Lampiran 4 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth: Mahasiswi Prodi DIV Kebidanan STIKes Fort De Kock Di Bukittinggi Dengan

hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nim Alamat : Siska Yesmi Betty : 1015301071 : Prodi D-IV Bidan Pendidik Stikes Fort De Kock Jl. Raya Kapeh Panji Bukittinggi Menyatakan bahwa akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Motivasi Dan Disiplin Dengan Prestasi Belajar Mahasiswi Stikes Fort De Kock Bukittinggi Angkatan 2010/2011. Untuk itu saya meminta kesediaan Saudara/i untuk menjadi responden dalam penelitian. Penelitian ini semata-mata bertujuan untuk mengetahui tingkat pengetahuan, tidak akan menimbulkan kerugian bagi responden, kerahasiaan semua imformasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila Saudara/i menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk menanda tangani lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya ajukan. Atas perhatian Ibu sebagai responden, saya ucapkan terima kasih. Bukittinggi, Maret 2011 Peneliti

( Siska Yesmi Betty )