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ORIGINAL

Leucomalacia y ecogenicidad periventricular en prematuros de muy bajo peso al nacer

R.M. Barría a , A. Flández-J. b

LEUCOMALACIA Y ECOGENICIDAD PERIVENTRICULAR EN PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER

Resumen. Introducción. La leucomalacia periventricular cística (c-LPV) y la ecogenicidad periventricular persistente (EPVP) son lesiones de la sustancia blanca de etiología multifactorial, de alta frecuencia en prematuros y con potencial efecto deleté- reo en el neurodesarrollo. Objetivos. Determinar la incidencia de EPVP y c-LPV y evaluar posibles predictores. Pacientes y métodos. Cohorte de 164 neonatos de menos de 1.500 g de peso y edad gestacional igual o inferior a 32 semanas, ingresados en la Unidad de Neonatología del Hospital Clínico Regional de Valdivia, Chile. Se realizó ecografía cerebral durante la prime- ra semana, a los 15 y 30 días de vida, y se diagnosticaron las lesiones según la clasificación de Volpe. Se evaluó la asociación con distintos factores perinatales y se efectuó estimación de riesgo univariado –riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%)– y análisis multivariado mediante regresión logística múltiple –odds ratio (OR) ajustadas–. Resultados. La in- cidencia de EPVP y c-LPV fue del 13,4 y 23,8%, respectivamente. El 66,7% de los casos de c-LPV ocurrió en menores de 28 semanas (RR = 4,83; IC 95% = 2,72-8,58). Se encontró significativa reducción del riesgo de c-LPV con la edad gestacional por cada semana adicional (OR = 0,5; IC 95% = 0,38-0,65) e hipertensión del embarazo (OR = 0,27; IC 95% = 0,08-0,87). Se observó significativa reducción del riesgo de EPVP con la mejor puntuación Apgar al minuto y el sexo masculino. No hubo asociación con corioamnionitis, uso de corticoides prenatales ni otros factores perinatales. Conclusiones. Se confirma una al- ta incidencia de trastornos de la sustancia blanca, y la edad gestacional es un potente predictor de c-LPV. Se precisan estudios adicionales para esclarecer el efecto de la hipertensión del embarazo sobre la c-LPV. [REV NEUROL 2008; 47: 16-20] Palabras clave. Ecografía. Estudio de cohorte. Factor de riesgo. Leucomalacia periventricular. Muy bajo peso al nacer. Pre- maturo. Recién nacido.

INTRODUCCIÓN La lesión periventricular de la sustancia blanca está reconocida actualmente como la causa más común de daño cerebral en pre- maturos [1]. La leucomalacia periventricular (LPV) correspon- de a la lesión subsecuente a un fenómeno hipoxicoisquémico que afecta característicamente al cerebro inmaduro y provoca una necrosis de la sustancia blanca con distribución caracterís- tica, materia blanca dorsal y lateral del ángulo externo del ven- trículo lateral [2]. Es un concepto que incorpora un amplio es- pectro de lesiones, entre ellas, su presentación cística. Constitu- ye una afección de gran repercusión clínica y un problema de salud pública, dado el significativo aumento en el riesgo de se- cuelas y morbilidad neurológica en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento y prematuros sobrevivientes [2,3]; además, se describe como la principal causa de parálisis cerebral [4]. De esta manera, se ha convertido en la lesión isquémica más impor- tante y cuya patogenia resulta compleja y multifactorial, con ele- mentos que interactúan entre sí [5,6]. Precisamente, el daño ce- rebral que determina la LPV cística (c-LPV) en niños prema- turos se ha vinculado a factores prenatales y perinatales, entre otros, rotura prematura de membranas, corioamnionitis y pun- tuación Apgar [7-10]. Últimamente se ha analizado la inciden- cia de morbilidad neurológica en niños de extremado bajo peso que han recibido reanimación cardiopulmonar avanzada, en los que no se ha encontrado incremento de c-LPV en forma aislada,

Aceptado tras revisión externa: 30.04.08.

a Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile. b Servicio de Pedia- tría. Hospital Clínico Regional de Valdivia. Valdivia, Chile.

Correspondencia: R. Mauricio Barría. Edificio Ciencias del Cuidado en Salud. Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile. Campus Isla Teja. Correo Postal 567. Valdivia, Chile. E-mail: rbarria@uach.cl

© 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA

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pero sí de manera combinada con hemorragia grado III y/o in- farto periventricular hemorrágico [11]. En Chile, casi el 1% de los recién nacidos son prematuros menores de 1.500 g y/o menores de 32 semanas de gestación [12], y hasta ahora la incidencia de LPV en este grupo de pa- cientes no se ha documentado bien. En este contexto, la intro- ducción en la última década de medios diagnósticos en las uni- dades de cuidados neonatales, como la ecografía, ha sido un gran avance en establecer con precocidad su diagnóstico y su posterior seguimiento. Este método se ha considerado como la

técnica no invasiva de primera elección para el diagnóstico de le- siones cerebrales en el prematuro de muy bajo peso, como las lesiones císticas y la ecogenicidad periventricular persistente (EPVP). Permite, además, un acceso rápido, de fácil ejecución

y de menor costo [13,14]. Igualmente, su ejecución seriada se

ha valorado como una herramienta útil para predecir el riesgo de parálisis cerebral [15]. No obstante, se reconoce que, para las lesiones no císticas y difusas de la sustancia blanca, la capaci- dad de las ecografías para detectarlas puede ser limitada [16].

OBJETIVOS Los objetivos del estudio fueron establecer por medio de eco- grafía la incidencia de lesión de la sustancia blanca (EPVP y c-LPV) en prematuros de muy bajo peso al nacer, determinar su comportamiento de acuerdo a la edad gestacional (EG) y peso,

y evaluar su asociación con factores maternos, obstétricos y ne- onatales, para detectar posibles predictores.

PACIENTES Y MÉTODOS

Es un estudio de cohorte prospectiva. Fueron elegibles todos los niños con peso al nacimiento (PN) < 1.500 g y EG 32 semanas ingresados en la Uni-

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LESIONES PERIVENTRICULARES NEONATALES

LESIONES PERIVENTRICULARES NEONATALES Figura 1. Distribución porcentual de ecogenicidad periventricular persistente

Figura 1. Distribución porcentual de ecogenicidad periventricular persistente (EPVP)

y leucomalacia periventricular cística (c-LPV) por edad gestacional.

dad de Neonatología del Hospital Clínico Regional de Valdivia, Chile, úni- co centro terciario de la provincia que cuenta con cuidados intensivos neo- natales. El período de estudio comprendió desde agosto de 2001 hasta abril de 2006. Se definieron como eventos la c-LPV y la EPVP. Se excluyeron aquellos niños que fallecieron precozmente, presentaban malformaciones mayores o fueron transferidos a otro centro sin evaluación ecográfica. Se in- corporó consecutivamente a los neonatos, conformando una cohorte de 164 niños que fueron seguidos hasta su salida de la unidad. Se efectuó, al me- nos, una ecografía durante la primera semana y luego a los 15 y 30 días de vida, según la norma del Ministerio de Salud de Chile. La ecografía fue re- alizada por una neuróloga infantil mediante el ecógrafo Medison, modelo Mysono 201 ® , y fue la única operadora para la evaluación cerebral en el pe- ríodo de estudio. Para definir los grados de LPV, se utilizó la clasificación de Volpe [17]:

leve, cuando se observaron microquistes < 0,2 cm en cualquier corte; mode- rada, ante la presencia de quistes entre 0,2 y 0,5 cm; y grave, cuando se de- tectaron quistes múltiples bilaterales > 0,5 cm. De acuerdo con el criterio del estudio EPIPAGE [18], se consideró como EPVP la presencia de lesio- nes ecogénicas sin formación cística que persistieron más de 14 días entre controles ecográficos. Igualmente, se diagnosticó y clasificó la presencia de hemorragia intraventricular según los criterios de Papile et al [19]: grado I o subependimaria, grado II o intraventricular sin dilatación, grado III o intra- ventricular con dilatación ventricular, y grado IV o con hemorragia intrapa- renquimatosa. Se recopilaron antecedentes clinicoepidemiológicos de cada recién na- cido y sus madres, tanto del embarazo como del parto. Las variables peri- natales analizadas se definieron según las recomendaciones del Ministerio de Salud de Chile para el período estudiado, las cuales se publicaron a partir del año 2002 [20]:

Rotura prematura de membranas: solución de continuidad de la bolsa amniocorial antes del inicio del trabajo de parto. – Corioamnionitis: fiebre 38 ºC de temperatura axilar asociada a dos o más de los siguientes signos: sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical, taquicardia fetal, taquicardia materna, leucocitosis materna > 15.000/mm 3 . – Síndrome hipertensivo inducido por el embarazo (SHIE): elevaciones de la presión arterial en una embarazada previamente normotensiva, en el rango de 140/90 mmHg en dos mediciones espaciadas por seis horas de observación en reposo, una sola cifra de 160/110 mmHg o más, o hi- pertensión en rango menor asociada a proteinuria.

Para los efectos de este estudio, se consideró como uso de corticoides pre- natales la administración previa al parto de al menos una dosis de corticoi- des vía intramuscular (12 mg de betametasona). Del neonato se registró el PN, la EG, la adecuación PN/EG y la puntua- ción Apgar a 1 y 5 minutos. Se analizó la condición ‘pequeño para la edad gestacional’ (PEG), que se definió según la curva de crecimiento intrauteri- no para prematuros chilenos de Pittaluga et al [21], con punto de corte en el percentil 10.

Los datos se analizaron con estadística descriptiva, usando distribución de frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión. Las variables categóricas, como sexo, tipo de parto, rotura prematura de membranas, corioamnionitis, corticoides prenatales, SHIE y hemorragia intraventricular, se describen co- mo proporción. Por su parte, las variables PN, EG y puntuación Apgar a 1 y 5 minutos se presentan como media ± desviación es- tándar (DE). Se analizó separadamente a aquellos niños que desarrollaron c-LPV y a los que sólo evidenciaron EPVP. La valoración de la asociación con ambos desenlaces se estimó mediante prueba

exacta de Fisher para variables categóricas y test t de Student pa-

ra

las continuas. Como estimación univariada del riesgo de EPVP

y

c-LPV, se calculó el riesgo relativo (RR) y su intervalo de con-

fianza al 95% (IC 95%). El análisis de regresión logística múlti- ple se ejecutó para los eventos de interés (c-LPV y EPVP) para identificar posibles predictores –odds ratio (OR) ajustadas–. Se utilizó la técnica backward stepwise y se estableció un nivel de

permanencia de 0,05. Se incorporaron al modelo inicial todas aquellas variables que univariadamente mostraron asociación a un valor p < 0,25, y las variables que se consideraron relevantes según criterios clínicos y plausibilidad biológica. Se estableció como nivel de significación estadística un valor p < 0,05. El procesamiento y análisis de los datos se realizaron con el programa Stata v. 8.1.

RESULTADOS Características generales

Participaron en el estudio 164 recién nacidos entre 490 y 1.480 g y EG en- tre 24 y 32 semanas. El 50,6% fue de sexo masculino. El PN y la EG de la cohorte estudiada (media ± DE) fueron de 1.086 ± 235 g y 28,7 ± 2,1 sema-

nas, respectivamente. El extremo bajo peso (< 1.000 g) estuvo presente en el 32,9% de los niños (54/164), mientras que el 29,3% (48/164) nació a una EG inferior a 28 semanas. La condición PEG se encontró en el 40,2% (66/164),

y fue significativamente más frecuente en neonatos sobre las 27 semanas

(48,3 frente a 20,8%; p = 0,001). En poco más de la mitad de los recién na- cidos PEG (53%), existió el antecedente de SHIE. El nacimiento ocurrió por cesárea en el 67,7% de los neonatos (111/164). La puntuación media

de Apgar fue de 6,3 ± 2,5 al minuto y 7,8 ± 1,8 a los 5 minutos, y se presen-

tó Apgar al minuto 3 en 28 casos (17,1%).

La incidencia de corioamnionitis, rotura prematura de membranas y SHIE fue del 12,8% (21/164), el 16,5% (27/164) y el 31,1% (51/164), res-

pectivamente. Se estableció que el 92,2% (47/51) de los niños en los que existió diagnóstico de SHIE nació por cesárea. Por su parte, se constató el empleo de corticoides prenatales en el 72% (118/164) de las madres. La in- cidencia acumulada de hemorragia intraventricular fue del 18,3% (30/164),

y el 30% fue de grado I (9/30), el 36,7% de grado II (11/30), el 20% de gra- do III (6/30) y el 13,3% de grado IV (4/30).

Incidencia de LPV

La evaluación ecográfica permitió detectar 61 neonatos (37,2%) con altera- ción de la sustancia blanca, 22 con EPVP y 39 con lesión cística. Así, la in- cidencia global para cada evento fue del 13,4 y 23,8%, respectivamente. Se clasificó como LPV leve el 64,1% (25/39), moderada el 30,8% (12/39) y grave el 5,1% (2/39). Además, el 23,3% de los niños con hemorragia intra- ventricular también desarrolló LPV (7/30). Si bien se comprobó EPVP en el 50% (2/4) de los niños de 24 semanas, una incidencia menor se mantuvo relativamente estable entre las 25 y 30 se- manas, que fluctuó entre el 14,3 y 16,7%, y decayó claramente a partir de la semana 31. Por su parte, la c-LPV se encontró con mayor frecuencia por de- bajo de las 28 semanas, donde se concentró el 66,7% de los casos (26/39). Entre las 24 y 27 semanas, su incidencia al menos alcanzó el 50%, y dismi- nuyó significativamente a partir de la semana 28 (Fig. 1). Un comporta- miento similar ocurrió en la distribución de EPVP y c-LPV por estratos de peso, donde la mayor incidencia ocurrió en menores de 1.000 g, alcanzando por debajo de 750 g un máximo de 21,4 y 64,3%, respectivamente (Fig. 2). Adicionalmente, el grado de gravedad de las lesiones periventriculares fue mayor en los neonatos más prematuros, y se constató que la EG mediana para niños con EPVP, c-LPV leve y c-LPV moderada-grave fue de 29, 27 y 26,5 semanas, respectivamente (Fig. 3).

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R.M. BARRÍA, ET AL

R.M. BARRÍA, ET AL Figura 2. Distribución porcentual de ecogenicidad periventricular persistente (EPVP) y leucomalacia

Figura 2. Distribución porcentual de ecogenicidad periventricular persistente (EPVP) y leucomalacia periventricular cística (c-LPV) por categoría de peso.

periventricular cística (c-LPV) por categoría de peso. Figura 3. Grado de lesión periventricular según edad

Figura 3. Grado de lesión periventricular según edad gestacional. Me- diana, rango intercuartil y outliers.

Factores asociados a EPVP y c-LPV

Dada las características de las lesiones, así como sus repercusiones, se anali- zaron separadamente la EPVP y la c-LPV. Al comparar la distribución de las variables entre los niños que desarrollaron c-LPV y los que no, se observó que el PN, la EG, la puntuación Apgar al minuto y la frecuencia de SHIE fue- ron significativamente menores en los niños con c-LPV (p < 0,05). No hubo diferencias significativas en el resto de las características evaluadas (Tabla I). En la estimación univariada de riesgo –a través del cálculo de RR– para EPVP y c-LPV (Tabla II), se encontró un ostensible incremento del riesgo de c-LPV en niños de extremo bajo peso (RR = 5,18; IC 95% = 2,8-9,61) y me- nores de 28 semanas de gestación (RR = 4,83; IC 95% = 2,72-8,58). Un efec- to reductor del riesgo se detectó con la presencia de SHIE (RR = 0,48; IC 95% = 0,23-1,02). No hubo un efecto del Apgar ni otras condiciones perina- tales sobre el desarrollo de c-LPV. Para EPVP, se encontró un incremento del riesgo con la puntuación Apgar 3 al minuto y presencia de hemorragia in- traventricular. El sexo masculino mostró una reducción del riesgo, en el lími- te de la significación estadística (p = 0,058). El extremo bajo peso y la prema- turidad por debajo de las 28 semanas no mostraron asociación con EPVP. En el análisis multivariado, se empleó la regresión logística múltiple y la técnica backward stepwise, incorporando al modelo inicial todas las variables que en la evaluación univariada presentaron un valor p < 0,25. Se excluyeron del análisis las variables PN y Apgar a 5 minutos por su alta correlación con la EG y puntuación Apgar a 1 minuto, respectivamente. Permanecieron estas últimas variables por la mayor fuerza de asociación con los desenlaces estu- diados. Se halló que la EG (por cada semana adicional) y la presencia de SHIE fueron condiciones independientemente asociadas a la c-LPV que de- terminaron una significativa reducción del riesgo. Por su parte, la puntuación Apgar a 1 minuto (por cada punto adicional) y el sexo masculino fueron fac- tores que mostraron una significativa reducción del riesgo de EPVP (Tabla III).

Tabla I. Características de los recién nacidos según presencia o ausencia de leucomalacia periventricular cística.

 

Ausencia (n = 125)

Presencia (n = 39)

p

Peso (media ± DE)

1.143 ± 208 g

903 ± 226 g

0,0000 a

EG (media ± DE)

29,2 ± 1,9 sem.

27,1 ± 1,8 sem. 0,0000 a

Pequeño para la EG

42,4%

33,3%

0,354 b

Apgar a 1 min (media ± DE)

6,6 ± 2,4

5,4 ± 2,5

0,0077 a

Apgar a 5 min (media ± DE)

7,9 ± 1,7

7,3 ± 1,8

0,0603 a

Sexo masculino

51,2%

48,7%

0,855 b

RPM

15,2%

20,5%

0,462 b

Corioamnionitis

12,0%

15,4%

0,588 b

SHIE

35,2%

18,0%

0,048 b

Corticoides prenatales

71,2%

74,4%

0,839 b

Cesárea

70,4%

59,0%

0,239 b

Hemorragia intraventricular

18,4%

18,0%

1 b

DE: desviación estándar; EG: edad gestacional; RPM: rotura prematura de membranas; SHIE: síndrome hipertensivo inducido por el embarazo. a Test t de Student para comparar medias; b Prueba exacta de Fisher para diferencia de proporciones.

DISCUSIÓN Hemos obtenido una estimación de la incidencia de trastornos de sustancia blanca en un grupo de neonatos prematuros y de muy bajo peso de nacimiento que han sobrevivido al período neonatal precoz, constatando cómo la EPVP y la c-LPV son trastornos frecuentes vinculados a la prematuridad. La inciden- cia de c-LPV fue alta en niños de menor EG, particularmente antes de las 28 semanas, lo que confirma la alta vulnerabilidad en el desarrollo cerebral y, en especial, de la sustancia blanca en este período de la gestación. Impresiona la alta proporción de pacientes que desarrolló lesiones císticas a la luz de los resulta- dos de otros estudios. Se han notificado diferentes incidencias para ambos fenómenos, y se han encontrado cifras para c-LPV entre el 2 y el 9,2% [18,22-26], y para EPVP del 8 al 30% [18, 22,24]. Esta variabilidad en las incidencias parece ser reflejo de

diferencias en las poblaciones estudiadas en términos de tama- ño muestral, PN y EG, así como del número de evaluaciones ejecutadas, criterios diagnósticos y clasificación de las lesiones. Como se ha descrito, la EG fue una condición asociada a la c-LPV univariadamente y tras el ajuste por covariables. Éste ha sido un factor consistentemente vinculado con el hallazgo de le- siones de sustancia blanca, y es así que el estudio EPIPAGE des- cribió una menor probabilidad de c-LPV y EPVP con la mayor EG, que a las 32 semanas era del 2 y 4%, respectivamente [18]. Consecuentemente con nuestros hallazgos relativos a la aso- ciación de LPV y SHIE, Baud et al [27] notificaron que los hijos de madres que desarrollaron preeclampsia junto con retardo del crecimiento intrauterino presentaron una baja incidencia de LPV (0,9%) y evidenciaron un significativo menor riesgo de de- sarrollar lesiones císticas (OR = 0,08; IC 95% = 0,02-0,41). En

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LESIONES PERIVENTRICULARES NEONATALES

Tabla II. Estimación univariada de riesgo (riesgo relativo) para leucomalacia periven- tricular cística (c-LPV) y ecogenicidad periventricular persistente (EPVP).

 

c- LPV

EPVP

 

RR

IC 95%

p

RR

IC 95%

p

PN < 1.000 g

5,18

2,8-9,61

0,0000

1,4

0,64-3,09

0,0000

EG < 28 semanas

4,83

2,72-8,58

0,0000

1,38

0,62-3,08

0,0000

Pequeño para la EG

0,74

0,41-1,34

NS

1,03

0,47-2,27

NS

Sexo masculino

0,93

0,51-1,6

NS

0,46

0,19-1,06

NS

Apgar a 1 min 3

1,51

0,81-2,75

NS

3,26

1,55-6,88

0,0019

Apgar a 5 min 6

1,51

0,81-2,75

NS

1,77

0,76-4,11

NS

RPM

1,31

0,68-2,53

NS

0,24

0,04-1,72

NS

Corioamnionitis

1,24

0,59-2,59

NS

1,51

0,57-4,04

NS

SHIE

0,48

0,23-1,02

0,0422

0,83

0,34-2

NS

Corticoides prenatales

1,13

0,6-2,13

NS

0,47

0,22-1,01

NS

Cesárea

0,69

0,4-1,19

NS

2,15

0,76-6,03

NS

HIV

0,98

0,48-2

NS

2,55

1,88-5,53

0,0185

EG: edad gestacional; HIV: hemorragia intraventricular; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; NS: no significativo; PN: peso al nacimiento; RPM: rotura prematura de membranas; RR: riesgo relativo; SHIE: síndrome hipertensivo inducido por el embarazo.

Tabla III. Factores asociados a leucomalacia periventricular cística (c-LPV) y ecogenicidad periventricular persistente (EPVP), a partir de regresión lo- gística múltiple.

 

c-LPV

EPVP

 

ORa

IC 95%

 

ORa

IC 95%

EG

0,50

0,38-0,65 a

Apgar a 1 min (por c/punto)

0,75

0,62-0,89 b

(por c/semana)

 

SHIE

0,27

0,08-0,87 c

Sexo masculino 0,34

0,12-0,92 c

EG: edad gestacional; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; ORa: odds ratio

ajustada; SHIE: síndrome hipertensivo inducido por el embarazo. a p < 0,0001;

b

p < 0,01; c p < 0,05.

el estudio de Murata et al [10], ninguno de los neonatos con an- tecedentes de preeclampsia desarrolló c-LPV. Resch et al [8], por su parte, reforzaron la idea del efecto protector de la hiperten- sión materna durante la gestación en prematuros hasta las 32 se- manas; no obstante, estimaron un incremento del riesgo entre las 33 y 35 semanas. Si bien la evidencia proveniente de los dis- tintos estudios no parece tan contundente, existe sustento fisio- patológico para considerar que la hipertensión del embarazo tendría un efecto reductor sobre la incidencia de c-LPV. Los mecanismos autorregulatorios de la circulación fetoplacentaria a fin de incrementar el flujo sanguíneo cerebral en respuesta a fluctuaciones del tono vascular serían capaces de enfrentar ade- cuadamente los potenciales episodios hipoxicoisquémicos en el cerebro fetal. En esta función, la activación del sistema renina- angiotensina en la unidad fetoplacentaria provocada por la pre- eclampsia cumpliría una acción primordial [28]. Por otro lado, la hipertensión y restricción del crecimiento pueden acelerar la madurez neurológica [29], lo que sugiere que la maduración tem- prana podría reducir los trastornos cerebrales. Es probable, sin embargo, que existan factores intermedios en esta cadena cau-

sal, como es el uso de sulfato de magnesio. Éste se ha reconocido como un elemento importante en la neuro- protección, tanto en reducir la muerte como en la pará- lisis cerebral a los dos años [30], aunque otros autores no han encontrado un efecto específico en el desarrollo de LPV [31]. En nuestro estudio, el SHIE fue el factor más importante asociado a reducción del riesgo de

c-LPV, y no existe vinculación

con la condición de re-

traso de crecimiento (niños PEG). Similar a lo que ocurre con la hipertensión del embarazo, el retraso del crecimiento constituye un aspecto controvertido. Con- secuentemente con nuestros hallazgos, otros estudios tampoco han confirmado la relación entre LPV y la condición PEG [26,32]. Un factor perinatal que se ha vinculado al desarrollo de LPV es la corioamnionitis. Contrastando con resul- tados previos que mostraron a la corioamnionitis clíni- ca e histológica como potente predictor de c-LPV [33, 34], en nuestro estudio la proporción de corioamnioni-

tis en niños con y sin LPV fue

similar, y no se encon-

tró efecto univariado ni al controlar por otros factores. Lo mismo ocurrió para factores como uso de corticoides

prenatales y rotura prematura de membranas. Nuestros hallazgos, así como sus proyecciones, deben dimensionarse en el contexto de su realización.

Factores no analizados y que pueden afectar la rela- ción con los eventos de interés, como el pH de la arte- ria umbilical, características de la reanimación, uso de fármacos vasoactivos y uso de sulfato de magnesio, deben considerarse en estudios futuros. Desde 2001 se realiza en nuestro medio la evaluación cere- bral del prematuro como método de cribado para detectar pre- cozmente lesiones de sustancia blanca y hemorragia intraventri- cular. Esta evaluación se basa en la ejecución de ecografía, la cual, comparada con métodos de mayor resolución, como la re- sonancia magnética, expone deficiencias en su sensibilidad y va- lor predictivo positivo en lesiones ecodensas transitorias y pro- longadas, y mejora su utilidad en lesiones císticas [35]. Con esta restricción, consideramos, no obstante, que la ejecución de las ecografías por un mismo operador permitió al menos evitar la va- riabilidad interobservadores en la determinación diagnóstica. Aun con las limitaciones descritas, este estudio presenta una de las primeros notificaciones de lesiones periventriculares en el país basada en una muestra que, si bien es pequeña, consideró prácti- camente la totalidad de los niños posibles de reclutar en un quin- quenio desde la incorporación de la ecografía a la unidad neona- tal, y es ciertamente representativa de la población de referencia. Por lo demás, este examen seguirá siendo de rutina y de primera elección en la vigilancia de lesiones en el cerebro del prematuro en nuestro medio. La alta incidencia de lesiones periventriculares encontradas en esta cohorte expone claramente la importancia y magnitud del problema, particularmente por su estrecha relación con secuelas y trastornos del neurodesarrollo. Considerando que la LPV es la causa más común de parálisis cerebral, sumada a la carga económica y familiar derivada de la discapacidad, deben maximizarse los esfuerzos a fin de prevenir exposiciones a con- diciones adversas, particularmente la prematuridad. Deben reali- zarse estudios adicionales para esclarecer el efecto de la hiper- tensión del embarazo sobre la c-LPV y para detectar posibles factores modificables en su génesis, mientras persista sin varia- ción su principal factor de riesgo, el parto prematuro.

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LEUKOMALACIA AND PERIVENTRICULAR ECHOGENICITY IN VERY LOW BIRTH WEIGHT PREMATURE INFANTS Summary. Introduction. Cystic periventricular leukomalacia (c-PVL) and persistent periventricular echogenicity (PPVE) are white matter injuries of multifactorial etiology, high incidence in premature infants and with harmful effect in neuro- development. Aims. To determine PPVE and c-PVL incidence, and to assess potential predictors. Patients and methods.

Cohort of 164 very low birth weight premature infants (< 1,500 g and with gestational age equal or below 32 weeks), admitted

to

the Neonatal Care Unit of Hospital Clínico Regional de Valdivia, Chile. Cerebral ultrasound within the first week, at day 15

and day 30 of life was performed, and diagnosis of the lesions was made according Volpe’s classification. The association of PPVE and c-PVL with several perinatal factors was evaluated by univariate risk estimation –relative risk (RR), and 95%

confidence interval (95% CI)–, and then, multivariate analysis through multiple logistic regression –adjusted odds ratio

(OR)– was carried out. Results. The incidence of PPVE and c-PVL was 13.4 and 23.8%, respectively. 66.7% of c-PVL cases were observed in infants lower than 28 weeks (RR = 4.83; 95% CI = 2.72-8.58). The risk of c-PVL was lower with gestational age for each additional week (OR = 0.5; 95% CI = 0.38-0.65) and maternal hypertension (OR = 0.27; 95% CI = 0.08-0.87).

A

significant decrease of PPVE risk was found with better Apgar score after 1 minute and male sex. No association was found

with either chorioamnionitis, antenatal corticosteroids nor other perinatal factors. Conclusions. This study confirms high incidence of white matter lesions, being gestational age a strong predictor of c-PVL. Studies are needed to clarify maternal hypertension effect on c-PVL development. [REV NEUROL 2008; 47: 16-20] Key words. Cohort studies. Newborn infant. Periventricular leukomalacia. Premature infant. Risk factors. Ultrasonography. Very low birth weight.

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REV NEUROL 2008; 47 (1): 16-20