UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

COMIT INTERNO DE AUTOEVALUACIN Y ACREDITACIN DE LA CARRERA DE MEDICINA

RUMBO A LA ACREDITACION

SERIE BIBLIOGRFICA
en Autoevaluacin y Acreditacin

Preparado por el Comit Interno de Autoevaluacin y Acreditacin de la Carrera de Medicina

N 5, 5 de Septiembre de 2011

Seminario

El Ejercicio Actual de la Medicina Competencia profesional y competencia clnica

Dr. Heriberto Larios Mendoza

Introduccin

En las dos ltimas dcadas se ha insistido en la necesidad de vincular la formacin profesional con las necesidades de desempeo en el rea laboral, de ah que los modelos educativos basados en competencias laborales o profesionales se hayan difundido en las instituciones educativas a nivel mundial. Esta tendencia internacional tambin ha alcanzado a Mxico sobre todo en el rea tcnica, educacin media superior y tambin en la formacin universitaria y desde luego en el mbito de la educacin mdica. En la actualidad resulta necesario, tanto desde el punto de vista educativo como asistencial encontrar frmulas para crear profesionales competentes. Sin embargo la educacin basada en competencias ha sido objeto de mltiples interpretaciones por lo que es importante definir y clarificar algunos conceptos. Concepto de competencia No existe un concepto univoco que defina la competencia, ya que este trmino tiene mltiples acepciones y en ocasiones definiciones y conceptuaciones confusas en el contexto educativo. Las tres acepciones ms difundidas son: capacidad, que es el saber hacer con los conocimientos adquiridos, competitividad que hace alusin a una sociedad en la que se tiene que demostrar ser el mejor o el ms eficiente, e incumbencia que es la funcin que debe ser desempeada por una persona o aquello que involucra afectivamente a un individuo. La competencia es un tipo de enseanza nico y exclusivo de los seres humanos, que involucra las tres dimensiones de la mente humana: el saber y el hacer (dimensiones cognitivas) y la dimensin afectiva (cognitivo expresiva) que son las actitudes, sentimientos y valores. El concepto de competencia ocupa un lugar central: alude a un saber hacer que lleva a un desempeo eficiente, el cual puede demostrarse mediante ejecuciones observables. Se trata de una capacidad para resolver problemas, que se aplica de manera flexible y pertinente, adaptndose al contexto y a las demandas que plantean situaciones diversas. La competencia no se limita a los aspectos procedimentales del conocimiento, a la mera posesin de habilidades y destrezas, sino que va 1 acompaada necesariamente de elementos tericos y actitudinales Existen varias conceptuaciones correspondientes a enfoques distintos, una de las ms aceptadas es la concepcin de competencia como relacin holstica o integrada, en la cual toda competencia se plantea como un complejo estructurado de atributos generales (conocimientos, actitudes, valores y habilidades) requeridos para interpretar situaciones especficas y desempearse en ellas de manera inteligente. Bajo un enfoque integrado u holstico, dicha concepcin rene tanto las habilidades derivadas de la combinacin de atributos, como las tareas determinadas para situaciones especficas, tomando en cuenta el contexto y la cultura del lugar de trabajo en el que se genera el proceso. De acuerdo con esta nocin integradora, las competencias involucran no solo los conocimientos y tcnicas, sino que adems comprometen la tica y los valores como elementos de desempeo competente, la 2 importancia del contexto y la posibilidad de demostrarlo de diferentes maneras Competencia profesional La competencia profesional ha sido definida como la conducta real del individuo durante el ejercicio de su profesin, o sea que la competencia est directamente relacionada con las caractersticas y las funciones que cumple un profesionista en la sociedad.

Un profesional puede acreditar el ser competente, pero ante una situacin real no demostrar el saber hacer y el buen juicio, por lo que no responde al nivel profesional de calidad exigible en aquella situacin. Kane define la competencia profesional como el grado de utilizacin de los conocimientos, las habilidades y el buen juicio asociados a la profesin, en todas las situaciones que se pueden confrontar en el ejercicio de la prctica profesional. En esta definicin que es una de las ms dinmicas y completas se encuentra una dimensin que es fundamental: la capacidad de un profesional de utilizar su buen juicio o sea de razonar para tomar decisiones. La competencia profesional es la capacidad de desempeo, lo cual depende de tres componentes: el perfil profesional determinado por las aptitudes y rasgos de personalidad, los conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas en la formacin y las desarrolladas en la prctica profesional. Esto implica conocimientos y acciones unidas a las actitudes y valores personales. Competencia clnica La competencia clnica se considera como la parte esencial de la formacin profesional del mdico tanto a nivel de pregrado como de postgrado, ya que es bsica para una atencin mdica de calidad e integral. La importancia de la competencia clnica se pone de manifiesto en las expectativas que tiene la sociedad actual de los mdicos: 1. Un mdico debera ser tcnicamente competente en trminos de conocimientos y habilidades y competente en su habilidad para comunicarse con los pacientes y con otros profesionales de la salud. Debera entender y contribuir a todas las metas de la atencin de la salud: prevencin, curacin, rehabilitacin y cuidados de apoyo; y debera reconocer que su principal contribucin es aumentar la calidad de vida de sus pacientes. Debera estar informado de los conocimientos validados cientficamente, de la efectividad de las nuevas teraputicas o pruebas diagnsticas y usar solo los procedimientos diagnsticos y teraputicos que han mostrado ser efectivos en situaciones clnicas apropiadas. Debera reconocer cuando la informacin requerida para las decisiones clnicas es incompleta y 4 contribuir al desarrollo de nuevo conocimiento
3

2.

3.

4.

Cualquier actividad compleja como la competencia clnica, se enfrenta a la bsqueda de una clasificacin satisfactoria o tipologa. Hay varias caractersticas en el problema de categorizacin. Una forma simple basada en la literatura educacional tradicional divide la competencia en los dominios cognoscitivo, afectivo y psicomotor. Otros esquemas utilizan los componentes del encuentro clnico: toma de historia clnica, examen fsico, rdenes de exmenes, diseo de un plan de manejo y seguimiento del paciente. Algunos otros esquemas van ms all del encuentro mdico-paciente para incluir autoeducacin, enseanza y actividades de direccin. Segn Norman la competencia clnica es un conjunto de atributos multidimensionales y hace la categorizacin siguiente:
4

Habilidades clnicas: la habilidad para adquirir informacin al interrogar y examinar pacientes e interpretar el significado de la informacin obtenida. Conocimientos y comprensin: la habilidad para recordar conocimiento relevante acerca de condiciones clnicas que lleven a proveer atencin mdica efectiva y eficiente para los pacientes. Atributos interpersonales: la expresin de aquellos aspectos de carcter profesional del mdico que son observables en las interacciones con pacientes. Solucin de problemas y juicio clnico: la aplicacin del conocimiento relevante, habilidades clnicas y atributos interpersonales para el diagnstico, investigacin y manejo de los problemas de un paciente dado.

Habilidades tcnicas: La habilidad para usar procedimientos y tcnicas especiales en la investigacin y manejo de pacientes.

El reporte del Comit de la Asociacin Americana de Colegios Mdicos categoriza los componentes de la competencia en tres grupos: cualidades acumulativas, permanentes e inferidas. Las acumulativas son las que estn directamente influenciadas por el proceso educacional (conocimientos, habilidades, tcnicas, eficiencia bajo estrs y uso efectivo del tiempo); las permanentes por lo general no son modificables por las intervenciones educacionales (ejemplos son la conducta tica y la sensibilidad); las inferidas son las que se vuelven importantes en la educacin de postgrado (la habilidad para supervisar 5 y para ensear) Para Hull , la competencia comprende muchas y diversas reas, incluyendo la base de conocimientos, la habilidad para aplicar el conocimiento, la habilidad para obtener nuevo conocimiento, las habilidades para adquirir informacin (por el interrogatorio, el examen fsico, las pruebas de laboratorio), la habilidad para sintetizar la informacin clnica (formular y probar hiptesis y resolver problemas), la habilidad para desarrollar e implementar planes de manejo (diagnstico, tratamiento, educacin del paciente, interconsulta, seguimiento) y las caractersticas personales (los hbitos y conductas profesionales, la responsabilidad y las actitudes). Southgate ha descrito una extensa definicin de competencia que se refiere no solamente a la habilidad, sino adems a lo que se debera seleccionar y ejecutar consistentemente, tareas clnicas relevantes en el contexto del ambiente social para resolver problemas de salud individuales y grupales de una manera eficiente, efectiva, econmica y humana. Incluye aspectos de comportamiento, la demostracin consistente de una moral y atributos de personalidad apropiados, por lo que el desarrollo moral y tico del estudiante es relevante para su futuro desempeo clnico. Senior ha sealado que es importante hacer una distincin entre competencia que es lo que un mdico es capaz de hacer y desempeo que es lo que un mdico hace en su prctica diaria. La competencia en una especialidad tambin ha sido definida a travs de varias dimensiones. Por ejemplo el American Board of Medical Specialities sugiere un ncleo conceptual con tres dimensiones principales: 1) las tareas del mdico (toma de la historia, uso de pruebas, etc.) 2) la situacin clnica del objeto de estudio de la disciplina y 3) las habilidades previas (conocimientos, habilidad para solucionar problemas, actitudes, etc.). Segn el American Board of Internal Medicine deben considerarse cuatro dimensiones al definir la competencia: 1) las habilidades relevantes del mdico: conocimientos, habilidades tcnicas y habilidades interpersonales 2) tareas de solucin de problemas: obtencin de datos, diagnstico, atencin continua, etc. 3) la naturaleza de la enfermedad: los problemas encontrados por el mdico y 4) los aspectos sociales y psicolgicos del problema del paciente, especialmente aquellos relacionados con 8 el diagnstico y manejo . Como se puede apreciar en todas estas definiciones y conceptos existen muchas similitudes y algunos enfoques diferentes por lo cual en la Facultad de Medicina de la UNAM a travs del proyecto Papime en 1997, se consider conveniente integrar un grupo de trabajo en la Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social para que tomando en cuenta los trabajos publicados sobre competencia clnica y su evaluacin, elaborara un concepto adaptado a nuestro medio y un modelo operativo para el anlisis de los componentes de la competencia clnica. El concepto aceptado fue que la competencia clnica es el conjunto de capacidades de un mdico para realizar consistentemente las funciones y tareas integradas que se requieren para resolver con eficiencia y calidad humana, los problemas de salud que le sean demandados por la sociedad. Este concepto integra los conocimientos, habilidades y actitudes de las ciencias bsicas, clnicas y socio-mdicas en la solucin de los problemas individuales y colectivos. En el cuadro 1 se expone el modelo operativo para el anlisis de los componentes de la competencia clnica.
7 6

Cuadro 1 MODELO OPERATIVO PARA EL ANLISIS DE LA COMPETENCIA CLNICA

Ncleo bsico declarativo Qu debo saber para poder hacer?

Conocimiento esencial en la memoria de corto y largo plazo Habilidades clnicas

Capacidad para recordar conocimiento relevante (hechos, conceptos y principios) y aplicarlo a situaciones o problemas clnicos

Ncleo Procedimental Qu debo hacer?

Capacidad para obtener informacin fidedigna y confiable a travs del interrogatorio y la exploracin fsica (reconocimiento de patrones y secuencias de accin). Capacidad para seleccionar estudios de laboratorio y/o gabinete que contribuyan al diagnstico y teraputica - Capacidad para procesar, sintetizar e interpretar la informacin obtenida y/o refinarla con la utilizacin racional de recursos adicionales para tomar las decisiones adecuadas y oportunas (integracin diagnstica, planes de manejo, pronstico, interconsulta, seguimiento, educacin del paciente y su familia) Capacidad para realizar procedimientos y tcnicas especiales en el estudio y manejo de los problemas del paciente - Capacidad para establecer una adecuada relacin mdico-paciente. Capacidad para asumir y demostrar actitudes ticas apropiadas hacia el paciente, su familia, el equipo de salud y su comunidad. - Capacidad de comprender la importancia de la situacin psicosocial en la gnesis de la enfermedad y su modificacin favorable como recurso potencial de prevencin

Habilidades para resolver problemas diagnsticos y dar planes de manejo

Habilidades tcnicas

Ncleo de relaciones humanas y ticas Cmo debo interactuar?

- Habilidades de comunicacin interpersonal - Actitudes ante el paciente y sus familiares Habilidades adaptativas

CONTEXTO DE COMPETENCIA: Escenarios, recursos y caractersticas socioeconmicas y culturales de la comunidad e instituciones en donde se desarrolla la competencia clnica. (PAPIME 1997, Facultad de Medicina UNAM)

Comentarios En los ltimos aos, las tendencias educativas estn orientadas a la formacin profesional en funcin de las competencias finales del alumno, modificando la consideracin de la enseanza exclusivamente fundamentada en la tarea docente a la basada en el aprendizaje y trabajo del alumno. Este tipo de educacin tambin se ha definido como educacin basada en el producto o en los resultados y no es una educacin centrada en s misma, sino que est determinada por un referente externo: las 9 necesidades de la sociedad

La educacin basada en las competencias finales del estudiante de medicina, tanto a nivel de pregrado como de postgrado, tiene muchas ventajas: obliga a disear de manera prctica y coherente las materias, permitiendo la distincin entre lo esencial y lo no esencial; permite la aplicacin de metodologa y estrategias educativas diferentes en funcin de la materia y la dinmica del grupo; incrementa la responsabilidad del alumno hacindolo participar de manera activa en su proceso de aprendizaje; Las competencias determinan aquello que deben aprender los estudiantes y aquello que debe ser evaluado, adems de constituir el eje de todo el proceso de enseanza-aprendizaje. Su definicin es una tarea fundamental, tanto para el personal implicado en la formacin del futuro profesional como para las instituciones de salud y la sociedad en general. En el terreno pedaggico la educacin basada en competencias ha propiciado retornar al debate bsico entre erudicin contra educacin pragmtica y de la educacin tradicional (centrada en el docente, con relevancia de los contenidos cuya funcin bsica era la erudicin) en contra de la educacin activa (centrada en el alumno, con estrategias de aprendizaje participativas en la que lo relevante es la actividad espontnea y en la que se respeta el descubrimiento propio) El desarrollo de las competencias clnicas requiere de experiencias clnicas repetidas y reflexivas que sirvan para conformar los llamados libretos de enfermedad que en el clnico experto estn bien estructurados y en el estudiante se encuentran todava muy limitados. El trmino "libreto de enfermedad" se ha definido como un bloque de construccin del conocimiento clnico experto, que une: el conocimiento acerca de las circunstancias de los pacientes y el contexto, que puede llevar a la enfermedad (condiciones facilitadoras) el proceso fisiopatolgico actual que se 10 est llevando a cabo (la falla) y la manera en que se expresa en signos y sntomas (las consecuencias) La educacin basada en competencias ha influido tambin en forma importante en la evaluacin del aprendizaje, la cual generalmente estaba enfocada primordialmente al rea cognoscitiva, por lo que si el alumno obtena resultados satisfactorios en este tipo de exmenes, habitualmente de opcin mltiple, se daba por hecho que haba adquirido las habilidades, destrezas y actitudes que se necesitan para lograr la competencia clnica. Miller desarroll un modelo representado por una pirmide que incluye los diferentes niveles de capacitacin en los que se sustenta la competencia profesional del mdico y en los que a su vez se puede desarrollar la evaluacin, en la base de la pirmide sita los conocimientos que un profesional necesita para desempear sus tareas de manera eficaz sabe, en el siguiente nivel la capacidad del profesional para utilizar los conocimientos sabe como, en tercer nivel es cmo actuara y llevara a cabo sus funciones si se encontrara en una determinada situacin muestra como, finalmente en el vrtice se sita la actuacin, lo que exige una observacin directa del profesional, su prctica habitual con pacientes y situaciones clnicas reales hace. Este modelo resume muy bien el constructo de la competencia y permite operacionalizar su evaluacin y en particular la eleccin de los instrumentos para evaluar cada nivel. Es fundamental para una evaluacin completa e integral cubrir toda la pirmide (Figura 1).
11

Figura 1. Pirmide de competencia de Miller

Actualmente para evaluar la competencia clnica en la mayora de las universidades del mundo se est utilizando el Examen Clnico Objetivo Estructurado, conocido por sus siglas en ingls como OSCE 12 (Objetive Structured Clinical Examination), este mtodo descrito por Harden en 1979, se considera hasta el momento el ms completo y objetivo, ya que permite evaluar todos los componentes que conforman la competencia clnica. En la Facultad de Medicina de la UNAM se est utilizando este mtodo desde 1997 para evaluar el proceso formativo de los estudiantes de pregrado, posteriormente se ha aplicado en postgrado en 13,14,15,16,17 algunas especialidades y desde 2002 en la fase prctica del Examen Profesional Resumen En este trabajo se hace una revisin de los aspectos conceptuales y diferentes interpretaciones que se han dado en relacin a la competencia profesional y competencia clnica y las tendencias actuales para que los planes de estudio estn diseados en funcin de las competencias finales de los alumnos con el fin de formar mdicos competentes. As mismo se comenta la influencia que ha tenido la educacin basada en competencias en la evaluacin del aprendizaje. De lo expuesto en este artculo se desprenden las siguientes consideraciones:

Es necesario modificar los planes de estudio y los programas acadmicos para que estn estructurados por competencias. Para realizar este cambio curricular es indispensable: 1. Identificar y definir las competencias esenciales mnimas (conocimiento, habilidades y conductas profesionales y ticas) que se requieren para formar mdicos competentes ya sea para el ejercicio de la medicina general o de cualquier especialidad. 2. Reflexionar sobre todos los aspectos pedaggicos implicados en el proceso de

3.

cambio: mtodos y estrategias de enseanza- aprendizaje. Aplicar los mtodos actuales para evaluar el desarrollo de las competencias y as corroborar si la facultad est proporcionando las experiencias educativas que permitan a sus estudiantes adquirir dichas competencias.

Un aspecto importante que hay que sealar es como debe ser el proceso de enseanza-aprendizaje de las competencias clnicas para lo cual es necesario cambiar el enfoque pedaggico en lo que se refiere a las estrategias que nos permitan lograr un aprendizaje autntico centrado en el alumno y basado en la solucin de los problemas reales de los pacientes. Se recomiendan estrategias educativas en las que el alumno tenga un rol activo:

Para el conocimiento declarativo: o Aprendizaje independiente o autodirigido o Estrategias para activar conocimientos previos y establecer expectativas adecuadas en los alumnos o Estrategias para organizar la informacin y favorecer el aprendizaje significativo: elaboracin de resmenes o cuadros sinpticos y mapas conceptuales o Aprendizaje basado en problemas Para los aspectos procedimentales (habilidades clnicas, tcnicas y habilidades para resolver problemas diagnsticos, razonamiento clnico y formulacin de planes de manejo integral): o Autorregulacin del aprendizaje o Anlisis y discusin de casos clnicos o Prctica clnica tutorial o Prctica clnica con pacientes estandarizados o Prctica con modelos anatmicos Para las relaciones humanas y ticas (habilidades de comunicacin interpersonal y actitudes ante el paciente y sus familiares): o Anlisis y discusin de casos problema reales con implicaciones ticas o Sociodrama o Videos

Estas estrategias se han difundido en forma muy amplia entre el personal docente de los ciclos clnicos de la Facultad de Medicina de la UNAM, a travs de cursos-talleres y se estn aplicando en una proporcin importante, sobre todo cuando los alumnos cursan su internado mdico. Recientemente se cre el Centro de enseanza y certificacin de aptitudes mdicas, en el cual los estudiantes pueden desarrollar habilidades clnicas y tcnicas en las que hayan tenido pocas oportunidades por las limitaciones propias de las unidades mdicas en donde estn realizando su internado. Otro logro importante que se ha tenido en la Facultad de Medicina de la UNAM es la evaluacin de la competencia clnica con el Examen Clnico Objetivo Estructurado, el cual ha permitido identificar logros y deficiencias en la formacin del estudiante y con base en esto reorientar las estrategias de enseanzaaprendizaje (funcin formativa) y mejorar la fase prctica del examen profesional, hacindola mas objetiva y confiable. Es conveniente adems resaltar el impacto educativo de esta forma de evaluar, ya que adems de la gran aceptacin que ha tenido entre los estudiantes, ha ejercido una importante influencia en su manera de estudiar y aprender y en la forma de ensear de los profesores. Referencias 1. DIAZ BF, RIGO MA (2000) Formacin docente y educacin basada en competencias En Pensamiento Universitario 91, tercera poca. Centro de Estudios sobre la Universidad, pp 76103. MORENO RI (2000) La educacin basada en normas de competencia como un nuevo modelo de formacin profesional en Mxico. En Pensamiento Universitario 91, tercera poca. Centro de Estudios sobre la Universidad, pp 45-75. KANE MT. (1992) The assessment of professional competence. Education and the Health Professions;15:163-182. NORMAN G. (1985) Defining Competence: A Methodological Review. En: Assessing Clinical Competence. Neufeld VR, Norman GR. (Eds.) Springer Publishing Company. New York, pp 1537.

2.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17.

NEUFELD VR. (1985) Implications for Education. En Assessing Clinical Competence. Neufeld VR, Norman GR. (Eds.) Springer. Publishing. New York. HULL AL, ET AL. (1995) Validity of three clinical performance assessments of Internal Medicine Clercks. Academic Medicine, 70 (6): 517-522. SOUTHGATE L (1994) Freedom and discipline: clinical practice and the assessment of clinical competence. British J of General Practice; 44: 87-92 NEUFELD VR. (1985) Historical Perspective on clinical competence. En Assessing Clinical Competence. Neufeld VR, Norman GR. (Eds.) Springer. Publishing. New York. PALES J. (2001) La educacin mdica basada en las competencias finales del estudiante. Educacin Mdica; 4(1):1-2. SCHMIDT HG; NORMAN GR; BOSHUIZEN HP; (1990). A cognitive perspective on medical expertise: theory and implications. Academic Medicine, 65: 611-621. MILLER G. (1990) The assessment of clinical skills, competence, performance. Academic Medicine; 65:563-7. HARDEN RM, GLEESON FA. (1979) Assessment of Clinical Competence Using an Objective Structured Clinical Examination (OSCE). Medical Education, 13: 41-54. LARIOS MH, TREJO MJ, ET AL. (2000) Desarrollo de la Competencia Clnica durante el Internado Mdico. Revista de la Educacin Superior.; Vol. XXIX (3): 115-128. LARIOS MH, CORTS GT, TREJO MJ. (2002) Assessing clinical competence during the internship Facultad de Medicina, UNAM, Mxico, Abstracts del Congreso de la Asociacin de Educacin Mdica Europea AMEE, Agosto, Lisboa, Portugal. LARIOS MH, TREJO MJ, GAVIO AS, CORTS GT. (2002) Evaluacin de la competencia clnica en el rea de Ginecologa y Obstetricia en pregrado. Ginec Obstet Mex; 70: 558-565. LARIOS MH, ET AL. (2005) Examen profesional con el Examen Clnico Objetivo Estructurado. Revista de la Educacin Superior.; Vol. XXXIV (4): 7-17 TREJO MJ, LARIOS MH, ET AL (2000) Competencia Clnica en el rea de Medicina Familiar. Archivos de Medicina Familiar; 2(3): 65-74