ESTUDO DE CASO

1.0 PROBLEMA: COLELITASE 2.0 REVISO ANATOMOFISIOLOGICA O sistema digestrio humano constitudo por diversos rgos formado por um longo tubo musculoso, ao qual esto associados rgos e glndulas que participam da digesto. Apresenta as seguintes regies; boca, faringe, esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso e nus. A parede do tubo digestivo, do esfago ao intestino, at desembocar no nus logo acima do fgado a glndula que secreta a bile na cor esverdeada, a vescula biliar rgo em forma de pra colado sob o lobo direito do fgado formada por quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventcia, a bile sai do fgado pelo canal heptico que se une ao canal ao canal cstico vesicular. BOCA A abertura pela qual o alimento entra no tubo digestivo a boca. A encontram-se os dentes e a lngua, que preparam o alimento para a digesto, por meio da mastigao. Os dentes reduzem os alimentos em pequenos pedaos, misturando-os saliva, o que ir facilitar a futura ao das enzimas. CARACTERSTICAS DOS DENTES Os dentes so estruturas duras, calcificadas, presas ao maxilar superior e mandbula, cuja atividade principal a mastigao. Esto implicados, de forma direta, na articulao das linguagens. Os nervos sensitivos e os vasos sanguneos do centro de qualquer dente esto protegidos por vrias camadas de tecido. A mais externa, o esmalte, a substncia mais dura. Sob o esmalte, circulando a polpa, da coroa at a raiz, est situada uma camada de substncia ssea chamada dentina. A cavidade pulpar ocupada pela polpa dental, um tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e inervado. Um tecido duro chamado cemento separa a raiz do ligamento peridental, que prende a raiz e liga o dente gengiva e mandbula, na estrutura e composio qumica assemelha-se ao osso; dispe-se como uma fina camada sobre as razes dos dentes. Atravs de um orifcio aberto na extremidade da raiz, penetram vasos sanguneos, nervos e tecido conjuntivo.

AS GLNDULAS SALIVARES A presena de alimento na boca, assim como sua viso e cheiro, estimulam as glndulas salivares a secretar saliva, que contm a enzima amilase salivar ou ptialina, alm de sais e outras substncias. A amilase salivar digere o amido e outros polissacardeos (como o glicognio), reduzindo-os em molculas de maltose (dissacardeo). Trs pares de glndulas salivares lanam sua secreo na cavidade bucal: partida, submandibular e sublingual: Glndula partida - Com massa variando entre 14 e 28 g, a maior das trs; situa-se na parte lateral da face, abaixo e adiante do pavilho da orelha. Glndula submandibular - arredondada, mais ou menos do tamanho de uma noz. Glndula sublingual - a menor das trs; fica abaixo da mucosa do assoalho da boca. FARINGE E ESFAGO A faringe, situada no final da cavidade bucal, um canal comum aos sistemas digestrio e respiratrio: por ela passam o alimento, que se dirige ao esfago, e o ar, que se dirige laringe. ESTOMAGO E SUCO GSTRICO O estmago uma bolsa de parede musculosa, localizada no lado esquerdo abaixo do abdome, logo abaixo das ltimas costelas. um rgo muscular que liga o esfago ao intestino delgado. Sua funo principal a digesto de alimentos proticos. Um msculo circular, que existe na parte inferior, permite ao estmago guardar quase um litro e meio de comida, possibilitando que no se tenha que ingerir alimento de pouco em pouco tempo. Quando est vazio, tem a forma de uma letra "J" maiscula, cujas duas partes se unem por ngulos agudos. Segmento superior: o mais volumoso, chamado "poro vertical". Este compreende, por sua vez, duas partes superpostas; a grande tuberosidade, no alto, e o corpo do estmago, abaixo, que termina pela pequena tuberosidade.

Segmento inferior: denominada "poro horizontal", est separado do duodeno pelo piloro, que um esfncter. A borda direita, cncava, chamada pequena curvatura; a borda esquerda, convexa, dita grande curvatura. O orifcio esofagiano do estmago a crdia. As tnicas do estmago: o estmago compe-se de quatro tnicas; serosa (o peritnio), muscular (muito desenvolvida), submucosa (tecido conjuntivo) e mucosa (que secreta o suco gstrico). Quando est cheio de alimento, o estmago torna-se ovide ou arredondado. O estmago tem movimentos peristlticos que asseguram sua homogeneizao.

INTESTINO DELGADO O intestino delgado um tubo com pouco mais de 6 m de comprimento por 4 cm de dimetro e pode ser dividido em trs regies: duodeno (cerca de 25 cm), jejuno (cerca de 5 m) e leo (cerca de 1,5 cm). A poro superior ou duodeno tem a forma de ferradura e compreende o piloro, esfncter muscular da parte inferior do estmago pela qual este esvazia seu contedo no intestino. A digesto do quimo ocorre predominantemente no duodeno e nas primeiras pores do jejuno. No duodeno atua tambm o suco pancretico, produzido pelo pncreas, que contm diversas enzimas digestivas. Outra secreo que atua no duodeno a bile, produzida no fgado e armazenada na vescula biliar. O pH da bile oscila entre 8,0 e 8,5. Os sais biliares tm ao detergente, emulsificando ou emulsionando as gorduras (fragmentando suas gotas em milhares de micro gotculas). O suco pancretico, produzido pelo pncreas, contm gua, enzimas e grandes quantidades de bicarbonato de sdio. O pH do suco pancretico oscila entre 8,5 e 9. Sua secreo digestiva responsvel pela hidrlise da maioria das molculas de alimento, como carboidratos, protenas, gorduras e cidos nuclicos. INTESTINO GROSSO o local de absoro de gua, tanto o ingerido quanto a das secrees digestivas. Uma pessoa bebe cerca de 1 litros de lquidos por dia, que se une a 8 ou 9 litros de gua das secrees. Glndulas da mucosa do intestino grosso secretam muco, que lubrifica as fezes, facilitando seu trnsito e eliminao pelo nus. Mede cerca de 1 m de comprimento e divide-se em ceco,

clon ascendente, clon transverso, clon descendente, clon sigmide e reto. A sada do reto chama-se nus e fechada por um msculo que o rodeia, o esfncter anal.( GUAYTON, 2002)

GLANDULAS ANEXAS O pncreas uma glndula mista, de mais ou menos 15 cm de comprimento e de formato triangular, localizada transversalmente sobre a parede posterior do abdome, na ala formada pelo duodeno, sob o estmago. O pncreas formado por uma cabea que se encaixa no quadro duodenal, de um corpo e de uma cauda afilada. A secreo externa dele dirigida para o duodeno pelos canais de Wirsung e de Santorini. O canal de Wirsung desemboca ao lado do canal coldoco na ampola de Valter. O pncreas comporta dois rgos estreitamente imbricados: pncreas excrino e o endcrino. Alm da insulina secreta enzimas digestivas que so lanadas no duodeno muito perto um do outro e isso tm importncia para a localizao da litase biliar (NBIA M. A, DIRCE, 2008). FGADO o maior rgo interno, e ainda um dos mais importantes. a mais volumosa de todas as vsceras, pesa cerca de 1.5 kg no homem adulto, e na mulher adulta entre 1,2 e 1,4 kg. Tem cor arroxeada, superfcie lisa e recoberta por uma cpsula prpria. Est situado no quadrante superior direito da cavidade abdominal. O tecido heptico constitudo por formaes diminutas que recebem o nome de lobos, compostos por colunas de clulas hepticas ou hepatcitos, rodeadas por canais diminutos (canalculos), pelos quais passa a bile, secretada pelos hepatcitos. Estes canais se unem para formar o ducto heptico que, junto com o ducto procedente da vescula biliar, forma o ducto comum da bile, que descarrega seu contedo no duodeno. As clulas hepticas ajudam o sangue a assimilar as substncias nutritivas e a excretar os materiais residuais e as toxinas, bem como esterides, estrgenos e outros hormnios. O fgado um rgo muito verstil. Armazena glicognio, ferro, cobre e vitaminas. Produz carboidratos a partir de lipdios ou de protenas, e lipdios a partir de carboidratos ou de protenas. Sintetiza tambm o colesterol e purifica muitos frmacos e muitas outras substncias. O termo hepatite usado para definir qualquer inflamao no fgado, como a cirrose.(GUAYTON, 2002) FUNES DO FGADO: Secretar a bile, lquido que atua no emulsionamento das gorduras ingeridas, facilitando, assim, a ao da lpase; Remover molculas de glicose no sangue, reunindo-as quimicamente para formar glicognio, que armazenado; nos momentos de

necessidade, o glicognio reconvertido em molculas de glicose, que so relanadas na circulao: Armazenar ferro e certas vitaminas em suas clulas, metabolizar lipdeos, sintetizar diversas protenas presentes no sangue, de fatores imunolgicos e de coagulao e de substncias transportadoras de oxignio e gorduras. Degradar lcool e outras substncias txicas, auxiliando na desintoxicao do organismo. Destruir hemcias (glbulos vermelhos) velhas ou anormais, transformando sua hemoglobina em bilirrubina, o pigmento castanho-esverdeado presente na bile. (GUYTON, 1998). 3.0 FUNDAMENTAO CIENTFICA A vescula biliar armazena e concentra a bile produzida pelo fgado. O hormnio colecistocina secretado pelo intestino delgado estimula a concentrao da vescula biliar e o relaxamento do esfncter para liberao da bile dentro do intestino grosso. A bile composta por trs substncias o colesterol, os sais biliares e lecitina, juntos em quantidades proporcionais mantm a bile em estado lquido. Quando o colesterol e sais biliares so produzidos em excesso pelo fgado por alguma razo ocorre precipitao desta substncia formando pequenos grnulos e esses do inicio as pedras. (JANICE BOUDY et al, 2004) A bile auxilia na emulsificao (clivagem) das gorduras, absoro dos cidos graxos, colesterol e outros lipdeos do intestino delgado e na excreo da bilirrubina conjugada do fgado, a secreo da bile um processo contnuo. A bile flui da vescula biliar conectada ao lado do canal do coldoco, grande parte do lquido e dos eletrlitos da bile reabsorvida pela mucosa da vescula retornando ao sangue. Isso produz a concentrao por cerca de 12 vezes sais biliares, colesterol e bilirrubina nenhum dos quais pode ser reabsorvidos e permite que a vescula que possui o volume mximo de cerca de 50 ml possa acomodar os componentes ativos esses sais esto presentes na secreo heptica total de um dia de bile. Os clculos biliares so causados principalmente pelo produto de excreo gorduroso, o colesterol que excretado na bile. O colesterol relativamente insolvel, mas nas condies normais mantido em soluo por atrao fsica com os sais biliares. Muitas vezes a gua ou sais biliares so absorvidos em demasia da bile vesicular. Nessas condies o colesterol no mais fica em soluo, comeam a precipitar cristais de colesterol e que crescem o que forma os clculos Algumas vezes esses clculos podem encher toda a vescula.( SANDRA M. NETTINA,2003). Um mtodo para a preveno da formao de clculos biliares a dieta pobre em

gordura, visto que o colesterol formado pelo fgado em grandes quantidades em resposta ao teor de gordura na dieta. Uma vez tendo ocorrido de clculo o tratamento usual a remoo da prpria vescula junto com os clculos A ausncia da vescula no modifica muito a digesto da gordura, pois a bile continua a ser excretada para o intestino, embora passe a fluir para ele de modo quase continuo ao invs de periodicamente. Os clculos ou cristais geralmente se formam na vescula biliar a partir dos constituintes slidos da bile e variam muito no tamanho e se depositam no interior das vias biliares, quando os clculos biliares localizam-se na vescula essa condio denominada colelitase e pode causar todos os distrbios associados formao de clculos. (BARBARA, T.K; E.N,2005). A maioria dos clculos biliares permanece assintomtica durante longos perodos na vescula biliar e somente quando ocorre obstruo que o individuo apresenta dor. Existem dois tipos de clculos biliares aqueles compostos predominantemente de pigmento e aqueles compostos principalmente de colesterol. Os clculos dos pigmentos formam-se provavelmente quando os pigmentos no conjugados na bile precipitam para formar os clculos e esses contribuem com cerca de 1/3 dos casos e aumenta o risco nos pacientes com cirrose. Os clculos de pigmentos no podem ser dissolvidos e devem ser removidos por meio cirrgico, e ocorrem quando a bilirrubina livre se combina com o clcio, estima-se que 25 milhes de pessoas possuem clculo biliar e descobre-se que cerca de um milho de novos casos so descobertos a cada ano. (JANICE BOUDY et al, 2004). Os clculos de colesterol contribuem para a maior parte dos casos restantes de doenas da vescula biliar. O colesterol um constituinte normal da bile, insolvel em gua, sua solubilidade depende dos cidos biliares existe uma sntese diminuda de cidos biliares a sntese aumentada de colesterol precipita para fora da bile para formar os clculos. A bile saturada de colesterol predispe formao de clculos e atua como um irritante, produzindo alteraes inflamatrias na vescula. A incidncia de formao de clculos aumenta em usurios que fazem uso de contraceptivos orais, estrognio, clofibrato, alm disso, a formao de clculo ainda desconhecida, porm o metabolismo anormal do colesterol e dos sais biliares certamente desempenha papel importante. (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). COLELITASE uma doena na qual corpo cristalino formado dentro do corpo por concreo dos componentes normais ou anormais da bile.As pedras de colesterol geralmente so verdes, mas

so s vezes amarelas ou brancas e so geralmente cerca de 80% das pedras da vescula biliar. Elas so feitas primariamente de colesterol.As pedras pigmentadas so pedras escuras e pequenas feitas de bilirrubina e sais de clcio que so encontrados na bile. Elas contribuem com os 20% restantes das pedras da vescula biliar. Os fatores de risco para as pedras pigmentadas incluem cirrose, infeces do trato biliar e disturbios de clulas sanguneas hereditrios, como a anemia falciforme (sickle cell anemia). Pedras de origem mista tambm podem ocorrer.( SANDRA M. NETTINA, 2003). Os clculos podem ocorrer em qualquer lugar dentro da rvore biliar, incluindo a vescula biliar e o ducto biliar comum. A obstruo do ducto biliar comum a coledocolitase; a obstruo das sadas do sistema pancretico excrino pode causar pancreatite. A colelitase a presena de pedras na vescula biliar cole- significa "vescula biliar", liti significa "pedra", e -ase significa "processo".Os clculos podem variar de tamanho e podem ser pequenos como um gro de areia e grandes como uma bola de golfe. A vescula biliar pode desenvolver uma nica pedra, frequentemente grande, ou muitas pedras pequenas, at mesmo uma centena.As pedras de vescula biliar so um produto valioso no processamento de refeies, podendo ser usada com propostas afrodisacas na medicina herbal de algumas culturas. A colelitase a presena de clculo ou concreo ptrea no interior da vescula biliar. A colelitase mais comum no sexo feminino, no obeso e nas pacientes com gestaes mltiplas. Como principal sintoma pode ocorrer a dor tipo clica em hipocndrio direito aps alimentao gordurosa ou simplesmente um desconforto abdominal aps as refeies. (BARBARA, T.K; E.N, 2005). Os clculos biliares quanto a sua composio podem ser:

de Colesterol (10 a 15%) de Pigmentos (biliares) (5 a 10%) de Carbonato de Clcio (raros) Mistos, os mais freqentes (aproximadamente 80%)

FATORES DE RISCO Os riscos so maiores em pacientes com m absoro de sais biliares com doena GI, fstula biliar, leo paraltico, carcinoma de vescula biliar ou nos que sofreram ressecao leal.

 ETIOLOGIA

Dieta rica em calorias e colesterol associada obesidade Nveis elevados de estrognio devido ao uso de anticoncepcionais orais Multiplas gestaes Terapia de reposio hormonal Obesidade Diabetes mellitus, distrbios hemolticos, doena heptica Coledocolitase pancreatite

Houve muito progresso no entendimento do processo de formao das pedras na vescula biliar. Os pesquisadores acreditam que ela causada por uma combinao de fatores, incluindo qumica corporal herdada, peso corporal, mobilidade da vescula biliar, e talvez dieta. Adicionalmente, pessoas com Protoporfiria eritropoitica possuem um risco maior de desenvolver colelitase. Clculos de colesterol se desenvolvem quando a bile contm muito colesterol e no possui sais biliares suficientes. Alm da alta concentrao de colesterol, dois outros fatores parecem ser importantes para causar a colelitase. O primeiro com que freqncia e quo bem a vescula biliar se contrai; o esvaziamento incompleto e infreqente da vescula biliar pode fazer com que a bile se torne muito concentrada e contribui para a formao dos clculos. O segundo fator a presena de protenas no fgado e bile que ajudam a promover ou inibir a cristalizao do colesterol em pedras na vescula biliar. Alm disso, nveis aumentados do hormnio estrgeno como resultado de uma gravidez, terapia hormonal, ou o uso de plula contraceptiva oral, podem aumentar os nveis de colesterol na bile e tambm diminuir o movimento da vescula biliar, resultando na formao dos clculos.No foram provadas relaes claras entre a dieta e a formao dos clculos. Entretanto, dietas pobres em fibras, com altos nveis de colesterol e com alto teor de amido j foram sugeridas como contribuintes para a formao dos clculos na vescula biliar. Outros fatores nutricionais que podem aumentar o risco de colelitase so perda rpida de peso, constipao, pequeno

nmero de refeies por dia, pequena ingesto de peixes e pequenas doses ingeridas de folato, magnsio, clcio e vitamina C. (J Am Coll Nutr 1997 Feb;16(1):88-95). Por outro lado, caf, vinho, peixe e pes podem ajudar a diminuir o risco de colelitase. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996 June;8(6):585-93. (GAYTON, 2002). MANIFESTAES CLNICAS Os clculos biliares podem ser silenciosos, no produzindo dor e gerando apenas sintomas GI brandos.Tais clculos podem ser detectados acidentalmente durante outras cirugias ou avaliao para problemas no correlatos, os pacientes com doena da vesicula biliar podem apresentar dois tipos de sintomas que so gerados pela prpria doena e aqueles provocados pela obstruo da passagem da bile por um clculo biliar. Geralmente o cliente relata inicio sbito de dor persistente incmoda e grave no quadrante superior direito do abdome. Ele pode dizer que essa dor irradia-se para as costas, entre as omoplatas. Esse tipo de dor conhecido como clica biliar o sintoma mais caracterstico da doena da vescula Em geral a dor grave a ponto de levar o cliente a procurar o setor de emergncia, essa clica pode ser provocada por clculos biliares caracterizada de dor contusa intensa e contnua ou sensao de presso no epigstrio inicia de forma repentina e persite por uma h trs horas at que o clculo retrocede para dentro da vesicula ou eliminado atravs do canal cstico. (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). Em muitos casos o cliente relata que a crise comeou depois da ingesto de refeio gordurosa ou volumosa, depois de um perodo de jejum prolongado. Alm disso tambm pode relatar nauseas, vmitos, calafrios e febre baixa. Esse surto de clica biliar provocado pela contrao da vesicula biliar, a qual no pode liberar a bile por causa da obstruo pelo clculo. Quando a vescula biliar distendida, seu fundo entra em contato com a parede abdominal, isso produz desconforto acentuado na quadrante superior direito inspirao profunda palidez e sudorese so alguns sintomas que podem aparecer. A ictercia ocorre em alguns pacientes com doenas da vescula biliar e em geral acontece com a obstruo do duto biliar comum. A bile no mais transportada para o duodeno, absorvida pelo sangue dando a pele e mucosas uma colorao amarelada. Isso frequentemente acompanhado por prurido na pele, a excreo do pigmento biliar pelos rins confere uma colorao muito escura a urina as vezes no mais tintas com os pigmentos biliares ficam acinzentadas. A obstruo do fluxo biliar tambm interfere com a absoro das vitaminas lipossolveis A,D, E e k. Quando o clculo biliar deslocado e no mais obstrui o ducto cstico, a vesicula biliara drena e o processo inflamatrio

diminui depois de um perodo relativamente curto. Quando a vescula continua a obstruir o duto pode sobrevir o abcesso, a necrose e a perfurao.(SANDRA M. NETTINA,2003) QUADRO CLNICO: MAIORIA ASSINTOMTICA SINTOMA MAIS FREQUENTE DOR 1. Contnua, por isso dor biliar e no clica biliar;

2. Aparecimento rpido; 3. 4. 5. Forte intensidade; Durao de 30 min a poucas horas; Hipocndrio direito e epigstrico esquerdo pode se irradiar para regio dorsal;

6. Acompanhada de nuseas e vmitos; 7. Pode aparecer a qualquer hora do dia;

8. Varivel (de 1 episdio por ano a vrios em 1 semana); 9. Causada por obstruo do ducto cstico;

10. Podem ocorrer ainda desconforto abdominal, intolerncia a alimentos gordurosos, flatulncias, eructaes e dispepsia. QUADRO CLNICO Dor No Quadrante superior do abdmen, Difere da dor de Colelitase Por Durar Mais de 6 Horas, Irradiao Para Dorso Contnua E Muito Severa, Anorexia, Nuseas E Vmitos Grande parte dos portadores de colelitiase so assintomticos. Os pacientes sintomticos podem apresentar dor na parte superior e central do abdome (regio epigstrica) ou no quadrante superior direito do abdome.

 Na clica biliar a dor costuma iniciar-se subitamente e termina gradativamente. A dor geralmente intensa, contnua, com perodos de exacerbao, as vezes irradiando para as costas. freqente a presena de nuseas e vmitos. Devido a localizao e irradiao da dor, pode ser confundida com problemas do estmago, renais, cardaco ou at mesmo da coluna vertebral. AVALIAO CLNICA Durante a crise o mdico observa se o doente apresenta dor grave, detecta palidez, sudorese, exausto, na palpao senti-se taquicardia mostra hipersensibilidade sobre a vescula biliar que se acentua durante a inspirao na auscuta pode-se comprovar reduo dos rudos perstalticos.( DEBORA A. ANDRIS et al, 2006). AVALIAO DIAGNSTICA Ultrasonografia e as radiologias detectam os clculos, radiologias simples de abodome mostram o clculo, ultrasonografia da vescula biliar confirma doagnstico da colelitase na maioria dos clientes, a colecistografia oral confirma apresena de clculo embora esse exame esteja sendo substitudo pela ultrasom, cintilografia da vescula biliar com cido iminodiactico marcado com tecncio indica obstruo do ducto cstico, a colangiografia transeptica percutnea exame realizado sobre controle radioscpico confirma o diagnstico de ictercia obstrutiva e mostra os clculos nos ductos, os exames de sangue podem mostrar os nveis sricos de leucocitose de 9 a 13mil, normal, 15.000/mm3 ou mais e as da complicaes fosfatase alcalina e transaminases, aumentadas assim como a amilase e a bilirrubinas,mais de 4 mg/dl que indica coledocolitase. (CELMO, CELENO PORTO, 2004). DIAGSTICO DIFERENCIAL lcera perfurada, pancreatite, apendicite aguda, Hepatite aguda, clculo renal/ureteral, Pneumonia LID, infarto pulmonar, pleurite basal, Pielonefrite direita, Abscesso heptico, diverticulite, Periepatite gonoccica (Fitz-Hugh e Curtis, 2004) TRATAMENTO MDICO

Quando os clculos na vescula biliar causam epsdios recorrentes de dor, o mdico pode recomendar a remoo da vescula biliar, pois no acareta deficincias nutricionais e no so exigidas restries alimentares Aproximadamente 1 em cada 5 individuos so submetidos a colecistectomia. A cirurgia eletiva recomendada se o cliente tiver sintomas a uma frequncia suficiente para interferir na sua rotina habitual, se ele desenvolver alguma complicao devido a presena dos clculos biliares. Muitas das condutas no cirurgicas inclui litrotripsia e a dissoluo dos clculos ou sejam so proporcionadas solues temporrias para os problemas associados as pedras: Colecistectomia aberta ou laparoscpica, coledoscopia para explorao do canal biliar comum, colocao de um tubo T(kerr) afim de cumprimir o acesso para dentro da rvore biliar no perodo ps operatrio, terapia oral com cido quenodeoxiclico, cido ursodeoxiclico ou uma combinao de ambos para diminuir o tamanho dos clculos biliares para dissolver as pedras menores, terapia IV atravs de cateter biliar transeptico percutneo. Se os clculos biliares forem radiotransparentes e constituirem total ou parcialmente o cliente pode ser candidato terapia de dissoluo. Durante as crises agudas, os farmacos utilizados so narcticos para aliviar a dor, antiespasmdico, anticolinrgicos para relaxar os musculo liso e diminuir o tnus e espasmo no ducto cstico e antiemtico para atenuar as nuseas e vmitos. Os requisitos nutricionais so considerados se estiver regular h necessidades de fornecer glicose EV para auxiliar na cicatrizao da inciso cirurgica, alm disso o paciente deve ser informado sobre a insero de sonda nasogstrica e aspirao e podem ser necessrias no ps operatrio imediato. Sendo assim se o tratamento farmacolgico usado como medida teraputica de suporte, mas se mesmo assim no se conseguir controlar a doena biliar necessrio ento a retirada da vescula que recebe o nome de colecistectomia a qual ajuda a recuperar o fluxo biliar do fgado para o intestino delgado uma das formas citadas anteriormente. A colecistectomia pode ser realizada de duas formas: Colecistectomia convencional: Realizada sob anestesia geral e feita atravs de uma inciso (corte) na parede superior direita do abdome. Colecistectomia vdeo laparoscpica: Realizada tambm com anestesia geral e Esse procedimento realizado por meio de uma pequena inciso, a cavidade abdominal insuflada com dixido de carbono para ajudar na insero do laparoscpio e o cirurgio pode visualizar o sitema biliar por meio de uma cmara presa ao aparelho o que permite a viso intra abdominal seja transmitida por um monitor de televiso. O procedimento cirurgico tradicional pode ser necessrio caso sejam encontrados problemas durante o procedimento laparoscpico. A vantagem do procedimento laparoscpico que o paciente no vivencia o lepo paraltico que ocorre com a cirurgia abdominal aberta e o paciente sente menos dor no perodo ps operatrio. O tratamento da colelitase no

complicada resume-se colecistectomia (extrao da vescula biliar juntamente com os clculos), podendo ser realizada a cirurgia por videolaparoscopia ou pela tcnica aberta convencional.O tratamento clnico tem baixssima resoluo e grande nmero de complicaes, sendo reservado para aqueles pacientes que no apresentam condies cirrgicas. O tratamento feito atravs de dieta sem gordura, administrao de comprimidos de cido ursodeoxiclico e antiespasmdicos. A grande maioria dos pacientes submetido a colecistectomia vdeo laparoscpica no fica mais que 24 horas internado no hospital. Em alguns casos o paciente operado no comeo da manh, podendo ser liberado na noite do mesmo dia. Em mdia pode-se voltar as atividades plenas em 7 dias. claro que depende do que se faz . Se o paciente tem um trabalho que exige grande ou mdio esforo , o habitual retornar as atividades em 3 a 4 semanas. A cirurgia de vescula uma cirurgia abdominal e portanto um pouco de dor ps-operatria voc dever ter. Nuseas e vmitos podem ocorrer nas primeiras 12 horas. O mdico de ficar ciente Apresentar febre constante (acima de 38 oC), comear a ficar com a pele ou os olhos amarelos ,tiver nuseas e vmitos sangrar a ferida operatria continuamente, aumento da dor abdominal ou o abdmen inchar,tiver calafrios, tosse persistente ou respirao curta, dificuldade deglutir lquidos ou slidos aps o perodo normal de recuperao, mostrar secreo pela ferida operatria. Uma vez que a dieta lquida bem tolerada ou no haja vmitos, o paciente poder receber alta no dia seguinte. Sair da cama j no ps-operatrio permitido e estimulado. Na manh seguinte os curativos podem ser retirados e o paciente tomar banho. Em geral a recuperao gradual e progressiva. Devese sempre estar melhor no dia seguinte. Em uma semana deve retornar para retirar os pontos. I - O tratamento de eleio da litase vesicular (sintomtica) a cirurgia (colecistectomia). A conduta em pacientes assintomticos ainda controversa, onde muitos argumentam que no devem ser operados, exceto aqueles que possuem clculos com mais de 2cm de dimetro. Constituem excees cirurgia os pacientes com elevado risco operatrio ou com pouca expectativa de vida. II - Apesar de ser uma cirurgia simples e comum, esta deve ser realizada por cirurgio experiente e que saiba abordar a via biliar quando necessrio. III - A cirurgia pode ser realizada pelo mtodo tradicional, existindo diferentes opes de incises (longitudinais, transversais ou oblquas) e tamanhos variados de acordo com a

preferncia do cirurgio, biotipo do paciente e dificuldade do caso. IV- Atualmente a maioria das cirurgias realizada por Videolaparoscopia independente da gravidade do caso. Alm da vantagem esttica (cicatrizes mnimas ou imperceptveis), possibilita um curto perodo de internao e uma rpida recuperao, no necessitando afastamento prolongado do trabalho e das atividades fsicas. A ultra-sonografia abdominal o mtodo de escolha, pois alm de um mtodo simples, indolor e de baixo custo, faz o diagnstico na maioria dos casos.Em algumas situaes, pequenos clculos podem migrar para a via biliar principal (coldoco), atravessar a papila e atingir o intestino. No entanto existe possibilidade destes clculos pararem no coldoco, causando obstruo biliar. Ou ainda pior, podem encravar na papila ocluindo tambm o fluxo de suco pancretico, ocorrendo assim a pancreatite. (SANDRA M. NETTINA,2003). PREPARO PARA A CIRURGIA Hidratao venosa, sonda nasogstrica, Jejum e analgsicos, antiemticos bromoprida, Antibiticos controverso, complicaes infeco e, idosos, diabticos, imunossuprimidos, Clindamicina + Gentamicina, Cefalotina, Cefoxitina, cefalosporina 3 Gerao, Aminoglicosideo + metronidazol, Quinolona + metronidazol. CIRURGIA A colecistectomia (remoo da vescula biliar) possui uma chance de 99% em eliminar a recorrncia da colelitase. Somente pacientes sintomticos devem ser indicados para a cirurgia. A falta da vescula biliar no parece ter conseqncias negativas em muitas pessoas. Entretanto, existe uma poro significativa da populao, entre 5-40%, que desenvolvem uma condio chamada de sndrome ps-colecistectomia [1]. Os sintomas incluem problemas gastrointestinais e dor persistente no abdmen superior direito.No ps-cirrgico imediato, indicada uma alimentao leve e repouso. Aps esse perodo crtico, o indivduo passa a uma alimentao pobre em gorduras e a ser estimulado a deambular (caminhar) com cautela. critrio mdico, pode ser indicado tratamento profiltico com antibitico - o paciente se previne de possvel infeco oportunista que pode se desenvolver no perodo ps-cirrgico - e prescrio de analgsicos. (TIMBY, Brbara, 2002). COMPLICAES

As principais complicaes da colelitase so: Sndrome de merizzi, Colangite, Adenocarcinoma da vescula biliar, Coledocolitase, Colecistite Aguda, Coleciste enfizematosa, Cncer (cancro, neopasia) da vescula biliar As principais complicaes da colecistectomia so: Embora sejam relativamente raras as complicaes podem ser graves, pode ocorrer peritonite devido a obstruo da drenagem biliar e ao extravasamento subsequente da bile para o peritnio e a sindrome ps colecistectomia que se caracteriza por febre, ictercia e dor alm de atelectasias ps operatria que pode ocorrer devida limitao das incurses respiratrias, se a abordagem tiver sido laparoscpica pode haver leso do ducto biliar ou do intestino delgado durante a introduo do trocarte. Outras complicaes so infeces da ferida superficial, ileo paraltico, reteno urinria e clculos biliares retidos, os sintomas associdos a colelitase se apresenta com clicas abdominais no lado direito do abdome abaixo da costela e ainda nas costas. (JANICE BOUDY et al, 2004). 4.0 SISTEMATIZAO DA ASISTNCIA ( SAE) RELATO DE CASO Apresentou algumas crises que a levaram a procurar a emergncia. Em uma das crises (NOV/08), a paciente apresentou quadro de ictercia, colria e acolia fecal, febre com calafrios, e dor em HD, porm no procurou atendimento mdico. Ao comparecer consulta da gastro em NOV/08, no se encontrava mais ictrica, porm foi internada para investigao. Realizou nova USG que revelou presena da vescula biliar e dilatao de vias biliares IH e EH, com coldoco de 10 mm e imagem sugestiva colelitase. Foi ento indicada CPRE pela gastroenterologia . Por indisponibilidade do mtodo aps longo perodo, foi encaminhada Cirurgia Geral em 10/12/08 devido seu quadro de clica biliar que vinha se intensificando. HISTRICO (anamnese) M.D.A reside em rea urbana casa de alvenaria 4 cmodos com 2 filhos e esposo, tem saneamento bsico nas proximidades, domstica catlica, carteira vacinal completa, relata sentir fortes clicas abdominais no hipocndrio direito, sempre que ingere alimentos condimentados e gosrdurosos alm destes queixa-se de nuseas e episdios emticos

chegando algumas vezes a ser atendida em setor de emergncia para adimistrao de antiespasmdico, na famlia h casos de DM, HAS nega alergias Cesariana com ligadura h 8 anos,nascida de parto normal, hospitalar, sem intercorrncias ,Ciclos menstruais regulares,Pai vivo e saudvel. Saudvel, me cardiopata, colecistectomia em dois irmos. Nega histria de CA na famlia. Histria familiar de etilismo e tabagismo. Relata que vem apresentando crises de dor em hipocndrio D, tipo clica, associado a episdios de nuseas e vmitos, porm vem tratando com medicao para dor. Ao exame fsico observa-se couro cabeludo integro higiene satisfatria, acuidade visual normal face sem alteraes, pele e mucosas desidratada e ictrica, hstria prvia de anemia, pescoo com boa amplitude sem presena de linfondos palpveis, mamas simtricas sem presena de ndulo. AP Mv (+) sem rudos adventcios. AC BNF2 t sem sopro ABD distendido tenso, hepatomegalia, doloroso palpao Rh (+). Eliminaes vesico intertinais (+) MMIS sem alteraes porm apresenta fraqueza e letargia. SSVV T 38, P 60bpm, R 26 rpm, PA 90X 60mmhg. EXAME FSICO NA COLELITASE Dor palpao de QSD de abdmen, com defesa de parede; Sinal de murphy presente em mais de 50% dos pctes; Massa palpvel em 20% dos pctes; Pacientes subfebris (abaixo de 38,5c); Acima disso sugere gangrena ou perfurao da vb; Ictercia em 20%;( ALBA LCIA L BARRAOS et al, 2002).

EXAMES LABORATRIAIS PARA PR-OPERATRIO Ht: 40,1 Leuco:11.100 (0/1/0/0/3/65/26/5) BT: 1,11 BD: 0,51 FA: 441 GGT: 347 TGO: 236 TGP: 193

TAP: 87% TUMOGRAFIA DE ABDOME

Dilatao de VBIH e EH, com imagens sugestivas de litase IH no lobo D e hepticas D; Dilatao litase heptica Imagem sugestiva de clculo no coldoco distal, Pequeno aumento na ponta do pncreas. Notam se ainda mltiplas formaes hipointensas nas seqncias, localizadas na topografia da confluncia das vias biliares e no ducto heptico D, bem como no coldoco, indicativos de litase. DESCRIO CIRURGICA Inciso mediana supra-umbilical e abertura por planos. Encontramos fgado de aspecto normal e via biliar dilatada (2cm), com clculos visveis e palpveis no seu interior. REALIZADO: - Coledocostomia e lavagem em turbilho por sonda de nelaton ,com sada de inmeros clculos. Explorao da via biliar por coledocoscpio e identificao de inmeros clculos, principalmente em lobo direito. - Hepaticostomia para melhor abordagem dos clculos intra-hepticos. Hep Hepticojejunostomia ticojejunostomia trmino rmino-lateral (em Y de Roux Roux em plano), vicryl 5.0 transmesoclica. - Resseco da via biliar principal e fechamento do colo distal. nteroanastomose 40 cm do Treitz em plano nico com vicryl 3.0. Bipsia heptica bilateral, colocao de dreno de Penrose no local da anastomose, reviso da hemostasia, lavagem da cavidade e fechamento por planos. Peas ( hepatocoldoco e fragmentos de lobo direito e esquerdo do fgado) enviadas Patologia. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Dor relacionada clica biliar ou obstruo pelo clculo Deficincia do volume hdrico associado nuseas e vmitos bem como a diminuio da ingesta de lquidos Risco para infeco relacionado com a obstruo biliar secundrio a um um ou mais clculos alojados em um ducto ou no intestino delgado

Padro respiratrio ineficaz relacionado com a limitao de movimentos respiratrios, secundrio a uma ou mais inciso no quadrante superior direito

Risco para infeco relacionado com a possibilidades de extravasamento da bile para dentro da cavidade abdominal

Nutrio alterada para menos que as necessidades dirias relacionada secreo biliar inadequada

Dficit de conhecimento sobre as atividades de auto cuidado relacionados aos cuidados incisionais, modificao da dieta, medicamentos e sinais e sintomas relatveis pelo cliente (LYNDA JUALL CARPENITO, 2005).

PLANEJAMENTOS E METAS As metas para o paciente incluem alvio de dor, ventilao adequada, pele integra, ingesto nutricional, compreenso das rotinas de autocuidado e ausncia de complicaes PRESCRIAO MDICA 1.DIETA ZERO INICIAL 2.OFERECER DIETA LEVE APS 24 HS 3. CEFALOTINA DE 2g de 12/12 hs 4. BUSCOPAM 1ML DE 6/6HS 4.METROCLOPRAMIDA 10MG 5. SNG 6.OFERECER 02 7. ASPIRAR 8. TROCAR O CURATIVO 0 3/3 HS 06- 18-24 06-12-18-24 SN manter aberta SN SN MTN

EVOLUO DE ENFERMAGEM -1DPO / D4 UI-CIR Paciente estvel, hipocorada, hidratada, apresentando momentos de nuseas. Abdome flcido, Rh(+) presente, desconforto em QSD. FO seca, penrose com pequena quantidade de secreo sanguinolenta. Incio de dieta lquida e alta para enfermaria.

FIGURAS ANEXAS APARELHO DIGESTIVO O aparelho digestivo constitudo por diversos rgos integrados e com funo especfica. A porta de entrada a boca, onde esto a lngua, os dentes e as glndulas salivares, seguida pela faringe, esfago, estmago, fgado, pncreas, intestino delgado e grosso at desembocar no nus.

O QUE A VESCULA BILIAR E O QUE ELA FAZ um rgo em forma de pera situado sob o lobo direito do fgado. Sua principal funo coletar a bile produzida pelo fgado e concentr-la . A vescula uma pequena saculao ( como uma bexiga murcha) que se encontra junto ao fgado e sua funo armazenar bile, um lquido amarelo esverdeado espesso produzido pelo fgado . Aps se alimentar , a vescula se espreme liberando bile em grande quantidade no intestino para entrar em contato com o alimento e continuar o processo de digesto iniciado pelo estmago. A funo bsica da bile digerir as gorduras.

VESCULA BILIAR

PEDRA NA VESCULA A bile composta por trs substncias: o colesterol, os sais biliares e lecitina. Juntos em quantidades proporcionais mantm a bile em estado lquido . Quando o colesterol ou os sais biliares so produzidos em excesso pelo fgado por alguma razo , h precipitao desta substncia formando pequenos grnulos. Estes grnulos so o incio das pedras.

OS CLCULOS DE COLESTEROL SO OS MAIS COMUNS EM TODAS AS FAIXAS ETRIAS E REPRESENTAM 70 A 90%.

ULTRASONOGRAFIA DA VESCULA BILIAR

EXTRAO DA VESCULA BILIAR

VESCULA BILIAR EXTRADA

FSTULA COLECISTODUODENAL COLEDOCOLITASE

COLECISTECTOMIA ABERTA E LAPAROSCPICA

COMO REALIZADA A RETIRADA DA VESCULA BILIAR? O paciente operado com anestesia geral. Feita uma pequena inciso no umbigo onde introduzido uma agulha para encher a cavidade abdominal de um gs especial. A intenso criar um espao para que a cirurgia possa ser realizada.

 ento introduzido um tubo metlico chamado trocter por onde colocado o laparoscpio ( como um telescpio ) . Atravs deste visualizada toda a cavidade abdominal.

Realizado mais trs pequenos cortes por onde so colocadas as pinas que vo ser utilizadas durante a cirurgia.

Em algumas situaes especiais , realizado RX do canal da bile durante a cirurgia para detectar pedras no canal da bile. Se estes forem detectados, devero ser removidos ou durante a cirurgia ou aps num procedimente realizado com endoscopia. (papilotomia endoscpica)

Ao final da cirurgia os cortes so fechados com um ou dois pontos na pele.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

NORTH AMERICAN NURSING ASSOCIATION Diagntico de enfermagem da nandadefinies e classificaes. Porto Alegre, Ed. Artimed, 2003. CELMO, CELENO PORTO- Exame Clinico. 4 edio. So Paulo, 2004. SANDRA M. NETTINA prtica de enfermagem. 7 edio. 2003. Ed. Guanabara koogan. GUYTON, ARTUR C. M D fisiologia humana. 6 edio. 1998, Ed guanabara koogan. GUYTON. C. Arthur, HALL, John. Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 10 Ed. 2002 JANICE BOUDY et al enfermagem mdico cirrgico. 3 edio 2004. Ed. Reichmann & afonso. SUZANNE C. SMELTIZER & BRENDA G. BARE brunner & suddarth tratado mdico cirrgico. 9 edio. 2002. Ed. Guanabara koogan. LYNDA JUALL CARPENITO- MOYET diagnstico de enfermagem aplicao a prtica clnica. 10 edio. 2005. Ed. Artmed. TIMBY, Brbara. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de enfermagem. 6 edio. Ed. Artmed, 2001. BARBARA, T.K; E.N- Enfermagem medico-Cirurgica 8 edio. So Paulo Ed. Manole, 2005. BARROS, LCIA BOTURA LEITE DE. Anamnese e Exame Fsico- 1 edio. Porto Alegre: Artmed, 2002. DEBORA A. ANDRIS et al. Semiologia bases para a prtica. 1 ed. Guanabara koogan.Rio de Janeiro. 2006 Nbia Maria Almeida de Figueiredo, Dirce Laplaca VianaTratado prtico de enfermagem .So Caetano do Sul, SP : Yendis Editora. 1. JAIN PK, HAYDEN JD, SEDMAN PC, ROYSTON CMS, OBOYLE CJ: A prospective study of ambulatory laparoscopic cholecystectomy: Training economic, and patient benefits. Surg Endosc 2005;19:(8):1082-5 2. LEEDER PC, MATTHEWS T, KRZEMINSKA K, DEHN TCB: Routine day-case laparoscopic cholecystecyomy. Brit J Surg 2004;94:312-6 3. LAU H, BROOKS DC: Contemporary outcomes of ambulatory laparoscopic cholecystectomy in a major teaching hospital. World J Surg 2002;26:1117-21

4. BUENO-LLEDO J, PLANELLS-ROIG M, SANAHUJASANTAFE A, GARCIA-ESPINOSA R, ARNAUD-BERTOMEU C, GUILLEMOT M: Intraoperative factors predictive of faillure of RITA ROQUE et al, the ambulatory regimen after laparoscopic cholecystectomy. Cir Esp 2005;78(3):168-74

Sites visitados DEZ, 2008 1.www.saudetotal.com.br 2.menbros.tripod/medilife_ua 3.www.wikipedia.com.br 4.boasaude.uol.com.br