Gua de bolsillo

INTERPRETACION DE LA ESPIROMETRIA EN 10 PASOS

Juan Carlos Vzquez Garca Rogelio Prez Padilla

Dr. Juan Carlos Vzquez Garca

Neumlogo y Maestro en Ciencias Mdicas. Jefe del Departamento de Fisiologa Respiratoria, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Miembro del la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax y del Departamento de Fisiopatologa de la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT).

Dr. Rogelio Prez Padilla

Neumlogo e Investigador Titular en Ciencias Mdicas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax. Director del Departamento de Fisiopatologa y Vicepresidente de la Asociacin Latinoamericana del Trax

INTRODUCCION
La espirometra es una prueba bsica de funcin mecnica respiratoria, es crtica para el diagnstico y la vigilancia de enfermedades pulmonares crnicas, como el Asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), problemas de salud pblica en todo el mundo. Esta prueba fue posible gracias a la invencin del espirmetro por John Hutchinson hace ms de siglo y medio. Hutchinson fue un cirujano de origen australiano quien desarroll su trabajo sobre espirometra en Inglaterra y que fue publicado originalmente en 1846. Esto precede en muchos aos a la invencin la radiografa por Wilhem Roentgen (1895) y el electrocardiograma por Willem Einthoven (1903). Sin embargo, la espirometra es todava una prueba muy pobremente utilizada por el mdico en general, particularmente en pases en desarrollo. La razn de esto, se ha explicado por el costo de los equipos y un mito en la complejidad de su interpretacin. No obstante, en la actualidad existen equipos para uso de consultorio y que son accesibles a muchos mdicos; incluso, ya existen equipos porttiles de muy bajo costo para adquisicin por parte de pacientes. La espirometra debe ser una herramienta de diagnstico y fcil acceso para cualquier mdico y debe de estar junto al baumanmetro, el electrocardiograma o la medicin de glucosa en sangre. Esta gua de bolsillo ilustrar una serie de diez pasos bsicos para la interpretacin de la espirometras por el mdico. La informacin que contiene se apega a los estndares internacionales de espirometra (Eur Respir J 2005; 26: 319-38) y de interpretacin de pruebas de funcin respiratoria (Eur Respir J 2005; 26: 948-68) de la Asociacin Americana del Trax (ATS) y de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS). Tabla 1
CARACTERISTICA Utilidad en la evaluacin de Salud Utilidad diagnstica Necesario para iniciar Tratamiento Entrenamiento requerido Participacin del paciente Dificultad de interpretacin Costo Uso HAS Isquemia, IM, Arritmias BAUMANOMETRO EKG ESPIROMETRO

(fumadores, laboral) Asma, EPOC, Otras

Herramientas bsicas de evaluacin de diagnstico y manejo en medicina. La espirometra es comparable en utilidad a otros instrumentos como el baumanmetro o el electrocardiograma, sin embargo, es mucho menos utilizada.

1. SABES QUE MIDE LA ESPIROMETRA

La espirometra sirve para ver el tamao de los pulmones y el calibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeos, por una enfermedad pulmonar o por nacimiento, se puede meter y sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones grandes pueden recibir ms aire que unos pequeos lo que se detecta por la espirometra. Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones totalmente inflados se le llama CAPACIDAD VITAL FORZADA (las siglas en ingls son FVC, Figura 1). Se llama capacidad vital porque vio que correlacionaba con la vitalidad del individuo, y se dice que es forzada porque se pide que se saque el aire con mximo esfuerzo. La enfermedad pulmonar puede hacer que disminuya la FVC. Por ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona el pulmn y lo cicatriza, hacindolo ms pequeo y difcil de inflar por lo en la espirometra muestra una capacidad vital disminuida.

FEV1: Volumen espiratorio en un seg. Mide aceleracin del volumen. Mide 7obstruccin bronquial
6Inspiracin mxima 5-

FVC = Capacidad Vital Forzada. = Tamao Pulmonar. = Aprox. 80% de TLC FEV6 = Muy aproximado

Volumen (L)

FEV1

FVC
TLC = Capacidad Pulmonar Total. = Todo el tamao del pulmn. Se mide con otras pruebas, como pletismografa.

4321RV: Volumen residual 00 5 10 15 20

FEV6

Vt: Volumen corriente Espiracin mxima

Tiempo (seg)

Figura 2. Esquema de los volmenes pulmonares. La espirometra permite medir el mximo volumen de aire que puede exhalarse despus de una inspiracin mxima (FVC) y la aceleracin con que pueden movilizarse estos volmenes (flujos). El FEV1 y el cociente (FEV1/FVC) son los parmetros que se utilizan para medir la obstruccin al flujo areo. La espirometra no permite medir el volumen residual (RV) y consecuentemente la capacidad pulmonar total (TLC).

Por otro lado, cuando los bronquios estn estrechos o cerrados, el aire dentro de los pulmones sale ms lento que cuando estn bien abiertos. Es como en el caso de un tubo, por el que pasa menos agua si est cerrado o estrecho que si est abierto. Varias enfermedades se caracterizan por estrechar los bronquios como el asma bronquial y la EPOC, y por lo tanto se detectan en la espirometra porque los enfermos sacan el aire ms lentamente. Esto se describe como flujos de aire disminuidos. La medida ms importante del flujo de aire es el VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN UN SEGUNDO abreviado 4

en ingles FEV1 (Figura 1). Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo un segundo despus de iniciar la exhalacin teniendo los pulmones completamente inflados y haciendo su mximo esfuerzo. Normalmente en el primer segundo se saca la mayor parte del aire de los pulmones, o sea de la capacidad vital. En personas jvenes se puede sacar en el primer segundo el 80% de la capacidad vital, o sea que en jvenes el FEV1 en litros es de aproximadamente el 80% de la capacidad vital en litros. Por lo tanto, la otra medida importante que se hace en la espirometra es el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC), ndice llamado FEV1/FVC. Cuando los bronquios estn obstruidos, se sacar menos del 80% del aire en el primer segundo por lo que la relacin FEV1/FVC estar disminuida. La limitacin ms importante de la espirometra es que solo mide el volumen de aire que se desplaza durante la exhalacin. Con la espirometra no es posible medir el volumen de aire que se queda en el trax despus de una mxima exhalacin, este volumen se llama volumen residual y cuando se suma a la FVC se constituye la capacidad pulmonar total (TLC, por sus siglas en ingls). Ver Figura 1.

2. ASEGRATE DE CONTAR CON LA INFORMACIN SUFICIENTE

Antes que nada se debes estar seguro de que el reporte de espirometra cuenta con la informacin suficiente que permita valorar la calidad tcnica de la prueba y realizar una buena interpretacin. La informacin ms importantes son los valores de FEV1, FVC o FEV6, el cociente FEV1/FVC o FEV1/FEV6, y las grficas de flujo-volumen y volumentiempo.

Datos recomendados para el reporte de espirometra

1. Datos demogrficos del paciente. 2. Datos ambientales. 3. Valores de referencia. 4. Tres maniobras: a. Valores (FEV1, FEV6 o FVC, FEV1/FVC o FEV1/FEV6, y PEF). b. Grficas 5. Otros parmetros recomendados: a. Repetibilidad (variabilidad FVC y FEV1). b. Graduacin de calidad. c. Interpretacin automatizada. a) Fecha de ltima calibracin.

Es muy importante que el reporte cuente con los valores y grficas de tres maniobras espiromtricas aceptables o las tres mejores maniobras que se hayan obtenido. Para el resultado final, se seleccionan los valores ms altos de FVC y FEV1 aunque estos no provengan de las mismas curvas. A su vez estos valores deben ser utilizados para calcular el cociente FEV1/FVC. Todos los valores de funcin pulmonar se reportan en litros con dos decimales. El cociente FEV1/FVC o FEV1/FEV6 se reporta como por ciento con un decimal. Cuando la espirometra cuenta con prueba de respuesta al broncodilatador, es recomendable que se muestren los valores y grficas de las maniobras basales y las maniobras posterior al medicamento. En la Figura 2 se muestra un reporte de espirometra, con algunas modificaciones prcticos.

MUESTRA DE REPORTE DE ESPIROMETRIA (Formato modificado)

Nombre: Registro: 1234 Edad: 31aos Estatura: Height 5 ft 11 in Peso: 172 lbs, IMC: 24.1 Sexo: Masculino Raza: Hispano Fumador: NO Asma: NO Fecha: 06/06/2000 Hora: 02:38pm Prueba post.: 02:44pm Modo de prueba: DIAGNOSTICA Valores predichos: NHANES III Valor seleccionado: MEJOR PRUEBA Tcnico: Conversin BTPS: 1.10/ 1.04

PRUEBA BASAL PARAMETRO

FEV1 (L) FVC (L) FEV1/FVC FEF25-75 (L/s) PEF (L/s) FET (s) FIVC (L) PIF (L/s) 4.44 5.83 0.76 3.60 12.11 6.94 5.59 7.63 1 4.41 5.85 0.75 3.46 12.50 7.85 5.61 7.24 2 3 Pred 4.34 4.55 5.80 5.61 0.75 0.82 3.35 4.50 12.74 10.45 8.19 -.-- -.-5.78 5.61 7.21 -.-- -.--

PRUEBA POSTBRONCODILATADOR
%Pred 98 104 93 80 116 6.65 100 7.28 1 2 4.63 5.75 0.80 4.26 13.74 5.58 5.81 10.01 3 %Pred 4.55 4.56 5.69 5.66 0.80 0.81 4.19 4.19 13.26 13.87 5.55 -.-5.78 5.77 8.02 -.-Cambio 102 103 99 95 131 104 4% -1% 13%*

* INDICA VALOR ABAJO DEL LIMITE INFERIOR NORMAL O CAMBIO SIGNIFICATIVO POSTBRONCODILATADOR.

VARIABILIDAD

GRADO DE CALIDAD
FVC basal = 0.02L 0.4%; FVC post = 0.06L 1.1%; A A

D E

FEV1 basal = 0.03L 0.7%; FEV1 Post = 0.07L 1.5%;

RESULTADOS: El mejor FEV1 es 98% del predicho INTERPRETACION AUTOMATIZADA: ESPIROMETRIA NORMAL GRAFICAS FLUJO-VOLUMEN VOLUMEN-TIEMPO

Figura 2. Ejemplo de reporte espiromtrico que cuenta con datos del sujeto (A); parmetros tcnicos (B), resultados de las tres mejores maniobras pre y postbroncodilador (C); variabilidad del FEV1 y FVC y grado de calidad de la espirometra (D); resultados e interpretacin automatizada (E); y, grficas de flujo-volumen y volumen tiempo (F).

3. GRADA LA CALIDAD DE LA ESPIROMETRIA

El proceso de interpretacin inicia con una graduacin de calidad de la espirometra. La calidad de la espirometra se determina evaluando los criterios de aceptabilidad de cada maniobra de FVC y la repetibilidad de la espirometra. Los criterios de aceptabilidad evalan el inicio del esfuerzo, la duracin de este y su terminacin; tambin determinan si las maniobras estn libres de artefactos

Criterios de aceptabilidad
Inicio adecuado: o Elevacin abrupta y vertical en la curva flujo volumen. Terminacin adecuada: o Sin cambios >25 mL por al menos 1 segundo en la curva volumen-tiempo. o Duracin de la espiracin de al menos 6 segundos (10 aos) y de 3 segundos en <10 aos. Libre de artefactos: o Sin terminacin temprana. o Sin tos. o Sin cierre gltico. o Sin esfuerzo variable. o Sin exhalaciones repetidas. o Sin obstruccin en boquilla o fuga alrededor de la misma. o Sin errores de lnea de base (sensores de flujo). Los criterios de aceptabilidad de las maniobras espiromtricas se determinan en las curvas de flujo-volumen (FV) y de volumen-tiempo (VT) Las Figuras 3 y 4 muestran ejemplos respectivos de curvas FV y VT normales y de buena calidad tcnica. Grfica volumen-tiempo
6 5 4 3 2 1

D B

Volumen (L)

FEV6

FVC

FEV1

Tiempo (seg)

Figura 3. Grafica volumen-tiempo normal. Presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Una curva normal muestra un ascenso vertical rpido (A), una transicin en el volumen o rodilla (B), y una meseta que describe la duracin del esfuerzo. La terminacin adecuada se alcanza al final (E) cuando no hay cambios de volumen mayores a 25 mL, por al menos 1 segundo. En esta curva se identifica con facilidad la FVC, el FEV1 y la duracin del esfuerzo espiratorio (>7 segundos). El FEV6 es el volumen espiratorio forzado en 6 segundos y se usa como sustituto de FVC en la espirometra de consultorio.

Grfica flujo-volumen
Flujo (L/s)

[B]
PEF

[A]

[C]
ESPIRACION

[D]
FVC INSPIRACION

[E]
Volumen (L)

Figura 4. Grfica de flujo-volumen (FV). Se grafica el tiempo el volumen en litros (eje-x) contra el flujo en litros/segundo (eje-y). La fase espiratoria, en forma de tringulo, se muestra por arriba del eje horizontal y por debajo de este la fase inspiratoria en forma de semicrculo. Con frecuencia solo se presentan grficas con fase espiratoria (maniobra de circuito abierto). Una curva de buena calidad muestra un ascenso muy vertical [A], la generacin de un vrtice [B] que es el flujo mximo o flujo pico (PEF), una cada progresiva del flujo conforme [C] avanza el volumen hasta llegar de forma progresiva al flujo cero que coincide con la FVC [E]. La fase inspiratoria es semicircular e iguala el volumen espirado. En esta curva se identifica con facilidad la FVC y el PEF.

Inicio adecuado de la maniobra espiromtrica

Para evaluar si el comienzo de una maniobra espiromtrica es adecuado se debe observar la grfica FV (Figura 5). La curva de FV debe tener forma triangular con inicio abrupto y muy vertical, alcanza la formacin de un vrtice, flujo mximo o flujo pico (PEF por sus siglas en ingls). El PEF se genera antes de 0.1 segundos y es altamente dependiente del esfuerzo del individuo.
Flujo (L/s)

A B C

Volumen (L)

Figura 5. Curvas flujo-volumen registradas con diferentes grados de esfuerzo espiratorio. La grfica A muestra una curva con esfuerzo mximo ilustrado por inicio abrupto y muy vertical hasta la formacin de vrtice que corresponde al flujo mximo o PEF. Las graficas subsecuentes (B y C) muestran esfuerzos variables o submximos.

Terminacin adecuada de la maniobra espiromtrica

El criterio de terminacin del esfuerzo espiratorio se establece cuando no se registra cambio en volumen mayor a 25 mL (curva VT) durante al menos un segundo, siempre y cuando el sujeto haya exhalado ms de 3 segundos (nios menores de 10 aos) y ms de 6 segundos en individuos de 10 aos o ms (Figura 6). No obstante, se permite al individuo terminar la maniobra en cualquier momento que sienta alguna molestia, especialmente si existe sensacin de mareo o cercana al desmayo. En espirometra de consultorio se puede utilizar el FEV6 como equivalente de la FVC, este parmetro es ms fcil de obtener.
Volumen (L)
6

A
4

10

Tiempo (seg)
Figura 6. Grficas volumen tiempo con terminacin temprana (A, B y C) que subestiman la FVC. La curva D muestra criterio de terminacin con duracin de ms de seis segundos y con mesta de un segundo.

Presencia de artefactos (maniobras espiromtricas no aceptables)

La presencia de artefactos definen esfuerzos no aceptables, lo que significa que son inadecuados para la interpretacin. A continuacin se muestran ejemplos de los artefactos ms frecuentes (Figuras 7-14). Terminacin temprana
BUEN ESFUERZO INICIAL
1. Curva de forma triangular 3. Generacin de flujo pico Terminacin temprana. Interrumpe y vuelve a inhalar antes de dos segundos

2. Inicio abrupto muy vertical

3. Interrupcin sbita

Volumen (L)
0

Flujo (L/s)

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 7. Ejemplo de esfuerzo espiratorio con terminacin temprana. La grfica flujo-volumen se traza casi de manera completa, excepto por la cada abrupta a flujo cero y el inicio de la inspiracin. En contraste en la grfica volumen-tiempo se nota claramente la duracin del esfuerzo es menor a dos segundos con inicio de inspiracin.

10

Tos durante el primer segundo

Flujo (L/s) Volumen (L)

Existen oscilaciones a Amplias en el flujo

Se observa como irregularidades que parecen escalones

0 0 2 2 44

Volumen (L)

6 6

Tiempo (seg)

Figura 8. Presencia de tos en el primer segundo de la espiracin que se observa como oscilaciones grandes de flujo (hasta flujo cero) en la curva flujo-volumen y artefactos en forma de escalones en la curva volumen-tiempo.

Cierre gltico.
Flujo (L/s) Volumen (L)
Cada sbita del flujo

Meseta completamente plana.

Volumen6(L)

Tiempo (seg)

Figura 9. Cierre gltico con cada abrupta a flujo cero en la curva FV y presencia de meseta de inicio sbito y completamente plana (sin cambio en volumen) en la curva volumen-tiempo.

Esfuerzos variables.
Flujo (L/s)
[A] Esfuerzo mximo Otros esfuerzos variables o submximos

Volumen (L)

Estos artefactos son poco distinguibles en la curva VT

[A]

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 10. Esfuerzos variables o submximos que se identifican por curvas irregulares (sin forma triangular) inicios espiratorios de menor pendiente y con flujos mximos (PEF) pobremente definidos en las curvas de flujo-volumen. En contraste, estos esfuerzos son mucho menos perceptibles en las curvas volumen-tiempo.

11

Dobles respiraciones o exhalaciones repetidas

Volumen (L)
Volumen (L)

Flujo (L/s) Flujo (L/s)

12

Buen esfuerzo inicial 6

Termina de exhalar

Vuelve a inhalar por la nariz y exhala por la boca

0 0

10

12

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 11. Ejemplo de doble respiracin durante la maniobra de FVC. El sujeto no tiene pinza nasal; al final de la espiracin vuelve a tomar aire y exhala nuevamente. Este error da una FVC artificialmente elevada.

Obstruccin de la boquilla
Flujo (L/s) Volumen (L)
12

Volumen (L)

La curva FV es completamente aplanada

Es menos perceptible en la curva VT

0 0 2 4 6

10

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 12. Esfuerzos espiratorios con obstruccin de la boquilla con los labios. Este artefacto es evidente en la curva flujo-volumen donde se muestra un claro aplanamiento de la fase espiratoria. La obstruccin de la va area de grueso calibre, como sucede en la estensis traqueal o en la parlisis de cuerdas vocales, generan curvas de flujo-volumen similares.

Fuga de volumen
Flujo (L/s) Volumen (L)
12

No es perceptible en la curva FV

2 0 0 0 2 4 0 2 2

El volumen cae, en vez de aumentar lentamente 4 6

4 6 8 10

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 13. Fuga de volumen en espirmetro de volumen. Este artefacto es perceptible en la curva volumen tiempo donde al final de la espiracin se detecta una prdida de volumen.

12

Errores de lnea de base.

[A] Curva Flujo-Volumen
Flujo (L/s)

Se genera Flujo y volumen artificial No alcanzan flujo cero

Volumen (L)

[B] Curva Volumen-Tiempo

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 14. Error de lnea de base en espirmetro de sensor de flujo ultrasnico. Al final de la espiracin no se alcanza flujo cero (curva flujo-volumen) y existe un incremento progresivo del volumen que tiende incluso a ser infinito en la curva volumen-tiempo.

Otras curvas de flujo-volumen Algunas curvas pueden simular artefactos, por lo que vale la pena tomarlas en cuenta. Los nios y las personas jvenes pueden presentar con frecuencia una discreta joroba en la parte descendente de la curva FV (Figura 15). Por otra parte, la personas con disfuncin laringea, como parlisis de cuerdas vocales, y obstruccin de la va area de grueso calibre, como sucede en la estenosis traqueal, muestran anormalidades caractersticas de la curva FV. En particular se observan como curvas aplanadas (Figura 16).

[A] Curva Flujo-volumen

Flujo (L/s) Joroba del joven Volumen (L)

[A] Curva Volumen-tiempo

2
Volumen (L) Tiempo (seg)

Figura 15. Presencia de joroba en la fase descendente de la curva flujo-volumen. Esta es una variante normal que se observa en nios y personas jvenes.

13

[A] Curva Flujo-volumen

Volumen (L)

[B] Curva Volumen-tiempo

Flujo (L/s)

Asa aplanada

4
Volumen (L) Tiempo (seg)

Figura 16. Presencia de aplanamiento completo de la fase espiratoria y fase inspiratoria de la curva flujo volumen. Este tipo de curva se presenta en disfunciones larngeas, como parlisis de cuerdas vocales y en obstruccin de va area de grueso calibre como sucede en la estenosis traqueal.

VALORACION DE REPETIBILIDAD DE LA ESPIROMETRIA

Repetibilidad es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo mtodo, mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma condicin, y repetidas sobre un periodo corto de tiempo. Para medir la repetibilidad de una espirometra se deben seguir los siguientes pasos: 1. Contar con 3 maniobras de FVC aceptables. 2. Se mide repetibilidad en FVC y FEV1. 3. La diferencia entre los dos valores ms altos de FVC o FEV1 debe ser <0.15 L (150 mL). 4. Espirometras con repetibilidad >150 mL son mas variables

14

Espirometra repetible

[A] Curva Flujo-Volumen

Flujo (L/s)

[B] Curva Volumen-Tiempo

Volumen (L)

Volumen (L))

Tiempo (seg)

Figura 17. Ejemplo de espirometra con tres esfuerzos aceptables y repetibles. La variabilidad del FEV1 es de solo 70 mL y de 30 mL en la FVC (<150 mL). Adicionalmente el PEF es altamente repetible.

Espirometra no repetible

[A] Curva Flujo-Volumen Volumen (L)

0 2 4 6 12

[B] Curva Volumen-Tiempo

6

Flujo (L/s)

4 2 0 0 0 2 4 6 8 10

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 18. Ejemplo de espirometra con tres esfuerzos aceptables, pero no repetibles. La variabilidad del FEV1 es de 350 mL y de 450 mL para la FVC (>150 mL en FEV1 y FVC).

15

Grados de calidad de la espirometra

La calidad de una espirometra se ha clasificado en 6 grados, de acuerdo al nmero de maniobras aceptables y la repetibilidad de la prueba (Tabla 2). Los estndares internacionales requieren que las espirometras sean de grado de calidad A. En general, en ms del 80% de los individuos que hacen una espirometra por primera vez pueden alcanzar este grado de calidad: En la prctica es posible interpretar una espirometra de cualquier espirometra. Sin embargo, cuando la calidad es menos buena o definitivamente mala, los resultados son menos concluyentes y son poco confiables. Tabla 2. Grados de calidad de la espirometra Grado A B C D E F Maniobras aceptables 3 3 2 2 1 0 Repetibilidad (FVC y FEV1) <150 mL < 200 mL <200 mL >200 mL Interpretacin de la calidad Muy aceptable y muy repetible Aceptable y repetible Menos aceptable, pero repetible Menos aceptable y menos repetible Inadecuada Inadecuada

4. INTERPRETA SOLO LOS PARMETROS MS CONFIABLES Y TILES

Durante la interpretacin siempre hay que enfocarse a los parmetros ms confiables y reproducibles (FVC o FEV6, FEV1 y los cocientes FEV1/FVC o FEV1/FEV6). El PEF es un flujo secundario que puede ser til. Con frecuencia, el reporte espirmetrico contiene muchos parmetros adicionales que son redundantes, menos tiles y menos reproducibles.

5. RECUERDA QUE SIGNIFICAN LOS VALORES NORMALES, ESPERADOS O PREDICHOS

Si describimos a un hombre de 70 kg y 1.70 m de estatura es fcil imaginar su constitucin, incluso se puede afirmar que se trata de un hombre de peso y estatura normal o promedio. Sin embargo, si para un individuo describimos una FVC de 5.00 L y un FEV1 de 4.00 L, es difcil decir si estos son valores normales. Para definir la normalidad de una espirometra es necesario contar con un comparativo. Este comparativo son los valores de referencia, 16

tambin llamado valores normales o predichos. Los valores normales son estimaciones matemticas que describen un valor promedio de FVC o FEV1 que corresponden a un individuo de acuerdo al sexo, la edad y estatura. De acuerdo al ejemplo de la Figura 19, describe que un hombre de 39 aos y 1.82 m de estatura tiene en promedio una FVC (mao pulmonar) de 5.51 L. Si el mejor valor obtenido de FVC durante la espirometra de este individuo es 5.11 L, podemos decir que su tamao pulmonar corresponde a un 93% [(5.11/5.51)*100] del valor promedio o predicho.

Mejor valor FVC FEV1 FEV1/FVC 5.11 L 4.11 L 80%

Predicho 5.51 L 4.45 L 82%

% del Predicho 93% 92% 98%

[A] Curva Flujo-Volumen

Flujo (L/s)

[B] Curva Volumen-Tiempo

Volumen (L)

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 19. Espirometra normal de un hombre de 39 aos de edad y 1.82 m de estatura. Se presentan los mejores valores obtenidos de FVC y FEV1 de las tres maniobras. Los valores predichos representan un valor promedio para el sexo, edad y estatura.

6. SABES DE DNDE VIENE LOS VALORES NORMALES O PREDICHOS

La mayora de los valores de referencia o predichos se han generado de estudios de poblacin que incluyen cientos o miles de participantes, generalmente sanos y no fumadores. Claramente, se han encontrado diferencias raciales y poblacionales por lo que conviene saber de donde provienen estos valores y si pueden ser usados en nuestra poblacin. Los mejores valores de referencia son aquellos que corresponden a la misma poblacin realizados con equipos y procedimientos similares. En la Tabla 3 se muestran las ecuaciones de referencia ms comnmente disponibles en los espirmetros y las que ms recientemente han sido generadas en Mxico y Latinoamrica. La ecuacin descrita por el Prez-Padilla y colaboradores es cada vez mas disponible en los espirmetros comercializados en Mxico.

17

Tabla 3. Ecuaciones de referencia o valores normales Ecuacin INER (RPP) PLATINO HAP (JRP) Pas Mxico Latinoamrica Mxico Ao 2001 2005 2005 1999 1981 1983 1988 1993 >40 aos Recomendable?

NHANES III (Mexico- EUA Americanos) Crapo Knudson Coultas Quanjer EUA EUA EUA EUA

7. CONOCES EL LMITE INFERIOR DE NORMALIDAD?

El objetivo principal de la interpretacin de una espirometra, es definir si esta es normal o es una espirometra baja. Para esto debemos conocer el lmite inferior de normalidad (LIN) para la FVC y el FEV1. Como LIN en una espirometra debe usarse la percentil 5 (p5); es decir, el punto que separa al 5% de la poblacin con valores ms bajos. En la prctica clnica y de manera tradicional, se usa el 80% del predicho de FEV1 y FVC como su LIN. Sin embargo, el 80% del predicho y la p5 no siempre coinciden, ya que pueden variar de acuerdo a la ecuacin de referencia que se utilice. En la Tabla 4 se muestra a que valor del por ciento del predicho corresponde la p5 para las principales ecuaciones de referencia. Como puede notarse, en ecuaciones locales de Mxico, la p5 coincide ms con el 80% del predicho que otras ecuaciones externas como Knudson, Coultas o Quanjer, donde hay diferencias de 5 a 10 puntos porcentuales. Por ejemplo, si se usa Quanjer como ecuacin de referencia, el lmite inferior de normalidad para FVC en un hombre sera el 89% del predicho y no el 80% como tradicionalmente suele hacerse.

18

Tabla 4. Porcentaje del predicho al que corresponde el lmite inferior de normalidad (percentil 5) en varias ecuaciones de referencia* FEV1 Ecuacin Prez Padilla Regalado NHANES III Crapo Knudson Coultas Quanjer Hombres Mujeres 78 82 79 80 85 86 87 83 84 91 85 85 89 87 FVC Hombres Mujeres 81 82 81 81 85 85 89 82 81 82 83 87 89 89 94 93 FEV1/FVC Hombres 92 88 88 91 91 Mujeres 92 79 91 91 67

* Puede cambiar con estatura o edad, por lo que aunque en promedio sea, por ejemplo el 80%, en todas las estaturas y edades estudiadas.

8. SABES QUE SIGNIFICA UNA ESPIROMETRA NORMAL?

Existen muchas definiciones de normalidad. Una definicin popular en comnmente lo que predomina, lo ideal o lo ms deseado. Por otra parte, una definicin clnica de normalidad es: variaciones dentro del lmite de buena salud que, adems, excluye enfermedad. En espirometra, la definicin de normalidad es estadstica; esta definicin describe una distribucin especfica acerca de una tendencia central. Para explicar esto usaremos el ejemplo de la estatura. La Figura 20 es una representacin esquemtica de la distribucin de la estatura en hombres mexicanos. Esta distribucin sigue una forma de de campana, que tambin se le conoce como distribucin Gausseana o distribucin normal. La caracterstica principal de esta distribucin es que la mayor parte de los individuos se distribuyen hacia un valor central que corresponde al valor promedio. Adems, el promedio es el mismo valor que la mediana (el valor central de la distribucin) y la moda (el valor que ms se repite). En esta distribucin, si se usa una desviacin estndar (DE) que es una medida de dispersin, abarcamos el 67% de la poblacin; y si usamos 2 DE abarcamos 95% de la poblacin. Este 95% de la poblacin en torno al promedio se define como valores comunes o normales. El 5% restante (2.5% inferior y 2.5% superior) se considerar valores extremos que son poco frecuentes, pero no necesariamente anormales.

19

ESTATURA HOMBRES
No. de individuos
200

ESTATURA PROMEDIO PERCENTIL 50

100
VALOR EXTREMO

VALOR EXTREMO

FRECUENCIA

PERCENTIL 3

Valores normales (estadsticamente hablando)

x 2 DE = 95% de la poblacin

PERCENTIL 97

Individuos1,40 1,45 1,50 1,55 1,60 1,65 1,70 1,75 1,80 1,85 1,90 1,95 2,00 estatura muy baja Individuos de estatura muy alta ESTATURA

Estatura (m)

Figura 20. Ilustracin esquemtica de la distribucin estadstica de la estatura en hombres. La forma de la distribucin es normal, tambin llamada normal o campana de Gauss.

Para describir la distribucin de la estatura, tambin se pueden usar las percentiles. Como su nombre lo indica, cada percentil representa el valor correspondiente al un porcentaje de la poblacin. Por ejemplo, en 100 individuos ordenados por estatura, el individuo con estatura ms baja ser la percentil 1 y el ms alto la percentil 100. Cuando la distribucin es normal, el promedio generalmente corresponde a la percentil 50. Comnmente, se usan las percentiles 3 y 97 para discriminar los valores extremos (Figura 20).

FEV1
120

FVC
120 100

100

80

80

60

60

FRECUENCIA

40

40

20

20

0 2,00 2,50 2,25 3,00 3,25 3,50 4,00 4,50 4,75 5,00 5,50 6,00 6,25 2,75 3,75 4,25 5,25 5,75

0 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00 5,50 6,00 6,50 7,00 7,50

FEV1 EN LITROS

FVC EN LITROS

Figura 21. Distribucin estadstica de la FVC y del FEV1 en 675 hombres adultos de la ciudad de Mxico.

El FEV1 y la FVC se distribuyen de manera normal o gausseana ya que la estatura es uno de los principales determinantes del tamao pulmonar (Figura 21). Sin embargo, recordemos, que en espirometra se usa la percentil 5 como LIN. En este contexto, no importa que tan normal sea la poblacin, siempre existir un 5% de individuos con valores espiromtricos bajos y que no necesariamente son anormales, sino valores por arriba o debajo del LIN establecido. 20

ANORMAL

NORMAL Proporcin de Falsos negativos

No de sujetos

Proporcin de Falsos positivos

FEV1 EN LITROS

EPOC

SANOS

Figura 22. Ilustracin de cmo se distribuyen el FEV1 en sanos y enfermos (EPOC). Siempre existe una proporcin de individuos sanos con FEV1 bajo (falsos positivos) y una proporcin de enfermos con espirometra normal (falsos negativos)

Un LIN bien definido discrimina mejor entre sanos y enfermos. Sin embargo, siempre habr una proporcin de sujetos sanos que tengan una espirometra baja, sin tener enfermedad, por ejemplo EPOC. Esto se conoce como falsos positivos. De manera similar, existen enfermos que tendrn prueba normal (proporcin de falsos negativos (Figura 22). Dentro de las estrategias de interpretacin, siempre es importante recordar que la mayor parte de la proporcin de falsos positivos y negativos se encuentran en torno al LIN del FEV1 o FVC. Bajo estas circunstancias, el responsable de la interpretacin debe ser siempre cuidadoso con los valores limtrofes (Figura 23). En contraste, cuanto ms alejado es el resultado de la espirometra del LIN, ya sea porque es muy baja o francamente normal, la certeza en la interpretacin ser mucho mayor.
Alta certeza Alta certeza

Poca certeza
FEV1: 50%
Anormal 75

Poca certeza
80%
85

120%
Normal

Limtrofe

Figura 23. La certeza en la interpretacin de la espirometra es mayor cuando los resultados se separan de lmite inferior de normalidad (ilustrado como el 80% del predicho) y sus valores limtrofes. Dentro de los valores limtrofes se encuentra la mayor proporcin de falsos positivos y negativos.

21

9. DETERMINA EL PATRON ESPIROMETRICO

Patrn normal
En espirometra existen tres patrones respiratorios: normal, sugestivo de restriccin y obstructivo. El patrn normal, est definido por una relacin FEV1/FVC arriba de 70% con FVC dentro de lmites normales o por arriba del LIN. En estas condiciones, al interpretar una espirometra, siempre es conveniente ver primero la relacin FEV1/FVC. Ver Figuras 24 y 25.
1. COMENTA LA CALIDAD DE LA PRUEBA Espirometra aceptable y repetible?

2. Es la FEV1/FVC normal? (>70% )

SI
3. Es la FVC normal? (>percentil 5 o >80%p )

NO
SUGIERE RESTRICCION (Bajo volumen desplazable)

SI
ESPIROMETRIA NORMAL

Figura 24. Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrn respiratorio en espirometra es normal o sugestivo de restriccin. La interpretacin siempre comienza con una valoracin de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relacin FEV1/FVC es >70% (normal) y posteriormente, se determina si la FVC es baja o no.

Maniobra [A] Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF Predichos 5.45 L 4.71 L 87.4 % 10.3 L/S Actual 5.97 L 4.21 L 70.5% 9.38 L/S % Predicho 109.5% 88.6% 80.7% 91.1%

Maniobra [B] Actual 5.88 L 4.25 L 72.2% 11.4 L/S % Predicho 107.9% 90.2% 82.6% 110.6%

Maniobra [C] Actual 5.79 L 4.17 L 72.1% 10.8 L/S %Predicho 106.2% 88.5% 82.5% 104.8%

ESPIROMETRIA NORMAL Flujo (L/s) Volumen (L)

[A] [B] [C]

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 25. Espirometra de un varn de 27 aos de edad, 1.73 m de estatura y 81 kg. La relacin FEV1/FVC es mayor a 70% y la FVC est por arriba del lmite inferior normal. Por lo tanto, la prueba se interpreta como normal.

22

Patrn sugestivo de restriccin pulmonar

En contraste, si la relacin FEV1/FVC es normal (>70%), pero la FVC es baja, estos parmetros sugieren restriccin pulmonar. El trmino de restriccin se refiere a un pulmn pequeo. Sin embargo, recordemos que la espirometra solo mide volumen de aire que se desplaza (Figura 26), y no el que permanece dentro del trax, al final de una espiracin forzada (volumen residual). En casos de atropamiento de aire, como en la obstruccin grave, se puede desplazar poco volumen de aire, sugiriendo errneamente un pulmn pequeo. Ver ejemplo de la Figura 27.
NORMAL
100 %

RESTRICCIN

OBTRUCCION

TLC

FVC

FRC

0%

RV Tiempo

FVC

5.00 L

3.00 L

3.00 L

Figura 26. Patrones funcionales respiratorios, de acuerdo al volumen pulmonar. El patrn normal se refiere a volmenes dentro de lmites de referencia para la edad, sexo y estatura de un individuos. El patn restrictivo se refiere a un pulmn pequeo como se observa en las enfermedades intersticiales o fibrosantes del pulmn. El patrn obstructivo, puede ser de tamao normal, e incluso aumentado, pero el aire que se desplaza (FVC) puede ser bajo porque existe atrapamiento del aire dentro del trax.
Predichos Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF P-Padilla 4.46 L 3.54 L 79.8 % Maniobra [A] Actual 2.88 L 2.37 L 82.2% 10.99 L/S % Predicho 64.6% 66.9% 103% Maniobra [B] Actual 2.79 L 2.34 L 83.8% 10.4 L/S % Predicho 62.6% 66.1% 105% Maniobra [C] Actual 2.78 L 2.15 L 77.3% 10.5 L/S %Predicho 62.3% 60.7% 96.9%

ESPIROMETRIA SUGESTIVA DE RESTRICCION Flujo (L/s) Volumen (L)

[A] [B] [C]

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 27. Espirometra de un varn de 53 aos de edad, 1.70 m de estatura y 120 kg de peso. La relacin FEV1/FVC es mayor a 70% y la FVC es de solo 65% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como sugestiva de restriccin pulmonar.

23

Patrn obstructivo
El patrn obstructivo en espirometra est definido siempre que la relacin FEV1/FVC es baja, es decir <70%. Esto significa que la resistencia al flujo de aire esta aumentada y en el durante el primer segundo de la exhalacin forzada sale menos aire de lo normal (Figura 28). Una vez que se determina un patrn obstructivo, se determina la gravedad de la obstruccin para lo cual se usa el FEV1. Ver Figuras 29 y 30.
NORMAL

VOLUMEN

FEV1

OB

C RU ST

N CIO

FVC

RESTRICCION

FEV1 FVC FEV1/FVC NORMAL RESTRICCION 2.40 1.20 3.00 1.50 2.50 80% 80% 40%

OBSTRUCCION 1.00

1s

TIEMPO

Figura 28. Representacin esquemtica de los patrones respiratorios espiromtricos. En una espirometra normal el pulmn es de tamao promedio (FVC) y ms del 70% de la FVC se exhala en un segundo (FEV1 normal). En restriccin pulmonar, la FVC es baja, pero el flujo de aire es normal (FEV1/FVC>70%). En cambio, en obstruccin pulmonar la FVC puede ser normal o baja, pero el flujo de aire esta disminuido (FEV1/FVC <70%).
1. COMENTA LA CALIDAD DE LA PRUEBA Espirometra aceptable y repetible?

2. Es la FEV1/FVC% baja? (<70% )

SI OBSTRUCCION
70-100% = OBSTRUCCION LEVE 60-70% = OBSTRUCCION MODERADA 50-60% = MODERADAMENTE GRAVE 35-50% = OBSTRUCCION GRAVE <35% = OBSTRUCCION MUY GRAVE

GRADUA LA GRAVEDAD

USAR FEV1

Figura 29. Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrn respiratorio en espirometra es obstructivo y la gravedad del mismo. La interpretacin siempre comienza con una valoracin de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relacin FEV1/FVC es <70% (baja), lo que define obstruccin al flujo de aire. Posteriormente, se determina la gravedad de la obstruccin con base al FEV1.

24

Predichos Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF P-Padilla 4.41 L 3.37 L 77.3 %

Maniobra [A] Actual 2.58 L 1.22 L 47.5% 3.08 L/S % Predicho 58.5% 36.2% 61.5%

Maniobra [B] Actual 2.42 L 1.17 L 48.3% 3.35 L/S % Predicho 54.9% 34.7% 62.5%

Maniobra [C] Actual 2.45 L 1.14 L 46.4% 3.51 L/S %Predicho 55.6% 33.8% 60.0%

OBSTRUCCION AL FLUJO AEREO MODERADAMENTE GRAVE Flujo (L/s) Volumen (L)

[A] [B] [C]

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 30. Espirometra de un varn de 66 aos de edad, 1.76 m de estatura y 80 kg de peso. La relacin FEV1/FVC es de solo 47.5% y el FEV1 es de solo 58.5% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como obstruccin al flujo areo.

10. EVALUA LA RESPUESTA AL BRONCODILATADOR

Por ltimo, en el proceso de interpretacin se debe evaluar la respuesta la broncodilatador, particularmente cuando el patrn espiromtrico es obstructivo. Para evaluar la respuesta al broncodilatador se usa el FEV1 y la FVC. Una respuesta positiva al broncodilatador se define cuando el FEV1 mejora >200 mL y >12% del valor basal, ambos criterios de cambio deben cumplirse (Figuras 31 y 32).

OBSTRUCCION SI
MEJORA EL FEV1 y/o LA FVC CON BRONCODILATADOR >200 mL y >12%

NO
SUGIERE OBSTRUCCION CRONICA (EPOC)

SI
NO NORMALIZA

SI
NORMALIZA O CASI NORMALIZA

GRADUAR GRAVEDAD

SUGIERE ASMA

Figura 31. Diagrama de flujo recomendado para evaluar la respuesta al broncodilatador. Si existe respuesta positiva al broncodilatador y el FEV1 normaliza o casi normaliza la espirometra sugiere hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma. Una ausencia de respuesta la broncodilatador o una respuesta positiva que no normaliza la espirometra es compatible con obstruccin crnica al flujo areo, como sucede en EPOC.

25

Una respuesta positiva al broncodilatador generalmente se observa con mejora en los valores de FEV1, FVC y su cociente (FEV1/FVC). Sin embargo, puede existir mejora, vista solo como un cambio en FVC. Este cambio puede estar asociado a mejora en la hiperinflacin pulmonar y tambin se asocia a menos disnea. Cuando la respuesta al broncodilatador es positiva y la espirometra se normaliza o casi se normaliza, el resultado es compatible con hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma (Figura 32). Por el contrario, cuando no existe respuesta positiva al broncodilatador o la respuesta es positiva, pero se mantiene el patrn obstructivo, la espirometra sugiere obstruccin crnica al flujo areo, como sucede en el EPOC (Figuras 33 y 34).

Basal [A] Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 7.57 L/S Predichos 3.43 L 2.53 L Actual 3.09 L 2.00 L 65.0% 4.62 L/S 61% % Predicho 90% 79%

Postbroncod. [B] Actual 3.57 L 2.55 L 71% 7.80 L/S 102% % Predicho 104% 100%

Cambio L 0.42 L 0.55 L 72.1% 3.18 L/S 69% % 16% 27%

[B]
Flujo (L/s)

OBSTRUCCION LEVE AL FLUJO AEREO REVERSIBLE CON BRONCODILATADOR

Volumen (L)

[A]

[B] [A]

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 32. Espirometra basal y con respuesta al broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin leve al flujo areo (FEV1/FVC de 65% y FEV1 de 79%), Posterior al broncodilatador existe mejora de 550 mL y cambio del 27% del FEV1 basal, mientras que la FVC mejora 420 mL y 16%. Adems, la espirometra post-broncodilatador se normaliza. Este estudio es compatible con hiperreactividad bronquial, como sucede en el Asma.

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Basal [A] Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF Predichos 2.52 L 1.97 L 77.8% 5.12 L/S Actual 1.89 L 1.04 L 54.9 % 1.86 L/S % Predicho 74.9% 52.8% 70.6% 36.3%

Post-bronc. [B] Actual 2.18 L 1.23 L 56.5% 2.87 L/S % Predicho 86.1% 62.7% 72.8% 55.9%

Cambio Actual 0.28 L 0.19 L 1.69% 1.01 L/S % Cambio 15.1% 18.6% 1.6% 54.0%

Flujo (L/s)

[B] [A]

OBSTRUCCION MODERADA AL FLUJO AEREO. CON RESPUESTA SIGNIFICATIVA AL BRONCODILATADOR SOLO EN FVC Volumen (L)

[B] [A]

Volumen (L)

Tiempo (seg)

Figura 33. Espirometra basal y con respuesta al broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin moderadamente grave (FEV1/FVC de 55% y FEV1 de 53%). Posterior al broncodilatador, solo existe mejora significativa en FVC (280 mL y 15%), la mejora en el FEV1 es de 18.6% del FEV1 basal, pero es menor a 200 mL (190 mL), por lo que se considera respuesta no significativa. Este estudio sugiere obstruccin crnica al flujo areo, como sucede en el EPOC.
Basal [A] Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 7.48 L/S Predichos 3.43 L 2.42 L Actual 2.16 L 1.16 L 54% 2.99 L/S 40% % Predicho 63% 48% Postbroncod. [B] Actual 2.57 L 1.52 L 59% 4.38 L/S 59% % Predicho 74% 62% Cambio L 0.41 L 0.36 L 72.1% 1.39 L/S 46% % 19% 31%

[B]
Flujo (L/s)

OBSTRUCCION GRAVE AL FLUJO AEREO QUE RESPONDE AL BRONCODILATADOR. SIN EMBARGO, PERSISTE CON OBSTRUCCION MODERADA.

Volumen (L)

[A]

[B] [A]
Tiempo (seg)

Volumen (L)

Figura 34. Espirometra basal y con respuesta al broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin grave al flujo areo (FEV1/FVC de 54% y FEV1 de 48%). Posterior al broncodilatador existe mejora de 360 mL y cambio del 31% del FEV1 basal mientras que la FVC mejora 410 mL y 19%. Sin embargo, la espirometra post-broncodilatador persiste con obstruccin moderada al flujo areo. Este estudio sugiere obstruccin crnica al flujo areo, como sucede en el EPOC.

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