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Stefan Gunkel

Psychotisches Erleben und


psychiatrische Behandlungs-
bedingungen als sekundär
traumatisierende Welten
»Ein sekundärpräventiver Ansatz hinsichtlich PTSD kann
Primärinterventionen, die vor allem darauf abzielen,
das Vorkommen entsetzlicher, also traumatisierender
Ereignisse zu verhindern, nicht das Wasser reichen.«
Roger K. Pitman (2002)1
Zusammenfassung
Krankheit und das Erleben eingreifender Therapie sind Welterfahrungen,
deren Auswirkungen auf das Seelenleben beträchtlich sein können. Dass
schwere körperliche Erkrankungen und darauf abzielende intensivmedi-
zinische Krankenhausbehandlungen vielfach mit erheblichem Stress ver-
bunden sind, aber auch negative psychischen Folgen haben können, wie
Depressionen, Ängste, Süchte oder posttraumatische Belastungsstörun-
gen, ist bekannt und etwa für Krebs- und Herzerkrankungen empirisch
gut untersucht. Von der Forschung weitgehend unbeachtet geblieben ist
hingegen ein entsprechender Zusammenhang für akute und chronisch
verlaufende psychische Erkrankungen, insbes. schizophrene Psychosen,
die der Autor als „facettenreiche Multitraumata“ beschreibt. Auch bei
dieser Art von Gesundheitsstörungen sind allein wegen der belastenden
psychotischen Symptome (Paranoia), aber auch bedingt durch den Ein-
satz von Polizei und Feuerwehr bei Zwangsunterbringungen sowie diver-
se repressive Vorgehensweisen während einer akutpsychiatrischen Be-
handlung, sekundäre Traumatisierungen zu erwarten, die bei den betref-
fenden Patienten zu psychopathologischen Symptomen im Sinne einer
PTSD führen können. Akutabteilungen psychiatrischer Krankenhäuser
sind noch immer Orte, an denen Patienten nicht nur dem (eigenen und
fremden) Wahnsinn in konzentrierter Form ausgesetzt sind, sondern auch
Prozeduren und Umgangsformen zu ertragen haben, die schwer belas-
tend sind. Es handelt sich quasi um ein „Schutzraumtrauma“ (»sanctuary
trauma«), das hospitalisierte Psychosekranke durchleben und das iatro-
gene Schädigung hervorrufen kann. Der Beitrag erörtert komplexe Zu-
sammenhänge zwischen Psychose, Trauma und Traumafolgestörungen
unter diagnostischen und therapeutischen Gesichtspunkten.
1 Zitiert nach Doskoch (2002); Übersetzung: S.G.

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Einführung
Folgender wesentlicher Zusammenhang soll – auf den Punkt
gebracht – in dieser Arbeit verdeutlicht werden: Wenn Menschen
an einer paranoid halluzinatorischen Psychose erkranken und da-
durch zu psychiatrischen Patienten werden, sind mit dieser Er-
fahrung meist komplexe Prozesse einer sekundären psychischen
Traumatisierung verbunden, die in vielen Fällen seelische Beein-
trächtigungen im Sinne einer posttraumatischen Belastungs-
störung auslösen und bei chronischem Verlauf langfristig zu ei-
ner psychosozialen Fehlentwicklung beitragen, bei der sich nicht
nur primäre und sekundäre Erkrankungssymptome überlagern,
sondern auch dramatische Lebensqualitätseinbußen eintreten.
Anders formuliert könnte man Schizophrene als akkumulativ
traumatisierte Menschen bezeichnen, weil sie (1) oftmals eine
mit Mikro- und Makrotraumata angefüllte Vergangenheit auf-
weisen, und weil sie (2) in akuten Krankheitsperioden in der In-
teraktion mit ihrer personellen Umwelt schwere, oft folgenrei-
che seelische Belastungen erleben, die bei einer zwangsweisen
Unterbringung und während der Behandlung im psychiatrischen
Hospital ergänzt werden durch schädigende iatrogene Einflüsse
(sog. „health care related factors“, vgl. Seng, 2002), z.B. inva-
sive Formen der Ruhigstellung oder andere traumatisierende
Situationen; zudem ist (3) die den Patienten bevorstehende Zu-
kunft beinahe regelhaft gekennzeichnet durch eine Kette ein-
schneidend negativer Erfahrungen bzw. Verluste. Häufig kommt
es zu einem »loss of resources«, d.h. einer fortschreitenden Re-
duzierung materieller Voraussetzungen (Wohnung, Arbeit, Geld),
aber auch einem Schwund innerhalb familiärer und sozialer
Netzwerke. Manche Betroffene lässt eine solche Entwicklung
zum letzten Mittel der Beendigung subjektiven Leidens, dem
Suizid, greifen. Die Selbstmordrate unter chronisch kranken
schizophrenen Menschen ist bekanntlich extrem hoch (Halten-
hof, 2003) und wirft ein Licht auf die traumatogene Natur eines
psychosedominierten Daseins.
Dass Krankenhausaufenthalte wegen damit einhergehender
Angst vor bzw. tatsächlicher Erfahrung von Kontrollverlust, Be-
vormundung und ohnmächtigem Ausgeliefertsein grundsätzlich

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seelische Belastungen induzieren und darüber hinaus das Erle-


ben von Grenzsituationen mit sich bringen können, ist ebenso
trivial wie unvermeidbar und trotz vielfältiger gesellschaftlicher
und fachlicher Anstrengungen zur salutogenen Optimierung sta-
tionärer Behandlungsstandards unbestreitbare Realität. Ob sich
jedoch mit einer notfallmäßigen Klinikeinlieferung und einem
längeren Verweilenmüssen in fremdartigen und undurchschau-
baren institutionellen Gebilden stets Deprivation verbindet und
ob ein regelrechtes »Krankenhaustrauma« (vgl. Schmidt, 1992)
ausgelöst wird, mögen manche anzweifeln. Denn auf die Zu-
friedenheit des Patienten (Druss et al., 1999; Rentrop et al.,
1999) bzw. auf die subjektive Sichtweise des Nutzers (Hoff-
mann, 2004) wird doch im Zeitalter der Qualitätssicherung und
Kundenorientierung, gerade auch i.S. nachhaltiger Wirksamkeit,
in immer stärkerem Maße Rücksicht genommen. Außerdem ver-
bessern sich die Rahmenbedingungen stationär durchgeführter
Therapie fortlaufend in Richtung auf Freundlichkeit und ange-
nehme Atmosphäre. Beispielsweise werden Zusammenhänge
zwischen innenarchitektonischer Gestaltung und Krankenhaus-
angst mittlerweile „ökopsychologisch“ reflektiert (Durke et al.,
1992) und in der Ausbildung von Anästhesiepflegepersonal ist die
Minimierung von Patientenängsten ein herausragendes Thema
geworden (Serbin, 2002). Man versteht inzwischen, dass der
souverän geführte Schnitt des Operateurs für den Patienten ei-
nen Einschnitt im Leben bedeuten kann. In der gesamten Medi-
zin beinhaltet diese Entwicklung die Einführung schonender
Behandlungs- und Untersuchungsverfahren, die Reduktion psy-
chischer Belastungen und die Verhinderung schockartiger Erfah-
rungen. Dennoch kommt es unweigerlich zu Traumata, in erster
Linie wegen des Umstands, dass zahlreiche zu behandelnde
Krankheiten und Verletzungen sowie hierzu führende vorange-
gangene Ereignisketten bereits traumatische Qualität haben.

Traumatischer Stress und seine Folgen


Im Rahmen der Darstellung der sog. »posttraumatischen Be-
lastungsstörung« (PTBS; engl. PTSD für »posttraumatic stress
disorder«) wird eine traumatische Erfahrung bzw. ein störungs-

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auslösender Stressor im DSM-IV exemplifiziert durch das Miterle-


ben eines Todesfalles, unmittelbare eigene vitale Gefährdung
oder eine schwere körperliche Verletzung. Subsummiert wird da-
rüber hinaus eine ernsthafte Gefahr für die eigene physische In-
tegrität sowie die direkt beobachtete Bedrohung Anderer (APA,
1994, p. 424). Mithin sind zumindest schwere körperliche Krank-
heiten als subjektiv traumatische Stressoren aufzufassen, die
nicht nur temporäre sekundäre Störungen des psychophysischen
Wohlbefindens (Anpassungsstörungen) induzieren, sondern auch
behandlungsbedürftige Stresserkrankungen im Sinne der PTSD
hervorrufen (vgl. dazu Green et al., 1997; Mundy & Baum, 2004).

Stressorkriterium und Symptomatik der PTBS


In Bezug auf das Eingangskriterium (A1) der PTBS, war in
früheren Formulierungen des DSM bzw. des ICD vorausgesetzt
worden, dass es dabei weder um alltägliche Schwierigkeiten
(»daily hassles«) noch um sog. kritische Lebensereignisse (»criti-
cal life events«) geht, sondern um seltene, extrem einschneiden-
de bzw. katastrophenartige Vorkommnisse, die „außerhalb der
üblichen menschlichen Erfahrung“ liegen und „beinahe jeden
Menschen schwer belasten würden“. Kerngedanke ist dabei,
dass es sich bei einem traumatischen Stressor um ein bedrohli-
ches Ereignis handelt, das plötzlich, unerwartet und unkontrol-
lierbar über einen Menschen hereinbricht und die „vitale Inte-
grität des Individuums“ gefährdet. Kognitionspsychologisch be-
trachtet (Ehlers & Clark, 2000) impliziert ein traumatisches Er-
eignis Erfahrungen und Informationen, die inkompatibel sind mit
bestehenden Wissensstrukturen über die eigene Person, die
Welt und die Zukunft (Engelhard, 2004, p. 549). Zu erwähnen ist,
dass im ICD-10 die Vorgaben bezüglich des auslösenden Stressors
restriktiver gefasst sind als im DSM-IV, das „lebensbedrohliche
Krankheiten“ explizit einschließt. Eine solche, sich von gewöhn-
lichen, negativen Alltagserlebnissen abhebende Extrembelas-
tung ist dadurch charakterisiert, dass sie die Bewältigungs-
kapazitäten des Individuums überfordert und die betroffene
Person drei unmittelbare Reaktionen zeigt: intensive Furcht,
Hilflosigkeit und Entsetzen (=subjektives Kriterium A2). Darüber
hinaus bilden drei Symptomkomplexe, die – um eine Diagnose
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stellen zu können – mindestens vier Wochen bestanden und eine


erhebliche Einschränkung im sozialen Funktionieren hervorgeru-
fen haben müssen, den eigentlichen Kern der Erkrankung:
❶ unkontrollierbare, eindringliche und wiederkehrende Erinne-
rungen an die traumatische Erfahrung (intrusions). Diese
Nachhallerinnerungen werden auch als „Erinnerungsdruck“
bezeichnet und können als Flashbacks, Alpträume oder ein-
schießende Gedanken in Erscheinung treten.
❷ maladaptive Vermeidungsstrategien (avoidance), die dazu
dienen, qualvolle Erinnerungen an das traumatische Situati-
onsgefüge nicht auftreten zu lassen, sowie eine nach und
nach eintretende emotionale Abstumpfung (numbing), die
sich mit Interessenverlust und Teilnahmslosigkeit verbindet.
❸ ein dauerhaft erhöhtes inneres Erregungsniveau (hyperarou-
sal). Hierbei handelt es sich um eine psychobiologisch erklär-
bare Dysregulation, die mit Schlafstörungen, Schreckhaftig-
keit, Reizbarkeit und Affektinkontinenz korrespondiert.

Gelegentlich kommen auch dissoziative Zustände2 vor, welche


phänomenologisch an floride psychotische Symptome grenzen, so dass
auch von einer beachtlichen symptomatischen Überlappung zwischen
den Krankheitsbildern einer chronifizierten PTSD und einer Schizo-
phrenie auszugehen ist, die sich nicht nur auf produktive Symptome
(Butler et al., 1996; Lindley et al., 2000), sondern auch auf die Minus-
symptomatik (Stampfer, 1990; Harrison & Fowler, 2004) bezieht (vgl.
Morrison et al., 2003, p. 338). Wegen des erwähnten »symptom over-
lap« (hierzu z.B. Hamner et al., 2000; Seedat et al., 2003) kann es
durchaus zu diagnostischen Zuordnungsschwierigkeiten kommen (Mc-
Gorry et al., 1991; Uddo et al., 1998; Baker-Goodwin, 1995). Epide-
miologisch betrachtet weisen rund ein Zehntel (10,9%) aller Personen
mit manifester PTSD gleichzeitig auch eine schizophreniforme oder
schizophrene Erkrankung auf (Davidson et al., 1991), während bei klini-
schen Stichproben ratsuchender PTSD-Patienten etwa ein Drittel (28%-
40%) auch psychotische Symptome berichtet (Hamner, 1997; Hamner et
al., 1999; Hryvniak & Rosser, 1989; Ivezic et al., 2000; Jackson et al.,
1996; Wilcox et al., 1991; Sautter et al., 1999; David et al., 1999).
2 „(...) traumatic memories are retrieved, at least initially, in the form of dissocia-
ted mental imprints of sensory and affective elements of the traumatic experien-
ce: as visual, olfactory, affective, auditory, and kinesthetic experiences. Over ti-
me, subjects reported the gradual emergence of a personal narrative that can be
properly referred to as »explicit memory«“ (van der Kolk & Fisler, 1995, p. 505).
Es handelt sich um nichtsequentiell verarbeitete, fragmentierte Erinnerungen,
quasi Bruchstücke des Erlebens, die nicht in einen ganzheitlichen, integrierten
Zusammenhang zu bringen sind (van der Kolk et al., 1999).
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Von einer Universalität des Auftretens traumatischer Störun-


gen nach Extremstress ist ebensowenig auszugehen wie von ei-
nem natürlichen, uniformen Verlauf entsprechender unbehan-
delter Zustandsbilder. Neben Spontanremissionen innerhalb von
Wochen und Monaten, kommt ein verzögerter Beginn, gefolgt
von intermittierend auftretenden Symptomen, ebenso vor wie
das Persistieren, Chronifizieren oder Progredieren einzelner,
aber auch mehrerer Erkrankungszeichen (Solomon et al., 1991;
Rothbaum & Foa, 1993).

Subjektivität der Bedrohung


Innerhalb der Psychotraumatologie hat sich mittlerweile die
Erkenntnis durchgesetzt, dass keineswegs nur objektive Parame-
ter einer Belastung deren Traumatizität bestimmen, sondern
dass es entscheidend auf die individuelle Verarbeitung ankommt,
z.B. die emotionale Bewertung von Reizen und die kognitive Ein-
schätzung von Gefahren (Stuber et al., 1997). Die psychologische
Bewertung und präponderierende Bewältigungsmechanismen
werden in aktuellen PTSD-Ansätzen (Joseph, 1997; Ehlers &
Clark, 2000; Olff et al., 2005 McNally, 2003; Aldwin & Yancura,
2004) als Mediatorvariablen, die auch interindividuelle
Reaktionsunterschiede erklären, in den Mittelpunkt gestellt.
Forschungsarbeiten haben gezeigt, dass Personen, die später
behandlungsbedürftige psychische Störungen im Sinne einer
PTBS aufweisen, bereits während oder direkt im Anschluss an das
ursprüngliche traumatische Geschehen dissoziative oder andere
heftige peritraumatische Reaktionen aufweisen (Ursano et al.,
1999; Pfefferbaum et al., 2002; Birmes et al., 2003, 2005; Sime-
on et al., 2003; Bennett et al., 2001; hierzu auch Candel &
Merckelbach, 2004), z.B. auch eine erhöhte Herzfrequenz (Sha-
lev et al., 1998) Es gibt allerdings auch Studien (Kangas et al.,
2005a,b), in denen sich das Auftreten akuter Belastungsreaktio-
nen (ASD) nur eingeschränkt (zu 53% bzw. 57%) als valider Indika-
tor für PTSD-Erkrankungen erwies, die sich 6 Monate nach einem
Krebsleiden entwickelt hatten. Was ein Mensch als existenziell
bedrohlich empfindet, worauf er mit panischer Angst reagiert,
und wovon er traumatisiert werden kann, ist kaum objektiv zu
bestimmen. Folglich kommen zahlreiche, höchst subjektive
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Erfahrungen als mögliche Traumata in Betracht, wozu iatrogene


Gewalterfahrungen und Zwangsmaßnahmen etwa im Zusammen-
hang mit Aggressionsbegrenzung oder Notfallintervention in ei-
ner psychiatrischen Klinik (Cohen-Cole, 2002) ebenso gehören
wie erhebliche körperliche Gesundheitsstörungen sowie schwere
psychische Symptome psychiatrischer Erkrankungen. Zentral ist
hierbei offenbar das Ausmaß erlebter Angst, selbst wenn es sich
um eine – medizinisch betrachtet – minderschwere, eigentlich
nicht bedrohliche Krankheit handelt (Mayou & Smith, 1997).

„Subjektives Erleben eines objektiven Ereignisses ist das, was ein


Trauma konstituiert. Je gefährdeter man sich glaubt, um so traumati-
sierter ist man. Psychologisch betrachtet bilden zwei Dinge die Basis ei-
nes Traumas: emotionale Überwältigung und das Gefühl totaler Hilflo-
sigkeit. Es braucht gar keine körperliche Verletzung eintreten, um ein
psychologisches Trauma hervorzurufen, bei dem heftige physiologische
Reaktionen im Vordergrund stehen“ (Allen, 1995, S. 14). „The subjec-
tive sense of life-threat is paramount for the development of PTSD“
(Mundy & Baum, 2004).

Es sei lediglich erwähnt, dass im Zusammenhang mit der Kon-


stituierung einer traumatischen Stresserfahrung bzw. dem Mani-
festwerden von Belastungsstörungen naturgemäß zahlreiche wei-
tere Faktoren wirksam sind, u.a. die psychische und physische
Grundkonstitution (z.B. vorhandene Resilienz), negative und po-
sitive Vorerfahrungen, Ressourcen, Verfügbarkeit sozialer Unter-
stützung, Geschlecht, soziale Stellung oder Persönlichkeits-
merkmale.

So haben Ozer el al. (2003) in einer Meta-Analyse von 68 metho-


disch anspruchsvollen Studien mehrere signifikante Prädiktoren einer
PTSD herausgefiltert, die zeigen, dass der posttraumatische Anpassungs-
prozess in hohem Maße durch folgende Umstände determiniert wird:
(1) zurückliegende Traumata, (2) die frühere psychologische Fehlanpas-
sung, (3) psychopathologische Auffälligkeiten in der Familie, (4) wäh-
rend des Traumaereignisses empfundene Lebensbedrohung, (5) geringe
postexpositorische soziale Unterstützung sowie vor allem (6 u. 7) aus-
geprägte emotionale bzw. dissoziative peritraumatische Reaktionen.

Sonderformen der PTBS: partielle und komplexe Störungen


Klinische Bedeutsamkeit im Zusammenhang mit Traumati-
sierungsprozessen bei psychisch schwer erkrankten bzw. wegen
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einer Psychose hospitalisierten Menschen haben neben akuten


und Vollbildern einer PTBS auch subsyndromale, d.h. partielle
Störungen; ebenso aber komplexe, mithin chronifizierte Be-
lastungsstörungen.
Bei einer partiellen Belastungsstörung liegen nicht alle zur
Diagnosestellung erforderlichen PTBS-Symptome vor (Carlier &
Gersons, 1995; Stein et al., 1997b), dennoch können mit der
Symptomatik erhebliche psychosoziale Funktionseinbußen und
subjektive Beschwerden einhergehen (Schützwohl & Maercker,
1999; Weiss et al., 1992). Manche Autoren sprechen in diesen
Fällen auch von unterschwelliger oder subsyndromaler PTSD
(subthreshold PTSD; vgl. Zlotnick et al., 2002). Generell scheint
es so zu sein, dass klinisch-psychiatrische Inanspuchnahmepopu-
lationen eine hohen Anteil subklinischer, also partieller Belas-
tungsstörungen aufweisen, die – trotz erheblicher subjektiver
Beschwerden – wahrscheinlich wegen im Vergleich zur Primärer-
krankung geringer Symptomausprägung diagnostisch weitgehend
unberücksichtigt bleiben. Diagnostische Differenzierungen wä-
ren sicher sinnvoll (Schützwohl & Maercker, 1999).
Eine akute posttraumatische Belastungsstörung kann, falls
dauerhaft keine Spontanremission erfolgt, eine Therapie nicht
anschlägt und z.B. während eines Begutachtungsverfahrens oder
innerhalb einer psychiatrischen Behandlungseinrichtung demüti-
gende Erfahrungen der Entsubjektivierung und Instrumentali-
sierung gemacht werden, in eine chronische Verlaufsform ein-
münden, die gem. ICD-10 als »Persönlichkeitsveränderung nach
Extrembelastung« (F62) bezeichnet wird und oft die Überzeu-
gung eigener Wertlosigkeit und Schuldhaftigkeit umfasst (vgl.
Wöller et al., 2002, S. 43). Eine Unterform dieses Störungsbildes
stellt die »Andauernde Persönlichkeitsänderung nach psychi-
scher Krankheit« (F62.1) dar. Im amerikanischen Sprachraum ist
ein anderer Terminus gebräuchlich, um diese chronifizierte Vari-
ante einer PTBS zu bezeichnen. Als »Complex PTSD« oder »Dis-
order of Extreme Stress, Not Otherwise Specified« – akronymisch
DESNOS – werden dort Verlaufsformen deklariert, die nach Ex-
tremtraumatisierung auftreten, wobei es sich weniger um
schwer belastende Einzelereignisse handelt, sondern um se-
quentiell bzw. über längere Zeiträume stattfindende Traumati-
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sierungen (nach Terr, 1995, sog. „Typ II Traumata“), bei denen


es für das hilf- und machtlose Opfer kaum oder keine Möglich-
keiten des Ausweichens, Kämpfens oder Kontrollierens der Si-
tuation gibt (Frederick, 1987). Das gilt für frühkindlichen sexu-
ellen Missbrauch oder Folter, kann jedoch auch bei jahrelanger
Belastung durch eine schwere psychische Störung in Verbindung
mit einer nachfolgenden Psychiatrisierung zutreffen.

Bei DESNOS (vgl. Herman, 1993; Pain, 2002) bzw. bei der »komple-
xen posttraumatischen Belastungsstörung« (Herman, 1992; Roth et al.,
1997; Jongedijk et al., 1996; Ide & Paez, 2000, van der Kolk, 2002;
Kunzke & Güls, 2003; Sack, 2004) handelt es sich um eine Konstellation
von persistierenden Stresssymptomen, die sich phänomenal vom Krank-
heitsbild der PTSD dadurch abhebt, dass auch innerliche Leere, Hoff-
nungslosigkeit, Störungen der Affektregulation (Feindseligkeit, Mis-
strauen), eine gestörte Selbstwahrnehmung, Rückzugsverhalten,
Schwierigkeiten im Bereich der Sexualität und Beziehungsgestaltung
sowie Veränderungen persönlicher Glaubens- und Wertvorstellungen so-
wie Selbstwahrnehmungs- und Somatisierungsstörungen in stärkerem
Maße vorkommen (van der Kolk, 1996; van der Kolk & McFarlane, 1996;
Luxenberg et al., 2001a,b; Sack, 2004). Als Charakteristikum der kom-
plexen PTSD bezeichnen Ebert & Dyck (2004) etwas theatralisch ein
„mentales Abgestorbensein“ (mental death). Die beiden Autoren arbei-
ten in ihrem Modell heraus, dass bei schwerer, komplexer Traumatisie-
rung syndromhaft und unumkehrbar nicht nur die prätraumatische
Identität mit Kernüberzeugungen und -werten verloren geht, sondern
dass bei den Traumatisierten auch eine Entfremdung von anderen sowie
ein Gefühl dauerhaften Zerstörtseins eintritt.

Das zuvor skizzierte chronische Störungsbild ist allerdings


bislang nicht als eigene nosologische Kategorie in die psychiatri-
schen Klassifikationssysteme übernommen worden.

Körperliche Krankheit als traumatischer


Stressor
Die sekundären psychischen Auswirkungen gravierender Kör-
perverletzungen sowie schwerer körperlicher Funktionsstörun-
gen sind häufig psychiatrisch behandlungsbedürftig, insbeson-
dere wenn es sich um posttraumatische Belastungsstörungen im
Gefolge lebensbedrohender Krankheiten handelt. Derartige Be-
schwerden sind inzwischen recht gut untersucht, insbesondere
was Krebsleiden als Auslöser betrifft (Krauseneck et al., 2005).
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Allein die Mitteilung einer schwerwiegenden Diagnose, also die


unerwartete Konfrontation mit einer extrem bedrohlichen
Krankheit, wirkt im Sinne eines internalen Schocks (information
stressor, vgl. Green et al., 1998) desintegrierend auf das seeli-
sche Gleichgewicht und induziert mitunter Todesängste bzw.
ständiges Grübeln über die Prognose, wie neuerdings auch bei
Multiple-Sklerose-Kranken festgestellt wurde (Chalfant et al.,
2004); ähnliches gilt auch für Diabetes (Goodwin & Davidson,
2005; Myers, 2003). Nach Diagnosestellung oder überstandener
Intensivtherapie treten häufig „zukunftsbezogene Intrusionen“
(Mundy & Baum, 2004; Green et al., 1997, p. 166) auf, welche
die persistierende Angst vor Rezidiven bzw. einem ungünstigen
Verlauf wiederspiegeln. Korrespondierend fand man in groß an-
gelegten epidemiologischen Untersuchungen bei Krebskranken
eine PTSD-Prävalenz von 60% (Breslau et al., 1998). Eine tabel-
larische Übersicht relevanter Literatur zur Traumatisierung
durch schwerwiegende gesundheitliche Probleme, wie Krebs,
HIV und Herzkrankheiten, ist anderenorts publiziert (Gunkel,
2004; Krauseneck, 2005).

Krebs
Mittlerweile belegen mehr als 70 psychoonkologische Studien die
psychische Durchschlagskraft der Feststellung bösartiger Tumoren so-
wie nachfolgender eingreifender Behandlungen für Betroffene (vgl.
Gunkel, 2004). Krebs zieht in erheblichem Umfang behandlungsbedürf-
tige Stressstörungen nach sich, was durch zahlreiche Untersuchungen
nachgewiesen ist (siehe Übersichten von Kangas et al., 2002; Smith et
al., 1999). Beispielsweise fanden Pitman et al. (2001) 21 Monate nach
erfolgter Brustkrebs-OP eine PTSD-Quote von 14%. Auf das gesamte
Jahr seit Diagnosestellung bezogen beträgt die Erkrankungshäufigkeit
circa 35% (Mundy et al., 2000). Die Durchsicht von 20 empirischen
Arbeiten (Taieb et al., 2002) über krebskranke Kinder und Jugendliche
(vgl. die Übersicht von Stuber et al. 2003) ergab eine PTSD-Prävalenz
von 2%-20% bei den jungen Patienten und eine Erkrankungsrate von
10%-30% bei deren Eltern. Demgegenüber fanden Palmer et al. (2004)
kürzlich, dass zwar mehr als ein Drittel der untersuchten Brust-
krebserkrankten Stresssymptome aufweisen, jedoch nur in 4% eine
PTSD-Diagnose zu rechtfertigen ist. In der Studie von Manne et al.
(2004) waren bei mindestens 20% aller Mütter krebskranker Kinder be-
handlungsbedürftige Stressreaktionen festzustellen. Wenn man auch
grenzwertige Syndrome (subthreshold/partial PTSD) einbezog, kam
man sogar auf ein Drittel. Die umfangreichen, körperlich eingreifenden
und ausgesprochen unangenehmen diagnostischen und therapeutischen
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Maßnahmen (Chemotherapie, Bestrahlung, operative Eingriffe) werden


von Betroffenen, gerade auch von Kindern, oft als stärker belastend
empfunden als die von der Krankheit selbst ausgehende Gefahr (Arm-
strong & Horn, 1995).
Krebsinduzierte psychische Beschwerden, die in einer prospektiv
angelegten Studie (Tjemsland et al., 1998) nach einer Brustkrebsopera-
tion zwischen der 6. und 52. Woche abnahmen (intrusive Symptome von
18% auf 9%, Vermeidungsverhalten von 14% auf 10% und PTBS-Diagnosen
von 14% auf 12%), ließen sich – was ihre Ausprägung am Ende des Unter-
suchungszeitraumes betraf – gut vorhersagen durch das Ausmaß der Be-
lastung 6 Wochen nach der Operation. Die höchste prädiktive Bedeut-
samkeit wiesen jedoch prämorbide Variablen auf, v.a. vermindertes
psychosoziales Funktionieren und kritische Lebensereignisse im Jahr
vor dem Eingriff sowie gesundheitliche Probleme innerhalb der letzten
10 Jahre, aber auch emotionale Reaktivität (als Persönlichkeitsfaktor),
während das Auftreten von Metastasen, die Art der Operation bzw.
postoperativ zum Einsatz gelangter adjuvanter Verfahren (Chemo-
therapie) wenig Voraussagewert hatten.
Psychische Folgen von Krebserkrankungen können lange anhalten
und nach mehr als 20 Jahren noch ein behandlungsbedürftiges Ausmaß
aufweisen, wie eine kürzlich publizierte Studie ergab (Langeveld et al.,
2004). Die Tatsache, dass mindestens 12% aller Untersuchten eine aku-
te PTBS hatten – wobei sich Frauen gegen über Männern deutlich
störungsanfälliger erwiesen (20% vs. 6%) und Arbeitslose sowie Perso-
nen mit geringer Schulbildung häufiger betroffen waren –, zeigt, wie
wichtig eine frühzeitige psychodiagnostische bzw. psychotherapeuti-
sche Intervention ist.
Neuere Studien über eine teilweise auch positive Verarbeitung von
extremen Belastungen (posttraumatic growth, adversarial growth, z.B.
Weiss, 2002, 2004; Ho et al., 2004; Woike & Matic, 2004; Linley & Jo-
seph, 2004; Maercker & Herrle, 2003; Cadell et al., 2003) haben zu der
modifizierten (salutogenen) Sichtweise geführt, dass ein traumatischer
Stressor wie Krebs nicht per se psychisch krank macht, sondern einen
„kritischen Übergang“ darstellt, der sich positiv oder negativ auswirken
kann (Cordova & Andrykowski, 2003; Bates et al., 2004, Tebes et al.,
2004; Joseph, 2004; Christopher, 2004; Linley, 2004; Woodward & Jo-
seph, 2003).

HIV/AIDS
Eine andere inzwischen hinsichtlich ihrer traumatogenen Potenz
mehrfach untersuchte, chronisch-progrediente und bislang tödlich en-
dende Krankheit ist HIV/AIDS (ca. 16 Studien, vgl. Gunkel, 2004). Ein
konkretes traumatisches Ereignis ist hier – abgesehen von der Diagnose-
stellung – nicht spezifizierbar, dennoch zeigen Befunde einer kaliforni-
schen Studie, dass fast die Hälfte (42%) betroffener Frauen das Vollbild
einer PTSD und weitere 22% aktuell eine partielle Belastungsstörung
aufweisen (Martinez et al., 2002). Dabei ist die Symptomatik besonders
verbreitet unter Personen mit traumatischer Vorschädigung und/oder

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geringer sozialer Unterstützung. Auch bei männlichen Infizierten sind


rd. 50% von PTSD betroffen; wobei die Angst vor dem Tod eine zentrale
vermittelnde Rolle spielt (Safren et al., 2003). Das Auftreten einer
PTSD-Symptomatik ist mit der Tendenz verknüpft, eine lebensverlän-
gernde hochaktive antiretrovirale Therapie zu vermeiden (Delahanty et
al., 2004) und auch anderweitig riskantes Verhalten zu zeigen (Hutton
et al., 2001; Brief et al., 2004).

Myocardinfarkt und andere Herzerkrankungen


Ein weiterer intensiv beforschter Sektor psychischer Belastungsstö-
rungen sind akute und chronische Syndrome, die durch schwere Herz-
erkrankungen (Pedersen, 2001) bzw. einen plötzlichen Herzinfarkt (Jor-
dan & Bardé, 2005; Kutz et al., 1988; Tedstone & Tarrier, 2003; Peder-
sen et al., 2003; Owen et al., 2001; Bennett & Brooke, 1999) ausgelöst
werden. In der Herzchirurgie und Transplantationsmedizin sind sekun-
däre psychische Traumatisierungen durch schmerzhafte Symptome und
bedrohliche Zustände, aber auch multiple Hospitalisierungen bzw. län-
gere Intensivbehandlungen, bekannt.
Von herzchirurgisch behandelten Kindern wiesen postoperativ 12%
eine PTSD auf, wobei sich die Länge der Krankenhausunterbringung als
ausschlaggebend für die Vorhersage von Störungen erwies (Connolly et
al., 2004). Jordan & Bardé (2005) beziffern aufgrund einer Literatur-
übersicht die PTSD-Prävalenz nach einem Herzinfarkt generell auf 5%-
25%, speziell für die ersten 6 Monate auf 11%-12%. Doerfler et al.
(1994) berichten über eine PTSD-Prävalenz nach Herzinfarkt oder By-
pass-OP von 8%, während Kutz et al. (1994) bei 16% schwer herzkranker
Patienten eine chronische und bei 9% eine akute PTSD fanden, und zwar
insbes. bei Re-Infarkten sowie anderweitig vortraumatisierten Perso-
nen. Ein direkter Zusammenhang zwischen medizinisch definierter
Infarktstärke und dem Ausprägungsgrad bzw. der Häufigkeit von post-
traumatischen Belastungsstörungen ergab sich hier nicht. Shemesh et
al. (2001, 2004) wiesen nach, dass besonders Patienten mit PTSD ihre
Behandlungsauflagen im Jahr nach einem Infarkt nicht einhalten und
verordnete Präparate (Captopril, Aspirin) eigenmächtig absetzen. Auf
eine gesteigerte Non-Compliance unter Infarktpatienten, die unter
PTSD leiden, hatte bereits Alonzo (1999, 2000) hingewiesen. Zu bewer-
ten sind solche für den Krankheitsverlauf maladaptiven Bewältigungs-
strategien als Vermeidungsreaktion des chronisch Kranken – weniger
bezogen auf die Diagnose, sondern eher bezogen auf invasive Thera-
pien (Mundy & Baum, 2004). Bewusst oder unbewusst sind die Patien-
ten bestrebt, die unerwartet aufgetretene, lebensbedrohende und da-
mit ängstigende Erkrankung abzuwehren. Ginzburg und seine Mitarbei-
ter stellten hingegen bei Myocardinfarktpatienten fest, dass ein „re-
pressiver Copingstil“ gewissermaßen als Stress-Puffer fungiert. Tenden-
zielles Verdrängen sei prognostisch letztlich sogar günstiger, weil unter
dieser Bedingung kurz- und mittelfristig (7 Monate) weniger Belastungs-
störungen aufträten (Ginzburg et al., 2002). Mit Blick auf den weiteren
Verlauf unbehandelter Störungen sind zwischen der ersten und 28. Wo-

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che nach einem Infarkt unterschiedliche Symptomverläufe zu beobach-


ten: 6% der Betroffenen weisen sowohl kurz- als auch mittelfristige Stö-
rungen auf, 10% keine frühen, wohl aber später auftretende Symptome
und 12% lediglich eine initiale Akutbelastung. Mit der tatsächlichen
Infarktschwere steht der Verlauf in keinem signifikanten Zusammen-
hang, ein nennenswerter Vorhersagewert ergibt sich aber für die sub-
jektiv wahrgenommene Krankheitsschwere und die Intensität aufgetre-
tener Angst sowie für das Vorkommen somatischer Beschwerden (Ginz-
burg et al., 2003).

Schwere Unfälle und Verletzungen


Zahlreiche empirische Untersuchungen belegen, dass nach schwe-
ren Unfällen, die mit erheblichen Verletzungen verbunden sind, nahezu
regelhaft psychotraumatische Störungen vorkommen. So fanden Starr
et al. (2004) unter orthopädischen Patienten bei mehr als der Hälfte
(51%) die diagnostischen Kriterien der PTSD erfüllt, wobei ein Zu-
sammenhang zwischen Symptomschwere und Verletzungsgrad bestand
und insbesondere solche Personen Störungen ausbildeten, die unfallbe-
dingte emotionale Probleme im Vergleich zu körperlichen Beein-
trächtigungen als gravierender empfanden. Auch Brandverletzungen
sind oft (8-45%) die Ursache für erhebliche Stresssyndrome (Yu & Dims-
dale, 1999; Ehde et al., 1999, 2000).
Grundsätzlich und nach Datenlage unbestreitbar ist die Häufigkeit
und Ausprägung posttraumatischer Störungen nicht nur von der subjek-
tiven Bedrohlichkeit auslösender Ereignisse abhängig, sondern auch von
der Stärke des auslösenden Traumas, also dem Intensitätsgrad einer
Verletzung (einfache Verletzung vs. Polytrauma) sowie dem Ausmaß as-
soziierter Lebensbedohung und der bio-psycho-sozialen Folgenschwere
aufgetretener Gesundheitsbeeinträchtigungen. So wiesen in der Studie
von Radnitz et al. (1998a,b, 2000) Veteranen mit kriegsbedingter Kopf-
verletzung oder Paraplegie häufiger PTSD-Symptome auf als Quadriple-
giker. Eine direkte Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen ursächlicher Ge-
sundheitsstörung (auch kumulative Belastungen) und nachfolgendem
Stress-Syndrom ergab sich auch in anderen Studien (Mollica et al.,
1998; Snow et al, 1988; Shore et al., 1986; Chung et al. 2004).
Allerdings sind diverse Studien entgegenzuhalten, in denen nicht
oder nicht nur objektive Dimensionen der traumatischen Exposition (In-
tensität, Frequenz, Dauer) einen signifikanten Vorhersagewert hinsicht-
lich Chronizität und Schwere nachfolgender Störungen hatten, sondern
auch oder vor allem subjektive Größen, insbesondere die persönlich er-
lebte Gefährdung. Auch ohne unmittelbare Konfrontation mit einer Ge-
fahrenquelle oder ohne tatsächlich vorliegende vitale Gesundheitsge-
fährdung kann die individuelle Bewertung der Belastung hoch sein und
die Intensität von Todesangst erreichen (Taieb et al., 2003; Schnyder et
al., 2000). Eine Studie an (n=368) Bewohnern der beiden Ortschaften
Novi Sad und Zrenjanin, in deren Nähe 78 Tage lang Nato-Bombarde-
ments stattfanden, ergab zwar bei 63,5% ausgeprägte Symptome einer
PTSD (Kapor-Stanulovic & Zotovic, 2001), jedoch auch, dass der verwen-

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dete objektive Stressparameter (Entfernung zwischen Aufenthaltsort


und Bombenabwurfpunkt) im Gegensatz zur subjektiven Bewertung der
eigenen Bedrohung kaum mit dem Ausmaß späterer Störungen kor-
relierte. Fehlzeiten nach einem schweren Autounfall sind einer Schwei-
zer Studie zufolge zwar auch abhängig von der Art und Schwere
stattgefundener Verletzungen, in erster Linie aber von subjektiven
Bewertungen, welche das Opfers (entwickelt) hat über die Schwere sei-
nes Unfalls sowie eigener Möglichkeiten, damit zurechtzukommen bzw.
Einschätzungen späterer beruflicher Folgen (Schnyder et al., 2003).
Dass eine aversive Erlebnissequenz traumatische Qualität gewinnt,
hängt demnach maßgeblich von der Subjektivität des Erlebens ab, oder
wie Cheryl Tatano Beck (2004) es mit Blick auf eine von Außen-
stehenden als unspektakulär erlebte Kindsgeburt formulierte, kon-
stituiert sich ein (Gebär-)Trauma im persönlichen Erleben der Mutter
(„in the eye of the beholder“).

Schizophrene Psychosen und traumatischer


Stress
Schwerwiegende psychische Krankheiten sind „ongoing stres-
sors“, d.h. sie sind oft chronischer Natur bzw. mit einer unkla-
ren Prognose verknüpft und stellen – wenn auch in anderer Wei-
se als körperliche Erkrankungen – eine „biographische Bruchstel-
le“ mit weitreichenden negativen Konsequenzen für den Betrof-
fenen und seine Angehörigen dar. Bei einer paranoid-halluzina-
torischen Schizophrenie haben wir es mit einer fortgesetzten in-
neren Bedrohung des Selbst zu tun, m.a.W. mit einer komplexen
Form internaler, prolongierter und multimodaler Traumati-
sierung. Spitzer et al. (2000) haben auf die klinische Bedeutung
von high-, aber auch low-magnitude stressors bei psychiatri-
schen Patienten hingewiesen. Hinsichtlich traumatischer Stres-
soren, denen schizophrene Menschen lebens- und krankheitsge-
schichtlich ausgesetzt sind, muss theoretisch unterschieden
werden zwischen solchen Belastungen, die der Diagnose-
stellung, besser gesagt dem Ausbruch der Psychose vorausge-
hen, und solchen, die mit dem symptomatischen Mani-
festwerden der Krankheit verbunden sind sowie einhergehen
mit der weiteren Entwicklungsdynamik, etwa im Zusammenhang
mit einer unfreiwilligen Klinikunterbringung, einer stationären
psychiatrischer Behandlung sowie nachteiligen Spätwirkungen
chronischen Krankseins.

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Traumata als Vorläufer der Psychose


Die Entstehung schizophrener Psychosen ist ein komplexer Pro-
zess, dessen Verlauf allerlei ungünstige Faktoren im Zusammen-
wirken mit protektiven Bedingungen mitbestimmen. Krankenge-
schichtenauswertungen zeigen, dass im Zeitraum bis zur ersten
psychotischen Dekompensation oft mehrere traumatische Erfah-
rungen akkumulieren und damit mögliche Auslöser schizophrener
Episoden bilden (vgl. das sog. „Vulnerabilitäts-Stress-Modell“ der
Entstehung der Schizophrenie nach Zubin & Spring, 1977). Eine
Reihe empirischer Studien belegt, dass Menschen, die später an ei-
ner schweren psychischen Erkrankung, insbesondere an einer Schi-
zophrenie leiden, vielfach eine „history of trauma“ aufweisen und
in ihrer Kindheit und Jugend sexuellem Missbrauch und körperli-
chen Misshandlungen ausgesetzt waren (Mueser et al., 2002; Ro-
senberg et al., 2001, 2002; Read & Ross, 2003; hierzu auch die
Übersicht von Morrison et al., 2003). Honig (1988) betont die Be-
deutung einer kumulativen Prätraumatisierung chronisch schizo-
phrener Menschen. Besonders viele traumatische Vorerfahrungen
sind offenbar bei Doppeldiagnosepatienten festzustellen, bei de-
nen neben der Schizophrenie eine Abhängigkeitserkrankung3 vor-
liegt (Scheller-Gilkey et al., 2004). In der oft zitierten Studie von
Mueser et al. (1998) berichteten nahezu alle (98%) der befragten
psychisch Kranken (zahlreiche Schizophrene und andere Psychose-
kranke) über mindestens einen traumatischen Vorfall in der Vorge-
schichte (im Durchschnitt 3,5 entspr. Ereignisse).

Eine Metaanalyse, die 15 einschlägige Studien mit insges. 817 statio-


nären Psychiatriepatientinnen einbezog, erbrachte, dass 64% im Kindesal-
ter physischem (44%) oder sexuellem Missbrauch (50%) ausgesetzt waren
(Read, 1997), was selbst konservativ geschätzt etwa doppelt so viel ist
wie bei Frauen insgesamt; zumal psychiatrische Patienten traumatische
Erfahrungen eher nicht spontan äußern, oft verschweigen und sogar ver-
neinen (Dill et al., 1991; Pruitt & Kappius, 1992; Read & Fraser, 1998). Ne-
ria et al. (2002) ermittelten bei 426 erstmalig psychiatrisch behandelten
Psychosekranken eine Lebenszeitprävalenz traumatischer Expositionen
von insgesamt 68,5% (insbes. bei Frauen und Drogenkonsumenten) und
eine PTSD bei 14,3%; unter Traumatisierten bei jedem vierten (26,5%).

Typisch für chronisch erkrankte Schizophrene ist eine hohe


Viktimisierungsgefahr, die weitere Traumatisierungen begünstigt
3 Meist spielt Alkohol als »traumakompensatorische Selbstmedikation« (Bering et
al., 2002) eine herausragende Rolle. 95
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(Goodman et al., 2001). Die Wahrscheinlichkeit, immer wieder


in riskante Situationen zu geraten und damit (unbewusst) eine
Reinszenierung traumatischer Erlebnisse oder auch Reviktimisie-
rung herbeizuführen (vgl. Wöller, 2005), hat mit der erhöhten
Psychopathologie und damit einhergehender unrealistischer
Gefahreneinschätzung ebenso zu tun, wie mit Armut und Insta-
bilität der Wohnsituation sowie einer beträchtlichen Rate ko-
morbider Abhängigkeitsstörungen, was gemeinsam zu milieube-
dingten Traumaexpositionen bzw. Gewalterfahrungen prädesti-
niert (hierzu Rosenberg et al., 2002, p. 2; MIMH, 2002). Das be-
trifft v.a. Psychotikerinnen, die wegen inadäquater Selbstschutz-
mechanismen sexuell missbraucht werden oder sich mitunter
für ein Zigarettenpäckchen prostituieren. Gearon et al. (2003;
s.a. dies., 2004) fanden unter 54 drogenabhängigen schizo-
phrenen Frauen eine PTSD-Rate von 46%, sexuellen bzw. physi-
schen Missbrauch im Kindesalter bei 61% bzw. 48%, entsprechen-
de Erfahrungen im Erwachsenenalter bei 59% bzw. 82%. Rund
zwei Drittel (67%) waren sowohl in der Kindheit, als auch später
in der einen oder anderen Weise missbraucht worden.

Psychose und schizophrene Zustände als traumatische


Belastung
Depressive Störungen und kollapsartige Zustände sind als
psychische Reaktion auf erschreckende psychotische Zustände
allgemein bekannt (McGlashan & Carpenter, 1976; Mino & Ushi-
jima, 1989), publiziert sind gleichfalls Berichte über traumati-
sche Folgewirkungen eines am eigenen Leibe erlebten Delirs
(MacKenzie & Popkin, 1980) oder Suizidversuches (Wulsin &
Goldman, 1993). Dass die schizophrene Erkrankung selbst – nicht
nur wegen des Diagnoseschocks – als Bündel traumatisierender
Einzelerfahrungen bezeichnet werden kann, das oft sekundäre
psychische Schäden nach sich zieht, ist zwar psychiatriehisto-
risch nicht ganz neu (Jeffries, 1977), hat aber bisher kaum sig-
nifikante Auswirkungen auf die Sichtweisen von bzw. Umgangs-
weise mit schizophren Erkrankten gehabt. Die Annahme einer
beträchtlichen Traumatizität schizophrener Episoden, aber auch
der gesamten psychotischen Existenz, ist bereits vor 15 Jahren

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in psychotherapeutischen Fallstudien als möglicher Grund für


das Auftreten posttraumatischer Störungen bei Psychosekranken
formuliert worden (Shaner & Eth, 1989; Lundy, 1992; Williams-
Keeler et al., 1994).
Schizophrenie ist vielfach ein schleichender und demoralisie-
render Vorgang des Verrücktwerdens und der umfassenden Ent-
fremdung (Arieti, 1994), den Betroffene in Selbstschilderungen
als Tyrannei, Terror oder „hilfloses Dahintreiben in der ankerlosen
Psychoserealität“ (Jordan, 1995) charakterisieren. Ergriffen ist
stets die gesamte Person mit ihrem Erleben, Denken und Han-
deln, was die „psychologische Integrität“ (Shaw et al., 1997)
bedroht und etliche Belastungen beim Betroffenen – sowie seinen
Angehörigen – impliziert (Wagenblass, 2004). Dennoch werden
vorliegende »psychose-induzierte posttraumatische Belastungs-
störungen« in der klinischen Praxis selten diagnostiziert (Hohl-
Radke, 2004), wahrscheinlich nur in 2%-3% der vorkommenden
Fälle (Mueser et al., 1998; Uddo et al., 1998; Seedat et al., 2003).
Postpsychotische Belastungsstörungen sind jedoch empirisch
evident, wie eine ganze Reihe von Untersuchungen belegen (sie-
he einschlägige Übersichten von Rosenberg et al., 2002; Seedat
et al., 2003; Morrison et al., 2003; Braga et al., 2004, p. 462).

Bei erstmalig psychiatrisch behandelten Schizophrenen fanden Ne-


ria et al. (2002) bei lediglich 10% der Fälle eine komorbide PTSD, wäh-
rend Jackson et al. (2004) 1,5 Jahre nach einer Erstbehandlung bei 31%
der Psychosepatienten eine aktuell bestehende PTSD diagnostizierten.
Mueser et al. (1998) berichten über eine PTSD-Rate von immerhin 28%,
während McGorry et al. (1991) je nach Untersuchungszeitpunkt 46% (4
Monate nach Entlassung) bzw. 35% (11 Mon.) feststellten. Frame & Mor-
rison (2001), die 4-6 Monate nach Behandlungsabschluss zu einem ähn-
lichen Ergebnis (50%) kamen, stellten bei der Entlassung eine noch
höhere PTSD-Quote (67%) fest. Auch Shaw et al. (1997, 2002) ermittelten
bei Schizophrenen im Zeitraum vor der Entlassung 52% komorbide Belas-
tungsstörungen (PTSD), insbesondere bei jenen Patienten, die stärker un-
ter produktiv psychotischen Symptomen, z.B. Gedankeneingebung oder
-entzug, paranoiden Ideen, akustischen und visuellen Halluzinationen,
litten. Meyer et al. (1999), die bei nur 11% finnischer Schizophreniepa-
tienten eine PTSD diagnostizierten, stellten fest, dass die Befragten
quälende Wahnvorstellungen traumatischer bewerteten als psychiatri-
sche Zwangsmaßnahmen, die zu ihrer Begrenzung bzw. Kontrolle ange-
wendet worden waren. Die PTSD-Prävalenz chronisch Schizophrener,
die dauerhaft gemeindepsychiatrisch betreut werden, ist recht hoch;

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sie beträgt 52% (Priebe et al., 1998) und sowohl der PTSD-Gesamtscore,
als auch die Subscores für Intrusionen, Vermeidung und Hyperarousal
korrelieren statistisch signifikant (bis r=.50; p<.001) mit der aktuellen
Psychopathologie, insbes. der BPRS-Skala „Angst/Depression“. Auch in
einer größeren unselegierten psychiatrischen Stichprobe von n=782
Patienten („severely mental ill“) ergab sich eine hohe PTSD-Rate von
34,8% (Mueser et al., 2004b), was Mueser et al. (2002) zu einen Er-
klärungsmodelle brachte, innerhalb dessen PTSD als Variable angesetzt
wird, die den Verlauf einer psychotischen Erkrankung negativ mode-
riert. In einer kurzlich veröffentlichten Studie (Mueser et al., 2004a)
wiesen 13% der schizophrenen Patienten akute posttraumatische Belas-
tungsstörungen auf, die zwar nicht in nennenswertem Umfang auf
Belastungen durch die Psychose oder die psychiatrischen Behandlung
zurückzuführen waren, wohl aber mit gegenwärtig bestehenden
psychopathologischen Symptomen (Depressivität, Angst u. psychotische
Symptome) sowie einer schlechteren Eigenbewertung des Gesundheits-
zustandes und der persönlichen Lebensqualität deutlich korrelierten.
Im übrigen erbrachten keineswegs alle Prävalenzstudien substanzi-
elle Comorbiditätsraten. In konsekutiv gewonnenen ambulanten Stich-
proben von 80 bzw. 53 Schizophrenen fanden Pallanti et al. (2004) und
Braga et al. (2005) lediglich 1,3% bzw. 3,8% Fälle mit gleichzeitig be-
stehender PTSD; in einer anderen aktuellen Studie (n=32 chronisch
Schizophrene) ergab sich sogar eine PTSD-Prävalenz von 0% (Tibbo, et
al., 2003).

In den zuvor erwähnten Untersuchungen konnte zwischen im


engeren Sinne durch die Psychose, d.h. quälende Krankheits-
phänomene (bedrohliche Wahnvorstellungen oder ängstigende
Halluzinationen), verursachten und behandlungsassoziierten Be-
lastungen (Zwangshospitalisierung, Fixierung, Isolierung, Zwangs-
medizierung) nicht klar differenziert werden, da es sich natur-
gemäß um eine komplexe, heterogene und intensive Gesamt-
erfahrung handelt. Insofern sind empirisch abgesicherte Aussa-
gen über differentielle Effekte verschiedener traumatogener
Einzelkomponenten prinzipiell nicht zu treffen. Immerhin deu-
ten die Befunde generell darauf hin, dass erstens die subjektive
Bewertung der primäre Faktor für die Bedrohlichkeit (Traumati-
zität) von Einzelaspekten ist (vgl. Jackson et al., 2004) und
zweitens die als besonders erschreckend bewerteten Er-
fahrungen weniger mit der Behandlung als vielmehr mit der Psy-
chose selbst verbunden sind.
So berichten z.B. Meyer et al. (1999), dass 69% der genannten trau-
matischen Aspekte schizophrene Symptome betrafen und lediglich 24%
die Hospitalisierung. Auch in der Studie von Frame & Morrison (2001)
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ließ sich der größte Anteil der PTSD-Varianz (52%) durch traumatogene
Psychoseerfahrungen aufklären, nur ein geringer Teil (6%) durch bela-
stende Behandlungserfahrungen. Zu identischen Ergebnissen kamen
Kennedy et al. (2002), indem sie in 60% der Fälle Halluzinationen und
Wahnideen als traumatisches Agens identifizierten.

Eine im vergangenen Jahr publizierte Studie (Harrison &


Fowler, 2004) zeigt übrigens, dass Patienten, die traumatische
Erinnerungen an ihre Psychose und eine damit verbundene psy-
chiatrische Behandlung vermeiden, vermehrt eine Negativsym-
ptomatik aufweisen und auch zu unspezifischen autobiografi-
schen Erinnerungen tendieren.
Abgesehen von erschreckenden Symptomen und extremen
Angstzuständen in akuten floriden Phasen einer schizophrenen
Psychose bringen chronische Verläufe zahlreiche zusätzliche
psychosoziale Belastungen mit sich: Schulabbruch, Arbeits-
platzverlust, Frühverrentung,4 leidvolle Einschnitte in der Ei-
genständigkeit (Wohnung) und Einbußen beim sozialen Funktio-
nieren, meist verbunden mit erheblicher Verschlechterung der
Lebensqualität (Lambert, 2004a,b). Darüber hinaus ergeben
sich – bedingt durch die Erkrankung sowie damit einhergehende
Verhaltensveränderungen – gravierende negative Entwicklungen
innerhalb der familiären und partnerschaftlichen Beziehungen
(hierzu Brady & McCain, 2004). Solche zermürbenden Erfah-
rungsprozesse induzieren erfahrungsgemäß Beeinträchtigungen
der personalen Identität, des psychosozialen Funktionierens und
der gesellschaftlichen Stellung.
Wie an anderer Stelle ausführlicher dargestellt (Gunkel,
2003, 2004a,b,c) kann die paranoid-halluzinatorische Psychose
wegen damit einhergehender subjektiv penetranter Symptome
geradezu als Prototyp eines Psychotraumas angesehen werden.
Der betreffende Mensch nimmt – oft ohne sich psychisch krank
zu empfinden –, sehr real und ohne sich distanzieren zu können,
ansonsten harmlose Gegenstände z.B. farb-, form- oder größen-
verändert wahr. Viele erleben Personen oder Reizkonstellatio-
4 Von 200.000 jährlich in Deutschland frühverrenteten Menschen sind 6.000 Schizo-
phreniekranke. Die Diagnose Schizophrenie ist die häufigste Einzelursache für
dauerhafte Arbeitsunfähigkeit bei unter 40jährigen (14,7% bei Männern; 12% bei
Frauen); vgl. dazu Schnabel & Clouth (2002).

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nen ihrer sozialen Umgebung als in negativer Weise bedeutsam


oder anderweitig bedrohlich wahr (Verkennungen, Halluzinatio-
nen, Wahnvorstellungen) und fühlen sich dadurch in ihrer vita-
len Existenz bedroht. Einige Patienten empfinden sich selber
physisch unnormal, manche haben den Eindruck vom Teufel be-
sessen zu sein, verfolgt zu werden, fürchterliche Aufträge erfül-
len oder der eigenen Hinrichtung entgegenwarten zu müssen.
Für viele Betroffene ist das hier angesprochene psychotische
Angsterleben derart leibnah und echt, dass sie in solchen Situa-
tionen sogar aus Verzweiflung einen „Selbstmordversuch“ unter-
nehmen, um einem quälenden Gedanken oder einer vermeintli-
chen Todesgefahr zu entkommen.

Ein Patient sprang durch eine Fensterscheibe der ersten Etage, um


ins Jenseits zu flüchten, ein anderer befürchtete den eigenen Tod,
wenn er durch den offenen Mund atmet, ein dritter Patient verkroch
sich eine Woche in der Großstadtkanalisation und in Erdlöchern, um
seinen Mördern zu entkommen. Wieder ein anderer überquerte wie in
schlafwandlerischer Trance nachts eine befahrene Autobahn, sprang in
einen Fluss und überwand schließlich einen mit Natodraht gesichertes
Armeegelände, bis er dort zu sich kam und in ärztliche Obhut gebracht
werden konnte. Erst später realisierte der Mann zu seinem Entsetzen
die Lebensgefahren, in die ihn seine Psychose gebracht hatte. Auch
Selbstverstümmelungen und lebensbedrohende Fremdverletzungen aus
psychotischen Gründen kommen vor.

Der Horror bzw. das angstvolle Entsetzen angesichts akuter


schizophrener Zustände ist in verschiedenen Kunstwerken ein-
drucksvoll auf die Leinwand gebracht worden. Beispielhaft er-
wähnt seien hier die Darstellungen von dysmorphen Personen
und Objekten des Surrealisten Salvatore Dali (»Versuchung des
heiligen Antonius«, 1946, in der langbeinige Tiergestalten impo-
nieren, und »Die brennende Giraffe«, 1936/37) oder das weithin
bekannte Bild »Der Schrei« (1893) von Edvard Munch.

Krankenhausaufenthalte, operative Eingriffe


und medizinische Intensivbehandlung als
traumatischer Stress
Trotz größter Anstrengungen, entängstigend und behutsam
vorzugehen, beinhaltet die invasive Medizin traumatisierende
Erfahrungen für ihre Patienten und zwar nicht nur für Kinder, bei
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denen neben der Krankheitsschwere auch die Länge der Unter-


bringung von Bedeutung ist (Rennick et al., 2002). In Kranken-
häusern ereignen sich regelhaft bedrohliche Situationen, die
selbst bei nicht unmittelbar Beteiligten Ängste hervorrufen. Kli-
nische Erfahrung und Forschungsliteratur zeigen, dass wegen
schwerer Erkrankungen und aufgrund von Notfällen vorge-
nommene Operationen, aber auch extrem unangenehme und
riskante diagnostische Eingriffe sowie manche Behandlungsmaß-
nahmen zu iatrogenen Traumatisierungen mit erheblichen psy-
chischen Folgestörungen führen können. Zu erwähnen sind hier
Intensivmaßnahmen im Zusammenhang mit der Wiederbelebung
nach einem Herzstillstand (Baumert et al., 2005; Ladwig et al.,
1999; Gamper et al., 2004), ein längerer Aufenthalt auf der
Intensivstation nach respiratorischem Stresssyndrom (ARDS),
Kapfhammer et al., 2004) oder septischem Schock (Schelling et
al., 1997, 1999, 2001), koronare Bypassoperationen (Doerfler et
al., 1994), aber auch intraoperative Wachheit aufgrund inakku-
rater Anästhesie (awareness, vgl. Schneider, 2003), Organtrans-
plantationen, die Intensivversorgung von Schwerverbrannten
und sonstige schwerwiegende Eingriffe (vgl. Kapfhammer, 2005;
Rothenhäusler, 2005).
Zahlreiche retro- und prospektive Untersuchungen belegen,
dass die PTSD eine hinsichtlich ihrer Prävalenz weithin unter-
schätzte Sekundärschädigung jener Patienten darstellt, die in-
nerhalb medizinischer Behandlungsbereiche gravierenden Ang-
sterlebnissen ausgesetzt waren. Nachfolgend werden einige ty-
pische sekundär traumatisierende Erfahrungen aus dem Bereich
der Organmedizin aufgeführt.

Transplantationen und andere Operationen


Organverpflanzungen sind erfahrungsgemäß mit massivem Stress und
oftmals mit Komplikationen, Abstoßungsreaktionen, vielfach auch mit
chronischen Belastungsstörungen verbunden. Seelisch stark beeinträchti-
gend zu sein scheint hier u.a. die unkalkulierbar lange Wartezeit auf ein
Spenderorgan (Dew et al., 1996). Empirisch gut untersucht sind Herz-
und Lebertransplantationen (Walker et al., 1999; Köllner et al., 2001,
2002, 2003). Dew et al. (1996) stellten bei Herzempfängern im 1-Jahres-
Follow-up 13,7% PTSD-Fälle fest, Stukas et al. (1999) berichten über 10%-
15,5%. Rothenhäusler et al. (2002) fanden knapp 4 Jahre nach einer
Leberverpflanzung bei 2,7% eine PTSD (plus 16% Fälle mit partieller
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PTSD). Shemesh et al. (2000) fanden bei Lebertransplantierten, die eine


posttraumatische Stressstörung aufwiesen, gehäuft noncompliantes Ver-
halten. Offenbar werden die erforderlichen immunsuppressiven Medi-
kamente häufig fortgelassen, da sie an leidvolle Situationen, das Krank-
sein und die erhöhte Mortalität erinnern. Brustkrebspatientinnen, die ei-
ne aggressive Chemotherapie, Resektion oder Knochenmarktransplan-
tation überstanden hatten, litten zu 12-19% unter PTSD (Jacobsen et al.,
1998), wobei auch die verfügbare soziale Unterstützung einen Einfluss
hat und traumatogene Effekte der Krankheit natürlich nicht von Auswir-
kungen operativer Eingriffe zu trennen sind (Jacobsen et al., 2002). Vier
Jahre nach einer Knochenmarkverpflanzungen (KMT) konnten in der Stu-
die von Widows et al. (2000) bei 5% der Untersuchten akute und bei wei-
teren 4% zurückliegende traumatische Belastungsstörungen festgestellt
werden. Mundy et al. (2000) ermittelten eine deutlich höhere PTSD-Rate
von 35% im ersten Jahr, wobei von der KMT als zusätzlicher invasiver Be-
handlungskomponente keine besondere traumatogene Wirkung ausging.

Intensivstation
Empirisch erwiesen ist, dass der Aufenthalt auf einer Intensivstation
nicht nur Ängste hervorruft, sondern auch posttraumatische Be-
lastungsstörungen induziert (27,5% bei Schelling et al., 1998; 38,9% bei
Schelling et al., 1999; 18,8% bei Stoll et al., 2000; 3 Monate nach Ent-
lassung 14% PTSD + 8% partielle PTSD bei Cuthbertson et al., 2004; 15%
PTSD + 13% partielle PTSD bei Scragg et al., 2001). Die betroffenen Pa-
tienten berichten von bizarren, horrorhaften Alpträumen (64%), inten-
siven Ängsten (42%), Atemstress (38%) und starken Schmerzen (40%)
(vgl. Schelling et al., 1998), manche auch von Panikgefühlen (Stoll et
al., 1999) oder paranoid-wahnhaftem Erleben (z.B. der Eindruck, die
Krankenschwester wolle den Pat. umbringen), was verursacht sein kann
durch Medikamente, Schlafstörungen bzw. hypnagoge Halluzinationen
(dazu Jones et al., 2001). Seltenere Ereignisse, die bei zu geringer Se-
dierung schwer belastend sein können, sind das Miterleben von Todes-
fällen und Wiederbelebungsmaßnahmen bei Mitpatienten. Bei Intensiv-
patientinnen nach einem septischen Schock hatten – wenn man einer
postalischen Nachbefragung trauen kann – immerhin 66% eine PTSD aus-
gebildet (Schelling et al., 1999). In einer retrospektiven Studie der
gleichen Forschergruppe (Kapfhammer et al., 2004) ergab sich an einer
selegierten Stichprobe für den Zeitpunkt der Entlassung aus einer In-
tensivbehandlung nach ARDS eine PTSD-Vollbildrate von 43,5% (plus
8,7% subklinische Fälle), während beim 8-Jahres-Follow-up noch
Störungsquoten von 23,9% (plus 17,4%) zu diagnostizieren waren. Nel-
son et al. (2000) fanden zwar einen statistischen Zusammenhang zwi-
schen der Anzahl von Tagen, an denen ein Patient nach einer Lungen-OP
auf der Intensivstation sediert worden war (=Indikator für die Trauma-
intensität), und der Ausprägung von posttraumatischen Störungen 6-41
Monate später. Allerdings halten es die Autoren für möglich, dass oh-
nehin ängstlichere und von daher für die Ausbildung einer PTSD prä-
destinierte Patienten häufiger sediert wurden. Dass weder die Dauer

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einer Unterbringung auf der Intensivstation, noch die tatsächliche


Krankheitsschwere als Prädiktoren für PTSD bedeutsam sind, wohl aber
die Dauer künstlicher Beatmung, zeigte eine Studie von Cuthbertson et
al. (2003). Die Daten von Kapfhammer et al. (2004) bestätigen die ge-
ringe prognostische Bedeutung der „objektiven“ Krankheitsschwere,
sprechen aber mit Blick auf PTSD durchaus für einen ungünstigen Ein-
fluss der Dauer intensivmedizinischer Betreuung.

Traumatische Geburt
Dass ein tatsächliches oder wenigstens subjektiv als traumatisch
empfundenes Geburtsgeschehen (traumatic birth experience, Rey-
nolds, 1997), insbes. der Verlust einer Schwangerschaft bzw. folgenrei-
che Komplikationen (Engelhard et al., 2001; Turton et al., 2001; Bow-
les et al., 2000), aber auch heftige Schmerzen (Fones, 1996), das Not-
wendigwerden eines Kaiserschnitts oder der Einsatz spezieller Instru-
mente (Fisher et al., 1997) und der Anblick von Blut etc. (Speckhard,
1997), erhebliche psychische Folgeschäden im Sinne einer PTSD bei den
betroffenen Frauen verursachen kann, zeigen klinische Erfahrungen
und zahlreiche empirische Untersuchungen (hierzu auch Ehlert, 2001;
Joseph & Bailham, 2004). Auf der Basis eingehender Studien an Frauen,
die unerwartet gezwungen waren, einen Kaiserschnitt durchführen zu
lassen, sind Ryding et al. (1998) deshalb der Ansicht, diese Erfahrung
erfülle das A1-Kriterium des DSM-IV für einen traumatischen Stressor. In
Anbetracht einer anstehenden Operation, die Gefahren für Kind und
Mutter impliziert, kann die Entbindungsstation bzw. der Kreissaal für
betroffene Frauen unvermittelt vom Ort des Vertrauens und der Sicher-
heit zu einem Ort existenzieller Angst werden.
Beck (2004a,b) beziffert die Prävalenz von PTSD nach Kindsgeburt,
selbst wenn diese medizinisch betrachtet normal abläuft, auf 1,5% bis
maximal 6% (Menage, 1993; dazu auch Ehlert, 2004); Czarnocka & Slade
(2000) ermittelten 6 Wochen post partum eine Quote von 3%, Ayers &
Pickering (2001) stellten von der 6. bis zur 24. nachgeburtlichen Woche
eine Halbierung der PTSD-Quote auf 1,5% fest, hingegen fanden Priest
et al. (2003) ein Jahr nach der Entbindung nur bei 0,8% der Frauen ent-
sprechende Störungen; ähnliche Zahlen berichten auch Pantlen und
Rohde auf der Basis einer retrospektiven Befragung von 424 Pa-
tientinnen der Uniklinik Bonn (4 PTSD Fälle plus 10 subsyndromale
Ausprägungsstufen; Pantlen & Rohde, 2001a,b,c; Pantlen, 2001). Als
traumatisierend erlebte Geburten führen einer Studie von Zaers & Eh-
lert (in press) zufolge bei 6% der betroffenen Frauen 6 Monate später
zu einer vollbildhaften PTSD, während bei weiteren 10% Depressionen
auftreten, wobei als Prädiktoren nicht nur das Ausmaß erlittenen
Schmerzes und medizinischer Komplikationen während der Geburt,
sondern auch präpartale Angst und mangelhafte soziale Unterstützung
eine wesentliche Rolle spielen. Andere Faktoren, die posttraumatische
Störungen nach Schwangerschaftsverlust mitbedingen, sind anschei-
nend ein niedriges Bildungsniveau und erhöhte prämorbide Neurotizis-
muswerte (Engelhard et al., 2004).

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Eine andere Forschergruppe (Soet et al., 2003) stellte im ersten Mo-


nat nach einer Geburt (die von einem Drittel als traumatisch eingestuft
wurde) zwar nur bei 1,9% der Mütter eine Vollbild-PTSD fest, fand aber
bei 30% der Frauen eine entsprechende partiell ausgebildete Sym-
ptomatik. Regressionsanalysen zeigten, dass auftauchende Belastungs-
störungen mit antezedenten Faktoren (Vortraumatisierungen, soziale
Unterstützung, Trait-Angst) ebenso korrelieren wie mit negativen Um-
ständen der Geburt (Schmerzen, medizinische Interventionen, man-
gelnde Kooperation mit den beteiligten Fachkräften, Kraftlosigkeit,
Erwartungshaltung). In einer weiteren kulturvergleichenden Studie
(Rue et al., 2004) ergab sich, dass bei 65% aller untersuchten Frauen
amerikanischer Herkunft im Gefolge einer schwierigen Geburt substan-
zielle Symptome von Hyperarousal, Intrusionen sowie Vermeidungsver-
halten bzw. bei 14,3% eine akute PTSD zu diagnostizieren waren,
während bei russischen Frauen wesentlich weniger Symptome (13,1%)
und krankheitswertige Störungen (0,9%) aufgetreten waren. Eine Nach-
untersuchung von 1.550 letztlich erfolgreichen Geburten (Söderquist et
al., 2002) ergab, dass zwar Kaiserschnitte und der Einsatz von Saug-
glocke oder Zange häufiger PTSD-typische Störungsbilder nach sich zo-
gen, dass aber aus der Art und Dauer der Entbindung, anästhesistischen
Parametern und der Länge der Austreibungsphase keine klaren Vor-
hersagen über das Auftreten späterer psychischer Störungen ableitbar
waren. In einer Folgestudie diagnostizierten die gleichen Autoren (Sö-
derquist et al., 2004) in einem Kollektiv von 1.224 Frauen bereits während
der Spätschwangerschaft bei 2,3% bis 5,8% eine substanzielle PTSD-
Symptomatik, die von den Autoren als „prätraumatischer Stress“ be-
zeichnet wurde und besonders bei ängstlichen und psychisch vorbelas-
teten Schwangeren auftrat, vor allem bei solchen, bei denen bereits in
der frühen Phase ihrer Schwangerschaft depressive oder andere psychi-
sche Störungen vorgelegen hatten (hierzu auch Wijma et al., 1997). In
der Untersuchung von Creedy et al. (2000) wurden statistisch signifikan-
te Zusammenhänge gefunden zwischen der Intensität gynäkologischer
Interventionen sowie dem Gefühl, während des Geburtsgeschehens
nicht gut versorgt gewesen zu sein (siehe dazu auch Wijma et al., 1997),
und dem Ausmaß von Belastungsstörungen 4-6 Wochen nach der Ge-
burt. In der Untersuchung von Cohen et al. (2004) ergaben sich gleichfalls
einige Zusammenhänge zwischen einem dramatischen Geburtsverlauf
(Auftreten von zwei oder mehr Komplikationen) und dem nachgeburtli-
chen (10 Wochen) Bestehen einer PTSD; dennoch erwiesen sich ander-
weitige kritische Lebensereignisse sowie depressive Prämorbidität als
bessere Prädiktoren einer PTSD. Cook et al. (2004) berichten von einem
5-fach höheren Prozentsatz Depressiver und dreimal mehr komorbiden
Angststörungen unter PTSD-erkrankten Gebärenden; einen weiteren Ri-
sikofaktor bildete hier eine im zurückliegenden halben Jahr vollzogene
Trennung vom Kindsvater. Nach krisenhaften Entbindungen sind psy-
chotherapeutische Gespräche, die dazu geeignet sind, traumatische Er-
fahrungen im Zusammenhang mit der zurückliegenden Schwanger-
schaft und Geburt zu verarbeiten, grundsätzlich angezeigt (Ehlert,
2004).
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Unzureichende Narkose (Awareness)


Intraoperatives Wachsein ist auf mangelhafte Anästhesie zurückzu-
führen und stellt für den Patienten nicht nur temporär eine schwere
psychische Belastung dar (MacLeod & Maycock, 1992; Schwender et al.,
1998, Daunderer & Schwender, 2004; Cundy, 1995; JCAHO, 2004), son-
dern kann zu persistierenden psychischen Belastungsstörungen führen.
Osterman et al. (2001) berichteten, dass 9 der 16 untersuchten Patien-
ten mit awarenessbedingtem Operationstrauma (=56%) noch Jahrzehn-
te später eine manifeste PTSD aufwiesen; Schwender et al. (1998) nen-
nen demgegenüber eine Quote von 6,7%. Typische traumatisierende Er-
fahrungen, die berichtet wurden, waren die Unmöglichkeit sich be-
merkbar zu machen, hilfloses Entsetzen und heftige Schmerzen.

Schwer belastende Quarantänemaßnahmen


Auch über die psychische Folgen einer längerfristigen Quarantäne,
die wegen SARS verhängt worden war, und Auswirkungen stattgefunde-
ner Kontakte mit ansteckend erkrankten Personen liegen Forschungsar-
beiten vor. Die gefundene Rate von Personen mit einer PTSD war mit
28,9% beträchtlich (Hawryluck et al., 2004). Berichtet wurde, dass ein
Fünftel des bei der SARS-Bekämpfung beteiligten medizinischen Perso-
nals (Ärzte doppelt so häufig wie Krankenpflegepersonal) substanzielle
posttraumatische Belastungsstörungen entwickelte (Chan & Huak,
2004a; Sim et al., 2004), was bei der Diskussion über die Prävention
sekundärer psychischer Schäden, Arbeitszufriedenheit, Fehlzeiten und
somatischer Beschwerden bei therapeutischen Mitarbeitern nur selten
bedacht wird Chan & Huak (2004b).

Rettungs- und Notfallmedizin


In dieser Auflistung traumatogener medizinischer Interventionen
sind nicht zuletzt auch spezielle diagnostische Verfahren der Notfall-
medizin wenigstens zu erwähnen, die naturgemäß eingreifend sind und
von daher iatrogene Effekte im Sinne der Provozierung einer PTSD ha-
ben; beispielhaft angesprochen seien hier die Defibrillation, Herzka-
theteruntersuchungen oder die Craniotomie (vgl. dazu Shalev et al.,
1993). Für die Psychiatrie ist in diesem Zusammenhang auf die Elektro-
krampftherapie hinzuweisen, die in seltenen Fällen, z.B. bei gefährli-
chen Zuständen kataton-schizophrener Erkrankungen (unter Vollnarko-
se) zum Einsatz kommt, aber auch bei schwersten Depressionen, die
auf Psychopharmaka und andere Therapien nicht ansprechen.

Psychiatrische Behandlung als Trauma


Entsetzen angesichts einer akuten schizophrenen Erkrankung
mit psychotischen Ängste oder Verfolgungsideen und Misstrauen
gegenüber Nervenärzten sowie der Psychiatrie insgesamt gehen
häufig Hand in Hand. Beides bildet eine untrennbare phänome-
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nale Einheit und erschwert in seinem komplexen Zusammenwir-


ken eine therapeutisch fruchtbare Kooperation mit dem Kran-
ken. Dass schizophrene Patienten vielfach unter der als Hilfe
konzipierten und ordnungsgemäß durchgeführten Behandlung
leiden, sie aus einer krankheitsbedingten Defensivhaltung her-
aus, aber auch aufgrund subjektiv negativer Erfahrungen ableh-
nen, ist bekannt und stellt eine schwer zu überwindende Barrie-
re zwischen therapeutischen Institutionen und den dort Behan-
delten dar. Trotz vielfältiger Verbesserungen der äußeren Bedin-
gungen (Abbau von Restriktionen) und trotz erreichter Fort-
schritte in der Behandlungstechnik ist eine psychiatrische Hospi-
talisierung noch immer als einschneidende, oft traumatische Er-
fahrung zu betrachten, die auf psychischer Ebene iatrogene
Schäden nach sich ziehen kann (Cohen, 1994).

„(...) Wieder geht die Tür auf, noch mehr Männer und Frauen kommen her-
ein, alle stürzen sich auf mich, drücken meinen Körper fest aufs Bett, halten
mich eisern umklammert an den Händen und Beinen fest, einer kniet auf mei-
nem Unterarm. Kommandos werden ausgetauscht. Ich habe nackte Angst. Sie
werden mich töten, das weiß ich. Die Menschen kennen kein Erbarmen, sie re-
agieren überhaupt nicht auf mich, sie werden mich foltern und vergewaltigen.
Einige haben weiße Kittel an. Sind es Organdiebe oder aber bösartige Wissen-
schaftler, die mir einen Chip ins Gehirn einpflanzen, um mich fortan als Mario-
nette durchs Leben gehen zu lassen? Ich kann kaum atmen. (...) Bitte, Gott,
mach dass es schnell vorbeigeht. Lass sie mich umbringen, ohne mich vorher zu
vergewaltigen. Ich denke an meine Kinder. Ich werde sie nie wiedersehen. Ich
weine und bete. (...)
Eine Frau schlägt die Bettdecke zurück und drückt die Oberschenkel aus-
einander. »Ich werde sie jetzt katheterisieren«, sagt die andere und streift
sich umständlich sterile Handschuhe über. Sie will mich umbringen, ich weiß
es. (...) Ich schreie und wimmere so lange, bis mir eine Spritze in den Ober-
schenkel gestoßen wird, die mich in einen ungnädigen Psychopharmaka-Halb-
schlaf fallen lässt.“

Abb. 1: Bericht einer Betroffenen in der Akutpsychiatrie (Kleinsorge, 2003, S. 28), in


dem sich reale Traumaerfahrungen und wahnhaftes Erleben mischen.

Viele im Internet oder in gedruckter Form nachlesbare Schil-


derungen aufwühlender Individualerfahrungen mit Psychosen
und mit der Psychiatrie (siehe Abb. 1) enthalten herbe Kritik
und beschreiben ein inneres Ausgeliefertsein an die psychische
Krankheit ebenso wie deren äußeres Pendant des Ausgeliefert-
seins an die Psychiatrie (Bauer, 2004; Lessig, 1996, 1999).
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Berichte „Psychiatrieerfahrener“ zeugen von einem patienten-


seitig erlebten Gefühl des Unverstandengebliebenseins, einem –
wie eine Betroffene schrieb – „Nicht-Ernst-Genommen-Werden
(sowie) Ohnmacht gegenüber Ärzten, die den Wunsch nach ver-
ständnisvollem Gespräch häufig genug nur mit Medikamenten
beantworten – »zuschütten«“ (Lessig, 1996, Vorwort).
Krankheits- und Behandlungsgeschichten Schizophrener glei-
chen sich selten. Von daher bestehen erhebliche interindividuel-
le Unterschiede in Bezug auf die Art, Häufigkeit, Dauer, Inten-
sität und subjektive Wirksamkeit einzelner aversiver Erfahrun-
gen, die sich zu einer Gesamterfahrung ergänzen und letzten
Endes ein kumulatives Trauma konstituieren. Ähnlich dem Ar-
beitsleben, wo multiple Stresserfahrung (z.B. „mobbing“, „bul-
lying“ und „bossing“, Brinkmann, 1995) das Entstehen von An-
passungs- oder traumatischen Belastungsstörungen begünstigt
(Field, 2005; Leymann, 1990, 1993), summieren sich auch bei
Psychiatrisierten einzelne heftige, sowie zahlreiche weniger in-
tensive Negativerfahrungen. Auch solche Serien zermürbender
Erlebnisse (Ravin & Boal, 1989) können entsprechende psy-
chische Reaktionen mit Krankheitswert auslösen. Alonzo (2000)
beschrieb die angesprochenen chronischen Belastungen zu-
treffend als „sich anhäufende Unglückslast“ (»accumulated bur-
den of adversity«). Dass unter lebensgeschichtlicher Perspektive
bei hospitalisierten Schizophreniekranken zahlreiche Belas-
tungserfahrungen zusammenkommen und komplex interagieren,
belegt eine Studie von Shaw et al. (2002). Hier war eine multi-
ple Traumaexposition eher die Regel als die Ausnahme: 36,8%
konnten über zwei und 43,4% sogar über drei und mehr extreme
Belastungen in früherer Zeit berichten, entweder einen Autoun-
fall (44%) oder einen sonstigen Unfall (18%), einen gewalttätigen
Übergriff (33%), eine Naturkatastrophe (20%), die Beobachtung
eines traumatischen Zwischenfalls (18%), einen physischen Miss-
brauch im Kindesalter (13%), einen sexuellen Missbrauch oder
eine Vergewaltigung im späteren Alter (13%) oder ein sonstiges
Trauma (24%). Wegen des hohen Grades an Vortraumatisierung
ist in dem komplexen Gesamtgefüge die spezifische Wirkung
einzelner Stresskomponenten, z.B. behandlungs- oder erkran-

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kungsbezogener Belastungen, unmöglich zu bestimmen (Shaw et


al., 2002, p. 45).
Historisch, wenn auch mit abnehmender Tendenz, ist mit der
Psychiatrie die Ausübung von Zwang eng verbunden. Eugen Bleu-
ler soll den Zwang noch als „ausgezeichnetes Erziehungsmittel“
betrachtet haben (1911, vgl. Smolka et al., 1997, S. 888), dem-
gegenüber sind aus heutiger Sicht unter dem Begriff zahlreiche
Maßnahmen zu subsumieren, welche die Integrität der Behan-
delten – ohne dies zu intendieren und vorgeblich zu ihrem Woh-
le – untergraben: Zwangseinweisung in die Klinik, Zwangsisola-
tion und -fixierung, Zwangsernährung und Zwangsmedikation
(vgl. hierzu Schaub-Römer, 1997), aber auch die Beschlagnahme
persönlicher Gegenstände. Die Anwendungshäufigkeit einzelner
Zwangsformen ist nicht nur abhängig von deren jeweiliger Defi-
nition, sondern kann auch regional stark variieren. Beispiels-
weise wird in Finnland bei jedem dritten Patienten Zwang ange-
wendet, wobei dort die mechanische Fixierung mit 10% und die
Zwangsmedikation mit 8% aller Behandlungsfälle etwa gleichauf
liegen (Kaltiala-Heino et al., 2000). Die genannten Komponen-
ten gelangen vielfach kombiniert zum Einsatz und tragen damit
zu einer multimodalen repetitiven Traumatisierung bei (Ray et
al., 1996). Diese impliziert in unterschiedlichem Ausmaß Kon-
trollverlust (Shaw et al., 2002), erscheint aus Patientensicht
meist inakzeptabel und ereignet sich in einem Schutzraum, der
eigentlich der Restitution von Gesundheit, mithin der Heilung
und nicht der Beeinträchtigung des geistigen, körperlichen und
seelischen Befindens dienen sollte. Treffend ist hier der Begriff
»sanctuary trauma« als Synonym für iatrogene oder sekundäre
Schädigung von kranken Menschen in einer konzeptuell auf
Schonung ausgerichteten Heilstätte (Frueh et al., 2000, p. 150;
Cusack et al., 2003; DMH, o.J.5; Williamson, o.J.). Erstmals
verwendete Silver (1986) den Begriff »sanctuary trauma«, um
5 »Sanctuary trauma«: „Events that occur in the psychiatric setting, and which
meet DSM-IV criteria for traumatic event; »Sanctuary harm«: events ... while not
meeting DSM-IV criteria ... are nevertheless distressing, frightening, humiliating,
and/or insensitive, especially given the vulnerability of the consumer. These
traumas may serve as »triggers«, that evoke memories of and/or responses to
previous traumatic experience. Examples: being handcuffed, strip-searched, re-
strained, subjected to a »take-down« confined.” (vgl. zur Abgrenzung auch Cu-
sack et al., 2003, p. 454).
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die Situation von kriegstraumatisierten Vietnamheimkehrern zu


beschreiben, die in traumainsensitiven Einrichtungen des nord-
amerikanischen Gesundheitssystems seinerzeit Erfahrungen von
Ungastlichkeit, Unsicherheit und Despektierlichkeit machten.

Poulsen & Engberg (2001) stellten fest, dass durchgeführte Zwangs-


maßnahmen nicht immer in Krankenblättern verzeichnet werden, was
vermuten lässt, dass eine häufige Dokumentation von Zwang als thera-
peutisches Versagen gedeutet würde und deshalb tendenziell unter-
bleibt. Andererseits könnte die gefundene Differenz zwischen ärztlich-
pflegerischer Dokumentation und Patientenberichten auf unterschiedli-
che subjektive Kriterien von Zwang zurückzuführen sein; auch Krank-
heitsbewusstsein und Psychopathologie haben hier einen signifikanten
Einfluss (Poulsen & Engberg, 2001). Die Autoren sehen hier eine „be-
wertungsmäßige Grauzone“. Abgesehen hiervon kann auch Verleug-
nung, die eine Folge von Schamgefühlen ist, die Registrierung eingrei-
fender Maßnahmen unmittelbar nach deren Anwendung mitbestimmen,
wie Smolka et al. (1997) zeigen konnten. In deren Studie verneinten di-
rekt nach einer Zwangsmaßnahme 25% und gegen Ende der stationären
Behandlung sogar 42% der Befragten, während des Aufenthaltes einer
Maßnahme gegen ihren Willen unterworfen gewesen zu sein!

Potentiell traumatogene Situationen, denen Patienten im


Psychiatrischen Krankenhaus begegnen, sind vielgestaltig und
höchst individuell, zumal stets der unkalkulierbare Faktor
Mensch beteiligt ist. Stark ängstigend und angesichts einer oh-
nehin fragilen psychischen Integrität besonders beeinträchti-
gend ist gerade für erstmals mit eigenen psychotischen Sym-
ptomen konfrontierte Patienten die raumzeitliche Nähe zu an-
deren Kranken. Diese stecken mitunter noch heftiger als der Pa-
tient selbst in den Wirren ihres Wahns, imponieren durch Ver-
kennungen, bizarre oder skurrile Verhaltensweisen, akute
Erregungszustände oder auch durch ebenso ausgeprägte wie er-
schreckende extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen der
Neuroleptika (Frueh et al., 2000). Das hexenkesselartige Milieu
einer akutpsychiatrischen Station kann für unerfahrene, erst-
mals hospitalisierte und hoch vulnerable Psychotiker durchaus
schockierend sein, insbesondere wenn der Kontakt zum Pflege-
personal, zu Ärzten und zu anderen Therapeuten durch geringe
Empathie bzw. einen kühl-distanzierten Schematismus oder an-
derweitig unprofessionelles Verhalten im Umgang mit dem Pati-
enten charakterisiert ist.
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In hohem Maße eingreifend, oft mit dramatischen Umständen


einhergehend und damit stets belastend sind jedoch Fixierun-
gen, die von Patienten deutlich unangenehmer erlebt werden
als etwa die zwangsweise Verabreichung von Psychopharmaka
(33% vs. 17%, Naber et al., 1996). Das gilt in erster Linie für den
betreffenden fremd- oder autoaggressiven Patienten, der fixiert
wird, d.h. gegen seinen Willen mit Gurten an sein Bett ge-
schnallt wird, es gilt teilweise aber auch für Pflegemitarbeiter,
die eine Fixierung durchführen.

Mechanische Bewegungseinschränkungen zum Zwecke der Ruhig-


stellung aggressiver, agitierter und extrem unruhiger Patienten, sind
dokumentations- und bei gehäuftem Einsatz auch (per Einwilligung bei
einsichtsfähigen Personen, ansonsten per Gerichtsbeschluss) genehmi-
gungspflichtig, da sie sonst als Freiheitsberaubung einzustufen und da-
mit strafbar sind. Eine Fixierungsmaßnahme ist z.B. bei randalierenden
und andere Personen angreifenden Patienten im Sinne der Notwehr ge-
rechtfertigt, aber auch hier ärztlich anzuordnen. Der Einsatz von
Fixiergurten als letztes Mittel zur Verhütung eines zu erwartenden
Schadens, zur Abwendung erheblicher, unmittelbar drohender Ge-
fahren oder zum Schutz eines Kranken, bei dem Eigen- oder Fremd-
gefährdung vorliegt, basiert auf dem sog. rechtfertigenden Notstand
(Großkopf, 2004). Zu unterscheiden ist das Angebundenwerden vom An-
gebundensein. Selten wird nämlich bedacht, dass über den Schrecken
und die Dramatik des Fixierungsaktes hinaus die fortan gefesselte Per-
son in jeder Hinsicht und mit zeitlich unklarer Perspektive mit sich
selbst allein gelassen bzw. vom beaufsichtigenden Pflegepersonal ab-
hängig ist. Das ruft häufig existenzielle Befürchtungen hervor, z.B. wie
ein eingesperrter Hund seine Notdurft nicht selbständig verrichten zu
können bzw. in der Fixierung rettungs- und schutzlos einem Zwischen-
fall – z.B. einem Brand, Angriff oder sexuellen Übergriff durch Mitpati-
enten – zum Opfer zu fallen (Johnson, 1998, pp. 197-201).

Abgesehen von medizinischen, ethisch-moralischen oder


rechtlichen Gesichtspunkten, stellen Fixiermaßnahmen, selbst
wenn sie in eine bestehende therapeutische Beziehung einge-
bettet sind, psychologisch einen traumatischen Vorgang dar, bei
dem Betroffene Ohnmachtsgefühle und Todesängste entwickeln
können. Zudem können Fixierungen reale traumatische Vorer-
fahrungen reaktualisieren (Smith, 1995; Frueh et al., 2000; Cu-
sack et al., 2003; Jennings, 1994) oder auch deren Reenactment
darstellen (Gallop et al., 1999) und dabei psychotische Exazer-
bationen auslösen. Einer Fixierung ausgesetzte Patienten sind

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trotz gezeigter Aggressivität vielfach emotional sehr verletzlich


(Cohen, 1994) und erleben sich selbst dementsprechend in den
Ledergurten als vollkommen hilflos und jedem körperlichen und
medizinischen Zugriff ausgeliefert. Oft empfinden sie das Fest-
geschnalltwerden als unnötige Zusatzbelastung, gelegentlich
(teilweise auch zurecht) als psychische und körperliche Bestra-
fung für vorherige eigene Gewaltausbrüche (Richardson, 1987;
Soliday, 1985; Tooke & Brown, 1992; Soloff et al., 1985) und nur
sehr selten als Sicherungsmittel bzw. Begrenzungshilfe. Auch die
von Pieters (2003a,b) mit gerichtlich untergebrachten Patienten
durchgeführte Befragung zeigte, dass Fixierungen als hochgra-
dig belastend erlebt werden, weil die Betreffenden hierin eine
Demonstration von Macht bzw. ein Disziplinierungsmittel sehen.
Dutzende weiterer Untersuchungen (z.B. Johnson, 1998;
Meehan et al., 2002; Norris & Kennedy, 1992; Sagduyu et al.,
1995; Roe et al., 2002; Petti et al., 2001) belegen, dass repres-
sive psychiatrische Maßnahmen von Patienten durchweg negativ
bewertet werden, weil sie Hilflosigkeit, Ärger, Traurigkeit, Ohn-
macht und Frustration implizieren. Den Mitarbeitern des Pfle-
gedienstes, die im übrigen gelegentlich selbst traumatische Stö-
rungen aufweisen (Schwarz, 2005), geht es manchmal ähnlich.
Auch sie beurteilen grundsätzlich die Anwendung von Zwangs-
mitteln als therapeutisch eher unwirksam, sehen jedoch unter
Sicherheits- und Beruhigungsaspekten keine wirkliche Alterna-
tive (Marangos-Frost & Wells, 2000; Quinn, 1993; Frengley & Mi-
on, 1998; Soliday, 1985). Nicht selten kommt es in der Fixierung
zu erheblicher Gegenwehr und Hilfeschreiattacken; manche
(v.a. akut paranoide Patienten) wähnen sich kurz vor einer Hin-
richtung, erleben im fixierten Zustand die Injektion eines
Beruhigungsmittels oder Neuroleptikums als Todesspritze.
Die zwangsweise Verabreichung von sedierenden bzw. anti-
psychotischen Medikamenten ist ein weiterer traumatisierender
Gesichtspunkt psychiatrischer Akutbehandlung, den Patienten
spontan kritisieren, wenn man Interesse an ihren Erfahrungen
zeigt. In wissenschaftlichen Befragungen (Finzen et al., 1993) –
v.a. auch im therapeutischen Gespräch – findet die Erfahrung ei-
ner Zwangsmedikation (33%) Erwähnung, und zwar fast immer

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als erschreckendes bzw. in der Rückerinnerung an die Klinik be-


drohliches, aber auch kränkendes, demütigendes Erlebnis. Er-
neut sei angemerkt, dass viele Patienten, wenn man Ereignisse
wie eine geschlossene Unterbringung, die Verhängung eines
Unterbringungsbeschlusses, eine Zwangsfixierung oder auch die
Erzwingung einer nicht gewünschten Medikamenteneinnahme,
offen und einfühlsam anspricht, die genannten Maßnahmen re-
trospektiv sogar für den einzig richtigen Weg halten. Bei Finzen
et al. (1993) empfanden immerhin 40% die erhaltene Zwangs-
injektion als hilfreich! Was allerdings bestehen bleibt, ist die
Kritik an der jeweils inakzeptablen Art und Weise der Durchfüh-
rung einer Zwangsmaßnahme. Demnach kommt es im wesentli-
chen auf den atmosphärischen Kontext an, d.h. auf situative
und interaktive Faktoren, die in ihrer Summe eine traumatische
Sequenz konstituieren. Abgesehen davon stimmen viele Patien-
ten einer ungewollten Medikation zu, um bei einer Rehospitali-
sierung einer erneuten Zwangsinjektion zu entgehen (Pieters,
2003b). Vermutlich ist die Dunkelziffer jener Patienten, die ein-
greifende Maßnahmen während des Aufenthaltes auf Akutstatio-
nen zwar als stark belastend wahrgenommen haben, sich jedoch
in entsprechenden Befragungen (aus Angst vor irgendwelchen
Repressionen) nicht oder nicht entsprechend drastisch äußer-
ten, sehr hoch (vgl. Frueh et al., 2000).
Auch die Isolierung eines Patienten, die hierzulande nur noch
selten vorkommt und der Minimalisierung des Aktionsraumes,
aber auch dem begrenzten Ausleben von Handlungsimpulsen
dient (Hrachovech, 2004), kann erhebliche seelische Belastun-
gen hervorrufen (Hammill et al., 1989; Soloff et al., 1985). Frü-
her erfolgte die Separierung oft durch vorübergehendes Ein-
sperren in sog. Gummizellen (auch als Tobe- oder time-out-Räu-
me bezeichnet), wo sich einerseits aggressiv gespannte Psycho-
tiker ohne Selbst- oder Fremdgefährung körperlich ausagieren
konnten, während heute bei der Isolierung eher die Reizabschir-
mung in einem stimulusarmen Klima im Vordergrund steht. Den-
noch erleben viele Patienten diese Form der Absonderung von
der Stationsgemeinschaft als Einzelhaft.
Grundsätzlich stellt die unerwartete Zuführung in eine psy-
chiatrische Klinik und die dortige Aufnahme für einen hiervon
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überraschten bzw. überrumpelten, akut kranken Menschen ei-


nen Schock dar. Abgesehen davon ist auch die zwangsweise, d.h.
unter Einsatz von Polizei, Feuerwehr und unter Beteiligung eines
Gerichts (sog. Unterbringungsbeschluss) durchgeführte Hospita-
lisierung als traumatisierender Faktor zu betrachten (Beveridge,
1998), wenn man die Aussagen von Patienten subsummiert, die
in Gesprächen – oft spontan – hiervon als schrecklichem Erlebnis
berichten. Im Verlaufe einer Klinikunterbringung, die ohne eige-
ne Zustimmung vollzogen wird, spielt oft auch reaktive Aggressi-
vität des betreffenden Patienten eine Rolle, was wiederum die
Gefahr einer gewalttätigen Eskalation im Kontakt mit Ordnungs-
hütern, Sanitätern oder Klinikfachpersonal und damit auch die
Wahrscheinlichkeit des Einsatzes von Zwang erhöht. In der Stu-
die von Jackson et al. (2004) gaben immerhin 63% der (n=35)
erstmals hospitalisierten schizophrenen Patienten an, dass bei
ihrer Unterbringung die Polizei beteiligt gewesen wäre; 29% wa-
ren von einer gerichtlichen Anordnung betroffen und 40% kamen
(im Mittel für 32 Tage) auf eine geschlossene Station. Die dort
absolvierte Behandlung beschrieben 82% als ziemlich oder sehr
belastend und 77% aller Befragten bewerteten die erste Erkran-
kungsepisode als extrem stressig!
Andererseits zeigen zwei empirische Studien, von denen eine
vom Autor selbst durchgeführt wurde, eindeutig, dass die Häu-
figkeit bzw. Intensität aktueller posttraumatischer Belastungs-
störungen bei chronisch schizophrenen Patienten mit zurücklie-
genden, selbst erlebten Unterbringungen mittels Zwang in kei-
nem Zusammenhang steht (Priebe et al., 1998; Frame & Morri-
son, 2001). Dies korrespondiert auch mit Ergebnissen einer Be-
fragung erstmals psychiatrisch behandelter Schizophrener
(Jackson et al., 2004), deren Stresssymptomatik z.B. in keiner
Weise mit einer (ca. 18 Monate zurückliegenden) gerichtlichen
Anordnung der Unterbringung oder einer Ingewahrsamnahme
vor der Aufnahme korrelierte, wohl aber mit der retrospektiv
vorgenommenen subjektiven Bewertung des damaligen persön-
lichen Belastetseins auf der Station. Zahlreiche Patienten mo-
difizieren ihren ablehnenden Standpunkt zum Einsatz von
Zwangsmaßnahmen im Laufe ihrer Krankheitsgeschichte (Kane

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et al., 1983; Adams & Hafner, 1991; Hammill et al., 1989; Kjel-
lin & Nilstun, 1993). Nicht wenige betrachten solche Schritte im
Nachhinein als unabwendbare Intervention zur Verhinderung
schlimmerer Entwicklungen, selbst wenn sie invasive Hand-
lungen in einer konkreten Situation stets als qualvolle Prozedur
erlebten. Positive Einstellungen zu restriktiven Maßnahmen wa-
ren in der Studie von Sheridan et al. (1990) recht häufig (41%)
festzustellen und machen deutlich, dass Fixierungen zuge-
stimmt wird, wenn hiermit auch eine beruhigende Wirkung er-
zielt wird. Der Anteil derjenigen, die eine ursprünglich als bar-
barisch erlebte Zwangsmedikation im nachhinein billigen, vari-
iert allerdings je nach zeitlichem Abstand zwischen Befragung
und der betreffenden Erfahrung zwischen 18% (Haglund et al.,
2003) und 60% (Greenberg et al., 1996).
Auf der Basis einer eigenen Studie (Gunkel et al., 1996), bei
der 110 chronisch erkrankte Schizophrene in ausführlichen In-
terviews u.a. gefragt wurden, welche Komponenten psychia-
trischer Hospitalisierung sie als besondere Belastung empfunden
hätten, sollen einige Ergebnisse herausgegriffen werden: 40%
der Patienten fühlten sich durch Mitpatienten stark belastet,
was auch Befunden einer anderen Untersuchung entspricht (Cu-
sack et al., 2003, ermittelte hier 56%); in der erwähnten Studie
gaben übrigens auch viele an, dass sie sexuelle Übergriffe sei-
tens anderer Patienten hätten fürchten müssen (7% gaben an,
dies erlebt zu haben, weitere 5% erwähnten derartige Beobach-
tungen). Korrespondierend ergab eine Untersuchung von Gallop
et al. (1999), dass 85% der Patientinnen sich auf geschlechts-
gemischten Stationen unsicher fühlten und der weit überwie-
gende Teil der Befragten die Präsenz von Krankenschwestern zur
Gewährleistung körperlicher Sicherheit für erforderlich hielt.
In unserer Befragung klagten 31% über mangelndes Interesse
und Einfühlungsvermögen von Therapeuten, und 42% kritisierten
generell die pharmakologisch ausgerichtete Therapie, wobei
29% Art und Dosierung der verordneten Präparate als unzurei-
chend erlebten und 22% arge Belastungen wegen aufgetretener
Nebenwirkungen beklagten. Hinsichtlich traumatisch erlebter
Zwangsmaßnahmen verwiesen im Interview immerhin 51% auf

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den einschneidend negativen Umstand, geschlossen unterge-


bracht worden zu sein, was als Kontrollverlust und Kränkung er-
lebt wurde. Allerdings ergab die Exploration meist, dass es we-
niger der rechtliche Status selbst war, der als Qual empfunden
wurde, sondern eher hieraus resultierende zwischenmensch-
liche Situationen, z.B. das konkrete Eingesperrtwerden, direkt
ausgeübte Freiheitsentziehung sowie durch Ordnungskräfte oder
Pfleger realisierter Zwang bzw. erlebte Gewalt bei der Einliefe-
rung (ca. 25%), bei Fixierungen (23%) und bei Medizierungen ge-
gen den eigenen Willen (15%). Jeweils von weniger als 5% wur-
den Isoliermaßnahmen und Elektrokrampftherapie als traumati-
sche Erfahrung erwähnt.

Vermeidung sekundärer Traumatisierung


schizophren erkrankter Patienten
Erfahrungsgemäß befindet sich die Psychiatrie in dem Dilem-
ma zwischen dem ethischen Gebot des Gewaltverzichts und der
Verpflichtung, ernste Gefahren notfalls durch Zwang abzuweh-
ren, so dass ein Nichthandeln ggf. unterlassene Hilfeleistung
sein kann. Finzen (1986) sprach pointiert vom Recht psychisch
Kranker auf Zwang, meinte allerdings damit verantwortliches
und abgewogenes, aber entschlossenes Reagieren auf gefahr-
volle Situationen. Abgesehen von ideologischen und philosophi-
schen Überlegungen zum Sinn und Zweck von Zwang, dürfte im
Zusammenhang mit dem Präventionsgedanken ein wichtiges Ziel
die von der Institution ausgehende Gewaltprophylaxe auf bei-
den Seiten sein, d.h. die Vermeidung von Gewaltausübung durch
Patienten, aber auch durch das psychiatrische Behandlungs-
team. Angesprochen ist damit die sog. „De-Eskalation“, d.h. die
Schaffung eines positiven Behandlungsklimas, einer therapeu-
tisch fruchtbaren Atmosphäre, sowie die Etablierung von Um-
gangsweisen, die aggressiven Entwicklungen entgegenwirken
und Gewaltreaktionen vermeiden. In psychiatrischen Akutberei-
chen ist stets ein hohes Gewaltpotential vorhanden, das ist na-
turgemäß durch die unbehandelten Krankheitsbilder selbst be-
dingt (insbes. bei Kombinationserkrankungen: Schizophrenie
und Alkoholmissbrauch; vgl. Steinert, 2002; Trenckmann, 2004).

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Allerdings kann eine emotional aufgeladene Situation im Zusam-


menhang mit dem Einsatz von Ordnungskräften bei zwangsweise
durchgeführten Aufnahmen oder nicht gewünschten Injektion
von Arzneien gewalttätiges Handeln auslösen, weil der betroffe-
ne Patient sich in eine auswegslose, bedrohliche Lage manö-
vriert fühlt, keine Rückzugsmöglichkeit sieht und dabei manches
auch fehlinterpretiert (Trenckmann, 2004). Eine zentrale Rolle
spielt außerdem Überbelegung in Verbindung mit Personalman-
gel (Reimer & Starz, 1989; Brooks et al., 1994), was zu einer he-
xenkesselartig angespannten Lage beitragen kann, in der kleine
Provokationen einen Hausalarm und entsprechende disziplinie-
rende, aggressive Überreaktionen („dirty work“) zur Folge ha-
ben können. Zu einer „Aggressivierung“ des therapeutischen Mi-
lieus kann im übrigen Unter- wie auch Überstrukturierung des
Behandlungssettings beitragen (Zeiler, 1993). In jedem Fall gilt
es „gekonnt zu deeskalieren, damit alle gewinnen“, wie die Re-
zension eines Buches über Möglichkeiten der Gewaltbegrenzung
in der Psychiatrie überschrieben ist (Ketelsen et al., 2004).
Gewaltvermeidung oder -verminderung durch professionelles
Verhalten dürfte die Gefahr einer Traumatisierung bzw. das Risi-
ko sekundärer seelischer Gesundheitsschäden sicher erheblich
senken, denn in Deutschland wird immerhin bei ca. 5 bis 10% al-
ler geschätzten 850.000 akuten stationären Behandlungsfälle
mindestens einmal Zwang ausgeübt (Ketelsen et al., 2004, S. 9).
Frühzeitiges Erkennen von Konflikten und Spannungen,
schnelles und nichtgefährdendes Intervenieren (i.S. eines ge-
waltarmen, „alternativen Managements“, Guirguis, 1978) sowie
direkte offene Gespräche mit dem Patienten gehören unbedingt
zu einer gewaltminimierenden, professionellen Strategie. Das
geht selbstverständlich nur mit sensiblem motiviertem, geschul-
tem, (selbst)erfahrenem, fortbildungsinteressiertem und fort-
laufend supervidiertem Fachpersonal (Krankenpflege, Ärzte, So-
zialarbeiter, Psychologen, Ergotherapeuten etc.). Zwar wissen
das die Entscheider, aber vielfach ermöglichen die finanziellen
Ressourcen nur kleine oder langsame Schritte in die richtige
Richtung, etwa die Durchführung von speziellen De-Eskalations-
trainings (Forster et al., 1999) oder Kursen zum „kontrollierten

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Umgang mit Gewalt und Aggression“ in Notfällen (KUGA, Richter


et al., 2001), d.h. Extremsituationen, in denen eine akute Ge-
fährdung weder durch Überzeugung und Überredung, noch
durch Drängen abwendbar erscheint.
Neben politisch-humanitären und ethisch-moralischen Grün-
den, die für eine prioritär zu betreibende Traumavermeidung
sprechen, ist auch das folgende pragmatisches Argument zu be-
denken. Patienten, die in einer Klinik den Eindruck von un-
menschlicher Behandlung hatten, unter eingreifenden Maßnah-
men litten und eine erhaltene medikamentöse Therapie eher als
Tortur denn als effektive Hilfe erlebten, werden künftig Kliniken
als „potentielle Orte des Grauens“ wahrnehmen und diese,
ebenso wie eine Medikamenteneinnahme, fortan meiden (Frueh
et al., 2000, p. 151; Mueser & Rosenberg, 2003, p. 104/106).
Ausgeübter Zwang, gegen den sich der betroffene Mensch nicht
wehren kann, führt einerseits zu generalisierender Abwertung,
andererseits zu Rückzug und Flucht.6 Die notwendige Vertrau-
ensbasis innerhalb der therapeutischen Beziehung kann nach-
haltig geschädigt oder gar zerstört werden, was die erforderli-
che Kooperation erschwert (Hrachovec, 2004). Das angespro-
chene behandlungsvermeidende Verhalten wird als »Non-Com-
pliance« bezeichnet und leider oft als unverständliche, kontra-
produktive und krankheitsdeterminierte Handlungsstrategie
abgetan. Gerade Ersterkrankte nehmen aber repressive Behand-
lungsbedingungen mitunter als schlimmer wahr als die Sympto-
matik, die eine psychiatrische Therapie erforderlich gemacht
hat, und entziehen sich anschließend einer angezeigten lang-
zeitigen Behandlung (Mueser & Rosenberg, 2003, p. 104).
Eine noch zu selten genutzte Möglichkeit zur Verhinderung
bzw. Begrenzung invasiver Behandlungsprozeduren ist die sog.
Behandlungsvereinbarung. Hierbei handelt es sich um einen ge-
meinsam mit dem Patienten (ggf. auch weiterer Vertrauensper-
6 Ein ehemaliger Patient beschrieb seine eigene, vor Jahren erlebte Fixierung als der-
art einschneidend, dass er nicht nur die Gesichter der beteiligten Pfleger immer
noch präzise vor Augen habe, sondern auch der Geruch von Leder bei ihm intensi-
ve, emotionsgeladene und kaum beherrschbare Rückerinnerungen an Fixiergurte
hervorrufe. Außerdem hätte ihn das Entsetzen über das Eingesperrtsein und die
schmerzhafte Fesselung, aber auch die seelische Verwundung dazu gebracht, sich
so weit wie möglich vom Gesundheitssystem fernzuhalten (Pflueger, 2002, p. 7).

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Stefan Gunkel | Psychotisches Erleben und Behandlungsbedingungen als sekundär traumatisierende Welten

sonen) erarbeiteten Kontrakt, der für erneut erforderlich wer-


dende Unterbringungen orientierende Angaben enthält über fa-
vorisierte und auf keinen Fall gewünschte Hilfsmaßnahmen. Das
Schriftstück liegt dem aufnehmenden Klinikarzt quasi als
dokumentierter eigentlicher Wille des Kranken vor und sollte in
entscheidenden Situationen Berücksichtigung finden (Dietz et
al., 1998). Einen einklagbaren Vertrag stellt die Vereinbarung
zwar nicht dar, schafft bzw. stärkt aber schon im Prozess ihrer
Erstellung Vertrauen zwischen dem chronisch Kranken und der
behandelnden Institution.

Minimierung iatrogener Schäden durch Cortisol


oder Propranolol?
Einen ganz anderen Ansatz, das Entstehen von Belastungssyn-
dromen nach invasiven medizinischen Eingriffen zu verhindern,
eröffnen Untersuchungen und Erkenntnisse der Notfall- und
Intensivmedizin. Zum Beispiel steht die nach 6 Monaten festge-
stellte Verringerung der PTSD-Symptomatik bei Kindern mit
schweren Verbrennungen in direktem Zusammenhang mit der
Dosis während des Krankenhausaufenthaltes verabreichten Mor-
phiums (Saxe et al., 2001). Auch die Ergebnisse mehrerer, in der
Psychotraumatologie bisher kaum rezipierter herzchirurgischer
Studien, die an der Münchener Universität durchgeführt wurden
und den Einfluss prä- und peritraumatischer Arzneimittelgabe
auf das postexpositorische psychische Gleichgewicht betreffen,
sind ausgesprochen interessant und lassen sich möglicherweise
auf die PTSD-Sekundärprävention bei hospitalisierten Schizo-
phreniekranken transferieren.
Die Gruppe um Schelling stellte zunächst fest, dass traumati-
sche Erinnerungen als ein Symptomkomplex psychischer Belas-
tungsstörungen, die sich nach extrem belastenden operativen
Eingriffen entwickeln, um so häufiger und kategorial breiter fa-
cettiert auftraten, je höhere Dosen von Stresshormonen (Epine-
phrin, Norepinephrin und Cortisol) den betreffenden Patienten
auf der Grundlage einer medizinischen Indikation gegeben wor-
den waren, ohne dass andererseits vermehrte Cortisolgabe die
PTSD-Symptomatik insgesamt ansteigen ließ (Schelling, 2005).

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Stefan Gunkel | Psychotisches Erleben und Behandlungsbedingungen als sekundär traumatisierende Welten

Eine geringfügige Menge des Hormons (orale Cortisoldosis von


10mg/d) trug sogar zur einer Reduktion der Symptomatik bei
und erbrachte eine erhebliche Verbesserung hinsichtlich der
PTSD-Symptomatik (Aerni et al., 2004), insbesondere was ein-
schießende traumatische Erinnerungsfragmente betrifft. In weite-
ren Studien der Forschungsgruppe (Schelling et al., 1997, 1999,
2001, 2004a) ergaben sich signifikante Reduktionen der PTSD-
Symptome unter einer peri- und postoperativen Hydrocortison-
zufuhr auf dem Dosierungsniveau stresstypischer Sekretion der
Nebennierenrinde (z.B. 100mg initial i.v.; danach ca. 300mg/d)
(hierzu auch Dagge, 2004; Schelling, 2002). Vermutlich kommt
es durch prolongierte Zufuhr von Cortisol und dessen Zirkulation
im Blutkreislauf zu einer temporären Störung der Gedächtnisfor-
mierungsvorgänge bzw. auch zu einer Hemmung des exzessiven
Abrufs von traumatischen Erinnerungen und damit zu einer pro-
phylaktischen, um nicht zu sagen therapeutischen Wirkung in
Bezug auf PTSD (Schelling, 2002; Schelling et al., 2004b; de
Quervain, 2005). Der protektive Effekt des Cortisols beruht an-
scheinend auf einer Unterbrechung komplexer Selbstkonditio-
nierungsabläufe des permanenten Speicherns und Wiederabru-
fens traumatischer Erinnerungen, die positive Feedback Schlei-
fen darstellen und bei Personen mit einer PTSD zu beobachten
sind (Pitman et al., 1993; McFarlane et al., 2002).
Eine zweite PTSD-präventive Substanz stellt das Propranolol
dar (Reist et al., 2001; Pitman & Delahanty, 2005). Dieser Wirk-
stoff besitzt als beta-adrenerger Antagonist antihypertensive
Eigenschaften und wurde schon erfolgreich zur Behandlung von
Angsterkrankungen eingesetzt (Laverdure & Boulenger, 1991).
Famularo et al. (1988) verwendeten die Substanz effektiv bei
Kindern mit PTSD, Kolb et al. (1984) behandelten damit erfolg-
reich Kriegsteilnehmer mit chronischen Belastungsstörungen
und auch Pitman et al. (2002) konnten in ihrer Pilotstudie zei-
gen, dass das Präparat, wenn die Einnahme wenige Stunden
nach einem traumatischen Ereignis bzw. mit dem Einsetzen er-
ster Stressreaktionen beginnt und ca. 10 Tage fortgesetzt wird
(4 x 40mg/d), einer Plazebobedingung, was die Verringerung der
Stresssymptomatik binnen vier Wochen betraf, überlegen war.

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Eine andere Forschergruppe (Vaiva et al., 2003) konnte die Befunde


replizieren: 2-20 Stunden nach traumatischer Exposition wurden in der
Propranololgruppe bei einer Tagesdosis von 3 x 40mg (7 Tage, danach
ausschleichend) deutlich weniger PTSD-Fälle (9% vs. 37,5%) und auch
weniger ausgeprägte Symptome festgestellt als in der unmedizierten
Gruppe. Taylor & Cahill (2002) berichten von einer Propranolol-Be-
handlung, die 48 Stunden nach einem Autounfall des Patienten begon-
nen wurde (2x 60mg tgl.) und zu einer guten Stabilisierung führte, die
v.a. daran abzulesen war, dass – im Gegensatz zu sechs (!) vorhergehen-
den Unfalltraumata gleicher Art, die der Patient zwar überstanden, je-
doch nachfolgend eine schwere PTSD ausgebildet hatte – dieses Mal le-
diglich schwache und schnell remittierende Stresssymptome auftraten.

Zu erklären ist der therapeutische Effekt des Propranolols


durch eine Abschwächung bzw. Blockade der Einwirkung von
Stresshormonen (Adrenalin) auf die Amygdala, einem für emotio-
nales Lernen zuständigen Hirnareal, das an der Erzeugung leben-
diger Erinnerungsspuren maßgeblich beteiligt ist (Cahill et al.,
1996; Cahill, 1997; Cahill & McGaugh, 1998) und als Relaisstati-
on für das nondeklarative Gedächtnis fungiert. Eine anhaltende
adrenerge Dysregulation ist pathogenetisch eng assoziiert mit
ständiger Übererregung (hyperarousal) und letzten Endes Ursa-
che und Korrelat einer chronischen traumabedingten Störung
(Southwick et al., 1999). In einer plazebokontrollierten experi-
mentellen Studie von Reist et al. (2001) ergaben sich Hinweise
auf eine abgeschwächte Perzeption bzw. Gedächtnisspeicherung
emotional bewegender Szenen unter Propranolol, wenn man das
Erinnerungsvermögen eine Woche später betrachtet. Auch in der
Studie von Cahill et al. (1994) ergab sich eine signifikante, pro-
pranololinduzierte Inhibition emotional aversiv geladener, nicht
jedoch neutraler Gedächtnisinhalte. Propranolol dämpft somit
die peri- und posttraumatisch eintretende adrenerge Aktivierung
und induziert eine symptomreduzierende Katecholamin-
suppression, was die Verfestigung emotional intensiver Erinne-
rungen (imprinting, vgl. van der Kolk et al., 1996) unterdrückt.
Im Prinzip handelt es sich bei der oben skizzierten Applikati-
on von Cortisol bzw. Propranolol kurz vor, während und unmit-
telbar nach einem Trauma um ein Verfahren, das medikamentös
verhindert bzw. erschwert, dass traumatische Erfahrungsinhalte
im menschlichen Gedächtnis ein irreversibles Abbild hinterlas-
sen. Man hat diese Strategie auch als »therapeutic forgetting«,
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»memory eraser« und »cushioning hard memories«7 bezeichnet,


weil hier gezielt in den Informationsverarbeitungsprozess einge-
griffen wird, um die Verfestigung/Potenzierung von negativen
Erfahrungen zu unterdrücken, quasi deren irreversibles Einbren-
nen in die „autobiographische Festplatte“ auszuschließen. Mit
Blick auf die psychiatrische Akutstation, wo – wie im unfallchirur-
gischen Schockraum – nahezu unausweichlich traumatisierende
Maßnahmen zur Anwendung kommen (Fisher, 1994), könnte eine
entsprechende (Prä-)Medikationen mit Propranolol oder Corti-
son dem Entstehen posttraumatischer Syndrome vor/nach un-
abwendbaren Fixierungen oder Zwangsinjektionen entgegen-
wirken bzw. solche wenigstens abmildern.
Flesher et al. (2001) hat neuroendrokrine Sofortreaktionen nach ei-
nem Autounfall und ihren Zusammenhang mit kurz- und mittelfristig
auftretenden Belastungsstörungen untersucht und dabei festgestellt,
dass Amnesien durchaus ein protektiver Einfluss (stress buffering func-
tion) zukommt, was die Ausbildung von Stresssymptomen angeht. Wenn
die traumatisierte Person, bedingt durch akute Bewusstseinsschwä-
chung, emotional belastende Gesichtspunkte lediglich eingeschränkt
oder gar nicht mitbekommt und diese nur selektiv bzw. abgemildert in
die Informationsverarbeitung und damit in das Gedächtnis Eingang fin-
den, werden die entsprechenden organismischen Systeme zur Produkti-
on von Stresshormonen weniger stark aktiviert und reagieren nicht dys-
funktional. In die gleiche Richtung weisen Untersuchungsbefunde von
Ladwig et al. (1999) über den PTSD-Schutz mittels initialer Sedierung
bei Patienten mit Herzstillstand. Personen, die an ihnen durchgeführte
Wiederbelebungsmaßnahmen bewusst miterleben mussten, hatten fünf
mal so häufig psychische Folgestörungen wie sedierte8 Gleiches gilt für
Ergebnisse einer von Maes et al. (2001) durchgeführten Studie, die zei-
gen, dass offenbar Alkoholkonsum und -intoxikation vor und während
eines Traumas die Auftretenswahrscheinlichkeit von Belastungsstörun-
gen deulich reduziert. Die Autoren stellten bei 127 während eines Bran-
des eingeschlossenen Gästen einer Feierlichkeit fest, dass es vermut-
lich wegen einer alkoholbedingten GABA-ergen Hemmung zu protekti-
ven Veränderungen in der Wahrnehmung und Informationsverarbeitung
und damit v.a. bei angetrunkenen Personen 7-9 Monate später seltener
zu psychischen Nachwirkungen im Sinne einer PTBS kam.

Die hier angesprochenen medikamentösen Strategien zielen


auf Sedierung, drastisch gesprochen auf Betäubung ab und sind
7 Washington Post, 19.10.2004 (vgl. Stein, 2004); Harvard Magazine, Jul./Aug.
2004 (Dupree, 2004).
8 Gamper et al. (2004) konnten hingegen bei Patienten, die nach Herzstillstand er-
folgreich reanimiert worden waren, keinen Einfluss von Sedierung und Analgesie-
rung auf die Häufigkeit bzw. Intensität späterer PTBS nachweisen.
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Stefan Gunkel | Psychotisches Erleben und Behandlungsbedingungen als sekundär traumatisierende Welten

von daher ethisch zu diskutieren bzw. kritisch zu hinterfragen,


weil die Beeinflussung von Erinnerungen stets den Geruch der
böswilligen Manipulation bzw. der Gehirnwäsche hat, d.h. einen
weitreichenden Eingriff in die Persönlichkeit darstellt, auch
wenn dieser als präventive, immunisierende Hilfestellung zur
Reduzierung der Traumatizität konzipiert ist.9 Zudem deuten
empirische Daten (Jones et al., 2001) darauf hin, dass maximal
sedierte Intensivpatienten dazu tendieren, die entstandene
Lücke faktischer Erinnerungen aufzufüllen mit Erinnerungen an
internal ablaufende Prozesse wie Wahnvorstellungen oder
Halluzinationen (vgl. hierzu auch Cappuzzo et al., 2005).
Wenn sich der behandelnde Arzt, der nicht selten und ohne
es zu wollen, zuvor „traumatisierend“ tätig geworden ist (Fixie-
rung oder andere Zwangsmaßnahmen), nach gründlicher Abwä-
gung von Pro und Contra für die Verabreichung eines „gedächt-
nisschonenden“ Medikaments entscheidet, ist ein möglichst ra-
scher Behandlungseinstieg ratsam. Die für das irreversible Ein-
speichern aversiver und andere Erlebnisse sensible Periode wird
in der gedächtnispsychologischen Literatur mit ca. sechs Stun-
den angegeben (Shadmehr & Holcomb, 1997). Während dieser
Zeit, die auch als »window of opportunity« (Larkin, 1999) be-
zeichnet wird, prägen sich traumatische Erfahrungen durch re-
petitives Memorieren gewissermaßen ein.

Therapeutische Prinzipien für den Umgang mit


traumatisierten Psychosekranken
Sind bei psychosekranken Patienten psychiatrisierungs- oder
psychosebedingte Traumatisierungen vorgekommen bzw. ist zu
vermuteten, dass aufgrund traumatischen Erlebens bereits psy-
chische oder physische Störungen aufgetreten sind, sollte dies
9 In der teilweise moralisierenden Debatte um die Beeinflussung von Gedächtnis-
inhalten bzw. das Recht auf ein Traumagedächtnis verweist Davis (2004) auf den
von vielen Holocaustüberlebenden artikulierten Wunsch nach Verblassen jenes in-
nerlichen Terrors, der von den schrecklichen Erinnerungen ausgeht, und stellt zu-
dem fest, dass es ja nicht um die Auslöschung von Gedächtnisspuren mittels
„Amnesietabletten” oder „morning after pills“ (Leon Kass, Bioethiker) geht, son-
dern um eine auf Normalisierung, d.h. Intensitätsabschwächung abzielende
Intervention. Oder wie Taiana (2005) es formulierte, es geht hier um die
„Rebalancierung organismischer Reaktionen“ und eben nicht – wie in der Trauma-
therapie – um die Integration eines belastenden Ereignisses.

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möglichst rasch therapeutisch aufgegriffen werden, um weitere


Verschlechterungen abzuwenden, Stabilisierung zu erreichen
und zu einer psychischen Verarbeitung traumatischer Situatio-
nen beizutragen. Leider werden traumatische Erfahrungen im
herkömmlichen psychiatrischen Behandlungskontext nur selten
thematisiert, da ihnen gerade im Zusammenhang mit der Ent-
stehung und dem Verlauf schizophrener Erkrankungen eine un-
tergeordnete Bedeutung zugemessen wird. Diese Ignoranz und
die verbreitete Tendenz, stärker auf die „Chemie der Substanz“
als auf die „Chemie der Beziehung“ (Bock, 2004) zu vertrauen,
führt dazu, dass Patienten sich unverstanden fühlen und mit
entsprechenden Erfahrungen allein bleiben (Kokai, 2004).
Es besteht jedoch – auch wenn man die Ergebnisse von einschlä-
gigen Befragungen betrachtet – ein Bedarf, sowohl weiter zurück-
liegende Erfahrungen, als auch aktuelle freiheitsentziehende Maß-
nahmen, die sich im stationären Rahmen ereignet haben, in „sub-
jektorientierter Weise“, d.h. einfühlsam, zeitnah, offen und kon-
kret, nachzubesprechen (vgl. Pieters, 2003; Gunkel et al., 1996).
Dies dürfen Patienten nicht nur erwarten, sondern erleben es i.d.R.
auch als spannungsreduzierend bzw. allgemein hilfreich (Good-
man et al., 1999; Cusack et al. 2003; Ketelsen & Pieters, 2004).
Die Existenzbedingungen vieler schizophrener Patienten sind
oft desolat, ihre subjektive Lebensqualität aufgrund zusätzli-
cher Belastungsstörungen herabgesetzt (D’Ardenne et al.,
2005), ihre Verletzlichkeit ist hoch, ihre psychische Resilienz
und ihre Ressourcen hingegen gering, der ihnen zur Verfügung
stehende bzw. in Anspruch genommene „social support“ oft un-
zureichend, so dass viele Psychosekranke zusätzliche Trauma-
tisierungen ohne therapeutische Unterstützung kaum überwin-
den können. Andererseits kann eine herabgesetzte generelle Be-
lastbarkeit sowie eine bestehende Anfälligkeit in die Psychose
zurückzugleiten auch eine Kontraindikation für die Bearbeitung
traumatischer Erfahrungsinhalte und deren psychischer Aus-
wirkungen darstellen, zumal Remissionen abzuwarten sind.
Eine sehr schnell und intensiv zum Ansatz gebrachte Inter-
vention kann durchaus schädlich sein, wie empirische Daten von
traumatisierten Infarktpatienten zeigen (Bennett et al., 2001).
Als oberstes Gebot ist zu beachten, dass der Betroffene direkt
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nach einem traumatischen Geschehen zunächst ausschließlich


Stabilisierung und Sicherheit benötigt. Aufwühlende Gespräche
können in der Initialphase kontraproduktiv sein. Trotzdem sind
behutsam praktizierte Frühinterventionen zum Zwecke einer
PTSD-Prävention, d.h. nondirektive Gespräche zur Überwindung
eines akuten Krisenzustandes sowie 1-4 Wochen nach einem
Trauma einsetzende, kognitiv-behavioral ausgerichtete Maßnah-
men (Gedankenstop-Technik, Relaxationstraining, Selbstdialog,
etc.; Robertson et al., 2004) –, wie sie bei unterschiedlichen Grup-
pen Traumatisierter eingesetzt wurden (z.B. Ørner & Schnyder,
2003; Baeyens, 2003; Silva et al., 2003), grundsätzlich sinnvoll.
Sie können auch der Chronifizierung eines akuten Belastungs-
syndroms entgegenwirken (Bisson et al., 2004; Schützwohl,
2000; Nyberg et al., 2002; Berger et al., 2003; Ruzek & Watson,
2001). Zielrichtung aller Interventionen sollte sein, dissoziativer
Abspaltung traumatischer Erfahrungen vorsichtig entgegenzu-
wirken sowie eine „Integration aversiver Erlebniselemente in
das große Konglomerat des autobiographischen Gedächtnisses“
(van der Kolk, 2001) dadurch zu fördern, dass die Hilflo-
sigkeitserfahrung in einem sicheren therapeutischen Rahmen
versprachlicht wird, ohne dass eine Retraumatisierung eintritt.
Selbstverständlich ist ein konfrontatives, stimulierendes Vor-
gehen im postpsychotischen Intervall wegen der Gefahr des Trig-
gerns psychotischer Dekompensationen zu vermeiden. Eine
Traumabearbeitung sollte mit größter Zurückhaltung erst dann
zur Anwendung kommen, wenn sich der Patient in einem resta-
bilisierten Zustand befindet. Aus Studien über die kognitive Ver-
arbeitung psychotischer Ersterkrankungen (Tait et al., 2003;
Jackson et al., 2004) ist ableitbar, dass bei einem vorherrschen-
den Copingstil der „Erfahrungsabspaltung“ (sealing over), der
vor einer negativen Realität der Psychoseerkrankung und ihren
Implikationen (Jackson & Iqbal, 2000) schützt, forciertes Drän-
gen auf Integration zu einer Retraumatisierung führen kann.
Ausformulierte, evidenzbasierte Behandlungsprogramme für
traumabelastete Psychotiker liegen bisher nicht vor. Immerhin
ergaben Evaluationsstudien und Metaanalysen, dass sofort im
Anschluss an ein Trauma angewendete edukativ-didaktische
Kurzinterventionen, wie das sog. »Psychological Debriefing«,
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allenfalls ein wohltuendes Entlastungsgefühl induzieren, länger-


fristig jedoch meist keine Wirkung (vgl. Übersichten von Mitte
et al., 2005; Rose et al., 2002; Van Emmerik et al., 2002) oder
sogar negative Effekte zu beobachten sind (Rose et al., 2002,
2003; Litz et al., 2002; Bisson et al., 1997).

Die nachteilige Wirkung von zu frühzeitiger Intervention hängt


möglicherweise mit postexpositorisch stattfindenden neurobiologi-
schen Prozessen zusammen, insbes. mit einer noch bestehenden exzes-
siven Stresshormonproduktion und der unter dieser Bedingung intensi-
vierten Einspeicherung traumabezogener Inhalte. Denkbar wären dabei
vorkommende ungünstige Interferenzen zwischen eigenen traumati-
schen Erlebnissen und Inhalten, die in Debriefing-Veranstaltungen ver-
mittelt werden, also Informationen über typische Symptome, mögliche
Erkrankungsverläufe sowie therapeutische Maßnahmen (hierzu Pitman
& Delahanty, 2005). Andere Autoren (Shalev, 2000; Gist & Woodwall,
2000) nehmen an, dass im Debriefing symptomatische Exazerbationen
begünstigt werden, weil es sich um eine kontraproduktive Re-Ex-
position handelt (Aulagnier et al., 2004) bzw. die traumathematische
Konfrontation zu früh stattfindet, was nicht Heilungsprozesse, sondern
Störungen derselben induziert.

Auf alle Fälle sollten traumaprotektive Maßnahmen keine


einmaligen Aktionen sein, sondern im Sinne einer Sitzungsserie
mehrere Wochen (bis Monate) lang durchgeführt werden (Brom
& Kleber, 1989). Außerdem sollten sie frühestens einige Tagen
oder Wochen nach der Traumatisierung begonnen werden (Ra-
phael et al., 1996a,b, Dyregrov, 1997, 1998), um keine krisen-
hafte Zuspitzung oder gar Dekompensation hervorzurufen, son-
dern eine psychische Normalisierung zu begünstigen (Schütz-
wohl, 2000, S. 426).
Um einen fachgerechten förderlichen Umgang zu gewährleis-
ten, sollten sich Ärzte, Psychotherapeuten und andere Berufs-
gruppen dem betreffenden Patienten aktiv und empathisch zu-
wenden. Generell ist bei der stabilisierenden therapeutischen
Arbeit mit Traumaopfern eine emotional unterstützende, wert-
schätzende und authentische Grundhaltung im Gesprächsdialog
angezeigt. Nach Remittieren der produktiven Symptomatik gilt
dies auch für aufarbeitende Gesprächstherapien von traumabe-
lasteten Schizophrenen.
Natürlich ist die Bearbeitung behandlungsassoziierter Trau-
mata und Traumafolgestörungen am Ort der Traumatisierung
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mitunter schwierig für den Arzt bzw. Therapeuten. Auch wenn


dieser an stattgefundenen Zwangsmedizierungen, Fixierungen
oder gerichtlichen Unterbringungen selbst gar nicht direkt be-
teiligt war, wird er oft als Vertreter des Machtkomplexes Psy-
chiatrie (Sündenbock) betrachtet, u.U. mit Gewalterfahrungen
identifiziert und auf die Rolle des Initiators leidvoller pharma-
kologischer Nebenwirkungserfahrungen reduziert. Dies setzt der
therapeutischen Reflexion Grenzen, bietet eventuell aber auch
die Chance zu einer Klärung. Wenn es trotz aller therapeutischer
Bemühungen zu schweren psychischen Belastungen bei der Auf-
nahme oder während der stationären Behandlung gekommen
ist, sollte dies zum Anlass genommen werden, alles mit dem Pa-
tienten ausführlich zu besprechen, falls er dazu bereit ist.
In Ermangelung ausgearbeitete Konzepte und Therapiever-
fahren für eine wirksame und gefahrlose Bearbeitung von Krank-
heits- und Behandlungstraumata schizophrener Patienten, kann
man lediglich rekurrieren auf wenige Therapieansätze für psy-
chiatrische Patienten, die körperlich bzw. sexuell missbraucht
wurden oder Zeuge von Gewalt geworden sind (Harris, 1998; Ro-
senberg et al., 2001). Grundsätzlich gilt jedoch, dass eine krea-
tive und auf die Person eingehende Grundhaltung nützlich ist,
um brisante Inhalte mit gebotener Vorsicht ansprechen oder
aufzugreifen zu können. Mit Konfrontation ist dabei sparsam und
dosiert umzugehen. Damit aversive Erfahrungen schließlich in
das Lebensskript integriert werden können, sollte die Arbeit mit
sekundär traumatisierten Schizophrenen auf dem Grundsatz
anzustrebender seelischer Homöostase bzw. Salutogenese basie-
ren, aber auch auf dem immer präsenten Wissen um die spe-
zielle Gefährdung dieses Klientels (Vulnerabilität, Dekompensa-
tionsanfälligkeit). So gesehen lassen sich Prinzipien wie Ermu-
tigung oder kognitives Reframing als stabilisierende Komponen-
ten einbeziehen. Umfassende Behandlungsmaßnahmen im Sinne
einer regelrechten Traumatherapie sekundärer Störungen wer-
den nicht zuletzt wegen der komplizierten psychotischen Primär-
erkrankung in der Regel nicht zum Tragen kommen. Eventuell
trägt ja auch die Beherzigung des eklektischen Grundsatzes
„Was helfen könnte, solle man versuchen“ dazu bei, neue Wege
der Sekundärprävention zu finden.
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Korrespondenzanschrift:
Dipl.-Psych. PP Stefan Gunkel
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
am Klinik Hannover
Rohdehof 3
D-30853 Langenhagen

email: Stefan.Gunkel.Langenhagen@Klinikum-Hannover.de

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