INDICACIONES Y TIPOS DE MONITOREO DE PRESION INTRACRANEAL

OBJETIVOS DE LA CLASE: ANALIZAR Y COMPRENDER LAS INDICACIONES ACTUALES DE MONITORIZACION DE PRESION INTRACRANEAL EN EL PACIENTE NEUROQUIRURGICO. CONOCER LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DISTINTOS DISPOSITIVOS DISPONIBLES EN EL MERCADO. EXPLICAR NOCIONES BASICAS SOBRE LAS MEDICION DE ONDAS DE PIC.

INTRODUCCION

El monitoreo de PIC per se nunca ha sido sometido a un estudio prospectivo randomizado multicntrico para demostrar su efecto sobre la recuperacin en un TEC severo. Por lo cual no existe suficiente informacin estadstica para defender su utilizacin como prctica rutinaria. El nico recurso existente y seguro para confirmar o excluir una hipertensin Intracraneal es el monitoreo de PIC, La indicacin ms frecuente, en general, es en el monitoreo multimodal del traumatismo craneoenceflico. su uso est difundido tambin a otras patologas que pueden cursar con hipertensin intracraneal, como hemorragias intracraneales espontneas (aneurismmas, MAV, hipertensivas), lesiones vasculares oclusivas (hipertensin maligna por infarto masivo de la arteria cerebral media), oclusiones venosas, tumores, pseudotumor, hidrocefalia, luego de la remocin quirrgica de colecciones, sndrome de Reye, insuficiencia heptica aguda y otras causas. La monitorizacin de la PIC facilita un manejo ms racional y selectivo de los pacientes con pre-sin intracraneal aumentada, evita actuaciones teraputicas innecesarias y define en forma individual el momento ms adecuado para las determinaciones teraputicas, mdicas o quirrgicas y adems permite controlar la efectividad de las acciones tomadas. En el estudio del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) americano y otras comunicaciones han demostrado, ms all de cualquier duda razonable que la mortalidad y morbilidad de un TEC grave est asociada a una PIC elevada en la fase aguda del traumatismo. El valor medio de la PIC, como dato aislado, es poco til para el manejo de estos enfermos, mucho ms importante es el valor de la presin de perfusin cerebral (PPC). Esta importancia asignada al mantenimiento de la PPC deriva del reconocimiento que gran parte del dao secundario en pacientes con TEC graves es mediado por fenmenos isqumicos. Por debajo de valores de 60 mmhg se empiezan a ver cambios de perfusin cerebral por ECO Doppler. Al igual que para iniciar un tratamiento en el control de la tensin arterial o de la glucemia es imprescindible conocer el valor real y actualizado de los mismos, no es seguro tratar la HIC sin un monitoreo de PIC, ya que no es posible

establecer un valor de la misma a travs de un examen clnico (como el tamao pupilar) hasta que ya se produjo la herniacin. El uso actual rutinario de sedacin, analgesia y parlisis qumica en el tratamiento del TEC severo proporcionaron seguridad en el manejo en agudo de estos pacientes acotando las variables de hipertensin arterial (HTA), crisis de excitacin psicomotriz, etc. pero anulan la posibilidad de control semiolgico. Est aceptado que generalmente pacientes que sufrieron un TEC y mantienen un score de Glasgow (GCS) entre 15 y 9 tienen un relativo bajo riesgo de desarrollar HIC y pueden ser seguidos con el examen clnico neurolgico luego de la TAC de ingreso. Menos de un 3% de pacientes con TEC leve (GCS 13-15) y alrededor de un 10 al 20% de pacientes con un TEC moderado (GCS 9-12) van a sufrir un deterioro del sensorio hasta el coma. En ellos no est indicado en forma rutinaria el monitoreo de PIC. Solo en circunstancias especiales el mdico tratante puede optar por esta prctica en un paciente consciente.

INDICACIONES ABSOLUTAS TEC GRAVE (GCS 8 o menor luego de reanimacin) + TC ANORMAL TEC GRAVE + TC NORMAL + 2 CONDICIONES ASOCIADAS (>40 aos dficit motor uni o bilateral TAS <90) POLITRAUMA CON ALT DE SENSORIO, DONDE EL TRATAMIENTO DE LAS OTRAS LESIONES PUEDA AUMENTAR LA PIC (alta presin espiratoria, alta PVC, agregado de grandes volmenes, sedacin profunda). LUEGO DE EVACUAR UNA LESION OCUPANTE INTRACRANEAL.

INDICACIONES RELATIVAS TEC MODERADO (GCS entre 9 y14 postrresucitacin) + descenso del score de Glasgow de dos puntos en una hora o con hematomas o contusiones intracraneanas considerados inicialmente no suceptibles de evacuacin quirrgica. Cambios en el examen neurolgico con o sin imgenes de TAC congruentes (GCS 8 o menor) Paciente politraumatizado grave con evidencia externa de TEC que debe ingresar en forma emergente a quirfano para ciruga torcica y/o abdominal sin posibilidad de realizar TAC.

CONTRAINDICACIONES PACIENTE ALERTA: Basta con el examen neurolgico. COAGULOPATIA : Corregir y colocar fibra subaracnoidea de preferencia.

TIPOS DE MONITORES DE PIC INTRAVENTRICULAR Es considerado el gold-standard en las mediciones de la PIC y se puede drenar LCR en un evento de hipertensin intracraneal. La infeccin es la complicacin ms frecuente y el riesgo de ventriculitis-meningitis es de 022% Se sugiere tomar muestra de LCR diariamente y cultivar 3 veces por semana, dando importancia al aumento en la celularidad. La tunelizacin del catter, con salida a ms de 5 cm de la incisin disminuyeron categricamentelas infecciones. Se sugiere cambiar el catter cada 5 das. En los pacientes con hemorragia intraventricular, se puede obstruir el catter y tienen un alto riesgo de infeccin. Una dificultad de ste procedimiento es la existencia de ventrculos pequeos, como sucede en un swelling cerebral, o el desplazamiento de lnea media. La colocacin de ste sistema de monitoreo se efecta en pabelln, bajo una meticulosa tcnica asptica y con un riguroso aseo de la piel, se debe cuidar de que no drene LCR en forma excesiva, se tuneliza el catter 5 cm bajo la piel, dejndolo a la altura deseada de manejo de PIC y calibrado en 0 a nivel del agujero de Monro (CAE). INTRAPARENQUIMATOSO La fibra ptica de la empresa Camino: La presin es medida en la punta de un catter de pequeo calibre, de fibra ptica, con un diafragma flexible. La luz es reflejada en el diafragma y los cambios en la intensidad lumnica son interpretados en trminos de presin. Las desventajas son el costo, requiere de monitor propio, debe calibrarse antes de su colocacin y despus ya no puede recalibrarse. El microsensor de Codman, es un sensor de presin, slido, montado en un pequeo estuche de titanio en la punta de un tubo flexible, que lo protege de posibles fracturas por acodamiento, y el transductor posee un microchip, de silicio. Puede ser acoplado a cualquier monitor que posea un canal invasivo. Entre sus desventajas est su costo y que no puede recalibrarse una vez insertado. El monitor de Spiegelberg difiere de los anteriores en que tiene su transductor de presin en el monitor y el catter tiene en su punta un baln que se llena de aire y el sistema asegura que la presin de aire al interior del reservorio es equivalente a la presin a su alrededor, sea Intraparenquimatosa, subdural o intraventricular.5 Es el nico de los sistemas actuales de monitoreo de PIC que tiene la capacidad de autocalibrarse cada 1 hora, lo que asegurara una mayor estabilidad en la informacin de la PIC.

MORFOLOGIA DE LAS ONDAS DE PIC P1 (onda de percusin): onda arterial de TAS sobre los plexos coroideos. P2 (onda periodica): elastancia cerebral. P3 (onda dicrotica): onda venosa por la TAD. (Aumenta en espiracin y valsalva)

La morfologia en conjunto antes del comienzo del aumento de PIC es descendente aserrada, cuando empieza el aumento se redondea (aumenta P2 porque disminuye la elastancia cerebral) y a valores mayores se hace piramidal.

CURVAS DE PRESION

Algunas curvas de presin patolgicas (donde se analiza los cambios de la PIC en el tiempo), han sido descriptas y se correlacionan en ms o en menos con los eventos previamente mencionados. En la prctica actual no se otorga un gran valor a estos patrones. (ondas A, B, C de Lundberg)
Ondas A (de Lundberg): tambin conocidas como curvas en plateau, son las nicas que tienen significacin clnica. Aparecen en situaciones de HIC con valores superiores a 50 mmHg. de PIC durante 5 a 20 minutos y usualmente se acompaan de un aumento significativo de la TAM; permaneciendo en discusin cual es consecuencia de la otra. Constituyen una respuesta compensadora normal del lecho cerebrovascular ante una disminucin de la presin de perfusin cerebral. Esta disminucin de la presin de perfusin cerebral resulta de una gradual cada de la tensin arterial sistmica en presencia de un pre-existente aumento de presin intracraneana. Las ondas A tienen cuatro fases denominadas fase inicial o impelente(disminucin de TAM y PPC<70mmhg), fase plateau(vasodilatacin y aumento de PIC 50-100 mmhg), fase de respuesta isqumica (isquemia cerebral y respuesta adrenrgica con vasoconstriccin cerebral) y fase final o de resolucin(disminucin de la PIC por la vasoconstriccin). Ondas B (de Lundberg): tienen una frecuencia de media a dos por minuto y una elevacin ms moderada de hasta 50 mm Hg. siendo de dudoso valor clnico cuando son aisladas o duran poco tiempo. Las ondas B regulares que persisten por largos perodos de tiempo probablemente representen disfuncin cerebral. Las ondas B en pacientes en coma estn frecuentemente asociadas con patrones de respiracin peridicos como el ritmo de CheyneStokes. Perodos cortos de ondas B irregulares son registrados durante el sueo en pacientes sin aumento de la PIC. Ondas C (de Lundberg): se caracterizan por variaciones en la PIC de alta frecuencia, cuatro a ocho por minuto y baja amplitud, hasta 20 o 30 mm Hg. Ocurren en individuos normales y en estados patolgicos, en estos ltimos son de mayor amplitud y frecuencia y si bien no se consideran predictivas de descompensacin indicaran una compliance intracraneal alterada. Se explican a travs de las ondas de Traube-Hering-Mayer, (u ondas vasomotoras) de la onda de presin arterial transmitidas al compartimiento intracraneano. Si bien se registran durante la respiracin normal, se hacen ms notables y frecuentes durante la apnea.

Estas ondas vasomotoras resultan de fluctuaciones cclicas en el tono vascular perifrico y son parte de una respuesta autonmica homeosttica.

COMPLICACIONES DE LOS MONITORES DE PIC

INFECCIONES: mayor con el intraventricular HEMORRAGIA: mayor con el intraparenquimatoso. MALFUNCION: mayor con los subaracnoideos y subdural MALA POSICION: mayor con los intraventriculares

DURACION DEL MONITOREO

VALORES NORMALES DE PIC DURANTE 48-72 HS LUEGO DE SUSPENDER EL TRATAMIENTO DE LA HIC, CON TC DE CONTROL SIN CAMBIOS. SE RECOLOCA MONITOR A LOS 7 DIAS, SI SE PREVEE MONITORIZAR POR MAS TIEMPO COMO EXCEPCION SE DEJA HASTA EL DIA 10 SI SE PREVEE SUSPENDER EL MONITOREO A ESA FECHA.

El ms claro trabajo a favor de la utilizacin del monitoreo de PIC en un contexto de manejo intensivo inicial de pacientes fue el desarrollado por Marshall y col. en 1979 sobre cien casos consecutivos de TEC severo en los cuales el 55% desarroll un sndrome de HIC. Marmarou y col. en 1991 establecen que la relacin entre PIC y TA determina el resultado final en la evolucin luego de un TEC severo, en un contexto en el cual un pobre pronstico estuvo dado por una PIC mayor de 20 mm Hg , una TAM menor de 80 mm Hg, una edad mayor de 40 aos, una inadecuada respuesta motriz y pupilar a la admisin. El estudio llevado por el TCDB en 1991 permiti establecer la actual mortalidad en TEC severos con un GCS de 8 o menos en un 36 %. El monitoreo de PIC fue una prctica central para el manejo teraputico.
La presin del LCR tiene un carcter pulstil, con dos diferentes frecuencias, una sincrnica con las ondas de pulso arterial y otra con la respiracin. Lundberg identific diferentes tipos de ondas6 en relacin a situaciones fisiopatolgicas. Las de mayor significacin fueron las ondas A, plateau que

son clnicamente las ms importantes porque indican peligrosamente una disminucin de la compliance intracraneal, observndose frecuentemente en pacientes con lesin expansiva o hidroceflica, es un fenmeno hemodinmico asociado con vasodilatacin, disminuyendo la presin de perfusin cerebral (PPC). Las ondas B se observan en pacientes con respiracin peridica y estn directamente en relacin a cambios en la pCO2 y las ondas C son menos importantes y se manifiestan con cambios en la presin arterial. Por otro lado, las curvas de la PIC tienen una morfologa especial, que corresponden a 3 fases. El segmento P1, onda de percusin, representa la presin sistlica, el segmento P2 refleja la distensibilidad cerebral (compliance) y el segmento P3, onda dicrota, est en relacin con la presin diastlica (Figura 1).