ESPACIO SUPRAMESOCOLICO

Vamos a ver el día de hoy una materia que es netamente topografica. Se refiere a una
materia que ustedes ya han visto en parte, porque nos vamos a referir a espacios y a
vísceras que están en un espacio especial del peritoneo. Por lo tanto es una descripción más
topográfica de órganos que por separado Uds. ya conocen.

En términos generales, se refiere al piso que está sobre el mesocolon transverso. Está
adosado al peritoneo, a la pared abdominal posterior y al colon transverso.
Vamos a ver hoy día los elementos que componen este espacio supracólico.
Tenemos entonces que esta hoja parietal y visceral del peritoneo se encuentran íntimamente
adosadas entre sí, fabricando una cavidad virtual que tiene una presión positiva de 20 cms.
de agua. Esta cavidad virtual, que está cerrada. Puede aumentar de volumen como ya
cuando hay un aumento del líquido peritoneal en las ascitis o derrames peritoneales. En el
hombre se encuentra completamente cerrada y en la mujer se encuentra comunicada con el
exterior a través de las trompas y a través del cuello uterino y vagina hacia el exterior. Los
ovarios están tapizados por peritoneo, pero libres en la cavidad peritoneal, tapizados por
peritoneo visceral. Acuérdense que los órganos retroperitoneales se refiere a aquellos que
están tapizados por el peritoneo parietal posterior, que están adosados a la pared abdominal
posterior. Las fimbrias recogen el óvulo y de ahí migra por el oviducto. Por lo tanto aquí
clinicamente se establece una relación importante ya que una infección genital externa o
una infección bulbar vaginal puede migrar por el cuello del útero al interior del útero y de
ahí a través de las trompas uterinas puede migrar hacia la cavidad peritoneal, produciendo
en la mujer una pelvisperitonitis, o sea, hay una infección uterina, que también puede ser
post-parto.

Al estar de pie, el punto más declive corresponde al fondo de saco rectovesical en el

hombre y al fondo de saco rectovaginal en la mujer. Ambos corresponden al fondo de saco
de Douglas. Está al alcance del dedo a través del tacto rectal. Por ejemplo, cuando hay
operaciones de peritonitis aguda se prefiere colocar al paciente en una posición tal que los
líquidos de la cavidad peritoneal migren a este fondo de saco para hacer aquí lavado y
aspirado. Se refiere entonces a una posición de Fowler en la cual la cabeza está más
levantada. Las camillas éstas tienen unas manivelas en las cuáles se puede levantar la
plataforma de la cabeza o la de los pies. Entonces, si se levanta la cabeza los líquidos
migran hacia el fondo de saco de Douglas. La posición contraria, cuando se elevan los pies,
se llama posición de Trendelemburg.
La peritonitis consiste en una inflamación de esta capa del peritoneo. Se caracteriza porque
clínicamente el paciente presenta dolor abdominal a la palpación, se puede encontrar un
vientre endurecido, un abdomen duro en tabla, con un ritmo abdominotorácico paradójico,
o sea, en la inspiración ,en lugar de deprimirse, puede aumentar de volumen. No sigue los
mismos ritmos respiratorios que en el sujeto normal o sano.
El signo de Blumberg se refiere a que cuando se palpa la pared abdominal en el sitio de
dolor y se retira la mano bruscamente, el paciente siente más dolor que cuando se
comprime la cavidad abdominal. Puede ser postivo en 1,2 o 3 cruces (+) según la
intensidad.

El peritoneo es una serosa que tapiza toda la cavidad abdominopélvica. Tiene una extensión
aprox. De 1700 cm2. Comprende una porción parietal que envuelve las paredes
abdominales anterior, lateral, posterior y una porción visceral que envuelve las vísceras.
Cuando el peritoneo envuelve las vísceras es bastante inervado por lo tanto cualquier
inflamación va a doler al palpar la víscera abdominal. El peritoneo parietal cubre la cara
profunda de la pared abdominal, es bastante delgado a nivel del ombligo y la línea blanca y
es mucho más grueso en la región lumbar y en las fosas iliacas. Bajo esta capa de tejido
peritoneal está el tejido subperitoneal que permite a su vez deslizar este peritoneo parietal
sobre la pared abdominal. Pueder formar sacos herniarios. El peritoneo visceral es más
delgado que el parietal, es transparente en el estómago. Se engruesa y se vuelve opaco a
nivel del hígado que es más firme y a nivel del bazo. El peritoneo visceral se adhiere a los
órganos. Los cubre en su totalidad, salvo al hígado y bazo que están separados por una capa
celulo-adiposa muy delgada y elástica.
Esta cavidad peritoneal es bastante laxa, pero se puede puncionar cuando se hace real si hay
líquido en la fosa iliaca izquierda. En cualquier parte es peligroso puncionarla. La menos
peligrosa sería ahí, pero en el límite superior ya que en límites más inferiores podemos
encontrar el colon sigmoide y si se punciona ahí se puede romper.
La cavidad peritoneal presenta numerosas irregularidades y pliegues que tabican y
subdividen en cavidades secundarias y ésto permite localizar los procesos peritoneales
cuando existen colecciones de líquido o de pus. Existe, entonces, un tabique transverso que
está dividiendo este espacio peritoneal en el piso supracolico. Bajo el colon transverso está
el espacio infracolico.

El mesocolon tiene una inclinacion hacia abajo y hacia adelante. Las relaciones con el piso
infracolico varían, ya sea si estamos de pie o en posición horizontal. Si estamos en decúbito
supino esto se va hacia arriba. Si estamos de pie el colon transverso desciende bastante,
cuelga. El espacio supracólico se ubica entre el diafragma y el mesocolon transverso. Está
limitado por:
• Delante la pared abdominal anterior en su porción supraumbilical.
• Detrás la pared abdominal posterior o dorsolumbar.
• Arriba el diafragma por arriba.
• Abajo colon transverso y su meso, además de los ligamentos frenocólicos izquierdo
y derecho.
Contiene el estómago, que está reclinado hacia arriba, el esófago, el bazo, el páncreas,
duodeno, hígado y las vías biliares.
Tenemos diferentes fosas: hepática y gástrica. Ambas se comunican ampliamente entre sí.
La hepática están en relación con el espacio parietocolico derecho y la gástrica con el
izquierdo. En la hepatica se presenta el higado que termina en la formacion de dos espacios
serosos: suprahepático o subfrénico y subhepático. El suprahepático está comprendido entre
el diafragma y el hígado y se divide en 2 espacios derecho e izquierdo.
El espacio supracólico en general, desde el punto de vista vascular, corresponde al territorio
en que se distribuyen las ramas arteriales del tronco de la arteria mesentérica superior, que
está irrigando estómago, hígado, y bazo principalmente. Comprende los recesos
suprahepatico, subhepático, la celda gástrica y finalmente la celda esplénica.
El receso subhepático derecho se ubica por debajo del lobulo derecho . Está limitado por:
• Arriba y delante la cara inferior del lóbulo derecho y la vesícula biliar.
• Atrás la glándula suprarrenal derecha, el riñón derecho (extremo superior).
• Lateralmente parte descendente del duodeno, cabeza del pancreas.
• Abajo ángulo derecho del colon, mesocolon transverso.
Presenta un divertículo: el receso hepatorrenal.
El receso subhepático izquierdo está situado bajo el lóbulo izquierdo. Está limitado por:
• Arriba cara inferior del lóbulo izquierdo.
• Atrás el estómago.
• Delante la pared abdominal anterior.
• Abajo el colon transverso y el ligamento gastrocólico.
Comunica con el receso subfrénico y surco paracólico izquierdos. Cualquier infección u
hemorragia puede drenar a estos receso subfrenico y surco paracólico izquierdo.

La bolsa omental o transcavidad de los epiplones se extiende en forma transversal desde el

hiato de Winslow hasta el hilio del bazo y en forma vertical, desde el lóbulo de Spiegel del
hígado hasta la parte mas declive del epiplon en el R.N y niño, ya que en el adulto ambas
hojas se fusionan y la transcavidad llega hasta el colon transverso nada más.
La entrada de la transcavidad de los epiplones es el hiato de Winslow. Este está limitado
por:
• Atrás la vena cava inferior.
• Delante el pedículo hepatico, este sigue el borde externo del epiplón
gastrohepático.
• Arriba el lóbulo de Spiegel.
• Abajo la primera porción del duodeno. Comunica, por lo tanto, el espacio
supracolico con la transcavidad de los epiplones.
Se pueden producir las hernias del hiato de Winslow. El cirujano puede introducir su dedo
índice a través de este espacio y puede palpar esta transcavidad de los epiplones. Si está con
adherencias, con líquido, con pus, al introducir el dedo se rompe el tabicamiento y sale
pus, sangre o líquido a la cavidad peritoneal libre porque a veces está tabicado. Entonces,
se puede explorar mediante el dedo, especialmente el índice o dedo medio según la
costumbre, esta transcavidad de los epiplones a través del hiato de Winslow.

La celda gástrica se sitúa a la izquierda del ligamento falciforme, desciende por delante del
mesocolon transverso y se extiende hacia la izquierda y abajo del lóbulo izquierdo del
hígado. Comprende todo el lugar que ocupa el estómago.

El bazo se desarrolla junto al tubo digestivo y comparte con él los vasos sanguineos, pero
es un órgano linfoideo. Es toracoabdominal. Sigue el eje de la 10ma costilla. Posee 3 caras:
una externa, una anterointerna y una posterointerna o renal. La anterointerna se relaciona
con el estómago y aquí ustedes ven el hílio del bazo. Siempre el borde anterior va a tener
esta abollonadura o escotadura. Tenemos el polo inferior, el polo posterior, borde anterior,
el polo anterior o inferior y el polo posterior o superior. Tiene una cápsula que lo envuelve
fibrosa reforzada por el peritoneo visceral, ya que el bazo que es bastante blando y
delgado. Esta cápsula es importante porque pueden existir contusiones en el hipocondrio
izquierdo y las costillas pueden lesionar y romper el bazo. Pueden producir un desgarro,
hematoma o estallido del bazo y estos hematomas se pueden localizar dentro de la cápsula.
Pueden ocasionar hemorragias intraperitoneales secundarias en 2 tiempos. Significa que en
el primer tiempo la cápsula está conteniendo la hemorragia, pero si ya la hemorragia es
muy grande la cápsula se rompe y el contenido de sangre es vaciado a la cavidad peritoneal
en un segundo tiempo.
El bazo está unido a órganos vecinos mediante el ligamento gastroesplénico, el
pancreaticoesplénico y por el frenoesplénico hacia el diafragma y el esplenocólico.
Exploración Clínica del Bazo
Se puede hacer por palpación o por ecotomografía y ahí se determina la esplenomegalia.
Para palparlo acuestan al paciente en decúbito lateral derecho o posición diagonal de
Schuster. Se le dice al paciente que inspire. Mediante la inspiración el bazo desciende y se
puede palpar el borde del bazo o polo inferior cuando está crecido.
Existen enfermedades que producen aumento del bazo. Por ejemplo, si el bazo está
infectado por alguna bacteria puede producirse una esplenomegalia. Por ejemplo, si hay un
hiperesplenismo por hiperfunción está destruyendo muchos glóbulos rojos. En las anemias
perniciosas también crece bastante el bazo. Estos ejemplos son exagerados, pero existen.
La punción esplénica: se localiza el 10mo espacio intercostal en espiración, para que el
diafragma suba y así se puede realizar la punción. Habitualmente se atraviesa este espacio
costodiafragmático izquierdo. Pero el pulmón está arriba y no se alcanza a puncionar y por
eso se hace en espiración. Entonces, mediante esta punción esplénica se puede realizar una
biopsia y también se puede realizar una inyección de un medio de contraste, realizando el
examen de esplenoportografía; se tiñe la vena esplénica, el bazo y el sistema porta. La raíz
del mesocolon transverso está cruzando sucesivamente la cara anterior de la cabeza y el
borde anterior e inferior del cuerpo del páncreas, quedando dividido así el páncreas en una
porción supracólica y una infracólica.

Exámen clínico del espacio supracólico

Inspección: Así se puede visualizar ,por ejemplo, un aumento de volumen que puede ser
generalizado del abdomen o localizado. Pueden ver cambios de coloración en la pared
abdominal, en los abscesos, en los hematomas
Palpación: Permite localizar aumentos de volumen duros o menos duros y también los
sitios de dolor.
Percusión y auscultación: Mediante la percusión se puede escuchar la matidez del espacio
supracolico o el timpanismo. Cuando se percuten vísceras huecas se percute timpanismo. Si
se percute una víscera más sólida se percute matidez o solidez. Y también se puede
colocar la campana del fonendoscopio en el espacio supracolico y se pueden escuchar
ruidos hidroaéreos o ruidos intestinales. Por ejemplo, si el paciente tiene una paralisis
intestinal, un ilio paralítico, se coloca la campana y no se escucha ningún ruido hidroaéreo,
sino silencio absoluto. Habitualmente cada cierto tiempo hay pequeños ruidos intestinales,
sobre todo si se palpa el abdomen, va a haber movimientos del líquido y ruidos
intestinales, pero si el paciente está con un proceso inflamatorio con obstrucción intestinal
no hay sonido. Entonces, existe sospecha de ilio paralitico u obstrucción intestinal y se le
hace radiografía de abdomen y van a haber niveles hidroaéreos que van a hacer sospechar
eso. La palpación se hace percutiendo la mano izquierda. Con la mano derecha y el dedo
medio se percute y se escucha un ruido especial. Hay que golpear y retirar de inmediato el
dedo. No puede quedar cargado porque o sino no suena. Hay a veces mezclas de matidez y
sonoridad cuando hay líquidos.
El hígado es mate porque es sólido, el bazo también. Es timpanismo todo el resto de las
vísceras. Las costillas también es mate porque son sólidas.

Exámenes de laboratorio
Radiografía de abdomen simple, sin medio de contraste: serviría para ver niveles
hidraéreos, cuando hay una obstrucción intestinal se encuentra un nivel hidroaéreo.
Radiografía con medio de contraste: puede ser esófago, estómago y duodeno. Se le da a
beber sulfato de bario y estos se tiñen.
Ecotomografía abdominal: sirve para estudiar el supracólico.
Ultrasonografía
Endoscopía digestiva alta (E.D.G): permite ver esófago distal, estómago y porción inicial
del duodeno.
Test de ureasa: Se saca un trocito de mucosa gástrica y se le hace un test especial que vira a
las 48 hrs. Si se tiñe de color rosado significa que hay urea que es liberada por el
helicobacter pylori como producto de desecho. El paciente debe hacerse un tratamiento de
erradicación mediante antibióticos (omeprazol, claritromicina, amoxicilina) que puede
durar una semana.
Colecistografía oral: se da a tomar la noche anterior un medio de contraste vía oral, el
biloptin, 6 a 8 tabletas, una cada cinco minutos. Se absorben por vía gastrica, luego el
sistema porta y, luego, vía biliar.
Colecistografía endovenosa: a través del sistema venoso
Colecistografía por sonda T: se introduce el medio de contraste por la sonda T, tiñendo
principalmente vía biliar, porque esta sonda se aplica una vez que se extirpa vesícula, así
que se tiñe directamente el conducto hepático y colédoco
Colecistografía transparietohepática: Se introduce el medio de contraste al hilio hepático.
Esplenoportografía: Por medio de la punción esplénica.
Colangiopancreatoduodeno endoscopia retrogada (C.P.R.E): por vía endoscópica
llegamos a la 2da porción del duodeno, se canaliza la ampolla de Vater y se puede canalizar
tanto el conducto de Wirsung, como el colédoco. Se puede visualizar, se pueden filmar,
fotografiar, se pueden sacar con un canastillo los cálculos que están en el páncreas,
conducto pancreático, o en el coledoco. Es un método diagnóstico y a la vez terapeutico.
Vía biliar principal: Conducto hepático y colédoco.
Vía biliar accesoria: Vesícula biliar y conducto cístico. Esta es la que principalmente se
extirpa en la colecistectomía.
T.A.C. simple,
T.A.C con contraste
T.A.C helicoidal de abdomen
Resonancia magnética de abdomen
Laparoscopía: permite explorar espacio supra e infracolico mediante visión directa,
Cirugía laparoscópica:
Maniobra de Heimlich: Se comprime este espacio supracólico cuando hay una asfixia por
“bolus” o bolo alimenticio, asciende el diafragma, asciende la presión positiva. Se puede
realizar de pie o en decúbito. Cuando una persona está sola ésta puede utilizar el respaldo
de una silla o lo que tenga a su alcance. En bebés se puede utilizar dedo índice y medio.