Mtttani alapismeretek kollokvium szbeli vizsgakrdsek

2010/2011. tanv I. flv 1. Sebszi deontolgia Mtttan: a beavatkozsok mdszernek tudomnya. Deontologia= a szakmai teendk, ktelessgek s erklcsi szablyok tudomnya. deonta elvgzend dolgok ,,az elvgzend dolgok tudomnya -logia valaminek a tudomnya - ,,kell; - ,,muszj. Sebszeti deontologia: 1., Mtt eltti teendk a) beteggel kapcsolatosak: - anamnesis - vizsglatok - diagnosis - felvilgosts - adminisztrci - hozztartozk pl. vrzscsillapts pl. vna preparls pl. laparoscopia b) orvossal kapcsolatosak: -mentlis: - tanulmnyok Elengedhetetlen, Nlklzhetetlen s Orientcis ismeretek. - mtti technika - mtti taktika - szvdmny lehetsgek - j eljrsok elsajttsa - folyamatos orvostovbbkpzs - kiegyenslyozottsg - fizikai: - llkpessg - megjelens 2., Mtt alatti teendk (pl. 27.ttel, de mg sok ms.) 3. Mtt utni teendk - betegtjkoztats - adminisztrci - ktzs - kontrollvizsglat EGYSGES FOLYAMAT 2. A betegek tjkoztatsa. Mtti felvilgosts Mieltt elkezdennk a betegtjkoztatsrl rszletesen beszlni, megemltjk, hogy az rsban trtn adminisztrci mennyire fontos s elengedhetetlen (pl. bizonyos esetekben az orvost vd bizonytk!). A betegtjkoztats kapcsn etikai s jogi elvrsok vannak. - Az 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl 13. -a foglalkozik azzal, hogy a betegnek joga van a tjkoztatshoz! az orvosnak pedig ktelessge a tjkoztats! = mtti felvilgosts! - A tjkoztats jogszablyi kvetelmnyei: - teljes kr, minden rszletre kiterjed - a beteg llapota ltal indokolt rszletessg - egynestett = mindenkihez olyan fogalmazsban kell szlni, hogy biztosan megrtse - a tjkoztatst vgz orvostl elvrhat ismereteknek s legjobb tudsnak megfelel - folyamatos s krltekint - rsos formban -1-

- A tjkoztats kiterjed: - egszsgi llapotra - beavatkozsra - a beavatkozs elmaradsnak kockzataira (ha nem egyezne bele, nem akarja) - alternatv eljrsokra - tovbbi elltsra, letmdra Tovbb lehetsget kell adni a betegnek rsban trtn krdsfeltevsre is! rsos mtti beleegyezs szksges! Meg kell gyzdni, hogy megrtette a beteg! 3. A sebszi mszerek csoportostsa A sebszi mszereket az albbi 5 nagy csoportba soroljuk: I. Szvetek sztvlasztsnak mszerei (Ide tartoznak a szikk, az ollk, a frszek.) II. Vrzscsillapts mszerei (Ide tartoznak az rfogk, az elektrokoagultor s a Deschamps-t.) III. Rgzts s feltrs mszerei (Ide tartoznak a szvetek s textlik rgztsre szolgl mszerek, valamint a feltrshoz szksges mszerek.) IV. Specilis mszerek (Ide tartoznak a blfogk, a dissectorok, az rleszortk, a szerv- s szvetfogk s egyb specilis mszerek pl. gumival elltott Pan, trachea kanl, kalapcs, vs, Wolkmann-kanl, stb.) V. Szvetek egyestsnek mszerei (Ide tartoznak a tfogk, kapocsrak s -szed csipeszek, staplerek.) A mszerek a mszerasztalokon mindig meghatrozott helyre kerlnek, ettl a rendtl eltrni nem lehet. (,, A sebszet nem demokratikus szakma.) A mtti elkszts sorn a mszertlcn kerlnek be a mt terletre a mszerek, ahonnan a nagy mszerasztalra a meghatrozott rend szerint teszi ki a mszerel asszisztens. Innen kerlnek t az adott mtthez szksges mszerek a Sonnenburg asztalra. A Sonnenburg asztalrl a nagy mszerasztalra tilos mszereket visszatenni, mert ezek vrrel, illetve ms, nem steril anyagokkal szenynyezdhettek. A nagy mszerasztal a mtasztal vgnl, a Sonnenburg asztal pedig a beteg fltt helyezkedik el. 4. A szvetek sztvlasztsnak mszerei
- 1x hasznlatosak (leggyakrabban elre 1., Szikk Tpusaik felpts szerint: elksztett mtti dobozokban vannak, pl nagyvna szrshoz) - hagyomnyos - cserlhet pengj (ezt talltk fel korbban) Tpusaik mret szerint: - rvid nyl s 22-es penge hasi rgiban hasznljuk - hossz nyl s 10-es penge nyaki s kisebb rgiban hasznljuk A szikket hegedvon-tartsban fogjuk. 2., Ollk Az ollk gyrs mszerek, pofjuk lehet hegyes vagy tompa. Lehetnek egyenesek vagy hajltottak. Helyes tartsuk 1-es s 4-es ujjon, a 2-es ujj a forgspontnl tmaszt. Tpusok s azok fbb jellemzi: - Cooper oll: hajltott, tompa-tompa, rvidebb, robosztus megjelens. Varranyag vgsra s ersebb szvetek sztvlsztsra hasznljuk. Nevt Sir Astley Cooper angol sebsz-anatmusrl kapta. - Mayo oll: hajltott, tompa-tompa, hosszabb, kecsesebb megjelens. Preparlsra hasznljuk. Nevt Charles Horace Mayo-rl kapta.

-2-

- peritoneum / gombos oll: egyenes (de ltezik trdes kialakts is), gombos-hegyes. Peritoneum vgsra hasznljuk, a gombos vg tekint a hasreg fel. - trdes oll: egyenes, szgben trt (,,trdes), hegyes-hegyes. rkpletek preparlsra hasznljuk. - varratszed oll: egyenes, tompa-hegyes. Varratszedskor a hegyes vg kerl a varranyag s a br kz, hogy knnyebben alfrjen. (- Metzenbaum: enyhn hajltott, hegyes-hegyes, hossz, kecses.) - ktszervg oll - bordavg oll: jellegzetes, robosztus megjelens - porcvg oll: -||-, reczett - noll - Ler-f. csontcsp 3. Frszek (inkbb traumatolgin hasznlatosak) - keretes frsz - egyenes frsz - Gigli frsz 5. A vrzscsillapts mszerei 1., rfogk Az erek vgleges elzrsra, vrzscsillaptsra hasznljuk ezeket a mszereket. Roncsoljk az r intimjt, ezrt inkbb csak kis erek lefogsra hasznlatosak. Az erfogk gyrs, zrszerkezetes mszerek. mindig sszezrva adjuk vissza! Tarts: 1-es 4-es ujj. Lehetnek egyenesek vagy hajltottak. Az rfogk tpusai a pofjuk szerint: - Kocher-tpusak: horog tallhat a pofja vgn. - Pan-tpusak: nincs horog a pofja vgn, finomabbak. Mlysg szerint lehetnek rvidebbek-hosszabbak. - a legkisebb rfog a moszkt. Lehet Kocher vagy Pan tpus is. - a leghosszabb a Lumniczer. Csak Kocher tpus lehet. Nevt Lumniczer Sndor neves magyar sebszrl kapta. 2., elektrokoagultor Koagull s vg funkcival rendelkezik. Lehet unipolris vagy bipolris. Blsebszetnl fontos, hogy a bl megnyitsra kzvetlenl nem alkalmazhatk, mert a blben jelenlv gzok az elektromos szikra hatsra berobbanhatnak slyos srlseket okozva ezzel. 3. Deschamps-t Alltsre, ligatra elhelyezsre hasznlatos. Ltezik jobbs balkezes is. Kinzet: vastagabb markolat, vkonyabb test, pofja jellegzetes hajltott s hegyesen vgzdik.

-3-

6. A rgzts mszerei. 1., Szvetek rgztsre A csipeszek tartsa: tollszr tarts. - anatmiai csipesz: nincs horog a pofja vgn. Erek, belek, parenchyms szervek sebszetnl, illetve varratszedsnl hasznljuk. - sebsz csipesz: horog van a pofja vgn. Br, izom s peritoneum megfogsra hasznljuk. - fogsz csipesz: vkony pofja van, nincs rajta horog. Nagyon finoman fog. Erek sebszetnl hasznljuk (ld. vnapreparls). - Bajonett csipesz: trdes kivitelezs, fl-orrggszeten hasznljk inkbb. 2. Textlik rgztsre - cserebogr: rvid, 8-as alak, hegyes mszer. Az izoll textlik (brhz val) rgztsre hasznljuk, lt. a sarkakba felhelyezve. A brt textiltextil kztt rgztjk a fogval. - Backhaus: rvid, hegyes, gyrs, zrszerkezetes mszer. Az izoll textlik brhz val rgztsre hasznljuk. - Doyen: hosszabb, hegyes vg, kz fel es vgn 1 gyrje van. Brszl kifogshoz, az els izollsi vonal ltrehozshoz hasznljuk, prban hasznlatos; ,,sarok-kzp-sarok. - peritoneum (ki)fog: hossz, gyrs, zrszerkezetes, Kocher-tpus pofval. Jellegzetessge, hogy a pofja alatt van egy lyuk. A msodik izollsi vonal kialaktshoz hasznljuk, a peritoneum rgztsre. Prosval hasznljuk, 6 db szksges egy laparotomis mtthez. Lumniczerrel lehet helyettesteni. 7. A feltrs mszerei. 1., Kzi feltrk: - kampk: prhuzamosan, prosval hasznlatosak. A kampvg lehet les, tompa vagy fltompa s lapos vagy kosaras; lehet 1 g vagy tbb g. Tpusok:
- Langenbeck vagy francia egyes: 1 g, egyenes. Nevt Langenbeck nmet szrmazs sebszrl kapta. - 2-8 g kampk: laposak vagy kosarasak. Markolatuk jellegzetes gyrs. - sebhorog: kecses, hossz, kiss vastagabb markolattal, egy hegyes visszahajltott vge van.

- lapocok: egyetlen, szles kampszeren ll vgk van. Klnbz alak, mret s mlysg lapocok ismertek. - Specilis kampk, lapocok beptett fnyforrssal a kis helyhez val hozzfrshez: Romicro SET.

- spatulk: a kvnt alakra hajlthatk. 2. nfeltrk - hasi feltr: Gosset [gossz] - mellkasi feltr: Finochietto [finocsett / finokiett] - mastoid retractor: nyaki s femoralis rgiban. -4-

8. Specilis mszerek. 1., Blfogk vagy blklammerek Hossz, gyrs, zrszerkezetes mszerek. Lehetnek egyenesek vagy hajltottak. Pofjuk hosszanti irnyban redztt, gumibevonattal vagy anlkl. lt. gumizott, hogy ne roncsolja a serost. 2., Dissectorok Hossz, gyrs, zrszerkezet nlkli, hajltott vg mszerek. Finom preparlsra hasznlatosak, illetve mszerek megfogsra. 3., rleszortk Ideiglenes vrzscsillaptsra hasznlatosak, atraumatikusak, nem roncsoljk az intimt. - Satinszky [satinszki]: hossz, gyrs, zrszerkezetes, ves vg rleszort mszer, rszleges kiszortst tesz lehetv. Nevt Victor Satinszky hres philadelphiai sebszrl kapta. - DeBakey [d bki]: hossz, gyrs, zrszerkezetes, trdes kialakts rleszort mszer, rszleges kiszortst tesz lehetv. Nevt Michael Ellis DeBakey USA-beli sebszrl kapta. - Blalock [blelok]: hossz, jellegzetes alak, csavarmenetes szerkezettel zrd rleszort mszer. Pofja ltalban gumibevonattal elltott, gy mg atraumatikusabb. Teljes kiszortst tesz lehetv. Prosval hasznljuk. Nevt Alfred Blalock USAbeli sebszrl kapta. - bulldog: kicsi, rvid, jellegzetes alak rleszort, kollaterlis erek lezrsra hasznlatos. Prosval hasznljuk. 4., Szerv- s szvetfogk - Museux [mz]: mszerfogknt is hasznlhat - nyelvfog - hlyagfog 5. Egyb specilis mszerek: - Volkmann kanl: les szl kanl, szvetdarabok kiemelsre - Ler-f. tracheakanl: lehet fm s manyag is, tracheostominl haszn. - raspatrium: csonthrtya eltvoltsra val - kalapcs - vs - Deschamps-t - gipszvg oll, ktszervg oll - Luer-f. csontcsp - trocarcs s trocarnyrs: hasri folyadkgylem leengedsre - punctis t: csontvel mintavtelre

-5-

9. A szvetek egyestsnek mszerei. 1., Tfogk Jellegzetes alak, zrszerkezetes mszerek. Tpusok: - Mathieu [matyi]: hagyomnyos, nagyobb tkhz hasznljuk (br- izom- s serosatkhz) - Hegar: atraumatikus, kisebb tkhz hasznljuk (finomabb serosatk). Ollhoz hasonl megjelens. - Zwifel: ttteles kikpzs, hasonl a Mathieuhz. Ma mr ritkn haszn. 2., Sebszi tk s sebszi varranyagok Ezek jellemzst lsd ksbb, a megfelel tteleknl. Tfog + t fonal nlkl = ,,zvegy. - sebszi varrgp Petz Aladr (ld. mg ksbb is) 3. Sebszi kapcsok (Michel), staplerek: Jellemzs a megfelel tteleknl. - kapocsrak s kapocsszed csipesz 10. Mtti terminolgia mtt, reoperci, radiklis s palliatv mtt fogalma. - Mtt (operci): minden olyan diagnosztikus vagy terpis clbl, kzi mszerekkel trtn beavatkozs steril krlmnyek kztt, mely a szvetek folytonossgt megszaktja, illetve helyrelltja. Mtti indikcik s kontraindikcik befolysoljk a mtt elvgzst illetve a mtt tpust. (Lsd mg: 12. ttel.) - Reoperci: nem sokkal az elz mtti beavatkozs utn, ismtelt feltrs kapcsn jabb mtt a szvdmnyek elhrtsra. Tbbszrs reoperci is lehetsges. - Radiklis mtt: kuratv cl mtt, a mtt clja megszntetni a betegsg okt pl. appendectomia. - Palliatv mtt: a mtt clja tekintet nlkl a betegsg okra kikszblni a kros tneteket. pl. gastro-entero anasztomzis, amely megsznteti a hnyst a pylorus inoperbilis daganata esetn. 11. Mtti terminolgia elektv, urgens, halaszthatatlan s preventv mtt fogalma. - Mtt (operci): minden olyan diagnosztikus vagy terpis clbl, kzi mszerekkel trtn beavatkozs steril krlmnyek kztt, mely a szvetek folytonossgt megszaktja, illetve helyrelltja. Mtti indikcik s kontraindikcik befolysoljk a mtt elvgzst illetve a mtt tpust. (Lsd mg: 12. ttel.) - Elektv mtt: vlasztott idpont mtt. A beteg szempontjbl a legalkalmasabb idpontban. Felksztjk a mttre, a mtti kockzat nagymrtkben cskkenthet. Realatv indikcik esetn, pl.: chr. srvek. - Urgens mtt: srgs mtt. Ha megvan a diagnosis, a legszksgesebb elkszleteket megtve a beteg biztonsgrt, az adott mttet srgsen el kell vgezni a mtti kautlk betartsa mellett. Abszolt indikci pl. perforatio. - Halaszthatatlan mtt: azonnali mtt. Clja az let megmentse, a fenyeget veszly azonnali elhrtsa. A hallos kimenetel arnyos a betegsg kezdete illetleg a srls ideje s a vgrehajtott mtt kzt eltelt idvel. Bizonyos szablyok thghatk. Vitlis indikci: pl. valamilyen letveszlyes srls. - Preventv mtt: megelz cl. A mtt nem az aktulis klinikai llapot kzvetlen javtst szolglja, hanem a ksbbi slyos, sokszor hallos szvdmny kivdst jelentheti.

-6-

12. Indikcik s kontraindikcik. Abszolt s relatv indikci. Mtti indikci: a mtt elvgzsnek szksgessgre mutat jelek. - abszolt indikci: perforatio, vrzs, stenotisal tumor, discus hernia nyomsa az idegre - relatv indikci: chronicus srvek, cholelithiasis - vitlis: letveszlyes Mtti kontraindikci: a mtt elvgzse ellen szl jelek. - abszolt kontraindikci: a mttet kizrja. pl.: comatosus vagy shockllapot (kivve, ha a mtt halasztsval tovbbi rosszabbods vrhat), manifeszt szvelgtelensg, moribund beteg. - relatv kontraindikci: a beteg egszt tekintve vesszk figyelembe. pl.: slyos lgzsfunkci-zavarban a pneumonectomia nem vgezhet el, de kell elkszts s krltekints utn a lgyksrv mthet; idskori cholelithiasis visszrbetegsg, diverticulosis esetn. 13. A nagy mszerasztal rendje (rajz is lehet).
A nagy mszerasztalon a mszercsoportoknak megfelelen helyezzk el a mszereket. Kzpre tesszk a cserebogarakat, Doyeneket s az ollkat. A tfogk az asztal betegtl tvolabbi, als szlre, kzpre kerlnek, tlk balra az anatmiai, jobbra a sebszi csipeszek, a fogszcsipeszek az anatmiai csipeszektl balra. A feltr mszerek helye az asztal bal fels sarka. A bal als sarokba kerlnek a specilis mszerek. A tk a fels szlen vannak. A tk s a feltrk kz a szikk s szikenyelek kerlnek. A jobb als sarokban vannak a vrzscsillapts mszerei s a peritoneum fogk, a jobb fels sarokban a trlk s izolcis textilek, valamint egy Lumniczer, benne jdos gzzel, a mtti terlet ferttlentshez.

14. A Sonnenburg asztal rendje vena preparls/kanllshoz (rajz is lehet).

-7-

15. A Sonnenburg asztal rendje br- s izommetszshez s sebzrshoz (rajz is lehet).

16. A Sonnenburg asztal rendje laparotomihoz (rajz is lehet).

+ 2 nagy trl a 2. izollsi vonalhoz 17. A Sonnenburg asztal rendje hasfalzrshoz (rajz is lehet). Ugyanaz, mint a laparotomihoz (16. ttel), kivve az albbiakat: peritoneum oll, hasi feltr, a + 2 nagy trl, peritoneum fogk. Mathieu s Hegar tfog is szksges, valamint serosat, izomt s brt.

-8-

18. A Sonnenburg asztal rendje tracheostomihoz (rajz is lehet).

19. A Sonnenburg asztal rendje rsebszeti beavatkozshoz (rajz is lehet).

A varranyag Prolene, protzis alkalmazsa esetben Gore-Tex.

-9-

20. A Sonnenburg asztal rendje blsebszeti beavatkozshoz (rajz is lehet).

(blfog s blklammer ugyanaz) 21. Sebszi tk. A sebszi tk alakja: egyenes vagy velt / hajltott (nem grbe!) velt / hajltott tk esetn beszlnk 1/4-es, 3/8-os, 1/2-es 5/8-os krv tkrl. Ismernk tovbb J alakban velt, illetve egyenes, 1/2-es krvben velt vg tket. Tanatmia: hegy, test, fok/szem. Keresztmetszet szerint lehet: kr, hromszg, spatula (t teste kzepnl nyomott hatszg, a t hegyhez kzel nyomott rombusz keresztmetszet), lancet (a t testnek kzepe tjn trapz, a hegynl hromszg keresztmetszet), diamond (a t testnek kzepe tjn ferdn lekerektett sark ngyszg, a hegynl rombusz keresztmetszet). A keresztmetszetek hatrozzk meg a szrcsatorna alakjt is. Kr keresztmetszet pl. a serosa t, parenchyma t, hromszg keresztmetszet a brt s az izomt. A t hegye lehet hegyes vagy tompa. Hegyes pl. a brt, serosat, izomt. Tompa a parenchyma t. (->mjseb.) A t foka lehet hagyomnyos, vagy atraumatikus. Az atraumatikus tknl a thz van rgztve a fonal, a t s fonal keresztmetszetnek arnya 1:1. A varranyag a t folytatsban halad, gy nem feszti szt a szrcsatornt. Hagyomnyos tk esetben dupla szrcsatornrl beszlnk. Ltezik n. dupla-fegyverzet atraumatikus varranyag: a fonal mindkt vgn van egy-egy ugyanolyan t. Ezt az rsebszet s szvsebszet hasznlja. A t helyes rgztse a tfogban: a t hts-kzps harmad hatrn. ( bra: TK/20.o.) Az egyes tk lersa (keresztmetszet, hegy, v): - Brtk: vglk van, keresztmetszetk hromszg alak, vk a kr 1/4-e vagy 3/8-a. - Izomtk: vglk van, hromszg alak a keresztmetszetk, vk a kr vnek 1/2-e vagy 5/8-a. - Serosa tk: kerek keresztmetszetek, hegyesek. vk a kr vnek 1/2-e vagy 5/8-a. Erek, belek, peritoneum, idegek ltsnl hasznljuk. - Parenchyma t: kerek keresztmetszet, tompa vg, ve 1/2 vagy 5/8. Mjsebszetben hasznlatos: az epeutakat ,,eltolja maga ell. Lsd mg: 53. ttel. - sokszg t: hegszvet ltshez hasznlatos.

- 10 -

22. Sebszi kapcsok. Staplerek. Alkalmazsi terletk. - A sebszi kapcsok sebzrsra szolgl sebszi segdanyagok. Sebszi segdanyagok: felszvd vagy fel nem szvd anyagok, melyek a sebgygyulst elsegtik, a rossz funkcit javtjk. A tarts beltets kapcsn elnys helyzetet teremtenek anlkl, hogy a szveteket krostank. Nem gygyszer jellegek. Pl.: sebszi varranyagok, - sebszi kapcsok, - sebszi hlk, - bioplasztok, - szvetragaszt anyagok. A sebszi kapcsok alapanyagai: - felszvdak: lactomer 9-1 (Poly Surgiclip), polydioxanone (Absolok plus) - nem felszvdak: acl (Ligaclip Extra), titan (Multifire Endo Hernia Ligaclip Extra). A sebzrs sebszi kapcsokkal az iratkapocs elv alapjn. Trtnhet hagyomnyos mdon, illetve sebszi varrgpekkel, staplerekkel. (Petz Aladr feltall nevt illik itt megemlteni.) A sebzrs sebszi kapcsokkal szp sebgygyulst eredmnyez, ezrt olyan helyen hasznljk, ahol a sebgygyuls eszttikja fontosabb, mint a varrat teherbrsa. pl.: arcon lv sebeknl. De hasznljk blsebszetben is. Hagyomnyos eljrs: kapocsrak- s kapocsszed csipesz, Michel-kapocs hasznlatval. Modernebb a staplerek hasznlata bregyestskor s blsebszetben. Blsebszetben ltezik lineris s cirkulris stapler. (ld. ott.) 23. Felszvd varranyagok csoportostsa, a szljelleg lehetsgeit is feltntetve. - Sebszi varranyagok: termszetes vagy szintetikus anyagok, melyek sszetart erknt szerepelnek a szvetszlek vagy szvetfelsznek kztt, amg (a szervezet regenercis kpessgtl fggen) egy tarts, ktszvetes sszekttets a sebfelsznek kztt nem alakul ki. - A varranyagok szl-jellege: - monofil: egyszl - polifil: fonott (braided) vagy sodrott (twisted) - pseudomonofil: polifil varranyag bevonattal a bevonat megsznteti a kapillaritst. Elny sima fellet, kis srlds, nem drenl, nincs tumorsejttranszport ersebb, puha, rugalmas, knny kezelhetsg, j csomtarts a monofil elnys jellemzi, + erssg Htrny nehz kezelhetsg, nehz csomzs, gyengbb drenl, tumorsejttranszport, baktrium-invzi, szvetroncsols, bevgs, frszels, megnyls kltsges, helytelen kezels esetn knnyen elveszti elnys tulajdonsgt

monofil

polifil

pseudomonofil

- Csoportosts alapanyag szerint: 1., Termszetes alapanyagak: felszvds enzimatikus ton. - llati eredet: - Cat gut pl.: Surgigut, Soft cat - Collagen pl.: Plain collagen, Collagen chromic 2. Szintetikus alapanyagak: felszvds hidrolzis tjn. - poliglikolsav pl.: Safil, Safil quick, Dexon, Dexon Plus - poliglaktin 910 pl.: Vicryl rapide, Coated vicryl, Vicryl plus (triclosannal bevont antibakterilis hats, megelzi a baktriumok kolonizcijt a varranyagon. Hasznljk pl. blsebszetnl.) - polidioxanon pl.: PDS II - poliglikont pl.: Maxon - glikont pl.: Monosyn - Lactomer 9-1 pl: Polysorb - 11 -

- Glycomer 631 pl.: Biosyn - poliglecapron 25 pl.: Monocryl - poligliton 6211 pl.: Caprosyn - L-laktid/glikolid pl.: Panacryl - Varranyagok osztlyozsa szlvastagsg szerint: a) metrikus mret Eurpai Gygyszerknyv: varrattmr tizedmillimterekben 0.1 metrikus (0.010-0.019)-tl 10 metrikus (1.00-1.09)-ig. b) brit mret USA Gygyszerknyv: 11/0 mret (0.010-0.019 mm)-tl 7-es mret (1.09-1.19 mm)-ig. pl. a 4/0-s fonal 0.080-0.090 mm. 24. Nem felszvd varranyagok csoportostsa, a szljelleg lehetsgeit is feltntetve. - Sebszi varranyagok: termszetes vagy szintetikus anyagok, melyek sszetart erknt szerepelnek a szvetszlek vagy szvetfelsznek kztt, amg (a szervezet regenercis kpessgtl fggen) egy tarts, ktszvetes sszekttets a sebfelsznek kztt nem alakul ki. - A varranyagok szl-jellege: - monofil: egyszl - polifil: fonott (braided) vagy sodrott (twisted) - pseudomonofil: polofil varranyag bevonattal a bevonat megsznteti a kapillaritst. Elny sima fellet, kis srlds, nem drenl, nincs tumorsejttranszport ersebb, puha, rugalmas, knny kezelhetsg, j csomtarts monofil elnys jellemzi; erssg Htrny nehz kezelhetsg, nehz csomzs, gyengbb drenl, tumorsejttranszport, baktrium-invzi, szvetroncsols, bevgs, frszels, megnyls kltsges, helytelen kezels esetn knnyen elveszti elnys tulajdonsgt

monofil

polifil

pseudomonofil

- Csoportosts alapanyag szerint: 1., Termszetes alapanyagak: - llati eredet: - selyem pl.: Silk, Silkam, Mersilk, Sofsilk - nvnyi eredet: - len pl.: Linen, Linatrix - svnyi eredet - fm pl.: Steel Stainless, Surgisteel Flexon, Steelex 2. Szintetikus alapanyagak: - poliamid pl.: Nylon, Ethilon, - poliszter pl.: Ethibond, Securex, - polipropiln pl.: Prolene, Surgipro, Surgilene, - politetrafluoroetiln (teflon) pl.: Gore-Tex - polibutszter pl.: Novafil - Varranyagok osztlyozsa szl-vastagsg szerint: a) metrikus mret Eurpai Gygyszerknyv: varrattmr tizedmillimterekben 0.1 metrikus (0.010-0.019)-tl 10 metrikus (1.00-1.09)-ig. b) brit mret USA Gygyszerknyv: 11/0 mret (0.010-0.019 mm)-tl 7-es mret (1.09-1.19 mm)-ig.

- 12 -

Kiegszts a 23. s 24. ttelhez: Varranyagok alkalmazsi terlete: - Br: szintetikus fonal, fmkapcsok; nem felszvd - Subcutis, nylkahrtya, perioneum: CatGut, Vicryl, Monocryl; felszvd - Gyomor, bl: felszvd, szintetikus fonal, drtfonal - Epet: felszvd fonal - Parenchyms szervek: felszvd fonal - Szv, erek: nem felszvd, szintetikus fonal, ltalban Prolene - n: nem felszvd, monofil fonal, drtfonal - Ideg: nem felszvd, monofil fonal - Izom: CatGut - fascia: selyem vagy szintetikus 25. Az ,,idelis varranyag tulajdonsgai. Reakci-index. ,,Idelis varranyag tulajdonsgai: - Fizikai tulajdonsgok: - megfelel szaktszilrdsg - megfelel nyjtsi szilrdsg - biztonsgos csomkpzs - j csomtarts - knny kezelhetsg - monofil jelleg - sima fellet - frszhats-mentes - vghats-mentes - j sterilezhetsg - Kmiai tulajdonsgok: - savakkal - lgokkal - baktriumokkal - enzimekkel Reakci index (Ri) Ri = D/x Ri= reakci index D= a varranyag tmrje x= a reakciudvar tmrje - Biolgiai tulajdonsgok: - nem okoz oedemt - nem drenl (kapillarits) - nem toxikus - nem allergizl - nem carcinogn - kis szveti reakci - adhesis hats minimlis

szembeni ellenlls

- Idelis a fonal, ha minl kzelebbi az 1-hez az Ri rtke.

- 13 -

26. Varrattechnikk. Csomzsi technika. Varratszeds technikja. - Varrattechnikk: 1., Csoms varratok: - egyszer - sutura nodosa - specilis: - ,,matrac varratok: - vertiklis matrac / Donti / negyeztet - horizontlis matrac - parenchyma varrat: ,,U, X, Z, 8, s alprnzs. 2. Tovafut varratok: - egyszer tovafut sutura pellionum - specilis akasztott tovafut - Csomzsi technikk: - tengersz csom: X 1 X 1 - sebszi csom: X 2 X 1 A csom brseb zrsa esetn a sebszltl oldalra esik 1cm-es zszlt hagyva, s egy vonalban, mg izomseb zrsa esetn a seb vonalban, zszlt nem hagyva. - Varratszeds technikja: - Szksges eszkzk: anatmiai csipesz, varratszed oll (tompa-hegyes). - Menete: - egyszer csoms varratnl: 1. zszl/csom megemelse anat. csipesszel. 2. az oll hegyes vgvel a tvolabbi oldalon kzvetlenl a br felett elvgjuk a fonalat. 3. a csomnl fogva kihzzuk a fonalat. - Donti varratnl: 1. megemeljk a csomt a csipesszel. 2. a csom mellett mindkt oldalt, kzvetlenl a br felett elvgjuk a fonalat az oll hegyes vgvel a fonal al nylva. 3. a msik oldaln a sebszlnek kihzzuk a fonalat a csipesz segtsgvel. A kiszedett varranyag-darabokat kln mull-lapra gyjtjk, majd a varratszeds befejeztvel a ledobba helyezzk. - Megjegyzsek: - varranyagok vizsglata - mtt alatt: kezelhetsg, rugalmassg, csomzhatsg, csomtarts, esetleges vghats vagy frszhats - mtt utn: adhesio kszsg a krnyez szervekhez reakci index (Ri) szmols, szvettani vizsglat. - lehetsges varrattechnikai hibk - csoms varratoknl pl. a sebszlek nem egy skban fekszenek ssze; a fonalat tlsgosan megfesztettk, az ,,belevg a sebszlekbe, stb.. - tovafut varratoknl pl. nem lett elgg megfesztve / tl lett fesztve a fonal. - varratelgtelensg lehetsges okai: - helytelen fonalvlaszts (vg- vagy frszhats parenchyms szervekben) - nem azonos rtegek egyeztetse miatt klnbz felszvdsi id (submucosa-izom) - hibs csomzsi technika (3 parallel csom monofil fonallal) - hibs varranyag kezels (pseudomonofil burok vagy monofil szl megsrtse mszerrel) - ,,szoros csomzs miatti mikrocirkulcis zavar asszisztencia szerepe - nem sebszi clra gyrtott varranyag hasznlata (horgsz zsinr) - sebszi varrgpek alapelvnek megalkotja Petz Aladr.

14

27. A mti viselkeds alapszablyai. - Belps a mtbe: a mtkomplexumba val belpskor a megfelel tltzkdst kveten lehet mr csak belpni: ruha,- cipcsere, sapka s szjmaszk felvtelt kveten. A mttben rsztvevk a sebszi kzferttlents (lsd 28. ttel) elvgzse utn lpnek a mtbe, majd ekkor steril mtruht s steril kesztyt hznak fel a megfelel mretben. - Mti magatarts: a mtttel kapcsolatos teendkrt csaknem minden esetben az operatr a felels. A sebsz mindig kteles meggyzdni arrl, hogy az elkszleteket megfelelen megtettk-e. A mthelyisg terletn kerljk a lrmzst, kerljk a nem odaill beszlgetst. gyeljnk arra, hogy az idegenek, belertve a szomszdos asztalon dolgozkat is, a mtszemlyzettl s mtasztaltl az 1 m-es biztonsgi tvolsgot betartsk. Az operatr az asztal jobb oldaln lljon, szemben vele lljon els asszisztense. A msodik asszisztens, kinek feladata legfkpp a feltrs biztostsa, az operatr mellet balrl ll. Az instrumentl mtsn az els asszisztens bal oldaln foglal helyet. A j asszisztens feladata az lland odafigyels s alkalmazkods. Az asszisztencinak elmletileg, de legfkpp gyakorlatilag kell ismernie a mtt menett ahhoz, hogy segtsget tudjon nyjtani az operatrnek. 28. Sebszi bemosakods. Beltzs. (1., Aszepszis, antiszepszis fogalma - aszepszis: azon magatartsformk s munkamdszerek sszessge, melyekkel a mikroorganizmusok s azok ltens formi a beteg szervezettl tvol tarthatk. - mtk megfelel tervezse - mti munkarend megszervezse - mti viselkedsi normk betartsa (27. ttel) - sterilizls (mti ruhzat, mszerek, izoll textlik) - antiszepszis: a szervezetben mr jelenlv fertzs megszntetsre irnyul tevkenysgek sszessge. - mtti bemosakods - steril mtti ruhzat - mtti terlet ferttlentse, izollsa) 2., Sebszi bemosakods - Clja: a kz s az alkar brn lv tmeneti (tranzitrikus) mikroflra teljes, a tarts (rezidulis) mikroflra rszleges eltvoltsa, a visszamarad baktriumoknak a br mlyebb rtegeiben val fixlsa antiszepszis. - Mtti bemosakods trtnete: - Semmelweis 1847. - klrvizes kzmoss (ld. mg: 63.ttel) - Lister 1867. Lancet publikci szappanos kzmoss + 2-5% karbolsav - Ahlfeld 1896. szappanos kzmoss + alkohol - Mtti bemosakodszerek - F hatanyagok: izopropil-alkohol, benzalkniumklorid, etil-alkohol, benzilalkohol, klrhexidin, undecylensav - Bemosakodszerek pl. Skinman soft N, Sterillium, stb. - Kvetelmnyek: - baktericid (tuberkulocid) - virucid (HBV, HIV) hats. - fungicid pl.: Skinman soft N. - sporicid - a brn tarts vdrteget kpezzen - hatst vrrel s egyb szerves anyagokkal rintkezve is megtartsa - ne szrtsa a brt - ne legyen allergn

15

- Mtti bemosakods lpsei: 1., Krmtoilette: lehetleg otthon, elre elvgezni. Mkrm, lakk, kszer TILOS! 2., Alapos szappanos kzmoss foly meleg vzzel. Keft nem hasznlunk, mert mikrosrlseket okoz. A szappant alaposan mossuk le, blts a kztl a knyk irnyba lefel trtnjen. Imdkoz kztarts. Az blts utn gyeljnk arra, hogy a csap zrszerkezethez s a kzferttlentszer adagoljhoz csak a knyknkkel rhetnk, kezeinket tartsuk tvol a tbbi szemlytl, aki a bemosakodban tartzkodik, s a ferttlentszer adagoltl. Ugyanis a bemosakodban tallhat trgyak s a zsilipruhk nem tekinthetk sterilnek! 3. A bemosakodszer bedrzslse, dezinficils - 5x1 percig, 5-5 ml, folyamatos drzsls - kln figyelmet fordtva a kiemelt terletekre 6 jellegzetes mozdulatsor (tenyr-tenyr ujjakat sszefzve, kzht-kzht ujjakat sszefzve, nagyujj krkrsen, ujjakat a kt tenyeret egymssal szembelltva sszefogva, krmk, ujjkzk a kt kz ujjait sszefzve) - 1. perc: egszen a knykig, 2. perc: az alkar kzepig, 3. perc: a csuklig, 4., 5. perc: csak a kz - bemosakods vgn a kz szraz legyen - mindvgig a bemosakod helyisgben tartzkodunk. 3. Mtti beltzs - Mti ruhzat: zsilipruha (ing+nadrg), mti papucs / cipvd, mts sapka, orr-szj maszk (vdszemveggel) aszepszis. - Mtti beltzs: - mti ruhzat felvtele a zsilipelben. - mti kpeny felvtele: a Schimmelbusch dobozbl vesszk ki az sszehajtott kpenyt. A doboz nyitsa lbbal trtnik. gyeljnk, hogy ne rjnk hozz a doboz klsejhez. A teszt-csk jelzi szmunkra, hogy a sterilizls eredmnyes volt-e (ha a teszt-cskon a svozs nem ltszik, a kpeny nem steril, ha igen, akkor steril). A tbbi kpenyt enyhn flretolva kivesznk egy kpenyt, majd vatosan lezrjuk a dobozt. Tvolabb megynk a doboztl, krltekintnk, hogy ne legyen kzelnkben semmi, ami zavarhatn a kpeny felvtelt vagy hozzrhet a kpenyhez. A kpenyt kibontjuk annyira, hogy karunkra fel tudjuk venni az ujjt, majd a mtsn / mts segd htul megkti s eligaztja a kpenyt rajtunk. A mvelet vgn megrntja a kpeny aljt htul, ezzel jelezve, hogy a kpeny felvtel segtse befejezdtt. Megksznjk: Ksznm! Imdkoz kztartst: a kezeket ne engedjk a csp vonala al! - sebszi kesztyk felvtele: a mtsn/asszisztens segt feladni. Megkrdezi, milyen mretet viselnk. Ezutn tartja neknk a kibontott kesztyt. Az els kesztynl bellre nylunk, gy tgtva a keszty nylst, hogy fel tudjuk venni. A msodik kesztynl kvlrl nylunk a keszty visszahajtott mandzsettja al, gy tgtjuk a keszty nylst, s segtjk fel a keznkre. Ez azrt fontos, hogy a keszty klsejre ne kerljn a keszty belsejrl talcum-por, az ugyanis a szervezetbe bekerlve talcum granulomt, adhesit okozhat. Amikor mindkt keszty a keznkn van, csak azutn igazthatom meg a kesztyt a kezeken, ugyanez vonatkozik arra az esetre is, ha pl. nem a megfelel kesztyujjba kerlt valamelyik ujjunk. Csupasz kzzel a keszty klsejt nem rinthetem! Majd figyelnk vgig a mtt sorn arra, hogy a kezeket ne engedjk a csp vonala al! imdkoz kztarts.

16

29. Sterilizlsi mdszerek. - Aszepszis: azon magatartsformk s munkamdszerek sszessge, melyekkel a mikroorganizmusok s azok ltens formi a beteg szervezettl tvol tarthatk. - mtk megfelel tervezse - mti munkarend megszervezse - mti viselkedsi normk betartsa (27. ttel) - sterilizls (mti ruhzat, mszerek, izoll textlik) - Ferttlentszerek: azok a vegyletek, amelyek megfelel alkalmazs mellett az l krokozk (elssorban baktriumok, gombk) elpuszttsra vagy szaporodsuk gtlsra szolglnak. Belsleg nem alkalmazhatk. - kvetelmnyek: - szles hatsspektrum hatkonysg: bakteriosztatikus vagy baktericid, fungicid, sporicid, virucid. - rvid behatsi id (5-10 perc) - jl oldd s penetrl - nagy hgtsban legyen hatsos a mikroorganizmusokra - ne krostsa a ferttlentend anyagot, ne sznezze - stabil legyen, ne legyen kellemetlen szag - gazdasgos - Textilek, mszerek sterilizlsa (mtti elkszts rsze) - kpenyek, izoll lepedk: autoklv-gz (magas nyomson 2,5 atm, magas hmrskleten - 120C, 15-30 percig) - mszerek: hlgsterilizls (160C 2 ra, 180C 1 ra) - kesztyk, varranyagok, katterek, tubusok: etiln-oxid gz, magas hmrskleten - kesztyk, varranyagok, folyadkok: Y-sugrzs - manyagok, specilis mszerek: hidegsterilizl-oldatok (glutaraldehid, Na-karbonttal kell aktivlni hasznlat eltt pl. endoszkpokra hasznljk). 30. Mtti terlet ferttlentse s izollsa. A mtti terlet ferttlentse s izollsa a mtti elkszts rsze. - Antiszepszis: a szervezetben mr jelenlv fertzs megszntetsre irnyul tevkenysgek sszessge. - mtti bemosakods - steril mtti ruhzat - mtti terlet ferttlentse, izollsa - A mtti terlet ferttlentse 1., mosakods, ha szksges borotvls. 2. ferttlents: - a bemetszs helytl a perifria fel; Lumniczer + gzbuci + ferttlent - koncentrikus krkben vagy svokban kt oldalt - 3x ismtelve, mindegyiknl j gzt hasznlva. - A br ferttlentsre hasznlt szerek: - Dodesept - Betadine jd gs vagy jd allergia! fontos tudni rla! - Kodan - Cutasept - A mtti terlet izollsa: - izoll lepedk, izoll textlik: nagy leped 4x hajts, kicsi leped 3x hajts. Elhelyezs: - 1 nagy leped a nagy asztalra, - 2 nagy leped s 2 kicsi a mtti terlet izollsra, esetleg lyukas leped, - s 1 kicsi leped a Sonnenburg asztalra. - izoll lepedk sztnyitsa s felhelyezse: 2 szemly szksges a mvelet elvgzshez. vatosan nyitjuk szt, mindvgig tartsuk feszesen. A 2 nagy leped a beteg feje fell s a beteg lba fell, ketthajtva, a hajtott lek nznek egyms fel, az asztal kzepe fel. A kt kicsi leped pedig a kt oldal fell, szintn ketthajtva s a hajtott lek nznek befel. 17

31. Sebszi vrzscsillapts. 1., Vrzsek fajti: - artris - vns - kapillris - kevert - parenchyms 2., Vrzscsillapts: 1, Ideiglenes (elsseglynyjts) cl: a vgleges vrzscsillaptshoz alkalmas llapotban kerljn gygyintzetbe a beteg. a) artris vrzs: - ujjnyomsos (digitlis) a srlstl centrlisan/proximlisan - nyomkts tamponlssal - tourniquet a perifris pulzus eltnsig (r- s idegsrls veszlye) - rfogval sebben csak letment szituciban! - Msodlagos vrzs lehetsge! b) vns vrzs: - nyomkts, de nem tourniquet! (idegsrls, vgtagbnuls veszlye!) c) kapillris vrzs: - steril fedkts DE! Fontos tudnunk rla: - vralvadsi zavarok, - anticoagulans therapia (pl. Aspirin protect 100mg). 2, Vgleges (mtti) a) rlument elzr eljrsok: - rfogk: Pan, Kocher, Lumniczer, moszkt. * mechanikus: - lekts (ligatura) - allts - krllts - csavars (torsio) - kt lekts kzti tvgs - sebszi kapcsok * fizikai: - forr fiziolgis soldat - electrocoagulatio - laser - ultrahang * kmiai (loklisan) pl.: aethoxysclerol * Biolgiai (bioplasztok pl.: QuickClot) * Kombinlt mdszer. b) rlument helyrellt eljrs (rsebszet) - Specilis mszerek rleszortk: Satinszky, DeBakey, Blalock, bulldog. 3, A vrzs kvetkezmnyeinek kezelse - iv. terpia, vna preparls.

18

32. Injectis technikkrl ltalban (kellkek, lpsek). Intradermlis, subcutan, intramuscularis s intravens injectio. Injectik elksztsnek s beadsnak alapszablyai - a sterilits szablyainak betartsa, steril eszkzk - kellkek elksztse, ellenrzse - ampullk bontsa, elksztse a fecskendbe gygyszer felszvsakor a t nem rheti az ampulla klsejt! - lgtelents - ampulla felnyits utn rvid idn bell beadni gygyszer bomls!!, sterilits megtartsa - kell brferttlents - ellenrzs!!! - p terletre beszrs (nem srlt, nem fertztt), az egyes injectis technikknak megfelelen. - szraz trls Injectio ads kellkei: - Tk: - record-t (fm) - Ferttlent - Gzlap - Luerf. t - tk mrete: Gx, x=egy szm. Minl nagyobb szm, annl kisebb s vkonyabb t. - Fecskendk: - mret: tbbfle: 1, 2, 5, 10, 20, 25, 50, 61 ml - rszei: conus [knusz], henger, dugatty. Injectizsi technikk s az injectio ads indikcii: - Intradermlis (hypodermicus) injekci: - rvid, 0,5-1 cm-es tt hasznlunk, beszrsi szg: 10-20, hely pl.: alkar bels felszne. - brprbk, allergis brtesztek vgzse - Kontraindikci: slyos brbetegsg - Szvdmnyek: slyos helyi reakcik, necrosis. - Subcutan injekci: - lassan felszvd gygyszerek alkalmazsa pl. insulin, heparin s egyes vdoltsok (BethaferonR, CopaxonR) - max. 1-2 ml, 1-1,5 cm-es t. beszrsi szg 45-60, a brt sszenyomjuk s felemeljk. - Intramuscularis injekci: - kzepes hatstartam parenterlis ksztmnyek alkalmazsa. pl.: egyes antibiotikumok, vakcink, fjdalomcsillaptk, illetve oldatok, olajos injekcik, stb., Max. 5 ml. - Kontraindikci: - dermatitis, cellulitis - congenitalis vagy szerzett vrzkeny llapotok, anticoagulns terpia (Aspirin protect) - Szvdmnyek: r- s idegsrls, ttrs, infekcik. - Az intramuscularis injekci biztonsgos helye: - a deltoid rgiban:

- a glutealis rgiban:

19

- a comb laterlis rgijban csecsemknl 2 v alatt. :

- Intravns injekci: - Beads menete: 1., Keszty felvtele. 2., Eszkzk elksztse: strangulci, mull lap, ferttlent, t, fecskend, beadand anyag, veszlyes hulladk ledob. 3., Injekci elksztse: felszvskor az ampulla klsejhez ne rjen a t! Ha mr elksztett, ellenrizzk a tartalmt! A fecskend beosztsa felfel (felm) nzzen, a t vgott felszne/vge felfel nzzen, teht a beosztssal egy vonalban. Buborkmentes legyen! 4., Beteg azonostsa (nv, TAJ, stb.). A beteg ljn vagy fekdjn le. Krdezznk r allergikra! Pl. penicillin, lidocain, stb. Feltesszk a strangulcit, megkrjk a beteget, hogy pumpljon a kezvel vagy szortsa klbe, ha nem lthat elg jl a vna. 5., Tjkozds a vna helyzetrl, ahov szrni akarok. 6., Ferttlents. pl.: Kodan-nal. Behatsi id kb. 15 mp. Ezt ktelez megvrni! Ferttlents utn nem rinthetem a terletet! 7., Szrs 15-30-os szgben. 8., Visszaszvs ellenrzs, j helyen vagyok-e? Majd elkezdem beadni, de eltte a strangulcit oldom. Beads kzben krdezem a betegtl, nem rez-e valamilyen kellemetlen, csp rzst a beads helye krnykn. 9., Beads utn a tt vatosan hzzuk ki, egy mull lapot a szrs helyre szortunk. Majd megkrjk a beteget, hogy szortsa r. 10., T, fecskend veszlyes hulladk ledob. - Szvdmnyek lehetsgei i.v. injekciknl: - hematoma, extravasatum - thrombophlebitis, sepsis - thrombosis, embolia - intra-arterilis bevitel - vasculitis gygyszermellkhatsknt - lgembolia - srlsek.

20

33. Vrvteli technikk (kellkek, lpsek) Vrvteli mdszerek: - vns: kzht vni, v. mediana cubiti, v basilica, v. cephalica - artris: a. radialis, a. brachialis, a. femoralis ( vrgz meghat.). Artris vrvtel elfelttele: Allen-teszt: a. ulnaris a. radialis. - kapillris: kapillris-vr vtele ujjbegybl: haematocrit, haemoglobin, glkz vagy vrgz meghatrozshoz. Vrvtel vacutaineres tvel: 1., Keszty felvtele 2., Eszkzk elksztse: - strangulci - harang - t (srga vagy zld szn burkolat vastagsguk klnbzik) - vacutainer csvek - mull lap - ferttlent - veszlyes hulladk ledob Ha mindezek megvannak, sszeszereljk a harangot s a tt. 3., A beteg azonostsa (nv, szletsi dtum, TAJ, stb.), ltessk le, vagy ha szdls, fektessk le (eltte krdezzk meg!). 4., Strangulcit feltesszk. 5., Tjkozds a vna helyzetrl. Megkrjk, hogy kezt szortsa klbe, ill. pumpljon knnyebben megtallhassuk a vnt. 6., Ferttlents. Kodan-nal, behatsi id kb. 15 mp. Vrjuk meg! meg kell vrni! Utna pedig nem rinthetem a terletet! 7., Szrs. 35-45-os szgben, majd a vnba vezetem ennl kisebb szgben a tt 1-2 cm-re. A szrst kveten a tt s a harangot nem mozgatom s nem engedhetem el. 8., Vacutainer csvek megtltse, levtel utn vatosan sszeforgatom a csvet, hogy a vr elkeveredjen az alvadsgtlval. Tilos rzni! (A mechanikai sterssz krostan a sejtes elemeket!) 9., Kivesszk az utols vacutainer csvet, ezt kveten oldjuk a strangulcit. Kivesszk a harangot ill. a tt vatosan, a mull lapot rszortjuk a szrs helyre. Megkrjk a beteget, szortsa r. 10., T veszlyes hulladk ledob. Szrnyas tvel trtn vrvtel: - sszeraks: harang + kk vagy fehr szn vdburkolat adapter + szrnyas t. - Az sszeraksrl: az illeszkedsnl menetes. - A mveletsort illeten a tbbi ugyanaz. A t itt se mozogjon, a harangot is fixlni kell az egyik kzzel, hogy a msikkal tudjuk a csveket cserlni. - Klnbsg a szrnyas t s a vacutaineres kztt: - szrnyas t: kisebb a fjdalom, de lassabban jn le a vr. - vacutaineres (sima): valamivel nagyobb a fjdalom, de hamarabb lejn a vr. Tbb cs esetn inkbb ezt hasznljuk. Az egyes vrvizsglatokra leggyakrabban hasznlt VacutainerR-csvek:
Vrvizsglat Haematologia, We PI, APTI, fibrinogn, egyb alvadsi vizsglatok elektrolit, mj- s pajzsmirigyfunkci, gygyszerszintek, szerolgia, rutin kmia vrminta vrelltba fibrinlebontsi termkek glkz klium, rheologia nyomelemek A VacutainerR-cs dugjnak szne lila vilgoskk piros, piros Microtainer (gyermekeknl narancssrga, zld, piros, gyermekeknl rzsaszn Microtainer kk srga cmkvel szrke zld sttkk Reagens K3-EDTA citrtpuffer nincs antikoagulns Szksges vrmennyisg 5ml, gyermekeknl 2 ml 4,5 ml, gyermekeknl 1,8 ml 4ml, gyermekeknl 0,6 ml

nincs antikoagulns, nha szilikongl a gyors alvadshoz tripszininhibitor,, thrombin Na-fluorid, K-oxalt Na-heparin nincs antikoagulns vagy heparin, szennyez fm nincs

10ml, gyermekeknl 0,6 ml 2 ml 7 ml 5, 7, 10 ml 7 ml

21

34. Infzis oldatok. Infzi bektse (kellkek, lpsek) Infzis oldatok: 1., Krisztalloidok: vz + elektrolitok. ion sszettel, osmolarits biztostsa. - Isotonis soldatok: - Saline 0,9% physiologis s oldat - Salsol 0,9% Na-klorid oldat - Ringer laktt Na+, Cl-, K+, Ca2+, laktt - Normosol Na+, Cl-, K+, Mg2+ - Hypotonis soldatok - Dextrose 5% - Hypertonis soldatok: azt biztostjk, hogy a folyadk az rplyban maradjon, ne menjen a szvetek kz. 2., Kolloidok: makromolekula tartalmak, volumennvel hatsak. Alkalmazsukkor vralvadsi faktorok, vesefunkci kontrollja szksges. Kivlthatnak allergis, anafilaxis reakcit is. a) mestersges kolloidok: - Dextran (bakterilis eredet egyszer lnc poliszacharidok), hatstartam 3-6 ra. - Hydroxyethil kemnyt (HES): - isoonkotikus 6%, hyperonkotikus 10%; hatstartam: 4 ra. b) termszetes kolloidok: - albumin (protein-tartalm) 5-20%, hatstartam 4-6 ra Megjegyzsek: - Dextrn allergia esetn Promidot adunk. - 1 l vr ptlshoz 4l krisztalloid szksges - A plazma viszkozitst nmagukban a dextrnok nvelik mikrokeringsnek ez rthat. Az infzik alkalmazsa: - baleset traums srlsek - gsi srlsek - infekcik (hnyssal, hasmenssel) - shock-llapot vazokonstrikcis, vazodilatcis. Kivlt tnyezk: vrveszts, plazmaveszts, elektrolitveszts, jelents szveti krosods. Kompenzlt dekompenzlt fzis: Shock-index: pulzus/systols vrnyoms 1). Shockban a kering vrmennyisg abszolte vagy relatve cskken! - osmotherapia vizet von el az intersticilis trbl: agy- s td oedema. Pl.: Mannitum) - gygyszerek infzis adagolsa klnbz betegsgi llapotokban: - pontosabb adagols, - nyjtott hats, - biztonsgosabb alkalmazs. Pl.: citosztatikus keverkinfzik ellltsa. - mtti beavatkozsok Hypertonis hyperonkotikus oldatok: - egy viszonylag j terpis eljrs hypovolmis shock kezelsre, polytraumatizlt betegek prehospitlis elltsra: SVR (Small Volume Resustitation) nagy onkotikus s ozmotikus nyoms oldat gyors infzija. - elnyeik: emelik a vrnyomst, cskkentik a szvfrekvencit, gyorsan cskkentik a shock-indexet. Csupn 100200 ml-t adunk be, de tbbet kpes ptolni. Infzi bektse: - Infzik kellkei: - steril infzis szerelk: szrfej, cseppszmll, hossz flexibilis katter, injekcis t vdsapkval. - infzis tasak vagy infzis veg Ellenrzs!!! infziba juttatott gygyszerek, dtum, alrs. !!! - infzis-llvny - infzis-pumpk: fecskends- s volumetrikus infzis-pumpk - Bektskor elszr az infzis veghez / tasakhoz kzelebbi elzrst nyitjuk meg, majd ezutn a vnba helyezett kanl vagy branl elzrst oldjuk. A szrs menete az intravns injekci beadsnl tallhat. Lsd: 32. ttel.

22

35. Vnapreparls s kanlls lpsei, mszerei. ? Mikor van szksg vna preparlsra ? Pldul vrzs kvetkezmnyeinek kezelsre, centrlis vna biztostsval. Lehetsges behatolsi pontok: v. jugularis externa, v. cubitalis, v. saphena.
- Indikcik centrlis vna biztostshoz pl.: volumenterpia, transzfzi, teljes parenterlis tplls, CVP mrs, stb.

Vnapreparlshoz szksges mszerek: 14. ttel: Sonnenburg asztalrend vna preparlshoz. Vna jugularis preparls lpsei: 1., beteg fektetse: mdistott Jackson-pozci. Nyak kiemelse a vllak kz helyezett prnval. 2., mszerek, kanl elksztse (ld. ksbb). A kanl lgbubork-mentes legyen. Infzis szerelk, infzi tartalmnak ellenrzse (mi van benne, meddig hasznlhat fel, ki lltotta ssze, stb.) 3., Tjkozds a vna helyzetrl, mtti terlet ferttlentse, izollsa. 4., Brmetszs. Harntirnyban, a vnra merlegesen, felletesen. Hossz szikenyelet 10-es pengvel hasznlunk. 5., Esetleges vrzscsillapts, br kifogsa Doyenekkel. 6., Vna kipreparlsa 1-2 cm-re, vatosan. Hasznlt mszerek: Mayo oll, anat. csipesz. 7., Vna izollsa kt fonallal; az alvezets moszktval trtnik. 8., Disztlis ligatra, sebszcsomval. 9., V-alak bemetszs (venotomia) centrlis irnyba. Hasznlt mszerek: trdes oll, fogsz csipesz. 10., Kanl bevezetse 6-8 cm-re, visszaszvs ellenrzs. 11., Centrlis ligatra a kanl rgztsre (vnafal rzrsa a kanlre). 12., Infusio csatlakoztatsa. Elzetes ellenrzs! 2. pont. gyeljnk a sterilitsra: az infzis szerelk vgt tekintjk csak sterilnek, ehhez rhetnk csak hozz! 13., Kanl rgztse, U-lts. 14., Brseb zrsa. 15. Lengcsom ksztse (kanlfixls). Kanl elksztsnek lpsei: 1., Ellenrizzk az infzi tartalmt! 2., Keszty felvtele. 3., Eszkzk elksztse: - Cooper oll - szrnyas t (steril, csomagolt) - fecskend (steril) - gumis Pan. 4. Mveletsor: - Buborkmentes felszvs a fecskendbe - Szrnyas t kibontsa. - Levgjuk a gumicsvet azon a vgn, ahol a t van, a kunkorodsnl, harnt irnyban, hogy egyenes vget kapjunk, amit be tudunk majd vezetni a vnba. Majd a hegyes rszt lekerektjk, hogy a bevezetskor ne srtse a vna falt (intimjt). - Kanl csatlakoztatsa a fecskendhz, majd feltlts buborkmentesen. Pannal lezrjuk a csvet a knuszhoz kzel, hogy a msik vge szabadon maradjon, mert ez kerl majd bevezetsre a vnba 6-8 cm-re. gyeljnk a sterilitsra!

23

36. Laparotomik felosztsa (irny ill. izmok rintettsge szerint). Laparotomia: a hasreg megnyitsval jr sebszeti beavatkozs. Laparotomia/blsebszet mirt fontos errl tudni? Mert: - a sebszeti beavatkozsok 55-60%-a a hasreg megnyitsval kezddik - a hasregi mttek 65-70%-a a gyomor-bltraktuson trtnik - a beteg tjkoztatsa rdekben - rehabilitcis megfontolsok, munkakpessg - katasztrfa s srgssgi helyzetben val segtsgnyjts - ltalnos orvosi intelligencia Laparotomik osztlyozsa: - mikrolaparotomia: 4 cm-nl kisebb hasfali metszs - modern minilaparotomia: 4-6 cm kztti hasfali metszs - standard minilaparotomia: 6-8 cm kztti hasfali metszs - hagyomnyos laparotomia: 8 cm-nl nagyobb hasfali metszs A hasfal anatmija: TK/ 80. oldal. Laparotomis metszsek: - A metszs irnya szerint: 1. hosszanti: median, paramedian, transrectalis, pararectalis 2. harnt: transrectalis, Pfannenstiel (6 ) 3. ferde: subcostalis, paracostalis, McBurney 4. kombinlt 5. laparoscopos - Az izmok rintettsge szerint: 1. metszsek, melyek nem vgnak t izmokat: - median (1) - paramedian (2) - pararectalis (3) 2. metszsek, melyek az izmokat rostjaik mentn vlasztjk szt: - verticalis (=hosszanti) transrectalis (4) - McBurney rcsmetszs (5) - Pfannenstiel metszs (6) 3. metszsek, melyek tvgjk az izmokat: - Paracostalis (Kocher) (7) - harnt transrectalis (Gable) (8) - ferde inguinalis transmuscularis (McEvedy) (9) 37. Median laparotomia (anatmija, mtttechnikai vonatkozsai). Median laparotomia anatmija:

- A metszs tvgja a brt, bralatti ktszvetet, a linea albt, a praeperitonelis zsrszvetet s a peritoneum parietalt. Hasi rgiban rvid szikenyelet hasznlunk 22-es pengvel. A median laparotomia nem vg t izmokat. - Peritoneum megnyitsa: a praeperitonelis zsrszvet vatos sztvlasztsa utn a peritoneumot 2 peritoneum fog segtsgvel megemeljk (asszisztencia szerepe), majd szikvel megnyitjuk. A nylst peritoneum ollval szlestjk. Hasfal zrsa: lsd: 39. s 40. ttel. Median laparotomia zrsa kvetkez oldal. 24

Median laparotomia zrsa:

38. Paramedian laparotomia (anatmija, mtttechnikai vonatkozsai). Paramedian laparotomia anatmija:

A metszs tvgja a brt, bralatti ktszvetet, az ells rectus-hvelyt, a htuls rectus-hvelyt, a praeperitonelis zsrszvetet s a peritoneum parietalt. Hasi rgiban rvid szikenyelet hasznlunk 22-es pengvel. A paramedian laparotomia nem vg t izmokat. Peritoneum megnyitsa: a praeperitonelis zsrszvet vatos sztvlasztsa utn a peritoneumot 2 peritoneum fog segtsgvel megemeljk (asszisztencia szerepe), majd szikvel megnyitjuk. A nylst peritoneum ollval szlestjk. Hasfal zrsa: lsd: 39. s 40. ttel. Paramedian laparotomia zrsa:

A paramedian laparotomia zrsa ers (4 varrat, mg mediannl 3). (Lehetsges szvdmnyek: a rectus izom tvgst kvet atrophia a segmentalis innervatio miatt.) Paramedian laparotomia lpsei: kvetkez oldal

25

Paramedian laparotomia lpsei: 1. beteg fektetse 2. tjkozds (anatmiai ismeretek!) 3. mtti terlet ferttlentse 4. mtti terlet izollsa 5. brmetszs 6. els izollsi vonal (sebszi csipesz, Doyenek) 7. vrzscsillapts (ligatura, allts, elektrokoagulator) 8. izommetszs 9. vrzscsillapts (ligatura, allts, elektrokoagulator) 10. peritoneum megnyitsa (sebszi csipesz vagy peritoneum fog szike peritoneum oll) 11. msodik izollsi vonal (sebszi csipesz, peritoneum fogk vagy Lumniczerek, s 2 cserebogr ( a peritoneumot 1-1 textilhez fogjuk ki, s a 2 textilt fogjuk ssze vele a 2 vgnl.) 12. nagy hasi nfeltr behelyezse (Gosset, de olykor hasznljk a Finochiettt is) 13. rteges hasfalzrs. lsd: 39. s 40. ttel. 39. Hasfalzrs kt rtegben (sebsz-anatmiai alapok). Ezzel kezdjk: rajz: a hasfal anatmija. (Segtsg: TK/ 80. oldal) Ktrteg hasfalzrs sorn a peritoneumot s az izmo(ka)t egytt varrjuk. Ehhez az izomvarrsra jellemz technikkat, varranyagot s eszkzket hasznlunk: - Izom: 1/2 vagy 5/8 krv, hegyes, hromszg keresztmetszet t 3/0 vagy 4/0 vastagsg, hossz felszvdsi idej / nem felszvd varranyag sebsz csipesz, Mathieu tfog varrat: egyszer csoms, esetleg tovafut, sebsz csomval, a csomt a seb vonalban kzpen helyezzk el, zszlt nem hagyunk. - Br: 1/4 vagy 3/8 krv, hegyes, hromszg keresztmetszet t 3/0 vastagsg, nem felszvd (polifil vagy pseudomonofil) varranyag sebsz csipesz, Mathieu tfog varrat: egyszer csoms vagy Donti, 1 cm-es zszlt hagyunk, egy oldalra rendezve. Mtttechnikai megoldsok: tehermentest varratok; polypropiln hlval trtn zrs. 40. Hasfalzrs hrom rtegben (sebsz-anatmiai alapok). Ezzel kezdjk: rajz: a hasfal anatmija. Segtsg: TK/ 80. oldal Hromrteg hasfalzrs sorn a peritoneumot, az izmo(ka)t s a brt kln-kln varrjuk/egyestjk. Ehhez az albbi technikkat, varranyagokat s eszkzket hasznljuk: - peritoneum: 1/2 krv, hegyes, kr keresztmetszet t 3/0 vagy 4/0 vastagsg, hossz felszvdsi idej/nem felszvd, monofil varranyag sebszi csipesz, Hegar tfog (a t-varranyag lehet atraumatikus is.) varrat: egyszer csoms vagy esetleg tovafut, zszlt nem hagyunk. - Izom: 1/2 vagy 5/8 krv, hegyes, hromszg keresztmetszet t 3/0 vagy 4/0 vastagsg, hossz felszvdsi idej / nem felszvd varranyag sebsz csipesz, Mathieu tfog varrat: egyszer csoms, esetleg tovafut, sebsz csomval, a csomt a seb vonalban kzpen helyezzk el, zszlt nem hagyunk. - Br: 1/4 vagy 3/8 krv, hegyes, hromszg keresztmetszet t 3/0 vastagsg, nem felszvd (polifil vagy pseudomonofil) varranyag sebsz csipesz, Mathieu tfog varrat: egyszer csoms vagy Donti, 1 cm-es zszlt hagyunk, egy oldalra rendezve. Mtttechnikai megoldsok: tehermentest varratok; polypropiln hlvan trtn zrs.

26

41. Sebek tpusai s jellemzik. A seb fogalma: olyan kros llapot, amely spontn, vagy kls behatsra kialakul folytonossgi hiny. A szvetek sztvlsval, anyagvesztssel s mkdsi zavarral jr. A seb lehet felsznes, kzepesen mly, mly. Sebfelmrsi szempontok: - A seb elhelyezkedse: testrsz meghatrozsa - Sebek szma (minden sebet kln-kln felmrni, lerni) - Sebek fajti (ld. ksbb) - Elvltozs stdiumnak meghatrozshoz a seb jellemzit kell meghatrozni - Seb jellemzi: necroticus, lepedkes, sarjadz, hmosod - Sebvladkozs - mrtke: minimlis-, enyhe-, b vladk - tpusa: serosus, purulens, haemo-serosus, szagtalan, bzs - Sebszl jellemzi: alterjedt, regkpzds, oedema, ekcma, macerlt, szraz, nedves - Sebfjdalom: igen, nem A sebek morfolgiai osztlyozsa: 1. metszett seb vulnus scissum. Tangencionlis erhatsra kvetkezik be. 2. vgott seb vulnus caesum. Erhats merleges a sebre. 3. szrt seb vulnus punctum. Mlyebb kpletek srlsre is kell gondolnunk! 4. repesztett seb vulnus lacerum. Torzis, csavar tp erk hatsra kvetkezik be. 5. ltt seb vulnus sclopetarium. Mly, anaerob fertzsre is kell gondolnunk. (A goly irnyt projektilnek nevezzk.) 6. harapott seb vulnus morsum. 7. gett seb vulnus combustion. 8. zzott seb vulnus contusum. 42. A sebkezels alapelvei. Sebgygyuls fzisai, javasolt ktszerek. A seb fogalma: olyan kros llapot, amely spontn, vagy kls behatsra kialakul folytonossgi hiny. A szvetek sztvlsval, anyagvesztssel s mkdsi zavarral jr. A seb lehet felsznes, kzepesen mly, mly. Sebfelmrsi szempontok: - A seb elhelyezkedse: testrsz meghatrozsa - Sebek szma (minden sebet kln-kln felmrni, lerni) - Sebek fajti (ld. ksbb) - Elvltozs stdiumnak meghatrozshoz a seb jellemzit kell meghatrozni - Seb jellemzi: necroticus, lepedkes, sarjadz, hmosod - Sebvladkozs mrtke: minimlis-, enyhe-, b vladk - Sebvladk tpusa: serosus, purulens, haemo-serosus, szagtalan, bzs - Sebszl jellemzi: alterjedt, reg kpzds, oedema, ekcma, macerlt, szraz, nedves - Sebfjdalom: igen, nem A sebellts alapjai: - gondos vizsglat (a beteget muszj levetkztetnnk, mindentt ltnunk kell). Brferttlents, sebtoilette. - loklis anaesthesia lehetv teszi a seb mlyebb vizsglatt az p rsz fell, subcutan injectionak megfelelen. - debridement a srlt, elhalt s fertztt szvetek eltvoltsa, kimetszse. Cl: a sebgygyuls elsegtse. - sebzrs: 1. elsdleges < 6ra 2. halasztott < 3-8 nap 3. korai msodlagos > 2 ht 4. ksi msodlagos > 4-6 ht Mindig csoms ltst hasznlunk. - kts - antibiotikum terpia / tetanus profilaxis szksg esetn. Sebgygyuls fzisai: kv.oldalon 27

Sebgygyuls fzisai: 1. Gyulladsos fzis: degeneratv folyamatok (pl. necrosis, vladkozs). szvetelhals fekete seb ers vladkozs, fertztt, lepedkes seb srga seb 2. Granulcis fzis: proliferatv folyamatok (pl. rjrakpzds) piros seb 3. Epithelizcis fzis: regeneratv folyamatok (hmrteg kialakulsa) rzsaszn seb A sebgygyulst befolysol tnyezk: - vralvads - immunrendszer - kerings - metabolizmus Javasolt ktszerek, ktstpusok: - Ktszerek: - Gzlap - Flig-tereszt, vzll ktszerek - Nedvszv ntapad ktszer - Nedves ktszerek: - Hydrocolloid ktszerek ha nagyon vladkozik a seb. - Alginate tartalm ktszerek pl. diabeteseseknl. - Hydroalginate ktszer ezstbevonattal szles spektrum baktericid, fungicid hats:
Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans.

Ktstpusok: - fedkts - nyomkts - kompresszis kts - rgzt kts A chronicus sebek kezelse: - chronicusnak tekintjk a sebet, ha spontn nem gygyul 4 ht alatt / kezels esetn 4 httl tovbb hzdik a gygyulsa. - a beteg sebnek mindenkori llapota hatrozza meg a felhasznlt ktszerek minsgt s mennyisgt. - a ktszer kombincik alkalmazsa elsegtheti a gyorsabb sebgygyulst. - a ktszer kombincik megfelel kivlasztsa gazdasgos, kltsghatkony sebelltst biztost. - a ktscserk gyakorisgt a seb llapota hatrozza meg. - a rendszeres kontroll elsegti a specilis ktszerek optimlis kihasznlst, a beteg llapotnak megfelelen.

28

43. Katterezsrl ltalban. Katterek tpusai. Kanlk/katterek: olyan klnbz anyag s hosszsg csvek, melyeket testregbe vagy lumennel br kpletekbe helyezve, oda anyagokat juttatunk be vagy onnan klnbz testnedveket nyerhetnk. A katterek kls tmri a francia Charrire sklja szerint, 0,33 mm-es egysgekben vannak megadva. 0,33 mm = 1 french (F) 1 Charrire (Char, Ch) Az tlagos mret 18 Ch. Jellemz tulajdonsgok: alak, vastagsg, anyag, lumenszm, rgzthetsg. Katter: hosszabb, flexibilisebb Kanl: rvidebb, merevebb Azon kpletek, melyekbe leggyakrabban helyeznek be kattert: - Gastrointestinalis tractus peritonealis lavage (=moss) - Urogenitalis tractus hlyagkatterezs - Csecsem- s gyermekkorban kldkerek katterezse, spagetti katter. Katterek tpusai: - Puha katterek: gumibl vagy manyagbl kszlnek. 1. Nelaton katter 2. Thiemann katter prostata hyperplasia esetn (45-os szgben trt feji rsz) 3. Foley katter: manyagbl kszlt, ballonnal elltott. Ltezik egyballonos, ketts ballon (melyet prastatectomia utn hasznlnak), s hromfurat, specilis (lland hlyagmosshoz). 4. Pezzer katter: hlyag- prosztatamttek utn, ma mr nem hasznljk. van jobb. 5. Malecot katter [malesz]: viaszlappal impregnlt selyemszvet. 6. csapol katter 7. blts katter (3 bemenete van) Megjegyzs: hossz idtartamra (4-6 ht) szilikon kattert kell vlasztani. Kiss merevebbek s kisebb a lumenk a kls tmrhz viszonytva, de leginkbb szvetbart jellegek. - Flmerev (Mercier) katterek: selyemszvetbl kszlt, viaszlakkal impregnlt katterek, melyek testhmrskleten megpuhulnak, 5-10C-on megmerevednek. - Merev katterek: fmbl, manyagbl vagy vegbl kszlhetnek. - Kovcs-fle kmos katter: specilisan nagy tmrj 24 Ch vastagsg, fecskend segtsgvel kiszvhatjuk a vralvadkot illetve a ktrmelket. - Fmszondk. 44. Vns kanl elksztsnek lpsei. Kanlk/katterek: olyan klnbz anyag s hosszsg csvek, melyeket testregbe vagy lumennel br kpletekbe helyezve, oda anyagokat juttatunk be vagy onnan klnbz testnedveket nyerhetnk. Kanl elksztsnek lpsei: 0., Ellenrizzk az infzi tartalmt! 1., Keszty felvtele. 2., Eszkzk elksztse: - Cooper oll - szrnyas t (steril, csomagolt) - fecskend (steril, szintn) - gumis Pan. 3. Mveletsor: - Buborkmentes felszvs a fecskendbe - Szrnyas t kibontsa.

- Levgjuk a gumicsvet azon a vgn, ahol a t van, a kunkorodsnl, harnt irnyban, hogy egyenes vget kapjunk, amit be tudunk majd vezetni a vnba. Majd a hegyes rszt lekerektjk, hogy a bevezetskor ne srtse a vna falt (intimjt). - Kanl csatlakoztatsa a fecskendhz, majd feltlts buborkmentesen. Pannal lezrjuk a csvet a knuszhoz kzel, hogy a msik vge szabadon maradjon, mert ez kerl majd bevezetsre a vnba 6-8 cm-re. gyeljnk a sterilitsra!

29

45. Hgyhlyag katterezs s lpsei. Definci: a hgyhlyag mestersges kirtse. Cl: terpis (retentio urinae, incontinentia, mtti elkszts) vagy diagnosztikus (folyadkhztarts monitorozsa, urolgiai, mikrobiolgiai vizsglatok). ltalnos szablyok: - Csak akkor katterezznk, ha felttlenl szksges! - Az urethra sebszi s traums elvltozsai a katterezs ellenjavallatt jelenthetik. - A sterilits szablyait minden krlmnyek kztt tartsuk be! Katterek anyaga: manyag, latex vagy szilikon. Leggyakrabban 14-22 Ch-s Foley-kattert hasznlunk (ballonos, knnyen rgzthet). A katterezshez szksges eszkzk: - megfelel mret katter - csatlakoz steril cs s zsk - bucik a lemosshoz - dezinficil oldat - fiziolgis soldat (fecskendben) a ballon feltltshez - steril katter cssztat olaj (pl.: Instillagel) - steril gumikesztyk Frfi katterezse: - A kattert a vizeletgyjt zskhoz csatlakoztatjuk. - Bal keznkkel a fitymt a glansrl visszahzzuk. - A penist 60 fokos szgben megemeljk. - Az urethra szjadkt lemossuk (dezinficiens, 3x). - Az urethrba Instillagelt fecskendeznk. - Steril csipesszel megfogjuk a kattert s az urethrba vezetjk. - A ballont 10 ml folyadkkal feltltjk. - A kattert tkzsig visszahzzuk. N katterezse: - A kattert a vizeletgyjt zskhoz csatlakoztatjuk. - Hvelyk- s mutatujjunkkal feltrjuk a szemremrst. - Dezinficienssel 3-szor vgigtrljk az urethra bejratt. - A kattert steril csipesszel megragadjuk a vgtl kb. 5 cm-re. - A katter vgt Instillagellel skostjuk. - A katter cscst az urethra nylshoz illesztjk s vatosan bevezetjk - A ballont 10 ml folyadkkal feltltjk. - A kattert tkzsig visszahzzuk.

30

46. Drnekrl ltalban. Hasi s mellkasi punctio. Drn: mr meglv, vagy ksbb keletkez sebvladk levezetsre szolgl, klnbz vastagsg cs / eszkz. Drnen keresztl rlhet: vr, genny, testnedvek, leveg vagy bejuttatott folyadk. Legegyszerbb drnek: gzlap, gzcsk / gzkanc, cs / tubus drn. A drenzs alapelve: - Ha a drnezst megbzhatan vgezzk, a posztoperatv szvdmnyek szma a minimlisra cskken, s szmos slyos, letveszlyes betegsg is meggygythat ltala. Ha hibsan mkdik, vagy hatsfoka elgtelen, akkor elmarad a gygyuls, s szeptikus szvdmny keletkezhet. Mikor kell drnt alkalmazni? a) elbrls alapjn pl. diabeteses/egszsges-e az egyn, b) ktelez pl. epehlyag-eltvolts utn. Nhny drntpus: a) gumicsk b) Penrose-drn vakbl, epehlyag krli tlyog esetn c) Redon-drncs d) dupla lumen hasri drn e) Robinson-drn gravitci ltal a zsk a test szintje alatt legyen, nehogy visszafolyjon! f) Redon-drenzs vkuum palackkal g) easy flow drn h) specilis drnek: mocsrdrn, blt-szv drn, Shirley-drn, vkumpecstes szvdrenzs (ez pl a teermeldtt nyirkot vezeti el), stb. Drnek elhelyezse: - subcutan - subfascialis s intramuscularis - extraperitonealis (hasfal izmai kz) - intraperitonealis - pleuralis - abscessusokba s cystkba - fistulkba A drenzs elnyei s htrnyai: Elnyk: Htrnyok: - cskkenti a postoperatv szvdmnyek szmt - vkuum esetben a krnyez struktrk beszvsa - cskken a sebfertzsek arnya - eldugulhat (coagulatum) - levezeti a vrt, gennyet, szekrtumot - felszll fertzs lehetsge - elsegti a sebszlek adaptcijt - szveti srls (perforci), arrzis vrzs veszlye - idegentest rzs A drnek behelyezse, rgztse, veszlyek: - A drn behelyezse: a csnek mindig a legmlyebb ponton kell elhelyezkednie, irnya feleljen meg a gravitcinak. - Decubitls veszlye: a drn ne rintkezzen knyes kpletekkel (rrel vagy bllel). Az anastomosistl is 2-3 cm-nyi tvolsgra helyezzk el a csveket. - A drn rgztse ltssel (mindig szksges!): az U-lts fonalval a csvet tbbszr krlfonjuk s ezutn csomzunk. A drn eltvoltsakor a csomt levgjuk, a hossz fonal szrai elegendek a br zrshoz.

31

Mellri drenzs: - mellri drenzs mini thoracotomival: 1. brmetszs utn Pan-mszerrel a fels bordaszl mentn tompn cranilis irnyban preparlunk. 2. ujjunkkal kitapintjuk a jratot s elrenyomulunk a pleurig 3. a mszerbe fogott drnt bevezetjk a mellregbe (trokr segtsgvel) - tpusos helyei: - medioclavicularis vonalban 2. vagy 3. bordakz - ells hnaljvonalban 4., 5., vagy 6. bordakz - kzps hnaljvonalban 5., 6. bordakz - htuls hnaljvonalban 7., 8. bordakz Hasri drenzs:

diagnosztikus paracentesis helyei

pl. ascites levezetsre.

32

47. Conicotomia (indikcija, sebsz-anatmiai alapja, mtttechnikai vonatkozsai). A conicotomia azonnali letment beavatkozs akut fels lgti elzrds esetn a ligamentum conicum tvgsval, ha a mechanikus lgttisztts, pipa, endotrachelis intubci s crycothyroidotomia tvel nem vezetnek eredmnyre. A fels lgti elzrds okai: 1. Constrictio: oedema (anaphylaxis, kemiklik, gs, gyullads) pl. mhcsps, allergis reakcik 2. Obturatio: idegentest, vladk, vr, tumorok 3. Obstructio: ktoldali n. laryngeus recurrens bnuls slyos ggesrls esetn 4. Compressio: nyaki terimk, tumorok A fels lgti elzrds tnetei: - dyspnoe - belgzsi neheztettsg - cyanosis - eszmletveszts Anatmia: Conicotomia lpsei: 1. beteg megfelel fektetse (prna) 2. tjkozds 3. brmetszs (a nyakra merlegesen, harntirnyban) 4. ligamentum conicum tvgsa 5. nyls nyitva tartsa - A mtti kautlk thghatk. Gyorsan kell cselekednnk, mert az agyhall 4 percen bell bell!!!

33

48. Tracheostomia (indikcija, sebsz-anatmiai alapja, mtttechnikai vonatkozsai). A tracheostomia letment beavatkozs fels lgti elzrds esetn, ha a mechanikus lgttisztts, pipa, endotrachelis intubci s cricothyroidotomia tvel nem vezetnek eredmnyre. ltalban elektv. A fels lgti elzrds okai: 1. Constrictio: oedema (anaphylaxis, kemiklik, gs, gyullads) pl. mhcsps, allergis reakcik 2. Obturatio: idegentest, vladk, vr, tumorok 3. Obstructio: ktoldali n. laryngeus recurrens bnuls slyos ggesrls esetn 4. Compressio: nyaki terimk, tumorok A fels lgti elzrds tnetei: - dyspnoe - belgzsi neheztettsg - cyanosis - eszmletveszts Anatmia: Tracheostomia lpsei: 1. beteg fektetse (prna!) 2. tjkozds 3. br ferttlentse, izollsa, brmetszs 4. izom (m. sternohyoideus s sternothyroideus) sztvlasztsa a kzpvonalban 5. praetrachelis fascia tvgsa 6. trachea C porcok helyzetrl (hanyadik c-porc) tjkozds 7. 2.-3. vagy 3.-4. C porc kztt T-alak vagy ablak metszs 8. Luer-fle gge kanl / trachea kanl behelyezse, ellenrzse (tjrhat-e) 9. sebzrs Tracheostomia lehetsges szvdmnyei: 49. ttel. Isthmus helyzethez kpest lehet: - tracheostomia superior media s inferior.

34

49. A tracheostomia korai s ksi szvdmnyei. - Mieltt a szvdmnyekrl beszlnk, egy kicsit beszljnk a tracheostomirl ltalban. Intraoperatv szvdmnyek lehetnek: - idegsrls: - n. vagus - n. laryngeus recurrens - rsrls: - a. carotis communis - v. jugularis interna - a. thyroidea inferior - plexus thyroideus - nyelcs srls - fossa route a kanl a nylkahrtya al kerlhet, ezrt kell ellenrizni behelyezs utn! Postoperatv szvdmnyek lehetnek: - korai: - haematoma - vrzs - subcutan emphysema - ksi: - laryngitis sicca - stenosis - strictura (=szklet hosszabb szakaszon) - arrzis vrzs (a carotison keresztl, mert a kanlhz nyomdhat) - chondromalacia Postoperative kezels a beteg polsa - leveg nedvestse s melegtse - kpzdtt vladk leszvsa - seb sterilen tartsa 50. Prioritsok lgti elzrdsok esetn. A fels lgti elzrds okai: 1. Constrictio: oedema (anaphylaxis, kemiklik, gs, gyullads) pl. mhcsps, allergis reakcik 2. Obturatio: idegentest, vladk, vr, tumorok 3. Obstructio: ktoldali n. laryngeus recurrens bnuls slyos ggesrls esetn 4. Compressio: nyaki terimk, tumorok A fels lgti elzrds tnetei: - dyspnoe - belgzsi neheztettsg - cyanosis - eszmletveszts Prioritsok: 1. mechanikus lgttisztts 2. pipa 3. endotrachelis intubci 4. cricothyroidotomia tvel 5. conicotomia vagy tracheostomia

35

51. A bltraktus sebszetnek mtttani alapjai. Deaktlon: 1. Atraumatikus munka 2. Blfelszn nedvesen tartsa (fiz.s-oldattal pl.) 3. Tiszta munka 4. A bl lumennek megnyitsa (gz!) ne hasznljunk elektrokoagultort 5. anatmia serosa a seroshoz, befel fordt lts: bentrl ki kintrl be ( adhesio elkerlsre) 6. varrat tpusok (Lembert, Albert, Schmieden, Cserni), varrat technika, varranyagok, tk 7. anastomosis fajti 8. vzll anastomosis 9. szmols (trlk, mszerek) 10. biztonsg A vkonybl anatmija: - mucosa: - blbolyhok, - cryptk - lamina muscularis mucosae - tunica submucosa - tunica muscularis - serosa rzkeny! A vkonybl vrelltsa: - a mesenterica superior Varrat tpusok: - Lembert: seromuscularis; belts az egyik oldalon s kilts a msikon. - Albert: minden rteget tlt - Cserni: L., A., A., L. - csoms vagy tovafut varratvonal; serosa a seroshoz befel fordt lts - ismernk egyrteg s ktrteg anastomosist Varrattechnika: - varranyagok: 3/0, 4/0, monofil vagy pseudomonofil, felszvd/nem felszvd. - tk: serosa-t kr keresztmetszet, hegyes, 1/2 krv, atraumatikus. - sebszi varrgpek staplerek mkds iratkapocs-elv alapjn; feltall: Petz Aladr. - lineris: egyenes tpus (side-to-side anastomosis) - cirkulris: krkrs tpus (end-to-end anastomosis) Anastomosis tpusok: - end-to-end termino-terminlis vg-a-vghez - side-to-side latero-lateralis oldal-az-oldalhoz - end-to-side termino-lateralis vg-az-oldalhoz Egysoros vkonybl end-to-end anastomosis lpsei: 1. sceletizls: mesenterium megnyitsa, preparls: Mayo oll vagy moszkt mszerrel. Az operlni kvnt terleten a blhez fut erek kipreparlsa, lektse. 2. bl lumen megnyitsa (csak szikvel, elektrokoagultor tilos!) 3. kt tart lts behelyezse 4. hts fali varrat 5. ells fali varrat 6. mesenterium zrs (csoms ltsekkel vagy tovafut ltsekkel) 52. Hasregi adhesio lehetsges okai.
Adhesio kpzdst befolysol lehetsges tnyezk: - atraumatikus munka, tiszta munka, - nedves felszn, - testhmrsklet, - serosa problma (sebsz csipesz is okozhat adhesit), - asszisztens szerepe, - idegen testek, - sebszi keszty helytelen felvtele / kiszakadsa talcum granulomt, adhesit okoz(hat). - a dekatlon betartsa/nem betartsa.

36

53. A mj sebszetnek mtttani alapjai (sebszi anatmia, mtti terminolgia, mtttechnikai vonatkozsok). Dekatlon: 1. atraumatikus munka (asszisztencia!) 2. tok (a mj tokja a 2. legersebb a vesetok utn Glisson-tok) 3. szegmentek, vrellts, anatmia 4. parenchyms szervek produktumai epe peritonitist okozhat bradycardia! 5. szervek vonglsa s vrnyoms sszefggse (pl. vese emelsre vrnyoms cskken lidocainnal el lehet nyomni a reflexet.) 6. lts tpusok, sebszi tk s varranyagok 7. mtttechnikai mfogsok 8. bioplasztok 9. sebszi szvetragaszt anyagok 10. parenchyms szervek transzplantlhatsga Anatmia szegmentek, vrellts: - Szegmentek: - francia beoszts: I-VIII. - amerikai beoszts: jobb lebeny ells s htuls rsz, bal lebeny kzps s oldals rsz. - Vrellts: - v. portae (gyomor, vkony- s vastagbl, rectum fels 1/3-a, pancreas s lp fell) - a. hepatica propria (truncus celiacus ga) (- Cantlie-vonal: a v. cava inferiort s az epehlyagot sszekt vonal) Mjresectik terminolgija - Segmentectomia: 1 szegment eltvoltsa/kimetszse - Bisegmentectomia: 2 szegment eltv. - Trisegmentectomia: 3 - Lobectomia / hemihepatectomia: jobb v. bal lebeny teljes eltvoltsa - Mesohepatectomia: a mj kzps rsznek eltvoltsa, lt. onkolgiai okok miatt (mjdaganat) lts tpusok, sebszi tk, varranyagok: - Csoms varrat, mely lehet: - egyszer - specilis: - matrac varratok: vertiklis s horizontlis - parenchyma varrat: U, X, Z, 8 - prna effektus: alprnzs, hogy a fonal ne vgja be a sebszlt - t: parenchyma-t: kr keresztmetszet, tompa, 1/2 vagy 5/8 krv, atraumatikus. - varranyag: ksleltetett felszvdsi idej, monofil fonal Mtttechnikai vonatkozsok: - Baron mfogs / Pringle manver: a lig. hepatoduodenale leszortsa. (Baron magyar, Pringle angol) - Ligatura, varrat - finger fracture technika: morzsolgatjuk ujjaink kztt a mj llomnyt, s ha epeszivrgst rznk, az epet lektse, leszortsa szksges - Ultrahang (ultracision, CavitronUltrasonicSurgicalAspirator ks), hydrodissectio (Water-Jet) - laser, coagulatio (Argon Plasma Coagulator) - Staplerek - cryosebszet Bioplasztok jelentsge: - radiofrekvencis kezels - mkdkpes parenchyma vdelme, - bioplasztok - szervmegtart sebszet, - szvetragasztk - sebszeti biztonsgra val trekvs. - sebszi hlk - szerv hilusnak lefogsa Trtneti vonatkozsok: 57. ttel - j varrattechnikk, varranyagok resectio s transplantatio segtse. 37

54. A lp sebszetnek mtttani alapjai (sebszi anatmia, mtttechnikai vonatkozsok, szervmegtarts lehetsgei). Dekatlon: 1. atraumatikus munka (asszisztencia!) 2. tok (a lp tokja a 3. legersebb) ktszakaszos lpsrls (lsd lejjebb) 3. szegmentek, vrellts, anatmia 4. parenchyms szervek produktumai 5. szervek vonglsa s vrnyoms sszefggse (pl. vese emelsre vrnyoms cskken lidocainnal el lehet nyomni a reflexet.) 6. lts tpusok, sebszi tk s varranyagok 7. mtttechnikai mfogsok 8. bioplasztok 9. sebszi szvetragaszt anyagok 10. parenchyms szervek transzplantlhatsga Anatmia szegmentek, vrellts: - 3 szegmentre oszthat. - vrellts: a. lienalis, a. gastricae breves, aa. gastroepiploicae lts tpusok, sebszi tk, varranyagok: - Csoms varrat, mely lehet: - egyszer - specilis: - matrac varratok: vertiklis s horizontlis - parenchyma varrat: U, X, Z, 8 (- Furka-fle lelkez ltsek) - prna effektus: alprnzs, hogy a fonal ne vgja be a sebszlt - t: serosa t: kr keresztmetszet, hegyes, 1/2 vagy 5/8 krv, atraumatikus. - varranyag: ksleltetett felszvdsi idej, monofil fonal Mtttechnikai vonatkozsok: - coagulatio (infravrs, laser, UH) - j varrattechnikk, varranyagok - bioplasztok - szvetragasztk - sebszi hlk - partialis resectio - lp autotransplantatio Ktszakaszos lpsrls: a lp tokja kpes a vrzst kompenzlni/visszafogni, de ha a tok is srl, letveszlyes vrzs kvetkezhet be. A Lp tokjnak megrepedse az beteg srlse utn akr 1 httel is lehet, ilyen sokig rej-tett maradhat egy lprepeds, ha a tok brja a feszlst. Bioplasztok jelentsge: - mkdkpes parenchyma vdelme, - szervmegtart sebszet, - sebszeti biztonsgra val trekvs. Szervmegtarts lehetsgei: - sebszi szemlletvltozs: ha egszsges a lp, akkor, ha csak lehet, a lp megtartsra treksznk! Fontos immun-, szr- s raktroz funkcija van! Ellenkez esetben a lp eltvoltsa utn postsplenectomis sepsis kvetkezhet be. - lp autotransplantatio: r-anastomosisok nlkl, a nagy cseplesz kettzetbe helyezett kis lp-darabokkal. A csepleszbl jraerezdik. Az immunolgiai funkci ezzel helyrellhat.

38

55. A vese sebszetnek mtttani alapjai (sebszi anatmia, mtttechnikai vonatkozsok). Dekatlon: 1. atraumatikus munka (asszisztencia!) 2. tok (a vese tokja a legersebb ha p, le is lehet fejteni) 3. szegmentek, vrellts, anatmia 4. parenchyms szervek produktumai 5. szervek vonglsa s vrnyoms sszefggse (pl. vese emelsre vrnyoms cskken lidocainnal el lehet nyomni a reflexet.) 6. lts tpusok, sebszi tk s varranyagok 7. mtttechnikai mfogsok 8. bioplasztok 9. sebszi szvetragaszt anyagok 10. parenchyms szervek transzplantlhatsga Anatmia szegmentek, vrellts: - retroperitonelis elhelyezkeds - szegmentek: apiklis, fels, kzps, als s hts. - vrellts: - a. renalis - bal oldalon nem a vena cava inferiorba, hanem a v. renalisba rkezik az ovarium (v. ovarica) s a here vnja (plexus pampiniformis) -a. testicularis/ovarica: 20%-ban nem a v. renalis-ok alatt erednek, hanem felettk. A jobb oldali htulrl megkerli a VCI-t, majd ellrl a jobb v. renalist a bal pedig simn ellrl megkerli a v. renalis sinistrat. lts tpusok, sebszi tk, varranyagok: - Csoms varrat, mely lehet: - egyszer - specilis: - matrac varratok: vertiklis s horizontlis - parenchyma varrat: U, X, Z, 8; vesnl U fleg. - prna effektus: alprnzs, hogy a fonal ne vgja be a sebszlt - t: serosa t: kr keresztmetszet, hegyes, 1/2 vagy 5/8 krv, atraumatikus. - varranyag: ksleltetett felszvdsi idej, monofil fonal Mtttechnikai vonatkozsok: - hypotermis mttek - bioplasztok - szvetragasztk - j varrattechnikk, varranyagok - sebszi hlk

39

56. A hasnylmirigy sebszetnek mtttani alapjai (sebszi anatmia, mtttechnikai vonatkozsok). Dekatlon: 1. atraumatikus munka (asszisztencia!) 2. tok (tokja nagyon gyenge, szinte alig vagy nem is varrhat) 3. szegmentek, vrellts, anatmia 4. parenchyms szervek produktumai emsztnedvek slyos necrosist eredmnyezhet autodigestio) 5. szervek vonglsa s vrnyoms sszefggse (pl. vese emelsre vrnyoms cskken lidocainnal el lehet nyomni a reflexet.) 6. lts tpusok, sebszi tk s varranyagok 7. mtttechnikai mfogsok 8. bioplasztok 9. sebszi szvetragaszt anyagok 10. parenchyms szervek transzplantlhatsga Anatmia szegmentek, vrellts: - anatmia (szegmentek): fej, nyak, test, farok, processus uncinatus. (A farokban van az insulintermel szigetek 75%-a!) - vrellts: - fej: a. pancreaticoduodenalis superior (ered: tr. celiacus) s a. pancreaticoduodenalis inferior (ered: a. mesenterica superior) - test s farok: a. lienalisbl kisebb gak lts tpusok, sebszi tk, varranyagok: - Csoms varrat, mely lehet: - egyszer - specilis: - matrac varratok: vertiklis s horizontlis - parenchyma varrat: U, X, Z, 8 - prna effektus: alprnzs, hogy a fonal ne vgja be a sebszlt - t: serosa t: kr keresztmetszet, hegyes, 1/2 vagy 5/8 krv, atraumatikus. - varranyag: ksleltetett felszvdsi idej, monofil fonal Mtttechnikai vonatkozsok: - bioplasztok - szvetragasztk - j varrattechnikk, varranyagok - sebszi hlk 57. Hasi parenchyms szervek transzplantcis lehetsgei, trtneti vonatkozsai. Transzplantcis lehetsgek: - mj: - split-mj transzplantci = lebeny transzplantci - segment transzplantci jszltt, csecsemk - vese: 1 vese transzplantcija donorbl (1 vese is elegend a normlis funkci elltshoz, ha nem krosodott) - hasnylmirigy: nehz varrni, ezrt a transzplantci is elgg nehzkes - lp autotranszplantci: lsd: 54. ttel Transzplantcik sorn, s postopercisan szmos komplikci lphet fel, egyik legjelentsebb az immunszupresszi! Trtneti vonatkozsok: - vese: * 1954. Nobel-dj: USA, John Merril, Joseph Murray egypetj ikrek; * 1962. Szeged, Nmeth Andrs ldonor testvr * 1973. Miskolc, Pintr Jzsef ldonor rokon * 1991. Debrecen, Asztalos Lszl - mj: * 1963., 1967. USA, Thomas Starlz * 1984. Budapest, Szcsny Andor SOTE * 1995. Budapest, Perner Ferenc SOTE - pancreas (hasnylmirigy): * 1966. USA, Kelly s mtsai.; Pcs, Kalmr-Nagy Kroly (urmis cukorbetegeknl) (^Parenchyms szervek transzplantcija c. kiadott anyag alapjn.) 40

58. Bioplasztok defincija, fajti, felhasznlsi terletk. Sebszi segdanyagok: felszvd vagy fel nem szvd anyagok, melyek a sebgygyulst elsegtik, a rossz funkcit javtjk. A tarts beltets kapcsn elnys helyzetet teremtenek anlkl, hogy a szveteket krostank. Nem gygyszer jellegek. Pl.: sebszi varranyagok, sebszi kapcsok, sebszi hlk, bioplasztok, szvetragaszt anyagok. Bioplasztok: termszetes alapanyagbl, mestersges ton ellltott ksztmnyek, melyek a szervezetbe beltetve maradktalanul felszvdnak, szvetkrosodst nem vagy alig okoznak. Jelentsgk: mkdkpes parenchyma vdelme, szervmegtart sebszet, sebszeti biztonsgra val trekvs. A bioplasztok alkalmazsnak elnyei: - nagyfok vrzscsillapt hats - idvel felszvd - szvetbart, minimlis szveti reakcit okoz - nincs antign tulajdonsg - nincs toxikus hats - egyszer kezelhetsg - knnyen formlhat, vghat - kedvez sebgygyulsi felttelek A bioplasztok alkalmazsi lehetsgei a sebszetben: - parenchyms szervek sebszetnl: - szivrg vrzsek elltsa - varratok biztostsa (prna funkci, tbbek kztt) - rezekcis felsznek fedse - anasztomzisok biztostsra: - rsebszet, GI sebszet (elssorban end-to-end anastomosisoknl) - idegsebszetben: agyi aneurisma mtteknl - fogszati beavatkozsok kapcsn - szjsebszeti beavatkozsokat kveten - loklis vrzscsillaptsra - szivrg vns s/vagy kapillris vrzsek Bioplasztok alapanyagai s az ezekbl kszlt termkekre egy-egy plda: alapanyag fibrin gelatin oxidlt cellulose collagen collagen+fibrin elnevezs SEVAC SPONGOSTAN SURGICEL GARAMYCIN szivacs TACHOCOMB, TACHOSIL

A gelatin alapanyag (pl. Spongostan) bioplasztok specilis alkalmazsnak lehetsgei: - preoperatv percutan transcatheter arteria embolizci (intracranialis meningeoma, vese-, mjtumorok eltvoltsa eltt - kutatknak: tumor sejtvonalak megtapadshoz - Komplikcik: a kzpfl sebszetben fibrzist produkl Komplikcis lehetsgek a Surgicel (oxidlt cellulz alapanyag) alkalmazst kveten: - adhesio kszsg fokozdsa - kvetkezmnyes gyulladsos reakcik Differencil diagnosztikai problmk a Surgicel alkalmazst kveten: - Surgiceloma kialakulsa pseudotumor kp radiolgiai vizsglatoknl. tumor-mimikri - idegrendszeri mttek utn kialakul nyoms tnetek gerincfusit kveten amg fel nem szvdik 41

A collagen alapanyag bioplasztok (pl. Lyostypt) specilis alkalmazsnak lehetsgei: - sebgyak bortsra cholecystectomia utn - felsznek zrsra parenchyms szervek resectioja utn (tokszer kpzdmnyek kialakulshoz) - sandwich funkcis alkalmzasknt hasi defektusok ptlsra, szintetikus hlval kombinlva - specilis indikci: transplantlt vese ruptrnl nllan vagy fibrinragasztval / Vicryl hlval kombinlva. A collagen alapanyag bioplasztok komplikcis lehetsgei: - ellenjavallat: fertztt sebeknl, csontsebszetnl a metil-metacrilate ktdsi idejt cskkenti - lehetsges komplikcik: tumor mimikri Specilis collagen alapanyag bioplaszt alkalmazsnak lehetsgei: Garamycin szivacs - sszettele: collagen szivacs + Gentamicinum sulphuricum - loklis vrzscsillaptsra brmely szervnl - szvethinyok ptlsra fertztt terleteken - csont, csontvel s ktszveti fertzsek kezelsre - Ellenjavallat: Gentamicin tlrzkenysg, fehrje allergia, terhessg (magzati toxicits) A Tachocomb / Tachosil alkalmazsnak lehetsgei: - loklis vrzscsillaptsra brmely szervnl; lymphadenectomia utn - anasztomzisok biztostsra rsebszet, GI sebszet - varratok biztostsra parenchyms szervek (prna effektus), hrgcsonk zrs - rezekcis felsznek zrsra parenchyms szervek - fistulk zrsa pancreasnedv szivrgs, epecsorgs. 59. Sebszi szvetragasztk defincija, fajti, felhasznlsi terletk. Sebszi segdanyagok: felszvd vagy fel nem szvd anyagok, melyek a sebgygyulst elsegtik, a rossz funkcit javtjk. A tarts beltets kapcst elnys helyzetet teremtenek anlkl, hogy a szveteket krostank. Nem gygyszer jellegek. Pl.: sebszi varranyagok, sebszi kapcsok, sebszi hlk, bioplasztok, szvetragaszt anyagok. Sebszeti szvetragaszt anyagok: a sebfelsznek kztt azonnali, tarts sszekttetst hoznak ltre. (polimerizcis id!= amg kt) varranyag: sszetart er! - paradox szably: minl kevesebbet hasznlunk, annl jobb a hats. Szvetragasztk pl.: - gelatine-resorcine-formaldehid (GRF) vese s mj sebszete - cyanoacrilate (Histoacryl Blue kkre van festve) trolsa htben; a polimerizcis ideje 1-2 perc; mindenhez ragad, csak a polietilnhez nem. - fibrin (Tissucol/Fibrinkleber, Beriplast) polimerizcis idejk: 5-6 perc A szvetragaszt anyagok alkalmazsnak elnyei: - a metszett sebfelleteket megbzhatan sszetartjk - j vrzscsillapt hatsak - idvel felszvdnak - szvetbart jellegek - a mkdkpes parenchyma vesztesg minimlis - kedvez sebgygyulsi felttelek mkdkpes parenchyma vdelme, szervmegtart sebszet, sebszeti biztonsgra val trekvs.

42

60. Az rsebszet mtttani alapjai. Dekatlon: 1. artrik, vnk s nyirokerek sebszete 2. anatmia (intima, media, adventitia) 3. varratok: intima az intimhoz kifel fordt lts (kintrl be bentrl ki). Csoms vagy tovafut gyermekeknl csak csoms!!! 4. varranyag (nem felszvd, monofil) 5. t (kr keresztmetszet, atraumatikus) 6. rleszortk atraugrip spec. mszerek csoportjban 7. anastomosis tpusok 8. mtti technika 9. rprothesisek 10. heparin (loklis vagy szisztms) Anatmia: - intima: nagyon srlkeny! - media: lts szempontjbl fontos; vnknl s nyirokereknl vkony, ezrt a vnk s nyirokerek sebszete nehzkes - adventitia: lts szempontjbl fontos; vnknl s nyirokereknl vkony, ezrt a vnk s nyirokerek sebszete nehzkes Varratok, varranyagok, sebszeti tk: - varratok: - intima az intimhoz kifel fordt lts - csoms vagy tovafut ( gyermekkorban TILOS a tovafut!) - ltsek kztti tvolsg: 1 mm, sebszltl val tvolsg = az artria vastagsga. - ratlan szably: annyi csomt tesznk r, amilyen mret a fonal vastagsga pl. 5/0 5 csom! Mert knnyen ledobja a csomt a fonal. - varranyag: nem felszvd, monofil, 5/0 8/0. ltalban Prolene (polipropiln), protzis alkalmazsa esetn Gore-Tex (politerafluoroetiln/teflon). - t: serosa-t, kr keresztmetszet, 1/2 krv, hegyes, atraumatikus, lehet dupla fegyverzet is (a fonal mindkt vgn van egy-egy ugyanolyan t). rleszortk: 1. Satinsky 2. DeBakey Trtneti kitekints: 3. Blalock - A stent-graftok klinikai alkalmazsnak kezdete: 4. bulldog 1964. Dotter, - 1986. Volodos, - 1990. Juan C. Parodi. - idleges hasznlat (r kirekesztsre) Alkalmazs pl. aorta aneurysmnl. - atraumatikus, atraugrip mszerek - Bifurcatio prothesis: 1952. Prof. Dr. Szilgyi Imre - nem roncsolja az intimt - triangularis technika Alexis Carrel, Nobel-dj 1912. Anastomosis tpusok: - end-to-end: hasznlatos pl. srls egyestsekor (Hosszanti (az r lefutsval prhuzamos) varratok - end-to-side: pl. vesetranszplantcinl esetn beszlhetnk: - side-to-side: pl. Cimino-fistula (mvesekezelsnl) - negatv disproportirl a varrat elkszlte utn a Mtti technika end-to-end anastomosis esetn: lumen kisebb az eredetinl; 1. rkirekeszts 2 gumiszllal (Kzben van az r.) - isodimensionlis a varrat elkszlte utn a lumen 2. heparinos moss (loklisan) megegyezik az eredetivel; 3. tartltsek behelyezse, Blalock - pozitv disproportirl a varrat elkszlte utn a 4. varrat. lumen nagyobb az eredetinl.) Egyb mtti technikk: - triangularis technika Alexis Carrel, Nobel-dj 1912. - foltplasztika (patch technique) - resectio s anastomosis - graft vagy prothesis Bifurcatio prothesis: 1952. Prof. Dr. Szilgyi Imre - bypass 43

61. A vnk s nyirokerek sebszetnek alapjai. Ugyanaz, mint a sima rsebszet alapjai, + : Vnk sebszete kezelsi lehetsgek (varicositas, thrombus stb. esetben): - Konzervatv terpia (compressis kezels Kuzmik s Kocher allts a vna al, fl helyeznk egy gzbucit s fltte csomzunk; torna) - Scleroterapia (r elzrs) - Sebszeti megoldsok: - crossectomia (saphena trzs eltvoltsa) - stripping - varicectomia - Cryo-varicectomia (-80 -85C) - Endoluminalis laser kezels vna elroncsolsa a cl. DE! Color-Doppleres kvets! - Radiofrekvencis kezels (80-90C) Nyirokr-sebszet: - lymphadenectomia - a nyirokkerings helyrelltsa - spec. mtti technikk: - nyirokr transposito - lympho-venosus shunt 62. Anastomosisok. Blvarratokrl, rvarratokrl ltalban. Anastomosisok az rsebszetben s a blsebszetben: - end-to-end: rsebszetben hasznlatos pl. srls egyestsekor - end-to-side: rsebszetben hasznlatos pl. vesetranszplantcinl - side-to-side: rsebszetben hasznlatos pl. Cimino-fistula (mvesekezelsnl) Blvarratokrl: - Varrat tpusok: - Lembert: seromuscularis; belts az egyik oldalon s kilts a msikon. - Albert: minden rteget tlt - Cserni: L., A., A., L. - csoms vagy tovafut varratvonal; serosa a seroshoz befel fordt lts - ismernk egyrteg s ktrteg anastomosist - Varrattechnika: - varranyagok: 3/0, 4/0, monofil vagy pseudomonofil, felszvd/nem felszvd. - tk: serosa-t kr keresztmetszet, hegyes, 1/2 krv, atraumatikus. - sebszi varrgpek staplerek mkds iratkapocs-elv alapjn; feltall: Petz Aladr. - lineris: egyenes tpus (side-to-side anastomosis) - cirkulris: krkrs tpus (end-to-end anastomosis) rvarratokrl: - varratok: - intima az intimhoz kifel fordt lts - csoms vagy tovafut ( gyermekkorban TILOS a tovafut!) - ltsek kztti tvolsg: 1 mm, sebszltl val tvolsg = az artria vastagsga. - ratlan szably: annyi csomt tesznk r, amilyen mret a fonal vastagsga pl. 5/0 5 csom! Mert knnyen ledobja a csomt a fonal. - varranyag: nem felszvd, monofil, 5/0 8/0. ltalban Prolene (polipropiln), protzis alkalmazsa esetn Gore-Tex (politerafluoroetiln/teflon). - t: serosa-t, kr keresztmetszet, 1/2 krv, hegyes, atraumatikus, lehet dupla fegyverzet is (a fonal mindkt vgn van egy-egy ugyanolyan t).

44

63. Mszerek, mtttechnikk, hres sebszek, felfedezsek. Mszerek: 3-9. ttel. Mtttechnikk: - varrattechnikk: 26. ttel - injectio, vrvtel, vnapreparls: 32-33. s 35. ttel - hasfalzrs: 39-40. ttel - Conicotomia, tracheostomia: 47-49.ttel - blsebszet: 51. ttel - parenchyms szervek sebszete: 53-57. ttel - bioplasztok, szvetragasztk: 58-59. ttel - rsebszet: 60-61. ttel Hres sebszek, felfedezsek: - Mayo, Charles Horace (1865-1939) USA-beli szrmazs kiemelked orvos-egynisg. Hres orvos-dinasztia tagja, btyjval William James-szel megalaptjk a Mayo Klinikt. Szakterlete a pajzsmirigy s az idegrendszer sebszett rintette, de foglalkozott ophtalmolgiai esetekkel is. Nevt a Mayo oll rzi. - Cooper, Sir Astley (1768-1841) Neves angol sebsz-anatmus. Szakterlete elssorban a srvek mtti megkzeltse. Foglalkozott mg otolgival, az eml s a here anatmijval s sebszetvel. IV. Gyrgy, IV. Vilmos s Viktria kirlyn orvosaknt is tevkenykedett. Ollt neveztek el rla. - Pan, Emile Jules (1830-1898) A XIX. szzad legkiemelkedbb francia sebsze. 1864-ben elszr tvolt el egy ovarium-cystt. Leghresebb opercijt (1893) egy pincren hajtotta vgre: egy zletptls, melyet azonban 2 vvel ksbb gyullads miatt kellett eltvoltani. rfogt neveztek el rla. - Kocher, Emil Theodor (1841-1917) Berni lettansz-sebsz. Foglalkozott a vralvads tmjval, az antiszepszissel s a sebszethez kapcsold fertz betegsgekkel, az osteomyelitisszel, a kizrt srvekkel. Szmos jtst vezetett be a hasi sebszetbe. 1909-ben Nobel-djat kapott a pajzsmiriggyel kapcsolatos munkjrt. rfogt neveztek el rla. - Lumniczer Sndor (1821-1892) Neves magyar sebsz, Balassa Jnos kzeli bartja. Szoks kiemelni a rekonstrukcis-sebszetben felmutatott rdemeit. Az 1848-49-es szabadsgharcban a honvdorvos-kpzstl a harctri sebszetig minden megszervezsrt felelt. rfogt neveztek el rla. - Langenbeck, Bernhard Rudolf Konrad von (1810-1887) Nmet szrmazs orvos. Specialitsa a hadi sebszet volt. Mint katonaorvos, a ltt sebek orvoslsa tern rdemi eredmnyeket rt el. Egy sebszi kampt neveztek el rla. - Satinsky, Victor (1912-1997) Hres Philadelphiai sebsz. Eredmnyeit elssorban a kardiovaszkulris sebszet tern rte el. Legjelentsebb a koronria-bypass vonatkozsban vgbevitt fejlesztsek. Az irodalmi tevkenysg sem llt tvol tle. Egy rleszortt neveztek el rla. - DeBakey, Michael Ellis (1908-2008) USA-beli szv- s rrendszeri sebsz. Szmos technikai jts kthet a nevhez, mint a nyitott szv-sebszet s a vonatkoz mszerek kifejlesztse, a koronria-bypass kifejlesztse, a mszv feltallsa s alkalmazsa. 97 vesen aortabetegsgt a sajt maga ltal kifejlesztett mtti technika segtsgvel gygytottk meg. rleszortt neveztek el rla. - Blalock, Alfred (1899-1964) A kardiovaszkulris sebszet egyik legismertebb kpviselje a XX. szzadban. Kifejlesztett egy opercis eljrst, mellyel gygythatv vlt az n. blue baby szindrma (Ezeknek a gyerekeknek egy nagyr-fejldsi rendellenessg miatt jellegzetesen cianotikus a bre s rosszak az letkiltsaik). rleszortt neveztek el rla. - Hegar, Ernst Ludwig Alfred (1830-1914) Nmet szrmazs szlsz. Tbb eszkzt (pl. az ismert tfogt), mtti technikt s jelensget neveztek el rla, melyek mind a mai napig hasznlatosak. 45

- Mathieu, Albert (1855-1917) Francia sebsz-lettansz. Plyja elejn a purpura haemorrhagica kutatsa kapcsn rt el eredmnyeket. Ezutn a brgygyszat fel fordult, ksbb a gastrointestinlis megbetegedsek kutatsa rdekelte. Tfogt neveztek el rla. - Petz Aladr (1888-1956) Nevhez kthet a sebszi varrgp technikjnak megalkotsa. - Semmelweis Ignc Flp (1818-1865) Tanulmnyait Bcsben vgezte. A szlszeti klinikn statisztikai elemzsekkel kimutatta az sszefggst az orvos-hallgatk bonctevkenysge s a csecsemhallozs gyakorisga kztt (1847). Felfedezse mellett erlyesen kitartott s mg a professzorokat is merte kzmossra utastani. Az anyk megmentjeknt vonult be a kztudatba, az antiszepszis egyik jelents kpviselje. - Carrel, Alexis (1873-1944) rsebszeti jtsaival kiszlestette a transzplantcis sebszet perspektvit, 1912-ben rszben ezrt is kapott Nobel-djat. - Balassa Jnos (1814-1868) A XIX. szzad legjelentsebb magyar sebsze. Szmos jtst honostott meg haznkban. Kiemelked volt rekonstrukcis sebszete, de emlthet mg hlyag-sebszete, kmorzsolsi technikja. Elsknt hasznlta a ggetkrt Magyarorszgon. Markusovszkyval, Lumniczerrel, Semmelweisszel, s mg pr orvostrsval megalaptjk a titkos lovas-egyetemet, s a 60-as vekben elkezdik megszervezni az egszsggy reformjt. - Kovcs Jzsef (1832-1897) Nagyszer hlyagsebsz. Balassa mellett tevkenykedett. Konzervatv szemlyisg volt: oktatsi elve alapjn a szigorl vagy tanuljon, vagy menjen a fenbe. Rla neveztk el a Kovcs-fle kmos kattert. Egyb felfedezsek: - staplerek mkds iratkapocs-elv alapjn; feltall: Petz Aladr. - A stent-graftok klinikai alkalmazsnak kezdete: - 1964. Dotter, - 1986. Volodos, - 1990. Juan C. Parodi. Alkalmazs pl. aorta aneurysmnl. - Bifurcatio prothesis: 1952. Prof. Dr. Szilgyi Imre - triangularis technika (rsebszet) Alexis Carrel, Nobel-dj 1912. - lp autotransplantatio Prof. Dr. Furka Istvn

46

64. Lnyeges sebsztechnikai klnbsgek a laparotomis s a laparoscopos beavatkozsok kztt. Laparotomia: 36-40. ttel. Laparoscopos sebszet - Elnyei: - minimlis postoperatv fjdalom - kis mtti heg - rvid krhzi tartzkods - korai rehabilitci - Tpusai (cl szerint): - diagnosztikus laparoscopia - terpis laparoscopia: - epehlyag eltvolts (cholecystectomia) - srvmttek (hasfali, inguinlis) - appendectomia - hiatus hernia mttek - egyb mtti lehetsgek. - jdonsgok a sebsz szmra: - pneumoperitoneum ksztse - a trokrok bevezetse a hasfalon keresztl - manipulci hossz, vkony eszkzkkel (radsul ellenttes oldalra mozog, mint ahogy irnytom nagy gyakorlatot ignyel biztonsgos hasznlata) - a tapintsi rzs elvesztse - operls kt dimenziban - nagy feltrk hinya - Laparoscopos kszlk rszei: - monitor - videokamera: optika, fnykbel, fnyforrs - insufflator - elektrokoagultor - szv-blt rendszer - fst elszv - egyb spec. csatlakozsok - Laparoscopos mszerek: - Veres t (Dr. Veres Jnos 1903-1979) - specilis mszerek / eszkzk: fogk, dissectorok, ollk, hook, kapocs rakk, - Az operl team felllsa: - beteg jobb oldaln ll az els asszisztens - beteg lbnl ll az optikt kezel asszisztens - beteg bal oldaln ll az operl sebsz - az operl sebsz bal oldaln a mtsn Lnyeges klnbsgek: - postoperatv fjdalom nagysga - mtti heg nagysga - krhzi tartzkodsi id - rehabilitci idbelisge - mtttechnika

47

Kitekints a hasnylmirigy transzplantci lehetsgeire: Dr. Langer Rbert, dr. Mth Zoltn (Semmelweis Egyetem Transzplantcis s Sebszeti Klinika): HASNYLMIRIGY TLTETS
Az I-es tpus cukorbetegsg az egyik leggyakoribb idlt megbetegeds gyermek- s serdlkorban. A cukorbetegek kztt az tlagos npessghez hasonltva huszontszr gyakoribb a vaksg, tizenhtszer az idlt veseelgtelensg, tszr a vgtagelhals s amputci s ktszer a szvbetegsg. letkiltsuk egyharmada az tlagos populcinak egy 1993-as felmrs szerint. I-es tpus diabetes esetn a hasnylmirigyben tallhat, inzulint termel szigetsejtek elpusztulnak s a szervezet nem kpes a cukor- s sznhidrt-anyagcsere szablyozsra. Ezen funkci ptlsra trtntek ksrletek mr tbb, mint szz ve is. 1891-ben egy Williams nev brit orvos birka hasnylmirigy kivonatt ltette egy diabeteses kmban szenved fiatalember bre al. Sajnos 3 nap mlva a beteg meghalt, a szvettani vizsglat elhalt sejteket mutatott. Mintegy 30 vvel ksbb, 1922-ben Banting s Best felfedeztk az inzulint, mely tnyt Nobel-djjal is jutalmaztak. Szmos llatksrletet kveten 1966-ban Amerikban kezddtt a hasnylmirigy-tltets klinikai trtnete Richard Lillehei ttr munkjval, azonban 1978-ig mindssze 64 ilyen mtt trtnt. Szmos technikai problma neheztette a j eredmnyek elrst. 1978 utn mgis egy msik oldalrl rkezett segtsg: a ciclosporin nev immunszuppresszv gygyszer alkalmazsa ttrst hozott nem csak a vese-, mj- s szvtranszplantci tern, hanem megteremtette a hasnylmirigy-tltets rutinn vlsnak lehetsgt is. 1983-ban egy technikai jts, a hasnylmirigy kls elvlasztsnak hlyagba val drenlsa adott j lendletet a vese s hasnylmirigy egyttes tltetsnek. 1988-ban pedig egy akkor j perfzis oldat, a University of Wisconsin (UW) bevezetse tett lehetv nagyobb mtti szmot s jobb eredmnyeket. A sebsztechnikai fejlds s az egyre korszerbb gygyszeres kezels mra azt eredmnyezte, hogy tbb, mint 17000 pancreas transzplantcirl szmoltak be vilgszerte, csak az US-ban vi 1300 tltets zajlik. Indikci Elssorban a vesetranszplantcira szorul I-es tpus diabeteses betegek szmra idelis a kombinlt transzplantci, ugyanis k a vese miatt amgy is kapjk az immunszuppresszv gygyszereket. A hasnylmirigy egyedli tltetst csak az sszes belgygyszati mdszer kimerlse utn javasoljk a szakemberek, amikor az eljelek nlkli hypoglycaemia s gyakori kms llapotok miatt a beteg letminsge elfogadhatatlan. Az esetek dnt tbbsgben vesvel egytt trtnik az tltets, azonban egyre gyakrabban vesetranszplantci utn s csak ritkn pancreas egyedl. A pancreas transzplantci clja az inzulinmentessg elrse s a diabetes szvdmnyeinek megelzse, ezzel az letminsg javtsa. Idelis esetben mr a mtt alatt vagy az azt kvet rkban normalizldik a vrcukor, megteremtve ezzel annak a lehetsgt, hogy stabilizldjon hossz tvon a retinopathia, javulhasson a vesekrosods s az idegrendszeri szvdmnyek egy rsze. Ezek az eredmnyek sokszor csak vek mltn lesznek kzzelfoghatak, a leglnyegesebb azonban a beteg letminsgnek radiklis javulsa. Egy addig uraemis, heti hrom alkalommal a gphez kttt ember a napi ngyszeri inzulinadagols mellett a folyadkhztarts valamint dita szigor kontrollja helyett minsgi letet folytathat. Tkrzi ezt a tnyt az az adat is, hogy a vesetranszplantltaknl is jval magasabb arnyban kezdenek ismt dolgozni ezek a betegek. Jelenleg egy I-es tpus 50 v alatti diabeteses beteg vrhat tlagos lettartama mvesekezelssel 8 v. Cadaver vesetranszplantcival 13 v, l donoros vesetranszplantcival 20 v, a vese s hasnylmirigy egyttes tltetsvel 23 v a megvakuls, amputls s szvinfarktus minimlis eslyvel az utbbi esetben, magyarn egy minsgi let eslyvel. Mtti tpusok A vilgon vgzett hasnylmirigy tltetsek nagy rsze kombinltan, vesetranszplantcival egytt trtnik, vagyis I-es tpus diabetes s vgstdium vesebetegsggel rendelkez betegeknl. Ennek kt oka van: az egyik a pancreas+vese graft tllse ugyanabbl a donorbl szignifiknsan jobb, mint a pancreas graft egyedl, a UNOS adatai szerint az egyttes transzplantci (SPK - simultaneous kidney-pancreas transplant) egy ves pancreas graft tllse 85%, ellenttben a 69%-os csak pancreas (PTA-pancreas transplantation alone) tltetssel. A msik ok: az a vgstdium diabetes vesebeteg, aki egybknt is kapna egy vest s ezzel egytt immunszuppresszit, nincs kitve jabb riziknak a pancreas transzplantcijval, eltekintve egy hosszabb sebszi beavatkozs esetleges nagyobb morbiditstl. A pancreas egyedli transzplantcijnak felttelezett haszna az, hogy a diabetes msodlagos szvdmnyei - mint pl. a nephropathia - potencilisan megelzhetk. Jelenleg ez a felttelezs spekulatv, mert nincs olyan klinikai tanulmny, ami ezt a kvetkeztetst altmasztan. A graft mkdsig alkalmazott immunszuppresszi veszlyei s a mtti beavatkozs morbiditsa olyan magas rizikj, hogy ez a beavatkozs csak kivteles esetekben (bellthatatlan diabetes, hypoglycaemis eljelek nlkli gyakori kma, stb.) ajnlott. Nagy centrumok jabb tanulmnyai szerint szignifikns elrelpst trtnt a pancreas vese utni beltetsvel (PAK - pancreas after kidney transplantation). A tpusos beteg egy I-es tpus diabeteses beteg, aki a mltban egy ldonoros transzplantci recipiense volt s most pancreasra lenne szksge. Trtnelmi adatok szerint ezen populci egy ves grafttllse csak 50% volt, jabban a korszerbb immunszuppresszival s a kvetkezetesen alkalmazott perioperatv anticoagulatioval ezen betegek egy ves tllse (74%) megkzelti az SPK eredmnyeit (84%) s meghaladja a PTA (69%) 1 ves tllst (USA, 2000). A mtti technika hasonl a vesetranszplantcihoz. Heterotop az tltets, vagyis a sajt vesket illetve has-

48

nylmirigyet nem tvoltjuk el, az j szervek j helyre kerlnek, a kismedencbe. Az ranasztomzisokat a nagy medencei erekkel ksztjk, a vese hgyvezetkt a hlyaghoz, a pancreas-szal tltetett rvid blszakaszt, ahov a hasnyl mlik, pedig egyre inkbb a vkonyblhez csatlakoztatjuk a korbban alkalmazott hlyagdrenzzsal szemben. gy egy hasi metszsbl trtnik mindkt szerv beltetse. Mindkett jl vizsglhat ultrahanggal ebben az elhelyezkedsben, szksg esetn szvetminta vtele viszonylag egyszeren kivitelezhet. Kontraindikcik A hasnylmirigytltets abszolt ellenjavallatai: o elgtelen kardilis llapot o aktv infekci o malignus betegsg a kzelmltban o HIV pozitivits o AB0 incompatibilits s/vagy pozitv keresztprba Relatv ellenjavallatok: o elrehaladott perifris, vasculris betegsg o 50 v feletti letkor o obesitas o pszichoszocilis instabilits Szvdmnyek Hossz ideig visszavetette a hasnylmirigy-tltetst a szvdmnyek magas arnya. Mra ezek j rsze jl kezelhet s br kellemetlen velejri a mttnek, de annak sikert egyre kevsb veszlyeztetik. A pancreas transzplantci szvdmnyei hrom nagyobb csoportba oszthatk: technikai, immunolgiai s metabolikus jelleg problmkra. Technikai szvdmnyek: Vascularis thrombosis: a vascularis thrombosisok incidencija kb. 10%. Az irodalmi adatok szerint 2-35%-ig terjed a klnbz centrumokban. Ez ltalban az els posztoperatv napokban trtnik s a pancreas elvesztsvel jr. Leggyakoribb a vns thrombosis, mely abbl a tnybl addik, hogy a nyoms a vna portae-n megnvekszik. Elkerlend ezt a szvdmnyt fontos, hogy elg hossz vna portae-ja legyen a donornak s jl mobilizljuk a recipiens vna iliacjt. Arterialis thrombosis is elfordulhat a korai posztoperatv szakban s valsznleg szintn technikai okokhoz kthet. A thrombosisok incidencija magasabb a PAK esetn, mint az SPK-nl. Ennek oka nem vilgos, esetleg magyarzhat a veseelgtelensg kvetkeztben megvltozott alvadsi paramterekkel. Profilaxisknt a PAK betegek mg agresszvebb anticoagulatioban rszeslnek a korai posztoperatv szakban. Ezen okbl ksztnk Doppler UH-t a mtt utni els napon. Anastomosis insuffitientia: elfordulhat a duodenum csonk brmely varratsornl, kb. 5%-ban az irodalmi adatok szerint. Ez a szvdmny ltalban az els posztoperatv hetekben fordul el s alhasi fjdalommal, lzzal s leukocytosissal jr, esetleg szabad hasi levegvel s ltalban a beltetett pancreas eltvoltst teszi szksgess a kimltt vkonybl tartalom miatt. Immunolgiai szvdmnyek: Acut rejectio: rgebbi adatok szerint a pancreas tltetsek 80%-nl lp fel acut rejectio egy ven bell s 25%-nl

hrom hnapon bell. Korszerbb immunszuppresszival ez az arny lnyegesen cskkenthet. SPK s PAK esetn rejectit a serum kreatinin s/vagy a serum lipz emelkedse jelzi, az esetleges vizeletmennyisg cskkenssel prhuzamosan. PTA esetn termszetesen csak a lipz emelkeds jelezhet. A vrcukor emelkedse a pancreas rejectio ksi tnete. Ha az antirejectis terpia a hyperglycaemia megjelensig ksik, akkor a rejectio uralsnak eslye alacsony, ez ltalban mr irreverzibilis graftkrosodst jelent. A University of Minnesota adatai szerint SPK recipiens esetn 50%-ban csak a vese lkdik ki, 40%ban vese s pancreas s csak 10%-ban a pancreas egyedl. SPK recipiens esetn pancreas rejectira a szrum kreatinin emelkedsnek 90%-os a szenzitivitsa. A rejectio definitv diagnzist a vese illetve a pancreas biopszija jelenti, minden biopszia ultrahang ellenrzse mellett trtnik. Minden pancreas rejectit 7-10 napig terjed antitest terpival kezelnk. Chronicus rejectio : pancreas graft chronicus rejectija ltalban transzplantci utn egy vvel jelentkezhet. Erre jellemz mind az exocrin s az endocrin funkci fokozatos elvesztse hetek, vagy hnapok alatt. Ezen folyamat patofiziolgija nem tisztzott. Szvettanilag a pancreas fibrosisa s a szigetsejtek elvesztse jellemz. Nincs effektv terpia chronicus rejectira, gy ez a graftfunkci fokozatos elvesztsvel jr. Metabolicus szvdmnyek: Dehydratio : nagy mennyisg vizeletveszts a kzvetlen posztoperatv szakban dehydratiohoz vezethet, ami slyvesztssel s szrum kreatinin emelkedssel jr. Ez a problma ltalban limitlja nmagt, de hetekig eltarthat. Kezdeti terpija intravns folyadkptls. Ez a problma annyira gyakori, hogy kreatinin emelkeds esetn a volumen ptls megelzi a vesebiopszit. Ennek a jelensgnek az etiolgija tisztzatlan, de valsznleg a nagy mennyisg exocrin pancreas szekrci az oka. Reflux pancreatitis: (csak hlyagba drenlt pancreas esetn) Megoldsa az lland katter tarts benthagysa s a pancreasnedv drenlsa. Dysuria: (csak hlyagba drenlt pancreas esetn). Az urethralis mucosa pancreasnedv ltali irritcija okozza. Megolds szintn az lland katter tarts benthagysa. Metabolicus acidosis: (csak hlyagba drenlt pancreas esetn) A graft pancreas jelents mennyisg bikarbontot vlaszt ki a vizeletbe. A bikarbont ptlsval orvosolhat szvdmny. A transzplantlt betegek ltalban fogkonyabbak a fertzsekre az alkalmazott immunrendszert fken tart gygyszeres kezels miatt. A hasnylmirigytltetetteknl ez a problma ha lehet mg inkbb tbb figyelmet rdemel, ugyanis a mtt utn a sebgygyuls zavarai lphetnek fel, ezen beteganyag szmos rizikfaktornak ksznheten. Diabetes, veseelgtelensg s az immunszuppresszi mind az incisio fertzshez vezethetnek. Kezelse agresszv sebtoilette s antibiotikum kombincijbl ll. Tovbbi specilis problma a hasi tlyogkpzds, mely 515%-ban a graft pancreatitis velejrja. Ez ltalban az els nhny posztoperatv hten lp fel s oka a pancreas

49

kivtelnl fellp mechanikai krosods, valamint a zsros pancreas. Kezelse percutan vagy nyitott drainage. Ez egy potencilisan letet veszlyeztet llapot, ezrt a pancreas eltvoltsa is szksgess vlhat. Profilaxisknt octreotidot (Sandostatin) adunk a mtbe menetel eltt s folytatjuk az els t posztoperatv napon. Szvdmnymentes hgyti fertzsek gyakoriak s knnyen kezelhetk szjon t adott antibiotikumokkal. Tekintettel a nagy mennyisg immunszuppresszira, melyet a korai posztoperatv szakban kapnak a betegek, CMV fertzs lehetsge vagy eslye magas, ezrt gancyclovir profilaxisban rszeslnek. A klinikai eredmnyek tovbbi javulsa vrhat egy j gygyszer, a Magyarorszgon is mr trzsknyvezett sirolimus megjelensvel, mely a vkonybl-, a teljes pancreas s a szigetsejttltets terletn is gykeres vltozst hozott. Szigetsejttltets (-sejt tltets) Az inzulint termel szigetsejtek ptlsnak idelis lehetsge a szigetsejttltets, mely jelenleg szigoran ksrletes eljrsnak minsl a nemzetkzi gyakorlatban. Vilgszerte a hetvenes vektl napjainkig mindssze alig tbb, mint 400 ilyen beavatkozs trtnt, amikor az izollt szigetsejteket leginkbb a mj kapuerbe juttatjk, hogy azok ott megtapadva inzulint termeljenek. Az izollsokat vgz, jelentsebb centrumok szma vilgviszonylatban 1015-re tehet. A fenti peridusban a beltetett szigetsejt prepartumok 68%-a mkdtt egy v utn, a betegek inzulinszksglete jelentsen mrskldtt. Teljes inzulinmentessg a betegek 8-10%-nl volt elrhet. Jelents ttrst hozott azonban a kanadai edmontoni munkacsoport 2000 jliusban kzlt eredmnye, amely szerint 7 betegnl 100%-os, 1 ves inzulinmentessget rtek el. A siker titka, hogy az addig hasznlt, a szigetsejteket is krost immunszupresszis kezelst hatkonyabb (sirolimus bzis) gygyszerkombincira vltoztattk, a beltetend szigetsejtek szmt megnveltk. Az edmontoni sikerre alapozva ltrehoztak, az amerikai Immuntolerance Network (ITN) szervezsben, egy tz cent-

rumot magba foglal, nemzetkzi egyttmkdst. Ebben ht amerikai s hrom eurpai (Genf, Milano, Giessen) centrum vesz rszt. Cl az edmontoni eredmnyek nagyobb betegcsoporton (kb. 40-50 beteg) trtn reproduklsa s az eljrs egysgestse. Ez a nemzetkzi tanulmny jelenleg is tart s a kezdeti eredmnyek az edmontoni sikert igazoljk. A szigetsejttltets minden, I-es tpus cukorbetegsgben szenved, inzulinkezelssel nem bellthat betegnl szba jn, akinek ltalnos llapota (kor, szv- s rbetegsg) nem teszi lehetv a teljes hasnylmirigy tltetst vagy a beteg nem vllalja a plusz kockzatot. Javallata gyakorlatilag megegyezik a teljes pancreas tltetsvel. Jelen fzisban azonban a Magyar Diabetes Trsasg ajnlsnak megfelelen kizrlag korbban sikeres vesetranszplantcin tesett I-es tpus cukorbetegek szmra elrhet a beavatkozs Magyarorszgon. k ugyanis az immunszupresszit a vese miatt amgy is kapjk, ennek mellkhatsai nem jelentenek kln rizikt szmukra. Pillanatnyilag ez egy szigoran ksrletes stdiumban lv modern beavatkozs, melynek kockzata kicsi, helyi rzstelentsben, radiolgiai osztlyon elvgezhet. Ezt kveten a beteg csak nhny rs krhzi megfigyelst ignyel. Az eddigi tapasztalatok alapjn elmondhatjuk, hogy a szigetsejt tltets az elmlt nhny vben robbansszer fejldsen ment t. A jelenlegi eredmnyek a megfelel centrumokban elrik a teljes hasnylmirigy transzplantci eredmnyeit j esllyel kecsegtetve a diabetes kezelsi lehetsgeit illeten. A hziorvos feladata a nephrolgus illetve diabetolgus kollgval egytt a fenti indikcinak megfelel betegek esetn azok transzplantcis centrumba irnytsa. Mind a ngy orvosegyetemen trtnnek vesetranszplantcik, kombinlt vese-hasnylmirigy tltets a pcsi s budapesti centrumban, szigetsejttltetsi program pedig csak a budapesti Transzplantcis s Sebszeti Klinikn zajlik. A transzplantcis koordintorok adnak idpontot a betegek referlsa esetn.

Forrsok: - Mtttani alapismeretek jegyzet Debreceni Egyetem OEC, Sebszeti Mtttani Tanszk 2009. - dotejegyzet.hu (asztalrendek bri, mszerek bri, stb. javtsokkal!) - eladsokon elhangzott tudnivalk (2010. szi flv) - internet. - Dr. Langer Rbert, dr. Mth Zoltn (Semmelweis Egyetem Transzplantcis s Sebszeti Klinika): Hasnylmirigy tltets

R. G. 2011.

50