ROYAUME DU MAROC

Ministre de lEquipement et des Transports

Direction des Transports Routiers et de la Scurit Routire
Contrle de la vitesse par radar

)1(

Dclaration de lauteur de linfraction (1)

N de lavis de contravention

(
)

(copie joindre au prsent formulaire)

) () (

Je soussign(e) (personne habilite) :

Nom
Prnom(s)

Fonction

N de GSM

Adresse mail

Administration
Dclare que le vhicule, immatricul sous le numro
___________________, objet de lavis de contravention sus indiqu,
tait conduit, au moment de la constatation de linfraction, par :

________________

:

Nom
Prnom(s)
Adresse
Ville
Code Postal

) (

N de CIN/C.N.I.E ou carte de sjour

(joindre une copie)

)(

N de Permis de Conduire
(joindre une copie)

:
:

Fait :
Le :
Signature du dclarant :
Cachet de ladministration

Ce formulaire, dment renseign et sign, assorti dune copie de lavis de

contravention objet de la dclaration et des justificatifs associs, doit tre
fax, dans un dlai de 30 jours compter de la date de notification de lavis
de contravention la cellule centrale de gestion des reclamations et des
dclarations de la Direction des Transports Routiers et de la Scurit Routire
(Charie Mae Al Anan Agdal RABAT) aux numros 05 37 67 94 84 ou
05 37 67 94 85 ou 05 37 67 94 86 ou dpos directement auprs de ladite
cellule.

(1)

Imprim rserv aux Administrations Publiques, aux Etablissements

et Entreprises Publics et aux Collectivits Locales

30

( )
0537679486 0537679485 0537679484
.