2 Encuentro Regional de Cardiologa ANCAM Zacatecas Captulo de Enfermera

Elaboracin de PLACEs con la Metodologa NANDA, NIC Y NOC

Mdulo IV: Sndrome isqumico coronario, agudo y quirrgico Coordinador Lic. Erik Hernndez Navarrete

Profesor: Enf. Jorge Alejandro Rosales Encino

Licenciado en Enfermera Especialidad en Salud Pblica (U de G) Especialidad en Administracin y Docencia (UNAM) Diplomado de Gerencia en Salud (ITESM) Docente de la Universidad Autnoma de Zacatecas (UAZ) EJP del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

Introduccin
Diversidad en los sistemas y planes de trabajo en enfermera. Establecer lneas metodolgicas Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera (PLACE) con criterios unificados y homogneos. Mejorar la calidad de la atencin y seguridad del paciente.

Actividades independientes

Propsito del PLACE

Mtodo enfermero

NANDA, NIC Y NOC

NNN

PAE
VDPEE

NANDA NIC NOC

Individualizado Estandarizado Estandarizado con modificaciones Computarizado

Lenguaje estandarizado
NANDA, NIC, NOC PAE, PLACE ETIQUETA DIAGNSTICA CARACTERISTICAS DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS FACTORES DE RIESGO VALORACIN ESCALA LIKERT DE 5 PTS. PUNTUACION DIANA RIESGO POTENCIAL DIAGNSTICO REAL FORMATO PES

INDICADOR ESCALA DE VALORACIN PLAN DE CUIDADOS PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DOMINIO FUNCIONAL DOMINIO FISIOLGICO CLASE PAUTA ACCIONES INTERDEPENDIENTES R/C, M/P

PASOS PARA ELABORAR UN PLACE

1. 2. 3. 4. Determinacin del problema Construccin del diagnstico enfermero Seleccin de resultados Seleccin de intervenciones

1. Determinacin del problema

Ingresos Egresos y consultas Principales causas-eventos

Morbi-Mortalidad

Infecciones Nosocomiales

EJEMPLO: valoracin
DATOS SIGNIFICATIVOS

Masculino de 59 aos Dolor torcico Irradiacin a cuello y brazo izquierdo Fatiga Disnea de esfuerzo Palpitaciones Palidez, diaforesis Nuseas Refiere que los sntomas desaparecen con el reposo Edema de Ms Is +

Signos vitales

TA: 140/85 FC: 86 FR: 27 T: 36.8

2. Construccin del diagnostico enfermero (valoracin)

2. Construccin del diagnostico enfermero

Una vez analizados los datos se deber proceder a seleccionar la etiqueta diagnstica.

L L

NANDA dominio 4 actividad reposo clase 4: respuestas cardiovasculares/pulmonares

Cdigo DIANGNOSTICO ENFERMERO (NANDA)

24 29 32 34 92 94 200 201 202 203 204 205 206 33

Perfusin tisular inefectiva: cardiopulmonar Disminucin del gasto cardaco Patrn respiratorio ineficaz Respuesta ventilatoria disfuncional al destete Intolerancia a la actividad Riesgo de intolerancia a la actividad Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardaca Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz Riesgo de perfusin renal ineficaz Perfusin tisular perifrica ineficaz Riesgo de shock Riesgo de sangrado Deterioro de la ventilacin espontnea

L L

NANDA / dominio 12 confort clase 1: confort fsico

Cdigo DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 132 Dolor agudo 133 Dolor crnico 134 Nuseas 183 Disposicin para mejorar el confort 214 Disconfort

Diagnstico
DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO

00029

DOLOR AGUDO 00132

R/C Alteracin del ritmo cardiaco M/P Edema Palpitaciones Diaforesis

R/C Agentes lesivos biolgicos M/P Respuestas autnomas (cambio de pulso y respiracin)

1
Grave

2
Sustancial

3
Moderado Leve

4
Levemente comprometido

5
Ninguno

Gravemente comprometido

Sustancial/m comprometido

Moderada/m comprometido
Desviacin moderada del rango normal Moderado

No comprometido

Desviacin Desviacin grave del rango sustancial del normal rango normal Ninguno Escaso

Desviacin leve Sin desviacin del rango del rango normal normal Sustancial Extenso

Extenso
Muy dbil Inadecuado Mayor de 10 Nunca positivo Nunca demostrado

Sustancial
Dbil Ligeramente adecuado 7-9 Raramente positivo Raramente demostrado

Moderado
Moderado Moderada/ adecuado 4-6 A veces positivo A veces demostrado

Escaso
Intenso Sustancial/m adecuado 1-3

Ninguno
Muy intenso Completa/m adecuado Ninguno

Frecuentement Siempre e positivo positivo Frecuente/m demostrado Siempre demostrado

CRITERIO DE RESULTADO NOC VII DOMINIOS Y 31 CLASES

I II Salud Fisiolgica III

DOMINIO

Salud Funcional
Mantenimiento A de la energa
Crecimiento y B Desarrollo

Salud Psicosocial

IV Conocimiento y conducta de salud

Conducta de Q Salud

V Salud Percibida
Salud y calidad de U vida SintomaV tologa Satisfaccin con e los cuidados

VI Salud Familiar
Ejecucin W del cuidador familiar Bienestar X familiar Estado de salud de Z los miembros de la familia Ser Padre

VII Salud Comunitaria

E F G

CLASE

CardioPulmonar Lquidos y electrolitos Respuesta Inmune

MBienestar

psicolgico

b c

Bienestar comunitario Proteccin de la salud

comunitaria

Eliminacin

NAdaptacin psicosocial

Creencias sobre Salud

C Movilidad D Autocuidado H
I

OAutocontrol P
Interaccin Social

Conocimientos S sobre Salud

Regulacin Metablica
NeuroCognitiva Nutricin Integridad Tisular

Control de Riesgo y seguridad

J K
L Y

Funcin Sensitiva
Respuesta

a Teraputica

NOC/dominio II: salud fisiolgica clase e. cardiopulmonar

Cdigo CRITERIO DE RESULTADO (NOC)

409 400 401 402 410 403 405 406 404 407 408 411 412 413 414

Coagulacin sangunea Efectividad de la bomba cardaca Estado circulatorio Estado respiratorio: intercambio gaseoso Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias Estado respiratorio: ventilacin Perfusin tisular: cardaca Perfusin tisular: cerebral Perfusin tisular: rganos abdominales Perfusin tisular: perifrica Perfusin tisular: pulmonar Respuesta de la ventilacin mecnica: adulto Respuesta del destete de la ventilacin mecnica: adulto Severidad de la prdida de sangre Estado cardio-respiratorio

Definicin: Adecuacin del flujo sanguneo a travs de los vasos coronarios para mantener la funcin cardiaca.
INDICADOR Fraccin de eyeccin Fraccin enclavada pulmonar ESCALA TIPO LIKERT 1 - 5 Desviacin grave Sin desviacin Desviacin grave Sin desviacin

NOC: (0405) PERFUSION TISULAR CARDIACA

Diaforesis profusa
Nuseas

Grave - Ninguno
Grave - Ninguno

Vmito
Hallazgos del ECG

Grave - Ninguno
Desviacin grave Sin desviacin

Enzimas cardiacas
Prueba de esfuerzo Frecuencia del pulso radial Presin arterial media PAM Arritmia

Desviacin grave Sin desviacin

Desviacin grave Sin desviacin Desviacin grave Sin desviacin Desviacin grave Sin desviacin Grave - Ninguno

Taquicardia
Bradicardia

Grave - Ninguno
Grave - Ninguno

NOC: 0414 estado cardio-respiratorio

Definicin: Adecuacin del volumen sanguneo expulsado de los ventrculos e intercambio alveolar de dixido de carbono y oxigeno. INDICADOR ESCALA TIPO LIKERT 1 - 5 Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Pulsos perifricos Desviacin grave Sin desviacin Desviacin grave Sin desviacin Desviacin grave Sin desviacin

Frecuencia cardiaca apical

Frecuencia respiratoria

Desviacin grave Sin desviacin

Desviacin grave Sin desviacin

Ritmo respiratorio
Eliminacin urinaria

Desviacin grave Sin desviacin

Desviacin grave Sin desviacin

Saturacin de oxigeno
Intolerancia a la actividad Palidez Cianosis Distensin de venas del cuello

Desviacin grave Sin desviacin

Grave - Ninguno Grave - Ninguno Grave - Ninguno Grave - Ninguno

Edema perifrico
Fatiga

Grave - Ninguno
Grave - Ninguno

VALORACION NOC
INDICADORES Grave Sustancial Moderada Leve Sin D

Desviacin
Presin arterial media PAM Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Pulsos perifricos

2
X

3
X

X X

Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio INDICADORES Intolerancia a la actividad Grave X

X
X Sustancial Moderada Leve Ningun o

Cianosis
Distensin de venas del cuello Edema perifrico Fatiga SUMA X 2 6 X

X
X 15 4 0

PUNTUACION DIANA

Criterio de intervencin NIC 7 campos y 30 clases

1 2 Fisiolgico complejo 3 Conductual 4 Seguridad 5 Familia
Cuidados de un W nuevo beb

6 Sistema Sanitario
Medicacin

7 Comunidad

DOMINIO

Fisiolgico Bsico

CLASE

A
B

Control de actividad ejercicio

Control de la eliminacin Control de la inmovilidad Apoyo nutricional

Control de electrolitos y cido base Control de frmacos

O
P

Terapia conductual
Terapia cognitiva

U Control en
casos de crisis

H I J
K

Control de riesgos

del sistema sanitario Gestin del sistema sanitario

c Fomento de
la salud de la comunidad

Control neurolgico Cuidados perioperatorios

Control respiratorio

Q Potenciacin de la
comunicacin Ayuda para Rhacer frente a situaciones difciles

Cuidados de la vida

Fomento de la E comodidad fsica Facilitacin de los F autocuidados

Cuidados de crianza Z de un nuevo beb

Control de riesgos de d la comunidad

b informacin

Control de la

Control de la L piel heridas

Educacin S de los pacientes

Termoregulacin

Control de la perfusin N tisular

Fomento de la comodidad psicolgica

NIC/Dominio II: Fisiolgico complejo clase h. control de frmacos

CODIGO 2210 2300 2301 2311 2302 2312 2319 2313 2314 2304 2307 2317 2380 2440 INTERVENCIN Administracin de analgsicos Administracin de medicacin Administracin de medicacin: enteral Administracin de medicacin: inhalacin Administracin de medicacin: interpleural Administracin de medicacin: intradrmica Administracin de medicacin: intraespinal Administracin de medicacin: intramuscular (IM) Administracin de medicacin: intravenosa (IV) Administracin de medicacin: oral Administracin de medicacin: reservorio ventricular Administracin de medicacin: subcutnea Manejo de la medicacin Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) (N)

NIC: (2300) Administracin de medicacin

Definicin: Preparar administrar y evaluar la efectividad de los frmacos prescritos y de libre dispensacin.
ACTIVIDADES

Administracin de la medicacin con la tcnica y va apropiadas

Ayudar al paciente a tomar la medicacin

Firmar los narcticos y otros frmacos restringidos, de acuerdo al protocolo del centro

Observar los efectos teraputicos de la medicacin del paciente Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto a los medicamentos

Preparar los medicamentos utilizando e equipo y tcnicas apropiadas

Registrar la administracin de la medicacin y capacidad de respuesta del paciente

Tomar notas de las posibles alergias o reacciones adversas

Verificar la receta o la orden mdica antes de administrar el frmaco

Verificar al paciente para determinar la necesidad d medicamentos segn necesidades, si procede

Vigilar signos vitales y valores de laboratorio antes de administrar los medicamentos

Inyectar los medicamentos lentamente, segn ordenes mdicas y protocolo del centro

NIC:(2307) Administracin de medicacin: reservorio ventricular Definicin: Administracin y monitorizacin de la medicacin a travs de un catter residente
en el ventrculo lateral. ACTIVIDADES Seguir los cinco principios de administracin de medicacin Verificar historia de alergias del paciente Determinar el confort del paciente Determinar el conocimiento de medicacin y comprensin del mtodo Evaluar el estado neurolgico Evaluar signos vitales Mantener tcnicas aspticas Afeitar la zona encima del reservorio, segn protocolo del centro Llenar el reservorio con CSF (liquido cefalorraqudeo) aplicando una suave presin Recoger muestras del CSF, si procede y de acuerdo a protocolo del centro Aspirar el CSF antes de la inyeccin del medicam., evaluar retornos de sangre o lquido turbio Inyectar los medicamentos lentamente, segn ordenes mdicas y protocolo del centro Aplicar presin c/dedo ndice al depsito p/asegurar la mezcla del medicamento con el lquido CSF Aplicar vendajes en el sitio, si procede Controlar si hay infeccin del SNC (fiebre, estado de conciencia, nuseas y vmito) Documentar la administracin d/medicacin y respuesta del paciente, segn protocolo del centro.

EJEMPLOS

Bibliografa

jorgealejandrosales@hotmail.com