Valoracin de Enfermera

(Virginia Henderson)

L. Valoracin General
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Pulso: Fuerte Dbil Regular - Irregular
Piel:
Color: Normal__ Plida__ Ciantica__ Ictericia__ Otras__
Edemas: Si No Descripcin/Localizacin: ______________________________
Lesiones: Si No Descripcin/Localizacin: _____________________________
Prurito: Si No Descripcin/Localizacin: ______________________________
Enfermedades graves /operaciones: Si No Cuales: _________________________
Secuelas: Si No Especificar: _________________________
Tabaquismo__ Abuso de Alcohol__ Cafetismo __ Uso de sustancias Toxicas __
Diabetes__ HTA__ Alergias__ especificar: _________________________________
II. Valoracin Por Necesidades

1. Necesidad de Oxigenacin

Respiracin:
P.A: _____ F.C: ______ F.R:______
Calidad: Normal__ Superficial__ Rpida__ Otros__
Ruidos a la Auscultacin: Si No Descripcin/Localizacin: ______________________________
Tos: Si No Secreciones: Si No Dolor al Respirar: Si No
Tabaco: Si No lo dej__ Fecha:
Consumo: <1 Paquete/da __ 1-2 Paquetes al da __ >2 Paquetes/da __
Otras Drogas: Si No Tipo_____________________ Uso: ______________________
Tiene alguna alergia respiratoria? Si No De que tipo?______________________

2. Necesidad de Nutricin e Hidratacin

Peso: ________
Talla: ________
Ingesta Habitual: Desayuno__ Comida__ Merienda__ Cena__
Dieta Especial: Si No Tipo de Dieta: _________________________
Ingesta de Lquidos: < 1 Litro/da __ 1-2Litros/da __ >2Litros/da __
Intolerancia a los Alimentos: Si No Cules?______________________________________
Apetito: Normal__ Disminuido __ Aumentado __ Nauseas __ Vmitos __
Fluctuacin de Peso (ltimos 6 meses): Si No Kg ganados/perdidos: ______________________
Problemas de:
Masticacin: Si No Usa prtesis dental Si No Superior__ Inferior__
Deglucin: Si No Slidos__ Lquidos__ Ambos __
Digestin: Si No Tipo: Gases __ Ardor __ Pesadez __ Dolores__ Otros__
La Piel est Hidratada? (cuando se pellizca, la marca dura un rato?) Si No
Come entre comidas?: rara vez__ con frecuencia __ con mucha frecuencia __
Necesita ayuda?: preparar la comida __ comer __ trocear los alimentos __

Modificado por: Francisco Madrid R.

3. Necesidad de Eliminacin
3. A Intestinal:
Frecuencia: ________________
Estreimiento __ Diarrea __ Incontinencia __
Ostoma: Si No Tipo: ________________________ Autocuidado: Si No
Problemas de: Hemorroides__ Sangrados__ Heces Negras__ Otros__
Uso de Laxantes o Rutinas: Si No Ayudas Empleadas: ____________________________
3. B Urinaria:
Frecuencia: ________________
Disuria __ Nicturia __ Hematuria __ Retencin __ Incontetinencia __ Paal __
Color: Amarillo Claro__ Amarillo Oscuro __ Naranja __ Rojo __
Ha sufrido alguna enfermedad urinaria?: Si No Cul?: _________________________
Sonda Vesical: __ Fecha ultimo sondaje: _________________________
Cutnea: Sudoracin Cutnea: Si No Sudoracin Profusa: Si No
Menstruacin: Regular__ Irregular__ Abundante__ Dolorosa__
Secreciones Vaginales: aspecto_____________________________ son abundantes? Si No
Tiene molestias (fuera de la menstruacin)?: Si No

4. Necesidad de Moverse y Mantener una Buena Postura

Expresin Facial: Adecuado__ Alerta__ Inexpresivo__ Hostil__ Inadecuado__
Comportamiento motor: Inhibicin__ Agitacin __ Temblores __ Rigidez __ Incoordinacin __
Inquietud__ Tics __
Postura: Erecto __ Decado __
Modo de andar: Normal __ Acelerado __ Tambaleante __ Lento __
Limitaciones fsicas: temporales__ permanentes__ Cuales?:________________________________ Aparatos
de Ayuda: Ninguno__ Bastn__ Muletas__ Andador__ Otros__
Vrtigo: Si No Siente dolor o rigidez articular? Si No
Hace ejercicio? Si No Tipo: ________________ Cunto tiempo?: ______________________
Practica algn deporte? Si No Cual?: ______________________________________________

5. Necesidad de Descanso y Sueo

Horas de sueo nocturno: ______________________ Otros descansos: ________________________
Problemas de Sueo:
Al Inicio __ Interrumpido__ (n de veces: ___) Despertar temprano__ Sueo Excesivo__ Pesadillas __ (tipo
_______________________________)
Sensacin despus de dormir: descanso__ cansado__ confuso__ otros__
Factores que alteran el sueo: _________________________
Ayudas para favorecer el sueo: lectura__ bao__ frmacos__ otros__

6. Necesidad de Vestirse Adecuadamente

Actualmente es capaz de vestirse por s misma? Si No con limitaciones __
Alergias a determinados tejidos __ Cuales?: ____________________________________
Qu importancia da a su aspecto? Poca __ Bastante __ Mucha __
Su forma de vestir es adecuada al lugar, estacin y circunstancias? Si No
Otros datos de inters ____________________________________________________________

7. Necesidad de Termorregulacin
Temperatura Corporal: Normal __ Hipotermia __ Hipertermia __
Sudoracin Subcutnea: Si No Estn fros sus pies y/o manos? Si No

T:______

Modificado por: Francisco Madrid R.

Si fuese necesario seria capaz de mirarse usted mismo la T? Si No

8. Necesidad de Higiene y proteccin de la Piel

Hbitos de higiene corporal: Bao__ Ducha__ Frecuencia: ____________________________
Autnomo__ Necesita ayuda: Si No Especificar __________________________________
Descuidado en: Cabello __ Dientes __ Uas __ Su piel es: Seca__ Grasa__
Ha notado alguna lesin( lcera, eccema) descrbalo _____________________________
Sus cabellos son: secos?__ grasos?__ se rompen con facilidad? __
Tiene ltimamente tendencia a perder el pelo? Si No

9. Necesidad de Evitar los Peligros

Niveles de conciencia y actitud frente al entorno:
Somnoliento __ Confuso __ Aptico __ Hipervigilante __ Distrado __ Fluctuante __No responde a
estmulos __ Solo sigue instrucciones __
Orientacin: Espacio: _______________
Tiempo: _______________
Persona: _______________
Localizacin de la percepcin: Interna__ Externa__
Sentidos corporales: Vista:
Odo:
Gusto:
Tacto:
Olfato:
Autodescripcin de si mismo: Alegre__ Triste__ Confiada__ Desconfiada__ Tmida__ Inquieta__
Sobrevaloracin de logros__ Exageracin de logros__ Infravaloracin __
Autoevaluacin general y competencia personal: Positiva __ Negativa __
Sentimientos respecto a ellos: Inferioridad__ Superioridad __ Culpabilidad __ Inutilidad __ Impotencia __
Tristeza __ Ansiedad__ Miedo __ Rabia__ Depresin __ Otros __ _____________ Alergias a alguna
sustancia o medicamento: Si No Cuales ___________________
El estado de la persona puede constituir un peligro potencial para el / ella ________ o para otros
__________________________
Precauciones: Mas vigilancia __ Poner barandillas __ Contencin mecnica __

10. Necesidad de Comunicarse y Sexualidad

Organizacin de pensamiento- lenguaje:
Contenido: Coherente y organizado __ Distorsionado __
Descripcin de la alteracin: _______________________________________________
Curso del pensamiento: Inhibido__ Acelerado __ Perseverancia__ Incoherencia __ Desorganizado __
Formas de expresin: Claro__ Organizado __ Coherente __ Confuso __ Desorganizado __ Incoherente
__ Tartamudeos __ Autista __
Humor: Deprimido__ Eufrico__ Ansioso__ Triste __ Fluctuante __ Aptico __ Otros __
Lenguaje:
Velocidad: Rpido__ Lento__ Paroxstico__
Cantidad: Abundante__ Escaso__ Lacnico__ Verborreico__
Tono y modulacin: Alterado__ Tranquilo__ Hostil__
Vive: Solo__ Acompaado__ Lugar que ocupa en la familia. Rol ________________________________
Personas mas significativas: ___________________ Principal confidente: __________________________
personas con la que se relaciona a diario: ________________________________________
Su relacin es: Satisfactoria__ Insatisfactoria__ Indiferente __
Tiempo que pasa solo y porque: _____________________________________________________________
Tiempo que pasa con sus amigos y/o compaeros: __________________________________________
Sexualidad:

Modificado por: Francisco Madrid R.

Ultima regla: ______________________ Anticoncepcin: Si No Mtodo: _________________________

Cambios percibidos en las relaciones sexuales: Si No Motivos: __________________________
N de embarazos: _____________ Realiza Autoexamen: Si No

11. Necesidad de Vivir Segn Creencias y Valores

Qu es lo ms importante para usted en la vida?: _____________________________________________
Religin: Catlico Romana__ Protestante __ Juda __ Otra __
Debe realizar practicas religiosas: Si No
Visita del capelln?: Si No
Caso de poder tomar decisiones, Qu personas les gustara que lo hiciera por
usted?_____________________________

12. Necesidad de Trabajar y Realizarse

Su estado de salud le impide hacer lo que le gustara: Si No
Si la respuesta es si, explquese: _________________________________________________________________
Problemas laborales: ___________________________________________________________________________
Tiempo dedicado al trabajo: ____________________ Tiempo dedicado al ocio: _____________________
Capacidad de decisin: Si No Resolucin de problemas: Si No
Grado de incapacitacin personal atribuida: ___________________________________________________

13. Necesidad de Jugar/Participar en Actividades

Recreativas

Reserva algn tiempo para divertirse?: Poco__ Mucho__ Suficiente__

Cul es su diversin preferida?: _________________________________________________________________
Perdida de inters por las actividades recreativas: Si No
Cambio en habilidades o funciones/corporales: _________________________________________________

14. Necesidad de Aprendizaje

Alteracin en la memoria: Reciente__ Remota__
Inteligencia General: Adaptado al momento: __ retraso del desarrollo __
Comportamientos indicativos de inters de aprendizaje: Pregunta__ Escucha__ Inters__ Desinters__
Propone alternativas__
Conoce Ud. el motivo de su hospitalizacin? ______________________________________________________
Hay algo que Ud. deseara saber sobre el medio hospitalario en que se encuentra?:
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III. Notas:
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Modificado por: Francisco Madrid R.