Protocolos Asistenciales en Obstetricia

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO

(2003)

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DEFINICIN Se considera crecimiento intrauterino restringido (CIR), la limitacin del potencial de crecimiento intrnseco del feto. El CIR constituye slo una parte de los fetos con peso inferior a los esperado para la edad gestacional. Por otro lado, una parte de los fetos con caractersticas fsicas de CIR tienen un peso dentro de la normalidad. Sin embargo, desde un punto de vista prctico debe definirse el CIR como la situacin que provoca un peso neonatal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional. ETIOPATOGENIA El crecimiento fetal ocurre en 3 fases bien diferenciadas. En la primera fase, que dura hasta la semana 16 de gestacin, se produce un rpido aumento del nmero de clulas. Es la fase de hiperplasia celular. En la segunda fase ocurre tanto un incremento del nmero de clulas como un aumento del tamao de las mismas. A partir de las 32 semanas predomina el crecimiento, es la fase de la hipertrofia celular. El dficit de crecimiento fetal puede estar determinado genticamente o ser el resultado de una "noxa" sobre el feto o la placenta. Si sta ocurre durante la fase de hiperplasia celular, causa una disminucin proporcional de todos los rganos, cursando clnicamente como un CIR tipo I o simtrico. Las causas genticas e infecciosas y algunas malformaciones fetales cursan tambin como un CIR simtrico. Cuando la noxa acta ms tarde, se afecta el crecimiento de las clulas, lo que implica una disminucin del crecimiento que afecta ms a unos rganos que a otros, lo que se ha dado en llamar CIR tipo II o asimtrico, que supone un 80% de todos los casos. La insuficiencia placentaria es la causa fisiopatolgica del CIR asimtrico. Existe creciente evidencia de que el patrn de crecimiento fetal es muy complejo y que la clasificacin de CIR en simtrico y asimtrico, aunque tiene un importante valor conceptual, tiene un aplicacin clnica limitada.

CRIBAJE Identificacin de pacientes de riesgo Aunque los factores de riesgo epidemiolgico son mltiples y no siempre bien definidos, una adecuada anamnesis sigue siendo indispensable en el control antenatal para poder seleccionar una poblacin sobre la que llevar a cabo un seguimiento ms estrecho del crecimiento y bienestar fetal. Los factores de riesgo antenatal se pueden resumir en:

Bajo peso-altura materna, Escaso incremento ponderal durante la gestacin, Historia previa de CIR, Factores ambientales (tabaco, alcohol y otras drogas ) e infecciones, Enfermedades maternas (sobre todo renales y vasculares) y Complicaciones de la gestacin como los trastornos hipertensivos.

La importancia de los factores de riesgo vara en cada poblacin pero los trastornos hipertensivos del embarazo son un importante factor comn que llega a encontrarse hasta en un tercio de los casos. Cribaje doppler poblacional El estudio doppler de la arteria uterina a las 22-24 semanas de gestacin permite predecir el CIR con una sensibilidad cercana al 15%. Si consideramos los CIR severos acompaados de preeclampsia que requieren la finalizacin de la gestacin antes de las 32 semanas, la sensibilidad es del 80%. Existe controversia sobre el impacto que puede tener el cribaje del CIR en los resultados perinatales pero, como mnimo, nos permitira clasificar a la poblacin en alto y bajo riesgo de CIR y adoptar seguimientos ecogrficos diferentes en los dos grupos. En el momento actual no existe consenso sobre la utilidad de este cribaje. Tambin existe controversia sobre el supuesto beneficio de tratar con aspirina los casos en que persiste un notch protodiastlico en la arteria uterina, pasadas las 22 semanas de gestacin. DIAGNSTICO Diagnstico clnico En la anamnesis puede encontrarse el antecedente de escasa ganancia de peso durante la gestacin. En la exploracin los datos ms interesantes se obtienen de la palpacin abdominal y la medida de la altura del fondo uterino. Se recomienda que cada centro elabore su curva de crecimiento de la distancia entre snfisis de pubis y

fondo uterino a lo largo de la gestacin. Cuando ste parmetro es utilizado de forma adecuada se puede llegar a diagnosticar el 60% de los casos de CIR. El diagnstico basado en la palpacin y la medida de la altura del fondo uterino se ve dificultado en los casos de mujeres obesas, cuando existe alteracin en la cantidad de lquido amnitico, gestaciones mltiples y anomalas en la esttica fetal. Diagnstico ecogrfico. Estimacin del peso fetal La estimacin ecogrfica del peso fetal requiere 3 pasos:

La correcta asignacin de un feto a su edad gestacional, La estimacin del peso a partir de la biometra fetal y El clculo del percentil de peso en el que se encuentra el feto.

La correcta asignacin a una edad gestacional debe ser realizada a partir de la primera exploracin ecogrfica. La medicin, mediante sonda transvaginal, de la longitud crneo-nalgas antes de las 12 semanas permite datar la gestacin con intervalos de 4 das. En el segundo trimestre, la edad gestacional debe ser estimada a partir del dimetro biparietal y la longitud del fmur. Existen varias frmulas de regresin mltiple para estimar el peso a partir de las biometras fetales: las que incluyen medidas ceflicas, abdominales y la longitud del fmur son las que permiten una ptima estimacin; en un 95% de los casos con errores inferiores a 15%. En los CIR asimtricos las biometras abdominales son las que se encuentran ms alteradas, mientras que en el CIR simtrico se encuentran afectadas por igual las medidas ceflicas y las abdominales. A partir de la edad gestacional y el peso fetal estimado se puede calcular el percentil de peso. Pesos estimados inferiores al percentil 10 tienen una sensibilidad y especificidad cercanos al 90% para el diagnstico del CIR. DIAGNSTICO DE LA CONDICIN FETAL Diagnstico de malformaciones y/o cromosomopatas Se realizar una ecografa en un centro con nivel y capacitacin para el diagnstico prenatal, para descartar la posible existencia de malformaciones, sobre todo si se trata de un CIR precoz. En estos casos, sobre todo cuando el CIR se asocia a una malformacin, es recomendable hacer un cariotipo fetal, ya que en ms del 30% de estos fetos se confirma una cromosomopata.

Diagnstico del bienestar fetal Grado placentario. El envejecimiento placentario, traducido ecogrficamente por la presencia de calcificaciones dispersas por el parnquima y valorado como placenta tipo III IV, se intent relacionar con un dficit en el transporte de oxgeno y nutrientes al feto as como con el CIR asimtrico. El uso de Doppler ha relegado la valoracin del grado placentario a un segundo plano. Test no estresante o test basal. El uso del test basal en el CIR no difiere en cuanto a criterios diagnsticos ni en cuanto a conducta obsttrica a los descritos en el protocolo correspondiente a las pruebas de bienestar fetal anteparto. Su principal limitacin clnica es la alta tasa de falsos positivos descritos (50%) y su pobre reproducibilidad. La disminucin de la variabilidad a corto plazo y la presencia de un patrn desacelerativo son los parmetros mejor correlacionados con la prdida del bienestar fetal. Perfil biofsico. Su uso tampoco difiere del descrito en el protocolo de pruebas de bienestar fetal. A pesar de su excelente tasa de falsos negativos, no mejora la de falsos positivos del test basal, siendo el propio test basal y la cantidad de lquido amnitico los parmetros que ms contribuyen a este bajo valor predictivo positivo. Doppler de la arteria umbilical. El aumento de resistencia a nivel de la microcirculacin placentaria, que es la base fisiopatolgica del CIR asimtrico, se traduce en un aumento de la resistencia a nivel de la arteria umbilical. La anormalidad de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical se correlaciona bien con la presencia de hipoxia. La presencia de flujo diastlico ausente o reverso son patrones secundarios a una insuficiencia placentaria extrema y se asocian a mortalidad perinatal con una odds ratio de 4 y 10 respectivamente. El metaanlisis de los estudios randomizados sobre el uso del doppler en la arteria umbilical en gestaciones de alto riesgo ha puesto de manifiesto que se acompaa de una reduccin de la mortalidad perinatal cercana al 30%. Doppler de la arteria cerebral media. Ante la presencia de hipoxia, el feto redistribuye la sangre hacia los territorios ms vulnerables. La vasodilatacin cerebral puede ser evaluada mediante doppler a nivel de la arteria cerebral media (ACM). Las alteraciones de la onda de velocidad de flujo de la ACM se correlacionan bien con hipoxia, constituyendo el parmetro ms sensible para predecir malos resultados obsttricos en el CIR. Se considera que existe redistribucin arterial cuando la resistencia a nivel de la ACM es menor a la de la arteria umbilical. Doppler venoso. La alteracin de los flujos venosos es propia de los fetos en estado avanzado de compromiso fetal, correlacionndose tanto con hipoxia

como con acidosis. El ductus venoso es la vena cuyo estudio doppler es ms reproducible. CONDUCTA OBSTTRICA No existe ninguna evidencia de que el reposo hospitalario comporte ningn beneficio en los resultados perinatales. No obstante, parece razonable recomendar a la paciente que realice reposo relativo domiciliario. Entre las 24 y 34 semanas la maduracin pulmonar con corticoides reduce el riesgo de distres respiratorio en caso de que se requiera la finalizacin de la gestacin. La ferroterapia, el suplemento con folatos, los suplementos calricos y proteicos, el uso de frmacos bloqueantes de los canales del calcio y de betamimticos, as como la oxigenoterapia materna no han demostrado ningn beneficio en el CIR. La mejor medida teraputica en el tratamiento del CIR es la finalizacin de la gestacin en el momento ms adecuado. La correcta actuacin obsttrica va a venir determinada por la contraposicin de los riesgos a los que sometemos al feto dejndolo en un ambiente intrauterino que le es hostil, a los riesgos inherentes a la prematuridad a la que le expondremos si finalizamos electivamente la gestacin. No existe un protocolo rgido en este sentido pues va a depender de mltiples factores como la edad gestacional, la severidad del CIR, el grado de compromiso hemodinmico fetal, el resultado de las pruebas de bienestar fetal, la disponibilidad de una unidad de cuidados intensivos neonatales y la voluntad de los padres. Los criterios ms aceptados son: CIR sin redistribucin hemodinmica: excluidas las causas infecciosas y cromosmicas, los resultados perinatales son buenos. Requiere de un control doppler (AU y ACM), ecogrfico y test basal cada 1-2 semanas. CIR con redistribucin hemodinmica 34 semanas: la creciente evidencia de un peor resultado perinatal en el grupo de CIR con redistribucin, hace poco justificable prolongar la gestacin ms all de las 34 semanas. CIR con redistribucin hemodinmica entre las 32-34 semanas: un patrn desacelerativo o de variabilidad disminuida (<5 latidos/min) en el test basal, la presencia de flujo diastlico ausente o reverso en AU y la alteracin de los flujos venosos son criterios de finalizacin de la gestacin. Si no aparecen estos datos y se decide adoptar una conducta expectante, se recomienda la derivacin a un centro con cuidados intensivos neonatales y la monitorizacin del bienestar fetal semanalmente.

CIR con redistribucin hemodinmica entre las 28-32 semanas: un patrn desacelerativo o silente en el test basal, la presencia de flujo diastlico reverso en AU y la alteracin severa de los flujos venosos son criterios de finalizacin de la gestacin. En caso de que se adopte una conducta expectante se recomienda la derivacin a un centro con cuidados intensivos neonatales y la monitorizacin del bienestar fetal cada 3-4 das. CIR con redistribucin hemodinmica por debajo de las 28 semanas: en este subgrupo, cada caso debe ser evaluado de manera multidisciplinar por un obstetra con conocimientos en doppler y un neonatlogo, teniendo en cuenta la opinin de los padres. Solo la presencia de flujos venosos muy alterados o la presencia de un patrn desacelerativo en el test basal parecen criterios justificables para finalizar la gestacin. En los casos en que el grado de compromiso fetal sea muy severo entra en consideracin consensuar con los padres una conducta expectante. BIBLIOGRAFA 1. Antoln E, Carrera JM, Comas C, Muoz A, Torrents M. Biometra fetal ecogrfica. En Kurjak JM, Carrera JM, (eds). Ecografa en Medicina MaternoFetal. Ed. Masson 2000. pp 787-98. 2. Black RS, Campbell S. Cardiotocography versus doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:148-51. 3. Carrera JM, Devesa R, Carrera M. Dinmica del crecimiento fetal. En Carrera JM, (ed). Crecimiento fetal normal y patolgico. Barcelona. Ed. Masson, 1997. pp 3-20. 4. Carrera JM, Torrents M, Muoz A, Comas C, Antoln E. Estudio doppler de la circulacin umbilical. En Kurjak JM, Carrera JM, (eds). Ecografa en Medicina Materno-Fetal. Ed. Masson 2000 pp 581-90. 5. Carrera JM, Mandruzzato GP, Maeda K. Ultrasound and Fetal Growth. Parthenon Publishing Ed. London. 1999. 6. Chan FY, Pun TC, Lam P, Lam C, Lee C, Lam YH. Fetal cerebral doppler studies as a predictor of perinatal outcome and subsequent neurologic handicap. Obstet Gynecol 1996;87:981-8. 7. Figueras F, Torrents M, Muoz A, Comas C, Antoln E, Mallafr J, Carrera JM. Biometras fetales: curvas de normalidad. Prog Obstet Ginecol 2000;12: 50-7. 8. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. The modified biophysical profile: Antepartum testing in the 1990s. Am J Obstet Gynecol 1996;174:812-7. 9. Neilson.JP. Umbilical doppler assessment in high-risk pregnancies. The Cochrane Library, Volume (Issue 4). 2000.

10. Rosendahl H, Kivinen S. Detection of small-for-gestational-age fetuses by the combination of clinical risk factors and ultrasonography. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;39:7. 11. The GRIT Study Group. When do obstetricians recomend delivery for highrisk preterm growth-retarded fetuses? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 67:121-126.

Los Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente los ms alejados de los grandes hospitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de atencin clnica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencin individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.