CETOACIDOSIS

EMERGENCIA

CETOACIDOSIS

Cetonas
Se utilizan como fuente de energa cuando se restringen las caloras Cetosis fisiolgica cuando se ayuna o se hace ejercicio prolongado Deficiencia de insulina liplisis y produccin de cetonas acidosis
betahidroxibutirato acetoacetato acetona

CAD o EHH
Se explican por descenso en la secrecin de insulina (CAD) o en su efectividad (EHH).

Incidencia de CAD
Vara
Muerte principalmente por edema cerebral

Es ms frecuente al inicio de la diabetes tipo 1

Episodios recurrentes Puede ocurrir en la diabetes tipo 2

Causas o desencadenantes
Causas Incidencia

Diabetes reciente
Enfermedad aguda Omisin de la insulina Infeccin IAM, ECV, pancreatitis, frmacos (corticoides, tiazidas, simpaticomimticos y algunos antipsicticos), cocana y trastornos de la conducta alimentaria

5-40%
10-20% 33% 20-38% <10%

SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS

Incluye sntomas de hiperglucemia (poliuria, polifagia, polidipsia, prdida de peso, astenia) y signos de deshidratacin (sequedad mucocutnea, taquicardia, hipotensin y shock en casos graves).

Diagnostico
La evaluacin inicial de laboratorio incluye: BH, QS con glucemia, Urea, Cr, Iones, osmolalidad, cetonemia, EMO con cetonuria, Gasometra basal arterial.

Diagnstico
EKG, Rx y cultivos de fluidos corporales segn indicacin clnica. La leucocitosis, Elevacin de amilasa y lipasa en un 16-25%. La natriemia es baja, K srico elevado por su salida al espacio extracelular; niveles normales/bajos reflejan un dficit severo corporal total.

Diagnstico Diferencial
Con otras causas de acidosis metablica y/o cetosis: Acidosis lctica. IRC Ingesta de salicilatos Ingesta de metanol y etilenglicol e isopropil alcohol Cetoacidosis alcohlica Ayuno prolongado.

CRITERIOS:
CAD: Glicemia > 250 mg/dl

pH arterial < 7,3

Bicarbonato < 15 mEq/l Cetonuria (>+ 3) o cetonemia (>1:2 dilucin)

Estado Hiperglicmico Hiperosmolar:

Glicemia > 600 mg/dl pH arterial > 7,3 Bicarbonato > 15 mEq/l Osm. srica efectiva > 330 mOsm/kg

CONSECUENCIAS SOBRE EL EQUILIBRIO A/B

Patrn clsico: Acidosis metablica con AG elevados Cetoacidosis hipeclormica

vAG/vBicarbonato < 1
Dficit de volumen: Leve Disminucin de la funcin renal: Leve

Prdida de fluidos extrarrenales: Ausente

Ingreso de lquidos: Adecuado Infusiones de soluciones ricas en Cl-

Cetocidosis Euglicmica: Glicemia < 300 mg/dl; cetoacidosis, bicarbonato < 18 mEq/l - gluconeognesis alterada: enf. heptica, ayuno.

Cetoacidosis Alcalmica
Elevacin marcada de AG Cetoacidosis No Cetsica Marcada hipoxia tisular

CETOACIDOSIS DIABTICA
Deficiencia de insulina Absorcin de glucosa Liplisis Glicerol Gluconeognesis cidos grasos libres Cetognesis Cetonemia Deplecin electroltica Deshidratacin Acidosis Cetonuria

Hiperglucemia Glucosuria Diuresis osmtica Prdida urinaria de agua

Patognesis Efectos de la enfermedad aguda

Stress por la enfermedad aguda

Aumento de secrecin de hormonas contrarreguladoras, catecolaminas, glucagn, cortisol, hormona de crecimiento

Aumento de Prod. Hep. de glucosa

Aumento necesidades de insulina

Antagonizan la accin perifrica de la insulina

Falta de insulina absoluta o relativa

Hiperglucemia y Cetsis

Cetoacidosis

Patognesis Respuestas a la Contraregulacin

Patognesis Secuencia de hechos

QUE HACER?
Para realizar un diagnstico precoz: Glucosa en sangre capilar, glucosa en orina y cetonas Urgente para la evaluacin y el tratamiento: Glucosa en sangre Gases en sangre Electrolitos, urea, creatinina Leucocitos

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

La CAD se clasifica como leve, moderada o severa en funcin del grado de acidosis metablica y del estado mental.

NIVEL DE CUIDADOS INICIALES

1) HCL y Ef, 2 vas perifricas y muestra de sangre venosa para laboratorio, 2) EKG, TA, T y diuresis, 3) glucemia capilar horaria, 4) gasometra arterial basal, 5) sondaje urinario, 6) sondaje nasogstrico si existe bajo nivel de conciencia, 7) profilaxis con HBPM SC en pacientes con alto riesgo trombtico 8) dieta absoluta.

Resultados de laboratorio
Glucosa en sangre Cetonas Osmolalidad Electrolitos > 252mg/dL Orina: nivel moderado a alto Alta: alto nivel de glucosa en sangre y de urea/creatinina, deshidratacin Bajo/normal Na+ y ClBajo/normal/alto K+ Bajo HCO3 Anin gap Gases en sangre >10 leve >12 de moderado a grave pH <7,30, HCO3 <15 (leve) pH <7,00, HCO3 <10 (grave)

Tratamiento
REHIDRATACIN Corregir el estado de deshidratacin con solucin salina (0,9%) 15-20 mL/Kg/hora o bien reponer 1 a 1,5 litros en la primera hora. El ndice de rehidratacin depender del estatus clnico, la edad y la funcin renal Solucin glucosada al 5% cuando la glucosa est en torno a los <200 mg/dl en CAD y <300 mg/dl en EHH reduciendo la tasa de infusin de insulina. Rehidratar constantemente durante 48 horas POTASIO K 5 mEq/L no se necesitan suplementos. Aadir 20 mEq de K c/1.000 ml se esta entre 4-5 mEq/L, 40 mEq/L si esta entre 3-4 mEq/L. <3 mEq/L se debe detener insulina y reponer 10-20 mEq/h hasta que la kaliemia sea mayor de 3,3 mEq/L.

Tratamiento
INSULINA Infusin: 0,1 unidades/Kg./hora tras la reanimacin, solucin salina estable y glucemia en descenso El ritmo debera aumentarse en un 10-20% si la glucosa no desciende 2-3 mmol/L (4554mg/dL) durante la primera hora No se debe administrar insulina al paciente hasta que la kaliemia >3,3 mEq/L.
Glicemia de 200 mg/dL en CAD y 300 mg/dL en EHH, disminuir a 0,05 UI/Kg/h. Mantener glucemias entre 150-200 mg/dL en CAD y 250-300 mg/dL en EHH, hasta que se resuelva la cetoacidosis o mejore el estado mental.

MONITORIZACIN Glucemia, tensin arterial, salida de orina y estatus neurolgico cada hora Gases en sangre y electrolitos cada 2 horas inicialmente

Complicaciones

Hipoglucemia Hipocalemia Si la acidosis no mejora: posibilidad de deshidratacin continua o una infeccin Neumona aspirativa Cefalea +/- perdida del nivel de consciencia: posible edema cerebral y tratamiento urgente con Manitol

1. EDEMA CEREBRAL: 1%. Mortalidad 60-80%. Comienzo agudo: cefalea o dficit neurolgico (224 h despus de empezar tto). Dg: TAC
Causas Multifactoriales:

Leve edema existe antes de tratamiento

Tto: En las primeras 2 h: Manitol 0,5-1g/kg hasta dosis total 2,5g/kg. No corticoides, no hiperventilacin

2. Arritmias cardacas

3. Shock, SDRA
4. Hipoglicemia 5. IAM 6. Pancreatitis aguda 7. Trombosis 8. Gastritis erosiva, dilatacin aguda gstrica

Recuperacin
Rpida mejora Contine con insulina IV mientras haya cetosis presente Ingesta oral cuando sea posible

Insulina de accin rpida entre 30 y 60 minutos antes de interrumpir la insulina IV

Rgimen habitual de insulina Plantearse bebida y comida con un alto contenido en potasio

Estado Hiperosmolar Hiperglicmico

 Hiperglucemia Con o sin cetosis presente

No siempre hay coma

Principalmente en personas mayores con o sin antecedentes de diabetes tipo 2 Siempre va asociado a una deshidratacin grave y un estado hiperosmolar Se desarrolla en semanas

DESENCADENANTES:
AGENTES TERAPEUTICOS: corticoides, diurticos, betabloqueantes, inmunosupresores. PROCEDIMIENTOS: hemodilisis, dilisis peritoneal, alimentacin parenteral, cirugas.

DESENCADENANTES:
ENFERMEDADES CRONICAS: enfermedad renal, IC, HTA, alcoholismo, enfermedades psiquiatricas. PATOLOGAS AGUDAS: infecciones, hemorragia digestiva, IAM, pancreatitis.

Incidencia y caractersticas
0,5% de los ingresos hospitalarios en diabetes ndice de mortalidad >15% Puede producirse en la diabetes tipo 1.

Caractersticas principales
Marcada hiperglucemia
Hiperosmolaridad Ausencia de cetosis grave Alteracin de la consciencia

Causas o desencadenantes
Incidencia Infeccin Diabetes reciente Enfermedad aguda Frmacos (esteroides, otros) Omisin de la insulina 40-60% 33% 10-15% <10% 5-15%

Signos y sntomas
Inicialmente poliuria y polidipsia Alteracin del estado de conciencia
Deshidratacin profunda

LABORATORIO
Hiperglucemia
Hiperosmolaridad plasmatica

Glucosuria elevada
Ausencia o leve acidosis Leucocitosis Aumento de urea y creatinina Alteraciones electrolticas

 La mortalidad oscila entre el 15 y 20%, relacionada sobretodo a las patologas asociadas, y se producen en las primeras 24-72 hs de ingresado el paciente.

Resultados Bioqumicos
Glucosa en sangre Cetonas > 600mg/dl Orina: negativo / bajas

Osmolalidad
Electrolitos Anion gap Gases en sangre

>320mOsm/Kg. - (alto nivel de Na, glucemia, urea)

Alto nivel de Na, glucemia, creatinina, urea <12 pH >7,30 HCO3 normal o elevado

Tratamiento
REHIDRATACIN
Atencin! Solucin salina normal 1000 cc / hora inicialmente

POTASIO INSULINA

Slo si los valores de hipocalemia, urea y creatinina son adecuadas / administrar antes de la insulina Podra ser necesaria en forma de infusin lenta 0,1 unidades/Kg./hora que se aumentar con cuidado si la glucemia es baja y va cayendo Glucemia, tensin arterial, funcin neurolgica cada hora hasta estabilizarse electrolitos cada 2 horas Monitorizacin cardiaca o de la PVC

MONITORIZACIN

Complicaciones
Complicacin Prevencin

Hipoglucemia
Hipocalemia Sobrecarga de fluidos Vmitos/aspiracin

Prevenir aadiendo una infusin de glucosa cuando la glucosa < 250 mg/dL
Reemplazo y monitorizacin precoz del potasio Estrecha monitorizacin clnica y de la PVC segn sea necesario Sonda nasogstrica y posible vigilancia intensiva

Edema cerebral

Evitar las cadas abruptas de glucosa en sangre (debera estar en < 72mg/dL por hora); tratamiento con Manitol si hay signos precoces de edema cerebral

HIPOGLUCEMIA

Hipoglucemia
Es la complicacin ms frecuente del tratamiento farmacolgico de la Diabetes, caracterizada por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales: arbitrariamente la podemos definir como las cifras de glucemia por debajo de 50 mg/dl.

Podemos clasificarla
Hipoglucemia severa: la que ocasiona coma, convulsiones o alteraciones neurolgicas que impiden que el paciente pueda autotratarse, precisando ayuda de otra persona Hipoglucemia moderada: existe evidente alteracin de la funcin motora, confusin o conducta inadecuada, pero est lo suficientemente alerta para el autotratamiento. Hipoglucemia leve: el paciente siente necesidad de tomar alimento, sin presentar afectacin neurolgica

Las causas ms frecuentes Exceso de insulina o hipoglucemiantes orales Retraso en la ingesta de alimentos o consumo inadecuado Ejercicio intenso o prolongado Consumo de alcohol

Clnica:
La hipoglucemia se manifiesta por diferentes sntomas o signos , que en general se deben a tres mecanismo diferentes: Sntomas debidos a la respuesta adrenrgica: ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, palidez, debilidad, temblor, hambre. Sntomas colinrgicos: sudoracin abundante Sntomas debidos a la afectacin del SNC por neuroglucopenia: cefalea, lentitud, dificultad para hablar, diplopia, visin borrosa, visin doble, somnolencia, confusin mental, comportamiento anormal, delirio, negativismo, psicosis, convulsiones, focalidad neurolgica

Clnica
La existencia de neuropata autnoma (diabetes evolucionada o mal control metablico) o el uso de frmacos betabloqueantes puede condicionar hipoglucemias que pasen inadvertidas por fallo del mecanismo de respuesta adrenrgico.

Complicaciones de la hipoglucemia:
Sndrome de hiperglucemia post-hipoglucemia: efecto Somogy. Es debido a la respuesta contrainsular ante la hipoglucemia Precipitacin de accidentes cardiovasculares agudos (angor, infarto de miocardio, isquemia perifrica MsIs) o cerbrovasculares (EVC) Aparicin de hemorragias retinianas en paciente con retinoapta previa

Encefalopata hipoglucmica o dao permanente de la corteza cerebral por episodios repetidos de hipoglucemias severas.

TRATAMIENTO
GLUCEMIA < 70 50 - 70 SIGNOS Y SINTOMAS Nauseas, hambre, eructos, hipotensin Letargia, lasitud, bostezo, irritabilidad, falta concentracin Acaloramiento, hiperventilacin, taquicardia TRATAMIENTO Pieza de fruta + reposo Vaso de zumo o leche completa + 3 galletas Mara 2 terrones o cucharadas de azucar en leche completa o agua Glucagon SC/IM* 0,5-1-2 ml o < 30 Inconsciente, convulsiones Glucosmn IV/rectal (20-50 ml al 3350%)
En uso de ADO administracin IV y continua de glucosa (al 10-25%), recurrencias y refractariedad, por lo que se aconseja administrar simultneamente una perfusin IV de octretide (bolos de 1-2 mcg/Kg/6-8h o infusin contina a 30 ng/Kg/min).

30 - 50

Criterios de ingreso hospitalario:

Hipoglucemias secundarias a sulfonilureas de vida media larga (clorpropamida, glibenclamida), que pueden ser graves, sobre todo en pacientes mayores. requieren observacin de 48-72 h, con perfusin continua de glucosa al 5-10 %. Hipoglucemias por ingesta alcohlica Hipoglucemias graves que no responden a las medidas habituales.

GRACIAS