DISFONA 1. LA DISFONA DENTRO DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE 2. DEFINICIN 3. ETIOLOGA 4. CLASIFICACIN 5. EXPLORACIN Y VALORACIN DE LA DISFEMIA. 6. TRATAMIENTO 7.

OBJETIVOS 8. CONTENIDOS 9. METODOLOGA 10. BIBLIOGRAFA

ORGNICAS NODULOS PLIPOS . TRATAMIENTO DISFONA HIPERTNICA HIPOTNICA TRATAMIENTO OBJETIVOS CONTENIDOS ACTIVIDADES TIPO METODOLOGA RECURSOS BIBLIOGRAFA DISFONA 1. LA DISFONA DENTRO DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE 2. DEFINICIN 3. ETIOLOGA 4. CLASIFICACIN 5. Existen numerosos intentos por clasificar las disfonas. Aqu haremos referencia slo a dos: segn tiempo de evolucin, y segn etiologa (ver Tabla 1). Clasificacin etiolgica: Disfona de causa orgnica: hace referencia a trastornos de la voz en los cuales encontramos alteraciones anatmicas/estructurales que determinen la alteracin vocal. Estas alteraciones pueden ser congnitas o adquiridas. Disfona de causa funcional: Se refiere a todas las formas de trastor- no vocal en los que la desviacin del patrn normal de funcionamiento es el principal factor causal. Esto es, no existen alteraciones estructura- les en la glotis (al menos inicialmente) que expliquen la disfona, sino alteraciones o trastornos o perturbaciones en el gesto vocal

que lleva a la emisin de la voz. El ejemplo ms comn es la disfona msculo- tensional. Algunos tipos de disfona funcional se benefician grandemente del apoyo de un especialista de salud mental (disfona conversiva, tras- tornos ficticios). Disfona de causa psiquitrica: se refiere a cuadros de disfona en el contexto de sntomas o signos evidentes de una alteracin psiquitrica, ya sea diagnosticada o no, y corresponden a un grupo de pacientes bien definido. Disfonas Mixtas: Hace referencia a trastornos vocales en los cuales encontramos alteraciones estructurales a nivel gltico asociado a tras- tornos del comportamiento o funcionamiento. En estos casos, el tras- torno funcional puede ser la causa originaria y las lesiones orgnicas (ndulos vocales, por ejemplo) la consecuencia de dicho trastorno al ser mantenido en el tiempo. Asimismo, toda lesin orgnica obliga al aparato vocal a una adaptacin funcional. As por ejemplo, pacientes con alteraciones congnitas de las cuerdas vocales (sulcus, quiste cor- dal) crean tensiones musculares cervicales considerables y muestran un funcionamiento de esfuerzo al cual muchas veces nos referimos como disfona msculo-tensional en sus diferentes tipos. En este mismo sentido, es importante tener presente que la presencia de una lesin org- nica o alteracin anatmica, especialmente cuando sta es antigua en su gnesis, obliga a considerar en el tratamiento el manejo no slo del trastorno funcional, sino tambin y muchas veces inicial, de la lesin orgnica en cuestin. Clasificacin segn duracin: Al hablar de duracin o tiempo de evolucin, es difcil encasillar la disfona dentro de lmites de tiempo determinado con el fin de orientarnos etiol- gicamente, pero existen algunos elementos importantes a tener presente: La gran mayora de las disfonas debidas a causas infecciosas virales o bacterianas ceden rpidamente con tratamiento adecuado. Una disfo- na en el contexto de un cuadro respiratorio o infeccioso, no debiese durar, en trminos generales, ms de 15 das. En el otro extremo, una disfona de aos de evolucin nos debiese orientar hacia una alteracin orgnica a nivel de cuerdas vocales, ya sea debido a mal uso/abuso vocal (con lesin cicatricial secundaria), o patologa neurolgica/mioptica con alteracin en la movilidad cordal (ej: parlisis cordal post-quirrgica o por neuritis viral), o secundario a compromiso larngeo dentro de una enfermedad sistmica, o congnita si viene de larga data. Entre medio tenemos aquellas disfonas que llevan desde varias sema- nas hasta 1 ao. Aqu sigue siendo vlido lo mencionado anteriormente, a excepcin de la patologa congnita, y cobra especial inters la sos- pecha de patologa neoplsica, especialmente en la poblacin de riesgo para cncer larngeo. Las lesiones producto de abuso vocal agudo o limitado caen en este grupo, como ndulos vocales, plipo cordal, quiste de retencin mucoso, entre otros.

TABLA 1. CLASIFICACIN ETIOLgICA DE LA DISFONA

ORgNICAS A. Congnitas (sulcus, membrana larngea, quiste intracordal epidrmico, etc.)

B. Adquiridas Traumticas Inflamatorias Neoplsicas 1. Benignas: ndulos, plipo, granuloma, edema Reinke, quiste mucoso, papilomas,etc 2. Displasias epiteliales 3. Malignas C. Endocrinolgicas D. Neurolgicas/neuromusculares E. Post-quirrgicas A. Sin componente psicgeno Con hipofuncin Con hiperfuncin FUNCIONALES Puberfona/Muda vocal incompleta B. Con componente psicgeno Disfona Conversiva Trastornos Ficticios PSIQUITRICA MIXTAS

Clasificacin segn edad del paciente: Desde recin nacido hasta etapa prepuberal Desde adolescencia hasta la adultez De los 65 aos en adelante

El tener presente estos tres elementos (clasificacin etiolgica, edad del paciente y tiempo de evolucin) al momento de evaluar a un paciente con trastorno vocal, ayuda inmediatamente a orientarse en el diagns- tico. Por ejemplo, nos consulta una mam con su hijo de 6 aos porque presenta disfona desde hace varios aos (incluso refiere que siempre fue ms ronquito que sus otros hijos), sin episodios de obstruccin respiratoria, sin otros antecedentes mrbidos de importancia. Tomando en cuenta la edad del nio, el tiempo de evolucin y edad de comienzo del problema, y ausencia de otros sntomas de va area, es altamen- te sugerente la presencia de una alteracin congnita de las cuerdas vocales (sulcus, quiste epidrmico, membrana larngea), siendo menos probable la presencia de papilomas larngeos o ndulos vocales. Por otro lado, nos es lo mismo un paciente de 75 aos con una disfo- na de 2 aos de evolucin sin otros sntomas asociados, lentamente progresiva (probable presbilaringe), a un paciente de la misma edad, tabquico, con disfona progresiva de 4 meses de evolucin (sospecha de neoplasia).

6. EXPLORACIN Y VALORACIN DE LA DISFEMIA. Frente a un paciente que consulta por presentar una disfona, cobra especial importancia

una buena anamnesis poniendo nfasis tanto en la historia actual, como en los antecedentes personales y laborales, uso de medicamentos, tabaco e ingesta de alcohol, entre otros. Al hacer la historia clnica tenemos la ventaja de poder escuchar la voz del paciente (que es la razn de su consulta) y evaluar subjetivamente las caracters- ticas de dicha voz. Es difcil decir si una voz es normal, y ms difcil an decir cmo debe- ra ser una voz para considerarla normal en una persona determinada. Existen voces que en una persona podran ser normales, pero que en otra persona llamaran la atencin. Cuando alguien nos consulta por al- teracin de la voz, es evidente que le preocupa el sonido de ella, ya sea porque piensa que puede ser manifestacin de una enfermedad, porque no le resulta adecuada para su actividad laboral o social, o simplemente porque no le gusta. A menudo, en nuestro medio parece prevalecer el concepto de que slo una disfona que sea sospechosa de estar producida por un carcinoma, requiere de toda nuestra atencin y de la aplicacin de todos los estu- dios necesarios para clarificar su etiologa. Sin embargo, en el mundo actual en donde la imagen es tan importante (o al menos, as parece), la voz acta muchas veces como nuestra carta de presentacin frente a los dems, pudiendo decir mucho en s misma de cada uno de nosotros, tal vez no de la forma que desearamos. Y es esta ltima inquietud la que lleva muchas veces a consultar, ms que la sospecha de presentar tal o cual enfermedad. Es el hecho de que el paciente no se siente a gusto o conforme con su voz, ya sea porque da una imagen estereoti- pada o incorrecta de su persona, o no cumple las necesidades laborales para la cual la usa, entre otras. Sumado a lo anterior, est el hecho de que la consideracin de si una voz es normal o no, estar tambin fuertemente influenciada por factores culturales, sociales, ambientales, educacionales y de conocimiento vocal, tanto por parte del paciente como del mdico.

1) Valorizacin de la voz normal Basado en lo previamente expresado, daremos algunos criterios genera- les de valoracin de la voz normal: a) Timbre: Se refiere a la cualidad general de la voz, es lo que nos permite identificar a una persona conocida sin verla. El timbre debe ser agradable al odo, no estridente ni lleno de ruido o falto de sonoridad. b) Tono: Debe ser adecuado a la edad y sexo del paciente. Probable- mente, si nos encontrramos con Arnold Schwarzenegger y nos hablara con una voz de pito, no nos parecera normal. c) Volumen: Ni tan dbil que no se pueda escuchar en un entorno con ruido ambiental normal, ni tan intenso o alto que llame negativamente la atencin de los dems. Esta situacin la observamos a veces en enfer- mos psiquitricos o neurolgicos, que parecen actuar inadecuadamente al entorno en el que se encuentran, hablando muy fuerte en una sala de espera de hospital o en una sala de cine. d) Flexibilidad: Se refiere a las variaciones en el tono y volumen de la voz durante el habla, que ayudan a poner intencionalidad, nfasis, sus- penso, etc, en el relato. Lo

contrario lo encontramos en la enfermedad de Parkinson, por ejemplo, en donde se ha perdido la prosodia, dando un habla montona, sin inflexiones, plana. 2) Anamnesis del paciente disfnico Una historia mdica acuciosa junto a un examen fsico adecuado nos revelan la causa de la disfuncin vocal en la mayora de los casos. Al momento del examen fsico, se debe prestar atencin no slo a las cuerdas vocales y laringe, sino tambin a todo el tracto vocal supragl- tico que acta como resonador; al trax y abdomen que actan como la fuente de poder que crea el flujo areo que permite la vibracin cordal y generacin de la voz; y en general, valorar el estado general de salud y estado fsico del paciente. A continuacin algunos puntos importantes dentro de la historia de un paciente con problemas de la voz. Edad del paciente: Con el paso del tiempo, el aparato fonatorio va sufriendo cambios esperables, que podramos considerar normales: es lo que llamamos presbilaringe. Estos cambios determinan cambios en la calidad vocal. As, en los adultos mayores observamos que la voz se va haciendo ms aguda con los aos en el hombre y ms grave en la mujer. Por otro lado, no es lo mismo una disfona en un preescolar que un anciano, como ya fue mencionado previamente. Sntoma principal que lo lleva a consultar: Al hablar de disfona, englobamos bajo el mismo trmino diversa sintomatologa. Un paciente puede consultar porque siente cansancio o fatiga vocal

7. TRATAMIENTO

Se encontraron los siguientes tipos de intervenciones: 1. Terapia directa de la voz No se encontraron estudios que evaluaran la efectividad de la terapia directa sola. Las tcnicas directas se centran en los cambios fisiolgicos subyacentes necesarios para mejorar la tcnica de un individuo al usar el sistema vocal. La terapia directa de la voz consta generalmente de una combinacin

individualmente adaptada de algunas de las siguientes tcnicas: relajacin larngea especfica, mtodo de bostezo-suspiro, tcnica de masticar, cambio de la posicin de la lengua, respiracin diafragmtica, coordinacin de la respiracin con la fonacin, establecimiento y mantenimiento del tono larngeo apropiado, variacin y control del tono, reduccin del volumen vocal, eliminacin del ataque gltico, establecimiento del tono ptimo, "colocacin" de la voz, desarrollo de la resonancia ptima y mantenimiento y generalizacin del control fonatorio ptimo. 2. Terapia indirecta de la voz Un estudio (Carding 1999) analiz solamente la terapia indirecta de la voz. Las tcnicas indirectas se concentran en los aspectos contribuyentes y de

mantenimiento del trastorno de la voz (como la falta de conocimiento). stos constan generalmente de una combinacin individualmente adaptada de algunos de los siguientes: educacin del paciente, reafirmacin, relajacin general, asesoramiento, entrenamiento auditivo, eliminacin del abuso / mal uso, diario de la voz, programa de higiene vocal, evitar agentes irritantes, conciencia ambiental y asesoramiento de conservacin de la voz. 3. Combinacin de terapia directa e indirecta de la voz Cinco estudios (Carding 1999; Gillivan-Murphy 2005; MacKenzie 2001; Rattenbury 2004 y Simberg 2006) analizaron la efectividad de una combinacin de las terapias directa e indirecta de la voz. Un estudio (Rattenbury 2004) analiz el efecto agregado de la retroalimentacin (feedback) de los pacientes mediante la laringoscopia flexible transnasal (TFL, del ingls, trans-nasal flexible laryngoscopy). La TFL es una herramienta que es ampliamente utilizada para el diagnstico, pero tambin se puede utilizar para facilitar una retroalimentacin (feedback) directa al paciente sobre cmo el tratamiento influye sobre el comportamiento de sus cuerdas vocales. 4. Otros tratamientos Un estudio (Beranova 2003) compar la efectividad del tratamiento farmacolgico con las instrucciones de higiene vocal que proporcion el foniatra. El tratamiento farmacolgico constaba del tratamiento que se consider apropiado para la alergia, la infeccin, el reflujo o los agentes irritantes ambientales (p.ej. polvo o ruido).

8. OBJETIVOS 1) Evaluar la efectividad de las intervenciones para el tratamiento de la disfona funcional (no orgnica) en comparacin con ninguna intervencin o una intervencin alternativa. 2) Categorizar las intervenciones cuyo objetivo era tratar a los pacientes con un diagnstico de disfona funcional (no orgnica).

9. CONTENIDOS 10. METODOLOGA 11. BIBLIOGRAFA