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Relajación pélvica
Los órganos pélvicos están soportados por una compleja interaccion de músculos
(por ejm músculos elevadores), fascias (por ejm fascia diafragmática urogenital y
endopélvica), y ligamentos (por ejm el uterosacral y el cardinal). Cada una de estas
estructuras puede perder su capacidad de proveer soporte ya sea por trauma por
nacimiento, elevaciones crónicas de la presión intraabdominal (por ejm obesidad,
tos crónica o levantamiento repetitivo de peso), debilidad intrínseca o cambios
atróficos causados por la edad o pérdida de estrógenos. Sin embargo, la
contribución más importante a la relajación pélvica puede ser la debilidad
intrínseca en la matriz de colágeno como resultado de factores genéticos. La
pérdida de un adecuado soporte para los órganos pélvicos puede hacerse
manifiesta por el descenso o prolapso de la uretra (separación uretral o uretrocele),
vejiga (cistocele) o recto (rectocele). También puede darse una hernia verdadera en
la parte superior de la vagina, permitiendo que el intestino delgado se hernie a
través de esta zona (enterocele). Estos defectos anatómicos son ilustrados en la
figura 29.1, Una manera descriptiva de visualizar estos defectos es como sigue. La
pared vaginal anterior es una hamaca. Con un buen soporte, la hamaca es jalada
firmemente para permitir que la vejiga descanse sobre la hamaca. Cuando el
soporte se pierde, la hamaca se hunde, como si uno estuviera sentándose en la
hamaca. Entonces la vejiga fuerza la pared vaginal anterior hacia abajo y afuera,
creando el defecto de la pared anterior o cistocele. Una fuerza similar ocurre en la
creación del defecto posterior o rectocele. La pared vaginal posterior pierde el
soporte lateral, y en consecuencia la presión del recto fuerza la pared vaginal
posterior en dirección hacia arriba. La pérdida de soporte del útero puede llevar a
diversos grados de descenso del útero (prolapso uterino). Cuando el útero
desciende más allá de la vulva, se denomina procidentia. La pérdida de soporte de
tejido puede también dar como resultado prolapso de la bóveda vaginal en
pacientes que han tenido previamente una histerectomía. Aunque dicha pérdida de
soporte (relajación pélvica) puede afectar cualquiera de los órganos
individualmente, se da con mucha mayor frecuencia la involucración múltiple de
órganos.
Evaluación
(UVJ). Una vez colocada, pida a la paciente que haga la maniobra de valsalva. Si
hay hipermotilidad uretral, la UVJ se desviará hacia abajo, haciendo que el hisopo se
eleve. El ángulo es medido desde la posición de descanso a la localización en el
momento máximo de Valsalva. Un ángulo mayor de 35 grados es considerado un
test positivo. La evaluación urodinámica también puede ser útil. (el test
urodinámico es discutido posteriormente ene ste capítulo).
Figura 29.2: Relajamiento pélvico clasificado por grado (A-D) o grado (ver test)
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico presuntivo de relajación pélvica está basado en la evaluación de la
integridad estructural del soporte pélvico por el examen físico. Con frecuencia las
características de las quejas de la paciente pueden sugerir un diagnóstico. A pesar
de que el diagnóstico diferencial de la relajación pélvica es generalmente simple, se
deben considerar otros procesos.
La infección del tracto urinario puede llevar a urgencia. El divertículo urinario o los
abscesos de las glándulas de Skene pueden imitar un cistouretocele y, en el caso de
divertículos, pueden ser la fuente de incontinencia. Estos pueden ser identificados
mediante los síntomas, “ordeñamiento” cuidadoso de la uretra, o citocopía. La queja
por pérdida urinaria puede estar originada en factores mecánicos (tales como
cistouretocele), irritación (trigonitos mecánica, neoplásica o inflamatoria), causas
neurológicas (tales como diabetes o inestabilidad del detrusor), el efecto de
medicaciones o condiciones mentales o psicosociales. En pacientes que han tenido
una historia de cirugía pélvica reciente o radiación, también debe considerarse la
posibilidad de una fístula ureterovaginal en el diagnóstico diferencial. Es
ocasionalmente difícil diferenciar entre un rectocele alto y un enterocele. Esta
distinción puede ser facilitada a través del examen rectal o la identificación del
intestino delgado en el saco hernial. Es comun que no se haya diagnosticado un
enterocele hasta que se ha hecho una reparación quirúrgica.
La mayor parte de eventos de relajación pélvica se deben a fracaso de la estructura
de los tejidos involucrados, pero otros factores contribuyentes deben ser
considerados en el cuidado total del paciente. Ha habido acaso un cambio en la
presión intraabdoninal y por que?. Por qué presenta la paciente una tos crónica que
haya precipitado los síntomas?. Se trata de un desorden neurológico (tal como
neuropatía diabética) que complica la queja actual de la paciente?. Cada uno de
estos aspectos debe ser considerados antes de la selección del diagnóstico o plan
terapéutico.
Incontinencia Urinaria
Presentación clínica
La paciente se va a presentar con la sensación de que debe ir corriendo al baño
frecuentemente. Cuando la “urgencia” viene, tiene que realmente correr, o sino no
llegará a tiempo. Esto puede o no estar asociado con nocturna.Estos síntomas
pueden ocurrir luego de la cirugía de vejiga para corregir la incontinencia urinaria
por stress o luego de una extensa disección de la vejiga durante la cirugía pélvica.
En estos casos los síntomas son usualmente transitorios.
Evaluación
Ciertamente la historia médica y farmacológica van a brindar detalles que podrían
llevar a síntomas similares. Hay una ingesta excesiva de cafeína?, esta la paciente
usando diuréticos ¿. Tiene una ingesta oral excesiva de líquidos?. Para evaluar el
consumo oral verdadero de fluidos y para obtener un cuadro claro de los hábitos de
vaciado urinario, la observación de este hábito durante 3 días es tremendamente
útil. La paciente debe registrar cuando y cuanto de agua ingiere y con que
frecuencia y cuando es lo que orina. Una vez completado, se efectúa una
evaluación urodinámica de canal único.
Test urodinámico de canal único (test ocular). El paciente orina y el volumen es
registrado. Luego se coloca un catéter urinario y se registra la orina residual post
micción (PVR). La vejiga es llenada de modo retrógrado. Se pregunta a la paciente
que anote la primera sensación de que su vejiga está siendo llenada. Luego se le
indica que anote cuando es que tiene la sensación de orinar y cundo es que ya no
puede aguantar más la orina. Para la paciente “normal”, la primera sensación de
que la vejiga se está llenando ocurre cuando se ha instilado 100-150 cc de fluido , el
primer deseo fuerte se nota aproximadmente a los 250 cc de fluido instilado, y la
“máxima capacidad” (“no puedo aguantar más”) es entre 500 a 600 ml d fluido
instilado. Si en cualquier momento durante la fase de llenado el menisco dentro del
catéter salta, esto puede indicar una contracción de detrusor desinhibida.
Tratamiento.
Para pacientes con incontinencia de urgencia, la terapia efectiva puede incluir el
entrenamiento de la vejiga, bioretroalimentación, o terapia medica. Los programas
de entrenamiento de vejiga están dirigidos a incrementar el control vesical de la
paciente y la capacidad de la vejiga, incrementando gradualmente la cantidad de
tiempo entre micciones. Con frecuencia este método es exitoso por si mismo, y se
puede aumentar el éxito en casos difíciles mediante bioretroalimentación. El
tratamiento con drogas anticolinérgicas como la Pro-Banthine (bormuro de
propantelina), Ditropan (cloruro de oxibutinina), Detrol (tartrato de tolterodina), y
Oxitrol (cloruro de oxibutinina transdérmico); agonistas beta-simpaticomiméticos
tales como el Allupent (metaproterenol sulfato); drogas musculotrópicas como
Urispas (clorhidrato de flavoxato) y Valium (Diazepam); antidepresivos como Tofranil
(clorhidrato de imipramina); o agonistas de la domapina tales como Parlodel
( mesilato de bromocriptina), han mostrado cierto éxito basado en el carácter del
problema del paciente.
Incontinencia Mixta
El músculo detrusor puede ser visto como un músculo que no presenta diferencias
con respecto a otros músculos. Insuficiencia cardiaca congestiva puede aparecer
cuando el músculo cardiaco es estirado hasta el punto de no retorno. La actina y
miosina ya no pueden juntarse, y se pierde la capacidad inotrópica del corazón. La
vejiga es similar. Si una obstrucción de la salida bloquea la uretra, la orina va a
continuar llenando la vejiga. La vejiga se estirará para acomodar el volumen
incrementado. La paciente puede perder la capacidad de percibir la necesidad de
orinar, ya sea por anestesia espinal o epidural) o por un déficit neurológico
El detrusor va a perder su capacidad de contraerse. La orina empezará a gotear
solamente cuando la presión de la vejiga excede la presión uretral. Usualmente, la
paciente solo “goteará” cantidades pequeñas de orina. La evaluación diagnóstica es
relativamente sencilla. La paciente registra la cantidad que es capaz de miccionar.
Se coloca un catéter urinario, y la orina residual post micción es medida.
Generalmente la PVR debería ser menos de 75 cc.
La condición es tratada por identificación de la causa subyacente. El tratamiento es
entonces la cateterización es limitada hasta que el detrusor sea capaz de retornar a
la función espontánea.
Las mujeres experimentan infecciones urinarias 10 veces más seguido que los
hombres. Aproximadamente el 15% de mujeres experimentan al menos una
infección urinaria durante su vida. Esto hace que el médico esté familiarizado con el
diagnóstico y tratamiento de diversos desórdenes urológicos comunes en las
mujeres.
Evaluación
Las infecciones recurrentes del tracto urinario deberían indicar una reevaluación.
Las causas posibles que deben ser consideradas incluyen terapia incorrecta o
incompleta (no cumplimiento), factores mecánicos como obstrucción o defensas
comprometidas del huésped.
Terapia
La selección de le terapia para pacientes con infecciones del tracto urinario es
generalmente simple y exitosa. La hidratación, acidificación urinaria (con ácido
ascórbico, cloruro de amonio o jugos ácidos de frutas), y analgésicos urinarios
(Pyridum (clorhidrato de fenazopiridina)), son útiles en la mayoría de casos. Una vez
que se ha obtenido la confirmación por el urocultivo, se debería instituir la terapia
antibiótica. La nitrofurantoína produce buena antibiosis urinaria sin alteración de
otras floras, aunque no es efectiva contra nfecciones por Proteus. Antibióticos tales
como ampicilina, tetraciclina y trimetoprim-sulfametoxazol proveen de buen
espectro en al tracto urinario, pero se corre el riesgo de alterar la flora vaginal o
intestinal. Las infecciones vaginales por levaduras pueden ser consecuencia de
estos tratamientos antibióticos. Cuando se sospecha de pielonefritis, está indicada
una terapia antibiótica agresiva con cefalosporinas, tales como la cefalexina (Keflex)
o cefadroxilo (Duracef).
Pacientes que han sido tratadas para infecciones del tracto urinario debe ser
sometidas a urianálisis y urocultivo de seguimiento a los 10 a 14 días del
diagnóstico inicial. Esto va a documentar la cura en la mayoría de pacientes e
identificar a aquellas en riesgo de recurrencia debido a terapia incompleta o
inefectiva.