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Captulo 10. Dermatopatologa.

Dr. Sergio Gonzlez

INFLAMACIONES DE LA PIEL

Existe un nmero muy grande de inflamaciones de la piel que pueden agruparse bajo la denominacin de dermatitis (o dermitis). A continuacin se describen las formas ms frecuentes.

DERMATITIS Dermatitis y eczema (literalmente: erupcin por hervor ) se utilizan frecuentemente como sinnimos para referirse a una inflamacin de la piel, que a menudo representa una respuesta alrgica a diversos agentes. La inflamacin puede tener un curso clnico agudo, subagudo y crnico. Las lesiones primarias son mculas, ppulas y vesculas; las secundarias son exudacin, costras, fisuras, liquenificacin y cicatrices. El prurito es comn a todas las dermatitis de este grupo. No hay clasificacin aceptable, pero se reconocen entre las formas principales: 1) dermatitis de contacto, 2) dermatitis numular, 3) dermatitis atpica, 4) liquen simple crnico, 5) dermatitis seborreica. Las infecciones micticas superficiales, algunos exantemas por drogas y ciertos tipos de linfomas, pueden tener una presentacin similar. La dermatitis de contacto es causada por contacto de la piel con un agente que acta como sensibilizante alrgico especfico o como irritante primario (hipersensibilidad retardada IV). La dermatitis atpica de topos (raro, fuera de lugar) es un trastorno determinado genticamente y puede asociarse a asma y fiebre del heno, en el mismo paciente o familia (hipersensibilidad tipo I). Histolgicamente, en todos los tipos clsicos de dermatitis hay alteraciones epidrmicas y drmicas (Fig. 10-1). En las fases agudas hay vesculas espongiticas y en las crnicas, acantosis e hiperqueratosis; una combinacin de ambas lesiones se observa en las formas subagudas. La espongiosis es edema intraepidrmico. Ya que aparece como espacios en las tinciones habituales, la espongiosis se observa slo como una separacin de las clulas epidrmicas, especialmente de las del estrato de Malpighi. Al comienzo, los puentes intercelulares se elongan por acumulacin de lquido, eventualmente con

Repositorio E -libros formacin de una vescula intraepidrmica y, si aumenta el tamao de sta, se hace clnicamente visible. Hay infiltracin epidrmica de linfocitos, escasos eosinfilos y rara vez neutrfilos. En la capa crnea, el edema se mezcla con clulas paraqueratsicas y constituye las llamadas escamas costrosas . Si la inflamacin persiste, se desarrolla una hiperplasia epidrmica psoriasiforme con fibrosis de la dermis papilar, pero con mnima espongiosis. En la fase aguda hay infiltracin linfohistiocitaria perivascular superficial con nmero variable de eosinfilos, edema de la dermis papilar y degeneracin vacuolar o citlisis parcelar (balonizacin ) de las clulas epidrmicas.

PSORIASIS Se reconocen las siguientes variedades segn Lever: Psoriasis vulgaris Psoriasis pustular localizada a. Psoriasis con pstulas (de Schuppener) b. Acrodermatitis continua localizada de Hallopeau c. Psoriasis pustular de palmas y plantas Psoriasis pustular generalizada a. Psoriasis pustular generalizada de von Zumbuch b. Acrodermatitis continua generalizada de Hallopeau c. Imptigo herpetiforme

PSORIASIS VULGARIS Es una enfermedad crnica, de causa desconocida, caracterizada por ppulas rojo parduscas y placas descamativas. Las lesiones estn bien delimitadas, usualmente cubiertas por finas escamas plateadas, que al ser removidas (raspado sistemtico de Brocq) dejan un lecho con finos puntos sangrantes (signo de Auspitz). Las placas se localizan usualmente en cuero cabelludo, regin sacra y superficies extensoras de las extremidades. En algunos casos se localizan tambin en zonas de flexin y pliegues. El compromiso ungueal es frecuente. La artritis psoritica compromete caractersticamente las articulaciones interfalngicas y no rara vez las grandes articulaciones.

Repositorio E -libros Histolgicamente, hay elongacin de las crestas interpapilares con engrosamiento de la porcin inferior de las mismas (hiperplasia psoriasiforme), elongacin y edema de las papilas, atrofia epidrmica suprapapilar con pstulas espongiformes intracrneas (de Kogoj), ausencia de estrato granular o hipogranulosis, paraqueratosis, microabscesos intraepidrmicos (de Munro), capilares papilares dilatados y tortuosos, infiltracin linfohistiocitaria perivascular y escasos eosinfilos y plasmocitos. En las lesiones activas se encuentra una multiplicacin epidrmica aumentada de causa desconocida. En la piel psoritica el tiempo de trnsito de una clula basal del estrato basal a la capa crnea es de 5 das (normal 13 das) y el ciclo de reproduccin germinal es de 100 horas (normal 200 horas). La epidermis psoritica carece de control de crecimiento por contacto intercelular y se ha descrito un defecto del sistema del AMP cclico - adenil ciclasa. Se ha investigado una base inmunitaria, pero no hay informacin clara y definitiva al respecto.

LIQUEN RUBER PLANO Es una dermatosis subaguda-crnica caracterizada por ppulas pequeas, poligonales, rojo violceas, que pueden coalescer en placas. Hay prurito acentuado. Compromete generalmente superficies flexoras de las piernas, brazos, pene y mucosa oral. El liquen plano pilar o folicular afecta principalmente el cuero cabelludo. Histolgicamente, se observa hiperqueratosis, hipergranulosis, acantosis irregular, dermatitis de tipo vacuolar en la zona de unin dermo-epidrmica, infiltracin linfohistiocitaria drmica en banda y numerosos cuerpos eosinfilos o de Civatte (glbulos eosinfilos, homogneos, de 10 m de dimetro, PAS + , que en la inmunofluorescencia directa contienen IgM, IgG, IgA, complemento, fibrina y citoqueratina). En el infiltrado predominan linfocitos, histiocitos y aparecen ocasionales mastocitos. Rara vez se encuentran eosinfilos y caractersticamente no hay clulas plasmticas. En el liquen plano pilar las lesiones comprometen principalmente folculos pilosos. El dao principal de esta enfermedad parece ser de los queratinocitos basales, aparentemente mediado por hipersensibilidad retardada (linfocitos T y clulas de Langerhans).

PENFIGO VULGAR Es una enfermedad ampollar de la piel y mucosas. Las ampollas son flccidas, aparecen habitualmente en piel de aspecto normal y se rompen fcilmente. Las lesiones en esta enfermedad se localizan preferentemente en las mucosas oral y ano-genital. Es una enfermedad que tiende a ser crnica y afecta a individuos de 40 a 60 aos de edad. Puede asociarse a timoma, miastenia gravis y a otras enfermedades autoinmunitarias. Se asocia frecuentemente a antgenos HLA-10 y HLA-13. Presenta una buena respuesta al tratamiento corticoesteroidal y a los inmunosupresores.

Repositorio E -libros Histolgicamente, las lesiones ms jvenes o tempranas son caractersticas y en ellas se observa acantlisis epidrmica suprabasal con mnima reaccin inflamatoria; se producen vesculas uniloculares suprabasales. En las vesculas se encuentran las clulas acantolticas sin disqueratosis. En el piso de la vescula son prominentes los llamados villi o vellosidades, que corresponden a las papilas con estrato basal remanente con signos de regeneracin incipiente. La inmunofluorescencia directa muestra positividad difusa intercelular epidrmica para inmunoglobulinas (IgG) y complemento (c 3) en piel normal y en la con ampollas. Los depsitos se observan en los espacios intercelulares, sobre la superficie de los queratinocitos, pero no en los tonofilamentos. Estos pacientes tienen autoanticuerpos circulantes (IgG) o anticuerpos del pnfigo. La lesin inicial en estos casos es el depsito de autoanticuerpos contra sustancia cementante intercelular con prdida de la cohesin celular y ulterior disolucin de los desmosomas. La cohesin de las clulas basales no se afecta, pues no hay all sustancia cementante y la unin a la membrana basal es con hemidesmosomas y filamentos de anclaje.

LUPUS DISCOIDE En el lupus eritematoso pueden encontrarse dos tipos de compromiso cutneo: lupus eritematoso discoide y lesiones de lupus eritematoso generalizado. En la primera forma, las lesiones se limitan a la piel y las alteraciones sistmicas y serolgicas son mnimas, o sea no se asocia frecuentemente a lupus sistmico. Se han descrito formas de transicin. Las lesiones de lupus eritematoso discoide consisten en placas discoideas bien definidas, eritematosas, con escamas adherentes y gruesas y tapones foliculares queratnicos. En las lesiones ms antiguas hay cicatrizacin atrfica. Las placas se localizan predominantemente en la cara, regiones nasal y malar. Tambin pueden comprometer cuero cabelludo, orejas, extremidades, trax y mucosa oral. La lesin tpica presenta histolgicamente hiperqueratosis con tapones crneos foliculares, atrofia epidrmica, degeneracin vacuolar de las clulas basales, infiltracin linfoide con tendencia a la distribucin perianexial, edema, vasodilatacin y extravasacin de eritrocitos en la dermis superficial. No rara vez se observan cuerpos eosinfilos o de Civatte, la zona de la membrana basal est engrosada y ondulada. El diagnstico diferencial debe considerar linfoma, pseudolinfoma, erupcin polimorfa solar e infiltracin linfocitaria de Jessner. Las lesiones asociadas a lupus sistmico se caracterizan histolgicamente por una infiltracin linfocitaria perivascular de plexos superficial y profundo y mucinosis de la dermis reticular y , en ocasiones, tambin de la hipodermis (Fig. 10-2). En casos donde la inflamacin es mnima, la mucinosis drmica es constante.

PANICULITIS

Repositorio E -libros Corresponden a enfermedades de naturaleza inflamatoria que afectan predominantemente la hipodermis o panculo adiposo. La causa en la mayora de estas enfermedades es desconocida. Pueden ser lesiones primarias del panculo (enfermedad de Weber-Christian, eritemas) o secundarias a enfermedades sistmicas (lupus eritematoso, pancreatitis, etc.). Dos fenmenos importantes suelen observarse en las paniculitis: la adiponecrosis y la angetis. El primero, se observa en las reacciones de vecindad, en las paniculitis espontneas focales y en las paniculitis neonatales. El segundo, en los eritemas nodoso e indurado.

ERITEMA NODOSO En la forma aguda clsica, aparecen ndulos rojo violceos, sensibles, levemente solevantados, de 1 a 5 mm de dimetro, en la superficie anterior de las piernas. No se fistulizan ni se ulceran y curan sin dejar cicatriz, en semanas. Pueden persistir por varios meses. Histolgicamente, corresponde a una paniculitis septal constantemente con capilaritis y angetis. Hay infiltracin linfohistiocitaria, flebitis de venas medianas sin necrosis fibrinoide ni trombosis. Los lobulillos adiposos se comprometen slo en la periferia y no hay ni esteatonecrosis ni desarrollo de granulomas. La causa del eritema nodoso es desconocida. Se supone que representa una forma de hipersensibilidad. Se observa asociado a infecciones, entre ellas, por estreptococos del grupo b-hemoltico, lepra, histoplasmosis, tuberculosis, yersiniasis. Tambin suele encontrarse en enfermedad de Crohn, enfermedad de Behet, reaccin a drogas como sulfas y anticonceptivos.

ERITEMA INDURADO DE BAZIN Se producen ndulos profundos, sensibles, en la cara posterior de las piernas. Gradualmente las lesiones forman placas violceas que tienden a ulcerarse y luego cicatrizan con atrofia. Las recidivas son frecuentes, especialmente tras la exposicin al fro. Afecta ms frecuentemente a mujeres. Histolgicamente, se caracteriza por una paniculitis lobulillar con tendencia al desarrollo de granulomas productivos, en ocasiones con necrosis de caseificacin central. La causa es desconocida. Se supona que correspondia a una forma de tuberculosis cutnea, ya que los pacientes con eritema indurado tienen ms frecuentemente TBC pulmonar que la poblacin normal. Sin embargo, no se demuestran micobacterias en las lesiones y la inoculacin no produce infeccin en animales de experimentacin (postulados de Koch).

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Captulo 10. Dermatopatologa.

Dr. Sergio Gonzlez

NEOPLASIAS DE LA PIEL

A continuacin se describen las neoplasias epiteliales y sus lesiones potencialmente precursoras y las neoplasias derivadas de melanocitos, que incluyen nevos comunes y melanoma maligno.

QUERATOSIS ACTINICA Corresponde a una displasia o neoplasia intraepitelial de la epidermis. Se presenta como lesiones eritematosas, descamativas, circunscritas, de menos de 1 cm de dimetro, en zonas expuestas a luz solar como cara, orejas, cuero cabelludo, manos y antebrazos. Pueden regresar o persistir sin cambios por aos. Se estima que hasta un 20% puede progresar a carcinoma epidermoide. Factor causal importante es la luz ultravioleta tipo B, que produce dao inmediato que tambin es acumulativo. Histolgicamente, hay hiperqueratosis y paraqueratosis con acantosis irregular y atipias de queratinocitos limitadas a los estratos basales. La dermis muestra degeneracin basfila y una inflamacin linfoplasmocitaria superficial. Se considera lesin precursora del carcinoma epidermoide de la piel junto a la queilitis actnica (histolgicamente similar, pero en labio) y las queratosis arsenicales secundarias a intoxicacin por arsnico (Norte de Chile). Se localizan especialmente en palmas y plantas.

ENFERMEDAD DE BOWEN Corresponde al carcinoma in situ de la piel. Se localiza usualmente en sitios expuestos a luz solar, pero tambin en tronco y regin anogenital. Hasta en 8% de los casos se desarrolla un carcinoma epidermoide. Factores causales son la luz ultravioleta, el arsnico y el virus papiloma. Histolgicamente, hay atipias de todo el espesor de la epidermis, numerosas mitosis y clulas gigantes atpicas (pleomorfismo). Adems, hiperqueratosis y paraqueratosis leves con inflamacin drmica superficial, predominantemente linfoplasmocitaria.

Repositorio E -libros CARCINOMA BASOCELULAR Es el ms frecuente de todas las neoplasias malignas de la piel, constituye aproximadamente el 70% de ellas. Se encuentra en zonas expuestas al sol. El 80% de los casos se localiza en cabeza y cuello y 15% en hombros, espalda y trax. Ms frecuente en hombres y adultos mayores. En nios se asocia a sndromes como xerodermia pigmentosa, sndrome de Bazex (acroqueratosis paraneoplstica) y sndrome nevoide basal de Gorlin y Goltz. Factores causales son: luz ultravioleta tipo B, radiaciones, irritacin crnica como los asociados a dermatitis por estasis en extremidades, trasplantados renales, inmunodepresin primaria y secundaria. Puede presentarse como ppula, ndulo o lcera; a veces, es qustico, pigmentado o como placa. Histolgicamente, carcinoma slido constituido por clulas basfilas basaloides agrupadas en nidos tumorales con empalizada perifrica, necrosis y gran nmero de mitosis. La mayora con erosin o lcera. El estroma adyacente al tumor es laxo con aumento de mucopolisacridos. Puede encontrarse amiloide hasta 50% de los casos. Hay escasas clulas inflamatorias como plasmocitos, linfocitos T y clulas de Langerhans. Tiende a la recidiva local (5% a los 5 aos) y no da metstasis. Hay un riesgo de 0,05% de metstasis a ganglios regionales, pulmn, hgado y hueso.

CARCINOMA EPIDERMOIDE (ESPINOCELULAR O ESCAMOSO) Es el segundo ms frecuente de la piel. Se observa preferentemente en zonas expuestas como frente, cara, cuello, dorso de las manos, orejas, cuero cabelludo y labios. Menos frecuentemente, se da en relacin con lceras crnicas, quemaduras, cicatrices de vacunas, fstulas, seno pilonidal, acne conglobata e hidroadenitis supurativa. Tambin es ms frecuente en pacientes con genodermatosis como xerodermia pigmentosa y albinismo. Se asocia a otras dermatosis, como liquen plano, lupus discoide, nevos epidrmicos, lupus vulgaris, epidermodisplasia verruciforme, liquen escleroso y atrfico. Los pacientes con inmunodeficiencia secundaria, como trasplantados renales, tienen mayor incidencia de carcinoma epidermoide. Factores causales son luz ultravioleta tipo B, hidrocarburos, irritacin crnica y virus papiloma. Ocurre en forma de lceras de bordes indurados y solevantados. Histolgicamente, es un carcinoma slido con diferenciacin crnea en forma de perlas crneas, disqueratosis aisladas y puentes intercelulares prominentes. Tiende a recidivar especialmente en los casos con invasin profunda y poca diferenciacin e invasin perineural. El riesgo de metstasis vara de 1 a 5%; en algunas localizaciones, como lceras crnicas y lesiones perineales, puede ser de 30-60%. Las metstasis se producen en ganglios regionales y va hemtica al pulmn.

Repositorio E -libros NEVO MELANOCITICO COMUN Son las lesiones pigmentadas ms frecuentes de la piel y corresponden a los lunares comunes. Clnicamente, pueden ser planos (mculas), elevados, papilomatosos, verrucosos, papulares y pedunculados. La mayora aparece en la infancia y adolescencia y con la edad hay una disminucin progresiva del nmero. Representan neoplasias benignas de melanocitos. Los melanocitos del nevo melanoctico comn derivan de la epidermis donde proliferan y forman nidos en la zona de unin dermo-epidrmica (nidos de unin, actividad de unin); luego, estos nidos se incorporan a la dermis, donde las clulas involucionan (maduracin). En comparacin con los melanocitos epidrmicos, los melanocitos en la dermis pierden las dendritas, la disposicin en nidos (cohesin), se reducen en tamao y pierden progresivamente la capacidad de sintetizar melanina (atrofia). Histolgicamente, se reconocen tres tipos: de unin o intraepidrmico, compuesto o dermo-epidrmico y drmico o intradrmico Fig. 10-3). Los nevos de unin son mculas negruzcas de hasta 20 mm de dimetro. La mayora aparece en la infancia y evolucionan a nevos compuesto o drmico, excepto los de las palmas, plantas y genitales que pueden persistir como tales. Histolgicamente, hay nidos cohesionados en la zona de unin en el extremo de las crestas interpapilares. Los nidos son de tamao similar entre s, contornos bien delimitados y constituidos por melanocitos sin atipias. Pueden contener melanina en granos finos dispeross en el citoplasma. En los nevos compuestos, los nidos estn en la zona de unin y en la dermis superficial. El componente de unin es idntico al del nevo de unin y el drmico est constituido por nidos o melanocitos en cordones o trabculas. Los melanocitos son pequeos y con escaso citoplasma sin melanina. Los nevos drmicos se caracterizan por carecer de nidos de unin o tener muy escasos y por gran cantidad de clulas en la dermis. Estas se disponen en nidos, cordones, trabculas o aisladas. Mientras ms profundas mayor es la fibrosis alrededor de ellas. Estas clulas no tienen melanina excepto en mujeres embarazadas o con estrogenoterapia. Pueden encontrarse mitosis tpicas. Los nevos melanocticos comunes pueden complicarse por foliculitis y traumatismos locales. Clnicamente, aparecen inflamados, erosionados o ulcerados, lo que plantea la sospecha de melanoma maligno. Histolgicamente, los folculos pilosos estn inflamados o hay signos de hemorragia y destruccin traumtica de la piel, especialmente en lesiones pediculadas o solevantadas.

MELANOMA MALIGNO DE LA PIEL Ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad y a ambos sexos. Su frecuencia ha aumentado en las ltimas dcadas aproximadamente en 5% por ao. Entre los factores causales se consideran los ambientales (luz solar) y los genticos.

Repositorio E -libros Segn Clark y colaboradores el melanoma maligno se desarrolla a partir de un nevo precursor (nevo displsico, nevo atpico, nevo de Clark) que evoluciona en fases que incluyen hiperplasia atpica, displasia y melanoma in situ. Segn Ackerman, el 75% de los melanomas malignos se originan de novo. Histolgicamente, el melanoma maligno se caracteriza por asimetra, dimetro mayor que 6 mm, mala delimitacin y variacin en carga de melanina en diversos focos. Hay melanocitos atpicos en nidos y aislados y en todas las capas de la epidermis, los que son pleomrficos con melanina distribuida heterogneamente, mitosis y necrosis frecuentes. Los tipos histolgicos principales de melanoma maligno son: de extensin superficial (65%), nodular (10%), lentigo maligno (10%) y lentiginoso acral (5%). Adems, existen variantes poco frecuentes (5%) (Fig. 10-4). Tipo extensin superficial. Es el ms frecuente, afecta a hombres y mujeres con edad promedio de 45 aos. Se localiza en espalda, brazo y mano. La sobrevida es de 70% (en estadio clnico I). Histolgicamente, invade todos los estratos de la epidermis ms all del componente drmico. Tipo lentigo maligno de tipo Hutchinson. Afecta ms a mujeres con edad promedio de 70 aos. Es ms frecuente en cara, cuello y dorso de manos. El estado in situ puede durar 10 a 40 aos antes de invasin. La sobrevida es de 90%. Histolgicamente, se observa en piel con acentuada degeneracin basfila drmica y los melanocitos neoplsicos proliferan predominantemente en el estrato basal en forma continua. Tipo lentiginoso acral. Afecta por igual ambos sexos con edad promedio de 45 aos. Es frecuente en dedos, pies y mucosas. Aparece como mcula pigmentada con o sin ndulo. La sobrevida es de 75%. Histolgicamente, similar a la variedad de Hutchinson, pero con una mayor proporcin de melanocitos dendrticos. Tipo nodular. Afecta a ambos sexos con edad promedio 50 aos. Es ms frecuente en espalda, cabeza y cuello. La sobrevida es de 50% en estadio I. Histolgicamente, el componente invasor epidrmico no se extiende ms all del nivel de invasin drmica. Variables pronsticas de importancia son sexo, edad, localizacin, estadio clnico, tipo histolgico, reaccin inflamatoria, ndice mittico, nivel de invasin drmica, espesor del tumor, regresin. Por ejemplo, el tipo histolgico se correlaciona con el pronstico, siendo el melanoma maligno lentiginoso de Hutchinson el menos agresivo y el melanoma maligno nodular el ms agresivo. El nivel de invasin drmica (segn Clark) se correlaciona con el pronstico: mientras ms profunda, peor el pronstico. Se describen 5 niveles: nivel I o tumor limitado a la epidermis (melanoma maligno in situ ), nivel II o tumor que invade la dermis papilar, nivel III o tumor que expande la dermis papilar y empuja la unin de la dermis papilar con la reticular, nivel IV o tumor que penetra la dermis reticular y nivel V o tumor que invade la hipodermis. El espesor mximo del tumor (segn Breslow) es el indicador pronstico aisladamente ms valioso. Los con espesor menor que 0,75 mm tienen sobrevida de 90 a 95%. El espesor se mide con un ocular milimetrado desde la capa granular o fondo de la lcera si est ulcerado hasta la porcin ms profunda de invasin, ya sea el borde del tumor o un grupo aislado de clulas.

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Captulo 10. Dermatopatologa.

Dr. Sergio Gonzlez

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Ackerman AB (1978) Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases. LeaFebiger, Philadelphia

Maize JC, Ackerman AB (1987) Pigmented Lesions of the Skin. Lea-Febiger, Philadelphia

Weedon D (1992) The Skin. Symmers WSC (Editor) Systemic Pathology, Vol 9, 3rd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh London Madrid Melbourne New York Tokio

FIGURAS:

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Captulo 11. Enfermedades del Mesnquima.

Dr. Helmar Rosenberg

CARACTERES GENERALES

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Se las conoce tambin como enfermedades del tejido conectivo. Klemperer, a comienzos de siglo, las caracteriz al microscopio de luz por: 1) degeneracin mucoide del tejido conjuntivo, 2) degeneracin fibrinoide, 3) inflamacin alterativa o productiva y 4) fibrosis como producto cicatrizal de la inflamacin. Las enfermedades del mesnquima se agrupan hoy bajo una patogenia similar y corresponden primariamente a enfermedades autoinmunes, con reaccin de hipersensiblidad de tipo III. Las enfermedades del mesnquima ms importantes son: 1. Artritis reumatoide 2. Lupus eritematoso generalizado 3. Sndrome de Sjgren 4. Esclerodermia o esclerosis progresiva generalizada 5. Polimiositis y dermatomiositis 6. Enfermedad mixta del tejido conectivo 7. Panarteritis nodosa

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Dr. Helmar Rosenberg

ARTRITIS REUMATOIDE

PRESENTACION La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica, de curso lento y invariablemente progresivo, poliorgnica, que compromete primordialmente las diartrodias en forma simtrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clnicas varan desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes.

Repositorio E -libros Se afectan primero las articulaciones pequeas de las manos: falanges y muecas, y las de los tobillos. Es ms frecuente en mujeres, en razn de 3:1. Se estima que el 1% de la poblacin sufre de esta enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos de edad, pero tambin puede ocurrir en nios. Es ms frecuente en individuos con anticuerpos HLA-DR4 y HLA-DR1 (presentes en blancos y japoneses).

SEROLOGIA Y PATOGENIA En el 80% de los casos se detecta el factor reumatoideo en la sangre, el cual corresponde a un conjunto de anticuerpos. Especialmente fciles de detectar son los anticuerpos 19S, IgM, IgG e IgA contra el fragmento Fc de IgG. As se constituira una molcula mayor autoantignica IgG que producira los anticuerpos especficos o el factor reumatoideo y con ello posteriormente, los complejos inmunes. El mtodo habitual detecta el factor reumatoideo IgM hasta en el 70% de los casos. El factor reumatoideo puede encontrarse en algunos casos de lupus eritematoso generalizado, esclerodermia, dermatomiositis y otras enfermedades, como rubola, lepra, malaria, y, adems, en algunos individuos normales. Los complejos inmunes son fagocitados por monocitos y leucocitos en el tejido sinovial, con liberacin de enzimas y otros productos. Tambin se desarrolla inmunidad celular con participacin de linfocitos T activados, linfocitos de auxilio y linfocitos B. El fenmeno inicial de la inflamacin sinovial parece ser un dao de vasos pequeos.

MORFOLOGIA En el desarrollo de la inflamacin de la artritis reumatoidea se distinguen tres fases (Fig. 11-1). Primera fase (de inflamacin sinovial y perisinovial). Caracterizada por: 1) edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la cavidad (hipertrofia vellosa), 2) proliferacin de clulas sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas (normalmente estn dispuestas en 1 a 3 capas), 3) gran infiltracin de clulas redondas: linfocitos, que pueden disponerse a manera de folculos linfticos (cuerpos de Allison-Ghormley), plasmaclulas, monocitos y macrfagos y escasos leucocitos; 4) exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en menor grado en el estroma. La fibrina puede convertirse en un material granular (granos de arroz). El lquido sinovial contiene leucocitos y complejos inmunes, 5) dao de pequeos vasos (vnulas, capilares y arterolas) que consiste en tumefaccin endotelial, engrosamiento de la pared, infiltracin de algunos leucocitos, trombosis y hemorragias perivasculares, 6) microfocos de necrosis.

Repositorio E -libros Segunda fase (de proliferacin o de desarrollo de pannus). Si la inflamacin persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado pannus , que se extiende sobre la superficie articular y se acompaa de vascularizacin del cartlago. El dao del cartlago y de los tejidos vecinos (cpsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por dos mecanismos: 1) desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferacin de clulas sinoviales con destruccin directa del cartlago articular y 2) liberacin de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrfagos; entre aquellas, proteasas cidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolticas capaces de fragmentar proteoglicanos y fibras colgenas. La deplecin de proteoglicanos con prdida de la metacromasia del cartlago es causada por las proteasas liberadas. La prostaglandina PGE2, sintetizada por la sinovial afectada, tiene un papel importante en la reabsorcin sea. Tambin participan enzimas del lquido sinovial. Tercera fase (de fibrosis y anquilosis). En ella se produce deformacin e inmovilidad articular. El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso en la cpsula, tendones y tejido periarticular inflamados, lo que produce gran deformacin de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilizacin articular (anquilosis). Son caractersticas las deformaciones en rfaga de los dedos de las manos en esta etapa.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES 1. Ndulo reumatoideo. Se presenta en el 20 a 25% de los casos, se produce en el tejido subcutneo, en tejido periarticular y, menos frecuentemente, en vsceras (sobre su estructura vase Manual de Patologa General). 2. Alveolitis fibrosante. Puede llegar hasta el pulmn en panal de abejas . 3. Angetis de pequeos vasos. Puede producir prpura, lceras isqumicas cutneas, neuropata perifrica, escleritis, conjuntivitis y uvetis. 4. Sndrome de Felty. Corresponde a una artritis reumatoidea con angetis, linfoadenopata, esplenomegalia y leucopenia. 5. Pericarditis y endocarditis. 6. Compromiso renal (glomerulitis, glomerulonefritis focal y segmentaria; nefropata extramembranosa por tratamiento con sales de oro, nefritis intersticial por analgsicos). 7. Amiloidosis secundaria. No infrecuentemente la artritis reumatoidea se acompaa de un sndrome de Sjgren.

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Captulo 11. Enfermedades del Mesnquima.

Dr. Helmar Rosenberg

LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

PRESENTACION Esta enfermedad afecta predominantemente a mujeres jvenes, entre los 20 y 30 aos de edad, en razn de 8:1. Puede ocurrir, sin embargo, en nios y personas mayores de 50 aos. Es ms frecuente en la raza negra, en chinos, asiticos y blancos, en orden decreciente.

MORFOLOGIA Las alteraciones morfolgicas estn relacionadas directamente con la presencia de complejos inmunes y el desarrollo de una reaccin inflamatoria, a veces muy evidente y caracterstica, otras veces muy poco acentuada e inespecfica. Las alteraciones ocurren en los siguientes rganos (Fig. 11-2). Piel. Las lesiones son visibles en el 85% de los casos. Consisten en: 1) inflamacin de la dermis con infiltrados redondocelulares (linfocitos, histiocitos, plasmaclulas) perianexiales y perivasculares, a veces con angetis leucocitoclstica y depsitos de complemento e inmunoglobulinas; 2) hiperqueratosis superficial y de folculos pilosos (clavos crneos); 3) atrofia de la epidermis con alteraciones vacuolares del estrato basal. En la unin dermoepidrmica hay reaccin positiva, lineal y continua (banda lpica), para inmunoglobulinas y factores del complemento en el 90 a 95% de los casos en la piel inflamada, en el 80% de los casos en piel no inflamada y expuesta al sol y en el 50% de los casos en piel no inflamada ni expuesta al sol. Riones. En compromiso renal se encuentra prcticamente en todos los casos en algn momento de la evolucin de la enfermedad (vase captulo de patologa renal).

Repositorio E -libros Corazn. Pueden producirse pericarditis (25% de los casos) y miocarditis, frecuentemente con angetis de pequeos vasos, lesiones isqumicas por el dao vascular, arritmias por el compromiso del sistema xcito-conductor y endocarditis de Libman-Sacks. Con la mayor sobrevida actual por mejores tratamientos, es muy frecuente la arterioesclerosis coronaria e infartos miocrdicos muchas veces mortales. La patogenia de la arterioesclerosis en estos casos no est del todo aclarada, pero a ella contribuyen trastornos metablicos secundarios a los tratamientos esteroidales, que ocasionan hipergliceridemias, hipercolesterolemias e hipertensin arterial. Articulaciones y hueso. En el 90% de los casos se produce en diversas diartrodias una sivovitis redoncelular y exudativa fibrinosa, inespecfica. Es poco frecuente el desarrollo de tejido granulatorio (pannus ) y la erosin del cartlago. La artritis de cadera y la necrosis asptica de la cabeza femoral ocurren en menos del 10% de los casos. Bazo y ganglios linfticos. Uno de los hechos morfolgicos ms caractersticos es la hiperplasia laminar concntrica de arterias foliculares centrales; corresponde a una periangetis en etapa de fibrosis. El bazo presenta, adems, hiperplasia folicular y aumento de tamao en alrededor del 20% de los casos. En los ganglios linfticos se produce una inflamacin, a veces con focos necrticos y cuerpos hematoxilnicos. Musculatura esqueltica. Pueden producirse fenmenos de polimiositis y angetis. Encfalo. Pueden encontrarse angetis, microinfartos, hemorragias focales y microtrombosis. Pulmones. Pueden producirse pleuritis y neumonitis lpica (en el 5% de los casos), esta ltima puede conducir a una fibrosis pulmonar; adems, angetis con hemorragias pulmonares, que pueden llevar a un cuadro grave de insuficiencia respiratoria. Vasos sanguneos. En arterias de mayor calibre la lesin es preferentemente excntrica, con inflamacin alterativa, degeneracin o necrosis fibrinoide. En las manos, cuando existe el fenmeno de Raynaud, las arterias tienen una marcada hiperplasia de la ntima y estenosis. Las arterias pequeas y arterolas pueden tener inflamacin, a veces con necrosis fibrinoide y trombosis oclusiva. En los capilares pueden producirse microtrombos y depsitos subendoteliales de complejos inmunes. En el rin especialmente se da una lesin

Repositorio E -libros vascular tarda no inflamatoria, con una esclerosis acentuada que contribuye a la destruccin y atrofia renales. Intestino. En general, se encuentran pocas lesiones y slo las relacionadas con angetis.

PRONOSTICO El pronstico ha mejorado notablemente en los ltimos aos, las cifras de mortalidad son ahora muy bajas en los primeros 15 aos despus de diagnosticada la enfermedad. La evolucin natural, sin tratamiento, lleva a la muerte en forma ms o menos rpida. El grave compromiso renal obliga a usar terapias inmunodepresoras enrgicas, lo que aumenta la frecuencia de infecciones intercurrentes, que actualmente son la primera causa de muerte; le siguen los infartos cardacos.

Captulo 11. Enfermedades del Mesnquima.

Dr. Helmar Rosenberg

ESCLEROSIS PROGRESIVA GENERALIZADA (ESCLERODERMIA)

PRESENTACION Esta enfermedad es ms frecuente en mujeres (en razn de 3:1) especialmente en la tercera y cuarta dcadas de la vida. Se afecta el tejido conjuntivo en forma de una fibrosis y de alteraciones degenerativas principalemente de la piel. La piel se engruesa, el compromiso esofgico produce disfagia. Tambin se comprometen la sinovial de diartrodias, arterias digitales, lo que produce el fenmeno de Raynaud, y arterias medianas y pequeas de diversos rganos. El fenmeno de Raynaud consiste en episodios paroxsticos de isquemia dolorosa de partes distales de los dedos de las manos.

PATOGENIA

Repositorio E -libros Se piensa que la enfermedad se debe a una perturbacin el mecanismo de regulacin del colgeno: sntesis aumentada o degradacin disminuida. De hecho, la colagenasa, una de las enzimas que intervienen en la degracin del colgeno, se encuentra muy disminuida en la esclerodermia. Tambin se producen autoanticuerpos, de los cuales los antinucleares se encuentran en ms del 90% de los pacientes. El anticuerpo anticentrmero est asociada al sndrome de CREST . Este consiste en calcinosis cutis (C), fenmeno de Raynaud (R), dismotilidad esofgica (E), sclerodactilia (S) y telangectasia (T).

MORFOLOGIA Las principales alteraciones morfolgicas se indican a continuacin y se presentan en los siguientes rganos (Fig. 11-3). Piel. Marcado aumento del colgeno de la dermis, atrofia de anexos cutneos y atrofia de la epidermis. La substancia fundamental de la dermis presenta degeneracin mucoide. Si la lesin est circunscrita a un solo sector de la piel, se llama morfea . Vasos sanguneos. En los de mediano calibre hay hiperplasia de la ntima y acmulos de mucopolisacridos cidos. En las arterias pequeas se produce una arteritis, a veces con necrosis fibrinoide y trombosis. Tracto gastrointestinal. Se produce fibrosis de la mucosa, submucosa y muscular del tercio inferior del esfago en el 75% de los casos. En menor intensidad esta alteracin se encuentra especialmente en la mucosa del resto del tubo digestivo, en el que, adems, pueden encontrarse lceras, divertculos y arteritis. Riones. Se producen: 1) alteraciones vasculares predominantemente de la ntima en arterias radiadas corticales y arciformes, 2) arteritis necrotizante en arterias ms pequeas y 3) lesiones secundarias a isquemia relativa o absoluta. Por tratamiento con penicilamina puede aparecer una nefropata extramembranosa. Pulmones. Se producen principalmente fibrosis intersticial, que puede llegar al pulmn en panal de abejas, y, adems, lesiones arteriales.

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PRONOSTICO Es tanto peor cuanto mayor sea el compromiso de pulmones y riones. La enfermedad es ms benigna en las formas con predominio de esclerodactilia o de esclerosis cutnea en manos y brazos o ambas.

Captulo 11. Enfermedades del Mesnquima.

Dr. Helmar Rosenberg

DERMATOMIOSITIS Y POLIMIOSITIS

Ambas afectan predominantemente a mujeres, en razn de 2:1, a cualquier edad, aunque son ms frecuentes en la edad media de la vida.

DERMATOMIOSITIS Las lesiones morfolgicas ms caractersticas se encuentran en la piel y la musculatura esqueltica. Las de la piel consisten en una dermatitis superficial, atrofia de la epidermis, edema, angetis de pequeos vasos y, en el 30 - 50% de los casos, en calcinosis cutis . En el msculo esqueltico se produce inflamacin intersticial redondocelular, preferentemente perivascular, a veces con angetis de pequeos vasos y microinfartos. Puede haber necrosis y regeneracin de fibras musculares en la periferia de los fascculos. La patogenia de la dermatomiositis estara relacionada con un dao primario vascular con depsitos de complejos inmunes y complemento. La dermatomiositis frecuentemente aparece en asociacin con un cncer.

POLIMIOSITIS La patogenia de la polimiositis parece ser diferente de la dermatomiositis y se desencadenara fundamentalmente por antgenos de la clula linfocitaria T que actuaran contra la fibra muscular estriada. En el 90% de los pacientes se encuentran anticuerpos

Repositorio E -libros contra la miosina, se han comprobado tambin anticuerpos contra la mioglobina y varios antinucleares. Por ello en la polimiositis hay predominantemente alteraciones de las fibras musculares, con lesiones degenerativas y necrticas, atrofia y regeneracin. El infiltrado intersticial es preponderantemente linfocitario y corresponde a clulas T activadas, supresoras citotxicas naturales. Las lesiones evolucionan hacia la fibrosis.

Captulo 11. Enfermedades del Mesnquima.

Dr. Helmar Rosenberg

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

Fue definida como una combinacin de manifestaciones de lupus eritematoso generalizado, esclerodermia y polimiositis. Las manifestaciones clnicas son: fenmeno de Raynaud (85%), artritis o artralgia, edema de las manos, hipomotilidad esofgica (80%), disminucin de la capacidad de difusin pulmonar (80%) y signos de miopata inflamatoria. Captulo 11. Enfermedades del Mesnquima.

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Dr. Helmar Rosenberg

SINDROME DE SJGREN

PRESENTACION Se caracteriza por inflamacin crnica de las glndulas salivales y lacrimales con disminucin de la secrecin, por lo que se produce una xerostomia y keratoconjuntivitis sicca. La trada clsica consiste en: ojos secos, boca seca y artritis reumatoide. Puede presentarse solo o asociado a artritis reumatoidea (10-15%), pseudolinfoma, linfoma, lupus eritematoso generalizado, esclerodermia, polimiositis, cirrosis biliar primaria y angetis. Inmunolgicamente se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La.

MORFOLOGIA Las alteraciones morfolgicas ms caractersticas se encuentran en las glndulas salivales mayores y menores (estas ltimas sirven de sitio para biopsias diagnsticas). Ellas consisten en infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, focal, periductal, con atrofia de los acinos glandulares, hiperplasia del epitelio conductillar y ectasia de los conductos. El infiltrado celular puede ser muy acentuado a medida que transcurre el tiempo, puede constituirse en un pseudolinfoma o degenerar en un linfoma B. Puede existir compromiso de otros rganos, siempre asociado a una disminucin de la actividad secretora, por ejemplo, del rbol bronquial con bronquiectasias secundarias, de la mucosa gstrica y del pncreas y de la mucosa nasal, con sangramientos frecuentes. Hay casos con infiltrados inflamatorios redondocelulares acentuados en el intersticio renal, otros con glomerulopata extramembranosa o glomerulonefritis focal y segmentaria. Es frecuente la acidosis tubular renal y la nefrocalcinosis. La arteritis puede presentarse en diversos rganos.

Captulo 11. Enfermedades del Mesnquima.

Dr. Helmar Rosenberg

SINDROME DE SJGREN

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PRESENTACION Afecta predominantemente a hombres, en razn de 3:1 y con mayor frecuencia, entre 30 y 40 aos de edad. La causa de la enfermedad no se conoce, pero en hasta un 30% de los casos hay antgeno HBs circulante y anticuerpos contra este antgeno depositados en las lesiones inflamatorias vasculares.

MORFOLOGIA En la forma clsica se produce una inflamacin de arterias medianas a pequeas de cualquier rgano, este compromiso es siempre focal y predominantemente de zonas de bifurcacin y de un sector del permetro del vaso. Se trata de una arteritis necrotizante, en la que pueden distinguirse cuatro fases sucesivas. Adems de la forma clsica existe la llamada panarteritis microscpica en que se afectan pequeas arterias y arterolas. Las lesiones en la forma clsica pueden dividirse en las siguientes fases (Fig. 11-4). 1. Fase inicial, predominantemente degenerativa. Consiste en degeneracin mucoide y fibrinoide de la ntima, con edema y tumefaccin del endotelio y sobre ste, depsitos de fibrina. Luego se producen necrosis de clulas musculares lisas de la media y microtrombosis. 2. Fase exudativa celular. En sta se produce infiltracin de la adventicia y media por abundantes polimorfonucleares, algunos granulocitos eosinfilos y clulas redondas, adems, necrosis fibrinoide y trombosis, a veces oclusiva. 3. Fase proliferativa. Hay proliferacin de fibroblastos, gran cantidad de fibrocitos, neoformacin de fibras colgenas, fragmentacin de fibras elsticas y desarrollo de tejido granulatorio. En esta fase pueden verse trombos retunelizados. 4. Fase cicatrizal. Toda la porcin lesionada de la pared arterial se transforma en una banda fibrosa, en relacin con la cual la pared est generalmente dilatada en forma aneurismtica. Esta lesin se observa en la actualidad en alrededor del 15% de los casos. Estas cuatro fases pueden encontrarse en un mismo rgano y en un mismo sector de un rgano: las lesiones son asincrnicas.

Repositorio E -libros ORGANOS MAS FRECUENTEMENTE AFECTADOS (Segn T. Cupps y A. Fanci, The vasculitides, Major Problems in Int Med 21: 32, 1981) ORGANO Riones Corazn Hgado y vescula biliar Tubo digestivo Nervio perifrico Musculatura esqueltica Pncreas Testculos Sistema nervioso central % 85 76 62 51 32 39 35 33 27

Las formas ms benignas afectan generalmente slo o predominantemente a un rgano (panarteritis circunscrita), como la piel, apndice vermiforme, vescula biliar, riones, arterias coronarias. La lesin vascular es causa de necrosis, infartos, atrofia por isquemia, hemorragias (tubo digestivo, va urinaria, sistema nervioso central, peritoneo). Muchas de estas complicaciones son causa de muerte.

Captulo 12. Anatoma Patolgica Osteoarticular.

Dr. Martin Etchart

PATOLOGIA ARTICULAR

Las articulaciones son rganos que permiten los movimientos de los huesos entre s gracias a que los extremos de stos poseen un revestimiento cartilaginoso. Las estructuras se mantienen en su sitio mediante una cpsula fibrosa reforzada por ligamentos y tendones. Las superficies internas estn revestidas por una membrana sinovial , tambin presente en las vainas tendneas, que secreta una sustancia lubricante y que permite el paso, en ambos sentidos, de algunas sustancias.

Repositorio E -libros Generalmemente, la lesin que comienza en alguna de las estructuras enunciadas, comprometer al resto de ellas. Las articulaciones con frecuencia se comprometen en cuadros patolgicos generales: alergias, reacciones medicamentosas, hemofilia, trastornos metablicos, enfermedades neurolgicas, colagenopatas, psoriasis, fiebre mediterrnea familiar, sarcoidosis, etc., adems de los cuadros patolgicos propios.

LESIONES DEGENERATIVAS El uso constante de estructuras mviles lleva al desgaste: las lesiones degenerativas articulares son importantes por su alta frecuencia. Artrosis degenerativa Llamada tambin artrosis (o artritis, osteoartritis) deformante . Es tan frecuente despus de los 50 aos que algunos la consideran slo como manifestacin del uso prolongado; afecta principalmente al cartlago de las grandes articulaciones y de la columna, el cual se fisura, fragmenta y desprende (cuerpos libres ); puede haber edema sinovial, pero no hay inflamacin; el hueso subyacente queda desnudo; el cartlago persistente forma un rodete en la periferia. La cpsula puede proliferar, engrosndose y hacindose arborescente, junto con aparicin de tejido adiposo (lipoma arborescente ), el que puede calcificar. Cuando se afecta la columna vertebral (espondilosis), el proceso comienza en los discos intervertebrales; los rodetes marginales pueden ser muy prominentes, fusionndose e impidiendo la motilidad. Artropata neurognica (Artropata de Charcot) Es una forma caracterizada por gran destruccin de las estructuras articulares con proliferacin de partes blandas. Se la observa en casos de lesiones de los cordones posteriores de la mdula espinal, tales como la siringomielia y la tabes dorsal, que afectan la sensibilidad propioceptiva, lo que determina un mal uso exagerado de las estructuras. Se presenta generalmente en las extremidades inferiores (rodilla, tobillo). Espondiloartritis anquilopoytica Se conoce tambin como enfermedad de Bechterew . Afecta a jvenes y se caracteriza por artritis discreta de las articulaciones vertebrales seguida por calcificacin extensa de los ligamentos con rigidez de rpida instalacin y amiloidosis de distribucin especial. Osteocondritis disecante Se denomina as a la presencia de un pequeo foco de necrosis osteocartilaginoso, ms frecuentemente en un cndilo femoral. Si mantiene alguna adherencia, no hay cambios;

Repositorio E -libros si se desprende totalmente, el tejido seo puede involucionar y el cartlago constituir un cuerpo libre intraarticular.

QUISTES SINOVIALES Hay dos tipos de quiste sinovial paraarticular: el tipo Baker corresponde a una hernia de la membrana sinovial, es decir, se comunica con la cavidad articular, contiene lquido sinovial y tiene revestimiento propio. Frecuentemente se ubica en el hueco poplteo y se asocia a otras artropatas. El otro tipo es el ganglin: comienza como una involucin mixoidea de las partes blandas periarticulares que termina por constituir un quiste con contenido mucoso; por su patogenia, se comprende que carezca de revestimiento propio (sinovial). Se presenta de preferencia en el carpo y dorso del pi.

SINOVITIS (ARTRITIS, OSTEOARTRITIS) Generalmente, la inflamacin de una parte de las articulaciones significa el compromiso de las dems. Varias entidades calificadas como sinovitis, son ms bien cuadros proliferativos o degenerativos. La infeccin puede alcanzar la articulacin en forma directa (trauma, herida penetrante), por vecindad (osteomielitis), por va sangunea (tifoidea, gonorrea, tuberculosis, txicos). La sinovia es un buen medio de cultivo para muchos grmenes. Artritis inespecficas Segn el aspecto del exudado, pueden ser serosas, fibrinosas, purulentas, hemorrgicas o gangrenosas. La hiperemia e infiltracin inflamatoria de la sinovial da lugar a la formacin de estructuras digitiformes y depsitos de fibrina que constituyen un pannus. Los agentes causales son muy variados. En general, la reparacin es buena, excepto la de los daos del cartlago. La persistencia de una inflamacin de bajo grado puede dar lugar a una hidrartrosis. Tuberculosis El compromiso articular es siempre secundario y afecta a una articulacin mayor o a la columna vertebral (mal de Pott); la infeccin es hematgena y compromete primero la sinovial, con formacin de tubrculos generalmente confluentes; hay desarrollo de pannus; la lesin compromete cpsula, cartlago y hueso vecino (osteoartritis); el material caseoso tiende a buscar salida labrando trayectos fistulosos (absceso osifluente). Casi siempre la extensa destruccin determina rigidez (anquilosis). Artritis reumtica Es parte de la enfermedad reumtica; tpicamente aguda, migratoria, se resuelve sin dejar secuelas y afecta grandes articulaciones. Corresponde a una artritis aguda

Repositorio E -libros inespecfica con granulocitos eosinfilos. A veces se acompaa de ndulos granulomatosos subcutneos periarticulares caractersticos (Fig. 12-1) (sobre artritis reumatoidea vase captulo 11). Artritis con depsitos de cristales Gota (Tipo I) Casi todos los pacientes presentan hiperuricemia; los depsitos son de urato de sodio, tienen aspecto de tiza y se ubican incluso en los tejidos periarticulares (tofos, del latn tophus: piedra porosa) provocando destruccin de cartlago, hueso y partes blandas. Al microscopio se observan granulomas con un centro proteinceo rodeado por elementos migratorios y clulas gigantes multinucleadas; la mayora de stos contienen partculas cristalinas birrefringentes (si el material se fij en alcohol). La membrana sinovial reacciona con una inflamacin aguda. Los depsitos, con el tiempo, pueden llegar a medir varios centmetros de dimetro. Artropata por pirofosfato (tipo II) Corresponde a una calcinosis articular (pseudogota). Se deposita pirofosfato de calcio dihidratado en cartlago, sinovial y ligamentos en relacin con grandes articulaciones. Hay una sinovitis aguda que slo deja secuelas despus de ataques repetidos. Se desconoce su patogenia.

PSEUDOTUMORES (LESIONES PROLIFERATIVAS) Osteocondromatosis. Se produce por metaplasia; el tejido subsinovial se transforma focalmente en cartlago que protruye en la cavidad y que puede calcificarse (Fig. 12-2). Los muy numerosos ndulos pueden liberarse constituyendo cuerpos libres . Sinovitis villonodular pigmentaria. Tiene como sinonimia, entre otros, sinovioma benigno e histiocitoma fibroso nodular benigno . Corresponde a una proliferacin reactiva, generalmente postraumtica crnica, de la sinovial de grandes articulaciones, principalmente rodilla. Hay formacin de vellosidades o ndulos, depsitos de hemosiderina (que le otorgan su caracterstico color anaranjado), clulas gigantes multinucleadas y aumento del componente conjuntivo. Prcticamente no se maligniza, pero recidiva con gran frecuencia.

TUMORES MALIGNOS Sarcoma sinovial

Repositorio E -libros Es prcticamente el nico representante de estos tumores. Se ubica casi exclusivamente en relacin con vainas y fascias; es excepcional en la sinovial articular. Afecta ms frecuentemente a varones jvenes. Macroscpicamente no se distingue de otros sarcomas de partes blandas. Al microscopio presenta un llamativo aspecto bifsico, con reas semejantes a fibrosarcoma mezcladas con estructuras glanduliformes; puede haber quistes, depsitos clcicos, hemorragias y hemosiderina. Las metstasis son ganglionares linfticas y pulmonares.

Captulo 12. Anatoma Patolgica Osteoarticular.

Dr. Martin Etchart

PATOLOGIA OSEA

Osificacin y estructura normal del hueso Alteraciones congnitas Enfermedades metablicas Reparacin Inflamaciones Lesiones pseudotumorales Tumores

OSIFICACION Y ESTRUCTURA NORMAL DEL HUESO Hay dos tipos de osificacin: la membranosa (o desmal) y la endocondral. La membranosa se observa en la calota y parte del maxilar inferior. Consiste en una transformacin directa del tejido fibroso en tejido seo: as se forma tejido seo esponjoso central (dploe) delimitado por tejido seo denso en las superficies (tablas). La osificacin endocondral, en cambio, se efecta sobre un substrato cartilaginoso, mediante remodelaciones y procesos de calcificacin relativamente complejos.

Repositorio E -libros Estructuralmente, el tejido seo consta de una matriz glicoproteica (condroide cuando predominan los proteoglicanos y osteoide cuando predomina el componente proteico). El osteoide tiene la notable capacidad de adsorber (no absorber) calcio, es decir, de adherirlo sin combinarlo, lo que facilita su rpida movilizacin. El calcio se encuentra en forma de carbonato y, en menor proporcin, fosfato, disponindose en forma cristalina, es decir, en molculas combinadas con agua en forma de hidroxiapatita. El tejido seo es trabecular: columnas ms o menos anastomosadas, hechas de lminas concntricas y que siguen lneas de fuerza estructurales. Entre las trabculas se ubica el tejido mielorreticular (hematopoytico) y vasos. Hay tres tipos celulares propios del hueso: 1. Osteoblasto Es la clula formadora del tejido; es de tamao mediano, polidrica, con ncleo ovoideo, citoplasma basfilo y se la observa adosada a las trabculas. Su actividad se demuestra por la presencia de fosfatasa alcalina. 2. Osteocito Es un osteoblasto que ha quedado incluido en el espesor de una trabcula; se ubica en una "laguna" y est encargado probablemente de la nutricin de la trabcula; posee prolongaciones citoplasmticas que lo conectan con otros osteocitos. 3. Osteoclasto Es una clula gigante, multinucleada, adosada a la trabcula, en un nicho o laguna de Howship ; mide 30 a 50 micrones, posee 3 a 6 ncleos ovoideos y est encargada de la remocin del tejido seo como tal , no del calcio inico. La mantencin del esqueleto requiere de la normalidad y flexibilidad de varios elementos. Principalmente la dieta, la absorcin a nivel intestinal, la funcin de varias hormonas y del rin, que normalmente se adaptan tambin a los distintos requerimientos: crecimiento, embarazo, masa muscular, peso corporal, etc.

ALTERACIONES CONGENITAS El esqueleto es sitio muy frecuente de manifestacin de anomalas cromosmicas, infecciones virales, efectos de radiacin y otras noxas que afectan el desarrollo normal del embrin y que quedan en evidencia en el momento del nacimiento. Algunas de las ms frecuentes, de tipo gentico, son: Osteognesis imperfecta Representa un defecto en la estructura de la matriz fibrosa del hueso con incapacidad para transformar hueso esponjoso en hueso compacto, con osteoblastos defectuosos. Se

Repositorio E -libros caracteriza por la presencia de mltiples fracturas (incluso in utero ), con defecto en la reparacin (callo exuberante) y esclerticas azules que transparentan los vasos de la coroides. El diagnstico es radiolgico, incluso antes del parto. Acondroplastia Enfermedad de caracter dominante. Es una rizomelia , es decir, afecta principalmente la raz de los miembros (fmur y hmero), en menor grado piernas y antebrazos y con manos y pis dentro de lmites normales. No afecta al crneo ni el nivel de inteligencia general. Se trata de un defecto de la osificacin endocondral, con desaparicin precoz del cartlago de crecimiento metafisiario lo que explica el mayor dao a nivel de fmur y hmero. Es el tpico enano de circo. Osteopetrosis Se la conoce tambin como enfermedad marmrea o de Albers-Schnberg. Es una esclerosis sea con gruesas trabculas seas anormales que no dejan espacio para el tejido hematopoytico. Son frecuentes las fracturas, la anemia y la ceguera (por compromiso de los huesos de la base del crneo). Se debe a un defecto (no a ausencia) de los osteoclastos, los que no remodelan adecuadamente las osificaciones preliminares y dejan islotes de cartlago en medio del tejido seo metafisiario y diafisiario. El examen radiolgico muestra huesos densos, anchos, sin canal medular, lo que representa cartlago hipermineralizado. Displasia fibrosa Es un defecto en el que la matriz fibrosa del esqueleto no presenta osteoblastos. Sin embargo, aparecen escasas y defectuosas trabculas generadas por metaplasia del tejido fibroso; tampoco hay osteoclastos. Las trabculas son de estructura plexiforme y no laminillar (Fig. 12-3). Puede ser politpica (varios focos) y poliosttica (varios huesos). Hay importantes deformaciones del esqueleto, especialmente de fmur (en cayado de pastor) y de tibia. Frecuentemente se asocia con manchas de color caf con leche de la piel y, menos frecuentemente, con pubertad precoz (enfermedad de Albright).

ENFERMEDADES METABOLICAS Osteoporosis senil Afecta principalmente a mujeres mayores, postmenopusicas. Consiste en una prdida de la matriz sea debida a mltiples factores, siendo el principal la disminucin de la funcin ovrica (estrgenos). Se aprecia mejor en la columna vertebral, radio y fmur. La gran mayora de las fracturas del adulto mayor tienen esta causa. Hay adelgazamiento del hueso cortical, disminucin del tamao y nmero de trabculas; la remodelacin permanente del esqueleto muestra predominio de la reabsorcin. Una forma especial de osteoporosis se observa en casos de inmovilizaciones ms o menos prolongadas. Ocurre en personas con largas estadas en cama, uso de yesos,

Repositorio E -libros paralticos y en casos de falta de gravedad, como se ha observado en astronautas. Sus causas y manifestaciones son motivos de discusin. Raquitismo El aporte deficiente de vitamina D impide que el calcio se fije en la substancia osteoide. Se produce as un esqueleto poco rgido, deformable por las presiones y con alteraciones en los sitios donde tiene importancia arquitectnica, tal como en la zona del cartlago metafisiario de crecimiento, donde puede observarse hiperproduccin de osteoide con deficiente calcificacin preparatoria. Generalmente hay alteracin del metabolismo del calcio y fsforo con signos de funcin exagerada de las paratiroides (hiperparatiroidismo secundario). El cuadro se manifiesta principalmente entre los 6 meses y los 2 aos de edad, a nivel de costillas (rosario costal ), en los huesos largos, calota (craneotabes), persistencia de las fontanelas ms all de los 18 meses de edad, xifoescoliosis, pelvis plana (dimetro ntero-posterior pelviano menor de 11 cm) y fracturas en tallo verde, es decir, sin desplazamiento de los fragmentos por conservacin de parte del hueso cortical. Con las medidas preventivas habituales, el raquitismo es cada vez menos frecuente. Existe una forma de raquitismo de base gentica, resistente a la vitamina D, llamada hipofosfatemia familiar, con prdida exagerada de fsforo por falla renal. En estos casos, la masa sea generalmente est conservada, pero hay un gran aumento del osteoide. Se denomina osteomalacia a la disminucin del calcio por exceso de remocin (halisteresis), en el adulto (Fig. 12-4). Se presenta principalmente en embarazadas, a nivel de pelvis y columna. Puede haber signos de hiperparatiroidismo. La osteomalacia tambin puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal crnica. Hiperparatiroidismo La hormona paratiroidea regula el nivel sanguneo del calcio inico controlando su almacenamiento en el esqueleto y su eliminacin por el rin. La hiperfuncin de las paratiroides moviliza calcio y fsforo desde los huesos con lo que se eleva el calcio y baja el fsforo plasmticos (hiperparatiroidismo primario). El esqueleto se desmineraliza y aparecen lesiones qusticas (osteitis fibrosa qustica o enfermedad de von Recklinghausen). Hay tambin aumento de osteoblastos, pero son de menor actividad que los normales, por lo que la reabsorcin predomina sobre la formacin. Al microscopio se observa aumento de osteoclastos y osteoblastos, disminucin de las trabculas y aumento del conectivo intertrabecular con depsitos de hemosiderina (tumor pardo). Las lesiones son ms frecuentes en las difisis y en huesos del crneo. Osteodistrofia renal (urmica) Comprende distintas alteraciones esquelticas en pacientes que presentan insuficiencia renal crnica. Son semejantes a las observadas en el hiperparatiroidismo primario (por lo que se usa la expresin hiperparatiroidismo secundario). Los pacientes dializados

Repositorio E -libros exhiben sobrecarga sea de aluminio, ion que es responsable de la osteomalacia (y de las fracturas) que se observan frecuentemente en estos pacientes.

REPARACION La fractura traumtica de un segmento esqueltico , es una de las razones ms frecuentes de consulta mdica. Se denomina fractura patolgica la que se produce en un hueso previamente alterado, por ejemplo, por un tumor (sobre los fenmenos reparativos del hueso vase Manual de Patologa General). La movilizacin precoz, falta de proliferaciones celulares adecuadas, infeccin, presencia de cuerpos extraos, exceso de traccin de los segmentos, etc. pueden dificultar una adecuada consolidacin. El defecto ms importante en la consolidacin de una fractura es la formacin de una pseudoartrosis: los extremos seos se redondean, se recubren de cartlago de tipo articular e incluso pueden desarrollarse una cavidad articular y sinovial.

INFLAMACIONES El tejido seo puede ser asiento de procesos inflamatorios. La mayora de los casos son producidos por grmenes pigenos y, entre nosotros, una escasa proporcin es debida al bacilo de la tuberculosis. Osteomielitis pigena Puede ser hematgena o por penetracin directa de grmenes, esta ltima generalmente por traumatismo. La forma hematgena era causada casi siempre por estafilococos; en los ltimos tiempos se han agregado salmonelas y estreptococos. Esta forma comienza habitualmente en la zona metafisiaria de huesos largos (fmur, tibia); la corteza no permite grandes desplazamientos y, por presin, el exudado purulento se extiende a la difisis y a los conductos intraseos, hacia el periostio, que es disecado por el exudado inflamatorio; los vasos peristicos se destruyen; aparece hueso peristico cortical neoformado libre (involucro ); se producen fragmentos aislados de tejido seo necrtico (secuestros ). Estos elementos y la persistencia del exudado, mantienen activo el proceso, por lo que el tratamiento adecuado significa la remocin de aquellos. El tejido seo, curada la inflamacin, generalmente es irregular, de densidad aumentada y puede confundirse con una neoplasia. Las complicaciones ms frecuentes son: artritis spticas, piohemia, endocarditis. Antiguamente, antes de los antibiticos, era frecuente la observacin de amiloidosis en los casos de evolucin prolongada. Se denomina absceso de Brodie a un nido con un pequeo secuestro con exudado inflamatorio (foco radiolgicamente menos denso) rodeado por tejido granulatorio y ms perifricamente, por tejido seo esclertico, secuela o persistencia del proceso

Repositorio E -libros inflamatorio. No mide ms all de 15 milmetros, puede ser doloroso y confundirse con un osteoma osteoide. Tuberculosis sea Con frecuencia significa el compromiso de la articulacin vecina; es decir, constituye una osteoartritis. Corresponde a una tuberculosis aislada de los rganos desarrollada en el hueso a partir de un foco de tuberculosis metastsica. Afecta principalmente la columna vertebral (mal de Pott ), huesos de la cadera, de las manos y de los pies; puede ser multifocal. Se observa en pacientes jvenes. El compromiso seo adopta dos formas principales: exudativo-caseosa o exudativa, con formacin de cavidades y trayectos fistulosos (abscesos osifluentes ) y la forma fungosa o productiva, con pequeas caries seas, produccin fibrosa y fenmenos reactivos del tejido seo vecino y del periostio, que hacen fusados los contornos del hueso (espina ventosa de los huesos de los dedos).

LESIONES PSEUDOTUMORALES Existen varias lesiones del esqueleto que pueden ser confundidas clnica, radiolgica o anatomopatolgicamente con neoplasias. Las principales son: Quiste seo simple Generalmente nico, se ubica de preferencia en hmero y fmur, puede medir 5 6 centmetros y su dimetro mayor es longitudinal. Ocurre en menores de 15 aos. Es unilocular, ocupado por lquido oleoso amarillento (o sangre si se ha fracturado recientemente); la cavidad est revestida por una membrana fibrosa de no ms de 3 a 4 milmetros. Muchas veces es un hallazgo radiolgico. Con frecuencia su reparacin es seguida por una recidiva, especialmente en menores de 10 aos. Se desconoce su causa. Quiste seo aneurismtico Es una lesin multiqustica, insuflante, con espacios llenos de sangre. Se presenta en cualquier hueso, generalmente en gente joven. Los tabiques estn constituidos por tejido conectivo laxo con abundantes clulas gigantes y escasas trabculas seas (Fig. 12-5). Se desconoce su causa. Con frecuencia acompaa a otras lesiones (tumor de clulas gigantes, condroblastoma, osteosarcoma). Histiocitosis de Langerhans Es una proliferacin de clulas de Langerhans, con caracteres de granuloma, con abundantes leucocitos eosinfilos. Se llama tambin granuloma eosinfilo del hueso. Afecta a menores de 20 aos, principalmente a menores de 10 aos. Se caracteriza por la presencia de una o ms lesiones radiolgicamente lticas, ntidas, a veces con esclerosis perilesional; es frecuente su ubicacin en la calota, costillas y vrtebras, pero puede comprometer cualquier hueso. Las lesiones son tpicamente evolutivas, al comienzo con marcado predominio de granulocitos eosinfilos, despus predominan histiocitos xantomatosos y, por ltimo, fibroblastos. Estos cambios y los elementos

Repositorio E -libros constituyentes han hecho pensar que existe una relacin entre este cuadro, la enfermedad de Hand-Schller-Christian y la enfermedad de Letterer-Siwe. La lesin es benigna y puede curar espontneamente. Miositis (periostosis) osificante Corresponde a la aparicin de tejido seo en el espesor de partes blandas (generalmente musculatura) o en relacin con el periostio, frecuentemente a causa de un traumatismo (Fig. 12-6). En la organizacin del hematoma participan clulas con potencial osteoblstico, presentes en las envolturas musculares y en el periostio, de aspecto embrionario, que forman sustancia osteoide y que puede confundirse con un osteosarcoma. La lesin es muy poco diferenciada en el centro, con signos de maduracin hacia afuera (depsito de osteoide) y, finalmente, tejido seo normotpico en la periferia, constituyendo el llamado fenmeno de zona que permite diferenciar ambos cuadros. Con el tiempo, la lesin madura en todos sus componentes y, si es pequea, tiende a desaparecer. Defecto fibroso metafisiario Se ubica de preferencia en fmur, tibia y hmero. Afecta a nios menores de 15 aos, es evolutivo y desaparece espontneamente. Se ubica en el espesor de la corteza y es muy bien delimitado; es granuloso, firme, de color ocre. Al microscopio se observan abundantes fibroblastos dispuestos en remolinos, histiocitos xantomatosos, depsitos de hemosiderina y clulas gigantes multinucleadas en regular proporcin. Se desconoce su patogenia. Enfermedad de Paget de los huesos Es un cuadro de patogenia compleja que consiste bsicamente en una remodelacin esqueltica focal acelerada. Se presenta en mayores de 50 aos y afecta principalmente crneo, pelvis y fmur. La remodelacin alterada pasa por fases asincrnicas en los distintos huesos. La fase inicial de reabsorcin es relativamente rpida y puede haber fracturas; la inmovilizacin acelera la reabsorcin. El tejido seo presenta abundantes osteoclastos grandes, trabculas delgadas y vascularizacin exagerada. En la fase de neoformacin hay aumento de las trabculas, con prominencia de las lneas de cemento (signo de olas de mineralizacin exagerada) y abundantes osteoblastos (Fig. 12-7). Finalmente, el hueso se aprecia engrosado y algo irregular, ensanchado y muy aumentado de consistencia. La mayor importancia de este cuadro estriba en la posibilidad de que se genere un sarcoma (osteosarcoma o fibrosarcoma), generalmente muy agresivo.

Captulo 12. Anatoma Patolgica Osteoarticular.

Dr. Martn Etchart

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Fechner RE, Mills SE (1993) Tumors of the Bones and Joints. Armed Forces Institute of Pathology, Washington. Fascicle 8, 3rd Ed.

Huvos AG (1991) Bone Tumors. 2nd Ed. Saunders, Philadelphia.

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