LESIONES ELEMENTALES

Las lesiones elementales son los signos objetivos que permiten vislumbrar las alteraciones que se producen en la cavidad bucal. Lesiones primarias: son las que se asientan sobre la mucosa sana. - Mancha - Queratosis o Placa - Papula - Nodulo - Tuberculo - Vegetacion - Verrugosidad - Tumor - Ampolla - Vescula - Necrosis - Escama - Surco Lesiones secundarias: son el resultado de la evolucin y transformacin de las lesiones primarias. - Macula - Fisura - Erosin - Ulceracion - Ulcera - Cavidad - Perforacin - Pseudomembrana - Cicatriz - Costra - Escama - Esacara - Indentacin LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS Clasificacin: - Lesiones que no modifican el relieve de la mucosa (manchas) - Lesiones que modifican el relieve de la mucosa: . Contenido slido (ppula, tubrculo, ndulo, queratosis) . Contenido lquido (vescula, ampolla, pstula) - Otras (necrosis) Lesiones que no modifican el relieve de la mucosa: MANCHAS: cambio de coloracin en la mucosa bucal; no tienen relieve. De acuerdo con su patogenia pueden clasificarse en: Vasculares: - Eritema. Es una mancha de color rojo, provocada por congestin de los vasos del corion, que desaparece con la vitropresin. Aunque en la boca es difcil encontrar un eritema puro, en general se asocia con procesos inflamatorios o infecciosos; p. ej: gingivitis. - Prpura. Son manchas de color rojo-prpura provocadas por extravasacin hemtica en el nivel capilar. No desaparecen con la vitropresin. Cuando son pequeas se denominan petequias; si tienen

forma lineal, vbices, y cuando se disponen en forma de placas, equimosis; p. ej.: administracin de citostticos. - Telangiectasia. Son manchas hemticas provocadas por dilatacin de los vasos del corion; p. ej.: enfermedad de Rendu-Osler-Weber. - Hemangioma plano. Son manchas de color azul o violceo, causadas por alteracin, congnita o adquirida, de los vasos del corion. Desaparece parcialmente con la vitropresin; p. ej.: hemangiomas. Pigmentarias - Pigmentos endgenos: fisiolgicos (bilirrubina, colesterol) o patolgicos (hemosiderina, sulfohemoglobina). - Pigmentos exgenos: plata, oro, tatuajes por amalgama, bismuto, mercurio. Alteracin del pigmento melnico - Hipocrmicas: se producen por ausencia o disminucin del pigmento melnico; son reas de color blanco rodeadas por mucosa de color normal. - Hipercrmicas: se producen por aumento en la produccin del pigmento melnico; su color va del pardo oscuro al azul y est en relacin con la profundidad en que se ubica el pigmento. No desaparecen con la vitropresin. La melanina puede estar aumentada por condiciones raciales o por accin mecnica (prtesis) o qumica (medicamentos). Alteracin de la estructura normal de la mucosa bucal - Nivel epitelial . Hiperqueratosis: es el aumento de la capa crnea en la superficie epitelial; la mucosa adquiere un color blanco, p. ej.: liquen. . Atrofia: es la disminucin del espesor del epitelio; la mucosa adquiere un color rojo, p. ej.: eritroplasia de Queyrat. . Edema: se produce por acumulacin de lquido; cuando es intracelular se denomina leucoedema. La mucosa toma un color blanco translcido; p. ej.: mucosa mosdisqueada. - Nivel corinico . Heterotopia de glndulas sebceas; p. ej.: puntos de Fordyce. Lesiones que modifican el relieve de la mucosa: A)Contenido slido: QUERATOSIS: es un aumento de la capa crnea. Se trata de una lesin ligeramente elevada de color blanco; p. ej.: liquen queratsico, leucoplasia no homognea. PPULAS: lesiones elementales primarias de contenido slido, que modifica el relieve y son autorresolutivas; no dejan cicatriz. Desde el punto de vista histolgico pueden clasificarse en: - Epiteliales: por aumento de la capa epitelial (hiperqueratosis, granulosis, acantosis); p. ej.: verruga plana. - Corinicas: intenso infiltrado celular en el nivel del corion; p. ej.: ppula sifiltica en su etapa inicial. - Mixtas: aumento de la capa epitelial e intenso infiltrado corinico; p. ej.: ppula sifiltica ms frecuente de observar en la cavidad bucal. NDULOS: lesiones elementales primarias de contenido slido que modifican el relieve de la mucosa; son circunscriptos y ms fciles de palpar que de visualizar. Se ubican en la submucosa y no son

resolutivos, pero si se los trata a tiempo puede evitarse la cicatriz; p. ej.: tuberculosis, sfilis, actinomicosis. TUBRCULO: lesin elemental primaria de contenido slido que modifica el relieve. Su tamao puede variar desde el de un garbanzo hasta el de una nuez, se ubica en el corion y se produce por una infiltracin celular que desorganiza la estructura normal de ste, motivo por el cual no es resolutivo y deja cicatriz; p. ej.: lepra, sfilis tarda.

VEGETACIONES: lesiones elementales que modifican el relieve, de contenido slido, y con proliferacin de elementos cnicos, filiformes o con aspecto de coliflor. Histolgicamente hay papilomatosis y acantosis. - Infecciosas: HPV, secundarismo sifiltico, blastomicosis, leishmaniasis. - Traumticas: prtesis desadaptadas. - Autoinmunes: pnfigo vegetante. - Causa desconocida: carcinoma verrugoso de Ackerman. VERRUGOSIDADES: son vegetaciones queratinizadas, lo que histolgicamente se ve como papilomatosis, acantosis, queratosis. Las causas que pueden dar lugar a la aparicin de verrugosidades en la cavidad oral son varias: infecciones (HPV, secundarismo sifiltico, blastomicosis, leishmaniasis), traumatismos (prtesis desadaptadas), trastornos autoinmunes (pnfigo vegetante), causas desconocidas (carcinoma verrugoso de Ackerman). TUMOR: aumento de tamao con tendencia a persistir y crecer. Es circunscripto, con aspecto, volumen y consistencia variables (no vegetante, verrugosa o nodular). Los tumores se pueden clasificar como hiperplasias simples, malformativas y blastomatosas. B)De contenido lquido: AMPOLLAS: lesin elemental primaria de contenido lquido, seroso o hemorrgico, y tamao variable, que modifica el relieve de la mucosa. Debido al trauma masticatorio al que estn sometidas es difcil observarlas ntegras. De acuerdo con su histopatologa y mecanismo de formacin se las clasifica en: subcrneas (imptigo), intraepiteliales o acantolticas (pnfigo vulgar) y subepiteliales o por despegamiento (penfigoides). VESCULAS: lesiones de contenido lquido que modifican el relieve de la mucosa. Son pequeas y comprometen la capa epitelial; pueden ser uniloculares o multiloculares. En general contienen un lquido transparente seroso. Las vesculas prximas tienden a confluir. Su vida es efmera, ya que rpidamente la accin traumtica, de las piezas dentarias, los alimentos u otras causas, provoca su ruptura, lo que da lugar a erosiones que se resuelven sin dejar cicatriz; p. ej.: primoinfeccin herptica, herpes simple recidivante, herpes zoster. Desde el punto de vista histolgico se las clasifica como: parenquimatosas (el lquido se acumula en el interior de las clulas de Malpighi), intersticiales [el lquido se acumula en el espacio intercelular (espongiosis) y las clulas de Malpighi comprimidas terminan rompindose] y globosas, que se forman por la combinacin de

los dos mecanismos descriptos y se encuentran en las infecciones virales como el herpes simple. C) Otras: NECROSIS: es la muerte de una porcin de tejido en forma aguda; p. ej.: aftas. ESCAMAS: son laminillas crneas que se desprenden de la superficie. En la boca nicamente se observan en el nivel de la semimucosa labial. Pueden ser primarias o secundarias. Clasificacin: soluciones de continuidad (erosin, ulceracin, lcera, fisura, perforacin, cavidad). SURCOS: son pliegues mucosos sin solucin de continuidad Ej: surcos linguales.

LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS Las lesiones elementales secundarias son el resultado de la evolucin y transformacin de las lesiones primarias. Clasificacin: -Sin perdida de sustancia -Soluciones de continuidad (erosin, ulceracin, lcera, fisura, perforacin, cavidad). -Otras ( pseudomembrana, costra, cicatriz, fistula ,indentaciones , escamas A)Sin perdida de sustancia: MCULAS: se denominan as las manchas secundarias. Pueden presentarse durante la evolucin de una enfermedad ampollar (pnfigo) o proceso inflamatorio (liquen). B)Soluciones de continuidad: FISURA: solucin de continuidad lineal, sin prdida de sustancia, frecuente en reas de comisura, retrocomisura y semimucosa labial. Ejemplos: candidiasis comisural fisurada, queilitis fisurada. EROSIN: prdida de sustancia superficial que no compromete el corion ni deja cicatriz. Aparecen como resultado de la evolucin de ciertas lesiones primarias, como las vesculas del herpes o las ampollas acantolticas del pnfigo vulgar. ULCERACIN: prdida de sustancia que compromete el epitelio y el corion, cuya evolucin puede ser aguda o subaguda. Se diferencia de la lcera en que tiende a la cicatrizacin. En su curso agudo puede ser el resultado de un trauma (dentario o prottico) y en ese caso se tratara de una lesin primaria. Es de evolucin subaguda, por ejemplo la ulceracin de los gomas (ndulos subagudos). LCERA: prdida de sustancia que involucra el epitelio y el corion, es de evolucin crnica y no tiende a la cicatrizacin. Caractersticas: forma redondeada, oval o geogrfica; bordes netos, en sacabocado, elevados o evertidos; fondo sucio (chancro blando, carcinoma) o limpio

(chancro sifiltico); base de consistencia blanda o no infiltrada, infiltrada (indurada, leosa).

CAVIDAD: es una depresin donde no existe intercomunicacin. Ejemplo: hoyuelos malformativos. PERFORACIN: prdida de sustancia que involucra a todas las estructuras anatmicas de un sector, debido a lo cual la cavidad bucal se comunica con otra vecina. Ejemplo: perforacin buconasal en sfilis terciaria, comunicacin bucosinusal posextraccin. C)Otras: SEUDOMEMBRANA: formacin laminar de tejido friable. Recubre muchas veces superficies mucosas con soluciones de continuidad. Son equivalentes a las costras que se observan en la piel y las semimucosas. Ejemplo: gingivitis necrotizante. CICATRIZ: es una neoformacin de tejido epitelial y conectivo, con el fin de reparar prdidas de sustancia. De acuerdo con el grado de fibrosis se las clasifica en atrficas, esclerosas y escleroatrficas. COSTRA: se produce por la desecacin de un lquido (serosidad, sangre o pus). No se observan en la mucosa; s en la semimucosa y la piel de los labios. Ejemplos: costra melicrica en la infeccin por virus herptico, costra hemtica en el eritema polimorfo. ESCAMA: laminilla crnea que se desprende de la superficie. En la boca nicamente se observan en la semimucosa labial. ESCARA: es una masa de tejido necrtico. Ejemplo: escaras por custicos. El esfacelo es la consecuencia del desprendimiento de una escara.

ENFERMEDADES AMPOLLARES
PNFIGO Trastorno que responde a un proceso autoinmune, en el que la lesin predominante es una ampolla, formada por el mecanismo de acantlisis, que se ubica en el estrato malpighiano, excepto en el pnfigo foliceo en que prcticamente es subcrnea. Teora del mecanismo inmunitario: El mecanismo de formacin de la ampolla intraepitelial del pnfigo es la acantlisis, en la cual los queratinocitos contiguos se separan. Esto se produce debido a la presencia de un antgeno, la desmoglena ll (protena de 130 kD de la familia de las cadherinas), que se ubica en la membrana del queratinocito en el nivel de los desmosomas. Por reaccin de un anticuerpo contenido en la inmunoglobulina G, por intermedio del complemento 9, se produce liberacin de plasmingeno,

que da lugar a la lisis de protenas que forman parte de las uniones desmosmicas. Existen cuatro formas de pnfigo: 1) Pnfigo vulgar. Hay una predisposicin gentica; es la forma ms rpidamente mortal aunque no es contagioso. Es ms frecuente en ciertos grupos raciales (indios, japoneses y judos) y muestra un leve predominio en el sexo femenino entre los 40 y los 60 aos. En la mayora de los casos las primeras lesiones se manifiestan en la mucosa bucal y el tiempo de evolucin de la enfermedad sin tratamiento es de aproximadamente un ao. Al diagnstico se llega por la observacin clnica, citologa exfoliativa (citodiagnstico de Tzanck), histopatologa e inmunofluorescencia. 2) Pnfigo vegetante (pnfigo de Neumann). El pnfigo vulgar tratado en forma insuficiente puede evolucionar hacia el pnfigo vegetante, capaz de conducir a la muerte, aunque no es contagioso. En otros casos el pnfigo vegetante es un trastorno primario. La lesin elemental es una ampolla que se rompe con rapidez y da lugar a erosin, sobre la que se desarrolla una formacin vegetante. En la boca las ampollas se ubican en la comisura labial y los pliegues; otras localizaciones son la zona genital y la perigenital 3) Pnfigo eritematodes (sndrome de Senear-Usher). No se observan lesiones en la boca; hay ampollas acantolticas superficiales en el tronco y una lesin eritematoescamosa en la cara que imita al lupus eritematoso fijo. Es caracterstico el prurito, que aparece previamente, y el signo de Nikolski es positivo. La evolucin es crnica. 4) Pnfigo foliceo ("fogo salvagem"). Los pacientes no presentan lesiones en la boca. Se desarrolla una ampolla acantoltica de localizacin subcrnea, esto hace que su techo se exfolie con rapidez, de ah su nombre. En la piel se observa una eritrodermia descamativa, erosiva y secretante; el signo de Nikolski es positivo. Es frecuente en el sudeste del Brasil. PENFIGOIDE La palabra penfigoide tiene dos acepciones. Por un lado designa a una enfermedad ampollar especfica: el penfigoide ampollar de Lever. Por otro lado, con ella se designa a un grupo de enfermedades ampollares, aquellas que cursan con ampollas subepiteliales formadas por el mecanismo de despegamiento. Teora del mecanismo inmunitario: Un estmulo desconocido desencadena una reaccin antgeno-anticuerpo. Como antgenos actuaran el BP 1, (protena de 230 kD), presente en la base de las clulas que se ubican sobre la membrana basal, la que interactuara con otros antgenos proteicos de 180 y 130 kD. El autoanticuerpo que se combina con el antgeno es de tipo IgG. La formacin de este autoanticuerpo contra el antgeno (BP 1) trae como consecuencia una reaccin del complemento C3, lo que da lugar a un proceso que destruye la unin entre epitelio y corion, por disolucin de la adherencia entre la laminina y el colgeno tipo IV.

PENFIGOIDE CICATRIZAL Sinnimo: penfigoide benigno de las mucosas, cuando afecta exclusivamente a stas. Es una enfermedad crnica autoinmune, de etiologa desconocida, que se presenta en mujeres de ms de 40 aos. Las lesiones que conforman el cuadro clnico son atrofia y ampollas subepiteliales. Los brotes de estas ltimas se caracterizan por ser subintrantes (antes de la cicatrizacin hay un nuevo brote). La cicatrizacin de las ulceraciones originadas por ruptura de las ampollas da lugar a la formacin de adherencias. Se localizan en las mucosas bucal, nasal, ocular y genital, tambin en la piel. En algunas ocasiones puede estar comprometida la laringe el esfago y la trquea. Es comn que en la boca se inicie con compromiso de la enca, primero atrofindola y luego con la formacin de ampollas, que se desencadenan ante un trauma mnimo (cepillado dental). En estas condiciones puede permanecer durante un largo perodo para luego generalizarse a toda la cavidad bucal. PENFIGOIDE AMPOLLAR Enfermedad crnica autoinmune que se manifiesta con ampollas subepiteliales localizadas en piel y rara vez en la boca. Su etiopatogenia es similar a la del penfigoide cicatrizal y se presenta en mujeres de ms de 40 aos. ERITEMA POLIMORFO Grupo de enfermedades constituido por un espectro de afecciones que en un examen ligero son muy distintas entre s, pero que resultan ser formas de presentacin del mismo proceso. Es una afeccin inflamatoria aguda, por respuesta exagerada a una noxa que compromete las mucosas y la piel. Su etiopatogenia es variable y est relacionada con causas: - Txicas: por frmacos o alimentos diversos - Infecciosas: en relacin con virus (herpes simple), bacterias (micoplasma) y hongos (histoplasma). - Inmunitarias: vacunas y neoplasias. Estos factores exgenos provocan vasculitis, por depsitos de complejos inmunes en la pared vascular, con liberacin de enzimas citotxicas que ocluyen vasos pequeos y la consecuente necrosis isqumica del epitelio. ERITEMA POLIMORFO MENOR Es de comienzo brusco, con sntomas prodrmicos inespecficos (resfro, cefalea, fiebre). Una semana despus aparecen lesiones en la mucosa bucal sola o en ella y la piel. En la boca las lesiones primarias son ampollas y las secundarias, necrosis, ulceracin y seudomembrana. En la piel las lesiones son de aspecto concntrico: una ampolla central rodeada por una ppula anular y sta a su vez por eritema, patrn denominado lesin en escarapela, cucarda, blanco de tiro o diana. ERITEMA POLIMORFO MAYOR En la boca y la piel las ampollas adquieren gran tamao. Hay compromiso esofgico, genital y ocular (sndrome de Stevens-Johnson).

HEMOFLICTENOSIS BUCAL RECIDIVANTE o angina ampollar hemorrgica. Se caracteriza por la presencia de ampollas subepiteliales de aparicin brusca, indoloras y de contenido hemtico, que se asientan en la mucosa, la orofaringe, el paladar blando, el paladar duro y la mucosa yugal. Su etiopatogenia ha sido asociada con traumatismos masticatorios, ingestin de lquidos calientes y diabetes. Las lesiones ampollares, que pueden ser aisladas y de gran tamao o numerosas y pequeas, se rompen en pocas horas y dejan un techo blanquecino, ulceraciones con un collarete perifrico, dolor quemante y ardor. El cuadro se resuelve en forma espontnea en 7 a 10 das. Histolgicamente las ampollas son uniloculares y contienen en su interior hemates, fibrina y linfocitos aislados. El techo est constituido por epitelio estratificado no queratinizado. Existe acantosis y un abundante infiltrado linfocitario en el corion. En la membrana basal hay depsitos de IgG y C3. =========================

AFTAS
Hipcrates (377 a.C.) denomin afta a toda lesin erosivo/ulcerosa ubicada en la mucosa y de etiologa diversa. W. Heberden (1802) realiz la primera descripcin detallada. Caractersticas: - Lesin erosivonecrtica - Etiologa desconocida - Forma redonda u oval - Fondo blanco-amarillento - Bordes netos - Halo eritematoso - Localizacin mucosa - Dolor agudo - Evolucin resolutiva CLASIFICACIN DE LAS AFTAS : Aftas menores Lesin erosivonecrtica Forma redonda u oval, bordes bien definidos Fondo blanco-amarillento Halo eritematoso Dolor moderado Resolutivas (7 a 10 das) Nmero de 1 a 5 Recurrencia en 1 a 4 meses

Aftas Mayores Ulceracin Color blanco amarillento Halo eritematoso Tamao 1 a 3 cm Dolor severo Duracin de ms de 30 das Nmero de 1 a 10 Recurrencia en menos de 1 mes

Aftas Herpetiformes Lesin erosivonecrtica con tendencia a coalescer Color blanco-amarillento Tamao 1 a 2 mm Nmero de 10 a 100 Dolor severo Duracin de 7 a 30 das Recurrencia en menos de 1 mes

Factores de orden general: .Modificaciones hormonales - Perodo menstrual (aftas catameniales), disminucin de estrgeno, aumento de progesterona - Embarazo (no se observan aftas) .Afecciones gastrointestinales - Enteropata celaca (sndrome de malabsorcin intestinal, por intolerancia al gluten, anemia por dficit de hierro, es frecuente en nios) - Colitis ulcerosa (diarrea, anemia). - Enfermedad de Crohn (afeccin inflamatorio-ulcerativa del tracto gastrointestinal, diarrea/dolor abdominal, anemia). .Parasitosis intestinales (sueo inquieto, irritabilidad, palidez, anemia, malestar abdominal). .Deficiencias hemticas (hierro, vitamina B12, acido flico, cinc). .Neutropenia (disminucin de la actividad de la mdula sea, destruccin acelerada de los neutrfilos, mala distribucin de los neutrfilos). .Herencia (historia clnica, padres, abuelos, hermanos). .Psicolgicos (ansiedad, igidez, inflexibilidad, represin Factores de orden local : * * * * * * Bordes cortantes Dientes en malposicin Prtesis Aparatos de ortodoncia Cepillado inapropiado Maniobras odontolgicas

AFTOSIS Aftosis bipolar o de Neumann: Se caracteriza por la presencia de aftas mayores en la boca y los genitales. En pacientes que consultan por dolor en la cavidad bucal por episodios recurrentes de aftas mayores, corresponde averiguar si stas tambin estn presentes en los genitales. Si lo estn, se llega al diagnstico de aftosis bipolar o de Neumann.

Aftosis de Behet. (trisndrome de Bechet): A la aftosis de Neumann se le agregan lesiones oculares (uvetis con hipopin). Es una enfermedad multisistmica, inflamatoria, recidivante y crnica, de etiologa desconocida. Se caracteriza por la presencia de aftas en los niveles nivel bucal y genital, afecciones oculares y lesiones en la piel. Acompaan al cuadro alteraciones articulares, neurolgicas, gastrointestinales, cardiovasculares, renales y pulmonares. ========================= AFTOIDES Lesiones similares a las aftas , erosivas de etiologa viral PRIMOINFECCIN HERPTICA La primoinfeccin herptica tiene como lesin elemental la vescula, cuya vida es muy efmera. Su ruptura -debida al trauma masticatorio, la deglucin y la fonacin- ms la maceracin producen erosin. Estas vesculas tienen la particularidad de agruparse (bouquet) y las erosiones adquieren un aspecto policclico, lo que permite llegar al diagnstico retrospectivo. Las lesiones, que se ubican en toda la cavidad bucal, comprometen labios, lengua, mucosa yugal, paladar, piso de la boca y enca. Cuando esta ltima est afectada todo el cuadro recibe el nombre de gingivoestomatitis herptica. Los sntomas que acompaan estas lesiones son lengua saburral, sialorrea, halitosis, dolor intenso, hipertermia y adenopatas. Tiene un curso agudo. HERPES SIMPLE Se sabe que existen ms de 50 virus herpticos (DNA) en el mundo animal. El ser humano slo se ve afectado por 8 variedades. El virus del herpes simple tipo I ingresa en el organismo humano (primoinfeccin) por distintas vas: oftlmica, bucal, genital y piel, pero la bucal es la ms frecuente. Se replica en el lugar de penetracin, donde produce lesiones vesiculares e infecta las neuronas que inervan estas localizaciones. Se pueden encontrar vesculas en toda la cavidad bucal, pero son prcticamente imposibles de observar debido a su vida efmera; por la presencia del trauma se transforman rpidamente en erosiones. Despus de la infeccin primaria se mantiene en estado de latencia y vuelve a aparecer como herpes simple recidivante. HERPES RECIDIVANTE Una vez superada la primoinfeccin herptica, durante la vida del paciente pueden producirse uno o numerosos brotes ms de herpes recidivante, debido a que el virus en la primoinfeccin se replica en el lugar de penetracin; all produce las lesiones y migra hacia los ganglios de las races nerviosas que inervan estas localizaciones, en donde permanece en estado de latencia. Luego, por factores de orden local o general, vuelve a aparecer como herpes simple recidivante. Los factores de orden local a evaluar son la sepsis bucal y la exposicin

al sol, mientras que los de orden general son: estados infecciosos generales, estrs, atopia, asma, sida, cncer, as como alteraciones hemticas y hormonales (menstruacin). La localizacin ms frecuente del herpes simple recidivante ha sido siempre la extrabucal (labial y perilabial). Con el advenimiento del sida y las terapias inmunosupresoras, la localizacin intraoral se observa en proporciones similares, con mayor prevalencia en el paladar y la enca, en coincidencia con lo hallado por Scully. Las recurrencias de herpes simple pueden tener otras localizaciones cutneas o mucosas: regin gltea, dedos de la mano (ocupacional en odontlogos), mucosas genitales, cuello uterino. HERPES ZOSTER Infeccin causada por el virus varicela zoster. La infeccin primaria causa la varicela. La reactivacin del virus en el individuo afectado da lugar al herpes zoster, al cual se lo conoce tambin como culebrilla, erisipela zoster o herpes zona. Luego de su ingreso a travs de las vas areas superiores, el virus pasa al torrente circulatorio, y de all a piel y mucosas. Desde los vasos del corion y la dermis el virus se disemina a las clulas adyacentes para formar clulas gigantes multinucleadas. El lquido se acumula por debajo del epitelio en la mucosa bucal y de la epidermis en la piel, y forma las vesculas que en la boca se rompen y dan lugar a erosiones. Despus se produce una migracin hacia el ganglio nervioso de las races posteriores. La reactivacin provoca el desplazamiento del virus a lo largo de los nervios sensoriales y sensitivos. El futuro de esta reactivacin depender de la integridad del sistema inmune, que puede estar alterada por tratamientos con radiaciones ionizantes, frmacos inmunosupresores o coexistencia de neoplasias malignas. El zoster puede ser un indicador temprano de infeccin por HIV. En su evolucin se destacan dos perodos: de incubacin y eruptivo. En el primero se presentan sntomas de orden general y local. Dentro de los generales se destacan: cefalea, anorexia, hipertermia y trastornos gastrointestinales, adems de ardor, prurito y dolor que caracterizan a esta preerupcin. El perodo eruptivo est constituido por un brote de vesculas que se completa en cinco das. stas se agrupan en forma de ramillete sobre un lecho eritematoso y siguiendo un trayecto nervioso. En la boca se rompen y dan lugar a erosiones. En la semimucosa y la piel el cuadro se completa con costras. Segn el tramo nervioso afectado, su localizacin puede ser: braquial, intercostal, abdominogenital y facial. En esta ltima, el virus ubicado en el ganglio de Gasser puede afectar cualquiera de las ramas del trigmino (oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior). El herpes oftlmico abarca el cuero cabelludo, la frente, el prpado superior, la crnea, la conjuntiva y el aparato lagrimal. En el herpes zoster del maxilar superior hay lesiones en la cavidad bucal (paladar duro y blando, reborde vestibular, mucosa yugal y labio superior). En piel se presentan en la regin suborbitaria, el labio superior y la mejilla. El herpes zoster de la rama mandibular del trigmino, en cavidad bucal, compromete el labio inferior, la enca, la mucosa yugal en su tercio inferior y el hemidorso de la lengua. En la piel estn afectadas las reas de la mejilla (porcin inferior), el mentn y el hemilabio inferior (semimucosa y mucosa). El compromiso del ganglio geniculado (primer codo del nervio facial) da lugar al sndrome de Ramsay-Hunt, caracterizado por dolor auricular y mastoideo, estado vertiginoso, brote de vesculas en el nivel auricular, prdida del gusto (ageusia) y parlisis facial. La complicacin ms frecuente es la neuralgia posherptica, que puede persistir durante meses o aos, se acompaa con ardor y prurito, y es

ms persistente y severa en pacientes aosos. Otras secuelas son parlisis de Bell, eczemas o impetiginizacin del rea afectada. Esta infeccin no es recidivante.

HERPANGINA La herpangina es una infeccin por un virus del grupo Coxsackie que afecta en general a nios en la primera y segunda infancia. Aparecen vesculas ms grandes que las del herpes simple que se ubican en la parte posterior de la cavidad bucal y en el comienzo de la faringe. Hay fiebre alta, disfagia y anorexia. Antes de una semana la enfermedad cura en forma espontnea. ENFERMEDAD BOCA-MANO-PIE Tambin se la llama estomatitis vesicular de Coxsackie. Es una enfermedad infecciosa autolimitada que se presenta con lesiones aftoides en la mucosa bucal y posteriormente aparecen lesiones vesiculosas en palmas y plantas. El paciente puede no haber advertido las lesiones bucales y cuando consulta por las lesiones cutneas las primeras pueden ya haber desaparecido, lo que dificulta a veces el diagnstico. Es comn que varias personas del medio en que se desenvuelve el paciente aparezcan con la misma sintomatologa, un dato que acerca al diagnstico.

HPV Las verrugas son excrecencias de evolucin habitualmente benigna y etiologa viral. Desde un enfoque clnico son tumoraciones y desde el punto de vista histopatolgico son papilomas. Pueden aparecer en cualquier rea de piel, semimucosas y mucosas accesibles. Hasta el presente se han identificado ms de setenta tipos del papilomavirus humano (HPV). Hay cierto nmero de variedades clnicas de verruga, las que guardan cierta correlacin con el tipo de HPV; incluso se observ correlacin entre la ubicacin topogrfica de la verruga y el tipo de HPV. En algunas circunstancias el tipo de HPV tambin est relacionado con la edad del paciente y con la capacidad oncognica de la lesin. =========================

INFECCIONES MICTICAS
CANDIDIASIS Es la micosis oportunista ms comn, pero sin diagnstico y tratamiento oportuno puede transformarse en letal. Su agente etiolgico ms comn es el hongo Candida albicans, que crece en superficies hmedas y templadas. Tiene la particularidad de vivir en forma saprfita en el ser humano (piel, mucosas y tracto gastrointestinal) y se torna patgeno por accin de factores locales (aparatologa removible, xerostoma, disminucin de la dimensin vertical) y factores de orden general (medicamentosos, metablicos,

infecciosos, endocrinos y tumorales). Hay ms de cien especies del gnero Candida que forman parte de la flora habitual y son potencialmente patgenos. Factores locales : - Aparatologa removible: este hongo es muy lbil para adherirse a superficies plsticas, por la presencia de las levaduras. - Disminucin de la dimensin vertical: al producirse una disminucin de la dimensin vertical, debido a la prdida de piezas dentarias posteriores, se profundiza el pliegue comisural, y el roce de las superficies cutneas entre s hace que junto con la saliva se produzca maceracin de esas zonas, en las cuales la Candida aprovecha para penetrar y producir lesiones. - Uso del chupete: aumenta la humedad bucal y en condiciones de cuidado higinico insuficiente favorece la reproduccin del hongo. - Xerostoma: al disminuir o faltar un vehculo tan importante como la saliva, la reproduccin del hongo se hace posible. - Lengua escrotal: es una lengua que tiene surcos de diferentes formas y ubicaciones en su dorso. En el fondo de los surcos el epitelio se encuentra atrfico y la falta de la autolimpieza fisiolgica all facilita la multiplicacin del hongo. - Fositas congnitas: la presencia de alteraciones de los mamelones en la formacin de la cara condiciona la aparicin de estas fositas congnitas, que ante la presencia de humedad favorece la reproduccin del hongo. Factores generales: - Frmacos: barren la flora normal de la mucosa oral y favorecen la infeccin oportunista del hongo. Los pacientes que reciben corticosteroides, citotxicos, antibiticos de amplio espectro o radiaciones ionizantes estn predispuestos a la candidiasis oportunista. - Procesos endocrinos: la diabetes, el hipoparatiroidismo, el embarazo y la insuficiencia suprarrenal se asocian con mayor incidencia de candidiasis, pero an no se sabe por qu se produce este aumento. - Carencias nutricionales: provocan alteraciones en la defensa del husped y la integridad de las barreras epiteliales, lo que favorece la colonizacin mictica. - Inmunodeficiencias: muchas enfermedades y patologas sanguneas o genticas (leucemias, acrodermatitis enteroptica, enfermedad de Addison familiar y otros trastornos) favorecen la aparicin de candidiasis. La disminucin de la cantidad o capacidad funcional de los neutrfilos (capacidad antifngica) disminuye la resistencia a Candida, lo que da como resultado el desarrollo de esta infeccin oportunista. Los pacientes HIV + son altamente susceptibles a la candidiasis. La depresin de la inmunidad mediada por clulas es el factor principal en la patogenicidad de este hongo. - Mucositis por radiacin: se relacionan con la candidiasis por la xerostoma y la policaries, con abundante presencia de placa bacteriana. Otras enfermedades orales: incrementan la probabilidad de que el hongo penetre en la mucosa oral, ya que alteran la integridad epitelial (liquen plano, leucoplasia, lupus eritematoso, cncer oral). La contaminacin de estas afecciones por Candida influira en forma negativa en la clnica de estas patologas. - Grupos etarios: los recin nacidos y los ancianos estn ms predispuestos a contraer candidiasis (forma aguda, seudomembranosa o muguet). En los primeros ello se debe a diversas causas (contagio por maniobra obsttrica en una paciente con vaginitis candidisica durante el trabajo de parto, dficit fisiolgico de hierro o maduracin tarda

de las glndulas salivales). En el adulto mayor las causas son la xerostoma por atrofia de las glndulas salivales, y la dieta blanda, por la prdida de piezas dentarias, y en consecuencia la disminucin de la dimensin vertical. De acuerdo con su tiempo de evolucin la candidiasis puede ser aguda o crnica. En funcin de su aspecto clnico puede ser: seudomembranosa, atrfica (eritematosa), hiperplsica y comisural. El granuloma candidisico es otra forma de candidiasis crnica congnita potencialmente mortal. HISTOPLASMOSIS Es una enfermedad infecciosa mictica que afecta principalmente el sistema reticuloendotelial y es causada por Histoplasma capsulatum. En el sitio de entrada -que puede ser la cavidad bucal- es frecuente que se desarrolle una lcera indolora de crecimiento lento. Los microorganismos causantes pueden diseminarse extensamente y afectar pulmones, hgado, bazo y mdula sea. En los pacientes con lesiones diseminadas hay sntomas generales: anemia, leucopenia, hepatomegalia, esplenomegalia, fiebre moderada e irregular, prdida de peso y adenopatas. ste es el cuadro clsico de la histoplasmosis diseminada, que no es raro que cause la muerte. Si la enfermedad permanece localizada, el pronstico es bueno. En ciertas regiones de los EE.UU. ms de la mitad de los adultos dan una respuesta positiva a la inyeccin intradrmica de histoplasma, lo que indica que han sufrido una infeccin leve y asintomtica que remiti en forma espontnea. Las heces de palomas, murcilagos y gallinceas son un medio de cultivo natural de H. capsulatum; por otra parte, numerosas especies animales -domsticas y salvajes- actan como reservorios: perros, gatos, ovejas, cerdos, hurones, mapaches, marmotas y ratas. Sin embargo, no existen pruebas fehacientes de transmisin directa desde estos animales al hombre. Ms del 50% de los afectados presenta lesiones bucales, las que posiblemente constituyan una manifestacin local de una enfermedad generalizada. Puede haber :macroqueilia, macroglosia, lesiones blancas, ulceraciones casi indoloras (en especial en el dorso de la lengua), lesiones vegetantes en el paladar, odontalgia, sialorrea y gingivitis. A pesar de la variedad de lesiones presente en la cavidad bucal, ninguna puede considerarse tpica o patognomnica, como lo es, por ejemplo, la lcera moriforme de la blastomicosis sudamericana. ("En la histoplasmosis bucal, la nica caracterstica es que no hay nada caracterstico.") ========================= BLASTOMICOSIS (paracoccidioidomicosis) Micosis profunda producida por Paracoccidioides brasiliensis, limitada a Amrica Central y Amrica del Sur. Es probable que la va de entrada ms frecuente sea la inhalatoria, aunque no se descarta la penetracin por va digestiva, transcutnea o transmucosa oral. Mayor incidencia se registra en individuos adultos varones que realizan tareas rurales. Las lesiones son muy frecuentes en la mucosa bucal (ms del 80% de los casos) y las estructuras ms afectadas son los labios, la enca, el paladar, la lengua y la piel peribucal. En un porcentaje similar estn

afectados los pulmones y los ganglios linfticos, pero es ms raro el compromiso larngeo y de las cpsulas suprarrenales. Las lesiones mucosas son lceras que tienen un aspecto caracterstico: presentan un puntillado hemorrgico, lo que justifica su comparacin con una mora o una frutilla. Por lo general hay dolor intenso y sialorrea. A veces las lceras se profundizan y destruyen la vula o la epiglotis, o perforan el paladar. La deglucin puede hacerse muy penosa, lo que puede llevar a la caquexia o a la muerte. Cuando se afectan las encas se produce una suerte de "gingivectoma" y se puede llegar a la exfoliacin espontnea de piezas dentarias. En los labios puede haber ulceracin, cuya cura conduce a una microstoma cicatrizal. =========================

SFILIS

Es una enfermedad sistmica adquirida, infecciosa, cosmopolita y de curso crnico, cuyo agente etiolgico es Treponema pallidum. Se trata de una enfermedad venrea, que tambin puede transmitirse por va placentaria (sfilis prenatal). El perodo de incubacin es de aproximadamente tres semanas y la evolucin -una vez que comienza la enfermedad propiamente dicha- ha sido subdividida en los perodos precoz y tardo. Perodo precoz primario: Se caracteriza por el llamado "complejo primario de la sfilis", compuesto por dos lesiones: el chancro sifiltico y la adenopata satlite. El chancro aparece en la boca en el 5% de los casos y es una erosin de base indurada, indolora y color rojo muscular; su color puede ser gris cuando hay una seudomembrana que lo recubre. Habitualmente es nico. La adenopata satlite se presenta 7 das despus de la aparicin del chancro. Mediante palpacin se perciben los ganglios de consistencia ms dura, no adheridos a la piel o a los planos profundos, y levemente sensibles. Siempre hay un elemento ganglionar ms voluminoso que el resto: es el "ganglio capitn o ganglio prefecto". En esta etapa, si se desea confirmar el diagnstico de sfilis habr que buscar T. pallidum con el microscopio de campo oscuro o ultramicroscopio. Es importante destacar que en los casos de chancros bucales la bsqueda de T. pallidum habitualmente no se intenta, porque es muy difcil distinguirlo de los treponemas banales que habitualmente se encuentran en la cavidad bucal. Perodo precoz secundario: Es la etapa ms contagiosa. El paciente puede presentar decaimiento, fiebre, prdida de peso y micropoliadenopatas. Los hallazgos bucales en este perodo consisten en manchas eritematosas, lesiones blancas (placas opalinas), ppulas, condilomas, erosiones, fisuras, grietas, despapilacin lingual (lengua en pradera segada), angina sifiltica y queilitis angular. Se puede decir que se ha realizado un correcto examen serolgico en un paciente sospechado de tener sfilis, cuando se pide una reaccin sensible, como la VDRL, y si sta es positiva, se pide una reaccin especfica. Las manifestaciones de sfilis tarda (o sea del terciarismo) comienzan a presentarse entre el 2 y el 4 ao de la infeccin, y pueden extenderse hasta 20 aos despus. Los hallazgos clnicos en esta etapa pueden ser leves o de una gravedad inusitada, lo que depende del estado inmunitario del paciente. Se describen tubrculos, ndulos y gomas (que pueden encontrarse en el paladar duro y blando, y en la lengua). Siguen la evolucin propia de un goma (crudeza, reblandecimiento, ulceracin y cicatrizacin). En la

etapa ulcerativa se encuentran soluciones de continuidad redondas, en sacabocado, de bordes cortados a pico. Mal perforante bucal: alteracin trfica de origen nervioso. Los dientes se pierden sin dolor ni hemorragia. El maxilar se atrofia y se aplana. Esta prdida sea trae como consecuencia la perforacin. La lengua puede sufrir un proceso de esclerosis que la empequeece. Se presenta entonces con una consistencia muy dura y con la mucosa muy plegada, lo que invita a realizar el diagnstico diferencial con la lengua escrotal. En la mucosa lingual puede haber lesiones leucoplasiformes. Las manifestaciones neuropsiquitricas (neurosfilis), si aparecen lo hacen en una etapa muy tarda, por lo cual algunos autores consideran una sfilis cuaternaria. Estas manifestaciones incluyen dos enfermedades: tabes dorsal, que es una manifestacin puramente neurolgica, y la parlisis general progresiva, manifestacin psiquitrica. La sfilis cardiovascular constituye la manifestacin de mayor gravedad que puede presentarse en el curso de la sfilis tarda. Lesiona especialmente la aorta (aortitis sifiltica) cuyas vlvulas destruye, lo que lleva a la insuficiencia artica y da lugar, a veces, a un aneurisma artico. En esta etapa la serologa suele ser negativa, por lo que se justifica la biopsia como medio para aclarar el diagnstico. Sfilis prenatal precoz Se acompaa con manifestaciones llamativas y graves. Hay una coriza persistente, que cuando se prolonga ms de diez das orienta fuertemente hacia el diagnstico de sfilis. La luz de las fosas nasales se encuentra totalmente ocupada por lesiones costrosas. Existen fisuras que se extienden desde los ngulos de la boca hacia las mejillas y pueden permanecer muchos aos. El llanto es afnico por localizaciones larngeas y nocturno por los dolores seos (osteocondritis sifiltica); dos manifestaciones caractersticas del llanto que constituyen el signo de Genaro Sisto. La manifestacin cutnea ms precoz de la sfilis prenatal es el llamado pnfigo sifiltico del recin nacido, constituido por lesiones ampollares palmoplantares que aparecen a la semana del nacimiento. Sfilis prenatal tarda Aparece entre los 3 y los 30 aos de edad. En la boca altera las piezas dentarias definitivas de modo selectivo. Los incisivos presentan una escotadura central, con forma de tonel, y los primeros molares en su superficie oclusal adoptan una forma moriforme. Reciben el nombre de dientes de Hutchinson. Adems hay queratitis intersticial, sordera, artropata de Clutton y periostitis osificante (nariz en silla de montar, crneo natiforme, tibias en hoja de sable). ========================= TUBERCULOSIS Enfermedad infecciosa provocada por Mycobacterium tuberculosis o Mycobacterium bovis. La edad del paciente influye mucho sobre el cuadro clnico y anatomopatolgico de la tuberculosis. - En nios de corta edad, el foco primario puede encontrarse en cualquier punto del parnquima pulmonar, tambin es frecuente la

afectacin de los linfticos as como la diseminacin linfohemtica. En los adolescentes y adultos la progresin de la infeccin se debe en general a la aparicin de una lesin cavitaria en el pulmn, con extensin de la enfermedad por va transbronquial. - En los pacientes infectados por HIV se presenta con mayor frecuencia como una enfermedad pulmonar y suele tener un curso clnico acelerado. En pacientes con sida ya diagnosticado puede ser una enfermedad diseminada, que afecta varios rganos, resistente a todos los tuberculostticos conocidos y con una evolucin habitualmente desfavorable. - En la gran mayora de los casos la tuberculosis se inicia en el pulmn, por inhalacin de M. tuberculosis, pero puede afectar cualquier rgano como resultado de la extensin directa, intraluminal o linfohemtica de la infeccin. En la boca es difcil de observar como primoinfeccin. Se trata de un chancro que puede adoptar diversos aspectos: lcera, ulcerovegetante o nodular * Localizacin: labio, lengua, enca. * El chancro es acompaado por una adenopata satlite voluminosa, con tendencia a reblandecerse, ulcerarse y dejar cicatriz. La lcera tuberculosa aparece con mayor frecuencia por diseminacin a partir de una fuente local o subyacente (en particular pulmonar o ganglionar, entre otras) y por diseminacin hemtica. Localizacin: lengua, enca, paladar, mucosa labial ========================= ACTINOMICOSIS La actinomicosis cervicofacial es una enfermedad bacteriana. El microorganismo hallado con ms frecuencia es Actinomyces israelii, que forma parte de la flora autctona de la boca, con colonias en las criptas amigdalinas y en las bolsas periodontales. El paciente presenta una tumoracin cervicofacial (gingival, lingual, temporofacial, etc.), que recibe el nombre genrico de micetoma. Es indolora y de consistencia leosa, ulteriormente se ulcera y mana una secrecin purulenta, mal ligada, en la cual flotan granulaciones de color amarillo denominadas "grnulos de azufre". No hay adenopatas, ya que la infeccin no progresa por va linftica y s por contigidad. No afecta al sistema seo. Es ampliamente ms frecuente en el sexo masculino. Su prevalencia ha disminuido debido a que los odontlogos, antes de cualquier intervencin quirrgica en la boca, prescriben tratamiento antibitico. =========================

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) Es una enfermedad infecciosa crnica producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Se caracteriza por la aparicin de una deficiencia inmunitaria progresiva e irreversible, con expresin clnica de infecciones oportunistas y tumores. El reconocimiento de las lesiones orales en la primera consulta -para descubrir la infeccin antes de la confirmacin serolgica- requiere un conocimiento exhaustivo de las enfermedades de la mucosa bucal. En 1992 los miembros del E. C. Clearinghouse clasificaron las manifestaciones orales relacionadas con la infeccin por HIV del siguiente modo:

GRUPO 1: lesiones altamente asociadas Candidiasis: seudomembranosa, eritematosa, hiperplsica, queilitis angular. Leucoplasia vellosa Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin Enfermedad periodontal: gingivitis lineal, gingivitis necrotizante y periodontitis necrotizante. GRUPO 2: lesiones comnmente asociadas con infeccin por HIV.

Infecciones bacterianas: Mycobacterium avium y Mycobacterium tuberculosis Hiperpigmentacin melanoctica Estomatitis necrotizante Enfermedad de glndulas salivales Prpura trombocitopnica. Ulceraciones no especficas. Infecciones virales: primoinfeccin herptica y herpes recidivante (herpes simple), verruga vulgar, condiloma acuminado e hiperplasia epitelial focal (papilomavirus humano), varicela y herpes zoster (virus varicela zoster). GRUPO 3: lesiones vistas en la infeccin por HIV. Infecciones bacterianas: actinomicosis, osteomielitis, celulitis y sinusitis. Reacciones medicamentosas: eritema polimorfo, reacciones liquenoides, epidermlisis txica, ulceraciones. Infecciones fngicas: histoplasmosis, criptococosis, geotricosis. Trastornos neurolgicos: neuralgia del trigmino, parlisis facial. Aftas recurrentes Infecciones virales: citomegalovirus, molusco contagioso. Las variaciones en la clasificacin se han basado en los estudios de prevalencia en diferentes regiones del mundo y en el mayor conocimiento de la enfermedad. MANIFESTACIONES GINGIVALES EN PACIENTES HIV+: Las manifestaciones bucales adquieren un papel importante en el diagnstico temprano de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, debido a lo cual los profesionales del rea de la salud se han entrenado en su reconocimiento. Entre ellas los cuadros gingivales ocupan un lugar primordial, ya que pueden ser los primeros y nicos signos que orienten al diagnstico oportuno. Los cuadros gingivales asociados a la infeccin por HIV son: - Gingivitis - Gingivitis necrotizante - Estomatitis necrotizante - Periodontitis Gingivitis-HIV+: La gingivitis, que afecta al 80% de la poblacin mayor de quince aos, involuciona luego de la remocin de clculo y placa, y con el mantenimiento de una higiene dental apropiada. La gingivitis-HIV+, que se caracteriza por el compromiso de la enca marginal, se presenta con mayor frecuencia en forma de una banda lineal eritematosa de 2 a 3 mm

de espesor. En otros casos se la ha observado como un eritema puntiforme o difuso. El cuadro puede acompaarse con hemorragia -provocada o espontnea- y placa dental apenas perceptible o variable. El dolor es un llamado de atencin de esta patologa que no se presenta en las gingivitis. No hay respuesta favorable a la terapia convencional. En los EE.UU. la gingivitis-HIV + es un marcador de segundo orden (la candidiasis es de primer orden), con un registro del 21%. Esto no ocurre en nuestro pas y en otros pases de Amrica, tal vez porque los pacientes no consultan en este estadio inicial o por el alto nivel de prevencin que existe en los EE.UU. El cuadro microbiolgico de la gingivitis se caracteriza por la presencia de bacteroides intermedios, bacteroides gingivales, actinobacilos, Wolinella recta, espiroquetas y Candida albicans. Es de destacar la presencia de esta ltima especie, ya que los restantes microorganismos son los mismos que actan en la gingivitis convencional. Gingivitis necrotizante-HIV+: La gingivitis necrotizante, antes denominada gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA), se caracteriza por la destruccin de la enca libre y papilar. Tambin se la conoce como gingivitis ulceromembranosa, boca de trinchera, infeccin de Vincent y otros nombres. En el siglo IV a.C. Jenofonte relata la presencia de "bocas llagadas y aliento ftido" en los soldados griegos que se retiraban despus de la desastrosa batalla de Cunaxa. Plaut y Vincent consideran que el agente etiolgico responsable sera el resultado de una asociacin fusoespirilar. Alcanz una alta prevalencia entre los soldados durante las dos guerras mundiales del siglo XX, cuando se la conoci como "boca de trinchera". Etiopatogenia: si bien Plaut y Vincent consideraban que el factor etiolgico de la gingivitis necrotizante era la asociacin fusoespirilar, en la actualidad se tienen en cuenta varios factores de orden general y local: 1) flora bacteriana (espiroquetas, bacilos fusiformes, Treponema microdentium, bacteroides intermedios); 2) factores locales (tabaco, sepsis bucal, traumatismos y gingivitis), y 3) factores generales (deficiencias nutricionales, enfermedades debilitantes e inmunosupresin), y 4) factores psicosomticos (estrs, ansiedad y depresin). Cuadro clnico de gingivitis necrotizante: necrosis papilar, necrosis marginal, seudomembrana, dolor intenso, hemorragias espontneas o provocadas, halitosis, hipertermia y linfadenopatas. Epidemiologa: en los pases desarrollados es poco frecuente en la poblacin general (0,02% a 0,08%) y el grupo etario lo constituyen individuos en la tercera dcada de su vida. En pases subdesarrollados se presenta en menores de diez aos y con una forma ms severa llamada noma. Teniendo en cuenta su baja prevalencia en la poblacin general, se debe realizar un examen bucal exhaustivo y una historia clnica completa, que incluya antecedentes de transfusiones, dilisis, drogadiccin y sexualidad. En algunos centros asistenciales de nuestro pas la gingivitis necrotizante resulta ser un marcador de segundo orden de la infeccin por HIV. En Estados Unidos y Brasil la prevalencia es baja, tal vez debido a que el tratamiento de estos pacientes comienza temprano. Estomatitis necrotizante-HIV+:

Necrosis y ulceracin de la mucosa bucal y el hueso vecino, al propagarse por contigidad la gingivitis necrotizante no tratada en forma adecuada. El cuadro clnico se caracteriza por: - lcera cubierta por seudomembrana. - Dolor intenso. - Hemorragia, provocada o espontnea. - Halitosis. - Hipertermia. - Linfadenopata. Periodontitis necrotizante-HIV+: Se caracteriza por: - Necrosis gingival severa. - Destruccin periodontal y sea, rpida y progresiva, generalmente localizada en una pieza dentaria. - Ausencia de bolsa periodontal. - Movilidad dentaria que conduce a la avulsin. - Halitosis. - Dolor seo intenso. El cuadro microbiolgico (Murray, et al. Microbiology of HIVassociated periodontal lesions. J. Clin. Periodontol. 1989; 16: 636642) esta conformado por: Bacteroides intermedios. Bacteroides gingivales. Actinobacilos. Espiroquetas. Wolinella recta. Candida albicans. La flora microbiana de la periodontitis-HIV + es similar a la de la gingivitis-HIV+, esto demuestra lo importante que es detectar temprano la gingivitis-HIV + y as evitar durante el transcurso de la enfermedad (sida) la destruccin periodontal rpida y severa. ---------------------------PATOLOGA DE LOS GANGLIOS LINFTICOS En el organismo hay entre 400 y 600 ganglios linfticos, aproximadamente 150 de ellos se localizan en la regin cervicofacial, lo que hace que su reconocimiento en la prctica odontoestomatolgica sea de gran importancia. Frente a alguna patologa bucal estos ganglios se tornan palpables (adenopata). Ganglios linfticos: Son rganos pequeos de forma elptica intercalados en el trayecto de las vas linfticas, con entrada y salida de vasos, arteriales y venosos. Funcin: - Produccin de linfocitos. - Filtro para sustancias nocivas y agentes extraos. - Actividad fagocitaria. SEMIOLOGIA GANGLIONAR: -Inspeccin -Palpacin -localizacin -consistencia

-numero -sensibilidad -tamao : aumentado , lenteja. -adherencia : Si lo toco lo puedo desplazar (plano prof. Sup) -piel que cubre: normal, enrrojecida Exmenes complementarios: -Punsin : Con aguja tomo material ( Ej: tumores malignos , linfomas) -Biopsia: Extaigo un ganglio y lo hago biopsiar. -------------------GANGLIOS CERVICOFACIALES Estn conformados por varios grupos ganglionares dispuestos como un collar en la parte superior del cuello: - Grupos ganglionares del cuello. - Grupo ganglionar pericervical. Los grupos ganglionares del cuello son los siguientes: - Cadena del nervio espinal - Cadena yugulocarotdea - Cadena cervical transversa. - Cadena yugular anterior. Grupo ganglionar pericervical: -Grupo occipital: son dos ganglios prximos a la insercin del complejo mayor. Ej: Sfilis 2, Mononucelosis,pediculosis -Grupo mastoideo: prximo a la insercin superior del esternocleidomastoideo. -Grupo parotdeo: formado por los grupos superficial (palpable) y profundo (situado a lo largo de la cartida externa). -Grupo geniano: . Maxilar superior (nasogeniano, malar e infraorbitario) . Intermedio (prevascular, intervascular, retrovascular) . Maxilar inferior -Grupo submaxilar: formado por dos grupos uno intraglandular y otro extraglandular (palpable). -Grupo submentoniano : se localiza entre los dos vientres anteriores del digstrico y el hioides. Linfticos de la boca - Labios: los linfticos del labio superior desembocan en los ganglios parotdeos y en los mentonianos; del labio inferior y de la zona media en los submentonianos, y los laterales en los submaxilares. - Mucosa yugal: desembocan en los ganglios submaxilares. - Paladar duro y blando: desembocan en los ganglios submaxilares, laterales y profundos del cuello, y en los retrofarngeos. - Lengua: los de la punta de la lengua desembocan en los ganglios subhioideos y mentonianos; los del borde en los submaxilares y en el subdigstrico, y los de la base en los profundos del cuello o en la cadena yugular interna. - Piso de la boca: grupo submentoniano. -------------------------ADENOPATA Es el aumento de tamao del ganglio linftico, el cual se torna palpable y en ocasiones visible, provocado por la accin de un proceso determinado. En estado de salud no se evidencian.

Clasificacin: a)Infecciosas : Inespecficas : -Agudas -Crnicas Especficas : -Agudas -Cronicas b)Tumorales : Neoplasias malignas primitivas: Ej: Linfomas Metstasis Ganglionar: Ej: Carcinoma Epidrmoide Guarda relacin la lesin estomatolgica con el tamao de la adenopata? No. Solo indica que est infiltrado el ganglio Clasificacin de acuerdo con proceso que le dio origen: A)INFECCIOSAS: INESPECIFICAS: se producen por infecciones bacterianas (estreptococos y estafilococos), se originan por procesos dentarios o mucosos. Presentan tumefaccin ganglionar, dolorosa y no adherida -Inespecficas Agudas .Agente etiolgico: germenes inespecficos .Origen: dentario o mucoso .Doloroso .Moviles .Con -Inespecficas Crnicas :la mayora de los casos corresponden a una evolucin de una aguda inespecfica. La adenopata se palpa dura y puede haber dolor. .Agente etiolgico: grmenes inespecficos .Origen: dentario o mucoso .Dureza fibrosa .Aumento de tamao .Movil .Indoloro Ej: caries penetrante, proceso periapical ESPECFICAS: -Especficas Agudas Pueden tener un origen: viral :rubola, sarampin, herptica, herpes zoster, herpangina, mononucleosis. Bacteriano: sfilis, escarlatina Parasitario: toxoplasmosis.

Se observan como tumefacciones glanglionares, dolorosas; no hay adhesin.

.Sifilis primaria: -Voluminoso -Indoloro -Satelital .Miasis: Por larvas de las moscas en contacto con tejido humano Ej: Aparato de Ortodoncia Produce tumor con perforacin central (la larva come todo el tejido) Generalmente lo padecen indigentes , colonizan piernas. Se lava y cura. Procesos infecciosos Especficas crnicos: 1)Bacterianos : -Sfilis -Tuberculosis 2)Micticos: -Blastomicosis -Histoplasmosis 3)Virales: -Sida HIV -Mononucleosis -Secundarios de Rubeola 1)Crnicas especficas de origen bacteriano: .Adenopata sifiltica: presente con distintas caractersticas en los perodos de la enfermedad. La adenopata en relacin con el chancro bucal recibe el nombre de satlite y se caracteriza por ser indolora y no adherente. En el perodo secundario son generalizadas y pequeas (polimicroadenopatas). Sfilis secundaria: -Pequeas -Indoloras -Multiples Papula: Mixta y corinica Angina Sifiltica: Garganta roja

Ganglio epitroclear: dentro del codo .Adenopata tuberculosa(ulcera): es consecutiva a tuberculosis bucal o generalizada. En otras ocasiones puede serlo a tuberculosis primitiva ganglionar. Clnicamente comienza como un ndulo hipertrfico que puede hacerse fibrtico. En un estadio posterior puede reblandecerse y constituir un absceso. -Aumento de tamao variable -Consecutiva -Moviles -Tendencia a confluir Perodos: (Escrofula) .Crudeza .Reblandecimiento .Ulceracin Diagnstico diferencial: Micetoma

2)Crnicas especficas de origen mictico: .Micosis Profundas:

-Aumento de tamao -Dureza fibrosa -Mviles -Indoloras

Ej: Blastomicosis: Estomatitis moriforme (Hiv)

3)Crnicas especficas de origen viral: .adenopata asociada a la infeccin por HIV: linfadenitis hiperplsica persistente generalizada. Se observan tumefacciones ganglionares no dolorosas, asociadas con otras.

B) ADENOPATA TUMORAL: -Primitivo -Metastsico .Primitivos: Carcinoma epidermoide: -Zona deprimida -Sin vegetain -Necrosis Adenopata : consistencia dura

Linfoma Hodkin: Sin manifestaciones bucales -Multipes -Bilateral -Duros ( idem goma de borrar) Ej: axilar inguinal (pica la piel) -Tamao variable -Tendencia a agruparse -Tendencia a fijarse a los tejidos vecinos Linfoma no Hodkin: Con manifestaciones bucales -B y t -Tumor en enca color rojo vinoso Diag Dif: origen dentario Malignos : Se originan a partir de linfomas y leucemias: consisten en adenopatas mltiples, generalizadas, que pueden ser dolorosas.

.Metstasis ganglionares: Son la colonizacin metastsica en los ganglios linfticos a partir de tumores primarios, en especial de carcinoma espinocelular de las regiones oral, nasofarngea y tiroidea. Clnicamente es una tumefaccin ganglionar, dura e indolora, unilateral en sus primeros estadios y de crecimiento rpido, que se adhiere a planos profundos (fija). -Aumento de tamao -Dureza petrea -Fijos -Cronicidad -Indoloros Ej: Metstasis de tumores que no se ven en boca ( cancer de prstata)

Diagnstico Diferencial: -Osteoflemn : origen infeccioso dentario -Actinomicosis -Quiste Epidermoide -Quiste tirogloso -Adenoflemon : Son infecciosos estn circunscriptos al ganglio

=========================

LESIONES CANCERIZABLES
Son aquellos procesos que en un ndice significativo, ms del 5% de los casos pueden transformarse en cancer. Lesiones precancerosas: 1) 2) 3) 4) Liquen plano oral 39,4% lcera traumtica crnica 36,37% Leucoplasia 18,27% Queilitis crnica 5,96%

LIQUEN Enfermedad mucocutnea que puede presentarse como nica manifestacin en la mucosa oral (25%), la piel (25%), preceder lesiones en piel o acompaarlas (50%). Afecta a 1% a 2% de la poblacin general. En el sexo femenino la prevalencia es mayor entre los 30 y los 70 aos; en el sexo masculino las edades de aparicin son menores. En la actualidad se lo considera de etiologa autoinmune, con condicionantes de orden general y local. Dentro de los ltimos hay que considerar el trauma dentario o prottico, la sepsis bucal, el consumo de alcohol y el de tabaco. Los factores generales a tener en cuenta son la hipercolesterolemia y los trastornos hepticos. Las lesiones bucales por lo general se ubican en la parte posterior de la mucosa yugal, pero pueden adoptar cualquier localizacin mucosa o semimucosa de la boca como el rea retrocomisural, donde invitan al diagnstico diferencial con la leucoplasia. Hay formas tpicas y atpicas : A)LIQUEN TPICO: Las lesiones elementales son estriaciones de color blanco-azulado (estras de Wickham), que se relacionan entre s de diversas formas en una configuracin retiforme. En sta, las estras son el rea patolgica que encierra porciones de mucosa normal. De acuerdo con la disposicin de las lneas blanquecinas puede tener un aspecto en red, arboriforme, hoja de helecho o punteado. Liquen plano (tpico) Enfermedad crnica de causa desconocida que puede afectar: piel , mucosas y faneras. Lesin elemental: Papula Manifestaciones clnicas: -Mancha blanca -Forma reticular (forma de helecho)

Ubicacin: Mucosa yugal (mucosa retrocomisural) En piel: Papulas que pican (no es precancerosa) Teora autoinmune: Se producen alteraciones a nivel de la membrana basal. La teora autoinmune se apoya en la existencia de un infiltrado denso de linfocitos T en el corion perilesional, los que no reconoceran las clulas basales propias y actuaran contra ellas. El resultado es una accin citotxica contra las clulas basales epiteliales, fenmenos de vasculitis y liberacin de enzimas lisosmicas que contienen proteasas y glucosidasas capaces de degradar la membrana basal. Esos linfocitos migran al epitelio y producen la degeneracin de los queratinocitos, lo que microscpicamente corresponde a degeneracin hidrpica de la membrana basal.

Factores predisponentes: -Intervenciones quirurgicas -Hormonal -Mujeres -Antgenos de histocompatibilidad -Diabetes -Hipertensin Histologicamente: -Infiltado en banda linfo-plasmocitario IFD: Deflecado o chorreado a nivel de la membrana bsal Incidencia: -1 a 4% de la poblacin -Quinta o 6 dcada de vida. REACCIONES LIQUENOIDES: Son aquellas que cuando se anula el agente causal externo, desaparece la lesin. Ej:-Dentfrico (squam) -Corrientes galvnicas (cambio de restauraciones metlicas) Diagnstico diferencial: -Candidiasis aguda -Mordisqueo (leucoedema: infiltracin en la mucosa yugal) Casos clnicos: 1)Forma anular en lengua . Diag dif:-lupus eritematoso -lengua geogrfica

2)Mancha blanca en retrocomisura Diag dif: leucoplasia (Superficie parqueteada) 3)Se observa como atrofia en labio de gente anciana. 4)En dorso de lengua y borde (dibujo tpico mancha) LIQUEN ATPICO: Tipos : -Erosivo -Ampollar -Atrfico -Pseudovegetante (capa de exudado fibrino leucocitario) -Queratsico (pigmnetario: la melanina aflora y se ve mancha melnica) Liquen atpico: reciben este nombre las formas que no responden al patrn clnico descripto anteriormente. Las ms frecuentes son: liquen atrfico, erosivo, ampollar queratsico, vegetante y pigmentario. Desde el punto de vista clnico es difcil distinguir entre liquen atrfico y erosivo, aunque este ltimo necesariamente debe ser ms molesto para el paciente. Hasta hace medio siglo se afirmaba de manera rotunda que el liquen erosivo no era una entidad facultativamente precancerosa. En este momento las pruebas de que s lo es son abrumadoras. a)Liquen erosivo: -Coincide con zonas de trauma -Necrosis-erosin Combinaciones: Erosin-atrofia queratosico-atrofia

b)Pseudovegetante: -Se observa exudado fibrino-leucicitario

.Diag dif: gingivitis descamativa - enfermedad ampollar - liquen atrfico (responde levemente a la terapia periodontal : raspaje y alisado) c)Liquen ampollar: Es similar al penfigoide. d)Liquen queratsico: Se presenta como mancha con zonas palpables Ej: En lengua bordes y dorso, se observa con aspecto parqueteado. El liquen se puede presentar en: lengua, carrillos ,enca , piso de boca, etc ( cualquier lugar) e)Liquen pigmentario: Se puede presentar en el labio Diag dif: Mancha melnica racial DIAGNOSTICO: -Clnico -Anatomopatolgico (infiltrado en banda) -Inmunofluorescencia directa: Inmunofluorescencia lineal chorreada (diferencia con el penfigoide)

FACTORES AGRAVANTES: a)Locales: -Trauma dentario y/o prottico -Efecto galvnico de amalgamas, retenedores de prtesis. -Sepsis bucal -Tabaco -Alcohol b)Factores predisponentes generales: -Diabetes -Hipertensin -Hepatitis c -Enfermedades hepticas crnicas -Hipercolesterolemia DIAGNSTICO DIFERENCIAL: -Trauma dentario y efecto galvnico(liquenoide) -Leucoplasia (Bien parqueteado) -Queilitis atfica -Papilomatosis oral florida (tiene lbulos y forma de liquen) EVOLUCIN: Liquen tpico ------ Liquen atpco-----Carcinoma verrugoso de Ackerman - Carcinoma in situ - Carcinoma Espinocelular Leucoplasia Secundaria TRATAMIENTO : Liquen atipico -Corticoides -Inmunosupresores -----------------------------------------ULCERA TRAUMTICA Perdida de sustancia circunscripta de evolucin cronica que afecta al corion , provocada por accin constante de un agente mecnico. Es una de las patologas ms frecuentes de la cavidad bucal. En rigor, ante una solucin de continuidad en la mucosa bucal lo primero en lo que hay que pensar es en una lcera traumtica. Ubicacin: -Borde lingual -Reborde alveolar -Mucosa yugal Su ubicacin ms frecuente es : el borde de la lengua, rea en la que tambin prevalece su malignizacin. En orden decreciente de frecuencia se hallan la mucosa yugal y el piso de la boca. Etiologa: -Prtesis -Bordes filosos

-Piezas dentarias enn mal posicin En el presente son dos las causas que la provocan: dentarias y protsicas. Por ejemplo, malposicin dentaria, piezas fracturadas, obturaciones desbordantes, prtesis mal adaptadas, retenedores y hbitos del paciente (queilofagia). Factores predisponentes: -Raza blanca -Mayores de 50 aos (adultos) -Protesis mal adaptadas Es un proceso capaz de evolucionar al cncer que se manifiesta con prdida de sustancia (ulceracin-lcera) y es provocado por un factor irritativo local. En algunos casos puede estar favorecido por ciertos hbitos o enfermedades neurolgicas. Factores generales: Origen: Dentario: -bordes filosos -mal posicin dentaria -fracturas dentarias Prottico:-prtesis mal adaptadas -flacos altos Es la nica patologa susceptible de transformacin maligna en que la responsabilidad recae total y exclusivamente en el odontlogo. El paciente concurre a la consulta por dolor y el profesional deber adoptar la conducta teraputica adecuada. Se deben evaluar los bordes, el fondo y la base. Conducta a seguir: 1) 2) 3) 4) Identificacin causa Eliminacin del agente traumtico ( 15 a 20 das debe remitir) Seguimiento Persistencia de la lesion , biopsia

Identificacin y eliminacin del factor traumtico Control clnico a los 5 a 7 das Remisin de la lesin Alta estomatollgica Persistencia de la lesin Biopsia

El tratamiento consiste en la eliminacin de la causa irritativa, el control de la cicatrizacin y el seguimiento. El control de la lesin en un plazo de 15 a 30 das y la no resolucin de sta obliga al profesional a la realizacin de la biopsia. Diagnstico diferencial: -Afta severa (agudo) -Ulcera especfica

-Carcinoma Ante una lesin ulcerosa de la mucosa bucal corresponde realizar el diagnstico diferencial con otras patologas que se manifiestan por lceras: carcinoma espinocelular, tuberculosis, blastomicosis sudamericana, histoplasmosis, leishmaniasis, primoinfeccin herptica, aftas ulcerosas, gingivitis ulceronecrotizante, lceras inespecficas en sida, raramente en lepra y en leucemia aguda.

-----------------------------------LEUCOPLASIA Es una lesin predominantemete blanca que no se desprende al raspado y que no puede caracterizarse con otra lesin definida(OMS). Es una lesin cancerizable asociada al hbito de fumar, que semiolgicamente puede verse como: mancha, queratosis o verrugosidad y no est acompaada de inflamacin en el tejido subyacente. Lesin precancerosa: Es aquella que estadsticamente sufre mayor nmero de transformaciones malignas, y es influenciada por factores locales y generales. Ubicacin: -Mucosa yugal (retrocomisura pricipalmente) Otras localizaciones: -Labio inferior -Paladar -Reborde alveolar -Enca -Piso de boca y lengua (cara ventral): mayor riesgo de malignizacin por que el epitelio es ms fino y vascularizado) Su ubicacin ms frecuente es : la retrocomisura y su forma es triangular, con base anterior y vrtice posterior. Tambin puede presentarse en otras reas. Se la considera capaz de evolucionar a carcinoma in situ, papilomatosis florida o carcinoma infiltrante. El tratamiento consiste en suprimir el agente etiolgico y, de ser posible, tratar quirrgicamente la lesin y efectuar controles peridicos alejados. Factores predisponentes locales: 1) Tabaco: -fumado -mascado 2) Alcohol 3) Trauma dentario El tabaco tiene accin: -Mecnica (por el apoyo del cigarrillo , el papel al secarse se pega a la mucosa y se desprende el epitelio) -Fsica (por el calor del humo) -Qumica (Elementos txicos: nicotina) Etiologa: esta en ntima relacin con el consumo de tabaco y alcohol, y con el microtrauma crnico. El tabaco, en sus distintas formas, es un irritante mecnico, trmico y qumico. Las variadas maneras de consumirlo provocan la lesin: cigarrillos, cigarros, pipas, rap,

"bidi" (cigarritos muy cortos utilizados en la India) o fumar invertido ("candela pa den"). El alcohol actuara como un irritante local, al colaborar en la absorcin de los productos resultantes de la combustin de la nicotina e inmunosuprimir la mucosa. Entre los traumatismos crnicos sobre la mucosa bucal, por hbitos del paciente, actividad profesional (msicos de instrumentos de viento), problemas odontolgicos o protticos. Es importante mencionar el hbito de masticar el betel o nuez de areca, mezclada con sustancias alcalinas e irritantes. Factores predisponentes generales: -Raza blanca -Edad: 40 a 70 aos -Sexo: Masculino ms frecuente( actualmente con igual proporcin) -Estado general : H.A.C.R.E , anemia ferropnica ( Plumer vinson) -Hipovitaminosis A H.A.C.R.E: Hidroarsenisimo cnico regional endmico. Acumulacin de arsnico en agua de consumo superior al 0,12mg/l -Zona endmica: La pampa, Crdoba, Santiago del estero -Manifestaciones clnicas: -Leucoplasia bucal -Queratodermia palmo-plantar -Carcinoma espinocelular -Carcinoma Verrugoso de Ackerman -Cancer de laringe y de pulmon La mucosa se ve queratinizada en toda su extensin (yugal y lengua) La leucoplasia no es una lesin exclusiva de la mucosa bucal y las semimucosas labiales. Tambin puede afectar otras semimucosas y mucosas, como conjuntivas, genitales masculinas y femeninas y mucosa anal.

Pindborg ha clasificado las leucoplasias en dos grandes grupos, de acuerdo con su aspecto clnico: - Homogneas (pronstico favorable): arrugadas, corrugadas, color piedra pmez - No homogneas (pronstico desfavorable): . Verrugosa . Eritroleucoplasia (esta forma representa la coexistencia de lesiones de leucoplasia y eritroplasia, y es estadsticamente mucho ms proclive a la transformacin maligna que la forma homognea). Grinspan y Abulafia la clasifican sobre la base de un concepto clinicohistolgico en tres grados: Denominacin -Grado 1 -Grado 2 -Grado 3 Semiologa mancha queratosis verrugosidad Histopatologa orto y/o paraqueratosis hiperqueratosis acentuada Hiperqueratosis+papilomatosis

1)Leucoplasia grado I: Mancha -Mucosa blanca y ms opaca -zona de queratosis retrocomisural -Forma triangular -Superficie parqueteada (como baldosas) histopatologa: -Aumento de queratinizacin (orto y paraqueratinizado) -Sin evidencia de inflamacin Diagnstico dif: Mancha:-melnica. -racial -trauma crnico: lquen o pnfigo 2)Leucoplasia grado II: Queratosis -Idem forma -Zona parqueteada (se notan ms la uniones rosadas entre baldosones) histopatologia: -Aumento de capa de queratinizacin (aumneto capa cornea) -Epitelio : acantosis papilomatosis lesin elemental: verrugosidad Debo minimizar el trauma redondeando la superficie dentaria. Clasificacin de leucoplasias segn la mucosa donde asienten: a) Primitivas: Asientan sobre mucosa aparentemente normal.

b) Secundarias: Son aquellas que evolucionan a partir de patologas previas.

Casos clnicos: 1)Lesin con fondo rojizo en zona retrocomisural: Candidiasis+ leucoplasia moteada. Diag dif con candidiasis: Hago un fresco y veo la Hifas , entonces hago un tto antimictico y luego con otro fresco corroboro que hallan desaparecido todas las hifas. 2) Leucoplasia secundaria a candidiasis: Realizo la biopsia y determino si es leucoplasia o no. Cuando compromete nicamente al paladar se la denomina palatitis nicotnica. Es un proceso que afecta el paladar duro de grandes fumadores. Es una mancha blanca que puede asimilarse a una leucoplasia de la mucosa palatina, pero adems hay hiperplasia de las glndulas salivales menores del paladar, que hacen procidencia en la superficie

del paladar, adems de un halo blanquecino que rodea el orificio de desembocadura de esas glndulas. Complicaciones de la leucoplasia Sobreinfeccin: -Candidiasis -HPV ( ocognico 16 y 18 Viral : Verruga) Leucoplasia moteada (hay erosin): Est contaminada con candida Trauma (erosin)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGAS NO CANCEROSAS: 1)Palatitis nicotnica : -Paladar blanco no es precancerosa) -Puntos rojos (infl gland salivales menores) -Si el paciente usa prtesis desaparece 2)Queratosis: Por:-trauma -reaccional 3)Liquen queratsico 4)Candidiasis 5)Leucoplasia 6)Leucolplasia vellosa (Epstein Bar):Borde de lengua 7)Leucoplasia Verrugosa proliferativa: zona queratsica + zona de mancha blanca (la catedra la considera una patologa aparte)

Leucoplasia verrugosa proliferativa: .Examen microscpico: -Dentasis-paraqueratinizacin -Inclusiones tipo coilocitico -focos de inflamacin -Caractersticas: -Origen desconocido -Fuertemente asociadoa a areas de cancer -Multifocal -Crecimiento lento persistente al inicio -Crecimiento exoftico, especialmente verrugoso -Aparentemente resistente a todo tipo de tto. .Indicaciones: -Dejar de fumar -Eliminar factores sobreagregados -Descontaminar placa bacteriana, candidiasis -Si persiste , hacer biopsia

TRANSFORMACIONES MALIGNAS DE LA LEUCOPLASIA: -Carcinoma epidermoide -Carcinoma in situ -Carcinoma de Ackerman --------------------QUEILITIS CRNICA Es un proceso inflamatorio de las estructuras labiales que compromete obligatoriamente la semimucosa. Es ms frecuente en pacientes de sexo masculino de ms de 40 aos y de raza blanca. La ubicacin prevalente es en labio inferior, pero puede observarse tambin en el superior y tambin en relacin con ciertos oficios o hbitos del paciente. La sepsis bucal y las alteraciones de las coronas dentarias tambin contribuyen al desarrollo de las queilitis crnicas. Ciertas conformaciones del labio inferior (labio evertido tipo Habsburgo) se incluyen entre los factores predisponentes. Quizs el factor ms importante sea la exposicin solar. Las queilitis crnicas no glandulares son las que con mayor frecuencia tienden a malignizarse. Se clasifican en en: Exfoliativas o descamativas. Erosivas o abrasivas. Fisuradas. Mixtas.

Factores predisponentes: -Edad 40-70 aos -Sexo masculino -Raza blanca (irlandeses, italianos,etc) -Exposicin prolongada a los rayos solares (marineros , campesinos) Transformaciones malignas de la queiltis crnica: -Carcinoma espinocelular -Carcinoma in situ

------------------------------

TUMORES VERDADEROS Y PSEUDOTUMORES

Semiolgicamente un tumor se define como un aumento de volumen, de etiologa variada y con tendencia a persistir. Clasificacin: -Hiperplsicos (pseudotumores) -Malformativos (pseudotumores) -Blastomatosos (verdaderos) .benignos .malignos Pseudotumores:

Son aquellos que presentan un aumento de volumen circunscripto , localizado , de evolucin generalmente lenta y etiologa desconocida. Clasificacin de pseudotumores: 1) Hiperplasias simples epiteliales * Verruga * Hiperplasia epitelial focal 2) Hiperplasias simples anexiales * Mucocele * Rnula 3) Hiperplasias simples mesenquimatosas * Seudopapiloma * Hiperplasia paraprottica * pulis * Hiperplasia gingival por frmacos * Fibromatosis gingival congnita * Angioma senil * Granuloma pigeno 4) Hiperplasias malformativas * Hemangiomas * Hemolinfangiomas * Linfangiomas * Nevos * Angiomatosis encefalotrigeminal (sndrome de SturgeWeber) 1) Hiperplasias simples epiteliales: a)Verrugas (hiperplasia por causas virales): Los virus son una de las etiologas ms frecuentes, en especial las verrugas producidas por el HPV (papilomavirus humano).

Clasificacin: -Vulgares -Filiformes -Condilomas acuminados (por transmisin sexual): Casos clnicos: -Vegetacin rosada en la enca v y p -Se despega en parte -Una parte es queratizada y la otra no. Cada tipo de HPV se presenta en situaciones diferentes, por ejemplo: Tipos oncognicos de HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y otros. Variedades que se especializan en afectar ciertas reas topogrficas del ser humano. Variedades que afectan a ciertos grupos raciales (hiperplasia epitelial focal en indios americanos y esquimales). Variedades que afectan a quienes desempean ciertas profesiones y oficios (carniceros).

Variedades que afectan a personas con ciertos sndromes genticos (epidermodisplasia verruciforme de Lewandowsky-Lutz). Variedades que estn al acecho de individuos con alteraciones inmunitarias congnitas o adquiridas (dermatitis atpica). b)Hiperplasia epitelial focal (enfermedad de Heck) Heck fue el primero en describirla en esquimales y aborgenes. Lesin elemental: Papula (benigna) Ubicacin: -Mucosa labial -Mucosa bucal -Lengua Color: rosado Diag dif: Ppula sifiltica (es ms blanca)

-Se localiza en toda la cavidad bucal, con mayor frecuencia en los labios, la mucosa yugal y la lengua. -Papula pequea -su tamao no supera el centmetro- blanda, de superficie lisa e indolora, que puede estar aislado o agruparse. -Est asociado con el papilomavirus humano (HPV). -Esta afeccin es casi exclusiva de descendientes de los pobladores de la Amrica precolombina, incluidos los esquimales. -En Nuestro pas se observa en personas descendientes de Bolivianos y gente del norte. 2) Hiperplasias simples anexiales a)Mucocele: -Tumor hiperplsico anexial de retencin mucoide -Se produce por ruptura del conducto excretor de una glndula salival y la acumulacin de mucus. -Afecta a las glndulas salivales accesorias y si bien se pueden observar en todas las zonas donde ellas se ubican, la mucosa del labio inferior constituye la localizacin de mayor frecuencia. -Clnicamente es : un tumor circunscripto, de superficie lisa, traslcido y a la palpacin renitente. En ocasiones el trauma constante, puede queratinizar ligeramente su superficie. Se observa comunmente en los labios de los nios y en cara ventral de lengua. Tratamiento: quirrgico. Pronstico: favorable. b)Rnula: -Tumor hiperplsico anexial de retencin mucoide, que afecta a glndula submaxilar o sublingual, adoptando el piso de boca el aspecto de vientre de batracio, de all su nombre. -Se produce por ruptura del conducto excretor de una glndula salival mayor y la acumulacin de mucus, en la regin submaxilar o sublingual. -Se observa clnicamente: un tumor de forma ovoide, que se ubica en piso de boca, fluctuante, traslcido, de crecimiento lento y progresivo. Cuando alcanza un gran tamao desplaza a la lengua, alterando la masticacin, deglucin y fonacin.

El tratamiento: es quirrgico Pronstico: favorable. 3) Hiperplasias simples mesenquimatosas: a)Pseudopapiloma: -Son hiperplasias simples fibrosas, de causa conocida. -Pueden producirse por succin (diapnusicos) o deberse a un trauma leve y continuo. -Lesin con forma hemiesfrica con base pediculado o ssil, revestido por una mucosa normal que puede estar erosionada en parte. Su consistencia es fibrosa. Diapnesico: crece el epitelio por succin La localizacin preferencial es :la mucosa yugal, siguiendo en orden de frecuencia la labial y la lengua. El tratamiento consiste en: erradicar la causa (hbito de mordisqueo, diastema dentario o espacio por ausencia de pieza dentaria y otras) y extirparlo con ciruga. Se corrige con placa de silicona para que no haga succin y luego se repone la pieza faltante. El pronstico es: favorable. c) Hiperplasia paraprottica:

Proliferacin de tejido conjuntivo fibroso por trauma prottico -La prtesis puede estar desadaptada o tener los bordes de mayor longitud. -Frecuente en rebordes -Lineal o multilobulada (forma de hoja de libro con fondo erosionado) -Entre los pliegues tiende a ulcerase -Frecuente en sector anterior Hiperplasia simple fibrosa asociada con edema e inflamacin. Se relaciona con el borde de una prtesis desadaptada o mal confeccionada y puede abarcar un sector del borde prottico o su totalidad. Se localiza en el nivel del vestbulo bucal y puede comprometer cualquiera de las dos arcadas. Tambin en el sector posterior suele afectar la mucosa yugal. En ocasiones puede encontrarse ulcerada o fisurada (pulis fissuratum). d)pulis: Se denomina as a todo tumor que se ubica en la enca. Clnicamente se observa : una tumoracin que puede ser pediculada o ssil, cuyo color va del rojo violceo (granulomatoso) al rosa plido (fibroso). De acuerdo con tejido que lo forma, se lo clasifica como: - Granulomatoso: ver ms adelante, en este mismo texto, Granuloma telangiectsico.

- Fibroso: hiperplasia fibrosa gingival de superficie lisa y color del tejido normal. - Fibroso sin calcificacin - Fibroso con calcificacin - Fibrogranulomatoso o mixto: conformado por tejido fibroso y granulomatoso. - Granuloma gigantocelular perifrico: es una hiperplasia mesenquimatosa gingival en la que predominan clulas gigantes mononucleadas. Es de color rojo, se inicia en la papila interdental y puede alcanzar gran tamao, en especial en reas desdentadas. Etiologa : -Infecciones: va desde procesos periapicales a la presencia de trtaro dental y placa bacteriana. -Hormonal: son importantes los cambios que se desencadenan en la pubertad y el embarazo, as como la ingestin de anticonceptivos. -Trauma: de origen dentario o prottico d)Hiperplasia gingival por frmacos: Crecimiento fibroso de la enca como efecto colateral de ciertos medicamentos sistmicos, como los siguientes: -Fenitona: se suministra en cuadros epilpticos y ciertas alteraciones neurolgicas. -Valproato de sodio: suministrado a pacientes epilpticos. -Ciclosporina: inmunosupresor indicado a pacientes sometidos a trasplante o en casos de psoriasis severa. -Nifedipina: antianginoso y antihipertensivo. -Nitrendipina: antihipertensivo. e)Fibromatosis gingival congnita: Agrandamiento bilateral Ej: Sector de molares

f)Angioma senil : Es una lesin adquirida en la edad adulta o ms tarde; a veces es postraumtico. Cuando se presenta en la semimucosa labial suele ser una lesin nica. -Desde el punto de vista histopatolgico es :un hemangioma capilar. En forma ocasional, al extirparlo quirrgicamente se registran hemorragias de grado moderado. -El color de este tipo de lesiones :puede variar con la profundidad a la que se encuentra: algunos tienen un color rojo cereza o rojo rub. La compresin digital hace desaparecer en forma momentnea estos tumores pequeos. g)Granuloma pigeno : Conocido tambin como botriomicoma o granuloma pigeno, es un seudotumor que se presenta en piel y en mucosas, en especial en la mucosa bucal. Recibi el nombre de botriomicoma porque en un principio se pens que era de origen mictico. La idea actual es que se trata de una forma

particular de reaccin ante un mnimo traumatismo que implique infeccin por microorganismos pigenos. -Por lo general es : una lesin tumoral, de forma esfrica o semiesfrica, casi siempre pediculada, de color rojo intenso y sangrado fcil, friable e indolora, salvo cuando est erosionada. -En la cavidad bucal la localizacin ms frecuente es : en la enca y recibe el nombre de pulis granulomatoso. -El estudio histopatolgico :encuentra una neoformacin vascular en un magma de tejido de granulacin. Tratamiento: quirrgico y pronstico favorable 4) Hiperplasias malformativas : a) Hemangiomas: Son neoplasias malformativas frecuentes de los vasos, que se presentan al nacer o durante la primera infancia. Clasificacin: - Hemangioma capilar.(Mancha ) - Hemangioma cavernoso (Tumor) Diag dif: Gingivitis

*Hemangioma capilar : -Constituido por numerosos vasos sanguneos pequeos de apariencia normal y tamao capilar, separados por tejido conectivo. -Hay zonas con grandes espacios vasculares dilatados con presencia de eritrocitos. -Por lo general se observan en nios como manchas de color rojo, azul o rojo violceo, y pueden ser ligeramente elevadas. -La vitropresin es :positiva. Su localizacin ms frecuente es :el labio, la lengua y la enca, aunque se puede hallar en cualquier parte de la mucosa bucal. Evolucin:Involucionan lentamente y pueden desaparecer al llegar la pubertad. *Hemangioma cavernoso: Est formado por grandes canales vasculares dilatados, irregulares y tortuosos -con numerosos eritrocitos- separados por un estroma fibroso. -Se manifiestan como :lesiones elevadas de contenido sanguneo. En su interior pueden hallarse formaciones seas denominados ostefitos. -A la palpacin :se puede percibir el pulso. Hemangioma intraseo: Son hemangiomas cavernosos con gran proliferacin de vasos sanguneos en los espacios de mdula sea. Son raros y el maxilar inferior es el afectado con ms frecuencia. Son congnitos y pueden descubrirse a cualquier edad. Su crecimiento por lo general es lento y asintomtico, pero en algunas ocasiones alcanzan gran tamao velozmente y movilizan las piezas dentarias del sector afectado. Pueden presentar dolor y hemorragia en el nivel de los cuellos de los dientes y hemorragias peligrosas en el caso de exodoncias. La radiografa muestra lesiones radiotransparentes de los

maxilares, con aspecto semejante al panal de abeja. El diagnstico es corroborado con puncin aspirativa. b)Linfangiomas: Tumores benignos causados por proliferacin de vasos linfticos. Son diagnosticados durante el nacimiento o en la infancia. Hay dos tipos principales: linfangioma propiamente dicho, que se manifiesta en la mucosa oral y es autolimitado, y el higroma qustico, que afecta la regin lateral del cuello y crece en forma continua durante la infancia y la niez. Se encuentran comnmente en :la lengua, la mucosa yugal y los labios. Por lo general son unilaterales, aunque hay casos bilaterales. Pueden involucionar en forma espontnea hacia la pubertad, o estabilizarse y dejar de crecer. Se presentan como un tumor arracimado, de color amarillento, blando al tacto y fluctuante. En el estudio histopatolgico se observa acumulacin de vasos linfticos con endotelio dbil, a veces estos vasos estn en contacto con el epitelio sin tejido fibroso intermedio. Se los deja sin tratar hasta terminada la pubertad, que es cuando por lo general involucionan o dejan de crecer. En caso de requerir tratamiento, se utiliza criociruga o lser. -Tumor de vasos linfaticos -Aparecen antes de los 10 aos -Frecuentes en nios y en dorso de boca Diag dif: vesiculas (se rompen en boca)

c)Hemolinfangioma: Son tumores formados por vasos sanguneos y linfticos. Se observan en el dorso de la lengua, como hipertrofia vesiculoide y hemtica, con algunos elementos vasculares que contienen sangre y otros linfa, asociados a macroglosia. d)Nevos: *Nevos melanocticos -Mancha circunscripta, a veces exoftica, que se produce por acumulacin de melanocitos en forma focal. -Unica o mltiple -Son congnitos y benignos. -Color negro, marrn o azul. - Su localizacin en boca es excepcional que puede preceder a un melanoma. En mucosa son poco frecuentes ,si aparecen hay que extirparlos ( Ej: Nevos de unin) Clasificacin de acuerdo a la ubicacin de las clulas nvicas: . Nevo intramucoso * Mancha o ppula marrn o negra de tamao menor a 1 cm. * Se localizan en paladar duro o enca. * Asintomtico y raro en boca. * Las clulas nvicas se ubican en el corion y se hallan separadas del epitelio por una banda de tejido fibroso. * Tratamiento quirrgico preventivo. . Nevo de la unin * Mancha de color pardo. * Se localizan en paladar y enca. * Las clulas nvicas se ubican en la basal del epitelio.

* Tratamiento quirrgico preventivo. . Nevo compuesto * Mancha o ppula pigmentaria. * Se ubican en paladar y enca. * Las clulas nvicas se ubican en la basal epitelial y en el corion adyacente. * Tratamiento quirrgico preventivo. . Nevo azul * Mancha o ppula de color azul oscuro. * Se ubican en el paladar. * Las clulas productoras del pigmento, son clulas dendrticas, que se encuentran separadas y no agrupadas en forma de teca. *Tratamiento quirrgico preventivo. . Nevo de Ota * Nevo oftalmomaxilar. * Se caracteriza por presentarse como una mancha azul, que se ubica en paladar y afecta a la esclertica, ya que compromete el territorio de la rama oftlmica y maxilar del trigmino. * Se presenta desde la infancia, prevaleciendo en el sexo femenino. *Puede estar asociado con epilepsia, neuralgia del trigmino, glaucoma, hemangioma plano. e)Angiomatosis encefalotrigeminal (sndrome de Sturge-Weber-dimitri) Angiomas planos de tipo capilar en la piel y la mucosa. Siguen una, dos o las tres ramas del trigmino en "mancha de vino de Oporto". Son angiomas de color rojo intenso que pueden presentar algunas elevaciones. Se asocian con angiomas intracraneanos, epilepsia y lesiones oculares.

----------------------------------------------------------------------

TUMORES VERDADEROS Caractersticas: -Proliferacin autnoma de tejido -Causa desconocida -Tendencia a persistir y a aumentar de volumen indefinidamente -Es crnico Clasificacin segn su pronstico: a)Benignos b)Malignos a)TUMORES BENIGNOS: Caractersticas: -Crecimiento lento -Crecimiento local expansivo -Generalmente encapsulados -Escasa o nula destrucin de tejidos vecinos -Celulas diferenciadas

-No invaden vasos -No dan metstasis Clasificacin de tumores benignos OMS:

1)Tumores benignos del epitelio escamoso : Papiloma escamoso,acantoma, acantoqueratoma. 2)Tumores benignos del epitelio glandular: Ademoma Monomorfo -Pleomorfo 3)Tumores benignos de tejidos conectivos: -Fibroma Neurognicos: -Neuroma -Histiocitoma -Schwanoma -Neurofibroma -Neurofibroma -Tumor de celulas granulares -Mioma -Lipoma -Hemangioma -Linfangioma -Fibroma 1)Tumores benignos epiteliales: Papiloma Tumor benigno de origen epitelial, poco frecuente, que se localiza en el paladar, la lengua y la mucosa labial. Es exoftico y con aspecto de coliflor, de color rosado o ligeramente blanquecino. El tratamiento es quirrgico y el pronstico favorable. 2)Tumores benignos anexiales: ADENOMAS: Tumores de glandulas salivales mayores -Tumor anexial -Localizacin: Gl Partida , Submaxilar y Sublingual -Hacia un lado de la linea media -Superficie lisa (salvo que se traumatice) Adenoma pleomorfo * Es comn el trmino de tumor mixto. * Se presenta con mayor frecuencia en glndulas partidas, seguido por submaxilares y sublinguales; cuando afecta las glndulas menores la localizacin de mayor prevalencia es la palatina. * Clnicamente es un tumor de crecimiento lento, bien delimitado y encapsulado. * Histolgicamente se caracteriza por poseer una cpsula fibrosa lisa. El tejido tumoral tiene una estructura epitelial, mezclada con tejido mucoide, mixoide y condroide. 3)Tumores benignos mesenquimticos : Fibroma Tumor benigno no encapsulado originado en el tejido conectivo. El nico fibroma verdadero es el dermatofibroma o histiocitoma, al que se denomina fibroma perifrico de partes blandas, ms comn en la piel que en la mucosa bucal (labios, lengua, paladar y enca). Tiene forma redondeada o esfrica, pueden tener pedculo y es de consistencia dura fibrosa. Los fibromas irritativos o malformativos son en realidad

seudotumores. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica simple, con buen pronstico. Lipoma Tumor benigno de tejido adiposo ;es poco frecuente y puede localizarse en la mucosa yugal. Clnicamente se observa un tumor ssil, redondeado, de superficie lisa, ligeramente amarillento y de consistencia blanda. El tratamiento es quirrgico, con buen pronstico. Diag dif: Rnula Mioma Tumor benigno de tejido muscular. Clnicamente son tumores pequeos, duros y no dolorosos, de color rojo violceo, superficie lisa. En los labios En los labios y en la mucosa yugal tienen movilidad. Se clasifican en: Leiomioma: se origina en el msculo liso. Rabdomioma: se origina en el msculo estriado. Ambos son raros en la cavidad bucal. El leiomioma aparece en adultos jvenes en la base de la lengua, el paladar y el labio. El rabdomioma es muy poco frecuente en cavidad bucal. Mioblastoma de clulas granulosas (tumor de Abrikossoff) Tumor submucoso, ms palpable que visible, que compromete la lengua en el nivel dorsal. Es frecuente en pacientes jvenes de sexo masculino e histolgicamente se caracteriza por la presencia de clulas ovaladas con grnulos eosinfilos (cuerpos lisosmicos). El origen de estas clulas se est discutiendo, algunos autores sostiene que derivan del msculo esqueltico y otros de la vaina de Schwann. Tratamiento quirrgico y buen pronstico. Neurofibroma Tumor benigno de los fibroblastos perineurales. Puede presentarse como una lesin nica solitaria (neurofibroma) o formar parte de una neurofibromatosis mltiple (sndrome de von Recklinghausen). Algunos son encapsulados y multinodulares, mientras que otros son difusos e infiltrantes. Afecta con mayor frecuencia la lengua, seguida por la mucosa yugal y los labios. Aparece con la misma frecuencia en ambos sexos. Clnicamente se observa un tumor firme, elevado y pediculado, que se asienta sobre la mucosa. Al palparlo se nota una consistencia blanda y su tamao es variable. Histopatologa: las clulas son fusiformes y recuerdan a los fibroblastos; en los tipos mixoides se destaca la sustancia fundamental y las clulas fusiformes sin una orientacin especfica. Los tipos plexiformes se caracterizan por ndulos mltiples de tejido fibroblstico. El tratamiento es quirrgico; si son difusos, su extirpacin debe ser amplia. ENFERMEDAD de Von Recklinghausen: -Neurofibromatosis mltiple -Manifestaciones en SNC -Lesiones cutaneas Schwannoma Tambin denominado neurilemoma, es una neoplasia benigna y bien delimitada de las clulas de Schwann (clula de la vaina axonal). Se comporta como un tumor benigno de evolucin y desarrollo lentos, etiolgicamente relacionado con alteraciones en el cromosoma 22. Asienta con mayor frecuencia en el piso de la boca y en la lengua y si bien puede aparecer en cualquier edad es ms comn en adultos. Es un tumor firme, elevado y mvil, de superficie lisa, que toma partes

blandas. En el estudio histopatolgico se observa una seudocpsula o cubierta fibrosa densa. La clula que lo forma es fusiforme y de ncleo alargado. El tratamiento es quirrgico. b)TUMORES MALIGNOS: Cncer bucal A menos que se produzcan avances cientficos extraordinarios, el 10% de la poblacin mundial est destinada a morir de cncer; el 5% de los casos sern cnceres bucales o de la piel expuesta en cabeza y cuello. Un 30% de estas personas consultar primero a su odontlogo, de lo que se deduce que el especialista debe estar a la altura de la confianza depositada en l. El cncer bucal es una enfermedad de personas mayores, el promedio de edad de su aparicin es alrededor de los 63 aos. Es una enfermedad muy grave. Vanse algunos datos: 5 aos despus de descubierto un cncer mamario, el 20% de las mujeres siguen vivas (esto en los casos en que no haya habido tratamiento alguno). El cncer de recto es una neoplasia particularmente cruel; sin embargo, el 20% de los pacientes no tratados sigue vivo 2 aos y medio despus. En los casos de cncer bucal no tratado, el 80% habr muerto 18 meses despus del diagnstico. Los estadios clnicos de los carcinomas de cabeza y cuello se utilizan para referenciar el grado del proceso y decidir el tratamiento correspondiente (clasificacin TNM). T --> seala la extensin del tumor primario T0: no se visualiza tumor. TIS: cncer in situ. T1: tumor menor de 2 cm de dimetro. T2: tumor de 2 a 4 cm de dimetro. T3: tumor de ms de 4 cm de dimetro. T4: extensin a zonas vecinas. N --> indica regionales N0: ausencia N1: ganglios N2: ganglios N3: ganglios diversas condiciones de los ganglios linfticos de metstasis ganglionar. homolaterales mviles. bilaterales mviles. fijos.

M --> indica metstasis a distancia. M0: no existen metstasis a distancia. M1: evidencia clnica o radiolgica de metstasis. CARCINOMA ESPINOCELULAR Los carcinomas espinocelulares constituyen el 90% o ms de la totalidad de los carcinomas bucales, afectando distintas zonas de la boca, donde adquiere formas clnicas definidas. Se originan en el estrato espinoso o de Malpighi y la variedad histolgica se relaciones con el grado de diferenciacin que presentan las clulas tumorales y la similitud con el epitelio normal. Se los clasifica segn estas caractersticas en: - Bien diferenciados: tienen caractersticas del epitelio maduro con produccin de queratina, crestas papilares alargadas, cordones epiteliales y perlas de queratina. - Moderada o regularmente diferenciados: producen poco o nada de queratina, el epitelio se reconoce por sus caractersticas como plano estratificado, hay prdida de cohesin celular.

- Mal o poco diferenciados: no se parecen al epitelio normal, no producen queratina ni presentan un patrn estructural. Hay pleomorfismo celular e hipercromatismo. Carcinoma espinocelular de la semimucosa del labio Se observa en individuos de 50 a 80 aos, prevalece en hombres y en la raza blanca. Se localiza por lo general en la regin paramediana del labio inferior. La metstasis es tarda. Hay afecciones y causas predisponentes (queilitis solares crnicas, leucoplasias asociadas al tabaquismo, liquen rojo plano atpico, y microtrauma dentario o prottico). Comienza con descamacin de la semimucosa del labio, luego erosin, ulceracin, costra, exfoliacin de la costra y nueva erosin; este cuadro se repite hasta la instalacin de un carcinoma. El aspecto clnico del cncer de labio es bastante tpico: una lesin ulcerovegetante, fondo de aspecto "sucio", borde elevado, base ms o menos indurada y en un estadio inicial no hay adenopatas. Es indoloro, su tamao de 0,5 cm o ms y la lesin por lo general es nica. Lesin elemental: ulcerovegetacin o verrugoso-mixto (ulcerovegetante). Carcinoma espinocelular de lengua Se observa en individuos de entre 50 y 70 aos, con prevalencia en hombres y en la raza blanca. Es responsable del 50% de los carcinomas intraorales, de los cuales ostenta el mayor ndice de mortalidad. Se localiza, por orden de frecuencia, en el tercio medio y posterior, cara dorsal tercio posterior y cara ventral de la lengua. El tabaco y el alcohol son causas predisponentes, as como las ulceraciones traumticas crnicas (piezas dentales fracturadas, prtesis mal adaptadas) y los lquenes atpicos. Son muy dolorosos (el dolor se irradia al odo), causan desvo al sacar la lengua hacia el lado del tumor, hasta puede causar inmovilidad lingual, segn su tamao. La lesin elemental es una lcera, aunque pueden presentarse formas ulcerovegetantes. Produce metstasis a distancia en el pulmn, el hgado, el mediastino, la pleura y el pericardio. Carcinoma del piso o suelo de la boca Se observa en individuos de entre 60 y 70 aos, con prevalencia en hombres y en la raza blanca. Se localiza en la zona anterior del piso de la boca, cerca de las carnculas. El tabaquismo, el alcoholismo y la sepsis bucal son factores predisponentes; tambin puede haber lesiones previas, como lcera traumtica crnica o leucoplasias. Comienza con dolor y se observa una placa indurada, luego aparece una lcera con bordes elevados y evertidos. En el inicio avanza en extensin (superficial) y en estadios posteriores lo hace en profundidad, fija la lengua e invade el hueso maxilar. Se sobreinfecta con facilidad. Produce metstasis regionales a los ganglios submaxilares y la cadena yugular superior. Carcinoma de la mucosa yugal Se observa en hombres adultos, localizado en los tercios posterior y anterior de la mucosa yugal, preferentemente en la lnea de la oclusin. Existen lesiones previas como leucoplasia (en especial la nodular), lcera traumtica, liquen atpico erosivo y candidiasis crnica. Comienza con una induracin, luego aparecen vegetaciones o verrugosidades que se ulceran y sangran. Es doloroso y produce ardor al alimentarse. Las lesiones se extienden a las comisuras, el reborde y la enca; si se extienden al sector posterior provocan trismus. En las etapas avanzadas produce metstasis regionales. El diagnstico diferencial debe hacerse con el carcinoma verrugoso.

Carcinoma espinocelular de la enca y el reborde alveolar Se observa en individuos de entre 40 y 80 aos, con ms frecuencia en el sexo masculino y sin distincin de razas. Se localiza con preferencia en el maxilar inferior, zona premolar-molar. En el maxilar superior es ms habitual la zona retromolar. El tabaco y el alcoholismo son factores predisponentes, as como algunas lesiones previas como gingivitis crnicas, lcera traumtica, leucoplasias y lquenes atpicos. Son muy dolorosos, provocan parestesia, anestesia y hasta prdida de la movilidad de la zona. Se observan diversas formas clnicas: Vegetante: exoftica, con aspecto de pulis. Osteoltica: es invasora y moviliza los dientes a su paso. En las radiografas es radiolcida. Superficial: erosin que avanza superficialmente hasta ulcerarse. Las metstasis regionales linfticas son frecuentes, sobre todo en el maxilar inferior. Carcinoma espinocelular del paladar (duro y blando) Se observa en individuos de alrededor de 60 aos, con ms frecuencia en el sexo masculino. Se localiza en el paladar blando, en las zonas posterolaterales. Predisponen el tabaco (fumar en gran cantidad) y las lesiones previas como la leucoplasia. Clnicamente la vegetacin o verrugosidad es lo ms frecuente. Se observan lceras con borde acordonado e infiltraciones difusas (que se asemejan a placas rojas y blancas). Al encontrarse afectado el paladar blando hay trastornos en la fonacin; tambin se observa infiltracin muscular y metstasis ganglionares a la cadena yugular interna y los ganglios cervicales superiores y profundos. Carcinoma in situ Neoplasia maligna de estirpe epitelial que se presenta exclusivamente dentro del epitelio, no llega a invadir el corion subyacente y se mantiene la integridad de la membrana basal. No revierte en forma espontnea ni da metstasis en este estadio. Se clasifica como : - Primitivo: nace sobre epitelio sano (eritroplasia de Queyrat, carcinoma leucoqueratsico). - Secundario: se asientan sobre lesiones previas, precancerosas o cancerizables (lcera traumtica crnica, liquen atpico, leucoplasia y queilitis crnicas). Eritroplasia de Queyrat Segn la OMS, hay dos tipos: - Eritroplasia simple: lesin precancerosa con alteraciones como disqueratosis y mitosis aumentadas. - Eritroplasia de Queyrat: es un carcinoma espinocelular in situ. Es un proceso patolgico raro en la boca, que aparece por igual en ambos sexos. Es una mancha roja y brillante, persistente, de aspecto aterciopelado y con bordes ntidos. Mediante la palpacin se comprueba infiltracin y se percibe una sensacin similar a la de romper un trozo de vidrio muy delgado. El diagnstico diferencial se realiza con otras lesiones que se manifiestan con eritema (candidiasis, liquen atpico, histoplasmosis y otras). Carcinoma leucoqueratsico Carcinoma in situ primitivo con aspecto clnico de leucoplasia nodular (mancha blanca con algunos sectores elevados). Es menos agresivo que la eritroplasia de Queyrat, pero si no se trata puede evolucionar a carcinoma espinocelular infiltrante. Carcinoma in situ secundario

Evoluciona a partir de lesiones previas llamadas cancerizables, cuyas caractersticas clnicas conserva. A veces slo se aprecia una mayor induracin de la zona. Tienen un comportamiento menos agresivo que los primitivos, pero sin tratamiento evolucionan a carcinoma espinocelular infiltrante. Carcinoma verrugoso (papilomatosis florida) Es un carcinoma espinocelular de bajo grado de malignidad que se localiza en diversas mucosas y piel, con marcada agresividad local. Durante su crecimiento tiene lugar un mecanismo de empuje o destruccin mecnica de los tejidos vecinos, pero no de infiltracin a diferencia de los carcinomas clsicos. Al no infiltrar no invade los vasos y por lo tanto no da metstasis (stas se produciran a causa de tratamientos intempestivos, como la radioterapia). Se observa entre los 60 y 80 aos en pacientes de sexo masculino y raza blanca. La localizacin ms frecuente en la cavidad bucal es el paladar, la mucosa yugal, el reborde y la enca alveolar; tambin se puede ver en la lengua, el piso de boca y los labios. Las formas de presentacin son: vegetante, verrugosa y tumoral. Las lesiones pueden presentarse en forma unifocal o multifocal, con aspecto hmedo y brillante. Su evolucin por lo general es lenta; las lesiones avanzadas pueden fistulizar y hacerse visibles en la piel de la cara. El tabaco, el trauma dentario y el alcohol son factores predisponentes. Puede desarrollarse sobre lesiones previas como liquen atpico, leucoplasia, candidiasis crnica y lesiones por HPV. Clasificacin histolgica: - Tipo I: * 1a. El epitelio presenta acantosis, con crestas papilares hipertrficas y leucoedema. Las papilas son alargadas y muchas veces empujan el epitelio sobre el nivel normal y le confieren un aspecto vegetante. * 1b. El epitelio en su superficie presenta paraqueratosis, leucoedema y tiende a la fistulizacin. - Tipo II: hay aumento de mitosis atpicas con un aspecto de epitelioma in situ. - Tipo III: aparecen cordones infiltrantes con algunos globos crneos. TUMORES MALIGNOS ANEXIALES Adenocarcinoma Tumor maligno de la glndula salival ms frecuente en las menores, aunque tambin puede desarrollarse en las mayores. Clnicamente se presenta como un tumor firme, indoloro, de crecimiento lento y su superficie puede hallarse ulcerada. Es frecuente en mujeres mayores de 50 aos y puede dar metstasis. Histolgicamente se distingue un patrn lobulillar y uno cribiforme. Carcinoma adenoideoqustico (cilindroma) Es el carcinoma ms frecuente de las glndulas salivales menores. La caracterstica de este tumor es que forma estructuras seudoglandulares, cilindromatosas, con contenido hialino amorfo y a veces hemorrgico. Tiene un crecimiento lento. Es ms frecuente en hombres, en la quinta dcada de la vida y la localizacin ms comn es el paladar, cerca de la enca; tiene consistencia dura y la mucosa que lo recubre es de apariencia normal. No produce dolor mientras no afecte los troncos nerviosos vecinos, situacin en la que puede provocar dolores intensos. A veces desplaza las piezas dentarias y llega hasta el seno maxilar. Es localmente agresivo y las adenopatas son por contigidad (va perineural). Histolgicamente est

constituido por microcavidades qusticas que contienen y estn rodeadas por material mucinoso. El tratamiento es quirrgico y la recidiva frecuente. Carcinoma mucoepidermoide Neoplasia maligna de glndulas salivales que afecta la partida con mayor frecuencia. Cuando compromete a las glndulas accesorias se ubica en el paladar. Es un tumor firme e indoloro, y segn el grado de malignidad ser mvil o fijo, y su superficie se hallar ulcerada o no. Es frecuente en mujeres de ms de 50 aos. Histolgicamente esta constituido por clulas intermedias, escamosas y mucosecretoras. De acuerdo con su aspecto celular se los clasifica como de bajo grado, grado intermedio o alto grado de malignidad. La evolucin y el pronstico dependen de este dato. BLASTOMAS MALIGNOS MESENQUIMATOSOS Fibrosarcoma Son tumores malignos constituidos por una proliferacin fibroblstica con presencia de atipia celular. Pueden ser primitivos o secundarios. Los primeros son los que se observan en la boca, en individuos de la quinta dcada de la vida y en ambos sexos por igual. El tumor tiene varios centmetros de dimetro, es indoloro, levanta la mucosa y crece con rapidez (alternando con perodos de inactividad). Suele localizarse en la enca, la mucosa yugal, la lengua y el piso de la boca, por lo que suele ocasionar problemas de respiracin, fonacin y deglucin. En el estudio histolgico se observan fibroblastos atpicos, de diferentes tamaos y formas, y numerosas mitosis. El tratamiento ms indicado es el quirrgico, pero el pronstico no es bueno ya que recidiva con frecuencia. Leiomiosarcoma Tumor maligno que se origina en el msculo liso y se localiza en la mucosa yugal, la enca y la lengua. Es el sarcoma que ms metstasis ganglionar provoca. Se manifiesta ms en adultos que en nios; es de color rojizo, duro a la palpacin e indoloro. Su crecimiento es rpido e insidioso, y suele alcanzar gran tamao. Histologa: se observan leiomiocitos con ncleos alargados, dispuestos en forma de empalizada que contiene miofibrillas lisas .Su grado de malignidad se relaciona con la magnitud de la atipia. El tratamiento es quirrgico asociado con irradiacin. Recidiva con frecuencia.

Rabdomiosarcoma Tumor muy grave originado en el msculo estriado, poco frecuente en la cavidad bucal. Rabdomiosarcoma embrionario Se observa en nios. Es un tumor de superficie lobulada y color rojizo, similar a un racimo. Se lo observa con mayor frecuencia en el paladar. El tratamiento es quirrgico asociado a radioterapia y quimioterapia, pero el pronstico es malo. Rabdomiosarcoma pleomorfo Se observa en adultos. Es un tumor de color rojizo y tamao variable, de consistencia dura y elstica. Se adhiere a los planos profundos y provoca adenopatas metastsicas. El tratamiento consiste en extirpacin quirrgica y posterior radioterapia.

Sarcoma de Kaposi Neoplasia maligna vascular. Se distinguen tres formas: clsico, africano y epidmico. Fue descripto por Kaposi como "sarcoma pigmentado mltiple idioptico de la piel". Antes del sida era frecuente en personas mayores de origen mediterrneo o en pacientes sometidos a transplante renal. En la actualidad es mucho ms comn en pacientes jvenes con sida (sarcoma de Kaposi epidmico ). El clsico es una neoplasia vascular cutnea mltiple, que se presenta con placas o ndulos en las extremidades inferiores, por debajo de la rodilla. En ocasiones remite en forma espontnea. El sarcoma de Kaposi africano se presenta en hombres y mujeres jvenes. Se han descripto las siguientes formas: nodular, florida, infiltrante y linfadenoptica. El sarcoma de Kaposi epidmico se presenta en forma de mltiples lesiones que comprometen en especial las mucosas y la piel. Las lesiones iniciales son mculas pequeas que en muchas ocasiones pasan inadvertidas. stas se transforman en ndulos, se extienden, ulceran y necrosan. La localizacin ms frecuente en boca es la palatina, seguida de la enca, el trgono retromolar y el labio. Existen algunas evidencias de que un nuevo virus herptico humano, el tipo 8, est relacionado con el sarcoma de Kaposi epidmico. OTROS Leucemia Neoplasia maligna de clulas madre hematopoyticas, que se caracterizan por la sustitucin difusa de la mdula sea por clulas neoplsicas. Segn el tipo celular puede ser linfoctica, mieloctica y monoctica. De acuerdo con el grado de madurez de las clulas leucmicas se divide en: Leucemia aguda Proliferacin monoclonal neoplsica de clulas madre hematopoyticas. Hay escasez de clulas maduras y acumulacin de precursores leucocitarios (blastos leucmicos). Afecta a nios y adultos jvenes. Se inicia en forma sbita, con hipertermia, escalofros, hipersensibilidad y dolor seo. Hay linfadenopata generalizada, esplenomegalia y hepatomegalia como tambin manifestaciones en el sistema nervioso central. Los sntomas se relacionan con la depresin de la funcin de la mdula sea normal. En la cavidad bucal el cuadro clnico se caracteriza por hipertrofia y necrosis gingival, hemorragia, espontnea o provocada, petequias, equimosis y palidez en las mucosas (en especial en el piso de la boca y el paladar). Los hallazgos de laboratorio son: anemia, trombocitopenia (menos de 25.000/mm3) y neutropenia, producida no slo por disminucin en la formacin sino por ocupacin fsica de blastos en la mdula sea. Eritrosedimentacin acelerada y leucocitosis (15.000-100.000/mm3). El pronstico es fatal y la evolucin breve. Leucemia crnica Proliferacin neoplsica de clulas madre hematopoyticas con predominio de formas celulares maduras. Afecta a adultos mayores (5070 aos), aunque puede observarse a otras edades. Predomina en el sexo masculino. El cuadro clnico se caracteriza por hipertrofia gingival con adenopatas generalizadas, de tamao variable, firmes, indoloras, no adheridas entre s ni a la piel. El cuadro se acompaa con hepatoesplenomegalia. La evolucin tiene un curso prolongado con fases de reagudizacin. Laboratorio. Leucemia linfoide crnica: anemia moderada, leucocitosis (50.000-200.000/mm3), cido rico elevado, debido a la desintegracin de los ncleos celulares y trombocitopenia. La mdula sea muestra hiperactividad, con invasin linfocitaria. Leucemia mieloide crnica: la anemia se intensifica con la evolucin. Plaquetas aumentadas

(trombocitosis), aumento de la fosfatasa alcalina en los granulocitos, clulas circulantes con predominio de neutrfilos, basfilos, eosinfilos y metamielocitos; hiperuricemia y leucocitosis (superior a 100.000/mm3). En la mdula sea hay predominio de mieloblastos junto con otras formas inmaduras. Linfomas Son neoplasias malignas de clulas nativas de tejido linfoide, linfocitos e histiocitos. Existen dos grupos: LINFOMA NO HODGKIN: ORIGEN CELULAR: 90% clulas B y 10% clulas T ZONAS LOCALIZADAS: Infrecuente DISEMINACIN GANGLIONAR: No contiguos EXTRAGANGLIONAR: Frecuente TRANSLOCACIN: Frecuente LINFOMA HODGKIN: ORIGEN CELULAR: No se conoce ZONAS LOCALIZADAS: Frecuente DISEMINACIN GANGLIONAR: Contiguos EXTRAGANGLIONAR: Infrecuente TRANSLOCACIN: No se ha encontrado Estadificacin de los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin (Ann Arbor). - Estadio I: afeccin de una sola regin ganglionar linftica, o de un solo rgano o zona extralinftica. - Estadio II: afeccin de dos o ms regiones ganglionares linfticas en el mismo lado del diafragma, sola o con lesiones de rgano o tejido contiguo extralinftico. - Estadio III: afeccin de regiones ganglionares linfticas a cada lado del diafragma, que incluye bazo, un rgano o zona limitada contiguos extralinfticos o ambos. - Estadio IV: focos mltiples o diseminados en uno o ms rganos o tejidos extralinfticos, con afeccin linftica o sin ella. De acuerdo con el tipo histolgico (Rye), los linfomas se clasifican en: - Predominio linfocitario. - Esclerosis nodular. - Celularidad mixta. - Con deplecin linfoctica.

Linfoma no Hodgkin Tumor maligno linfocitario que en su estructura no presenta clulas de Reed-Sternberg. Pueden predominar linfocitos B o T. En la boca los ms frecuentes son los linfomas B. La estadificacin es la misma que la de los linfomas Hodgkin. Es ms frecuente en el sexo masculino; se desarrolla en los ganglios linfticos, aunque suele tener localizacin extraganglionar. Manifestaciones bucales: puede afectar primariamente los huesos maxilares y en ese caso recibe el nombre de linfoma extraganglionar seo primario. Provoca una lesin osteoltica, con movilidad dentaria, abombamiento de tablas e invasin de la mucosa. Esta ltima toma un aspecto granulomatoso, de color rojo vinoso caracterstico, con zonas necrticas. Cuando compromete primariamente los tejidos blandos de la boca, se manifiesta como un tumor ulcerado en zonas y de ubicacin diversa. En orden de frecuencia lo hemos hallado en la enca, la lengua, la amgdala y el paladar. Acompaan el cuadro, prpuras y hemorragias.

Linfoma Hodgkin Neoplasia maligna que compromete los ganglios linfticos y el tejido linfoide extraganglionar. Con frecuencia nace en un ganglio linftico o en una cadena ganglionar y se disemina a los contiguos. Se caracteriza porque en las lesiones hay clulas gigantes de ReedSternberg. El origen se desconoce. Las lesiones en la cavidad bucal son muy raras; hay que prestar atencin a las adenopatas, que son las manifestaciones ms frecuentes. Son duras, fibrosas, grandes e indoloras. Los pacientes jvenes en estadios clnicos I o II no suelen presentar manifestaciones sistmicas, pero los que tienen diseminacin, estadios III y IV, tienen hipertermia, prdida de peso, prurito y anemia. La biopsia ganglionar establece el diagnstico de certeza. Melanoma Es uno de los tumores ms malignos de los que afectan al ser humano. Existen evidencias epidemiolgicas de que la luz solar es un factor etiolgico importante para la aparicin del melanoma cutneo. Todo melanoma en su comienzo tiene un crecimiento horizontal -fase de crecimiento radial-; despus de un tiempo variable las clulas malignas llegan al corion y desde ah ya pueden comenzar a dar metstasis -fase de crecimiento vertical-. La mayora de los melanomas pasa por las 2 fases, salvo el nodular, que slo tiene fase de crecimiento vertical. Se origina en los melanocitos y desarrollarse de nevos melanocticos o sobre mucosa sana; tiene un alto grado de mortalidad. Tipos anatomoclnicos - Lentigo maligno - Melanoma extensivo superficial - Melanoma nodular. Tambin pueden clasificarse segn la profundidad histolgica (Clark) Nivel I: intraepitelial o melanoma in situ. Nivel II: corion papilar. Nivel III: corion subpapilar. Nivel IV: corion reticular. Nivel V: submucosa. Los niveles I y II se asocian con elevada supervivencia, mientras que los niveles III, IV, y V son de baja supervivencia.

Lentigo maligno de Hutchinson Manchas parduscas mltiples que tienden a confluir. Cuanto ms oscuro se presenta, ms agresivo suele ser su comportamiento. Las clulas malignas se limitan al espesor del epitelio. Afecta a personas de ms de 70 aos, en especial mujeres. En la boca, se localiza en el paladar, la mucosa yugal y la enca; su crecimiento es lento y se origina sobre una lesin preexistente. Melanoma extensivo superficial Es el ms frecuente de los que aparecen en piel y mucosas. Su caracterstica clnica es una mancha de color pardusco oscuro, de forma irregular y nica, que a veces suele estar acompaada por lesiones satlites en las que se desarrollan reas de melanoma nodular. La coloracin est determinada por un aumento de los melanocitos atpicos y por la produccin de melanina. A medida que

crece la pigmentacin se hace ms intensa, se transforma en nodular y luego se ulcera. Afecta a personas mayores de 45 aos, en especial mujeres. Se localiza en el paladar y la enca. El 45% evoluciona a metstasis, diseminacin general y muerte. Melanoma nodular Es un ndulo o tumor esfrico, de color negro, pardo, rojizo o rosado, con reas ulceradas. Mide de 0,5 a varios centmetros, es de consistencia blanda e indoloro. La fase de crecimiento radial es muy corta y la de crecimiento vertical es rpida. Se observa en individuos de alrededor de 50 aos, con ms frecuencia en mujeres, y se localiza en el paladar y la enca. Si el diagnstico se hace en forma precoz, est indicada la reseccin quirrgica. El pronstico empeora cuando hay metstasis en los ganglios regionales o a distancia. Metstasis Es la migracin y fijacin de las clulas neoplsicas a distancia de la masa tumoral que les dio origen. Junto con el crecimiento incontrolado, la metstasis determina la malignidad del cncer. Se produce cuando las clulas neoplsicas se desprenden del blastoma original, penetran a travs de los vasos sanguneos o linfticos, y se asientan en otro lugar. Por lo general los sarcomas desarrollan metstasis por va sangunea y los carcinomas por va linftica. Metstasis en la boca Las neoplasias malignas primitivas de regiones anatmicas distantes de la cavidad bucal pueden desarrollar metstasis en sta, tanto en sus tejidos blandos como en los duros. Las metstasis seas son ms frecuentes que las que comprometen la mucosa bucal. El tumor primario que con ms frecuencia genera metstasis en la boca es el adenocarcinoma, de rin, mama, prstata, pulmn u otra localizacin. Metstasis en los maxilares En el maxilar inferior son ms prevalentes que en el superior. Producen dolor, tumefaccin, movilidad de piezas dentarias, parestesia y anestesia. Metstasis en los tejidos blandos Prevalecen en la lengua, la mucosa yugal, la enca y el piso de la boca. Clnicamente se observa una masa tumoral, ulcerosa y de crecimiento rpido.

TUMORES DE LOS MAXILARES Benignos - Ameloblastoma Tumor odontognico epitelial de los maxilares, benigno aunque de comportamiento agresivo. Se origina a partir de la lmina dentaria o derivados. Se observa en ambos sexos por igual, a una edad promedio de 40 aos. Puede ser uniqustico o multiqustico; este ltimo es el ms comn. Se localiza en la zona de los molares y los premolares de ambos maxilares, pero es ms frecuente en la mandbula. En casos aislados se lo hall en la zona anterior. Crece con lentitud y abomba las corticales; mediante la palpacin se percibe crepitacin. Tambin puede haber desplazamiento y movilidad de las piezas dentarias en el rea involucrada. La imagen radiogrfica clsica es la de pompas de jabn, debido a una radiolucidez multitabicada para los tumores grandes y multiloculares. En los uniloculares puede observarse una radiolucidez nica de tamao

variado. Para delimitar el tumor se aconsejan la tomografa computarizada y la resonancia magntica. El tratamiento es quirrgico con margen de seguridad. Malignos Los tumores malignos de los maxilares pueden tener tres orgenes: 1) blastomas seos primitivos (malignizacin del epitelio odontognico o de restos epiteliales en los maxilares); 2) blastomas seos que llegaron por contigidad (por ejemplo en casos de carcinoma epidermoide de la enca o el reborde); 3) metstasis intrasea (pulmn, mama y rin). Los sntomas son: sensibilidad sea, odontalgia, movilidad dentaria y parestesias. En un estadio precoz el estudio por imgenes puede ser negativo. Ms adelante la imagen radiografa puede ser similar a la de la osteomielitis. Condrosarcoma Es un tumor seo constituido por condroblastos y tejido cartilaginoso. Puede ser primario o secundario (como consecuencia de la malignizacin de un condroma); en la boca por los general son primarios. En el maxilar afectado hay tumefaccin y dolor. La snfisis es el sector de localizacin ms frecuente en el maxilar inferior y la zona de premolares en relacin con el cartlago de Meckel; siguen el ngulo mandibular y la apfisis coronoides. En el maxilar superior se observa en reas relacionadas con el cartlago nasal. Es agresivo localmente y las metstasis por lo comn afectan el pulmn. En la radiografa se observan zonas radiolcidas, pero algunos son radiopacos y dan una imagen de hueso apolillado o de rayo de sol. El ensanchamiento del ligamento periodontal suele ser un signo incipiente. El pronstico es ominoso. Fibrosarcoma seo Tumor seo maligno raro, debido a un crecimiento atpico de fibroblastos. Puede ser perifrico -se origina en el periostio y es el ms frecuente- o central, el cual se inicia en la mdula sea. Es ms frecuente en la mandbula que en el maxilar superior. Puede abombar el maxilar (central) o constituir una masa tumoral ulcerada que se ubica en el reborde o en la enca (perifrico). Acompaan el cuadro: dolor, parestesia y movilidad de las piezas dentarias. En el fibrosarcoma central se debe realizar el diagnstico diferencial con otros tumores malignos del maxilar, y en la forma perifrica, con pulis, sobre todo con el gigantocelular perifrico, para lo cual la radiografa ser de gran utilidad. El tratamiento es quirrgico y el pronstico es malo. Osteosarcoma (sarcoma osteognico) Neoplasia maligna derivada de clulas seas, los osteoblastos (clulas mesenquimticas primitivas); es el ms frecuente de los tumores seos. Aparece en huesos largos y maxilares, sobre todo en la mandbula en localizacin central. Algunos factores predisponentes son la mutacin gentica asociada al retinoblastoma, la enfermedad de Paget, las radiaciones ionizantes y los traumatismos. Las metstasis regionales o a distancia son la excepcin en las localizaciones maxilares. En los maxilares el mximo de incidencia se registra 10 aos despus que en los huesos largos (30-35 aos). Es una tumefaccin sea, dura a la palpacin, que produce deformacin. Durante su crecimiento puede provocar dolor en la mandbula y parestesias. Si se exterioriza a la mucosa bucal se manifiesta como un tumor vegetante de color y aspecto carnoso. Hay movilidad y desplazamiento dentario. Segn su imagen radiogrfica se describen dos tipos principales:

Osteoltico , osteoide no calcificado: se ven reas de destruccin sea; puede adoptar una imagen qustica, en sacabocado o en panal de abejas. Osteoblstico o escleroso: se observan zonas de calcificacin sea radiopacas, alternadas con otras de destruccin sea (imagen en rayos de sol , sol naciente, bulbo de cebolla, etc.). Con frecuencia se observa el "ensanchamiento periodontal" de las piezas relacionadas con el tumor. El diagnstico histopatolgico requiere el hallazgo de osteoide o de hueso neoplsico. No obstante, se consideran cuatro variantes: Osteoblstico: con hueso trabecular hipercelular. Condroblstico: con depsito de cartlago y hueso osteoide. Fibroblstico: contiene clulas sarcomatosas (fusiformes) y poco osteoide. Telangiectsicas: vasos dilatados y poco osteoide. El tratamiento consiste en reseccin quirrgica con amplio margen y quimioterapia. El pronstico es fatal. CLASIFICACION DE TUMORES - Tumores verdaderos . Blastomas benignos epiteliales * Papiloma . Blastomas benignos anexiales * Adenoma pleomorfo . Blastomas benignos mesenquimticos * Fibroma * Lipoma * Mioma (leiomioma, rabdomioma) * Mioblastoma de clulas granulosas (tumor de Abrikossoff . Blastomas malignos * Cncer bucal * Carcinoma espinocelular * Carcinoma espinocelular de la semimucosa del labio * Carcinoma espinocelular de lengua * Carcinoma del piso o suelo de la boca * Carcinoma de la mucosa yugal * Carcinoma espinocelular de la enca y el reborde alveolar * Carcinoma espinocelular del paladar (duro y blando) * Carcinoma in situ * Eritroplasia de Queyrat * Carcinoma leucoqueratsico * Carcinoma in situ secundario * Carcinoma verrugoso (papilomatosis florida) . Blastomas malignos anexiales * Adenocarcinoma * Carcinoma adenoideoqustico (cilindroma) * Carcinoma mucoepidermoide . Blastomas malignos mesenquimatosos (sarcomas) * Fibrosarcoma * Leiomiosarcoma * Rabdomiosarcoma * Sarcoma de Kaposi . Otros * Leucemia * Linfomas * Melanoma * Metstasis - Tumores de los maxilares

. . . . . .

Benignos Ameloblastoma Malignos Condrosarcoma Fibrosarcoma seo Osteosarcoma (sarcoma osteognico)