Abordaje Del Tabaquismo

ABORDAJE DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL PACIENTE FUMADOR
DR. JOS ANTONIO BERNAL SOTO Experto en Tabaquismo. ZBS Medina-Sidonia Cdiz (Espaa)
CONCEPTO DE TABAQUISMO
ENFERMEDAD
04/05/2012
Dr. Jos A. Bernal Soto
CONCEPTO DE TABAQUISMO
CRNICA
ADICTIVA
SISTMICA SECUNDARIA AL CONSUMO DE TABACO EVOLUCIN PROGRESIVA CON CICLOS DE ALTERNANCIA INVALIDANTE CONDUCE A ENFERMEDADES LETALES ELEVADO COSTE HUMANO Y SOCIO-SANITARIO
DIFICIL MANEJO
SUBSIDIARIA DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y TERAPEUTICAS
04/05/2012 Dr. Jos A. Bernal Soto
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA:
Datos personales Antecedentes personales y frmacos Datos relacionados con el tabaquismo (*) Consumo de otras sustancias
Alcohol (test de Cage) Ansiolticos, antidepresivos, etc. (escala de ansiedad y depresin de Goldberg) Otras drogas de abuso
DIAGNSTICO
Datos relacionados con el tabaquismo

Consumo diario de cigarrillos Marca habitual de tabaco Fuma otros tipos de tabaco Aos fumando Intentos previos de abandono y duracin de los mismos Forma de fumar Quin fuma en casa? Problemas de salud acarreados por el tabaco Quiere dejar de fumar? Fase Deshabituacin
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DIAGNSTICO
Exploracin fsica bsica:
Talla Peso IMC Tensin Arterial Frecuencia cardiaca
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DIAGNSTICO
Exploraciones complementarias
Segn sospecha:
Espirometra. Rx trax. ECG, etc.
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INDICES Y TESTS (1)

ndices de severidad (segn consenso SEMFYC):
ndice paquetes ao o ndice tabquico (IT):
N de cigarrillos x aos fumando/20.
IT 5: LEVE IT > 5 y IT < 15: MODERADO IT > 15: SEVERO
Nivel de Monxido de Carbono:

CO > 10 y CO < 15 ppm: LEVE CO > 15 y CO < 25: MODERADO CO > 25: SEVERO
INDICES Y TESTS (2)

ndices de dependencia:
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INDICES Y TESTS (3)

TEST DE FAGERSTRM. PUNTUACIN
0-1 punto: MUY BAJO GRADO DE DEPENDENCIA.
2-3 puntos: LEVE GRADO DE DEPENDENCIA. 4-5 puntos: MODERADO GRADO DE DEPENDENCIA. 6-7 puntos: ALTO GRADO DE DEPENDENCIA. 8 a 10 puntos: GRADO EXTREMO DE DEPENDENCIA.
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INDICES Y TESTS (4)
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INDICES Y TESTS (5)
5-6 puntos: ALTA dependencia 3-4 puntos: MEDIA dependencia 0-2 puntos: BAJA dependencia
INDICES Y TESTS (6)
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CICLO DE DESHABITUACIN TABQUICA
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FASE DE PRECONTEMPLACIN 30% (FUMADOR CONSONANTE):
No tiene intencin de dejar de fumar en los prximos 6 meses. No quiere or consejos relativos con dejar de fumar. Sobrevalora los beneficios de fumar. Infraestima los perjuicios del consumo.

FASE DE PRECONTEMPLACIN :
Facilitarle informacin de las consecuencias nocivas del tabaco para la salud. Advertirle de la necesidad que tiene de dejar de fumar. Explicarle los beneficios si deja de fumar. Informarle que existen mtodos seguros y eficaces que ayudan al abandono.
CONSEJO MDICO
CONSEJO MNIMO
FIRME Y CLARO
Me parece importante que deje de fumar ahora y le puedo ayudar, si usted lo desea.
No basta con dejarlo cuando se encuentra enfermo.
BREVE ( 3 min.)
PERSONALIZADO
Relacionar el consumo de tabaco con el estado de salud actual, con los gastos sociales
y econmicos, o la repercusin del tabaco para los hijos u otras personas de la casa.
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CUANDO? (1)
En cualquier consulta por cualquier motivo en fumadores disonantes. Cada 6 meses aprovechando cualquier consulta en fumadores consonantes. Consultas por cuadros respiratorios agudos y procesos gripales. Tras alta hospitalaria por cualquier patologa. En chequeos rutinarios. En cada toma de TA en pacientes hipertensos. Tras realizacin de exploraciones complementarias de cualquier tipo (analticas, ECG, Rx de trax, etc.)
CUANDO? (2)
En consultas preconcepcionales. En las gestantes en el momento del diagnstico del embarazo. En las revisiones ginecolgicas habituales. Tras la expedicin de certificados mdicos necesarios para prcticas deportivas. Tras el diagnstico de patologas relacionadas con el tabaco en familiares del fumador/a. En consultas peditricas de cualquier tipo de los hijos del fumador/a.
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FASE DE CONTEMPLACIN (FUMADOR 55% DISONANTE):
Estn preocupados por su salud. Convencidos de la relacin entre el tabaco y las enfermedades. Quieren dejar de fumar en los prximos 6 meses. Han tenido intentos serios previos de deshabituacin. Han perdido la confianza en si mismos para llegar a ser ex-fumadores.
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FASE DE CONTEMPLACIN :
Adems de los mencionados en la fase anterior. Analizar las motivaciones para dejar de fumar. Consejo sanitario que aumente la autoconfianza. Evaluar grado de dependencia (Test de Fagerstrm). Facilitarle folletos informativos y guas prcticas sobre cmo dejar de fumar. Oferta de apoyo personal y/o teraputico. Disminuir el consumo como paso previo
INTERVENCIN MNIMA SISTEMATIZADA
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FASE DE PREPARACIN:
15%
Dispuestos a dejar de fumar en el prximo mes. Quieren hacer un intento serio de dejar de fumar.
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FASE DE PREPARACIN:
Reforzar positivamente su decisin de dejar de fumar. Oferta de apoyo psicolgico. Oferta teraputica:
Fijar una fecha. Habilidades conductuales. Material de apoyo.
Pautar un seguimiento del proceso de dejar de fumar.

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FASE DE ACCIN-MANTENIMIENTO:
Han dejado de fumar. Abarca de 6 meses a 1 ao. Existe mayor riesgo de recadas.
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FASE DE ACCIN-MANTENIMIENTO:
Oferta de apoyo psicolgico.
Dar la enhorabuena. Reconocer el esfuerzo realizado.
Anlisis individualizado de situaciones de riesgo. Ofrecer consejos para evitar las recadas. Pautar un seguimiento.
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RECADA vs DESLIZ
CONSUMO HABITUAL Y DIARIO CONSUMO OCASIONAL Y AISLADO
EVITAR CULPABILIZAR NORMALIZAR LA SITUACIN RETOMAR O POSPONER NUEVO INTENTO

TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
Tipos de ayuda: Psicolgica Farmacolgica
04/05/2012
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Ayudar a dejar de fumar definitivamente Evitar y tratar las recadas:
Sndrome de abstinencia Dependencia psicolgica y conductual Ganancia de peso
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Tcnicas de Relajacin
RESPIRACIN EN 14 TIEMPOS. PAUSAS. AUTOMASAJE FACIAL.
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TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
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TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA PSICOLGICA

Programas estructurados en 3 fases:
1. Cmo dejar de fumar 2. Cmo enfrentarse al primer da sin tabaco 3. Cmo mantenerse sin fumar
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CMO DEJAR DE FUMAR?
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CMO DEJAR DE FUMAR?
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CMO DEJAR DE FUMAR?
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CMO DEJAR DE FUMAR?

CONSEJOS PARA LOS DAS PREVIOS
Compre los paquetes de uno en uno. No acumule tabaco. Plantese por la maana los cigarros que va a fumar ese da. No los apure hasta el final. Fume el primero despus del desayuno. Si ya era as, retrselo 10 minutos. No acepte ni pida cigarros.
CMO DEJAR DE FUMAR?

Hgase incmodo fumar. Rompa lazos afectivos. Cambie de marca con menor nicotina. Limite las zonas para fumar. Fume menos en el trabajo. Imponga tiempo mnimo entre cigarrillos. Cuando sienta hambre, ingiera agua, fruta o chicle sin azcar.
04/05/2012
CMO DEJAR DE FUMAR?

Cuando desee de fumar, espere al menos 5 minutos. Las ganas pasan, a veces. No fume despus de comer. Levntese, camine o haga algo. Fume en un lugar fijo e incmodo. Elija fecha para dejar de fumar. Comunicarlo a familiares y amigos. Pdales colaboracin y paciencia.
CMO DEJAR DE FUMAR?

Nunca lleve fuego, para tener que pedirlo. La noche anterior a la fecha elegida, tire el tabaco que le quede y esconda ceniceros y mecheros. Si alguien de su entorno quiere dejar de fumar, propngale hacerlo juntos.
04/05/2012
PRIMER DA SIN FUMAR

CONSEJOS:
Repase sus motivos para dejar de fumar. Identificar situaciones en que guste fumar. Antelas e intente evitarlas. Pida que no fumen en su presencia. Rechace los cigarros que le ofrezcan. Cuide su alimentacin e ingiera abundantes lquidos. Tras lavarse los dientes, pasear.
PRIMER DA SIN FUMAR

CONSEJOS:
Realice ejercicio fsico diariamente. Ingiera agua fra o fruta, ante deseos intenso de fumar. Si hay tos, pruebe con infusiones y lquidos. Si hay estreimiento, dieta rica en fibras y lquidos. Si hay dificultad de concentracin, paciencia. No se exija mucho las primeras semanas.
PRIMER DA SIN FUMAR

CONSEJOS:
Si hay nerviosismo o irritabilidad, pasee, tome un bao, haga algo relajante. Si hay hambre, ingerir agua, zumos, fruta o chicle sin azcar. Si hay insomnio, evite bebidas excitantes y reljese antes de acostarse. Si se encuentra cansado, aumente horas de sueo.
PRIMER DA SIN FUMAR

CONSEJOS:
Si bajo estado de nimo, contacte con personas en su misma situacin o que hayan pasado esta experiencia, para ayudar a superarlo. Cambie de actividad, si le sigue apeteciendo fumar. Piense en el DIA A DIA. No diga NUNCA JAMS.
MANTENIMIENTO DE ABSTINENCIA
CONSEJOS:
El deseo de fumar dura mucho tiempo. Es temporal y desaparecer. Este deseo durar menos y ser ms fcil controlarlas. Retirar todo lo que le recuerde el tabaco. Realizar actividades cuando sienta deseos de fumar
CONSEJOS:
Recordar que su salud y nimo mejorarn. Vigilar su alimentacin y ejercicio fsico. No se preocupe de vivir sin tabaco. Rechazar las presiones para fumar. Ante dudas y debilidad, consultar con su mdico. Si fuma algn cigarro, analizar por qu lo ha hecho y si ha merecido la pena.
CONSEJOS:
Un desliz NO es una recada, pero algo no marcha bien. Un cigarrillo no tiene capacidad para convertirle de nuevo en adicto. Se ha demostrado que puede vivir sin fumar.
04/05/2012
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
04/05/2012
GANANCIA DE PESO
Hacer una dieta variada. Aumentar consumo de:
Ricos en fibra
Frutas Verduras
Ricos en hidratos de carbono

Arroz Pasta Pan integral
GANANCIA DE PESO
Reducir alimentos con ms caloras.
Grasas animales Azcares refinados Repostera Pasteles Helados
Reducir consumo de alcohol.
04/05/2012
GANANCIA DE PESO
Ingerir abundantes lquidos (agua)
250-500 ml antes de comidas
Ganas de fumar tomar 1-2 piezas de frutas o 1-2 vasos de agua o zumo. Intentar mantener orden y normalidad en las comidas. No compre alimentos de picar.
MANTENIMIENTO EN FORMA
Ejercicio fsico moderado y regular:
Consume caloras. Normaliza el colesterol y la T.A. Distraccin. Relajante. Sensacin de bienestar.
04/05/2012
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
04/05/2012
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Caramelos de nicotina Chicles de nicotina Parches de nicotina Bupropion

Quin debera recibirlo?

Todos los que deseen dejar de fumar, excepto:
Pacientes con contraindicaciones mdicas. Los que fuman menos de 10 cig/da. Las gestantes. Mujeres en perodos de lactancia. Los fumadores adolescentes.
04/05/2012
Terapia Sustitutiva con Nicotina

La administracin se realiza por una va distinta al consumo de cigarrillos. La cantidad de nicotina administrada tiene que ser suficiente para evitar la aparicin del sndrome de abstinencia. La cantidad administrada tiene que ser lo suficientemente baja, con picos de nicotina ni tan alto ni tan precoces como los obtenidos con el consumo de cigarrillos, como para no crear dependencia.

Indicaciones:
Fumadores con dependencia de la nicotina Alta motivacin para la deshabituacin
Precauciones:
Cardiopata isqumica inestable Arritmia cardiaca grave ACV reciente Insuficiencia cardiaca avanzada Embarazo y lactancia

Evitar su uso:
Ulcus pptico Eccema Dermatitis atpica Hipertensin arterial no controlada IAM reciente o angor inestable Hipertiroidismo
04/05/2012
PARCHES DE NICOTINA
Nivel de nicotina que se obtiene es aprox. la mitad del que se consigue con el cigarrillo. El de mayor dosis libera de forma continua 0,9 mg/hora. 2 tipos: 16 horas y 24 horas y 3 tamaos de cada uno.
04/05/2012
PARCHES DE NICOTINA POSOLOGA RECOMENDADA

Iniciar el tto. con el parche de mayor tamao, durante 4 a 6 semanas. Continuar con el intermedio 2 semanas ms. Posteriormente, otras 2 semanas con el de menor tamao. Suelen ser suficiente 8 semanas de tto.
PARCHES DE NICOTINA MODO DE EMPLEO

Zona: cara anterior del brazo, cadera o tronco. Frecuencia: aplicar el parche todos los das en el momento de levantarse y retirarlo al acostarse (16 h.) o a la maana siguiente (24 h.) Piel: zona cutnea intacta, seca, limpia, sin vello. Adherencia: presionar 10 segundos. Compatible con cualquier actividad. No est contraindicado ducharse o hacer deporte.
CHICLES DE NICOTINA
Su correcta utilizacin permite alcanzar niveles plasmticos de nicotina que equivalen al 40-50% de los obtenidos con cada cigarrillo. La nicotina se absorbe a travs de la mucosa de un modo ms lento que al inhalar el humo del cigarro. Pico mximo se obtiene tras 30 min. de masticacin.
CHICLES DE NICOTINA MODO DE EMPLEO

Evite comer o beber 15 minutos antes y durante la masticacin. Empezar a masticar lentamente hasta notar el sabor. Colocar el chicle debajo de la lengua o a un lado de la boca hasta que desaparezca el sabor (1-2 minutos). Reiniciar el proceso de masticacin. Duracin: 30 minutos aprox.
CHICLES DE NICOTINA MODO DE EMPLEO

Fumadores < 20 cig/da, deben usar chicles de 2 mg, sin exceder de 24 al da Fumadores > 20 cig/da, usarn chicles de 4 mg. Duracin estimada mxima de 3-6 meses.
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COMPRIMIDOS DE NICOTINA MODO DE EMPLEO

Contiene 1 mg. de nicotina que se libera al chuparlo. Se chupa hasta que aparece un sabor fuerte en la boca, se para y se continua chupando. Duracin aprox. de cada comprimido es de media hora. Puede usarse a demanda o pautado. Puede combinarse con parches de nicotina.
04/05/2012
COMPRIMIDOS DE NICOTINA POSOLOGA RECOMENDADA

Posologa media: un comprimido cada hora, unos 10 a 15 al da. Mximo: 25 al da. Durante unos 3 meses, con reduccin progresiva.
04/05/2012
TSN: Efectos adversos y contraindicaciones

TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS Mal sabor de boca Dolor mandibular lceras lengua Hipo Irritacin bucofarngea Nauseas Pirosis Cefaleas Mareos Reacciones cutneas Cefaleas Artromialgias Vrtigo Dispepsia Insomnio
CONTRAINDICACIONES Prtesis dental ERGE Alt. Temporomandibulares Ulcus pptico
CHICLE Y COMPRIMIDO
Enfermedad dermatolgica
PARCHE
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Manejo de TSN
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BUPROPION
Antidepresivo atpico con propiedades estimulantes. Inhibe recaptacin neuronal de catecolaminas (Adr y Dop) con mnimo efecto sobre Ser. Mecanismo desconocido. Alternativa para los que no toleren TSN o prefieren preparados no nicotnicos. Aprobado por la FDA en 1997 como frmaco de primera lnea para el tratamiento del tabaquismo.
Accin sobre neurotransmisores implicados en la adiccin a la nicotina

Modifica la liberacin de la dopamina
en la va de la recompensa (sistema mesolmbico)
Altera la actividad noradrenrgica

en la va de la abstinencia (locus coeruleus)
04/05/2012
USO DEL BUPROPION

Est indicado en pacientes motivados. Programa de tratamiento de 2 meses. Comenzar toma cuando an se est fumando y se deja de fumar al 8 da aprox. Los 6 primeros das se toma una sola dosis de 150 mg y a partir del 7 dos dosis (300 mg). No sobrepasar la dosis de 150 mg si se instaura en pacientes con factores de riesgo de crisis convulsiva.
Posologa
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EFECTOS 2 DEL BUPROPION

Insomnio. Inestabilidad. Temblor. Dificultad de concentracin. Disgeusia. Cervicalgia. Anorexia.
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Prurito. Erupcin cutnea. Sequedad de piel. Sofocos. HTA. Artralgias. Mialgias.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DEL BUPROPION

Menores de 18 aos, embarazadas, lactancia. HTA sistmica incontrolada. TCE grave. Trastornos convulsivos (antecedentes o actual). Antecedentes o diagnstico de trastornos de comportamiento alimentario (bulimia o anorexia). Cirrosis heptica grave. Historia de trastorno bipolar. Hipersensibilidad al bupropion. Administracin conjunta de IMAO. Tumor del S.N.C. Pacientes en proceso de deshabituacin alcohlica o de retirada de BZD.
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Factores predisponentes para CRISIS CONVULSIVAS

Antecedentes de traumatismo craneal. Insuficiencia renal o heptica. Diabticos tratados con hipoglucemiantes o insulina. Administracin concomitante de medicamentos que disminuyen umbral convulsivo: antidepresivos, antipsicticos, teofilina, esteroides sistmicos, tramadol, quinolonas, antihistamnicos sedantes, antimalricos. Excesivo consumo de alcohol o suspensin brusca. Suspensin brusca de sedantes (BZD). Adiccin a opiceos, cocana o estimulantes. Consumo de estimulantes o anorexgenos.
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TERAPIA COMBINADA TSN - BUPROPION

Se han realizado dos estudios:
Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR et al. A controlled trial of sustained released bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-91. Olmstead R, Madsen D, Iwamoto-Schaap P, Terrace S, Assefi S, Griffith T et al. Combined Bupropion, mecamylamine and nicotine patch. A pilot test of tolerability, and effects on smoking. 3rd SRNT European Conference. Pars, 2001.
Utilizan parches de nicotina. Se aumenta la eficacia. Riesgo incremento efectos secundarios, sobre todo, HTA.
TTO. FARMACOLGICO NO NICOTNICO

Estimulantes del SNC
Terapia sobre receptores nicotnicos
Efedrina y cafeina; metilfenidato

Agonistas: lobelina, clonidina Antagonistas: mecamilamina, fenipropanolamina, naltrexona
Farmacoterapia sobre el sme. de abstinencia a nicotina
Manifestaciones desagradables: clonidina, alprazolam Cambios de humor: antidepresivos (bupropion, imipramina, fluoxetina, etc.) y ansiolticos ( buspirona, alprazolam, meprobamato, ondansetron, ritanserina, etc.)
Inhaladores con ac. ctrico, ac. ascrbico, extracto de pimienta negra Acetato de plata -bloqueantes (metoprolol, propranolol, etc.), cimetidina, selegilina Inmunoterapia
Estimulantes de las vas areas superiores Farmacoterapia aversiva Otros tratamientos Terapia gnica
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RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

PATOLOGIA PREVIA Cardiopata isqumica inestable Cardiopata isqumica estable Embarazo Lactancia Ulcus gastroduodenal activo Ulcus gastroduodenal controlado Convulsiones Depresin Hipertensin OPCIONES TERAPUTICAS IMS, ApP, RGINA, Bupropion IMS, ApP, RGINA, TSN a mitad de dosis, Bupropion IMS, ApP, RGINA, CN, motivacin especial IMS, ApP, RGINA, CN, motivacin especial IMS, ApP, RGINA, Bupropion IMS, ApP, RGINA, PN, Bupropion, SN IMS, ApP, RGINA, TSN IMS, ApP, RGINA, TSN IMS, ApP, RGINA, TSN, Bupropion (seguimiento estrecho) IMS, ApP, RGINA, TSN
Diabetes Mellitus
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RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

PATOLOGIA PREVIA Anorexia nerviosa y bulimia Insuficiencia renal y heptica Ancianos Nios y adolescentes Conductores y operarios de mquinas pesadas Trastornos de la art. tmpormandibular, dentarios o aftas bucales Enfermedades dermatolgicas extensas. Dermatitis atpica Enfermedades rinosinusales graves. Rinitis alrgica OPCIONES TERAPUTICAS IMS, ApP, RGINA, TSN IMS, ApP, RGINA, TSN, Bupropion a la mitad de dosis IMS, ApP, RGINA, TSN, Bupropion a mitad de dosis IMS, ApP, RGINA, educacin IMS, ApP, RGINA, TSN, Bupropion en casos constatados IMS, ApP, RGINA, TSN (exc. chicle), Bupropion IMS, ApP, RGINA, TSN (exc parche), Bupropion IMS, ApP, RGINA, TSN (exc spray nasal), Bupropion
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Criterios de derivacin a unidades especializadas

Fumadores que han hecho serios intentos de abandono, correctamente tratados por un profesional, y que han fracasado. Fumadores con cardiopata isqumica de menos de 8 semanas de evolucin. Arritmias no controladas. HTA no controlada. Nefropatas, cardiopatas, hepatopatas no controladas. Gestantes y mujeres en perodo de lactancia. Fumadores con enfermedades psiquitricas.
Recursos en Internet
1. Institucionales - Ministerio de Sanidad y Consumo: www.msc.es. - Organizacin Mundial de la Salud: www.who.org. - Surgeon General norteamericano: www.surgeongeneral.gov/tobacco 2. Principales sociedades cientficas espaolas donde se puede encontrar informacin sobre tabaco - Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo, CNPT, www.cnpt.es - Sociedad Cientfica Espaola de Estudios del Alcohol, el Alcoholismo y otras Toxicomanas, Socidrogalcohol, www.socidrogalcohol.org - Sociedad Espaola de Cardiologa: www.sec.org - Sociedad Espaola de Especialistas en Tabaquismo, SEDET, www.sedet.es - Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torrica, SEPAR: www.separ.es - Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, SEMFYC: www.papps.org 3. Otras bases de datos importantes en tabaco - American Lung Association: www.lungusa.org - CDC: www.cdc.gov - En compaa: www.atenciontabaquismo.com - European Network on Smoking Prevention: www.ensp.org - Globalink: www.globalink.org - National Institute on Drug Abuse: www.nida.nih.gov - Nicotinaweb: www.nicotinaweb.info - SRNT: www.srnt.org - Tobacco Free Kids: www.tobaccofreekids.org - TobaccoOrg: www.tobacco.org - Treattobacco: www.treattobacco.net
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Nivel de Monxido de Carbono:

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No basta con dejarlo cuando se encuentra enfermo.

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