SEGUNDA SECCION.

PATOLOGIA ORTOPEDICA

ESCOLIOSIS

La escoliosis propiamente tal es la desviacin lateral de la columna vertebral, asociada a rotacin de los cuerpos vertebrales y alteracin estructural de ellos. El trmino escoliosis es usado desde Hipcrates y Galeno en los aos 201 a 131 A de C. La desviacin lateral debe tener una magnitud mnima de 10. Cinco por ciento de la poblacin tiene 5 de desviasin lateral, lo que se considera normal. La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 aos y se inicia despus de los 8 aos, mayoritariamente en las mujeres en una relacin de 6 7 es a 1 con respecto a los hombres. El inicio y evolucin de la escoliosis es silencioso, por lo que padres, profesores, pediatras y, mdicos generales, deben conocer esta afeccin para poder pesquisarla precoz y oportunamente, antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas, obligando al tratamiento quirrgico. El diagnstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopdico.

CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. Etiolgico

Escoliosis idioptica: es la escoliosis propiamente tal, sin una causa conocida: 70%. Congnita: existe una malformacin congnita en las vrtebras que condiciona la desviacin lateral (hemivrtebra, barras vertebrales, etc.). Neuromusculares: la causa ms conocida es la poliomielitis, que actualmente est en franca disminucin despus de la aplicacin de la vacuna antipolio. Escoliosis de la neurofibromatosis.

Segn grado de rigidez y estructuracin de las curvas

Escoliosis funcionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y seas de la columna estn ausentes, conservando la anatoma y la funcin normal. La ms frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. Especialmente la elasticidad de las partes blandas est conservada, lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente, con un esfuerzo muscular de inclinacin lateral, hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva, corrigiendo la causa que la produce (asimetra de extremidades inferiores, posicin antilgica, hernia del ncleo pulposo, histeria, etc.). Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis. Escoliosis estructurales Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatmicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carcter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. As, a la inclinacin lateral se agrega rotacin axial de los cuerpos vertebrales, traducindose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas, de acuerdo al grado de rotacin de las vrtebras. Hay acuamiento de los cuerpos vertebrales, retraccin de partes blandas en especial a nivel del pice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. Otra caracterstica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el perodo de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduracin sea. Son las escoliosis verdaderas.

ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la escoliosis propiamente tal, ya que cursa sola, desconocindose la causa que la produce. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido, ya que hay muchos casos que no se diagnostican. En EE.UU. se han encontrado cifras de 2,5% a 4% de escoliosis en la poblacin infantil general. De este porcentaje slo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. En relacin al sexo, esta afeccin es mayor en las mujeres en razn de 6 7 es a 1 con los hombres. Las mujeres son, por lo tanto, las que requieren ms control preventivo y, con mayor frecuencia, tratamiento.

La escoliosis idioptica constituye el 70% de todas las escoliosis. La escoliosis idioptica, a su vez, la podemos clasificar en dos grupos: Precoz: que puede a su vez ser subdividida en:

Infantil: se inicia entre 0 y 3 aos de edad. Juvenil: entre 3 y 10 aos de edad.

Tarda:

Del adolescente: se inicia despus de los 10 aos de edad.

Caractersticas clnicas de la escoliosis idioptica En la anamnesis, casi nunca existe el sntoma dolor. El motivo de consulta ms habitual es la deformidad del trax y la asimetra del talle. A veces hay historia familiar de escoliosis, en que existe antecedente de madre, hermanas, tas o abuelas con escoliosis. No est comprobado que esta afeccin sea hereditaria, pero s existe un fuerte componente familiar. Examen fsico Este se hace con el paciente desnudo, con el objeto que la observacin sea completa. El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado. Posicin de pie

Se observa la horizontalidad de los ojos y pabelln de las orejas. Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un hombro ms bajo, pero en forma aislada este signo no es sinnimo de escoliosis. Escpulas colocadas a diferente altura, con especial nfasis en espinas y ngulo inferior de ellas. Tringulo del talle: est formado por el perfil del tronco, el perfil de la regin gltea y la extremidad superior. Cuando hay escoliosis ste es asimtrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar. Altura de las crestas ilacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas, la diferencia de altura traduce dismetra en las extremidades inferiores real o aparente. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apfisis espinosas se hacen ms evidentes y se puede observar con ms seguridad si la columna est recta o curvada (Test de Adams). Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar

el factor longitud de las extremidades en la produccin de desviacin de columna. Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar tambin mucho mejor la asimetra del tronco, que se traduce en giba costal, la que se mide en centmetros. En la escoliosis idioptica lo usual es la giba costal derecha. Descompensacin del tronco: es la desviacin lateral del tronco, quedando ste fuera de la lnea media y por lo tanto fuera de la lnea inter-gltea. Esto se comprueba tirando una lnea a plomo desde C7. Se observa que la cuerda pasa lateral a la lnea intergltea.

Diagnstico El diagnstico se basa en hechos clnicos y radiolgicos. Signos clnicos Visin anterior del cuerpo:

Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. Asimetra del cuello. Altura de los hombros, uno ms alto que otro. Asimetra del tronco. Altura crestas ilacas asimtricas.

Visin posterior del cuerpo:

Presencia de giba costal. Asimetra del tronco. Altura escpulas asimtrica. Tringulo del talle asimtrico. Descompensacin del tronco. Altura crestas ilacas asimtrica. Lnea de apfisis espinosas que forman curvas laterales.

Signos radiolgicos El examen radiolgico es fundamental. Basndose en l, se puede confirmar el diagnstico clnico y averiguar qu tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiolgico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicacin anatmica y la flexibilidad de la curva, entre otros. Para confirmar el diagnstico, bastan las proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y sin calzado, comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Con estas proyecciones se puede hacer diagnstico en cualquier lugar. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento; ellas son:

Acostado AP y lateral, que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva. Sentado AP, que elimina la influencia de la dismetra de extremidades inferiores en las curvas vertebrales. Inclinacin lateral derecha e izquierda, que nos dan informacin sobre la flexibilidad de las curvas.

Estas ltimas radiografas se toman en proyeccin anteroposterior, con el paciente inclinndose en el sentido contrario a la curva, para ver el porcentaje de correccin voluntario que logra el paciente por s mismo, sin ayuda externa. Resumiendo, las proyecciones radiolgicas son:

Anteroposterior de pie. Sentado AP. Acostado AP. Inclinacin lateral derecha. Inclinacin lateral izquierda. Lateral de pie.

Este estudio radiolgico permite:

Establecer patrn de curva Medir las curvas en grados por el mtodo de Cobb. Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales. Saber maduracin sea a travs del Signo de Risser.

Este signo de maduracin sea llamado de Risser consiste en la osificacin de la apfisis de la cresta ilaca, que se inicia de adelante hacia atrs, es decir, de espina ilaca anterosuperior a la espina ilaca posterosuperior. Se divide la apfisis de cresta ilaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificacin de la apfisis es del cuarto anterior, Risser 2 si es del segundo cuarto, Risser 3 si es del tercer cuarto, Risser 4 si es del cuarto posterior, Risser 5 la fusin de la apfisis con el ala ilaca y Risser cero cuando no haya ningn signo de osificacin de la apfisis de la cresta ilaca. Tratamiento de la escoliosis idioptica El tratamiento de la escoliosis idioptica es ortopdico o quirrgico. Tratamiento ortopdico Se inicia con la observacin, ya que hay un importante nmero de casos que slo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopdico. En general, a estos pacientes se les agrega ejercicios kinsicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral.

Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15 de inclinacin, el control es clnico y radiogrfico (cada 4 a 6 meses). El siguiente grado en el tratamiento es el uso de cors (el ms empleado es el cors de Milwaukee). Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento, menores de 15 aos, con curvas menores de 45 y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 3 como mximo. Curvas mayores de 60, rgidas, Risser 4, estn fuera de la posibilidad ortopdica de tratamiento. El objetivo del tratamiento con cors es detener el progreso de la curva. Se puede lograr tambin corregir algo las curvas laterales y la giba costal, pero este no es el objetivo principal. Los porcentajes de correccin son variables, logrndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. Lo ms frecuente es que slo se detenga la progresin de las curvas. Clsicamente se debe usar el cors 23 horas al da, por lo tanto, se debe dormir con l, la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del cors y lograr con ello mayor resistencia de la piel, para hacer ejercicios sin cors y ducharse. La tolerancia del cors por los nios es muy amplia, siempre que haya comprensin por parte del paciente y apoyo familiar. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura, a flexibilizar y desrotar la columna, y a mejorar la funcin respiratoria. El uso del cors se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. El retiro del cors es lento y progresivo, hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiogrficos sucesivos. La estabilidad de la columna se logra por la maduracin sea alcanzada en el cors, unido al fortalecimiento muscular. Tratamiento quirrgico Est destinado a aquellos pacientes que estn fuera del alcance ortopdico. Es decir pacientes con curvas sobre 45, rgidas, mayores de 14 aos, Risser 4, o que las curvas hayan aumentado dentro del cors. Tambin requieren tratamiento quirrgico para su correccin, aquellos pacientes que alcanzaron su maduracin sea y presentan curvas sobre 45. El objetivo del tratamiento quirrgico es estabilizar la columna ya que, de lo contrario, las curvas seguiran progresando y hacindose cada vez ms rgidas. En esta situacin se

produce deformidad del tronco, lo que produce alteraciones estticas graves y dejan a los rganos intratorcicos, como el pulmn y el corazn, en posicin anormal, provocando alteraciones pulmonares restrictivas. El tratamiento quirrgico pretende bsicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estticas. Esto se logra a travs de la fusin de la zona de columna comprometida, luego de la correccin de las curvas con instrumental de distraccin y derrotacin de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington, Cotrel Dubousset, Luque, Lea Plaza, etc.). A la correccin de las curvas se agrega la artrodesis de ella, con injertos obtenidos del propio paciente desde la cresta ilaca posterosuperior. La artrodesis, en su gran mayora, se realiza por va posterior y, ocasionalmente, se emplea tambin la liberacin y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rgidas, o hay un componente xiftico importante. Tambin se usa el abordaje anterior en curvas nicas lumbares, para evitar la artrodesis lumbo-sacra, aqu se usa el instrumental de Dwyer. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60 asociadas a xifosis en la regin torcica, se produce distorsin de los rganos torcicos, lo que facilita la produccin de alteraciones cardiorrespiratorias, cuadros infecciosos bronquiales, etc. Estos pacientes pueden presentar disminucin de su capacidad ventiladora y tienen tambin menos capacidad laboral. Tienen menor expectativa de vida, de ah la necesidad de tratamiento; pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torcica conlleva un riesgo importante, ya que sta es una ciruga mayor, especialmente si las curvas torcicas sobrepasan los 90 y la rigidez es importante. Es en estos casos en los que la complicacin parapljica es ms frecuente. Todas estas dificultades del tratamiento quirrgico hacen imperioso el diagnstico precoz de la escoliosis idioptica, para que sea posible evitar la ciruga y tratar esta afeccin oportunamente.

ESCOLIOSIS CONGENITA Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congnitas de la columna vertebral. Afortunadamente de menor frecuencia que la idioptica (15%). Bsicamente las causas son las siguientes:

Defectos de la formacin: hemivrtebra nica o mltiple que puede ser anterior, anterolateral o posterolateral. Falla en la segmentacin: barras laterales (son las ms frecuentes) anteriores (del cuerpo), anterolaterales (producen xifoescoliosis, es rara) posterolaterales, y posterior.

Mixtas: falla de la formacin y de la segmentacin. Escoliosis por falla en la formacin: el problema esencial es la presencia de hemivrtebras interpuestas a un lado de la columna. Si est colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producir una lordosis, si es posterior se producir xifosis, si es lateral se producir una escoliosis, que es la forma ms frecuente y rpidamente progresiva, ya que la hemivrtebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado, lo que inclina la columna hacia el lado contrario.

Las escoliosis congnitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy tempranas de la vida. Es eminentemente quirrgico, especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rpido de las curvas. Las hemivrtebras nicas se observan en forma muy cuidadosa. Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. En ocasiones, muy excepcionalmente, se puede plantear la extirpacin de la hemivrtebra. Slo puede hacerse en la regin lumbar, cuando la fusin sola no logra la compensacin del paciente, por lo tanto, cuando se reseca una hemivrtebra, adems se debe hacer la fusin de la zona afectada, que usualmente es muy corta. A la ciruga le debe seguir la inmovilizacin enyesada (cors) por 6 meses. Escoliosis por falla de segmentacin: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio, en pocas muy tempranas de la vida, porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre, por lo tanto el tratamiento quirrgico debe ser precoz.

ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralticas) Producen deformidad vertebral por parlisis neuromuscular, que puede ser simtrica o asimtrica. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida, por lo que debe ser estabilizada precozmente. Hasta los 12 aos ms o menos, la estabilizacin se intenta lograr con un cors (Milwaukee), que evita la progresin de las curvas. Si se logra estabilizar las curvas ortopdicamente y evitar la deformidad torcica, la fusin de las curvas se realiza lo ms cercano a la edad de maduracin sea. En las curvas torcicas o traco-lumbares, la correccin y fusin se realiza habitualmente con instrumental de Harrington. Cuando la fusin se debe hacer a nivel lumbar, est indicada la fusin anterior (instrumental de Dwyer) para evitar, en lo posible, la fusin lumbosacra, que a futuro creara serios problemas dolorosos lumbares.

La inmovilizacin posterior debe ser ms prolongada que en las escoliosis idiopticas, ya que la artrodesis se demora mucho ms en las escoliosis neuromusculares que en las idiopticas. El tiempo promedio de inmovilizacin es de 9 a 12 meses. Una complicacin relativamente frecuente en el tratamiento quirrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis, lo que obliga a realizar nuevas cirugas con aporte de ms auto injerto seo. Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa prdida de correccin y dolor. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente, ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. Existe otro tipo de escoliosis, que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen, que es de tipo congnito, hereditario y de carcter dominante. Se produce por una alteracin de las clulas de la vaina de Schwan, que crea una proliferacin tumoral, creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios perifricos, pero tambin en el sistema nervioso central. Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color caf con leche en la piel y mucosas, piel ms oscura, tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios perifricos. Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna. La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rgidas. Se ubican en la regin torcica alta y media, sus curvas son de radio corto. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales graves en las vrtebras. La caja torcica est deformada por alteracin de las costillas, que presentan forma de lpiz. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. Junto a la escoliosis se observa tambin xifosis y lordosis torcica. Estas caractersticas de la escoliosis por neurofibromatosis, hace que se deba tratar precozmente, fusionando las curvas antes que stas se hagan graves, rgidas o progresivas, ya que de lo contrario se desarrollarn grandes deformidades que comprometen la funcin respiratoria. El tratamiento ortopdico es insuficiente, por lo que la ciruga es la nica solucin, colocando barras distractorias por va posterior y, ocasionalmente, fusin por va anterior cuando existe xifosis o lordosis torcica. En el post operatorio se debe inmovilizar con cors por alrededor de un ao. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes, por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto.

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA

PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE

El pie corresponde a un rgano extremadamente complejo: 26 huesos, todos ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformacin anatmica muy complicadas, que le permiten realizar los ms amplios y complicados movimientos, adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo, agregado a la sobrecarga que significa la energa cintica de la marcha, carrera, saltos y carga de pesos extra. Una organizacin completa de elementos fibrosos, cpsulas articulares, ligamentos interarticulares y bandas aponeurticas contribuyen a sostener la arquitectura sea. Un complicado sistema articular mueve entre s todas la piezas seas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del pie, no slo sensibilidad, sino que adems recibe en forma instantnea la informacin referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar, la transmite a los centros motores corticales y medulares, generando reflejos neuromusculares instantneos que, a su vez, actuando sobre las acciones musculares perifricas (columna, pelvis, extremidades), ayudan a mantener el equilibrio. Carga del peso, impulsin de la marcha, correccin de los desniveles del piso, sensaciones tctiles, de presiones, de desniveles, y todo ello en las ms variadas circunstancias y, por toda la vida del hombre, son algunas de las funciones del pie, y que lo hacen un rgano funcionalmente maravilloso. En relacin al sistema de sustentacin y presin, el peso del cuerpo, proyectado sobre el pie, es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trpode plantar. El trpode plantar se configura con un punto posterior, el taln (hueso calcneo), y dos puntos anteriores: por dentro, la cabeza del primer metatarsiano y, por fuera, la cabeza del quinto. Estos tres puntos de apoyo, a su vez, estn fuertemente unidos por bandas aponeurticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno), el arco plantar externo une el apoyo calcneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y, el arco anterior, une los puntos de apoyo de las cabezas del 1 y 5 metatarsianos (arco anterior). Veremos cmo el aplastamiento de estos arcos, principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano, generan una

rica y frecuente patologa en el pie, pie plano longitudinal, pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus. En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del taln (calcneo) y, desde all, se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vas: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo). En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extensin del arco anterior, o metatarsiano, que soporta en el momento final del paso, todo el peso del cuerpo, auxiliado por la contraccin de los 5 ortejos. La comprensin del reparto del peso del cuerpo segn la posicin del pie es trascendental para entender una parte importante su patologa. El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso cado), el hallux valgus, ortejos en martillo y subluxados, ortejos en garra, callosidades plantares y de los ortejos, etc., no son sino que consecuencia de una alteracin en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie. La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso, como es lgico. El pie apoyado, esttico y descalzo, recibe la carga del peso del cuerpo, que se multiplica por 2 3 con el impulso de la marcha. Se calcula que se multiplica por 4 5 en el momento del salto. En un hombre de 80 kg de peso, en el momento de una marcha normal, el taln soporta 300 kg en cada paso; en un atleta, en el instante que salta una valla, el impulso representa un peso de 2.000 kg, que lo soporta el pie en una fraccin de segundo. En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos:

Primer momento: cuando el pie est apoyado slo en el taln (primer momento de la marcha), recibe todo el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo), el resto del pie, que an no apoya, no recibe peso alguno. Segundo momento: cuando el pie est en ngulo recto con respecto al eje de la pierna (posicin plantigrada, sin calzado), el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg. Tercer momento: si el pie pisa con el taln (calcneo) elevado en 2 cm (zapato del varn), los puntos de apoyo posterior y anteriores (metatarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno, de este modo, cada centmetro cuadrado de superficie plantar soporta una fraccin proporcional y exacta del total del peso del cuerpo. Cuarto momento: por ltimo, cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano), como ocurre con el zapato de taco alto de las damas, todo el peso del cuerpo gravita en esta pequea zona; el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad, carga del peso, largas estadas de pie, etc., o si su resistencia fsica est disminuida, como ocurre en la mujer o con la edad avanzada, se inicia el proceso de su

aplanamiento, que es progresivo e irreversible, generndose el pie plano anterior. Como resultados de la prdida de la correcta armona entre peso corporal y la posicin y mal apoyo del pie, sobreviene una ruptura de la mecnica arquitectnica del pie en todas sus estructuras: hueso, posicin de sus articulaciones, tensin de sus cpsulas articulares, ligamentos, facias y aponeurosis plantares, fatiga muscular, deformacin de los ejes del pie, de los metatarsianos y dedos, mal apoyo plantar, etc., todo lo cual se traduce en dolor, desgaste articular prematuro (artrosis), contracturas musculares dolorosas y callosidades, todo lo cual constituye la patologa ortopdica del pie.

PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL PIE Son mltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompetente para sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o equilibrarlo sobre el piso. Clasificacin Malformaciones congnitas. Ejemplos: pie plano-valgo congnito, pie bot, pie cavo congnito, primer metatarsiano atvico. Lesiones neurolgicas. Ejemplos: pie del poliomieltico, pie de la parlisis cerebral, pie del diabtico. Deformaciones adquiridas:

Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo, pie plano anterior (o transverso). De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus, dedos en garra (o en martillo), lesiones del 5 dedo.

Metatarsalgias. Talodineas o talalgias. Artropatas reumticas: gota rica, artrosis, artritis reumatodeas. Lesiones vasculares. Lesiones de partes blandas. Tumores seos y de partes blandas. Lesiones de la piel y fanreos: ua encarnada, queratosis (callosidades). Revisaremos los cuadros ms frecuentes y, sobre todo, aquellos cuya causa es perfectamente evitable.

Pie plano en el nio El pie plano del nio es la deformacin en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. Como expresin de un defecto congnito es extremadamente raro, se va conformando despus de los 4 aos, motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscularligamentosa del pie. Los nios se quejan de: marcha tarda, cansancio precoz (quiere que lo lleven en brazos), deformacin del calzado, desgastado el borde interno del taco, dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos. En la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la generalidad de los casos, cuando hay buen desarrollo muscular, llegan a hacerse asintomticos. Pie plano del adulto Corresponde a la progresin del defecto postural, que ya estaba presente en el adolescente. Entre los factores que determinan la progresin del defecto, se encuentra:

Edad, por relajacin ligamentosa capsular, de las facias y aponeurosis. Exceso de peso. Largas estadas de pie. Deficiente potencia muscular, por ello no es raro que se acompae de dorso redondo, abdomen prominente e insuficiencia muscular raqudea.

Entre los signos, que progresivamente van apareciendo, se encuentra:

Fatiga muscular precoz de pantorrillas. Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar, acentundose con la marcha en terreno irregular o con la estada de pie. Calambres nocturnos de los msculos de la planta del pie, flexor del ortejo mayor y de la pierna. Ocasionalmente dolores musculares del muslo, regin lumbar, etc. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomtico, bien compensado, la concurrencia de causas desencadenantes, provocan la descompensacin y el dolor, y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo.

Entre los factores de descompensacin, se encuentra:

Obesidad

Marchas prolongadas Embarazo Reposo prolongado en cama Inmovilizaciones prolongadas con yeso.

De all la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bveda plantar, con plantillas ortopdicas en todas estas circunstancias. Tratamiento En el nio en crecimiento:

Calzado con realce interno de suela y taco. Contrafuerte firme. Calzado con caa. Ejercicios de reeducacin de los msculos de la pantorrila, tibial anterior e intrnsecos del pie. Baja de peso en los nios obesos.

En el adulto:

Baja de peso. Plantillas ortopdicas con realce interno y anterior. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensacin aguda: reposo, bao caliente de pie, masoterapia, ultratermia, antiinflamatorios.

PIE PLANO ANTERIOR Corresponde a la ms frecuente de todas las patologas ortopdicas del pie. Definicin Es un sndrome doloroso ubicado en toda la extensin del apoyo anterior o metatarsiano del pie (taln anterior). Etiopatogenia Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo, exagerada y sostenida, sobre el apoyo metatarsiano o taln anterior del pie. Causas

Obesidad. Larga y mantenida estada de pie. Pie equino patolgico (poliomielitis). Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos. Por causas congnitas, uno o varios metatarsianos son ms cortos o ms

largos que los vecinos. Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras. Proyeccin anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Sin duda, es la causa principal en esta patologa, y en casi la totalidad de los casos, est determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. En estas condiciones, el arco anterior, de concavidad inferior, soporta un peso desproporcionado, que va venciendo su natural resistencia. Progresivamente se va aplanando, determinando primero un pie plano anterior, luego el arco se invierte, adoptando una forma convexa.

Consecuencias

Separacin divergente del 1 y 5 metatarsianos, por separacin de sus puntos de apoyo. Distencin progresiva de todo el aparato ligamentoso que une entre s las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior). El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). Los ortejos, principalmente el 2 y 3, se encuentran en una posicin de hiperextensin dorsal de la primera falange y flexin plantar de la segunda y tercera, hiperqueratosis (callo) en el dorso de la articulacin interfalngica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la ua.

Signos clnicos

Aplanamiento del arco anterior. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presin (2, 3, 4 metatarsianos). Ortejos en garra. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalngicas proximales. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior, las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. Dolor progresivo e invalidante.

HALLUX VALGUS Aparece como la consecuencia lgica del desorden arquitectnico del arco metatarsiano. La posicin divergente (adducin) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente. Pero hay dos circunstancias que lo impiden, llevando el primer ortejo en direccin inversa, es decir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo, valgus: desviacin externa = hallux valgus).

El calzado femenino, estrecho y aguzado en su porcin anterior. La traccin del tendn extensor del primer ortejo, que acta como la cuerda de un arco.

As, el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo, se va subluxando de su articulacin con el primer metatarsiano, la cabeza de ste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Esta piel distendida, sufre el traumatismo del roce del calzado (estrecho y compresivo), se genera una reaccin de hiperqueratosis (callo), se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete). Evolucin del hallux valgus

Deformacin prominente de la cabeza del primer metatarsiano, progresiva. Desviacin del hallux en valgo, tambin progresiva. Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero, que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y an por debajo del tercer ortejo. Ortejos en garra de evolucin progresiva. Callosidad interna de la articulacin metatarso-falngica, progresiva. Bursitis crnica, metatarsiana. Erosiones, efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana, infeccin de la bursa (bursitis aguda). Osteoartritis aguda metatarso-falngica del primer ortejo. Artrosis crnica, con rigidez de la articulacin del primer ortejo (halluxrigidus).

Tratamiento El verdadero tratamiento del hallux-valgus y del pie plano anterior es el preventivo, con el uso de un calzado adecuado:

Tacn de no ms de 4 cm. de alto. Ancho, de modo que le de estabilidad al pie. Contrafuerte firme. Calzado ancho en su parte anterior, de modo que el pie quede holgado. Cerrado en el empeine.

Generado ya el pie plano anterior:

Plantillas ortopdicas. Uso imperativo del calzado adecuado, ya indicado.

El tratamiento debe ser, en principio, ortopdico, tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado.

Plantillas ortopdicas con realce metatarsiano anterior.

Calzado adecuado o hecho de medida, que lleve el relieve del realce anterior. Baja de peso. Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higinico: aseo, siempre bien seco, antimicticos, tratamiento adecuado de callosidades, de las uas deformadas, etc.

El tratamiento quirrgico debe ser considerado como de extrema excepcin, y debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas:

Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado. Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux, exageradas, dolorosas e infectadas a repeticin. Bursitis del hallux agudas o reagudizadas.

No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirrgico por razones estticas. El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una complicacin extremadamente dolorosa. La indicacin, en la inmensa mayora de los casos, es quirrgica: ortejos gravemente deformados, callosidades dorsales muy grandes, dolorosas o infectadas. No debe considerarse siquiera la amputacin del ortejo.

PIE BOT Definicin y concepto Corresponde a una compleja deformacin congnita del pie, caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultneas: equino, varo, aducto y cavo. Est considerado dentro del grupo genrico del llamado "pie zambo". Se define como pie zambo aquel que presenta algn grado de deformidad en la estructura arquitectnica de su esqueleto. Se incluyen en este grupo el pie plano-valgo, el pie cavo o equino, etc. El pie bot es, por lo tanto, una variedad de pie zambo, que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. Pie zambo equino varo congnito, talipes equino-varus, congenital club-foot. Generalidades Es una deformacin relativamente frecuente, y conforman, junto a la luxacin congnita de la cadera y la escoliosis, el grupo de las ms destacadas deformaciones esquelticas del nio.

En nuestro medio se presenta un caso entre 1.000 nacidos vivos, siendo dos veces ms frecuente en hombres que en mujeres. En el 50% de los casos es unilateral. Con frecuencia co-existe con lesiones congnitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas. Ello obliga a un examen completo del nio con pie bot y a descartar la existencia de otra deformacin concomitante. Etiopatogenia y clasificacin No estn aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teora mecnica: posicin viciosa del pie dentro del tero, como consecuencia de mala posicin del feto, compresiones anormales por bridas amniticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios, etc. Teora gentica: producido por un trastorno cromosmico primitivo. Apoyan a esta teora circunstancias como:

Distinta distribucin por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un nio con pie bot, la posibilidad que nazca un segundo nio con el mismo defecto es muy alta (1:35). En cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de 1:1000 y se interpreta como consecuencia de la mutacin de causa desconocida.

Teora neuromuscular: es la ms aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo-sleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinacin y de los msculos internos del pie que provocan el cavus y la aduccin. Un determinante gentico, al parecer, dejara de actuar en un perodo del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del sistema nervioso perifrico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. Ello determina un desorden en la inervacin motora de los diversos grupos musculares antagnicos del pie. Estudio clnico El aspecto, en general, es muy tpico y permite un diagnstico precoz y seguro. El pie entero est deformado en una posicin caracterstica; equino-cavo-varo y aducto:

Equino: el pie est en flexin plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el taln se encuentra elevado y la punta del pie descendida. Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende.

Aducto: el ante-pie se presenta en aduccin con respecto al retropie. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal; el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformacin se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. Torsin interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sita por delante del maleolo interno, de modo que el pie entero ha girado hacia adentro segn el eje vertical de la pierna, acompandola en este movimiento de torsin interna.

La magnitud de las deformaciones descritas es variable, pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto, o bien la deformacin es leve o exagerada en slo algunos de sus ejes. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformacin y, a su vez, determina la mayor o menor gravedad de la afeccin. Anatoma patolgica Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot, lleva como mecanismo de adaptacin obligada a alteraciones de las partes blandas y esquelticas.

Alteraciones en las partes blandas: en general, son consecuencia de un fenmeno de adaptacin a los cambios esquelticos y, casi todas ellas, son de naturaleza retrctil. As, hay retraccin de la cpsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo); hay retraccin de los msculos y los ligamentos plantares (cavo); el ligamento calcneo-cubodeo est tambin retrado y adopta una orientacin oblicua o hacia adentro, llevando al ante-pie en aduccin (aducto); la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta estn retrados y son inextensibles. Adems, hay disminucin del tonus muscular, graves trastornos trficos de piel y celular, etc. En resumen, las alteraciones trficas son extensas, muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. Alteraciones esquelticas: prcticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot, arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. As, cada hueso va adoptando posiciones anatmicamente aberrantes, se deforman, se descoaptan entre s, constituyendo un conjunto de piezas seas dispuestas en absoluta anarqua. Producto de ello es la monstruosidad anatmica y funcional que significa el pie bot:

El astrgalo: se desprende de la mortaja, gira hacia medial y se coloca en flexin plantar; su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo.

El escafoides: se desplaza hacia adentro, se descoapta de la cabeza del astrgalo, se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cubodeos. De este modo ambos huesos, unidos, se desplazan hacia adentro y abajo. Calcneo: se moviliza en torno a 3 ejes, sobre su eje transversal se verticaliza (equino); sobre su eje vertical, gira hacia adentro y en su eje ntero posterior, se recuesta sobre su cara externa (varo). Como resultado de todos estos desplazamientos, el pie sufre una triple deformacin: gira hacia adentro (supinacin) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aduccin). Estudio radiogrfico Es un examen esencial para determinar el grado de deformacin exacto y despus de las maniobras del tratamiento, como control del grado de la reduccin obtenida. Se indica para cada pie una radiografa con incidencia dorso plantar y dos radiografas de perfil: una en flexin plantar y otra en flexin dorsal. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos seos y se miden sus ngulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. En forma resumida se encuentra: Radiografa dorso plantar Primero, en el pie normal el eje axial del astrgalo y el del calcneo (ngulo talo calcneo) divergen formando un ngulo abierto hacia adelante. En el Pie bot, el calcneo gira hacia adentro bajo el astrgalo y as sus ejes coinciden (paralelos). Segundo, en el pie normal el eje prolongado del astrgalo coincide con el eje del primer metatarsiano. En el pie bot, los metatarsianos se desvan hacia medial (varo) y el eje del astrgalo con el primer metatarsiano forman un ngulo abierto hacia adelante y adentro. Radiografa lateral

En el pie normal del recin nacido, el eje mayor del astrgalo y el del calcneo forman un ngulo abierto hacia atrs de 45 (35 a 55). En el pie bot, este ngulo est disminuido, pudiendo llegar a valor de 0 (paralelos). En el pie normal, colocado en ngulo recto, el eje vertical de la tibia desciende por detrs del ncleo de crecimiento del astrgalo. En la flexin dorsal, el ncleo se coloca frente al eje tibial. En el pie bot el eje tibial pasa por detrs del ncleo astragalino.

Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se aconseja al estudioso consultarlas en los textos especializados. Pronstico

Depende fundamentalmente de tres circunstancias:

Del mayor o menor grado de las deformaciones. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. Y, principalmente, de la precocidad con que se inicia el tratamiento.

Son concluyentes las siguientes premisas:

El pie no tratado precozmente se hace irreductible rpidamente y en forma irreversible. La posibilidad de reduccin ortopdica perfecta termina a las dos semanas de recin nacido. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses, pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reduccin. La dificultad en la reduccin se debe a la retraccin muscular, de los ligamentos y de la piel. Si estos obstculos son removidos, la reduccin puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 aos de edad. Pasado este plazo, la lesin es irreductible. Pasados los 4 aos, la reduccin es imposible, por la existencia de deformaciones del esqueleto.

As, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros das de recin nacido. Es de muy difcil realizacin y la tendencia a la recidiva es muy elevada. Ello determina que el control clnico y radiogrfico debe mantenerse hasta el fin del crecimiento (18 a 20 aos). Las bases del tratamiento estn en:

Conseguir una reduccin perfecta, confirmada radiogrficamente. Conseguir la estabilizacin de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicacin normal en forma definitiva.

Mtodos ortopdicos

Manipulaciones forzadas, ya absolutamente rechazadas. Manipulacin suave, precoz y correctiva. Esta segunda manipulacin se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves, consiguiendo la correccin del cavo, el varo y la supinacin. Corregido el ante pie, se acta sobre el retro pie, corrigiendo la desviacin del calcneo. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los das, o una a dos veces a la semana, sin interrupcin. Cada sesin de maniobras va seguida de control radiogrfico y yeso, que fija la posicin conseguida.

En la prxima sesin, se parte desde el punto de correccin ya conseguido y as, en forma sucesiva, se va logrando la correccin y estabilizacin de cada una de las deformaciones del pie. Esta etapa de las correcciones sucesivas, seguidas de yeso, puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y, en cada ocasin de cambio de yeso, la reduccin conseguida debe ser comprobada con radiografas de control. Posteriormente los controles clnicos y radiogrficos son peridicos y deben ser repetidos por aos, hasta el fin del perodo del crecimiento. Mtodos quirrgicos Son de indicacin excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones:

Pie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandonado sin tratamiento ms all de 3 a 4 aos es irreductible ortopdicamente. Pie bot recidivado. Pie bot del adolescente y adulto. En caso de deformacin residual, el tratamiento ortopdico, por ejemplo elongacin del tendn de Aquiles, para descender el calcneo.

Los elementos de evaluacin del tratamiento estn determinados por:

Grado de perfeccin de la reduccin de las deformidades. Estabilizacin definitiva de la correccin obtenida para cada deformidad. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trfico de la piel, buen desarrollo muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptacin en los momentos de la marcha, carrera, etc.

Resumen

El pie bot es una lesin congnita relativamente frecuente (1 x 1000), bilateral, y que lleva al pie a una posicin forzada de equino-varo-cavoaducto. Su etiopatogenia no est completamente conocida. Es de difcil diagnstico y de muy difcil tratamiento. El xito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rpidamente despus de los 15 das de nacido el nio. Las deformaciones son prcticamente irreversibles despus de los 12 meses. Entre el segundo y el decimosegundo mes, la reduccin ortopdica, muy difcil de conseguir, va seguida con enorme frecuencia de recidivas. Pasados los 3 a 4 aos, la correccin ortopdica es imposible. Las indicaciones quirrgicas del tratamiento son excepcionales y estn reservadas para las recidivas y para los casos ya inveterados.

La tendencia a la recidiva es muy elevada, aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. Es necesario un control peridico, hasta el fin del perodo del crecimiento.

ORTOPEDIA PEDIATRICA
Dr. Roberto Raimann Ballas

Motivo de preocupacin para los padres son los trastornos ortopdicos o traumatolgicos que presentan sus hijos. Esto se traduce en una causa frecuente de consulta. Un pilar fundamental para el tratamiento adecuado de la patologa ortopdica lo constituye el diagnstico precoz. Es por esto que es muy importante que el pediatra sepa reconocer adecuadamente la patologa, diferenciarla de los hechos fisiolgicos que ocurren durante el crecimiento del nio y derivar a ste tempranamente, cuando corresponda, al especialista. La anamnesis debe contener informacin sobre el embarazo, parto, desarrollo psicomotor, inicio de la marcha, motivo de consulta, antecedentes familiares, ingesta de medicamentos. Si el paciente presenta dolor se debe especificar el lugar anatmico de ste, forma de aparicin y caractersticas. El examen fsico debe ser completo, con el nio sin vestimentas. Se debe inspeccionar la marcha, valorar los rangos de movilidad articular, palpar zonas de dolor, buscar presencia de derrame articular y comprobar la estabilidad de la articulacin. Finalmente, hay que completar el estudio con exmenes complementarios, como radiografas, que constituyen el primer paso en un estudio seo. stas se deben realizar en al menos 2 planos y en forma comparativa, cuando corresponda. Otros mtodos de imgenes utilizados en el estudio de patologa sea son la tomografa axial computada, la resonancia magntica, el cintigrama y la ecografa. Dependiendo del cuadro clnico y el caso individual los exmenes de laboratorio ms usados son el hemograma, la velocidad de sedimentacin y, en algunas ocasiones, la protena C reactiva.

DEFORMIDADES DE TORSIN Y ANGULARES Un motivo frecuente de consulta es el hecho que el nio camine con los pies en rotacin interna o externa o que camine en genu varo (piernas en O) o valgo (rodillas en X). Estas condiciones son en la mayora de los casos normales y corresponden al desarrollo fisiolgico de la marcha del nio y por lo tanto evolucionan espontneamente a la normalidad. Es importante conocer la historia natural de estas deformidades y saber diferenciar entre lo fisiolgico y lo patolgico. Alteraciones de Torsin El trmino anteversin (o retroversin) corresponde a la rotacin anterior o posterior que presenta sobre su eje longitudinal la extremidad. La cabeza femoral normalmente se encuentra en anteversin respecto a los cndilos femorales. Esta anteversin, que al momento de nacimiento corresponde en promedio a 40, va decreciendo con la madurez esqueltica hasta llegar en promedio a 12. La tibia est normalmente rotada a externa y

cambia desde los 5 en el nacimiento hasta los 15 en la madurez esqueltica. Esto hace que habitualmente exista una rotacin interna de la extremidad inferior y que, a medida que el nio va creciendo, sta vaya cambiando a rotacin externa. La evaluacin de estos pacientes debe comenzar con un estudio familiar. En el examen fsico hay que ver si la alteracin de torsin es esttica (presente tambin en reposo) o dinmica. Se debe identificar cual es el componente rotacional de la tibia, la existencia de metatarso varo (que determina marcha en rotacin interna) o de pie plano (que determina apariencia de rotacin externa). Hay que tener presente que el 95% de las deformidades de torsin se resuelve espontneamente. El uso de frulas, plantillas y zapatos correctores no ha demostrado que afecten la historia natural del problema. En el tratamiento se debe insistir en la correccin de los hbitos posturales y evitar que los nios jueguen arrodillados. Si la deformidad persiste en la etapa adulta y es causal de alteracin funcional, debe realizarse una osteotoma correctora. Alteraciones Angulares. Durante el primer ao existe un genu varo que es fisiolgico. Entre los 18 y 24 meses las rodillas se ubican ms rectas para luego desarrollarse un progresivo valgo que tiene su mayor manifestacin alrededor de los 4 aos. Luego ste va disminuyendo hasta evolucionar, a los 7-8 aos, a un ligero valgo que es normal en el alineamiento del adulto. En la evaluacin de las alteraciones angulares es fundamental excluir las causas que producen esta deformidad en forma patolgica. Entre las causas figuran: infecciosas, metablicas; tumorales; endocrinas; osteocondrodisplasias; post-traumticas; deformidades congnitas; pseudoartrosis congnita de tibia; osteognesis imperfecta y Enfermedad de Blount. Es importante evaluar la laxitud articular y las deformidades asociadas. En el genu valgo hay que observar si es simtrico o no y establecer la distancia intermaleolar (DIM) al estar las rodillas juntas, estando el paciente tanto acostado como de pie. Se acepta como normal hasta 7,5 y 10 cm. respectivamente. El estudio radiolgico, con una telerradiografa de extremidades inferiores en anteroposterior, est indicado en presencia de alteraciones como asimetra, deformidad severa, estatura bajo el percentil 5 y rpida progresin de la deformidad. El uso de zapato especial y plantilla no ha demostrado alterar la evolucin de la deformidad. La frula est indicada en algunos casos de enfermedad de Blount. Si existe una deformidad importante con alteracin de la funcin, que potencialmente puede llevar al desarrollo de una artrosis precoz, sta debe ser corregida quirrgicamente con hemiepifisiodesis que puede ser transitoria o definitiva o bien con una osteotoma correctora.

PATOLOGA DEL PIE

Los padres muestran mucha preocupacin por los pies de sus hijos. Consultan muchas veces presionados por el entorno y porque no quieren ser acusados por sus hijos en el futuro, de que no hicieron "algo" por sus pies. Anatoma El pie es una estructura compleja compuesta por 26 huesos, mltiples articulaciones y ligamentos. Anatmicamente el pie comprende: retropi (astrgalo, calcneo); mediopi (escafoides, cuboides y las cuas); antepi (metatarsianos y falanges) y las articulaciones: tibioastragalina; subastragalina; articulacin de Chopart (astrgalo escafoidea y calcneo - cuboidea) y la articulacin de Lisfranc (cuneiforme metatarsiana) Se considera que el pie tiene normalmente 3 arcos: un arco longitudinal medial, arco longitudinal lateral (ms pequeo) y un arco anterior. As, el apoyo del pie se realiza como un trpode, apoyado en el calcneo y las cabezas del primer y quinto metatarsiano, mayoritariamente (concepto actualmente en discusin). Las mayores estructuras de soporte del pie lo constituyen los ligamentos y los tendones. Dependiendo de la edad de los nios existen diferentes problemas que preocupan a los padres. Recin Nacido A esta edad se pueden encontrar alteraciones posicionales o estructurales (polidactilias, sindactilias, pie bot, astrgalo vertical.) Metatarso Varo: Existe una desviacin del medio y antepi hacia medial, pero el retropi est normal (diferenciacin con el pie bot). Dependiendo de la severidad de la presentacin de esta deformidad, es el tratamiento indicado. Siempre debe tomarse una radiografa, con el pie en posicin anteroposterior y lateral con apoyo, para confirmar el diagnstico y descartar otra patologa (pie bot), que clnicamente se pueden confundir. El tratamiento consiste en la colocacin de yesos correctores, uso de zapatos, uso de frula nocturna o simplemente de la observacin, dependiendo de la magnitud del problema. En el 85% de los casos se tienen buenos resultados funcionales en estudios realizados sobre la historia natural de la enfermedad. Si el metatarso varo persiste y es responsable de sintomatologa (dolor, hiperqueratosis) se puede corregir quirrgicamente. Pie Bot: Es una de las malformaciones ms frecuentes en ortopedia, con una incidencia aproximada de 1:1200 RN vivos. Afecta ms a los hombres (2 : 1 ) y se presenta en forma bilateral en el 50% de los casos. Es una malformacin compleja que compromete a todo el pie, existiendo clnicamente equino, varo, supinacin y cavo del primer metatarsiano. Radiolgicamente se caracteriza por presentar paralelismo entre el astrgalo y el calcneo en AP y L y la presencia de "escalerilla de metatarsiano" en la proyeccin lateral. El origen es en gran parte desconocido, pero existen causas neuromusculares que lo producen, por lo que estas deben ser siempre estudiadas. El tratamiento debe ser iniciado en forma precoz con yesos correctores, corrigiendo fundamentalmente el medio y antepi y luego se debe complementar con algn tipo de

ciruga, la que se decidir dependiendo del pie. En nuestra casustica, slo el 5% de los pies no requiri de ciruga y el 30 % requiri de ms de un procedimiento quirrgico. Astrgalo vertical: Es llamado tambin pie plano convexo congnito o pie en mecedora. Clnicamente se presenta con la planta convexa y el retropi en equino y valgo. Existe una luxacin astrgalo-escafoidea; el astrgalo sigue el eje de la tibia, el escafoides se articula con el cuello del astrgalo y el calcneo se presenta en equino. La radiografa en anteroposterior y lateral confirma la deformidad. Se debe investigar la posible causa, ya que aproximadamente el 60 % de los pacientes presenta alguna alteracin neurolgica, como por ejemplo mielomeningocele. El tratamiento es siempre quirrgico alrededor del ao de edad. Antes de la ciruga, se utilizan yesos para evitar deformidades mayores. Problemas en la Edad Escolar
Pie Plano

Pocos diagnsticos en Ortopedia causan tanta ansiedad como el pie plano. Existen adems una serie de mitos al respecto que no han podido ser demostrados cientficamente y que dificultan su enfrentamiento racional. El pie plano consiste en la prdida del arco longitudinal medial; esta prdida de arco es considerada como un evento fisiolgico, hasta los 4 aos. El pie plano flexible se caracteriza por el hecho de que, al no estar el pie en apoyo, se forma el arco longitudinal, lo que tambin sucede al colocarse en punta de pie y al hiperextender el primer ortejo. Los nios con esta deformidad a menudo presentan una hiperlaxitud ligamentosa y habitualmente son asintomticos. En algunos casos pueden presentar dolor en el 1/3 distal de la pierna y en la planta del pie. Si un pie plano flexible es doloroso, se debe buscar alguna causa orgnica responsable del dolor y se debe estudiar la extremidad radiolgicamente. Si el nio es asintomtico no tiene indicacin de tratamiento y slo se deber explicar a los padres en que consiste la deformidad. Hay estudios que demuestran que el uso de plantillas y zapatos ortopdicos no alteran la evolucin natural de esta deformidad. Si hay sintomatologa, tiene indicacin el uso de algn tipo de plantilla, previo estudio, insistiendo a los padres que es slo un tratamiento sintomtico. Pie Cavo Corresponde a un aumento exagerado del arco longitudinal medial, con ortejos en garra y retropi en varo. Hay que estudiar la presencia de enfermedades neuromusculares. El tratamiento es esencialmente ortopdico, con plantillas, y en algunos casos quirrgicos.

DISPLASIA Y LUXACIN CONGNITA DE CADERA

Una de las malformaciones ms frecuente en ortopedia es la displasia de cadera, que tiene una incidencia de alrededor 1: 500 RN vivos. Afecta ms a las mujeres en una relacin de 6:1. El trmino displasia de cadera se define como el retardo en el desarrollo de los elementos que constituyen la articulacin de la cadera. Luxacin de cadera se define como la prdida de la relacin total entre la superficie articular de la cabeza femoral y la cavidad cotiloidea. Subluxacin corresponde a la perdida parcial de la relacin. Se considera a la luxacin y a la subluxacin como secuelas de una displasia no diagnosticada La etiologa de la luxacin de cadera es desconocida pero existen varios factores que pueden contribuir a la aparicin de ella, como: laxitud ligamentosa; factores genticos; factores ambientales; factores mecnicos, como distosias de posicin. Lo fundamental en esta patologa es el diagnstico precoz. Entendemos como tal a aqul que se hace en el primer mes de la vida. Para poder llegar a este diagnstico en forma temprana se necesita de personal adecuadamente entrenado y sensibilizado. El diagnstico se puede sospechar en forma clnica por los datos anamnsticos (historia familiar, posicin in tero) y hallazgos en el examen fsico que se manifestarn de acuerdo a la edad del paciente. Los signos clnicos de sospecha corresponden a: Signo de Ortolani y Barlow; limitacin de la abduccin; signo de Galeazzi; asimetra de pliegues; signo de Rose Nelaton y signo de Trendelemburg. La presencia de alguno de estos signos es slo un ndice de sospecha y se debe confirmar el estudio por imgenes, ya sea con una radiografa de pelvis en posicin anteroposterior y simtrica, o con una ecografa. Diagnstico Radiolgico La radiografa de pelvis debe ser simtrica; para ello hay que fijarse que los agujeros obturadores y las alas ilacas sean simtricas a ambos lados. Hay que trazar la lnea de Hilgenreiner, que corresponde a aqulla que pasa por el borde superior de ambos cartlagos trirradiados. Se debe dibujar la lnea acetabular que corre tangencial al ctilo. Entre estas ambas lneas se forma un ngulo que corresponde al ngulo acetabular, que en condiciones normales, debe medir menos de 30. Se considera completamente patolgico cuando el ngulo mide ms de 36. Otra lnea a dibujar es la de Perkins que corre por el borde lateral del acetbulo y es perpendicular a la lnea de Hilgenreiner. Esta lnea debe cruzar la unin de los 2/3 mediales con el 1/3 lateral de la regin epifisiaria proximal del fmur o si est presente el ncleo femoral, ste debe quedar completamente medial a esta lnea. Cualquier lateralizacin del fmur respecto a esta lnea corresponde a cierto grado de descentraje de la cadera. La ecografa es un mtodo no invasor, seguro, que permite identificar adems de la estructura sea (visible en la radiografa ), la estructura cartilaginosa, muscular y cpsula articular (no visible radiolgicamente). Este examen permite diferenciar claramente si la cabeza femoral est centrada o no. Tratamiento

El objetivo del tratamiento es obtener una cadera clnica y radiolgicamente normal al finalizar el crecimiento. Para poder obtener esto, insistimos en lo fundamental del diagnstico precoz. Mientras ms pequeo es el paciente cuando se inicie el tratamiento, mayor es la posibilidad de obtener buenos resultados. Cuando se tiene el diagnstico de luxacin de cadera, se debe iniciar el tratamiento con algn mtodo ortopdico, que puede ser el cojn de abduccin o el aparato de Pavlik. La opcin personal es por las correas de Pavlik, porque es un mtodo dinmico que sirve adems como prueba teraputica. Frente al fracaso de tratamiento ortopdico, o en nios mayores de un ao, el tratamiento debe ser la reposicin en forma quirrgica de la cabeza femoral en el acetbulo.

Bibliografa

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