POLA JASNE WYPENIA PODATNIK.

WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Nr ewidencyjny

Zacznik Nr 5 do Uchway Nr XV/72/2011 RM z dnia 30 listopada 2011r

IR-1
Podstawa prawna: Skadajcy: Termin skadania: Organ podatkowy:

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

2. Rok

__ __ __ __
Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (jt. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz.969, ze zm.). Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego, lub wysoko opodatkowania.. Burmistrz Miasta i Gminy Wchock.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI Burmistrz Miasta i Gminy Wchock, ul. Wielkowiejska 1 27-215 Wchock. B. OBOWIZEK ZOENIA INFORMACJI
3.

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt informacji pisemnego uzasadnienie przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.
4. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia informacji (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. informacja skadana po raz pierwszy

q 2. zmiana informacji obowizujca od:

C. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZOENIA INFORMACJI

5. Rodzaj podmiotu (zaznaczy waciwy kwadrat):

q waciciel q wspwaciciel q posiadacz samoistny q uytkownik wieczysty q posiadacz zaleny (najemca, dzierawca)

D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Nazwisko 7. Pierwsze imi, drugie imi 8. REGON / PKD ............... / 10. Data urodzenia __ __ - __ __ - __ __ __ __ 11. Imi ojca 12. Imi matki 9. Identyfikator podatkowy
1

D.2. ADRES ZAMIESZKANIA

13. Kraj 16. Gmina 20. Miejscowo 14. Wojewdztwo 17. Ulica 21. Kod pocztowy 22. Poczta 15. Powiat 18. Nr domu 19. Nr lokalu

E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPMAONKA

23. Rodzaj podmiotu opodatkowania (zaznaczy waciwy kwadrat):

(naley wypeni, gdy nieruchomo stanowi maesk wsplno ustawow)

waciciel

wspwaciciel

uytkownik wieczysty

posiadacz samoistny

q posiadacz zaleny

24. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi 25. Imi ojca 27. Identyfikator podatkowy 26. Imi matki

E.1. ADRES ZAMIESZKANIA WSPMAONKA

28. Kraj 29. Wojewdztwo 30. Powiat

31. Gmina 35. Miejscowo

32. Ulica 36. Kod pocztowy 37. Poczta

33. Nr domu

34. Nr lokalu

IR-1

1/3

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

F. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU 2 F.1. GRUNTY ORNE
Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 38. ,

I
39.

II
40. ,

IIIa
41. ,

IIIb
42. ,

IVa
43. ,

IVb
,

F.2. KI I PASTWISKA
Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 44. ,

I
45.

II
46. , 03.

III
47. , 04.

IV
,

F.3. SADY
Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 48. ,

I
49.

II
50. ,

III, IIIa,
51. ,

IIIb
52. ,

IV, IVa,
53. ,

IVb
,

F.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI grunty orne

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 54. ,

I
55.

II
56. ,

IIIa
57. ,

IIIb
58. ,

IVa
59. ,

IVb
,

F.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI ki i pastwiska

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 60. ,

I
61.

II
62. ,

III
63. ,

IV
,

F.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 64. ,

I
65.

II
66. ,

IIIa
67. ,

IIIb
68. ,

IVa
69. ,

IVb
,

F.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE ki i pastwiska

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 70. ,

I
71.

II
72. ,

III
73. ,

IV
,

F.8. ROWY - grunty orne

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 74. ,

I
75.

II
76. ,

IIIa
77. ,

IIIb
78. ,

IVa
79. ,

IVb
,

F.9. ROWY - ki i pastwiska

Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha 80. ,

I
81.

II
82. ,

III
83. ,

IV
,

F.10. UYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ
84. Powierzchnia w ha

IR-1

2/3

F.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem
Powierzchnia w ha 85. ,

F.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb

Powierzchnia w ha 86.

G. OGLNA POWIERZCHNIA UYTKW ROLNYCH NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU 2 2) 87. Powierzchnia w ha fiz. 88. Powierzchnia w ha przeliczeniowych (dla gospodarstw rolnych) H. INFORMACJA O ZACZNIKACH
89. Liczba zacznikw ZR-1/A ...............................................

(do niniejszej informacji doczono)

90. Zacznik ZR-1/B skadany (zaznaczy waciwy kwadrat):

q tak

q nie

I. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.
91. Imi 93. Data wypenienia informacji (dzie - miesic - rok) 92. Nazwisko 94. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika
3

....................................................................................................................

J. ADRES DO KORESPONDENCJI

(jeeli jest inny ni adres zamieszkania)

Telefon kontaktowy:

..............................................

K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

95. Uwagi organu podatkowego

96. Data (dzie - miesic - rok) ..

97. Podpis przyjmujcego formularz

Identyfikatorem podatkowym jest: 1. numer PESEL w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug. 2. NIP w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu. 2 Naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku.
3

Niepotrzebne skreli.

IR-1

3/3