N 051 Prot Aten Probl Medicos Mas Frec Adultos

MINISTERIO DE SALUD
Normativa - 051
PROTOCOLO DE ATENCIN DE PROBLEMAS MDICOS MS FRECUENTES EN ADULTOS
Managua, Septiembre 2010
Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos
N WT 500 0012 2010
Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional. Ministerio de Salud Protocolos de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos/Direccin Superior de Ministerio de Salud. Managua: MINSA, Sept. 2010 76p., tab, graf (Normativa 051; Acuerdo Ministerial 282-2010)
1.- Crisis Hipertensivas 2.- Guas Clnicas 3.- Principales Patologas del Adulto^clasificacin 4.- Hipertensin^sclas 5.- Hipertensin^sdiag 6.- Hipertensin^setiol 7.- Hipertensin^spatol 8.- Hipertensin^sterap 9.- Enfermedades Cardiovasculares^sclas 10.-Enfermedades Cardiovasculares^sdiag 11.-Enfermedades Cardiovasculares^setiol 12. Enfermedades Cardiovasculares^spatol Ficha Bibliogrfica Elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud
CREDITOS
- DIRECIN SUPERIOR DEL MINISTERIO DE SALUD
Dra. Sonia Castro Dr. Elias Guevara Dr. Enrique Beteta Ministra de Salud Vice Ministro de Salud Secretario General
- REVISION DEL DOCUMENTO

Dra. Eddie Luz Argeal Dra. Silvia Quezada Dra. Reyneri Gallegos S. Dr. Carlos Baltodano Dr. Adolfo Gatan Dr. Mario Espinoza Dr. Jorge Cuadra Dra. Melba Barrantes Monge Dr. Guillermo Gosebruch Hospital Antonio Lenin Fonseca Hospital Antonia Lenin Fonseca Hospital Aleman Nicaragense Hospital Roberto Calderon Gutirrez Hospital Dr. Roberto Calderon Hospital Antonio Lenin Fonseca Hospital Militar Dr. Alejandro Dvila B Departamento de Informacin Mdica Direccin General de Extensin y Cobertura de la Calidad de la Atencin
- VALIDACION DEL DOCUMENTO

SILAIS CHINANDEGA Dr. Francisco Antonio Lpez Especialista en Medicina Interna Jefe del Departamento Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Medicina Interna Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Medicina Interna Hospital Mdico Quirrgico Espaa
Dr. Marco Antonio Camacho Dr. Horacio Pichardo Pineda
SILAIS ESTELI Dra. Ana Cecilia Alfaro Dr. Fausto Cardoso Dr. Eliud Castillo Dr. Jos Miguel Cordoba Dra. Eveht Castillo
Especialista en Medicina Interna

Jefe del Departamento de Medicina Interna
Hospital San Juan de Dios Especialista en Medicina Interna Hospital San Juan de Dios Especialista en Medicina Interna Hospital San Juan de Dios Especialista en Medicina Interna Hospital San Juan de Dios Especialista en Medicina Familiar Hospital San Juan de Dios
SILAIS MANAGUA Dra. Liana Vega Dra. Mara Esther Peralta Dr. Ulises Lopz Funes Dra. Tatiana Leiva
Directora de Servicio de Salud SILAIS Managua Especialista en Medicina Internista Hospital Antonio Lenin Fonseca Especialista en Medicina Interna Hospital Manolo Morales Especialista en Medicina Interna
Dra. Lucia Muoz Castillo Dr. Jorge Ivn Miranda Dr. Anner Jos Huete Dr. Bruno Vargas Dr. Luis Alemn Romero Dra. Sheila Talavera Silva Dr. Pedro Ruz Hernndez M Dra. Blenda Mara Lara Dra. Elizabeth Altamirano Lic. Jos Antonio Granados
Hospital Manolo Morales Especialista en Medicina Interna Centro de Salud Villa Libertad Mdico Residente de Medicina Interna Hospital Manolo Morales Peralta. Mdico Residente de Medicina Interna Hospital Antonio Lenin Fonseca Mdico Diabetlogo SILAIS Managua Mdico Diabetlogo Centro de Salud Pedro Altamirano Mdico Salubrista Centro de Salud Pedro Altamirano. Mdico General Centro de Salud Edgar Lang Mdico General Centro de Salud Fco Buitrago. Mdico Salubrista SILAIS Managua SILAIS Managua.
SILAIS MATAGALPA Dr. Dennys Gonzlez Herrera Dr. Eduardo Alemn S Dra. Mara Elena Zuniga Araz Dr. Juan Carlos Varela C.
Dra. Daysi Navarro Collado
Lic. Mara Palomino Faria
Lic. Elizabeth Lpez Jurez
Lic. Martha L. Ortuo R
Mdico Salubrista Sub Director Hospital Csar A. Molina Especialista en Medicina Interna Jefe Servicio Hospital Csar A. Molina Medico General Policlnico Guevara Narvez Mdico General Servicio de Medicina Interna Hospital Csar A. Molina Mdico Salubrista Consultora RIS SILAIS Matagalpa Lic. Enfermera Sub Jefa del Dept Enfermera Hospital Csar A. Molina Lic. Salud Pblica Jefa de Enfermera de Emergencia Hospital Csar A. Molina Fisiatra Departamento Fisiatra Hospital Csar A. Molina
SILAIS RIO SAN JUAN Dr. Juan Pablo Rojas Dr. Hctor Reyes Dr. Oscar Martnez Ros Dr. Engels Obando
Especialista en Ciruga General Hospital Luis Felipe Moncada Mdico Residente de Pediatra Mdico Residente de Pediatra Residente de Medicina Interna
Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca
Dr. Alberto Pas Lic. Celedonia Aguirre Ortiz Dr. Carlos Urbina Dr. David Jos Prez Dr. Frank Antonio Soto Dr. Enner Mejia Dra. Russell Carrero Dra. Eveling Aguilar
Residente de Medicina Interna

Hospital escuela Antonio Lenin Fonseca
Responsable de Insumos Mdicos SILAIS Rio San Juan Mdico General CURIM /Hospital Luis Felipe Moncada Mdico General pacientes con SILAIS Rio San Juan Mdico Responsable de Docencia SILAIS Rio San Juan Mdico Responsable de Docencia Municipio El Almendro Mdico Responsable de Docencia Municipio Morrito Mdico General Municipios San Carlos.
- COMISION QUE APROBO EL DOCUMENTO

Lic. Luz Mara Torres Dra. Carolina Davila Murillo Dr. Waldo Fonseca Dr. Carlos Cuadra Dra. Karel Garca Meza Dr. Fernando Ruiz Directora General Regulacin Sanitaria Directora de Regulacin para la Salud Regulacin Sanitaria Representa Direccin de Docencia e Investigacin Director de Servicios Especializados Direccin General de Extensin y Cobertura Representa Divisin de Planificacin y Desarrollo Experto Invitado / Hospital Manolo Morales
Contenido
PRESENTACION ............................................................................................. 10 I. II. OBJETIVO: .............................................................................................. 11 JUSTIFICACIN ...................................................................................... 11
III. CAMPO DE APLICACIN ....................................................................... 11 IV. POBLACIN OBJETO ............................................................................ 11 V. METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO ......... 12
VI. ABREVIATURAS ..................................................................................... 13 VII. DEFINICIONES Y CONCEPTOS ............................................................. 15 VIII. CRISIS HIPERTENSIVA .......................................................................... 16 IX. SINDROME CORONARIO AGUDO ........................................................ 26 X. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV)...................................... 36
XI. CRISIS CONVULSIVA ............................................................................. 49 XII. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.......................................................... 53 XIII. PANCREATITIS AGUDA ......................................................................... 65 XIV. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, ..................................... 72 XV. EXACERBACIN DEL ASMA BRONQUIAL .......................................... 77 XVI. INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS .................. 83 XVII.MONITOREO y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS PROTOCOLOS ................................................................................................ 84 XVIII. BIBLIOGRAFIA .................................................................................. 85
PRESENTACION
En la bsqueda de ir contribuyendo a la reduccin de la pobreza, el nuevo Gobierno de Reconciliacin Nacional, cumpliendo con un mandato constitucional, ha orientado los servicios de salud gratuitos para todo el pueblo que busca en nuestras unidades, atencin y alivio a sus enfermedades, garantizando tres aspectos fundamentales: servicios de salud gratuitos, acceso a los servicios sin barreras de ningn tipo y brindar servicios de calidad con seguridad y eficiencia. Todos los protocolos presentados son el producto del trabajo de los equipos mdicos de los servicios de medicina interna, medicina familiar y emergencia del Hospital Alemn Nicaragense y Antonio Lenin Fonseca; quienes iniciaron un proceso de revisin, actualizacin y elaboracin de guas clnicas de las principales patologas atendidas en estos servicios; con el nico objetivo de contribuir a la mejor utilizacin de los recursos, sin perder la calidad y calidez en la atencin. El Ministerio de Salud en cumplimiento de ese compromiso adquirido por el Gobierno con la poblacin nicaragense recopilo toda esta informacin, se contrast lo publicado a nivel internacional y presenta el siguiente documento que es una recopilacin de los esfuerzos realizados por los Compaeros que trabajan desde la trinchera hospitalaria. Este trabajo se basa principalmente en la bsqueda de la unificacin de criterios y la mejor utilizacin de recursos en funcin de brindar un servicio eficaz y de calidad para nuestros usuarios y usuarias.
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I.
OBJETIVO:
Establecer las pautas para el abordaje, diagnstico y tratamiento de los princiaplaes problemas mdicos en adultos que ms influyen en la morbimortalidad del adulto y brindar una atencin de calidad y calidez, sin rechazo a la demanda, articulado con la red de servicios de salud, para la prevencin, valoracin, control y rehabilitacin de la salud.
II.
JUSTIFICACIN
Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de salud del pas prevalece variadas formas de manejar una misma enfermedad o padecimiento, y la mayora de ellas totalmente separadas y sin apego a un modelo cientfico y racional. Las acciones en salud implican, la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de los usuarios atendidos en los servicios de salud tanto pblicos como privados; debindose reflejar todas estas acciones en el expediente clnico. Debido a las distintas escuelas formadoras en recursos en salud existe una alta varibalidad en cuanto a los aboradajes diagnsticos y teraputicos, el Ministerio de Salud presenta los siguientes protocolos de manejos mdicos para adultos con el nico objetivo de brindar servicios gratuitos pero seguros, eficaces y de calidad con los recursos humanos e insumos mdicos con que disponemos.
III.
CAMPO DE APLICACIN
Personal de salud que atiende a pacientes con problemas mdicos que acuden a establecimientos de salud hospitalarios pblicos y privados. IV. POBLACIN OBJETO Pacientes adultos que requieran atencin en salud por presentar los problemas mdicos presentados en este documento y que acuden a un centro hospitalario.
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V.
METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

Para la revisin de las recomendaciones presentadas en estos protocolos se llevo a cabo el siguiente proceso: Los Hospitales Antonio Lenin Fonseca y Alemn Nicaragense proporcionaron a la Direccin General de Regulacin Sanintaria (DGRS) todas las guas y protocolos elaborados por sus equipos mdicos. Estos documentos se elaboraron en base a los principales problemas de salud que se atendan en estas unidades. Todos los documentos que se presentaron a la DGRS fueron revisados por el equipo tcnico que labora en el Departamento de Informacin Mdica para contrastar la informacin con documentos internacionales. Los documentos internacionales que se tomaron como referencia cumplieron con los los siguientes criterios: Guas con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel internacional, con enfoque general para el manejo en las reas de prevencin, captacin, diagnstico y tratamiento. Documentos desarrollados por grupos de profesionales, asociaciones de especialidades mdicas, sociedades cientficas, agencias a nivel internacional, instituciones que ofrezcan planes de atencin en salud u otra organizacin de reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han basado especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno nacional o regional de conformidad con un rigor metodolgico. Una vez elaborado el documento borrador se procedi a una revisin por Expertos en el Tema de los Diferentes Hospitales de Referencia Nacional donde atienden a Adultos. El documento se envi a los diferentes SILAIS del pas para su validacin. Se present la versin final a la Comisin de Normas y Protocolos de Aprobacin del Sector Salud. Fecha de Elaboracin: Septiembre, 2010. Fecha de Prxima Revisin: Septiembre, 2012. Procedimiento para actualizar el documento: utilizando la medicina basada en la evidencia, el proceso deber estar conducido y cordinado por el Ministerio de Salud. Cualquier sugerencia a este documento, favor presentarlas a la Direccin General de Regulacin Sanitaria.
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VI.
ABREVIATURAS AINEs: ARA II: AIT: BHC: BUN: dL: DM: ECA: ECG: ECV: EM: Fr: g: IAM: IV: HTA: HTDA: HTDB: hrs: IECAs: IM: INHAL: INR: L: Mcg: Mg: mL mm: mmHg: min: NEB: NPO: O 2: PA: PAS: PO: r-PA rTPA: kg: SK: SNC: SSRI: TAC: Antiinflamatorios no esteroideos. Antagonista de los receptores de angiotensina II Ataque isqumico transitorio Biometra hemtica completa. Nitrogeno de rea en sangre. Decilitro Inhalador de dosis medida Enzima convertidora de angiotensina Electrocardiograma. Enfermedad cerebro vascular Estenosis mitral French. Gramos. Infarto agudo de miocardio. Intravenosa. Hiperensin arterial Hemorragia de tubo digestivo alto Hemorragia de tubo digestivo bajo Horas. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Intramuscular. Inhalocamara, aerocamara o cmara de inhalacin Rango internacional estndarizado Litros. Microgramos Miligramos. Mililitro. Milmetros. Milmetro de mercurios. Minutos. Va nebulizada Nada por va oral. Oxigeno Presin Arterial. Presin Arterial Sistolica Por va oral Reptilase Activador de plasmingeno tisular recombinante Kilogramos. Estreptoquinasa Sistema Nervioso Central Inhibidores de recaptura de serotonoina Tomografia axial computarizada.
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TC: TEP: TP: TPT: TS: TVP: SC: SCA: SNG: U: UCI: VI:
Tiempo de coagulacin. Tromboembolismo pulmonar. Tiempo de protrombina. Tiempo parcial de tromboplastina. Tiempo de Sangra. Trombosis venosa profunda Sub cutneo Sndrome coronario agudo Sonda Nasogstrica. Unidades Unidad de cuidados intensivos. Ventriculo Izquierdo
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VII.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
1. Atencin: conjunto de servicios que se proporcionan por un personal de la salud o un establecimietno proveedor de servicio de salud a un usuario, con el fin de promover, prevenir, restaurar y rehabilitar su salud. 2. Personal de salud: persona que labora en un establecimiento proveedor de servicio de salud pblico o privado. 3. Profilaxis: prevencin o proteccin de un proceso u enfermedad mediante la administracin de un agente biolgico, farmacolgico o mecnico capaz de destruir los microorganismos infecciosos o impedir su entrada en el organismo. 4. Trauma: lesin o dao fsico. 5. Triage: mtodo de la Medicina de emergencias y desastres para la seleccin y clasificacin de los pacientes basndose en las prioridades de atencin privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades teraputicas y los recursos disponibles
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VIII.
CRISIS HIPERTENSIVA A. INTRODUCCIN La hipertensin arterial (HTA) es el principal factor de riesgo para el padecimiento de las enfermedades cerebro-vasculares (ECV) y enfermedades cardiovasculares. Con la investigacin clnica en estudios controlados con placebo se ha demostrado el efecto beneficioso a largo plazo de un buen control de las cifras de presin arterial (PA). A pesar de la concienciacin en este tema, es frecuente que tanto en los servicios de urgencias hospitalarios como en los extrahospitalarios se deban evaluar a pacientes con elevaciones sustanciales de las cifras de PA. Por esta razn es importante diferenciar las distintas situaciones que se pueden encontrar en la prctica clnica diaria. Una presin arterial elevada, por s sola, en ausencia de sntoma rara vez requiere una terapia de emergencia. Para diferenciar unas situaciones de otras es importante tener claro los conceptos que se engloban dentro de las crisis hipertensivas. B. DEFINICIONES
1.
Crisis hipertensiva: Es la elevacin aguda de la presin arterial con o sin afectacin estructural y funcional a diferentes rganos. Su etiologa puede ser multifactorial. La severidad de esta condicin en algunas ocasiones no se relacionan con las cifras de presin arterial, pero s con la rapidez del incremento de la presin arterial.1
2. Clasificacin2: a) Urgencia hipertensiva: elevacin severa de la PA sin evidencia de dao a rgano blanco, el paciente puede estar asintomtico o con sntomas inespecficos, sin riegos vitales inmediatos; su resolucin debe ser en un plazo de 24 a 48 horas (hrs) y puede no requerir hospitalizacin.3 b) Emergencia hipertensiva: Elevacin de la PA con dao a rgano blaco (elevacin de la presin arterial ms encefalopata o nefropata aguda) que pone en peligro la vida del paciente de modo inminente y
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Gegenhuber A, Lenz K. Hypertensive emergency and urgence. Herz 2004; 29(3):354 Chobanian AV.; Bakris GL.; Black HR. et all. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206 3 Papadopoulus D, Mourouzis I, Thomopoulos C. Hypertension Crisis. Blood Pressure 2010; early online, 19. En lnea: disponible en: http://hinarigw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/doi/pdf/10.3109/08037051.2010.488052. Fecha de Consulta: 30 de agosto de 2010
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requiere descenso de la PA de minutos a horas independientemente de la situacin clnica. Algunas manifestaciones clnicas con daos a rganos: - Encefalopata hipertensiva. - Edema agudo de pulmn. - Angina o infarto agudo de miocardio. - Accidente cerebrovascular (hemorragia intracraneal o infartos lacunares). - Aneurisma disecante de aorta. - Hipertensin maligna complicada. - Crisis catecolaminrgica. En las Emergencias hipertensivas, la conducta adecuadas puede suponer la salvacin del individuo y evitar las lesiones irreversibles a las que pueden dar lugar dichas crisis. 3. Mas Afectados4: a) Ancianos. b) Afro-americanos. c) Sexo masculino ms comn afectado5. C. FISIOPATOLOGA6: la crisis hipertensiva es producto de un incremento abrupto de la resistencia vascular sistmica, relacionada con vaso constrictor humorales. La elevacin severa de la PA lleva a disfuncin endotelial y necrosis fibrinoide arteriolar. Los cambios estructurales que tienen lugar por la elevacin crnica de la presin arterial (hipertrofia e hiperplasia de la pared vascular) protegen a los rganos diana (ejemplo: cerebro) ante elevaciones bruscas de la presin arterial. Esto es especialmente relevante en sujetos ancianos con arteriosclerosis. De este modo, se necesitara una presin arterial mayor para superar, por ejemplo, la capacidad de autorregulacin de la circulacin cerebral y producir una encefalopata hipertensiva. Sin embargo, este desplazamiento a la derecha de la curva de flujo cerebral provoca que un descenso de las cifras tensionales, hasta niveles considerados como normales, pueda hacer que el flujo cerebral o coronario descienda, produciendo isquemia cerebral o miocrdica.
Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007 Jun;131(6):1949-62. fulltext, correction can be found in Chest 2007 Nov;132(5):1721 5 Papadopoulus D, Mourouzis I, Thomopoulos C. Hypertension Crisis. Blood Pressure 2010; early online, 19. En lnea: disponible en: http://hinarigw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/doi/pdf/10.3109/08037051.2010.488052. Fecha de Consulta: 30 de agosto de 2010 6 Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007 Jun;131(6):1949-62. fulltext, correction can be found in Chest 2007 Nov;132(5):1721
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D. MANIFESTACIONES CLNICAS: 1. URGENCIAS HIPERTENSIVA: - Cefalea. - Epistaxis. - Fatiga. - Agitacin psicomotora. - Dolor toraccico. - Disnea. - Deficit neurolgico. - Arritmia. 2. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Dao a rgano blanco. - Edema agudo de pulmn. - Sndrome coronario agudo. - Enfermedad cerebral vascular. - Insuficiencia renal aguda. - Otros. E. EVALUACIN 1. Historia Clnica que incluya (Utilizar el formato de la Norma y Gua del Expediente Clnico): 2. Anamnesis - Enfermedad Actual - Historia farmacolgica: - Investigar sobre los frmacos prescritos y no prescritos. - Revisar la medicacin actual, adherencia y tiempo de la ltima dosis de los frmacos antihipertensivos. - Uso de Sildenafil (ya que el uso de este frmaco con los nitratos puede ser fatal). - Historia Social: Interrogar sobre uso de drogas ilcitas: anfetaminas, cocanas, etc. 3. Examen Fsico: - Medir la presin arterial en ambos brazos. - Calcular la presin arterial media. - Evaluar el dao a rgano blanco, clasificar en urgencia emergencia hipertensiva. a) Realizar fondo de ojo y evaluar la presencia de retinopata con cambios arteriolar, hemorrgaias, exudados, papiledema.
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b) Evalaur los ruidos cardiacos y determinar la presencia de galope. c) Evaluar la presencia de edema agudo de pulmn. d) En abdomen ascultar y determinar la presencia de soplos que sugieren estenosis de la arteria renal. e) Evaluar los pulsos en las extremidades. f) Evaluar el estado mental, presencia de cefalea o alteracin de la conciencia que puede ser indicativo de encefalopata hipertensiva. As como la lateralizacin neurolgica. Triage de Crisis Hipertensiva Valores Urgencia Emergencia >220/140 >180/110 PA usualmente Cefalea severa Disnea Disnea Precordialgia Edema Nicturia Disartria Sintomas Debilidad Conciencia alterada Dao a rgano Encefalopata blanco Edema pulmonar Examen Enfermedad Insuficiencia renal Fsico cardiovascular ECV presente/estable Isquema cardiaca Observe 3-6 hrs Laboratorio Enfermedad Lnea IV cardiovascular Monitorice PA Terapia presente/estable Inice terapia IV en Ajuste la terapia urgencia actual Evaluacin y Ingreso a UCI seguimiento Trate hasta objetivo inicial de Plan PA Estudios adicionales F. Estudios de laboratorio a considerar7: - Creatinina y Nitrogeno de Urea (BUN). - Electrolitos sricos. - Biometra hematica completa. - Uroanalisis.
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Varon J, Marik PE. Clinical review: the management of hypertensive crises. Crit Care 2003;7(5):374-84.
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- Electrocardiograma. - Estudios radiolgicos en base al cuadro clnico que presente el paciente: a) Radiografa de trax: si presenta disnea y dolor torcico. b) Tomografa axial computarizada o resonancia magnetica de trax o abdomen; en caso que se sospeche deseccin o aneurisma de la aorta (toraccica y abdominal). c) Tomografa axial computarizada: cuando se sospeche de evento vascular cerebral (de acuerdo a disponibilidad y evolucin del paciente). - Cuando se sospeche de isquemia cardiaca, solicitar biomarcadores (CPK MB, CPK total y Troponina).
G. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS 1. URGENCIAS HIPERTENSIVAS8 Si ya est confirmado que no existe dao a rgano blanco, el tratamiento puede ser con medicacin oral o sublingual. Sin embargo se requiere horas de observacin, para disminuir la presin arterial en pocas horas pero se debe vigilar por un periodo de 6 a 12 horas. El manejo de la urgencia hipertensiva se puede realizar tanto en atencin primaria como a nivel hospitalario. Tratamiento farmacologico de la urgencia hipertensivas:
Tabla 1. Farmacos mas frecuentes utilizados en la Urgencias Hipertensivas9 (cualquiera de ellos utilizados como primera opcin) Farmaco Dosis Va de Administracin Intervalo de Administracin Captopril 25 mg Oral-Sublingual Repetir cuando sea necesaria a los 15 a 30 minutos Enalapril 20 a 40 mg Oral-Sublingual Repetir a las 12 horas Otras opciones: Tabla 1
Medir la presin arterial a los 30 minutos de administrado el tratamiento para valorar la siguiente dosis.
Dynamed team. Hypertensive Emergency. Update: December, 2009. Disposable in: www.ebscohost.com/dynamed. Consult: Febreury 22th, 2010. 9 Fundacin Santa F de Bogota. Guas para el Manejo de la Crisis Hipertensiva. [En lnea]. Disponible en: www. Abcmedicus.com. Fecha de Consulta: 23 de mayo de 2010
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El manejo debe hacerse segn las siguientes condiciones: a. Si la presin arterial continua elevada se debe administrar la misma dosis inicial de captopril o enalapril; y se le incorpora el tratamiento que el paciente tena establecido (o el de base) o bien se modifica segn el caso; y se observa por un periodo de 6 a 12 horas. b. Si la presin arterial es normal y se confirma que no hay compromiso de rganos blanco se le incorpora el tratamiento que el paciente tena establecido (o el de base) o bien se modifica segn el caso. En los dos casos anteriores se debe enviar con referencia/contrarreferencia a atencin primaria, si la atencin se est brindando a nivel hospitalario; para su seguimiento.
Tabla 2. Otros Frmacos Antihipertensivos Utilizados
Cualquiera de ellos utilizdos como segunda opcin (seguir a como sigue en el orden de frecuencia)
Frmacos Diurticos Hidroclorotiazida Espironolactona Furosemida Indapamida Amilorida Bloqueadores alfa adrenergicos Prazosin Terazosin Bloqueadores beta adrenergicos Atenolol Propranolol Metoprolol Alfa y beta adrenergicos combinados Labetalol Carvedilol Bloqueadores del calcio Verapamilo Diltiazen Nifedipina de larga accion Amlodipino IECAS Lisinopril Antagonista de los Receptores de
Dosis (mg/dia) 12.5-50 25-50 20-80 1.25-2.5 5-10
2-20 1-20
25-100 40-160 50-100
200-800 12.5-50
80-120 180-420 30-60 2.5-10
10-40
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Tabla 2. Otros Frmacos Antihipertensivos Utilizados

Cualquiera de ellos utilizdos como segunda opcin (seguir a como sigue en el orden de frecuencia)
Frmacos Angioensina II (ARA II) Losartan Valsartan
Dosis (mg/dia) 25-100 80-320
2. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS10 Si el paciente acude a una unidad de atencin primaria se debe administrar la primera dosis de tratamiento (segn disponibilidad) y trasladar a una unidad de mayor resolucin con personal de salud (de preferencia con mdico y equipo de reanimacin cardiopulmonar). Solicitar la hospitalizacin del paciente de preferencia en una unidad de cuidados intensivos para continuar su monitoreo y la administracin parenteral de los antihipertensivos. Evitar las vas de administracin sublingual o intramuscular de los frmacos antihipertensivos. La meta en el tratamiento es: Disminuir la presin diastlica en un 10 a 15% o hasta 110 mmHg en 30 a 60 min. En caso de diseccin aortica se debe diminuir la presin arterial sistlica a menos de 120 mmHg (en un periodo de 5-10 minutos). Considerar inicar dosis y rangos de infusin a dosis bajas en >65 aos. Realizar la transicin de la va intravenosa a la va oral tan pronto como sea posible para estabilizar la presin. Existe poca evidencia que los frmacos antihipertensivos reducen la morbimortalidad en los pacientes que presentan emergencias hipertensivas,
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Plan Anda Luz de Urgencia y Emergencia. Manejo de la Crisis Hipertensiva. Febrero, 1999.
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Tabla 3. Farmacos de Eleccin segn la condicin en la Emergencia Hipertensiva Condicin Frmaco Nitroprusiato (primera opcin) Encefalopata y otras alteraciones del SNC. Labetalol Edema agudo de pulmn. Nitroglicerina (primera opcin) Nitroprusiato Cualquiera de ellos asociar Cloruro Mrfico Nitroglicerina Labetalol Labetalol.
Isquemia miocrdica Feocromocitoma Aneurisma Artico
Tabla 4. Frmacos parenterales usados en la emergencia hipertensiva Medicacin Dosis Accin/Duracin Inmediata/ 1 2 min 0.25-10mcg/kg/min Nitropusiato de sodio Nitroglicerina Labetalol 50-100mcg/min 20-80 mg bolo IV/5-10min o 0.5-2 mcg/kg/min 2 a 5 min/2 a 5 min 5 a 10 min/ 3 a 6 hrs
Enalaprilat
5- 15 mg
15 a 30 min/ 6 a 8 hrs
Esmolol
1-3 mg/kg/cada 10-15 min hasta 150 mg
1 a 2 min/10 a 20 min
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Tabla 5. Dosis y Preparacin de Farmacos ms utilizados en la Emergencia HIpertensiva FRMACOS FORMA IV COMIENZO DURACIN PREPARACIN Y DOSIS Nitroprusiato Perfusin Inmediato 2-3 min. Viales de 50 mg para mezclar con 5 mL de disolvente especial, se disuelve un vial en 500 mL de glucosado al 5% y se administra a dosis de 0.5-8mg/kg/min. (Aproximadamente 20-30 microgotas/min. Recordar que este frmaco es fotosensible. Labetalol Bolo 5-10 min. 3-6 h. Ampollas de 20 mL con 100 mg administrar rpidamente 50-100 mg en 1 min, repitiendo dosis de 50-80 mg cada 5-10min. No pasar de 300 mg. Perfusin Disolver una ampolla en 100 mL de s. Glucosado al 5% y pasar a un ritmo de 2 mg/min (140 microgotas/min). La dosis total oscila entre 50 y 200 mg. Nitroglicerina Perfusin 1-2 min 3-5 min Ampollas de 5 mg. Se disuelven 15 mg en 250 mL de glucosado al 5% y se administra a dosis de 20 mg/min. (20 mL/hora 7gota/min) incrementndose la dosis de 10 en 10 mg/min cada 10 min. Enalaprilat Bolo 15 a 30 min 6 horas Ampolla de 5 mg. Se administra bolos de 5 mg, lento y supervisado por el mdico. Repetir dosis segn se requiera. Esmolol Bolo 1 a 2 min 10 a 20 min Viales de 100 mg en 10 mL y de 2.5 gramos en 10 mL. Administrar a una dosis de 200 a 500 mcg/kg/min a pasar en 4 minutos. Perfusin Luego infusin a dosis de 50 a 300 mcg/kg/min
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Algoritmo de Manejo de la Crisis Hipertensiva

Crisis Hipertensiva
HTA no complicada y transitoria
Urgencia Hipertensiva
Emergencia Hipertensiva
Mantener de a 1 hora en observacin en reposo e instaurar su tratamiento de base o modificar segn el caso.
Captopril 25 mg sublingual o enalapril 20 a 40 mg oral o sublingual e incorporar su tratamiento de base o modificar este ltimo.
Via area Oxigenoterapia Monitorizacin Via venosa: para mantener vena
Estudio y control ambulatorio
Disminuye PA?
Trtamiento especfico segn rgano afectado (ver tabla 3, 4 y 5)
Si
No
Trtamiento Hospitalario (Preferible UCI) Repetir el frmaco y dosis
Seguimiento en atencin primaria
Medir PA a los 30 minutos
Disminuye PA?
Si
No
Observar por periodo de 6 a 12 horas y tratar de estabilizar la PA
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IX.
SINDROME CORONARIO AGUDO A. INTRODUCCIN: El sndrome coronario agudo (SCA) clsicamente se le llamaba cardiopata coronaria (o cardiopata isqumica) a una serie de situaciones que tiene una causa comn; la disminucin en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio, como consecuencia de la obstruccin total o parcial de las arterias coronarias por placas de ateroma, por si mismas o por formacin de trombos sobre ellas. Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden sufrir diversos sndromes clnicos con grados variables de oclusin coronaria. B. CLASIFICACIN:
Sndrome Coronario Agudo
Sin elevacin del ST
Con elevacin del ST
Angina inestable
Infarto del miocardio sin elevacin del ST
Infarto del Miocardio con elevacin del ST
Infarto no Q
Infarto Q
C. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO PARA EL SCA: - Hombre mayor de 40 aos11. - Obesidad. - Diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa (es una entidad que se asocia con frecuencia al SCA)12. - Dislipidemia. - Hipertensin arterial.
11
Dynamed Team. Acute coronary syndrome. Last uptodate: Disposable in: http://dynaweb.ebscohost.com/Detail.aspx?id=116779&sid=991e34c3-78f8-416d-94f. Consult: Feberury 20th, 2010 12 Barthik M, Rydn L, Ferrari R, et all. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. Eur Heart J 2004;25 (21):1880
26
D. REPRESENTACIN CLNICA SUGESTIVO DE ISQUEMIA:

Tabla 1. Probablidad de que los sntomas sean debido a un SCA13 Intermedia Alta Baja Tipo de hallazgo
(Cualquiera siguientes). de los (Ausencia de los hallazgos de alta probabilidad, pero esta presente cualquiera de los siguientes). - Dolor torcico o malestar torcico no bien definido, como sntoma principal. (Ausencia de indicadores de probabilidad alta o intermedia pero puede tener alguno de los siguientes). - Probables sntomas isqumicos pero sin ninguno de los indicadores de probabilidad alta o intermedia.
Historia clnica
Examen fsico
EKG
Marcadores cardiacos
- Dolor torcico o de brazo izquierdo, o malestar como sntoma principal, que tenga caracterstica similiares a angina de pecho previamente documentada. - Historia clnica previa de enfermedad coronoria, incluyendo al infarto de micardio. - Soplo cardiaco de insuficiencia mitral que es nuevo o empeor. - Datos de insuficiencia cardiaca derecha. - Hipotensin con diaforesis. - Edema pulmonar o estertores pulmonares. - Desviacin del segmento ST nueva o presuntamente nueva, mayor o igual a 0.05 mV). o - Negativizacin de ondas T (mayor 0.2 mV) con sntomas. CK-MB elevada o Troponina Elevada.
- Edad mayor de 70 aos. - Sexo masculino. - Diabetes mellitus. - Enfermedad vascular extracardiaca (enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periferica, aneurisma de aorta, etc).
- Uso reciente de cocana.
- El malestar torcico puede ser reproducido por la palpacin.
- Ondas Q fijas - Anormalidades del segmento ST o de las ondas T que no se consideran nuevas.
Ondas T aplanadas o negativas en derivaciones con onda R predominantes en ECG normal.
Normales
Normales
Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL et al: Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non ST elevation myocardial infartion in the Emergency Departament. Circulation 2005; 111: 26992710
13
27
Tabla 2. Caractersticas clnicas de malestar torcico anginoso Caracteristica Mayor probabilidad de que Menor probabilidad de sea angina que sea angina Peso, presin Punzante, penetrante Tipo de dolor 2 a 5 minutos siempre Segundos a horas Duracin menor 15 a 20 minutos. Gradual Rpido Comienzo Subesternal o Pared lateral de trax o Localizacin restroesternal. posterior. Con ejercicio o actividad Con inspiracin Reproducibles fsica. No Asociado a otros Si sntomas disautonomico Dolorosa, reproduce Palpacin de la pared No doloroso exactamente el dolor. torcica Electrocardiograma: debe ser realizado dentro de los primeros 5 a 10 minutos de haber ingresado el paciente al hospital. ste es clave para la toma de decisiones iniciales y tambin es una medida de calidad del servicio.
Tabla 3. Criterios que sirven para orientar el diagnstico de IAM con elevacin del ST en presencia de bloqueo completo de rama izquierda Criterios Puntaje Elevacin del segmento ST > 1mm 5 conconrdante con los complejos QRS. Infradesnivel del segmento ST > 1mm en las 3 derivaciones V1, V2 o V3. Elevacin del segmento ST > 5 mm 2 discordante/oponente con los complejos QRS.
E. OBJETIVOS BSICOS DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON SCA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aliviar el dolor isqumico y la ansiedad. Estabilizacin de la situacin hemodinmica. Aumentar el flujo coronario (reperfusin) lo antes posible. Disminuir la demanda miocrdica de oxgeno. Evitar, detectar y tratar las eventuales complicaciones rpidamente. Y, Mejorar el pronstico.
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F. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO: 1. Riesgo muy alto: pacientes con tratamiento antianginoso crnico previo que presentan dolor continuo de ms de 20 minutos, asociado a signos de inestabilidad hemodinmica (hipotensin) o edema agudo de pulmn, o que, sin presentar esos signos, tienen alteraciones electrocardiogrficas muy evidentes: descenso del segmento ST mayor o igual 2 mm en derivaciones precordiales; o con angina postinfarto. 2. Riesgo alto: pacientes con tratamiento antianginoso crnico previo que presentan dolor recurrente, o dolor en reposo de ms de 20 minutos de duracin, asociado a alteraciones electrocardiogrficas menos evidentes: descenso del segmento ST mayor o igual 2 mm, en dos derivaciones al menos. 3. Riesgo intermedio: pacientes con angor de comienzo, o aparentemente estables, cuyo ltimo episodio ocurri en las 24 horas anteriores y que se acompaa de alteraciones electrocardiogrficas poco evidentes (descenso del segmento ST <1 mm o T negativa mayor o igual 3 mm en 2 derivaciones al menos). 4. Riesgo bajo: pacientes cuyo ltimo episodio de dolor ocurri hace ms de 24 horas. G. TRATAMIENTOS: Administrar el tratamiento general de inmediato independientemente del nivel de resolucin donde se encuentre el paciente. 1. Tratamiento general inmediato (MONA): - Morfina 2-4 mg IV. Se puede administrar dosis adicionales de 2-8 mg cada 5 a 15 min. Aparte del efecto analgsico tiene efecto ansioltico y disminuye la precarga por venodilatacin. Hay que tener precaucin en neumopatas y en casos de hipotensin o bradicardia importantes. Si aparecen nuseas y/o vmitos como reaccin adversa de la morfina se puede emplear metoclopramida en ausencia de contraindicaciones. Una alternativa es la meperidina o la naloxona (que revierte rpidamente sus efectos). - Oxigeno: generalmente a bajo flujo (2-4 litros por minuto, mediante mascarilla o cateter nasal) mientras persista la isquemia o si la saturacin de O2 es inferior al 90%. Si hay insuficiencia respiratoria grave o disminucin del nivel de conciencia, valorar intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica e incluso ventilacin mecnica no invasiva en casos seleccionados.
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- Nitratos: o Nitroglicerina (primera opcin): Se prefiere intravenosa (diluir una ampolla de 50 mgr en 500mL de Dextrosa al 5% y administrar de preferencia en bomba de infusin a dosis de 5 mL/hora). De no ser posible entonces administrar 0.4mg sublingual o aerosol cada 5 minutos por dolor torcico (mximo 3 dosis). De no ser posible con las presentaciones anteriores entonces utilizar nitroglicerina en parche 0.2mg/hora. O o Isosorbide (segunda opcin): 5mg sublingual y repetir cada 5 minutos hasta por tres dosis. Estos frmacos estn contraindicados en: - Hipotensin (presin arterial sistlica menor de 90 mmHg). - Bradicardia severa (menor de 50 latidos por minutos). - Taquicardia severa. - Antiagregantes plaquetarias: o Aspirina 500 mg oral aunque no exista certeza diagnstica: Se administrar si no hay contraindicaciones (alergia conocida grave o hemorragia activa grave). Puede emplearse la va oral siempre que se trate de comprimidos masticables sin cubierta entrica. Ms clopidogrel 300 mg (4 tabletas) STAT. o Heparina: Heparina sodica: aministrar un bolo de 60-80U/Kg (mximo 5,000 a 7,500 U)
O
Heparina de bajo peso molecular: enoxaparina 30 mg IV stat. - Obtener acceso intravenoso. 2. Medidas Generales: Reposo absoluto por cinco das. Al sexto da inicia movilizacin dentro de cama. Dieta blanda en las primeras 12 hrs. Valoracin por nutricin. Al egresar rehabilitacin cardiaca.
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3. Manejos Farmacolgicos: Si est en atencin primaria se deber estabilizar con los descrito previamente y trasladar a un nivel de mayor de resolucin. El paciente debe hospitalizarse. De preferencia en Unidades de Cuidados Coronario o Cuidados Intensivos. a. Manejo farmacolgico general: 1. Beta Bloqueantes: el uso de estos frmacos ha demostrado que reduce el tamao del infarto, incidencia de rutura cardica y la mortalidad en pacientes que no reciben terapia fibrinolitica. En los pacientes que reciben fibrinoltiico su uso ha demostrado que diminuye la isquemia post-infarto. Beta Bloqueantes utilizados en el SCA14 Carvedilol 3.125 25 mg cada 12 horas (primera opcin) Atenolol 25-100 mg da (segunda opcin) Metoprolol 50-100 mg da o divididos en dos dosis Propranolol 40-180 mg dia dividido en tres dosis Bisoprolol 2.5-10 mg da Contraindicaciones de uso de beta-bloqueantes: - Frecuencia cardiaca menor de 60 por minutos. - Presin arterial sistlica menor de 100 mmHg. - Insuficiencia del ventrculo Izquierdo grave. - Signos de hipoperfusin. - Bloqueo AV de segundo o tercer grado. 2. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina: 100 mg diarios. Clopidogrel: 75 mg diarios. Combinacin de estos frmacos (aspirina ms clopidogrel hasta por 9 meses en casos de angina inestable o IAM sin elevacin ST). Heparina: - Heparina sdica: infusin calculada a razn de 12U/Kg/hora (infusin mxima de 1000 U/hora para
14
Sanchez-Prez L, Salguero Bodes R, Garcia Tejada J y cols. Protocolo teraputico del ngor inestable. Medicine 2005; 9(39):2625-2627
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pacientes que pesa ms de 70 kg). Mantener el TPT entre 50 a 70 segundos por 48 horas. - De bajo peso molecular: enoxaparina calcular a 1mg/kg cada 12 horas por va subcutnea. La heparina no debe emplearse de rutina combinado con estreptoquinasa. 3. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): estos frmacos ayudan a prevenir el remodelamiento del ventrculo izquierdo anmalo, retrasan la progresin de la insuficiencia cardiaca, disminuyen la muerte sbita y el IAM recurrente particularmente si se inician tempranamente. Dentro de las primeras 24 horas, va oral, suspender en pacientes sin disfuncin de VI a las 4-6 semanas. En pacientes con disfuncin ventrculo izquierdo (VI) (asintomtico o sintomtica) continuar en forma indefinida. Contraindicaciones de los IECA: - PAS <100 mmHg. - Insuficiencia renal relevante. - Estenosis de arteria renal. - Alergias a los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA). 4. Estatinas: indicar si el colesterol de baja densidad (LDL) est por encima de 130 mg/dL o mayor o igual de 100 mg/dL a pesar de la dieta. Estatinas utilizadas en el SCA Medicamentos Dosis mxima(mg) Sinvastatina 80 O Atorvastatina 80 Lovastatina 80 Pravastatina 40 Fluvastatina 40 5. Laxantes: seleccionar ablandor de heces disponibilidad.
de
acuerdo
6. Ansioliticos: instaurar su tratamiento de base de benzodiacepina si el paciente ya lo est utilizando para evitar el sndrome por supresin. Se debe de indicar si el paciente presenta un estado de ansiedad importante. De preferencia el paciente debe egresar sin este frmaco (disminuir dosis gradualmente hasta suspender) y recordar que su uso tambin puede conllevar a dependencia y delirium.
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Benzodiacepinas utilizadas en el SCA Medicamentos Dosis 1 a 2 mg divididos en dos dosis Loracepam Alprazolam
O 0.25 a 0.5 mg divididos en dos dosis
b. Tratamiento de Reperfusin Coronaria: 1. En elevacin persistente del segmento ST i. Fibrinoliticos: Fibrinolisis de rutina, no debe esperarse el resultado de las enzimas, ni el ecocardiograma.
En caso de clnica de infarto de 0 a 12 horas de evolucin + ECG con supradesnivel de ST o bloqueo de rama izquierda. Tienen indicacin de fibrinlisis pacientes con evolucin menor de 12 horas y persistencia del dolor o supra desnivel del ST, De indicarse fibrinlisis se debe administrar lo antes posible
Medicamentos Tratamiento inicial Estreptoquinasa 1.5 millones unidades en (SK) 100 mL de Dextrosa al 5% o solucin salina en 30 a 60 minutos. Reteplase 15 mg intravenoso + 0.7 mg/kg (no sobrepasar 50 (r-PA) mg) en 30minutos, luego 0.5 mg/kg (hasta 35 mg) en 60 minutos. Co-terapia antitrombotica Ninguna o heparina IV por 24 a 48 horas. Heparina intravenosa por 24 a 48 horas. Observacin Administracin previa de estreptoquinasa. Utilizar si recibio SK entre 7 y 365 das y si padeci angina. estreptococica reciente
Contraindicaciones de la Fibrinolisis15: Reciente episodio de hemorragia. Trauma o ciruga (incluyendo extraccin dental). Defectos en la coagulacin. Diastesis hemorrgicas. Diseccin de aorta. Aneurisma. Coma. Hisotira de ECV, especialmente si es reciente o el paciente tiene alguna inestabilidad. Historia reciente de sangrado (incluye sangrado transvaginal).
15
BNF. Fibrinolityc Drugs. En lnea. Disponible en: http://bnf.org/bnf/bnf/59/2813.htm#_2813.2. Fecha de Consulta: 31 de agosto de 2010
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Hipertensivo severa. Enfermedad pulmonar con cavitaciones. Pancreatitis aguda. Pericarditis. Endocarditis bacteriana. Varices esofgicas. Antecedentes a reacciones alrgicas a la estreptoquinasa o reptilasa. Precaucin especial en la Fibrinolisis: Presion arterial sistlica (PAS) > 175 mm Hg o presin arterial diastolica (PAD) > 120 mmHg, que no se pueda descender con medicamentos. Angioplastia Primaria: Alternativa valida al tratamiento fibrinoltico en las primeras 12 horas de evolucin. 2. En elevacin no persistente del ST o infradesnivel del ST La administracin debloqueadores de receptores de glicoprotena IIb/IIIa antes de realizar la angioplasta primaria ha mostrado disminucin en las tasas de muerte y reinfarto, aunque produce un exceso de sangrado que puede ser corregido reduciendo la dosis de heparina. Bolo de 0.25mg/kg seguido de la infusin contina de 10mg/min (o una infusin ajustada al peso de 0.125mg/min hasta un mximo de 10mg/min).
ii.
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Manejo del Sndrome Coronario Agudo

Sospecha clnica de SCA por el examen fsico, ECG y muestras de sangre. Elevacin persistente del Segmento ST. Aspirina Clopidrogrel Betabloqueadores IECAs Heparina Trombolisis o angioplasta
Elevacin no persistente del ST o infradesnivel del ST.
Aspirina Clopidrogrel Betabloqueadores IECAs Heparina
Troponina elevada Isquemia recurrente Inestabilidad hemodinmica Arritmia severa Angina inestable post IM
Bloqueadores del inhibidor IIb/IIIa Arteriografia coronaria
Troponina normal en la admisin y 12 horas ms tarde.
Prueba de estrs antes o despus del alta.
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X.
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV) A. INTRODUCCIN Las enfermedades cerebrovasculares constituyen la tercera causa de muerte luego de las cardiovasculares y el cncer en los pases desarrollados. El manejo de la enfermedad cerebro vascular est pasando por una fase de importantes cambios en el mbito mundial, en los que la aplicacin de la moderna tecnologa, el uso de estrategias de tratamiento basadas en la evidencia y la aplicacin de nuevas y revolucionarias drogas est haciendo cambiar notablemente el pronstico y el curso natural de la enfermedad en un gran porcentaje de casos. El moderno manejo de la enfermedad cerebro vascular (ECV) incluye: 1. Medidas para diagnosticar tempranamente el accidente cerebrovascular. 2. Limitar las consecuencias neurolgicas del mismo. 3. Prevenir y tratar las complicaciones. 4. Estrategias para prevenir un nuevo episodio, incluyendo modificacin de factores de riesgo y terapia antiagregante e hipolipemiante (Prevencin secundaria). 5. Promover una efectiva rehabilitacin. B. DEFINICIN La enfermedad cerebral vascular (ECV) es una necrosis del parnquima cerebral secundario a una inadecuada perfusin.16 La Organizacin Mundial de la Salud define la enfermedad cerebro vascular como el desarrollo de signos clnicos de alteracin focal o global de la funcin cerebral, con sntomas que tienen una duracin de 24 horas o ms, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. Incluye la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia no traumtica, y la lesin por isquemia. Los criterios para la subclasificacin de los diferentes tipos de ECV no han sido establecidos, y varan segn las diferentes publicaciones. La clasificacin ms simple de la ECV es la siguiente:
16
Dynamed Team. Stroque (acute management). Updated: Febraury 09th, 2010. Disposable in: www.ebscohost/dynamed. Consult: Febraury 22th, 2010.
36
C. CLASIFICACIN DEL ECV

ECV
Isquemia
Hemorrgico
Focal
Global
Hemorragia subaracnoidea
Intracerebral
Ataque isqumico Transitorio (AIT)
Ventricular
Infarto Cerebral
Parenquimatoso
Aterotrombtico Cardioemblico Lacunar
Lobular profunda Troncoenceflico
Segn la naturaleza de la lesin, los dos grandes tipos de ECV son17: 1. Isqumico establecido o infarto cerebral: se produce cuando la isquemia cerebral es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un rea de necrosis tisular. Se considera que ha sido prolongado cuando el dficit neurolgico tiene una duracin superior a 24 horas. Hay diversos tipos de infarto cerebral segn sea su mecanismo de produccin y la localizacin topogrfica.
17
Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua de practica clnica sobre la prevencin primaria y secundaria del ICTUS. Grupo de trabajo de la Gua de prevencin del ictus. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Gua de prctica clnica sobre la prevencin primaria y secundaria del ictus. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2008. Gua de prctica clnica: AATRM N. 2006/15.
37
Segn la causa etiolgica, los diferentes subtipos de ECV isqumico son los siguientes: 1., Isqumico [Ataque isqumico transitorio (AIT) o infarto cerebral] aterotrombtico por aterosclerosis de arteria grande: es un infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes: 1.1 Presencia de aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del dimetro de la luz vascular u oclusin de una arteria extracraneal o de una arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o tronco basilar), en ausencia de otra etiologa que lo explique. 1.2 Aterosclerosis sin estenosis por la presencia de placas o de una estenosis inferior al 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiologa. Deben concurrir al menos dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: persona mayor de 50 aos, HTA, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia. 1. Isqumico cardioemblico: generalmente es de tamao medio o grande, de topografa habitualmente cortical, para que existe evidencia (en ausencia de otra etiologa alternativa) de alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas: presencia de un trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral (EM) reumtica, prtesis artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal, infarto agudo de miocardio en los tres meses previos con o sin aneurisma ventricular izquierdo o acinesia extensa o presencia de hipocinesia cardiaca global o discinesia independientemenete de la cardiopata subyacente. 2. Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial (infarto lacunar): es un infarto pequeo (dimetro menor de 1,5 cm) en la zona de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona un sndrome clnico lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivomotor, hemiparesia-ataxia o disartria-mano torpe) en un paciente con antecedentes de HTA u otros factores de riesgo vascular, en ausencia de otra etiologa que lo explique. 3. Ictus isqumico de etiologa inhabitual: es un infarto de tamao pequeo, mediano o grande, de localizacin cortical o subcortical, en territorio carotdeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Puede ser causado por enfermedades sistmicas (alteraciones metablicas, trastornos de la coagulacin, conectivopatas, sndrome mieloproliferativo o procesos 38
infecciosos) o por otras causas como la trombosis venosa cerebral, migraa, aneurisma del septo, disecciones arteriales, displasia fibromuscular, malformacin arteriovenosa, angetis, o por causa yatrgena. 4. Isqumico de etiologa indeterminada: es un infarto de tamao medio o grande, de localizacin cortical o subcortical, en territorio carotdeo o vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio diagnstico, se han descartado los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa inhabitual. Tambin puede considerarse indeterminado en el caso de coexistir ms de una posible etiologa o en los casos en los que se lleve a cabo un estudio incompleto o insuficiente para descartar otras causas. 2. Hemorrgico: es la extravasacin de sangre dentro del encfalo como consecuencia de la rotura de un vaso. Segn su localizacin puede ser cerebral (intraparenquimatosa o ventricular) o subaracnoidea. D. EVALUACION DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 1. RECONOCIMIENTO TEMPRANO Debido a las grandes repercusiones que tiene el ictus en s (ECV) para la vida y calidad de vida del paciente, es de vital importancia su reconocimiento temprano y el inicio inmediato de la terapia encaminada a disminuir el impacto del mismo. El inicio sbito de los sntomas neurolgicos es el marcador diagnstico ms importante en ECV. Sin embargo, aproximadamente un 20% de los pacientes en quienes inicialmente se sospecha ECV tienen otra patologa. Las ms frecuentes incluyen encefalopatas metablicas por hipoglucemia, hiperglicemia o hiponatremia, hematoma subdural, tumores del sistema nervioso central, migraa complicada, estado postictal (parlisis de Todd), absceso cerebral, meningoencefalitis, intoxicacin exgeno y sobredosis de drogas psicoactivas. Las caractersticas clnicas ms frecuentes del ECV, corresponden generalmente a la aparicin sbita de cualquiera de los sntomas siguientes: Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo. Dificultad en la visin por uno o ambos ojos. Severa cefalea no usual en el paciente. Vrtigo o inestabilidad. Disartria y alteraciones del lenguaje. Alteraciones de la sensibilidad.
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La mayora de los pacientes no tienen alteracin de la conciencia dentro en las 24 horas iniciales. En caso de presentarse esta ltima debe sospecharse hemorragia, hipoxia, aumento de la presin intracraneana, edema cerebral (infarto de gran tamao), compromiso de tallo cerebral o crisis epilptica relacionada con la ECV. Las reas ms frecuentemente afectadas por un evento cerebrovascular son los hemisferios cerebrales, el tallo y el cerebelo. SINDROMES
Hemiferio Cerebral Izquierdo - Afasia. - Desviacin de la mirada a la izquierda. - Hemianopsia homnima derecha. - Hemiparesia derecha. - Hemihipoestesia derecha. Hemiferio Cerebral Derecho Anosognosia e heminatencin izquierda. Mirada desviada a la derecha. Hemianopsia homnima izquierda. Hemiparesia izquierda. Hemihipoestesia izquierda. Cerebelo y Tallo Cerebral Signos cruzados. Hemiparesia o cuadriparesia. Hemihipoestesia o prdida de sensibilidad en los cuatro miembros. Anormalidades de los movimientos oculares. Debilidad orofarngea o disfagia. Vrtigo o tinnitus. Nausea y vmito. Hipo o anormalidades respiratorias. Depresin de la conciencia. Ataxia troncular, de miembros o de la marcha.
2. COMO IDENTIFICAR SI ES INFARTO O HEMORRAGIA? Debe realizarse un examen neurolgico rpido pero completo. Este debe incluir el fondo de ojo y la flexin del cuello para descartar signos de hemorragia intracraneana. Las caractersticas clnicas del infarto (isquemia) pueden ser idnticas a las de la hemorragia, sin embargo esta ltima puede asociarse ms tempranamente a signos de hipertensin endocraneana y generalmente en el infarto puede identificarse clnicamente un sndrome correspondiente a un territorio vascular especfico. La hemorragia subaracnoidea endocraneana sino tambin neurolgico focal. De todos certeza absoluta y por esto cerebral simple de urgencia. se asocia frecuentemente no slo a hipertensin a signos de irritacin menngea sin dficit modos las caractersticas clnicas nunca dan es siempre necesario realizar una tomografa
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3. FACTORES DE RIESGO: - Desrdenes metablicos: diabetes mellitus tipo 2, obesidad, sndrome metabolico, intolerancia a la glucosa, dislipidemia. - Estilo de vida: factores dietticos, tabaquismo, pobre actividad fsica, tomador de bebidas alcoholicas pesado, abuso de sustancias ilcitas. - Factores demogrficos: edad mayor de 75 aos. 4. COMPLICACIONES DEL EVC: - Trastornos de deglucin18. - Delirium19. - Depresin20,21 5. MANIFESTACIONES CLNICAS: 1. DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA AGUDA: Cefalea severa. Depresin de la conciencia. Nausea y vmito. Diplopia horizontal. Papiledema o hemorragias retinianas. 2. IRRITACIN MENNGEA Dolor y rigidez en cuello. Fotofobia. Signos menngeos. Ocasionalmente midriasis unilateral asociada incluso a un tercer par completo (ruptura de aneurisma de arteria comunicante posterior).
E. METODOS DIAGNOSTICOS EN ECV

Sistematica Diagnstica TAC de crneo sin contraste Electrocardiograma Radiografa de trax Estudios hematolgicos: - Recuento celular - Plaquetas - TP y TPT - Bioquimica Otras en funcin de la sintomatologa (gasometra arterial, puncin lumbar si se sospecha hemorrgia subaracnoidea, etc). Estudios especfico dirigidos a concretar la etiologa:
Martino R, Foley N, Bhogal S, et all. Dysphagia After Stroke . Stroke 2005; 36(12): 2756 Sheng A, Shen Q, Cordato D, et all. Delirium within Three Days of Stroke in a Cohort of Elderly Patients. J Am Geriatr Soc 2006;54(8): 1192 20 Paolucci S. Poststroke depression and its role in rehabilitation of inpatients. Arch Phys Med Rehab 1999; 80(9): 985 21 A. Carota, A. Berney, S. Aybek et all. A prospective study of predictors of poststroke depression. Neurology 2005 Feb 8;64(3):428
19 18
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Sistematica Diagnstica - Estudios neurovascular no invasivos (ultrasonografa). - Estudio cardilogico: ecocardiograma, holter. - Arteriografia. - Estudios inmunolgicos y serolgicos (suero, cefalorraqudeo). - Estudios procoagulantes. - Otros.
lquido
F. MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR MEDIDAS GENERALES [Cuando todava no se ha establecido el tipo de ECV (isqumico vs hemorrgico) y existe duda se debern brindar el siguiente manejo]: 1. CUIDADOS RESPIRATORIOS: Pacientes con disminucin del nivel de conciencia: o Mantener posicin de la cabeza a 30-45. o Colocar sonda nasogstrica para evitar broncoaspiracin. o Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de secreciones. En caso de saturacin de oxigeno menor de 95%: administrar oxgeno a 3 litros por min. Intubacin orotraqueal en caso de Glasgow menor o igual a 8. 2. CONTROL CARDIOLGICO: ECG al ingreso y a las 24 hrs (para deteccin precoz de arritmia e isquemia del miocardio). Monitorizacin cardaco contino del paciente (cuando se disponga). 3. EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO Solucin salina normal 1,500 mL en 24 hrs. Disminuir esta dosis de acuerdo al riesgo o presencia de complicaciones cardiacas y edema cerebral. No utilizar soluciones glucosada, a menos que glucosa srica sea menor a 60 mg/dL, esta solucin se podr modificar u omitir segn los controles de glucemia. Las vas venosas deben mantenerse slo si son imprescindibles para tratamiento IV y se colocarn en el brazo no partico. La administracin de lquidos IV debe ser por un periodo promedio de 24 horas. Omitir lquidos IV al iniciar la va oral. 4. CONTROL DE GLUCEMIA Es necesario el tratamiento precoz de la hiperglucemia con insulina, aunque sea moderada. Se podr manejar el control de la glucemia con insuficin continua de insulina cuando el paciente est ingresado en UCI o cuidados intermedios,
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y adems se cuente con las condiciones para control horario de la glucemia. Glucemia mayor de 180mg/dL deben tratarse con insulina rpida subcutnea: o 150-200: 2U. o 201-250: 4U o 251-300: 6U o 301-350: 8U o 351-400: 10U o Mayor 401: 12U Realizar controles de glucemia. Los controles dependern de los niveles de glucemia al seguimiento. El intervalo mximo ser de 6 hrs entre cada examen por un periodo de 24 hrs. 5. CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIN DE LCERAS DE DECBITO Los miembros particos deben estar en extensin y movilizarse pasivamente cada 2 horas; cuando el paciente se encuentre estable hemodinamicamente entonces deber valorarse por fisiatra para iniciar rehabilitacin precoz. Para evitar lceras de decbito: sedestacin precoz, cambios posturales frecuentes, uso de colchones antiescaras, proteccin de los lugares de roce, uso de tejidos no sintticos y suaves; nutricin, hidratacin e higiene de la piel. 6. CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS En caso de incontinencia urinaria se utilizarn colectores externos y paales desechables que se renovarn frecuentemente. Sonda vesical slo en casos de que exista retencin urinaria o sea necesario control estricto de la diuresis y siempre durante el menor tiempo posible. 7. CONTROL DE LA HIPERTERMIA La fiebre aparece hasta en el 40% de los pacientes con EVC y su presencia durante la fase aguda est relacionada con la progresin del mismo, de ah la importancia de su tratamiento. Si aparece hipertermia (temperatura superior o igual a 37,5): o Indicar antipirtico: acetominofen o paracetamol: 500 mg como dosis minimas y 2g como dosis mximas (siempre que no exista contraindicacin para uso del mismo). o Medidas fsicas. o Tratamiento antibitico precoz cuando se identifique infecciones.
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8. PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y EMBOLISMO PULMONAR La profilaxis para TVP y embolismo pulmonar se debe indicar en todo paciente con ECV; principalmente con extremidades inferior partica y que requiera encamamiento, y/o tenga limitada su capacidad funcional. Indicar medidas generales: vendaje de miembros y movilizacin temprana. El tratamiento farmacolgico para la prevencin de TVP y embolismo pumonar esta contraindicado en casos que: se sospeche o se tenga certeza de ECV hemorrgico, mal control de la presin arterial y antecedentes de otras discracia sangunea. La profilaxis farmacolgica incluye: heparinas sdica o de bajo peso molecular. o Heparina de bajo peso molecular (primera opcin): Enoxaparina: 40 mg/ 24 hrs SC, o Fraxiparina 0,4 mL/ 24 hrs SC, si peso menor de 70 kg, y 0,6 si peso mayor de 70 kg. o Heparina sdica: 5,000 U SC cada 12 horas (segunda opcin). 9. MANEJO FARMACOLGICO: a. PROTECCIN GASTROINTESTINAL: Indicar inhibidores de bombas como proteccin gastrointestinal.
Por ejemplo: Omeprazol 40 mg intravenoso stat y luego pasar a va oral.
b. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL: No se recomienda para la mayora de los pacientes, un aumento en la presin arterial puede ser normal como resultado del estrs por la ECV, por la enfermedad de base, o como respuesta fisiolgica para mantener la perfusin cerebral. Se debe utilizar antihipertensivos cuando la presin arterial media es mayor de 130 mmHg o la presin arterial es mayor 220/120 mmHg en ECV Isqumico y 180/100 mmHg en ECV Hemorrgico en dos tomas separadas por al menos 30 minutos. La reduccin de la presin arterial media no debe ser mayor del 20-25% mmHg.
Los antihipertensivos de eleccin son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), ARA II y los betabloqueadores IV. Los calcioantagonistas y otros vasodilatadores no se deben utilizar, porque aumentan la presin intracraneana: o Captopril 6.25-25 mg oral (ver protocolo de emergencia hipertensiva).
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El uso de antihipertensivos parenterales est restringido a las siguientes situaciones: Transformacin hemorrgica aguda de un evento Isqumico. Isquemia miocrdica. Falla ventricular izquierda. Falla renal. Diseccin arterial. Frmacos IV para tratar la hipertensin en pacientes con ECV: o Labetalol 10 mg en uno a dos min. La dosis se puede repetir o doblar cada 10 a 20 minutos hasta una dosis total de 150 mg. o Monitoree la presin cada 15 minutos durante el tratamiento con labetalol, ste incrementa el desarrollo de hipotensin. o Si la presin arterial sistlica es > 230 mm Hg, o la diastlica est entre 121-140 mmHg luego de dos o ms lecturas, con espacio de cinco a 10 minutos, se procede as: Labetalol (primera opcin): 10 mg IV durante uno a dos minutos. La dosis puede ser repetida o doblada cada 10 minutos, hasta un total de 150 mg. Monitoree la presin arterial cada 15 minutos durante el tratamiento con labetalol y est alerta al desarrollo de hipotensin. Enalapril (segunda opcin): 1.25 mg I.V lentamente en 5 minutos. Si no se obtiene respuesta, a la hora administrar nuevamente de 1 a 2 mg I.V de forma lenta. Posteriormente ajustar la dosis cada 6 horas de 1 a 2 mg segn cifras tensionales. Si no hay respuesta satisfactoria, administre nitroprusiato de sodio a una dosis de 0.5 - 1 microgramos/kg/min. Este frmaco est contraindicado en los casos de hipertensin endocraneana. (ver ms detalles en protocolo de emergencia hipertensiva para ajustes de dosis). Contine monitorizando la presin arterial. 10. TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL: El uso de esteroides no se recomienda para el manejo del edema cerebral y el aumento de la presin intracraneana despus de un evento cerebrovascular isqumico. La hiperventilacin y la osmoterapia se recomiendan en los pacientes con deterioro secundario a un aumento de la presin intracraneana, incluyendo la hernia cerebral. Los efectos de la hiperventilacin son casi inmediatos; una disminucin de la PCO2, de 5 a 10 mmHg disminuye la presin intracraneana en un 25 a 30%. Una disminucin mayor de 25 mmHg puede empeorar el dao isqumico por la vasoconstriccin
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secundaria; el ideal es mantener la PCO2 entre 28 y 35 mmHg y slo es til por un perodo de seis horas, bajo control gasomtrico. Administrar manitol al 20% de 0.7 a 1 gr por kg de peso (250 mL) suministrado en 20 minutos. Seguido de 0.3 a 0.5 gr por Kg cada 4 horas por un periodo no mayor de tres das, mantener una osmolaridad plasmtica de 320 miliosmoles por litros. El uso de furosemida en bolo de 40 mg 10 mg cada 8 horas (disminuye el volumen cerebral) se puede utilizar en conjunto con el manitol cuando no hay mejora del cuadro. No debe usarse como terapia de largo plazo, por la alteracin hidroelectroltica secundaria. c.a. FARMACOS ANTICONVULSIVANTES: El uso profilctico de los anticonvulsivantes en la enfermedad cerebrovascular aguda no se recomienda, ya que no existe ninguna informacin que sustente su utilidad. Sin embargo debe brindar tratamiento de las recurrencias, se indica: Fenitona intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad de infusin de 50 mg por minuto y se contina a una dosis de 125 mg intravenosa cada 8 horas hasta cambiar a la va oral. b. TRATAMIENTO ESPECIFICOS: Referir a neurociruga en: presencia de hidrocefalia e infarto de hemisfricos grandes, infarto cerebral masivo, infarto de hemisferio no dominante con edema y desplazamiento de lnea media, hematoma cerebeloso superior a 3 cm y con puntuacin menor a 14 puntos de Glasgow, hematoma lobares tamao moderado a grande con deterioro clnico marcada y sin respuesta a medidas mdicas. Terapia tromboltica cuando se tiene certeza que se trata de un ECV isqumico: Para la aplicacin de la terapia tromboltica, slo se acepta la va venosa, la cual debe realizarse con rTPA (activador del plasmingeno tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis mxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una infusin en 60 minutos. Se deben realizar valoraciones hematolgicas postrombolisis similares a la trombolisis venosa cardaca, monitoreo de la presin arterial durante las primeras 24 horas, despus de la trombolisis as: Cada 15 minutos por 2 horas despus de comenzar la infusin. Luego cada 30 minutos por 6 horas.
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Luego cada 60 minutos hasta 24 horas despus de comenzar el tratamiento. Antiagregantes plaquetarios en ECV isquemico: El uso de warfarina, cido acetilsaliclico, ticlopidina, clopidogrel, han mostrado utilidad en el evento cerebrovascular (prevencin secundaria): El cido acetilsaliclico en el evento cerebrovascular agudo puede ser recomendado. Con respecto a la dosis de aspirina no hay consenso. Puede recomendarse 325 mg da como dosis mnima. El clopidogrel puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevencin secundaria a una dosis de 75 mg diarios por va oral. En relacin con la warfarina, cuando se ha comprobado una causa cardioemblica, se recomienda su uso a dosis que mantengan un INR (Rango Internacional Estndarizado) entre 2 y 3. La ticlopidina puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevencin secundaria, a dosis de 250 mg va oral cada doce horas, tenindose que realizar cada dos semanas y durante un perodo de tres meses, un control hematolgico por sus efectos secundarios sobre el tejido hematopoytico.
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PACIENTES CON MANIFESTACIONES CLNICA DE ECV
Si el paciente acude a un nivel de poca resolucin para estos casos debe estabilizarse y luego trasladarse a un sitio de mayor resolucin.
Determinar nivel neurolgico (Utilizar escala de Glasgow).
Enviar estudios de gabinete (Simultaneamente solicitar): 1. Niveles de glucosa en sangre. 2. BHC, TP, TPT y qumica sangunea. 3. Electrocardiograma. 4. Radiografia de trax. 5. TAC cerebral simple en las primera 48 horas. 6. Otros segn presentacin clnica.
1. ABC: Mantener va area y evaluar respiracin, determinar la necesidad de Intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. 2. Colocar sonda nasogastrica y sonda urinaria. 3. Monitorizar signos vitales. 4. Cabecera a 30 - Posicin neutra.
INDICACIONES GENERALES:
1. Nada por va oral. 2. Oxgeno por cnula nasal a 3 lts por minuto o intubacin orotraqueal con Glasgow menor a 8. 3. Canalizar va perifrica en miembro NO paretico e iniciar solucin salina normal al 0.09% IV. 4. Antihipertensivos. 5. Proteccin gastrointestinal. 6. Si se trata de ECV isqumico: a. Aspirina de 100 a 325 mg por sonda. b. Profilxis de TVP o embolia pulmonar con heparina 5000 UI subcutneo cada 12 horas.
HOSPITALIZAR
(Preferible en una Unidad con Experiencia de Manejos en estos Casos).
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XI.
CRISIS CONVULSIVA A. INTRODUCCION La primera crisis convulsiva es una causa de ingreso a emergencia, su manejo se centra en el diagnstico del episodio e identifiaccin de las causas subyacente y solo ocasionalmente ser necesario el tratamiento antiepilptico definitivo. Sin embargo si la crisis es prolongada se convierte en una verdadera emergencia mdica que requiere tratamiento inmediato. Las convulsiones repetidas sin una completa recuperacin de la conciencia entre ellas, se conoce como estado epilptico convulsivo generalizado. Hay casos en que tan pronto un ataque termina, empieza otro, de modo que se establece una sucesin de hasta cuarenta o sesenta ataques. El estado epilptico se ha clasificado de acuerdo al tipo de crisis as: - Convulsivo Parcial (estado parcial continuo). Generalizado (Del que trata esta revisin). De inicio focal. De inicio generalizado. - No convulsivo Parcial (Crisis parciales complejas). Generalizado (Ausencias). - Adems de acuerdo a la etiologa el estado epilptico puede ser Idioptico o sintomtico. B. CAUSAS DE LA CRISIS CONVULSIVA: - Epilepsia. - Infeciones: convulsiones febriles, meningitis, encefalitis, neurocisticercosis. - Abstinencia alcohlica. - Abuso de cocana. - Trauma craneoencfalico. - Desrdenes de la presin en el embarazo. - Hipoglicemia. - Hiponatremia. - Tumor cerebral. B.C. COMPLICACIONES DE LAS CRISIS CONVULSIVAS: Hipoxia. Estatus epilptico. Edema Cerebral. Broncoaspiracin.
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D. HISTORIA CLINICA: A. Utilizar formato de la historia clnica de la Norma del Expediente Clinico. B. Anamnesis incluir siempre: 1. Antecedente familiar. 2. Antecedente personal y hbitos txicos. 3. Patologas perinatales. 4. Crisis febriles. 5. Desarrollo psicomotor. 6. Descripcin minuciosa del episodio. 7. Factores asociados y desencadenantes. 8. Obtener informacin completa de los frmacos que recibe el paciente. C. Examen fsico: 1. Puede ser normal en los casos donde hay antecedentes de epilepsia, se debe verificar que no hay ortostatismo. 2. La mordedura de lengua es especfica en el 100% de los casos.22 3. La hemorragia retiniana es rara despus de las convulsiones, sin embargo siempre debe investigarse. 4. Ascultar a nivel cardiaco y determinar anormalidades del ritmo. 5. La evaluacin neurolgica puede ser normal en la epilepsia pero, puede haber signos postictales de la nuerona motora superior, focalizacin o datos clnicos de retraso psicomotor. C.E. Pruebas Auxiliares: Biometra hematica completa. Glicemia, creatinina y nitrgeno de urea. Electrolitos sricos: sodio, potasio, calcio, magnesio. Pruebas de funcin heptica. Niveles sricos de frmaco o txico (segn el caso y la historia recolectada). - Niveles sricos de frmacos antiepilpticos. - Puncin lumbar: estudio de lquido cefalorraqudeo (segn las manifestaciones clnicas). - Electroencefalograma e imagen (en la hospitalizacin y segn requiera el caso).
Benbadis SR, Wolgamuth BR, Goren H, Brener S, Fouad-Tarazi F. Value of tongue biting in the diagnosis of seizures. Arch Intern Med. 1995 Nov 27; 155 (21):2346-9.
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D.F. TRATAMIENTO: - La meta de la terapia aguda del estado epilptico convulsivo generalizado es parar la actividad epilptica tan rpido como sea posible, idealmente antes de 30 minutos de iniciada, y prevenir la recurrencia de las descargas. Esto es debido a que existe suficiente evidencia de que despus de 30 minutos se producen cambios neuroqumicos irreversibles que llevan a dao neuronal. La terapia debe ser simultnea en 4 frentes: 1. Terminacin de las convulsiones. 2. Prevencin de la recurrencia una vez el estado convulsivo sea controlado. 3. Manejo de las causas precipitantes. 4. Manejo de las complicaciones. - Las benzodiacepinas son usadas para las crisis convulsivas. - En los casos de estatus epilpticos los manejos medicos deben hacerse en el departamento de urgencia o cuidados intensivos. 1. Tratamiento Inicial: - Mantener vas areas permeables. - Obtener un acceso venoso y tomar muestras para anlisis. - Monitorear signos vitales, ritmo cardiaco y gasto urinario. - Si se desconoce la causa indicar: i. Tiamina 100mg intravenoso + infusin de 50 gr de glucosa (100mL). - Anticonvulsivantes de primera lnea (benzodiazepinas y fenitona). El 80% de los estados convulsivos revierten con este manejo. i. Benzodiazepinas (BDZ): se prefiere el - Lorazepam (primera opcin) tiene accin anticonvulsivante inicial ms duradera (menor redistribucin) bolos a dosis de 0.1 mg/Kg. o - Clonazepam (segunda opcin) dosis inicial de 0,01 a 0,09 mg/kg/IV; mximo 10 mg, infusin 1 mg/2minutos. - Diazepam (tercera opcin): dosis 0.2 mg/kg (mximo 20 mg) a 5 mg/minuto IV e iniciar 0,1mg/kg IV (el uso de diazepam debe ir seguida de la administracin). - Midazolam (tercera opcin) a dosis de 0,1-0,3 mg/kg IV. ii. Fenitona: 15-20 mg/kg IV bolo, a una velocidad de infusin no mayor de 50mg/minutos (ejemplo, paciente de 70kg: 5,5 amp de 250mg/100 mL SSN para pasar IV en 30 minutos). Si las convulsiones cede iniciar anticonvulsivantes por va oral a dosis altas para lograr niveles teraputicos en corto tiempo.
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- Si las convulsiones continan, se puede proceder as: i. Utilizar una segunda dosis de fenitona 5- 10mg/kg IV. ii. Adicionar al manejo fenobarbital 20 mg/kg IV (amp 200 mg: 7 ampolla diluidas para 20-30 minutos). Se puede repetir 5 minutos despus a dosis de 10 mg/kg IV (paciente de 70 kg: 3 ampollas para 10 minutos). - Si el paciente contina con crisis, se considera en estado convulsivo refractario y debe ser trasladado a la UCI con el siguiente manejo: i. Intubacin orotraqueal para ventilacin mecnica controlada. ii. Sonda nasogatrica. iii. Proteccin gstrica: - Inhibidor de bomba (primera opcin): omeprazol 40 mg diario IV o por sonda nasogastrica. - Bloqueadores H2 (segunda opcin): ranitidina 150 mg por sonda nasogastrica o 50 mg IV cada 8 horas. iv. Profilaxis antitrombtica (siempre que no exista contraindicacin): - Heparina de bajo peso molecular: (primera opcin). a. Enoxaparina: 40 mg/ 24 horas SC, o b. Fraxiparina 0,4 mL/ 24 horas SC, si peso del pacientes es menor de 70 kg, y 0,6 si peso del paciente es mayor de 70 kg. - Heparina sdica: 5,000 UI sc cada 12 horas. (segunda opcin). v. Tratamiento farmacolgico: Elegir cualquiera de las siguientes opciones: - Fenobabital 10-20 mg/kg, ritmo 50-100 mg/minuto),o - Fenitoina 15-20 mg/kg IV, o - Diazepam IV (perfusin continua, 100 mg de diazepam en 500 mL de dextrosa al 5% a un ritmo de 4 mL/hora). Si persisten las convulsiones, uso de anestsicos generales: 1. Midazolam 0.2 mg/kg bolo IV lento. Continuar con 0.75 a 1 microgramo/kg/minuto (primera opcin). 2. Propofol 1 a 2 mg/kg/IV en bolo. Continuar a 10mg/kg/hora (segunda opcin). 3. Barbitricos: a. Tiopental: bolo inicial de 5mg/kg IV. Infusin de 5mg/kg/hora (tercera opcin). vi. Forzar diuresis. vii. Alcalinizar orina. viii. Prevenir las complicaciones como la neumona aspirativas, insuficiencia renal por rabdomiolisis e hipotensin. 52
XII.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA A. INTRODUCCIN La Hemorragia de Tubo Digestivo Alta (HTDA) es causa de morbilidad y mortalidad importante, altos costos en salud y ausentimos laboral a causa de la enfermedad. Algunos estudios aleatorizados sugieren mejora en los ndices de mortalidad y morbilidad. B. DEFINICIN: Hemorragia Digestiva: es la extravasacin de sangre en el aparato digestivo desde el esfnter esofgico superior hasta el ano, que se manifiesta en forma de hematemesis, melena o hematoquezia, dependiendo de la localizacin de la lesin, cantidad de prdida hemtica y dbido de la hemorragia. Hemorragia Digestiva Alta: es prdida de sangre que se produce en la porcin comprendida entre el esfago y ngulo de Treitz o flexura duodeno yeyunal. C. FACTORES DE RIESGO: - Edad > 60 aos. - Enfermedades concomitantes (p.ej: cirrosis heptica, alteracin de la coagulacin, otros). - Ingesta de frmaco [Antiinflamatorios no esteroidesos (AINEs)23 inhibidores de recaptura de serotonina (SSRI), anticoagulacin24, corticoides25, bloqueadores de los canales de calcio (verapamil y diltiazem)26, espironolactona27, entre otros]. - Antecedentes personales de lcera. - Ingesta de alcohol. - Historia previa de hemorragia digestiva alta. - Helicobacter pylori.28
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Garcia Rodrguez LA, Catturuzzi C, Tronco MG, et al. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketoolac, other nonsteroidal antinflammatory drug, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs. Arch Intern Med 1998 158(1):33 24 Delaney JA, Opatrny L, Brophy JM, et al. Drug-drug interations betwwenn antithrombotic medications and the risk of gastrointestinal blleding. CMAJ 2007;177(4):347 25 Hernandez-Diaz S and Garca-Rodriguez LA. Steroids and Risk of Upper Gastrointestinal Complications. Am J Epidemiol 2001 Jun 1;153(11):1089 26 Kaplan RC, Heckbert SR, Koepsell TD, et al. Use of calcium channel blockers and risk of hospitalized gastrointestinal tract blleding. Arch Intern Med 2000;160(11):1849. 27 Verhamme K, Mosis G, Dieleman J, et al. Spironolactone and risk of upper gastrointestinal events: population based case-control study. BMJ 2006;333(7563):330 28 Aalykle C, Lauritsen JM, Hallas J, et al. Helicobacter pylori and risk of ulcer bleeding among users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a case-control study. Gastroenterology 1999;116(6):1305
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D. CAUSAS DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA29 Causas Frecuencia (%) lcera pptica 35-50 Gastritis/duodenitis 20-30 Esofagitis 10-20 Vrices 5-12 Mallory-Weiss 2-5 Tumores 2-5 Vasculares 2-5 Fstulas vsculo-entricas <1 E. PRESENTACIN CLINICA 1. Hematemesis: es la expulsin de sangre mediante el vmito, pudiendo ser en forma de sangre roja o de color negro en poso de caf, la hematemesis debe diferenciarse de otras hemorragias que tambin se exteriorizan por la boca (hemoptisis, epistaxis posterior). Se presenta en el 25% de los casos. 2. Melena: es la emisin de sangre por el recto, presentando la heces las caractersticas de color negra, aspecto brillante y de consistencia pastosas; adquiriendo este aspecto cuando la perdida es superior a 60 mL y han permanecido en el intestino por mas de 8 horas. Asimismo, la melena debe diferenciarse de falsas melenas (tratamiento con sales de hierro, ingestin de algunos alimentos como por ejemplo la remolacha). Se presenta en el 50% de los casos. 3. Hematoquezia: es la emisin de sangre parcialmente digerida de color rojo vinoso por el recto originado en la parte distal del intestino delgado o en colon. F. PRONSTICO Y EVOLUCIN: - Mortalidad del 4 al 10% cuando no se relaciona con hipertensin portal. - Sangrado se autolimita de forma espontnea en un 70 a 80%. - 25% no requiere transfusin sangunea. Los investigadores han intentado identificar factores pronsticos que separen, a paciente de alto riesgo de resangrado o muerte, de aquellos con un pronstico ms benigno. Esto es importante ya que los pacientes de bajo riesgo pueden tratarse de forma conservadora, mientras que los pacientes de alto riesgo pueden necesitar tratamiento endoscpico o ciruga.
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Etchepare S y Goggia P. Guas de Prcticas Clnica: Manejo Endoscpico de la Hemorraga Digestiva Alta. Buenos Aires; 2006.
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1. Factores que determinan el pronstico y la conducta teraputica
del paciente: - Edad: La tasa de mortalidad se incrementa en los mayores de 60 aos. - Enfermedades crnicas concomitantes - Alteraciones hemodinmica. - Causa de la hemorragia. - Caracteristica del sangrado: o Los marcadores de la severidad de la hemorragia son el color del aspirado nasogstrico y de las heces. o Magnitud y velocidad de la prdida de sangre. o Ubicacin del sangrado. - Requerimientos de transfusiones sanguneas.
Escala de Rockall30 0 1 2 3 Edad <60 aos 60-79 aos >80 aos Comorbilidad No Insuficiencia Insuficiencia cardiaca renal crnica, congestiva, cirrosis cardiopata heptica, isqumica, neoplasia cualquier diseminada comorbilidad mayor* Diagnostico Sdrome de Todos los Neoplasia de etiolgico Mallory Weiss, dems tracto digestivo endoscopico sin lesiones, sin diangostico superior signos de hemo (excepto los de la otra columnas) Estigma de Ninguno Forrest Forrest IIa, IIb. sangrado IIc, Forrest III Forresto Ia, Ib Choque Presin sistlica Presin Presin arterial > 100 mmHg, sistlica > 100 sistlica < 100 pulse <100 mmHg, pulso > latidos por latidos/minutos 100 latidos minutos /minutos *Se consideran comorbilidades mayores: EPOC, Diabetes mellitus, alteraciones neurolgicas, anticoagulacin PUNTUACIN 0-2: HDTA de bajo riesgo 3-4: HDTA de riesgo intermedio 5-11: HDTA de riesgo alto
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Vreeburg EM, Terwee CB, Snel P, et al. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999;44(3):331
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2. Signos endoscopico de valor pronstico31,32: Forrest I-a I-b II-a II-b III Hemorraga Activa Reciente Inactiva Endoscopia Sangrado a chorro Sangrado babeanto Ulcera con vaso visible Cogulo adherido Lesin limpia sin estigma Resangrado 90% 60% 40-50% 20-30% <5%
G. DIAGNOSTICO: Historia Clnica que incluya: 1. Datos bsicos en la anamnesis en el paciente con HTDA33: a. Hbitos txicos: alcohol y tabaco fundamentalmente. b. Antecendentes digestivos y de episodio anteriores de HTDA o Hemorragia de tubo digestivo bajo (HTDB). c. Ingestin previa de frmacos gastroerosivos: i. Salicilatos y otros AINEs. ii. Anticogulantes (heparina y dicumarnicos). iii. Reserpina. iv. Aminofilina. v. Inhibiodres de recapturas de serotoninas. 2. Caracterstica organolptica de hematemesis y/o melena a. Sntomas acompaantes: i. Sntomas disppticos: epigastralgia, pirosis, naseas, vmitos. ii. Desaparicin de la epigastralgia con el inicio de la hemorragia: muy caracterstica en los enfermos con HTDA por lcera pptica. iii. Cortejo vegetativo acompaante: sncope, diaforesis, palidez, vahido, sequedad de boca, a veces desencadenados con el ortostatismo (indicativos de la repercusin hemodinmica del sangrado). b. Factores que inducen a confusin: i. Causas de seudohematemesis: 1. Bebidas de cola, caf (simulan vmitos en posos de caf). 2. Vino tinto, tomate, cerezas, etc (simulan sangre fresca).
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Urrutia Sanzberro FJ, Rodrigo Bauelos M, Pardo Fernndez M. Digestivas y Quirurgicos en Libro electrnico de temas de urgencia. En lnea. Consultado en: 20 de agosto de 2010 32 Fisher N. Endoscopy. N Engl J Med 2000;342(16):1219 33 Perez Montero. Manejo de la hemorragia digestiva alta en urgencia. Emergencia 2002; 14: S19-27
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ii. Causas de seudomelena: sangre concinada, espinaca, calamares en tinta, sales de bismuto y de hierro, y otros productos como el regaliz. iii. Causas de seudohematoquecia: remolacha. 3. Datos bsicos de la exploracin fsica: a. Inspeccin: i. Palidez de piel y mucosa ii. Estigmas de hepatopata crnica (araas vasculares, eritema palmar, circulacin venosa, colateral, ascitis, hepatoesplenomegalia). iii. Presencia de equimosis y/o petequias (enfermedad hematolgica) iv. Angiomas, telangiectasia (enfermedad de Rendu-Osler) v. Mancahas melnicas cutnea-mucosas peribucales (sndrome de Peutz-leghers) b. Exploracin abdominal: caractersitco aumento de peristaltismo intestinal, consecuencia del estimulo que la sangre povoca sobre la motilidad del tracto gastroitnestinal. c. Tactos rectales: de obligacin realizacin. d. No Sondaje nasogstrico: debido a su baja sensibilidad y espcificidad. e. Enema: il para el diagnstico antes ampolla rectal vacia. Igualmente importante para el seguimiento evolutivo de la HTDA 4. Laboratorios: a. Biometra hematica completa con recuento plaquetario: i. Descenso del hematocrito y hemoglobina: 1. Ocasiona una anemia normcromica normocitica 2. Durante las primeras 6-24 hrs carece de valor para cuantificar la prdida hemtica real. 3. Existe riesgo de sangrado con cifras de plaquetas por debajo de 40,000. b. TP y TPT: i. Valora alteraciones secundarias a hepatopata crnica subyacente c. Glicemia d. Creatinina y Nitrogeno de Urea: i. A partir de dos a tres veces su valor normal, con normalidad de creatinina srica. ii. Se inicia a las 2 hrs de comienza del sangrado. iii. Tiende a normalizarse con el cese de ste (entre 48-72 hrs). e. Cociente urea/creatinina: cifras de este conciente mayores de 100 son capaces de diferenciar la hemorragia alta de la baja en el 90% de los casos. f. Protina total y albmina. 57
g. Bilirrubina. h. Pruebas de funcin heptica. i. Electrolitos sricos, y j. Gases sanguneos. 5. Radiografa trax y de abdomen segn requiera el caso. 6. Electrocardiograma. 7. Endoscopia: es la primera modalidad diagnstica, de preferencia debe realizarse en las primeras 24 horas de admisin; siempre y cuando el paciente tenga una recuperacin hemodinmica. El propsito de realizarse una endoscopia de forma temprana son: a) establecer un diagnstico seguro, b) obtener informacin para establecer el pronstico y decidir el lugar de hospitalizacin (p.ej: UCI, sala general, etc), c) realizar una teraputica endoscpica para detener el sangrado. Contraindicaciones de la endoscopia: Absoluta: Sospecha o certeza de perforacin de vscera hueca. Inestabilidad hemodinmica o cardiopulmonar que conlleve riesgo vital para el paciente. Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <55 mmHg o PCO2>50 mmHg). En el postoperatorio reciente (menos de siete das) de ciruga en el tracto digestivo superior. Relativas: Infarto agudo del miocardio reciente. Aneurisma artico torcico. Ciruga toracoabdominal reciente. Falta de colaboracin del paciente. H. TRATAMIENTO: El objetivo inicial ante toda HTDA ser la valoracin del estado hemodinmica del paciente y la etabilizacin hemodinmica inicial; procederemos a la confirmacin del sangrado, su localizacin y tratamiento definitivo segn etiologa.
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1. Valoracin del estado hemodinmico: Gravedad Leve Moderada Grave Masiva % prdida volemia <10% 10-20% 20-35% >35% mL 500 500-1000 1000-1750 >1750 PAS (mmHg) >100 >100 <100 FC <100 >100 >100 Clnica Normal Frialdad, palidez Agitacin, oliguria Choque Estupor Coma
2. Medidas Generales para Estabilizar: a) Colocar dos vas intravenosas perifricas (con branula de 16 o 18 Fr) o de una va central. Infusin de cristaloides: El objetivo de infusin es la mejora de la circulacin de los glbulos rojos que an permanecen en el torrente sanguneo. Adems, el aumento de la volemia mejora la presin arterial. Los ms utilizados son los sueros salinos o el lactato de ringer. Cantidad a administrara (Regla del 3x1): Un estimado aproximado del clculo de cristaloides a utilizarse es reemplazar cada 1mL de prdida sangunea con 3mL de cristaloides. De esta manera, se restituye el volumen perdido de plasma en los espacios intersticial e intracelular. b) En caso de no mejorar con los cristaloides se pueden utilizar expansores del plasma (coloide) para evitar el colapso vascular. Si el paciente tiene una va central, el ritmo de infusin de los lquidos intravenosos puede ser regulado a travs de la monitorizacin de la presin venosa central. c) En todo paciente con prdida de volumen importante es aconsejable la colocacin de una cnula nasal o una mascarilla de oxgeno para mejorar la oxigenacin de los tejidos. d) La transfusin sangunea se debe plantear si contina existiendo inestabilidad hemodinmica a pesar de las medidas antes descritas. Si eso ocurre, es signo de que la prdida contina existiendo a pesar de la restauracin del volumen por lo que se debe transfundir valorando el hematocrito del paciente, aunque en un sangrado agudo
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puede ocasionar confusin ya que su ritmo de descenso no es tan rpido como la prdida de sangre. e) Siempre que nos encontremos con un paciente con HTDA con inestabilidad hemodinmica se deber plantear su ingreso a UCI. 3. Tratamiento a la Hospitalizacin: a) Reposo absoluto en cama. b) Nada por va oral mientras persista la inestabilidad hemodinmica, sangrado activo o tenga intolerancia oral. c) Medir la presin arterial y la frecuencia cardiaca en decbito y sentado (si el estado del paciente lo permite). d) Estabilizar hemodinamicamente: El tipo de solucin y cantidad se modificar segn la situacin del paciente, se prefiere soluciones cristaloides (Lactato de Ringer o Soluccin Salina Normal). Inmediatamente: - Canalizar va venosa perifrica y si no hay repercusin hemodinmica perfundir suero fisiologicoc a 21 gotas por minuto. De lo contrario utilizar el esquema Regla del 3x1: Un estimado aproximado del clculo de cristaloides a utilizarse es reemplazar cada 1mL de prdida sangunea con 3mL de cristaloides. De esta manera, se restituye el volumen perdido de plasma en los espacios intersticial e intracelular. - En caso de afectacin hemodinmica se repondr la volemia. Para ello, se perfundir a chorro soluciones cristaloides hasta la desaparcin de los signos de hipoperfusin perifrica y estabilizacin de las cifras tensionales. Posteriormente: - Administrar 1,000 mL de solucin cristaloide cada 8 horas y modficar segn las caractersticas de los pacientes (p.ej: funcin cardiaca, niveles sricos de albumina, etc). e) Tratamiento farmacolgico especfico: Los inhibidores de la bomba de protones (primera opcin): Omeprazol la primera dosis de 80 mg diluido en 100 mL de suero fisiolgico y perfundir en 20 minutos. Luego 40 mg diluidos en 50 mL de suero fisiolgico y perfundir en 20 minutos cada 8 horas. Bloqueadores H2 (segunda opcin): ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.
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f) Medicacin habitual del paciente: se aadir al tratamiento , siempre por va parenteral aquello frmacos que el paciente reciba y que sean de vital importancia para su patologa de base [(por ejemplo: frmacos para control de su enfermedad cardiaca (digital), para el control metabolico (insulina) etc]. g) Controles de sus constantes vitales cada 4 horas como mnimo. h) Enemas evacuantes cada 24 horas, anotando caractersticas. i) Toma de hematocrito cada 12 horas. j) Medir diuresis, utilizar sonda uretral cuando sea difcil recolectar la orina del paciente. Debido a que las varices esofgicas constituyen una de las principales causas de Hemorragia Digestiva Alta abordaremos esta causa con ms detalles. I. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL: El manejo y conducta inicial se debe apegar a lo descrito previamente. J. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFGICAS La hipertensin portal es la causa de varices esofgica. El sangrado digestivo por varices esofgicas est asociada a: mortalidad elevada (hasta un 30 a 50), encefalopata heptica y recidivas hemorrgica frecuente. Los dos indicadores de gravedad de la HTDA por varices esofgicas corresponden a la cuanta de la prdida hemtica y el grado evolutivo de la enfermedad heptica (Estadios de Child). El cese espontneo suele ocurrir en el 30% de los casos, el riesgo de resangrado es del 45-75% en el primer ao y la mortalidad llega a ser de un 40%. El manejo inicial aguda se debe realizar como se describe previamente (ver: acpite VIII-Tratamiento de la hemorragia digestiva alta). Tratamiento Agudo 1. Incluir y considerar en el tratamiento inicial: La reposicin de la volemia debe ser ms cuidadosa. Lo ideal es mantener una hemoglobina en torno a 10 gr/dL o un hematocrito (HTO) de 25-30%; con presin arterial sistlica (PAS) >90mmHg y pulso de 100 por minuto. Si es necesario deben administrarse hemoderivados y vitamina K a dosis de 10 mg intravenoso diario, para restablecer la hemostasia. - Indicar unidades plaquetaria en pacientes con sangrado de tubo digestivo y plaquetas menor a 50,000. - Indicar plasma fresco congelado si el Tiempo de protrombina es mayor al 50%, a dosis de 10-15 mL/kg de peso.
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En los pacientes alcohlicos, la administracin de tiamina a dosis de 100mg intravenoso diario; administrar antes de las soluciones glucosadas para evitar la precipitacin de un sndrome de Wernicke. Hospitalizar de preferencia en una unidad de cuidados intensivos con monitorizacin cardiaca. Proteger va area en pacientes con riesgo de broncoaspiracin, inestabilidad hemodinmica, sangrados masivos, entre otros. Profilaxis con lactulosa a dosis de 20 mL via oral cada 8 horas o con enemas de limpieza de lactulosa al 50%.Tratar las infecciones bacterianas. - En los casos de peritonitis bacteriana espontanea cubrir para enterobacterias con quinolonas: i. Ciprofloxacina (primera opcin) a dosis de 200 mg IV cada 12 horas. o ii. Levofloxacina (segunda opcin) 500 mg IV cada 24 horas, o iii. Norfloxacina (tercera opcin) 400 mg PO cada 12 horas. Tratamientos temporales y definitivos del control del sangrado varicial para: i. Tratamientos temporales: Taponamiento esofgico con sonda de Sengstaken (primera opcin). Tratamiento farmacolgico (segunda opcin): Vasopresina con nitroglicerina. Somatostatina.
A menudo estas medidas son eficaces para controlar el sangrado activo, pero la mayoria de los pacientes experimenta resangrado a menos que se instaure un tratamiento definitivo. ii. Los tratamientos definitivos incluyen: La escleroterapia y ligadura con bandas. Cirugas derivativas Porto Sistmica Percutnea Intra heptica (DPPI).
2. Tratamiento Temporales:
a)
Farmacoterapia en el tratamiento del sangrado agudo por vrices.

OPCIONES FARMACOTERAPUTICAS EN EL SANGRADO AGUDO POR VRICES Beneficio en la Beneficio Frmaco Dosis habituales morbilidad en la mortalidad Bolo opcional de 20 UI IV. Vasopresina y si No Iniciar vasopresina a 0,4 U/minutos. Nitroglicerina
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OPCIONES FARMACOTERAPUTICAS EN EL SANGRADO AGUDO POR VRICES Beneficio en la Beneficio Frmaco Dosis habituales morbilidad en la mortalidad La dosis puede incrementarse hasta 1UI/minutos segn la necesidad del control de la hemorragia. Emplear nitroglicerina IV de hasta 400 microgramos. Asegurar mantener una presin arterial sistlica entre 90-100 mmHg. Cuando se halla controlado el sangrado disminuir vasopresina 0.1 UI cada 6-12 horas hasta suspender Somatostatina 250 microgramos IV en bolo y posteriormente 250 microgramo/hora IV por un periodo de 30 horas como mximo. Ocretido 50 mg IV en bolo, seguido de 50 mg/hora IV durante 48 hrs.
Somatostatina u Octretide
si
No
b) Taponamiento esofgico: La sonda de taponamiento esofgico se diferencia en el nmero de balones y accesos asociados. Los accesos esofgicos y gstricos se emplea para succin de los respectivos contenidos de estas regiones, mientras que los balones esofgicos y gstricos comprimen las vrices de su rea respectiva. La mayoria de los autores prefieren la Sonda de Minnesota (sonda de Sengstaken-Blakemore modificado) porque posee un acceso gstrico y uno esofgico para la succin, lo cual disminuye el riesgo de aspiracin. El taponamiento esofgico fue eficaz para la interrupcin del sangrado agudo por vrices en un 90% de los pacientes, sin embargo el porcentaje de resangrado, y la hemostasia permanente se consigui en un 47.7%.
Baln de taponamiento esofgico en el tratamiento de la Hemorragia Agudo por Vrices Tipo de tubo Luz Baln Linton Gstrica y esofgica Solo gstrica Sengstaken -Blakemore Solo gstrica Gstrica y esofgica Minnesota Gstrica y esofgica Gstrica y esofgica
Antes de referirnos a los pasos para la colocacin del baln, debemos recordar: Verificar el buen estado de los balones de la sonda. El taponomiento es una medida til para la hemostasia transitoria, es decir, no prolongar su uso ms de 24 horas por la presin local que ejerce y el riesgo de isquemia de la mucosa. En pacientes con riesgo de aspiracin (encefalopata grado III-IV) debe practicarse la intubacin orotraqueal antes de colocar la sonda.
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Los balones de la sonda deben llenarse con aire para evitar el riesgo de aspiracin. La historia previa de ciruga gstrica es una contraindicacin relativa para la colocacin de la sonda.
Tcnica para colocar la Sonda: A la hora de colocar la sonda de SengstakenBlakemore se recomienda seguir las siguientes normas: Comprobar la longitud aproximada desde la boca al epigastrio. Se debe lubricar la sonda. Introducirse por la boca o nariz hacia el estmago. El baln gstrico es un baln de volumen, una vez colocado la sonda debe ser inflado con 100mL de aire, luego se tracciona ligeramente hasta que el baln se ancla en la zona del cardias y luego se infla con los 150mL restante. El baln esofgico al contrario es un baln de presin, con lo que tras su colocacin debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presin de 35-40 mmHg, la que debe de medirse con manmetro. Debe ser fijada externamente, una vez que el baln gstrico esta anclado en la unin gastroesofgica. Esto es generalmente en la zona perinasal, teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente, esto es la llamada traccin pasiva.
3. Tratamientos Definitivos: Para estos procedimientos se debe seguir el Protocolo y Normativa establecida por el Ministerio de Salud. Se podrn realizar en establecimiento de salud con experiencia en estos procedimientos, as mismo se deber de contar con el equipo mdico e instrumental que se requiera. Escleroterapia y Ligaduras con banda: - La escleroterapia es mejor que la vasopresina o el taponamiento esofgico para el tratamiento del sangrado agudo por vrices. - La ligadura con bandas controla la hemorragia aguda por vrices, tan bien como la escleroterapia. - En un estudio, la supervivencia a largo plazo fue mejor con la ligadura con bandas que con la escleroterapia. - Se necesitaron menos sesiones de tratamiento para la erradicacin completa de vrices con la colocacin de bandas elsticas que con escleroterapia. - Las complicaciones asociadas a la escleroterapia se dan en cerca del 10% al 30% de los casos. La muerte atribuible directamente al procedimiento se produce en 1al 2% de los casos.
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Ciruga Derivativas y Porto sistmica: - La ciruga de derivacin de urgencia es ms eficaz que la vasopresina o el taponamiento con baln en el control de la hemorragia. - A corto plazo, la ciruga de derivacin de urgencia no es tan buena como la escleroterapia, la cual esta asociada a menor tiempo de hospitalizacin y menores necesidades de transfusiones sanguneas. - A largo plazo el riesgo de sangrado es menor con la ciruga de derivacin que con la escleroterapia. - En conjunto la mortalidad parece similar con escleroterapia que con ciruga de derivacin.
XIII.
PANCREATITIS AGUDA
A. DEFINICIN: Se caracteriza por dolor abdominal y elevacin de enzimas pancreticas en suero, que conlleva a un proceso inflamatorio agudo con espectro clnico patolgico que va desde el edema (forma leve 85%) hasta la necrosis pancretica y peripancretica (forma grave 20%) frecuentemente asociada a falla orgnica mltiple. B. ETIOLOGA:
Litiasis biliar Alcohol Ideoptica Metabolica (hiperlipidemia, hipercalcemia, fibrosis qustica) Lesiones anatmicas o funcionales (pncreas divisum) Trauma y Lesiones Abdominal Drogas (azatioprina, diurticos tiazidicos, sulfonamidas, corticoides, furosemida) Infecciones y toxinas (parotiditis, hepatitis viral,citomegalovirus, ascaris, veneno de escorpin) Isquemia (ciruga cardaca) 40% 30% 15% 5% <5% <5% <5% <5% Raro
C. CLASIFICACIN: De acuerdo a la definicin del Simposio internacional sobre pancreatitis ATLANTA 1992. Se han establecido ocho grupos: 1. Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del pncreas con variable afectacin de otros tejidos regionales o sistemas orgnicos remotos. 2. Pancreatitis aguda grave: asociada a falla multiorgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste. 3. Pancreatitis aguda leve: con minima disfuncin orgnica, en la que existe recuoperacin completa y ausencia de los hallazgos que caracterizan a la pancreatitis grave. 4. Colecciones liquidas agudas: aparecen tempranamente en la evolucin de la pancreatitis, se localizan cerca del pncreas y siempre carecen de pared de granulacin.
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5. Necrosis pancreatitis: reas difusas o localizadas de parnquima pancretico no viable, tpicamente asociado a necrosis grasa peripancretica. 6. Pseudoquiste agudo: coleccin de jugo pancretico encapsulado mediante una pared de tejido friboso o de granulacion que aparece como consecuencia de una pancreatitis, crnica y traumatismo pancretico. Absceso pancretico: coleccin de pus circunscrita a la cavidad abdominal generalmente prxima al pncreas contiene poco o nulo tejido necrtico y es consecuencia de pancreatitis o traumatismo pancretico. C.D. DIAGNOSTICO: 1. Manifestacin Clnica: a) Dolor abdominal. b) Nuseas y vmitos. c) Anorexia. d) Masa abdominal. e) Ileo metablico. f) Fiebre. 2. Pruebas analticas: a) La lipasa (sensibilidad 92%), permanece elevada hasta tres o cuatro das. Es til en el diagnstico de pancreatitis alcohlica (el cociente lipasa/amilasa mayor de 2 es sugerente de pancreatitis alcohlica). b) Elevacin de la amilasa srica (sensibilidad 83%) en las primeras 3-6 horas hasta las primeras 72 horas y regresa a valores normales hasta el tercero o sexto da. Un incremento en 3 veces el valor basal puede sugerir el diagnstico de pancreatitis aguda, el grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad el proceso, pero 5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de pancreatitis aguda. Los niveles de amilasa pueden ser normales en pacientes con historia de alcoholismo sobre todo si han tenido episodios previos de pancreatitis alcohlica. c) La lactato deshidrogesa (LDH) aumenta significativamente en casos de necrosis pancretica extensa. d) El calcio disminuye en casos de necrosis principalmente en los casos de etiologa biliar. e) Biometria hemtica completa donde podemos encontrar leucocitosis.
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3. Estudios radiolgicos: a) Radiografa simple de abdomen de pie y decbito revela datos como leo reflejo, asa centinela, distensin segmentaria de colon derecho, opacidad difusa por ascitis y calcificaciones. b) Radiografa de trax revela: atelectasias basales, derrame pleural izquierdo o distress respiratorio del adulto. c) Ultrasonido abdominal: valora simultaneamente la va biliar, incremento del tamao del pncreas o disminucin de su ecogenicidad, dilatacin del conducto principal. d) Tomografa axial computarizada de abdomen: es el mtodo de eleccin, se observa crecimiento y disminucin de densidad del parnquima, conducto pancretico dilatado, colecciones de lquidos, necrosis grasa peripancretica y prdida de los contornos de la glndula.
Clasificacin de gravedad de la pancreatitis aguda de Balthazar, basada en los hallazgos de la tomografa computarizada Grado Hallazgos en la tomografa computarizada Normal A Aumento de la glndula, coleccin intrapancretica de B pequeo tamao. Algunos de los hallazgos del grado B, ms inflamacin C peripancretica, con extensin de la necrosis pncretica inferior al 30%. Algunos de los hallazgos del grado C, ms una nica D coleccin extrapancretica, con extensin de la necrosis pancretica entre 30 y 50%. Alguno de los hallazgos del grado D, ms extensas E colecciones extrapancreticas, o abceso pancraticos, con extensin de la necrosis superior al 50%.
Las indicaciones para la realizacin de la tomografa de abdomen de urgencia son: a. Hallazgos clnicos y bioqumicos no concluyentes; y existe signos abdominales compatibles con un problema abdominal severo. b. Pancreatitis que se asocia a fallo de rgano de nueva aparicin [Choque (Presin arterial sistlica <90mmHg), PaO2<60mmHg, Creatinina >2mg/dL, hemorragia de tubo digestivo con volumen superior a 500 mL en 24 horas]. c. Mayor de 3 puntos segn los Criterios de Ranson. 4. Colangiopancreatografa endoscpica: importante en pancreatitis biliar permite extraer e identificar clculos de la va bilar.
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D.E.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
Escala de Gravedad de Ranson Pancreatitis No Biliar Pancreatitis Biliar Factores a Evaluar AL INGRESO Edad (aos) > 55 > 70 Leucocitos /mm3 >16.000 >18.000 Glucosa (mg/dL) > 200 > 220 LDH (U/I) >350 > 400 AST (U/I) >250 > 250 En las primeras 48 horas Descenso Hematcrito >10 > 10 Aumento BUN >5 >5 Calcio (mg/dL) <8 <8 Pa O2 (mm Hg) <60 Dficit de Base (mEq/I) >4 >5 Secuestros lquidos (L) >6 >4 LDH=Lactatodeshidrogenasa AST= Aspartato aminotransferasa PaO2=Presin parcial arterial de oxgeno. BUN=Nitrgeno ureico en sangre.
Criterio de Pancreatis Grave (Simposio Atlanta 1992, Conferencia Consenso Pamplona 2004) Insuficiencia de Organo: - Choque: presin arterial sistlica menor de 90mmHg. - Insficiencia respiratoria: PaO2 menor o igual 60 mmHg. - Insuficiencia renal: creatinina srica meyor 2mg/dl tras adecuada rehidratacin. - Hemorragia digestiva: mayor de 500 mL/24 horas. Complicaciones Locales: - Necrosis. - Absceso. Signos Pronstico Tempranos Desfavorables: Menor o igual a 3 signos de Ranson o de Glasgow. Mayor de 8 puntos APACHE-II*. * La puntacin APACHE es el sistema de puntuacin ms preciso para medir y predecir la gravedad de la PA, pero debdio a su complejidad no es aplicable de rutina en Urgencia. E.F. TRATAMIENTO 1. Reposo pancreatico: i. El ayuno es la primera medida a tomar. ii. Debe mantenerse en ayuno (nada por va oral) hasta que desaparezca el dolor (de 4 a 5 das despus de iniciado los sntomas). iii. Se debe reiniciar la dieta a tolerancia con agua y luego progresivamente una dieta baja en grasas.
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2. Sonda nasogastrica: solamente indicada cuando el paciente presente vmito o leo. 3. Fluidoterapia: i. La rehidratacin es una de las principales medidas de soporte y se har por va parenteral. La reposicin adecuada de las prdidas, que pueden alcanzar varios litros al da, es el principal factor para evitar complicaciones asociadas como la insuficiencia renal. ii. En la pancreatitis aguda se produce una depleccin del volumen intravascular por paso a tercer espacio, por lo que es fundamental el tratamiento con lquidos de forma intensa. iii. En todos los casos, se puede calcular los lqudios a una dosis de 300-500 mL/hora (segn las caractersticas del pacientes, por lo tanto se debe individualizar los casos); luego hacer los ajustes de lquidos de tal forma que se garantice un gasto urinario mayor de 0,5 mL/kg por hora. iv. En pacientes con dos o ms comorbilidades y pacientes graves se debe colocar catter venoso central (PVC) para reposicin de fluidos y correccin de alteraciones electrolticos. Si no se dispone de PVC, para un paciente con 60kg, el aporte de lquido debe ser superior a los 3,000 mL/24h, si no existe contraindicacin para la administracin de este volumen. v. Las prdidas de lquido secuestrado en la zona inflamatoria del pncreas y retroperitoneo, con infiltrado intersticial, colecciones lquidas intraabdominales y ascitis, justifican estas necesidades elevadas de volumen. vi. Usar fundamentalmente suero salino isotnico al 0.9%, que se puede combinar en menor medida con sueros glucosado o glucosalinos (cuando no exista contraindicacin del uso de este ltimo). 4. Analgesia: i. En casos leves o moderado Metamizol (Dipirona) a dosis de 2 gr intravenoso lento cada 6 horas o ketorolaco 30 mg intravenoso cada 6 horas. ii. En casos graves puede utilizarse tramadol 50 mg intravenoso lento cada 8 horas. La morfina est desaconsejada por alterar 69
el flujo de la secrecin pancretica y biliar, puede utilizarse meperidina o bupremorfina. 5. Gastroproteccin: El bloqueo de la secrecin gstrica pretende reducir el estmulo para la secretina que supone la presencia del contenido gstrico en el duodeno. La proteccin gastrica se debe indicar en todos los casos. Utilizar los inhibidores de la bomba de protones, ejemplo: omeprazol 40 mg IV ID; en caso que no se disponga inhibidores de bomba utilizar bloquedores H2 (por ejemplo: ranitidana 50 mg IV cada 8 horas). 6. Manejo de las Alteraciones Metablicas: i. Hiperglucemia: suele requerir cantidades elevadas de insulina cristalina, incluso en no diabticos de acuerdo a los valores de glucemia y estado clnico del paciente. ii. Hipocalcemia: salvo en casos severos, no precisa de reposicin de gluconato clcico, ya que tiene un componente dilucional y se asocia a hipoalbuminemia cuando se emplean cantidades elevadas de fluidoterapia. iii. Hiponatremia: generalmente la causa es dilucional o verdadera hiponatremia por prdidas digestivas. 7. Antibiticos: La profilaxis antibitico debe ser indicada solamente a los pacientes con pancreatitis aguda grave que presentan colecciones agudas lquidas o necrosis pancretica. Esta se debe de iniciar en cuanto tengamos evidencia ecogrfica o tomografica de colecciones o necrosis per o intra pancreticas y suspenderla a los 15 das, si no existen complicaciones; en los casos que existan necesidad de terapia antibitica como tratamiento se debe de continuar con el mismo antibitico o cambiar basndose en el antibiograma.
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Agentes Infecciosos de la Pancreatitis Graves

Bacilos Gram (-): Enterobacterias (50-75%): Escherichia coli Kelbsiela spp Enterobacter spp. Proteus spp. Otros Bacilos Gram (-): Pseudomonas spp Cocos Gram (-) Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Anaerobios Hongos Esquema de Antibitico Imipenen (primera opcin) (segunda opcin) Ciprofloxacina + Metronidazol 25-35% 10-25% 3-7% 8-10%
11-16% 14-15% 4-7% 6-16 En aumento Dosis y tiempo de administracin 500 mg IV cada 6 horas por 14 das 400 mg IV cada 12 horas + 500 mg IV cada 8 horas por 14 das.
8. Indicaciones de Ciruga en la Pancreatitis Agudas: i. Abdomen agudo con hemorragia pancretica masiva. ii. Pseudoquistes pancreticos. iii. Absceso pancretico. iv. Infeccin precoz de la necrosis. v. Perforacin intestinal. vi. Necrosis pancretica extensa con persistencia complicaciones sistmicas.
de
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XIV.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD34,35 A. DEFINICION: Condicin caracterizada por inflamacin y consolidacin del tejido pulmonar que es causada por agentes infecciosos. Se considera adquirida en la comunidad cuando se desarrolla fuera del hospital o durante las primeras 48 horas de hospitalizacin. B. ETIOLOGIA: 1. Bacterias: Streptococo Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Stafilococo Aureus, Bacilos Gram negativos, Anaerobios. 2. Patgenos Atpicos: Mycoplasma Pneumoniae, Clamydia Pneumoniae, Legionella sp. 3. Otros: Virus (Influenza), Hongos, Micobacteria tuberculosa, Pneumocistis jirovecii. a. El Streptococo Pneumoniae es el patgeno ms frecuente. En conjunto, los patgenos atpicos pueden representar hasta un 30 % de los grmenes causales aislados. An con un abordaje diagnstico intensivo, en ms del 40 % de los casos no es posible aislar el agente etiolgico de neumona. C. DIAGNSTICO: 1. El cuadro clnico caracterstico incluye: fiebre, tos con expectoracin purulenta y dolor en punta de costado. A la exploracin fsica se puede identificar un sndrome de consolidacin pulmonar. Puede presentarse cefalea y mialgias de manera significativa, sobre todo en caso de neumona por patgenos atpicos. En mayores de 65 aos, podemos encontrar manifestaciones clnicas atpicas y en ocasiones solo manifestarse como desorientacin o alteracin en el estado de conciencia; por ello siempre debe investigarse esta enfermedad en este grupo. 2. La radiografa de trax en proyeccin postero anterior (PA) y ocasionalmente lateral, es indispensable para el diagnstico de certeza de neumona. Se requiere la presencia de un infiltrado radiolgico nuevo o progresivo en presencia de un cuadro clnico sugestivo de neumona (diagnstico clnico radiolgico). La radiografa de trax permite tambin detectar signos de gravedad de la neumona (infiltrado multilobar, cavitaciones, derrame pleural).
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Mandell L, Wunderink R, Anzueto A: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44: S27-72. 35 Grupo de Estudio de la Neumona Adquirida en la Comunidad. Normativas para el diagnstico y el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga de Trax (SEPAR). Arch Bronconeumol 2005; 41 (5): 272-289.
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3. La realizacin de mtodos de diagnstico para identificar el agente etiolgico es controversial. En pacientes con neumona no complicada y que se tratarn de manera ambulatoria no suele ser necesario realizar estudios de diagnstico etiolgico. En pacientes hospitalizados y principalmente en casos de neumona grave es recomendable realizarlos si se dispone de ellos y si piensa que los resultados puedan modificar el esquema de tratamiento instalado. En ningn caso se debera esperar hasta aislar un grmen causal para iniciar tratamiento. 4. Los estudios de diagnstico etiolgico que se pueden realizar incluyen: Gram y Cultivo de Esputo si se dispone de la capacidad de recolectar y procesar la muestra de manera adecuada; hemocultivos pareados, sobre todo si se sospecha bacteremia; cultivo de aspirado endotraqueal y de lavado bronquial en caso de pacientes crticos intubados o en quienes se realice broncoscopa, y pruebas rpidas, sobre todo para virus de la influenza. D. EVALUACION DE LA GRAVEDAD Y DECISIN DE HOSPITALIZAR: Es determinante en la evolucin del paciente decidir dnde debe ser tratado, lo que incluye la posibilidad de manejo ambulatorio, hospitalizacin en sala o en cuidados intensivos. La aplicacin de escalas pronsticas es recomendable para objetivizar dicha decisin. El CURB-65 es una escala de fcil aplicacin a nivel hospitalario. Incluye cinco parmetros asignando un punto por cada uno de ellos si estn presentes: Confusin (desorientacin en tiempo, espacio o persona). U: Uremia (nitrgeno de urea > de 20 mgs% o 7 mmol/L). R: Frecuencia respiratoria > 30 / min B. Presin arterial baja: sistlica < 90 mmhg o diastlica < 60 mmhg 65: Edad > 65 aos. Mortalidad en 30 das en base al nmero de parmetros es: 0: (0,7%), 3: (14,5%), 1: (2,1%), 4: (40%), 2: (9,2%), 5: (57%). Pacientes con 0-1 parmetro pueden ser manejados ambulatorios Pacientes con 2 o ms parmetros deben ser manejados hospitalariamente. Pacientes con 3 o ms parmetros se debe considerar el ingreso a una unidad de cuidados intensivos. C:
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Criterios Absolutos para ingresar a una Unidad de Cuidados Intensivos: - Insuficiencia respiratoria con requerimiento de ventilacin mecnica invasiva. - Choque sptico con requerimiento de uso de vasopresores. Se conderan criterios menores para decidir ingreso a UCI los siguientes: - Infiltrados multilobares. - Leucopenia, trombocitopenia. - Hipotermia. - PaO2/FiO2 < 250. - Frecuencia respiratoria >30/min. - Uremia. - Confusin e hipotensin que requiere manejo agresivo con lquidos. Se ha determinado que con la presencia de tres criterios menores se indica ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Aunque es recomendable hacer uso de una escala pronstica, la decisin de hospitalizar a un paciente con neumona adquirida en la comunidad debe ser integral e individualizada para cada paciente. Se debe considerar siempre las condiciones socioeconmicas, la capacidad de tolerar la va oral y el estado mental del paciente. E. TRATAMIENTO: Considerando la dificultad y el tiempo que se requiere para identificar un agente causal en la neumona adquirida en la comunidad, el tratamiento debe ser al menos inicialmente EMPRICO. Para ello, se recomienda considerar los grmenes ms frecuentes por grupos de pacientes segn caractersticas clnicas y demogrficas. Si se logra aislar un germen causal, lo cual ocurrir en una minora de los casos, se debe considerar estrechar o modificar la cobertura antimicrobiana de manera que se DIRIGIDA AL PATGENO. Las recomendaciones tambin estn basadas en el problema creciente de la resistencia del neumococo a las penicilinas, lo cual, an sin contar con datos propios, es muy probable que tambin sea una realidad en nuestro pas.
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1. PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS AMBULATORIAMENTE: Adecuada cobertura antineumococo (combinaciones farmacolgicas)
Amoxicilina a dosis altas: 1 g oral (PO) cada 8 horas (primera opcin) o Amoxicilina/clavulanato: 1 2 g PO cada 12 horas (segunda opcin) o Ceftriaxona 1 g intramuscular (IM) cada 24 horas (tercera opcin) mas Azitromicina 500 PO mg al da (primera opcin) o Claritromicina 500 mg PO c/12 h (segunda opcin) o Doxiciclina100 mg po cada 12 horas. (tercera opcin)
BETALACTAMICO
MACROLIDO
TETRACICLINA
Monoterapia (cuarta opcin, cualquiera de ellas)

Fluroquinolona con actividad antineumococo Moxifloxacino 400 mgs PO cada 24 horas O Levofloxacino 750 mgs PO cada 24 horas.
2. PACIENTES QUE DEBEN HOSPITALIZACIN:
SER
MANEJADOS
EN
SALA
DE
Adecuada cobertura antineumococo (combinaciones farmacolgicas)

Ceftriaxona 1 a 2 g IV diarios (primera opcin) o Cefotaxima 1 g IV cada 12 horas (segunda opcin) o Amoxicilina/acido clavulanico 1 g IV cada 8 horas (tercera opcin) mas Azitromicina 500 mg IV o PO da o Claritromicina 500 mg PO c/12 h
BETALACTAMICO
MACROLIDO
Monoterapia
Fluroquinolona con actividad antineumococo Moxifloxacino 400 mg IV cada 24 horas O Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas.
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3. PACIENTES QUE INTENSIVOS:
DEBEN
SER
MANEJADOS
EN
CUIDADOS
Adecuada cobertura antineumococo (combinaciones farmacolgicas)

Ceftriaxona 1 a 2 gr. IV diarios o Cefotaxima 1 g IV cada 12 horas o Amoxicilina/acido clavulanico 1 g IV cada 8 horas O Imipenem 1 g diario dividido en 3 a 4 dosis o Meropenem 500 mg cada 8 horas o Ertapenem 1 g diario Ms Moxifloxacino 400 mg IV cada 24 horas (primera opcin) o Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas (segunda opcin)
BETALACTAMICO (primer opcin)
CARBAPENEM (segunda opcin)
QUINOLONA
Sospecha de Pseudonoma Aeruginosa

Ceftazidima
Betalactamico con actividad Antipseudomona (primera opcin)
(calcular a 100 mg/kg/da y dividir la dosis total en tres dosis)
Cefepime
o
Piperacilina-tazobactam 2 g IV cada 8 horas

O Carbapenem con actividad antipseudomona (segunda opcin)
Imipenem 1 g diario dividido en 3 a 4 dosis

o
Meropenem 500 mg cada 8 horas

mas
Fluoroquinolona con actividad antipseudomona
ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas
La duracin del tratamiento debe ser de 7 a 14 das segn el probable grmen causal y la respuesta clnica observada. En caso de iniciar con tratamiento IV, se puede considerar el paso a tratamiento PO cuando se cumplan con parmetros de mejora definidos (terapia secuencia): capacidad de tolerar la va oral, ausencia de fiebre, estabilidad hemodinmica y ausencia de confusin mental o de comorbilidades inestables.
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Si la respuesta clnica y radiolgica no es adecuada, considerar: 1. Tratamiento inapropiado o ineficaz (patgenos resistentes, patgenos no cubiertos, falta de cumplimiento). 2. Alteracin de los mecanismos de defensa del paciente (inmunodeficiencias primarias o adquiridas). 3. Presencia de complicaciones (absceso pulmonar, empiema, focos spticos a distancia, flebitis, fiebre por frmacos, etc). 4. Diagnstico incorrecto (embolia e infarto pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva, cncer de pulmn, hemorragia alveolar difusa, etc). F. PREVENCION 1. Abandono del hbito tabquico. 2. Vacuna antineumocccica: en mayores de 65 aos o con comorbilidades que aumenten el riesgo de neumona (EPOC, diabetes, alcoholismo, asplenia). 3. Vacuna contra la influenza: en mayores de 55 aos o con comorbilidades que aumente el riesgo de neumona; personas en riesgo de contagiarse con influenza, incluyendo personal mdico y paramdico. XV. EXACERBACIN DEL ASMA BRONQUIAL: A. INTRODUCCIN El asma es una enfermedad crnica de amplia prevalencia mundial. A pesar de la eficacia y seguridad del tratamiento actual, la mayora de los enfermos estn pobremente controlados. Muchos pacientes padecen exacerbaciones de tal magnitud que pueden poner en riesgo su vida y requieren una inmediata atencin en los servicios de urgencias. B. DEFINICIN DE EXACERBACIN Las exacerbaciones del asma (ataques o crisis de asma o asma aguda) son episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensacin de falta de aire, sibilancias, tos y opresin torcica, o una combinacin de estos sntomas. A ello se le agrega una disminucin en el flujo de aire espirado que puede ser documentada y cuantificada a travs de la medida de la funcin pulmonar (volumen espiratorio mximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio mximo [FEM]). La gravedad de las crisis puede oscilar desde episodios leves que pasan casi desapercibidos para el paciente hasta otros de extrema gravedad que pueden poner en riesgo su vida (condicin denominada asma casi fatal o de riesgo vital) o incluso, en ocasiones, causar su fallecimiento (asma fatal). La denominacin de asma casi fatal (o de riesgo vital) engloba aquellas crisis definidas por la presencia de eventos tales como parada cardio respiratoria, 77
intubacin oro traqueal y ventilacin mecnica, y requerimiento de ingreso a una unidad de cuidados intensivos, as como la presencia de hipercapnia superior a 50 mmHg y/o acidemia con pH inferior a 7.3 C. FACTORES DESENCADENANTES Los posibles desencadenantes son mltiples, y entre ellos destacan las infecciones vricas del tracto respiratorio superior (particularmente los rinovirus), los aero-alrgenos (plenes y esporas de hongos) y los cambios climticos. Control del asma: es el balance final que resulta de la respuesta de la enfermedad a la terapia que se inici. Determina, por lo tanto, al grado de xito teraputico en tener a la enfermedad controlada. D. DIAGNSTICO Y EXACERBACIN EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE LA
Tiene como objetivo adaptar de forma individual la pauta teraputica e identificar a los pacientes con mayor riesgo. 1. Valoracin inicial: Incluye los siguientes aspectos: - Identificacin de los pacientes con riesgo vital y del tipo de exacerbacin. - Identificacin de los signos y sntomas de compromiso vital. - Medicin objetiva del grado de obstruccin al flujo areo y su repercusin en el intercambio gaseoso. - Descartar la presencia de complicaciones. 2. Una historia clnica breve y dirigida nos permite: - Orientar con elevada probabilidad la naturaleza asmtica de la disnea. - La duracin de la crisis. - Conocer el tratamiento que estaba tomando previamente. - Conocer la evolucin de la crisis, si es de aparicin rpida menos de 3 horas o de aparicin lenta. La de aparicin lenta tiene mala respuesta al tratamiento, la de aparicin rpida lleva a una mayor necesidad de intubacin. - Indaga la presencia de factores de riesgo de asma fatal. La ausencia de los factores de riesgo no quiere decir que el riesgo sea inexistente. La alteracin de la conciencia, la bradicardia, la hipotensin, la cianosis, el trax silente y las alteraciones psicomotriz, constituye signos que se presentan tardamente y se relacionan con la gravedad del paciente, ya que indican riesgo de paro cardiorrespiratorio. La presencia de tiraje alto, manifestado como depresin inspiratoria del hueco supraesternal puede indicar una obstruccin grave.
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Medida Disnea
Crisis leve Leve
Habla Frecuencia respiratoria
Parrafos Aumentada
Tiraje alto
Ausente
Sibilancia. Conciencia Pulso paradjico FEV1 o FEM
Presentes Normal Ausente >70%
Medidas Utilizadas en la Evaluacin de la Crisis Asmtica Crisis Parada respiratoria Interpretacin Moderada - grave inminente Moderada - intensa Muy intensa Presenta casi todos los paceitnes. Dificil de cuantificar. Pobre correlacin con la obstruccin Frases/palabras Dificil de medir. Pobre correlacin con la obstruccin. >20-30 Menos del 10% de los asmticos graves presnetan una frecuencia respiratoria >25 Bradicardia No ms del 15% con criterios graves presentan una frecuenica cardiaca >120 Presente Movimiento paradjico o Indicador de obstruccin grave de la va incordinacin ara y/o fatiga diafragmtica toracoabdominal Presentes Silencio auscultatorio Presentes en casi todos los pacietnes. Pobre correlacin con la obstruccin Normal Disminuida Signo tardio >10-25 mmHg Ausencia (fatiga muscular) Dificil de medir y poco confiable <70-50%
Medida objetiva de la obstruccin de la va area y de la respuesta al tratamiento Sa02 >95% <95% <90% Determina el nivel de hipoxemia. Pobre predictor de la respuesta al tratamiento PaO2 Normal 80-60 <60 Pobre correlacin con el nivel de obstruccin PaCO2 <40 >40 >40 Signos tardio. Pobre correlacin con el nivel de obstruccin FEM: flujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; Ipm: latido por minutos; PaCO2: presin arterial de anhidico carbnico; PaO2: presin arterial de oxigeno; rpm: respiracin por minuto
La valoracin objetiva del grado de obstruccin al flujo areo mediante espirometra (FEV1) o con medidor de flujo espiratorio mximo (FEM) es indispensable a efectos de determinar tanto la gravedad de la crisis como la respuesta al tratamiento (excepto en los pacientes con riesgo vital). Valores inferiores al 50% del ptimo caracterizan las agudizaciones grave. La mayora de los asmticos en crisis presentan una hipoxemia entre leve y moderada (superior al 92%), la medida al aire de la saturacin de la oxihemoglobina (SaO2) mediante saturometra de pulso es necesaria en todos los pacientes a efectos de excluir una hipoxemia. La realizacin de otras pruebas complementarias al inicio, como la radiografa de trax y el EKG, slo estar indicada en aquellas situaciones en las que la presencia de sntomas como fiebre, dolor o disnea excesiva sugiera la existencia de complicaciones (neumotrax o infeccin respiratoria de las vas areas bajas). E. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIN Todas las exacerbaciones del asma son potencialmente fatales. En consecuencia, el objetivo fundamental del tratamiento ser preservar la vida del paciente y revertir la exacerbacin lo ms rpidamente posible mediante el descenso de las resistencias de las vas respiratorias y la mejora del intercambio de gases. Esto se lograr corrigiendo la hipoxemia (cuando est presente de forma significativa) mediante la administracin de oxgeno mediante la reversin de la obstruccin de la va area utilizando broncodilatadores y disminuyendo la inflamacin a travs del uso de glucorticoides sistmicos; estos ltimos se debern alcanzar rpidamente. 1. Exacerbacin leve: Se entiende como exacerbacin leve la que cursa con un FEV1 o un FEM superiores al 70% del valor terico y una SaO2 superior al 95%, y sin signos de fracaso ventilatorio. Su tratamiento puede ser llevado a cabo ambulatoriamente (no hospitalario), si bien la falta de respuesta favorable en los primeros 30-40 minutos de tratamiento, o la progresin a una mayor gravedad, obligarn al traslado inmediato del paciente a un servicio de urgencias. - Agonistas beta 2-adrenrgicos de accin rpida: el empleo de agonistas beta 2-adrenrgicos por va inhalada es la accin teraputica ms rpida y efectiva. La administracin mediante inhaladores dosis medida (IDM) en forma ideal con aerocmara, es por lo menos equivalente a la nebulizacin. Se administrar salbutamol en dosis de 200 a 400 microgramos cada 20 minutos durante la primera hora, seguidos de la misma dosis cada 3-4 horas hasta la remisin de la exacerbacin.
- Glucocorticoides orales: proporcionan una mejora ms rpida y previenen las recadas precoces. Se administrar un curso o ciclo corto de prednisona, con una dosis diaria que puede oscilar entre 0,5 y 1 mg/kg de peso ideal, que se mantendr (sin variaciones en su dosis) de 5 a 10 das y posteriormente se suspender. 2. Exacerbacin grave-moderada: se entiende como tal aquella que cursa con un FEV1 o un FEM inferiores al 70% del valor terico o una SaO2 inferior al 95% y/o con signos clnicos de fracaso ventilatorio. - Oxigenoterapia: debe ser dosificado segn la saturometra. Se administrar mediante cnula nasal o mscara a efectos de mantener una SaO2 superior al 90% (superior al 95% en embarazadas o en pacientes con enfermedades cardiaca coexistente). - Agonistas beta 2 adrenrgicos de accion rpida: la inhalacin de dosis altas administradas de forma repetida a intervalos regulares constituye el tratamiento de primera lnea de la crisis asmtica. Ambos (dosis e intervalos) debern ser individualizados de acuerdo con la gravedad de la exacerbacin del paciente, la respuesta al tratamiento y el sistema de administracin empleado. - El uso de adrenalina por va subcutnea o intramuscular no est indicado en el tratamiento de la crisis asmtica.
- Anticolinergicos: la combinacin de bromuro de ipratropio y salbutamol por va inhalada administrada en dosis repetidas en las crisis moderadas y graves produce beneficios en trminos de funcin pulmonar y hospitalizaciones. - Glucocorticoides sistmicos: deben ser administrados precozmente (dentro de la primera hora del tratamiento en urgencias) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves o que no responden al tratamiento inicial. Estos medicamentos, si bien aceleran la resolucin de la obstruccin de la va area y reducen las hospitalizaciones, sin embargo requieren horas para actuar (un mnimo de cuatro a seis). La administracin por va oral resulta equivalente a la intravenosa. - Glucocorticoides inhalados: pueden actuar como medicacin de rescate o alivio. As, administrados junto con broncodilatadores en forma repetida, en intervalos no mayores a 30 minutos y durante por lo menos 90 minutos, producen un incremento precoz (1-2 horas) de la funcin pulmonar, as como una reduccin de las hospitalizaciones. Su empleo es en pacientes
81
con crisis severas o graves que no mejoran con el tratamiento inicial. No sustituyen la utilizacin de glucocorticoides por va sistmica. - Aminofilina: el uso de aminofilina intravenosa no se recomienda debido a su bajo poder broncodilatador y sus importantes efectos secundarios. Tabla 1. Vas, dosis e intervalos de los frmacos utilizados en las exacerbaciones graves y moderadas del asma bronquial Clase teraputica Frmacos Dosis y va - 4-8 pulsaciones (100 Salbutamol o microgramos/pulsaciones) terbutalina - 2.5-5 mg cada 20 min (NEB Agonista B2(primera opcin) intermitente) adrenrgicos - 10-15 mg/h (NEB continua) inhalados Formoterol - 24-36 microgramos - 1,25-2,5 microgramos cada 20 min Levosa ibutamol (NEB intermintente) (R-Salbutamol) - 4-8 pulsaciones (18 microgramos/pulsacin) cada 10-15 Bromuro de Anticolinrgicos minutos (IDM + INHAL) ipatropio - 0.5 mg cada 20 minutos (NEB intermitente) Prednisona - 20-40 mg cada 12 horas (oral) Glucocorticoides sistmicos Hidrocortisona - 100-200 mg cada 6 hrs IV - 2 puffs (250 microgramos/pulsacin) Fluticasona Glucocorticoides cada 10-15 minutos (IDM + INHAL) inhalados Budesnida - 800 microgramos cada 20 min (NEB) Sulfato de magnesio sistmico - 2 g a pasar en 20 min IV - 145-384 mg en solucin isotnica Sulfato de magnesio inhalado* (NEB) - 6 mg/kg a pasar en 30 minutos, Aminofilina seguidos de 0,5-0,9 mg/kg/h
*Como diluyente del salbutalmol inhalado DM: inhalador de dosis medida, INHAL: inhalocamara, aerocamara o cmara de inhalacin, NEB: va nebulizada.
82
XVI.
INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS 100% de Expedientes Clnicos que cumplen con los Protocolos de los Principales Problemas Quirrgicos Hospitalarios referidos en este documento.
Componente Denominacin Objetivo
Numerador
Fuente del numerador Denominador Fuente del denominador Constante utilizada Frmula de clculo
Indicador opcional, Descripcin Porcentaje de cumplimiento de los estndares bsicos de los protocolos mdicos en adulto. Asegurar mayores niveles de calidad de la atencin y de la satisfaccin de los usuarios acude a las unidades de salud para la atencin. Nmero de pacientes atendidos por problemas mdicos a los que se les cumplen los estndares bsicos de los protocolos mdicos. Expedientes clnicos seleccionados. Nmero total de expedientes clnicos revisados en la muestra. Expedientes clnicos. 100
Nmero de pacientes atendidos por problemas mdicos a quienes se les cumplen los estndares bsicos de protocolos quirrgicos multiplicados por 100 dividido por el total de expedientes examinados. El valor debe ser cien por ciento. Valoracin Acta de revisin de expedientes para valorar atencin de Medios de los Problemas Mdicos. verificacin Se muestrean 20 expedientes por mes. Observaciones Los estndares bsicos en la atencin de los problemas Mdicos son: (i) Identificacin del Problemas Mdico; (ii) Indicacin de los exmenes complementarios o estudios de gabinetes pertinentes; (iii) Terapia Farmacolgica (cuando corresponda).
83
XVII.
MONITOREO y PROTOCOLOS
SEGUIMIENTO
DE
LA
APLICACIN
DE
LOS
El representante de todos los establecimientos de servicio de salud dar cumplimiento a lo descrito en el presente documento, realizando un informe de cumplimiento, el cual ser entregado mensualmente a la Direccin del SILAIS correspondiente. La Direccin del SILAIS vigilar el cumplimiento de estos protocolos en todos los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados de su territorio, para los cual realizar supervisiones y recibir mensualemnte los informes de cumplimientos de los indicadores correspondientes.
84
XVIII.
BIBLIOGRAFIA 1. Gegenhuber A, Lenz K. Hypertensive emergency and urgence. Herz 2004; 29(3):354. 2. Chobanian AV.; Bakris GL.; Black HR. et all. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206. 3. Papadopoulus D, Mourouzis I, Thomopoulos C. Hypertension Crisis. Blood Pressure 2010; early online, 1-9. En lnea: disponible en: http://hinarigw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/doi/pdf/10.3109/08 037051.2010.488052. Fecha de Consulta: 30 de agosto de 2010. 4. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007 Jun;131(6):1949-62. full-text, correction can be found in Chest 2007 Nov;132(5):1721. 5. Papadopoulus D, Mourouzis I, Thomopoulos C. Hypertension Crisis. Blood Pressure 2010; early online, 1-9. En lnea: disponible en: http://hinarigw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/doi/pdf/10.3109/08 037051.2010.488052. Fecha de Consulta: 30 de agosto de 2010. 6. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007 Jun;131(6):1949-62. full-text, correction can be found in Chest 2007 Nov;132(5):1721. 7. Varon J, Marik PE. Clinical review: the management of hypertensive crises. Crit Care 2003;7(5):374-84. 8. Dynamed team. Hypertensive Emergency. Update: December, 2009. Disposable in: www.ebscohost.com/dynamed. Consult: Febreury 22th, 2010. 9. Fundacin Santa F de Bogota. Guas para el Manejo de la Crisis Hipertensiva. [En lnea]. Disponible en: www. Abcmedicus.com. Fecha de Consulta: 23 de mayo de 2010. 10. Plan Anda Luz de Urgencia y Emergencia. Manejo de la Crisis Hipertensiva. Febrero, 1999. 11. Dynamed Team. Acute coronary syndrome. Last uptodate: Disposable in: http://dynaweb.ebscohost.com/Detail.aspx?id=116779&sid=991e34c3-78f8416d-94f. Consult: Feberury 20th, 2010. 12. Barthik M, Rydn L, Ferrari R, et all. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. Eur Heart J 2004;25 (21):1880. 13. Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL et al: Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non ST elevation myocardial infartion in the Emergency Departament. Circulation 2005; 111: 2699-2710. 14. Sanchez-Prez L, Salguero Bodes R, Garcia Tejada J y cols. Protocolo teraputico del ngor inestable. Medicine 2005; 9(39):2625-2627. 15. BNF. Fibrinolityc Drugs. En lnea. Disponible en: http://bnf.org/bnf/bnf/59/2813.htm#_2813.2. Fecha de Consulta: 31 de agosto de 2010.
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87

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MINISTERIO DE SALUD

PROTOCOLO DE ATENCIN DE PROBLEMAS MDICOS MS FRECUENTES EN ADULTOS

Managua, Septiembre 2010

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

N WT 500 0012 2010

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

- REVISION DEL DOCUMENTO

- VALIDACION DEL DOCUMENTO

Dr. Marco Antonio Camacho Dr. Horacio Pichardo Pineda

Especialista en Medicina Interna

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Dra. Daysi Navarro Collado

Lic. Mara Palomino Faria

Lic. Elizabeth Lpez Jurez

Lic. Martha L. Ortuo R

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca

Residente de Medicina Interna

- COMISION QUE APROBO EL DOCUMENTO

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METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

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Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Dosis (mg/dia) 12.5-50 25-50 20-80 1.25-2.5 5-10

25-100 40-160 50-100

80-120 180-420 30-60 2.5-10

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Tabla 2. Otros Frmacos Antihipertensivos Utilizados

Frmacos Angioensina II (ARA II) Losartan Valsartan

Dosis (mg/dia) 25-100 80-320

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Isquemia miocrdica Feocromocitoma Aneurisma Artico

1-3 mg/kg/cada 10-15 min hasta 150 mg

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Algoritmo de Manejo de la Crisis Hipertensiva

HTA no complicada y transitoria

Via area Oxigenoterapia Monitorizacin Via venosa: para mantener vena

Estudio y control ambulatorio

Seguimiento en atencin primaria

Medir PA a los 30 minutos

Observar por periodo de 6 a 12 horas y tratar de estabilizar la PA

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Sin elevacin del ST

Con elevacin del ST

Infarto del miocardio sin elevacin del ST

Infarto del Miocardio con elevacin del ST

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D. REPRESENTACIN CLNICA SUGESTIVO DE ISQUEMIA: