Tumor de Wilms. Revisin Bibliogrfica.

Tumor de Wilms. Revisin bibliogrfica.

1. Introduccin 2. Patologa 3. Epidemiologa 4. Gentica Y Asociaciones 5. Estados Clnicos 6. Referencias Bibliogrficas

1. Introduccin
El nefroblastomas o tumor de Wilms (llamado as en honor de Tomas Wilms el cirujano ingls que lo describi e identific en 1899), es el tumor maligno ms frecuente en la niez. Esta entidad es el ejemplo ms claro de los grandes adelantos que ha tenido la oncologa peditrica, por los excelentes resultados de sobrevida que se obtienen con el manejo cooperativo y el tratamiento interdisciplinario de ciruga, radioterapia y quimioterapia; igualmente con los estudios de esta patologa, se ha comprobado el valor que tienen en oncologa los sistemas de clasificacin de estado y la importancia de los diferentes tipos de histologa. Tumor mixto maligno de desarrollo rpido de los riones, constituidos por elementos embrionarios, suele afectar a nios antes del quinto ao de edad, pero puede ocurrir en el feto y rara vez durante la vida ulterior. El tumor maligno comn de los nios es el nefroblastoma (tumor de Wilms), que probablemente se origina de los tejidos embrionarios nefrgenos y puede contener ambos elementos, de tejido epitelial y conjuntivo. Constituyen el 20 a 25 % de todas las neoplasias malignas de la niez y se observan antes de los siete aos en el 90 % de los casos. Un hecho importante del tumor de Wilms es su asociacin a anomalas congnitas, de las cuales las ms frecuentes son las anomalas genitourinarias (4.4%), la hemihipertrofia (2.9%) y la aniridia espordica (1.1%)

2. Patologa
Se desarrolla este blastoma en forma nodular; crece excntricamente, adquiriendo muy pronto dimensiones enormes; invade precozmente la cpsula y los tejidos y rganos circundantes. El tumor suele tener el aspecto de una tumoracin abdominal palpable y puede crecer a un enorme tamao. En una alta proporcin de casos causa hipertensin que se alivia con la nefrectoma. Macroscpicamente el tumor aparece como una masa esfrica solitaria con una seudocpsula que lo separa del parnquima renal subyacente. Puede tener origen multicntrico. En corte, el tumor se abomba ms all de la superficie del rin contiguo. Es pardo amarillento y blando, friable o semilquido como resultado de las mltiples reas de necrosis; a menudo contiene zonas mixomatosas y focos de
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Tumor de Wilms. Revisin Bibliogrfica. hemorragia. Es un tumor grande, heterogneo, con reas qusticas, hemorrgicas y necrticas. La mayora de los nefroblastomas son muy friables y blandos (lo que predispone a ruptura espontnea o durante la manipulacin quirrgica), aunque aquellos que tienen predominio de elementos estromales pueden tener consistencia firme. El tumor se origina en el parnquima renal y puede invadir los tejidos adyacentes, la vena renal, la pelvis renal y los urteres; de esta manera es una neoplasia que deforma las cavidades pielocaliciales. La masa tumoral est delimitada por una seudocpsula, compuesta por tejido renal atrfico comprimido. Microscpicamente se encuentran tres tipos celulares en diferentes estados de diferenciacin, derivados de blastema renal, del estroma o de las clulas epiteliales. Adems se puede encontrar msculo estriado, cartlago, tejido adiposo, epitelio escamoso o mucinoso, hueso y aun clulas argentafines. El tumor se asocia con algunas malformaciones congnitas, en un 10-15 % de los casos, como aniridia, hemihipertrofia, tumores cutneos, neurofibromatosis y sndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, onfalocele, gigantismo e hipoglicemia). Los estudios de citogentica de la mayora de pacientes con nefroblastomas y aniridia han revelado deleccin del brazo corto del cromosoma 11 que compromete el segmento p13. Se han informado tambin casos familiares con transmisin autosmica dominante. En estos casos el tumor tiende a ser bilateral. Histolgicamente, el tipo del tumor de Wilms es variable. Existen con frecuencia extensas lminas de clulas mesenquimatosas indiferenciadas en cuyo interior se encuentran tbulos diseminados revestidos de epitelio. Rara vez stos, si estn diferenciados en forma incompleta, pueden semejar las seudorrosetas de un neuroblastoma En ocasiones se encuentran glomrulos abortivos.

3. Epidemiologia
Aunque hay ligeras variaciones en la incidencia en las diferentes regiones del mundo, la mayora de estudios coinciden en que el tumor de Wilms se presenta aproximadamente en 1 de cada 10.000 nacidos vivos o 7 casos por cada milln de nios menores de 16 aos de edad, por ao. Representa el 5 al 11% de los cnceres en nios, segn las diversas series. En el Instituto Nacional de Cancerologa de Colombia, en el perodo comprendido entre enero/79 a diciembre/90 se diagnosticaron 60 casos de tumor de Wilms, que correspondieron al 3.7% del total de casos de enfermedades malignas en menores de 16 aos de edad. La enfermedad no tiene predileccin por sexo, y la mayora de los casos se diagnostican antes de los 5 aos de edad (mediana 3 aos), siendo raro encontrarlo por encima de los 8 aos. Se presenta en 4 a 8% de los casos en forma bilateral, detectndose de esta manera en edad ms temprana. 4. Gentica Y Asociaciones
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Tumor de Wilms. Revisin Bibliogrfica. En el 10% de los casos de tumor de Wilms, se han observado delecciones de la banda cromosmica 11p13. Con estudios genticos modernos, usando pruebas especificas de DNA, se ha logrado identificar delecciones no detectadas en clulas normales de pacientes con tumor de Wilms y delecciones especificas y alteraciones de 11p13 en aproximadamente el 50% de las clulas tumorales. Estos cambios estn asociados ms frecuentemente al Sndrome de WAGR (Wilms, Aniridia, malformaciones genitourinarias y retardo mental ). El segundo sitio ms frecuente de modificacin es a nivel de 11p15, y en este caso ms relacionado con Sndrome de Beckwith-Wiedemann (gigantismo, visceromegalia, hipoglicemia neonatal). Adems de los Sndromes mencionados, el tumor de Wilms de se ha encontrado con Aniridia, hemihipertrofia, anomalas genitourinarias, Sndrome EMG (Exonfalos, Macroglosia, Gigantismo), Sndrome de Drash (seudohermafroditismo masculino y enfermedad glomerular difusa) y sndrome de Perlam (gigantismo fetal, hamartomas renales y nefroblastomastosis). Para el mdico general y el pediatra es importante conocer este tipo de asociaciones para que se haga un seguimiento apropiado de los pacientes. Se ha estimado que el 15 al 20% de los casos de nefroblastomas son de origen hereditario; si este tumor sigue la teora de doble mutacin de Knudson podra esperarse un aumento en la incidencia de las formas familiares, bilaterales y/o hereditarias en la medida que ms sobrevivientes de la enfermedad tengan descendencia.

Manifestaciones Clnicas
La mediana de edad en el momento del diagnstico en el tumor de Wilms unilateral es de unos tres aos. El signo ms frecuente es una masa asintomtica en el abdomen o el flanco. La masa es generalmente lisa y firme y rara vez cruza la lnea media. Las masas varan mucho de tamao en el momento del descubrimiento. En una serie el dimetro medio fue 11cm a menudo las masas son descubiertas por los progenitores o con ocasin de exploraciones por otros motivos. Aproximadamente el 50% de los nios afectados presentan dolor abdominal, vmitos, o ambos. En general, los pacientes con tumor de Wilms son ligeramente mayores y parecen estar menos afectados que aquellos en los que la masa abdominal resulta ser un neuroblastoma. La presentacin ms frecuente es una masa abdominal asintomtica firme, indolora, fija, que casi nunca atraviesa la lnea media; su palpacin debe realizarse en forma muy cuidadosa, pues, por su fragilidad puede romperse fcilmente. Se encuentra hipertensin en una cuarta parte de los pacientes y en 25 a 30% de los casos puede existir dolor abdominal que obedece a hemorragia intratumoral. En el 25 % de los casos hay hematuria micro y macroscpica y en ocasiones el tumor puede acompaarse de fiebre y calcificaciones visibles a los Rx simples de abdomen.

Datos clnicos.
Sntomas: Masa abdominal, malestar general, dolor en el flanco, fiebre y palidez.
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Tumor de Wilms. Revisin Bibliogrfica. Signos: una masa slida o (rara vez ) qustica, no dolorosa, firme, que se presenta en el flanco; raras veces cruza la lnea media, pero en 2 % de los pacientes puede ser bilateral. La hematuria es rara, en comparacin con los tumores renales del adulto. La hipertensin es infrecuente. Datos de laboratorio: Por lo general, el examen de la orina es normal, pero puede encontrase hematuria o piuria si a ocurrido traumatismo o infeccin dentro de la masa tumoral. El nitrgeno ureico en sangre generalmente es normal; puede haber un aumento de niveles de cido rico y de eritropoyetina. Datos radiolgicos: puede observarse en la radiografa simple, una masa de tejido blandos en el abdomen y calcificaciones que pueden presentar una disposicin concntrica marginal; puede ocurrir hepatomegalia si el hgado tiene metstasis extensas. La urografa intravenosa puede demostrar distorsin y desplazamiento de las pelvis y clices renales en cualquier direccin; puede tambin presentarse hidronefrosis. Las radiografas del trax pueden revelar metstasis; por lo general, son de utilidad las proyecciones oblicuas.

Examenes Paraclnicos
An cuando no hay ningn examen de laboratorio especfico para Tumor de Wilms es necesario realizar hemograma completo, Test de funcin heptica y renal y citoqumico de orina, los cuales en la mayora de los casos se encontrarn dentro de limites normales. Ocasionalmente puede haber anemia severa por hemorragia intratumoral importante. En poco casos encuentra policitemia, posiblemente por aumento en la produccin de eritropoyetina. El citoqumico de orina puede mostrar hematuria y proteinuria moderadas. Es importante investigar catecolaminas urinarias con el fin de descartar un neuroblastoma, es extremadamente raro que el tumor de Wilms haga metstasis a mdula sea, pero se recomienda realizar mielograma como estudio de base para un paciente que requiera quimioterapia; Adems es indispensable en los casos que se sospeche neuroblastoma metastsico. La ecografa ha desplazado a la urografa como examen de primera lnea en la investigacin de masas abdominales, por tratarse de un mtodo simple, rpido y no invasivo. Esta permite diferenciar entre masas qusticas y slidas, correspondiendo las primeras generalmente a lesiones benignas y las segundas casi siempre a tumores malignos, permite establecer si existen o no trombos tumorales en la vena cava inferior, metstasis hepticas o en otro sitio intraabdominal y buscar si hay o no alteraciones en el rin contralateral. La urografa intravenosa muestra un tumor retoperitoneal e intra-renal que distorsiona por completo la arquitectura normal del rin. Con los dos mtodos anteriores es posible hacer un diagnstico de nefroblastoma en el 95 % de los casos. La tomografa axial computarizada (TAC) proporciona informacin detallada sobre las caractersticas del tumor (Areas de necrosis, hemorrgicas o qusticas) y las relaciones de este con estructuras vecinas. Sin embargo sus mayores ventajas en comparacin con la ecografa y la urografa, son que con ella es ms fcil determinar si existe o no tumor en el rin contralateral, conocer como esta la funcin de este, detectar metstasis hepticas y ganglionares y saber si hay o no invasin de la vena cava inferior; la resonancia nuclear magntica pudiera llegar a constituirse en el principal y
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Tumor de Wilms. Revisin Bibliogrfica. nico mtodo de estudio diagnostico, puesto que proporciona datos muy completos acerca de la anatoma de los riones y de toda la cavidad abdominal sus desventajas son el costo, la necesidad de sedacin y el hecho de que no da informacin sobre funcionalidad renal. De manera rutinaria es importante practicarle a todos los pacientes Rayos X de trax, con el fin de descartar metstasis pulmonares.

5. Estados Clnicos
Actualmente se estn realizando ensayos para determinar la teraputica ptima dirigidos por el National Wilms Tumor Study. Los paciente se agrupan como sigue: Grupo I: El tumor est limitado la rin y es resecado por completo. Grupo II: El tumor se extiende ms all del rin, pero es resecado por completo; por ejemplo ha habido infiltracin ms all de la cpsula, afectacin de los ganglios linfticos periarticos o infiltracin de los vasos renales externos al rin, pero no existe tumoracin evidente ms all de los lmites de la reseccin. Grupo III: Existe una tumoracin residual no hematgena limitada al abdomen. Este grupo incluye a aquellos pacientes a los que se han tomado biopsias a partir del tumor, en los que el tumor se ha abierto antes o durante la ciruga, en los que existen implantes peritoneales locales, afectacin ganglionar ms all de la cadena periartica, o en los que el tumor no puede ser resecado por completo. Grupo IV: Existen metstasis hematgenas, por ejemplo, a los pulmones, hgado, hueso o cerebro. Grupo V: Existe afectacin renal bilateral que aparece en la operacin o posteriormente.7

Diagnstico
Se debe sospechar tumor de Wilms en cualquier nio pequeo con una masa abdominal en el 10% al 25 % de los casos, un hematuria micro o macroscpica sugiere la presencia de un tumor renal. La ecografa (La modalidad inicial de exploracin de imagen) puede indicar que la masa es intrarrenal. El principal Diagnstico es con el neuroblastoma. La tomografa computarizada (TC) Ofrece varias ventajas en la valoracin de un posible tumor de Wilms. Entre ellas figura la confirmacin de que el tumor es de origen intrarrenal, lo que habitualmente descarta el neuroblastoma; la deteccin de masas mltiplex, la determinacin de la extensin del tumor comprendiendo la afectacin de grandes vasos y la evaluacin del rin contralateral. En los estudios de TC, sin contraste, el tumor de Wilms tpico se presenta en forma de masas no homogneas con zonas de baja densidad que indica necrosis. Las Zonas de hemorragias y la calcificaciones focales son generalmente menos frecuentes y llamativas que en el neuroblastoma. El tumor se tie ligeramente tras la inyeccin de contraste. Con frecuencia existe una delimitacin meta entre el tumor y el parnquima normal, que se correlaciona con una seudocpsula y reas persistente elipsoides de aumento de la atenuacin que corresponden al parnquima renal indemne comprimido. El tumor se disemina principalmente a los pulmones donde se detecta
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Tumor de Wilms. Revisin Bibliogrfica. mediante radiografa convencional tambin al hgado y con menor frecuencia a los huesos y el cerebro.

Tratamiento
El nico recurso teraputico es la nefrectoma, que desgraciadamente pocas veces se practica en momentos oportuno debido al diagnostico tardo; se explica as que alrededor de el 80 % de los operados recidive antes de el ao y que solo un 5% viva 5 aos ms. En el momento de efectuar la `nefrectoma es necesario inspeccionar cuidadosamente el rin colateral, para excluir la posibilidad de tumor bilateral, y se debe revisar el hgado en busca de metstasis. No se deben regatear esfuerzos para intentar extirpar el tumor sin que se fragmente, pero debido a que la quimioterapia y la radioterapia pueden destruir tumor residual, no se debe intentar una reseccin completa si esta plantea riesgos graves.

Diagnostico Diferencial
Cualquier masa abdominal en un nio debe cosiderarse maligna hasta probar lo contrario. Afortunadamente, con los mtodos imagenolgicos actuales, es posible hacer el diagnstico diferencial entre las lesiones qusticas benignas y tumor de Wilms en ms del 95 % de los casos. El neuroblastoma es el tumor maligno que ms frecuentemente se confunde con tumor de Wilms. Se presenta como una masa abdominal de consistencia firme, que generalmente atraviesa la lnea media y que al examen urogrfico se demuestran que no hay deformacin de los clices, sino desplazamiento del rin por una masa intrnseca. Finalmente, solo los datos histlogicos podrn hacer la diferenciacin con el sarcoma de clulas claras y el tumor rabdoide, entidades que hasta hace pocos aos fueron consideradas como variantes del tumor de Wilms.

6. Referencias Bibliogrficas
1. Fundamentos de Pediatra. Correa J.A, Tomo II corporacin para investigaciones Biolgicas 1994. Diccionario Enciclopdico Ilustrado de Medicina 27ava Edicin; Interamericana McGraw-Hill Espaa 1992. 2. Medicina Interna de Harrison. Thorn; Adams; Brawnwaid; Isselbacher; Petersdorf Tomo II 6ta Edicin 1983. Ediciones cientficas. 3. Tratado de Pediatra de Nelson. Berhrman; Kliegman; Arvin. Decimoquinta Edicin 1997. Tomo II. McGraw-Hill Interamericana de Espaa. 4. Nefropatas. Varela M.E. Decimocuarta Edicin 1958 Editorial El Ateneo. 5. Fundamentos de Medicina Interna "Nefrologa" Cala. R.A.; Borrero J. 3ra Edicin 1993. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. 6. Tratado de Pediatra. Vaughan.V.C Tomo II SALVAT Editores. Sptima Edicin 1981.

7. Manual de Pediatra. Silver H. R.; Kempe C.H. Bruyn H.B; Dcima Edicin 1981. Editorial El Manual Moderno.
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Tumor de Wilms. Revisin Bibliogrfica. 8. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Berkow R. MD. Decimoquinta edicin 1987. 9. Merck sharp & Dohme Research Laboratories. Pediatra. Mene ghello J. Quinta Edicin 1997 Tomo II. Editorial medica panamericana.