CURSOS AO MEXICO

XXIX CURSO PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURAS DR. JOSE MANUEL ORTEGA DOMNGUEZ

LA FUNDACIN AO EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS. Dr. Fernando Garca

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran mayora de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Bhler. El tratamiento quirrgico tena una gran cantidad de fallas, bsicamente por la falta de estandarizacin de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la Biomecnica de las fracturas. El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949 una libro Thorie et Practique de lOstosyntse, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitacin temprana despus de la fijacin rgida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidacin de las fracturas sin la formacin de callo seo. Este hecho inslito para aquel entonces, captur la atencin de un joven cirujano suizo, Maurice Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regres a Suiza y se comunic con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgwer, Robert Schneider y ms tarde se les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron las decisin de formar un grupo de estudio, en el que realizaran investigaciones sobre este mtodo de tratamiento de las fracturas. De tal manera que en 1958 por Maurice E. Mller, junto con sus amigos, fundaron la AO, Como se fund en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociacin Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino tambin una incansable labor de enseanza de las tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a las enfermeras, a travs de cursos tericos con prcticas en huesos de cadver. Cuando la AO se expandi y sali de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamrica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en este pas se le denomin ASIF (Association for the Study of Internal Fixation). El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico de las fracturas es restaurar completamente la funcin del miembro lesionado. de mejorar el pronstico del paciente traumatizado del aparato locomotor a travs de un procedimiento quirrgico con

instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una movilizacin precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mnimo de secuelas postraumticas, reintegrndose lo ms rpidamente posible a sus actividades habituales. Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los implantes por lo que se llam a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a veterinarios para poder hacer ciruga en animales de experimentacin; histo-patlogos para poder ver qu pasaba e nivel microscpico en la fractura y cmo reaccionaba el hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecnica; de tal manera que los que se inici como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener que cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociacin, pas en Diciembre de 1984 a ser la Fundacin AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comits y subcomits encargados del estudio de diferentes reas de desarrollo. Actualmente la Fundacin AO es una impresionante organizacin internacional, con reconocido prestigio cientfico y acadmico, con una regionalizacin en las que estn representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociacin de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Acadmico. En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociacin de traumatlogos de huesos Largos, como una sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundacin AO se extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente publicacin del arma ms moderna de educacin interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Ciruga Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundacin AO/ASIF para el tratamiento quirrgico de las fracturas eran: 1. Conseguir una reduccin anatmica de todos los fragmentos de la fractura 2. Fijacin interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan rgidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilizacin externa en el postoperatorio 3. Conseguir una consolidacin primaria (sin callo) en todos los casos 4. Permitir una movilizacin precoz e indolora de la extremidad

Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la Biologa, de tal manera que: 1. La reduccin anatmica solamente para fracturas de la difisis del antebrazo. La reduccin anatmica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares 2. La fijacin de los fragmentos ya no es rgida sino en condiciones de estabilidad relativa para las fracturas diafisarias 3. La consolidacin primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para las difisis es mejor una consolidacin secundaria (con callo) 4. La movilizacin precoz e indolora bajo supervisin del cirujano. De esta forma el objetivo que la Fundacin AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso indiscriminado del tratamiento quirrgico de las fracturas, sino el de realizar una evaluacin cientfica para lograr el ptimo tratamiento del paciente traumatizado.

BIBLIOGRAFA. Mller M.E. Allgwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures. Springer Verlag. Berln. 1965

PRINCIIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS

Dr. Edgardo Ramos

Introduccin El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecnicos siendo los ingenieros de la Fundacin AO los que indujeron al ortopedista al anlisis y conocimiento de la biomecnica, as como su aplicacin en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecnicos. En mecnica, fuerza se define como la energa capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento de un cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema msculo esqueltico es el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir, esfuerzo es la combinacin de fuerzas capaces de producir una deformacin. Cuando dos fuerzas actan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra, hablamos de esfuerzos de compresin. Cuando dos fuerzas actan en direccin opuesta (centrfuga), son esfuerzos de tensin Cuando dos fuerzas actan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se convierten en esfuerzos cortantes. Solicitacin es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicacin de los esfuerzos, por lo tanto, las solicitaciones pueden ser: a) En Compresin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin en el centro de una columna recta o entre fragmentos b) En Flexin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin de manera excntrica en una columna recta, la solicitacin es en flexin, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la solicitacin puede ser en flexin c) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular (cortantes) tambin puede solicitarse el hueso en cizallamiento. d) En Tensin: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan solicitaciones en tensin. e) En Torsin: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensin) en el plano transversal, provocan solicitaciones en torsin. Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresin era provechosa, explicando la fuerza de friccin como la causante de la estabilidad. La friccin es la fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al movimiento y es directamente proporcional

al rea de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la fuerza de friccin. Principios Biomecnicos en Osteosntesis Definicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la mecnica en estructuras u rganos de seres vivos, por lo que en Osteosntesis los principios biomecnicos son las bases mecnicas del funcionamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas. El funcionamiento biomecnico est supeditado al hueso, al segmento, a la conformacin de la fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosntesis primero se elige el principio biomecnico y despus el implante apropiado para cumplirlo. Son 5 los principios biomecnicos :

Principio

Compresin Esttica Friccin

Proteccin

Tirante

Sostn

Frula Intramedular

Complementar por una entre osteosntesis insuficiente

Implante superficie tensin hueso sometido tensin, trazos transversos

en Sustituto de temporal

Alineacin de estabilizacin de

Definicin

producida cirujano

de soporte seo curvo, a en

fracturas con

fragmentos mediante implantes

diafisarias

implante dentro de conducto

medular

Aumentar Objetivo

la Evitar falla de Convertir esfuerzos flexin esfuerzos compresin axial

los Mantener una Mantener de distancia en cuando alineada no estable y una

carga y por lo una tanto la estabilidad entre fragmentos osteosntesis inestable

de existe soporte fractura seo diafisaria permitiendo compresin dinmica axial

Principio

Radial En

Axial sentido En

Axial Bilateral

+ Proteccin

+ Sostn fijacin (dos

sentido Dos implantes Con colocados

fijacin Con esttica oval orificios

Definicin

transversal

longitudinal

en dinmica

dos planos o (orificio superficies diferentes para un mismo trazo Estabilizar Objetivo Estabilizar Estabilizar trazos Estabilizar torsin proximal)

proximales, oval y circular)

en Estabilizar

en

trazos oblicuos trazos y espiroideos transversos

trazos todas

trasversos con diafisarios con direcciones propiedades especiales soporte seo trazos diafisarios sin

permitiendo compresin dinmica axial

soporte seo

Indicaciones e Implantes

Principio

Compresin Esttica

Proteccin

Tirante

Sostn

Frula Intramedular

Indicaciones

Radial: largos verticales

trazos Cualquier

Trazos

Cualquier

Istmo

de

y hueso y trazo transversos en hueso, en susceptibles de huesos curvos, segmento la rtula, algunas trazos

difisis hmero, y fmur y tibia

metfisis y slo compresin en difisis de cual peron Axial: Trazos

sin transversales + Proteccin: trazos soporte en 3/5 con seo de

resulta avulsiones malolos

y soporte seo

insuficiente

transversos Bilat: transverso hmero difisis epfisis metfisis, en

difisis mismos huesos. + Sostn: Igual soporte seo sin

distal, tibial, y

artrodesis Implantes Radial: Tornillos, fijador hbrido Cualquier implante otro que Placas, ms alambres lo clavillos fijador Cualquier + implante y implantes + Proteccin: Clavos o orificios sin

Axial: Tornillos, complemente, placas principalmente tornillos + otro Bilateral: Placas, fijador

clavos c/orificios + clavos c/orificios Sostn:

BIBLIOGRAFA

Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991. Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall, 5th edition, New Jersey, 1998.

Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb May 2000.

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991 Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico, 1981. Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982.

EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIN A LA FRACTURA Y A LOS IMPLANTES. Dr. Fernando Garca.

El hueso es un material plstico de gran resistencia pero que puede romperse bajo pequeas deformidades. El objetivo de la ciruga es el de guiar y apoyar el proceso de consolidacin. Aunque las fracturas sean consideradas como un proceso puramente mecnico, stas involucran una gran cantidad de reacciones biolgicas, tales como la circulacin sea, la reabsorcin del hueso y la formacin de callo.

Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayora de los casos una situacin por completo inestable, la naturaleza tratar de reducir la movilidad anormal de los fragmentos de la fractura (inestables), mediante acortamiento y contractura muscular, lo anterior formar una reaccin de hueso cicatricial exuberante (callo seo). De manera artificial el hueso fracturado puede tener una menor deformidad gracias a la ferulizacin de los fragmentos, lo anterior se debe entender como el desalojamiento que tienen los fragmentos de una fractura entre s cuando se les aplica una carga a travs de los mismos.

La fijacin interna altera la Biologa del proceso de curacin de las fracturas. En Osteosntesis a excepcin de los mtodos de compresin, pueden ser vistos como una tcnica de ferulizacin, que pude considerarse como un mtodo mas apegado a la Biologa ya que se formar un callo seo, sin embargo, el fresado de la cavidad medular causa un retardo en el retorno circulatorio del hueso cortical, por lo que en general se tiende a evitarse.

La morfologa de la fractura se encuentra en relacin con la tolerancia a la movilidad, en general, las fracturas multifragmentarias diafisarias toleran mejor la movilidad relativa, en cambio, las fracturas simples no toleran bien la movilidad entre los fragmentos. De aqu se desprende el hecho de poder tratar fracturas mutifragmentarias mediante mtodos de ferulizacin (placas puente, clavos intramedulares, fijadores externos). Sin embargo, a pesar de que gran parte del aporte vascular de la fractura proviene de los tejidos blandos que rodean la fractura, ante esta situacin es preferible realizar maniobras de reduccin indirectas, a cielo cerrado lo que permite que se

conserven las conexiones vasculares que tiene el hueso, dicho de otra manera, la reduccin abierta aade un dao vascular agregado a la zona de fractura. persiste una gran brecha entre los fragmentos, la estimulacin del callo es limitada.

Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelacin sea, la cual puede durar desde meses, hasta aos.

La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los mtodos que proporcionan compresin, reduce el estrs a nivel del sitio de fractura, lo que permite una consolidacin directa, sin callo seo, pero causan un mayor dao circulatorio en general, de tal forma que los mtodos de ferulizacin daarn menos la circulacin sea.

En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis sea debido a que en estas reas se tiene una mejor circulacin y por lo tanto se toleran mejor los mtodos de compresin en estas zonas de hueso metafisario.

En general, la fractura solamente representa la parte radiolgica visible del dao circulatorio que ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un dao circulatorio en todos los casos por dao a las partes blandas en mayor o menor grado en todos los casos por lo que el mtodo de Osteosntesis ser aquel que agregue el menor dao circulatorio posible.

Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo tiempo. Actualmente los metales empleados para la Osteosntesis se fabrican en acero inoxidable o en Titanio. La Osteosntesis restablece la resistencia del hueso de manera temporal, mientras que la consolidacin la restablece de manera definitiva. La resistencia de un implante depender no solamente del metal del que est hecho, sino tambin del diseo y de sus dimensiones. Un implante con menor rigidez reducir pero no eliminar el estrs a la deformidad del hueso. La resistencia que tenga un implante a la deformidad repetida bajo carga es ms importante que la rigidez que tenga el implante en s mismo. Un implante ms dctil ser preferible, debe ser tambin resistente a la corrosin para ser ms biocompatible. La biocompatibilidad est tambin

relacionada con la cantidad de reacciones alrgicas que un metal pueda producir. Por ejemplo, las reacciones alrgicas al acero inoxidable son raras, pero son inexistentes con el Titanio. Los implantes biodegradables, tienen un uso muy limitado debido a sus propiedades mecnicas.

BIBLIOGRAFA. Redi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New York. 2000

CONSOLIDACIN SEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA. Dr. Carlos Domnguez

El hueso es el nico tejido en el organismo que se repara mediante su replicacin sin presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontnea, sin embargo es frecuente la falta de consolidacin. La curacin no quirrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una organizacin progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de reparacin . Finalmente el callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos. En 1949, Danis public su experiencia con tcnicas de reduccin anatmica y fijacin rgida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilizacin de las extremidades operadas de forma inmediata. Observ que con estas tcnicas la consolidacin se realizaba sin la formacin de callo seo y llam a este proceso soldadura autgena. En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger condujeron experimentos para estudiar dicho fenmeno. Observaron que los pequeos defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufran remodelacin osteonal llamndola consolidacin por aposicin. Observaron tambin que en los fragmentos en donde exista contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por aposicin, sino que las osteonas penetraron a travs del trazo realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrndolo consolidacin por contacto. La meta principal del tratamiento quirrgico de las fracturas, la posibilidad de la movilidad precoz de las extremidades operadas, se malinterpret y se confundi, en fases iniciales de la osteosntesis, como la necesidad de realizar reducciones anatmicas y osteosntesis rgidas. Esto llev al desarrollo de tcnicas de reduccin directa y no a preservar la biologa en las reas perifricas a la fractura. Posteriormente, en colaboracin con el profesor Willenegger, se realizaron estudios en la consolidacin primaria de las fracturas en modelos experimentales animales.

Se seleccion el radio canino como elemento de estudio

realizando una

osteotoma. Se realiz una reduccin directa, fijacin mediante una placa y compresin ene l sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una caracterstica importante es que la placa fue aplicada de forma recta, lo que ocasion prdida de la forma natural del hueso. De esa forma, la compresin se ejerci solamente en la cortical por debajo de la placa y en la cortical opuesta se present una separacin de los bordes. Tambin se realizaron controles radiogrficos peridicos del sitio de la osteosntesis. Diez semanas despus de la operacin, la radiografa final se compar con la preparacin histolgica de la seccin de osteotoma que fue teida con fuchina bsica. La lnea de osteotoma es perceptible y un pequeo callo a lo largo de la capa peristica dentro y fuera del conducto medular. De esta forma se observ la existencia de dos formas de consolidacin ante estabilidad absoluta a) Consolidacin primaria con contacto directo de los fragmentos b) Consolidacin primaria a travs de un espacio.

En el primer caso se observ el paso de la unidad funcional sea, la osteona, por el trazo de osteotoma de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se present la invasin del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que posteriormente se forme tejido osteoide y por aposicin ulterior, se realice mineralizacin del tejido y remodelacin haversiana.

ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

En osteosntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una osteotoma o una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o fractura mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidacin primaria, por primera intencin o sin formacin de callo seo. La estabilidad relativa favorece la consolidacin secundaria, por segunda intencin o con formacin de callo seo. La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidacin o pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidacin por varios factores. 1. La revascularizacin del rea lesionada se presenta ms rpidamente. 2. Ante un abastecimiento sanguneo adecuado, la presin parcial de oxgeno en el rea perifracturaria es ms elevada. 3. Las estirpes celulares precursoras de cartlago y hueso se transforman en osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de oxgeno. 4. La buena irrigacin sangunea del rea fracturaria permite una osificacin adecuada del hematoma perifracturario. 5. A inestabilidad no permite la revascularizacin y por ende el bajo aporte sanguneo favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y as retardo de la consolidacin o la presencia de pseudoartrosis.

BIBLIOGRAFA:

1.

Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten Primrheilung der Knochenkompakta nach experimentallen Oseotomien am Hund. Experimentia 19, 593 (1963).

2.

Goodship

AE,

Kenwright

(1985)

The

influence

of

induced

micromovement upon the healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655. 3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary bone

repair. In: Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.

TCNICAS DE REDUCCION Dr. Gabriel Chvez

La AO/ASIF en los ltimos 40 aos ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y desde el inicio, se enfatiz en cuatro puntos: 1)reduccin anatmica, 2)fijacin estable, 3) rehabilitacin temprana y 4) manejo atraumtico de los tejidos; enfatizando el aspecto mecnico sobre la preservacin de la vascularidad sea.

En los ltimos aos, sin embargo, se ha virado hacia la preservacin de dicha vascularidad y con ello han cambiado las tcnicas de reduccin y fijacin de las fracturas.

As, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirrgico de una fractura, para realizar ste se deben considerar durante la Planificacin Preoperatoria dos aspectos fundamentales: primero, realizar la reduccin de la misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posicin correcta de los fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstruccin y/o desimpactacin del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijacin adecuada que mantenga dicha reduccin.

De

sta

manera,

reconociendo

la

existencia de fracturas, en durante la

seis pares de desplazamiento de las tres ejes, nos fijaremos por objetivo

Reduccin de fracturas diafisarias, la (alineacin) de las epfisis y preservar la

reposicin longitud,

mientras que en las fracturas articulares el objetivo ser la reduccin anatmica de la superficie articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una cuidadosa Planificacin Preoperatoria para lo cul ser necesario un adecuado estudio radiogrfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples bastar con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o an estudios como TAC y/o resonancia magntica. De sta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso anlisis de las caractersticas de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor tcnica de reduccin, recordando que ya se trate de realizar Reduccin Directa o Indirecta, siempre las maniobras debern ser cuidadosas y atraumticas.

En la Reduccin Directa, deberemos realizar una exposicin quirrgica del foco de fractura para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la fractura y esto estar indicado principalmente en fracturas articulares y en caso de fracturas diafisarias, en trazos simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y en caso necesario, debern utilizarse pinzas con rea de contacto limitado sobre el hueso, como las pinzas de puntas o instrumentos puntiformes con la misma finalidad.

En el caso de la Reduccin Indirecta, significa que el foco de fractura no se expone para visin directa, permitiendo que los tejidos blandos adyacentes continen cubriendo la fractura y la manipulacin de los fragmentos se realiza con implantes o instrumentos introducidos a distancia, percutaneos o por pequeas incisiones y utilizando distraccin de la fractura y la llamada taxia de tejidos blandos y complementada con pinzas puntiformes o distractores a distancia (distractor grande, fijador externo, etc.) y, en el caso de fracturas articulares, combinar ambas tcnicas, iniciando con reduccin indirecta y a travs de incisiones pequeas para exposicin de la fractura articular, complementar la reduccin anatmica de sta manera facilitada.

La Reduccin Indirecta, por lo tanto, evita dao agregado a la vascularidad regional del hueso fracturado pero requiere de Planificacin cuidadosa y resulta por ello ms difcil pero nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de reduccin anatmica y en fracturas complejas en las que la vascularidad regional est ya muy comprometida.

Bibliografa:

1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14 2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York, Thieme 2000. 3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34 4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15

PLANIFICACION PREOPERATORIA Por qu es tan importante para el equipo quirrgico ?

Dr. Jos Hungra

La planificacin de una operacin debe ser considerada como algo imprescindible cuando uno se propone a realizar una operacin de osteosntesis, sea por fractura o para correccin de una deformidad. De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida me sirvo de un mapa, como el piloto de un avin se sirve de un mapa, el cirujano tambin se sirve y necesita de un mapa, que es la planificacin preoperatoria para alcanzar los objetivos propuestos en el tratamiento. El tiempo consagrado a estudiar la lesin y buscar la solucin ideal, mientras la planificacin preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el suceso o fracaso de la operacin. Justificacin para la realizacin de la planificacin; 1. Identificar precisamente lo que buscamos 2. Respetar la vascularidad 3. Optimizar el uso de los implantes 4. Lograr la mejor estabilidad 5. Perfeccionar la operacin 6. Eliminar la improvisacin.

Los objetivos principales de la planificacin son dos: disear el establecer la tctica quirrgica (mtodos de reduccin y estabilizacin). Son 3 las maneras para realizar la planificacin: 1) por superposicin directa, 2) a partir del lado sano (si existe) y 3) basada el los ejes mecnicos y de carga.

resultado esperado y

Para realizar la planificacin preoperatoria, para operar una fractura se inicia por disear la fractura con sus fragmentos y a seguir se reduce la fractura sobre el lado normal o sobre los ejes. Las maniobras de reduccin son estudiadas para producir el menor dao posible a la vascularizacin, as como se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera ideal.

Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidacin viciosa o seudoartrosis con desviaciones) se comienza por hacer el diseo del lado sano o de los ejes. Enseguida se copia la deformidad y se determinan los ngulos y acortamiento existentes. La rotacin es, en general, determinada clnicamente. El prximo paso ser determinar como y lo que se quiere corregir y como hacerlo. Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocacin de los implantes correspondientes. As es que la planificacin permite al cirujano comprender la lesin, escoger el abordaje ideal, planear los mtodos de reduccin y fijacin, ahorrar tiempo y energa, anticipar las dificultades y suponer las soluciones. Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reduccin indirecta. La reduccin indirecta representa medios de reduccin de una fractura realizada a distancia de la misma con la utilizacin de fuerzas mecnicas casi siempre realizadas con el objetivo de alcanzar la reduccin sin alterar la vascularizacin. Pueden ser fuerzas mecnicas aplicadas lejos de la lesin (mesa ortopdica, distractor AO) o aplicadas en la propia regin de la lesin, pero de una manera suave, como por ejemplo la utilizacin de una placa antideslizante o una placa en puente. Aparte de evitar la lesin de la vascularizacin local, la reduccin indirecta evita la manipulacin intempestiva y el esfuerzo excesivo, es fcilmente repetida cuantas veces necesario y orienta la fijacin, provocando una estabilizacin progresiva de la lesin.

Por otra parte la planificacin, y por lo tanto la repeticin, permite al cirujano perfeccionar su concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatoma normal de los huesos. Eso permite evaluar con mayor precisin la exactitud de la reduccin cuando la exposicin es limitada y adems facilita la modelacin de las placas.

Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificacin mentalmente. Por otro lado, la mayora de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchsimo de la planificacin preoperatoria.

Por lo tanto, la pregunta inicial; Es la planificacin preoperatoria tan importante para el equipo quirrgico ? tiene como nica respuesta

SI. Si porque es la gua del cirujano, facilita el acto quirrgico porque evita improvisaciones (en la operacin y con respecto a los implantes y instrumental), anticipa las dificultades eventuales y prev sus soluciones, y ahorra tiempo y energa.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy 2. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. J.W.Mast, R.Jakob, R.Ganz.

LA FERULIZACION Un mtodo de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas

Dr. Gabriel Chvez

En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y fundamentales: Reduccin y Fijacin. An cuando por frula entendemos un aditamento resistente, rgido o flexible, de forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilizacin, sta frula la podemos dividir en dos grandes grupos: la que nos produce compresin en el sitio de fractura y la que NO la produce; a sta ltima nos referiremos como Ferulizacin. Dependiendo del tipo de fijacin que utilicemos, estaremos produciendo una fijacin rgida (con compresin) o una fijacin flexible (ferulizacin) en el foco de fractura lo cul nos llevar a brindar una estabilidad absoluta o relativa segn sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidacin primaria o secundaria respectivamente.

Fijacin Rgida Flexible

Compresin

Ferulizacin

Estabilidad

Absoluta

Relativa

Consolidacin Primaria Secundaria

Relacionando esto con los principios biomecnicos de fijacin de las fracturas, podremos incluir a la compresin esttica y al tirante en el grupo de fijacin en compresin, al sostn y frula intramedular en la fijacin flexible o ferulizacin y a la proteccin como una combinacin de ambas.

Compresin 1. -Esttica 2. Tirante

Ferulizacin 3. -Sostn 4.-Frula intramedular

5. -Proteccin
Ahora bien, refirindonos a la Ferulizacin entendida de acuerdo a lo enunciado previamente, tendremos que la inmovilizacin conseguida estar en relacin con el acoplamiento existente entre la frula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitacin de la movilidad ser conseguida. Debemos recordar que los mtodos de fijacin flexible siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional. As tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relacin al cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de frulas: Externa (extracorprea), Transcutanea e Interna, la cul a su vez puede subdividirse en extramedular e intramedular.

Externa (extracorprea)

Transcutanea

Interna extramedular

Interna intramedular

Bibliografa:

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000. Thieme 2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983 3. - Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991

GENERALIDADES DE LAS PLACAS Dr. Guillermo Navarro Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propsito de lograr una fijacin. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su funcin. Es importante mencionar que la placa por si misma no da la funcin ni el principio biomecnico, sino la forma como es colocada es lo que le brinda su funcin. Tenemos placas de proteccin, de sostn, de compresin y de tensin. La forma de la placa esta dada de tal manera para que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser colocada. Existen bsicamente tres tipos de placas: 1.- Rectas, 2.- Anguladas 3.- Especiales.

Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caa para tornillos de 3.5 mm, las de media caa para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, slo se utilizan en pubis), las DCP para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las placas de reconstruccin. Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados. Las placas especiales son muchas y entre las ms utilizadas estn las de trbol, la placas en L y en T, las placas doble acodadas en L y en T, las de palo de jockey, placas condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en desuso).

Placas de proteccin.Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosntesis con tornillos de compresin radial, este tipo de fijacin no es lo suficientemente estable para soportar las cargas mecnicas del hueso, por lo que se debe colocar una placa que proteja a la reduccin y fijacin con los tornillos. Esta placa es llamada como de proteccin. Es importante mencionar que los tornillos de compresin radial en este tipo de fijacin son los responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de compresin radial se pueden colocar a travs de la placa.

Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fmur con un trazo oblicuo corto, se coloca una placa y un tornillo

de compresin radial a travs de la placa. Aqu est actuando de proteccin porque el tornillo de compresin radial da la estabilidad principal, pero como el trazo es de soporte seo (oblicuo corto) se le puede dar compresin axial con la placa utilizando tornillos excntricos y as funciona como una placa de compresin, pero si adems la colocamos en la superficie de tensin (como debe de ser por tratarse del fmur que es un hueso curvo) estar actuando como un tirante. Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Adems de que se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto seo. Existen los triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para doblar las placas ya que se les daa la capa de pasivacin que tienen todas las placas.

Placas de sostn.-

En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo que al haber una fractura en esta regin no se puede realizar osteosntesis con tornillos nicamente y se requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la distancia para evitar acortamientos. Estas placas son de sostn, porque su objetivo principal es evitar la deformidad durante la compresin axial. Como su funcin es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los tornillos se deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la compresin.

Placas de compresin.-

Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son fracturas con soporte seo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas que den compresin axial. La compresin axial se puede dar de 2 formas:

1.- Utilizando la torre de compresin, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo de la fractura y colocando la torre de compresin en el extremo opuesto, se va dando compresin ( la placa se va sometiendo a tensin y el huso a compresin) y una vez obtenida esta, se colocan todos los tornillos de la placa. As logramos tener una compresin esttica ejercida en el sentido axial del hueso.

2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresin, ya que el diseo de sus orificios (cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excntrica (lejos de la fractura) se vaya dando compresin conforme se va introduciendo el tornillo en el hueso.

Cuando se da compresin a una fractura con una placa y se tensa est el hueso es sometido a compresin, la cortical que est inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y la cortical opuesta a la placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las placas se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al someterse a tensin el implante.

Placas de tensin.-

Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta compresin y otra tensin. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es sometido a un esfuerzo en flexin la cortical convexa experimenta tensin y la cncava compresin.

Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensin pero no los de compresin. Cuando colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensin. La placa soporta la tensin y convierte los esfuerzos en compresin. Esto es el principio del tirante.

Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresin que se lleva a cabo es dinmica, porque con cada esfuerzo se aumentar la fuerza de compresin. El vector de la fuerza en el trazo de fractura estar variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza siempre ser en la misma direccin por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.

Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:

1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensin. 2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresin. 3.- Una cortical opuesta al implante ntegra. Actualidad de las placas.

En estos tiempos donde se busca la mnima invasin, la consolidacin secundaria con formacin de callo seo, las reducciones y fijaciones biolgicas y existe una enorme tendencia a utilizar los clavos intramedulares, nos podramos preguntar Se deben utilizar actualmente las placas para lograr una estabilidad absoluta? La respuesta es definitiva: Si.

La fijacin rgida de las placas sigue siendo el tratamiento de eleccin en fracturas articulares donde la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de antebrazo no hay mtodo ms seguro y efectivo que las placas y en pacientes politraumatizados con trauma torcico, las placas compiten con los fijadores externos en el tratamiento ms adecuado.

Bibliografa: Mller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania

PRINCIPIO DE LA COMPRESIN TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES

Dr. Carlos Domnguez

COMPRESIN ESTTICA Se define como la friccin producida directamente por el cirujano, entre fragmentos seos a travs de implantes. Puede ser de direccin axial o radial en relacin con el eje longitudinal del hueso. La compresin esttica axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresin se ejerce sobre una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical sea.

COMPRESIN DINMICA Se define como la friccin entre fragmentos seos producida por la combinacin de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la friccin, la movilidad entre esas superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energa. Por el contrario, si la friccin aumenta entre las superficies, el movimiento ser mnimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energa que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras piernas nos llevar al suelo una vez disminuida la friccin entre el piso y la suela del zapato; se deslizar la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio. La compresin ejercida, ser suficiente para evitar movimientos entre fragmentos seos, de tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidacin primaria o sin formacin de callo seo. Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los tornillos, las placas y los fijadores externos.

En fsica, uno de los principios mecnicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.

Para ejercer, entonces, un incremento en la friccin entre superficies de fragmentos seos y evitar que exista movimiento entre ellos, haremos uso del tornillo.

Los tornillos, en Osteosntesis, pueden ser utilizados con diferentes propsitos:

1) Para fijar una placa al hueso. 2) Para ejercer compresin esttica entre elementos seos. 3) Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos seos. 4) Punto de anclaje para cerclajes. 5) Punto de apoyo transitorio para reduccin de fracturas. 6) Punto de apoyo a implantes intramedulares.

Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresin esttica pueden ser aplicados en dos modalidades de acuerdo a la direccin que tome en relacin con el eje longitudinal del segmento seo en el que se encuentre colocado. As se presenta:

a)

Direccin radial. Cuando la direccin del tornillo es perpendicular u oblicuo al eje del segmento seo. Caso de tornillos colocados en las difisis.

b)

Direccin axial: Cuando la direccin del tornillo es paralela al eje del segmento seo. En el cuello femoral, en maleolo tibial.

TORNILLOS SUS CARACTERSTICAS Y PROPSITOS

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para fragmentos seos grandes se fabrican en con dimetros de 6.5 y 4.5 milmetros. Para fragmentos medianos los tornillos con dimetros de 4, 3.5 y 2.7 milmetros. Los tornillos para fragmentos pequeos en 2 y 1.5 mm de dimetro.

Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para tejido seo trabecular. Por las caractersticas del paso de rosca. Los dems tornillos son utilizados como tornillos para tejido seo cortical o compacto. Sin embargo stos ltimos pueden ser aplicados en tejido trabecular tambin.

TORNILLO DE CORTICAL

Su funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica. Existen dos diseos bsicos. El de rosca continua y el tornillo de vstago. ste ltimo con rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porcin cercana a la cabeza.

DIMENSIONES

TRADICIONAL

DE VASTAGO

Dimetro de la rosca Dimetro del ncleo Broca para canal liso Broca para canal de rosca Dimetro del machuelo

4.5 3.0 4.5 3.2 4.5

4.5 3.1 4.5 3.2 4.5

El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la difisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la longitud del segmento de rosca:

1) 16 mm 2) 32 mm 3) Rosca continua

Est fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES

ACERO INOXIDABLE

TITANIO

Dimetro de la rosca Dimetro del vstago Dimetro central Broca para canal de rosca Dimetro del machuelo

6.5 4.5 3.0 3.2 6.5

6.5 4.5 3.2 3.2 6.5

IMPORTANCIA DE LA TCNICA DE APLICACIN

As como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen que poseer exactitud milimtrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las mismas caractersticas.

Con base en el anlisis de los resultados en la experimentacin con los tornillos para hueso, se concluye que uno de los factores en el xito de la Osteosntesis es la tcnica de aplicacin. La respuesta biolgica a la agresin con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una prdida en la fijacin de los implantes. De esta manera se garantizara la prdida de la estabilidad y se correra el riesgo de producir un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicacin de los tornillos son:

1)

Orientacin: La perforacin inicial deber dirigirse, en los casos de compresin esttica, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.

2)

Perforacin: Dimetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido. Broca cortante.

3) 4) 5)

Medicin del tornillo. Avellanado. Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de xito en la osteosntesis es el seguir cuidadosamente los pasos de la tcnica quirrgica. Nunca omita pasos. Recuerde siempre que los pequeos detalles hacen la gran diferencia

BIBLIOGRAFA: 1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteopsntesis. Springer-Verlag Ibrica. 2. Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.

PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE

Dr. Gilberto Meza INTRODUCCIN :

En ingeniera tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensin de una estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la cada o ruptura de la misma.

El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica es solicitado en flexin. La tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e internas de compresin, ocasionan la distraccin de la lnea de fractura sobre el lado de tensin, con la consiguiente angulacin externa del hueso. Si estas fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresin internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las solicitaciones de carga.

DEFINICIN. Implante en superficie de tensin de un hueso curvo, sometido a tensin, trazos transversos.

OBJETIVO: Convertir los esfuerzos de flexin en esfuerzos de compresin axial. Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se solicita en flexin, apareciendo en la superficie cncava esfuerzos de compresin y en la superficie convexa esfuerzas de tensin. Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformacin de las solicitaciones en flexin en

compresin axial. La compresin axial ser directamente proporcional a las solicitaciones en flexin. De tal manera que a mayor flexin, mayor compresin axial.

INDICACIONES : Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y malolos. Cuando no exista contacto seo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga y de flexin alternantes producirn una rotura por fatiga del implante.

En osteosntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como columnas curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepcin de la tibia que en condiciones normales es una columna recta. IMPLANTES: 1. CERCLAJE DE ALAMBRE 2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS 3. PLACAS 4. FIJADOR EXTERNO.

1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin dinmica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensin que actan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexin y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas adicionales, la friccin interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotacin y proporcionan la posibilidad de un anclaje seo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a travs de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro del alambre es posible aumentar la tensin en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensin. Se utilizar en trazos transversos, en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante debern ser amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de sta. El implante se colocara siempre en la superficie te tensin ( convexa ) y nunca en la superficie de compresin, ya que se solicitara en flexin y se romper por fatiga.

Se requiere un mnimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta sujecin. Se consideran suficientes corticales para: Hmero Radio y cubito Fmur 6 corticales 8 corticales 8 corticales.

En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarn placas para tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFA.:

Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosntesis, tecnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3. Edicin, Edit. Springer-verlag ibrica. Barcelona Espaa, 1992. Redi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart New York. 2000. Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253. Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatologa y Ciruga Ortoedica. 1996, 1 edicin. Edit. Interamericana McGraw-Hill. Pp. 68-85.

EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIN. Dr. Fernando Garca

Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa una fijacin interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosntesis inestable por lo que siempre debe emplearse en combinacin con otro de los principios biomecnicos. Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Proteccin estn las placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados. Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresin, es inestable, por lo que se puede proteger con una placa (placa de proteccin), los tornillos de compresin pueden ser colocados a travs de la placa, siendo una combinacin de compresin esttica con tornillos y proteccin, se puede usar en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cua. La placa de proteccin cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa deber colocarse en la superficie ventro medial y lo ms dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fmur y en hmero; placa angosta en tibia; en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el hmero fracturado se obtienen excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una ciruga difcil y con posibilidades de daar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos estn alineados; en los casos de hmeros angostos se podr colocar una placa angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando as caer en una misma lnea. El nmero de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio de la proteccin mediante placas es: 7 corticales para el fmur; 5 para la tibia; 6 para el hmero; 7 para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El nmero de corticales se consideran slo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento. Se puede dar el principio de la proteccin con un fijador externo, en especial en algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresin radial en difisis, o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador externo el que evite la rotacin de los fragmentos.

Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la frula intramedular con el de Proteccin en los casos de fracturas con soporte seo, es decir, fracturas oblicuas cortas, transversales. El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o proteger una Osteosntesis inestable previamente colocada.

BIBLIOGRAFA. Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981 Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal.

PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTN Dr. Edgardo Ramos

DEFINICIN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo. OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte seo, evitar acortamientos. Soporte seo - Definicin: Es el hueso capaz de llevar sobre s una carga sin sufrir acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicacin de un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante osteosntesis y las cargas se transmiten de fragmento seo a fragmento seo, existe soporte seo. Cuando la carga se transmite de fragmento seo a implante y ste a su vez la transmite a otro fragmento seo, entonces no hay soporte seo.
El implante permite transmisin de carga entre fragmentos (en azul)

Trazo inestable sin soporte seo

El Sostn est indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento o un acortamiento en ausencia de soporte seo. En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformacin en voladizo y el trazo de fractura condicionan la falta de soporte seo.

voladizo

El implante funciona al igual que una mnsula o como lo hace una caritide, la cual es una columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prcticamente toda la carga.

En el momento en que se realiza una reduccin anatmica de un trazo transversal, no existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo vertical, es posible impactar el vrtice de un fragmento en el otro fragmento, entonces existe soporte seo, por lo que cambia el principio biomecnico a compresin con tornillos o proteccin, de acuerdo a las caractersticas del trazo el segmento y los implantes utilizados.

Flechas amarillas = soporte seo Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguizacin del segmento proximal, el implante (tornillos canulados, DHS, placa angulada o tornillos estndar) actan bajo el principio biomecnico de la compresin esttica axial, en cambio, si la fractura no se desaloj ni se valguiz y se fija con cualquiera de los implantes mencionados, stos actuarn bajo el principio biomecnico del sostn, evitando el cizallamiento en la fractura. Cuando existe hundimiento a nivel articular, la nica manera de mantener la reduccin y el injerto seo utilizado es mediante un sostn que sustituya el soporte seo mientras la integracin del injerto se lleva a cabo.

De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza compresin interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las nuevas tcnicas de mnima invasin, la carga la soporta el implante hasta que los puentes seos se conforman. Indicaciones Las indicaciones para utilizar el principio biomecnico del Sostn son: trazos mltiples, en escoplo (verticales con respecto a la direccin de las cargas) o con hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso. Implantes Prcticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecnico del sostn, siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada. Las placas de sostn slo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (prentensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la modifican.

BIBLIOGRAFA

Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991. Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall, 5th edition, New Jersey, 1998.

Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb May 2000.

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991 Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico, 1981. Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982.

ENCLAVADO INTRAMEDULAR. EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS. Dr. Fernando Garca

El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro para el tratamiento de las fracturas diafisarias. El mtodo de tratamiento moderno mediante enclavados intramedulares se lo debemos al Prof. Kntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a trazos simples y localizados en el tercio medio de las difisis de fmur y/o tibia. La estabilidad se consegua mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la cavidad medular, lo que se consegua mediante grandes fresados para colocar el clavo de mayor dimetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el dao a la circulacin endstica y peristica, el incremento de la presin y de la temperatura, lo que podra ocasionar un embolismo y una necrosis sea.

La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y ampla las indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado mnimo lo cual daar menos la circulacin. Aunque el dao a la circulacin cortical luego del fresado es reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con un mango de torniquete neumtico inflado, ya que puede ocasionar un sndrome compartimental.

Un clavo slido es menos susceptible a la infeccin comparado con un clavo hueco. Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para realizar un enclavado intramedular. Es de capital importancia para todo el procedimiento el tener un correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente cuando se emplean mnimas incisiones. Debe preferirse realizar reducciones a cielo cerrado, aunque es ms difcil en el fmur, cuando se enclavan fracturas de manera tarda es necesario contar con aditamentos para dar distraccin a la fractura.

El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mnimo o sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las metfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna metlica artificial, evitando la angulacin de la metfisis, al chocar el clavo contra el perno

intramedular. Los mtodos para verificar las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocnter menor y la anchura de las corticales en el fmur, adems de la apariencia clnica de la extremidad.

La dinamizacin de los clavos es rara en fracturas del fmur pero ms frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia.

Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiologa para poder bloquear los pernos distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guas (DAD).

A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las contraindicaciones para los enclavados intramedulares, stas incluyen: 1. Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz infectados) 2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC, Diabetes, edad avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un estado de choque 3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el alineamiento de los fragmentos.

Actualmente el enclavado debe realizarse: 1. Sin fresado o con fresado mnimo 2. Reducciones a cielo cerrado 3. Fracturas de cualquier morfologa y localizadas en las 3/5 partes de las difisis 4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente 5. En fracturas con riesgo de infeccin, se deben emplear clavos slidos y no huecos.

BIBLIOGRAFA.

Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985 Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking of intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997

Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J. Bone Joint Surg. 76B (6):955-959, 1994 Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop Trauma: 8, (5):373-382, 1994 Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral medullary cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma, 10(6):429-432, 1996

INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

Dr. Jos Hungria

Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental que se utilice un padrn de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razn es sumamente importante la existencia de una clasificacin. Una clasificacin debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente. La universalidad se garantiza por la utilizacin de letras y nmeros que sean reconocidos y comprendidos en cualquier idioma. Para ser aplicable debe identificar con precisin la lesin, orientar el tratamiento, y permitir evaluar los resultados; adems permite suponer la gravedad de la fractura y sus caractersticas biolgicas y mecnicas. Una clasificacin es aceptable si es practica y facil de utilizar. Para finalizar la clasificacin debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema alfanumerico. La Clasificacin AO adopta el sistema alfanumrico y permite identificar con precisin cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible an suponer la gravedad de la fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y permitir rescatar lo que se quiera en la computadora. La clasificacin AO se compone de dos nmeros (N1N2) seguidos por una letra y un nmero (LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5). As, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:

N1N2-LN3.N4(n5) Una fractura no articular segn la Clasificacin AO puede ser simple tipo A, (trazo nico) o multifragmentada (trazos mltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cua tipo B (de torcin, de flexin o fragmentada) o ser complexa tipo C con multiples fragmentos. Se evita utilizar el trmino conminucin.

En la Clasificacin AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L clasifica el tipo de la fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el subgrupo y n5 son adjuntos que especifican algo especial o diferente. Los huesos largos -N1- son facilmente identificados: hmero 1, antebrazo 2, fmur 3, tibia 4. N2 -localiza la lesin en los huesos: 1 es regin proximal, 2 diafisis y 3 regin distal. Los segmentos 1 y 3 son demarcados segn el principio de los cuadrados. Se insere la epifisis dentro de un cuadrado cuyo lado es el mayor diametro de la metafisis, como se ve en la figura 1. La excepcin es el fmur proximal (31). Se separa las Fxs maleolares (44) de las de piln tibial(43)

Fig 1.: definicin de los segmentos en los uesos largos.

Para ubicar la fractura en uno de los 3 segmentos es necesario identificar el centro de la fractura. Las fracturas diafisiarias (2) con trazos simple, el centro es el punto central del trazo de fractura. En las fracturas complejas con cua, el centro esta en la parte mas ancha de la cua. Para fracturas con multiples fragmentos se define el centro de la fractura como la regin de mayor inestabilidad luego de la reduccin.

El conjunto -LN3 - caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo -L- (A, B o C) nos muestra la severidad de la lesin. El tipo -N3- (1, 2 o 3) nos indica el mecanismo de la fractura. N4- y n5- detallan la caracteristicas de la lesin y la particularizacin , siendo especialmente tiles para rescatar va computadora.

Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torcin; A2 oblicuas (ngulo mayor de 30 grados) y A3 transversales (ngulo menor que 30 grados).

Las Fracturas multifragmentarias con cua puden ser: B1 cua de torcin, B2 cua de flexin y B3 cua fragmentada.

Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble cua, C2 son las Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas.

Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fmur (3), en la diafisis(2), con cua de torcin (B1) en el tercio medio (.2).

La clasificacin sigue los mismos principios generales al considerar las fracturas metafisiarias y las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres grupos (A, B y C). Las fracturass tipo A son extraarticulares (metafisiarias puras); A1 con trazo simple, A2 cua metafisiaria y A3 metafisiaria compleja. Las fracturas tipo B son articulares parciales, o sea, por lo menos una parte de la cara articular presenta continuidad con la diafisis. B1 Fx simple poco severa, B2 Fx con hundimiento y B3 son las Fxs en el plan frontal. Por ultimo las fracturas tipo C son articulares totales, lo que indica que no hay ningn fragmento articular unido a la diafisis. Las C1 muestran trazo articular y metafisiario simple. Las C2 trazo articular simple y metafisiario complexo, y en las C3 ambos los trazos son complejos. Como ejemplo 33-C2 es una fractura del fmur (3) distal (3) articular total (C) con trazo articular simple y metafisiario complexo.

Por lo expuesto verificamos que la Clasificacin AO de las fracturas es prctica, extensible, localiza perfectamente la lesin, indica su severidad, permite presumir el mecanismo del trauma, orienta el tratamiento, presupone el pronostico y puede ser comprendida en cualquier idioma por ser alfanumerica.

Literatura

1. AO Principles os Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy 2. Classificacion AO des Fractures. Les Os Longs. M.E.Mller, S.Nazarian, P. Koch.

FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES. Dr. Fernando Garca

Actualmente sabemos por los estudios de Biomecnica que la reconstruccin anatmica de todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria para poder obtener una funcin normal de la extremidad lesionada. No obstante si se trata de fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo, la reconstruccin anatmica es necesaria para poder tener una funcin normal del mismo, de otra manera se impedira la prono supinacin del antebrazo. Los conceptos de reconstruccin anatmica de la fractura siguen siendo vigentes para las fracturas con trazos articulares.

Considerando la morfologa de una fractura hay que tener en consideracin el grado de desalojamiento lo cual nos proporciona un buen ndice pronstico sobre el dao de tejidos blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no necesariamente seas pueden afectar el pronstico final de una extremidad lesionada, tal es el caso del sndrome compartimental que es tan grave como una ruptura arterial, sin embargo, la lesin arterial toma prioridad sobre todas las lesiones acompaantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es muy importante recabar informacin sobre el

mecanismo de lesin lo que nos dar una idea sobre el grado de energa cintica involucrada y sobre el mejor mtodo de estabilizacin de las lesiones.

La evaluacin radiolgica contempla proyecciones AP y lateral con inclusin de las articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en la eleccin del mtodo de fijacin de la fractura. Todas las fracturas diafisarias en la misma extremidad requieren de fijacin. Las condiciones de los tejidos blandos son las que dictan el mtodo de estabilizacin de las fracturas.

Indicaciones absolutas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias: Salvar la vida: como en los politraumatizados Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales, sndrome compartimental, fracturas expuestas Indicaciones relativas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias: Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por mtodos conservadores

La planificacin preoperatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar a cabo la ciruga depender de las condiciones generales del paciente, las condiciones de los tejidos blandos, de la logstica y de las instalaciones (disponibilidad de material, equipos).

La movilizacin postoperatoria depender del criterio del cirujano de acuerdo a la estabilidad de su Osteosntesis.

BIBLIOGRAFA.

MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J. Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998

Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Pape HC. Pulmonary complications following instramedullary stabilization of long bones. Effect of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995

Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur fractures: are we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997

Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997

FRACTURAS ARTICULARES PRINCIPIOS GENERALES Dr. Carlos Domnguez

El tratamiento de las fracturas con participacin de las articulaciones sinoviales presenta consideraciones especiales.

1. Existe relacin estrecha entre dos o ms elementos seos. 2. Estn presentes partes blandas especializadas como cpsula articular, ligamentos, cartlago articular.

La relacin anatmica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad de la articulacin. La estabilidad articular es de dos tipos

a)

Esttica: La que ofrecen la morfologa sea, cpsula, ligamentos y cartlago articular.

b)

Dinmica: La que proporciona la accin muscular.

La meta del tratamiento quirrgico es recuperar la estabilidad articular mediante la obtencin de la anatoma normal de los componentes articulares y evitar la inestabilidad.

Cuando no es posible recuperar dichas caractersticas morfolgicas la articulacin daada se dirigir hacia la destruccin. No solo por la lesin durante el evento traumtico, sino por el mal funcionamiento y la distribucin de cargas en las superficies articulares.

El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consista en inmovilizacin, intentos de alineamiento de los segmentos de las extremidades y tracciones. Los resultados obtenidos no fue siempre satisfactorio. Con frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad, rotaciones y angulaciones.

Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirrgico de estas lesiones, sin embargo fueron atacados por el resto de la comunidad ortopdica europea.

Con el desarrollo de las tcnicas quirrgicas y el anlisis de resultados, se describieron las causas de los fracasos en el tratamiento quirrgico de estas lesiones. Uno de los factores es la inmovilizacin despus de ciruga. Esto, habitualmente conlleva artrofibrosis ms intensa a aquella obtenida en los casos no operados.

Sin embargo con el uso de tcnicas de tratamiento y estandarizacin de implantes, poco a poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento quirrgico de estas lesiones.

Estos anlisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas fracturas est dado por dos aspectos:

1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia 2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.

Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las caracterstica propias del paciente. Los antecedentes patolgicos, la edad, los padecimientos concomitantes, son factores que influyen en la decisin del tratamiento de estas fracturas. Adems de la historia del evento traumtico que ha producido la lesin, deber el cirujano evaluar la lesin con estudios radiogrficos que cuenten con, por lo menos, proyecciones simples en antero posterior y lateral. Los estudios complementarios sern proyecciones oblicuas y cuando sea posible estudios tomogrficos o de resonancia magntica nuclear. La reconstruccin tridimensional ser un apoyo invaluable para la planificacin preoperatoria del tratamiento quirrgico de estas lesiones.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se presentan en las difisis de los huesos largos. La presencia de los elementos vasculares,

ligamentarios y estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidad en el estudio de la lesin y la planificacin del tratamiento. Es necesario tomar en cuenta

1. Identificar. La lesin 2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronstico 3. Planificar. El tratamiento 4. Momento de la ciruga. Cundo est indicado proceder? 5. Acceso quirrgico. El ms conveniente en relacin al pronstico. 6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos? 7. Reconstruccin metafisaria. Necesita injertos? 8. Reconstruccin de partes blandas. Reconstruccin ad integrum.

Uno de los factores ms importantes es evitar el que prevalezca una reduccin inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.

Deber siempre contemplar un programa de rehabilitacin temprano y enrgico para obtener un resultado satisfactorio del programa quirrgico realizado.

BIBLIOGRAFA:

1.

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica

2.

AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Decision Making and planning

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

Dr. Anselmo Reyes .

ANTECEDENTES. Las fracturas del fmur, son un evento catastrfico, en la mayora de los casos provocado por traumatismos de alta energa ( accidentes automovilsticos, atropello, cada de altura o por proyectil de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas ocurren en el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en corto tiempo si no se brinda el tratamiento inicial adecuado en Centros Traumatolgicos Especializados. Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de fmur , son prdida sangunea, prdida de la funcin para la deambulacin, deterioro de la funcin respiratoria, (

embolismo graso, sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto

y choque

hipovolmico) . As como complicaciones directamente relacionadas al tipo de estabilizacin como es infeccin, retardo de la consolidacin, no unin , rigideces articulares y prdida de la estabilizacin. Las fracturas de fmur hasta antes de 1939 eran tratadas por mtodos conservadores. A finales del siglo XVIII el tratamiento ms preconizado fue mediante la traccin preconizada en Gran Bretaa por Houg Owen Thomas y a principios de este la traccin de Thomas adicionando clavos trans-seos. El avance ms importante en el tratamiento de las fracturas de fmur en 1940, fue la Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban

introduccin de enclavado intramedular por Gerhardt Kntscher, que rpidamente tubo una gran aceptacin a nivel mundial. En la dcada de los 50 , 60 y principios de los 70s, el desarrollo de otros implantes como las placas y la estandarizacin del instrumental , y tcnicas de osteosntesis

depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo que la fijacin del fmur mediante enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el auge de la osteosntesis mediante placas rectas anchas . Nuevamente a mediado de la dcada de los 70s, con la introduccin de los clavos en cerrojo por Gross en Francia , el enclavado intramedular en cerrojo a la fecha es probablemente el tratamiento de eleccin de la mayora de las fracturas diafisrias del fmur en el adolescente y adulto. En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisria del fmur requiere de estabilizacin , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a demostrado ser ineficaz, causando ngulaciones, acortamiento y rotaciones, por la incapacidad de contrarrestar las grandes fuerzas musculares por medio de molde enyesado o tracciones esquelticas ,adems de largos

periodos de hospitalizacin provocando

complicaciones respiratorias

ocasionadas por periodos

prolongados de inmovilizacin en la cama en posicin de crucifixin en decbito horizontal.

Con el desarrollo tecnolgico aunado a la violencia ,

cada da son ms frecuentes las

fracturas complejas de la difisis femoral y stas en pacientes polifracturados o politraumatizados que de acuerdo a mltiples estudios retrospectivos la estabilizacin inmediata de estas fracturas conlleva grandes beneficios como son: movilizacin temprana del paciente, disminucin de las lceras por decbito, trombosis venosa profunda, movilizacin adecuada por enfermera, menores dosis de analgsicos y lo ms importante, la disminucin de las complicaciones respiratorias como son el Sndrome de Embolia Grasa y el de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto. Riska y Myllynen 1982 encontr una reduccin del embolismo graso del 22% al 1.4 % cuando se efectu la estabilizacin temprana. Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a los que se les efectu estabilizacin en las primeras 24 hrs., se present el Sndrome de disestres respiratorio del adulto en el 7% y el 39% en paciente estabilizados en forma diferida. Cuando los paciente fueron

subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con estabilizacin tarda, hubo un incremento significativo en la incidencia de SIRPA a 75%, contra el 17% en los estabilizados tempranamente. Concluyendo: La

estabilizacin retardada del fmur en el politraumatizado aumenta la incidencia del SIRPA 2.- Entre ms severa sea la lesin ms importe es la estabilizacin temprana. ESTABILIZACION SI N PACIENTES. EDAD PROMEDIO. I.S.S. PROMEDIO. S.I.R.P.A. INFECCION SISTEMICA. OSTEOMIELITIS. MORTALIDAD. PROMEDIO DIAS UCI. DIAS P. DE INTUBACION. DIAS PROM. HOSPITAL. 83 30.7 38.2 6 4 17 2 4.9 4.9 31.6 ESTABILIZACION NO. TOTAL 49 30.6 38.0 19 12 4 6 11.1 11.1 38.3 132 30.6 38.1 25 16 21 8 7.2 6.8 34.1

Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24 hrs., otro con estabilizacin tarda ms de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer grupo contra 37.8% en el segundo grupo, mostrando claramente los beneficios de la estabilizacin temprana.

Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilizacin precoz de estas fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la presentacin de estas complicaciones pulmonares. G. Kntscher( 1967 ) mencionaba que haba que diferir el enclavado femoral de 5 a 7 das para evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presin intramedular durante el fresado. Danckwardt-Lilliestrm 1969, Strmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988. Encontraron una diversidad de problemas asociados al enclavado intramedular , demostrando que mas que reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta. Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con fractura de fmur, no lograron confirmar el efecto positivo del enclavado intramedular primario en pacientes

politraumatizados. En pacientes que presentaron trauma torcico la estabilizacin primaria result benfico ( menos das de UCI respiracin asistida) contrariamente pacientes con trauma torcico, el enclavado intramedular primario de fmur estuvo asociado a mayor incidencia de S.I.R.P.A. Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular sea durante el

enclavado medular, encontrando 1510 mm Hg. y

un considerable aumento de la presin intramedular hasta de

el paso de mdula sea a la circulacin, mbolos de 1 a 4 cm. Por lo que

recomiendan que en ausencia de co-factores ( dficit circulatorio, choque, trauma torcico y enfermedad pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser considerado como tratamiento inicial, no as cuando existen los co-factores , debiendo efectuar estabilizacin mediante osteosntesis biolgica ( placa puente ) o fijadores externos. W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el fresado y no fresado en fracturas de tibia, encontrando que existe un aumento importante de Prostaglandinas PGF2 alfa y Tromboxano B2, que provocan efectos nocivos en los pulmonares, como bronco constriccin , hipertensin pulmonar y agregacin plaquetaria, probablemente responsables en el desarrollo de alteraciones pulmonares, recomendando el no enclavado intramedular en pacientes con trauma

grave asociado a trauma pulmonar, debiendo efectuar la estabilizacin precoz con fijadores externos.

Strmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se les efecta enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3 veces ms que a los pacientes que se les estabiliza con placas o fijadores externos. Strmer (1990 ) en estudios sobre la presin intramedular durante el fresado , con cifra la liberacin de productos de degradacin de los

promedio de 1,300 mmHg. causante de macrfagos los

cuales tienen un papel fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que

recomienda igualmente que el paciente con fractura de fmur asociado a choque y/o trauma pulmonar sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas.

1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torcico representa un peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A. 2.- Para la presentacin del S.R.P.A. adems de las causas mecnicas , se inicia una cascada junto con liberacin de mediadores qumicos causantes del sndrome. 3.- Las tcnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van asociados a una menor embolizacin del contenido medular, menor liberacin de mediadores y menor dao y

pulmonar, por lo que si se quiere seguir

contando con las ventajas del enclavado medular

estabilizacin temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento indicado. Lo que s es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fmur y ms en el paciente politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24 horas. Existen otros estudios como los de Ruinelander, Mller han podido comprobar los hallazgos de Strmer por lo que, en trminos generales, podemos hacer las siguientes recomendaciones: METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:

1.- Poli trauma asociado a contusin pulmonar, o choque, se debe estabilizar con fijadores externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosntesis interna una vez que el paciente se encuentre estable, a enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma definitiva inicial mediante osteosntesis biolgica. 2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la estabilizacin mediante

osteosntesis biolgica. enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad medular, o con fijadores externos. 3.- Pacientes con fractura diafisria femoral aislada, enclavado medular con o sin fresado de la cavidad o con osteosntesis biolgica .

Conclusiones: 1.- Todo paciente con fractura de la difisis femoral , esta debe ser estabilizada en las primeras 24 Hrs. de evolucin y ms si se trata de un politraumatizado con contusin pulmonar o choque,

teniendo como primera eleccin los fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin fresado y no efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de complicaciones respiratorias. 2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilizacin de las fracturas femorales , con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de enclavado medular sin fresado y fijadores externos ( uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de modularse y posibles correcciones subsecuentes ) complicaciones el cirujano ortopedista no debe exponer al paciente a las

respiratorias, que conllevan a mayores gastos para las Instituciones y lo mas

importante poner en riesgo la vida del paciente. 3. En el paciente que presente una fractura de fmur aislada debe ser estabilizado en las primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible por los recursos tecnolgicos mediante placa puente , enclavado intramedular en cerrojo con tradicional osteosntesis mecnica . 4.- Quedando an amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla Pulmonar que presentan los paciente con fractura aislada del fmur o el politraumatizado grave sobre la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un amplio terreno a la investigacin... fresado o con placa en forma

FRACTURAS SUBTROCANTERICAS TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O PLACAS?

Dr. Rolando Bentez

Las fracturas del segmento diafisario del fmur tienen una incidencia del 14.56% (Orozco) del total de las ocurridas en el esqueleto. Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comnmente denominadas como subtrocantricas, considerndose de especial gravedad en su presentacin aislada o como parte de un poli-trauma. La incidencia creciente de lesiones de alta energa ha estimulado la bsqueda de procedimientos quirrgicos de urgencia que permitan la inmovilizacin y estabilizacin temprana de stas fracturas, dejando en un segundo plano la reduccin anatmica de los ejes de carga de dicho segmento. Las fracturas subtrocantricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una incidencia baja comparada con otras fracturas de la cadera, que vara del 8 al 20 % (Steinberg), resultan difciles de tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la reduccin y fijacin estable.

Clasificacin: la AO a formulado una clasificacin prctica y funcional que habilita el pronstico y el tratamiento de las lesiones. Incluye a las fracturas subtrocantricas como fracturas del segmento femoral diafisario en su tercio proximal por lo que le corresponde el nmero 32, de acuerdo al tipo de trazo se clasifican en A (trazo simple), B (las que se asocian a una cua) y las tipo C (son fracturas complejas) y a su vez se subdividen en 1 para los trazos simples espiroideos, en 2 que son fracturas de trazo oblicuo, y las tipo 3 son de trazo transversal (trazos con ngulo menor a 30 con la perpendicular al eje de la difisis).

Finalmente, se denomina a las fracturas subtrocantricas, a todas aquellas que se localizan distal a la zona trocantrica correspondiente al tercio proximal de la difisis femoral y se le otorga el sufijo .1 dentro de la clasificacin de Mller.

Criterios de tratamiento: los principios del tratamiento en las fracturas subtrocantricas buscan restablecer no slo la anatoma del segmento, sino adems, la funcin. Por lo que se debe cumplir con los siguientes requisitos. 1.- restablecer y conservar la longitud del segmento 2.- efectuar una alineacin en 2 planos de la difisis 3.- efectuar una osteosntesis estable, suficiente y biolgica 4.- evitar las angulaciones en varo y valgo, ante-versin y retroversin 5.- evitar la rotacin externa e interna. Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor tolerada que la deformidad en varo y que la rotacin externa resulta mejor tolerada que la rotacin interna. Estas deformidades pueden convertir una lesin diafisaria en una complicacin articular, ya que modifica la distribucin de cargas de la extremidad y condiciona una alteracin degenerativa diversa tanto en la cadera como en la rodilla. De tal forma que la reduccin de estas fracturas no se efecta de manera convencional; ya que, equivocadamente se acostumbra realizarla como si se tratara de una fractura tpica de cadera lo que provoca un desplazamiento medial de la difisis, siendo necesario efectuar una reduccin con el miembro en adduccin, efectuar una maniobra de descenso de la difisis proximal y ascenso del segmento distal para reducir en los casos de multi-fragmentacin mediante ligamento-taxis y as alinear los ejes convencionales del fmur favoreciendo la utilizacin de tcnicas quirrgicas de mnima invasin que evitan la evacuacin del hematoma fracturario y promueven una consolidacin primaria.

Seleccin del implante: la seleccin del implante depende de mltiples factores que van desde el tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud en el paciente. A continuacin se enumeran algunos de ellos de especial importancia. 1.- localizacin y configuracin de la fractura 2.- dimetro del canal femoral 3.- presencia de otros implantes (prtesis, etc.) 4.- condiciones de los tejidos blandos 5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.) 6.- experiencia y preferencias del cirujano 7.- disponibilidad de implantes, instrumental, y equipo

Las fracturas subtrocantricas son susceptibles de tratamiento quirrgico bajo el principio biomecnico del sostn, frula intramedular, tirante, y proteccin, este ltimo siempre en combinacin con cualquiera de los anteriores. Actualmente se cuenta con un amplio arsenal para la Osteosntesis que incluye placas anguladas, tornillo dinmico condilar (DCS), clavos intra-medulares macizos y canulados, cortos y largos, sin olvidar los fijadores externos. Del mismo modo se han favorecido las tcnicas quirrgicas que limitan el trauma agregado a los tejidos blandos que pueden ser de mnima invasin o en su defecto con un acceso quirrgico suficiente que respete la biologa y circulacin de los tejidos.

La fijacin externa se prefiere en situaciones de poli-trauma y/o fracturas expuestas considerndose slo como tratamiento provisional para la estabilizacin temprana del paciente y se sugiere una osteosntesis definitiva en un lapso no mayor a 2 semanas y slo en casos excepcionales se considerar como tratamiento definitivo. Las placas anguladas de 95 y 130 se utilizan con frecuencia y se prefiere que sean de gran longitud para efectuar una fijacin distal para no remover el hematoma, teniendo como inconveniente en los casos de prdida sea medial la fractura temprana del implante en la unin de la hoja con la placa. Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la superioridad de su fortaleza en la unin del barril con la placa que resulta ser 6 veces mayor a la de las placas anguladas, de igual forma, se prefieren implantes largos para fijacin distal, siendo el inconveniente en casos de osteopenia y de fijacin distal insuficiente el desanclaje de los tornillos de la placa. Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fmur) han otorgado un avance en las tcnicas de mnima invasin; su utilizacin no demuestra una ventaja superior comparada con

el DCS y DHS a pesar de que biomecnicamente acerca los ejes de carga del implante a los de la extremidad. Existen dos variedades de PFN el estndar y el largo, este ltimo no se encuentra disponible en forma comercial actualmente.

El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se irradian hacia la difisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal antetrgrado o con hoja espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por ser lesiones que se encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo distal.

Conclusiones: Las fracturas subtrocantricas resultaban difcil de clasificar y por muchos aos se consider que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal motivo el tratamiento resultaba errneo y de difcil resolucin. Actualmente y gracias a la fundacin para el estudio de la osteosntesis AO se integran dentro del grupo de lesiones diafisarias del fmur correspondientes al tercio proximal; lo cual a cambiado el pronstico y el enfoque del tratamiento, por lo que la evolucin y desarrollo de tcnicas quirrgicas atraumticas y de mnima invasin han florecido para promover la curacin en un solo tiempo.

Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un sistema rgido y resistente que permita una fijacin estable y suficiente para rehabilitar tempranamente el segmento lesionado. Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las placas y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas avanzados de tecnologa como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el principio biomecnico adecuado a cada lesin. No existe indicacin alguna para realizar aporte seo en forma inicial, a menos que la evolucin culmine en un retardo de la consolidacin y/o una pseudoartrosis, para lo cual ser conveniente adems, realizar un anlisis tambin de la estabilidad de la fijacin y de el principio biomecnico que esta cumpliendo el implante.

Bibliografa:

Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a. edic. 1991. Philadelphia. USA. Orozco R. Atlas de osteosntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1. Edic. 1998. Barcelona, Espaa. Ganz R. Manual of internal fixation. Mller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Germany. Schatzker J. Tratamiento quirrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1. Edic. Buenos Aires, Argentina.

FRACTURAS DE TIBIA

Jos Hungria

Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada vez mas severas. Por ser un hueso subcutneo la tibia esta sujeta a los traumatismos y con alguna frecuencia la consecuencia son fracturas, por veces abiertas. Esta situacin particular de la tibia hace que las condiciones de las partes blandas sean el factor mas importante y determinante de la evaluacin preoperatoria, de la orientacin del tratamiento y del pronostico funcional. En otras palabras la seleccin del tratamiento, del implante y del momento del tratamiento son determinados en gran parte por el estado de las partes blandas. Es tambin importante un examen completo clinico general y local, con especial atencin a la situacin neuro-vascular. El diagnostico se finaliza con los examenes de imagen, siendo los Rayos-X usualmente suficientes. La Clasificacin AO para la diafisis de la tibia es simple: 42 = tibia/diafisis. Las fracturas tipo A (trazos simple) tienen 3 tipos: A1 (espirales), A2 oblcuas largas (>30 grados) y A3 transversales (<30grados). Las fracturas multifragmentadas pueden ser de dos tipos B o C - (tipo B - con cua- y tipo C complejas). Las B1 presentan cua de torcin, las B2 cua de flexin y las B3 cua fracturada. Las tipo C1 presentan multiples cuas, las C2 son las fracturas segmentarias o dobles, y las C3 son las mas severas y por lo tanto complejas.

Tratamiento

1. Tratamiento ortopdico: esta indicado en las fracturas estables, con desviaciones mnimas; evolucionan mejor cuando asociadas a Fx del peron. Puede an ser utilizado en pacientes poco cooperativos, que seguramente no vayan a seguir las instrucciones con relacin al tratamiento postoperatorio. Se inicia con la reduccin incruenta y yeso inguinopodalico. Despus que el dolor y edema mejoren se cambia por un PTB (Sarmiento) con apoyo.

2. Tratamiento operatorio: contempla una planificacin preoperatoria cuidadosa, para elegir el implante, la tctica quirrgica y el timing de la operacin.

A) Placa: la osteosntesis con placa en las fracturas de tibia tienen sus mejores indicaciones en las regiones proximal y distal, para fracturas inestables con desviaciones, que presenten, o no, compromiso articular. Se contraindica el uso de una placa siempre que la partes blandas no muestren condiciones ideales, as como en pacientes no cooperadores. Recordemos los conceptos de Tscherne: placa bajo tejido viable, con estabilidad adecuada y no desperiostizar ms que el propio trauma. En general la placa se le coloca en la cara medial de la tibia, porque es plana y no tiene msculos. En situaciones especiales es posible colocarla en la cara lateral (hay que desperiostizar) o en la cara posterior. Utilizamos las placas estrechas de 4.5, tipo DCP o LC-DCP. Ya existe el PC-FIX utilizado en algunas fracturas. No tenemos experiencia con el PC-FIX. El abordaje es recto, paralelo y 1 a 2 cm lateral a la cresta tibial. La reduccin es la etapa crtica de la operacin. Necesita ser exacta pero sin molestar las partes blandas. Las fracturas tipo A y B (simples y con cua) suelen ser tratadas con reduccin directa y osteosntesis segn los criterios tradicionales de la AO, o sea, compresin interfragmentaria asociada a una placa de compresin. Para las fracturas tipo C la fijacin es con placa en puente luego de una reduccin indirecta (distractor AO, fijador externo, mesa ortopdica, manguito ancho, manipulacin) muchas veces asociada a la osteosntesis del peron. No hay que buscar reduccin anatmica, sino la correcta alineacin. En el postoperatorio temprano se eleva la pierna con el tobillo en 90 grados. Insistir en la dorsiflexin activa. Cerca del da 5 se inicia el apoyo con carga parcial (10-15Kg), que se aumenta progresivamente segn la evolucin clnica y radiogrfica. Las complicaciones mas importantes se refieren a las partes blandas (necrosis, dehiscencia, sutura bajo tensin).

B) Clavo intramedular: actualmente es la osteosntesis de eleccin para las fracturas diafisarias cerradas y mismo para las abiertas tipos I, II y IIIa de Gustilo. Tratndose de fracturas transversales o oblicuas cortas el clavo fresado es la mejor alternativa. Otros tipos de fracturas son estabilizadas con clavos no fresados y bloqueados. Las principales ventajas de los clavos son la reduccin indirecta y osteosntesis a foco cerrado. Como desventajas tenemos la irradiacin, fractura de los pernos de bloqueo y la dificultad en los bloqueos dstales. Hoy en da tenemos el DAD (Distal Aiming Device) que permite el bloqueo distal de la tibia sin intensificador de imgenes. Se opera bajo traccin en mesa ortopdica con flexin mayor que 90 grados de la rodilla, o con ayuda del distractor AO. El abordaje es trans ligamento rotuliano, o medial a el, y el punto de insercin del clavo es yuxtaarticular. La reduccin de la fractura puede hacerse con el distractor, manual, fijador externo, clamp perctaneo, manguito neumtico ancho o mesa ortopdica. Hay que tener mucha atencin con la rotacin. El postoperatorio es semejante al de la placa; la carga ser permitida y progresivamente aumentada segn las caractersticas del enfermo, de la fractura y del clavo utilizado.

C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y siempre que haya malas condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador Externo en politraumas afn de acelerar el procedimiento quirrgico. Disponemos de tres sistemas fundamentales de Fijador Externo: el sistema tubular modular (tubotubo), el sistema hbrido (circular / tubular) y el pinless. Los dos objetivos principales del uso del Fijador Externo son: ofrecer suficiente estabilidad para solucin de los conflictos de partes blandas y permitir libre acceso a la lesin para curaciones y otros procedimientos. La mejor estabilidad se consigue con: pines lo mas apartado entre si, mayor numero de pines, menor distancia tubohueso, segundo tubo y montaje en V. Gran atencin debe volverse a los trayectos de los pines y no permitir que la piel quede bajo tensin. Observar y evitar que el pi se ponga en equino. Cuando se decide tratar hasta la consolidacin con Fijador Externo muchas veces es necesario dinamizarlo.

Pero en la mayora de los casos cerca de la segunda o tercera semana se cambia el tratamiento: aparato de yeso u osteosntesis interna. Las complicaciones mas frecuentes y comunes con el uso del Fijador Externo son el pin track infection y el retraso de la consolidacin.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P Redi, W.M.Murphy 2. Skeletal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner, J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO Dr. Edgardo Ramos

INTRODUCCIN El hmero es un hueso curvo, ya que su eje anatmico no coincide con el mecnico, por lo tanto, cuenta con una superficie de tensin (convexa) y otra de flexin (cncava). Soporta carga de manera constante por la accin muscular y al apoyar la extremidad en alguna superficie. Presenta corticales muy angostas en proporcin a su dimetro y se encuentra entre la articulacin ms mvil del organismo, la glenohumeral y la del codo. El 80% de las fracturas diafisarias del hmero se tratan conservadoramente de manera exitosa.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO Absolutas Exposicin Lesin vascular o nerviosa Fracturas ipsilaterales y mltiples Relativas Trazos transversos Difisis distal Fracturas costales ipsilaterales

Lesiones o condiciones que requieran estancias Mala consolidacin (viciosa) prolongadas en cama Pseudoartrosis. Tumores seos

Ventajas y desventajas del tratamiento quirrgico TRATAMIENTO QUIRUGICO VENTAJAS Movilizacin precoz Mayor comodidad Menor tiempo de recuperacin Menos doloroso Mejor alineacin Exploracin de nervio radial Exploracin vascular DESVENTAJAS Lesiones del nervio radial Dificultad en acceso quirrgico Infeccin Compromiso en circulacin sea Grosor de corticales

CLASIFICACION El hmero ocupa el nmero 1 de la clasificacin y la difisis el 2, la conformacin por mecanismo de lesin y la localizacin completan la clasificacin donde A es igual a trazo simple, B con tercer fragmento y C multifragmentada, de acuerdo a la clasificacin genrica para difisis. Planificacin Preoperatoria Al ser un hueso curvo, el mtodo que se debe utilizar es el de Calco en el Lado Sano, tcnica que se describe en el captulo especfico, debe llegarse a un diagnstico adecuado mediante las proyecciones radiogrficas necesarias en AP y lateral o transtorcica, auque esta ltima en ocasiones no permite una evaluacin precisa de los trazos por la sobre posicin de imgenes, siendo necesario solicitar proyecciones alternas como la axial para escpula o en Y. Lo ms importante es la seleccin adecuada del principio biomecnico el cual se debe elegir de acuerdo al trazo y segmento de la fractura. Principios Biomecnicos e Implantes En fracturas transversales se puede utilizar el tirante con placa dorsal, la proteccin se utiliza cuando el trazo puede ser comprimido en sentido radial y debe complementarse la osteosntesis. La compresin esttica radial aislada est contraindicada en este segmento. Un recurso actual es la frula intramedular que se indica para cualquier trazo diafisario que permita el bloqueo tanto proximal como distal y se acompaa de la proteccin cuando el trazo es estable al alinearlo con el clavo y de sostn cuando no existe soporte seo. La placa que generalmente debe utilizarse en el hmero es la placa ancha, debido a que ste presenta corticales angostas y la disposicin en zig zag, evita que se provoque una fractura longitudinal al alinear tornillos. Cuando no es posible utilizar una placa ancha por el dimetro pequeo del hueso, se puede utilizar una placa angosta pero dirigiendo la broca para perforacin en sentidos lateral y medial alternada para evitar la fractura mencionada.

Proyeccin en Y Fijacin en Zig - Zag

El fijador externo puede funcionar como complemento de una osteosntesis inestable, bajo el principio biomecnico de la proteccin y tambin como sostn cuando no existe soporte seo. En fracturas del tercio proximal, pueden utilizarse placas especiales como la placa en T para tibia medial, con el inconveniente de que puede lesionarse la circulacin de la cabeza humeral. Tambin se utiliza la placa de Weber como el ejemplo de la presentacin. Accesos Quirrgicos El acceso dorsal es el que se utiliza por excelencia, con el inconveniente del trayecto del nervio radial. Tambin se puede utilizar el acceso lateral o de Henrry es el ms sencillo de todos pero la placa no puede colocarse en la superficie dorsal. El deltopectoral es til para fracturas muy proximales y los accesos especiales como los utilizados en la mnima invasin deben considerarse ampliamente. Complicaciones La lesin del nervio radial ocurre ene 10 al 15% de los pacientes, siendo recuperable en el 80% de los casos. La infeccin se presenta en menos del 3%. Aunque la mala consolidacin puede ser una complicacin frecuente, sobre todo del tratamiento conservador, la gran movilidad de la articulacin del hombro compensa tanto las mal rotaciones como angulaciones y desplazamientos. El acortamiento no representa gran repercusin funcional por lo general.

BIBLIOGRAFA Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991 Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000. Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982.

FRACTURAS DE ANTEBRAZO Jos Hungria

Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una caracterstica muy especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo sean diafisarias, deben ser consideradas como articulares, desde el punto de vista de la necesidad de una reduccin anatmica. Detallando mejor lo dicho arriba, el antebrazo suele ser considerado como si fuera una articulacin, ya que realiza movimientos de rotacin - la pronosupinacin. As las fracturas del antebrazo son las nicas fracturas diafisarias de los huesos largos que se tratan con reduccin anatmica. Es de fundamental importancia la restauracin de las curvaturas del radio, la rotacin del radio y cubito y la perfecta reduccin y restauracin de las articulaciones radio cubitales proximal y distal para que se recupere la funcin del antebrazo permitiendo que la mano pueda alcanzar cualquier regin del espacio. Esta libre colocacin de la mano en el espacio es uno de los hechos responsables por el desarrollo de los primates hasta los humanos. Por lo tanto la mayora de las fracturas diafisarias de uno o de ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirrgico, con reduccin anatmica y osteosntesis estable.

El objetivo primario del tratamiento de las fracturas del antebrazo es restablecer la longitud, los ejes y la rotacin de ambos los huesos para asegurar la completa pronosupinacin. Adems es necesario conseguir una fijacin suficientemente estable para permitir la movilizacin libre del codo y principalmente de la mano.

Como consecuencia las indicaciones para el tratamiento quirrgico de las fracturas del antebrazo son las siguientes: Fracturas de ambos huesos, con desviaciones o inestables, Fractura aislada de uno de los huesos con desviacin rotacional, Fractura de Monteggia (Fx del cubito con luxacin radiocubital proximal) o de Galeazzi (Fx del radio con luxacin radiocubital distal), y fracturas abiertas. Por lo tanto pocas fracturas diafisarias del antebrazo tienen indicacin de tratamiento ortopdico. En verdad solamente las fracturas estables y sin desviaciones apreciables se tratan sin operacin.

El diagnostico es confirmado, despus del examen clnico, por las radiografas. Los estudios radiogrficos obligatoriamente incluyen el codo y la mueca, para evaluar correctamente si hay luxacin. Analizar las radiografas con mucha atencin ya que con alguna frecuencia la fractura del cubito es doble. La TAC o la MRI usualmente no son necesarias. Hecho el diagnostico y existiendo indicacin quirrgica las fracturas deben ser operadas lo mas rpido posible.

El abordaje para el cubito es fcil y simple. Incisin medial paralela a la difisis, (direccin olcranon-estiloides cubital) entre el extensor ulnar del carpo y el flexor ulnar del carpo. La placa (implante ideal para antebrazo como veremos adelante) se le coloca dorsal en el cubito. El abordaje para el radio es mas variable. Se utiliza el abordaje dorsolateral (direccin epicondilo lateral-estiloides radial) en el espacio entre el extensor corto y el extensor comn de los dedos para las fracturas del tercio medio y proximal. Atencin con el ramo superficial sensitivo del nervio radial que emerge por debajo del braquioradial junto al abductor largo del pulgar. En las fracturas del tercio proximal y medio hay que tener extrema atencin con el nervio radial (interoseo posterior, que apunta en el supinador a 3 dedos transversos de la cabeza radial. El abordaje de Henry (palmar, con direccin entre el bceps y el braquioradial-estiloides radial) se puede utilizar para las fracturas radiales dstales, pero tambin se puede utilizarla en cualquier nivel.

La reduccin necesita ser anatmica, pero con cuidado en la manipulacin para no agregar mayor desvitalizacin local. Fragmentos mayores deben ser reducidos y fijados a uno de los fragmentos principales. Pequeos fragmentos son retirados y sustituidos por injerto de esponjosa. El implante ideal para antebrazo es la placa DCP o LC-DCP de 3,5 mm. Como el radio realiza la rotacin y el cubito la flexin, ambos huesos deben ser estabilizados adecuadamente; por lo tanto son necesarias 6-7 corticales de cada lado de la Fx.

Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado de la fractura. Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es necesario aflojar la primera placa. Cuando hay una fractura transversal y otra oblicua, es prudente fijar antes la transversal, porque es la ms difcil de reducir. Durante toda la operacin mantener la

atencin con relacin a la rotacin. En fracturas transversales es recomendable pretensar la placa. En las oblicuas siempre que posible agregar tornillo de traccin. Terminada la fijacin se evala la pronosupinacin y se confirma la calidad de la reduccin con intensificador de imgenes o con Rayos-X. Atencin con el tamao de los tornillos. Cuando se utiliza injerto de esponjosa evitar colocarlo cerca de la membrana interosea.

Terminada la osteosntesis se cierra la herida, pero solamente la piel, bajo drenaje de aspiracin. El tratamiento posoperatorio es funcional, con movilizacin activa pero sin carga.

Fracturas-luxaciones del antebrazo: son las lesiones conocidas como Monteggia (fractura del cubito y luxacin de la cabeza del radio) y Galeazzi (Ffractura del radio y luxacion radiocubital distal). Es importante tratarlas lo mas temprano posible, porque la reduccin es mas facil y las secuelas sern menores. Las lesiones de Monteggia cuando son tratadas luego del accidente en general no necesitan abordaje para la cabeza radial que se reduce automaticamente cuando se reduce el cubito. Si la cabeza radial no se reduce significa de una de dos : el cubito no esta correctamente reducido, o hay interposicin de partes blandas. En este segundo caso, es necesario abordar la articulacin radiohumeral liberar la interposicin y reparar las estructuras lesionadas. Lo mismo se pasa con la luxacin en la fractura de Galeazzi; se reduce el radio y la luxacin se corrige. Las lesiones antiguas muchas veces necesitan abordaje y reduccin abierta de la luxacin. Siempre que existe una inestabilidad luego de la fijacin del radio es prudente y aconsejable inmovilizar por 3 semanas el antebrazo en supinacin. La reconstruccin del ligamento anular (en el cuello del radio)es dicutible, pero la fijacin de la estiloides cubital muchas veces estabiliza la mueca y permite uma recuperacin funcional ms pronta.

Dentro de las complicaciones existentes las ms importantes son la infeccin y la seudoartrosis. La sinostosis radiocubital es infrecuente pero muy incapacitante. La consolidacin viciosa trae trastornos importantes de la pronosupinacin y su correccin es muy dificil. La refractura luego del retiro de los implantes no es infrecuente; su causa principal es uma mala evaluacin de la consolidacin y remodelacin.

Para finalizar debemos resaltar que hoy en da en funccin del progreso de la osteosntesis, la causa principal de los malos resultados funcionales es mucho mas dependiente de la lesin de partes blandas que de la lesin osea.

Bibliografia:

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy 2. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile 3. Radius and Ulna. Musculoeskeletal Trauma Series. M.M.McQueen, J.B.Jupiter 4. Skeketal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner, J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR CRITERIOS TERAPEUTICOS

Dr. Rolando Bentez y Dr. Gilberto Meza

Las fracturas del extremo prximal del fmur, se presentan con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, mayores de 60 aos, principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un problema de salud a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo. Anteriormente al desarrollo de la Osteosntesis estable, el manejo de estas fracturas con mtodo conservador se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto ndice de complicaciones, derivado de la patologa concomitante de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50 %. El tratamiento quirrgico tiene la ventaja de una estancia hospitalaria y en cama por corto tiempo, movilizacin precoz con carga parcial, sin embargo existen tambin complicaciones asociadas a la Osteosntesis, en una revisin de diversas series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %, HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de tcnica operatoria, PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %. La preparacin preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere de una evaluacin cardiopulmonar ya que ms del 60 % son mayores de 60 aos, para determinar el riesgo quirrgico y la evaluacin de riesgo-beneficio del procedimiento. La evaluacin preoperatoria debe incluir un adecuado estudio radiogrfico, para establecer un diagnstico e indicacin adecuada y la realizacin de la planeacin preoperatoria. Los recursos fsicos son tambin importantes e incluyen cirujano y personal de quirfano entrenados, mesa ortopdica o mesa radiolucida, amplificador de imgenes, instrumental e implantes suficientes. En cuanto a la clasificacin AO de las fracturas, las del extremo proximal del fmur se codifican con el nmero 31 ya que el numero 3 corresponde al fmur y el 1 al segmento proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada como tipo A, cervical codificada como tipo B y capital codificada como tipo C.

FRACTURAS TROCANTERICAS: Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos. A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas, A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas A3- Fracturas intertrocantereas.

Son

fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular, frecuentes en

ancianos, con alto ndice de mortalidad y alto costo de manejo. Es necesario el conocimiento de la biomecnica del extremo proximal del fmur y de los esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada Osteosntesis, ya que los implantes estarn sometidos a esfuerzos de flexin y cizallamiento si esto no es tomado en cuenta.

CRITERIO TERAPEUTICO: El principio biomecnico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fmur es en general el del sostn, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede utilizar el principio del tirante. A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS de 135 grados. Variacin en el ngulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados). A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su caracterstica es la perdida del soporte posteromedial que las hace inestables. Reduccin anatmica, compresin interfragmentaria con tornillos para los fragmentos grandes y Osteosntesis con DHS 135 grados, variacin de ngulo CCD (valguizacin), en caso de reconstruccin insuficiente del soporte medial y/o osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados). A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su caracterstica es tener un fragmento cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados. Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de 95 de acuerdo al tamao del fragmento proximal (PLANIFICACION PREOPERATORIA), si es necesario compresin interfragmentaria con tornillos. Tambin es posible el uso de clavo proximal de fmur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.

FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.: Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos : B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO O POR ABDUCCION ). B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).

Son fracturas que comprometen el aporte sanguneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jvenes son ms frecuentes en el sexo masculino, producidos por traumatismo de alta energa y en los ancianos son ms frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es quirrgico. La decisin de practicar Osteosntesis depende de la evaluacin de los siguientes factores :

EDAD SEXO INDICE DE SINGH PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.

ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO SIEMPRE ES LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA REDUCCION EN VALGO QUE PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE MANIOBRAS ( TRACCION, ROTACION MEDIAL Y ABDUCCION) O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE CONVETIR ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION A NIVEL DE LA FRACTURA.

CRITERIO TERAPEUTICO.: B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijacin In Situ, Osteosntesis con tornillos canulados.

B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reduccin en valgo y Osteosntesis con tornillos canulados DHS 135 grados de acuerdo a planificacin preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reduccin en valgo con maniobras y/o osteotoma, Osteosntesis con DHS 135 grados. B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reduccin en valgo mediante maniobras y Osteosntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.

SUSTITUCION CON PROTESIS.: Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilizacin precoz y el tipo de prtesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitucin protsica ( PROTESIS PARCIAL O TOTAL, CEMENTADA O NO ).

PLACAS ANGULADAS.: En los aos 50 existan una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo prximal del fmur que no cumplan con los requisitos para una fijacin estable, la mayora de ellos articulaban dos componentes lo que produca desanclaje y/o corrosin. En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con perfil en U y una placa recta, unidos en ngulo fijo. Las ventajas del ngulo fijo eran su mayor resistencia mecnica y resistencia a la corrosin; siendo su principal desventaja la dificultad tcnica para su insercin. En el fmur prximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que al finalizar la introduccin la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la difisis . En el fmur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cndilos femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la difisis. Requiere por lo tanto experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatoma con un concepto tridimensional. La utilizacin de este implante requiere de una planificacin preoperatoria minuciosa, requisito necesario en todo tipo de osteosntesis en la actualidad. El instrumental diseado para la colocacin de este implante facilita la tcnica quirrgica guiando paso a paso su colocacin sin sustituir el concepto anatmico. Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fmur prximal y la placa angulada de 95 grados condilea para el fmur distal, que con el tiempo se encontr pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fmur prximal.

En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinmico de cadera y cndilos ( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las fracturas, pero continan siendo tiles en casos de osteotomas. La indicacin de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocntericas y de las placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas subtrocantericas.

DETALLES DE TECNICA.: Posicin de la hoja en extremo prximal. En el plano frontal la interseccin de las trabeculas de tensin y compresin y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La placa angulada de 130 grados se introduce tres centmetros distal al tubrculo innominado y debe quedar 6 a 8 mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal. La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubrculo innominado y debe quedar aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano frontal. Es importante el uso inicial de un clavillo gua colocado sobre el borde anterior del cuello femoral que nos va a marcar la orientacin en anteversin del cuello femoral y un segundo clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de insercin de la placa paralelo al primer clavillo y con la misma inclinacin que tendr la hoja de la placa.

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.: Ver manual de Osteosntesis AO Edicin espaola 1993, pp. 252-269. SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO CONDILAR ( DHS - DCS ) BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL: La biomecnica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El anlisis terico de Culman de ms de 120 aos de antigedad o el modelo de Pauwels de 1954 fueron conformados por diversos investigadores en huesos de cadver y recientemente gracias a la telemetra en implantes in situ

Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fmur en la zona del calcar en forma de compresin lo que produce la gran mineralizacin de esta zona, mientras que la cortical superior es ms dbil al estar sometida a menores esfuerzos de traccin. La distribucin trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formacin del tringulo de Ward confirman el anlisis de fuerzas a este nivel. Debido al aspecto biomecnico particular del fmur proximal, el implante ideal para la fijacin de las fracturas en esta regin ser el que tome en cuenta la relacin entre las distintas fuerzas, as como la orientacin y distribucin de su trayectoria que produzca deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresin y que su aplicacin sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre implante y el hueso. INDICACIONES.: El tornillo dinmico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la regin trocanterica (31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca del tornillo proximal al trazo de fractura. El tornillo dinmico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fmur (31 A3) INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA: Ver Manual de Osteosntesis, Ed. Espaola 1993, pp. 271-276. VENTAJAS DE DISEO.: Estabilidad en rotacin del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo. Posibilidad de compresin intraoperatoria mediante el tornillo de compresin que se coloca al final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS. Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinacin hacia el vstago lo que facilita la extraccin cuando sta es necesaria. FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.: Reduccin inadecuada. La posicin en varo de la fractura impide la colocacin del tornillo en la zona ms resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la rosca en posicin muy superior y en zona de baja resistencia mecnica lo que puede provocar protrusin ceflica del tornillo. Correcciones repetidas de la posicin del tornillo. Esto provoca prdida de aproximadamente 10 % de la masa sea de la cabeza femoral en cada intento por lo que es indispensable

recordar que la posicin correcta del clavillo gua es requisito indispensable para llevar a cabo el procedimiento con xito. ngulo inadecuado de introduccin. La introduccin demasiado proximal puede provocar lesin del calcar femoral con la fresa triple. EQUIPO DE DISEO RECIENTE.: Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el tiempo quirrgico. Mango de introduccin en T. Permite la introduccin secuencial del tornillo y la placa tiene el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento. Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introduccin para facilitar la introduccin final de las placas. Placa de estabilizacin trocantrea. Diseada como prolongacin de la placa DHS para estabilizar fracturas del trocnter mayor. Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento entre el tornillo y la placa. Se indica en casos en los que no es deseable el deslizamiento como en fracturas de pacientes jvenes en que podra resultar un acortamiento no deseado, puede ser extrado una vez que se ha producido consolidacin de la fractura.

BIBLIOGRAFA: Mller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosntesis. 3a Edicin, edit. Springer-Verlag Ibrica. 1993. Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific Publications. 1993,Massachusetts,USA. Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman H.R., et al. Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA.. Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992, Philadelphia USA Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia USA.

FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FMUR

Dr. Carlos Domnguez

Las fracturas del extremo distal del fmur se clasifican en tres tipos: A. Extrarticulares B. Intrarticulares C. Extra e intraarticulares

Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en: 1. Simples 2. Con cua metafisaria 3. Metafisaria completa

Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres grupos atendiendo a la topografa del fragmento articular y al plano del trazo de fractura. 1. Trazo en el cndilo lateral, plano sagital. 2. Trazo en el cndilo medial, plano sagital. 3. Trazo en uno o en ambos cndilos sobre el plano frontal.

Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular, separndola de la difisis. Se subclasifican en tres grupos atendiendo el tipo de trazo, el nmero de fragmentos y la topografa de los mismos. 1. Trazo articular simple y extrarticular simple. 2. Trazo articular simple y extrarticular mltiple. 3. Trazo intra y extrarticular mltiple.

Las fracturas del tercio del fmur comprometen la fisiologa de la rodilla y por ende la marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo de fracturas son de solucin eminentemente quirrgica. El objetivo del tratamiento quirrgico es el de restablecer la anatoma de la superficie articular, as como permitir la rehabilitacin indolora y precoz.

Los principios biomecnicos a utilizar en osteosntesis de estas lesiones son:

1. Compresin esttica. 2. Sostn. 3. Tirante. Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones son: a) Placas anguladas de 95o. b) Placa de soporte condilar. c) Tornillo dinmico para cndilos.

En casos especiales se utilizarn otros implantes como: d) Placas en T. e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).

El principio del tirante se utilizar en las fracturas de trazo nico, de resultante transversa y en la zona metafisaria. Tambin en los casos de fractura supra e intercondilea con trazos simples y en donde las corticales de la metfisis tienen apoyo hueso contra hueso. El resto de las lesiones se tratar mediante los principios de compresin esttica en sentido radial y el sostn. En este ltimo caso, cuando exista fragmentacin de las corticales en el rea metafisaria se recomienda utilizar una placa en la superficie lateral y un fijador externo medial para evitar desvitalizacin de fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario medial y la angulacin secundaria. Como un factor de capital importancia es el evitar la rotacin de los cndilos femorales por la accin ejercida de los gastrognemios. Esto evitar el desarrollo precoz de artrosis. El cirujano valorar siempre las condiciones de la superficie articular. El omitir una valoracin de la superficie articular de la patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un concepto errneo del pronstico de la lesin y un resultado fatal a pesar de que el tratamiento de la fractura femoral sea ptimo.

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AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific Fractures. Dystal Femur.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA.

Dr. Sergio Rodrguez

INTRODUCCIN:

Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cndilos femorales El platillo medial es ms grande de los dos y es cncavo de adelante a atrs, el platillo lateral es mas alto y pequeo. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos de fijacin interna. El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La regin de las espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones como para insertar a los ligamentos cruzados. La porcin ms externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la consistencia del cndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ah que las fracturas ms frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente libero una gran cantidad de energa, por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplteos o nervio peroneo lateral. MECANISMOS DE LESION: Las lesiones de los platillos tibiales son: a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la rodilla. b) Una fuerza axial compresiva. c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.

CLASIFICACIN: El sistema de la clasificacin de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo de fracturas. Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo las tipo A las ms sencillas, las B con afectacin parcial y las muy severas las tipo C, yendo de la mano con l pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesin.

Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C fracturas articulares completas. Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el tratamiento puede variar de acuerdo a esto. Adems la clasificacin incluye nmeros que indica la porcin

involucrada. Siendo el extremo proximal de la tibia denominado 41, hacindose adems subgrupos dndonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos. TIPO A Fracturas extrarticulares, por avulsin.

A1.1

A1.2

A1.3

Fracturas extrarticulares con trazo simple.

A2.1

A2.2

A2.3

Fracturas extrarticulares con multifragmentacin metafisiaria.

A3.1

A3.2

A3.3

TIPO B Fracturas intraarticulares parciales:

TIPO C

Fracturas intrarticulares totales.

El diagnostico deber hacerse con la revisin clnica del estado de las partes blandas, descartar, por ser lesiones con liberacin de alta energa, otras alteraciones ya sea en msculos, piel, elementos capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos. Los estudios radiolgicos, son imprescindibles no nada mas la proyeccin AP y lateral de rodilla si no que adems se deber ver toda la extensin de la tibia, para detectar lesiones a otros niveles. PLAN PREOPERATORIO: Una vez hecho l diagnostico de la fractura, descartando lesiones asociadas y de haber investigado patologas previas o agregadas, la planificacin se deber efectuar con un calco preoperatorio, donde se describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y la aplicacin del implantes, recordar que se debe seleccionar primero el principio biomecnico al cual se le someter a este. TRATAMIENTO. El tratamiento es quirrgico, en las fracturas por ablucin se deber tomar en cuenta que son sitios de traccin ligamentaria o tendinosa importantes, por lo que la fijacin deber ser los ms estable posible. En las metafisiarias simples se deber efectuar osteosntesis, con compresin radial esttica y placa de proteccin. Cuando existe fragmentacin y no se logra la reduccin de los fragmentos, ser necesario el uso de doble placa e injerto seo. As como la osteosntesis del peron para dar mayor estabilidad (en la mayora de los casos esta lesionado) En las articulares con trazos simples se efectuara reduccin anatmica y la aplicacin de, con tornillos de compresin esttica radial y algunas veces una placa de proteccin. En las articulares totales ser necesario, la reduccin anatmica, y fijacin con una o dos placas de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, as tambin la necesidad de dar estabilidad con osteosntesis del peron en caso de que este fracturado. Recordar que la aplicacin de injerto seo es necesaria.

BIBLIOGRAFA: Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter B.J., Levine M.A., edit. WB Saunders. Pp 1745-1770. Watson J.T., Tibia proximal. In Redi P.T., Mrphy W.M. AO principles of fracture

management.. Edit. Thieme 2000, pp. 497-515. Mller ME, Allgwer M., Schneider., Willenegger H. Manual de osteosntesis. 3 Edic. Edit. Springer-Verlag ibrica 1993, pp. 568.

FRACTURAS MALEOLARES Dr. Edgardo Ramos

Es la fractura luxacin del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye a ambos malolos, lateral y medial, considerndose el lateral a todo el peron o fbula, adems del malolo posterior y obviamente la sindesmosis y el ligamento deltoideo (Fig. 1a). El diagnstico debe realizarse tanto clnica como radiogrficamente para lo cual se requieren proyecciones adecuadas, es decir con rotacin de 20 tanto en AP como en lateral, no debemos aceptar proyecciones inadecuadas debindose observar en AP una distancia no mayor a 8 mm. entre el tubrculo anterior y el posterior (Fig. 1b) y el peron centrado en la tibia en la proyeccin lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas. tibia en la proyeccin lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.

Figura 1

Clasificacin AO

Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el nmero 44 y A se refiere a fracturas infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en stas dos ltimas, se encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B, slo estn lesionados los ligamentos si el trazo inicia distalmente por encima de la insercin del ligamento anterior.

Planificacin Preoperatoria Se utiliza el mtodo de calco en el lado sano de acuerdo a la tcnica descrita en el captulo correspondiente. Parte de la planificacin es evaluar el trayecto del nervio peroneo superficial en el lado sano como se demuestra en la presentacin. Principios Biomecnicos e Implantes En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecnicos de Compresin Esttica Radial con tornillos, an en difisis fibular, Compresin Esttica Axial con tornillos en trazos transversos cuidando el valgo del peron, Proteccin con tornillos y placas tercio tubulares en trazos con compresin radial insuficiente, Tirante en fracturas transversales con clavillos y alambre y finalmente el Sostn cuando no hay soporte seo por fragmentacin o por trazos en escoplo. En algunos casos, se puede utilizar la Frula Intramedular con implantes especiales como el clavo Indio, aunque los resultados no han sido los deseados. Orden de la Tctica Quirrgica 1 Medial Revisin Limpieza Reduccin 2 Lateral Revisin Reduccin Osteosntesis 3 Dorsal - Ventral Reduccin Fijacin 4 Medial Fijacin

Malolo Lateral La reduccin debe ser anatmica mediante una correcta diseccin cuidando el nervio peroneo. La reduccin puede realizarse directa o indirectamente, sta ltima mediante la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece ms ventajas por una fijacin ms estable que una lateral por el mayor dimetro antero posterior del peron, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura (antideslizante), por permitir reduccin por interferencia, por no invadir la articulacin de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el vrtice de la fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse en el borde lateral de peron por provocar varo el peron al enrielarlo en su concavidad. No provoca lesin o irritacin de tendones peroneos. Sindesmosis Las lneas de Merle D` Aubign (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen lesin ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relacin con ligamentos ntegros y pede estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe revisarse bajo visin directa con una correcta incisin y diseccin, retirar los tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, adems de evaluar la estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el ms importante y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de evaluar su estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan

radiografa en AP con el tobillo en dorsiflexin, si se abre, entonces debe repararse el ligamento anterior y colocar tornillo de situacin en la posicin en que el pie cae en la mesa de operaciones, es decir , la fijacin de la sindesmosis no debe realizarse en dorsiflexin porque se fija el peron abierto y rotado lateral, si la sindemosis est estable, no es necesario colocar tornillo de situacin. Si nos enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situacin, se realiza dorsiflexin y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2 tornillo, si no, no se coloca el 2. Los tornillos deben colocarse por encima de la sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyeccin AP porque es articulacin y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del peron cuando ya se fall en la direccin, por interposicin de tejidos, por falta de visin directa al cerrarla, por adelantamiento del peron, para lo cual deber realizarse maniobra de dorsalizacin y de cierre para reducirla. Lado Medial La incisin ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena visualizacin sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la axila medial . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, slo es necesario abrir y repararlo en caso de que ste se interponga y no permita la perfecta reduccin del astrgalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la reduccin es adecuada, el pronstico es tan bueno como si se abriera y reparara. La fractura del malolo se reduce visualizando la cortical medial y la axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al trazo y la fijacin retrgrada o el tirante con clavillos y alambre estn indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeos. Malolo Posterior El malolo posterior es quirrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya que en l se inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque sea slo una laja, puede comprometer toda la estabilidad de la sindesmosis, adems de cuando el fragmento es del 20% ms de la superficie articular. La fijacin puede ser de anterior a posterior y viceversa. Jams hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la ciruga ms simple, pero tambin la ms compleja.

BIBLIOGRAFA Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th Edition. Germany 1987 Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982.

Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO. Vol. XI. Ed. Cientfico Mdica. Barcelona, Espaa. 1971.

FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HMERO

Dr. Carlos Domnguez. Las fracturas en el tercio proximal del hmero son frecuentes en los ancianos y habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas fracturas se presentan en eventos de liberacin de alta energa como en accidentes automovilsticos o en cadas de altura considerable.

Las caractersticas anatmicas de la regin del hombro, hacen que el tercio proximal del hmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por elementos de especial cuidado.

El diagnstico deber realizarse con la historia del accidente, la exploracin clnica y estudio radiogrfico simple.

Las radiografas bsicas para el diagnstico sern:

1. AP verdadera de hombro 2. Lateral en proyeccin axilar. 3. Axial de escpula.

El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilizacin y ulteriormente rehabilitacin. Este tratamiento est indicado tambin en pacientes que por sus condiciones generales o por alto riesgo anestsico o quirrgico.

La indicacin quirrgica de estas lesiones es, en la actualidad:

1. Avulsin de la insercin de los msculos rotadores 2. En el paciente polifracturado. 3. Fracturas luxaciones. 4. Fracturas inestables.

Los principios biomecnicos aplicados para estas lesiones son:

1. Compresin esttica. 2. Tirante. 3. Sostn. 4. Proteccin.

Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son:

1. Placa en T. 2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm. 3. Clavos Steinman 2mm. 4. Alambre de acero 1.25 mm.

Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se tiende al tratamiento de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los fragmentos y estabilizacin con alambre en la superficie lateral. La movilidad es precoz y la evolucin de la fractura, habitualmente es hacia la consolidacin. De esta forma no se altera la vascularidad de tejidos periarticulares.

El reemplazo articular se indicar solamente en casos de mala evolucin de la fractura, necrosis de la cabeza humeral y en pacientes con bajo riesgo anestsico.

BIBLIOGRAFA: 1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III . Chap 9. 2. AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1 Proximal Humerus

FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

Dr. Jos Hungria

Introduccin Las fracturas del hmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no fciles de tratar. Las extraarticulares altas y las articulares parciales simple son las que permiten alcanzar los mejores resultados. Las extraarticulares muy dstales, las articulares totales y las complejas constituyen un desafo al cirujano mismo, el ms experto.

La rigidez, el dolor crnico y la deformidad (todos resultados de tratamiento inadecuado) son secuelas no incomunes y dificiles de tractar, lo mismo en nios. Hay, por lo tanto, que evitarse el tratamiento con yeso o con tarccin. As es que el tratamiento de preferencia es el quirrgico, con el objectivo exacto de reduccin anatmica y sntesis estable para garantizar el mejor resultado funcional.

Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisin del tratamiento y por supuesto del resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con osteoporosis lo que determina una mala resistencia sea a los tornillos. Otro factor que suele perjudicar el resultado es la fragmentacin de la cara articular, con destruccin del cartlago. Hay que considerarse an las condiciones de partes blandas y eventuales lesiones neurovasculares.

Clasificacin Las Fxs de hmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el hmero distal. Las tipo A son las extrarticulares, las tipo B son articulares parciales y las tipo C las articulares totales. Cada tipo posee tres sub-tipos de gravedad progresiva: A1,A2 y A3, etc hasta el tipo C3, el mas severo, que representa las fracturas articulares totales, con multiples fragmentos articulares y metafisiarios.

El examen clnico local, contemplando partes blandas (edema, ampollas, heridas), funcin neurovascular (circulacin arterial y venosa, actividad de cada uno de los tres nervios principales de la regin, s. compartimental) y estado clnico general, as como alteraciones squicas complementan la primera etapa del diagnstico.

Los examenes de imagenes finalizan el diagnstico. Las radiografas de buena calidad en visin anteroposterior y lateral son indispensables. En fracturas ms complejas las radiografas bajo traccin y comparativas con el lado sano son sumamente tiles.

Planificacin La planificacin preoperatoria es fundamental para el suceso de la operacin y del tratamiento. Los puntos a ser considerados son los siguientes: posicin del enfermo, abordaje, mtodos de reduccin, secuencia de la fijacin y escoja de los implantes, aporte de esponjosa y manejo posoperatorio.

Veamos las etapas fundamentales. La posicin del enfermo en la mesa operatoria puede ser lateral o ventral. Eso se determina basicamente por las condiciones clnicas y presencia de otras lesiones. Lo importante es permitir un buen abordaje posterior y flexin hasta 120 grados del codo durante el acto quirrgico.

La incisin cutnea posterior es central pero se desvia lateralmente evitando la bursa olecraniana. En algunas fracturas tipo B (articulares parciales) simple, el abordaje directo lateral o medial es posible con el enfermo en posicin supina. El abordaje, por cierto, depende de la fractura; debe ser amplia lo suficiente para permitir mirar suficientemente la regin a ser operada y permitir la fixacin adecuada. Para las fracturas tipo A complejas y tipo C es aconsejable la osteotomia del olcranon. Esta puede ser transversal, oblcua o en chevron. La osteotomia del olcranon permite ver muy bien la cara posterior del hmero y ahorra tiempo, permitiendo el uso del manguito neumtico el la mayor parte del acto quirrgico. Adems de eso permite la rpida identificacin y proteccin del nervio cubital.

Los mtodos y manobrias de reduccin deben ser previstas para se establecer los implantes a ser utilizados asi como la secuencia de la fijacin. Considerar incluso la fijacin de la osteotomia del olcranon. La reduccin inicialmente puede ser mantenida provisionalmente con alambres de Kirschner. Los implantes ideales para el hmero distal son los de 3.5 mm (tornillos corticales 3.5mm y de esponjosa de 4.0mm). Las fracturas tipo A y C en general se las fijan con dos placas (DCP o LCDCP o de reconstruccin posterior en la columna lateral, y placas 1/3 tubo o de reconstruccin en la parte medial. Siempre que posible las dos placas deben quedar en planos perpendiculares. Las fracturas tipo A y C muy distales pueden ser estabilizadas con placas 1/3 de tubo dobladas y enclavadas en el fragmento articular.

El los casos poco frecuentes en que se necesita de aporte de esponjosa no olvidar de prever un sitio donador. La piel es suturada sin tension bajo drenaje aspirativo. En las fracturas abiertas no se sutura, el stio de la lesin inicial. El manejo posoperatorio debe buscar la mobilizacin activa y precoz (24 horas). El uso de la CPM es muy prctico, pero no siempre est accesible. La movilizacin pasiva es prohibida y el esfuerzo en los periodos iniciales.

Complicaciones Las complicaciones principales son la infeccin, por suerte poco frecuentes; otras complicaciones son conescuencias de sntesis inestables o agresin intempestivo de partes blandas: dolor crnico, perdida de la reduccin, rigidez articular, consolidacin viciosa, seudoartrosis. Las lesiones neurolgicas, especialmente del nervio cubital meritan atencin durante las manobrias de reduccin y fijacin.

La literatura muestra que el promedio de resultados fallidos es de un 15%. As es prudente que estas dracturas sean tratadas por cirujanos expertos.

BIBLIOGRAFIA

5. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy 6. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

Dr. Gabriel Chvez

Debemos recordar que la articulacin de la mueca, en la cual participa el extremo distal del radio, nos permite orientar la mano en la posicin ptima de prensin para sujetar un objeto, y de ah su gran importancia. Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde 1814 por el Dr. Abraham Colles y desde entonces se deline su tratamiento, habiendo mencionado tambin el Dr. Colles, que queda un consuelo solamente, que en algn momento, la extremidad gozar de libertad de movimiento, exenta de dolor, y de ah el surgimiento de mitos que limitan el tratamiento adecuado de stas lesiones. Entre stos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace casi 200 aos !!!!!!!, y entre otras cosas se menciona que la reduccin abierta y fijacin interna no son posibles en fragmentos pequeos. Epidemiologa: debemos recordar que stas fracturas representan 1/6 de las fracturas atendidas en los servicios de urgencias y que su frecuencia est en aumento en pacientes cada vez ms jvenes y con ello se incrementa tambin el dao y limitacin de la actividad productiva de la poblacin que sufre de sta patologa.

Clasificacin: En la clasificacin AO, El extremo distal del radio corresponde al nmero 23, y como en el resto de la clasificacin, (A) corresponde a fracturas extraarticulares, (B) a articulares parciales y (C) a articulares totales y cada una de ellas con sus apartados correspondientes como se ilustra:

Clasificacin: Extraarticular

Articular parcial

Articular total

Y en cada grupo, subgrupos de .1, .2 y .3, con sus respectivas caractersticas especficas.
Ahora bien, resulta muy importante reconocer la clasificacin, porque de ella depender el tratamiento a realizar, evitando as, DAR TRATAMIENTOS SIMILARES PARA PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES

Evaluacin radiogrfica: se requiere contar con al menos dos proyecciones radiogrficas, en PA y lateral, pero con la posicin estandarizada, correcta, para facilitar la interpretacin y en caso de fracturas complejas, complementar el estudio con proyecciones oblicuas y/o con desviacin ulnar; Esto nos permitir realizar las mediciones bsicas de 1) Angulo de inclinacin radial, 2) Angulo de inclinacin palmar, 3) Longitud radial, 4) Variacin cubital as como la existencia y magnitud de conminucin de las corticales dorsal y/o volar en la zona metafisaria. Con sta evaluacin, se podr determinar la estabilidad o inestabilidad de la fractura teniendo las siguientes caractersticas como propias de inestabilidad: conminucin dorsal >50% conminucin metafisaria palmar Inclinacin dorsal > 20 grados Acortamiento inicial > a 5 mm Desnivel articular Fractura ulnar asociada

Tratamiento: una vez evaluada la estabilidad de la fractura, podremos realizar una adecuada Planificacin Preoperatoria y elegir el tratamiento adecuado a cada tipo de lesin, brindando as TRATAMIENTOS DIFERENTES A PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES.

De acuerdo a la clasificacin de la fractura se recomienda el siguiente tipo de tratamiento en forma general:

A1 y A2: conservador vs reduccin cerrada y fijacin percutanea con alambres de K A3: Reduccin cerrada y fijador externo vs reduccin abierta y aplicacin de placa. B1, B2 y B3: reduccin abierta y osteosntesis con placa. C1: Reduccin cerrada y fijacin percutanea vs. Fijador externo. C2 y C3: Fijador externo/ reduccin abierta limitada/ injerto seo/ alambres de Kirschner. La evaluacin de resultados depender tambin de la evaluacin radiogrfica y los criterios enunciados como normales. En conclusin, debemos replantear si de veras las fracturas del extremo distal del radio van bien a fin de cuentas y conocer los parmetros radiogrficos de estabilidad e inestabilidad para poder delinear una conducta teraputica acorde al momento actual, recordando adems la coexistencia de lesiones agregadas regionales de otras estructuras.

Bibliografa: 1. - Knirk JL, Jpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg (Am); 68 (5):647-659. 2.- Distal Radius Fractures: Changing Concepts of Management. The Orthopedic Clinics of North America April 1993

3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New York 2000. Thieme 4.- Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal Fixation . Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Third edition 1991.

POLITRAUMA: PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS. Dr. Fernando Garca

Definicin. Sndrome que engloba lesiones mltiples cuyo ISS sea de 17 o ms puntos, con reacciones sistmicas que pueden desencadenar falla de rganos y de sistemas vitales, que no fueron inicialmente lesionados.

Las reacciones sistmicas postraumticas producen una reaccin inflamatoria global sistmica (SIRS). Las prioridades de tratamiento del aparato locomotor que requieren de una reduccin y fijacin provisional son: Lesiones que ponen en peligro la extremidad Lesiones que ocasionan discapacidad Fracturas de huesos largos Lesiones pelvianas inestables Articulaciones mayores con grave inestabilidad Lesiones medulares

Durante el perodo de ventana deben ser estabilizadas de manera definitiva. La estabilizacin temprana de las fracturas en el paciente politraumatizado mejora el pronstico de stos reduciendo la morbilidad y la mortalidad.

Los objetivos del tratamiento de las fracturas en el politraumatizado son: Control de la hemorragia Control de las fuentes de contaminacin, remocin de tejido muerto, prevencin de la lesin por isquemia-reperfusin Control del dolor del paciente Facilitar las medidas de cuidados intensivos

Mtodos de fijacin. La fijacin externa minimiza el trauma quirrgico adicional. El enclavado intramedular fresado en presencia de traumatismo torcico grave, EPOC, Diabetes, inmunosupresin o posterior a un estado de choque grave que requiri de una vigorosa reanimacin mediante fluidos puede resultar en un fenmeno de embolizacin pulmonar.

La fijacin primaria de fracturas femorales mediante enclavado intramedular solamente en pacientes con un ISS de menos de 25 puntos y sin lesin pulmonar. En cambio, pacientes con un ISS de 40 puntos ms, es esencial estabilizar sus fracturas pero mediante fijadores externos. Las ventajas son: facilitan los cuidados de enfermera, permitir la movilizacin lo que mejora la funcin ventilatoria, reduce el tiempo en el ventilador y por lo tanto, reduce la morbilidad y mortalidad del politraumatizado.

Deben evitarse protocolos de tratamiento estrictos para seleccionar implantes o para el tiempo apropiado para llevar a cabo el procedimiento de estabilizacin definitivo, cada mtodo tiene sus ventajas y desventajas biolgicas, las cuales deben adecuarse de acuerdo a cada paciente. Por ejemplo: fracturas de trazos simples con pacientes jvenes con cavidades medulares estrechas son ms propensos a desarrollar embolismo pulmonar.

Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la microciruga as como a las tcnicas de fijacin de las fracturas, se han incrementado las oportunidades de efectuar reimplantes de extremidades amputadas. Sin embargo en pacientes politraumatizados, estas tcnicas de reimplantes estn prcticamente contraindicadas ya que por s mismas promueven o favorecen una respuesta inflamatoria. El uso de escalas numricas como el MESS, facilitan la toma de decisiones en la urgencia. Cuando se efecten procedimientos de amputacin en pacientes politraumatizados stas deben realizarse con la tcnica de guillotina, la cual consiste bsicamente en una amputacin dejando la herida abierta.

El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad quirrgica sistmica y la estabilizacin de las fracturas debe realizarse de manera secuencial en pacientes crticamente lesionados, pero siempre realizando una estabilizacin primaria como parte de la atencin inicial de los pacientes en urgencias.

BIBLIOGRAFA.

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PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Dr. Ricardo Cienfuegos M. F.A.C.S.

I. GENERALIDADES Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para establecer un diagnstico correcto que nos gue para otorgar un tratamiento adecuado de la lesin esqueltica, tomando como base una clasificacin lgica de las referidas lesiones.

Las lesiones de tejidos blandos son problemticas sobre todo cuando acompaan a fracturas cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. An una contusin en una extremidad con una fractura cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la piel contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades de cursar con un proceso infeccioso. Una abrasin cutnea profunda se asocia con frecuencia a infecciones ya que la barrera cutnea se encuentra rota.

La respuesta local a la lesin de tejidos blandos depende de dos objetivos bsicos: a) Cierre de la herida para evitar prdida de excesiva de agua y calor b) Prevencin de la infeccin Sin embargo se debe recordar que la fisiopatologa depende de algunos factores, entre los que se pueden destacar: 1. Respuesta local a la hemorragia 2. Resistencia a la infeccin, fagocitosis 3. La importancia del oxgeno 4. Mecanismos humorales de cicatrizacin

Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas, se debe considerar: 1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido daado 2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular 3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen , aumento de la presin intersticial con incremento de hipoxia y acidosis 4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido daado se vuelve persistente en la periferia

5. Cualquier constriccin mecnica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado metablico en el tejido daado, predisponiendo a infeccin y obstaculiza el proceso de cicatrizacin.

II. Tipos de herida Abrasin, contusin, avulsin o denudacin.

III. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS. La clasificacin AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por Maurice Mller y cols., y toma en consideracin la afeccin de: Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Msculos y tendones ( MT) . Neurovascular (NV). Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo a la gravedad de la afeccin. Esta clasificacin es la siguiente: IC 1,2,3,4,5 IO 1,2,3,4 MT 1,2,3,4,5 NV 1,2,3,4,5

IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS ASOCIADAS FRACTURAS:

CON

Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afeccin cutnea; si existe prdida cutnea o abrasin se requiere una cubierta temporal que puede brindarse con gasas impregnadas con ungento medicado, homoinjertos, aloinjertos de piel cultivada, o autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en corto plazo una cubierta cutnea definitiva. Las lesiones por avulsin o denudacin requieren de un tratamiento agresivo para poder restituir la integridad de la cubierta cutnea en corto plazo, una manera comn, mas no correcta de tratar stas lesiones es con reposicin de la piel avulsionada y sutura de la misma, existiendo la posibilidad de necrosis de toda esa piel, por lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar la misma piel como injertos de espesor parcial o total. La desbridacin adecuada es fundamental y constituye un principio del tratamiento quirrgico,

tambin debe seguirse para los msculos afectados el criterio establecido por las cuatro C de Scully para determinar que tejido muscular debe ser retirado al igual que todo material extrao. Posteriormente se efecta un lavado copioso y en caso de dudas sobre las condiciones resultantes se proceder a efectuar una nueva desbridacin y aseo con un intervalo de 48-72 hrs., que puede

repetirse hasta que las condiciones de la herida sean estables. Debe aclararse que la fijacin de la fractura con el implante que sea considerado como idneo de acuerdo a las condiciones generales y locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin olvidar que una fractura fijada tambin disminuye el dao a los tejidos blandos.

Al hablar de desbridacin es conveniente considerar que este es un procedimiento que debe efectuarse de una manera justa y valiente y que la amputacin debe ser vista como una desbridacin amplia y no como sinnimo de fracaso en el tratamiento de una extremidad lesionada, una gua para determinar que pacientes son candidatos a amputacin en caso de lesin de la extremidad

inferior est descrita en el MESS, escala que toma en consideracin: lesin musculoesqueltica, isquemia de la extremidad, estado de choque y edad, determinando que si la calificacin es igual o mayor de 7 puntos el paciente es candidato a amputacin como tratamiento para la extremidad inferior lesionada.

La reconstruccin de la cubierta cutnea podr realizarse con injertos de piel laminares o expandidos (mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir, si el lecho receptor est bien vascularizado. Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser muscular tomando en consideracin la distribucin propuesta por Mathes y Nahai, fasciocutneos, o en algunos casos colgajos microvasculares. No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los colgajos reversos descritos recientemente.

V. BIBLIOGRAFA SUGERIDA 1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984. 2. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin: SpringerVerlag, 1991. 3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby, 1979. 4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby 1982. 5. Masquelet AC, Glbert A, Romaa MC. Los Colgajos Musculares y cutneos. Tcnicas Quirrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: Springer-Verlag,1992.

6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992. 7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031 8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic

Surgery1986;13(4):549-756 9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic Surgery1991;18(3):437-651. 10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North America 1993;24 (3):383-569 11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict Amputation Following Lower Extremity Trauma. J. Trauma 1990;30:508

FRACTURAS EXPUESTAS.

Dr. Anselmo Reyes

Antecedentes. La aseveracin hecha por Hipcrates, La Guerra es la nica Escuela Adecuada para los Cirujanos. Podemos aplicarla por analoga a la Sobrepoblacin del rea Metropolitana con

ms de 20 millones de habitantes, el impulso tecnolgico con vehculos ms veloces y frgiles, poca capacitacin en la industria, la psima educacin vial tanto de conductores como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma . Protocolo de manejo de la fractura expuesta. Fundamentos bsicos en el tratamiento de toda fractura abierta. 1.- Evitar la infeccin. 2.- Favorecer la consolidacin de los tejidos blandos y seos. 3.- Rehabilitacin precoz. 4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y sin secuelas. Fases de atencin pre-hospitalaria. 1.- En el sitio del accidente: Labor desarrollada por paramdicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimacin si el caso lo requiere, deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineacin longitudinal del segmento, cubrir las heridas de exposicin con apsitos estriles ( no aplicar antispticos locales ) inmovilizacin del o los

segmentos mediante frulas o sacos de arena y el traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atencin del Trauma no al ms cercano ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patologa. Fase de atencin a nivel hospitalario. 1.- En urgencias. Toda fractura abierta debe ser considerara como Urgencia Quirrgica , con atencin integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos ATLS . Fase de evaluacin inicial con reanimacin simultanea, mediante va area permeable, ventilacin con control de la columna cervical, circulacin con control de hemorragia aparente y estado neurolgico .

Evaluacin secundaria, sistema msculo-esqueltico completo y cavidades, con el paciente desnudo de cabeza a pies. Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deber ser explorada con tcnica estril, ( cubculo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes). 1.- Exploracin de la herida. Anotar claramente en el expediente clnico : a.- Localizacin; regin y segmento anatmico lesionado. b.- dimensiones de la herida en centmetros. d.- bordes de la herida ( ntidos, irregulares, contusos , viables o necrticos). c.- si existe exposicin sea. e.- presencia de cuerpos extraos ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.) f.- estado vascular y neurolgico distal del segmento. En este paso es recomendable tomar una fotografa clnica instantnea de la herida y anexarla al expediente clnico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan mayor riesgo de contaminacin, adems sirve como base documental y con fines mdico legales . g.- cubrir con gasa estril y vendaje elstico no compresivo, ( no aplicar antispticos locales

soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ngulaciones severas del segmento verificando nuevamente circulacin distal. 2.- Interrogatorio directo o indirecto. a.- fecha y hora del accidente. b.- sitio del accidente ( va publica, trabajo, hogar, agrcola, limpieza pblica, deportivo, escuela, oficina etc.) c.- mecanismo del accidente, cada de menos de 2 mts. de altura, cada de ms de 2 mts. de altura , colisin , volcadura, atropello, aplastamiento, contusin directa, herida por proyectil de arma de fuego. d.- tratamientos previos. e.- estado de choque previo. f.- lesiones asociadas. g.- fecha y hora de ingreso a urgencias. 3.- Antibiticos. En toda fractura expuesta los antibiticos se usan como teraputicos no como profilcticos, ya que dependiendo del tipo de exposicin y tiempo de evolucin las heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolucin).

El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de disponibilidad de antibiticos.

grmenes hospitalarios y en la

Los antibiticos son utilizados por periodos de 3 das. Si hay datos clnicos y/o de laboratorio de infeccin se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridacin y cambi de antibitico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres das a cada nueva desbridacin u osteosntesis. Como primera eleccin utilizamos un esquema de penicilina G sdica-gentamicina. Penicilinas. a.- Penicilina sdica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV Segunda eleccin y de acuerdo a disponibilidad. b.- Cefalosporinas de 3 generacin. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs. c.- Cefalosporinas de 4 generacin. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV. cada 8 hrs. Aminoglucosidos. a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./da, IV . cada 8 Hrs. b.- Amikacina 15 mg/Kg./da, IV o IM. cada 8 Hrs c.- Kanamicina 15 mg/kg./das IV o IM. Cada 8 Hrs. Quninolonas. a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs. b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs. c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs. Otros antibiticos. Cuando la lesin ocurre en terrenos agrcolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios, se debe agregar al esquema: a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusin continua a pasar en 1 Hr. o b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV o c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./da. Dividido en 4 dosis, con un mximo de 3 grs. al da. Proteccin antitetnica. 1.- Paciente con inmunizacin antitetnica, con mas de 5 aos de la ltima vacunacin, o con lesiones en cara aplicar. a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica 250 UI como dosis nica I.M., ms una dosis inicial de toxoide tetnico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas. Paciente con inmunizacin completa con menos de 5 aos , nicamente una dosis de toxoide tetnico de 0.5 ml. I.M.

Estudios auxiliares de diagnstico bsicos. Imagenologa. Radiografas simples de preferencia sin frulas enyesada, del o los segmentos afectado, siempre bajo la supervisin del mdico, con el objeto de que sean tomadas de la regin adecuada, proyeccin deseada y de buena calidad que permitan al cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnstico correcto y una planificacin preoperatoria acorde al caso. Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta tomografa axial computadorizada TAC. como las fracturas expuestas de la pelvis, acetbulo o sacro. Laboratorio. .- Biometra hemtica completa. .- Pruebas de coagulacin. .- Grupo Sanguneo y factor Rh. .- Qumica sangunea. .- Examen general de orina. .- Electrolitos y gasometra arterial. .- V.I.H. Otros estudios de acuerdo a la patologa del paciente y edad, como

radiografa de trax, E.K.G. pruebas de funcionamiento heptico, etc.

DIAGNOSTICO. I.- Diagnostico nosolgico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificacin que posteriormente se describe y para la localizacin y morfologa del trazo en huesos largos utilizamos la clasificacin de la AO ( 4 ). I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploracin fsica , y estudios auxiliares de diagnstico. Tratamiento quirrgico. Como se mencion previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirrgica por lo que una vez estabilizado el paciente se deber pasar a quirfano a la brevedad posible para realizar el desbridamiento quirrgico, ( Procedimiento quirrgico encaminado a retirar todos los tejidos necrticos o desvitalizados y cuerpos extraos ), procedimiento inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta. El desbridamiento quirrgico debe seguir una secuencia de acuerdo

a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la Guerra Civil Espaola ( 6 ). Incisin. Acorde a la lesin de la cubierta cutnea y trazo de fractura, efectundola siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos lesionados ya sean blandos o hueso.

Excisin. de piel, tejido celular subcutneo, fascia, msculo, tendn y hueso. Para evaluar la viabilidad del msculo utilizamos los parmetros descritos por Scully ( 5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad. Irrigacin. Se practicar de preferencia con solucin de Ringer Lactado, en su defecto con solucin salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presin. En cuanto a la cantidad no existen bases vlidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar la cantidad necesaria para provocar un arrastre mecnico de todos los detritus y cuerpos extraos. No se requiere la misma cantidad de soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fmur, no es igual una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B . Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemticas que

favorecen la proliferacin bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutnea se afront o se dejo abierta o por vaco si se cerro de primera intencin. Estabilizacin. se debe efectuar un inmovilizacin estable que no permita los macro-

movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los tejidos perpetan el dao tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a las fracturas expuestas nicamente se les debe inmovilizar, con frulas o aparatos circulares de yeso, procedimientos que no brindan

estabilidad al segmento y no permiten una revisin adecuada de la o las heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos ampliamente la estabilizacin inmediata de los huesos largos mediante la utilizacin de fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada da tienen mayor aceptacin por su gran versatilidad, disponibilidad y adems brindan una

estabilidad adecuada del segmento. Manejo postoperatorio a nivel hospitalario. Si la unidad de atencin no cuenta con los recursos adecuados y el personal capacitado, el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que cuenten con el personal

capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del trauma ( quirfanos, instrumental e implantes). Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar

su vigilancia y tratamiento como a continuacin se describe. Revisin de la herida con tcnica estril , con el fin de detectar posibles complicaciones (tensin o necrosis de los bordes de la herida, datos de infeccin , sndrome compartimental, formacin de hematomas o hueso expuesto ). En sospecha de infeccin se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma. Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antispticos locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritacin qumica , as como tampoco cuando existe una herida abierta la introduccin de gasas, estas se deben colocar puenteando la herida. Control subsecuente de parmetros bioqumicos ( Biometra hemtica con diferencial, qumica sangunea , pruebas de coagulacin paciente). Estudios de imagenologa complementarios. De acuerdo al tipo de exposicin y estados de los tejidos, se deber programar para efectuar una nueva desbridacin quirrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En general solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III. Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados. Cierre de heridas. Es importante se tico en este punto tanto en el medio privado como en el institucional, y debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al diagnstico ya que si diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no deber tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda cerrase sin tensin de la piel no se beber realizar ya que los grandes fracasos en nuestra experiencia han sido por este tipo de medidas mal aplicadas. , estudios especiales de acuerdo a la gravedad del

Conclusiones.

Para el propsito de esta comunicacin, no es posible mencionar las diversas alternativas de tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios fundamentales del

tratamiento, haciendo especial nfasis en la desbridacin quirrgica, que es el paso inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecucin adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen quirfano y un equipo de ciruga ortopdica bsica .

Bibliografa. 1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twentyfive open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A: 453,1976 2. Gustilo,R.B, ; Mendoza ,R.M.; Williams,D.N. Problems in the management of type III ( severe) open fractures ; A new classification of type III open fractures. J. Trauma 24:742-746, 1984. 3.- Dr. Fernando Ruiz Martnez y Col. Nueva Clasificacin de las Fracturas Expuestas. Experiencia de 5,207 casos. En el Hospital de Traumatologa. Victorio de la Fuente Narvez. Parte I. Rev. Mx. Ortop Traum. 1998; 12(5):sep-oct. 359-371. 4.- M.E. Muller,; M. Allgower,; R.Schneider,; H.Willinegger. Manual of Internal Fixation . Third Edition. Spring-Verlag. 1991. 118-157. 5.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus Complicaciones. Interamericana. Mxico 1988. 6.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona Espaa. 1975. 253-275. 7.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues .Clin.Orthop. 1989; 238: 249-281.

SINDROME COMPARTIMENTAL Dr. Juan Leyva

Quienes participamos en el tratamiento quirrgico o conservador de las fracturas, deseamos y esperamos el xito del mismo, sin embargo existen problemas o complicaciones que pueden surgir. Debemos pensar en ellos anticipndonos a su presentacin, para iniciar un tratamiento especfico y temprano o de lo contrario una catstrofe puede ocurrir. DEFINICIN Se entiende como el aumento de la presin hidrosttica en un espacio osteofascial cerrado o compartimento, condicionando disminucin de la perfusin de los msculos y nervios incluidos en dicho compartimento. ETIOPATOGENIA Los siguientes son requisitos; aumento de la presin en un continente rgido, aumento de fluidos intracompartimentales por sangrado, aumento en la permeabilidad capilar, extravasacin de lquidos, oclusin vascular o infusin a presin. Se establece un crculo, aumento de la presin, compresin de tejidos, isquemia, edema, mayor lesin muscular o nerviosa, aumento de presin. LOCALIZACIN Antebrazo, pierna, mano, pi, regin gltea, puede ocurrir en brazo y muslo, no en abdomen o trax. ETIOLOGA Puede presentarse en cualquiera de las siguientes situaciones: fracturas, osteotomas, hematomas, aplastamientos, compresin prolongada de extremidades, inflamacin post isquemia, quemados, picaduras de insectos, lesiones por corriente elctrica, como yatrogenia en suturas a tensin, traccin excesiva, yesos apretados y vendajes. Mubarak y Hargenns, en Philadelphia en 1981 describen los diferentes compartimentos, distribucin de la circulacin arterial principal y colateral, explicando por qu en un sndrome compartimental de la pierna podemos encontrar pulsos dstales normales. DIAGNSTICO Es una urgencia absoluta. Su reconocimiento temprano, se manifiesta por dolor severo, que se incrementa con la movilizacin pasiva de los dedos, tensin palpable, palidez, brillo, agregndose dficit sensitivo y motor.

Medir la presin del compartimento es una maniobra complementaria. La clnica debe prevalecer. Existen variables en la presin dependiendo del mtodo empleado, presin diastlica del paciente. Whiteside y col. Concluyen una presin 10 a 30 mm Hg por arriba de la presin diastlica del paciente hace el diagnstico. La presin del compartimento debe medirse en pacientes con insensibilidad al dolor, parlisis, intoxicados, inconscientes, sedados, ya que el dolor puede estar ausente. Ante la duda debe hacerse fasciotoma. FRECUENCIA DE PRESENTACIN 1. Antebrazo-mano 2. Pierna-pi 3. Regin gltea 4. Posible en brazo y muslo

TRATAMIENTO Es una urgencia absoluta y debe incluir fasciotoma amplia (menos de cuatro horas previene necrosis), desbridamiento amplio de msculo isqumico, estabilizar fracturas, no suturar, cierre secundario.

CONCLUSIN El sndrome compartimental es una urgencia absoluta de diagnstico y tratamiento, secundario a lesin de partes seas y-o tejidos blandos. El diagnstico es clnico y no debe dudarse ante un cuadro clnico florido.

FALLAS DE IMPLANTES.
Dr. Gilberto Meza

La fijacin interna requiere de la comprensin de los principios y tcnicas para un uso adecuado de los implantes. La repuesta biolgica a nivel de la fractura, como respuesta a los esfuerzos mecnicos y los cambios en el aporte sanguneo regional son bsicos para obtener el resultado deseado que es la consolidacin. En la curacin de las fracturas existe una relacin estrecha entre la biomecnica y la reaccin biolgica, por lo tanto, se requiere del conocimiento de los factores mecnicos que proveen el ambiente ptimo para la curacin de la fractura y la restitucin funcional de la extremidad lesionada. La estabilidad de una fractura determina la mayora de las reacciones biolgicas durante el proceso de curacin, si el aporte sanguneo es adecuado, el tipo de consolidacin y la presencia de retardo o no consolidacin dependern principalmente de las condiciones mecnicas relacionadas con la estabilidad. El uso del trmino estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje tcnico. Estabilidad en la fijacin interna se describe como el grado de inmovilidad a nivel de la fractura. La fijacin estable significa una fijacin que permita desplazamiento mnimo bajo carga. El trmino estabilidad absoluta se define como la ausencia de desplazamiento entre las superficies de una fractura. Dentro de una misma superficie de fractura pueden existir simultneamente reas de estabilidad absoluta y relativa. Cierto grado de movimiento entre los fragmentos seos es compatible con la consolidacin de una fractura, cuando se mantiene debajo del nivel que permite la formacin del tejido de reparacin. Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontnea a travs del proceso biolgico de formacin de tejido, con la subsecuente diferenciacin a tejido de granulacin y hueso. El incremento en el dimetro del callo es un factor de estabilizacin, por otra parte la movilidad excesiva induce resorcin de la superficie de la fractura con aumento de la separacin de los fragmentos y falta de consolidacin. En el hueso vivo la reaccin a un alto ndice de compresin entre el hueso o entre huesoimplante es la resorcin.

La fijacin estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es sometido el implante el hueso puede proteger al implante , pero el incremento de la carga por el uso incorrecto de los implantes es mucho mayor que la resistencia que puede tener el implante metlico, lo que conduce a la fatiga del material, esto produce friccin entre dos superficies en especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosin. La fijacin interna se encuentra afectada bsicamente por tres factores: 1. La esfuerza esttica generada por el implante 2. La fuerza dinmica resultante de la funcin muscular 3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actan. Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento de los factores mecnicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la resistencia de los implantes metlicos. Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante: Error en la seleccin del principio biomecnico Implante inadecuado al tipo o rea anatmica de la fractura Colocacin incorrecta del implante Soporte seo insuficiente por defecto en la reduccin o prdida sea Cuidados postoperatorios inadecuados.

BIBLIOGRAFA: Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Tcnicas recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibrica , Barcelona 1993.

Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas. Editorial Medica Panamericana 2. Edicin.Cap.1, pp19-30.

SEUDOARTROSIS

Dr. Jos Soares Hungria

La SEUDOARTROSIS puede ser definida como un estado en el cual el proceso de curacin de la fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningn signo de evolucin clnica y radiogrfica durante meses, y que no se espera alcanzar la consolidacin si no se hace algo; habitualmente este algo significa tratamiento quirrgico. Por definicin se fija el tiempo mnimo de 6 meses para el diagnstico.

Es importante distinguir el retraso de consolidacin de la seudoartrosis. La seudoartrosis ya la definimos arriba. El retraso de consolidacin es la situacin en que una fractura se demora ms all del tiempo esperado para alcanzar la consolidacin, considerndose la fractura, su localizacin, el tipo, edad del enfermo y otras caractersticas del accidente. Tambin por definicin se establece el tiempo promedio entre 3 y 6 meses.

Es importante resaltar que no se debe poner demasiada importancia en el factor tiempo de evolucin para definir una seudoartrosis. Mismo porque el tiempo no interfiere con el diagnostico, ni con el tratamiento y ni tampoco con el tiempo necesario para la consolidacin luego del tratamiento.

Las causas etiolgicas de la seudoartrosis son mltiples; se pude ejemplificar entre otras la infeccin, neuropatas, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas, algunas fracturas articulares, distraccin entre los fragmentos fracturarios, interposicin de partes blandas y muchsimos otros. Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los responsables directos en la gnesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala vascularizacin muchas veces. Los factores citados arriba, en ltimo anlisis representan inestabilidad y/o mala vascularizacin.

Hablemos rpidamente de las bases cientficas. Trabajos ya conocidos por todos realizados por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayora de las seudoartrosis son bien vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran densidad sea en los Rayos-X no es necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas seudoartrosis el nico elemento necesario es ofrecer la estabilidad necesaria.

Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente. Entre las clasificaciones existentes la que se basa en la vascularizacin de la seudoartrosis es muy til (Judet, Weber). Repartimos las seudoartrosis en dos grandes grupos: las bien vascularizadas y las mal vascularizadas. Las bien vascularizadas, se subdividen en 3 tipos (pata de elefante, casco de caballo y oligotrficas) segn el aspecto radiogrfico, que informa el estado vascular. Las mal vascularizadas divididas en 4 tipos (distrfica, necrtica, prdida sea y atrfica), tambin basadas en el aspecto radiogrfico. Una vez correctamente clasificada el tratamiento es simple: las bien vascularizadas necesitan solamente de estabilizacin. Las mal vascularizadas adems de la estabilidad necesitan de estmulo biolgico (vascularizacin). La biologa puede ser ofrecida por: aporte de esponjosa, decorticacin osteo-muscular, injerto libre micro-quirrgico, etc.

La gran ventaja de la ciruga es que ofrece la estabilidad necesaria y permite corregir desviaciones y acortamientos simultneamente. La estabilidad adecuada permite movilizar las articulaciones y el miembro, ya muchas veces con dficit funcionales, luego de la operacin, sin perjuicio de la consolidacin.

Literatura

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy 2. Pseudoarthrosis. B.G.Weber, O.Cech.

INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSNTESIS. Dr. Fernando Garca

La infeccin es una complicacin no deseada pero siempre presente en un porcentaje menor en todo tipo de ciruga. Las infecciones que se presentan luego de una Osteosntesis tienen un origen exgeno, es decir, por contaminacin por bacterias provenientes del exterior del organismo del paciente. El tratamiento de estas infecciones debe ser quirrgico y agresivo, los antibiticos tienen un papel secundario y nunca substituirn al procedimiento quirrgico.

Manifestaciones clnicas: se presentan de dos formas: las manifestaciones tempranas (menos de 2 semanas) y las manifestaciones tardas (ms de 2 semanas). Las manifestaciones tardas pueden ser debidas al enmascaramiento por el uso de antibiticos no especficos, en cuyo caso la infeccin pasar inadvertida para el paciente y para todos los que lo rodean.

Algunos grmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes, por ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero inoxidable, las que lo protegen de la accin antibacteriana. La osteomielitis se caracteriza por la colonizacin de bacterias al hueso necrtico, las bacterias se ocultarn en los conductos Haversianos vacos donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo, la bacteria necesita de un cierto espacio para poder construir una barrera de defensa contra el organismo. El organismo por su parte slo puede eliminar la infeccin mediante la reabsorcin sea y por la remodelacin de reas de hueso viable.

Factores de riesgo de infeccin: Extensin del dao de partes blandas, a mayor dao de stas el riesgo de infeccin aumenta Fracturas expuestas, el riesgo de infeccin para fracturas cerradas es del 1.9% mientras que el riesgo de infeccin para fracturas expuestas en general es del 6.2%, para fracturas expuestas de III grado es del 10.2%. En algunos casos de fracturas tipo IIIB de Gustilo, segmentarias con desperiostizacin extensa, el ndice de infeccin lleg al 44%

Dao de la piel en el sitio del acceso quirrgico Tcnica de reduccin, la reduccin debe ser lo ms atraumtica posible, es decir que aada el menor dao agregado posible a las partes blandas que rodean la fractura.

Mtodo de fijacin, cada mtodo de Osteosntesis tiene sus riesgos, de este modo analizaremos los ms frecuentes.

1. Fijacin externa. Se puede tener infeccin en el trayecto de los clavos de Schanz o bien en el sitio de la fractura por el dao que ha provocado la energa cintica del traumatismo, dejando fragmentos desvitalizados.

2. Fijacin interna con placas y tornillos. La placa por s misma ocasiona un dao vascular por contacto lo que ocasionar una necrosis sea por debajo de la placa, puede haber el dao en el fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el traumatismo, dao producido por una mala tcnica de perforacin de los orificios, orificios perforados en el hueso y dejados vacos.

3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura multifragmentaria en la que se llev a cabo una reduccin cerrada y la colocacin de un clavo con fresado de la cavidad medular, los factores de riesgo de infeccin que encontramos son los siguientes: una desvitalizacin de la cortical interna del canal medular por el fresado, los detritus del fresado en combinacin con el hematoma de la fractura, los fragmentos desprovistos de periostio por la fractura misma, la diseminacin de la infeccin a todo el conducto medular a travs del clavo.

Diagnstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriologa deben incluirse muestras de tejidos de diferentes sitios en bloques de 5 a 10 mm y no solamente el lquido aspirado del sitio de la coleccin de material purulento.

Tratamiento. El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable (hematoma, partes blandas, hueso). El uso de antispticos locales limitan la posibilidad de sper infecciones desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept . Ante la ms leve duda la herida debe quedar abierta.

La remocin del implante solamente en los casos de que se encuentre inestable, el implante estable an en presencia de infeccin debe dejarse en su sitio. Puede retirarse cuando la fractura muestre signos de consolidacin.

Lavados de articulaciones mediante artroscopia en los casos de artritis sptica.

Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo, apertura de una ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la cavidad medular hasta 2 3 mm ms del dimetro del clavo retirado, estabilizacin con fijadores externos y colocacin de un rosario de antibitico local que se retira luego de 10 das.

Los pacientes infectados deben permanecer aislados en hospitalizacin y el quirfano debe ser aislado y sealizado luego de haber realizado un procedimiento sptico, desinfectando el quirfano despus del procedimiento.