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Fleury Medicina e Sade Preveno e Diagnstico

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Traumatismo crnio-enceflico
Publicado em: 27/08/2007 Autor: Assessores mdicos em Neurodiagnsticos

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A avaliao por imagem do traumatismo crnio-enceflico (TCE), no atendimento emergencial, at o presente, deve ser realizada preferencialmente pela tomografia computadorizada (TC). A TC alm de diagnosticar fraturas sseas, tambm pode avaliar leses parenquimatosas e hemorragias ou colees extra-axiais. As radiografias simples do crnio apresentam melhores resultados que a TC para o diagnstico de fraturas, mas a avaliao limita-se anlise ssea, e no fornece informaes precisas sobre o parnquima, por isso a radiografia desnecessria nesse contexto. A RM pode fornecer informaes superiores s da TC em relao ao parnquima e a colees extra-axiais, principalmente hemorragia subaracnide (HSA), mas nem sempre est disponvel nos servios emergenciais. Alm disso, trata-se de um exame mais oneroso e demorado. Na emergncia o tempo crucial, e nem sempre possvel contar com a cooperao do paciente, que habitualmente no deve ser sedado. A RM pode ser indicada em casos de piora clnica sem evidncias de leses tomografia, principalmente nos casos de suspeita de leso axonal difusa, leses isqumicas secundrias em fase aguda, no seguimento de leses parenquimatosas graves e na avaliao tardia de complicaes do trauma. As leses traumticas podem ser classificadas em primrias e secundrias. Leses traumticas primrias: Fratura ssea, lacerao de partes moles e hematoma subgaleal; Hemorragia extra-axial: - hematoma epidural - hematoma subdural - hemorragia subaracnide; Leses intra-axiais: - leso axonal difusa - contuso cortical - leso na substncia cinzenta profunda - leso no tronco cerebral - hemorragia intraventricular/plexo coride; Leses traumticas secundrias: herniaes cerebrais; isquemia traumtica (infartos); edema cerebral difuso; injria hipxica. LESES TRAUMTICAS PRIMRIAS FRATURA SSEA, LACERAO DE PARTES MOLES E HEMATOMA SUBGALEAL As leses das partes moles superficiais geralmente indicam o local do impacto, porm isoladamente no tm importncia clnica, exceto se houver trauma penetrante ou envolvimento de ramos das artrias temporal superficial ou occipital, que podem causar fstulas arterio-venosas ou pseudoaneurismas. As fraturas do crnio podem ser lineares, acompanhadas de afundamento ou diastticas. As fraturas lineares so mais comumente acompanhadas de hematomas epi ou subdurais, enquanto as fraturas com afundamento tipicamente se associam a leses parenquimatosas, durais ou HSA (Figura 1).

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tipicamente se associam a leses parenquimatosas, durais ou HSA (Figura 1).

Figura 1: Trauma de parto com frceps que demonstra afundamento pequeno da calota tmporo-parietal direita com hematoma sudural agudo e HSA ("pseudosinal do delta no seio sagital superior"). A radiografia simples do crnio o melhor mtodo de imagem para a demonstrao das fraturas da calota, com resultados mais fidedignos que a TC. Contudo, como isoladamente essas fraturas no tm significado, o mtodo mais usado na avaliao crnio-enceflica a TC, pois demonstra as fraturas que tm importncia clnica e suas repercusses sobre o parnquima enceflico ou a coexistncia de colees extra-axiais. HEMORRAGIA EXTRA-AXIAL Hematoma epidural/extra-dural Encontrado em 01 a 04% dos exames realizados por TCE, os hematomas epidurais ou extra-durais (HED), so causados, mais freqentemente por lacerao da artria menngea mdia ou de seios venosos em 85 a 95% dos casos. Os HED esto localizados entre a dura e a calota ssea, e tm tipicamente a forma de uma lente biconvexa. Eles podem atravessar inseres da dura-mter, mas no ultrapassam as suturas. Em 95% dos casos o HED unilateral e ocorre acima do tentrio, sendo que o local mais comum a regio temporoparietal, devido localizao da artria menngea mdia. Em 05% dos casos o HED bilateral e a sua ocorrncia no compartimento abaixo do tentrio felizmente bastante incomum, pois apresentam maiores taxas de mortalidade e morbidade que os hematomas supra-tentoriais, por tratar-se de um compartimento menor o que conseqentemente proporciona maior compresso sobre segmentos vitais do tronco enceflico. A TC o mtodo de escolha para o diagnstico correto de HED e mostra uma leso extra-axial biconvexa que desloca o parnquima (Figura 2). Em cerca de 2/3 dos casos o HED uniformemente hiperatenuante, entretanto nos demais casos podem existir reas hipoatenuantes de permeio, que indicam sangramento ativo.

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Figura 2: Trauma com fratura da escama ssea temporal direita e hematoma extra-dural adjacente. Observe o aspecto heterogneo do hematoma caracterstico das hemorragias ativas. As herniaes secundrias do parnquima so comuns. Apesar da RM demonstrar com muita facilidade os HED agudos, este mtodo no usado para esta finalidade visto que o diagnstico e a interveno cirrgica para drenagem tem que ser urgentes. Hematoma subdural A localizao dos HSD entre a dura-mter e a aracnide. Apresentam morfologia tipicamente "em crescente", e so geralmente maiores que o HED em extenso. Podem atravessar suturas, mas no as inseres da dura-mter. unilateral em 85% dos casos, sendo os locais mais freqentes a convexidade fronto-parietal e a fossa mdia. Os HSD inter-hemisfricos isolados e parafalcinos podem ocorrer, mesmo em casos de traumas leves. Enquanto no idoso pode no haver histria evidente de trauma, quando isso ocorre em crianas deve ser sempre levantada a possibilidade de maus tratos. Os HSD so causados por estiramento com leso das veias corticais que percorrem o espao subdural. Estas leses ocorrem por mudanas sbitas na velocidade da cabea (mecanismo de desacelerao) e podem estar associadas ruptura da membrana aracnide, produzindo uma mistura de sangue e lquor no espao subdural. Em 10 a 30% dos casos pode haver resangramento de HSD crnico com heterogeneidade da atenuao do mesmo nos estudos tomogrficos. Nos idosos e nas crianas que sofreram maus tratos os HSD so freqentemente bilaterais. Os aspectos de imagem variam conforme a localizao e o tempo de evoluo do cogulo. Hematoma subdural agudo: O hematoma subdural (HSD) agudo traumtico est entre a leses mais letais causadas pelo TCE e ocorre em 10 a 20% dos traumas graves. O aspecto clssico do HSD agudo de uma coleo extra-axial com morfologia em crescente, homogeneamente hiperatenuante, que se localiza na convexidade do hemisfrio afetado (Figura 3). Quando os HSD agudos so heterogneos, podem conter sangue no coagulado, lquor (se houve lacerao da aracnide), ou lquido seroso que eliminado da retrao do cogulo. Nos estudos de TC, podem ser isodensos em estados anmicos (Hb menor que 10g/dl) ou quando misturados ao lquor.

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Figura 3: TCE com hematoma subdural agudo na regio temporal direita que comprime o parnquima adjacente e apaga os sulcos corticais e as fissuras adjacentes. Observe o discreto deslocamento contra-lateral das estruturas da linha mediana. Na RM observa-se isossinal em T1 e hipossinal em T2 (deoxihemoglobina). Hematoma subdural subagudo: Tempo de evoluo de 01 a 03 semanas. Morfologia em crescente, isoatenuante na TC; nesta fase a injeo de contraste pode ajudar a delimitar melhor o hematoma. Na RM a hemoglobina vai se degradando e a meta-hemoglobina intracelular (hipersinal em T1 e T2) vai se formando da periferia para o centro. Hematoma subdural crnico: Tempo de evoluo de vrias semanas a alguns meses. Na TC caracteriza-se uma coleo hipoatenuante, encapsulada, com septaes internas, e morfologia lentiforme ou em crescente (Figura 4). Se houver re-sangramento (05% dos casos), a atenuao fica heterognea e na TC ps-contraste pode haver realce da membrana e das septaes. Pode ocorrer calcificao das membranas em uma fase tardia.

Figura 4: Trauma craniano discreto h cerca de 02 meses com hematoma subdural crnico na regio parietal esquerda. Observe a hipoatenuao do contedo hemorrgico, o efeito expansivo e o deslocamento contra-lateral das estruturas da linha mediana. Na RM em geral se apresenta com iso/hipossinal em T1 e hipersinal em T2, mas quando ocorre re-sangramento, o sinal heterogneo, e pode formar nveis lquidos. A membrana habitualmente apresenta impregnao pelo gadolnio. Hemorragia subaracnide A HSA ocorre na maioria dos TCE moderados ou graves e a TC o mtodo habitualmente usado para a sua avaliao, pois demonstra o aspecto tpico de hiperatenuao entre os sulcos corticais, preenchidos por sangue (Figura 5). Apesar da RM apresentar melhor sensibilidade que a TC na deteco de HSA,
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Apesar da RM apresentar melhor sensibilidade que a TC na deteco de HSA, nos casos de trauma, usualmente esse no o principal objetivo diagnstico e a TC cumpre de maneira satisfatria o seu papel nesse contexto.

Figura 5: TCE com HSA e dilatao ventricular. Observe a presena de contedo hiperatenuante nos sulcos e fissuras cerebrais, alm do pseudosinal do delta determinado pelo sangue que circunda o seio sagital superior. LESES INTRA-AXIAIS As leses axonais difusas (LAD) e as contuses corticais representam as causas mais comuns de morbidade nos TCE. As LAD representam cerca de metade das leses intra-axiais primrias, geralmente so bilaterais e difusas, e ocorrem tipicamente em 03 locais: transio cortico-subcortical dos hemisfrios cerebrais, corpo caloso (freqentemente no esplnio e poro posterior do tronco) e regio dorso-lateral do mesencfalo. Nas fases iniciais somente 20 a 50% das LAD sero diagnosticadas pela TC, como focos de hemorragias petequiais nos locais acima referidos. A RM tem maior sensibilidade para esse diagnstico, e as leses podem apresentar sinal variado nas diversas ponderaes, de acordo com a degradao da hemoglobina. Para essa finalidade as seqncias gradiente-eco so mais sensveis aos produtos de degradao da hemoglobina, e se as LAD forem hemorrgicas sero mais bem caracterizadas nessa seqncia de pulso (Figura 6).

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Figura 6: RM demonstra mltiplos pequenos focos de hemorragia ("focos escuros") na transio cortico-subcortical dos hemisfrios cerebrais, corpo caloso e centro semioval direito compatveis com hemorragias por leses axonais (LAD hemorrgica). A TC deste paciente mostrava apenas apagamento dos sulcos corticais. As contuses corticais constituem a segunda causa mais comum de leso intraaxial primria e representam cerca de 45% dos casos. Ocorrem na superfcie cortical devido ao choque destas com as salincias sseas adjacentes, usualmente nos plos e superfcie inferior dos lobos temporais e ao redor da fissura sylviana; um tero ocorre nos lobos frontais, em geral tambm nos plos e superfcie inferior, e menos freqentemente essas leses ocorrem nas pregas durais das regies para-sagitais (Figura 7).

Figura 7: TC mostra rea de contuso parenquimatosa frontal direita que resulta do choque entre o crebro e a superfcie ssea. As contuses focais tambm podem estar associadas a fraturas com afundamento. Novamente a TC poder ser normal nas fases iniciais, e aps 24 a 48 horas mostrar leses hipoatenuantes (edema), com reas hiperatenuantes focais, se houver hemorragia. Nos primeiros dias pode ser encontrado edema parenquimatoso, com efeito expansivo progressivo nos primeiros dias e que gradualmente diminui nos dias seguintes. As contuses corticais podem realar aps o uso do contraste, principalmente nas fases subagudas. A RM muito mais sensvel na deteco destas contuses, principalmente nas fases subagudas, e em geral haver sinal heterogneo em T1 e T2 nas diversas seqncias de pulso, por causa dos focos hemorrgicos e do edema peri-lesional. As leses da substncia cinzenta profunda e do tronco so menos comuns que as anteriormente citadas, mas geralmente so clinicamente mais graves. A TC tem baixa sensibilidade para a anlise dessas regies e a RM oferece melhores resultados diagnsticos. Hemorragias intraventriculares e do plexo coride As hemorragias intraventriculares (HIV) e do plexo coride (HPC) so mais
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As hemorragias intraventriculares (HIV) e do plexo coride (HPC) so mais raras, e em geral refletem traumas severos com leses enceflicas muito graves. A maior parte dos casos se associa a outras leses primrias do SNC. So facilmente caracterizadas pela TC e RM, sendo que na TC observa-se material hiperatenuante (sangue) e na RM material com sinal varivel (dependendo do tempo de evoluo do hematoma) no interior dos ventrculos, que pode formar nveis lquidos. Ocasionalmente, pode haver hematomas focais no plexo coride. LESES SECUNDRIAS As leses secundrias muitas vezes tm repercusso clnica maior que a das leses primrias. Com o aumento da presso intracraniana ocorre compresso do parnquima, dos nervos cranianos e dos vasos contra uma superfcie rgida, que pode ser ssea ou de pregas durais. As leses secundrias mais importantes so: Herniaes cerebrais: transtentorial descendente, ascendente, subfalcina, tonsilar e transalar Isquemia traumtica, por alteraes do fluxo sanguneo cerebral Os infartos isqumicos podem decorrer de compresses arteriais, muitas vezes secundrias a herniaes cerebrais. Tambm podem ocorrer hemorragias secundrias, como a hemorragia de Duret, na poro central do tegmento, e a chamada incisura de Kernohan, que representa uma leso em fenda, muitas vezes hemorrgica, na face lateral do mesencfalo, contralateral herniao transtentorial. Edema cerebral difuso Esse edema caracterizado pelo apagamento difuso dos sulcos corticais e de cisternas, particularmente as cisternas supra-selar e peri-mesenceflica; os ventrculos podem estar pequenos e comprimidos e se observa alguma hipoatenuao difusa do parnquima cerebral, com prejuzo, em graus variveis da diferenciao da substncia branca e cinzenta; o cerebelo, tlamo e tronco cerebral podem estar relativamente poupados, por serem irrigados pela circulao posterior (Figura 8).

Figura 8: TC mostra apagamento global dos sulcos corticais e das fissuras cerebrais com prejuzo da diferenciao cortico-subcortical, alm de hipoatenuao do parnquima e "sinal do cerebelo branco", devido ao edema cerebral difuso. Leso hipxica Caracteriza-se por sofrimento tecidual determinado pelo baixo fluxo global, mais evidente em alguns locais de maior atividade metablica como: crtex cerebral, ncleos da base, hipocampos, entre outros. Leses vasculares secundrias ao trauma incluem: Arterial: transeco, lacerao, leso subintimal, disseco, pseudoaneurisma, trombose e fstula artrio-venosa. Venosa: ruptura e trombose de veias corticais, lacerao e trombose de seios venosos. A angiografia digital ainda considerada padro-ouro para a anlise vascular, mas progressivamente os mtodos de angio-ressonncia, e a angio-tomografia vm aumentando sua aplicabilidade em estudos de artrias cervicais e intracranianas, bem como para estudo da circulao venosa. As sequelas de um TCE podem incluir atrofia, reas de encefalomalcia, pneumocfalo, fstulas liquricas, cefaloceles adquiridas e cistos leptomenngeos. Todos so bem demonstrados atravs dos mtodos de imagem. Aqui a RM dever ser escolhida, visto que a resoluo anatmica e a
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imagem. Aqui a RM dever ser escolhida, visto que a resoluo anatmica e a sua conspicuidade so maiores, e tambm porque o exame agora feito de maneira eletiva, com o paciente sob menor risco e sem a necessidade de um tratamento emergencial. As reas de encefalomalcia aparecem como reas hipodensas TC, e como reas de hipossinal em T1 e hipersinal em T2 na RM, podendo tambm ser encontrados produtos de degradao da hemoglobina. As alteraes volumtricas caracterizam basicamente pelo alargamento ventricular e aumento dos sulcos. O pneumocfalo facilmente caracterizado na TC, e na RM onde aparece como rea de ausncia de sinal. As fstulas liquricas podem ser diagnosticadas atravs de cisternografia por TC ou pela cintilografia (medicina nuclear). A TC coronal com cortes finos demonstra melhores resultados, pois alm de caracterizar o extravasamento do lquor tambm pode demonstrar o local preciso da fratura e do defeito dural (Figura 9). indispensvel, no entanto, tomar o cuidado de realizar o exame no momento em que o paciente se queixa de extravasamento liqurico, visto que o mesmo geralmente intermitente.

Figura 9: TC-cisternografia mostra descontinuidade da lmina crivosa direita com extravasamento do contraste iodado para a cavidade nasal. O mtodo de imagem de escolha nos casos de TCE que necessitem de avaliao de imagem a tomografia computadorizada (TC). A ressonncia magntica (RM) pode fornecer informaes superiores s da TC em relao ao parnquima e a colees extra-axiais, principalmente hemorragia subaracnide (HSA), mas trata-se de um exame que nem sempre est disponvel em servios de emergncia, alm disso mais oneroso,demorado, e na avaliao do trauma o tempo crucial, e o paciente que no pode cooperar tambm no pode ser sedado. REFERNCIAS 1. Diagnostic Neuroradiology, Anne G. Osborn. 2. Textbook of Radiology and Medical Imaging, David Sutton, Fith edition.

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