ESTANDARIZACIN DE LA ANTICOAGULACIN ORAL. PORQU Y COMO. Dr. Hctor D.

Cabrera Jurez Jefe de Seccin de Neumologa La anticoagulacin oral ha representado siempre un problema, las causas ms comunes de esto han sido tres: 1) El estado socio-cultural de los enfermos que tratamos. 2) El monitoreo de laboratorio defectuoso y 3) El desconocimiento por parte de los mdicos de cmo monitorear el grado de anticoagulacin, as como del tiempo que se debe anticoagular dependiendo del caso. En vista de que el primer aspecto no podemos cambiarlo, hablaremos de los dos posteriores. La determinacin del tiempo de protrombina (TP), es el mtodo ms comn para monitorear la anticoagulacin oral con Warfarina; y ste consiste en la medida de la respuesta a la depresin de tres de los cuatro factores procoagulantes dependientes de la vitamina K (II,VII y X) y es realizado por agregacin de calcio y tromboplastina al plasma citratado. Es esta tromboplastina el factor importante en los resultados diferentes para el TP dependiendo del laboratorio que lo realize, ya que este reactivo es obtenido de distintos tejidos, tales como cerebro, placenta y pulmn y adems es obtenido de distintas especies (humano conejo), lo que le da una reactividad distinta al examinarlo con plasma de una misma muestra, ya que la misma vara segn el tejido y la especie. Esto significa que se necesita menos warfarina para prolongar el TP a 2 veces el valor normal, cuando se utiliza un reactivo de cerebro humano, que cuando se utiliza un reactivo de cerebro de conejo. Para salvar este problema en 1977 la OMS design un reactivo de tromboplastina de cerebro humano como la primera preparacin internacional de referencia (en ingls IRP), posteriormente se desarroll un sistema de calibracin que compara la reactividad de los distintos reactivos con el de referencia, valor denominado ISI (siglas en ingls para ndice de Sensibilidad Internacional) y que est inscrito en la caja o el inserto de cada reactivo , y que es utilizado desde 1982 para estandarizar el TP reportado a un valor denominado INR (Rango Internacional Normalizado). Este INR es el rango que se utiliza actualmente para expresar cuantas veces est prolongado el TP sobre lo normal y se obtiene de la siguiente manera: Se obtiene el Radio de TP dividiendo el TP obtenido del paciente entre el TP control del da (TP pte / TP control = Radio de TP) y este resultado se plotea en un nomograma contra el valor ISI del reactivo, lo cual nos da el valor de cuantas veces est prolongado el TP sobre lo normal, aunque lo hagamos con distintos reactivos o distintos laboratorios. La verdad es que los laboratorios deberan reportar directamente el INR ya que para ellos es ms fcil tener los nomogramas y el valor ISI del reactivo que estn utilizando y olvidar reportes de TP en base a porcentaje ya que esto es obsoleto; pero mientras ellos adoptan esta medida los mdicos deberemos tener nuestros nomogramas y solicitar al laboratorio que

reporte el valor ISI y el control del da para que podamos operar adecuadamente. En el prximo nmero hablaremos acerca de los rangos de anticoagulacin, cmo llevarla a cabo y por cuanto tiempo. Bibliografa: * Chest 1989; 95(2):5S-10S * Chest 1992; 102(4):312S-322S

COMO ANTICOAGULAR VIA ORAL

Dr.Hctor D. Cabrera Jurez En el nmero anterior hablamos acerca de cmo estandarizar el monitoreo de la anticoagulacin oral con el uso del Rango Internacional Normalizado, en

esta ocasin, discutir acerca del rango optimo a utilizar y que tan frecuentemente se obtiene el control de laboratorio con tiempo de protrombina (TP). El rango optimo para anticoagulacin ha sido objeto de mucha discusin y pocos acuerdos debido primariamente a la no estandarizacin del tiempo de protrombina, y no se logra esto hasta la aparicin del Rango Internacional Normalizado (INR ), cuando es posible comparar el grado de anticoagulacin y sus complicaciones en los distintos estudios. La Warfarina es el anticoagulante oral ms utilizado pero tiene un efecto anticoagulante observable hasta las 24 - 36 hr. y que inicialmente depende de su efecto sobre el factor VII nicamente ya que ste tiene la vida media ms corta; el efecto anticoagulante total es posible hasta las 72 - 96 hr. ya que la vida media de los factores II, IX y X es mucho ms larga. Adems de ello debido a que la Warfarina tambin deprime la sntesis de proteina C y proteina S que tienen efecto anticoagulante natural, esto puede contrarrestar el efecto anticoagulante sobre los otros factores, al menos inicialmente. En consecuencia si se necesita efecto anticoagulante urgente, debe de inciarse con Heparina y traslaparse con Warfarina para que despus de 4 o 5 das pueda suprimirse la Heparina cuando el TP est en el rango teraputico estable, aunque debe anticiparse una pequea reduccin en el rango de TP al suprimir la heparina. El rango optimo de anticoagulacin vara segn la indicacin de un rgimen intenso (INR de 3.0 a 4.5) a uno menos intenso (INR de 2.0 a 3.0). De estos el menos intenso se ha demostrado que produce tan buenos resultados clnicos como el intenso con menos complicaciones, por lo que las indicaciones para un rgimen intenso son limitadas. Tabla 1. El monitoreo de TP debe efectuarse diariamente por al menos 5 dasluego dos o tres veces semanalmente por una o dos semanas posteriormente una vez por semana por uno o dos meses y luego cada dos semanas. Si el TP permanece estable la frecuencia de su determinacin puede prolongarse a intervalos ms largos, cuidando de exceder de cada 8 semanas aun en el enfermo ms estable. Por supuesto todo esto depende del tiempo que vamos a anticoagular a cada enfermo dependiendo de su indicacin.

Profilaxis trombosis subclavia Profilaxis de TVP Tratamiento de TVP y TEP IAM -Profilaxis ACV -Reduccin de mortalidad -Profilaxis IAM recidivante. Enf. arterial perifrica -prevencin de muerte Fib. auricular -profilaxis de embolismo sist. Reemplazo valvular cardiaco - tisulares - mecnicas

1.2 1.5-2.5 2.0 - 2.5 2.0 2.7 - 4.5 2.7 - 4.5 2.6 - 4.5 2.0 - 3.0 2.0 - 2.25 1.9 - 3.6

... 2.0 - 3.0 2.0 - 3.0 2.0 - 3.0 3.0 - 4.5 3.0 - 4.5

2.0 - 3.0 2.0 - 3.0 2.5 - 3.5

Tomado de: Hirsh, J. et al. Chest 1992102(4):312s-326s

Tabla 1 INR mnimo efectivo Condicin

INR mnimo efectivo

INR recomendado