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Aufnahmeantrag

         
 

Bundesverband

 

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Piratenpartei.

12173 Berlin Postfach 450308 Fax: 030 810 54 56 8 info@piratenpartei.de

 

Vorname

     

Name

     

geboren am:

     

Beruf:

         

Straße:

       

PLZ und Ort:

     

Landkreis/Bundesland:

 

Telefon:

       

E-Mail:

         

Nationalität

       

Ich will Pirat werden! Mit meiner Unterschrift beantrage ich meine Mitgliedschaft in der Piratenpartei Deutschland. Ich erkläre, meine Beiträge gemäß der Beitragsordnung zu zahlen.

 

Der Mitgliedsbeitrag beträgt 20 Euro/Jahr. Darüber hinaus wird ein freiwilliger Beitrag in Höhe von 1% des Nettomonatsgehalts empfohlen.

 

Die Piratenpartei Deutschland verarbeitet die in diesem Aufnahmeantrag enthaltenen Angaben zur Person für ausschließlich interne Zwecke der Partei. Nach §3 des Bundesdatenschutzgesetzes vom 20.12.1990 bedarf dies Ihrer vorherigen schriftlichen Einwilligung, die Sie gleichzeitig mit dem Antrag auf Mitgliedschaft in der Piratenpartei erteilen. Es wird zugesichert, dass Ihre Daten unter strikter Beachtung den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes verarbeitet werden.

 

Ort, Datum

Unterschrift

 

Einzugsermächtigung:

             

Ich ermächtige die Piratenpartei Deutschland widerruflich meinen jährlichen Mitgliedsbeitrag per Lastschrift einzuziehen.

 

Kontonummer:

Kontoinhaber:

 

Bankleitzahl:

Kreditinstitut:

 

Betrag:

Euro

 

Ort,Datum:

 
           

Unterschrift:

       
     

Bitte faxen Sie diesen Antrag an: 030 810 54 56 8