GUIA FARMACOTERAPUTICA DE ATENCIN PRIMARIA

ATENCIN PRIMARIA ZARAGOZA III, CALATAYUD 1

Edita: Atencin Primaria Sectores Zaragoza III y Calatayud Servicio Aragons de Salud Imprime: A.G.D. Zaragoza Depsito Legal: Z-15-2004 ISBN: 84-688-4715-1 2

INDICE
Prlogo Autores y Colaboradores Estructura de la Gua Farmacoteraputica Criterios de seleccin de medicamentos Abreviaturas FORMULARIO DE MEDICAMENTOS Frmacos en patologa digestiva Frmacos en endocrinologa Frmacos en hematologa Frmacos en patologa cardiovascular Frmacos para el tratamiento del dolor Psicofrmacos Frmacos en patologa respiratoria Frmacos en el tratamiento y prevencin de la osteoporosis Antibiticos Indice alfabtico de principios activos

PROLOGO
La presente Gua Farmacoteraputica constituye una herramienta informativa importante que puede ser de gran utilidad prctica para los facultativos de la Atencin Primaria de Salud. Trabajada en los ltimos meses por un grupo importante de compaeros mdicos y farmacuticos de los sectores Zaragoza III y Calatayud busca conseguir el objetivo que oriente al profesional para lograr la eficiencia en la prescripcin, mxime con la excesiva oferta de especialidades existente en el mercado. La Gua sirve como instrumento de mejora de la formacin continuada y la identificacin de fuentes fiables que posibilitan la visin crtica y la puesta al da del facultativo. La Gua ayuda a tomar decisiones teraputicas correctas para una indicacin dada, al realizar una seleccin cuidadosa que garantice el uso de los medicamentos de una forma eficaz, segura y eficiente. La Comisin de Farmacia que ha trabajado esta Gua pretende que la misma sea peridicamente revisada y actualizada incorporando todos aquellos criterios avalados por la evidencia clnica que sirvan para conseguir el logro propuesto. Agradecer finalmente el trabajo desarrollado a todos aquellos profesionales que han elaborado esta Gua y a aquellos facultativos especialistas que con su asesoramiento han ayudado a que este documento sea til a todos los profesionales de Atencin Primaria a los que va dirigido. Esperamos que en el futuro podais colaborar con vuestras aportaciones y discusin a la actualizacin y mejora continua de esta Gua. Zaragoza, noviembre de 2003

Isabel Navarro Daz Directora Atencin Primaria Sector Calatayud

Iosu Senosiain Ibez Director Atencin Primaria Sector Zaragoza III

AUTORES Y COLABORADORES
Lourdes Asensio Asensio (Mdico de familia. E.A.P. Delicias Sur) Mercedes Aza Pascual-Salcedo (Farmacutica de Atencin Primaria) Cristina Carcas de Benavides (Farmacutica de Administracin Sanitaria. E. A. P. Borja) Gonzalo Casaal Quintana (Mdico de familia. E.A.P. Morata de Jaln) Angel Gimeno Cabello (Mdico de familia. E.A.P. pila) M Jess Lallana Alvarez (Farmacutica de Atencin Primaria) Julin Mozota Duarte (Mdico del Servicio de Urgencias. Hospital Clnico Universitario) Beln Pina Gadea (Farmacutica de Administracin Sanitaria. E. A. P. Daroca) Asuncin Sagredo Samanes (Farmacutica. Hospital Clnico Universitario) Miguel Siles Gutierrez. (Inspector Farmacutico. Zaragoza) M Jess Soler Pardinilla (Mdico de familia. E.A.P. Valdefierro) Jos Ignacio Torrente Garrido (Mdico de familia. E.A.P. Delicias Norte)

DIRECCIN
Joaqun Busquet Martnez (Director Mdico. Gerencia Atencin Primaria Area 3)* Iosu Senosiain Ibez (Director Atencin Primaria Sector Zaragoza III)

* Hasta febrero de 2002.

ESTRUCTURA DE LA GUA FARMACOTERAPUTICA

En esta gua se mencionan nicamente los subgrupos teraputicos y principios activos que se han considerado ms tiles para el tratamiento de las patologas ms prevalentes en Atencin Primaria. Se incluyen comentarios sobre las indicaciones ms relevantes, la posologa y va de administracin ms recomendada, las presentaciones y nombres comerciales y algunas observaciones o comentarios sobre los efectos secundarios, interacciones farmacolgicas o contraindicaciones ms destacadas. Se han incluido los precios de los medicamentos en el apartado CTD (coste tratamiento da). A pesar de que es un dato sometido a una gran variabilidad y aunque sabemos que esta informacin queda pronto obsoleta, nos ha parecido que puede resultar orientativo. Tras algunas observaciones generales referidas a los principios activos incluidos en cada subgrupo teraputico cada captulo de la Gua est estructurado con el siguiente diseo : Principio activo Nombre comercial se listan las marcas comerciales seleccionadas de acuerdo a los criterios que se exponen en el siguiente apartado, indicando el nmero de unidades por envase y su contenido. Se mencionan en primer lugar las especialidades genricas (EFG) si estn comercializadas. Posologa dosis habitualmente recomendada para la indicacin clnica. La forma en que se expresa vara segn el principio activo y la va de administracin. CTD (Coste tratamiento da). Es el coste de un da de tratamiento considerando como dosis media recomendada para su clculo la Dosis Diaria Definida. Rec en este apartado se reflejan las condiciones especiales de dispensacin (visado, receta de estupefacientes, receta TLD...) y el tipo de aportacin (reducida, normal o total). Observaciones se enumeran caractersticas del frmaco que pueden tener relevancia en la prctica clnica. Pueden hacer referencia a efectos adversos, farmacocintica...

CRITERIOS DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

Los criterios utilizados para la seleccin de los frmacos han sido los siguientes: Eficacia: demostrada segn criterios de medicina basada en la evidencia y estudios independientes. Todos los medicamentos deben tener una eficacia clnica bien documentada. Seguridad: evaluacin de la relacin beneficio/riesgo. Se eligen los principios activos para los que exista una mayor experiencia de uso y cuyos efectos adversos resulten ms tolerables. Conveniencia: frmacos comercializados en las dosis y forma farmacutica idnea. Presentaciones que pueden facilitar el cumplimiento teraputico de los pacientes. Siempre que sea posible se preferir la va oral. Coste: cuando los dems criterios de seleccin son similares (equivalentes teraputicos) se tienen en cuenta principios activos que disponen de una especialidad farmacutica genrica y los de menor coste.

ABREVIATURAS FORMA FARMACEUTICA Y POSOLOGA

aer alv amp cap ce co col comp de DU gg gts inh iny jer pom sob sol susp supos DH EFG EFP E TLD aerosol alveolo ampolla cpsula cena comida colirio comprimido desayuno Dosis nica grageas gotas inhalacin inyectable jeringa pomada sobres solucin suspensin supositorios Diagnstico hospitalario Especialidad farmacutica genrica Especialidad farmacutica publicitaria Estupefaciente Tratamiento Larga Duracin

UNIDADES DE MEDIDA
d g h kg l mEq mg min ml mcg ng UI da gramos hora kilogramos litro Miliequivalente Miligramo minutos mililitro microgramo nanogramo Unidades internacionales

VIA DE ADMINISTRACIN
IH IM IV OR RE SC TD TO VA Inhalatoria Intramuscular Intravenosa Oral Rectal Subcutnea Transdrmica Tpica vaginal

CONDICIONES DE DISPENSACIN

TIPO DE APORTACIN
AN AR AT EXO Aportacin normal: 40% para poblacin activa y nula para pensionistas Aportacin reducida: 10% del precio del medicamento hasta un mximo de 2,64 para activos y nula para pensionistas. Aportacin total: 100% precio del medicamento Excluido de la financiacin: Aportacin total 9

OTROS
AAS ACV AINE ARAII ASI BHE BZD CT CPK COX DIU DM DMO ECG EPOC ETS ETV FG Hb HP HNF HBPM HMG-CoA cido acetilsaliclico Accidente cerebrovascular Antiinflamatorio no esteroideo Antagonistas de receptores de angiotensina II Actividad simpaticomimtica intrnseca Barrera hematoenceflica Benzodiazepinas Calcitonina Creatinfosfatoquinasa Ciclooxigenasa Dispositivo intrauterino Diabetes mellitus Densidad mineral sea Electrocardiograma Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedad de transmisin sexual Enfermedad tromboembolica venosa Filtracin glomerular Hemoglobina Helicobacter pylori Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Hidroximetilglutaril-coenzima A HTA IAM IBP IC IH IMAO IMC IR ISRS ITU Mantenim mx NAC P Ped puls SARM SF SNC TA TBC TG TOC Hipertensin arterial Infarto agudo de miocardio Inhibidores de la bomba de protones Insuficiencia cardaca Insuficiencia heptica Inhibidores de la monoamino-oxidasa Indice de masa corporal Insuficiencia renal Inhibidores de la recaptacin de serotonina Infeccin del tracto urinario Mantenimiento Mximo Neumona adquirida en la comunidad Psictropo Pediatra pulsacin S. aureus meticilin-resistente Suero Fisiolgico Sistema nervioso central Tensin Arterial Tuberculosis Triglicridos Trastorno obsesivo compulsivo

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FRMACOS EN PATOLOGA DIGESTIVA

Autor:

Lourdes Asensio Asensio. Mdico E.A.P. Delicias Sur

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ANTIACIDOS Reducen el pH gstrico, neutralizando el cido clorhdrico. Estn indicados como alivio sintomtico de la pirosis digestiva. Dos tipos: a)Sistmicos (bicarbonato sdico y carbonato clcico) en los que el catin puede ser absorbido pudiendo ocasionar alcalosis metablica. Son de accin rpida y poco duradera. b)No sistmicos ( sales de aluminio, magnesio) en los que el catin forma una sal no absorbible. Son de accin ms lenta y sostenida. Sin efecto rebote. Las suspensiones son ms efectivas que los comprimidos. La mayora de los preparados son sales de aluminio y magnesio. El bicarbonato sdico y el carbonato clcico pueden producir alcalosis metablica, retencin de lquidos (sodio), o hipercalcemia (calcio) El aluminio y el calcio son astringentes. El magnesio laxante. Las sales de aluminio pueden producir deplecin de fosfatos con osteomalacia secundaria. Pueden interferir la absorcin de hierro y tetraciclinas. Las sales de magnesio pueden aumentar el efecto de los dicumarnicos. Debe tenerse especial cuidado en caso de insuficiencia renal por posible acmulo o intoxicacin por magnesio o aluminio. PRINCIPIO ACTIVO ALMAGATO Hidroxicarbonato de aluminio y magnesio ALGELDRATO NOMBRE COMERCIAL Almax Forte 1,5 gr 30 sobres 1 g /7,5 ml susp 225 ml 500 mg 60 comp mastic Pepsamar 233 mg 50 comp mastic POSOLOGIA 1 sobre 10 ml 1hora despus de las comidas y antes de acostarse, o bien, a demanda. 1comp /8-6 h o bien, 1hora despus de comidas y antes de acostarse CTD REC 0,51 0,58 0,60 0,81 AN Uso como quelante del fsforo en insuficiencia renal OBSERVACIONES

AN

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ANTIULCEROSOS : ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 Inhiben la secrecin cida por bloqueo selectivo de los receptores H2 de la histamina. Todos los frmacos del grupo han demostrado eficacia alta, similar, en la cicatrizacin de la ulcera pptica (90% a las 8 semanas de tratamiento), pero no en la curacin definitiva de la enfermedad ulcerosa asociada a Helicobacter Pylori. En la profilaxis de la ulcera inducida por AINES, nicamente famotidina ha demostrado prevencin de la ulcera duodenal y gstrica pero con el doble de la dosis habitual (80 mg/d) En la enfermedad por reflujo gastroesofgico son eficaces en el alivio de los sntomas, pero no en la curacin de la esofagitis moderada, grave ni en la prevencin de las recidivas. PRINCIPIO ACTIVO RANITIDINA NOMBRE COMERCIAL Ranitidina EFG 150 mg 28 comp 300 mg 14 comp 300 mg 28 comp Zantac 150 mg 28 comp 300 mg 14 comp 300 mg 28 comp Famotidina EFG 20 mg 20 comp 20 mg 28 comp 40 mg 14 comp 40 mg 28 comp Tamin 20 mg 20 comp 40 mg 10 comp POSOLOGIA 150/12 h 300/ 24h CTD 0,60 0,64 0,58 0,78 0,82 0,71 20mg/12 h 40 mg/24 h 0,62 0,58 0,58 0,46 1,00 1,09 AN No interacciona con el citocromo P450 Escasos efectos secundarios y escasas interacciones Uso con precaucin en el embarazo Menor concentracin en leche materna que ranitidina REC AN OBSERVACIONES A las dosis indicadas no inhibe el citocromo P 450, y por tanto presenta escasas interacciones Uso con precaucin en el embarazo y lactancia.

FAMOTIDINA

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ANTIULCEROSOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) Inhiben la bomba de potasio-hidrogeniones (H+/K+ ATPasa), que constituye el mecanismo principal de la secrecin cida gstrica. Esta inhibicin enzimtica es irreversible por lo que el efecto teraputico es ms duradero que la vida media del frmaco, permitiendo su administracin una vez al da. Tienen mayor potencia antisecretora que los anti-H2 En la lcera pptica consiguen mayor precocidad en el alivio sintomtico y en la cicatrizacin ulcerosa; no obstante, la principal ventaja radica en que consiguen modificar la historia de la enfermedad ulcerosa consiguiendo curacin de la misma, con ausencia prcticamente de recidivas, formando parte del tratamiento erradicador del Helicobacter Pylori (HP) Los IBP inhiben el crecimiento del HP, por lo que no se deben emplear 4 semanas antes de realizar una investigacin del mismo, sustituyndolos por anti-H2, en caso necesario. Son tratamiento de eleccin en la cicatrizacin de las lceras producidas por AINES, (cuando no se pueden suspender stos) y en la prevencin de las mismas en pacientes de riesgo. De todos los IBP, con el que ms evidencia cientfica tenemos es con omeprazol (dosis de 20 mg/d son tan eficaces como 40 mg/d). En la esofagitis por reflujo, son tambin tratamiento de eleccin al conseguir mayor rapidez en el alivio de los sntomas, curacin de la esofagitis y prevencin de las recurrencias y complicaciones mediante el tratamiento de mantenimiento. Todos los IBP utilizan la va del citocromo P450 heptico para metabolizarse, por lo que pueden interferir con el metabolismo de otros frmacos que usen la misma va (carbamacepina, diacepam, fenitona, warfarina). Pantoprazol, realiza adems una conjungacin enzimtica catalizada por una sulfotransferasa citoslica, por lo que es el que presenta menor potencial de interacciones. No obstante, hay estudios que hablan de un perfil farmacocintico muy semejante entre los tres frmacos. En relacin al riesgo probable de potenciar el efecto anticoagulante si se asocian con dicumarnicos, especialmente omeprazol, existe algn estudio clnico que concluye no encontrar interacciones clnicamente significativas al asociar acenocumarol y omeprazol. A pesar de todo, se aconseja realizar controles del tiempo de coagulacin cercanos a la introduccin o al cese del tratamiento con IBP, en pacientes anticoagulados. PRINCIPIO ACTIVO OMEPRAZOL NOMBRE COMERCIAL Omeprazol EFG 20 mg 14 capsulas 20 mg 28 capsulas Miol 20 mg 14 capsulas 20 mg 28 capsulas POSOLOGIA En terapia erradicadora 20 mg/12 h, 7-14 d Esofagitis 20- 40 mg/d Gastropata por AINES 20 mg/d 1,10 0,84 CTD 0,36 0,34 REC AN OBSERVACIONES Biodisponibilidad por va oral del 30%. Los alimentos no modifican su absorcin. No es preciso modificar dosis en caso de insuficiencia renal.

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COMBINACIONES PARA LA ERRADICACION DEL HELICOBACTER PYLORI (Conferencia Espaola Consenso de 1999) Prcticamente el 100% de las lceras duodenales y el 70-80% de las gstricas estn asociadas a HP. La erradicacin del HP consigue modificar la historia natural de la enfermedad ulcerosa con mayor rapidez en la cicatrizacin, disminucin de las complicaciones y de las recidivas (<5%) y tambin se produce la curacin de la gastritis asociada. Omeprazol, lansoprazol y pantoprazol han demostrado igual eficacia en las triples terapias junto con dos antibiticos durante siete das. La inclusin de claritromicina en la triple terapia, con amoxicilina o metronidazol, aumenta la eficacia, frente a las terapias de amoxicilina y metronidazol . Puede incluirse la ranitidinacitrato-bismuto junto con dos antibiticos, en las triples terapias dado que los estudios en curso demuestran eficacia similar a los IBP, aunque seran recomenables ms estudios en nuestro pas. La duracin del tratamiento de 14 das aumenta la eficacia de forma significativa respecto a siete das (90,1% frente a 84,8%). No obstante, el tratamiento de siete das es el que presenta mejor relacin coste-efectividad. Duraciones intermedias no aportan beneficio. Es suficiente el tratamiento de siete das con IBP para la cicatrizacin del ulcus duodenal. Parece prudente mantener tratamiento con antisecretores hasta confirmar la erradicacin del Helicobacter en caso de complicaciones ulcerosas previas (hemorragia, perforacin) y hasta la evidencia de cicatrizacin endoscpica en caso de lcera gstrica. A) PAUTAS DE PRIMERA ELECCIN : triple terapia (recomendadas en Espaa) 1) Omeprazol 20 mg /12 h/ 7 das Claritomicina Amoxicilina 500 mg/ 12 h / 7 das 1 gr/ 12h / 7 das o Lansoprazol 30 mg/12 h / 7 das o Pantoprazol 40 mg/12 h / 7 das

En caso de alergia a penicilina sustituir la amoxicilina por metronidazol 500 mg/ 12 h/ 7 das.

2) Ranitidina citrato- bismuto 400 mg / 12 h/ 7 das

Claritomicina 500 mg/ 12 h / 7 das

Amoxicilina 1 gr/ 12h / 7 das

B) PAUTAS O TRATAMIENTO DE RESCATE: cudruple terapia (recomendada en Espaa) Omeprazol 20 mg /12 h/ 7 das o Lansoprazol 30 mg/12 h / 7 das Tetraciclina Subcitrato de bismuto 120 mg/6 h/ 7 das 500 mg/ 6 h/ 7 das o Pantoprazol 40 mg/12 h / 7 das

Se indican cuando ha fracasado la pauta de primera eleccin La alta Metronidazol tasa de resistencia al metronidazol 500 mg/8 h/ 7 das en Espaa obliga a su utilizacin como frmaco alternativa

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OTROS FRMACOS ANTIULCEROSOS PRINCIPIO ACTIVO PROSTAGLANDINAS MISOPROSTOL NOMBRE COMERCIAL Cytotec 200 mcg 40 comprimidos POSOLOGIA 200mcg/6 h CTD 1,14 REC AN OBSERVACIONES Es un anlogo sinttico de las prostaglandinas. Ha demostrado eficacia en la prevencin (primaria y secundaria) de las lceras y complicaciones ulcerosas asociadas a AINES, pero a dosis altas de 600-800mcg/ da. El efecto secundario ms frecuente es la diarrea que a estas dosis es significativamente alto (15%40%), por lo que se desaconseja su uso al disponer de otras alternativas. Contraindicado en el embarazo por el efecto uterotnico. El bismuto tiene escasa absorcin oral ejerciendo una accin local citoprotectora, recubriendo la zona ulcerada y una accin inhibidora y antiinfecciosa frente al Helicobacter Pylori. Forma parte de las terapias erradicadoras del Helicobacter Pylori (cudruple terapia) Como efecto secundario provoca ennegrecimiento de las heces y de la lengua, y sabor metlico. La administracin prolongada podra producir encefalopata por bismuto. Contraindicado su uso en insuficiencia renal, embarazo y lactancia.

SALES DE BISMUTO DICITRATO BISMUTATO TRIPOTASICO (Subcitrato de Bismuto)

Gastrodenol 120 mg 50 comp rec

120 mg/ 6 h 0,84 ( 30 minutos antes de las comidas y dos horas despus de la cena)

AN

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ANTIEMTICOS Y PROCINTICOS: ORTOPRAMIDAS Grupo de medicamentos de farmacologa compleja Todos tienen efecto procintico (por accin agonista de los receptores de serotonina 5-HT4 a nivel presinptico en los plexos mientricos y la consiguiente liberacin de acetilcolina). Los ms antiguos del grupo (domperidona, metoclopramida, clebopride) tienen adems accin antidopaminrgica y por tanto, antiemtica( por bloqueo de los receptores dopaminrgicos D2 en la zona gatillo del bulbo raqudeo) Los efectos secundarios dependen de la accin antidopaminrgica a nivel de SNC si atraviesan la barrera hematoenceflica (BHE), pudiendo provocar discinesias por efecto extrapiramidal ( en nios, jvenes, ancianos) y galactorrea y amenorrea por estmulo de la hipfisis. PRINCIPIO ACTIVO METOCLOPRAMIDA NOMBRE COMERCIAL Primperam 10 mg 30 comp 10 mg 60 comp 5mg /5ml susp 250 ml 10 mg/2 ml 12 ampollas 2,6 mg/ml gotas peditricas 60 ml POSOLOGIA 10 mg 10-20 min antes de las comidas En vomitos por quimioterapia 20-30 mg /8h Las ampollas pueden administrarse tambien por via subcutnea CTD 0,24 0,19 0,35 0,68 REC AN OBSERVACIONES Accion procintica y antiemtica Atraviesan fcilmente la BHE, lo que puede ocasionar frecuentes cuadros extrapiramidales en nios y ancianos. Uso como antiemetico y en las dispepsias funcionales. La metoclopramida es el mas experimentado y el que se utiliza como patrn de referencia del grupo. Puede utilizarse con precaucin en el embarazo (categora B). Atraviesa poco la BHE. Menores efectos extrapiramidales. Accion mas especifica sobre el centro del vmito, menor efecto procinetico. Uso como antiemtico, especialmente en nios. Accin principalmente procintica Tratamiento de la dispepsia funcional (sndrome de dismotilidad) y en el estreimiento del colon irritable

DOMPERIDONA

CINITAPRIDA

Motilium 10 mg 30 comprimidos 5mg /5 ml 200 ml 60 mg 12 supositorios 30 mg 12 supositorios infantiles Cidine 1mg 50 comprimidos 1 mg 50 sobres 1mg /5 ml susp 250 ml

10- 20 mg / 6-8h 1 supos /12 h nios 0,3 mg/Kg/ da (cada 8- 12 h)

0,35 0,36 1,14 1,21 0,73 0,81 0,77

AN

1 mg 15 min antes de las comidas principales

AN

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LAXANTES No estn indicados en el estreimiento secundario a obstruccin intestinal PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL POSOLOGIA Plantaben PLANTAGO OVATA 3,5g 30 sobres 1 sobre/12-8 h. (Ispaghula) Debe tomarse con abundante agua. LACTULOSA (disacrido de galactosa y fructosa) Duphalac 10 g/15ml 10 sobres 10 g/15ml 50 sobres 3,3gr/5 ml 200 ml 3,3gr/5 ml 800 ml Lactulosa Llorente 3,33g/ 5ml 200 ml 3,33g/ 5ml 800 ml CTD 0,28 REC AN OBSERVACIONES Coloide hidrfilo, incrementa el bolo fecal. Indicado especialmente en diverticulosis, colon irritable Puede producir flatulencia y distensin abdominal Puede interferir en la absorcin de digoxina Aceptado en gestacin y lactancia Laxantes osmticos de accin lenta Indicacin especial en cirrosis heptica y encefalopata heptica Lactulosa se puede administrar en forma de enema para el coma heptico Pueden producir flatulencia Aceptados en embarazo y lactancia

Adultos: 25-30ml/d(en 23 dosis) 0,14 Nios: 0,10 1-2ml/Kg /d (max. 30ml /d) 0,38 0,23 Encefalopata heptica: 30-50 ml /6-8h (hasta conseguir 2-3 0,34 deposiciones /da) 0,20 Enema de 300 ml en 700ml de suero fisiolgico, retenidos durante 30-60 min. 1-2 gg despus de la cena 0,22 1 supositorio/da 0,25

EXOI

BISACODILO SENOSIDOS A Y B

Dulco laxo 5 mg, 30 grag 10 mg 6 supos Pursenid 12 mg 20 grageas X-Prep 150 mg solucin 75 ml

EFP EFP Adultos: 1-3 grageas/da Para preparacin intestinal, segn indicacin 0,24 2,38 1,91 2,15 1,82 15 ml/12-24h Nios: 5 ml/12-24 h Diluido con bastante agua o mezclado con comida 5-10 ml de cada jarabe y administrar cada 8-12h 1 gg de Pursenid/8-12h y un supos de Dulco-Laxo por la noche. 0,48 0,23 EXO EXO EFP

Laxante estimulante No se recomienda su uso prolongado No est indicado en embarazo Igual que bisacodilo Puede colorear de rojo la orina Se suele usar como preparacin intestinal en radiologa o ciruga Se suele usar como preparacin intestinal en radiologa o ciruga Laxante lubricante de heces. El uso crnico puede absorcin de vitaminas liposolubles. En nios menores de 6 aos y ancianos encamados riesgo de neumona por aspiracin. Son tiles en el estreimiento de pacientes tumorales que precisan tratamiento con derivados opiceos.

ENEMA PARAFINA

Enema Casen adulto140 ml Enema Casen adulto 250 ml Infantil 80 ml Hodernal 4g/ 5 ml 100 ml 4g/ 5 ml 300 ml Duphalac+Hodernal +X-Prep Pursenid gg+ Dulco-Laxo supos

MEZCLAS LAXANTES

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ANTIDIARREICOS PRINCIPIO ACTIVO LOPERAMIDA NOMBRE COMERCIAL Fortasec 2 mg 10 capsulas 2 mg 20 capsulas 0,2mg/ml, gotas 100 ml POSOLOGIA CTD REC AN OBSERVACIONES Es un derivado de la petidina con accin antipropulsora intestinal y efecto antisecretor por inhibicin de las prostaglandinas intestinales. Indicado en la diarrea crnica asociada al colon irritable y en periodos breves de tiempo Contraindicado en diarrea infecciosa invasiva. Uso no indicado en nios menores de 2 aos. Utilizado para la rehidratacin oral, medida obligada en cualquier tipo de diarrea. El suero hiposdico esta indicado en nios, hipertensos, cardipatas. Tiene mejor sabor

Inicialmente 4 mg, 1,61 seguido de 2 mg tras cada 1,24 deposicin. 0,37 Mx: 16 mg/da Nios de 2-5 aos: 10 gotas/kg/da 1 sobre disuelto en un litro de agua. 1,90 Ingerir segn la intensidad de la diarrea. 2,65

ELECTROLITOS CON GLUCOSA/SACAROSA

Suero oral cassen 5 sobres: (por sobre: glucosa 20 g, cloruro potsico 1,5 g, citrato de sodio 2,5g, cloruro sdico 3,5 g Suero oral hiposdico 5 sob: (por sobre: glucosa 20 g, cloruro potsico 1,5 g, bicarbonato sdico 2,5 g, cloruro de sodio 1,2 g, sacarosa 20 g

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ANTIESPASMODICOS Y ANTICOLINERGICOS SINTETICOS Inhiben la motilidad de la fibra muscular lisa Pueden actuar por mecanismo anticolinrgico ( inhibiendo los receptores muscarnicos de la acetilcolina), por accin directa sobre el msculo liso ( bloqueando los canales del calcio) y de forma mixta. Por su estructura qumica, los anticolinrgicos se diferencian en compuestos de amonio terciario (trimebutina, atropina, escopolamina) y de amonio cuaternario (bromuro de butilescopolamina, bromuro de otilonio, bromuro de pinaverio). Los cuaternarios son tambin bloqueadores ganglionares. Los efectos secundarios son derivados de su efecto anticolinrgico ( sequedad de boca, odinofagia, cicloplegia, midriasis, empeoran el glaucoma de ngulo cerrado, nauseas, vmitos, estreimiento, retencin urinaria, taquicardia, hipertermia, etc.) Los derivados cuaternarios no atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo que no presentan sntomas centrales en caso de intoxicacin como los derivados terciarios (alucinaciones, excitacin psquica); no obstante, al ser bloqueadores ganglionares, pueden presentar hipotensin ortosttica, impotencia... La absorcin oral de los compuestos cuaternarios es ms irregular que con las aminas terciarias. Estn indicados en el dolor abdominal e hipermotilidad intestinal asociadas al colon irritable, especialmente los compuestos de amonio cuaternario por su selectividad por los plexos ganglionares mientricos. PRINCIPIO ACTIVO MEBEVERINA NOMBRE COMERCIAL Duspatalin 135 mg 60 grageas Buscapina 10 mg 20 comp rec 10 mg 6 supositorios 20 mg /ml 6 ampollas POSOLOGIA 1 gg antes de desayuno, comida, cena. CTD 0,14 REC AN OBSERVACIONES Derivado sinttico de la papaverina. Accin directa sobre el msculo liso. Indicado en el colon irritable. No presenta efectos anticolinrgicos. Amina cuaternaria de accin anticolinrgica. Atraviesa la barrera hematoenceflica. Absorcin oral irregular. Muy til en terapia paliativa como antiemtico, antisecretor, antiespasmdico y sedante (especialmente indicado en los estertores premortem y en la obstruccin intestinal). Amina cuaternaria

BUTILESCOPOLAMINA BROMURO

20 mg /6-12 h 0,69 La ampolla puede 2,03 inyectarse va subcutnea e 1,29 intravenosa diluyndola en 50 ml de suero fisiolgico.

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OTILONIO BROMURO

Spasmoctil 20 mg 6 supositorios 40 mg 60 grageas Peditrico 10 mg 60 grageas.

20 mg/8-24h, rectal 40 mg/8-12 h, oral 5-10 mg/8-12h

0,69 1,33 0,66

AN

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BIBLIOGRAFA Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Aparato Digestivo y Metabolismo. En: Catlogo de Especialidades Farmacuticas. Madrid: Einsa; 2001: 259-390. Fundaci Institut Catal de Farmacologia (FICF), Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria (SCMFiC), Acadmia de Cincies Mdiques de Catalunya i de Balears (ACMCB). Aparell Digestiu. En: ndex Farmacolgic. 5 Edici Barcelona; 2000. Disponible en URL http://www.icf.uab.es/a_primaria/indexf_c.htm Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria ( SemFYC), Centro Cochrane Iberoamericano, Asociacin Espaola de Gastroenterologa ( AEG). Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico. En: Guas Clnicas en Gastroenterologa. Barcelona; 2001. Disponible en URL http://www.guiasgastro.net/cgibin/wdbcgi.exe/gastro/guia_completa.portada?pident=2 Arnalich F, Martnez PL, Capitn CF, Camacho J. Tratamiento de la dispepsia funcional y del sndrome del intestino irritable. Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 22:1-8 Surez JM, Erdozan JC, Coma C, Villanueva R. Enfermedad por reflujo gastroesofgico :tratamiento. Inf Ter Sist Nac Salud 1999; 23: 97-103. Gisbert J, Calvet X, Gomolln F, Sainz R. Grupo de la Conferencia Espaola de Consenso sobre Helicobacter pylori. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la Conferencia Espaola de Consenso. Med Clin 2000;114:185-195. Boixeda de Miguel D, Martn de Argila C. Tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylor. Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24: 141-146. The European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG).Conceptos europeos actuales sobre el tratamiento de la infeccin causada por Helicobacter pylori: el Informe de Consenso de Maastricht.( Traducido y publicado con permiso de los titulares del Copyright, BMJ Publishig Group. Gut 1997; 41: 8-13.) Castellote J, Porta F. La asociacin ranitidina-citrato de bismuto con dos antibiticos en la erradicacin de Helicobacter pylori (carta). Med Clin 2000;115:118119. Lanas A, Arroyo MT. Frmacos antisecretores y profilaxis de los efectos secundarios gastrointestinales graves asociados al consumo de antiinflamatorios no esteroides. Med Clin 2000; 114 Supl 2:57-62. Lanas A, Piqu JM, Ponce J. Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Estrategia clnica para el paciente que precisa antiinflamatorios no esteroides: posicin de los inhibidores de la COX-2. Gastroenterol Hepatol 2001;24: 22-36. Pantoprazol .Med Lett Drugs Ther (ed. Esp.) 2000; 22(18): 83-84. Rose P. Evidence that lansoprazol is effective in preventing N-SAID associated ulcers. Gastroenterology 1999; 116: G 1293 Agrawal NM, Campbell DR, Sadfi MA, Lukasik NL, Huang B, Haber MM. Superiority of lansoprazol vs ranitidine in healing nonsteroidal anti-inflammatory drug associated gastric ulcers: results of a double blind, randomised, multicenter study. NSAID Associated Gastric Ulcer Study Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1455-1461. Disponible en URL http://archinte.ama-assn.org/issues/v160n10/rpdf/ioi90137.pdf Graham D, Agrawal NM, Campbell D, Haber MM, Collis C, Lukasik N et al. Ulcer prevention in Long term users of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Results of a double blind, ramdomized, multicenter, active and placebo controlled study of misoprostol vs lansoprazol. Arch Intern Med 2002; 162: 169-175. Disponible en URL http://archinte.ama-assn.org/issues/v162n2/rpdf/ioi10042.pdf Yeomans N, Tulassay Z, Juhasz L, Racz I, Howard J, Van Rensburg J et al. A comparison of omeprazole with ranitidina for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs (ASTRONAUT). Disponible en URL http://content.nejm.org/cgi/reprint/338/11/719.pdf Hawkey C, Karrash J, Szczepaski L, Walker D, Barkun A, Swannell AJ et al. Omeprazol compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs.( OMNIUM). Disponible en URL http://content.nejm.org/cgi/reprint/338/11/727.pdf

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FRMACOS EN ENDOCRINOLOGA

Autor:

ngel Gimeno Cabello. Mdico E.A.P. pila

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ANTIDIABTICOS ORALES: SULFONILUREAS Estimulan la liberacin de insulina endgena y mejoran su utilizacin perifrica. Estn indicadas en diabetes mellitus tipo II estable no complicada por cetoacidosis que no pueda controlarse con dieta. Reducen HbA1c en 1,5-2 puntos. En ancianos es mejor utilizar las de vida media corta (glipizida y glisentida). La gliquidona puede utilizarse en insuficiencia renal leve (creatinina 2), ya que su eliminacin es biliar. Pueden producir ganancia de peso (cuidado en obesos). efecto hipoglucemiante: cido acetilsaliclico, AINEs, fibratos y anticoagulantes orales. Tambin la ingestin aguda de alcohol. efecto hipoglucemiante: diurticos, fenitona, corticoides, estrgenos. El consumo crnico de alcohol tambin disminuye el efecto del frmaco. Estn contraindicadas en embarazo y lactancia. SULFONILUREAS PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Glucolon GLIBENCLAMIDA 5 mg 30 comp 5 mg 100 comp Euglucon 5 mg 30 comp 5 mg 100 comp Amaryl, Roname GLIMEPIRIDA 1 mg 30 comp 1 mg 120 comp 2 mg 30 comp 2 mg 120 comp 4 mg 30 comp 4 mg 120 comp Glibenese GLIPIZIDA 5 mg 30 comp 5 mg 100 comp Minodiab 5 mg 30 comp 5 mg 100 comp Glurenor GLIQUIDONA 30 mg 20 comp 30 mg 60 comp POSOLOGA 5 mg/24h Mx:15 mg/da CTD 0,13 0,06 0,15 0,09 AR 1-2 mg/24h Mx:8 mg/da 0,36 0,34 0,32 0,30 0,25 0,23 0,17 0,11 0,21 0,12 30-120 mg/da 0,26 0,16 TLD AR Se elimina menos del 5% en orina, por lo que puede utilizarse en IR leve Provoca menos hiperinsulinemia, lo que junto al menor riesgo de hipoglucemias y a la dosis nica puede hacerle til en ancianos. REC OBSERVACIONES TLD AR

5 mg/24h Mx:30 mg/da

TLD AR Ms indicada en ancianos. Eliminacin renal 70%. Recomendable en insuficiencia heptica leve.

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ANTIDIABTICOS ORALES : BIGUANIDAS Inhibe la neoglucognesis y mejora la sensibilidad a insulina. Indicada en diabetes mellitus tipo II estable no complicada por cetoacidosis que no pueda controlarse con dieta. No produce aumento de peso ni hipoglucemia. Es de eleccin en pacientes obesos. Mejora el perfil lipdico. ( triglicridos y colesterol-LDL) Est contraindicada en embarazo, lactancia e insuficiencia renal con creatinina 1,5 mg/dl. Tambin est contraindicada en insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca, cirrosis y consumo crnico de alcohol porque aumenta el riesgo de acidosis lctica. Las reacciones adversas ms caractersticas son las gastrointestinales como nuseas y diarrea. La acidosis lctica es la reaccin adversa ms grave. Aunque se presenta raramente tiene una alta mortalidad. PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Dianben METFORMINA 850 mg 50 comp Metformina EFG 850 mg 50 comp POSOLOGA 850 mg/12h Mx: 3 g/da. CTD 0,13 0,12 REC AR OBSERVACIONES Produce dficit de absorcin de cido flico y vitamina B12 aunque raramente provoca anemia perniciosa.

ANTIDIABTICOS ORALES : INHIBIDORES DE LA ALFAGLUCOSIDASA Inhiben de forma reversible las -glucosidasas intestinales y retardan la absorcin de hidratos de carbono. Estn indicadas en diabetes del adulto en la que el tratamiento diettico resulta insuficiente y en las que predominan las glucemias postpandriales. No hay diferencias importantes entre acarbosa y miglitol. El miglitol ejerce su accin a nivel local y posteriormente se absorbe en un 90%. Pueden utilizarse como coadyuvante al tratamiento con sulfonilureas, metformina o insulina No producen hipoglucemias ni aumento de peso Disminuyen las glucemias postpandriales en 50-60 mg y la HbA1c en 0,5-1 punto. Disminuyen los niveles de triglicridos Si se produce hipoglucemia debe darse glucosa en vez de sacarosa Se recomienda empezar con dosis de 50 mg para evitar flatulencia y meteorismo. Estn contraindicadas en embarazo, lactancia y no se ha establecido su uso en nios. PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Glucobay ACARBOSA 50 mg 30 comp 50 mg 100 comp 100 mg 30 comp 100 mg 100 comp POSOLOGA 100mg/ 8h antes de las comidas Mx:200mg/8h CTD 1,24 1,10 0,85 0,73 REC TLD AR OBSERVACIONES

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ANTIDIABTICOS ORALES : MEGLITINIDAS Mecanismo de accin parecido a sulfonilureas. Son secretagogos de accin rpida que facilitan la liberacin postpandrial de insulina. Estn indicadas en diabetes mellitus tipo II que no se controla con dieta. Poseen efectos parecidos a otros antidiabticos orales de los que se dispone ms datos sobre su eficacia y seguridad, adems las meglitinidas son ms caras. Metabolizacin heptica. Pueden administrarse en insuficiencia renal leve. Contraindicada en embarazo y lactancia. PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Novonorm, Prandin REPAGLINIDA 0,5 mg 90 comp 1 mg 90 comp 2 mg 90 comp POSOLOGA CTD 1-2 mg/da antes comidas 2,66 Mx: 16 mg/da 1,38 0,72 REC OBSERVACIONES AR Si no hay ingesta, no debe tomarse el frmaco.

ANTIDIABTICOS ORALES : TIAZOLIDINDIONAS Mejoran la sensibilidad a la glucosa en tejido adiposo, hgado y msculo. Est indicada en el tratamiento de la diabetes tipo 2 en combinacin con metformina en pacientes obesos o en combinacin con sulfonilurea en pacientes en los que no pueda utilizarse metformina. Se recomienda cuando predomina la resistencia a la insulina sobre todo si existe intolerancia o contraindicacin a metformina. Metabolizacin heptica y excrecin biliar. No produce hipoglucemia pero s un ligero incremento de peso. Contraindicada en embarazo, lactancia, insuficiencia heptica e insuficiencia cardaca. PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Avandia ROSIGLITAZONA 4 mg 28 comp 4 mg 56 comp 8 mg 28 comp POSOLOGA 4 mg/24h Mx: 8 mg/da. CTD 1,5 1,5 2,3 REC OBSERVACIONES AR Recientemente la FDA ha aceptado su uso en monoterapia. Deben valorarse enzimas hepticas peridicamente. Necesita visado de inspeccin.

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NOMBRE COMERCIAL

LABORATORIO

VIAL (100 UI/ml)

PVP

INSULINAS CARTUCHO RECAMBIABLE

PVP

JERINGAS PLUMAS DESECHABLES

PVP

SISTEMA INNOLET

PVP

Accin muy rpida: INSULINA LISPRO Comienzo de accin: 15 minutos Duracin de accin 3-4h HUMALOG Lilly Vial 10 ml Accin muy rpida: INSULINA ASPART Comienzo de accin: 10-20 minutos Duracin de accin NOVORAPID Novo- Nordisk Vial 10 ml Accin rpida: INSULINA SOLUBLE HUMANA Comienzo de accin: 30-60 minutos Duracin de accin 8h ACTRAPID Novo Nordisk Vial 10 ml

23,34

5 cartuchos 1,5 ml 5 cartuchos 3 ml

19,72 39,03

5 Humaject 3 ml 5 Pen 3 ml

42,71 51,14

22,88

5 cartuchos 3 ml

37,86

5 FlexPen 3 ml

50,12

15,59

5 penfill 1,5 ml 5 penfill 3 ml 6 cartuchos 3 ml

12,25 26,22 32,14

Novolet 5 jeringas 3 ml 6 plumas 3 ml 6 plumas 3 ml

27,22 35,17 49,69

HUMAPLUS Lilly REGULAR HUMULINA Lilly Vial 10 ml 16,85 REGULAR Accin intermedia: INSULINA ISOFNICA HUMANA Comienzo de accin: 1-1,5h Duracin de accin 24h HUMAPLUS NPH HUMULINA NPH Lilly Vial 10 ml 16,85 INSULATARD NPH Novo Nordisk Vial 10 ml 15,59

6 cartuchos 1,5 ml 6 cartuchos 3 ml 5 penfill 1,5 ml 5 penfill 3 ml

18,14 32,14 12,25 26,22

6 plumas 3 ml PEN 6 plumas 3 ml Novolet 5 jeringas 3 ml Flexpen 5 jeringas prec

35,17 49,69 28,40 40,51 5 jeringas 3 ml 40,59

Accin intermedia: INSULINA LISPRO PROTAMINA Comienzo de accin: 1-2 horas Duracin de accin 24 horas HUMALOG NPL Lilly 5 plumas 3 ml Accin prolongada: INSULINA ZINC Comienzo de accin: 2,5 horas (Humulina Lenta, Monotard); 4 horas (Humulina ultralenta, Ultratard) Duracin de accin: 24 horas (Humulina Lenta, Monotard); 24- 28 horas (Humulina ultralenta, Ultratard) HUMULINA LENTA Lilly Vial 10 ml 16,51 HUMULINA Lilly Vial 10 ml 16,51 ULTRALENTA MONOTARD Novo Nordisk Vial 10 ml 15,59 ULTRATARD Novo Nordisk Vial 10 ml 15,59

53,13

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NOMBRE COMERCIAL

LABORATORIO

VIAL (100 UI/ml)

PVP

INSULINAS CARTUCHO RECAMBIABLE

PVP

JERINGAS PLUMAS DESECHABLES

PVP

SISTEMA INNOLET

PVP

BIFSICAS: INSULINA/ INSULINA ISOFNICA Comienzo de accin: 30 minutos Duracin de accin 24 horas HUMULINA 10:90 Lilly Vial 10 ml MIXTARD 10 Novo Nordisk HUMULINA 20:80 HUMAPLUS 20:80 MIXTARD 20 HUMULINA 30:70 HUMAPLUS 30:70 MIXTARD 30 HUMULINA 40:60 HUMAPLUS 40:60 MIXTARD 40 HUMULINA 50:50 HUMAPLUS 50:50 MIXTARD 50 Lilly Lilly Novo Nordisk Lilly Lilly Novo Nordisk Lilly Lilly Novo Nordisk Lilly Lilly Novo Nordisk Vial 10 ml

16,51 16,51

6 cartuchos 3 ml 5 Penfill 1,5 ml 5 Penfill 3 ml 6 cartuchos 3 ml 5 Penfill 1,5 ml 5 Penfill 3 ml 6 cartuchos 3 ml 5 Penfill 1,5 ml 5 Penfill 3 ml 6 cartuchos 3 ml 5 Penfill 1,5 ml 5 Penfill 3 ml 6 cartuchos 3 ml

32,14 12,25 26,22 32,14 12,25 26,22 32,14 12,25 26,22 32,14 12,25 26,22 32,14

PEN 6 plumas 5 plumas 3 ml PEN 6 plumas 3 ml 6 plumas 3 ml 5 plumas 3 ml PEN 6 plumas 3 ml 6 plumas 3 ml 5 plumas 3 ml PEN 6 plumas 3 ml 6 plumas 3 ml 5 plumas 3 ml PEN 6 plumas 3 ml 6 plumas 3 ml 5 plumas 3 ml

49,69 28,40 49,69 35,17 28,40 49,69 35,17 28,40 49,69 35,17 28,40 49,69 35,17 28,40

Vial 10 ml Vial 10 ml Vial 10 ml

16,51 15,59 16,51

5 jeringas

40,51

Vial 10 ml

16,51

5 Penfill 1,5 ml 12,25 5 Penfill 3 ml 26,22 BIFSICAS: INSULINA LISPRO / INSULINA LISPRO PROTAMINA Comienzo de accin: 15 minutos Duracin de accin : 15 horas HUMALOG MIX 25 Lilly PEN 5 plumas 3 ml 53,13 HUMALOG MIX 50 Novo Nordisk PEN 5 plumas 3 ml 53,13 BIFSICAS: INSULINA ASPART / INSULINA ASPART PROTAMINA Comienzo de accin: 15 minutos Duracin de accin : 24 horas NOVOMIX 30 Novo Nordisk 5 cartuchos 3 ml 38,25 PEN 5 plumas 3 ml 52,07 Las insulinas actualmente utilizadas son humanas, obtenidas por ingeniera gentica y ultrapurificadas. La nica diferencia importante entre los distintos preparados es la duracin de accin. Los datos de duracin de efecto son meramente orientativos, dada la gran variabilidad interindividual que experimentan. Slo la insulina rpida puede inyectarse por va intravenosa. Desde el 28 de febrero de 2001, todos los viales de insulina contienen 100 UI/ml. Son de Aportacin reducida. Se prescriben con recetas TLD. Las insulinas NO SON SUSTITUIBLES (OM de 28 de mayo de 1986)

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GLUCAGON PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Glucagon gen hipokit GLUCAGON 1 vial 1mg+1 jer 1 ml INDICACIONES Hipoglucemias graves POSOLOGA 1 mg SC, IM o IV CTD 19,01 REC AR OBSERVACIONES Comienzo de accin: 1 minuto (IV); 5-15 minutos IM. Debe conservarse en nevera

PATOLOGA TIROIDEA FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA Levothroid Inicio: 50 mcg/d LEVO-TIROXINA 50 mcg 50 comp Mantenimiento: (T4) 100 mcg 50 comp 50-200 mcg/24h FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA Neo Tomizol Dosis de ataque: CARBIMAZOL 5 mg 50 comp 50 mg/da Mantenimiento 5-15 mg/da Tirodril Dosis de ataque: TIAMAZOL 5 mg, 40 comp 10mg/8h (metimazol) Mantenimiento 5-15 mg/da CTD 0,12 0,08 CTD 0,11 REC TLD AR REC TLD AR TLD AR OBSERVACIONES Comenzar el tratamiento con 25 mcg/da que se ir aumentando en 2550 mcg cada 2-4 semanas.

OBSERVACIONES

0,11

Excepcionalmente puede aparecer agranulocitosis y rash cutneo en un 5%. Tambin hepatitis txica.

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BIBLIOGRAFA Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Aparato Digestivo y Metabolismo. En: Catlogo de Especialidades Farmacuticas. Madrid: Einsa; 2003:391-428. Goday A, Alvarez F, Dez J, Fernndez I, Tortola D, Acosta D et al. Proyecto COMBO.Criterios y pautas de terapia combinada en la diabetes tipo 2.Documento de consenso. Aten Primaria 2001;27(5):351-63. Rosiglitazona para la diabetes Mellitus tipo 2. Med Lett Drugs Ther 1999; XXI (20):85-7. Novedades en diabetes y nuevos antidiabticos orales. INFAC 2000; 8 (1):1-6. Diabetes Mellitus tipo 2: tratamiento.Bol Ter Andal Monogr. CADIME, Escuela Andaluza de Salud Pblica 1999. Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacolgico. Boletn farmacoteraputico Insalud, Atencin Primaria Zaragoza.1998 Gua para el tratamiento de diabetes tipo II en AP (3 edicin). Editada por GEDAPS. 2000. Vademecum internacional. Medimedia MEDICOM, 41 edicin. Madrid, 2000. Gua Teraputica en Atencin Primaria basada en la evidencia. Sociedad espaola de medicina de familia y comunitaria.Barcelona, 2003. Fernndez I. Actualizacin en antidiabticos orales. Inf Ter Sist Nac Salud 2001;25:33-45. Benavides MJ. Los nuevos antidiabticos orales para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo II. Medicina Integral 2000; 36(9):

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FRMACOS EN HEMATOLOGA

Autor:

M Jess Lallana Alvarez. Farmacutica Atencin Primaria

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HIERRO La dosis de hierro ha de calcularse segn el contenido de hierro elemental en el preparado. Se aconseja utilizar preparados de hierro monocomponente, que se administran principalmente en ayunas. Las sales frricas para su administracin oral se absorben peor y contienen menor cantidad de hierro elemento que las ferrosas, aumentando el coste del tratamiento. El sulfato ferroso por va oral es la sal de eleccin dada su buena solubilidad y bajo precio, aunque otras sales ferrosas son igualmente eficaces. No est justificado el uso de asociaciones de sales de hierro con otras sustancias como cido ascrbico, minerales... Los efectos adversos preferentemente gastrointestinales, se deben a la cantidad de hierro elemental y no dependen del tipo de sal. Para disminuir esta intolerancia puede empezarse el tratamiento con dosis bajas o tomarlo con las comidas (aunque esto disminuya la absorcin). Precaucin en lcera pptica. Debe informarse de la tincin de las heces. Interacciones : Numerosos alimentos disminuyen su absorcin (huevos, lcteos, calcio...) y tambin frmacos como anticidos, antiulcerosos y tetraciclinas. El hierro puede disminuir la eficacia de otros farmacos como quinolonas, tetraciclinas, levodopa, metildopa, penicilamina y hormonas tiroideas por lo que se recomienda distanciar 2 horas su administracin. PRINCIPIO ACTIVO HIERRO II SULFATO NOMBRE COMERCIAL Tardyferon 256 mg 30 gg Fe ++ 80 mg Ferogradumet 525 mg 30 comp Fe ++ 105 mg Cromatonbic ferro 157 mg 30 vial bebible Fe ++ 37,5 mg/vial Glutaferro 170 mg/ml gotas 25ml 30 mg Fe++ por ml. POSOLOGA 1-2 gg comp/da CTD REC 0.09 0.07 Si existe dificultad de deglucin. 3-6 viales/da adultos:15-20 gotas/8h lactantes:2-5 gotas/6h nios 1 ao:4-12 gotas/8h 0,17 AN AN AN OBSERVACIONES

HIERRO II LACTATO FERROGLICINA SULFATO

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OTROS ANTIANMICOS PRINCIPIO ACTIVO ACIDO FOLICO NOMBRE COMERCIAL Acfol 5 mg, 28 comp cido flico Aspol 10 mg, 50 caps Cromatonbic B12 250 mcg 5 amp 1 ml 250 mcg 10 amp 1 ml 1 mg 8 amp 1 ml Optovite B12 1 mg 5 amp 2 ml POSOLOGA 4-10 mg/da 0,25 0.04 Dosis de mantenimiento 1mg/mes va IM AN CTD REC OBSERVACIONES Est indicado en anemia macroctica, dficit de folatos. Antes de emplearlo debe investigarse dficit coexistente de vitamina B12. En embarazadas, durante el primer trimestre, para prevenir defectos del tubo neural. Indicado en anemia perniciosa, malabsorcin, gastrectoma. La dosis inicial segn causa y cuadro hemtico.

CIANOCOBALAMINA VITAMINA B12

0.008 AN 0.02 0.008 0.009

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ANTIAGREGANTES El cido acetilsaliclico (AAS) se considera el frmaco antiagregante de referencia. Es el frmaco de eleccin para muchas indicaciones, ya que ha demostrado su eficacia en las siguientes situaciones: Angina estable, angina inestable, IAM, ACV isqumico agudo, isquemia cerebral transitoria o ACV isqumico, fibrilacin auricular (en 60 aos sin factores de riesgo), prtesis valvulares (asociado a anticoagulacin). Ticlopidina y clopidogrel son una alternativa al AAS en la mayora de las indicaciones cuando ste ha fracasado o est contraindicado, sobre todo en la prevencin secundaria de eventos isqumicos aterotrombticos. PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA Adiro ACIDO 100-300 mg/24h ACETILSALICILICO 100 mg 30 comp 300 mg 30 comp Bioplak 125 mg 30 comp 250 mg 30 comp Tromalyt 150 mg 28 comp 300 mg 28 comp Tiklid TICLOPIDINA 250 mg 20 comp 250 mg/12h 250 mg 50 comp Ticlopidina EFG 250 mg 20 comp 250 mg 50 comp CLOPIDOGREL Iscover, Plavix 75 mg, 28 comp 75 mg/da CTD REC 0.06 0.07 0.06 0.06 0.09 0.09 1.41 1.39 1.06 1.04 2.24 AN DH AN Puede provocar neutropenia, trombocitopenia, anemia aplsica y prpura. Aunque no es frecuente, su gravedad exige realizar controles hematolgicos, al menos quincenalmente, durante los 3 primeros meses de tratamiento. Debe tomarse con alimento para aumentar la absorcin y evitar molestias gastrointestinales. Necesita visado. Presenta una eficacia similar a AAS en pacientes con ACV, IAM reciente y enfermedad arterial perifrica. Entre sus efectos secundarios se cuentan dispepsia, diarrea, sangrado, neutropenia... Se han descrito casos de prpura trombocitopnica Exige visado de inspeccin aunque no es DH. TLD AN OBSERVACIONES til en IAM y cardiopata isqumica en prevencin secundaria. Indicado en la prevencin de la recurrencia del ACV tromboemblico. Hay estudios en marcha para valorar la eficacia de dosis bajas.

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ANTICOAGULANTES Son antagonistas de la accin de la vitamina K, que es esencial para la sntesis de varios factores de la coagulacin. Existe una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta al tratamiento anticoagulante debido a diferencias en la absorcin, metabolismo y en la respuesta hemosttica a las concentraciones plasmticas de estos medicamentos. Indicaciones Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Cardiopatas valvulares Fibrilacin auricular en pacientes de riesgo ( 65 aos y 65 aos de alto riesgo) Miocardiopata dilatada Infarto de miocardio anterior si existe evidencia de trombos murales o disfuncin ventricular severa. Prtesis valvulares Profilaxis de IAM recurrente Las principales complicaciones de estos tratamientos son las hemorragias y raramente la decoloracin dolorosa de las caras laterales y plantares de los dedos de los pies denominada sndrome del dedo prpura y la necrosis cutnea que afecta al tejido celular subcutneo y se presenta entre el tercer y dcimo da de tratamiento. En estos dos casos es necesario suspender el tratamiento anticoagulante oral. Tambin se han descrito casos de alopecia, anomalas en los dientes, urticaria y prurito. Interacciones Determinados hbitos alimenticios o culinarios como el abuso de alimentos ricos en vitamina K ( judas verdes, perejil, coles, habas, lentejas, ...) o el consumo de tabaco y alcohol pueden interferir en la accin de estos medicamentos. Tambin existen muchas interacciones con otros frmacos que se recogen en una tabla aparte. Siempre que se asocie un nuevo frmaco al tratamiento con anticoagulantes orales debern realizarse controles ms prximos del INR para ver la influencia de las medicaciones en el rango teraputico y variar consecuentemente la dosis de anticoagulante. PRINCIPIO ACTIVO ACENOCUMAROL ANTICOAGULANTES ORALES NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA CTD REC OBSERVACIONES Sintrom Segn tiempo de TLD Debe tomarse todos los das a la misma hora. 1 mg 60 comp protrombina (INR) AR 4 mg 20 comp

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INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES Analgsicos y Antiinfecciosos antiinflamatorios Potencian el efecto anticoagulante Amoxicilina AAS Cefalosporinas Salicilatos Ciprofloxacino Ac. Mefenmico Cotrimoxazol Celecoxib Claritromicina Diflunisal Eritromicina Indometacina Fluconazol Ketoprofeno Isoniazida Metamizol Itraconazol Naproxeno Ketoconazol Paracetamol Metronidazol ( ms de 4 g en Miconazol tratamientos Moxifloxacino largos) Norfloxacino Pirazolonas Ofloxacino Piroxicam Sulfamidas Rofecoxib Tetraciclinas Sulindac Cardiovascular Amiodarona Estatinas Fibratos Propafenona Propranolol Quinidina Digestivo Cimetidina Omeprazol (dosis altas) Endocrino Alopurinol Antidiabticos orales Anticonceptivos orales Corticoides Glucagon Propiltiouracilo Tiroxina Sistema nervioso central Acido Valproico Antidepresivos ISRS Antidepresivos tricclicos Clorpromacina Disulfiram Fenitona* Otros

Antagonizan o Reducen el efecto anticoagulante Rifampicina Resinas Griseofulvina No afectan el tratamiento anticoagulante Ibuprofeno Adrenalina Diclofenaco Pravastatina Morfina Codena

Anticonceptivos orales

Carbamacepina Fenitona* Fenobarbital Barbitricos Citalopram Diazepam

Alcohol (consumo crnico) Raloxifeno Vitamina K

Sucralfato (puede absorcin)

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ANTICOAGULANTES INYECTABLES: HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Las distintas HBPM no presentan diferencias clnicas significativas, pero debido a los distintos procedimientos de fraccionamiento no son intercambiables. La respuesta de las HBPM es ms predecible y reproducible que con las heparinas no fraccionadas (HNF) lo cual evita su monitorizacin de forma sistemtica. Estn indicadas en la profilaxis de la enfermedad tromboemblica y el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) con o sin embolia pulmonar. Las heparinas deben administrarse por va subcutnea nunca intramuscular. Duracin recomendada del tratamiento PROFILAXIS QUIRRGICA: se inicia antes de la ciruga y se prolonga hasta 5-7 das despus o hasta deambulacin del paciente o hasta que desaparezcan factores de riesgo. PROFILAXIS NO QUIRRGICA: la duracin es ms variable, en funcin del riesgo tromboemblico. 1. RIESGO MODERADO: Enfermedad mayor (cardiaca, pulmonar, neoplsica, etc.) que conlleve inmovilizacin durante 4 das o ms. Grandes quemados (ms del 20%). Embarazada 40 aos. 3 ms factores de riesgo generales: TEV previo/ Inmovilizacin de ms de 4 das/ Estados de hipercoagulabilidad/ Edad 40 aos/ Insuficiencia cardaca/ Obesidad/ Postoperatorio/ Venas varicosas / Embarazo y puerperio / Parlisis / Neoplasias / Insuficiencia respiratoria crnica severa / Infarto agudo de miocardio reciente / Enfermedad inflamatoria intestinal / Trombocitosis, policitemia vera. 2. RIESGO ALTO: Enfermedad mayor, en pacientes con antecedentes de ETV o trombofilia. Parto en mujer con antecedentes de ETV o trombofilia. Parlisis de extremidades inferiores. TRATAMIENTO TVP : 7-10 das, durante los cuales se superpone el tratamiento con anticoagulantes orales (5 das) para continuar luego la anticoagulacin oral durante 3-6 meses. Otras indicaciones aprobadas: Angina inestable e infarto sin onda Q para dalteparina, enoxaparina y nadroparina. Prevencin de cogulos en hemodilisis y hemofiltracin para bemiparina, dalteparina, enoxaparina, nadroparina y tinzaparina. Contraindicaciones Evitar su uso en pacientes con lcera pptica activa, hemorragia cerebral, hipertensin severa, traumatismo o ciruga reciente en SNC, ojos y odo, hipersensibilidad a HBPM, trombopenia inducida por heparina y endocarditis bacteriana. Todas pueden prescribirse con receta y son de aportacin reducida.

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HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR PRINCIPIO ACTIVO DALTEPARINA SODICA (vida media 2-3h) NOMBRE COMERCIAL Boxol 2500 UI 2 jer precarg 0,2 ml 10 jer precarg 0,2 ml Boxol 5000 UI 2 jer precarg 0,2 ml 10 jer precarg 0,2 ml Fragmin 2500 UI 2 jer precarg 0,2 ml 10 jer precarg 0,2 ml Fragmin 5000 UI 2 jer precarg 0,2 ml 10 jer precarg 0,2 ml Fragmin 10000 UI 5 jer precarg 0,4 ml 10 amp iny 1 ml Fragmin 12500 UI 5 jer precarg 0,5 ml Fragmin 15000 UI 5 jer precarg 0,6 ml Fragmin 18000 UI 5 jer precarg 0,72ml INDICACIONES Y POSOLOGA PROFILAXIS TROMBOEMBOLISMO TRATAMIENTO TVP Ciruga general 200 UI/kg/da (mx 18000 UI) 2500 UI/da (1 dosis 2-4 h antes de la intervencin) + o 100 UI/kg/ 12h 2500 UI/da (5-7 das) Ciruga ortopdica 5000 UI/da o 2500 UI/12h (1 dosis 2-4 h antes y siguiente 12 h despus de la intervencin) + 5000 UI/da (5-7 das) No quirrgico RIESGO MODERADO: 2500 UI/da RIESGO ALTO: 5000 UI/da CTD REC AR 2.60 2.19 2.52 2.11 2.60 2.18 2.52 2.11 2.14 2.12 2.10 2.05 2.00

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HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR PRINCIPIO ACTIVO ENOXAPARINA SODICA (vida media 4h) NOMBRE COMERCIAL Clexane, Decipar 20 mg (2000 UI) 2 amp 0,2 ml 2 jer precarg 0,2 ml 10 amp 0,2 ml 10 jer precarg 0,2 ml 40 mg (4000 UI) 2 amp 0,4 ml 2 jer precarg 0,4 ml 10 amp 0,4 ml 10 jer precarg 0,4 ml 60 mg (6000 UI) 10 jer precarg 0,6 ml 80 mg (8000 UI) 10 jer precarg 0,8 ml 100 mg (10000 UI) 10 jer precarg 1 ml Fraxiparina 2850 UI 2 jer precarg 0,3 ml 10 jer precarg 0,3 ml 3800 UI 2 jer precarg 0,4 ml 10 jer precarg 0,4 ml 5700 UI 2 jer precarg 0,6 ml 10 jer precarg 0,6 ml 7600 UI 2 jer precarg 0,8 ml 10 jer precarg 0,8 ml INDICACIONES Y POSOLOGA PROFILAXIS TROMBOEMBOLISMO Ciruga general: 20 mg (2000 UI)/da (1 dosis 2h antes)+ 20 mg/da (5-7 das) Ciruga ortopdica 40 mg(4000 UI)/ da (1 dosis 2h antes)+ 40 mg/da (5-7 das) No quirrgico: RIESGO MODERADO: 20 mg (2000 UI/da) RIESGO ALTO: 40 mg (4000 UI/da) TRATAMIENTO TVP 1,5 mg (150 UI)/kg/24 h 1 mg/kg/12h (Pauta recomendada en pacientes con factores de riesgo de sangrado) CTD REC AR 2.68 2.68 2.26 2.26 2.61 2.61 2.19 2.19 2.26 1.95 1.78 Ciruga general: 2850 UI/da (1 dosis 2-4 h antes)+ 2850 UI/da (5-7 das) Ciruga ortopdica 70 kg: 2850 UI/ da hasta el tercer da seguido de 3800 UI/da 70 kg: 3800 UI/ da hasta el tercer da seguido de 5700 UI/da (1 dosis 12 horas antes y sigUIente 12 horas despus) No quirrgico: RIESGO MODERADO: 2850 UI/da RIESGO ALTO: 51-70 kg: 3800 UI/da. 70 kg: 5700 UI/da 85,5 UI/kg/12h (10 das) ajustando la dosis al peso segn la tabla: 50 kg: 3800 UI/12h 50-59 kg: 4750 UI/12h 60-69 kg: 5700 UI/12h 70-79 kg: 6650 UI/12h 80 kg: 7600 UI/12h AR 2.60 2.28 2.59 2.30 2.52 2.22 2.57 2.27

NADROPARINA CALCICA (vida media 2-3h)

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HEMOSTTICOS ANTIFIBRINOLTICOS PRINCIPIO ACTIVO ACIDO TRANEXAMICO NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA Amchafibrin 1-1,5 g/8-12h va oral 500 mg 30 comp 500 mg 6 amp CTD REC AR 1.01 2.27 OBSERVACIONES Indicado en caso de hemorragia asociada a hiperfibrinolisis (extraccin dental en hemoflicos, sangrado por DIU...) Tratamiento y profilaxis de hemorragias postquirrgicas.

VITAMINA K PRINCIPIO ACTIVO VITAMINA K NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA Konakion Hemorragias 2 mg 5 amp leves: 5-10 mg 10 mg 5 amp CTD REC AR OBSERVACIONES Utilizar preferentemente por va oral. Antagoniza el efecto de los anticoagulantes orales.

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BIBLIOGRAFA Utilizacin de sales de hierro: quin las necesita?. Bol Ter Andal 2001;17(1):1-3. Baas MH. Nuevas perspectivas en el tratamiento antitrombtico. Inf Ter Sist Nac Salud 2001;25:93-104. Ruz-Gimnez N, Gonzlez I, Suarez C. Abordaje del accidente cerebrovascular. Inf Ter Sist Nac Salud 2002;26:83-106. Clopidogrel para reducir los episodios aterosclerticos. Med Lett Drugs Ther 1998;XX (15):73-4. Rodrigo Pends JA, Villa Estebnez R. Gua de la trombosis venosa [en lnea][2-2-2003]. Disponible en [www.fisterra.com/guias2/tvp.htm] Interacciones de Anticoagulantes orales. INFAC 2002;10(6):1-4. Richard B. Kim, editor. Compendio de interacciones adversas de medicamentos. Med Lett Drugs Ther 2002. Barcelona: Prous Science. Low molecular weight heparin for venous thromboembolism. Drug Ther Bull 1998;36(4):25-9. Heparinas de bajo peso molecular:too much. Noticias Farmacoteraputicas 1998;N 21:7-8. Atencin al paciente en tratamiento con anticoagulacin oral en Atencin Primaria.Edita: Servicio Aragons de Salud. Zaragoza 2003. Heparinas de bajo peso molecular en Atencin Primaria. Boletn farmacoteraputico, Edita: Insalud, Gerencias de Atencin Primaria Zaragoza, 2000.

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FRMACOS EN PATOLOGA CARDIOVASCULAR

Autores:

ngel Gimeno Cabello. Mdico E.A.P. pila M Jess Lallana Alvarez. Farmacutica Atencin Primaria
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ANTIHIPERTENSIVOS SEGN PATOLOGAS CONCOMITANTES O SITUACIONES ESPECIALES PATOLOGA O SITUACIN Ancianos RECOMENDACIN En estos pacientes la disminucin de TA debe ser de forma gradual. La pauta posolgica debe partir de dosis menores e ir incrementndose a intervalos ms largos que los usuales. Los diurticos a dosis bajas son los frmacos de eleccin en muchos pacientes En HTA sistlica aislada, las dihidropiridinas son una alternativa a los diurticos. Postinfarto: beta-bloqueantes, reducen la mortalidad y el riesgo de reinfarto. Si se acompaa de IC o disfuncin ventricular izquierda: IECA Pacientes con angina estable e hipertensin se benefician de betabloqueantes o calcioantagonistas. No hay ningn grupo absolutamente contraindicado. Todos han demostrado ser eficaces en prevenir problemas cardiovasculares en este grupo de pacientes. Los IECA, se recomiendan como frmacos de primera lnea, sobre todo en nefropata diabtica en DM1. De eleccin: metildopa. Como alternativa betabloqueantes (atenolol o labetalol) Contraindicados: IECA, ARAII. En pacientes no digitalizados: beta-bloqueantes, verapamil y diltiazem En pacientes digitalizados: IECA, diurticos a dosis bajas. La hipertensin es con frecuencia un problema previo y posteriormente simultneo a la insuficiencia cardaca. En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca se utilizan principalmente : diurticos, IECA y betabloqueantes. No hay frmacos contraindicados absolutamente Los alfa-bloqueantes adrenrgicos mejoran el perfil lipdico, pero estos efectos beneficiosos no se traducen en mejores resultados sobre la morbi-mortalidad. Betabloqueantes Alfa-bloqueantes adrenrgicos Deben evitarse diurticos y betabloqueantes. Evitar diurticos tiazdicos El diurtico ms recomendable es espironolactona Los diurticos tiazdicos no son tiles en insuficiencia renal avanzada. Si se necesita un diurtico se emplear un diurtico de asa (furosemida) Alfa-bloqueantes y calcioantagonistas Beta-bloqueantes liposolubles (propranolol y metoprolol) De eleccin : beta-bloqueantes, verapamil y diltiazem Contraindicados: hidralazina, minoxidil, calcioantagonistas dihidropiridnicos de accin corta.

Cardiopata isqumica Diabetes mellitus

Embarazo Fibrilacin auricular Insuficiencia cardiaca

Hiperlipemia Hipertensin portal Hipertrofia benigna de prstata Hiperuricemia Insuficiencia renal

Taquicardia sinusal

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DIURETICOS Clasificacin: a) Tiazidas y afines: altizida, bendroflumetiazida, clopamida, clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida, mebutizida, xipamida b) Del asa: bumetanida, etozolina, furosemida, piretanida, torasemida y c) Ahorradores de K: Espironolactona, triamtereno, amilorida. Sus indicaciones ms frecuentes son el tratamiento del edema de origen cardaco, heptico o renal y la hipertensin esencial por su eficacia demostrada en reducir morbilidad y mortalidad cardiovascular asociada a HTA. Los ahorradores de K no se utilizan solos, se asocian a tiazidas o diurticos de asa para minimizar las prdidas de potasio y potenciar su accin. A dosis bajas se reducen los efectos adversos manteniendo su eficacia antihipertensiva y preventiva sobre morbilidad y mortalidad cardiovascular. Efectos adversos: Las tiazidas y diurticos del asa pueden producir deshidratacin, hiponatremia, hipopotasemia, intolerancia a la glucosa, hipercolesterolemia, hiperuricemia y activacin neurohumoral. Los diurticos del asa tienen mayor riesgo de ototoxicidad y litiasis renal, mientras que los diurticos ahorradores de potasio producen hiperpotasemia. PRINCIPIO ACTIVO TIAZIDAS Y AFINES CLORTALIDONA HIDROCLOROTIAZIDA INDAPAMIDA NOMBRE COMERCIAL Higrotona 50 mg 30 comp Esidrex 25 mg 20 comp Hidrosaluretil 50 mg 20 comp Indapamida EFG 2,5 mg 30 comp Tertensif, Extur 1,5 mg 30 comp 2,5 mg 30 comp POSOLOGA 50-100 mg/24 h 100-200 mg/48 h 12,5-50 mg/24 h 25-75 mg/24 h 2,5 mg/24h 2,5-5 mg/24h CTD REC 0,04 0,12 0,07 0,12 0,51 0,12 0,08 0,10 1,21 0,93 0,74 0,26 0,19 0,30 0,22 AR 0,13 0,08 AR TLD AR TLD AR TLD OBSERVACIONES Tiene la semivida ms larga, puede darse en das alternos. Contraindicado en alergia a tiazidas y sulfamidas. Contraindicadas en alergia a tiazidas y sulfamidas. Ajustar dosis en insuficiencia renal o heptica.

DIURTICOS DE ASA FUROSEMIDA

Furosemida EFG 40mg 30 comp 20-80 mg/24h Seguril 40 mg 30 comp Variable (20-320 mg/da) Dilutol , Sutril, Isodiur 2,5-10 mg/24h TORASEMIDA 2,5 mg 30 comp 10-20 mg/24 h 5 mg 30 comp 10 mg 30 comp AHORRADORES DE POTASIO Espironolactona EFG 50-100 mg/24 h ESPIRONOLACTONA 25 mg 50 comp 100 mg/24 h Espironolactona EFG 12,5 mg/24h 100 mg 20comp Aldactone A 25 mg 50 comp Aldactone 100 100 mg 20 comp ASOCIACIONES Ameride , Diuzine 1-2 comp/24 h AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA 5/50 mg 20 comp 5/50 mg 60 comp

AR TLD AR TLD

En el tratamiento del edema la dosis puede ser muy variable (20-160 mg/24h). Similar a furosemida. Parece que presenta menos efectos metablicos.

AR TLD

Puede producir ginecomastia y alteraciones menstruales. Reduce la mortalidad y hospitalizacion en IC asociada al tratamiento estndar. Se utiliza en hiperaldosteronismo.

Debe vigilarse la funcin renal.

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BETA-BLOQUEANTES Los -bloqueantes son junto con los diurticos tiazdicos, frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la HTA no complicada, ya que reducen la morbilidad y mortalidad asociada a la HTA. Reducen la hipertrofia ventricular, poseen propiedades antianginosas, antiarrtmicas, ansiolticas, disminuyen el consumo de oxgeno del miocardio y el gasto cardaco. Aunque todos poseen una eficacia antihipertensiva similar, varan algunas propiedades farmacolgicas: cardioselectividad, actividad simpaticomimtica intrnseca (ASI), propiedades alfa-bloqueantes. En pacientes post-infartados se prefieren los 1-selectivos sin actividad simpticomimtica intrnseca, al ser ms eficaces en la prevencin de infarto recurrente, muerte sbita y mortalidad total. Efectos adversos: broncoespasmo, bradicardia, bloqueo A-V, insomnio, fatiga, impotencia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia PRINCIPIO ACTIVO ATENOLOL NOMBRE COMERCIAL Atenolol EFG 50 mg 30 comp 50 mg 60 comp 100mg 30 comp 100 mg 60 comp Tenormin 50 mg, 30 60 comp 100mg, 30 60 comp Coropres 6,25 mg 28 comp 12,5 mg 28 comp 25 mg 28 comp Sumial 10 mg 50 comp 40 mg 50 comp retard 160 mg 20 cap POSOLOGA 50-100mg/da 50mg/12h CTD 0,14 0,10 0,11 0,11 0,18/0,16 0,13/0,12 1,76 1,22 0,85 0,59 0,25 0,23 REC AR TLD OBSERVACIONES Cardioselectivo sin ASI. Indicado en angina de pecho, arritmias cardiacas e IAM Existen presentaciones en las que se asocia con un diurtico: + Bendroflumetiazida 5 mg, + Clortalidona 25 mg + Hidroclorotiazida 25 mg + amilorida 2,5 mg Alfa y betabloqueante. Presenta propiedades vasodilatadoras debidas al bloqueo alfa. Est indicado en cardiopata isqumica e insuficiencia cardaca. Indicado en profilaxis de migraa y temblor esencial. Como antihipertensivo ha sido desplazado por otras alternativas No cardioselectivo. Metabolizacin heptica. Sufre un importante efecto de primer paso.

CARVEDILOL

25 mg/da

AR TLD AR TLD

PROPRANOLOL

80-160mg/da

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ANTAGONISTAS DEL CALCIO Se clasifican en dihidropiridinas y sus derivados (nifedipino y similares) y no dihidropiridnicos (verapamilo y diltiazem). Los primeros poseen una accin vasodilatadora perifrica y presentan menos efectos sobre la contractilidad cardaca. Mientras que verapamilo y diltiazem actuan ms a nivel cardiaco reduciendo la frecuencia cardiaca y la conduccin auriculoventricular . Algunos estudios hablaban de un incremento del riesgo de infarto de miocardio asociado al uso de dihidropiridinas de accin corta. Se ha criticado la metodologa de estos estudios pero se recomienda la utilizacin de preparados retardados o de semivida larga preferiblemente a los de liberacin rpida. Todos los calcioantagonistas se eliminan por metabolismo heptico oxidativo en el citocromo P450 3A4 y su eliminacin disminuye en pacientes con insuficiencia heptica. Efectos adversos Las dihidropiridinas pueden causar edemas, mareos, rubefaccin, hipotensin postural, constipacin y taquicardia. Verapamil y diltiazem pueden causar bradicardia, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardiaca. Con verapamilo es muy frecuente el estreimiento. PRINCIPIO ACTIVO AMLODIPINO NOMBRE COMERCIAL Norvas, Astudal 5 mg 30 comp 10 mg 30 comp Diltiazem EFG 60 mg 30 comp 60 Comp Angiodrox 90 mg 30 cap 300 mg 30 cap Dinisor 60 mg 30 comp 60 comp " retard 120 mg 40 comp " retard 180 mg 30 comp " retard 240 mg 30 comp Nifedipino EFG retard 20 mg 40 comp 60 comp Adalat " retard 20 mg, 60 comp " oros 30 mg 28 comp " oros 60 mg 28 comp Manidon 80 mg 30 gg 80 mg 60 gg " retard 120 mg 60 comp " retard 180 mg 60 comp " HTA 240 mg 30 comp POSOLOGA 5-10mg/24 h CTD 0,59 0,44 120-360mg/da 0,98/ 0,98 1,12 0,84 1,10/ 1,09 1,34 1,33 0,97 0,19/ 0,21 0,24 0,55 0,36 0,32 0,25 0,26 0,36 0,37 REC AR TLD AR TLD OBSERVACIONES Se producen pocos cambios de la frecuencia cardaca Su vida media larga permite la monodosis diaria. No deben asociarse a -bloqueantes por el riesgo de bloqueo cardiaco. Indicado en cardiopata isqumica y taquicardia paroxstica supraventricular.

DILTIAZEM

NIFEDIPINO

20 mg/12h retard 30 mg/24 h oros

AR TLD

Se recomiendan las formas de liberacin prolongada. Indicado en sndrome de Raynaud.

VERAPAMILO

240-480 mg/ dia

AR TLD

No deben asociarse a -bloqueantes por el riesgo de bloqueo cardiaco concentracin de digoxina en plasma un 30-50% y puede provocar mayor bloqueo cardiaco. Se recomienda monitorizar digoxina. Indicaciones: HTA, angina de pecho, prevencin secundaria de IAM en pacientes sin insuficiencia cardaca y taquicardia supraventricular.

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IECA Han demostrado su eficacia en reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca y tras infarto de miocardio, tambin disminuyen la hipertrofia ventricular izquierda y retrasan la progresin de enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus insulino-dependiente y alteracin moderada de la funcin renal. No producen hipotensin postural grave (el riesgo es mayor con la primera dosis, sobre todo si se asocian con diurticos). Tampoco taquicardia, ni alteraciones metablicas. Preservan la tasa de filtracin glomerular y disminuyen la proteinuria. Producen diuresis y natriuresis, aumentando la retencin de potasio. Efectos adversos: tos seca persistente, retencin de potasio y ms raramente angioedema grave y discrasias sanguneas. Contraindicados en embarazo. PRINCIPIO ACTIVO CAPTOPRIL NOMBRE COMERCIAL Captopril EFG 12,5mg 20 comp " 25 mg 60comp 50 mg 30 comp " 100 mg 15 comp Capoten cor 12,5 mg 20 comp 25 mg 60comp 50 mg 30 comp 100 mg 15 comp Enalapril EFG 5 mg 60 comp " 20 mg 28 comp Renitec 5 mg 60 comp " 20 mg 28 comp Lisinopril EFG 5 mg 60 comp Lisinopril EFG 20 mg 28 comp Zestril 5 mg 60 comp Zestril 20 mg 28 comp POSOLOGA 25 mg/8-12h mantenimiento: 25-50/8h CTD 0,80 0,29 0,29 0,40 0,99 0,38 0,37 0,44 0,28 0,14 0,28 0,23 0,27 0,26 0,30 0,28 REC AR TLD OBSERVACIONES En HTA su uso ha sido desplazado por otros IECAs que presentan una posologa ms cmoda para asegurar el cumplimiento.

ENALAPRIL

20 mg/24 h

AR TLD AR TLD

En algunos hipertensos es necesaria su administracin cada 12 horas para un adecuado control.

LISINOPRIL

Mantenimiento: 10-20 mg/da

ARA II Bloquean de forma competitiva y selectiva los receptores sobre los que actua la angiotensina II presentando una accin antihipertensiva que se acompaa de regresin de la hipertrofia cardaca y del remodelado vascular. Se han realizado estudios con algunos frmacos del grupo en el tratamiento de la IC y tambin se ha valorado su efecto renoprotector. Se consideran una alternativa a los IECAs cuando estos no son bien tolerados, generalmente debido a la tos. Efectos adversos: astenia, mareos, cefaleas, hiperpotasemia y muy infrecuentemente angioedema. Contraindicados en embarazo PRINCIPIO ACTIVO LOSARTAN NOMBRE COMERCIAL Cozaar 12,5 mg 7 comp (inicio) 50 mg 28 comp POSOLOGIA inicio 12,5/24h, mant. 50-100 mg/24h CTD 2,11 0,92 REC AR TLD OBSERVACIONES En los estudios ELITE I y II demostr su eficacia en IC pero no super al captopril con el que se comparaba.

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BLOQUEANTES ALFA ADRENRGICOS Produce vasodilatacin arteriovenosa y reduce la TA sin modificar la frecuencia cardiaca. No se considera un antihipertensivo de primera eleccin. Reduce los niveles de triglicridos y colesterol total y puede aliviar los sntomas de prostatismo, pero puede causar incontinencia urinaria en las mujeres y una elevada hipotensin postural en ancianos. En el estudio ALLHAT la doxazosina se ha asociado a un aumento del riesgo de desarrollar IC en comparacin con un tratamiento diurtico. Efectos adversos : hipotensin postural (especialmente tras la primera dosis), mareos, vrtigo, cefalea, somnolencia, efectos anticolinrgicos. PRINCIPIO ACTIVO DOXAZOSINA NOMBRE COMERCIAL Doxazosina EFG 2 mg 28comp 4 mg 28comp Carduran 2 mg 28 comp 4 mg 28 comp POSOLOGIA 2-4 mg/24 h CTD 0,79 0,50 0,94 0,60 REC TLD AR OBSERVACIONES Debe iniciarse con una dosis nocturna de 1 mg/24h que se ir incrementando en funcin de la respuesta.

ASOCIACIONES DE FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Antes de utilizar una asociacin de antihipertensivos, deben establecerse las necesidades de cada frmaco por separado. Se recomienda que el segundo antihipertensivo sea un diurtico si no se ha utilizado como primera eleccin. La mayora de los betabloqueantes, IECAs y ARAII se comercializan tambin asociados a hidroclorotiazida (a dosis de 12,5 a 25 mg) Aunque las asociaciones pueden mejorar el cumplimiento y se potencia el efecto hipotensor deben individualizarse en cada paciente. No debe iniciarse un tratamiento antihipertensivo con una asociacin. PRINCIPIO ACTIVO METOPROLOL+ FELODIPINO TRANDOLAPRILO+ VERAPAMILO NOMBRE COMERCIAL Logimax 50/5 mg 30 comp Tarka, Tricen 2/180 mg 28 caps retard POSOLOGIA 1 comp (50/5)/24 h CTD 0,63 AN 1 cap/24 h 0,86 REC AN OBSERVACIONES

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DIGITALICOS En la terapia de la insuficiencia cardiaca congestiva, la digoxina es un frmaco de segunda lnea. Mejora la funcin ventricular izquierda, la tolerancia al ejercicio y reduce los signos y sntomas de IC, pero la esperanza de vida de los pacientes no parece verse afectada, siendo su beneficio exclusivamente sintomtico. La digoxina es el frmaco de eleccin cuando la IC se asocia a fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida. Tambin es til en pacientes que no se controlan con IECA y diurticos en la IC grave con baja fraccin de eyeccin. La accin y la toxicidad de los digitlicos est relacionada con los niveles sricos de potasio. Debe controlarse el nivel de potasio, sobre todo en pacientes tratados con diurticos. Efectos adversos : arritmias cardiacas, alteraciones oculares, depresin, diarrea y dolor abdominal. PRINCIPIO ACTIVO DIGOXINA METILDIGOXINA NOMBRE COMERCIAL Digoxina Boehringer, Lanacordin 0,25 mg 50 comp Lanacordin 0,25 mg/5 ml 60ml Lanirapid 0,1 mg 20 comp 0,1 mg 50 comp POSOLOGIA 125-750 mcg/da Mantenimiento: 0,25 mg/24h 200-400 mcg/da CTD 0,05 0,12 0,17 0,11 REC TLD AR TLD AR OBSERVACIONES Es necesaria una monitorizacin de niveles para evitar toxicidad. El intervalo de niveles plasmticos va de 0,4- 2 ng/ml. Tiene una semivida de eliminacin mayor que la digoxina. No pueden monitorizarse sus niveles plamticos

NITRITOS En cuadros agudos de angina, la nitroglicerina sublingual es el frmaco de eleccin. Por la mayor biodisponibilidad y comodidad de dosis se prefiere el mononitrato de isosorbida al dinitrato. La administracin continuada conduce a la prdida de efecto por el desarrollo de tolerancia, por lo que debe dejarse entre dosis un intervalo proporcional a la semivida plasmtica: dejando 10 horas de diferencia entre dos parches o administrando los nitratos de accin larga en una toma nica por la maana o dos tomas por la maana y al medioda. Efectos adversos: Adems de tolerancia suelen producir cefalea, rubefaccin, sofocos, palpitaciones, nauseas, vmitos.... PRINCIPIO ACTIVO ISOSORBIDA MONONITRATO NOMBRE COMERCIAL Mononitrato de isosorbida EFG 20 mg, 40 comp 80 comp 40 mg, 20 comp 40 comp Parches transdrmicos Minitran 10 mg c/7 10 mg c/30 15 mg c/7 15 mg c/30 Solinitrina 0,8 mg 30gg Vernies 0,4 mg 30 comp POSOLOGIA 20 mg/8-12h Retard: 40- 60mg/24 h 1/24h 0,42 0,41 0,34 0,34 1-4 gg 0,22 0,40 CTD 0,20/ 0,18 0,20/ 0,18 REC TLD AR OBSERVACIONES Vida media ms larga que el dinitrato. Respuesta ms predecible al evitar la transformacin heptica. Indicado en angina crnica estable y angina vasoespstica. No deben utilizarse en crisis anginosas Si se retiran al acostarse, se evita la tolerancia

NITROGLICERINA

TLD AR

NITROGLICERINA

TLD AR

Si no se alivia el dolor, puede repetirse la dosis en 5 10 minutos, hasta un mximo de 3 dosis en 15 minutos.

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HIPOLIPEMIANTES RESINAS DE INTERCAMBIO INICO Estn indicadas para el tratamiento de la hipercolesterolemia moderada o asociadas a estatinas en hipercolesterolemia severa. A dosis adecuadas producen descensos de un 20-25% de los valores de LDL. Pueden aumentar los niveles de triglicridos. Los efectos secundarios ms frecuentes son flatulencia, pirosis, estreimiento... Pueden producir malabsorcin de vitaminas liposolubles (A, D, E, K). Debe separarse su toma de la de otros medicamentos (digoxina, amiodarona, anticoagulantes orales, etc.) por el riesgo de interacciones. PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA CTD REC OBSERVACIONES Colestid 5 g/12-24h TLD COLESTIPOL 5g, 30 sobres Mx. 30g/da 1,97 AN Deben administrarse 30 minutos antes de la comida y disueltos en lquido (agua, zumo, leche) Resincolestiramina 4 g/6-12h TLD COLESTIRAMINA 4g, 50 sobres Mx. 32g/da 0,77 AN Lismol 4g, 50 sobres 0,80 FIBRATOS Estn indicados en hipertrigliceridemias e hiperlipidemias mixtas (si triglicridos>400 mg/dl). Reducen triglicridos hasta 50%. Aumentan HDL un 10-20%. Su accin sobre las LDL es ms variable, pueden aumentarlas si existe trigliceridemia, con TG normales, disminuyen LDL un 20%. Los efectos secundarios ms frecuentes son alteraciones gastrointestinales, erupciones cutneas, colelitiasis,... Aumenta el riesgo de rabdomiolisis si se asocian a estatinas. Potencian los efectos de anticoagulantes orales y sulfonilureas. No se recomiendan en embarazo, lactancia y nios. Deben evitarse en pacientes con litiasis biliar. PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA CTD REC OBSERVACIONES Gemfibrozilo EFG TLD GEMFIBROZILO 600 mg, 60 comp 600mg/12h 0,52 AN 900 mg, 30 comp 900 mg/24h con la 0,59 Lopid, Trialmin cena 600 mg, 60 comp 0,59 900 mg, 30 comp 0,63

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INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA Estn indicadas en hipercolesterolemia primaria y familiar. Tambin en hiperlipidemia mixta. No hay diferencias importantes de eficacia entre las distintas estatinas cuando se administran a dosis equipotentes. Dosis equipotentes: Atorvastatina 10 mg; Fluvastatina 80 mg; Lovastatina 40 mg; Pravastatina 40 mg; Simvastatina 20 mg. A las dosis anteriormente mencionadas les corresponde una colesterol total del 27%, LDL del 34%, HDL del 4-8% y TG del 10-20%. En general, las LDL se reducen un 7% adicional cada vez que se duplica la dosis de una estatina. Los efectos secundarios ms frecuentes son alteraciones gastrointestinales, transaminasas (hasta 1,5 veces los valores normales). Raramente pueden producir miopatas( CPK asociado a sntomas musculares). Deben evitarse dosis altas de estatinas en pacientes que tomen fibratos o ciclosporina por una aumento en el riesgo de rabdomiolisis. Contraindicadas en hepatopata, embarazo, lactancia y nios. PRINCIPIO ACTIVO LOVASTATINA NOMBRE COMERCIAL Lovastatina EFG 20 mg, 28 comp 40 mg, 28 comp Mevacor 20 mg, 28 comp 40 mg, 28 comp POSOLOGA 20 mg/24h Mx 80 mg/da CTD 0,64 0,78 0,86 1,17 TLD AN 1,71 1,22 2,1 TLD AN Cuenta con un estudio en prevencin primaria de cardiopata coronaria ( Woscops) y dos estudios en prevencin secundaria ( Care y Lipid) en los que demuestra disminucin de mortalidad y prevencin de nuevos IAM en pacientes con colesterol elevado. REC TLD AN OBSERVACIONES Tiene un estudio (Afcaps/Texcaps) de prevencin primaria que ha demostrado reduccin en la morbi-mortalidad coronaria.

PRAVASTATINA

Bristacol, Lipemol, Liplat, Prarreduct 20 mg/24h 10 mg, 28 comp Mx 40 mg/da 20 mg, 28 comp 40 mg, 28 comp Simvastatina EFG 10 mg, 28 comp 20 mg, 28 comp 40 mg, 28 comp Zocor 10 mg, 28 comp 20 mg, 28 comp 40 mg, 28 comp

SIMVASTATINA

20 mg/24h Mx 80 mg/da

0,51 0,50 1,1 1,28 0,91 2,1

Tiene un estudio en prevencin secundaria (4S) que demuestra disminucin de mortalidad global.

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BIBLIOGRAFA 2003 European Society of Hipertensin-European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hipertensin. J Hipertensin 2003;21:101153. CHEP. The Canadian Recomendations for the Management of Hipertensin 2003: treatment. Disponible en http://www.chs.md Choosing the right -blocker. Drugs 1994;48(4):548-65. Hipertensin arterial: actualizacin de su tratamiento. Inf Ter Sist Nac Salud 1998;2(4):81-94. Frmacos para la hipertensin. Med Lett Drugs Ther(ed. Esp.) 2001; XXIII (8):29-34. Inocuidad de los calcioantagonistas. Med Lett Drugs Ther(ed. Esp.) 1997; XIX (7):25-6. Who needs nine ACE inhibitors? Drug Ther Bull 1995;33:1-3 Actualizacin del tratamiento de la hipertensin arterial en adultos. Bol Ter Andal Monogr. CADIME, Escuela Andaluza de Salud Pblica 1998 Gonzlez-Juanatey JR.Sustituyen los ARAII a los IECAs en el tratamiento de la HTA? Rev Esp Cardiol 2000; 53(1): 4-12. Janknegt R, Leeuw PW, Dunselman PH, Schaik B. Angiotensin II antagonists in hypertension: drug selection by means of the SOJA method. EHJ 1999;5: S53-S63. Kaplan NM. Angiotensin II receptor antagonists in the treatment of hypertension. Am Fam Physician 1999; 60:1185-90. Tratamiento mdico de la insuficiencia cardaca. Inf Ter Sist Nac Salud.2000; 24:90Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. European Heart Journal 2001;22: 1527-60. The National High Blood Pressure Education Program Coordinating Comit the Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7. JAMA 2003;289: Avances en el tratamiento de la Hipertensin Arterial. Sacylite. Boletn de Informacin Teraputica 2003;1-7. Blasco A, Gonzlez AI, Lobos JM, Silva L. Tratamiento mdico de la angina estable: frmacos antianginosos y prevencin secundaria de la cardiopata isqumica. Inf Ter Sist Nac Salud 2003;27:33-56. Vademecum internacional. Medimedia MEDICOM, 41 edicin. Madrid, 2000. Gua Teraputica en Atencin Primaria basada en la evidencia. Sociedad espaola de medicina de familia y comunitaria.Barcelona, 2003. Tratamiento con frmacos hipolipemiantes. Boletn farmacoteraputico. Insalud. Atencin Primaria Zaragoza, 1999. Recomendaciones para el control de la colesterolemia en Espaa. Clnica e Investigacin en Arterioesclerosis 2000;12(6) Sez M, Ferrndiz J. Actualizacin sobre estatinas. FMC 1998;5:84-9. Hipolipemiantes de eleccin. Med Lett Drugs Ther 2001; XXIII (14):55-60.

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FRMACOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Autor:

Asuncin Sagredo Samanes. Farmacutica Hospital Clnico Universitario.

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ANALGESICOS OPIACEOS CLASIFICACION: Agonistas Puros: - Potentes: FENTANILO, MEPERIDINA, METADONA, MORFINA - Dbiles: CODEINA, DIHIDROCODEINA, DEXTROPROPOXIFENO, TRAMADOL Agonistas Parciales: BUPRENORFINA (Potente) Agonistas-Antagonistas: PENTAZOCINA (Potente) Los opiceos dbiles suelen usarse para tratar dolores moderados o intensos, generalmente asociados a Acetilsaliclico o a Paracetamol, potenciando as la accin analgsica, pero incrementando tambin los efectos adversos (somnolencia, mareos...) Los opiceos potentes se usan para tratar dolores agudos intensos y dolor crnico de origen neoplsico. Su uso en dolor crnico no maligno es controvertido, debido al miedo a provocar adiccin, aunque el riesgo de dependencia psicolgica y de comportamiento adictivo es bajo si los opiceos se usan para tratar el dolor y a dosis que no sean mayores a las necesarias para su alivio. Su administracin repetida produce tolerancia (se acorta el tiempo de analgesia logrado con una dosis) que puede superarse aumentando paulatinamente la dosis. Existe tolerancia cruzada entre todos los agonistas puros, pero es incompleta, y a veces puede ser til cambiar a otro opiceo comenzando con dosis menores (por ejemplo alrededor del 50 % de las equianalgsicas). Su uso continuado produce dependencia, por lo que para evitar sntomas de abstinencia, cuando se quiere discontinuar el tratamiento hay que ir reduciendo paulatinamente las dosis. Los efectos adversos ms frecuentes son: sedacin, mareos, nuseas, vmitos, prurito y estreimiento, y el ms grave depresin respiratoria. Generalmente se desarrolla tolerancia a todos estos efectos secundarios, excepto al estreimiento, por lo que se debe utilizar laxantes regularmente. Embarazo: Categoria C de la FDA.

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OPIACEOS DEBILES PRINCIPIO ACTIVO CODEINA NOMBRE COMERCIAL Codeisan Comp 30 mg c/10 30 mg c/20 Jarabe 6,33 mg/ 5 ml 250 ml Cod efferalgan comp 500/30mg Termalgin codeina supos 650/28 mg Apiretal codeina sol 12mg/5 ml POSOLOGA Adultos: 30-60 mg / 4-6 h mximo 240 mg /da Nios: 0,5 mg / Kg / 4-6 h Adultos: 15 ml o 1-2 comp / 6 h 1-3 supos / dia mximo 4 g paracetamol /da 60 mg codeina /4 h CTD REC AN 0,74 0,50 0,73 0,96 AN 1,56 0,34 OBSERVACIONES Indicacin: Antitusgeno, Antidiarrico

PARACETAMOL + CODEINA

Indicacin: Dolor moderado o moderadamente intenso No es de primera eleccin. Generalmente se usa la codena asociada a AAS o Paracetamol en dolor moderado. No debe usarse en casos de clico biliar. Indicacin: Dolor leve o moderado

DIHIDROCODEINA

TRAMADOL

Contugesic Comp retard 60 mg c/60 90 mg c/20 120 mg c/20 Adolonta Amp 100 mg/2ml c/5 Cap 50 mg c/60 Comp retard 100 mg c/20; c/60 150 mg c/20; c/60 200mg c/20 ; c/60 Supos 100 mg c/6 Gotas 100 mg / ml 30 ml Tramadol EFG Amp 100mg/2ml c/5 Cap 50mg c/60 Gotas 100 mg / ml 30 ml

AN Adultos 60-120 mg/ 12 h Adultos: mximo 400 mg / da OR IM IV SC 50-100 mg / 6-8 h OR retard 150-200 mg/12h Nios va parenteral: 1-1.5 mg/Kg 0,38 0,34 0,34 AN 3,47 1,37 1,59 1,53 1,49 2,05 1,67 3,11 1,37 1,50

Indicacin: Dolor moderado o intenso Si existe insuficiencia renal o heptica, alargar el intervalo de dosificacin Produce ms efectos sobre SNC y menos estreimiento que codeina No emplear junto con IMAO

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OPIACEOS POTENTES PRINCIPIO ACTIVO FENTANILO NOMBRE COMERCIAL Durogesic Parches 25c/ 5 (liberan 25 mcg / h) 50 c/ 5 50 100 c/5 100 POSOLOGA 1 parche / 3 dias. Algunos pacientes pueden necesitar cada 2 dias CTD REC 2,93 2,61 2,18 E AR OBSERVACIONES Indicacin: Dolor crnico intenso que requiere tratamiento con opiceos, especialmente si hay problemas de deglucin. Liberacin sostenida transdrmica. El efecto analgsico mximo no se alcanza hasta pasadas 24 horas. En pacientes tratados previamente con opiceos, basar la dosis de fentanilo en la dosis de aquellos en las 24 horas previas (existen tablas orientativas). Indicacin: tratamiento del dolor irruptivo en pacientes oncolgicos que ya reciben tratamiento con opiceos para dolor crnico. Se absorbe rpidamente a travs de la mucosa oral. El comprimido debe chuparse durante 15 minutos sin masticarlo ni tragarlo. MEPERIDINA O PETIDINA Dolantina Amp 100 mg/2ml c/1 100 mg/2ml c/10 Adultos: IM IV SC: 1-1,5 mg / Kg o 50-100 mg 1-3 veces/da Duracin de accin 2-4 horas 4,52 3,06 E AN Indicacin: tratamiento de corta duracin del dolor agudo intenso. Es til en espasmos de msculo liso de vas biliares, aparato genitourinario y gastrointestinal, espasmos vasculares, pancreatitis, analgesia en parto, angina de pecho e infarto de miocardio (en este caso cuando la mofina est contraindicada porque el paciente sufre bradicardia o hipotensin) Dosis repetidas causan acumulacin de norpetidina, metabolito txico sobre SNC (que produce disforia, mioclonia, convulsiones...)especialmente si la dosis es alta y en insuficiencia renal. Hay que reducir la dosis en IR. No usar en pacientes tratados con IMAO.

Actiq comprimidos para chupar C/3 piruls de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg

Ajustar dosis segn necesidad.

E AR

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OPIACEOS POTENTES PRINCIPIO ACTIVO MORFINA NOMBRE COMERCIAL Cloruro morfico Amp 1 % 1 ml (10 mg) c/ 1 1 % 1 ml (10 mg) c/ 10 2 % 1 ml (20 mg) c/1 2 % 1 ml (20 mg) c/10 POSOLOGA IM, SC: 5-20 mg / 4 h (0,15 mg / Kg) IV :2-15 mg Infusin continua: 0,8-10 mg / h Oral Liberacin rpida: iniciar con 10-30 mg / 4 h, aumentar un 3050% por da hasta alcanzar la dosis eficaz. Para pasar de morfina de liberacin rpida a la retard dar la misma dosis diaria total, dividida en 2 dosis, comenzando 4 horas tras la ltima dosis. Para cambiar via de administracin: Dosis SC = Dosis oral Dosis IV = 1/3 Dosis oral CTD REC 2,07 0,89 0,53 0,23 E AN OBSERVACIONES Indicacin: Dolor intenso agudo o crnico. Especialmente til en dolor asociado a neoplasias, infarto de miocardio y disnea en edema agudo de pulmn producido por fallo ventricular izquierdo. Es el prototipo de los opiceos y entre los potentes sigue siendo el de eleccin en la mayor parte de los casos. Hay que individualizar la dosis que se ir aumentando para superar la tolerancia, con el nico lmite de la aparicin de toxicidad. El efecto dura unas 4 horas, pero los preparados retardados permiten administrarla cada 12 horas.

Sevredol Comp 10 mg c/12 20 mg c/ 12

2,17 1,67

AR

MST Continus Comp liberacin retardada 5mg c/60 10 mg c/60 15 mg c/60 30 mg c/60 60 mg c/60 100 mg c/60 200 mg c/30 Skenan Cap liberacin retardada 10 mg c/60 30 mg c/60 60 mg c/60 100 mg c/60 200 mg c/60

2,24 2,06 1,72 1,63 1,49 1,34 1,07 1,85 1,47 1,35 1,20 0,96

AR

AR

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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES Son un grupo muy diverso de sustancias, todas ellas con propiedades analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias de distinta intensidad segn el frmaco. Aunque algunas sean ms eficaces que otras en dosis nica, no se han podido establecer las mismas diferencias con dosis repetidas o uso continuado. Adems existen importantes diferencias de respuesta individual de cada paciente, incluso con frmacos de la misma familia qumica. Indicaciones: Alivio de dolor agudo o crnico, leve o moderado, e incluso intenso (generalmente en asociacin con opiceos). Son particularmente efectivos en dolor seo de origen maligno y en dolor debido a la inflamacin. No producen dependencia ni tolerancia, pero la eficacia alcanza un techo a partir del cual no crece aunque se aumente la dosis. Alivio sintomtico en osteoartritis, artritis reumatoide, espondiloartropatas, alteraciones periarticulares, reumatismo de tejidos blandos y excepto salicilatos artritis aguda por gota. Mecanismo de accin: Son inhibidores de la ciclooxigenasa, por lo que inhiben la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos a partir del cido araquidnico. De las dos formas de la ciclooxigenasa, la COX-1 es la constitutiva y la COX-2 la inducida cuando existe inflamacin, y se cree que la inhibicin de la COX-2 es la causante de al menos parte de las acciones analgsica, antipirtica y antiinflamatoria, mientras que la inhibicin de la COX-1 provoca parte de los efectos adversos, principalmente los gastrointestinales Efectos adversos. Los ms frecuentes son: Alteraciones gastrointestinales: generalmente leves, pero en algunos pacientes pueden producir lcera pptica, hemorragia grave, incluso perforaciones. Los factores que aumentan el riesgo de estas complicaciones son: dosis elevadas, tratamientos prolongados, antecedentes de lcera pptica, edad avanzada, abuso de alcohol, tratamiento con corticoides etc. Los inhibidores selectivos de la COX-2 causan menos efectos gastrointestinales graves que los AINES no selectivos, y de estos, aparte de paracetamol que no produce esta toxicidad, el de menor riesgo parece ser ibuprofeno. En pacientes de alto riesgo, puede ser recomendable hacer profilaxis con omeprazol o misoprostol. Alteraciones renales: al reducir la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras renales, disminuyen el flujo hemtico renal, causan retencin hdrica y en algunos pacientes pueden producir insuficiencia renal aguda. Entre los factores de riesgo estn: edad avanzada, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal crnica, ascitis, hipovolemia y tratamiento con diurticos. Aunque todos los AINES pueden producir insuficiencia renal aguda, parece que los que ms se asocian a ella son aspirina, ibuprofeno y naproxeno. Hipersensibilidad: se producen reacciones pseudoalrgicas (rinorrea, vasodilatacin, asma...) en el 1-2 % de los pacientes tratados con estos frmacos; que pueden ser producidas por todos los AINES y son cruzadas entre ellos. Las reacciones alrgicas, menos frecuentes, son provocadas por frmacos de la misma familia qumica, pero no son cruzadas con otros AINES. Precaucin en pacientes que hayan padecido enfermedades gastrointestinales, casos de insuficiencia renal, heptica, cardiaca o tiroidea y en pacientes con asma, coagulopatas, hemorragias o que reciban tratamiento anticoagulante. Embarazo: Faltan estudios adecuados y bien controlados en humanos, pero parece que el uso ocasional de AINES, salvo poco antes del parto, no produce efectos adversos fetales. El uso de estos frmacos en el tercer trimestre del embarazo, solo se acepta en caso de que no haya otras alternativas teraputicas ya que su uso crnico podra producir el cierre prematuro del ductus arteriovenoso del feto; tambin pueden retrasar el parto, y debido al efecto antiagregante complicar o prolongar la hemorragia de la madre y predisponer al recin nacido.

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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES: CLASIFICACION QUMICA PARAMINOFENOLES Paracetamol Propacetamol SALICILATOS Acetilsaliclico Acetilsalicilato de lisina Salsalato Fosfosal Diflunisal DERIVADOS INDOLACETICOS Acemetacina Indometacina Proglumetacina Sulindac DERIVADOS PIRROLACETICOS Ketorolac Tolmetin OTROS DERIVADOS ARILACETICOS Aceclofenac Diclofenac Fentiazac ARILSULFONAS (COXIBS) Celecoxib Rofecoxib FENAMATOS Acido Mefenmico Acido Meclofenmico Acido Niflmico Floctafenina PIRAZOLONAS Fenilbutazona Feprazona Metamizol Oxipizona Propifenazona OXICAMAS Lornoxicam Meloxicam Piroxicam Tenoxicam DERIVADOS ARILPROPIONICOS Acido Tiaprofnico Butibufeno Dexketoprofeno Fenbufeno Flubiprofeno Ibuprofeno Ketoprofeno Naproxeno OTROS Clonixinato de lisina Isonixina Nabumetona Nimesulida

INTERACCIONES DE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES AMINOGLUCOSIDOS CARDIOTONICOS LITIO METOTREXATO ANTICOAGULANTES ORALES ANTIDIABETICOS ANTIHIPERTENSIVOS: Betabloqueantes Diurticos IECAS BIFOSFONATOS CICLOSPORINA CORTICOIDES DIURETICOS FENITOINA IECAS QUINOLONAS Los AINES disminuyen el aclaramiento renal de estos frmacos, por lo que aumenta su concentracin plasmtica y el riesgo de toxicidad. Conviene monitorizar sus niveles plasmticos y ajustar la dosis Aumentan el riesgo de hemorragia (principalmente Acetilsaliclico, Fenilbutazona, Piroxicam, Sulindac...). Mecanismos - Al inhibir la COX-1 se inhibe la agregacin plaquetaria - El AINE desplaza al anticoagulante de su unin a proteinas plasmticas, aumentando su nivel libre en plasma. Los salicilatos a altas dosis potencian el efecto hipoglucemiante Algunos AINES desplazan a los antidiabticos de su unin a proteinas plasmticas Disminuye el efecto hipotensor Mecanismo: Producen retencin hidrosalina Alternativas: usar antagonistas del calcio o alfaantagonistas Aumenta el riesgo de lcera y sangrado gastrointestinal Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad Aumenta el riesgo de lcera y sangrado gastrointestinal Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad Aumenta el riesgo de hiperkalemia si se asocian a ahorradores de potasio Los salicilatos la desplazan de su unin a proteinas plasmticas y pueden potenciar su accin y/o toxicidad La fenitoina aumenta el metabolismo de Paracetamol y puede disminuir su efecto y aumentar su hepatotoxicidad Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad Algunos AINES pueden aumentar el riesgo de neurotoxicidad y convulsiones

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AINES UTILIZADOS FUNDAMENTALMENTE COMO ANALGESICOS PRINCIPIO ACTIVO KETOROLAC NOMBRE COMERCIAL Droal, Toradol, Tonum Comp 10 mg c/10 10mg c/20 Amp 30 mg c/6 Nolotil Cap 575 mg c/10 575 mg c/20 supos 500 mg 1 g c/6 Metamizol EFG cap 575 mg c/10 cap 575 mg c/20 amp 2 g c/5 Apiretal Gotas 100 mg/ ml fr 30ml 100 mg/ml fr 60 ml Efferalgan Comp eferv 500 mg c/20 1 g c/20 1 g c/40 Supos 150 mg c/6 300 mg c/6 600mg c/10 Paracetamol EFG Comp 500 mg c/20 650 mg c/20 Pro Efferalgan Vial 1g c/2 1g c/5 2 g c/ 8 POSOLOGA Adultos; Oral 10 mg/ 6-8 h mximo 40 mg/da, mx 7 dias IM o IV 10-30 mg / 6-8 h mximo 90 mg/da mx 2 dias Adultos: Oral 575 mg /6.8 h Dolor oncolgico 1 amp/6-8 h mximo 7 dias Rectal 1 g / 6-8 h IM o IV 2 g / 8 h CTD 1,32 1,26 1,63 AN 1,22 0,73 1,52 0,82 0,91 0,66 0,71 Adultos mximo 4 g /da Oral: 500-650 mg / 4-6 h 1 g / 6-8 h Rectal: 600-650 mg / 4-6 h Nios: mximo 5 dosis diarias OR, RE: 10-15 mg/ Kg /4-6 h AN 1,8 pvp 3,3 pvp 0,56 0,57 0,53 0,77 0,24 0,31 Adultos: IV 1-2 g /4-6 h mximo 8 g/ da 8,04 6,76 5,09 AN Indicaciones: Dolor leve o moderado Fiebre Antitrmico de eleccin en nios Carece de accin antiinflamatoria No provoca dao gastrointestinal Dosis elevadas pueden producir hepatotoxicidad Asociado a opiceos potencia su accin analgsica Compatible con lactancia REC AN OBSERVACIONES Indicacin: tratamiento dolor agudo leve, moderado o intenso (por ejemplo postquirrgico, postraumtico, clico nefrtico) Indicacin: - Dolor agudo, moderado o intenso (postquirrgico, postraumtico, clico), dolor oncolgico Fiebre refractaria a otros antitrmicos Aunque excepcionalmente, puede producir agranulocitosis y anemia aplsica.

METAMIZOL

PARACETAMOL

PROPACETAMOL (Es un profrmaco de Paracetamol)

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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES: SALICILATOS PRINCIPIO ACTIVO ACIDO ACETILSALICILICO NOMBRE COMERCIAL Aspirina 500 mg c/20 POSOLOGA Dolor o Fiebre. Adultos 500 mg /4-6 h Antiinflamatorio: Adultos 3,5-6 g/ da en 4-6 tomas 0,28 900 mg de Acetilsalicilato de lisina equivalen a 500 mg de cido acetilsaliclico ACETILSALICILATO DE LISINA ASL Normon Sobres 1,8 g c/20 1,8 g c/40 Inyesprin forte Sobres 1,8 g c/20 1,8 g c/40 Inyesprin Vial 900 mg c/6 900 mg c/12 Solusprin 1 g c/20 1 g c/40 0,48 0,40 0,51 0,43 0,81 0,54 0,51 0,84 AN AN CTD REC EFP OBSERVACIONES Eficaz en la mayora de tipos de dolor, incluido el neoplsico. Asociado a opiceos potencia su accin analgsica. Efecto analgsico dosis nica, techo 1,2 g. A diferencia de otros AINES inhibe irreversiblemente la funcin plaquetaria. Con frecuencia produce dao gastrointestinal sobre todo con dosis altas. En nios con varicela o gripe puede causar sndrome de Reye, lo que contraindica su uso. Las formas solubles y microencapsuladas tienen mejor tolerancia gstrica. No debe usarse en el tercer trimestre del embarazo En lactancia, no debe utilizarse a largo plazo ni a dosis altas.

Rhonal Comp microencap 500mgc/20

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES: DERIVADOS ARILACETICOS DICLOFENAC Diclofenac EFG, Comp entrico 50 mg c/40 Comp retard 100 mg c/20 Amp 75 mg c/5 Supos 100 mg c/12 Voltaren retard comp. 75 mg c/40 Adultos Oral 50 mg/8-12h mx.200 mg/da Retard 75-150 mg / 24 h IM 75 mg / 24 h mximo 2 dias Mximo 150 mg /da Rectal 100 mg/ 24 h Nios 1-12 aos Artritis juvenil Oral y Rectal 0,5-3 mg/Kg/da 0,18 0,26 0,46 0,24 0,34 AN Util en dolor asociado a inflamacin, clico renal y dismenorrea primaria. Bien tolerado. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales No se ha descrito interaccin con anticoagulantes, pero al igual que otros AINES puede aumentar el riesgo de sangrado debido a la inhibicin de la agregacin plaquetaria.

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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES: DERIVADOS ARILPROPIONICOS PRINCIPIO ACTIVO IBUPROFENO NOMBRE COMERCIAL Algiasdin Comp retard 600 mg c/30 Dalsy Susp 100 mg/5 ml 200ml Espidifen, Saetil (arginato) Sobres 400 mg c/30 600 mg c/20 Ibuprofeno EFG comp 600mg c/40 Neobrufen Comp 400 mg c/40 600 mg c/30 Comp retard 800 mg c/40 Supos 500 mg c/12 Naproxeno EFG Comp 500mg c/40 Naproxen Cap 250 mg c/30 Supos 500 mg c/12 Naprosyn Comp 500 mg c/40 Sobres 500 mg c/40 Artrinovo Cap 25 mg c/ 30 25 mg c/100 Supos 50 mg c/12 100 mg c/12 Inacid Cap 25 mg c/20 25 mg c/50 Supos 50 mg c/12 100 mg c/12 Inacid retard cap 75 mg c/20 Sulindal comp 200 mg c/30 POSOLOGA Adultos: Mximo 2,4 g / da Oral 400-600 mg/6-8 h Retard 600-800 mg /12 h Rectal 500 mg /4-6 h Nios: Mximo 20 mg/Kg/da Dolor o fiebre 5-10 mg/Kg/6-8 h Antiinflamatorio 10 mg/Kg/ 6 h CTD 0,3 3,8pvp 0,56 0,56 0,21 0,35 0,25 0,59 0,47 Adultos: Oral 250-500 mg / 8-12 h Rectal 500 mg /12-24 h Nios: Mximo 15 mg/kg/da Dolor o fiebre 2,5-5 mg/kg/ 8 h Artritis reumatoide 5 mg/Kg/ 12h 0,17 0,22 0,26 0,17 0,20 Potente antiinflamatorio. 0,29 0,11 0,31 0,17 0,4 0,2 0,4 0,2 0,3 0,41 AN Util en el ataque agudo de gota No debe usarse rutinariamente como analgsico. Frecuentes efectos adversos gastrointestinales y sobre el SNC. AN REC AN OBSERVACIONES Indicaciones: - Dolor leve o moderado - Fiebre - Artritis, Osteoartritis - Inflamacin no reumtica - Dismenorrea No es muy potente como antiinflamatorio. Se requieren dosis mayores a las analgsicas, a las cuales produce pocos efectos adversos. No se ha descrito interaccin con acenocumarol (si con warfarina), pero al igual que otros AINES, puede aumentar el riesgo de sangrado debido a la inhibicin de la agregacin plaquetaria. Compatible con lactancia. Indicaciones semejantes a las de Ibuprofeno Compatible con lactancia

NAPROXENO

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES: DERIVADOS INDOLACETICOS INDOMETACINA Adultos: Mximo 200 mg /da Oral 25-50 mg / 6-12 h Retard 75 mg /12-24 h Rectal 100 mg/ 24 h

SULINDAC

Adultos 200 mg/ 12 h Mximo 600 mg /da

AN

Indicaciones semejantes a las de Indometacina. Perece que inhibe en menor grado que otros AINE la ciclooxigenasa renal por lo que sera menor el dao a este nivel y la interaccin con antihipertensivos.

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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES: PIRAZOLONAS PRINCIPIO ACTIVO FENILBUTAZONA NOMBRE COMERCIAL Butazolidina Comp 200 mg c/20 Supos 250 mg c/12 POSOLOGA Adultos: Inicio: Oral 200 mg/8-24 h Rectal 250 mg /12-24 h Mantenimiento: Oral 200 mg/ 24 h Rectal 250 mg/24 h CTD REC 0,11 0,16 AN OBSERVACIONES Indicaciones: - Espondilitis anquilopoytica activa, Artritis reumatoide y otras poliartritis - Ataque agudo de gota. Antiinflamatorio muy potente, pero debido al peligro de discrasias sanguneas y otros efectos adversos e interacciones, no debe emplearse excepto si no existen otras alternativas. Indicaciones: - Artritis reumatoide, Osteoartritis, Espondilitis anquilosante - Inflamacin no reumtica - Ataque agudo de gota - Dismenorrea Vida media ms larga permite una nica dosis diaria. Produce ms efectos gastrointestinales y dermatolgicos que otros AINE.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES: OXICAMAS PIROXICAM Piroxicam EFG Cap 10 mg c/30 20 mg c/20 Comp dispersables 20 mg Feldene Cap 10 mg c/30 20 mg c/20 Comp dispersables 20 mg Amp 20 mg c/6 Supos 20 mg c/12 CELECOXIB Celebrex Cap 200 mg c/30 Adultos: 100-200 mg/ 12 h 200 mg /24 h Mximo 400 mg/dia En insuficiencia heptica reducir dosis a la mitad Adultos: Oral IM Rectal :20 mg/24 h. Algunos pacientes pueden necesitar 30 mg/ da (produce ms efectos adversos). En otros es suficiente una dosis de mantenimiento 10 mg/ da. A veces es til dar inicialmente 40 mg/da durante 1-2 dias. AN 0,26 0,24 0,26 0,38 0,24 0,27 0,43 0,36 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES: COXIBS 1,35 VISADO AN Indicaciones: Artrosis, Artritis reumatoide Inhibidor selectivo de la COX-2 tiene menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales graves que otros AINE. Interacciones con Fluconazol, Antidepresivos, Antiarritmicos, Rifampicina... Puede elevar el ndice del tiempo de protrombina. A diferencia de otros AINE, los inhibidores de la COX-2 no reducen la produccin endgena de tromboxano y si se usan a dosis mayores a las autorizadas es posible que se produzcan efectos tromboemblicos. En embarazo y lactancia no hay estudios con el frmaco. Alergia cruzada con sulfonamidas.

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BIBLIOGRAFA AINE Propuestas para un formulario. Noticias Farmacoteraputicas 2001;28:7-8 Frmacos para el dolor. Med Lett Drugs Ther (ed. Esp) 2000;XXII(20): 91-96 Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Tratamiento del dolor. En: Catlogo de Especialidades Farmacuticas. Madrid: Einsa; 2002: 17301802. Dolor agudo- Conclusiones. http://infodoctor.org/dolor/ acpnconc.html Consultado el 14-02-2002. Madurga Sanz M. Celecoxib y Rofecoxib presentan riesgos cardiovasculares?. Panorama Actual Med 2001;25 (246):773-77 Martindale. The Complete drug reference 32 ed. London: The Pharmaceutical Press; 1999 Micromedex Healthcare Series 2002. http: // mdxsefh.gpm.es Consultadas en mayo-junio de 2002. Drugdex Drug Evaluations: Aceclofenac, Acetaminophen, Aspirin, Celecoxib, Clonixin, Codeine, Diclofenac, Diflunisal, Dipyrone, Fentanyl, Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Mefenamic Acid, Meloxicam, Meperidine, Morphine, Nabumetone, Naproxen, Niflumic acid, Nimesulide, Piroxicam, Phenylbutazone, Rofecoxib, Sulindac. Prieto Yerro C, Vargas Castrilln E. Problemas de uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con patologa crnica asociada. Inf Ter Sist Nac Salud 2000;24:85-91. Relief of chronic non-malignant pain. http:// www.jr2.ox.ac.uk./bandolier/booth/paingpag/wisdom/493HJM.html. Consultada el 14-2-2002. Sahn Garca E, Snchez Ibez AM. Analgsicos antiinflamatorios no esteroides. Boletn de Informacin Teraputica de Teruel. 1995;11:1-4. Salido M, Abasolo C, Baares A. Revisin de los inflamatorios inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2. Inf Ter Sist Nac Salud 2001;25:46-52. Agencia Espaola del Medicamento. Nota informativa 2001/08. Riesgos cardiovasculares de celecoxib y rofecoxib

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PSICOFRMACOS

Autor:

Jos Codes Gmez. Mdico E.A.P. Calatayud Norte.

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ANTIDEPRESIVOS (I) Clasificacin: a) Tricclicos: Amitriptilina, Imipramina, Doxepina, Clomipramina, Nortriptilina b) Tetracclicos: Maprotilina, Mianserina y C) Triazolopiridina: Trazodona En la actualidad no son los antidepresivos de eleccin en Atencin Primaria porque son numerosos los efectos secundarios que producen, interaccionan con muchos frmacos y por el peligro de sobredosificacin que puede ser mortal. Tericamente a dosis equipotentes todos los tricclicos muestran una eficacia similar y se consideran como frmacos de segunda eleccin al resto de los heterocclicos. Iniciar con dosis de 25 a 75 mg/da de Imipramina o equivalente, aumentar 50 mg cada dos o tres das hasta llegar a 150 200 mg/d. Retirar reduciendo dosis gradualmente Indicaciones: Depresin grave y profilaxis de nuevos episodios. Trastornos obsesivo-compulsivos. Trastorno por angustia con/sin agorafobia. Trastorno por ansiedad generalizada. Los antidepresivos tricclicos tambin estn indicados en enuresis infantil, sndromes dolorosos, neuralgias... Efectos Adversos: Anticolinrgicos centrales (estado confusional, trastornos de atencin, memoria y concentracin) y perifricos (retencin urinaria, sequedad de boca, visin borrosa, glaucoma de ngulo estrecho, estreimiento, taquicardia, arritmias cardacas, hipotensin ortosttica, disfuncin sexual) Contraindicaciones: Primer trimestre de embarazo. Hipertrofia prosttica. Glaucoma de ngulo estrecho. Hepatopata, nefropata, cardiopata, epilepsia. Interacciones: No deben asociarse con IMAO ni con depresores centrales (alcohol, benzodiacepinas, barbitricos), anticonceptivos orales, anticoagulantes orales, anticonvulsivantes, hipotensores. ANTIDEPRESIVOS (I) INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE AMINAS PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA CTD REC OBSERVACIONES Tryptizol Inicio: 25 mg/d AR El ms anticolinrgico, sedante y el que ms hipotensin AMITRIPTILINA 10 mg 24 comp rec Mxima: 300 mg/d 0,34 ortosttica produce. 25 mg 24 comp 0,20 25 mg 60 comp 0,11 50 mg 30 comp 0,14 retard 75 mg 30 comp 0,11 Tofranil Inicio: 25-75 mg/d AR IMIPRAMINA 10 mg 60 gg Mxima: 300 mg/d 0,32 25 mg 50 gg 0,17 50 mg 30 gg 0,21 75 mg 28 cap 0,17 150 mg 28 cap 0,12 Anafranil Inicio: 25 mg/d AR CLOMIPRAMINA 10 mg 50 gg Mxima: 300 mg/d 0,64 Induce convulsiones 25 mg 40 gg 0,36 75 mg 28 comp 0,39 Lantanon Inicio: 30 mg/d AR El menos anticolinrgico. Produce menos hipotensin MIANSERINA 10 mg 50 comp Mxima: 90 mg/d 0,52 ortosttica. 30 mg 30 comp 0,51 til en ancianos (< 30 mg/d) y en caso de glaucoma. Su nica indicacin es el tratamiento de la depresin. Deprax Inicio: 50 mg/d AR TRAZODONA 10 mg 30 comp Mxima: 600 mg/d 0,32 Muy sedante 10 mg 60 comp 0,30 50 mg 30 comp 0,59

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ANTIDEPRESIVOS (II) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS) Indicados en los episodios depresivos leves y/o moderados (CIE 10). La eleccin del antidepresivo adems de las caractersticas del paciente (edad, enfermedades concomitantes,..) depender de sus caractersticas farmacodinmicas y farmacocinticas, sus interacciones farmacolgicas y sus efectos secundarios. Por sus menores efectos secundarios, interacciones y peligro vital en caso de sobredosificacin son los ms indicados en AP. Indicaciones: Estados depresivos. Depresiones atpicas, distimias. Trastornos de Ansiedad (trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pnico con o sin agorafobia, fobias simples y sociales, ansiedad generalizada y trastorno por estrs postraumtico). Trastornos de la conducta alimentaria. Otros (sndrome de disforia premenstrual, fobia social, neuropata diabtica, fibromialgia) Efectos Adversos: Trastornos gastrointestinales (nuseas, diarreas, vmitos), ansiedad, sedacin, alteraciones sexuales. Interacciones (sistema Citocromo P450): Antipsicticos tpicos, antidepresivos tricclicos, antiepilticos, bloqueadores Beta, glucocorticoides, ... Contraindicaciones: Prctica ausencia de contraindicaciones absolutas. No deben asociarse con IMAO ni L-Triptfano para evitar el sndrome serotoninrgico. Suspensin del tratamiento: Siempre gradual para evitar el sndrome de discontinuacin (vrtigo, nuseas, somnolencia, cefaleas).

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PRINCIPIO ACTIVO FLUOXETINA

FLUVOXAMINA

PAROXETINA

SERTRALINA

CITALOPRAM

ANTIDEPRESIVOS (II) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS) NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA CTD REC OBSERVACIONES AR La de mayor vida media (hasta 14 das) y el que menos Fluoxetina EFG Inicio: 20 mg/da por sndrome de discontinuacin produce. 0,61 20 mg 14 cap la maana. Es el ms estimulante. 0,60 20 mg 28 cap Incrementar 20 mg. Otras interacciones: opioides, venlafaxina, trazodona 0,50 20 mg 60 cap semanales hasta 0,74 betabloqueantes, glucocorticoides, tamoxifeno, 20 mg/5ml solucin 70 ml mx. de 60 mg en 0,68 antifngicos imidazlicos, fluorquinolonas, macrlidos, 20 mg solucin 140 ml depresiones. antagonistas del calcio... Prozac TOC: Hasta 80 En embarazo Categora B de la FDA. 0,84/1 20 mg 14 cap, 14 sobres mg/da 0,78/0,98 20 mg 28 cap, 28 sobres Bulimia: 60 mg/da 0,90 20 mg/5 ml solucin 70 ml Fraccionar tomas si 0,82 20 mg solucin 140 ml >20 mg/d 1,22 semanal 90 mg 4 cap AR Probablemente el ISRS ms antiobsesivo. Fluvoxamina EFG 0,53 Presenta alta incidencia de nauseas y sedacin. 50 mg 30 comp Inicio: 50 mg/d al 0,44 Otras interacciones: teofilina, paracetamol, propranolol, 100 mg 30 comp acostarse diazepan, warfarina, Dumirox Max. 300 mg/d 0,71 En embarazo Categora C 50 mg 30 comp 0,59 100 mg 30 comp Paroxetina EFG Inicio: 10-20 mg/d AR En IR, IH y en ancianos comenzar con 10 mg y no 20 mg 14comp; 28 comp hasta 50 mg/d en 1,01/0,95 sobrepasar 20 y 40 mg/d respectivamente. Seroxat depresin. Es el que provoca mayor sndrome de discontinuacin. 20 mg 14comp; 28 comp TOC y trastorno 1,26/1,19 Otras interacciones: teofilina, warfarina, venlafaxina, del pnico: hasta 60 En embarazo Categora B mg/d Aremis, Besitrn AR Se puede administrar en toma nica diaria preferenInicio: 50 mg/d 50 mg 30 comp 1,07 temente en alguna de las comidas. La toma simultnea de Max. 200 mg/d 100 mg 30 comp 0,79 alimentos incrementa su biodisponibilidad (hasta un 50%) incluso en ancianos No precisa ajuste de dosis en IR pero s en IH TOC: 200 mg/d Pocas interacciones farmacolgicas. En embarazo Categora B Citalopram EFG AR Se han descrito casos letales en sobredosis. 20 mg 14 comp; 28 comp 0,82/0,81 En ancianos no superar los 30 mg/d. Prisdal, Seropram Inicio: 20 mg/d Pocas interacciones medicamentosas. Max.60 mg/d. 20 mg 14 comp; 28 comp 1,09/1,07 30 mg 28 comp 0,93

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OTROS ANTIDEPRESIVOS (III) Eficacia global elevada a dosis altas. El efecto teraputico es dosis dependiente en depresiones graves. Indicaciones: Depresiones graves o refractarias a otros tratamientos. Efectos adversos: dermatolgicos (sudoracin, exantema), nuseas, cefaleas e insomnio. Contraindicaciones: No deben asociarse a IMAO ni a ISRS. PRINCIPIO ACTIVO VENLAFAXINA NOMBRE COMERCIAL Dobupal, Vandral 37,5 mg 60 comp 50 mg 30 comp 75 mg retard 30 cap 75 mg 60 comp 150 mg retard 30 cap POSOLOGA Inicio: 75 mg /d Mx: 375 mg/d CTD 1,84 1,77 1,84 1,51 1,51 REC AR OBSERVACIONES Disponibilidad oral del 90-95%. Eliminacin renal A dosis de 375 mg/da es un potente inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, a dosis bajas (75 mg/d), se comporta igual que los ISRS. Puede ser eficaz en pacientes que no respondan a un ISRS. Pocas interacciones farmacolgicas (leve inhibicin del sistema citocromo P450) No presenta efectos anticolinrgicos, ni hipotensin ortosttica ni sedacin. No es cardiotxico. Precaucin en pacientes con alteraciones cardiovasculares por el riesgo de incremento de la presin arterial y del ritmo cardiaco. En ancianos la seguridad y eficacia es similar a la de otros grupos de edad. En embarazo Categora C Semivida de 12-14 horas. Los efectos adversos ms frecuentes son sequedad de boca y estreimiento. No inhibe el sistema citocromo oxidativo. Precaucin en pacientes con alteraciones cardiovasculares. Tetracclico derivado de la Mianserina. No reduce el componente agresivo ni produce alteraciones sexuales. Puede provocar aumento de peso y del apetito. Pocas interacciones farmacolgicas descritas.

REBOXETINA

Norebox 4 mg 20 comp 4 mg 60 comp

AR 4 8 mg/da Mx.: 12 mg/d 1,40 1,30

MIRTAZAPINA

Rexer 15 mg 30 comp 15 mg 60 comp 30 mg 30 comp

AR Inicio: 15 mg/d Mx: 45 mg/da 1,83 1,63 1,53

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ANTIPSICTICOS Frmacos cuya indicacin principal es la esquizofrenia y otros trastornos psicticos. En desuso el trmino neurolptico. Caracterstica comn: antagonistas del receptor D2 de la dopamina. La mayora se puede administrar en una dosis diaria. Gran variabilidad interindividual de los niveles plasmticos (en tejido cerebral son mucho ms altos que en sangre). Clasificacin: a) Antipsicticos Clsicos (ms eficaces en sntomas positivos y ms efectos secundarios): Haloperidol, Levopromacina, Clorpromacina; y b) Antipsicticos Atpicos (mejor tolerancia, similar eficacia en sntomas positivos pero ms eficaces en los negativos y en alteraciones cognitivas): Clozapina, Risperidona, Olanzapina Indicaciones: Esquizofrenia en todas sus formas. Psicosis no esquizofrnicas (trastorno delirante crnico, ...) Psicosis infantiles.Trastorno lmite de la personalidad y esquizotpico. Agitacin en pacientes con delirium y/o demencias. Coreas y Balismos. Gilles de la Tourette. Prurito psicgeno. Vrtigos. Efectos Adversos: 1) Neurolgicos: Distona aguda (tortcolis espasmdica, crisis oculogiras, triasmus), acatisia (inquietud motora), parkinsonismo, discinesias tardas, sndrome neurolptico maligno (15-25% de mortalidad) 2) No neurolgicos: Cardiovasculares (hipotensin), endocrinos (ganancia de peso, galactorrea, ginecomastia), disfuncin sexual, efectos anticolinrgicos y vegetativos Contraindicaciones: Primer trimestre embarazo, lactancia, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, glaucoma, epilepsia. Interacciones: Alcohol y otros depresores centrales, anticoagulantes, anticolinrgicos, tabaco, litio. PRINCIPIO ACTIVO LEVOPROMACINA NOMBRE COMERCIAL Sinogan 25 mg 20 comp 100 mg 20 comp 4%, 10 ml gotas Haloperidol 10 mg 30 comp Solucin 2 mg/ml 30 ml Solucin 2 mg/ml 15 ml Risperdal 1 mg 20 comp; 60 comp 3 mg 20 comp; 60 comp 5 mg/5 ml 30 ml; 60 ml 6 mg 30 comp; 60 comp Zyprexa 2,5 mg 28 comp 5 mg 28 comp 7,5 mg 56 comp 10 mg 28 comp 10 mg 56 comp POSOLOGA Inicio: 25 mg/8 h Habitual: 100-300 mg/d CTD 1,01 0,35 1,88 AR REC AR OBSERVACIONES El de mayor potencia sedante. Pocos efectos extrapiramidales y alto poder hipotensor y anticolinrgico. Indicado en: Nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia. Hipo rebelde. Efecto dual: A bajas dosis serotoninrgico y a altas dopaminrgico. Puede producir hipotensin postural y taquicardia refleja.

HALOPERIDOL

RISPERIDONA

Inicio: 0,5 1 mg /d Habitual: 6 20 mg/d 0,09 0,36 0,41 Inicial: 2 mg/d Habitual: 4-8 mg/d 4,39/4,23 4,22/3,90 4,3/ 4,1 3,9/ 3,25 Inicial: 10 mg/da Habitual: 10 20 mg/d 7,89 5,35 4,48 5,01 4,20

AR

OLANZAPINA

AR Principales reacciones adversas: sedacin y ganancia de peso.

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ANSIOLTICOS Las benzodiacepinas actan sobre los receptores benzodiacepnicos asociados al complejo receptor GABA facilitando que el receptor responda antes a concentraciones bajas de GABA. La velocidad de absorcin depende del grado de liposolubilidad de cada frmaco y marca el inicio del efecto. Los ms liposolubles: midazolam, cloracepato, diacepam y fluracepam. La absorcin por va intramuscular es errtica y lenta excepto para el loracepam y el midazolam. Atraviesan la placenta y son excretados por la leche materna. Indicaciones: Trastornos de ansiedad generalizada (principal indicacin), prevencin de un ataque agudo de ansiedad. Posologa: Iniciar el tratamiento con dosis bajas o intermedias y aumentar segn eficacia y tolerancia (el efecto mximo puede verse a partir de varias semanas). Utilizar siempre la dosis mnima eficaz. Elegir las de potencia media y evitar las de potencia mxima y de accin corta. Efectos Adversos: Dosis dependiente (sedacin, somnolencia, confusin, incoordinacin motora). Ms evidentes en nios y ancianos. Reducen la capacidad de manejo de maquinaria de precisin o la conduccin de vehculos. Amnesia antergrada. Reacciones paradjicas (agresividad, agitacin, euforia, verborrea, mana, desinhibicin). Tolerancia y dependencia. Contraindicaciones: Miastenia gravis, insuficiencia respiratoria severa, sndrome de apnea del sueo, insuficiencia heptica severa, hipersensibildad a las benzodiacepinas, embarazo y lactancia. Interacciones: Son predecibles y de gran variabilidad interindividual. Anticolinrgicos, antiepilpticos y otros depresores del sistema nervioso central. Duracin del efecto: 1) De duracin corta (vida media de eliminacin < 20 h): Alprazolam, Brotizolam, Loracepam, Midazolam, Oxacepam, Triazolam. 2) De duracin intermedia (vida media de eliminacin > 20 < 40 h): Bromacepam, Flunitracepam, Nitracepam 3) De duracin larga (vida media de eliminacin > 40 h): Clonacepam, Cloracepato, Diacepam, Ketazolam. Retirada: Gradual en 2 3 meses. En benzodiacepinas de vida corta reducir un 25% semanal. Uso en situaciones especiales: Ancianos: Grupo ms susceptible a sus efectos. Utilizar a mitad de dosis.

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ANSIOLTICOS PRINCIPIO ACTIVO ALPRAZOLAM NOMBRE COMERCIAL Alprazolam EFG 0,25 mg 30 cap 0,5 mg 30 cap 1 mg 30 comp 2 mg 30 comp/50 comp Trankimazn 0,25 mg 30 cap 0,5 mg 30 cap 1 mg 30 comp 2 mg 30 comp/50 comp 3 mg 30 comp Tranxilium 5 mg 30 cap 10 mg 30 cap 15 mg 20 cap 50 mg 20 comp Diazepam leo 2 mg 100 comp 5 mg 100 comp Diazepam prodes 5 mg 10 supositorios 10 mg 10 supositorios 10 mg 6 ampollas Valium 5 mg 30 comp 10 mg 25 comp 10 mg 6 ampollas Stesolid microenemas 5 mg 2, 5 microenemas 10 mg 2, 5 microenemas Sedotime 15 mg 30 capsulas 30 mg 20 capsulas 45 mg 20 capsulas Donix 1 mg 30 grageas 5 mg 20 grageas Orfidal 1 mg 25 comp 1 mg 50 comp POSOLOGA 0,5 6 mg/d Mximo: 10 mg/d CTD 0,32 0,21 0,18 0,18 0,32 0,21 0,18 0,18 0,22 10 50 mg/d Mximo: 100 mg/d 0,25 0,14 0,13 0,06 0,13 0,05 0,24 0,16 0,25 0,10 0,07 0,44 1,87;2,96 0,94;1,73 15 45 mg/d Mximo: 90 mg/d 1 10 mg/d Mximo: 10 mg/d 0,29 0,26 0,26 0,08 0,03 0,20 0,13 P AN P AN Indicado en hepatopatas y en ancianos. No sufre metabolizacin heptica. P AN REC P AN OBSERVACIONES

CLORACEPATO

DIACEPAM

10 30 mg/d Mximo: 60 mg/d

P AN

Efecto anticonvulsivo rpido por va IV. Tambin es til como miorrelajante, ansioltico, hipntico.

KETAZOLAM

LORACEPAM

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HIPNTICOS Antes de iniciar la terapia con frmacos hay que descartar las causas de insomnio y tratarlas. Dar consejos generales para una adecuada higiene del sueo. Se pautarn frmacos cuando las medidas no farmacolgicas no sean suficientes y haya afectacin de la vida diaria. Debe utilizarse siempre la dosis mnima eficaz y suspender el tratamiento gradualmente. Los hipnticos puede ser tiles en el insomnio transitorio o de corta duracin. En el crnico, se utilizarn como estrategia adyuvante intermitente. El tratamiento no debe durar ms de 3 semanas consecutivas para evitar la dependencia y se recomienda suspenderlo cuando el paciente ha dormido bien 3 4 das. PRINCIPIO ACTIVO LORMETAZEPAM NOMBRE COMERCIAL Lormetazepam EFG 1 mg 30 comp 2 mg 20 comp Loramet 1 mg 30 comp 2 mg 20 comp Noctamid 2,5 mg/ml 20 ml gotas Sintonal 0,25 mg 20 cap Zolpidem EFG 10 mg 30 comp Cedrol, Dalparan, Stilnox 10 mg 30 comp Datolan, Siaten 7,5 mg 30 comp POSOLOGA 1 - 2 mg (Ancianos: 0,5-1 mg) CTD 0,08 0,06 0,11 0,09 0,26 0,25 0,50 mg (Ancianos:0,125-0,25 mg) 10 mg al acostarse (Ancianos: 5 mg) 0,15 0,12 0,20 7,5 mg al acostarse (Ancianos: 3,75 mg) AN 0,15 P AN P AN Semivida de eliminacin breve y potencia elevada Estructuralmente relacionado con las BZD. Menor potencial de abuso y menor desarrollo de tolerancia. Reacciones adversas: cefalea, vrtigos y mareo. Evitar en embarazo y lactancia. En IR reducir dosis a la mitad. Qumicamente no relacionado con ningn hipntico. Reacciones adversas: sabor amargo, hipotona, efecto residual matutino, amnesia antergrada. Puede producir dependencia fsica. No utilizar en embarazadas ni en lactancia. En IR e IH reducir dosis. REC P AN OBSERVACIONES Semivida de eliminacin intermedia y potencia elevada

BROTIZOLAM ZOLPIDEM

ZOPLICONA

DESINTOXICACIN ALCOHLICA La desintoxicacin puede realizarse ambulatoriamente si: Existe una persona responsable que acompae al paciente en todo momento. No hay problemtica social o familiar grave. No hay patologa psiquitrica asociada. No hay patologa orgnica grave. No se evidencia riesgo de sndrome de abstinencia grave.

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DESINTOXICACIN ALCOHLICA PRINCIPIO ACTIVO CLOMETIAZOL TETRABAMATO TIAPRIDE NOMBRE COMERCIAL Distraneurine 192 mg 30 cap Sevrium 300 mg, 40 comp. POSOLOGA Inicio: 13442688mg/d Reducir gradualmente Inicio: 1800-3600 mg/d Reducir gradualmente CTD 0,89 AN 0,33 AR 0,55 REC AN OBSERVACIONES Importante accin sedante, hipntica y anticonvulsivante. Potencial adictivo y discretamente hepatotxico. No es hipntico ni potencia los efectos del alcohol, no es depresor respiratorio ni hepatotxico y carece de potencial adictivo. Neurolptico con escaso efecto hipntico, no deprime el centro respiratorio y no potencia los efectos del alcohol. Poco hepatotxico y no adictivo. Se debe iniciar al menos 12 horas tras la ltima ingesta de alcohol. Interacciones: Barbitricos, anticoagulantes, fenitona metronidazol, astemizol, terfenadina. Inicio de accin 1214 h, mximo a las 48 h. Duracin: hasta 6 das. Es otro inhibidor de la acetaldehdo deshidrogenasa pero menos experimentado que el disulfiram. El efecto desaparece en 12 horas. Controlar cada 3 meses funcin heptica y hormonas tiroideas. Contraindicado en caso de insuficiencia renal. En insuficiencia heptica no hay modificaciones de su farmacocintica, pero si es grave puede potenciarse la toxicidad. Efectos adversos: diarrea y dolor en extremidades, parestesias en extremidades, disfunciones sexuales. Interacciones: diacepam, imipramina, disulfiram. No ingerir con alimentos. Duracin de tratamiento: 1 ao. Antagonista opiceo puro. Indicaciones: Deshabituacin a opiceos y alcohlica. Reacciones adversas: gastrointestinales (abdominalgia, nuseas y vmitos, anorexia), aumento de enzimas hepticas. Recordad que diversos antidiarreicos, jarabes y analgsicos contienen opioides. Antes de instaurar el tratamiento hay que hacer la prueba de la naloxona.

Tiaprizal Inicio: 600-1200 mg/d 100 mg 24 comp Reducir gradualmente 12 mg/ml solucin 60 ml Antabs 250 mg 40 comp

DESHABITUACIN ALCOHLICA: TERAPIA DE AVERSIN DISULFIRAM 500 mg/dosis nica matutina durante 1 2 0,07 semanas. Mantenimiento 250 mg/d AR

CIANAMIDA

Colme Solucin 60 mg/ml 15 ml 35 75 mg repartidas en 0,13 Solucin 60 mg/ml 60 ml dos tomas 0,06

AR

DESHABITUACIN ALCOHLICA: ALIVIO DEL ANSIA DE ALCOHOL ACAMPROSATO Campral 333 mg 84 comp AR >60 Kg: 2 2 2 < 60 Kg: 2 1 2 2,2

NALTREXONA

Antaxone 25 mg 14 cap 50 mg 14 cap 50 mg 28 cap

50 mg/d 150 mg/dos o tres das.

AR 3,34 3,14 2,72

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BIBLIOGRAFA Gast C, Vallejo Ruiloba J. Manual de diagnstico diferencial y tratamiento en Psiquiatra. Ed. MASSON 2 Edicin. 2001. Seleccin de frmacos para la Atencin Primaria. Sociedad Aragonesa de Medicina de Familia y Comunitaria. 1999. Sdaba B, Azanza JR, Garca E. Ansiolticos. Medicine 1999; 7(107): 4979-94 Garca E, Azanza JR, Sdaba B. Hipnticos. Medicine 1999; 7(107): 4995-5005. Azanza J.R, Sdaba B, Garca E, Honorato J. Otros frmacos utilizados en el tratamiento de enfermedades psiquitricas. Medicine 1999; 7(107): 5006-16. Vallejo J, Benlloch L..Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas. Medicine 1999; 7(111): 5167-5176. Ortuo F, Schlatter J, Cervera-Enguix S. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Medicine 1999; 7(111): 5177-83. Gast C. Inhibidores selectivos de la recaptacin de 5HT y NA. Noradrenrgicos y Serotoninrgicos especficos.Medicine 1999; 7(111): 5184-6. Bernardo M, Baeza I. Moduladores del estado de nimo. Medicine 1999; 7(111): 5189-94. Gibert J, Martnez C, Medina S. Antipsicticos. Medicine 1999; 7(111): 5195-206. Ponce G. Abordaje farmacolgico en la dependencia alcohlica. En Curso de Especializacin en Alcoholismo. Edita: Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin. 2001. Frmacos para la depresin y la ansiedad. Med Lett Drugs Ther 1999; XXI (11):47-51 Whooley MA, Simon GE. Managing depresin in medical outpatients. N Engl J Med 2000;343:1942-50. Edwards G, Anderson I. Systematic review and guide to selection of selective serotonin reuptake inhibitors. Drugs 1999;57(4):507-32. Efectos adversos de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). INFAC 2000;8: 23-28.

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FRMACOS EN PATOLOGA RESPIRATORIA

Autor:

M Jess Soler Pardinilla. Mdico E.A.P. Valdefierro.

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BRONCODILATADORES: BETA2 ADRENRGICOS Son los broncodilatadores ms potentes, se clasifican segn la duracin de su vida media, corta o larga. Los beta2 de accin corta inhalados son los frmacos ms eficaces para el tratamiento del broncoespasmo y para la prevencin del asma de esfuerzo. Su uso regular en el asma no ofrece ventajas sobre el uso en caso de necesidad. Indicados tambien como tratamiento sintomtico en EPOC. Los beta2 de accin larga son eficaces en el tratamiento de mantenimiento del asma y son especialmente tiles en el tratamiento de los sntomas nocturnos. Slo deben utilizarse en asma, en pacientes que ya toman corticoides inhalados. Se pueden usar en la prevencin del asma de esfuerzo, pero producen tolerancia y son ms caros que los de accin corta. Se indican tambin en EPOC sintomticos. Salbutamol y terbutalina inhalados parecen ser inocuos en el embarazo. Con los beta 2 de larga duracin hay menos experiencia por lo que slo se usarn en el embarazo cuando el asma no pueda ser controlada con los tratamientos ms estudiados. Efectos adversos: Taquicardia, palpitaciones, temblor, broncoespasmo paradjico, cefalea, hipopotasemia a dosis altas. Usar con precaucin en hipertiroidismo y cardipatas BETA2 ADRENRGICOS. ACCIN CORTA PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Ventolin SALBUTAMOL Aerosol (0,1 mg/dosis), 200 dosis Solucin respirador 0,5%(5mg/1ml) 10ml. Butoasma Aerosol(0,1 mg/dosis) 200 dosis Salbutamol Aldo-Union Solucin respirador 0,5%(5mg/1ml) 20 ml. POSOLOGA 1-2 puls /4-6 h. Mx 16/ da 2,5 - 5 mg (0,5 - 1 ml)/ 4-6h CTD REC 0,20 0,43 TLD AR En el tratamiento urgente es de eleccin el uso del aerosol con cmara espaciadora: dosis 4- 8 puls / 15 20 min hasta 20 40 puls. Ped: 2-4 puls /20 min durante 1 h en crisis leves, 4-8 puls cada 20 min en moderadas y graves. Nebulizacin: Diluir 0,5-1ml (2,5-5mg) en 2 - 5 ml de SF y administrar con nebulizador o con oxgeno 100% a 6-8 l/min. Se puede repetir a los 20 min. Ped: 0,03ml (0,15mg) / Kg (mx 1ml=5mg) completando hasta 3 ml con SF. Si es necesario, administrar dosis adicionales de 0,01 ml (0,05mg) / Kg cada 20 min. En casos graves administrar con flujos de oxigeno de 8-10 ml La va parenteral se utiliza, nicamente, como alternativa a la inhalada, en situaciones urgentes en que sta no sea posible. Existen presentaciones en comprimidos y solucin oral que pueden ser tiles en nios pequeos y ancianos, con sntomas leves infrecuentes, que no pueden utilizar un inhalador con espaciador. Tienen ms efectos adversos y son menos eficaces que la va inhalatoria. OBSERVACIONES En el asma es preferible la utilizacin a demanda.

0,11 0,23

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BRONCODILATADORES: BETA2 ADRENRGICOS. ACCIN CORTA PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Terbasmin TERBUTALINA Aerosol 0,25 mg/dosis. 400 dosis Turbuhaler 0,5 mg/dosis. 200 dosis Solucin nebulizacin 1% (10 mg/ ml) 10ml. BETA2 ADRENRGICOS. ACCIN LARGA Serevent SALMETEROL 25 mcg/dosis Aerosol 60 dosis 25 mcg/dosis Aerosol 120 dosis accuhaler 50 mcg/alv. 60 alv Inaspir, Beglan, Betamican 25 mcg/dosis Aerosol 60 dosis 25 mcg/dosis Aerosol .120 dosis accuhaler 50 mcg/alv. 60 alv Foradil 12 mcg/dosis. 50 puls. Aerosol 12 mcg/cps 60 cps para inh. Broncoral, Neblick 12 mcg/dosis. 50 puls.Aerosol 12 mcg/cps 60 cps para inh. POSOLOGA

BETA2 ADRENRGICOS CTD REC OBSERVACIONES 0,07 0,17 TLD dem a salbutamol, salvo dosis en nebulizacin. AR Nebulizacin: 0,2-0,5 ml diluidos en SF. Pediatra: 0,3mg (0,03 ml) /Kg diluidos en SF.

1-2 puls / 4-6 h.Mx 12 / da 1-2 puls / 6 h. Mx 8 / da 2-5 mg (0,2-0,5ml) / 4-6 h 2 inh /12 h (mx 4/12h) 2 inh /12 h (mx 4/12h) 1 inh /12 h (mx 2/12h) 2 inh /12 h (mx 4/12h) 2 inh /12 h (mx 4/12h) 1 inh /12 h (mx 2/12h) 1inh /12 h(mx 2/12h) 1inh /12 h(mx 2/12h)

1,40 1,29 1,35 1,35 1,23 1,29 1,16 1,17 1,08 1,17 1,48 2,25

TLD No hay datos clnicos suficientes para utilizarlo en AR nios menores de 4 aos

FORMOTEROL

TLD Inicio de accin ms rpido que salmeterol, lo que AR no supone una ventaja importante en el tratamiento de mantenimiento. Los sntomas entre dosis deben tratarse con un beta2 de accin corta. No administrar en nios menores de 6 aos

Oxis Turbuhaler 9 mcg/dosis. 60 dosis 1-2 inh(1-2 /da)(max 4/da) Turbuhaler 4,5 mcg/dosis.60 dosis 1-2 inh/12h (mx 8/da)

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BRONCODILATADORES: ATROPNICOS Tienen un comienzo de accin ms lento que los beta2 adrenrgicos pero mantienen ms tiempo su efecto. Indicados en el tratamiento de mantenimiento de la EPOC. Efectos adversos: xerostoma, irritacin de faringe, retencin urinaria e hipertensin ocular. PRINCIPIO ACTIVO IPRATROPIO BROMURO NOMBRE COMERCIAL Atrovent Aerosol, 20 mcg/inh, 300 dosis 40 mcg, cps inh, 60 caps POSOLOGA 2-4inh / 6-8 h 1 cps / 8h CTD 0,14 0,42 Hay evidencia de que su uso, asociado a los beta2 adrenrgicos mejora el pronstico de las crisis asmticas severas y podra ser til tambin en las moderadas. AR De accin larga, su uso en dosis nica representa una ventaja frente al ipratropio. Faltan estudios comparativos frente a dosis altas de ipratropio y frente a oxitropio (no comercializado en Espaa) REC TLD AR OBSERVACIONES Se usa en el asma si hay intolerancia a los beta2 adrenrgicos.

TIOTROPIO

Atrovent monodosis Sol. nebulizacin 250 mcg (20 dosis) nios ( 6-12 aos): 0,50 Sol. nebulizacin 500 mcg (20 dosis) 250 mcg / 6-8 h 0,35 adultos: 500 mcg / 6-8 h Spiriva 18 mcg, cps. para inh. 30 cps 1 cps/24 h 1,91

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BRONCODILATADORES: XANTINAS En el asma puede disminuir las necesidades de corticoides inhalados. til en sntomas nocturnos. Pueden asociarse a otros broncodilatadores cuando stos no controlen adecuadamente los sntomas. Estn indicadas como tratamiento coadyuvante de 3 eleccin en asma y EPOC. Estrecho margen teraputico y mltiples interacciones. Recomendable control de niveles plasmticos ( 5-15 mcg/ ml dan resultados teraputicos con efectos secundarios mnimos). PRINCIPIO ACTIVO TEOFILINA ANHIDRA NOMBRE COMERCIAL Theo Dur 75 mg, 40 caps 100 mg, 40 comp 125 mg, 40 cap 200 mg, 40 comp; 40 cap 300 mg, 40 comp Vent retard 100 mg 40 cps. 200 mg 40 cps. 300 mg 40 cps. 600 mg 40 comp POSOLOGA 10-12 mg / kg/ da en dos dosis (preparados retard) Iniciar con 400mg /da e incrementar gradualmente hasta dosis de mantenimiento CTD 0,27 0,28 0,24 0,19 0,17 0,21 0,16 0,15 0,14 REC TLD OBSERVACIONES La absorcin disminuye con los alimentos. Las formas retard se administran cada 12 horas. El tabaco y el alcohol aceleran su metabolismo y disminuyen la accin de la teofilina. La edad avanzada, fiebre, insuficiencia cardaca, heptica y cor pulmonale pueden enlentecer su metabolismo y aumentar la duracin de accin de la teofilina.

BRONCODILATADORES:

ASOCIACIN DE BRONCODILATADORES

Tratamiento de 2 escaln en EPOC, indicado si no hay mejora con beta2 o ipratropio aislados. Tienen accin aditiva. PRINCIPIO ACTIVO IPRATROPIO Y SALBUTAMOL NOMBRE COMERCIAL Combivent Aerosol (20 + 100)/puls 300 dosis (20 mcg ipratropio + 100 mcg salbutamol) POSOLOGA 1-2 puls/ 4-6h CTD 0,230,46 REC TLD AR OBSERVACIONES Puede ser til para mejorar el cumplimiento en pacientes en los que est indicado su uso conjunto.

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ANTIINFLAMATORIOS: CORTICOIDES INHALADOS Su uso regular en el asma puede suprimir la inflamacin, controlar el estado de hiperrespuesta bronquial y aminorar los sntomas en el paciente con asma persistente. La dosis ptima, la menor que controla los sntomas, puede variar (aumentar o disminuir) con el tiempo. En EPOC slo estn indicados en pacientes sintomticos con documentada respuesta espiromtrica o en aquellos con FEV1 < 50% y repetidas exacerbaciones que requieren tratamiento con antibitico y corticoides orales. Las diferencias entre los corticoides inhalados se refieren a su potencia, a dosis equipotentes tienen similares efectos teraputicos e indeseados . Efectos adversos : A las dosis recomendadas no hay toxicidad grave. Los ms frecuentes son disfona y candidiasis oral, que disminuyen con el enjuague tras la inhalacin y con el uso de cmaras espaciadoras. Con dosis altas puede producirse supresin del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal, casos de prdida de densidad sea, glaucoma y formacin de cataratas. En nios, disminucin del crecimiento lineal dependiente de la dosis, sin estar claro el efecto sobre la talla final. Raramente, vasculitis de Churg- Strauss asociada a una disminucin de dosis PRINCIPIO ACTIVO BECLOMETASONA NOMBRE COMERCIAL Beclo Asma Aerosol 250 mcg/inh 200 dosis Aerosol 50 mcg / inh 200 dosis Pulmicort Turbuhaler 400 mcg, 100 dosis 200 mcg, 100 dosis 100 mcg, 200 dosis Aerosol, 200 mcg/dosis, 100dosis Aerosol infantil, 50 mcg/dosis, 200 dosis Suspensin nebulizacin 0,5 mg /ml, 2ml, 5 dosis. Suspensin nebulizacin 0,25 mg /ml, 2ml, 5 dosis. Budesonida Aldo-Union Aerosol 200 mcg/dosis 200 dosis Aerosol 50mcg/dosis 200 dosis Miflonide 400 mcg/cps. 120 cps 60 cps 200 mcg/cps. 120 cps 60 cps POSOLOGA CTD 1-2 inh (250mcg)2 veces al da 0,27 100 mcg-250mcg / 6-8 h 0,22 mx: 1000mcg/da 200-800 mcg. 1-2/da Ped: 100- 400 mcg. 1- 2/da 0,63 0,81 0,89 0,61 0,85 Nebulizacin:1-2mg/12h 2,72 4,31 Nebulizacin Ped: 0,5-1mg/ 12h 0,44 0,66 0,61 0,67 0,79 0,86 REC TLD AR TLD AR OBSERVACIONES Mayor experiencia de uso, por ello, es el de eleccin en embarazo. Debe enjuagarse la boca despus de su administracin para minimizar el riesgo de candidiasis.

BUDESONIDA

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ANTIINFLAMATORIOS: CORTICOIDES INHALADOS PRINCIPIO ACTIVO FLUTICASONA NOMBRE COMERCIAL Flixotide, Trialona Flusonal, POSOLOGA Inhalacor, 100-1000 mcg /12h Ped:50-100 mcg/12 Accuhaler 500mcg 60 dosis Accuhaler 100mcg 60 dosis Inhalador 250 mcg 120 dosis Inhalador 50 mcg 120 dosis 1,14 1,75 1,14 1,75 CTD REC AR OBSERVACIONES Tiene aproximadamente el doble de potencia que budesonida o beclometasona, pero una eficacia similar. En adultos se aconseja no sobrepasar, de forma mantenida, la dosis de 750 mcg /da

ASOCIACIN DE BRONCODILATADORES Y ANTIINFLAMATORIOS La asociacin a dosis fijas de un corticoide y un beta2 de larga duracin debe reservarse para pacientes con asma persistente moderada o grave que no se controla con corticoides inhalados solos. PRINCIPIO ACTIVO SALMETEROL y FLUTICASONA NOMBRE COMERCIAL Seretide, Anasma, Inaladuo Accuhaler (60 alvolos) 50/100 (salmeterol/fluticasona) 50/250 50/500 Seretide, Anasma, Inaladuo, Plusvent Inhalador 25/50 (salmeterol/fluticasona) 25/125 25/250 Symbicort Turbuhaler 120 dosis 4,5/ 80(formoterol /budesonida) 4,5/160 Symbicort forte Turbuhaler 60 dosis 9/320 (formoterol/budesonida) POSOLOGA CTD 50/100-500 mcg 2 veces al da. 1/12h 1/12h 1/12h 1,66 2,23 3,01 REC AR OBSERVACIONES De forma terica, el hecho de simplificar la administracin en un nico dispositivo debera mejorar el cumplimiento del tratamiento, aunque no existen ensayos que evidencien esta teora. Puede resultar ms difcil el control de las necesidades individuales de tratamiento. 2/12h 2/12h 2/12h 1,50 2,18 2,95 AR 160/4,5 mcg 2 veces al da 320/9 mcg 2 veces al da 1,17-2,35 2,35

FORMOTEROL y BUDESONIDA

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CROMONAS Pueden reducir la hiperrespuesta bronquial en algunos pacientes. Se necesita un periodo de unas 4 semanas para determinar si es eficaz. Slo son tiles en prevencin ya que no tienen actividad broncodilatadora. Pueden prevenir el broncoespasmo de esfuerzo, sobre todo en nios, pero son menos eficaces que los beta2 de corta duracin. Son menos eficaces que los corticoides inhalados. Pueden ser una alternativa a ellos en el asma leve, en nios y adultos jvenes con miedo a los efectos secundarios de los corticoides. Efectos adversos : Prcticamente carecen de efectos sistmicos. Producen irritacin orofaringea, tos. PRINCIPIO ACTIVO CROMOGLICATO DISODICO NOMBRE COMERCIAL Frenal Aerosol, 10mg / inh. 10ml Cps con inh. 20 mg /inh. 30 cps Cps sin inh. 20 mg/ inh. 30 cps Cetimil, Brionil Aerosol 2 mg/inh. 112 inhalaciones POSOLOGA Nios: 60-80 mg/da en 3-4 veces Adultos: 20 mg/6h 2 inh /12 h CTD 0,09 0,51 0,39 0,83 TLD AR Dosificacin ms cmoda, similares efectos REC TLD AR OBSERVACIONES

NEDOCROMIL

INHIBIDORES DE LOS LEUCOTRIENOS En monoterapia son menos eficaces que los corticoides inhalados en el tratamiento de mantenimiento del asma leve o moderada. La adicin a corticoides inhalados permite reducir la dosis de stos y puede mejorar los sntomas en pacientes con intolerancia al cido acetilsaliclico o asma crnica. Son eficaces en la prevencin del broncoespasmo de esfuerzo. Existen dudas en cuanto a su relacin beneficio/ riesgo por lo que no son frmacos de primera eleccin. Efectos adversos : Cefalea leve, alteraciones gastrointestinales, aumento de transaminasas. Se han notificado casos de lupus y de vasculitis de ChurgStrauss. PRINCIPIO ACTIVO MONTELUKAST NOMBRE COMERCIAL Singulair 10mg, 28 comp Singulair Pediatria 5 mg, 28 comp POSOLOGA 10 mg /da 5 mg /da CTD 1,67 1,67 REC AR OBSERVACIONES Se toma una vez al da, al acostarse, con o sin la comida. La forma peditrica est indicada en nios de 6 a 14 aos.

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ANTITUSIVOS La mayor parte de los resfriados no requiere tratamiento, especialmente en los nios. La supresin de una tos productiva puede ser nociva. Se dispone de pocos datos sobre la eficacia antitusiva de codena y dextrometorfano en infecciones respiratorias. S son eficaces en la tos crnica y experimental. PRINCIPIO ACTIVO CODEINA NOMBRE COMERCIAL Codeisan 30 mg 10 comp 30 mg 20 comp Jarabe 19 mg/15 ml 125ml Jarabe 19 mg/15 ml 250ml POSOLOGA 15-30 mg / 6h CTD 0,78 0,53 0,88 0,73 REC AN OBSERVACIONES Puede causar, a dosis antitusivas, nauseas, vmitos, mareos, sedacin y estreimiento. No utilizar en menores de 2 aos. Precaucin en ancianos. El jarabe contiene sacarosa.

DEXTROMETORFANO Romilar 15 mg 20 comp. Gotas 15 mg/ ml, 20 ml Jarabe 15 mg / 5ml, 200 ml

AN 30 mg / 6-8 h Ped: 1-1,5 mg /kg/da en 3-4 tomas. 0,41 0,51 0,53

A las dosis habituales no causa alteraciones gastrointestinales ni sedacin, pero puede dar confusin, nerviosismo e irritabilidad. Se considera seguro en embarazo. Precaucin en el primer trimestre.

MUCOLTICOS Se consideran frmacos de dudosa eficacia. Algunos estudios han mostrado que su uso regular en bronquitis crnica y EPOC reduce la frecuencia de exacerbaciones y los das de enfermedad, por lo que podran tener un papel en los enfermos con reagudizaciones frecuentes. Por otra parte, estas reducciones son modestas y el tratamiento podra no ser coste- efectivo. Hay que esperar a una evaluacin cuidadosa de los ensayos clnicos para sentar una indicacin habitual. Efectos adversos : nauseas, vmitos, pirosis, cefalea, tnnitus. PRINCIPIO ACTIVO ACETIL-CISTEINA NOMBRE COMERCIAL Acetilcistena EFG 100 mg 30 sob 200 mg 30 sob 600 mg 20 comp POSOLOGA 200 mg / 8h Ped: 100 mg /8h 600 mg /24h CTD 0,38 0,24 0,22 REC EXOI OBSERVACIONES Precaucin: - en pacientes hipertensos hay que tener en cuenta el alto contenido en sodio de los comprimidos efervescentes. - posible aumento de la obstruccin respiratoria en asmticos y en ancianos con insuficiencia respiratoria grave.

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CMARAS DE INHALACIN Cmaras de inhalacin AEROCHAMBER (Palex) AEROSCOPIC (Boerhinger) BABYHALER (Glaxo) FISONAIR (Aventis) INHALVENTUS (Aldo Unin) KONIC NEBUCHAMBER (Astra) SI NO SI SI SI NO Financiadas NO Descripcin Cilndrica 145 ml con vlvula. Incorpora mascarilla facial de diferentes tamaos (neonato, infantil, adultos) Cilndrica, plegable, con vlvula. Incorpora mascarilla infantil. Cilndrica 350 ml con vlvula. Incorpora mascarilla para nios muy pequeos y hasta 5 aos. Cnica 750 ml con vlvula Cnica 750 ml con vlvula Cnica hinchable sin vlvula. Incorpora mascarilla facial en dos tamaos (peditrico y adulto). Cilndrica 250 ml de acero inoxidable(larga duracin, esterilizable). Vlvula y mascarilla infantil, dispone de recambios. Cnica 750 ml con vlvula. Cnica 750 ml con vlvula. Aerosoles compatibles Todos

Todos Becloforte, Becotide, Serevent, Ventoln. Tilad. Incluye adaptador para acoplar otros aerosoles. Butoasma, Becloasma, Butosol, Cromoasma, Olfex bucal. Se adapta a la mayora de los aerosoles. Terbasmn, Pulmicort, Pulmictan.

NEBUHALER (Astra) VOLUMATIC (Glaxo)

SI SI

Terbasmn, Pulmicort, Pulmictan. Becloforte, Becotide, Beglan, Betamican, Betsuril, Broncivent, Decasona, Inalacor, Inaspir, Serevent, Ventoln.

1. Modificado de: Gua Farmacoteraputica 2 ed. Gerencia de Atencin Primaria reas 2 y 5. Zaragoza, 2000.

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BIBLIOGRAFA Alvarez-Sala JL, Cimas E, Masa JF, Mitatvilles M, Molina J, Naberan K et al. Recomendaciones para la atencin al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Grupo de trabajo de la sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) Arch Bronconeumol 2001; 37:269-78. Asociacin de fluticasona y salmeterol para el asma. Med Lett Drugs Ther (ed.esp) 2001; 23: 43-5. Boulet LP, Becker A, Brub D, Beveridge R, Ernst P.Summary of recommendations from the Canadian Asthma Consensus Report. CMAJ 1999; 161(11 Suppl):1-12. Frmacos para el asma. Med Lett Drugs Ther (ed.esp) 2000; 22: 37-41 Formoterol para el asma. Med Lett Drugs Ther (ed.esp) 2001; 23: 51-2. Formulario de medicamentos para atencin primaria en pediatra. INSALUD. Atencin Primaria Area 3. Zaragoza 1994. GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Executive summary National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication N 2701 A. March 2001. Grupo de respiratorio de la SAMFYC. Guia de prctica clnica de asma. (en lnea) (18/12/01) Disponible en (www.cica.es/~ samfyc-gr/guia-ind.htm) Louro Gonzalez A. Asma (en linea) (12-12-01) Disponible en (www.fisterra.com/guias 2/asma.htm) Llop R, Vallano A, Rodrguez D, Diogene E. Novedades teraputicas en el tratamiento del asma. Aten Primaria 2001; 28: 399-404. Medicamentos de venta libre para el resfriado comn. Med Lett Drugs Ther (ed.esp) 2001; 23: 35-7. Naberan KX, Calvo E, Garca L. Manejo del asma en atencin primaria. Recomendaciones semFYC. Aten Primaria 1998;21:557-584. Rubio Gutierrez I, Valdeprez Torrubia J. Frmacos en patologa respiratoria En: Gua Farmacoteraputica . Gerencia de Atencin Primaria reas 2 y 5. Zaragoza, 2000. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Recomendaciones para la atencin del paciente con asma. Arch Bronconeumol 1998;34: 394-99. Medimecum. Gua de terapia farmacolgica. Adis International eds. Madrid, 2001. Grupo espaol para el manejo del asma. Gua espaola para el manejo del asma 2003. Ed: Mayo. Barcelona 2003.

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FRMACOS EN EL TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA OSTEOPOROSIS

Autor:

Jos Ignacio Torrente Garrido. Mdico E.A.P. Delicias Norte.

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TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS Diagnstico: La definicin consensuada y aceptada por la OMS est basada en la medicin de la masa sea a nivel lumbar y femoral mediante densitometra sea (DO), con la tcnica DEXA (Dual Energy X-ray Absorciometry) y registrando los valores de la t-score que compara la densidad mineral sea (dmo) del paciente con respecto a la media de la poblacin adulta joven del mismo sexo, y de la z-score que compara la dmo del paciente con respecto a la media de la poblacin de su misma edad y sexo. Categoras: . Normal: dmo > -1Desviacin Estndar (DE) t-score. . Osteopenia : dmo entre -1DE y -2.5 DE t-score. . Osteoporosis : dmo -2.5 DE t-score. . Osteoporosis establecida: dmo -2.5 DE t-score + fractura por fragilidad. Existen otras tcnicas de medicin de masa sea por ultrasonidos (l calcneo), pero no se conoce bien su valor predictivo ni su precisin. Valoracin individual: Para establecer un tratamiento antirresortivo, adems del resultado de la DO, hay que tener en cuenta otros condicionantes como la presencia previa de fracturas, la edad y otros factores de riesgo. Los frmacos antirresortivos estn indicados en las siguientes circunstancias: 1. Menopausia precoz (< 45 aos), indicada la prevencin farmacolgica ya que se desencadena una prdida muy rpida de DMO. 2. Mujeres con osteopenia sin fractura: a) Menores de 65 aos, la decisin de tratar es ms firme a medida que la DMO se acerque a 2,5 DE t-score y si existen otros factores de riesgo. b) Mayores de 65 aos, el tratamiento es ms discutible, sobre todo si no existen otros factores de riesgo; en este grupo hay que tener en cuenta la esperanza de vida, y pensar que en edades avanzadas puede ser suficiente con calcio y vitamina D. 3. Osteoporosis, con o sin fractura. 4. Fractura por traumatismo de baja intensidad, independientemente del valor de la DMO. Consideraciones generales: - Los siguientes frmacos han demostrado reduccin del riesgo de fractura: bifosfonatos, raloxifeno, terapia hormonal sustitutiva con estrgenos (THS) y calcitonina. - Frmacos como el flor, la ipriflavona, la testosterona o la tibolona no han demostrado reduccin del riesgo de fractura en ensayo clnico aleatorizado. - Actualmente como consecuencia del estudio WHI (Womens Health Initiative) se piensa que no debe aconsejarse la TSH para lograr objetivos preventivos en patologa osteoportica y que se deben elegir otras opciones, dejando la TSH como posibilidad pactada con la paciente para el tratamiento a corto plazo de los sntomas climatricos. En el mencionado estudio se detect un exceso del ndice global de riesgo en el grupo tratado con THS, respecto a las tratadas con placebo. Se observ un incremento de riesgo de enfermedad coronaria, ictus y embolias pulmonares y una reduccin del riesgo de sufrir cncer colorrectal y fractura del cuello de fmur. - Cuando se inicie un tratamiento hay que hacer controles densitomtricos a los dos aos para valorar su eficacia y los controles especficos de cada frmaco. - Como tratamiento preventivo no farmacolgico hay que asegurar siempre un aporte adecuado de calcio (1000-1200 mg/da) y vitamina D (400-800 U/da de vitamina D3). - Los factores de riesgo de osteoporosis en mujeres menopusicas son: - Historia familiar de osteoporosis / fractura de cadera. - Menopausia precoz (< 45 aos). - Ooforectomia bilateral antes de la menopausia. - Amenorrea prolongada ms de un ao en premenopausia. - Delgadez (IMC menor de 19 Kg /m2). - Tabaquismo.

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TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS GRADOS DE RECOMENDACIN PARA LOS DISTINTOS FRMACOS EN FUNCIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Frmaco Fracturas vertebrales Fracturas no vertebrales Fracturas de cadera Calcio A-1b B C-2* B C-2* Vitamina D C-2* C-2* C-2* Calcio + vitamina D A*-1b A*-1b TSH B- 2 A-1a A-1a Raloxifeno A- 1b NE NE Etidronato A- 1a NE NE Alendronato A- 1a A- 1a A- 1a Risedronato A- 1b A- 1b A- 1b Calcitonina B- 2b NE NE *Eficaz en personas institucionalizadas con dficit de vitamina D y calcio. NE: sin eficacia demostrada en ensayos clnicos Significado de los grados de recomendacin segn la U.S. Preventive Services Task Force Grado de Recomendacin A B C D E Significado Extremadamente recomendable (buena evidencia de que es eficaz y los beneficios superan los perjuicios) Recomendable (moderada evidencia de que la medida es eficaz) Ni recomendable ni desaconsejable. Desaconsejable (la medida es ineficaz o los perjuicios superan a los beneficios) Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria. El balance entre beneficios y riesgos no puede ser determinado.

Niveles de evidencia propuestos por el Center for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford Nivel de evidencia 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 Tipo de estudio Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Prctica clnica (todos o ninguno) Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad (p.ej. con seguimiento inferior al 80%) Outcomes research, estudios ecolgicos Revisin sistemtica de estudios caso-control con homogeneidad. Estudio caso-control Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita o basados en la fisiologa.

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CALCITONINAS Es una hormona polipeptdica que inhibe la actividad resortiva de los osteoclastos y posee un efecto analgsico central. El tratamiento ha de iniciarse en la menopausia reciente (<5 aos) ya que el remodelado seo es mayor. Las ms utilizadas por su mayor potencia son la calcitonina (CT) de salmn y la elcatonina, siendo la dosis efectiva de 200U/da de CT de salmn nasal en pauta continua durante un ao, asegurando aporte adecuado de calcio y vitamina D. La va inyectable es poco utilizada en la actualidad aunque tiene una biodisponibilidad 4 veces mayor que la va nasal ( 50 UI parenteral equivalen a 200 UI por va nasal). La va nasal es ms lenta que la parenteral, pero tiene menos efectos adversos (nauseas, vmitos y rubor) y ms efectos analgsicos. Eficacia: Reduccin del riesgo de nuevas fracturas vertebrales en pacientes con fractura vertebral previa (estudio PROOF), no existe evidencia de disminucin de incidencia de fracturas no vertebrales. Efectos secundarios: Con la administracin nasal puede producirse rinitis y epistaxis ocasionales, con la inyectada sofocos, reaccin local, nauseas y vmitos. En la administracin continuada se pueden desarrollar anticuerpos anticalcitonina en un 5-40% de pacientes. Contraindicaciones: Precaucin en pacientes alrgicos a protenas (hay que realizar una prueba cutnea de sensibilidad). PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA CTD REC OBSERVACIONES Pauta continua durante un ao al Tonocaltin AN CALCITONINA DE menos, asegurando correcto aporte de 100 UI/pulsacin spray nasal 28 pulsaciones 200 U/da (un vial por la 3,37 SALMN calcio y vitamina D. Calsynar maana y otro por la noche, Debe conservarse en nevera. 200 UI 14 nebulizaciones en fosas nasales diferentes). 3,13 200 UI 28 nebulizaciones 2,86 Carbicalcin, Diatin, Elcatonina Cepa, AN ELCATONINA 40 UI spray nasal, 24 nebulizaciones 40 UI/da 2,34 MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRGENOS El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrognicos (SERM), con efectos estrognicos sobre tejidos seo y cardiovascular y antiestrognicos sobre el tero y las mamas. Incrementa la dmo, disminuye el colesterol total y el cLDL. No mejora la clnica climatrica. Eficacia: reduccin del riesgo de fracturas vertebrales (estudio MORE), no se ha observado reduccin del riesgo de fracturas no vertebrales. Se ha observado tambin una disminucin del riesgo de cncer de mama receptor estrognico positivo. Efectos secundarios: Sofocos, calambres en las piernas, aumento de riesgo de tromboembolismo. Contraindicaciones: Embarazo, historia de tromboembolismo venoso, enfermedades hepticas y renales graves. Precisa ajuste de dosis de Sintrom. PRINCIPIO ACTIVO RALOXIFENO NOMBRE COMERCIAL Evista, Optruma 60 mg 28 comp. POSOLOGA 60 mg./24 h. CTD 1,33 REC AN OBSERVACIONES En caso de enfermedades o situaciones que supongan inmovilizacin debe suspenderse su administracin por el riesgo de tromboembolismo.

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BIFOSFONATOS Son compuestos sintticos (Etidronato, Alendronato y Risedronato) que inhiben la accin de los osteoclastos y reducen la resorcin sea. Su absorcin oral es baja (<10%) y disminuye con alimentos, se deben tomar con un gran vaso de agua (no tomar con zumos, leche, caf o t) y nunca con comidas. Se recomienda asociar calcio y vitamina D. Eficacia: Producen aumento de dmo en columna lumbar y a nivel femoral. Alendronato y risedronato reducen el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. Con etidronato no hay evidencia de reduccin del riesgo de fracturas no vertebrales. Efectos secundarios: Etidronato causa ocasionalmente dispepsia y nuseas. A dosis altas y prolongadas puede producir trastorno de la mineralizacin sea, por lo que se pauta de forma intermitente. Alendronato y risedronato pueden producir lesiones esofgicas, esofagitis, lceras, dolor abdominal y diarreas por lo que se aconseja tomarlos en posicin erecta con un vaso grande de agua y no tumbarse ni reclinarse durante 30 minutos. Contraindicaciones: Hipocalcemia e insuficiencia renal grave. Con etidronato se debe interrumpir el tratamiento en caso de fractura, ya que puede disminuir la tasa de reparacin. PRINCIPIO ACTIVO ETIDRONATO NOMBRE COMERCIAL Osteum, Difosfen 200 mg 30 comprimidos 200 mg 60 comprimidos Fosamax 10 mg, 28 comp Fosamax semanal 70 mg, 4 comp Actonel 5 mg 28 comp Actonel semanal 35 mg 4 comp POSOLOGA 2 comp./da (400mg.) durante 14 das durante 3 meses CTD REC AN 0,33 0,29 AN 10 mg /da. 70 mg /semana. 5 mg/da. 1,44 1,59 AN 1,50 1,50 Igual que alendronato. OBSERVACIONES Pauta cclica para evitar trastornos de mineralizacin. No tomar nada desde 2 horas antes a dos horas despus de la administracin del frmaco. En ayunas, con un vaso lleno de agua, sin tumbarse ni ingerir alimentos durante 30 minutos.

ALENDRONATO

RISEDRONATO

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CALCIO Y VITAMINA D El calcio es un inhibidor del remodelado seo dependiente de la parathormona, las necesidades diarias son de 1000 mg /da en el adulto y de 1200-1500 mg /da en la menopausia. Ha de tomarse en dosis fraccionadas y mejor con las comidas, la efectividad depende de la cantidad de calcio elemento administrado: Carbonato calcico: 40%, Fosfato calcico: 38,8%, Lactato y Pidolato: 13%, Gluconato: 19%. La vitamina D procede de la sntesis cutnea por la exposicin solar o de la dieta, estimula la absorcin de calcio en el intestino y regula el metabolismo seo. Eficacia: Los suplementos de calcio podran ser eficaces en poblaciones con ingesta baja en calcio y antecedentes de fracturas vertebrales, pero no frenan la perdida de dmo lumbar en la menopausia reciente. Los suplementos de vitamina D disminuyen el riesgo de fractura de cadera y no vertebral en menopusicas con dficit de vitamina D, pero no influyen sobre la dmo ni sobre el riesgo de fractura en poblacin con valores normales de vitamina D. Efectos secundarios: El calcio produce molestias gastrointestinales, estreimiento y a dosis elevadas (5-10g) litiasis renal. La vitamina D puede dar lugar a hipercalcemia por sobredosificacin, con nauseas, vmitos, debilidad muscular, polidipsia, poliuria, arritmias Contraindicaciones: Enfermedades con hipercalcemia, hipervitaminosis D, osteodistrofia renal con hiperfosfatemia. Valorar en litiasis renal clcica si existe hipercalciuria. PRINCIPIO ACTIVO CARBONATO CALCICO NOMBRE COMERCIAL Caosina, 2,5 g 24 sobres 2,5 g 60 sobres Mastical 1250 mg 60 comp 1250 mg 90 comp Ostram, 3,3 g 30 sobres Calcium Sandoz Forte D 30 comp efervescentes 60 comp efervescentes Ideos, Ostine 30 comp masticables 60 comp masticables POSOLOGA Un sobre/24 h. Un comp/12 h. 1 sobre/da Un comp/12h CTD 0,12 0,10 0,15 0,15 AN 0,27 AN 0,22 0,19 0,38 0,35 Contiene 1,2 g de calcio. REC OBSERVACIONES AN 2500 mg equivalen a 1000 mg de calcio elemento.

FOSFATO CALCICO CARBONATO CALCICO 500 mg + COLECALCIFEROL 400 UI

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BIBLIOGRAFA Frmacos para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis posmenopusica. Med Lett Drugs Ther (ed esp) 2000; XXII (25):115-8. Orozco P. Actualizacin en el abordaje y tratamiento de la osteoporosis. Inf Ter Sist Nac Salud. 2001; 25: 117-41. Grupo de osteoporosis de la semFYC. Osteoporosis, gua de abordaje. Recomendaciones semFYC. Barcelona: EdiDe, 2000. Hochberg M. Prevencin del riesgo de fracturas en la osteoporosis posmenopusica. Drugs Aging 2000; 17(4): 317-32. Guaabens N, Peris P. Osteoporosis. Formacin interactiva en Reumatologa (FIRE). IUDE, 2001. Diez A, Martn-Zurro A. Osteoporosis. Jano 2001; LXI n1404 y 1405,. Saiz LC, Almodvar MJ. Actualizacin teraputica de la osteoporosis. Notas Farmacoteraputicas. INSALUD 1999; 6 (7):1-4. Gutirrez I. Sales de Calcio y vitamina D en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis. Boletn de uso racional del medicamento. INSALUD. Atencin Primaria Cantabria 2001;IX(3) Prez de Castro A. Osteoporosis posmenopusica. Salud Rural 2002; XIX ( 8) Holgado S, Lafont A. Tratamiento de la osteoporosis.FMC 2001;8(9):. Documento de la sociedad espaola de reumatologa sobre la osteoporosis posmenopusica. Abril 2002.Disponible en http:// www.ser.es/publicaciones /profesional/osteoporosis-08042002.htlm. Rossouw JE. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Womens Health Initiative randomized controlled trial. Jama 2002; 288(3):321-33. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummings SR, Jackson RD, LaCroix AZ et al. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density. JAMA 2003;290:1729-38.

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ANTIINFECCIOSOS

Autor:

Gonzalo Casaal Quintana. Mdico E.A.P. Morata de Jaln

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PENICILINAS PENICILINAS NATURALES (Penicilina G, Penicilina V) Indicaciones: Se les considera frmacos de eleccin en Faringitis estreptoccica. Profilaxis de fiebre reumtica. Sfilis. Puede no erradicar el treponema del SNC. Se consideran tratamiento alternativo en difteria. En nuestro medio se ha detectado un aumento de resistencia en gonococo. PENICILINAS PENICILASA RESISTENTES (Cloxacilina) Indicaciones infecciones de piel y tejidos blandos por su mayor actividad frente a Staphylococcus aureus (excepto SAMR que es resistente) PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO: AMINOPENICILINAS La amoxicilina es el mejor frmaco de este grupo. Indicaciones: en infecciones de garganta, nariz y odos, infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones odontoestomatolgicas, cistitis y uretritis no complicadas... Se ha encontrado un aumento de resistencia en Haemophilus, Moraxella y E. coli. Consideraciones generales de uso En insuficiencia renal precisan ajuste de dosis Pueden utilizarse en insuficiencia heptica (con precaucin si coexiste insuficiencia renal) Pueden emplearse en embarazo y lactancia. Interacciones Incrementan sus niveles plasmticos: AAS, indometacina y probenecid. Disminuyen el efecto de los anticonceptivos orales. Pueden potenciar la accin de anticoagulantes orales por alteracin de la flora gastrointestinal, inhibiendo la formacin de vitamina K. Reacciones adversas de grupo: Reacciones de hipersensibilidad (las ms frecuentes) pueden ser inmediatas (anafilaxia en el 0,2%) o tardas (rash, enfermedad del suero, vasculitis o anemia hemoltica) Molestias gastrointestinales: nauseas, vmitos, dolor abdominal y sndrome diarreico (rara vez por C. difficile) Hepatotoxicidad: se han descrito en raras ocasiones aumento de transaminasas. Toxicidad hematolgica: raramente neutropenia y con menor frecuencia trombopenia y eosinofilia. Toxicidad neurolgica: con dosis altas y en pacientes con insuficiencia renal pueden ocurrir mioclonas y convulsiones.

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PENICILINAS PENICILINAS NATURALES PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Farmaprona PENICILINA G 600.000UI vial PROCAINA 1.200.000 UI vial POSOLOGA Adulto 600.000/12h IM 1.200.000/24h IM Nio 50.000 UI/da en 1-2 dosis Adulto 600.000-2400.000 IM Nio 50.000 UI/kg da IM Adultos 500-1 g/ 6-8h Nios 25-50mg/kg/da 34 dosis Adultos 500-1g/6-8h Nios 50-100mg/kg/da en 4 dosis CTD REC AN 3,00 2,23 OBSERVACIONES Se obtienen adecuados niveles plasmticos y tisulares durante 12 horas. La administracin accidental IV puede provocar necrosis vascular irreversible, alucinaciones y convulsiones. Alcanza niveles plasmticos adecuados durante das. No debe administrarse por va IV por el riesgo de necrosis vascular irreversible.

BENCILPENICILINA BENZATINA (PENICILINA G )

Benzetacil 600.000 UI vial 1.200.000 UI vial 2.400.000 UI vial Penilevel oral 600.000 UI 30 cap 250 mg 12 sobres 250 mg 30 sobres

AN 3,54 2,07 1,15 AN 0,64 1,16 0,94 AN 0,96 0,85 0,63

FENOXIMETIL PENICILINA (PENICILINA V)

Tratamiento de eleccin en faringitis por S. pyogenes. Absorcin oral disminuida por alimentos.

PENICILINAS PENICILINASA RESISTENTES Anaclosil CLOXACILINA 500 mg 12 cap 500 mg 30 cap Orbenin 125mg/5 ml susp 60 ml

Es especialmente til en infecciones cutneas de etiologa estafiloccica. Absorcin oral disminuida por alimentos. Presenta elevada fijacin a protenas plasmticas pudiendo potenciar el efecto de anticoagulantes orales y sulfonilureas. Infrecuentemente se asocia a hepatitis colestsica

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PENICILINAS PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Amoxicilina EFG AMOXICILINA 250 mg/5 ml 120 ml 250 mg/5 ml 60 ml 250 mg 16 sobres 500 mg 12 cap, 24 cap 500 mg 16 sobres, 24 sob 750 mg 12 comp, 24 comp 1 g 12 comp, 24 comp 1 g 12 sobres Clamoxyl 100 mg/ml gotas 20ml Agerpen 125 mg/5 ml 60 ml 125 mg/5 ml 120 ml POSOLOGA Adulto 250mg-1g oral /8h Nios 40mg/kg/da oral en 3 dosis CTD 0,60 0,78 0,64 0,34; 0,30 0,41; 0,31 0,35; 0,32 0,34; 0,24 0,39 REC AN OBSERVACIONES Tratamiento de eleccin en la terapia triple para erradicacin de H.pylori Mejor absorcin oral que ampicilina, no alterada por los alimentos Con alopurinol puede potenciarse la toxicidad cutnea.

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PENICILINAS ASOCIADAS A INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASAS AMOXICILINA/CLAVULNICO Indicaciones: Se considera un buen antibitico para su uso en el mbito comunitario. Considerado de eleccin en Infecciones de tracto respiratorio superior, especialmente en faringoamigdalitis y otitis que no han respondido a amoxicilina. Infecciones de tracto respiratorio inferior: EPOC reagudizado y algunas formas de neumonia aguda adquirida en la comunidad (NAC)sin comorbilidad ni criterios de hospitalizacin. Infecciones no complicadas del tracto urinario Profilaxis y tratamiento tras mordedura animal o humana. Infecciones dentarias y periodontales. Como alternativa en celulitis no faciales y pie diabtico sin sepsis. Tambin en pielonefritis aguda sin criterios de hospitalizacin y en ITU complicada (includas gestantes) con una pauta de 7-10 das. Reacciones adversas: Intolerancia digestiva (nauseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea) son las ms frecuentes. Rara vez produce hepatitis colestsica en mayores de 60 aos con ms de 2 semanas de tratamiento. Erupciones exantemticas. Reacciones de hipersensibilidad En insuficiencia renal precisan ajuste de dosis con FG 30. No precisa ajuste de dosis en insuficiencia heptica. Puede emplearse en embarazo y lactancia. PRINCIPIO NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA CTD REC OBSERVACIONES ACTIVO Adulto: AN Amoxicilina/clavulnico EFG AMOXICILINA/ 500/125-875/125 Posee escaso efecto postantibitico. 125/31,25 susp, 60 ml, 120 ml CIDO mg/8h Riesgo de toxicidad cuando se administra con alopurinol 250/ 62,5 susp 60 ml, 120 ml CLAVULANICO 1,11 (alteraciones cutneas), anticoagulantes orales (potencia 250/ 62,5 12 sobres, 24 sobres Nio: 1,03; 0,91 su accin), con naproxeno (potencia la nefrotoxicidad), 500/125 mg, 12 comp, 24 comp 1,07; 0,98 40-80 mg/kg/da de metotrexate (potencia su toxicidad). 500/125 mg, 12 sobres, 24 sob 0,73; 0,68 Puede disminuir el efecto de los anticonceptivos orales. 875/125 mg, 12 comp , 24 comp amoxicilina+ 10 mg/kg/da de 0,74; 0,67 875/125 mg, 12 sobres, 24 sob clavulnico en 3 dosis Clavucid 100/ 12,5 mg gotas 20 ml Augmentine 100/ 12,5 mg susp 60 ml, 120 ml

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PENICILINAS ASOCIADAS A INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASAS AMPICILINA/ SULBACTAM Indicaciones Infecciones del tracto respiratorio superior. Reacciones adversas: Intolerancia digestiva (nauseas, diarrea 8%) son las ms frecuentes. Exantema morbiliforme: se potencia al asociar el frmaco a alopurinol o en caso de mononucleosis infecciosa. En insuficiencia renal precisan ajuste de dosis con FG 30 No precisa ajuste de dosis en insuficiencia heptica. Puede emplearse en embarazo y lactancia PRINCIPIO ACTIVO AMPICILINA + SULBACTAM NOMBRE COMERCIAL Unasyn 375 mg 12 comp 250mg/5ml susp 60 ml 250mg/5ml susp 120 ml 250/125 vial IM 500/250 vial IM 1000/500 vial IM POSOLOGA Adulto: 375-750 mg/12h Nios: 50 mg/kg/da en 2-3 dosis CTD REC 3,42 17,60 10,48 8,68 OBSERVACIONES El sulbactam inhibe menos las -lactamasas que el cido clavulnico, pero posee mayor efecto postantibitico. Los alimentos aumentan su absorcin. Reduce la eficacia de anticonceptivos orales.

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CEFALOSPORINAS CEFALOSPORINAS DE 1 GENERACIN: Orales: Cefadroxilo, Cefalexina, Cefradina. Inyectables: Cefalotina, Cefazolina, Cefradina. Indicaciones: Se consideran frmacos alternativos en infecciones comunitarias leves-moderadas de piel y tejidos blandos y faringitis estreptoccica. Tambin pueden utilizarse en ITU no complicadas (cefadroxilo). Desplazadas en su uso por cefalosporinas de 2 y 3 generacin. CEFALOSPORINAS DE 2 GENERACIN Orales: Cefaclor, Cefprozilo, Cefuroxima-axetil. Inyectables: Cefamandol, Cefonicida, Cefoxitina, Cefuroxima Indicaciones: Infecciones respiratorias superiores e inferiores (Cefuroxima, Cefonicid) por su buena actividad frente a neumococo y S. pyogenes aunque sin haber demostrado neta superioridad sobre amoxicilina/clavulnico salvo en infecciones por Haemophilus y Moraxella . Tambin se han empleado en infecciones urinarias y en infecciones de piel y tejidos blandos. CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACIN Orales: Cefixima, Cefpodoxima, Ceftibuteno. Inyectables: Ceftriaxona,... Indicaciones: Generalmente son de uso hospitalario. En Atencin Primaria se consideran de 2 eleccin. Pueden usarse como frmaco alternativo en infecciones urinarias complicadas y pielonefritis sin criterios de hospitalizacin (Cefixima durante 14 das) Tambin en el tratamiento de uretritis gonoccica en dosis nica (Ceftriaxona 250 mg IM). Como reacciones adversas de grupo encontramos: Toxicidad gastrointestinal: nauseas, vmitos, diarrea. Muy raramente colitis pseudomembranosa. Reacciones de hipersensibilidad: la reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas se estima entre 5-10%. Toxicidad hematolgica: se han descrito raras veces neutropenia ( 1%), trombocitosis (5%) y trombocitopenia. Aquellas cefalosporinas que incluyen un grupo tetrazoliltiometilo en su molcula (cefamandol, cefmetiazol) pueden inducir hipoprotrombinemia; tambin se ha observado efecto "antabus". Nefrotoxicidad: de rara aparicin, aparece con el uso de cefalotina en ancianos. En ocasiones se observan incrementos leves de creatinina. Tambin se han descrito aumentos de transaminasas y fosfatasa alcalina. Precisan ajuste de dosis en insuficiencia renal. Pueden usarse en insuficiencia heptica. Disminuyen el efecto de los anticonceptivos orales. Se las considera seguras en embarazo y lactancia.

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CEFALOSPORINAS CEFALOSPORINAS DE 1 GENERACIN PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Duracef CEFADROXILO 250 mg/5 ml susp 60ml 500 mg 12 comp 500 mg 12 cap Cefadroxilo Clariana Cefadroxilo Sabater 500 mg 12 cap POSOLOGA Adulto: 500mg/12h Nios: 30 mg/kg/da en 2 dosis CTD 2,95 3,10 REC AN OBSERVACIONES Tratamiento de eleccin en ITU no complicadas (incluidas gestantes) en pauta de 7-10 das. Puede emplearse en infecciones de piel y tejidos blandos. Posee menor actividad frente a enterobacterias que cefalosporinas de 2 y 3 generacin. Muy buena absorcin oral que no disminuye en presencia de alimentos. Tiene una vida media prolongada, alcanzando concentraciones sricas y urinarias ms sostenidas. No es activo frente a neumococo resistente a penicilina. Buena disponibilidad oral. Se han descrito casos de enfermedad del suero en nios. Existen formas de liberacin sostenida que permiten la administracin cada 12 horas.

1,97

CEFALOSPORINAS DE 2 GENERACIN Cefaclor EFG CEFACLOR 250 mg 12, 24 cap 500 mg, 12 cap 125 mg/5 ml 100ml 250 mg/5 ml 100ml Ceclor 250 mg 12, 24cap 250 mg 12, 24 sob 500 mg 12 cap 500 mg 12 sob 750 mg retard 12 comp 125 mg/5 ml, 100ml 250 mg/5 ml, 100ml CEFUROXIMA AXETIL Zinnat; Nivador 125mg 12 comp 125mg 12 sobres 250mg 12 comp 250mg 12 sobres 500mg 12 comp 500mg 12 sobres 125 mg/5ml, susp 60 250 mg/5 ml, susp 60 CEFONICID Cefonicida EFG 500 mg, 1 g IM Monocid 500 mg, 1 g IM

Adulto: 500mg-1g/6-8h 750 mg/12h Nios: 40 mg/kg/ga 2-3 dosis

AN 1,55/1,28 1,19

2,05/1,70 1,88/1,85 1,58 1,88 2,05 Adulto: 250-500 mg/12h Nios: 30-40 mg/kg/da en 2 dosis AN 2,86 / 2,79 2,94 / 2,87 2,59 / 2,52 2,43 / 2,37 2,27 / 2,21 2,17 / 2,12 til en Atencin Primaria: En infecciones urinarias comunitarias complicadas (pauta de 7-14 das) y pielonefritis sin criterio de hospitalizacin. En NAC sin criterio de hospitalizacin. Buena disponibilidad oral que aumenta con alimentos y disminuye con anti-H2.

Adulto: 1-2 g/da IM Nios: 20-50 mg/kg/da IM

AN 7,56/7,23 8,42/8,54

Vida media plasmtica larga permitiendo dosis nica diaria. Buen perfil de reacciones adversas. Alternativa a cefalosporinas de 2 generacin orales.

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MACRLIDOS Indicaciones: Se les considera frmacos de eleccin en NAC sin criterios de hospitalizacin especialmente en 50 aos sin comorbilidad. En nuestro medio un 25% de cepas de neumococo y S. Pyogenes son resistentes a macrlidos. Tosferina Difteria Tratamiento emprico de uretritis (azitromicina en monodosis de 1 gramo) Erradicacin de H. pylori (claritromicina). Se les considera alternativa en: 1) Infecciones de vas respiratorias superiores. 2) Infecciones de piel y tejidos blandos. 3) Estadios iniciales de enfermedad de Lyme. 4) Pacientes alrgicos a penicilinas. La eleccin entre los diferentes macrlidos se realiza en funcin del perfil de reacciones adversas, alguna indicacin especfica y su coste. A nivel prctico las mayores diferencias entre ellos son farmacocinticas, de posologa y duracin del tratamiento. La telitromicina (ketolido relacionado con los macrlidos) se considera un tratamiento alternativo en infecciones de vas respiratorias bajas por su actividad frente a cepas de gram (+) resistentes a eritromicina. Reacciones adversas de grupo: Los ms frecuentes: molestias gastrointestinales que incluyen dolor abdominal, nauseas, vmitos y diarrea. Ms frecuentes con eritromicina y en pacientes con SIDA. Hepatotoxicidad: se han descrito aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina. Ototoxicidad: incluyendo tinnitus e hipoacusia, generalmente con empleo de altas dosis de eritromicina. Prolongacin del intervalo QT: descrito en raras ocasiones (especialmente con claritromicina) Interacciones Interfieren con el citocromo P450 (especialmente eritromicina): incrementan los niveles de numerosos frmacos (anticoagulantes orales, antiepilpticos, midazolam, triazolam, astemizol, ciclosporina ...) Pueden incrementar la toxicidad digitlica Pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales. Aumentan el riesgo de rabdomiolisis al asociarse con estatinas. Durante la gestacin eritromicina (aunque no debe usarse el estolato) y azitromicina (sta con menor experiencia de uso) se consideran seguras Pueden usarse durante la lactancia. En insuficiencia renal no suelen precisar ajuste de dosis, tampoco en insuficiencia heptica cuando se utilizan en su posologa habitual.

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MACRLIDOS PRINCIPIO ACTIVO ERITROMICINA NOMBRE COMERCIAL Eritroveinte 250 mg 24 cap 250 mg 50 cap Pantomicina 250 mg 12 sob 500 mg 12 sob 1g 12 sob 500 mg susp 100ml NeoIloticina 100mg/ml gotas 10ml 125mg/5ml 100 ml Claritromicina EFG 250 mg 12 comp 500 mg 14 comp 500 mg 21 comp Klacid Bremon Kofron 250 mg 12 comp 250 mg 12 sobres 500 mg 14 comp 500 mg 21 comp 500 mg 6 comp 125mg/5 ml 100 ml 250mg/5 ml 100 ml Zitromax 250 mg 6 cap/ 6 sob 500 mg 3 comp 500 mg 3 sob 1 g, 1 sobre 200 mg/5 ml susp Toraseptol 250 mg 6 cap/ 6 sob 500 mg 3 sob 1 g, 1 sobre POSOLOGA Adulto 1-2 g/da en 4 tomas Nios 30-50 mg/kg/da en 4 dosis CTD 0,50 0,44 2,15 1,55 1,50 REC AN OBSERVACIONES De eleccin en alrgicos a penicilina. Es el que ms se asocia a molestias gastrointestinales. Raramente ictericia colesttica. Los alimentos disminuyen su absorcin. Interfiere con el citocromo P450. Precisa ajuste de dosis en insuficiencia heptica si se emplea en dosis altas. En gestantes est contraindicado el estolato de eritromicina. Semivida prolongada, permite administrarla cada 12 horas. Su biodisponibilidad no se altera con los alimentos. Metabolismo heptico. Precisa ajuste de dosis en IH e IR si FG<10 ml/min. Embarazo: Tiene categora C de la FDA. Los inhibidores de proteasa pueden aumentar su concentracin y toxicidad. Tambin a la inversa.

CLARITROMICINA

Adulto 250-500mg/12 h Nios 7,5mg/kg/12 horas

AN 1,99 1,74 1,60 2,64 2,85 2,31 2,12

AZITROMICINA

Adulto 500mg/24 h 3 das 1 g monodosis Nios 10mg/kg/da en una dosis

AN 3,73 3,30 3,73 3,75 2,71 2,81 2,82

Buena actividad frente a Haemophilus, gonococo y C. Trachomatis, pero menor frente a cocos gram+. Indicada en NAC y tratamiento emprico de eleccin en uretritis (monodosis 1 g). Con mayor semivida de eliminacin, mayor distribucin tisular y efecto postantibitico permiten pautas de 3-5 das. Alimentos y anticidos disminuyen su absorcin. No interfiere con el citocromo P450.

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TETRACICLINAS Indicaciones de eleccin en: Tratamiento emprico en asociacin de uretritis y cervicitis. Tratamiento de brucelosis (en asociacin). Tratamiento de enfermedad de Lyme en estadio inicial Tratamiento en asociacin del acn. Tratamiento alternativo en: Sfilis (en alrgicos a penicilina) Profilaxis por mordedura de rata Reacciones adversas de grupo: Reacciones de hipersensibilidad (cruzadas con el resto del grupo). Fotosensibilidad: debe evitarse la exposicin solar intensa. Coloracin dental si se administran a nios. Nauseas, vmitos y diarreas. Toxicidad hematolgica: pueden inducir trombopenia, neutropenia y anemia hemoltica. No deben usarse durante la gestacin ni en nios menores de 8 aos. Pueden emplearse durante la lactancia. Interacciones Alimentos (leche), anticidos, sales de hierro, calcio y cimetidina disminuyen su absorcin. Potencian el efecto de los anticoagulantes orales, litio, digoxina, teofilina y ciclosporina (se ha descrito para doxiciclina). Pueden disminuir la eficacia de anticonceptivos orales Administrados junto a diurticos pueden empeorar la funcin renal. PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA CTD REC OBSERVACIONES Retens Adulto: AN De eleccin en asociacin en uretritis aguda/cervicitis DOXICICLINA 100 mg, 8 caps 100 mg/12h el 0,40 salvo en gestantes. 100 mg, 16 caps primer da, luego 0,27 Es la tetraciclina oral de mayor vida media. Vibracina 100-200 mg/24h Se ha asociado a lceras esofgicas (prevenibles si 100 mg, 12 cap 0,29 se toma en bipedestacin). 50 mg/5ml susp 60 ml No es necesario ajuste de dosis en IR. Nios 8 aos En insuficiencia heptica debe ajustarse la dosis para 2-4mg/kg/da en 2 evitar la acumulacin del antibitico. dosis

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QUINOLONAS Clasificacin Quinolonas de 1 generacin- cido pipemdico nicamente presenta actividad frente algunas especies de enterobacterias urinarias (E. coli). Indicaciones: Infecciones urinarias no complicadas. Quinolonas de 2 generacin - norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino Indicaciones: Infecciones del tracto urinario-genital. Ciprofloxacino es til en pielonefritis aguda sin criterio de hospitalizacin (pauta de 14 das), orquiepididimitis sin riesgo de ETS (pauta de 4 semanas) y prostatitis aguda (pauta de 4 semanas) Tratamiento emprico alternativo en exacerbacin de bronquitis crnica. Infecciones de piel y tejidos blandos (ciprofloxacino en el tratamiento del pie diabtico). Tratamiento emprico de uretritis (ciprofloxacino 500 mg en monodosis) Quinolonas de 3 generacin: levofloxacino Indicacin: Tratamiento alternativo en infecciones del tracto urinario-genital (pielonefritis aguda, prostatitis, orquiepididimitis asociada a ETS y en tratamiento emprico de uretritis/cervicitis). Tratamiento alternativo de sinusitis aguda NAC sin criterios de hospitalizacin con uso restringido a pacientes seleccionados. Brucelosis aguda. Quinolonas de 4 generacin: moxifloxacino Indicacin : Tratamiento alternativo en NAC sin criterios de hospitalizacin con uso restringido a pacientes seleccionados y en exacerbaciones de EPOC. Reacciones adversas de grupo: Alteraciones osteoarticulares: erosin de cartlago articular (en animales de experimentacin), artralgias y en raras ocasiones rotura de tendn de Aquiles. Alteraciones gastrointestinales: son las ms frecuentes, incluyen nauseas, vmitos y dolor abdominal. Rara vez se han asociado con colitis pseudomembranosa. Alteraciones hepticas: se han descrito aumentos de transaminasas y fosfatasa alcalina reversibles. Rara vez inducen colestasis. Alteraciones del SNC: temblor, irritabilidad y convulsiones (raras) Reacciones dermatolgicas: exantemas, urticaria y fotosensibilizacin. Prolongacin del intervalo QT, especialmente levofloxacino y en menor medida moxifloxacino. Interacciones Anticidos, sales de hierro, magnesio y calcio reducen su absorcin oral Incrementan los niveles de teofilina (norfloxacino y ofloxacino en menor medida) Los AINEs pueden incrementar su toxicidad sobre el SNC. Los glucocorticoides incrementan la tasa de rotura tendinosa sobre todo en ancianos. Consideraciones generales de uso No deben emplearse en nios 8 aos, gestantes y durante la lactancia. En general precisan ajuste de dosis en insuficiencia renal.

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QUINOLONAS QUINOLONAS DE 1 GENERACIN PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Galusan ACIDO PIPEMIDICO 400 mg 10 caps 400 mg 20 caps Nuril 400 mg 10 cap 400 mg 12 cap QUINOLONAS DE 2 GENERACIN PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Norfloxacino EFG NORFLOXACINO 400 mg 14 comp Noroxin 400 mg 14 comp CIPROFLOXACINO Ciprofloxacino EFG 250 mg 10 comp 250 mg 20 comp 500 mg 10 comp 500 mg 20 comp 750 mg 10 comp Baycip 250 mg 10 comp 250 mg 20 comp 500 mg 10 comp 500 mg 20 comp 750 mg 10 comp Surnox, Tarivid 200 mg, 10 comp 200 mg 20 comp Oflovir 200 mg, 10 comp 200 mg 20 comp Adulto 250-750 mg/12h POSOLOGA Adulto: 400 mg/12h CTD 0,94 0,93 0,69 0,65 POSOLOGA Adulto: 400 mg/12h CTD 1,2 1,29 AN 1,65 1,45 1,55 1,50 2,94 3,36 3,32 3,16 3,16 3,27 Adulto 200-400 mg/12h AN 2,15 2,13 1,77 1,75 Es preferible a ciprofloxacino en prostatitis aguda (tratamiento de eleccin). Efecto postantibitico ms prolongado y mejor penetracin prosttica que el resto de quinolonas. Presenta elevada eliminacin renal (85%). Suele preferirse en caso de insuficiencia heptica. Asociada rara vez a sndrome de Stevens-Johnson. REC AN REC AN OBSERVACIONES Reacciones adversas y consideraciones de uso similares a otras quinolonas aunque posee mejor perfil que cido nalidxico. Presenta baja penetracin prosttica. Desplazado por otras formas de mejor espectro antimicrobiano. OBSERVACIONES De eleccin en ITU no complicadas. La pauta de 3 das presenta menor tasa de recurrencias que la monodosis de 800 mg En general es bien tolerado aunque de forma infrecuente se ha asociado con leucopenia y eosinofilia. Incrementa la toxicidad de ciclosporina y teofilina. Elimina uropatgenos vaginales. Es eliminado mayoritariamente por la orina (60%). Asociada a mayor tasa de efectos adversos gastrointestinales. En nuestro medio existen altas tasas de resistencias en E. Coli.

OFLOXACINO

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AMINOGLUCSIDOS Deben ser considerados de uso muy especfico en determinadas patologa graves, dado su espectro reducido, efectos adversos importantes (nefro y ototoxicidad), aparicin de resistencias y estrecho margen teraputico. Tienen un uso muy limitado en atencin primaria. Estn indicadas como tratamiento alternativo en pielonefritis aguda sin criterio de hospitalizacin. Pueden administrarse en dosis nica diaria. PRINCIPIO ACTIVO GENTAMICINA NOMBRE COMERCIAL Genta gobens 40 mg IM 80 mg IM 240 mg IM Tobra gobens 50 mg IM 100 mg IM POSOLOGA Adulto 3-5 mg/kg/da en 1-2 dosis IM Nios 2-2,5 mg/kg/8 h IM Adulto 5-7 mg/kg/da una dosis IM Nios 3-6 mg/kg/da una dosis IM CTD 3,54 1,77 2,14 AN 6,02 8,06 REC AN OBSERVACIONES Han sido desplazado por otros frmacos con mejor espectro antimicrobiano y perfil de reacciones adversas ms favorable. Debe ajustarse su dosis en insuficiencia renal.

TOBRAMICINA

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OTROS ANTIMICROBIANOS PRINCIPIO ACTIVO NITROFURANTONA NOMBRE COMERCIAL Furantona 50 mg, 25 comp 50 mg, 50 comp 10 mg/ml susp POSOLOGA Adulto: 50-100 mg/6h Nios: 1-2 mg/kg/6 horas CTD 0,25 0,16 REC AN OBSERVACIONES Profilaxis de ITU recurrente ( 3/ao) Tratamiento alternativo en ITU no complicada por su perfil de reacciones adversas y el nmero de cepas resistentes Debe administrarse junto a las comidas. Contraindicada en pacientes con insuficiencia renal y dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. Los trastornos gastrointestinales son los acontecimientos adversos ms frecuentes. Ms raramente aparece rash, hepatotoxicidad, neumonitis, anemia hemoltica y neuropata perifrica. Tratamiento alternativo en ITU no complicada aunque tiene disminuida su efectividad ya que en nuestro medio se ha producido un incremento en las resistencias hasta en el 30% de las cepas de E. coli y Proteus mirabilis. No se aconseja su uso en insuficiencia renal ni heptica. No usar en embarazo ni en lactancia. Contraindicada en pacientes con dficit de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa Puede inducir molestias gastrointestinales, reacciones de hipersensibilidad (rash, neumonitis) que son ms frecuentes en pacientes con SIDA. Tambin puede originar toxicidad hematolgica (anemia megaloblstica, leucopenia, neutropenia...) Disminuye el efecto de anticonceptivos orales, antidepresivos y ciclosporina. Aumenta los niveles de fenitona, anticoagulantes orales y metotrexate. Deben evitarse las exposiciones al sol. Eleccin en ITU no complicada en monodosis (en ocasiones necesita una 2 dosis a las 24 horas). En gestantes no se recomienda la monodosis. Mantiene niveles plasmticos elevados 36 horas. Su absorcin disminuye con los alimentos. Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal pero no en insuficiencia heptica. Puede emplearse en embarazo y lactancia. Puede inducir molestias gastrointestinales y en menor frecuencia aumento de transaminasas, trombocitosis e hipersensibilidad.

COTRIMOXAZOL (Trimetoprim+ Sulfametoxazol)

Septrin 100 /20, 20 comp 100 /20, 100 comp 400/ 80, 20 comp 400/ 80, 100 comp 800/160, 20 comp 800/160, 50 comp 40 mg/ml susp 100 ml

Adulto: 800/160 mg/12h Nios: 20/4 mg/kg/12h

AN 1,2 0,46 0,44 0,23 0,33 0,33

FOSFOMICINA TROMETAMOL

Monurol 2 g, 1sobre 2g, 2 sobres 3 g, 1sobre 3g, 2 sobres

Adulto: 3 g dosis nica Nios (mayores de 1 ao): 2 g en dosis nica

AN 5,06 5,03 5,03 5

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FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Espectro antimicrobiano: Activos frente a M. Tuberculosis extracelulares e intracelulares (especialmente la pirazinamida). La mayora de ellos son bactericidas (salvo el etambutol). La tasa de resistencia primaria en nuestro medio a la isoniazida es<5%, siendo menor para el resto =1%. La poblacin inmigrante y los tratados previamente con tuberculostticos pueden tener tasas superiores de resistencia primaria. Indicaciones: Pauta estndar de 6 meses para el tratamiento de TBC pulmonar y la mayora de las formas de TBC extrapulmonar: Isoniazida (INH)+Rifampicina(RFM)+Pirazinamida(PZA) diaria durante 2 meses seguida de INH+RFM durante 4 meses ms. Considerar la adicin de Etambutol (EMB) los dos primeros meses, si se sospecha de resistencia primaria a INH. Pauta durante la gestacin: INH+RFM+EMB/diario/2 meses seguido de INH+RFM diaria 7 meses ms. Pauta en VIH+ y TBC renal y osteoarticular: Igual los dos primeros meses. Siguiendo con INH+RFM entre 7 y 10 meses ms. En VIH sustituir rifampicina por rifabutina. Quimioprofilaxis TBC: INH durante 6 meses, salvo en VIH+ que se recomienda durante 12 meses. Valorar el beneficio/riesgo en pacientes 35 aos. Si no puede utilizarse INH se han ensayado con buenos resultados regmenes de RFM+PZA/2 meses. Reacciones adversas de grupo: Hepatotoxicidad: descrita en INH, RFM y en menor medida con PZA. Normalmente es subclnica cursando con elevacin de las transaminasas. Ms infrecuentemente hepatitis clnica (mayor riesgo en alcohlicos, edad avanzada y gestantes). Debe suspenderse el tratamiento si hay sntomas claros y/o las cifras de transaminasas superan 5 veces su valor normal para reanudarse una vez remitida la sintomatologa de forma escalonada. Reacciones de hipersensibilidad: las drmicas (rash, prurito) y con menor frecuencia anemia hemoltica y nefritis intersticial (PZA). Tambin se ha observado la presencia de anticuerpos antinucleares en un 20% de los tratados con INH y un sndrome pseudogripal ocasionalmente con trombopenia en tratamientos intermitentes con RFM. Las reacciones drmicas son ms frecuentes en pacientes con SIDA. Alteraciones neurolgicas: se han descrito neuritis retrobulbar con EMB (reversible tras suspender el tratamiento) y neuropata perifrica, rara vez con las dosis habituales con EMB e INH (puede prevenirse con piridoxina 100 mg/da) Alteraciones hematolgicas: se ha descrito trombopenia y menos frecuentemente neutropenia con INH y RFM. Otros: hiperuricemia que no responde a alopurinol con PZA, ototoxicidad y nefrotoxicidad con estreptomicina. Consideraciones generales de uso Debe intentar evitarse la aparicin de resistencias. Existen preparados conteniendo dosis fijas de 2 3 frmacos que favorecen el cumplimiento. Administracin en dosis nica diaria. Una vez transcurridos los dos primeros meses de tratamiento diario, pueden utilizarse pautas de administracin bisemanal, sobre todo si se prev mal cumplimiento. En insuficiencia heptica pueden administrarse sin ajustar EMB y estreptomicina. Ajustar dosis en insuficiencia heptica leve con PZA y en insuficiencia grave con INH y RFM evitando el uso de PZA. En insuficiencia renal todos precisan ajuste de dosis: PZA, EMB y estreptomicina en FG 50 y RFM e INH con FG 10. En gestacin pueden emplearse salvo PZA y estreptomicina. Todos pueden administrarse durante la lactancia. Interacciones La isoniazida potencia el efecto de antiepilpticos, anticoagulantes orales, benzodiacepinas, teofilina y paracetamol. Por el contrario disminuye el efecto de ketoconazol, itraconazol y antidiabticos orales. La rifampicina al ser un inductor enzimtico disminuye la eficacia de anticoagulantes orales, antidiabticos orales, inhibidores de proteasas, benzodiacepinas, ciclosporina, digoxina, corticoides, anticonceptivos orales...

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FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PRINCIPIO ACTIVO ISONIAZIDA/ PIRIDOXINA NOMBRE COMERCIAL Cemidon 150 B6 150/25mg 50 comp Cemidon 50 B6 50/15 mg 100 comp Isoniazida B6 medical 50/15mg/5ml sol. 180 ml POSOLOGA Adulto 5mg/kg/da hasta 300 mg da Nio 10mg/kg/da hasta 300 mg Dosis intermitente: 15 mg/kg 2-3veces semana Adulto 10mg/kg/da, mx 600 mg Nio 10-20mg/kg/da mx 600 mg Dosis intermitente: 600 mg/ 2 veces semana Adultos o nios 15-30 mg/kg/da. Mximo 2g. Dosis intermitente 50 mg/kg 2-3 veces/sem 15-25 mg/kg/da Dosis intermitente 50mg/kg 2 veces semana Mx 1,5g/da (tto primario) 2,5 mg/da (tto recidivas) CTD 0,09 0,11 REC AR TLD OBSERVACIONES Buena absorcin oral que disminuye con alimentos y anticidos. Se ha descrito trombopenia en un 20%. Debe usarse con precaucin en pacientes con antecedentes de convulsiones. Se recomienda analtica heptica antes del tratamiento y posteriormente bimensualmente en 50 aos y siempre que haya clnica heptica. Raras veces puede provocar crisis hipertensivas junto a alimentos ricos en tiramina. Buena absorcin oral que disminuye con alimentos. Colorea los lquidos orgnicos de color marrn-naranja. Asociada a prurito con o sin exantema (5-10%). Incrementa la hepatotoxicidad de la INH (idnticas recomendaciones de control que con INH). La rifabutina puede ser una alternativa a la rifampicina en tratamientos concomitantes con inhibidores de la proteasa del VIH que alcanzaran concentraciones subteraputicas.

0,43

RIFAMPICINA

Rifaldin 300, 24 cap 600 mg 12 gg 20 mg/ml susp 120ml Rimactan 300mg 60 cap 600 mg 30 comp 20 mg/ml susp 120 ml

0,89 0,90

TLD AN

0,76 0,83

PIRAZINAMIDA

Pirazinamida Prodes 250 mg 100 comp

0,29

TLD AR

Buena absorcin oral. Hepatotoxicidad rara en dosis 30 mg/kg/da. Puede inducir nefritis intersticial, fotosensibilidad y crisis de porfiria. Contraindicado en pacientes con gota. Buena absorcin oral que disminuye con los alimentos. No se recomienda su uso en nios por la dificultad de valorar pruebas de agudeza visual. La neuritis retrobulbar es poco frecuente a la dosis habitual siendo reversible. Reacciones de hipersensibilidad que incluyen artralgias e hipertermia.

ETAMBUTOL

Myambutol 400 mg 100 gg

0,23

TLD AR

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FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PRINCIPIO ACTIVO ESTREPTOMICINA NOMBRE COMERCIAL Estreptomicina Normon 1 g 1 vial POSOLOGA Adulto 15mg/kg/da IM Nios 20-40 mg/kg/da CTD 0,77 REC TLD AN OBSERVACIONES Buena absorcin va IM. Resistencia cruzada con INH. Induce nefro y ototoxicidad (especialmente vestibular). No debe utilizarse en gestantes y hay que reducir la dosis en 50 aos. Se recomiendan controles audiomtricos y de funcin renal.

ASOCIACIONES DE TUBERCULOSTTICOS

ISONIAZIDA (150)+ RIFAMPICINA(300) ISONIAZIDA (50)+ RIFAMPICINA (120)+ PIRAZINAMIDA (300)

Rifinah 150/300 60 gg Rimactazid 150/300 60 gg Rifater 50mg/120mg/300mg100 gg

2 gg da en ayunas 0,86 0,88 Peso 65 kg: 6gg/da Peso 50-64 kg: 5 gg/da 1,38 Peso 40-49 kg: 4 gg/da Peso 40 kg: 3 gg/da

AR TLD AR TLD

Las asociaciones a dosis fijas mejoran el cumplimiento teraputico y disminuyen la aparicin de resistencias.

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BIBLIOGRAFA Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RM. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:113-25. Hendley OJ. Otitis media. N Engl J Med 2002;347:1169-74. Alvarez F, Bouza E, Garca-Rodrguez JA, Mayer MA, Mensa J, Mons E et al. Uso de antimicrobianos en la exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol 2002; 38(2):81-9. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases 2000;31:347-82. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klugman KP, Mabry LR, Musher DM et al. Management of community acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance. Arch Inter Med. 2000;160:1399-408. Oteo I, Alos JI. Infeccin neumoccica en el mbito extrahospitalario: aproximacin para la mejora en la eleccin del tratamiento antibitico. Med Clin 2003; 120(8):297-302. Comisin de Infecciones y Poltica Antibitica del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Protocolo para el tratamiento de infecciones urinarias. 2001.

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INDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS ACAMPROSATO............................................................................................ 76 ACARBOSA.................................................................................................... 25 ACENOCUMAROL ......................................................................................... 35 ACETIL-CISTEINA ......................................................................................... 87 ACETILSALICILATO ...................................................................................... 63 ACIDO ACETILSALICILICO ..................................................................... 34, 63 ACIDO FOLICO .............................................................................................. 33 ACIDO PIPEMIDICO .................................................................................... 111 ACIDO TRANEXAMICO ................................................................................. 40 ALENDRONATO ............................................................................................ 95 ALGELDRATO................................................................................................ 12 ALMAGATO.................................................................................................... 12 ALPRAZOLAM................................................................................................ 74 AMILORIDE .................................................................................................... 45 AMITRIPTILINA .............................................................................................. 68 AMLODIPINO ................................................................................................. 47 AMOXICILINA............................................................................................... 102 AMOXICILINA/ CIDO CLAVULANICO....................................................... 103 AMPICILINA + SULBACTAM ....................................................................... 104 ATENOLOL..................................................................................................... 46 AZITROMICINA ............................................................................................ 108 BECLOMETASONA ....................................................................................... 84 BENCILPENICILINA BENZATINA ............................................................... 101 BISACODILO.................................................................................................. 18 BROTIZOLAM ................................................................................................ 75 BUDESONIDA .......................................................................................... 84, 85 BUTILESCOPOLAMINA................................................................................. 20 CALCITONINA DE SALMN ......................................................................... 94 CAPTOPRIL ................................................................................................... 48 CARBIMAZOL ................................................................................................ 29 CARBONATO CALCICO ................................................................................ 96 CARVEDILOL ................................................................................................. 46 CEFACLOR .................................................................................................. 106 CEFADROXILO ............................................................................................ 106 CEFONICID .................................................................................................. 106 CEFUROXIMA AXETIL ................................................................................ 106 CELECOXIB ................................................................................................... 65 CIANAMIDA.................................................................................................... 76 CIANOCOBALAMINA..................................................................................... 33 CINITAPRIDA ................................................................................................. 17 CIPROFLOXACINO...................................................................................... 111 CITALOPRAM .................................................................................................70 CLARITROMICINA........................................................................................108 CLOMIPRAMINA.............................................................................................68 CLOPIDOGREL ..............................................................................................34 CLORACEPATO .............................................................................................74 CLORMETIAZOL ............................................................................................76 CLORTALIDONA ............................................................................................45 CLOXACILINA...............................................................................................101 CODEINA ..................................................................................................57, 87 COLECALCIFEROL........................................................................................96 COLESTIPOL..................................................................................................51 COLESTIRAMINA ...........................................................................................51 COTRIMOXAZOL..........................................................................................113 CROMOGLICATO...........................................................................................86 DALTEPARINA ...............................................................................................38 DEXTROMETORFANO ..................................................................................87 DIACEPAM......................................................................................................74 DICITRATO BISMUTATO TRIPOTASICO .....................................................16 DICLOFENAC .................................................................................................63 DIGOXINA.......................................................................................................50 DIHIDROCODEINA.........................................................................................57 DILTIAZEM......................................................................................................47 DISULFIRAM...................................................................................................76 DOMPERIDONA .............................................................................................17 DOXAZOSINA.................................................................................................49 DOXICICLINA ...............................................................................................109 ELCATONINA .................................................................................................94 ELECTROLITOS CON GLUCOSA/SACAROSA ............................................19 ENALAPRIL.....................................................................................................48 ENEMA............................................................................................................18 ENOXAPARINA ..............................................................................................39 ERITROMICINA ............................................................................................108 ESPIRONOLACTONA ....................................................................................45 ESTREPTOMICINA ......................................................................................116 ETAMBUTOL ................................................................................................115 ETIDRONATO.................................................................................................95 FAMOTIDINA ..................................................................................................13 FELODIPINO...................................................................................................49 FENILBUTAZONA...........................................................................................65 FENOXIMETIL PENICILINA .........................................................................101 FENTANILO ....................................................................................................58

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FERROGLICINA............................................................................................. 32 FLUOXETINA ................................................................................................. 70 FLUTICASONA............................................................................................... 85 FLUVOXAMINA .............................................................................................. 70 FORMOTEROL ........................................................................................ 81, 85 FOSFATO CALCICO...................................................................................... 96 FOSFOMICINA TROMETAMOL .................................................................. 113 FUROSEMIDA................................................................................................ 45 GEMFIBROZILO............................................................................................. 51 GENTAMICINA............................................................................................. 112 GLIBENCLAMIDA........................................................................................... 24 GLIMEPIRIDA................................................................................................. 24 GLIPIZIDA ...................................................................................................... 24 GLIQUIDONA ................................................................................................. 24 GLUCAGON ................................................................................................... 29 HALOPERIDOL .............................................................................................. 72 HIDROCLOROTIAZIDA.................................................................................. 45 HIERRO II LACTATO ..................................................................................... 32 HIERRO II SULFATO ..................................................................................... 32 IBUPROFENO ................................................................................................ 64 IMIPRAMINA .................................................................................................. 68 INDAPAMIDA ................................................................................................. 45 INDOMETACINA ............................................................................................ 64 INSULINA SOLUBLE HUMANA.................................................................... 27 INSULINA ASPART........................................................................................ 27 INSULINA ASPART / INSULINA ASPART PROTAMINA .............................. 28 INSULINA ISOFNICA HUMANA .................................................................. 27 INSULINA LISPRO ......................................................................................... 27 INSULINA LISPRO / INSULINA LISPRO PROTAMINA ................................ 28 INSULINA LISPRO PROTAMINA .................................................................. 27 INSULINA ZINC.............................................................................................. 27 INSULINA/ INSULINA ISOFNICA ................................................................ 28 IPRATROPIO.................................................................................................. 83 IPRATROPIO BROMURO.............................................................................. 82 ISONIAZIDA ......................................................................................... 115, 116 ISOSORBIDA MONONITRATO ..................................................................... 50 KETAZOLAM .................................................................................................. 74 KETOROLAC.................................................................................................. 62 LACTULOSA .................................................................................................. 18 LEVOPROMACINA ........................................................................................ 72 LEVO-TIROXINA ............................................................................................ 29 LISINOPRIL .................................................................................................... 48 LOPERAMIDA ................................................................................................ 19 LORACEPAM ................................................................................................. 74

LORMETAZEPAM...........................................................................................75 LOSARTAN .....................................................................................................48 LOVASTATINA................................................................................................52 MEBEVERINA.................................................................................................20 MEPERIDINA ..................................................................................................58 METAMIZOL ...................................................................................................62 METFORMINA ................................................................................................25 METILDIGOXINA ............................................................................................50 METOCLOPRAMIDA ......................................................................................17 METOPROLOL ...............................................................................................49 MEZCLAS LAXANTES ...................................................................................18 MIANSERINA ..................................................................................................68 MIRTAZAPINA ................................................................................................71 MISOPROSTOL ..............................................................................................16 MONTELUKAST .............................................................................................86 MORFINA........................................................................................................59 NADROPARINA ..............................................................................................39 NALTREXONA ................................................................................................76 NAPROXENO .................................................................................................64 NEDOCROMIL ................................................................................................86 NIFEDIPINO....................................................................................................47 NITROFURANTONA....................................................................................113 NITROGLICERINA..........................................................................................50 NORFLOXACINO..........................................................................................111 OFLOXACINO...............................................................................................111 OLANZAPINA..................................................................................................72 OMEPRAZOL..................................................................................................14 OTILONIO BROMURO ...................................................................................20 PARACETAMOL .......................................................................................57, 62 PARAFINA ......................................................................................................18 PAROXETINA .................................................................................................70 PENICILINA G PROCAINA...........................................................................101 PETIDINA........................................................................................................58 PIRAZINAMIDA.....................................................................................115, 116 PIRIDOXINA..................................................................................................115 PIROXICAM ....................................................................................................65 PLANTAGO OVATA .......................................................................................18 PRAVASTATINA .............................................................................................52 PROPACETAMOL ..........................................................................................62 PROPRANOLOL .............................................................................................46 RALOXIFENO .................................................................................................94 RANITIDINA ....................................................................................................13 REBOXETINA .................................................................................................71 REPAGLINIDA ................................................................................................26

119

RIFAMPICINA....................................................................................... 115, 116 RISEDRONATO ............................................................................................. 95 RISPERIDONA ............................................................................................... 72 ROSIGLITAZONA........................................................................................... 26 SALBUTAMOL.......................................................................................... 80, 83 SALMETEROL.......................................................................................... 81, 85 SENOSIDOS A Y B ........................................................................................ 18 SERTRALINA ................................................................................................. 70 SIMVASTATINA ............................................................................................. 52 SULFAMETOXAZOL .................................................................................... 113 SULINDAC...................................................................................................... 64 TEOFILINA ..................................................................................................... 83 TERBUTALINA ............................................................................................... 81 TETRABAMATO............................................................................................. 76 TIAMAZOL ...................................................................................................... 29

TIAPRIDE........................................................................................................76 TICLOPIDINA..................................................................................................34 TIOTROPIO.....................................................................................................82 TOBRAMICINA .............................................................................................112 TORASEMIDA.................................................................................................45 TRAMADOL ....................................................................................................57 TRANDOLAPRILO ..........................................................................................49 TRAZODONA..................................................................................................68 TRIMETOPRIM .............................................................................................113 VENLAFAXINA................................................................................................71 VERAPAMILO ...........................................................................................47, 49 VITAMINA K ....................................................................................................40 ZOLPIDEM ......................................................................................................75 ZOPLICONA....................................................................................................75

120