Viernes?

de octubre de 2011

Dr. R Vargas DISTOCIAS OSEAS

12:00pm

OBSTETRICI A

CLASIFICACIONES a) Modificaciones en el tamao: Pelvis grandes: Aunque presentan menos problemas, estos se presentan en el primer tiempo del mecanismo del parto (acomodacin) y en flexin de la cabeza del feto ocasionando presentaciones de frente y cara. Pelvis estrechas: de mayo importancia, son pequeas

a) Modificaciones en la forma: que a su vez se dividen por su funcin y anatoma Desde el punto de vista funcional (teniendo en cuenta que las 3 partes importantes en la pelvis son los estrechos superior, medio e inferior) se clasifican en: 1. Anilladas: la alteracin se halla en el estrecho superior. 2. Canaliculadas: la alteracin se halla en el estrecho superior, medio e inferior. 3. Infundibulares : la alteracin se halla en el estrecho inferior. I. Desde el punto de vista anatmico se dividen en: 1. Simtricas: Cuando la hemipelvis derecha tiene la misma afeccin que la hemipelvis izquierda. 2. Asimtricas: Cuando la asimetra est presente en una sola hemipelvis a) Modificaciones en la inclinacin Veremos entonces
DEFORMACIONES SIMETRICAS DEL ESTRECHO SUPERIOR DEFORMACIONES SIMETRICAS DEL ESTRECHO MEDIO O EXCAVACIN DEFORMACIONES SIMETRICAS DEL ESTRECHO INFERIOR

I.

DEFORMACIONES SIMETRICAS DEL ESTRECHO SUPERIOR

P E L V I S G I N E C O I D E P E L V I S Normal o fisiolgica en la mujer Dimetros armnicos Dimetro biisquiatico : 11 cm Angulo subpubiano: 90 Seno sacroiliaco: amplio Espinas citicas no prominentes Paredes laterales rectas Pelvis anterior amplia Sacro implantacin media

Aplanada en sentido antero posterior 60 % en frecuencia. Dimetro antero posterior disminuido Dimetro transversal aumentado ngulo subpubiano >90

Samy

P L A T I P E L O I D E PE LV IS A N D R OI DE O JU ST O M NI M O

Curvatura anterior mas plana Estrecho superior estrecho Paredes laterales amplias Espinas citicas no prominentes Funcionalmente se la clasifica como pelvis anillada, debido a que el problema se halla en el estrecho superior el feto busca el dimetro transverso en el primer tiempo. Ejemplos: TB congnita bilateral, raquitismo bilateral, luxacin congnita bilateral. Pelvis de los varones Frecuencia 10% Canaliculada Disminucin en forma armnica de todos sus dimetros ngulo subpubiano < 90 Promontorio y pubis prominente Dimetro biisquiatico disminuido Espinas citicas prominentes Paredes laterales convergentes Pelvis anterior estrecha Sacro inclinacin hacia adelante Se presenta en mujeres de talla baja o con biotipo varonil y en hombres. No tiene tanta curvatura Al existir una disminucin del estrecho superior, medio e inferior de forma simtrica y equitativa funcionalmente corresponde a una pelvis canalicular, por lo tanto el feto busca el dimetro oblicuo. Aplastada en sentido trasnversal Frecuencia de 2 a 25% Tipo: infundibular (embudo) Dimetro transversal disminuido Dimetro anteroposterior aumentado ngulo subpubiano < 90 Dimetro biisquiatico < 11 cm. Se presenta en monos y enanos acondroplsicas. Presenta problemas en el estrecho inferior Funcionalmente se considera una pelvis infundibuliforme. (Durante el parto el feto atraviesa el estrecho superior, medio pero se traba en el inferior) por lo tanto en el mecanismo de parto el feto toma el dimetro anteroposterior.

P E L V I S A N T R O P O I D E

Samy

P E L V I S P L A N A Y G E N E R A L M E N T E

Combinacin de la androide con la pelvis platipeloide o plana. Es pequea (como la generalmente estrechada) a esto se aade un aplastamiento anteroposterior El conjugado obsttrico mide <8,5cm Es clasificada tambin dentro de las canalicaulares Presenta estrechez en los 2 segmentos: superior, medio e inferior. Frecuencia: 5% Se presenta en enanos acondroplsicos

Otro tipo de alteraciones del estrecho superior: Pubis con promontorio muy pronunciado que disminuye el dimetro antero posterior y el obsttrico. Sacralizacin: la L5 se fusiona al promontorio y se torna prominente. DEFORMACIONES SIMETRICAS DEL ESTRECHO MEDIO O EXCAVACIN Son similares a los que se presentan en el estrecho superior:
DISMINUCIN DE LOS DIMETROS TRANSVERSOS. ALTERACIN DE LA PARED ANTERIOR

Lo que sucede en la pelvis antropoide

El pubis no se encuentra en su posicin normal El pubis est para atrs y reduce los dimetros de la excavacin. Reduce as, el conjugado obsttrico Falsos promontorios provocan el aplanamiento del sacro, recto sin su curvatura normal. Falsos promontorios debido a osificaciones por fracturas La TB hace que se formen osificaciones en las vertebras sacras

ALTERACIN DE LA PARED POSTERIOR

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Cada en sentadilla que crea un callo seo formando un falso promontorio. No permiten la progresin normal del parto Acercamiento de las espinas citicas Alteracin de la inclinacin del pubis dirigida hacia la pared posterior.

DEFORMACIONES SIMETRICAS DEL ESTRECHO INFERIOR En el estrecho inferior encontramos alteraciones en el triangulo anterior y en el posterior.
Generalmente las antropoides (transversalmente estrechadas) Dimetro biisquiatico <7,5 Es una pelvis inviable, no puede haber parto

ALTERACIONE S DEL TRIANGULO ANTERIOR

ALTERACIONE S DEL TRIANGULO POSTERIOR

Relacionadas al sacro y al coxis Fracturas de la articulacin sacrocoxgea No hay una curvatura regular, Articulacin sacrocoxigea en anzuelo El vrtice del sacro tiene un movimiento de contranutacin, se va hacia adelante y hacia arriba

GRADO DE ESTRECHEZ EN RELACIN AL CONJUGADO OBSTTRICO

Grado I Grado II Grado III Grado IV Mayor a 9,5 (entre 9,5 y cm10,5) 8 a 9,5 cm 6 cm a 8 cm Menor a 6cm Viable Viable No viable No viable Estrechez pelviana: Viable: > a 8cm No viable: < a 8cm

Relacin del conjugado obsttrico con el parto De acuerdo al tipo de pelvis, los mecanismos de acomodacin y orientacin de la cabeza del feto difieren al momento del parto: En una pelvis ginecoide, la orientacin se realiza en el dimetro oblicuo izquierdo, que es 5mm mas grande En pelvis platipeloides se acomodan al dimetro transverso La pelvis antropoides se acomodan al dimetro anteroposterior En las pelvis androides se acomodan al dimetro oblicuo izquierdo

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Esta regla no es exacta, para que se produzca un parto fisiolgico depende de la altura de la madre, del tamao del producto, de las contracciones uterinas y si la madre es multpara o no. En todos los casos el producto toma el dimetro ms amplio y reduce su dimetro al suboccipito-bregmatico que equivale a 9,5cm, sin embrago la mayora de las veces el mvil fetal solo reduce su dimetro hasta el suboccipito-frontal que es de 10,5. En el momento del parto se valora la progresin, ya que puede presentarse desproporcin cfalo plvica por lo tanto el trabajo de parto se va prolongando, se reconocen los signos del caput sucedneo, el cabalgamiento de las suturas e inicio del sufrimiento fetal. La conducta ser derivar a la paciente ya que se le debe realizar una cesrea DEFORMACIONES ASIMETRICAS Llamadas tambin oblicuas, la deformacin se encuentra en una sola hemipelvis, sin embargo siempre hay efectos en la otra hemipelvis. Normalmente los dimetros oblicuos del estrecho superior tienen una diferencia de 5 mm Izquierdo 12,5 cm Derecho 12cm Las diferencias entre hemipelvis generalmente no sobrepasan los 5mm Si la diferencia es mayor de 1cm, hablamos de asimetra o pelvis oblicuas Su frecuencia es del 6% y tiene consecuencias como: acortamiento de piernas y escoliosis. Grados de estrechez. Se miden de acuerdo a la distancia que existe entre el sacro y la cavidad cotiloidea, es decir el dimetro sacrocotiloideo que generalmente es de 9cm, y el mecanismo de parto depender de este dimetro y el grado de estrechez que proporcione

TIPO

DIAMETRO SACROCOTILOIDEO

MECANISMO DE PARTO

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Suaves o Ligeras

8 a 9cm

El dimetro que ocupa la presentacin es el ublicuo mayor y en pocas ocasiones como en variedades ilacas posteriores ocupan el oblicuo menor o transverso posterior

Leves o Medianas

7 a 8cm

Ocupan el oblicuo menor y a veces el transverso posterior, debido a que en el oblicuo mayor existe un estrechamiento llamado seno iliosacro que no permite el ingreso de la cabeza

Fuertes

6 a 7cm

Ocupan el dimetro oblicuo menor

Violentas

Menor a 6cm

No es viable

Etiologa general de las asimtricas Luxaciones congnitas unilaterales Fracturas que afectan un solo lado Atresia de uno de los iliacos u Oblicuo oval de Naegle MODIFICACIONES DE LA INCLINACION DEL CANAL PELVIANO Etiologa. Raquitismo Coxalgia doble Luxacin congnita bilateral de cadera, que produce pelvis iliofemoral doble, aqu prcticamente los fmures estn fuera de las articulaciones. Para que se presenten alteraciones en la inclinacin de la pelvis, deben estar presentes la ley de la edad y la ley de la altura: Ley de la edad. La alteracin se presenta antes de que se cumpla el desarrollo completo de las caderas, desde edades tempranas Ley de la altura. Alteraciones lumbocoxales las alteraciones muy bajas (sacras) no afectan la inclinacin Clasificacin. Se clasifican en pelvis en retroversin o ciftica, pelvis en anteversin o lordtica y pelvis ileofemoral.

Samy

P E L VI S CI F TI C A

P E L VI S L O R D TI C A P E L VI S IL E O F E M O R A L

Presenta la caracterstica jiba o joroba Existe una convexidad dorsal y lumbar Se relaciona con la edad (antes del desarrollo o crecimiento) y la altura (a nivel dorsal y lumbar) para poder alterar la cadera. Se encuentra en retro verso flexin: adopta esta posicin para contrarrestar la convexidad. Por lo que el estrecho superior se torna ms paralelo y el estrecho inferior se encuentra ms anterior. Se acorta el estrecho inferior y aumenta el estrecho superior: pelvis infundibuliforme. Que cuando estn decbito dorsal se observa muy bien la regin vulvar, inclusive con las piernas cerradas. Existe contranutacin del sacro Sacro y promontorio estn alejados del pubis El conjugado obsttrico aumenta Disminuye la excavacin El dimetro biisquitico es menor de 7,5cm Inviable La regin dorsal es normal y la lumbar se presenta en hiper lordosis. Se encuentra en ante verso flexin (la pelvis se dirige hacia adelante) El sacro hace un movimiento de nutacin hacia atrs El promontorio se acerca al pubis y el coxis se aleja del pubis; entonces el estrecho superior disminuye su dimetro y el estrecho inferior lo aumenta, es una pelvis de tipo anillada. El conjugado obsttrico disminuye. Son mujeres que en posicin decbito dorsal no se les observa la regin vulvar, adems presentan nalgas prominentes.

Combinacin de ambas son similares a las lordticas (en anteversoflexin) se presenta por la luxacin de ambas cabezas de los fmures.

DIAGNOSTICO 1. Anamnesis: mejor si se realiza antes de los 14 aos debido a que estas situaciones se presentan antes de desarrollar la pelvis. Debemos buscar antecedentes de partos distcicos, cojera, TB, polio, luxacin congnita de la cadera, traumatismos, fracturas de cadera o sacros. 2. Examen fsico: a la inspeccin ver el tipo de marcha, si existe lordosis, cifosis o escoliosis, cojera, revisar el rombo de Michaelis o fosita de Venus (formado por las 2

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fositas naviculares, el borde superior del pliegue intergluteo por debajo y por arriba por la apfisis de la 5 vrtebra lumbar).

3. Examen de pelvis y canal del parto: a) Pelvimetria externa. Para medir el conjugado externo de Budeloque b) Pelvimetri interna. Para medir los conjugados: diagonal, biisquitico, subsacrosubpubiano, y el subcoxis-subpubiano de 12 cm cuando existe retropulsin y cuando no de 8 a 9cm c) Pelvigrafa. Haciendo tacto para sentir la concavidad del sacro, cara posterior del pubis. El modelado de Sellheim para medir el ngulo subpubiano. d) Radiografa pelviana. Que no se utiliza mucho ahora. DIAGNOSTICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Lo ms importante es ver la presentacin mvil, se determinamos que no va a encajar el producto estamos haciendo el diagnostico de desproporcin cfalo-plvica, utilizamos las maniobras de Pinard y Muller Palpacin mensuradora de Pinard: evala la compatibilidad de la cabeza fetal con el estrecho superior de la pelvis materna (aplicndose solo en presentacin ceflica). Para realizarla se aplican los dedos ndice y medio de una mano sobre el borde superior del pubis, mientras que con la otra se ejerce presin desde el abdomen tratando de introducir la cabeza fetal en la pelvis. Leve cuando toca al pubis Moderada Severa cuando la cabeza choca con el pubis

Si la cabeza no encaja estamos frente a una DCP

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Tacto impresor de Mller: Con una mano ubicada en el abdomen se trata de impulsar la presentacin en el sentido del eje del canal, comprobando con la otra mano mediante tacto vaginal si hemos logrado que el parietal fetal transponga el plano e ingrese al estrecho superior.

La dilatacin y el borramiento del cuello sern trpidos en la DCP, muchas veces no hay ni siquiera encaje. Se formaran la bolsa de las aguas en reloj de arena ya que hay poca dilatacin y si hay contraccin lo nico que protruye son las bolsas El crvix se edematiza, el segmento inferior se edematiza y adelgaza, lo que condiciona una eminencia de rotura uterina, sufrimiento fetal agudo e hipodinamia secundaria. Tomando en cuenta ambas maniobras se realiza en los casos severos cesrea y en los leves se procede al trabajo de parto. Si no hay sufrimiento fetal parto Si no hay dilatacin pero si SFA cesrea CONDUCTA O TRATAMIENTO 1. En pelvis no viables. Cesrea 2. En pelvis viables. Con estrechez relativa y el mvil fetal adecuado, se puede intentar el parto pero considerar siempre la cesrea. 3. en las pelvis limites. Se podra intentar trabajo de parto, realizando una prueba de trabajo de parto y hacer 6 tipos de mensuraciones: I. Palpacin del Promontorio: podremos inferir el dimetro conjugado diagonal (desde el promontorio hasta el borde inferior del pubis) que mide 12 cm, permite medir en forma indirecta el dimetro conjugado obsttrico, simplemente restando 1,5 cm (partes blandas) por lo tanto obtendremos 10,5 cm.

a. Se debe apoyar la punta del dedo medio en la parte ms saliente del promontorio. b. Si realizamos el tacto vaginal y, no se logra tocar el promontorio es porque el dimetro conjugado diagonal mide aproximadamente 12 cm o ms, entonces significa que el estrecho superior no es estrecho. c. Si al contrario percibimos el promontorio significa que mide <12 cm, es decir esta acortado, lo cual significa que existe un estrechamiento.

I. Concavidad del sacro: para que el mvil fetal pueda atravesar el canal el parto. II. Prominencias de las espinas citicas: no deben ser puntiagudas, de lo contrario inferimos que existe un estrechamiento. III. Angulo subpubiano: normalmente debe ser 90, debemos introducir los dedos entre las ramas isquiopubianas y si se forma un ngulo recto, entonces quiere decir que es normal.

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IV. Dimetro biisquitico: tratando de tocar con el puo las tuberosidades isquiticas y si este cabe entre ellas significa que no hay estrechez. V. Angulo de las caras laterales las ramas isquiopubianas: no tiene que ser muy cerrado Interpretacin: 1 parmetro de 6: significa que est en el lmite de los dimetros aceptables para realizarse un parto. 2 parmetros de 6: significa pelvis estrecha, por lo tanto debe realizarse una cesrea.

Posibles preguntas de examen: Desde el punto de vista funcional las distocias de pelvis se clasifican en: A) Anilladas B) Canaliculares C) Indundibulares La a) b) c) d) e) pelvis generalmente estrechada corresponde a: Antropoide Infundibuliforme Canalicular Ginecoide Androide

En las pelvis asimtricas, se considera no viable cuando el dimetro sacro cotiloideo es: R.- 6 cms Las pelvis Asimtricas estn determinadas por diferencias en los dimetros: R.-OBLICUOS En las distocias de pelvis sea, las modificaciones en la inclinacin de la pelvis tenemos a tres variedades: Lordotica o anteversoflexion Cifotica o retroversoflexion Ileofemoral doble

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