ANGIOGNESIS Y VASCULOGNESIS La angiognesis y la vasculognesis son responsables del desarrollo del sistema vascular en el embrin29-32.

La vasculognesis es el proceso de formacin de los vasos sanguneos a partir de clulas endoteliales progenitoras (angioblastos), las cuales migran y se fusionan con otras clulas endoteliales progenitoras y se diferencian en clulas endoteliales mientras forman nuevos vasos. Por el contrario, la angiognesis es el proceso de extensin de vasos ya formados por gemacin de nuevos capilares a travs de la migracin y proliferacin de clulas endoteliales previamente diferenciadas (fig. 2).

Fig. 2. Representacin esquemtica de la angiognesis y vasculognesis. (A) La vasculognesis es la agregacin de angioblastos o clulas endoteliales progenitoras para formar los vasos sanguneos. Los angioblastos coalescen in situ o migran para formar vasos sanguneos en sitios distantes. (B) La angiognesis es la formacin de nuevos vasos a partir de vasos preexistentes por proliferacin y migracin de clulas endoteliales diferenciadas. (C) La angiognesis y la vasculognesis tambin pueden suceder de forma simultnea. (Tomada de Cleaver et al29.) Inicialmente se crea que el proceso de vasculognesis estaba restringido al desarrollo embrionario, mientras que la angiognesis (que tambin ocurre en el embrin) era la nica responsable de la neovascularizacin en el adulto; sin embargo, el paradigma de la neovascularizacin posnatal ha sido revisado recientemente con el descubrimiento de que las clulas endoteliales progenitoras circulan en sangre perifrica33, se incorporan en los focos de neovascularizacin en los animales adultos34, aumentan en nmero en respuesta a la isquemia tisular35 y promueven el desarrollo de vasos colaterales despus de su expansin in vitro y su posterior trasplante36. Estos estudios han establecido que tanto la angiognesis como la vasculognesis son responsables de la neovascularizacin en los adultos. Un tercer mecanismo que probablemente contribuye al desarrollo de vasos colaterales es el incremento en tamao y calibre de conexiones colaterales arteriolares preexistentes, un proceso llamado arteriognesis37. La presencia y nmero de estos vasos colaterales nativos vara mucho entre individuos y especies. Cuando un vaso se ocluye, se produce un aumento en la velocidad del flujo sanguneo en los vasos colaterales preexistentes y un incremento del estrs de cizallamiento en la luz, factores que contribuyen a la maduracin de los vasos colaterales, particularmente los de mediano tamao. Mtodos de estudio in vitro El desarrollo de las tcnicas de cultivo de clulas endoteliales ha permitido una mayor comprensin de los procesos involucrados en la angiognesis38. Las clulas endoteliales en cultivo retienen la capacidad de responder a los factores que estimulan o inhiben la angiognesis y tambin la capacidad de formar tubos endoteliales in vitro. Los ensayos de proliferacin celular permiten el anlisis del efecto de una determinada sustancia en la proliferacin celular endotelial. La migracin de las clulas endoteliales hacia una solucin que contenga una determinada sustancia, separada por una membrana porosa, puede ser analizada en la cmara de Boyden. Los mecanismos de formacin tubular endotelial y el efecto

de una determinada sustancia sobre stos se estudian mediante la utilizacin de ensayos bidimensionales o tridimensionales. Con estas tcnicas se analizan los procesos de formacin de la luz endotelial y la influencia de la matriz extracelular en el desarrollo del capilar38. Finalmente, los cultivos de clulas endoteliales permiten el estudio de las vas moleculares involucradas en los procesos de angiognesis. Recientemente, mediante el uso de tcnicas de seleccin celular y medios de cultivo especiales, se han utilizado las tcnicas empleadas con clulas endoteliales diferenciadas para el estudio de las clulas endoteliales progenitoras33-36. Mtodos de estudio in vivo Si bien las tcnicas in vitro permiten un anlisis inicial de la angiognesis y la vasculognesis, existen mltiples factores que pueden influir o modular estos procesos in vivo38. Con el objetivo de estudiar los mecanismos de formacin de vasos sanguneos in vivo, se han desarrollado diferentes sistemas biolgicos que permiten cuantificar o demostrar el efecto de una determinada sustancia: el microsaco corneal en el ratn, la membrana corioalantoidea en el embrin de pollo o los implantes esponjosos38. Estos sistemas, al requerir el posterior sacrificio del animal, slo permiten capturar el efecto en un determinado momento. Para estudiar la evolucin temporal de los acontecimientos en un mismo tejido, se han desarrollado las tcnicas de microscopia intravital en la piel del dorso o en la piel del crneo del ratn39. Finalmente, el desarrollo de las tcnicas de ingeniera gentica ha permitido estudiar el efecto de la supresin (knock-out) o adicin (knock-in) de un gen en los procesos de vasculognesis y angiognesis. El estudio de la vasculognesis posnatal y el efecto de determinadas sustancias en los procesos de vasculognesis han sido posibles gracias a la utilizacin de tcnicas de citometra de flujo (FACS), tcnicas especiales de cultivo celular de clulas endoteliales progenitoras (EPC) a partir de sangre perifrica y a los modelos murinos de trasplante de mdula sea33-36. Las FACS permiten la deteccin y cuantificacin de las EPC en sangre perifrica mediante la utilizacin de anticuerpos dirigidos contra los antgenos de superficie de estas clulas. De este modo se puede analizar la influencia de determinados frmacos o factores de crecimiento en el nmero de estas clulas en sangre perifrica. Las tcnicas especiales de seleccin y cultivo celular desarrolladas por nuestro grupo han permitido tambin detectar y cuantificar las EPC. En el modelo murino de trasplante de mdula sea se trasplantan a un ratn receptor clulas de la mdula sea de un ratn donante que tiene en su material gentico un gen que codifica la elaboracin de una sustancia que permite su deteccin posterior (fig. 3). En nuestro caso este gen codifica la elaboracin de la betagalactosidasa en las clulas endoteliales. Esta selectividad de expresin se consigue gracias a que, en el ratn donante, este gen est regulado por un promotor especfico de las clulas endoteliales, el Tie-2. Por tanto, slo las clulas endoteliales procedentes de la mdula sea del animal donante expresarn la betagalactosidasa que se podr detectar en el animal receptor. Si despus del trasplante de mdula sea, en el animal receptor, se realizan los experimentos biolgicos descritos previamente, podremos analizar la influencia de una determinada sustancia en la vasculognesis, ya que se podr cuantificar el nmero de clulas endoteliales progenitoras que proceden de la mdula sea.

Fig. 3. Modelo murino de trasplante de mdula sea para el estudio de la vasculognesis. Como donante de mdula sea, se utilizan ratones transgnicos que expresan constitutivamente el gen LacZ (que codifica para la betagalactosidasa) regulado por un promotor endotelial especfico, el Tie-2. Se extrae la mdula sea y sta es trasplantada a un ratn receptor cuya mdula sea ha sido irradiada subletalmente. Despus de un perodo de 4 semanas para conseguir la reconstitucin de la mdula sea trasplantada, se realizan una o ms intervenciones en el ratn receptor (en el caso ilustrado un modelo de microsaco corneal) con el objetivo de estimular la neovascularizacin. Despus de estas intervenciones, los animales son sacrificados y se realiza el estudio histolgico con el fin de detectar la expresin de betagalactosidasa. Cuando se utiliza la tincin X-gal, las clulas que expresan betagalactosidasa son de color azulado. La utilizacin de un promotor especfico para las clulas endoteliales permite la identificacin de clulas azules que se han incorporado en los focos de neovascularizacin como clulas de linaje endotelial. EFECTO DE LAS ESTATINAS EN LA INDUCCION DE ANGIOGNESIS Y VASCULOGNESIS La investigacin realizada tanto en nuestro laborato rio como en otros ha permitido demostrar que las estatinas estimulan la va de sealizacin intracelular de la protena cinasa Akt/PKB25-27, y esto promueve tanto la angiognesis25 como la vasculognesis26. Adems, Vasa et al tambin han podido demostrar los efectos en el hombre de las estatinas en la cintica de las EPC28. Efectos in vitro de las estatinas Las estatinas activan rpidamente la protena cinasa Akt/PKB en las clulas endoteliales25 y las EPC26,27, aumentando de este modo la fosforilacin de la eNOS y la produccin consiguiente de NO. La activacin de la Akt por las estatinas promueve la proliferacin, la migracin y la supervivencia celular de las clulas endoteliales y EPC, as como la formacin de la estructura vascular. Adems, la inhibicin de la Akt mediante la utilizacin de adenovirus que codifican formas de Akt negativas dominantes conduce a la inhibicin de los efectos estimulados por las estatinas. Este potencial de las estatinas en los procesos de regeneracin tisular fue previamente demostrado en osteoblastos, en los que aumenta su proliferacin y nivel de actividad, con el consiguiente aumento en la formacin de hueso40. Si bien no se conocen con precisin los mecanismos de activacin de la Akt por las estatinas, es probable que est involucrada la sealizacin de la fosfatidilinositol 3-cinasa (PI3K), pues este proceso fue bloqueado por la wortmanina y el LY294002, dos inhibidores de esta enzima (fig. 1). Adems, la inhibicin de la HMG-CoA reductasa es necesaria, ya que la activacin de la Akt por simvastatina fue inhibida cuando se aada mevalonato a la incubacin (fig. 1). Adems de la biosntesis del colesterol, el mevalonato es necesario en la produccin de ubiquinona, dolicoles e isoprenoides, los cuales son esenciales en varios procesos celulares. Si bien las estatinas estabilizan el ARN mensajero (ARNm) de la eNOS a travs de cambios en la sntesis de isoprenoides41, no pudimos observar cambios en los valores de la protena sintasa eNOS. En este sentido, es importante destacar que el aumento en la concentracin de ARNm ocurre ms tarde (24 h) que la activacin de la fosforilacin de la eNOS por Akt (15 min). Este tiempo de activacin ms corto es consistente con los cambios inducidos por las estatinas en la produccin de NO y en la vasodilatacin observada en anillos articos ex vivo42. Efectos in vivo de las estatinas Las estatinas y la activacin de la sealizacin intracelular de la Akt promueven la angiognesis en modelos de isquemia perifrica realizados en conejos normocolesterolmicos25. En los animales que recibieron estatinas se observaron mayores presiones de perfusin, un mayor nmero de colaterales y una mayor densidad capilar (fig. 4). Por otro lado, las estatinas aumentan el nmero de clulas endoteliales progenitoras en sangre perifrica tanto en ratones26,27 como en humanos28. Adems, las estatinas aumentan la neovascularizacin corneal en ratones normocolesterolmicos y esto en parte se debe a vasculognesis a partir de EPC procedentes de la mdula sea (figs. 3 y 5)26. Mediante el modelo murino de trasplante de mdula sea fue posible evidenciar un mayor nmero de EPC procedentes de mdula sea en

las crneas de aquellos ratones que fueron tratados con estatinas. As pues, las estatinas tienen un importante efecto en la cintica de las EPC, tal y como previamente se haba demostrado con el VEGF o el factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos (GMCSF)35, y la movilizacin de estas clulas inducida por estos frmacos podra aumentar la neovascularizacin posnatal.

Fig. 4. Aumento de la neovascularizacin inducida por estatinas en la pierna del conejo en respuesta a la reseccin unilateral de la arteria femoral. a) La arteria femoral y sus ramas se disecan. La transferencia gentica al endotelio se realiza mediante la infusin de adenovirus que codifican betagalactosidasa (Ad- gal) o Akt (Ad-myrAkt) a la arteria femoral distal y la posterior incubacin durante 15 min con el pinzamiento temporal de la vena femoral. b) Al tercer da, se extrae el msculo gastrocnemio y se realiza la tincin X-gal con el objetivo de determinar la distribucin transgnica en las preparaciones histolgicas de hematoxilina-eosina. c) La angiografa a travs de ilaca interna se realiza con el objeto de analizar la formacin de colaterales en los diferentes grupos de tratamiento. En las angiografas realizadas a los 40 das se evidencia el incremento en la formacin de vasos colaterales en aquellos animales que recibieron 0,1 mg/kg de simvastatina por inyeccin intraperitoneal en relacin a los animales que fueron intervenidos pero slo recibieron suero salino. El anlisis cuantitativo de los vasos colaterales se realiz en el grupo control, en el grupo tratado con simvastatina y en el grupo de animales que recibieron una inyeccin intramuscular de Ad-VEGF. La puntuacin angiogrfica tambin fue analizada en los grupos experimentales que recibieron infusin de suero salino, Ad- gal y Ad-myrAkt a los 31 das despus de la ciruga. d) La tincin fosfatasa alcalina del msculo aductor de la pierna isqumica muestra una mayor densidad capilar en el grupo de animales tratados con simvastatina respecto al grupo control a los 40 das posciruga. Los datos de cada experimento son presentados como la media DE (n = 6 conejos en cada uno de los grupos de tratamiento, *p < 0,05 en relacin al grupo de infusin o inyeccin de suero salino mediante el anlisis de la varianza de una sola cola). (Tomada de Kureishi et al25.)

Fig. 5. Aumento de la neovascularizacin corneal por vasculognesis inducida por estatinas. a) Fotos representativas en las que se evidencia la neovascularizacin corneal (izquierda, vehculo; derecha, simvastatina). b) Tincin X-gal de crneas enteras. Los puntos azulados son las clulas que expresan betagalactosidasa (izquierda, vehculo; derecha, simvastatina). c) Microfotografas representativas del examen histoqumico por fluorescencia de crneas en parafina procedentes de ratones Tie2/LacZ/BMT (izquierda, vehculo; derecha, simvastatina). La presencia de clulas doblemente positivas es una evidencia de que las clulas endoteliales progenitoras (EPC) procedentes de la mdula sea se incorporan en los focos de neovascularizacin (vasculognesis). El color rojo muestra en este caso la betagalactosidasa y el color verde muestra el marcador endotelial especfico isolectina B4. Las clulas doblemente positivas (color amarillo) son aquellas EPC procedentes de la mdula sea que se han incorporado en los nuevos vasos. d) Microfotografas representativas del examen histoqumico por fluorescencia de crneas enteras procedentes de ratones Tie2/LacZ/BMT (izquierda, vehculo; derecha, simvastatina). El color rojo muestra la betagalactosidasa y el color verde muestra el marcador endotelial especfico lectina BS-1. e) Cuantificacin de las EPC derivadas del trasplante incorporadas en la nueva vasculatura. Se expresa como la razn entre el nmero de EPC y el nmero total de clulas endoteliales que forman los nuevos vasos. +p < 0,05. (Tomada de Llevadot et al26.) CONCLUSIONES

Las estatinas promueven la proliferacin, migracin y supervivencia celular de las clulas endoteliales y las EPC que proceden de la mdula sea a travs de mecanismos relacionados con la activacin de la serina/treonina protena cinasa Akt o PKB. De forma similar al VEGF, las estatinas promueven la angiognesis y la vasculognesis. As pues, la activacin de la Akt puede ser responsable de parte de los efectos beneficiosos de las estatinas, incluyendo la neovascularizacin posnatal.

Arterias elsticas Innominada Subclavia Cartida comn iliaca pulmonares

Arterias musculares Coronarias Renales

Clasificacin

Aneurismas verdaderos, estn formados por todos los componentes de la pared arterial: la sangre se mantiene dentro de los lmites del aparato circulatorio. Por ejemplo: aneurisma ateroesclertico, sifiltico y congnito. Aneurismas falsos o pseudoaneurismas: son hematomas extravasculares que comunican con el espacio intravascular, formando un hematoma pulstil. La pared vascular est desgarrada y la pared externa del saco aneurismtico est formada solo por las capas externas de la arteria, tejido perivascular o un cogulo de sangre. Disecciones arteriales: generalmente se localizan en la aorta; son los llamados aneurismas disecantes. Aparecen cuando la sangre penetra en la pared arterial disecando sus capas y formando una cavidad dentro de la propia pared del vaso. (aneurisma disecante) Aneurisma en el que la sangre fuerza su paso entre las capas de la pared arterial, lo que provoca su separacin. La sangre puede entrar a travs de una rotura de la ntima o a travs de una hemorragia intersticial. Se produce particularmente en la aorta. Aneurisma cardaco: Dilatacin de la pared ventricular del corazn (aneurisma septal, aneurisma ventricular) Aneurisma cerebral saculado: Saculacin pequea de una arteria cerebral, generalmente en el poligono de Willis en la base del cerebro. Aneurisma fusiforme: Deformacin en forma de huso de la pared arterial. Aneurisma mictico: Aneurisma causado por el crecimiento de microorganismos en el interior de la pared del vaso. Aneurisma traumtico: Formado como consecuencia de una lesin fsica en la pared vascular.

[editar] Localizacin
Los aneurismas pueden ocurrir en cualquier lugar donde se localice una arteria. La mayora de los no intracraneales (95%), surgen en un punto distal del origen de las arterias renales, en la aorta abdominal infrarrenal, y son una enfermedad principalmente causada por la arteriosclerosis. La aorta torcica tambin puede estar involucrada. Una forma corriente de aneurisma artico torcico implica el ensanchamiento de la aorta proximal y la raz artica, lo que conlleva una insuficiencia artica.

Mientras la mayora de los aneurismas ocurren de forma aislada, la concurrencia de aneurismas de grano de la arteria comunicante anterior del polgono de Willis est asociada con el autosoma dominante de la enfermedad policstica de rin. La tercera etapa de la sfilis tambin manifiesta con aneurisma artico, lo que se debe a la prdida de vasa vasorum en la tnica adventicia.

[editar] Sntomas
Los aneurismas generalmente no causan sntomas, a menos que se rompan y ocasionen un sangrado dentro del cerebro. A menudo, los aneurismas se descubren en una tomografa computarizada o en una resonancia magntica realizada por otra razn. Si el aneurisma comprime estructuras circundantes en el cerebro, se pueden presentar sntomas. Los sntomas dependen de qu estructura comprima el aneurisma, pero pueden abarcar:

Prdida de la visin Dolores de cabeza Dolor en el ojo Dolor en la ua inferior Vmitos Dolor en el cuello Un dolor de cabeza intenso (a menudo descrito como "el peor dolor de cabeza en la vida") es un sntoma de que un aneurisma se ha roto.

Otros sntomas de la ruptura de un aneurisma pueden abarcar:

Confusin, letargo, somnolencia o estupor Prpado cado Dolores de cabeza con nuseas o vmitos Debilidad muscular o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo Entumecimiento o disminucin de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo Crisis epilptica Movimiento lento, perezoso, letrgico Problemas del habla Cuello rgido (ocasionalmente) Comienzo sbito de irritabilidad, impulsividad o poco control del temperamento Cambios en la visin (visin doble o prdida de la misma)

[editar] Signos y exmenes

Un examen ocular puede mostrar incremento de la presin dentro del cerebro (aumento en presin intracraneal), incluyendo inflamacin del nervio ptico o sangrado dentro de la retina. Se pueden utilizar los siguientes exmenes para diagnosticar un aneurisma cerebral y determinar la causa del sangrado dentro del cerebro.

Tomografa computarizada de la cabeza

Examen del LCR (puncin raqudea) Resonancia magntica de la cabeza (las tomografas computarizadas pueden ser mejores para mostrar el sangrado en el cerebro) Angiografa cerebral o angiografa de la cabeza con tomografa computarizada en espiral para sealar la localizacin y tamao del aneurisma Electroencefalograma (EEG) si se presenta crisis epilptica

[editar] Tratamiento de los aneurismas cerebrales

En la actualidad, los mtodos disponibles para tratar los aneurismas son: la microciruga y la terapia endovascular. En la primera, mediante tcnicas de microneurociruga, se puede acceder al aneurisma y ocluirlo desde fuera con un clip de titanio, evitando as la posibilidad de que vuelva a romperse y sangrar. La terapia endovascular consiste en introducir desde dentro 'mini coils' o espirales de platino para prevenir el resangrado del aneurisma. Si bien existen informaciones que apuntan hacia los beneficios de una u otra terapia segn particulares visiones, no se puede estandarizar el tratamiento de los aneurismas rotos o no rotos en forma universal, y en cada caso, dependiendo de la experiencia del mdico y del hospital donde se trabaje, se deber definir cul es el mejor tratamiento para cada paciente y para cada aneurisma en particular. Las tasas de complicaciones mayores, en manos experimentadas, son esencialmente iguales con ambos tratamientos, siendo ms efectivo a largo plazo el tratamiento con microciruga, aunque estos datos no son an categricos, debido a que la terapia endovascular es relativamente reciente (menos de 15 aos de masificacin). No todos los tipos de aneurismas se pueden tratar con ambos mtodos. Por ejemplo, los de cuello ancho son ms susceptibles de tratamiento quirrgico y los ubicados en la fosa posterior son ms abordables mediante tcnicas endovasculares.