Ginecologa

Flavia Rivera Estrada

1. Ciclo menstrual
2. Alteracin de flujos rojos
3. Miomas
4. Flujos blancos
5. EIP
6. Climaterio
7. PAP y lesiones premalignas
8. Cncer de Cuello
9. Cncer de ovario
10. Cncer de endometrio
11. Enfermedad trofoblastica gestacional
12. Pubertad precoz y retrasada
13. Amenorrea
14. SOP
15. Tumores anexiales
16. Embarazo ectpico
17. Eco ginecolgica
18. Prolapso
19. Algia plvica crnica
20. Anatoma

1.- Ciclo Menstrual
DR. Felipe Muoz

INTRODUCCIN
Ciclo Menstrual: Manifestacin externa de la ciclicidad ovrica. Es la descamacin
peridica del endometrio (menstruacin) y lo que refleja el da de la menstruacin es la funcin del
ovario, o sea es el ovario el que est provocando cambios en el endometrio, para que crezca,
madure y posteriormente se descame, llegando la regla. Deriva del latn menses , que significa
mensual.
Menstruacin: Flujo rojo producido por el desprendimiento de la capa superficial del endometrio.
Veremos la funcin desde el cerebro, especficamente desde el hipotlamo, hacia la
hipfisis anterior y posterior y de esta al tero, como rgano efector del endometrio, y el ovario
como rgano receptor del flujo hormonal.

La Menstruacin marca el inicio del ciclo, el primer da del flujo rojo va a ser el da 1 de su
ciclo menstrual, el da uno de la regla. Posteriormente tendremos una fase de crecimiento del
endometrio que est siendo estimulado por el folculo ovrico:
1.-Fase de crecimiento, de proliferacin o estrognica: es la fase que tiene mayor
variabilidad en cuanto a su duracin variable, el promedio son 14 das, pero puede variar de 9 a 21
das.
Separando una fase de la otra tenemos un evento nico que es la ovulacin:
2.-La Ovulacin: ocurre entre ambas fases.
3.-Fase secretora o progestativa, llamada as porque es la hormona progesterona la que
comanda esta fase, generalmente dura 14 das, tiende a ser bastante mas regular con una
desviacin standard (ds) de 2 das , y su presencia es indicador indirecto de ovulacin. Sino ha
ovulado no va tener fase progestativa, puede tener regla pero sino ha ovulado no puede tener
una fase con produccin de progesterona

Se considera que el promedio de una regla es un ciclo lunar de 28 das con una ds desde 21
hasta 35 das, o sea, una mujer que tiene reglas cada 21 das es tan normal como aquella que tiene
reglas cada 35 das, por lo tanto hay mujeres con 2 reglas en el mes y es normal; y otras que tienen
regla separadas casi en 1 mes de diferencia y tambin son normales

El hipotlamo enva un mensajero (una hormona) en dosis muy, muy bajas, la GnRH o hormona
liberadora de gonadotropinas, hacia la hipfisis anterior para que vaya liberando FSH y LH que va
a actuar sobre el ovario, el cual va a producir progesterona y estrgenos y estos van a producir un
feed back (-) en la hipfisis y tambin en el hipotlamo para el autocontrol de la liberacin de
hormonas

FASES
En resumen tenemos dos fases:
* Folicular - Ltea: (es el cuerpo lteo quien la comanda)
* Estrognica - Progestativa (el cuerpo lteo libera progesterona)
* Proliferativa - Secretora (progesterona hace que endometrio sea secretor)
* Hipotrmica - Hipertrmica (la progesterona hace subir la T 0,3C)
* Dura 10 - 22 das - Dura 11 - 16 das
* Inestable - Duracin ms estable

La hipfisis (y sobre esta el hipotlamo) va a
actuar sobre el ovario haciendo que el
folculo vaya creciendo, se parte con un
folculo antral hasta terminar con un folculo
preovulatorio y finalmente el cuerpo lteo
(resto del folculo post ovulacin). Este
cuerpo lteo generar cambios a nivel
hormonal sistmico porque sern las
hormonas secretadas por el folculo las que
inicialmente harn que el endometrio
crezca, posteriormente madure por accin de la progesterona. Las glndulas se van poniendo
tortuosas, las arterias se van haciendo ms espirales y finalmente si no hay embarazo ese
endometrio se descama, iniciando un nuevo ciclo
DEFINICIONES:
Hipomenorrea: aquella paciente que tiene una regla de poco volumen. Una paciente que
esta con una regla de escasa cantidad Cunto? < 20cc /da Cmo lo objetivamos? < 20cc/da
quiere decir que la paciente mancha menos de 2 toallas al da. Subjetivamente la paciente nos
dir s su regla es muy escasa o no
Hipermenorrea: > 80cc/da, en la practica clnica la paciente manifiesta que su volumen de
regla es muy abundante, normalmente sobre 80cc aparecen cogulos abundantes
Oligomenorrea: son ciclos ms espaciados en el tiempo (ds 21-35), mayor de 35 das pero
menores de 3-6 meses (puede haber diferencias en los distintos libros)
Polimenorrea: son ciclos ms cortos, menores de 21 das
Menorragia: es aquella paciente que esta sangrando por un perodo de das ms largo
(>7das)
Metrorragia: aquella paciente que tiene regla pero sin relacin con la menstruacin, o sea,
aquella paciente que sangra entremedio del ciclo y que no tiene que ver con su menstruacin. Ej
Dr sabe que me llega la regla normal y pasa una semana y de nuevo empiezo a sangrar
(diferenciar de polimenorrea)
Amenorrea: ausencia de regla por ms de 6 meses un periodo de 3 ciclos ms sin regla.

Por lo tanto, en estricto rigor cuando hablamos de ciclo menstrual nos referimos a los cambios que
estn ocurriendo en el ovario. Una vez conocida la fisiologa lo que debemos ver es el ciclo ovrico,
los cambios que estn ocurriendo en el ovario por que son esos cambios los que condicionan los
cambios en el endometrio y que finalmente da la manifestacin externa de la menstruacin.
Entonces, una vez que conocemos estos cambios que parten en el ovario, desde un folculo
primordial hasta un folculo de Graff y finalmente vemos un cuerpo Lteo transformarse en un
cuerpo blanco, es lo que origina los cambios que mensualmente estn ocurriendo en la mujer

El ciclo ovrico se caracteriza por cambios cclicos en el folculo, pero este cambio cclico, en el
folculo terciario, no ocurre en el embarazo y la lactancia, pero si estn ocurriendo cambios de
crecimientos foliculares en embarazo y lactancia pero llegan al folculo terciario y finalmente se
atrofian. O sea, el ciclo ovrico completo no se hace, porque es finalizado en la fase de folculo
terciario, el cual se atrofia.

El ciclo ovrico se caracteriza por
1. 1-Crecimiento folicular
2. 2-ovulacio
3. 3-formacion del cuerpo luteo
4. 4-luteolisis


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1.-CRECIMIENTO FOLICULAR (FOLICULOGNESIS):

* Folculo Primordial: 50 um, ovocito + capa nica de clulas
Se parte de un folculo primordial cuyo promedio es 50 um, y se encuentran ya en
el 5 mes de vida. Los ovocitos en el perodo fetal de una niita tiene sus ovogonias llenas
de puros vulos producidas en la cara posterior del saco vitelino, posteriormente migran a
la cresta germinal que dar origen a la futura gnada, transformando esta gnada en un
ovario, y al 5 mes de vida fetal (o sea 5 mes de embarazo) hay aprox 2 millones de
ovogonias dentro del ovario, y desde ya la niita empieza a producir folculos. (400.000
menarquia, 80.000 a los 35 aos, 10.000 en la menopausia)
Los folculos estn formados por la ovogonia y una monocapa de clulas
fusiformes, y clulas escamosas. En el perodo de vida fetal se forma el folculo primario
que sigue midiendo 50um, la diferencia esta en que las clulas fusiformes de la capa
externa se hacen mas cubicas.

Despus tenemos el folculo 2, que es su crecimiento con un aumento de la
cantidad de capas de las clulas que rodea a la ovogonia. 300 um. con oocito 100 um.3-
4 capas de Clulas de la granulosa.
Todo esto ocurre en la vida fetal y finalmente, el folculo 3 (500 um. Antro, teca interna y
externa), que es la aparicin del antro, naciendo con alrededor de 1 milln de ovogonias,
es decir, ya perdi la mitad de su capacidad reproductiva solo antes de nacer.
Interesante por que ya hay apoptosis, muerte celular, destruccin y envejecimiento de
ese ovario al momento de nacer. Finalmente llegamos al folculo de Graff que
normalmente llega a medir hasta 2 cm (20mm), es decir podemos mirar el ovario de una
mujer que esta a punto de ovular y ver a simple vista su folculo de graff.
Normalmente el ovocito se encuentra detenido en la profase de la primera divisin
meiotica, en un estado que se llama dictioteno, estado en el cual se protege la cromatina
nuclear de los agentes externos como las radiaciones. O sea, este estado de dictioteno
no es aleatorio, sino que es el estado en el cual la cromatina esta mucho mas protegida
de agentes que(15:35) y una nia cuando nace tiene todos sus ovocitos detenidos en la
fase de dictioteno.
El ciclo ovrico desde un folculo primordial hasta un folculo preovulatorio o folculo de
Graff demora 85 das Cmo si la regla les llega cada 21-35 das? Lo que nosotros vemos
en el ciclo menstrual es solo desde el folculo antral, pero el ciclo demora 85 das. Y as
tenemos las etapas del desarrollo del folculo terciario, que son los 14 das previos a la
ovulacin y eso es lo que nosotros manifestamos como ciclo ovrico.
Parte con un perodo de reclutamiento desde el primero (1 da de regla) al cuarto da del
ciclo, es decir el primer da de la regla ya esta reclutando los folculos para el ciclo
siguiente por estmulo hormonal hipofisiario, que estimula ambos ovarios, y empiezan a
crecer estos folculos. Finalmente el folculo que crezca ms rpido ser el folculo
dominante generando que el resto de los folculos se atresien, esto ocurre entre el da 5-7
del ciclo. O sea, una paciente que esta terminando su regla ya tiene seleccionado el
folculo que va a ovular y del ovario que va a ovular. Posteriormente entre el da 8-12 del
ciclo empieza la maduracin de este folculo, para finalmente ovular entre el 13-14da.

Resumiendo la maduracin del folculo, vamos a tener folculos primordiales, preantrales,
antrales y folculos maduros. Todo esto dura 85 das desde el primordial hasta el folculo
maduro, pero (las zonas amarillas de la diapo) los folculos primordial y preantral no tienen
nada que ver con la accin hormonal, son de crecimiento independientes, no tiene nada
que ver la hipofisis, y para el ciclo menstrual nos interesa el crecimiento del folculo
terciario hasta la maduracin del folculo, y esto ltimo es dependiente de hormonas, o


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4Folculo
primordial
Folculo
primario
Folculo secundario
sea, el ciclo ovrico se sigue produciendo est o no embarazada, est o no
premenarquica.

Fotos del crecimiento folicular


El folculo primordial o primario mide aprox 50um.
El ovocito cubierto de clulas fusiformes. Las clulas fusiformes se han ido ubicando de
manera mas ordenada y forman un epitelio cbico y podramos por lo menos, distinguir
tres capas de clulas que rodean el ovocito, y estas clulas estromales posteriormente se
van diferenciando y las vamos a llamar clulas de la granulosa.

Un ovocito terciario que se caracteriza por la presencia
de un antro, que es una cavidad llena de lquido
folicular. El ovocito rodeado de una cubierta mucho ms
engrosada. Una zona violcea, la zona pelcida que es
una matriz de glicoprotenas(19:40). especficas,
distintas de todas las otras especies. Despus estn las
clulas de la granulosa que son un poco distintas de las
que van rodeando inmediatamente al vulo, a las cuales se les llama cmulo Oforo. Y un
grupo de clulas que estn en la periferia y que llamamos teca.
Cuando tenemos un folculo terciario, se ha formado(20:10) se ha formado el antro y se
ha formado la teca. La importancia de la teca es que tiene receptores para hormonas
especficamente LH que es la hormona que hace partir el crecimiento del folculo
dependiente de hormonas.

Aqu el folculo bastante mas grande, el cual puede llegar a
medir 2 cm, el antro es mucho ms grande, habitualmente el
folculo es nico aunque una paciente pudiese tener 2, ej quienes
han tenido mellizos bivitelinos pueden llegar a producir 2 folculos
por ciclo. Pero lo habitual es un folculo nico de tamao
variable, siendo el promedio 24mm del folculo preovulatorio,
variando desde 18 hasta 24mm y en algunos casos patolgicos
pudiendo llegar hasta 3cm. El lquido folicular contiene una gran cantidad de cido
Hialurnico, lo que permite degradar la pared celular y permitir de esa manera la
ovulacin que va a responder a un aumento brusco de LH de origen hipofisiario.
Reforzando, tenemos un perodo de reclutamiento de folculos por el ovario, dependiente
de hormonas LH y FSH, posteriormente se va a seleccionar el folculo dominante y por
accin de la FSH va a empezar a crecer y al ser ms grande va a tener mas receptores
y va ir atresiando por mecanismos paracrinos a los folculos adyacentes y finalmente
cuando adquiera un tamao critico va a inducir el pick de LH
permitiendo la ovulacin.
Aqu un folculo de graff saliendo y ah va el ovocito rodeado de la
corona radiata.



2.-OVULACIN


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La ovulacin ocurre secundaria a un aumento brusco de LH, que estimula el
folculo de Graff para que aumente la presin intrafolicular, activa la accin del cido
hialurnico degradando la matriz de colgeno que rodea al folculo, se rompe la pared
folicular y se descarga el ovocito. Una vez que ovula se completa la primera divisin
meiotica destruyendo ? De esa manera el primer cuerpo polar. Va acompaado de este
cumulo oforo que permite al ovocito amortiguar todos los daos que pueda sufrir en su
paso por la trompa y le permite tambin que los cilios puedan movilizar el ovocito. Las
clulas de la teca y la granulosa que se encontraban separadas por una membrana
basal, que la haca impermeable a las clulas de la granulosadirecta(23:25) se fusionan,
se rompe la membrana basal, se juntan las clulas de la granulosa y de la teca interna y
empiezan a producir solamente Progesterona, disminuyendo la produccin de
estrgenos. Cundo va a ocurrir la Ovulacin? 36 horas post inicio de la liberacin de LH
y 12 horas despus del pick de LH.
Respecto de la anatoma del ovario, destacar que
hay un vaso sanguneo muy importante en el centro del lio
ovrico, la arteria ovrica que es rama directa de la AORTA
(por lo tanto es un rgano muy importante) o sea, un rgano
tan pequeo (3x2x5 cm de dimetro) y que tiene una arteria
directa de la aorta, es un rea de mucha importancia.
Tenemos los folculos primordiales, folculos secundarios,
folculos terciarios, folculos preovulatorios, ovulacin e
involucin de la carcaza que deja la expulsin del ovocito y el
cuerpo amarillo.
Foto del cuerpo amarillo, con hemorragia al medio, recordar
que esta rodeado de vasos y al romperse puede sangrar y la
paciente tiene un cogulo dentro de ese cuerpo lteo. A
veces se rompe tan brusco el folculo que la paciente puede
sangrar y puede ser tan importante el sangrado que despus
de ovular se podra llegar a operar a esa paciente pensando
que tena apendicitis, lo que se llama folculo roto; las
pacientes pueden llegar a hacer hemoperitoneos importantes que requieren ciruga.


3-4.- FORMACIN DEL CUERPO LTEO Y LUTELISIS
Remodelacin del sistema enzimtico, la Esteroidognesis
Desaparicin de la membrana basal que hace que las clulas de la teca y granulosa se
mezclan
Aumenta la Progesterona circulante
8 - 10 das post ovulacin el cuerpo lteo entra en regresin (a menos que aparezca HCG)

Entonces, es un cambio morfolgico y funcional porque cambia la morfologa y la
funcin de las clulas luteinizadas de ese folculo que inicialmente produca estrgenos, al
romperse su produccin hormonal se detiene, pierde la capacidad de seguir
descarboxilando a la pregnenolona y se detiene la produccin hormonal en
progesterona. Se mezclan las clulas de la teca y la granulosa, aumenta la liberacin de
progesterona. 8-10 das post ocurrida la ovulacin, el cuerpo lteo empieza a regresar,
empieza a dejar de producir progesterona y la cada de produccin de progesterona
junto a la cada de la produccin de estrgenos, hacen que el endometrio se transforme
en un endometrio inestable, las arterias espirales endometriales se colapsen y la paciente
manifieste el sangrado de la menstruacin, a menos que aparezca una hormona


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parecida a la LH, tan parecida que se diferencian en un solo aminocido, la HCG o
gonadotropinacorinica humana producida por el citotrofoblasto del embrin, y que
impide que este cuerpo lteo degenere, es lo mismo que mantenerlo con LH
estimulndolo, yo le doy LH de vida media larga (HCG) y hacemos que ese cuerpo lteo
se mantenga vivo, y al mantenerse vivo sigue la produccin de progesterona, no le llega
la regla y mantenemos el embarazo dentro de la cavidad uterina

FUNCIN HORMONAL
Ahora hablaremos de las hormonas, todos los cambios de tipo funcional y
morfolgico, se explican por la accin de hormonas. El eje hipotlamo- hipfisis (H-H) es el
ente regulador de la funcin ovrica, por lo tanto si existe un dao del hipotlamo o de la
hipfisis se va a frenar la funcin del ovario, y al frenar la funcin del ovario se va a
.(28:35) Qu puede pasarle al Hipotlamo? El estrs, por ejemplo una mujer que tiene
un estrs muy importante ya sea fsico o psquico puede alterar sus pulsos de GnRH y de
esa manera puede alterar la liberacin de gonadotropinas y alterar la(28:45). Por lo
tanto una nia que est previa a dar un examen puede que la regla se le desordene y
que sea normal, lo mismo en una paciente que baja brusco de peso. Entonces es el
hipotlamo el rgano contralor en toda la funcin del eje H-H-Ovario, la hormona
liberada por el hipotlamo, GnRH, tambin el hipotlamo tiene la hormona liberadora de
tirotropina, la H. Liberadora de somatomedina, H liberadora de corticotropina, entonces
todas las hormonas liberadas por la adenohipfisis estn controladas por el sistema
nervioso.

A nosotros lo que nos interesa es la y por lo dems
esporque para que la hipfisis empiece a
funcionar no basta con tener niveles de GnRH sino
que tienen que haber niveles y descensos de GnRH,
o sea, la hipfisi va a responder a pulsos de GnRH, si
hay una GnRH muy alta, saturamos el receptor y
este no responde, entonces a parte de estar
liberando GnRH, se debe liberar de una manera
especial. As vamos a tener pulsos de GnRH que van
a aparecer cada 60 minutos, y es esta pulsatilidad
en la liberacin de GnRH la que va a estimular la
hipfisis en la produccin de hormonas, por lo tanto
cambios en la pulsatilidad provocarn cambios en
la liberacin de hormonas porque la GnRH libera
tanto FSH como LH. La hipfisis respondiendo a la
estimulacin y de acuerdo a las ncaractersticas de los pulsos de GnRH va a liberar FSH o
LH. Tambin por la estimulacin de TRH va a liberar TSH, respondiendo a la liberacin de
hormona del crecimiento CRF adrenocorticotropina, y prolactina. La neurohipfisis es
como un apndice del hipotlamo, porque las hormonas son producidas en el
hipotlamo no en la neurohipfisis, al revs de la adenohipfisis. En la neurohipfisis
tenemos liberacin de oxitocina y vasopresina. Todas estas hormonas son hormonas
proteicas, es decir, son protenas y de 10 aminocidos, o sea, muy pequea. Si son
protenas donde actan? En su receptor de hormona, receptores de membranas, y
conocemos varios como los canales inicos, receptores que actan estimulando
protenas G, tenemos receptores que estimulan la produccin de IP3. Esto nos interesa
porque segn el mecanismo de accin y la rapidez de la accin dependiendo del
receptor que ocupe es lo que va a generar cambios y as tambin va a haber


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medicamentos que actan sobre canales inicos y farmacolgicamente tendremos una
accin agonista o antagonista de la hormona

REGULACIN HORMONAL DEL CICLO MENSTRUAL
El hipotlamo secreta GnRh, la que acta a nivel de Adenohipfisis para estimular la
liberacin de gonadotrofinas hipofisiarias (FSH y LH ).
Segn las caractersticas de los pulsos va a liberar FSH y LH y en algn minuto va a liberar
ms FSH que LH y va a estimular el desarrollo folicular, por ello se llama hormona
estimuladora del folculo, principalmente a nivel de las clulas de la granulosa. O sea, la
accin principal de FSH esta dada sobre las clulas de la granulosa, y son estas las
responsables de producir estradiol.
A nivel de la clula el receptor de FSH se une al receptor de membrana, activa protena G
y de esa manera se transforma ATP en AMPc y este cambio, a nivel mitocondrial nos
permite transformar los andrgenos en estradiol.
La LH estimula el desarrollo de las clulas de la TECA interna. Y estas son las responsables
de producir andrgenos, androstenediona y testosterona proceso mediado por protena
G Y AMPc etc.

Respecto a las hormonas, la GnRH va a actuar sobre la hipfisis, FSH y LH son hormonas
peptdicas igual que GnRH, producidas en la adenohipfisis igual que prolactina que no
tiene grandes cambios en el ciclo.Y la Oxitocina que es una protena importante en
ginecologa, producida en el Hipotlamo.



HORMONAS OVRICAS
* Esteroidales: derivadas del colesterol y por tanto atraviesan libremente la membrana
plasmtica de las clulas, actuando a nivel intracelular especficamente a nivel
nuclear, y su accin es sobre receptores nucleares, ellas son:
* progestinas
* estrgenos
* andrgenos

* Peptdicas:
* inhibina y activina son sinrgicas con la accin de estrgenos, la inhibina al
igual que los estrgenos son producidas por clulas de la granulosa, ambas
van a ir bloqueando la liberacin de FSH, porque los estrgenos junto con la
inhibina van a producir el feed back (-), es decir, al tener niveles altos de FSH
y tambin de estradiol, este estimula la hipfisis para que no produzca mas
FSH. La inhibina inhibe la liberacin de FSH
* oxitocina
* relaxina

De las esteroidales las 3 ms importantes tienen caractersticas particulares:



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1. Estrogenos: 18 tomos de carbono, producidos principalmente por las clulas de la
granulosa.
Estradiol (E2): es el estrgeno propio del ovario, propio de las clulas de la granulosa,
es la hormona funcional ms activa
Estrona (E1): potencia similar al estradiol, habitualmente es producida por el ovario
pero tambin por las suprarrenales y el tejido graso. Por tanto una paciente con mucha
grasa corporal y esta produciendo andrgenos por la suprarrenales, la aromatasa una
enzima que se estimula en los adipocitos, va a transformar estas hormonas andrognicas
de las suprarrenales en estrona, as pacientes obesas van a tener niveles estrognicos un
poco ms altos que una mujer flaca. La hormona tpica producida por grasa perifrica se
llama estrona
Estriol (E3): la hormona con una potencia estrognica 10 veces menor al resto de los
estrgenos se llama estriol, es el ltimo metabolito activo de la degradacin del estradiol
pero la potencia es muy menor. Tambin es producido en la placenta, la mujer
embarazada tiene niveles altos de este estrgeno poco potente

Como son hormonas derivadas del colesterol, si tenemos una mujer muy flaca que no
tiene casi nada de colesterol, o todo el colesterol lo usa para mantener las membranas
celulares, no van a tener hormonas, no van a tener estrgenos, y si no tienen estrgenos
no van a menstruar? (39:00) independiente de la anorexia nerviosa donde aparte de
tener una accin local en la sntesis de estrgenos, tambin alteray esos son los dos
mecanismos por lo cuales la mujer tremendamente flaca . (39:15). Son hormonas de 18
tomos de carbono producidos por las clulas de la granulosa

2. Progestinas: 21 tomos de carbono, precursora de las otras hormonas esteroidales
sexuales. Todas las hormonas sexualesal tetrapentanofenilhidrofenantreno, la
molcula de colesterol, se le van quitando tomos de carbono y algunos radicales
hidroxilos (-OH) y se colesterol se transforma en una hormona, con ese cambio que
sufre el colesterol por accin esnzimtica, se logra que la molcula de colesterol sea
funcional. Si a la molcula de colesterol le quito un tomo de carbono se transforma
en progesterona, si le quito 2 tomos de carbono se transforma en una hormona con
accin andrognica, y si le quitamos otro tomo de carbono se transforma en un
estrgeno. La molcula ms bsica es la progesterona, le siguen los andrgenos y
finalmente los estrgenos. O sea, al parecer, en la cadena evolutiva la mujer es un
poco mas elaborada que el hombre
Progesterona, 17 -OH progesterona, 20 -OH progesterona

3. Androgenos: 19 tomos de C, producidos por la teca interna.
Dehidroepiandrosterona , Androstenediona, Testosterona


Resumiendo la Produccin y secrecin hormonal:
Partimos con las distintas progesteronas, una con accin hormonal y otras no, con 17
tomos de carbono. Andrgenos con 19 tomos de carbono y estrgenos con 18.

Esta es la teora de las dos clulas, donde partiendo del
colesterol o del acetato que va a difundir a la clula, podemos
empezar a producir pregnenolona que es una hormona no
activa, y con 21 tomos de carbono tenemos la progesterona
que si es activa y que puede difundir porque son hormonas
esteroidales producidas en la clula de la treca interna, que
responden al estimulo de LH, y que finalmente formarn en la
clula de la teca interna los andrgenos con 19 tomos de


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carbono, los mas importante androstenediona y testosterona (mas, mas importante) que
difunden, porque tambin son hormonas esteroidales sin necesidad de vasos sanguneos
(esto esta separado solo por la membrana basal) hacia las clulas de la granulosa. Hay
vasos sanguneos que nutren de colesterol a las clulas de la teca, pasan por difusin a las
clulas de la granulosa y las clulas de la granulosa son las nicas que tienen Aromatasa
que es la encarga de hacer que la molcula de 19 tomos de carbono pierda el otro
tomo de carbono que le queda transformndose en un estrgeno. Esta perdida de
tomos de carbono va transformando esta molcula de colesterol en hormonas
funcionales que actan sobre distintos receptores. El principal estrgeno es el estradiol.



Por accin de LH y FSH se va estimular las clulas de la granulosa y de la teca interna,
para la produccin de estradiol, la LH va estimular la produccin de andrgenos y estos
secundariamente harn que las clulas de la granulosa produzcan estrgenos donde el
ms importante es el estradiol, el cual va ir aumentando junto con la Inhibina que tambin
es producida por las clulas de la granulosa y de esa manera se va a generar un feed
back (-) que va a frenar directamente la FSH hipofisiaria, y el estradiol solo va a actuar
sobre el hipotlamo disminuyendo los pulsos de GnRH. De esta manera el folculo, ya
independiente y que va ir requiriendo menos cantidad de FSH porque est ms grande,
tiene mas receptores, sigue creciendo y es seleccionado, produciendo mas y mas
estradiol, la FSH comienza a bajar y la LH acumulada y almacenada en la hipfisis, una
vez que lleg a un mximo (secundario al estradiol que a estado estimulando) rebalsa
este almacn en la adenohipfisis, se libera en forma brusca generando que el folculo se
rompa y 12 horas despus de este pick de LH ocurre la ovulacin, 36 horas despus del
inicio del pick. Entonces se modifica el folculo, se rompe, sale el ovocito cubierto por
clulas del cmulo oforo. En el remanente que queda del folculo, se juntan las clulas de
la teca con las clulas de la granulosa, ya no tienen la capacidad de ir descarboxilando


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a la molcula de colesterol y se
produce solo la molcula ms
bsica de todas, la progesterona,
por eso los niveles de progesterona
empiezan a aumentar. La
progesterona es una hormona que
tiene una accin directa sobre los
vasos sanguneos, siendo un
vasodilatador suave, y al ser un
vasodilatador suave sobre
el.(45:30)genera un aumento de la temperatura hipofisiaria y corporal que puede
reflejar un aumento de 0.3-0.5C sobre la temperatura basal. Si no tenemos algo que
rescate el cuerpo lteo, como HCG que es la LH exgena producida por el embrin, ese
cuerpo lteo una vez que se acabe toda la produccin hormonal, se empieza a elevar el
nivel de progesterona, caen los niveles de estradiol, y una vez que alcancen un nivel
crtico, el endometrio se vuelve inestable, se comienza a descamar, llegando la regla.

En resumen, los niveles de FSH va a estimular el desarrollo folicular con formacin de los
estrgenos que van a llegar un mximo de 200 picogramos, suficiente para estimular el
pick de LH, 12 horas post pick o 36 horas pos inicio de liberacin de LH ocurre la ovulacin,
empiezan a caer los niveles de gonadotropinas, se mantiene alto el nivel deprogesterona
por accin del cuerpo lteo y una vez que descienden los niveles de estrgeno y
progesterona se manifiesta la menstruacin.

REGULACIN DEL CICLO MENSTRUAL
Existe un montn de instancias donde la regulacin del ciclo menstrual se ve afectada y
los efectos en la regla se modificaran
El desarrollo folicular desde folculo primordial hasta uno antral o terciario, ocurre
continuamente hasta el trmino de la vida reproductiva, no siendo interrumpido por
infancia o embarazo. Son los folculos terciarios los que responden al estmulo de FSH en los
das finales del ciclo previo.

Ovario ejerce un feed-back (-) o (+) sobre las gonadotrofinas hipofisiarias, principalmente
dado por el estradiol (E2) e Inhibina. Accin realizada a nivel hipofisiario e hipotalmico.

Existe un feed-back positivo en la fase folicular tarda, donde los niveles de E2 estimulan la
liberacin de LH {E2>200 pg/ml}. Segn las ltimas investigaciones,lo estrogenos lo que
hacen es estimular la produccin de gonadotropinas pero no la liberacin, por tanto al
aumentar los niveles de estrgeno aumenta la produccin de gonadotropina pero frena
su liberacin, entonces se llena y se llena la clula productora de gonadotropina hasta
que no es capaz de retener mas y la libera en forma brusca. Aparentemente el
mecanismo de accin de los estrgenos sera estimular la producin pero frenar la
liberacin de gonadotropinas
El E2,en la mitad de la fase proliferativa produce un feed-back (+) a nivel de hipfisis que
desencadena el pick de LH, sta hormona, trasforma las clulas de la granulosa y de la
teca interna en clulas lteas (que son menos especficas), productoras de progesterona
(hormona ms bsica), programadas para involucionar a los pocos das si no son
rescatadas por HCG. El cuerpo lteo con sus niveles altos de progesterona evita que
aparezcan niveles altos de gonadotropinas y por lo tanto previene el reclutamiento de
una nueva cohorte de folculos.


12

RESPUESTA DE ALGUNOS EFECTORES
A.- Endometrio: es el principal efector, es el responsable que llegue la regla y al cual le
ocurren todos estos cambios externos como la menstruacin. Esta formado por dos capas
o porciones, una Porcin superficial o funcional y otra basal. Es la descamacin de la
capa funcional o superficial la que ocurre mes a mes, y la otra capa siempre queda ah.
Al final de menstruacin hay una proliferacin glandular importante, esperando que el
ovocito fecundado se anide en el endometrio; si no llega este ovocito fecundado, se
descama.
Existen tres fases:
1.-Fase proliferativa: es la fase de crecimiento celular, hay una generacin vascular
y estomal, aumento del nmero de clulas.
2.-Fase secretora: con una gran vacuolizacin infranuclear, o sea, aumento de la
secrecin (mucho mas densa).
3.-Fase ltea tarda: con cambios en estroma y arteriolas, aumenta la espiralizacin
de las arterias espirales, hay maduracin celular, secrecin estromal, aumento de
la densidad y aumento de los linfocitos?
Y finalmente la Menstruacin: con hemorragia del intersticio, colapso glandular, trombos
fibrinosos y clulas polimorfonucleares.

Corte histolgico del endometrio: se ve marcada la capa basal separada de la capa
funcional, se ven vasos arteriales, las arterial espirales, se ven glndulas lisas que estn
creciendo, no hay gran cantidad de secrecin, o sea, mirando esta placa, uno podra
decir s este endometrio esta en fase proliferativa, 1 fase del ciclo menstrual. Nosotros lo
vemos por la clnica, no podemos hacer biopsia a todas las pacientes.

Ecografa transvaginal mirando el tero para
evaluar el endometrio (53:30) encontramos un
endometrio muy bien definido, logramos
identificar claramente una monocapa a cada
lado (arriba y abajo) y una lnea blanca en el
medio que es la presin entre ambas capas, de
una cara contra otra de la cavidad virtual del
tero.
Cuando se ven 3 lneas se habla de un
endometrio trilaminar, una cantidad alta de
agua que se ve negra, se ve ntido, limpio.
Endometrio tipo I de la clasificacin deo un
endometrio proliferativo son folculos que estn creciendo, no puede ser un cuerpo
lteo, ni un embarazo porque esta en la fase proliferativa. A diferencia de esta otra donde
estn lleno los lmenes de secrecin, gran cantidad de crecimiento glandular, el epitelio
lleno de clulas, las glndulas muy secretoras, es un endometrio secretor.

Existen clasificaciones especiales, como lo criterios de Noyes con los cuales puedo definir
incluso en que da del ciclo, de la fase secretora se encuentra la paciente. Yo tomo una
biopsia del endometrio y puedo saber en que da (con una ds de 2 das) de su fase post
ovulatoria esta esa paciente. O sea, le tomo una biopsia post ovulatoria, en la fase
secretora, que es muy estable, y puedo categorizar claramente (con una diferencia de 2
das) en que da del ciclo est. A diferencia de la fase proliferativa, en la cual no se puede


13
categorizar, porque es la ms variable de todas. No se puede tomar una biopsia y decir
en que da del ciclo menstrual se encuentra.

Ese es el endometrio que vamos a encontrar, blanco, refringente, no se sabe que hay solo
una mancha blanca engrosada del endometrio secretor o tipo III. O sea puede haber un
huevo fecundado y posteriormente aparecer un embarazo. Como hay menor cantidad
de agua, porque las glndulas estn muy densas, podran haber cosas entremedio y no
verlas. Lo blanco es por que rebota, igual que los clculos que se ven blancos, porque son
muy densos.

Otro de los efectores, donde el ciclo menstrual hace cambios es el cuello del utero:

b.- Efectos sobre el Cuello Uterino

El cuello del tero tiene 2 epitelios, uno endocervical y otro exocervical. El epitelio
exocervical tiene una cracterstica distinta al endocerivcal, el exocervical es un epitelio
pluriestratificado no cornificado, en cambio, el endocervical es una monocapa,
glandular, columnar. Por tanto el epitelio endocervical es mucho ms friable mucho ms
lbil, versus uno estratificado
Epitelio endocervical es columnar con un 5% de cilios responsables de que este epitelio
produzca una secrecin. Existen distintos tipos de moco cervical (ES.EL,G),variando segn
el % de agua, producto de las accin de la hormonas sobre el epitelio endocervical, que
va a estimular estas glndulas para que produzcan moco
* Moco E con espacio intercristales de 30um. de dimetro
* Moco P espacio intercristales de 3-5 um. de dimetro

Un espermatozoide mide um de dimetro, por lo tanto si el espacio intercristales es de 30
um pasan libremente, pero si el espacio intercristal es de 3-5um no van a pasar. Entonces
es la medida del espacio intercristal el que frena el paso de los espermatozoides. Si
conocemos el efecto sobre el moco cervical, me permite usar metodos de planificacin
natural, o estudio de la fertilidad de acuerdo a las caractersticas del moco cervical.
Cosas importantes que debemos saber, porque ocurren varios cambios que no se pueden
obviar:
A los 10 minutos los espermatozoides pueden estar en contacto con el vulo, una
vez que penetran en la vagina. Y pueden llegar a vivir a nivel de las glndulas
endocervicales ms de 1 semana.
En el colegio ensean el mtodo del calendario de Ogino-Knaus descrito el ao
1935 para anticoncepcin pero en el ao 1935 no se saba que los espermios podan vivir
en el endocervix 1 semana, si saban que en la vagina vivan 12 horas y 48 en el
endometrio y en base a ello hicieron calculos matemticos, pero desgraciadamente
fallaron, porque puede tener un espermatozoide vivo en la.(60:00)
El mtodo del calendario puede servir pero la tasa de fallas es muy amplia mas del
10%
Sobrevida espermatica:
* 2-12 h en vagina
* 2-8 das en endocervix
* 2-2.5 das en endometrio


microfotografas de microcristales del
moco cervical, para ver el espacio
intercristal entre una hoja de helecho y


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la otra. En cambio la foto de la izquierda muestra un moco tan denso que no forma la
tpica hoja de helecho y por tanto impide el paso de espermatozoides

c.- Efectos sobre la vagina:

Otro rgano efector de la accin de estrgenos y progesterona es la vagina, que
tambin sufre cambios tpicos durante el ciclo y antiguamente, antes de la aparicin de la
ecografa con la cual puedo explorar el endometrio y ver como crecen los ovillos, ver
como un folculo terciario va creciendo, puedo medirlo y cuando mide 20mm esta
preovulatorio. Pero antiguamente se estudiaba indirectamente la accin de estrgenos y
progesterona a travs de un citolgico y se hacan Colpopcitograma o Urocitograma y se
vean las caractersticas de las clulas que se iban descamando del epitelio regional o del
epitelio de la uretra. Cuando se estaba en fase estrognica o proliferativa haba un
aumento del numero de clulas en el colpocitograma, del grosor y del glicgeno
intracelular (por el estrgeno)
Progesterona: Disminucin del glicgeno celular, aumento de descamacin de clulas de
capa intermedia, y un infiltrado de distintos componentes
Colpocitograma es un examen til para el diagnstico de efectores hormonales, para
evaluar la accin sobre distintos efectores hormonales

d.-Mama y Ciclo Menstrual:

Los cambios no son tan significativos como en los otros rganos
Fase estrognica: Estroma mucho ms celular, lumen de acinos es ms pequeo
Fase secretora: lmenes mayores con estroma ms edematoso, porque aumenta la
cantidad agua por retencin hdrica que produce la progesterona, lo cual explica la
congestin premenstrual que tienen las mujeres.

Esto es un resumen para revisar la funcin del hipotlamo, con la liberacin de GNRH en
forma plsatil, la pulsatilidad se produce cada 60 minutos en la fase proliferativa y cada 90
minutos en la fase secretora. Se van a liberar FSH y LH, dos hormonas que van conducir el
crecimiento del folculo, FSH sobre las clulas de la granulosa y LH sobre clulas de la teca,
llegando a un nivel crtico de estradiol, que produce la liberacin del pick de LH, y 12
horas despus del pick ocurre la expulsin del ovocito, dejando la carcaza de clulas de
la granulosa y de la teca, que sigue con una secrecin bastante mas bsica, la
progesterona.



















15

Cmo saber si la paciente ha ovulado? Porque si ha ovulado va a tener posibilidades de
embarazo
Diagnstico de Ovulacin
e Ecografa: Seguimiento Ovulacin, se va mirando el ovario con el ecgrafo veo un
folculo de aprox 20mm y al otro da ya se rompi. Adems miro el endometrio, de un
endometrio trilaminar cambia aun endometrio absolutamente homogneo, blanco,
refringente de un da para otro. Se rompi el folculo, cambi el endometrio

e Cambios en el Moco Cervical: moco E 6-7 das preovulacin. Cambia de un moco
estrognico, filante (6-8 cm de filancia) transparente, acuoso, a un moco espeso,
denso con menos agua, blanco amarillento y sin filancia (ya no es elastico) el cambio
en el moco cervical a la ecografa nos debe hacer pensar que la paciente ovul. En
estricto rigor lo que est demostrando el cambio en el moco cervical es que esta
produciendo(65:31) progesterona? (puede ser )

e Deteccin del peak de LH: ocurre 12 hrs. antes de la ovulacin..(65:59) Se puede
determinar en una muestra de sangre o en una muestra de orina, cuando se satura la
cantidad de LH cambia de color

e Progesterona: P>4 ng/ml se debe determinar en fase secretora

e Temperatura basal. Aumento en 0.3C. que se mantiene por 48 horas.

e Biopsia de endometrio: (Noyes 1950) donde se puede definir el da del ciclo menstrual,
de la fase post ovulatoria en que se encuentra la paciente

e Colpocitograma

e Urocitograma

La vida del vulo es corta, vive un promedio de 4 horas, pero la ovulacin puede ocurrir
en un rango bastante amplio del ciclo, alrededor de10 das, lo que genera que el mtodo
del calendario sea un mtodo de prevencin del embarazo muy malo, en cambio el
mtodo de bilings es un mtodo bastante til





16
2.-ALTERACION DE FLUJOS ROJOS
Definicin:
-Cualquier sangramiento anormal o inesperado en el tiempo o en cantidad.
-Corresponde al 15% de las consultas ginecolgicas y casi el 25 % de las indicaciones de ciruga.
-Podemos dividirlas en 2 categoras:
a) Causa Orgnica
b) Causa Disfuncional ( Anovulacin u oligovulacin) o causas funcionales
(de origen hormonal) se refiere a una alteracion hormonal en el patrn de sangrado, siendo las
causas mas comunes un desorden en la ovulacion (la mas comun la ausencia de ovulacion)
Las patologas en que hay alteracin en el patrn de sangrado se pueden distribuir de acuerdo a
edad de vida:
- Niez (pre menarquia), las alteraciones en el patrn de sangrado sern en un 90% de origen
orgnico
- Juventud (post menarquia) 75% de alteraciones en patrn de sangrado van a ser funcionales
(trastorno en la ovulacin, desorden hormonal)
- Madurez (fase reproductiva) 75% de alteraciones sern orgnicas
- Premenopausia (entre 45 y 55 aos) 75% de alteraciones en patrn de sangrado sern de causa
funcional
- Postmenopausia 100% veces la causa es orgnica.
Causas Orgnicas:
-Embarazo (principal causa): ( Aborto, Embarazo Ectpico, Mola).
-Infecciones : (cervicitis,vaginitis,endometritis)
-Neoplasias: *Cuello: NIE (neoplasias intra epiteliales), Cncer
*Endometrio: Hiperplasia,cncer,plipos
*Miomas : Submucosos ,intramurales
*Ovario(raro): Tu.productor de estrgenos.
-Utero: Adenomiosis


17
-Sistmica: Alt. Coagulacin , Tiroides, sepsis
-Iatrognico: ACO, DIU, TRH, Tamoxifen
De causas orgnicas la principal es el embarazo, en edad reproductiva si hay alteracin en
patrn de sangrado lo primero que debo pensar es en embarazo y que puede estar
sangrado por una patologa del embarazo.
Miomas, son Tu benignos, dependiente de musculo liso, por lo tanto se encontraran en
cualquier parte donde haya msculo liso del tero, cerca del endometrio sern miomas
submucosos, cerca de la serosa sern subserosos, y ubicados en el espesor de miometrio
sern miomas intramurales.
Adenomiosis es la alteracin de la capacidad contrctil del miometrio.
Alt de la coagulacin mas comn en la mujer es enf. de Von Willebrand ( 0,5 al 1% de
poblacin femenina lo presenta), hay que repasarlo porque preguntar, hay del I al III. La
mujer cada vez que le llegue la regla sangrar arto y estar constantemente con anemia.
TRH: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE:Anamnesis y Ex. Fsico
Pre-pberes:
* RN.: Pueden tener sangramiento,secundario al paso de Estrgenos por la placenta.
*Bajo los 10 aos:Es infrecuente, si no presenta caracteres sexuales secundarios pensar en
cuerpo extrao vaginal,trauma,infeccin.
* Con caracteres sexuales secundarios: Pensar en una pubertad precoz.
En nias recin nacidas( < 28 das) puede haber sangramiento fisiolgico secundario a un
paso de estrgenos por placenta ( en el caso que tengan un endometrio muy receptivo).
En nias menores de 10 aos (pre- menarqua) es infrecuente que presenten sangrado si
no tiene caracteres sexuales desarrollados.
De las causas orgnicas en pre-pberes, se puede dar iatrogenia por uso de
medicamentes, no es raro que niitas de 4-6 aos sangren y presenten regla a esa edad
sin alteracin de caracteres sexuales y es por que se toman las pastillas anticonceptivas de
la mam.
Pero cuando hay una nia con sangrado por genitales, lo primero que hay que descartar es
abuso sexual, y el examen debe hacerse con un testigo confiable para la nia y otro
confiable para el examinador, porque si realmente tiene una lesin se puede culpar al
mdico de haberlo provocado. El abuso sexual se debe denunciar.
Uno de los traumatismos ms comunes se da cuando las nias al comenzar a limpiarse
solas dejen restos de papel confort en la vagina, lo que puede causar irritacin,
infeccin.(la niita presentar inflamacin y mal olor en la zona y se puede hacer un
lavado vaginal con sonda de alimentacin para recin nacidos)


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Nias menores de 10 aos con caracteres sexuales desarrollados pensar en pubertad
precoz.
Adolescentes:
Los caracteres sexuales aparecen 1 a 2 aos previos a la menarquia.
La secuencia es:
a) Estirn
b) Telarquia ( desarrollo mamario, es la aparicin de botn de la mama, el que no es
necesariamente simtrico)
c) vello pbico
d) vello Axilar
e) Menarquia
Son frecuentes los ciclos anovulatorios los 2 primeros aos.Por inmadurez del Eje H-H-O.
En adolescencia con caracteres sexuales secundarios desarrollados, se sabe que uno o dos
aos posterior a aparicin de caracteres sexuales va a venir la menarqua. Habitualmente
1 a 2 aos despus de la menarqua puede haber ciclos anovulatorios, porque an no hay
maduracin del eje hipotalamo- hipofisis- ovario fallando la frecuencia de pulsaciones de
GnRH, lo que genera ciclos anovulatorios. Adems en nias con sangrado excesivo,
principalmente menorragia e hipermenorrea pensar en enf de Von willebrand.
Investigar alteraciones de la coagulacin
Hasta un 19% de las pacientes con alteracin menstrual tenan algn desorden
,principalmente Von Willebrand.Llegando al 25% de las con Hb<de 10g% y el 50% de las
Hospitalizaciones.
En adolescencia las cosas que hay que descartar son:
-1 el embarazo
- patologa endocrina, la ms comn es el SOP( 3 6% de las poblacin femenina lo
presenta),
- alteracin de coagulacin , Enf. de Von Willebrand. De las Pctes adolescentes que
consultan por sangrado vaginal abundante y que esto las ha obligado a quedar
hospitalizadas hasta un 20% de las ellas tienen enf de Von Willebrand.
- iatrogenia
Edad reproductiva
Mujer con reglas regulares = ovulatoria.


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Anovulacin: Eventos que alteren el Eje H-H-O( Stress, alteraciones en alimentacin,
ganancia o prdidas de peso exagerada, Hipo-Hipertiroidsmo, galactorrea , Hirsutismo y
obesidad,con o sin acantosis nigrans)
Mujer con vida sexual activa SIEMPRE PENSAR EN EMBARZO
En edad reproductiva pensar en:
Embarazo, Iatrogenia (uso ACO de manera inadecuado), Tumores como miomas o en
Alteraciones de tiroides.
En edad reproductiva, tenemos la premisa es: mujer con reglas regulares sin uso de ACO,
se asume que ovulan regularmente. Pctes con anovulacin su patrn de sangrado puede
no ser regular, pero tambin hay mujeres con reglas regulares que tampoco ovulan todos
los meses.
Hay que buscar situaciones que alteren el eje hipotlamo - hipfisis- ovario, como:
-strees fsico o psicolgico, alteran pulsos de GnRH.
- Trastornos de la alimentacin, como bulimia o anorexia.
- Ganancias o perdidas de de peso exagerados
- Hiper o hipotiroidimos
- Galactorrea( hiperprolactinemia, excesos de lactotropos frenan pulsos de GnRH)
- Hirsutismo y obesidad, c/s acantosis nigricans (indicador de Insulino resistencia)
Generalmente sus patologas son benignas
En el grupo de mayores de 35 aos aparecen las neoplasias.
El Cncer del cuello del tero es ms precoz (ya desde los 25 aos)

Mujer edad reproductiva, pesar siempre en embarazo, a esta edad las patologas en su
mayora son benignas. En mujeres mayores de 35 aos empieza aparecer el cncer siendo
el ms comn el de cuello del tero (aunque se puede dar antes, desde 28 aos ha visto el
Dr. Muoz).
Perimenopausia
Tienen una elevada incidencia de ciclos anovulatorios
Lo habitual es que la regla sea menos frecuente y menos abundante.
Buscar signos de hipoestrogenismo a esta edad
Se recomienda evaluar el endometrio con Ecografa y/o Bx. endometrial
En Pre-menopausia es mas frecuente las alteraciones de origen funcional, pero tambin se
dan causas orgnicas como lo son: miomas, polipos en endometrio, quistes en ovarios,
alteracin de tiroides.


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En perimenopausia hay elevada incidencia de ciclos anovulatorios, aqu lo ms comn son
alteraciones funcionales (hormonales) ya que los ovarios van claudicando poco a poco, las
menstruaciones van siendo menos frecuentes y menos abundantes. Hay que buscar signos
clnicos de dficit de estrgenos y se recomienda evaluar endometrio con Eco transvaginal
o biopsia del endometrio,
Varios autores han reportado una incidencia de un 1-7% de hiperplasia endometrial
Defectos focales tales como plipos o miomas se han encontrado entre un 18-40% de las
pacientes con alteraciones menstruales (Histeroscopa,Histerosonografa)
HISTEROSCOPIA





Plipos tienen vaso nutricio que se ve con doppler color, los miomas no tienen vaso
nutricio.
Ecogrficamente los miomas tienen imagen de ovillo, y el plipo no es ovillar ( no se ven
hojas de cebolla que cubren)
Histeroscopicamente la imagen es categrica, aunque hay miomas recubiertos por
epitelio endometrial donde solo al resecar nos damos cuenta de que esta formado slo
por msculo, pero en general el mioma se ve ms blanco y con vasos sanguneos por
encima.
POST-Menopausia:
A esta edad un 10% de las pacientes tienen alteracin de flujos rojos por un cncer (
cuello, endometrio).
Sobre el 80% de las causas son orgnicas, la ms comn es la atrofia endometrial que
sangra al esfuerzo porque el epitelio est muy delgado ( plipos ,miomas, hiperplasia)
Anomalas focales desde un 20-40%.
En este grupo etreo es imperioso el estudio histolgico del endometrio.(pipelle o
Randall).
Menopausia es una fecha especfica, es la ltima regla, y para hablar de ella debe pasar un
ao sin regla para decir que ya ocurri la menopausia.
En la post menopausia (ms de 1 ao sin regla), se ve patologa de endometrio desde
hiperplasia hasta cncer.
El 80 % de todos los cnceres de endometrio estn en esta edad, pero la gran mayora de
las mujeres que sangran no tienen cncer, y se puede diagnosticar por biopsia.


21
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE




Test embarazo positivo con sangramiento que venga del tero pensar en I trimestre de
embarazo en: Aborto, ectpico, mola ( orden de frecuencia)
1 de cada 5 mujeres en I trimestre de embarazo puede sangrar, por lo tanto es comn
tener sntomas de aborto, el 1% de las mujeres que se embarazan tienen embarazo
ubicado en la trompa, y como la capa muscular de la trompa es delgada, la mujer va a
sangrar por genitales pero el riesgo es el hemoperitoneo, con gran riesgo de shock y
muerte. Hace mas de diez aos en EEUU la primera causa de muerte relacionada al
embarazo fue el embarazo ectpico no diagnosticado, por lo tanto el embarazo ectpico
mata.
No hay sangrado fisiolgico en I trimestre.
El 0,1% puede tener enfermedad trofoblastica gestacional, aqu no hay bebe sino solo
tejidos trofoblstico sin embrin que incluso puede ser maligno.
Cervicorragia:
Sangrado por cuello del tero, las causas ms frecuentes son:
-Cervicitis (inflamacin del cuello de tero) mayora asociada a Chlamydia (puede dar
alteracin en capacidad de fertil de mujer a nivel de trompas)
- Ectropin (se parece mucho a cervicitis) es una eversin de la mucosa endocervical hacia
el rea de la vaginal, ocurrido por cambios metaplsicos inducidos por hormonas o por
irritacin local. Los cambios metaplsicos suceden por injuria del medio, el ph de la vagina
que es de 3,8 a 4,4 hace que el epitelio cilndrico vaya cambiando a un epitelio ms
resistente y a veces aparecen los quistes de Naboth, como el epitelio endocervical tiene
glndulas finalmente por la metaplasia queda una glndula tapada por epitelio
exocervical.
Cncer cervico-uterino.
No olvidar que causa de sangramiento pueden ser traumatismos, que van desde
carunculos himeneales, vagina hasta fondos de saco.
Laboratorio
- PAP
- B-HCG o Test de embarazo en orina
- Hemograma con plaquetas
- Prolactina y TSH ( en anovulatorias)
RN ( fisiolgico)
Vaginitis,cuerpo extrao
Trauma,Tumores ovricos
Pubertad precoz
Nias
Coagulopata
Anomala cromosmicas o Mllerianas
Adolescentes
Embarazo
PIP
Tumor plvico
Enfermedades sistemicas
Adultos
Hiperplasia Endometrial
Plipos y Miomas
Neoplasias ( CaCU, Endometrio)
Perimenopusia
Hiperplasia endometrial
Cancer (CaCu, Endometrio)
Plipos y Miomas
Menopausia
Test Embarazo
PAP
Pruebas de coagulacin
ECOGRAFA - Bx.Endometrio
Anamnesis y Ex. Fsico


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- FSH/LH, Testosterona, 17- OH Progesterona,DHES-S, TTG,Insulina (SOP).
- Estudio de coagulacin (tpo sangra,TP.TTPK,Tpo. de ristocetina)
- Ecografa
- Pruebas Hepticas
- Laboratorio ( no se le piden todos los exmenes sino que hay que dirigir el estudio).
- PAP: fundamental hacer en todas mujeres sexualmente activas
- Test de embarazo en orina: sensibilidad buena comparable con la determinacin de B-HCG
en sangre (para el diagnostico de embarazo), en Chile tiene una sensibilidad de 50
Unidades de gonadotrofinas corionicas ( pero hay otros test de 25 y otros de 300, verificar
cual es la sensibilidad de los test)
- Hemogramas con plaquetas, sobre todo en nias que estn sangrando mucho, por
ejemplo en curso de un prpura trombocitopenico idioptico
- Prolactina y TSH, en mujeres anovulatorias para estudiar causas orgnicas
- Estudios de coagulacin ms bien para descubrir Enf. De Von Willebrand
Tratamiento:
Luego de esta evaluacin,aproximadamente 1/3 no tiene patologa orgnica
demostrable,y se catalogan como Metrorragia disfuncional.
El Tratamiento va dirigido a estabilizarla anormalidad hormonal que lo gener.
Para decir que tiene metrorragia disfuncional (idioptica) se deben haber hecho todos los
estudios para descartar patologa hormonal.
Medicamentos utilizados:
AINE. Ac. Mefenmico ,Naproxeno. Ibuprofeno, etc.
Agente Antifibrinolticos ( Ac. Tranexmico, Ac. Aminocaproico)
Estrgenos altas dosis:
Progestinas
ACO
Danazol
aGnRh
ESQUEMAS DE TTO PARA METRORRAGIA FUNCIONAL (HORMONAL), CUAL OCUPAR
DEPENDE DE CARACTERISTICAS DE LA PCTE, SEVERIDAD DE CUADRO Y DE MOLESTIAS DE
LA PACIENTE.
AINES; se necesitan unos que bloqueen ms prostaciclinas (son vasodilatadores) y accin
no tan intensa de sintesis de tromboxanos(favorecen trombosis y vasocontraccin ), as los
que sirven son: el ac. Mefenmico, el naproxeno o el ibuprofeno, ya que tienen mayor
potencia en el bloqueo de prostaciclinas y son ms eficaces para disminuir el flujo
sanguneo y la dismenorrea. Aines actan tambin como relajantes del msculo liso.
Los agentes antifibrinolticos, ya que son procoagulantes. El nombre comercial del ac.
Tranexmico es Espercil.


23
Al revisar la Cochrane Library encontramos que los AINES tienen 30% de potencia para el
control del patrn de sangrado en metrorragias funcionales , mientras que los
antifibrinolticos tienen 50% de potencia. Por lo tanto es Mejor usar antifibrinolticos que
AINES, la diferencia es el precio.
Uso estrgenos altas dosis, con lo cual se transforma el endometrio descamativo que
sangra irregularmente en endometrio proliferativo, as est ms estable la base del
endometrio y va a dejar de sangrar.
El uso de Progesterona ( progestinas son molculas con igual accin que la progesterona
ya que actan sobre receptores de progesterona ) lo que hace es desidualizar, transforma
endometrio en uno de fase ltea, y cuando dejan de actuar endometrio se descama
completamente.
ACO que vienen combinados con estrgenos y progesteronas no es muy buena alternativa
para el tratamiento del patrn de sangrado ya que lo que busco es la potencia de cada uno
por si solo.
Otra alternativa es frenar pulsos de FSH y LH a nivel hipofisiarios, aqu usamos anlogos
de GnRh que bloquee permanentemente los receptores de GnRh a nivel hipofisiarios, y la
paciente no enva estmulos a nivel ovrico, no se libera progesterona ni estrgenos y se
adelgaza endometrio, quedando la paciente como menopusica.
Danazol ya no est comercial en Chile, es un antiestrgeno con accin andrognica,
bloqueaba estrogenos y progestinas a nivel local, pero su problema es que pro efecto
andrognico aumentaba el vello y produca enronquecimiento de la voz.
Prepberes y Adolescentes
Las hemorragias estn dadas por anovulacin. Tratamiento requiere altas dosis de
estrgeno:
Estrgenos conjugados ev. 25 mg c/4 h.
Oral Estrgenos Conjugados. 2.5mg c/4-6 h x 14-21 das, luego progestinas por 7 das
ACO ( dosis altas de 35-50ug de EE) 3 veces/da por 7 das luego descansar 5 e iniciar una
caja de ACO.
Se tratan por perodos
Es recurrente
EE: esfenil estradiol?
No olvidar descartar causas orgnicas.
Edad Reproductiva y Perimenopausia
Tomar en cuenta los deseos de embarazo
Con deseos de embarazo el tratamiento es la induccin de ovulacin ( citrato de clomifeno
50-100 por 5 das del 3-7 del ciclo)
Progestina peridica ( Acetato de medroxiprogesterona 10 mg) por 10 14 das
(contraindicados los ACO)


24
Si no quiere tomar ACO , y no busca quedar embarazada, se le puede dar progesterona
seriada, en estos trastornos la pcte no ovula, aqu el problema esta en que no produce
progesterona y se le puede dar cclicamente sta para generar la fase ltea, se le da una
molcula similar a progesterona.
Inhibidores de sntesis de prostaglandinas AINES: Reducen la prdida de sangre entre un
30-50%. Ac mefenmico 500mg c/8,Naproxeno forte 550mgc/12;Ibuprofeno 800mgc/12
por 5-7 das.
Antifibrinolticos,reducen la menorragia en un 50% (efectos adversos son las nauseas,
cefalea dolor abdominal y cefaleas , tambin se han reportado casos de trombosis aunque
raro)
Las que no deseen embarazo Podrn usar ACO ,el que le regulariza su ciclo, y disminuir el
patrn de sangrado.
Generalmente con ACO con 35ug de EE basta. Usos con EE en altas dosis aumenta el
riesgo de amenorreas post pill.
Uso de progesterona solo continuar por va oral o depsito.
Uso de DIU medicados con progestina.
El danazol es una buena alternativas ,pero muy cara para nuestro pas ,adems de los
efectos adversos que posee.(ya no se comercializa en Chile)
Los aGnRh, tambin son muy caros y poseen mltiples efectos colaterales, provoca
menopausia transitoria (bochornos, sequedad vaginal, trastornos de la piel, alteracin
pigmentaria)
En quienes falla el tratamiento mdico,pensar en tratamiento quirrgico.
Tratamiento Quirrgico:
Histerectoma.(terapia radical)
Ablacin endometrial: Trmica , quirrgica.
25% de todas las indicaciones de histerectoma se dan por estas patologas.
SIEMPRE EL MEJOR TRATAMIENTO
SER EL ETIOLGICO.
Tratar siempre de buscar la causa rganica.
El diagnstico de Metrorragia disfuncional
es por DESCARTE.





25
3.- Miomas Uterinos
Dr.Felipe Muoz

Definicin
Tumor uterino de origen monoclonal: en l encontramos imgenes de sustitucin
(tumores slidos) que aparecen en distintas partes del tero (adyacentes a la
serosa, en el espesor del miometrio, invadiendo hacia el ligamento ancho, cerca
de la mucosa endometrial, protruyendo a travs de la mucosa endometrial hacia
la cavidad uterina, saliendo por el orificio cervical y expulsndose a travs del
orificio cervical externo o dentro en el espesor del cuello). Se origina a partir de
una sola clula (monoclonalidad) que muta, prolifera ininterrumpidamente y
genera este tumor.
Poseen receptores de Estrgeno y Progesterona, induciendo de esta forma la
sntesis de factores de crecimiento celular (IGF I y II, EGF, etc): la insulina puede
ocupar los receptores de estrgeno y progesterona (importante en otras
patologas).
Derivado de clulas miometriales (miocitos)
Leiomioma: Son tumores derivados de clulas miometriales del msculo liso
(tambin se denominan errneamente fibroma por la consistencia fibrosa
que tienen). El 80 % del tero es msculo liso, a diferencia del cuello del
tero donde el 90 % es tejido conectivo y 5 % de msculo liso,

Epidemiologa
Es uno de los tumores benignos ms frecuentes en la mujer
Afecta al 35 % de las mujeres
25% de las mujeres en edad reproductiva
40% en las menores de 50 aos
En mujeres afroamericanas es 3 6 veces mayor la incidencia
En raza blanca y asitica es poco comn
El 30 % son asintomticos
En series de necropsias de mujeres en edad frtil, el 70% de las pacientes eran
asintomticas
Es la Principal causa de Histerectoma en Chile (75%)
La ciruga por histerectoma a causa de mioma es la 2 intervencin ms comn
entre los gineclogos despus de la cesrea.


RNM en T-2de las ltimas vrtebras lumbares en la que
se observa una imagen contrastada de tero en para
destacar las zonas liquidas. Se aprecia sangre dentro
de la cavidad uterina y claramente se destaca un
mioma intracavitario, que rompe el endometrio y
protruye a la cavidad. A diferencia del TAC, la RNM
tiene una excelente imagen de pelvis (es la mas
usada).








26


Anatoma

Intramurales (30-50%)
Submucosos (10-15%): son los que rompen el endometrio basal y proliferativo,
ulcerndolo, y protruyen hacia la cavidad, saliendo a
travs de l.
Existe la clasificacin de Deblopt para los miomas
que protruyen hacia la cavidad endometrial
- Tipo 0: mioma completamente
pediculado.
- Tipo 1: ms del 50% del mioma dentro de la
cavidad.
- Tipo 2: menos del 50 % del mioma
protruyendo dentro de la cavidad.
La importancia radica en el tipo de tratamiento
segn el mioma (Tipo 0: introducir un histeroscopio
y cortar el mioma sin daar el tero)
Subserosos: (25-30%)
- Pediculados: pueden llegar a adquirir un
volumen enorme creciendo dentro de la
cavidad abdominal y confundirse muchas veces, ya que tienen un
pedculo muy delgado que no se ve a la ecografa y ver un tumor
que esta alrededor del tero y pensar que es un tumor ovrico
Cervicales (5%): debido al bajo porcentaje de msculo liso en esta zona

Etiopatogenia
La evolucin de este tumor es a la regresin una vez que desaparece el estmulo
hormonal (menopausia) o al menos a no crecer, no van a desaparecer, porque es
un tumor de origen neoplsico aunque sea benigno no desparece por si
solo.(pueden calcificarse
En el periodo perimenopausico tienden a crecer debido a los ciclos anovulatorios
en este periodo de la vida reproductiva de la mujer
Pudiendo degenerar sus clulas:
Degeneracin Hialina: transformacin liquida de las clulas
Degeneracin Grasa: transformacin en adipositos.
Calcificarse
Degeneracin Roja: sangrado
Transformacin en un mioma celular: cuando existen 5-10 mitosis pcm
- El mioma celular es un estado intermedio entre un sarcoma (ms de
10 mitosis pcm) y un mioma
- No se sabe si este tipo de degeneracin es un cambio de un mioma
hacia un sarcoma (lo menos probable) o siempre fue un mioma
celular y que no progresar a sarcoma.
- Todava no es clara la evolucin de los miomas celulares, pero
como son de origen preneoplsico cambia un poco la conducta
diagnstica y teraputica a seguir.

Sintomatologa
Alteracin de Flujos Rojos (patrn de sangrado cclico en la mujer):
Hipermenorrea: aumento de la intensidad del flujo menstrual (mas de
80cc/da) categorizado clnicamente por sangrado con cogulos que la


27
paciente o el aumento de las caractersticas de patrn de sangrado de la
paciente.
Menorragia: aumento del dia de sangrado, mas de 7 dias
Metrorragia (poco frecuente, pensar en patologa endometrial o en un
mioma submucoso): sangrado que no tiene relacin con el ciclo menstrual.
En una mujer que sangra un periodo ajeno al da que le corresponde en su
regla se debe pensar que la patologa esta en el endometrio y no en el
miometrio. El miometrio es el msculo que permite la contraccin de las
arterias espirales, disminuyendo el flujo al endometrio y cortando la regla.
En una patologa miometrial la capacidad contrctil es menor, lo que
provoca alteracin de la capacidad de sangrado en el periodo que le
corresponde. Que una paciente sangre por algn problema endometrial
no ocurre por los miomas , salvo en el tipo submucoso
Compresin de rganos vecinos:
Constipacin por compresin del recto
Disuria y urgencia miccional por compresin de la vejiga por miomas
subserosos, los cuales crecen hacia fuera.
Dolor
Crecimiento brusco
Necrosis central
Torsin de pediculo de miomas subserosos con necrosis posterior
Tumor Palpable asintomtico

Mioma de unos 10-15 cm con degeneracin hialina,
presencia de tejido similar al caseum y sangre.







Diagnstico
Se sospecha a travs de la anamnesis:
Mioma intramural: existe alteracin de la capacidad contrctil del tero
con menorragia o hipermenorrea.
Mioma subseroso: consulta por tumor palpable.
Mioma submucoso: consulta por menorragia.
Examen Fsico
Palpacin por va abdominal de un tumor hipogstrico o un tero
aumentado de tamao. En una mujer en edad frtil lo primero que hay que
pensar es un embarazo y despus de eso un mioma. Puede ocurrir que al
hacer una especuloscopa vea un mioma, en una paciente que consulta
por metrorragia y dolor, que esta siendo expulsado por el orificio cervical
interno, lo que llamamos el aborto del mioma
EPC: Ver mioma ( mioma en expulsin)
TV: Palpar tero nodular (varias masas adyacentes y facilmente adheridas
al utero), aumentado de tamao

Ecografa de un mioma uterino con ecogenicidad un poco menor
a la del endometrio. Se aprecia la imagen nodular tpica que
proyecta la sombra



28






Imagenologa:
Ultrasonido: La mejor herramienta, la mas econmica, con una sensibilidad
y especificidad altsima. La va transvaginal es la mejor para evaluar
endometrio y miometrio en pacientes con vida sexual activa. En pacientes
que no tienen vida sexual activa se usa la va abdominal. cuando se desea
evaluar las caractersticas del mioma con respecto al endometrio se usa la
va transrectal. No permite diferenciar entre un sarcoma y un mioma
porque se ven iguales.
Histerosonografa: para categorizar el mioma y buscar un componente
submucoso.
MRI: en caso de dudas en la caractersticas del mioma


Mioma intramural con un componente submucoso
(componente endometrial) y una zona ulcerada. Es un mioma
tipo 2 que puede provocar metrorragia y, aunque tiene un
tamao de 2-3 cm, puede dar muchas molestias.


Mioma submucoso en cara posterior del
tero con un componente submucoso
muchsimo mas del 50%. Es un mioma tipo 0 que se pude sacar sin
problemas con un histeroscopio.


Diagnstico: MRI


Imagen T2 de un mioma
Imagen T1 de un mioma intramural gigante que llega
hasta casi L5 por el abdomen.
Diagnstico
NUNCA OLVIDAR QUE EL DIAGNSTICO ES HISTOPATOLOGCO: muchas veces el
diagnostico se realiza mediante ecografa porque el 99% de los tumores slidos del
tero son miomas. Sin embargo, no existe la completa certeza de estar viendo un
leiomioma, solo se ve un tumor slido en el tero.
El 0,1% de los miomas operados realmente eran Leiomiosarcomas: Siempre que se
saque una pieza de tero se debe enviar a biopsia para estar seguro que se est


29
frente a un mioma. El pronstico de todos los tipos de sarcoma es muy malo. Son
tumores derivados del estroma cuya capacidad de invadir la zona ms
vascularizada metastatizar es altsima. Las respuestas a radioterapia y
quimioterapia son muy pobres. Si no se pesquis es estadios muy precoces y se
extirpa a tiempo, la probabilidad que el paciente fallezca es muy alto.

Tratamiento
Expectante: en mujeres asintomticas, con miomas pequeos (menores de 3 cm).
Se debe controlar porque es un tumor de origen monoclonal que tiende a
responder a estmulos estrognicos. Si una mujer esta en fase frtil, el tumor puede
seguir creciendo
Activo:
Mdico:
- Uso de Anlogos de GnRh: tiene t1/2 mas larga que la natural. Se
une al receptor permanentemente, saturndolos. Esto estimula la
clula a que libere toda la FSH y LH. Luego hay una fase inicial en
donde aumentan los niveles de estrgenos, y en un periodo de 1-2
semanas el mioma crece. Como reaccin a los altos niveles de
estrgenos, la clula ingresa todos los receptores para GnRh por
endocitosis. De esa manera ya no existe liberacin de FSH,
disminuyen los niveles de estrgenos circulantes, el mioma regresa
en tamao, se esclerosan sus vasos y disminuye si flujo. No
desaparece con anlogos y reaparece a la suspensin de ellos.
- Embolizacin vascular percutnea: no hay consenso de su uso.
- Destruccin Ultrasnica guiada por RNM: en 2004-2007 aparecen
primeras publicaciones (tratamiento de moda)
Quirrgico:
- Miomectoma
- Histerectoma
Mdico
GnRh: slo sirve para reducir el tamao tumoral previo a Ciruga y minimizar el
dao al endometrio durante ella.
Embolizacon Arterial Uterina (UEA): la tcnica es compleja, pero por el hecho de
ser percutnea y ambulatoria le da mas seguridad al paciente. Se hace un
cateterismo similar al de una coronariografa, pero se accede al lado deseado por
el lado contralateral debido la incapacidad de giro en un ngulo muy agudo. Se
gua mediante radioscopia, inyectando flashes de contraste hasta individualizar la
arteria hipogstrica, el tero y la arteria uterina. Una vez hecho esto, se colocan
partculas de polivinilo para embolizar iatrognicamente toda la arteria uterina y
disminuir la circulacin hacia el mioma, con su consecuente isquemia y necrosis.
Quedar reducido de tamao (los miomas submucosos podran abortarse
posteriormente). Al embolizar la arteria uterina la circulacin del tero se mantiene
por la arteria ovrica, arteria uterina contralateral y sus vasos arcuatos. El
inconveniente es que algunos miomas no reducen su tamao, ocurriendo
complicaciones importantes al embolizar errneamente otras arterias (ej: arterias
lumbares)

Quirrgico
Histerectoma: Gold Standard mundial para tratamiento de miomas. Se extirpa la
fuente productora de enfermedad.
Total: con extirpacin de cuello uterino
Subtotal: sin extirpacin cuello uterino


30
Miomectoma: existe recurrencia de 25% para miomas mltiples especialmente,
porque la fuente de miomas sigue ah. Se debe prevenir a la paciente de esta
complicacin, porque al aumentar las cirugas aumenta la morbilidad.
En Mujer en edad Frtil, que desea preservar su fertilidad.
Toda mujer que se niegue a la Histerectoma por opcin religiosa o
creencia personal. Es fundamental explicar que la amenorrea post-
histerectoma no es sinnimo de menopausia, pues este ultimo est en
funcin del cese de la actividad ovrica solamente. Tambin es comn la
creencia de no poder tener relaciones sexuales (repercusin en vida de
pareja) debido a que antiguamente en la histerectoma por cncer
cervico-uterino se extirpaba un mango vaginal de 4 cm, que afectaba
importantemente esta funcin (actualmente se reserva solo para algunas
etapas del cncer). Los estudios afirman que no hay ningn efecto en la
actividad sexual luego de la ciruga
Indicaciones quirrgicas de Mioma
1.- mioma mayor de 5 cm por riesgo oncolgico
2.- sintomatologa: dismenorrea, metrorragia, compromiso vecinos (vejiga, recto)
3.- crecimiento se duplica el tamao en menos de un ao
4.- inicio de la post-menopausia por riesgo oncolgico
5.- producen infertilidad


Preguntas
El mioma se transforma en cncer?
No, porque no esta descrito. Los nicos que requieren control son los miomas celulares (5-
10 mitosis pcm). Se debe sospechar que un mioma es maligno cuando crece en la
postmenopausia o exageradamente en periodo frtil. Todo mioma sintomtico debe
extirparse y enviarlo a biopsia

Para el desarrollo del mioma: hay alguna relacin con el embarazo?
El mioma tiende a crecer en el embarazo porque aumenta la cantidad de estrgenos,
hay vasodilatacin y aumento del flujo uterino. Mas de la mitad crecen durante en el
embarazo y regresan durante la lactancia. No se operan durante el embarazo porque
sangran ms y deja una cicatriz mucho ms grande, por lo que se espera hasta que pase
el periodo frtil.
En pacientes nulparas la incidencia de miomas es 3 veces mayor que en multparas. En
relacin con la fertilidad no genera un mayor riesgo de infertilidad.

Que determina la eleccin del tratamiento?
La semiologa. El tratamiento medico es de excepcin, solo para reducir el tamao del
mioma o cuando la paciente por algn motivo no ser sometida a ciruga. El tratamiento
esencial cuando es necesario es el quirrgico. Las otras alternativas no estn a nuestro
alcance. No se recomienda una embolizacin si una mujer no quiere tener hijos (riesgo de
ruptura uterina durante el embarazo).

Si un paciente va a control y esta asintomtica pero hay un factor de crecimiento en
aumento: cuando decidir ser expectante?
Si el mioma crece mas de 50% en 6 meses, se debe ofrecer tratamiento quirrgico,
aunque la paciente este asintomtico.




31
4.- Flujos Blancos (No leucorrea)
Dr. Felipe Muoz

Patologa extrahospitalaria de manejo ambulatorio hecho en un 90% por el medico
general
La presencia de flujos blancos (leucorrea) en una paciente es casi siempre de causa
extrahospitalaria (se ve generalmente en los consultorios de atencin primaria de
atencin de la mujer). Un porcentaje alto de estas pacientes las manejan las matronas y
lo hacen de forma superficial.

Definicin
Alteracin de la Flora vaginal Normal, con proliferacin de grmenes exgenos o
de flora normal en distinta proporcin respecto de la normal.
PH normal: 3.8 4.4: las variacin de pH y el crecimiento de grmenes no
habituales produce proliferacin de grmenes, afecta el ecosistema vaginal y
causa una alteracin del flujo blanco.
La vagina no es estril.
Las patologas ms Importantes (70% de todas las alteraciones del flujo blanco):
Vaginosis Bacteriana (40-50%).
Vulvovaginitis por Cndida (25 30%).
Vulvovaginitis por Tricomonas (15-20%).
Estas proporciones variaran de acuerdo al grupo etario y el resto de las otras
patologas.
La vagina normalmente posee una flora bacteriana normal, pero no es tan
abundante como en la boca (20 veces menor). Las alteraciones de la acidez
vaginal pueden cambiar la composicin de la flora normal, y pueden hacer
crecer ms alguna cepa de bacterias patgenas.
Flora Vaginal Normal y patolgica
Bacilos Gram (+) Lactobacilus: es la flora normal vaginal encargada de mantener el pH
Gardnerella vaginalis: puede ser normal, pero si prolifera demasiado en
relacin a Lactobacilus puede ser patgena.
Clostridium: anaerobio estricto causante de ttanos y diarrea (tetanii y
perfringens).
Actinimyces israelii
Difteroides: no son muy comunes.
Bacilos Gram (-) E. Coli: anaerobio facultativo mas frecuentemente aislado (no quiere
decir que sea el mas comn en la flora vaginal).
Bacteroides sp: muy comn en tubo digestivo, se debe cubrir en
apendicectoma con ATB profilctica.
Cocos Gram (+) Sthapylococcus aureus: anaerobio facultativo.
Streptococcus Grupo B: anaerobio facultativo.
Streptococcus Grupo D: anaerobio facultativo.
Peptococus: anaerobio estricto.
Cocos Gram (-) Neisseria gonorreae: siempre que se asle se asume que existe gonorrea
y debe se tratada.
Neisseria meningitidis: ausente en flora vaginal normal.



32
Como mdicos generales, debemos saber realizar un examen de flujo, hacerle
tincin de Gram y ver la muestra al microscopio, para acercarnos al diagnstico
de la patologa.
Los lactobacilos son las bacterias ms frecuentes en la vagina y son las que
mantienen la acidez normal de la zona. La Gardnerella tambin es normal, pero si
prolifera mucho con respecto a los lactobacilos puede volverse patgena. Los
Clostridium (familia de bacterias que causa el ttanos y la colitis
pseudomembranosa), el Actinomyces y los bacilos Difteroides (son Gram+, poco
comunes, que causan la difteria) tambin tienen la caracterstica nombrada.
La E. Coli y el Bacteroides son comunes, tambin en la va digestiva.
La Neisseria gonorreae y meningitidis son causantes de la gonorrea y casi siempre
que se presentan lo hacen de forma patgena.
Todos los hospitales tipo 3 y 4 tienen laboratorio y tecnlogo medico.
Si le hace una tincin de Gram a alguien que consulta por amigdalitis purulenta
con gran CEG que no responde a PNC y hallo bacilos Gram (+) se debe pensar en
Difteria (causa muerte por asfixia) y derivarlo (la tincin de Gram puede cambiar la
conducta medica en muchas patologas).
Leucorrea Fisiolgica
Secreciones vulvares (glndulas sebceas, sudorparas, gl. Bartholino, gl. Skene).
Trasudado vaginal.
Moco cervical.
Exudado endometrial, oviductos.
Exudado vaginal mucoide premenrquico.
Flujo cervical periovulatorio.
Flujo vaginal del embarazo.

Factores que alteran ecosistema vaginal
Con respecto a la patogenia:
Los estrgenos producen aumento de la celularidad vaginal, ricas en
glucgeno. Esta molcula es el sustrato de los lactobacilos, los cuales van a
producir aumento del cido lctico y el perxido de hidrgeno,
manteniendo el pH cido vaginal; adems mantienen el potencial redox
en valores aproximados de +100 mV (evita la proliferacin de grmenes).
La alteracin de las cantidad de estrgenos, de lactobacilos de
glucagn van a causar alteraciones en el pH y/o en el potencial redox de
la vagina, lo que inducir la patogenicidad.
Las pacientes post-menopusicas (que poseen menos estrgenos), las que
consumen antibiticos muy seguidamente o sin indicacin (destruyen los
lactobacilos), y las mujeres embarazadas (tienen cambios en el potencial
redox) pueden generar ms fcilmente infecciones.
Los estrgenos aumentan la cantidad de clulas vaginales ricas en glucgeno,
sustrato por el que proliferan los Lactobacilus, quienes producen aumento de
acido lctico y H2O2, lo que hace que el pH se mantenga en su rango fisiolgico,
con un potencial Redox que va a inhibir la proliferacin de grmenes patgenos.
Toda alteracin en la hemostasia del pH (alteracin de los Lactobacilus, de la
cantidad de glucgeno en las clulas vaginales o de los estrgenos) provoca
proliferacin de grmenes no habituales.
estrgenos: premenarquia (puede haber una produccin exagerada de
estrgenos), lactancia, postmenopausia (menos glucgeno como sustrato para
Lactobacilus) ooforectoma, irradiacin plvica, coito (semen tiene un pH = 8 que
reduce el potencial Redox), parto (sangre tiene un pH relativamente alcalino
comparado con el de la vagina).


33
Moco cervical infectado: pH alcalino: aparicin de algn germen patgeno
exgeno como Neisseria gonorreae (mas comn) y Trichomona vaginalis
(protozoo, parasito unicelular que transporta mas bacterias en los flagelos).
Uso de antibiticos de amplio espectro (por destruccin de Lactobacilus,
alteracin de la flora vaginal normal e induccin de resistencia a ATB).
Sangre menstrual, tampones vaginales.
Desinfectantes locales, duchas vaginales, espermicidas.
Enfermedades crnicas con inmunosupresin.
Embarazadas: por reduccin del potencial Redox.
Traumatismo: quirrgico, parto, desgarros postcoitales.
Cuerpos extraos: trozos de papel higinico.
Promiscuidad o aumento del nmero de parejas sexuales: aumenta el riesgo de
exposicin bacterias patgenas.
Uso prolongado de corticoides y citostticos.
Semen: pH, presencia de zinc y fructosa.
Trasudado vaginal por excitacin sexual.
Hbitos: aseo, ropa., toallas higinicas
Prcticas sexuales
Cambios fisiolgicos que promueven la infeccin son la menarquia
(aumento brusco de los estrgenos), el climaterio (disminucin progresiva
de estrgenos), el coito (el semen es alcalino) y el parto (la sangre tambin
es alcalino con respecto a la vagina).
Cambios patolgicos: aparicin de grmenes patgenos (neisseria,
protozoos son los ms comunes; estos pueden llevar bacterias en los
flagelos), traumatismos (quirrgicos tambin), uso de antibiticos
(especialmente los que tienen alta efectividad contra los lactobacilos),
alteraciones inmunitarias, cuerpos extraos, promiscuidad.

Leucorrea como signo de mltiples cuadros clnicos Patolgicos
Infecciones del tracto genital
Infecciones ginecolgicas bajas: vulvitis, vaginitis, cervicitis.
Infecciones ginecolgicas altas (P.I.P): endometritis, endomiometritis,
salpingitis, absceso tubo ovrico, peritonitis.
Enfermedades de transmisin sexual (ETS)
Procesos neoplsicos del tracto genital inferior
Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, SIDA
Enfermedades locales: psoriasis, dermatitis seborreica.
Vaginitis idiopticas: alergias, irritacin qumica.
Es comn la presencia de alergias o irritaciones vaginales con el uso exagerado de
lociones o jabones (generalmente de pH 7-8), que cambian la acidez normal de la
vagina y predisponen a las infecciones. Las pacientes no deberan usar jabones en
la zona vaginal.

Etiologa Leucorrea Patolgica
1.- Vulvovaginitis

A.- Infeccin bacteriana
Gardnerella Vaginalis
Neiseria gonorrea
Clamidia tracomatis
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealiticum
Coliformes


34
B.- Infecciones Virales
Tipo Herpes
C.- Infecciones Micticas
Candidas Albicans (esporas y seudohifas)
D.- Infecciones Parasitarias
Tricomoniasis
Enterobius Vermicularis
Entamoeba Histolitica
E.- Cuerpos Extraos
F.- Vaginitis Atrofica
G.- Vaginitis ideopaticas
Cuadros alrgicos
Psicosomticos
- La vulvovaginitis por herpes simple no es infrecuente de ver, se da en mujeres
jvenes y se presenta con sntomas muy similares a las dems infecciones. La
primoinfeccin ocurre clsicamente en slo el 30% de las pacientes, en las dems
suele pasar desapercibida autolimitada.
- Menos comn de ver es la vaginitis bacteriana por estafilococos; puede ser
frecuente en recin nacidos por colonizacin materna.
- La vulvovaginits mixta tambin puede presentarse, es cuando se presenta una
vaginitis irritativa junto con una sobreinfeccin bacteriana.
- En la vaginitis atrfica la paciente consulta por dolor, irritacin y dispareunia.
Generalmente se presentan en la edad post-menopusica, por la prdida de las
capas celulares (falta de estrgenos).

2. Cervicitis
A.- Cervicitis Crnica
B.- Herpes Virus, N. Gonorrea, Cl. Trachomatis, T. Vaginalis
C.- Plipo endocervical benigno
D.- Ca cervico uterino
Las cervicitis son las infecciones del cuello uterino, algunas se asocian a Chlamydias. Las
cervicitis causan inflamacin de la zona superior de la vagina y causar flujo, sin
presentarse vaginitis.
Otra patologa que no produce flujo vaginal pero s bastantes molestias son los
condilomas acuminados, los que estn causados por el virus papiloma humano. Las
lesiones aparecen luego de 3 meses de exposicin al virus y a veces pueden ser sub-
clnicas, especialmente en los hombres. Las lesiones pueden ser pequeas grandes. Estas
infecciones virales se pueden prevenir con la vacuna tetravalente contra el HPV (contra
virus 6, 11, 16 y 18), en nias que no han iniciado su vida sexual. El tratamiento para los
condilomas (para las pacientes no embarazadas) es quemar la piel afectada con
podofilina al 25% (custico), para permitir que se recupere la piel de la zona; en pacientes
embarazadas se puede usar cido tricloroactico al 90%, podofilotoxina al 35%
imiquimod tpico (aumenta los niveles de TNF alfa, es un inmunomodulador); cuando son
muy grandes se usa ciruga con lser electrociruga. Los condilomas a veces pueden
parecer verrugas en la zona vulvar perianal y son difciles de ver, en el hombre se ubican
generalmente en el surco balano-prepucial.
- El diagnstico diferencial es con los condilomas planos (manifestacin de sfilis
secundaria), que se tratan con penicilina. Son lesiones papilares que son ms
hmedas (condilomas infectados). No se tratan localmente. Para descartar sfilis
se toma el examen del VDRL. A veces estas lesiones se presentan con chancros
sifilticos.
- Otras lesiones que se pueden encontrar en la vulva y vagina son las causadas por
el molusco contagioso, que no se consideran una ETS. Es ms comn que se


35
encuentren en la piel y se transmiten por contacto directo. Se causan por un virus
ADN, los Poxvirus. Son lesiones papilares con un crter central. El tratamiento ms
simple es punzarlos con una aguja hipodrmica con povidona. Se diagnostican
mirando la lesin al microscopio y viendo los cuerpos de inclusin caractersticos
en las clulas.

Vaginosis Bacteriana
Alteracin del patrn normal de la flora vaginal sin un componente inflamatorio.
La mas comn de las patologas de flujos blancos):
Sinnimos:
- Vaginitis Inespecfica (muchos patgenos causantes)
- Vaginitis por Gardnerella (anaerobio)
- Vaginitis por anaerobios
Sinnimos de vaginitis bacteriana (la principal causa de flujo blanco patolgico)
son vaginitis por Gardnerella, luego vaginitis por anaerobios (se vio que eran los
anaeobios los que producan la infeccin), luego vaginitis inespecfica, y en la
dcada de 1980 se conoce por vaginosis bacteriana.
El sufijo osis se refiere a que se produce un cambio de la flora bacteriana vaginal
(disminucin de los lactobacilos acidfilos con aumento de las dems bacterias)
sin componente inflamatorio, a diferencia del sufijo itis que denota inflamacin.
En los cuadros de vaginosis la paciente no presenta prurito, enrojecimiento ni dolor
de la zona vaginal.
Definicin
Cambio en la Flora Vaginal Normal, con disminucin de Lactobacilus acidophilus,
con disminucin consecuente de la produccin de peroxido de hidrgeno y
aumento del pH vaginal y proliferacin de flora comensal saprofita en la vagina,
principalmente Gardnerella, anaerobios, Mycoplasma, mobiluncos.

Clnica
Aumento del flujo vaginal
Sin dolor
Sin prurito
Sin Irritacin (sin enrojecimiento local)
Escaso mal olor (aparece con aumentos de pH producto de la menstruacin y
coito): alcalosis induce mayor secrecin de aminas (olor a pescado) por
anaerobios.
Solamente un 30% de las pacientes presentan leucocitosis vaginal: examen de flujo
vaginal no es til por el alto porcentaje de negatividad (70%) auque es muy
frecuente que se pida en atencin primaria.
En embarazadas esta asociada a rotura prematura de membranas, infeccin
ovular, infeccin de membranas y liquido amnitico, y parto prematuro en
pacientes de alto riesgo (en poblacin de bajo riesgo no existe esta relacin).
El AUGE obliga hacer screening de vaginosis bacteriana para riesgo de parto
prematuro, el que solo sirve para poblacin de alto riesgo, por lo tanto es una
medida que no tiene asidero desde el punto de vista mdico.
El potencial Redox en estos pacientes es de 200mV. Su medicin es la mejor
manera de hacer el diagnostico, pero no existe un test fidedigno y barato para
realizarlo en la practica clnica.
El 60% de las pacientes son oligosintomticas, es decir, que consideran normal su
sintomatologa leve. En estos casos el diagnstico se realiza durante un examen
ginecolgico al hallar presencia de epitelio alterado.
Recordar que la regla y el coito pueden cambiar el pH vaginal y producir que la
paciente experimente flujo vaginal de mal olor, lo que no indicara vaginosis (o por


36
lo menos transitoria). El mal olor se produce por la presencia de aminas
secundarias del metabolismo de los anaerobios (olor a pescado), especialmente
de Gardnerella.
Si se le pudiera medir el potencial redox a estas pacientes, tendran sobre 200mV.
Este es un buen examen diagnstico, pero es muy difcil medir el potencial. La
mayora de las pacientes son oligo-asintomticas (60%), por lo que el diagnstico
se hace muchas veces por el examen ginecolgico.

Diagnstico clnico: Criterios de Amsel (1986)
Ph vaginal Mayor de 4.5 (en embarazadas el pH normal es hasta 5.0).
Flujo Blanco grisceo adherente sin cuadro inflamatorio.
Olor a aminas con KOH 10% (a pescado).
Presencia de Clulas Clave (Clue Cell): se toma un frotis vaginal a 40x.
3 de los 4 criterios hace el diagnstico (no es necesario la microscopia).
La ventaja de estos criterios es que se requieren pocos implementos para realizar el
diagnstico de la vaginosis (tira para medir pH, microscopio y KOH).
El primer criterio no es vlido para las embarazadas, ellas pueden tener pH normal
hasta 5,0.


Clue Cell: clula epitelial vaginal cubierta de
bacterias unidas a su superficie con tincin de
PAP.
Para la visin de las clulas clave no es
necesario hacer tincin, se ve el flujo
directamente en el portaobjeto. Las clulas
clave se identifican como clulas epiteliales
vaginales cubiertas de puntos negros, que son
las bacterias que se adosan a ellas.
Generalmente se ven en 40x.
El flujo puede no ser muy abundante, pero es
de color blanco grisceo y no se adhiere a las
paredes de la vagina del recipiente donde lo contenemos.



En esta fotografa de un frotis con tincin se puede ver
claramente la presencia de las bacterias pegadas a la
superficie de la clula epitelial.



Criterios de Nugent 1991: Gold Standart
En caso de dudas pues son mas estrictos y reales desde
el punto de vista fisiopatolgico.
Se hace una tincin de Gram (por un tecnlogo medico entrenado) y se ve la
relacin que existe entre Lactobacilus y el resto de los grmenes, que se clasifican
en similares a Gardnerella y Gram variables. De esa manera, si los morfotipos van
aumentando y disminuyen los Lactobacilus se puede diagnostica una vaginosis
bacteriana con un puntaje de 4.



37
En base a los criterios clnicos de
Amsel se realizan muchas veces
los diagnsticos de vaginosis. En
los casos donde hay dudas
acerca del diagnstico se usan
criterios ms especficos
(fisiopatolgicos), los que se
indicaron en 1991 por Nugent. En
estos criterios se utiliza la muestra
de flujo vaginal con tincin de
Gram, y se cuentan en ella la
relacin que existe entre las
cantidades de lactobacilos,
Gardnerella y otras bacterias
Gram variables. Este examen lo
debera realizar un tecnlogo
mdico capacitado. Estos
criterios entregan un puntaje de 0 a 4, conforme van disminuyendo los lactobacilos y
aumentan las bacterias patgenas.


Clnica
La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la tincin de Gram (Nugent) con
respecto a Amsel es de 83,8%, 92,1%, 82,7% y 92,6%,
Los criterios de Amsel tiene una especificidad y sensibilidad elevada ,lo que los
hace ser una herramienta altamente til en Clnica (es de eleccin en la gran
mayora de los casos)
En contadas ocasiones se pide un flujo vaginal especifico para ver Criterios de
Nugent

Tratamiento
Metronidazol (bactericida anaerobio) 500 mg oral cada 12 hrs por 7 das ( 93%
respuesta)
Metronidazol vulos uno en la noche por 10 das (73% de respuesta por lo que no
es recomendable)
Clindamicina (bactericida anaerobio) vulos 100 mg uno en la noche por 3 das
(86%-95% de respuesta).
No es necesario tratar a la pareja sexual porque la causa fue una alteracin del
pH vaginal y no la transferencia de bacterias patgenas. Solo se debe corregir el
medio ambiente vaginal y la mujer se recuperar.

Colitis seudomembranosa: secundaria a infeccin por Clostrodium difficile tratado
con lincomicina (pocos casos reportados por clindamicina).
Efecto antabuse (antabs): efecto producido por un grupo de medicamentos que
modifican el metabolismo del alcohol al inhibir la aldehdo deshidrogenasa que es
un enzima que cataliza la reaccin de oxidacin del acetaldehdo, que es el
primer producto de metabolizacin del alcohol, e impide su transformacin en
cido actico, la acumulacin de aldehdo da lugar a un cuadro clnico muy
tpico y muy molesto para el paciente con: nuseas, vmitos, sudoracin profusa,
taquicardia, enrojecimiento corporal, edema, disnea, agitacin y manifestacin
cutneas pseudoalrgicas (no ocurre con PNC):
- Clorfenamina
- Metronidazol


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- Disulfiram
- Cefamandol
- Cefoperazona
- Griseofulvina
- Propranolol
- Tinidazol
- Antidiabticos orales
- Isonizida

Complicaciones de Vaginosis Bacteriana
Riesgos Ginecolgicos
- Vaginitis infecciosa.
- Cervicitis mucopurulenta.
- Endometritis, P.I.P.
- Infeccin post quirrgica ginecolgica.
- ITU.

Riesgos Obsttricos
- Corioamnionitis
- Rotura prematura de membranas
- Parto prematuro
- Endometritis post parto
- Morbilidad infecciosa neonatal
El AUGE obliga a buscar vaginosis bacteriana en toda la poblacin embarazada,
tanto de bajo como de alto riesgo; cosa que no sirve en poblacin de bajo riesgo.

Vulvovaginitis por Cndida (Levadura)
Esta patologa es comn en las mujeres jvenes. La cndida es una levadura que
se reproduce por yemacin. El factor de riesgo ms importante es la acumulacin
de humedad en la zona vulvar, la que produce la proliferacin de las bacterias y
los hongos; esto se ha visto frecuentemente ahora ltimo por el uso de los
protectores diarios.
El uso de la ropa interior sinttica o ropa muy ajustada tambin tiende a mantener
la zona genital poco aireada y contribuye al mismo efecto. Con la ropa de
algodn no ocurre esto.
Los protectores absorben y mantienen la humedad de la vulva, favoreciendo el
crecimiento y proliferacin de las levaduras.
La ropa sinttica y ajustada altera la el traspaso de la humedad favoreciendo este
mismo proceso (usar ropa de algodn es la solucin).
Uso de ATB de amplio espectro de forma indiscriminada que destruye la flora
vaginal nativa (sospechar candidiasis cuando respuesta a tratamiento es escasa o
nula a pesar de uso prolongado de ATB y se mantienen los sntomas como pujo,
tenesmo y disuria. Es necesario reevaluar e interrogar por prurito vulvar y flujo
vaginal).

Factores de Riesgo que favorecen la colonizacin por Cndida
Embarazo.
Anticonceptivos hormonales (posible receptor en el hongo para estrgenos).
Uso de antibiticos de amplio espectro.
Desinfectantes vaginales.
Diabetes Mellitus (la frecuencia es mayor a mayor descompensacin metablica):
altera sistema inmune y aumenta glucgeno en vagina como sustrato para que
proliferen los hongos.


39
Corticoides sistmicos.
Agentes inmunosupresores.
Alteraciones locales en la piel (maceracin y oclusin).
ETS, SIDA.
Contacto sexual.
Con el uso de antibiticos de amplio espectro se destruye la flora vaginal
normal (lactobacilos), que son muy sensibles. Por ejemplo, actualmente se
tratan las infecciones urinarias con ciprofloxacino, cuando se podran tratar
con cotrimoxazol nitrofurantona. Es por esto que a veces los sntomas
disricos vuelven y se aumentan los antibiticos, por lo que se vuelve un
crculo vicioso.
La diabetes aumenta el glucgeno vaginal y el embarazo cambia la
acidez vaginal normal.
Clnica
Flujo vaginal blanco (llamado flores blancas por ser similar a la leche cortada),
grumoso, adherente a las paredes, observado mediante la especuloscopa.
Mediante la tincin de Gram encontramos estos hongos Gram (+).
Prurito vulvovaginal.
Irritacin, inflamacin vulvovaginal.
El 20% de la poblacin puede estar colonizada y ser asintomtica, por lo que su
sola presencia no justifica tratamiento.
El reservorio es habitualmente gastrointestinal y el hombre puede ser portador en
las vesculas seminales, no siendo muy comn esta patologa en ellos.
El 20% de la poblacin puede tener normalmente cndida en la vagina y no tener
sntomas de inflamacin. Los hombres pueden tener cndida en las vesculas
seminales y tambin se encuentra en el tracto digestivo, por lo que la colonizacin
no es infrecuente.

Diagnstico
Cuando todos los hallazgos estn presentes sensibilidad de un 75%
Si solo hay prurito sin flujo caracterstico y sin antecedentes importantes se debe
replantear el diagnostico y realizar el paso siguiente
Estudio al microscopio con KOH 10%: se provoca la destruccin de las clulas
epiteliales quedando solamente las hifas de la Candida
Ph Normal
La tincion Gram da como resultado Gram (+)
Lo mejor para hacer diagnostico es solicitar un cultivo de hongos en caso de
dudas
- 95% de Cndida albicans
- Cndida glabata y tropicales: tratamiento mas difcil y prolongado
La sola presencia de Candida en un cultivo de citologa no indica infeccin
porque el 20% de las pacientes son asintomticas y no requieren tratamiento.
Al mirar al microscopio el flujo teido con Gram se pueden ver los hongos
redondeados y teidos Gram+.
Con el KOH, lo que se produce es la destruccin de todas las clulas epiteliales,
dejando a la vista del microscopio las bacterias y las hifas de los hongos.

Tratamientos
Clotrimazol 500 mg vaginal tableta, una dosis (es el mejor tratamiento, en
pacientes no embarazadas tiene una tasa de respuesta de 90%).
Nistatina 100,000-unit vaginal tableta, una tableta por 14 das (la adherencia al
tratamiento es menor).


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Clotrimazol 100 mg vaginal tableta por 6-7 das (en embarazo, porque la respuesta
inmune celular esta disminuida).
Fluconazol 150 mg oral cpsula, una en dosis nica (contraindicado en
embarazo, tiene una tasa de respuesta de 96%).
20% de las pacientes pueden hacer Candidiasis recurrentes, por lo que se debe
buscar patologas que estn desencadenando esto (diabetes, pareja portadora
en vesculas seminales).
Hay muchos preparados orales y suplemento alimenticios ricos en Lactobacilus
acidofilus. En una paciente colonizada por Candida, luego del tratamiento ATB, se
debe recuperar lo ms rpido posible la poblacin de Lactobacilus y la flora
vaginal normal en general, promoviendo la ingesta de estos productos.
En las candidiasis recurrentes es siempre obligatorio hacer estudio a la paciente de
una patologa secundaria de presencia de factores de riesgo.
En estas pacientes es importante tambin mejorar la flora vaginal normal; existen
suplementos alimenticios que son ricos en lactobacilos acidfilos, como los yogurth
activia y demases.

Vulvovaginitis por Tricomonas

Epidemiologa
La tricomona es un protozoo flagelado, unicelular, que posee cilios de
desplazamiento anterior (el flagelo es posterior).
Se considera un ETS (requiere bsqueda y tratamiento del vector).
Debe tratarse a las parejas sexuales (todas con las que ha tenido contacto sexual
anteriormente).
Es un indicador de riesgo social (riesgo en estrato socioeconmico mas bajo).
Puede infectar la uretra (ITU): muchas veces se puede encontrar un cuadro similar
a una ITU, con urocultivo (-) y examen de orina sugerente de infeccin y no dar
con el germen. Se debe realizar una visin directa de un examen de orina por
microscopio dirigido a la bsqueda de Trichomonas. Si se encuentra un ITU por
Trichomonas en una nia de 12 aos de debe sospechar abuso sexual y
denunciarlo.
Se deben buscar otras ETS, puesto que pueden ser ms difciles de diagnosticar.
Es un protozoo (unicelular) con un cilio de desplazamiento anterior y un flagelo de
desplazamiento posterior. A la visin directa del examen de orina se aprecia una
clula similar a una epitelial o de descamacin vaginal pero es que es mvil. Toda
clula similar a una clula epitelial que se desplace en el sedimento urinario es una
Trichomona.
El 70% de los pacientes pueden ser portadores asintomticos, y eso es lo que le da
la alta capacidad de infeccin, porque los pacientes no se van a cuidar. Los
hombres siempre son asintomticos. En mujeres esta relacionado en menor
proporcin con rotura prematura de membranas y prematurez.
Se relaciona mayor riesgo de otras ETS, infeccin postoperatoria e infertilidad
tubrica asociada a ETS (especialmente Chlamydia), debido a que porta
bacterias en su flagelo.
Como es considerada una enfermedad de transmisin sexual, tiene una va de
transmisin especfica y siempre deben tratarse a la paciente y a la pareja.
Las tricomonas tambin pueden causar cuadros de infeccin urinaria, que se
diagnostican solamente viendo la orina directamente al microscopio (los cultivos
salen negativos). Si se encuentran tricomonas en una nia de 13 14 aos, se
debe sospechar abuso sexual y denunciar el caso.


41
El 70% de las pacientes puede tenerlas como estado de portador, lo que podra
causar infertilidad. Estas pacientes son asintomticas. Los varones siempre son
asintomticos.
Siempre deben buscarse otras ETS (candidiasis) cuando hay tricomoniasis, ya que
en el flagelo del protozoo se pueden trasmitir bacterias.
Clnica
pH mayor de 4.5
Flujo gris, verde o amarillento (algunas veces espumoso).
Irritacin vulvovaginal.
Test de aminas positivo: similar a vaginosis bacteriana
Puede dar cervicitis: la lesin clsica es el cuello en fresa (compromiso inflamatorio
muy importante con reas de palidez intercaladas con otras de
microhemorragias).
Puede dar sntomas urinarios.
Si una paciente tiene poco flujo podra vivir sin grandes molestias.

Laboratorio
Cultivo, especifico: no sirve porque es muy difcil tcnicamente (existen tcnicas sin
utilidad clnica), por lo que resultar un urocultivo (-) antes y despus de un posible
tratamiento administrado bajo la sospecha de ITU, dando una falsa impresin de
buena respuesta a tratamiento ATB, pero con persistencia de la sintomatologa.
Visin directa con SF 0.9%: sensibilidad de 60%, especificidad muy alta.
PAP: sensibilidad y especificidad del 80%.
En no todas las ocasiones se hace un diagnstico claro de vaginitis por
Trichomonas mediante exmenes de laboratorio, pero la visin directa a travs del
microscopio (40x) del flujo vaginal (tomado con trula) tiene una especificidad tan
alta que el diagnostico es inmediato.
En la orina la forma ms fcil de verlas es en el sedimento; se parecern bastante
a las clulas epiteliales, pero a diferencia de ellas no se mueven en el lquido.
El cultivo para los protozoos es muy difcil de hacer y no se realiza casi nunca. Existe
un cultivo especfico para tricomonas, que es celular y no se
usan en la prctica clnica, porque no tiene mucha utilidad.
La visin microscpica del flujo la orina tiene una
sensibilidad del 60%, pero la especificidad es casi del 100%. El
PAP tiene una sensibilidad y especificidad del 80%. El examen
directo se realiza tomando con una trula un poco de flujo
vaginal y ponindolo directo al portaobjeto. A esto se le pone
una gota de suero fisiolgico y se mira al microscopio.




En la especuloscopa se puede ver el cuello en fresa, con reas
plidas y enrojecidas. Se nota que el protozoo se parece a una
clula epitelial. El flujo no tiene grandes diferencias a los
anteriores. En la foto de la derecha se puede ver un PAP con 2
trozofoitos.




Tratamiento
Metronidazole 2 g oral en dosis unica


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Tinidazol 2 g ral dosis unica
Metronidazol 500 mg c/12 por 7 das
No olvidar y tratar a las parejas sexuales
Como el tratamiento de vaginosis bacteriana y vulvovaginitis por Trichomonas es
tan parecido, en el primer caso se trata a la pareja cuando no debe ser as, sin
hacer el esfuerzo por diferenciar clnica y teraputicamente frente a que infeccin
se est.

Diagnstico Diferencial de Leucorreas Infecciosas
En una mujer normal se pueden
presentar sntomas vaginales leves
o transitorios, pero que no son de
importancia. Esto es importante,
porque no tiene importancia
patolgica. Toda mujer en edad
frtil tienen flujo normal (glndulas
endocervicales, flujo
periovulatorio, dejar el uso de
anticonceptivos, uso de DIU, etc.)
La dispareunia (dolor al tener
relaciones sexuales) se presenta
en las vaginitis, por la inflamacin.

















Explicacin de cuado resumen
Una mujer normal en fase frtil (periovulatorio) puede tener flujo vaginal debido a
que se secreta abundante cantidad de moco estrognico que debe eliminar. La
paciente tendr mayor humedad vulvar, tender a usar protectores diarios para
no manchar la ropa interior, situacin que llega a ser muy incmoda. Las glndulas
endocervicales estn mucho mas activas entre una menstruacin y otra, pudiendo
la paciente pensar que est con flujo. Sin embargo, es un fenmeno normal.
En pacientes usuarias de ACO es comn que noten poca humedad vaginal, que
aumente al discontinuarlos, consultando por aumento de la humedad vaginal y
flujo. Es un proceso normal no patolgico.
Pacientes que usan DIU pueden llegar a provocar un aumento de la irritacin de
las glndulas endocervicales y producir una mayor cantidad de moco de forma
permanente, lo que tambin es normal


43
En vaginosis bacteriana puede haber flujo que puede ser o no de mal olor, sin
dispareunia por ausencia de inflamacin. Causa una leucorrea que tiende a ser un
poco mas adherente
En vulvovaginitis por Trichomonas hay flujo que pude ser o no de mal olor, muchas
veces espumoso o purulento, con dispaurenia
En la candidiasis los signos a buscar son eritema vulvar, edema, fisuras vulvares o
interlabiales que forman pequeas heridas por adelgazamiento de la piel (similar a
intertrigo mictico).
En la microcopia de SF en la vaginosis bacteriana se buscan Clue Cell. La relacin
PMN/Cel. Epiteliales es <1 en 80% de los casos.

Vulvovaginitis irritativa
Paciente joven que cursa con dolor, enrojecimiento e irritacin vulgares.
Al examen ginecolgico se aprecia una vagina bastante sana.
Es solo un problema de irritacin o alergia local producto del pH alcalino (8) del
jabn, por lo que no es prudente que use jabn o shampoo en la zona genital (es
comn en mujeres que inician vida sexual como medida de higiene genital).

Vulvovaginitis por virus herpes simple
Es frecuente de ver en poblacin joven
Da un cuadro vulvar con mucha inflamacin, habitualmente con primoinfeccin
muy dolorosa.
El 30% de las pacientes hacen la primoinfeccin herptica clsica, el 70% restante
hace un cuadro que puede llegar a pasar desapercibido por ser autolimitado
(dolor solo por 1 da).
La infeccin causa problemas mayores durante el embarazo y la vida adulta.

Vulvovaginitis mixta
Asociado a cuadros irritativos locales con vaginosis bacteriana

Vulvovaginitis por Streptococcus
Mas frecuente de ver en nios y recin nacidos ya sea por colonizacin
bacteriana desde la madre durante el paso por el canal del parto (Streptoccocus
Grupo B) o por cuerpo extrao.


Vulvovaginitis por atrofia
Pacientes consultan por dolor, irritacin y dispareunia en posmenopusicas.
Se observa una vagina delgada con prdida de las rugosidades normales de la
vagina y un epitelio donde se traslucen los vasos superficiales.

Cervicitis
Inflamaciones del cuello del tero, algunas de ellas asociadas en porcentaje alto
con Chlamydia (germen patgeno).
Existe inflamacin de la mucosa endocervical, aumento del moco endocervical y
mayor flujo vaginal.

Papilomas acuminados
No da flujo vaginal pero si una patologa vulvar.
El HPV es exclusivo de la especie humana, se han descrito mas de 100 subtipos,
pero aproximadamente 70 son realmente de importancia clnica.
A los 2-3 meses de exposicin al virus aparecen las lesiones.


44
Puede llegar a ser subclnica porque las manifestaciones pueden ser muy
pequeas y oligosintomticas (habitualmente en hombre es subclnica).
Tiene un bajo grado oncognico y los virus infectantes mas comunes son el 6 y 11
(tambin el 24 y 36).

Vacuna para HPV
Vacuna tetravalente que se esta vendiendo desde fines del ao pasado cuyo fin
es prevenir la infeccin por HPV.
Tiene 4 partculas similares al virus que son antignicamente similares al HPV 6, 11,
16 y 18, responsables del 70% de los canceres del cuello del tero.
Fue creada para ser usada en mujeres que aun no inician su vida sexual (se
supone que no tienen la infeccin viral) para inducir inmunidad humoral y
protegerlas del cncer de cuello uterino (subtipos 16 y 18) y de los condilomas
acuminados (subtipos 6 y 11).
Es de alto costo ($120000 por dosis).
Es til en mujeres que ya han iniciado vida sexual pero que no se han expuesto al
virus, pero no tendr ningn beneficio si ya hubo exposicin viral.

Tratamiento para condilomas acuminados
Podafinilo al 20% (custico contraindicado en embarazadas por neurotxico):
quema el tejido epitelial infectado (el virus invade epitelio estratificado solamente,
no los vasos). Se aplica localmente.
Acido tricloroactico al 90%: se usa en embarazadas.
Podofilotoxina al 35%: crema para tratamiento local.
Imiquimod: inmunomodulador que aumenta el TNF e induce destruccin
humoral de la lesin.
Lser o electrociruga para destruir el epitelio

Diagnstico diferencial de condilomas acuminados
Lesiones pequeas pueden confundirse con verrugas o lunares, pasando
desapercibidas.
En hombres las lesiones se ubican en el surco balanoprepucial como pequeas
vegetaciones asintomticas difciles de ubicar, por lo que son desapercibidas.
El diagnstico diferencial es con condilomas planos, una manifestacin externa de
sfilis 2. Son lesiones ms hmedas de aspecto papilar proliferativo que semejan
papilomas acuminados infectados. No se tratan como infeccin local, sino que
como una sistmica, con PNC oral, para evitar su progresin a sfilis 3 en 10 aos.
En paciente con condilomas acuminados es necesario pedir VDRL para evita
confusin y error en el diagnostico y tratamiento.
Frente a una ETS siempre hay que buscar otras ETS. En un paciente con
Trichomonas hay que pedir un VDRL.

Molusco contagioso
Es una patologa comn no ETS, infrecuente, que va depender de la ubicacin en
que se encuentre. Se contagia por contacto directo o inoculacin. Es un Poxvirus
(virus de ADN). El tratamiento es destechar con aguja hipodrmica y aplicar
povidona sobre las lesiones papilares de crter central.
El diagnstico a la microscopa es la observacin de cuerpos de un patrn tpico
de cuerpos ovoides de inclusin intracitoplasmticos en eosinfilos (cuerpos de
Henderson-Paterson).
El tratamiento es podafinilo, o si son pocos la extirpacin.




45
Flujos blancos
Tambin la van a conocer como leucorrea ,que es la alteracin de la flora vaginal normal, con
proliferacin de grmenes exgenos o de flora normal en distinta proporcin respecto de la
normal
PH normal: 3.8 4.4, en las mujeres embarazadasaceptamos hasta ph 5
Y la patologa ms importante que est involucrada en la alteracin de flujos blancos es la
vaginosis bacteriana.
Vaginosis Bacteriana ( 40-50%)
Vulvovaginitis por Cndida ( 25 30%)
Vulvovaginitis por Tricomonas ( 15-20%)
Es imporante que conozcamos la distribucin de la flora normal de la vagina y nosotros no s
vamoa guiar muchas veces por el gran es una herramienta mucho ms fcil y tiene la ventaja de q
bacterias q son anaerobias tb va salir el gran mucho ms fcil de identificar o bacterias que
requieran unos medios ms especficos como por ejemplo la neisseria gonorreae que requiere un
cultivo tayer martin





Las q estn en azul son bacterias normales que pueden ser saporfitas de la vagina donde lo bacilos
gram+ liderados por lactobacilos son los encargados de mantener el ph acido de la vagina y la que
est en rojo Neisseria gonorreae no es saprofita es decir no es normal q este en la vagina.
Vaginosis Bacteriana:
Casi el 35 a 45 % las aletraciones de flujos blancos
Vaginosis y no vaginitis porque de lo que carece es de inflamacin
Sinnimos:
o Vaginits Inespecifica
o vaginitis por Gardnerella
o Vaginitis por anaerobios
Cambio en la Flora Vaginal Normal, con disminucin de Lactobacilus acidophilus, con
disminucin consecuente de la produccin de peroxido de hidrgeno y aumento del Ph
vaginal y proliferacin de flora comensal saprofita en la vagina, principalmente
Gardnerella, anaerobios, Mycoplasma, mobiluncos
Bacilos Gram (+) Lactobacilus
Gardnerella vaginalis
Clostridium
Actinimyces israelii
Difteroides
Bacilos Gram (-) E. Coli
Bacteroides sp

Cocos Gram (+) Sthapylococcus aureus
Streptococcus Grupo B
Streptococcus Grupo D
Peptococus
Cocos Gram (-) Neisseria gonorreae
Neisseria meningitidis



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Y antiguamente a esto le decamos vaginitis por gardenella pork la gardenella como es un
anaerobio crece en medios normales pero todod lo otro nocrece en medios normales
entonces tendamos a encontrar mas gardenella en los cultivos

Clnica :
Flujo vaginal
Sin prurito
Sin Irritacin
Escaso mal olor (aparece con aumentos de Ph) ( como a pescado) este olor se acenta con
condiciones q provoquen un aumento de ph como por ej la regla, o el semen ( pk es
alcalino)despus de relaciones sexuales

El diagnostico clnico tiene una especificidad y sensibilidad bastante alta
Diagnstico clnico: Criterios de Amsel (1986)
Ph vaginal Mayor de 4.5
Flujo Blanco grisceo adherente sin cuadro inflamatorio.
Olor a aminas con KOH 10% ( a pescado)
Presencia de Clulas Clave (Clue Cell) (bacterias epiteliales con bacterias adheridas en su
superficie, se ven por microscopia simple 40 x)
3 de los 4 criterios hace el diagnstico
El estndar , el goldstandar para el diagnostico Criterios de Nugent 1991:


Los criterios para establecer vaginosis bacteriana es un criterio microscpico , aqu hacemos
un relacin entre lactobacilos y el resto de la bacterias ya sea gardenella o bacillos curvos
gran variable
Estos es un recuento y un score q es microscpico y con tincin
Entonces que necesitamos pa eta patologa ph y KOH
La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la tincin de Gram ( Nugent) con respecto a
Amsel es de 83,8%, 92,1%, 82,7% y 92,6%,


47
Los criterios de Amsel tiene una especificidad y sensibilidad elevada ,lo que los hace ser
una herramienta altamente til en Clnica
Tratamiento
Metronidazol 500 mg oral cada 12 hrs por 7 das ( 93% respuesta)
Metronidazole ovulos uno en la noche por 10 das ( 73% de respuesta) ( 1 de 4 no se
va a mejorar)
Clindamycin ovulos 100 mg uno en la noche por 3 das ( 86%- 95% de respuesta )
No es necesario tratar a la pareja
vulos de clinda y metronidazol tienen tasas de respuestas y curacin bastante altas

Vulvovaginitis por Cndida
Muy frecuente en Jvenes
Habitualmente asociada a aumentos de Humedad vulvar ( protectores diarios , ropa
sinttica , antibiticos de amplio espectro , diabetes, embarazo (30% de todas las
embarazadas) )
Antibiticos amplio espectros dado por otros mdicos para tratar una itu baja q dan
ciprofluoxacino , si tiene una itu baja hay q dar antisptico urinario osea una
nitrofurantoina que alcanza concentraciones teraputicas en ningn otro tejido ms que
en la vejiga y no altera la flora vaginal
Clnica:
Flujo vaginal blanco grumoso
Prurito vulvovaginal ( no siempre , esto es si va a asociadoa a uretritis)
Irritacin ,inflamacin vulvovaginal siempre y esto tiene q verla

Al aplicar KOH rompemos las clulas y logramos ver las hifas de la candidiasis

Diagnstico:
Cuando todos los hallazgos estn presentes sensibilidad de un 75%
Si solo hay prurito sin flujo caracterstico y sin antecedentes importantes.
Estudio al microscopio con KOH 10%
Ph Normal y nos va servir para discriminar con la vaginosis bacteriana
Lo mejor es solicitar un cultivo de hongos
95% de Cndida albicans
Cndida glabata y tropicalis tto difcil y prolongado
La vulvitis por candida puede ser la tpica irritacin a la moniliasis? q a veces vemos en la
candidiasis de los RN
Tratamiento:
Clotrimazol 500 mg vaginal tableta, una dosis .
Nystatin 100,000-unit vaginal tableta, una tableta por 14 das.
Clotrimazole 100 mg vaginal tableta for 7 das (embarazo)(ovulos)
Fluconazol 150 mg oral cpsula, una en dosis nica (antimictico oral)
20% de las pacientes pueden hacer candidiasis recurrentes



48
Vulvovaginitis por Tricomonas
Epidemiologia:
Se considera un ETS
Debe tratarse a las parejas sexuales
Es un indicador de riesgo social
Puede infectar la uretra es bien frecuente y va originar patologa urinaria y al hacer el
examen de orina efectivamente sale con inflamacin se dan glbulos blancos hay piocitos ,
no hay nitritos
Deben buscar otras ETS
Clnica:
Ph mayor de 4.5
Flujo gris ,verde o amarillento espumoso
Irritacin vulvovaginal (INFLAMACION)
Test de aminas positivo
Puede dar cervicitis (cuello en fresa)
Disuria terminal
Laboratorio:
Cultivo no vamos a poder tener pork este es un protozoo a no ser q sea un cultivo especifico
Visin directa con SF 0.9%
Un ex de orina comn urocultivo negativo cierto puede ser una TBC urinaria apero lo mas
probable es q sea por tricomonas
Tricomona en frotis directo tiene un flagelo , y una ve una clula q va pal otro lado en sentido
de la gota
Tratamiento
Metronidazole 2 g oral en single dosis
Tinidazol Oral dosis single 2 g
Metronidazol 500 mg c/12 por 7 das cuidado con efecto antabus con alcohol
* No olvidar y tratar a las parejas sexuales
El mismo esquema q la vaginosis bacteriana
El cultivo puede salir negativo
Flujo vaginal puede salir negativo si no lo cultivan rpidamente
Otras Condiciones
Vulvitis irritativa
Vulvovaginitis por herpes simplex
Vulvovaginitis Mixta. En prepuberes por shiguella por salmonella en nias en q su flora vaginal
no ha cambiado el ph aun
Cervicitis por clamidia tb ETS esto habitualmente est asociado a cervicorrea , irritacin del
cuello y no da inflamacin sistmica
Cervicitis gonoccica mas flujo pero no de caractersticas purulentas evidentes , pk esta
saliendo pus de las glndulas endocervicales entonces habitualmente no logra exteriorizarse ese
flujo

Flavia Rivera Estrada



49
5.- Proceso inflamatorio plvico
Dr. Jorge Felipe Muoz / CDC/ otros

Definicin:
La enfermedad inflamatoria plvica se refiere a la infeccin del tero, las trompas de
Falopio y estructuras plvicas adyacentes que no se encuentren asociadas con ciruga o
embarazo.
Es una complicacin frecuente y grave de ciertas enfermedades de transmisin sexual
(ETS), especialmente de la infeccin por clamidia y de la gonorrea
Se estima que aproximadamente 1 milln de mujeres americanas tienen PIP al ao y el
25% quedan con secuelas de infertilidad a largo plazo. (1 de cada 9 en USA)

Epidemiologia
Representa el 10-15% de los ingresos a Ginecologa en Hospitales de Santiago con una
mortalidad de 1,1 a 1,4%.
3-6 % de las endometritis salpingitis evoluciona a ATO, (Absceso Tubo-Ovrico).
15% de ATO no responde a tratamiento primario.

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS.
Infeccin por va ascendente
Chlamydia y Neisseria Gonorreae, representan el 50% de los PIP
Bacteroides sp , E.coli, Actinomyces

Flora Vaginal Normal y patolgica
Bacilos Gram (+) Lactobacilus
Gardnerella vaginalis
Clostridium
Actinimyces israelii
Difteroides
Bacilos Gram (-) E. Coli
Bacteroides sp
Cocos Gram (+) Sthapylococcus
aureus
Streptococcus Grupo
B
Streptococcus Grupo
D
Peptococus
Cocos Gram (-) Neisseria gonorreae
Neisseria meningitidis

La etiologa es polimicrobiana, apareciendo en el 80% de las mujeres menores de 25 aos
la clamidia (ms frecuente en Europa) o el gonococo (ms frecuente en USA). Recientes
investigaciones abogan por un papel cada vez ms importante de los Gram (-), sobre


50
todo E. Coli y anaerobios, que colonizan la vagina y afectan las trompas al actuar junto a
los dos primeros, originando una posible infeccin secundaria.
La clamidia representa la causa ms frecuente de salpingitis asintomtica.

Clasificacin de Gainesville
I. Endometritis
II. Salpingitis
III. Pelvi-peritonitis
IV. Absceso tubo-ovrico
(3-6% de todas las E-S evolucionan a ATO)

Factores de riesgo
* Edad: Es ms frecuente mujeres jvenes (17-24 aos en USA). Porque tienen tasas
elevadas de infeccin por clamidia y gonococo, sistema inmune inmaduro y
ectopia fisiolgica cervical que facilita el ascenso de la infeccin al tracto superior
* Promiscuidad sexual
* Paridad. Ms frecuente en nulparas
* ETS. El gonococo y la clamidia no slo producen EIP, sino que adems abren el
camino a otros patgenos.
* MAC: Siendo protector el uso de mtodos de barrera y los ACOs, estos tienen un
efecto protector al modificar el moco cervical resultando ms difcilmente
penetrable por las bacterias y porque el componente esteroideo protege frente a
la inflamacin (sin embargo aumentan la incidencia de vaginitis candidisica y
por clamidias)
* DIU sera un factor de riesgo (60% de los egresos por PIP), La incidencia de EIP es
mayor solamente en los cuatro primeros meses post-insercin, lo que apoya la
teora del arrastre de grmenes en la insercin.
* Duchas vaginales: Aumenta el riesgo para todas las etiologas microbianas por el
transporte facilitado.
* Tabaco
* Prostitucin.
* Manipulaciones intrauterinas

Sintomatologa
* Dolor en hemiabdomen inferior
* Ocasionalmente dolor abdominal alto (Fitz Hugh Curtis Syndrome)
* Alteracin de flujos rojos
* Flujo vaginal
* Disuria
* Dispareunia
* Dolor rectal
* Fiebre
* Tumor abdominal palpable
* Disminorrea
* Sepsis


51
* Emb Ectpico
* Infertilidad
e 8 % after 1
e 20% after 2
e 40% after 3
e 75% after 4
El examen general y ginecolgico se recomienda considerar la bsqueda de los
clsicos criterios diagnsticos de Hager

DIAGNOSTICO: Criterios Clnicos de Hager
Presencia de tres sntomas:
1. Dolor abdominal con o sin rebote
2. Dolor a la movilizacin uterina del cuello.
3. Sensibilidad anexial.

Ms al menos uno de estos signos:
1. Tincin de Gram en endocervix (+) para diplococos intracelulares gran negativos.
2. Temperatura mayor de 38 C ax .
3. Recuento de blancos mayor de 10.000 .
4. Material purulento de la cavidad peritoneal obtenido por culdocentesis o laparoscopia.
5. Hallazgo ecogrfico o al TV de absceso plvico o complejo inflamatorio.

Laboratorio
Los ms frecuentemente usados como indicadores de inflamacin aguda e infeccin son
leucocitosis, PCR y VHS.
Los tradicionales marcadores de infeccin e inflamacin (recuento de blancos, VHS y
PCR) presentan alta sensibilidad pero, asociada a una especificidad que en general no
supera el 50%, lo cual limita su uso como elemento diagnstico y de seguimiento

1. Hemograma VHS.: Leucocitosis en 30% , VHS elevada hasta sobre 60 mm, en
Actinomycosis
2. Protena C reactiva: Protena de bajo peso molecular , producida por los
hepatocitos. Vida media corta, 6-8 hrs. su mayor valor es el seguimiento, ya que un
descenso diario de un 20% indica buena respuesta a tto.
3. IL-6 , Leucocitos marcados con Tc.
4. Gram y cultivos endocervicales para gonococo y chlamydia. El gram tiene hasta
el 50% de falsos negativos pero pocos falsos positivos.
5. Test de embarazo.
6. Pruebas hepticas
7. Biopsia de Endometrio
8. Ca 125 en casos de seguimiento
9. Ecotomografa:
* Presencia de un tumor slido-qustico, ATO
* Presencia de tu qustico fusiforme ,
HIDROSALPINX
* En Pelviperitonitis , lquido libre.


52
* En casos de EndometritisSalpingitis no se obsevan lesiones.
Los hallazgos o marcadores ecogrficos para inflamacin tubaria fueron descritos por
Timor-Tritsch et al (26), basndose en el anlisis crtico de 74 casos:
1. grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos
y 3% de los crnicos)
2. signo de la rueda dentada, visible en el corte transversal de la trompa (86% de
los casos agudos y 3% crnicos)
3. Septum incompletos, correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92%
de todos los casos, no discrimina entre crnico y agudo)
4. Signo de cuentas de rosario: ndulos hipoerecognicos intramurales de 2 a 3 mm
vistos en el corte trasverso ( presente solo en 57% de los casos crnicos)
5. Complejo tubo-ovrico, en que trompa y ovario son reconocibles pero, no
separables por compresin vaginal (36% casos agudos y 2% crnicos)
6. Absceso tubo-ovrico: prdida total de la estructura normal de uno o ambos
anexos, con formacin de un conglomerado que pude contener coleccin de
fluido.
7. Lquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crnicos
La sensibilidad y especificidad real de ECO TV en PIP no ha sido establecida en estudios
clnicos prospectivos apropiados. Sensibilidad de 65% para ATO.ful investigations in the
management of PID
Microbiological tests for possible specific bacterial aetiology
* Chlamdyia trachomatis PCR (vaginal self collected/first catch urine/
* endocervical)
* Neisseria gonorrhoea culture (endocervical) or gonorrhoea PCR (vaginal/
* cervical/urine) (beware false positives)
* Endocervical swab microscopy/sensitivity/culture
* High vaginal swab and wet mount or gram stain
* Bacterial vaginosis: vaginal pH and whiff test
Tests to assess severity
* Full blood count
* ESR or C-reactive protein
Tests to exclude other causes of pelvic pain
* Pregnancy test
* Mid stream urine
* +/- pelvic ultrasound

Gold Estndar: Laparoscopia

Es el medio ms certero para confirmar el diagnstico de PIP y permite evaluar el grado
de severidad basado en los criterios laparoscpicos de HAGER:
La certificacin laparoscpica de PIP en paciente con diagnstico clnico vara entre el 53
y 73% (60%), un 25% tiene otra patologa y en el 15% restante no se objetiva lesiones.

Criterios Laparoscpicos de Hager



53
1. LEVE: Eritema, edema, exudado purulento no espontneo a travs de la trompa (por
manipulacin de las trompas); las trompas se mueven libremente.
2. MODERADA: material purulento evidente, eritema y edema muy marcado. Las trompas
no se mueven libremente, la fimbria puede no estar permeable.
3. SEVERA: Piosalpinx o complejo inflamatorio. Absceso.

El diagnstico de los procesos inflamatorios pelviano (PIP) tradicionalmente ha sido
realizado por el cuadro clnico y examen fsico, pero la especificidad diagnstica de estos
elementos alcanza slo un 50 a 75%. En 15 a 30% se confunde con otros cuadros clnicos y
en un 20-25% no se encuentra una causa Por esto, la mayora de los autores reconoce la
utilidad de la laparoscopia en el diagnstico del PIP. Este mtodo confirma los casos
positivos, permite cultivar directamente el fluido peritoneal y planificar adecuadamente la
terapia antibitica. Los hallazgos laparoscpicos de PIP son edema y movilidad tubaria
disminuida, flujo tubario purulento y formacin de masas inflamatorias (complejo
tuboovrico). En casos seleccionados de pacientes con abscesos tuboovricos, la
laparoscopia permite adems debridar, drenar y asear las colecciones pelvianas. Debe
asociarse tratamiento antibitico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

El diagnostico diferencial de dolor abdominal bajo y plvico incluye endometriosis, ruptura
de quiste ovrico, dismenorrea y embarazo ectpico, de dolor abdominal bajo,
apendicitis, sndrome de colon irritable, ITU, gastroenteritis
* Tumores ovricos 1 - 15%
* Salpingitis crnica 1 - 12%
* Apendicitis Aguda 3 - 6%
* Embarazo Ectpico 2 - 9%
* Cuerpo lteo hemorrgico 1 - 2%
* Laparoscopia en BLANCO 15%

Manejo
* Fundamental tener una alta sospecha del cuadro.
* Se estima que slo se diagnostica el 66% de los PIP.
* Instaurar tratamiento contra Chlamydia, Neisseria y/o anaerobios. Principalmente
en adolescentes.

Criterios de hospitalizacin:CDC
1. Cuando el diagnstico es incierto.
2. Sospecha de emergencia quirrgica (Apendicitis o Emb. ectpico ).
3. Sospecha de absceso plvico.
4. Paciente embarazada.
5. Adolescentes.
6. Sintomatologa severa no manejable ambulatoriamente .
7. Intolerancia a los medicamentos ambulatorios.
8. Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
9. Impedimento para el seguimiento clnico ambulatorio.


54

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son erradicar la infeccin mediante antibioterapia en fase
aguda, indicando ciruga en casos de fracaso teraputico o complicaciones, aliviar los
sntomas con reposo y analgsicos y prevenir las complicaciones mediante
antiinflamatorios. La mayora de las pacientes pueden ser tratadas satisfactoriamente de
forma ambulatoria. La hospitalizacin se realizar en casos de diagnstico incierto,
presencia de masa inflamatoria, fracaso de la terapia ambulatoria, imposibilidad de
iniciarla o mala tolerancia a la misma, deseos de fertilidad prxima, mujeres gestantes,
clnica aguda de irritacin peritoneal y pacientes prepberes. Las parejas sexuales de las
pacientes con EIP deben ser evaluadas sobre ETS y tratadas en su caso. En casos de DIU
debe retirarse.
El tratamiento mdico debe iniciarse tan pronto como se determine el diagnstico sin
esperar el resultado del cultivo de muestras, de una manera emprica y con espectro
polimicrobiano. Los resultados posteriores de microbiologa modificarn si es preciso, la
terapia antibitica inicial.
El tratamiento debe cubrir N. gonorrhoeae y C. trachomatis,y posiblemente tambin
anaerobios, bacterias gram - facultativo, y Streptococcus sp.

Pacientes hospitalizados
Regimen 1.

1. Cefoxitn 2 gr IV cada 6 horas Cefotetn 2 gr IV cada 12 horas.
2. Doxiciclina 100mg IV o oral cada 12 horas.

Por 48 horas mnimo despues de la mejora clnica y se mantiene la doxiciclina oral por 14
das.

Regimen 2

1. Clindamicina 900mg cada 8 horas.
2. Gentamicina 2 mg por kilo inicial IV o IM cada 8 horas. (Luego 1.5mg/Kg).
Tambin por 48 horas despus de la mejora clnica y continuar con doxiciclina o
clindamicina por 14 das.
En nuestro medio local, el esquema:
1. PNC-S 5 millones c/ 6 hrs.
2. CAF 1 g c/8 hrs
3. Gentamicina 240 mg / da
Tiene buenos resultados, adems de ser barato, no cubre, Chlamydia.

Tratamiento Ambulatorio
Regimen 1.
1. Cefoxitn 2 gr IM en dosis nica ms probenecid 1 gr VO Cetriaxone 250mg
(Acantex) IM o cualquier cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima- Claforan).
2. Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 14 das.
Regimen 2.
1. Ciprofloxacina 500mg cada 12 horas por 14 das.


55
2. Clindamicina 450mg oral cada 6 horas por 14 das Metronidazol 500mg cada 12
horas por 14 das.

CDC Recommendations for Antibiotic Treatment of PID
Parenteral regimen*

* Cefotetan (Cefotan) 2 g IV every 12 hours or cefoxitin (Mefoxin) 2 g IV every six
hours; plus doxycycline (Vibramycin) 100 mg orally or IV every 12 hours


Alternatives:
* Clindamycin (Cleocin) 900 mg IV every eight hours; plus gentamicin loading dose
IV or IM (2 mg per kg) followed by a maintenance dose (1.5 mg per kg) every eight
hours (single dailydosing may be substituted)
* Ofloxacin (Floxin) 400 mg IV every 12 hours or levofloxacin (Levaquin) 500 mg IV
once daily; with or without metronidazole (Flagyl) 500 mg IV every eight hours
* Ampicillin/sulbactam (Unasyn) 3 g IV every six hours; plus doxycycline 100 mg orally
or IV every 12 hours

Oral regimen
* Ofloxacin 400 mg orally twice daily for 14 days or levofloxacin 500 mg orally once
daily for 14 days||;with or without metronidazole 500 mg orally twice daily for 14
days
Alternative:
* Ceftriaxone (Rocephin) 250 mg IM in a single dose or cefoxitin 2 g IM in a single
dose with concurrent probenecid (Benemid) 1 g orally in single dose or other
parenteral third-generation cephalosporin; plus doxycycline 100 mg orally twice
daily for 14 days with or without metronidazole 500 mg orally twice daily for 14 days

Tratamiento Quirrgico

Ciruga Mediata:
* Despus del primer mes con respuesta parcial a una lesin residual
* Algia plvica

Ciruga Inmediata:
1. ATO roto
2. Ausencia de respuesta a las 72 hrs. de tto. ATB.
3. Absceso gran tamao qustico 8 cm.
4. Shock sptico asociado

COMPLICACIONES
1. Sepsis
2. Absceso Tubo-Ovrico.
* Frecuente: tratamiento retardado, episodios a repeticin y DIU.
* 30 y 40 aos.
* El 25 al 50% son nulparas = comprometiendo su fertilidad en un 80 a 90%.
* El manejo conservador.


56
* Un 5 - 25% requerir manejo quirrgico
3. Fitz Hugh Curtis Syndrome: inflamacin de la cpsula heptica y del peritoneo
abdominal, asociada a clamidia y de intensa clnica dolorosa en hipocondrio derecho

SECUELAS
1. Recurrencia.
2. Dolor plvico crnico: en el 18% de las mujeres con antecedente de PIP.
3. Embarazo Ectpico: Aumenta 6 veces ms el riesgo despus de un PIP. (incidencia
en la poblacin general es del 1 %.Mujeres con 1 episodio de salpingitis el riesgo
aumenta al 5% y con ms episodios al 20%.)
4. Infertilidad: El % de infertilidad se incrementa segn el nmero de episodios: (El
porcentaje de oclusin tubrica segn la severidad del cuadro: Leve = 6%;
Moderada = 13%; Severa = 30%.)
Prevencin: Est recomendado el sceening para infecciones por clamidia a todas las
mujeres sexualmente activas de menos de 25 aos, y en pacientes con ms factores de
riesgo est recomendado tambin el screening para infecciones por gonorrea.



















57
6.- Climaterio
Dr. Felipe Muoz

DEFINICIONES:
Climaterio:(griego: klimater, peldao) perodo de transicin del estado reproductor
a la ausencia de estmulo estrognico. Perodo de vida de la mujer que marca la
transicin del estado reproductor al no reproductor por la falla ovrica.
La mujer est perdiendo la capacidad reproductiva. Sera como un contrario a la
pubertad en que la mujer va adquiriendo capacidad reproductiva.
Menopausia: 12 o ms meses de amenorrea promedio: 50 aos (45-55aos es el
perodo fisiolgico normal en que ocurra.) En Chile, promedio ocurre a los 49 aos.
Define ltimo perodo menstrual por falla ovrica o provocada. (Trmino capacidad
reproductiva = envejecimiento)
La menopausia, a diferencia del climaterio, es una fecha, es como preguntar por la
menarqua, la mujer podra decir mi menarqua fue tal fecha de tal mes de tal ao, lo
mismo podra decir de la menopausia. Distinto del climaterio, que es un perodo durante el
cual los folculos van dejando de funcionar.
Menopausia Tarda: despus de los 55aos.
La importancia de esto, es que una mujer que sigue con regla luego de los 50 aos va a
seguir expuesta a los riesgos de las patologas derivadas del estrogenismo. Esta paciente
tiene mayor riesgo de cncer de mama
Menopausia Precoz: antes de los 40 aos.
Menopausia Temprana: entre los 40 y 45 aos.
Es aproximadamente el 10% de las mujeres las que dejan de menstruar antes de los 40
aos. Hay muchas mujeres que dicen tener menopausia precoz por haberla tenido entre
los 40 y los 45 aos (lo que es menopausia temprana, no precoz), pero eso no nos obliga a
buscar patologa, a diferencia de una mujer que tenga su menopausia antes de los 40, en
la cual si deberemos buscar patologa. Una paciente con menopausia precoz no es para
mdico general, ni para manejo en policlnico, ese grupo de paciente debe estudiarse.
La OMS define en 1976 define climaterio como: perodo entre estado reproductivo a
uno no reproductivo, que es la primera fase del perodo de envejecimiento. Y despus
del climaterio, una vez que se culmina comienza la senectud.
Sndrome Climatrico: es el conjunto de sntomas y signos que van a presentar las
pacientes en esta fase.
Van a existir pacientes que van a transcurrir un climaterio absolutamente asintomtico, as
como hay otras que tendrn un climaterio muy sintomtico.
Se puede decir que todos estos sntomas y signos terminan afectando la salud de la
paciente, as como tambin a la sociedad e incluso a la economa de un pas.
Luego, en estas pacientes con un climaterio muy sintomtico, que pasa a ser un cuadro
patolgico, son las que debe ser tratadas.







58

EVOLUCION TEMPORAL:
- La paciente entre los 40-45 aos, previo a que le cese su regla, puede andar con
sntomas, a sta paciente la llamaremos perimenopusica.
- Entre los 45-55 aos, la fecha en la cual ocurre el cese de la regla la llamaremos
menopausia.
- Pasados los 56 aos la llamaremos postmenopusica.
- Entre los 56 y los 65 aos est el climaterio tardo.
- Luego de eso est la senectud.

DIAGNOSTICO:
El diagnstico de climaterio es Clnico, y va a estar dado principalmente por el Sndrome
Climatrico (que son principalmente los sntomas de la paciente).

Sndrome Climatrico, sntomas:
- Bochornos
- Sequedad vaginal
- Cambios del estado de animo
(*) SOLO ANTE DUDA DIAGNOSTICA O ANTE MENOPAUSIA PRECOZ SE SOLICITARN
ESTUDIOS HORMONALES.
- Una paciente entre esta edad, con estos sntomas tpicos, NO ES NECESARIO
hacer ningn tipo de estudio, diagnostico es por clnica, se infiere que,
obviamente, sus hormonas van a estar alteradas, no se hace medicin de
hormonas (aprox $20.000).
Lo importante, en estas pacientes, es definir la falla del ovario ojal mediante clnica. Al
dejar de producirse estradiol por parte del ovario, este baja. Los niveles de estradiol bajo
se llaman Hipogonadismo.
La hipfisis por su parte, al percatarse que los niveles de estradiol estn bajos enviar
seales para aumentarlos, al no recibir respuesta (que aumente el estradiol) enviar de
nuevo seales de FSH para aumentar el estradiol, y as lo har, provocando una hipfisis
hiperfuncionante. A este estado se le llama Hipogonadismo Hipergonadotrfico.
Cuando se tiene ese cuadro (Hipogonadismo hipergonadotrpico) hormonas esteroidales
bajas y hormonas gonadotropicas elevadas se sabrs que la enfermedad est en el
ovario.

CAMBIOS EN METABOLISMO HORMONAL POST-MENOPAUSICO:
- Aumento de las gonadotropinas
- Hipoglicemia
- Aumenta la FSH esencialmente, la LH aumenta tambin.
- Lo anterior a expensas de una disminucin de inhibina (la inhibina es una hormona
peptdica, cuya funcin es inhibir la sntesis de FSH) (La inhibina es una hormona
que tiene la potencia, para inhibir a la FSH, mucho ms que el estradiol) (es
producida por las clulas de la granulosa en el folculo) (cuando se estimula a las
clulas de la granulosa para producir estradiol, es producido ms o menos rpido,


59
pero ms rpido y lo que ms se produce es inhibina) (ES LA DISMINUCIN DE LA
INHIBINA LO QUE BAJA EL FSH)
En una paciente menopusica, si se le mide FSH luego de administrarle estradiol
esperando que FSH disminuya, eso no ocurrir, porque no le estamos aportando inhibina.
El dficit a nivel del ovario, ms el dficit de inhibina es lo que hace que la FSH suba.
- Existir una disminucin de androstenediona, ya que el 50% de la produccin de
andrgenos es por parte del ovario.
- El 80% de las hormonas esteroidales son producidas por el ovario.
Se tiende a creer que en la menopausia bajan las hormonas femeninas y aumentan las
masculinas. Eso no es tan as, ambas bajan, pero proporcionalmente las hormonas
masculinas (andrgenos) se mantienen ms altas que las femeninas, dado que un 50% de
ellas se producen en el ovario frente a un 80% de las hormonas esteroidales. Eso provoca
que aparezcan vellos donde antes no los haba, por desproporcin.
Si midisemos andrgenos a una mujer joven y a una mujer vieja, nos daremos cuenta
que la mujer joven tienen mucho ms andrgenos que la mujer vieja, aun as la vieja ser
ms velluda (por lo ya explicado). La relacin andrgeno: estrgeno es mayor, pero la
proporcin andrgeno: estrgeno es mayor.
- Los estrgenos estarn bajos, principalmente estradiol, dicha baja ser observable
aproximadamente al ao de cesado el ciclo menstrual.
- Progesterona casi no habr, ya que al no haber cuerpo lteo no existir su
principal fuente de produccin, por ende los valores de progesterona sern
extremadamente bajos.

BOCHORNOS:
- Sbito calor que sube a la cara y que hace sudar a paciente, las angustia mucho.
- Suele ser del cuello hacia arriba.
- A algunas pacientes se les nota, otras solo sienten la sensacin de calor.
- Las pacientes sienten que les vienen el bochorno y las comienza a angustiar.
- Se presenta con lapsus de entre 1 a 2 horas de frecuencia, o se puede presentar 1
o 2 por semana. Las pacientes con bochornos cada 2 horas tendrn una calidad
de vida bastante alterada.
- Est asociado a vasodilatacin cutnea y venoalteracin.
- Se asocia a etnias, las pacientes hispnicas tienen una alta incidencia de
bochornos, las asiticas casi nada.
- Se presenta hasta en un 60% en perodo pre-menopusico.
- En la post-menopausia inmediata casi todas tienen bochornos.
DEPRESIN:
- Es otro delos sntomas de la menopausia
- Hay presencia de astenia, decaimiento, insomnio.
DISPAREUNIA:
- Debido a atrofia de las paredes vaginales (estn ms delgadas)
- Ello provoca dolor al coito, y disfunciones sexuales.
DISMINUCION DE LA LIBIDO:
- Debido a baja de andrgenos (producidos en 50% en ovario).


60
- Ello lleva a prdida de la capacidad de excitacin y prdida del orgasmo.
PERDIDA DE LA LUBRICACIN Y RUGOSIDAD VAGINAL:
- En algunas pacientes ms marcado

ESTROGENOS:
- Actan como neuroprotector, sobretodo protegiendo de la enfermedad de
alzheimer
- Disminuye presin intraocular
- Disminuyen el envejecimiento celular
- Actan como vasodilatador arteriolar leve
- Mantienen la densidad sea (no producen ms hueso, es decir, no tiene actividad
osteoblstica, sino que tiene actividad sobre los osteoclastos, inhibindolos)
EJ: una paciente osteoportica que ya sufri una fractura de cadera debido a ello, se
beneficiara del uso de estrgenos? No, lo nico que se lograra es evitar la cada, o sea,
evitar que se acelere la prdida sea.
- Disminuyen la gnesis de placas de ateroma, pero cuando el ateroma est ya
formado, actan como pro-coagulantes. Por ende, una vez que el dao arteriolar
ya se desencaden, los estrgenos no van a ser beneficiosos.
- Estimulan la sntesis de factores de coagulacin por parte del hgado (eso cuando
son tomados por va oral)

TODA MUJER DEBERA RECIBIR TRATAMIENTO?
Pensando en lo anterior, que disminuyen el envejecimiento celular, se lleg a pensar que
los estrgenos eran la hormona de la eterna juventud. Eso no es tan as, por lo dems el
envejecimiento es un proceso natural.


61
Los ltimos consensos han considerado que se debe tratar a las pacientes sintomticas
(con sndrome climatrico), que lo deseen, y a las asintomticas con alto riesgo
cardiovascular (antes se pona con riesgo de osteoporosis, pero hoy no).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
Corto plazo:
- Tratar los sntomas
- Mejorar la libido (con un progestgeno con accin andrognica, ya que los
andrgenos son los encargados de la libido, pero recordar que la libido no es solo
hormonas, sino disfrutar la relacin, por ende si a la paciente no le duele tener
coito, podr mejorar su libido. En ese sentido va este punto del tratamiento)
Largo Plazo:
- Prevenir la osteoporosis
- Prevenir la atrofia urogenital
- Prevencin cardiovascular y del Alzheimer (hasta el 2002 eran un objetivo claro del
tratamiento, a la fecha parece ser que no hay evidencia clara al respecto, se cree
que en el futuro)
TRATAR LOS SNTOMAS, PREVENIR LA OSTEOPOROSIS Y PREVENIR LA ATROFIA UROGENITAL
ES LO QUE HOY SOMOS CAPACES DE HACER CON LA TERAPIA. EL RESTO DE LAS COSAS NO
HAY CERTEZA DE QUE SE PUEDE HACER ALGO.

- A la semana de inicio de la TRH, las molestias vasomotoras desaparecen,
esencialmente dado por el estrgeno.
- El resto de los sntomas como depresin y astenia demoran mucho ms, y no
necesariamente la terapia ayudar para estas condiciones. (siempre la depresin
se tratara mejor con antidepresivos)
- En la atrofia genital, los efectos se observan al cabo de 2 o 3 meses. Podemos usar
terapia sistmica o local (usualmente con estriol, la gracia de esto es que donde se
coloque la crema tendr efecto estrognico y nos evitamos los efectos sistmicos)
para tratar este problema.
- El efecto de los estrgenos a nivel del hueso es disminuir la actividad osteoclastica.
No afectan en nada la actividad osteoblastica. No hay generacin de hueso,
pero si hay disminucin de la resorcin sea.
- Siempre debe asociarse a Calcio, al menos 1 gramo diario y en zonas con poca
exposicin a la luz con Vitamina D o pedirle a la paciente que se exponga un
poco al sol (pensar que las abuelitas siempre andan arropadas y se exponen poco
al sol. Si la abuelita va a la playa, usa bikini, se expone al sol, el uso de vitamina D
no ser tan necesario).
- SIEMPRE QUE SE DE ESTROGENO SE DEBE ASOCIAR A CALCIO.

OSTEOPOROSIS:


62
- Es uno de los riesgos ms importantes para la mujer
- 40% de las mujeres tendr 1 o ms fracturas a los 80 aos de edad
- Las fracturas de cadera son 2 a 3 veces mas comunes en mujeres que en hombres
- La fractura de cadera puede ocurrir por osteopenia y no por osteoporosis
(*) DATO: Osteopenia es una disminucin en la densidad mineral sea que puede ser una
condicin precursora de osteoporosis. Sin embargo, no cualquier persona diagnosticada
con osteopenia desarrollar osteoporosis. Ms especficamente, la osteopenia se define
como: T score menor a -1,0 y mayor a -2,5
(*) La osteoporosis, ocurre ms frecuentemente en mujeres post-menopusicas, como
resultado de prdida de estrgeno, puede exacerbarse por factores del estilo de vida,
tales como falta de ejercicios, exceso de consumo de alcohol, fumar, prolongado uso de
medicacin glucocorticoide, como la prescripta para el asma.
(*) Osteopenia significa baja densidad sea. Es diferente de la osteoporosis, una afeccin
comn en la que los huesos son quebradizos y dbiles, fracturndose con facilidad. La
osteopenia no es una enfermedad, sino un marcador para el riesgo de fracturas. Las
personas de edad avanzada tienen un mayor
riesgo de padecer osteoporosis no
reconocida, la cual pudiera descubrirse slo
despus de una fractura (como una
quebradura de cadera). La densitometra
sea es un examen sencillo e indoloro que
mide la densidad de los huesos. Si dicha
densidad ya es anormal, cambiar el estilo de
vida puede ayudar a disminuir la velocidad
del avance de la prdida sea y reducir la
ocurrencia de fracturas.
- La fractura de cadera, si no es
operada a los 5 aos de ocurrida para
colocarle una prtesis, tiene una
mortalidad a los 5 aos de un 50%.
- La osteoporosis es una enfermedad
sistmica del esqueleto que se caracteriza por una prdida de la masa sea, hay
un deterioro de la microestructura del hueso que aumenta la fragilidad y la
susceptibilidad a las fracturas.
En la imagen vemos la tpica abuelita con osteoporosis, delgada (nunca, o casi nunca son
gordas). Si se cae una abuelita de 40kg y una gorda de 100kg, la gorda produce ms
estrona (debido a su grasa), la estrona es una transformacin de la androstenediona (un
andrgeno producido por las suprarrenales que se transforma en estrona en la grasa, por
una enzima presente all). Por ello las gordas tienen una cantidad de estrgenos ms alta
en base a estrona, y es esa estrona lo que hace que si le hago una densitometra sea a
la gorda y le hago una densitometra sea a la flaca, la gorda tendr una densitometra
sea mucho mejor. Luego, si esta misma seora de la imagen, que es flaca, ms encima si
fuese fumadora, lo que aumenta el metabolismo heptico de los estrgenos peor
todava. La sifosis que se aprecia en la seora a nivel cervical, es por un aplastamiento de
los cuerpos vertebrales, un tpica fractura osteoportica (fractura osteoportica tpica es
de hueso trabecular). Por ende, cuando se hace evaluacin de osteoporosis debemos
evaluar dirigidamente hueso trabecular.


63
(*) DATO: HUESO TRABECULAR: consta de una mal l a de pequeas esp cul as
entre l as cual es hay cavi dades con mdul a sea roj a o amari l l a segn su
l ocal i zaci n y edad. La superfi ci e de l as trabcul as ti enen una capa
osteogni ca o endosti o, l a cual es responsabl e del
remodel ado ms acti vo que en l a compacta. Se
encuentra en l a ep fi si s de l os huesos l argos, el
di pl oe de huesos pl anos y entre l as dos tabl as
compactas de l os huesos cortos y vrtebras. La
metfi si s de l os huesos adul tos es una mera zona de
transi ci n entre compacta y esponj osa.
(*) DATO: composi ci n del hueso:
La matri z orgni ca representa el 30-40 % y l as sal es
mi neral es el 60-70 % del peso seco. El conteni do
acuoso de l a matri z del hueso maduro es de aproxi madamente el 20 %. El
pri nci pal componente orgni co del hueso es el col geno de ti po i , que
consti tuye el 90-95 % de l a matri z orgni ca. Componentes i ni cos i mportantes
de l a matri z sea son: cal ci o, fosfato, magnesi o, carbonato, fl uoruros, ci t rato y
cl oruros. El componente cri stal i no ms i mportante del hueso es l a
hi droxi apati ta. El hueso es remodel ado por l os osteocl astos y l os osteobl astos
en un ci cl o de acti vi dad que dura entre 3 y 6 meses.
Cl ul as oseas:
exi sten tres ti pos pri nci pal es de cl ul as seas: osteobl astos, osteocl astos y
osteoci tos.
Osteobl astos. Cl ul as muy di ferenci adas que son l as responsabl es del depsi to
de l a matri z extracel ul ar y su mi neral i zaci n. Presentan una estructura cel ul ar
que i ncl uye un gran ret cul o endopl smi co, compl ej o de gol gi y
caracter sti cas cel ul ares rel aci onadas con su papel de s ntesi s de prote nas y
de cl ul as secretoras. Parti ci pan acti vamente en l a formaci n de hueso.
Osteocl astos. Responsabl es de l a resorci n de hueso cal ci fi cado y de
cart l ago, estn formados por l a fusi n de precursores mononucl eares. Las
cl ul as muestran pol ari dad, ocurri endo l a resorci n a l o l argo del borde
rugoso que est si tuado a ni vel de l a superfi ci e sea.
Osteoci tos. Se trata de osteobl astos que permanecen por detrs en l agunas a
medi da que avanza l a superfi ci e formadora de hueso. Estas cl ul as se
comuni can entre s a travs de procesos ci topl asmti cos que atravi esan l os
canal cul os seos, que pueden ser de ayuda para coordi nar l a respuesta del
hueso a l as fuerzas o a l a deformaci n.
Hueso corti cal :
Se encuentra en l as di fi si s de huesos l argos, es homogneo y muy resi stente.
Forma un conducto tubul ar que enci erra l a cavi dad medul ar, donde asi entan
l as pri nci pal es estructuras neurovascul ares j unto con l a mdul a sea amari l l a.
La superfi ci e externa est cubi erta por el peri osti o formado por una capa
exteri or del tej i do fi broso ri ca en vasos, nervi os y termi naci ones sensi ti vas; en
el l a se i nsertan l i gamentos y tendones. La capa i nteri or del peri osti o es una
del gada l mi na osteogni ca formada por osteobl astos. La superfi ci e i nterna,
por su parte, est tapi zada con una capa osteogni ca si mi l ar a l a peri sti ca,


64
pero si n tej i do fi broso; es el endosti o que se adapta a una superfi ci e i rregul ar
puesto que se forman al gunas trabcul as . El endosti o tapi za l a cavi dad
medul ar, l as cavi dades del hueso trabecul ar y l os canal es haversi anos.
Hueso trabecul ar normal :
Consta de una mal l a de pequeas esp cul as entre l as cual es hay cavi dades
con mdul a sea roj a o amari l l a segn su l ocal i zaci n y edad. La superfi ci e
de l as trabcul as ti enen una capa osteogni ca o endosti o, l a cual es
responsabl e del remodel ado ms acti vo que en l a compacta. Se encuentra
en l a ep fi si s de l os huesos l argos, el di pl oe de huesos pl anos y entre l as dos
tabl as compactas de l os huesos cortos y vrtebras. La metfi si s de l os huesos
adul tos es una mera zona de transi ci n entre compacta y esponj osa.
Hueso con osteoporosi s:
Como todos l os tej i dos del organi smo, el hueso tambi n est someti do a l a
i nvol uci n que, a parti r de ci erta edad y medi ante un bal ance esquel ti co
negati vo, determi na una di smi nuci n de l a masa sea. Anatmi camente, l a
osteoporosi s es una l esi n del hueso caracteri zada por un progresi vo
adel gazami ento de l as trabcul as seas, mucho ms i ntenso y rpi do que el
fi si ol gi camente evol uti vo. Las trabcul as manti enen su estructura orgni ca y
mi neral , pero su adel gazami ento ocasi ona que se ampl en l os espaci os
i ntertrabecul ares, haci endo que el hueso compacto se transforme en
esponj oso con una estructura menos espesa. En resumen, se produce una
reducci n de l a canti dad total de tej i do seo.
Fracturas comunes:
Las fracturas ms comunes se l ocal i zan en l a mueca, l a col umna, l a cadera,
y en menor medi da, en el hombro. Tres son l os l ugares de afectaci n t pi ca en
l a osteoporosi s: l a col umna vertebral , el cuel l o del femur y l a porci n termi nal
de l os huesos del antebrazo.
Fracturas en l a col umna:
Los moti vos de l a presentaci n de estas fracturas suel en ser contracci ones
bruscas e i ntensas de l a muscul atura de l a es pal da. El aspecto que adqui eren
l as vertebras es en cua a causa de l a i nfracci n de l os ngul os superi or e
i nferi or de l os cuerpos vertebral es, preferentemente dorsal es. Un paso ms
avanzado l o consi tutuye el apl anami ento del cuerpo vertebral que agudi za l a
ci fosi s dorsal exi stente y di smi nuye l a tal l a del enfermo. Este ti po de fracturas,
fundamental para l a di smi nuci n de l a estatura, pueden presentarse en uno
de l os pl ati l l os, preferentemente el superi or o en ambos conj untamente.
- Hueso trabecular tpico que evaluamos: cuerpo vertebral
- Hueso cortical tpico que evaluamos: cuello del fmur.
- Estos dos tipos de hueso son los que nos interesan evaluar a la densitometra, el
hueso cortical y el hueso trabecular.
- La densitometra sea es un examen que cuesta $56.000, por ende, con una Rx
cervical que nos demuestre aplastamiento de cuerpo vertebral en el contexto de
una paciente que tiene la historia de fracturas patolgicas y se aprecia con las
caractersticas fsicas antes nombradas no es necesario pedirle una densitometra
sea.


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- Osteoporosis severa, se define como aquella osteoporosis asociada a fracturas de
tipo osteoportica.
(*) Guardar este concepto, si vemos una fractura en cua a nivel cervical, o vemos a una
abuelita que se cay y que se fractur la cadera no es necesario hacer ningn tipo de
examen ms, an la densitometra salga normal esta abuelita tiene osteoporosis.
- Con fractura, el examen se hace por clnica; sin fractura, el examen se hace por
densitometra y los valores son los definidos por la OMS en 1994:
Osteopenia leve :T<-1.0-1.5
Osteopenia moderada: T<-1.5-2.0
Osteopenia severa: T<-2.0-2.5
Osteoporosis: T<-2.5
Severa: si coexisten fracturas vertebrales.
- Hay una densitometra de hueso calcneo, que tambin es un hueso trabecular,
ese no hace diagnstico, es un screening. La densitometra diagnstica se hace
de cadera y columna lumbar. Se pide densitometra (DMO) columna L2-L4 y de
cuello femoral y si aparece T-score menor de 2.5 el diagnstico de osteoporosis
est hecho.


EFECTOS DE LA DENSIDAD OSEA EN LA COLUMNA:


En el grfico de la izquierda podemos ver como la densidad sea de una mujer a la que
se le han extrado los ovarios decae a los 36 meses, y como con terapia hormonal los
valores de la densidad incluso aumentan.
En el grfico de la derecha, podemos ver los efectos de darle hormonas a una mujer
(Terapia Reemplazo Hormonal = TRH) y la consiguiente prdida de la densidad sea que
se ve en aos. Fijmonos en el detalle que si se le da terapia de reemplazo hormonal
desde que comenz la menopausia, su densidad sea se mantendr normal. Si le damos
TRH 3 aos despus de la menopausia su densidad sea andar debajo de la paciente
anterior, pero se mantendr estable de todas formas. Ahora, si le damos TRH luego de 6
aos de su menopausia, a los 10 aos, a los 5 aos post-menopausia no pasa nada. De
esto inferimos que mientras ms nos demoremos en dar hormonas, los beneficios para la


66
densidad sea de la paciente sern ms bajos. Despus de 5 aos, el beneficio es
mnimo.

DESVENTAJAS DE LA THR:
MAMA: Si una paciente va a desarrollar un CA de mama en su vida, con THR, este puede
crecer ms rpido (ms an si est asociado a progestgenos). Y su uso a largo plazo
puede aumentar su incidencia.
ENDOMETRIO: Si damos slo estrgenos a una mujer con tero podemos inducir una
Hiperplasia y esta transformarse despus en un CA de endometrio (es como un sndrome
de ovario poliqustico en el que tendremos estrgenos sin oposicin y har crecer y crecer
al endometrio, el cual al no ser secretor ni descamarse solo crece y se hiperplasiar). Ello
aumenta los riesgos de cncer de endometrio. Dar hormonas a una mujer con
endometrio (estrgenos) y no dar progesterona, aumenta 7 veces el riesgo de cncer de
endometrio y de generar hiperplasia.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
- No sirve para la prevencin Primaria ( JAMA ,WHI , Julio 2002)
-
No Sirve para la prevencin Secundaria (JAMA, HERS II, Enero 2002).
-
Los estudios HERS I y II, mostraron que el uso de hormonas para evitar riesgo
cardiovascular, para evitar el stress oxidativo a nivel arteriolar, parece ser que en las
pacientes que ya tuvieron dao vascular no sirve.
-
El estudio WHI del 2002, publicado en JAMA, mostro que si se le da hormonas a
pacientes sin riesgo en una poblacin, a modo de prevencin primaria, con el fin de
evitar enfermedades cardiovasculares, tampoco parece servir.
-
Estos dos estudios, prospectivos, randomizados, de larga data, de largo seguimiento
(de 8 aos al menos), echaron por la borda todos los conceptos acerca de la terapia
hormonal de reemplazo.
DEMENCIA: Otro estudio, el estudio WHIMS, mostr que la TRH parece tampoco tener
efecto sobre ningn tipo de demencia, ni vascular ni el Alzheimer.


ESTUDIO WHI:
(*) Un hallazgo comn a los 3 estudios (HERS, WHI estrgenos + progesterona, WHI
estrgenos) es el aumento de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) tanto en el
grupo de solo estrgenos como en el de asociados a progesterona. ste es el nico
efecto adverso estadsticamente significativo atribuible al estrgeno slo, con un aumento
de un 0,12% de ACV.


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68



El estudio WHI debi ser suspendido antes de plazo debido a que la incidencia de cncer
de mama oblig a ello, ya que no era tico seguir adelante con este estudio.
El estudio consista en tomar una poblacin muy heterognea de mujeres, a un grupo se
le dio estrgenos + progesterona y a otro grupo se le dio placebo.
Cosas que debieran llamar la atencin del trabajo:


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- Hubo 1.800 mujeres que empezaron a tomar hormonas en la edad de entre 70- 79
aos (mujeres que ya no son climatricas, sino que estn en la senectud).
Ese es un grupo importante de mujeres que tomo hormonas en edades en que no es
habitual que uno lo indique.
- Haba, dentro del estudio, un grupo de pacientes con un IMC >30, casi 1/3 de la
poblacin del estudio tena un IMC >30, es decir eran obesas. Vale decir sus niveles de
estrgenos (estrona principalmente) estaba altsimos.
Vale decir, si analizamos a este grupo de obesas, ellas no necesitaban hormonas
estrgeno como terapia de reemplazo.
- El estudio determino que en un 26% se increment el CA de mama. No ocurri un
aumento de muerte por CA de mama debido a terapia de reemplazo hormonal, pero
si llego a niveles que hizo inaceptable la continuidad del tratamiento.
- Resulto un aumento de un 41% de accidente vasculares
- Aumento en un 29% el riesgo de IAM.
- Se doblaron las tasas de cogulos en piernas y pulmones (TVP Y TEP)
- 37% menos de CA colo-rectal
- 34% menos de fractura de cadera
- 24% menos de fracturas totales
- Si se analizan los datos en forma parcial, no tomando el total de estudio, se puede
apreciar datos interesantes, como el hecho de que los accidentes cerebrovasculares
aumentaron en aquellas pacientes que llevaban aos con menopausia sin TRH y se les
dio la TRH, ellas aumentaron su tasa de accidentes cerebrovasculares. Algo similar
suceda con la tasa de infartos al corazn.
- El estudio lleg a la conclusin que hubo 7 infartos ms en el grupo control por cada
10.000 pcts tratadas; 8 accidentes cerebrovasculares ms por cada 10.000 pcts
tratadas; 8 TEP/10.000pcts con TRH.
- Si esto se compara en nmeros absolutos, vemos que hay aumentos de 7 casos ms,
respecto a los grupos control. Por tanto, no se puede decir que la paciente se va a
infartar si toma hormonas, ni que le dar una TVP ni un TEP, por ejemplo.
- Este estudio habra sido mucho ms interesante si se hubiera estudiado a las mujeres
con menopausia inmediata. Y de haber sido as, probablemente los resultados
hubieran sido otra cosa.
- Las muertes globales, la tasa de mortalidad no se movieron mucho.


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- BASICO: sabemos que el CA de mama es uno de los riesgos principales de una mujer
que est con TRH, as es que debemos ser preventivos y adelantarnos a los hechos
para que le CA de mama no se nos vaya de las manos. El nico examen que sirve de
screening para CA de mama es la mamografa. Por ende, a toda mujer que le
vayamos a dar hormona le debemos hacer mamografa. Si por tal o cual razn la pcte
no se puede hacer la mamografa, lo conveniente es no dar la terapia de reemplazo
hormonal.
- En cuanto al perfil lipdico, pueden haber efectos beneficiosos, y otros efectos
perjudiciales.
- Eco TV, si no lo hacemos, puede que un mioma crezca un poquito, pero si el mioma no
sangra y esta post-menopusica. Un endometrio <4mm nos deja tranquilos, un
endometrio >4mm debe hacernos pensar en alguna patologa endometrial. La
patologa
- Perfil BQ: en busca de diabetes, saber cmo est sus riones, pero no es significante.
- Densitometra sea: mnimo pcts con al menos 2 aos de la post-menopausia o que
tengan un alto riesgo de osteoporosis. No est indicado para todos los pacientes.










CLASIFICACION BIRADS:
- es la clasificacin de los cnceres de mamas,
es conveniente conocerla ya que son
informados de esta forma. Es la
estandarizacin de imgenes radiolgicas de
la mama.


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- Si tenemos un BIRADS 0, el cual es poco concluyente, lo que podemos hacer es
pedir una Eco mamaria. BIRADS 0 usualmente son mujeres jvenes con mamas
densas, ya que an estn produciendo hormonas. (las mujeres a los 35aos, ms
del 70% tiene BIRADS 0 o no concluyente).
- Una paciente de 70 aos con un BIRADS 0, al contrario de la mujer joven, no es
para quedarse tranquilo, sino para cuestionarse por qu esa mujer tiene mamas
densas a esa edad.
- En BIRADS 1 y 2 es para estar ms o menos tranquilos. Con un BIRADS 3, debemos
cerciorarnos que esa imagen es benigna si queremos iniciar una TRH.
- Con BIRADS 1 y BIRADS 2 podemos, incluso nosotros como mdicos generales,
sentirnos libres para dar terapia de reemplazo hormonal, sin necesidad de otro
examen para evaluar la mama.

- Los estrgenos lo que hacen, entre otras cosas, es aumentar los triglicridos (TG).
Los estrgenos por va oral lo que harn es aumentar la sntesis heptica de
triglicridos.
- Los TG en la gnesis de ateroesclerosis juegan un rol secundario. La disrrelacin
LDL/HDL son lo ms importante, las molculas ms involucradas en la gnesis de
ateroesclerosis. Los TG juegan un rol importante cuando estn muy elevados o
cuando el pcte es diabtico. (Muy elevado decimos cuando los TG estn >300).
Por tanto, a una pcte con TG sobre 300 mg/dL y que le damos estrgenos va oral,
le estamos aumentando an ms su hipertrigliceridemia. RECORDAR QUE LOS
ESTRGENOS VIA ORAL SON LOS QUE SUBEN LOS TRIGLICRIDOS, POR TANTO
VALORES ELEVADOS DE ESTOS CONTRAINDICAN LA VIA ORAL DE TERAPIA
ESTROGENICA, NO OTRAS VAS.
- Los estrgenos va oral bajan el LDL, por tanto, una pcte con una
hipercolesterolemia a expensas de LDL se ver beneficiada.
- En los casos nombrados, ideal sera pensar en una va alternativa, parche de
estrgenos.


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Aqu la grfica muestra como varan los niveles de HDL (suben) de LDL (bajan) y de TG
(Suben) con terapias de placebo, de estrgeno solos, de estrgenos ms
medroxiprogesterona (MPA), estrgenos ms progesterona cclica, estrgenos ms
progesterona continuo, estrgenos ms progesterona micronizada cclica.
- Si le damos terapia de reemplazo hormonal a una paciente los HDL mejoran y
suben, si le doy estrgenos solos suben las HDL-colesterol ms que las terapias
asociadas, como se aprecia en la grfica. Por ende, parece ser que para el perfil
lipdico son bastante buenos los estrgenos.
- El colesterol malo, con todos los tipos de terapia hormonal, asociadas y no
asociadas bajan el LDL-colesterol.
- De esto, parece ser que si le doy estrgenos a alguien con riesgo cardiovascular lo
voy a beneficiar.
- Los TG no andan bien con TRH, suben. Salvo con a progesterona, que los baja,
pero baja el HDL tambin y baja los LDL, pero al haber bajado los HDL su efecto se
hace nocivo. De aqu, se obtiene que la progesterona parece no ser muy buena
para el perfil lipdico.




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- Se pueden dar distintos tipos de esquema, como puede ser:
- Secuencial Continuo: la pcte esta tomando permanentemente hormonas, pero
las vamos cambiando en el tiempo. Ej: tomara 18 das de estrgenos (E), y luego
13 das de E+ progesterona (P). Con este esquema, cuando se le acabe la
progesterona va a sangrar. Pero va a estar tomando estrgenos en ese momento,
pro tanto no tendr bochornos. Le estamos dando siempre estrgenos, pero le
agregamos por 13 das medroxiprogesterona (MP).
- Combinado Continuo: a estas pacientes se les da estrgenos y progesterona
(medroxiprogesterona) siempre. Estas pcts no sangraran, es como estar tomando
anticonceptivos, pero sin descanso. Nunca descansa de la terapia, siempre tiene
un endometrio fino (<4mm) y nunca le llega la regla.
- Solo Estrgenos: esquema para las pacientes que no tiene tero.
- Especiales: Tibolona, Raloxifeno, son moduladores selectivos de los receptores
estrognicos (tienen accin agonista estrognica y agonista progestativa en
algunos tejidos).
- Va Transdrmica: consiste en usar parches de estradiol o con
medroxiprogesterona (esta ltima cuando sean pacientes con endometrio).
Ventajas del parche: se evitan el paso por el hgado, por tanto no se alterar el
perfil lipdico, pero los beneficios del perfil lipdico tampoco los vamos a tener.
- Va Vaginal: hay vulos de estriol o cremas, los cuales tienen la ventaja de que no
se absorben ms que donde son aplicados teniendo efectos locales y no
sistmicos.

TIPOS DE ESTROGENOS:
- EC: Estrgenos Conjugados formas de presentacin: 0.3 mg - 0.625 mg
(Compremin, Novafac 30, Climatrol HT, Profemina, etc)
- Estradiol: micronizado forma de presentacin: 1.0 mg - 2.0 mg (Primaquin ,
Trisequens, Kliogest)
- Valerato de estradiol 1.3 mg - 2.6 mg (Cliane , Enadiol, Kilios , etc)
DOSIS:


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- Dosis Bajas, tiene menos efectos trombognicos, pero con mal control de ciclo.
Pero, son efectivos para evitar la osteoporosis y el control de los bochornos.
Estradiol : 1 mg
Estrogenos Conjugados (EC) : 0,3 mg
Esos son los valores de la terapia de uso actual, pero en el mercado an hay productos
con las dosis antiguas ms altas, por ende se debe tener cuidado e indicar bien las dosis y
explicar bien esa parte a las pacientes.

TIPOS DE PROGESTINAS:
- Medroxiprogesterona acetato: 2.5-5.-10 mg ( Compremin , Prempack , Climatrol ,
Enadiol ,Novafac ,Primaquin , Profemina) (parece ser que es la mas mala, la
productora de CA de mama y la productora de IAM, pero es la nica estudiada
po ende ser la ms mala?, no lo sabemos, es la mala conocida, por ello se utiliza
slo esta)
- Progesterona micronizada:
- Drosperidona
- Dehidrogesterona
- Clormadinona
- Norestisterona: 1mg (Cliane)
Para lo nico para lo que estn diseadas es para que el endometrio no prolifere.

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ESTROGENOS:

ABSOLUTAS:
- Dao Heptico grave, hepatopatas agudas graves que impidan una terapia de
reemplazo hormonal oral.
- Patologas que aumenten las enzimas hepticas, Sd Dubin-Johnson, Sd de Rottor,
Sd de Gilbert. Son tambin, contraindicaciones para la TRH oral.
(*) En ambas contraindicaciones, podemos usar la va sistmica.
- Antecedentes de Tromboembolismo (en este caso, an ni por va sistmica no
debiramos dar TRH)
- Enfermedades vasculares, de cerebro o retina.
- Diabetes grave con lesin vascular
- Tumores hormono-dependientes
- Ictericia idioptica, ya que es un dao por hepatopata.
- Hiperlipidemia, esencialmente aquella que cursa con aumento de los TG.

CONTRAINDICACION RELATIVA:
- Presencia de miomas
- Endometriosis


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- Patologa benigna de la mama
- HTA leve

QU TERAPIA USAR?
Estrgenos Conjugados .Elevan un 24% ms los triglicridos, pero a la vez suben
ms el HDL (un 30% aprox) y bajan ms el LDL que el estradiol.
Estradiol: Eleva los triglicridos slo en un 4 %. Slo sube el HDL en un 9%
La Medroxiprogesterona: eleva poco el LDL-C.
El Norgestimato altera ms el perfil lipdico.
Progesterona micronizada : tiene efecto escaso en el perfl lipdico
Tibolona: esteroide derivado de la 19-nortestosterona. Es un preparado que posee
una dbil accin estrognica, progestognica y andrognica. Dosis de 2.5
mg/da. Al actuar sobre todos los receptores sus beneficios son mltiples.
El Norgestimato es un agonista del estrgeno en el efecto a nivel seo.
El Tratamiento secuencial o Continuo va a depender, principalmente del tiempo
de amenorrea de la paciente y de la actitud de la paciente hacia el flujo
menstrual .Teniendo en cuenta adems que el estudio WHI se realiz en TRH c.c.
Bsicamente una paciente con ms de 2 aos de amenorrea debera recibir un
tratamiento CC( combinado continuo).
Si queremos actuar slo sobre los bochornos, se recomiendan los inhibidores de la
serotonina, los antidepresivos que actan fomentando la recaptacin de
serotonina. Tienen la ventaja que actan slo sobre los bochornos, ahora, la
potencia comparada con estradiol es menor. Actan tambin sobre otras partes,
bajan la disponibilidad cerebral de testosterona haciendo que la libido baje en las
pcts. (Una paciente sin pareja sexual, con riesgo cardiovascular probablemente le
sera mucho ms til una inhibidor de recaptacin de serotonina)

SECUENCIAL O CONTINUO?
- Depender del tiempo de amenorrea de la pcte
- Lo ms probable es que una paciente que lleva 2 aos sin regla, si le queremos dar
hormonas en forma continua, no quiera.

CUNTO TIEMPO?
- An No existe consenso al respecto, pero lo ms probable es que no sea para
toda la vida.
- Lo mnimo que debemos tratar para obtener un efecto desde el punto de vista
seo son 5 Aos, ms de 10 aos no parece prudente tampoco.


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- An no sabemos que hacer con los pacientes Histerectomizadas (segn el estudio
WHI 2003, no aumenta tanto el riesgo de infarto, pero si aumenta el riesgo de
accidente cerebrovascular).

PODEMOS EMPEZAR A CUALQUIER EDAD?
- Tcnicamente S. No es prudente empezar en pcts que hayan pasado ms de 5
aos desde la post-menopausia.
- Importante evaluar costo beneficio
- No olvidar que para la osteoporosis existen tratamiento alternativo mejor que la
TRH (como Bifosfonato, Acido Ibandrnico, Alendronato), por tanto iniciar la
terapia slo con ste fin no es lgico.
- Para la enfermedad Cardio-Vascular existen tratamientos mejores y la TRH
debemos considerarla un factor de riesgo Cardiovascular.

COMO HACEMOS EL CONTROL?
- Clnico: Desaparicin de los sntomas (los bochornos desaparecen super rpido, la
atrofia se va a demorar 2 o 3 meses)
- Laboratorio: Control del perfl lipdico a los 3-6 meses de tratamiento (sobretodo
pensando en que la TRH oral nos puede subir los TG)
- Mamografa (MMx): anual a las mayores de 50 aos y cada 2 aos a las menores.
- Si los lpidos se mantienen normales control anual.

LA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL CUANDO?
- Slo si el patrn de sangrado no se ajusta a lo normal
- Si terapia es secuencial: 1 vez al mes, despus de privarse del progestgeno (ya
que sangrar y eso ser normal debido al trmino de la progesterona
administrada).
- Si es Combinada Continua: si empez a los 2 aos de amenorrea slo si aparece
metrorragia de cualquier tipo (ya que estas pacientes no debieran sangrar)
- Lo ms importante en la Eco es el Endometrio, que debe ser < de 4 mm (eso es un
endometrio atrfico)
CONCLUSION:
La TRH puede mejorar la calidad de vida de las mujeres con hipoestrogenismo.
TRH podra ofrecerse a mujeres con osteoporosis establecida o con alto riesgo de
realizarla (principalmente a mujeres con osteoporosis establecida y que estn
perimenopausicas).
TRH no debiese darse para prevencin de enfermedad cardiovascular.
Tratamientos de largo plazo se asocian con incremento de riesgo de desarrollar un
Cncer de Mama (por este punto, se prefiere no extenderse ms all de 10 aos
en el TRH)


77
Se les debe informar adecuadamente al paciente sobre los riesgos ,beneficios de
la TR
Al retirar la TRH, se debe ir retirando de forma parcelada, no de forma brusca. Se
baja a la mitad de la dosis, a los 3 meses vemos cmo respondi, si hubo buena
respuesta la bajamos a la mitad de nuevo (a esta altura de lo que originalmente
estuvo tomando en un comienzo).
Se debe ir bajando paulatinamente, al comienzo sentirn bochornos 1 vez por
semana, luego ser 1 vez al mes aprox, en esta etapa de bajar la dosis puede
pasar de 1 ao a 2.







78
Climaterio
Es una clase de atencin primaria
Es una clase q tienen q saber ustedes
DEFINICIONES:
Climaterio:(gr.klimater,peldao)perodo de transicin del estado reproductor a la
ausencia de estmulo estrognico.
Es un periodo o etapa de transicin en la que los folculos dejan de producir el estimulo
suficiente de estrgeno para q la paciente ciclos regulares y se sienta bien
Entonces son los cambios premenopausia y posmenopausia
Menopausia :12 o ms meses de amenorrea promedio: 50 aos(45-55a) y corresponde al
cese permanente de las menstruaciones debida a la perdida de la funcin ovrica natural
La menopausia es una fecha
El diagnostico de la menopausia va ser retrospectiva a va estar dado por la ultima vez q
tubo la menstruacin y tiene q pasar un ao para yo decir que la paciente tubo
menopausia
Menopausia Tarda: despus de los 55aos
Es muy raro que sobre los 55 aos tengan menstruaciones pero s la tiene y se debe a un
actividad folicular , esto condiciona mayor riesgo de transformacin neoplasica por k va
haber mayor estimulo estrogenico sobre rganos blancos, por ej en patologa mamaria hay
mayor riesgo de transformacin neoplasica debido a estimulo mamario, la menopausia
tarda si bien no acarrea mucha morbilidad puede estar asociado con un mayor riesgo de
cncer de mama, puede que la paciente piense q esta un sangrado menstrual que ella
tiene y en realidad estar con una metrorragia
Menopuasia Precoz o falla ovrica prematura : antes de los 40 aos. condicin
patolgica q siempre debe de estudiarse
Menopuasia Temprana: entre los 40 y 45 aos.
Entre los 40 y los 45 tb la estudiamos pero es una condicin que puede ser normal





79
EFECTOS DE ESTROGENOS :
Neuroproteccion en enf como el alzaheimer en estudios fisiopatologicos,
desgraciadamente esta neuroproteccion no hemos podido demostrarla en estudios
prospectivos randomizados
Vasodilatacin: Actan directamente a nivel arteriolar leve
Cardioproteccin el nico estudio prospectivo randomizado grande es el estudio
wi? No demostr que los estrgenos pudieran tener un efecto cardioprotector es mas
mostro q el estrgeno poda aumentar el riesgo de IAM, es un estudio q tiene muchos
sesgos , muchos errores metodolgicos con por ej el promedio de edad de las
pacienetes del estudio era 60 aos lo que poda favorecer el mayor riesgo de IAM, pk a
mayor edad mayor riesgo ateroesclertico, pero en todo caso es el estudio
randomizado mas grande q se ha hecho
Incremento de la produccin de protenas hepticas aumento de angiotensinogeno
por lo tanto mas angiotensina y es por eso que el 5 % de mujeres q toman estrogenos
pueden desarrollar un evento contrario a la vasodilatacin arteriolar y hacer una
vasoconstriccin y con eso aumentar la PA
Aumento de factores de la coagulacin mayor riesgo de trombosis
Reduccin del riesgo de cncer de colon
Mantencin de la densidad osea ( evitan la act.osteoclastica)
Reduccin de la presin intraocular
Crecimiento y proliferacin del tejido mamario
Crecimiento y proliferacin del endometrio
Hay receptores estrogenicos en las membranas
De todas estas cosas que hemos conversado la neuroproteccion y la cardio proteccin no hemos
sido capaces de demostrar en estudios prospectivos randomizados
En un estudio que hizo el doctor mostraron el cambio de la arteria oftlmica en pacientes q
tomaban estrgenos y en pacientes que no y no hubo cambios significativos , pero despus cuando
cambiaron el grupo por pacientes que no tuvieran factores de riesgo ateroesclertico ,el grupo que
tomaba estrgeno presentaba un fenmeno ms vasodilatador q el grupo q no tomaba , entonces
parece ser q el doppler de la arteria oftlmica es buen indicador de ateroesclerosis.
Consecuencia de la perdida de estrgenos lo sntomas
Cambios vasomotores presentacin temprana
BOCHORNOS
SOFOCOS
DIAFORESIS
CEFALEA
PALPITACIONES
TRASTORNOS MENSTRUALES: pk el folculo no es capaz de crecer lo suficiente como
para inducir el pick de LH para q se rompa el folculo, entonces la paciente va tener


80
niveles suboptimos de estradiol, se necesitan 300 pg para inducir el pick de LH, no hay
pick de LH , no hay ovulacin y la paciente no ovula, o peor aun ovular con un folculo
no adecuado y tener una ovulacin temprana, una insuficiencia del cuerpo luteo y tener
ciclos ms cortos
INSOMNIO
IRRITABILIDAD
ALT DEL ANIMO : no confundir esto con el sd premenstrual. El sd premenstrual son los
cambios de nimo debido a la menstruacin en pacientes q estn habitualmente con
reglas regulares le llega la regla y desaparece son ms frecuente entre 25 y 45 aos
Cambios fsicos: presentacin intermedia
ATROFIA VAGINAL
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
ATROFIA DE LA PIEL
DISMINUCIN DE LA LIBIDO
Patologas presentacin tardia
OSTEOPOROSIS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ?
DEMENCIA TIPO ALZHAIMER?
Estn en interrgoativo pk es una asociacin , pero todava no podemos decir que hay
relacin causa efecto
DIAGNOSTICO:
El diagnstico es CLINICO. Y va a estar dado principalmente por la sintomatologa de la
paciente.
- BOCHORNOS
- SEQUEDAD VAGINAL
- CAMBIOS ESTADO DE ANIMO
Cuando existen dudas o sospecha de un Climaterio patolgico ( menopuasia precoz ,
temprana o tarda) se solicita estudio Hormonal
Tb se debe estudiar en paciente con amenorrea secundaria y signos de hipoestrogenismo o
en pacientes histerectomisados en el cula el signo categorico que es el cese de las
menstruaciones , no lo tenemos y en quienes necesitamos certificar su condicin
climatrica

Cul?: FSH>40 U/l y E2(Estradiol)<20pg/ml
- HIPOGONADISMO (E2 bajo)
- HIPERGONADOTROFICO (FSH alta)
Falla ovarica


81
Nosotros sabemos que si aumenta la FSH hipofisaria va provocar un estimulo a nivel de las clulas
granulosas foliculares y estas van a producir un aumento de estrgenos
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH):
Entonces en toda mujer que tiene indicacin de darle estrgenos y qque tiene endometrio le tego
que dejar progestgenos para q ese endometrio se descame para asi disminuir el reisgo de
hiperplasia endometrial y con ello cncer de endometrio
La TRH consiste en la administracin de estrgenos y progestinas en distintos esquemas y dosis
Objetivos: -Controlar los sntomas tempranos del climaterio
-Prevenir o tratar enfermedades crnicas derivadas de la falencia de la funcin ovrica
(hasta el momento solo se ha demostrado la osteoporosis)
Efectos de la TRH
a)Sntomas de deficiencia estrognica
La TRH es el tratamiento ms efectivo para los bochornos y los trastornos del sueo
-Las usuarias de TRH tenan menos posibilidades de experimentar sntomas vasomotores que las
tratadas con placebo durante el primer ao en un 78% y 60% menos hacia el tercer ao.
-Las usuarias de TRH experimentan solo un pequeo pero significativo beneficio sobre los
trastornos del sueo desempeo fsico y dolor corporal luego de 1 ao de tratamiento.
b)Sntomas urogenitales
-Los estrgenos, en especial los administrados va vaginal, constituyen un efectivo tratamiento
para la atrofia vaginal y la dispareunia. La desventaja es que los efectos sistmicos de los
estrgenos no los voy a tener ( bochornos, mantencin de la densidad osea , etc)
-La presencia de receptores estrogenitos en la mucosa uretral y el musculo liso sugiere que los
estrgenos pueden mejorar los sntomas de incontinencia urinaria (aun no confirmado en ensayos
clnicos randomizados)
Los efectos se observan al cabo de 2 3 meses:Ovestin o Vasidox (Estriol) en crema u vulos
vaginales, tratamiento tpico, con absorcin sistmica muy escasa.
Los efectos sobre la atrofia urogenital y la dispareunia se demora un poco a los 15 dias a 2 mese
de tomar estrgenos

El estriol al ser tpico tiene la ventaja de que no tiene una accin sistmica, no altera el perfil
lipidico, no mejora los bochornos no aumenta el riesgo de cancre de mama


82
c)Efectos sobre el hueso
- Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclastica, principalmente por una disminucin
de la resorcin sea.
- Los estudios aleatorizados controlados indican que la TRH mantiene una mayor densidad
mineral sea (DMO) en columna, fmur proximal y radio.
- Resultados no han demostrado eficacia en la prevencin de las fracturas clnicas
- Sin embargo, se demostr la reduccin global significativa de fracturas osteoporoticas
- Los agentes alternativos podran ofrecer una mejor tasa riesgo/beneficio como son el uso
de bifosfonatos y el acido alendronico
Siempre la TRH debe ir asociada a complementos de calcio (1g), con vitamina D idealmente
Los bifosfonatos si aumentan la actividad osteoblastica por eso funcionan en pacientes con
oteoporosis declarada. En cambio en esa misma paciente le damos estrgenos y no se mejora la
oteoporosis , pk los estrgenos actan inhibiendo la actividad octeoclastica
OMS 1994:
Diagnstico de osteoporosis es por DMO:
El t score es la DMO comparada con una poblacin joven
- Osteopenia leve : T<-1.0-1.5
- Osteopenia mod: T<-1.5-2.0
- Osteopenia sev: T<-2.0-2.5
- Osteoporosis: T<-2.5
- Severa : si coexisten fracturas vertebrales.( fractura en cua en gral c5 c6)
Es bien importante pk no es un dg radiolgico es dg densitologico es decir evaluable por
densitometria
Efectos de TRH en la perdida sea
44
42
40
38
36
34
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Years
M
e
t
a
c
a
r
p
a
l

B
o
n
e

M
i
n
e
r
a
l

C
o
n
t
e
n
t

m
g
/
m
m
From Oophorectomy
From 3 Years After Oophorectomy
From 6 Years After Oophorectomy
Lindsay, Clin Obstet Gynecol, 1987;30:847.



83
Si yo le doy TRH inmediatamente de sacarle los ovarios, su densidad osea se mantiene
Si se la doy 3 aos despus de sacarle los ovarios la densidad osea va quedar en el rango donde
estaba cayendo
Y si se lo doy 6 aos despus de sacarle los ovarios va quedar ms baja
Cuando debiera dar estrgenos a la paciente? Lo ms cercano a cuando la paciente se quedo sin
estrgenos
d) Efectos sobre la enfermedad coronaria
La OMS publico en 1996 un informe que sugera que la TH reduca 44% el riesgo de infarto de
miocardio. En un periodo de 5 aos
Posteriormente en el JAMA del 2002 en el estudio WHI y en el estudio HERS demostraron que la
TRH no servia para prevenir el riesgo cardiovascular en un estudio prospectivo randomizado
TRH no debera ser utilizada para la prevencin secundaria de eventos cardiacos en mujeres con
enfermedad coronaria.
La TRH no est indicada en la prevencin primaria
e) Efectos sobre ACV
Los datos actualmente disponibles muestran que la TH no provee proteccin contra ACV, sino que
puede aumentar el riesgo de accidentes isqumicos


f) Tromboembolismo venoso (TEV)
En mujeres posmenopusicas que no utilizaban TRE o TRH, se demostr aumento de riesgo de
TEV.
El riesgo de TEV vara de acuerdo con la via de administracin. (estrgenos orales se asocian con
mayor impacto sobre los factores de la coagulacin que las vas transdrmica o vaginal)
g) Cncer de endometrio (CE)
Los estudios epidemiologicos han sealado que la TRE sin oposicin de progesterona, aumenta el
riesgo de CE en mujeres con tero intacto.
La adicin de progestgenos reduce el riesgo de CE de modo dependiente de la duracin, tanto en
esquemas cclicos como continuos.


84
Los estudios HERS y WHI confirmaron que la TRH continua no afecta el riesgo de CE.
h) Cncer mamario (CM).
Las usuarias actuales de TRH y aquellas que la haban interrumpido 1 a 4 aos antes, el riesgo de
CM aumentaba 2,3 % por ao de uso.
En el estudio WHI, ocurrieron 38 y 30 nuevos casos de CM por 10.000 mujer-ao en los grupos de
TRH y Placebo, respectivamente. El OR hallado (1.26) no fue significativo, pero se asoci con una
tendencia muy significativa hacia el aumento de riesgo con incremento de la duracin del uso.
Por eso se dice que hay que dar TRH mximo por 5 aos, tratar de darla por el menor tiempo
posible
i) Cncer de Colon
Se ha descrito una importante reduccin del riesgo de cncer de colon en usuarias de TH.
Reduccin de la concentracin de cidos biliares potencialmente tumorignicos ?
Receptor estrognico beta se encontrara significativamente disminuido en los tumores colonicos
femeninos?
Esquemas de administracin:
1. Secuenciales Discontinuos: 21-25 das de estrgenos asociados a progestinas los ltimos
10-12 das
Pero que pasaba que al suspenderla la paaciente pasaba 7 dias con bochornos, cefaleas
etc , entonces actualmente este esquema no se usa
2. Secuenciales Continuos: Terapia continua con estrogenos asociada a aporte secuencial de
10-12 das de progestina cada mes
Esto quiere decir que le dbamos estrgenos le hacamos proliferar el endometrio, le
dbamos progesterona hacamos q madurara y despus la dejbamos con dosis de
estrgeno de nuevo, al caer la progesterona igual sangran los pacientes
A quien ms le conviene tener esto a la pacientes que quieren tener regla es decir
pacientes que estn perimenopausicas
3. Terapia combinada continua: Administracin ininterrumpida de estrogenos en dosis
habituales y progestinas en dosis reducida.
Aqu el endometrio no va crecer o va crecer tan poquito que nunca va tener regla
Terapia ideal para pacientes posmenopausicas , que son pacientes que ya no tienen regla
Va Transdrmica: Parches de E solo y con MP
Para disminuir el efecto del primer paso por el hgado es decir riesgo de la sintesisi de enzimas
hepaticas


85
Qu exmenes solicitar?
BSICO:
- Mamografia: pork ya sabemos que los estrgenos aumentan el riesgo de cncer demama
si yo tengo una paciente con riesgo alto de cncer de mama no le voya a dar TRH , si tengo
una paciente con antecedentes familiares de cncer de mama , es una contraindicacin
relativa de TRH
- Perfil lipidico (tg/ct): pk los estrgenos solos por via oral aumentan los triglicridos
Tienen ventajas los estrgenos pork bajan la LDL y aumentan parcialmente la HDL,
entonces pensando en la hipercolesterolemia , los estrgenos no son malos.
Entonces una paciente con hipetrigliceridemia tb va tener contraindicacin de estrgenos
por via oral, pero puede adminitrase por via transdermica
*IDEAL:
- Eco Tv. (en caso de endometrio de 4mm o ms pensar en patologa endometrial).
Un endometrio entre mas grueso mas receptores de estrogenos va tener , un endometrio
de menos de 4mm lo cnsideramos como un endometrio atrofico
- PBQ: con glicemia, creatinina, Ca/P
- DMO: a las post menopusicas de mas de 2 aos
- Hemograma y Urocultivo
Clasificacin de BIRADS hay q saberlo de memoria
BIRADS 0: Examen no concluyente , se requiere ms estudio
BIRADS 1: Normal sin patologa
BIRADS 2: Patologa benigna
BIRADS 3: Aspecto probablemente benigno, en el 10 % de los casos puede tener un cncer
, derivarlo o en6 meses mas controlarlo
BIRADS 4: Sospechoso probablemente maligno
BIRADS 5: Francamente maligno
La clasificacin de BIRADS es una evaluacin abreviada del informe mamografico , la gran ventaja
que tiene el BIRADS es que el patlogo nos dice que es lo que tenemos que hacer nosotros como
mdicos generales, nos dice si la paciente tiene un riesgo alto , bajo o moderado de tener cncer
La mamografa es el examen principal para diagnoticar cncer de mama, la ecografa es para
diagnosticar ndulos y quistes
En estos nos quedamos tranquilos


86
Clasificacin de ACR
Grado de densidad mamaria
ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4


Es el grado de densidad mamaria, entonces un patlogo que me dice un BIRADS 1 con mamas que
son muy poco, sea el rayo paso completo y me permiti ver completamente la mama, lo que est
diciendo la probabilidad de que tenga un cncer es casi 0, en cambio un BIRADS 1 con un ACR 4
una mama muy densa nos dice que no tiene nada est todo normal, pero la calidad de la
evaluacin no es muy buena. Entonces aun siendo un BIRADS 1 con un ACR 4 tenemos que tener
cuidado a la hora de indicar TRH
Perfil Lipdico
Con TG > de 300 mg% estara contraindicada en forma relativa la va oral de TRH
No importa el valor del colesterol o de LDL, mejor si este est alto.
Con Triglicridos elevados pensar en va parenteral PARCHES
Esquemas de TRH
Va Oral:-Secuencial Continuo: E slo y luego E+ MP.
-Combinado Continuo: E+MP siempre
-Slo E: en las sin Utero.
-Especiales: TIBOLONA, Raloxifeno, Tx
Existen otras molculas que ocupan receptores estrogenicos pero ya no son estrgenos que se
llaman SERM (moduladores selectivos de los receptores de estrgenos), al ocupar el mismo
receptor = va tener efecto estrogenico y sus riesgos son similares
Va Transdermica: parches de estradiol (E2) slo y/o con MP (medroxiprogesterona).
Va Vaginal: Estriol (E3) vulos o crema, tiene casi nulo efecto sistmico, su uso es casi
exclusivamente para tratar la atrofia urogenital en pacientes que no desean TRH sistmica


87
a)Tipos de Estrgenos orales
ECE: Estrgenos conjugados: 0,625 mg Compremin, Novafac, Climatrol, Profemina.
Estradiol: micronizado: 2.0 mgPrimaquin, Trisequens, Kliogest
Valerato de Estradiol: 2,6 mgCliane, Enadiol, Kilios.
b)Estrgenos Parenterales
Inyectable
Parches
Cremas
Ventajas: Al no tener efecto de primer paso heptico no afectan el perfil lipidico ni induciran
encimas hepticas
c)Tipos de progestinas orales
se llama progestina pk es una molcula similar a la progesterona , pk la progesterona oral la
absorcin no es muy buena y es difcil de almacenar por periodos largos, casi siempre derivados de
andrgenos o 19 norderivados
Medroxiprogesterona acetato: (2.5-5.10) mgCompremin, Prempack, Climatrol, Enadiol,
Novafac, Primaquin, Profemina
Progesterona micronizada
Norestisterona: (1mg)Cliane
d) Otros Frmacos
SERMs: (Moduladores selectivos de los receptores de estrogenos)Actividad Proestrognica en
algunos tejidos y antiestrogenica en otros
-Tamoxifeno: 20 mg/da act antiestrogenico a nivel de la mama, pero agonita a nivel del
receptor endometrial y a nivel del hueso
-Raloxifeno:60 mg/daes antagonista a nivel de la mama y el endometrio y agonista a
nivel del hueso, pero es un sntsgonidts estrogenico a nivel cerebral , la sras q lo toman se llena de
bochornos
-Tibolona. (2.5 mg/da) (accin tejido especifica)
TAMOXIFENO: 20 MG/DA.
Mama: antagoniza el crecimiento estimulado por estrgeno de clulas de cncer de mama
Efectos seos: preservacin de la DMO en postmenopausicas.
Endometrio: aumento de 2 a 3 veces el adenocarcinoma de endometrio
Secundarios: Aumento de bochornos 50%. Aumento de secrecin o descarga vaginal.
Se ha limitado su uso a mujeres perimenopusicas con factores de riesgo para cncer de
mama
RALOXIFENO 60 MG/DA.


88
Aprobada por la FSA para el tratamiento y prevencin de osteoporosis posmenopausica
Cardiovascular: efecto no comprobado.
Mama: Disminuye el riesgo de cncer con receptores a estrgenos.
Endometrio: sin efecto proliferativo, no se asocia a adenocarcinoma.
Secundarios: Bochornos en un 25 %
TIBOLONA 2,5 MG/DA (ACCIN TEJIDO ESPECIFICA)
Esteroide sinttico derivado de la 19 noretisterona.
La ventaja que tiene que en la parte de la libido no es tan malo
Desarrolla acciones estrognicas, progestagenicas y androgenicas dbiles dependiendo de
cada tejido.
Sntomas climatricos; Tan efectivos como estrgeno.
Efectos seos: Balance positivo a los 2 aos de uso
Endometrio: no lo estimula
Cardiovasculares: Disminuye triglicridos, pero altera el LDL
Mama: disminuye la proliferacin celular
Duracin del tratamiento lo menos posible
Depende de la causa que motivo su inicio
En casos de sntomas vasomotores puede prolongarse desde pocos meses a 2 aos , para
ir reduciendo progresivamente la dosis, hasta suspenderla
En prevencin de la osteoporosis, el tratamiento debe ser lo mas prolongado posible. Sin
superar los 5 aos.
En cualquier caso, si al suspender la terapia reaparecen los sntomas vasomotores o
genitourinarios, o se deteriora claramente la calidad de vida, la TRH puede ser reiniciada,
privilegiando dosis hormonales lo mas bajas posibles
Control del tratamiento
El seguimiento es fundamentalmente clnico, a los 3 meses de iniciada la terapia y
anualmente despus
Al inicio es imprescindible un examen fsico completo, incluido el examen mamario y
ginecolgico.
Mamografa (repetir anualmente) controlarlo con el prefil lipidico en el primer control
Exmenes Generales como glicemia, uremia, hemograma, orina Completa y perfil lipidico
(R a los 3 meses)
Densitometra sea: slo a pacientes con factores de riesgo.
ECO Tv. (indicaciones):
-Examen ginecolgico anormal
-Alteraciones notorias del flujo rojo durante la TRH.


89

Conclusiones
La TRH mejora la calidad de vida de las mujeres con hipoestrogenismo
La TRH puede ser utilizada para prevenir y como terapia para la osteoporosis aunque
existen otros tratamientos mejores
TRH no debe usarse en prevencin primaria ni secundaria de enfermedad cardiovascular
Tratamientos sobre 5 aos se asocian con incremento de riesgo de desarrollar un cncer
de mama
El paciente debe estar debidamente informado de los riesgos y beneficios de TRH.
Debe tratarse a cada paciente en forma individual
Pregunta : quines van a presentar mas sintomatologa climatrica?
Las que tengan menos reserva de estrgenos, esto quiere decir pacientes flacas que tengan poca
reserva de estrona que se genera en el tejido adiposo, por lo tanto la pacientes gorditas van tener
menos sintomatologa climatrica porque a travs de la aromatasa pueden convertir su estrona en
estrgeno.


Flavia Rivera Estrada






Contraindicaciones Relativas de
TRH
Hipertrigliceridemia (oral)
Historia de tromboembolismo
Historia familiar de cncer de
mama
Migraa
Hipertensin
Enf. Cardiovascular previa
Endometriosis
Varices
Contraindicaciones Absolutas de
TRH
Cncer de mama
Cncer de endometrio
Otros tumores ginecolgicos
malignos
Enf. Heptica AGUDA
Enf. Tromboembolica AGUDA
Sangrado genital de etiologa
incierta
Embarazo


90
7.-PAP Y LESIONES PREMALIGNAS
DE
CUELLO UTERINO

Introduccin

Esta es una patologa bastante prevalente, es una enfermedad de la mujer joven,
siendo el cncer mas comn de la mujer joven
El cncer Cervico uterino( Ca Cu) causa 500.000 muertes anuales.
Pases en desarrollo: incidencia 40/100.000 , por lo tanto es marcador de desarrollo,
porque en los pases en desarrollo la incidencia es mas baja, mientras que en los
pases subdesarrollados tiene una alta mortalidad
En Chile:incidencia de 30/100.000
Tasa mortalidad 9,6/100.000.
Sobrevida fuertemente influenciada por factor socioeconmico.
Rev chil obstet ginecol 2002; 67(4): 318-323.

Factores de Riesgo
HPV: es el mismo virus asociados a las verrugas (HPV tipo 2), algunos subtipos del
HPV son los involucrados en la gnesis del cancer
Mltiples parejas Sexuales (promiscuidad): si bien no tiene una definicin clara, se define
como tener mas de seis parejas sexuales en un ao. Los hombres son los que transmiten
la enfermedad
Bajo Nivel socioeconmico, asociado a tener mltiples parejas sexuales sin proteccin
Otras ETS, que aumentan la probabilidad de otras infecciones, mayor probabilidad de
sfilis y gonorrea y HPV
Inicio precoz de vida Sexual
Uso de ACO, variable independiente del aumento de cncer cervicouterino

Este virus absolutamente asintomtico, no hay forma de hacer diagnostico clnico. Recuerden que
protena p53 es un gen supresor, revisa dao estructural del adn e induce apoptosis. Si tengo
mutado p53 no voy a identificar daos y la clula va a seguir mutada.

Virus papiloma humano
(HPV)
Responsable de la enfermedad de transmisin sexual mas frecuente en todo el mundo
DNA 8.000 pares de bases.( bastante pequeo)


91
2 tipos de genes
o Tempranos (E): coordinan la replicacin, trascripcin y transformacin DNA
o Tardos (L): protenas de la cpside viral, ubicadas en la superficie del virus
Tipificacin viral de acuerdo a la diferencia en el genoma presente entre ellos.
La infeccin por HPV: enfermedad de transmisin sexual ms frecuente en el mundo.
100 tipos identificados, de los cuales provocan cambios en el humano entre 70 y 80
Es un virus epiteliotropo, que tiene una predileccin por invadir el epitelio estratificado,
no se profundiza bajo la membrana basal, no genera una respuesta inmune, no se
expresan anticuerpos ante el virus, es por eso q es muy difcil hacer exmenes para el
virus, no puedo hacer serlogia
N 16 y 18 de alto riesgo oncognico elevado, representan el 70% de todos los casos de
cncer asociados a este virus, en Chile el tercero en frecuencia es el 31

Patogenia
Penetra en epitelio escamoso por microabrasiones, con predileccin en capas
superficiales y queratinocitos, no va a dar respuesta inmune
N 6 y 11=coilocitosis y disqueratocitos quer forman los condilomas acuminados,
generalmente aparecen en la mucosa vaginal o vulvar
N 16 y 18=capacidad mutgena, no tienen capacidad de integrarse al genoma de la celula

Magnitud del problema
Prevalencia esta relacionada con el inicio de la vida sexal, mientras mas precoz el inicio ,
por lo tanto si se inicio tempranamente la incidencia estar cerca de los 20 y si se inicio
tardamente cerca de los 25
10-20% presenta alteraciones citolgicas, de todas las mujeres infectadas por el HPV, solo
en el 20 por ciento voy a encontrar lesiones sugerentes de infeccin en el PAP, son las
cuales el virus logr provocar cambios. Por lo tanto, hay un 80% que no va a presentar
lesiones y al tener relaciones sexuales va a transmitir el virus.
20% de mujeres sin actividad sexual y el 60% de las activas son HPV (+), esto asociado a
contaminacin cruzada, pero los virus no son de riesgo oncognico. Es por eso que
mujeres que sin tener relaciones se puede eventualmente adquirir el virus, siendo una
cosa excepcional.
PAP (-) prevalencia variable =4 - 48%.
40 -60% de hombres con lesiones clnicas y subclnicas. Por lo tanto, la mitad de los
hombres podemos tener lesiones sospechosas del virus, al revisar el surco
balanoprepucial
50% de hombres con condilomas acuminados y 25% lesiones subclnicas.

Transmisin
Va a depender del tipo de virus la predisposicin a infectar piel o mucosas siendo los que infectan
piel el virus de la verruga.


92
Mecanismos
a) Microtrauma en relacin sexual, no tiene que haber lesin hacia la membrana
basal, o sea, no tiene por que sobrepasar un espesor de 0,3 mm
b) Contacto directo con piel u objetos infectados. El virus dura muy poco en el
ambiente, menos de seis horas,en el ambiente hmedo dura mas
c) Existe riesgo en embarazo y perodo perinatal: ya sea por el canal del parto en el
momento del parto o por via ascendente si la paciente tiene membranas rotas. Es
por eso que las paciente que tienen lesiones en el cuello del utero aumentan el
riesgo de la papilomatosis larngea a los RN
d) Perodo de latencia variable entre que yo inoculo el virus y la paciente expresa la
infeccin dura desde meses a ao

La foto muestra a estas tremendas vacuolas que desplazan los nucleos tambin grandes hacia la
periferia. Estos son los Koilocitos.



Lesiones producidas segn HPV

















93




Algunos cnceres asociados HPV
La incidencia depende la sensibilidad del metodo


Factores de riesgo para infeccin
Riesgo para adquirir la infeccin del virus son lo mismos que para desarrollar el cncer
cervicouterino
Inicio precoz de actividad sexual.
Mltiples parejas sexuales.
Antecedentes de infeccin por HPV u otras ETS, neoplasias del tracto genital, NIE.
Envejecimiento.
Bajo nivel socioeconmico.
Tabaquismo activo y pasivo, se piensa que alquitran bloquea p53
Pareja con factores de riesgo para ETS.
Inmunodeficiencia o HIV (+) los pacientes portadores del virus vih y que tienen lesiones
premalignas de estado avanzado se consideran SIDA y no se considera portador.
Mal nutricin ( dficit cido flico, beta caroteno).
Multiparidad.
Uso prolongado de ACO.

Factores protectores de infeccin
antioxidantes
Preservativos.
Espermicidas.
Beta caroteno.


94
Vitamina C, E.
Acido flico.

Historia Papanicolau

Lo que buscamos en el PAP no es infeccin por HPV, si no que buscamos alteraciones
celulares que puedan condicionar mayor riesgo de cncer a la poblacin. Obviamente que
si detectamos la presencia del virus manifestada por los koilocitos (principal factor de
riesgo), el paciente va a tener mayor riesgo de terminar con una lesin premaligna
Mtodo descrito en 1949 por George Papanicolau.
Describi la morfologa de las clulas exfoliadas y desarroll la tcnica de fijacin y
tincin.
Seis de cada diez mujeres sexualmente activas mayores de 25 aos que tengan mas de
una pareja sexual han estado expuestas al virus. Osea, es una infeccin tremendamente
comn. Pero no todas las mujeres terminan haciendo un cncer de cuello. La condicin
para que esa mujer termine haciendo un cncer, que integre el virus, que produzca
cambios celulares y termine alterando los factores supresores de la celula, es algo que no
sabemos y el que sepa, va a terminar encontrando la cura al cncer. La gran mayora de
las mujeres que se exponen al virus se mejoran espontneamente en un plazo de seis
meses, sin hacer nada. Algunas integran el virus y aos despus va a tener
manifestaciones, como hay otras que se van a mejorar.

Tcnica del exmen citolico
Tecnica que lleva casi 60 aos, un cientfico griego dise un mtodo para ver clulas
cancergenas sin tener que tocarlas, ese era el objetivo. Entonces el le pasaba una torula de
algodn a las pacientes para que ellas mismas la introdujeran en su vagina y asi el evitaba tener
que examinar a las pacientes.
l desarrollo la tcnica y la tincin que se ocupa actualmente.
Este es un examen de atencin primaria, por lo que todos uds deben estar preparados para
hacerlo.

Obtencin de la muestra
Condiciones previas de la paciente: muestra citolgica, del cuello del tero de la unin
escamo columnar, que es la zona en donde esta ocurriendo el cambio de clulas
endocervicales a exocervicales., aqu van ocurriendo cambios de regeneracin celular tan
rpidos que aumentan la probabilidad que una de estas clulas termine transformndose
anormalmente.
La paciente no debe haber tenido relaciones la noche anterior y que no est con regla.
Ubicacin anatmica para muestra ideal: zona de unin escamocolumnar
Tcnica instrumental de extraccin, extensin y fijacin inmediata
Tincin del extendido, buscamos lesiones precancerosas


95
El mejor periodo para toma de la muestra es el intermenstrual.

Hay varios materiales disponibles, los muestra y los explica.

Toma exocervix
Es un examen de la atencin primaria, todos los mdicos generales deben saber tomarlos. Con la
esptula de Ayre se hace un barrido alrededor del OCE











Toma endocervical


Se hace despus del exocervix, porque el endocervix
tiene una sola capa de clulas sobre una membrana
basal y bajo ellas hay vasos sanguneos, por lo tanto
al tomar la muestra comienza a sangrar y
contaminara la muestra.






Manera de realizar la
extensin









96
Fijacin de las extensiones
Nebulizacin del frotis con mezcla de alcohol isoproplico y materia plstica
(polietilenglicol). Que en realidad es laca comn y corriente.
Mientras ms delgada sea la capa que yo tome, ms fcil para el patlogo.
Distancia aprox 15 - 20 cm, secar al aire por 7 min.

Tcnica de coloracin
Coloracin de Papanicoloau: lo hacen en el
laboratorio.
Hematoxilina para teir ncleo de color azul violceo.
Mezcla de colorantes que tien citoplasma de color
diferente segn grado de maduracin celular.
Clulas profundas inmaduras se tie de color azul
verdoso: Cianfilas.
Clulas superficiales maduras toman color rojiza de la
eosina: Eosinfilas.


Componentes del extendido cervicouterino
Para que yo diga que el extendido fue satisfactorio, tiene que ser de la zona de mayor riesgo de
cncer, y esa es la zona escamocolumnar. Como s yo como patlogo que la muestra es
adecuada? eso depende de la cantidad de clulas que yo encuentre. Para que sea adecuado debo
tener clulas escamosas y endocervicales. La presencia de estas dos o clulas metaplsicas hacen
que la muestra sea adecuada.

Clulas exfoliadas del epitelio escamoso estratificado cervicovaginal.
Clulas endometriales, tubaricas, ovricas.
Clulas exfoliadas del epitelio cilndrico glandular endocervical.
Microorganismos.

Resultados y rendimiento del examen citolgico

1) Falsos negativos 5 - 10%
o Este % va a ir aumentando de acuerdo a la calidad del laboratorio, de la muestra,
de la fijacin, etc.
o Se considera como buen margen de error una tasa de 10% de falsos negativos.
Hace 10 aos tenamos aca un 20 %, por lo que tuvimos que cambiar el
laboratorio.
o Tambin es importante saber quien lo informa.
o Se considera que un buen laboratorio debera estar haciendo por lo menos 5000
PAP al ao.


97
o falla en toma de material y muestras no representativas.
o Error de interpretacin microscpica ( 1/3 de FN). el patlogo se pifio
o Error diagnstico por dilucin o citlisis de la muestra.
2) Subdiagnstico citolgico: informa lesiones de menor severidad de lo que son.
3) Sobrediagnstico citolgico (FP 1,7%)
o sobrevaloracin de alteraciones celulares.
o Es bastante bajo, o sea si me dicen que hay algo yo tengo que creer.

Por qu cada 3 aos?

Es solo por una razn matemtica que se explica en esta tabla.
Porque la diferencia de reduccin de riesgo entre PAP anual y cada 3 aos es de apenas un 2%,
gastando dos tercios menos.
Si esto lo generalizamos a toda la poblacin, lo mas probable es que en ese 2% se nos escape la
poblacin de alto riesgo. Por ende la frecuencia de PAP va a depender en la prctica de los
factores de riesgo de cada paciente.





















La recomendacin es hacer el papa cada 3 aos una vez que han salido 3 pap anuales seguidos
normales. Ahora si la paciente es de alto riesgo, ella debiera mantenerse en los controles anuales.



EL MAXIMO DE
PROTECCIN AL
MENOR COSTO SE
OBTIENE AL REALIZAR
UN PAP CADA 3
AOS
COMENZANDO A LA
EDAD DE 25 AOS.

Gold estndar para screening de cncer cervicouterino por
ser un mtodo de deteccin simple, de bajo costo y sensible
para detectar estados preinvasores



98

Informe citolgico

CLASIFICACIN Y NOMENCLATURA
BETHESDA (1)

La estructura incluye 3 elementos de la colpocitologa:
o Adecuada calidad, suficiencia o representatividad de la muestra.
o Categorizacin general.
o Terminologa diagnstica o diagnstico descriptivo.

Cambi os cel ul ares beni ngnos I nfecci ones
Cambios reactivos




Anormal i dad cel ul ar epi tel i al
Cl ul a escamosa:
Atpicas de sg indeterm.
Lesin de bajo grado
Lesin de alto grado
Carcinoma escamoso

Clula glandular:
Endometriales beingnas
Atpicas indeterminadas
Adenoca endocervical,
edometrial, extrauterino, no especificado

Otras neopl asi as mal i gnas Especi fi car


Manejo clnico en relacin al informe
SOBRE CALIDAD DE LA MUESTRA
o Frotis satisfactorios: la paciente debiera hacerse pap cada 3 aos
o Frotis inadecuados: muestra inflamatoria, hemorrgica, escasa, mal fijada, error
de manipulacin.
o Frotis menos que ptimo: aquellos que no son representativos de UEC.
DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO
o lesiones de bajo grado.
o Lesiones de alto grado








99


Nomenclatura recomendada
1) Frotis inadecuado para informe
citolgico.

Repetir
2) Frotis normal o negativo para
clulas neoplsicas:

o frotis satisfactorio: muchas veces no se
informa como tal y yo debo buscar en el
informe que diga que contiene todas las
clulas necesarias.
o Frotis menos que ptimo.

3) Frotis atpicos sin caracteres
definidos.

Patlogo no es capaz de categorizar (1-5% se acepta como
pap atpicos)
Actualmente se dividen en 3 tipos:
- Significado incierto
- Alto riesgo
- Glandular

4) Frotis sugerente de lesin
intraepitelial de bajo grado.

o Probable infeccin por VPH sin signos de
NIE.
o Probable NIE I (displasia leve) con o sin
signos de infeccin por HPV.
Siempre van a decir probable pq el dx es con biopsia

5) Frotis sugerente de lesin
intraepitelial de alto grado

o Probable NIE II (displasia moderada) con
o sin signos de infeccin por HPV.
(compromete hasta el 70% del espesor
del epitelio)
o Probable NIE III ( displasia moderada o
carcinoma in situ) con o sin signos de
infeccin por HPV. (compromete dos
tercios o todo el epitelio)
o Ca in situ no es cncer!

6) Frotis sugerente de carcinoma
invasor

o Probable carcinoma epidermoide.(90%)
o Probable adenocarcinoma (10%).
o Otros.

Conducta frente a informe citolgico

FROTIS INADECUADO:
Repetir PAP a los 30 das corregida causa.



100
FROTIS NORMAL O NEGATIVO:
Satisfactorio: repetir PAP 3 aos.
Menos que ptimo: repetir PAP dentro de un ao.

FROTIS ATPICO: (DE SIGNIFICADO INCIERTO)
Repetir PAP a los 30 das de corregida la causa:
Frotis repetido normal: control 6 meses, si PAP (-) = control cada 3 aos.
Frotis repetido atpico: referir UPC.

Los atpicos sospechosos de lesin de alto grado y los atpicos glandulares deberan ser referidos
INMEDIATAMENTE a UPC

FROTIS SUGERENTE DE LESIN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO:
Probable infeccin por HPV: repetir PAP en 1 ao. Ya dijimos que el tener el virus no
necesariamente significa que este se integre al genoma y provoque dao. Es muy
frecuente encontrar mujeres jvenes con infeccin por HPV. Pero si encuentro el virus en
una paciente con sospecha de lesin intraepitelial ella si debe ser derivada a UPC.
repetido (N) = control en 1 ao = PAP (N) = continuar control cada 3 aos.
Probable NIE I con o sin infeccin por HPV:
derivar UPC.

FROTIS SUGERENTE DE LESIN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO :
Referir UPC.

FROTIS SUGERENTE DE CNCER INVASOR :
Referir UPC.
Latencia entre resultado citolgico significativamente alterado y consulta en la UPC:
mximo 1 mes. Porque es patologa AUGE.
Latencia entre la primera consulta en la UPC y el Dg histolgico: mximo 1 mes.
Latencia entre diagnstico y tratamiento: mximo 2 meses.

Metas para 2010

Reducir 50% la tasa de mortalidad estandarizada por edad. Actualmente solo el 10% de
los canceres se dx en estadios avanzados.
Lograr coberturas de 80% en mujeres beneficiarias de 25-64 aos con PAP vigente. Se ha
visto que con esta cobertura hacia arriba, la incidencia de CaCu empieza a bajar. Esto se
ha ido consiguiendo en los ltimos 5 aos. Pero ac tenemos el 60% recin.
lograr que al menos el 50% de las mujeres asuman el PAP como parte de su autocuidado.
Si algn familiar suyo tiene un cncer cervicouterino despus de esta clase VA A SER
CULPA DE UDS!!


101
Si las mujeres se hacen el PAP regularmente NUNCA VAN A TENER CANCER!



Nuevas aproximaciones
Cada vez se ha tratado de automatizar ms el PAP
AutoPAP: tiene una tasa bastante alta de diagnstico, sin necesidad de patlogo.
ThinPAP: PAP de fase lquida, ha ido desplazando al PAP convencional. Cuesta 10 veces
ms que el convencional. Pero la calidad de imagen y la reduccin de falsos negativos es
muchsimo mayor. (FN 1-3%). Reduce la tasa de PAP atpicos enormemente y adems
permite hacer estudio de tipificacion de HPV en la misma muestra.
Vacunacin anti-HPV:
o Obviamente debiera colocarse a quienes no han estado expuestas al virus
o Es decir personas que no han tenido vida sexual, porque la frecuencia es tan alta
que si ya tuve vida sexual debiera asumir que tengo el virus.
o Sirve solo para los tipos que fue diseada.
o Hay dos tipos de vacuna:
Una que se llama..(cuadrivalente): que es para 16, 18,6 y 11.
Y otra que se llama selvary?: 16 y 18
Puede haber un grado de proteccin cruzada pero es muy bajo
No protege contra los otros tipos.

PARTE II: LESIONES PRECURSORAS
DE CARCINOMA ESCAMOSO DE
CUELLO UTERINO
Bueno, ahora vamos a continuar con lo que comenzamos la clase pasada, de las lesiones
premalignas de cuello uterino. Adems les deje las guas clnicas GES de CaCU para que las
revisen y estn las paginas de 3 sociedades; la sociedad americana de colposcopia y patologa
cervical, la britnica y la espaola.

La patologa premalignas del cuello del tero, va a corresponder a todo lo que esta confinado
esencialmente al epitelio, que puede o no estar acompaado de clulas de aspecto tumoral o
canceroso, pero que no han invadido la membrana basal.
Hablamos de cncer invasor cuando ste ha traspasado la membrana basal.

Definicin
Corresponden a las Neoplasias Intraepiteliales cervicales escamosas (NIE)


102




Clasificaciones
Es as como vamos a tener, segn la clasificacin de BETHESDA 2001, lesiones
intraepiteliales de bajo grado y lesiones intraepiteliales de alto grado. Y el dx de estas se
confirmarn con la histologa.
La citologa habla de PROBABLE NIE de bajo o alto grado, y el la biopsia la que hace el
dx.

PESQUISA POR CITOLOGA (BETHESDA)
NIE bajo grado
NIE alto grado

DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO

NIE bajo grado (HPV, NIE1, D. Leve): de las cuales hay dos tipos; aquellos cambios celulares
por infeccin HPV y las neoplasias intraepiteliales grado 1 que son las que estn
comprometiendo en primer tercio del espesor del epitelio y que antes se les llamaba
displasia leve
NIE alto grado (NIE 2, NIE 3): tenemos NIE2 y NIE3. NIE2 compromete 2/3 del epitelio y
NIE3 puede comprometer todo el epitelio, desde el estrato basal hasta el superficial.
Los NIE3 que comprometen todo el epitelio son tambin llamados
CARCINOMA in situ.


103


Generalidades
Programa deteccin precoz de CaCU incidencia y mortalidad por este Ca. Es decir que
buscamos disminuir la mortalidad con la pesquisa precoz y a su vez la incidencia de
cncer, detectando estas lesiones precursoras que tienen 100% de cura.
Si lesiones NIE 2 y 3 tratadas adecuadamente excelente pronstico (curacin 100% NIE
3 o Ca in situ ). Aun en el estado ms avanzado de las lesiones preneoplsicas puede llegar
a tener un 100 % de cura. Y esto es bien importante, porque muchas veces uds van a
encontrar que a la paciente le dijeron que tena un cncer del cuello del tero y lo que
realmente tuvo es un Ca in situ, que en estricto rigor no es un cncer. Entonces lo ms
importante es aclararle a la paciente que ella NO tiene cncer.

NIE 1 o cervicopatias por HPV (lesiones de bajo grado)

62 % de stas, ya sea una o la otra, desaparece espontneamente.
o O sea, al cabo de 6 meses que las pacientes se hacen un PAP que sale sospechoso
de lesin intraepitelial de bajo grado, confirmado con biopsia que dice NIE1, sin
hacer nada; la lesin puede desaparecer.


104
o Porque ya habamos dicho que las lesiones del HPV, la gran mayora de las veces,
sobretodo en mujeres menores de 35 aos, es una infeccin TRANSITORIA, y los
cambios que genera sobretodo en la NIE1 tambin tiende a desaparecer en el
60% de los casos.
Desgraciadamente hay un % que puede llegar a progresar a una lesin de alto grado en un
periodo de 3 aos de observacin y el 22% a los 6 meses termina mantenindose igual
o 16 % progresa a lesin de alto grado (3a)
o 22 % persiste como tal.
Por eso que uno puede tomar distintas conductas ante estas lesiones:
o Si la paciente es joven, no tiene hijos y es fcil de seguir, uno podra decirle vuelva
en 6 meses mas, le hacemos una citologa y una colposcopia y si no hay nada
no tenemos nada ms que hacer.
o Pacientes que no vamos a ser capaces de seguir, rurales, de estrato sociocultural
bajo, muchas de ellas entienden que realmente no tienen nada y desaparecen de
los controles. En ellas no es prudente la conducta de observacin; por lo tanto
ellas serian candidatas para tratamiento destructivo local.

BAJO RIESGO:
Probable HPV sin NIE Repetir.
o Repetido normal Control 1 ao
o R con HPV sin NIE Control 6 meses.
o R NIE o Ca UPC
o Probable NIE I UPC; si se confirma se observa o se trata localmente.

ALTO RIESGO:
Probable NIE II o NIE III UPC siempre a todas.

PROBABLE CNCER INVASOR:
Referir de inmediato a UPC siempre a todas.


Aspectos Morfolgicos

Ya habamos visto esta foto de los
koilocitos, que son estos ncleos grandes,
con nuclolos muy picnoticos y una gran
vacuola alrededor que nos hacen
sospechar que estamos frente a una
infeccin por HPV.




105







Epitelio escamoso origen ectodermico.
Epitelio endocervical (secretor) origen mesodrmico
Entre ambos va a existir una zona de transformacin en la cual va a haber una constante
regeneracin celular, porque son epitelios de orgenes embrionarios diferentes.
Zona de transformacin epitelio plano o pluriestratificado. (siempre tendiente a
formar un epitelio de mejor calidad)
o Sitio de origen de NIE y cncer. Si yo saco la zona de transformacin, obviamente
la probabilidad de tener un NIE es muy remota.
o Zona ms susceptible a la accin oncognica de HPV y a la transformacin
neoplsica.

Y aqu tenemos un esquema del epitelio
pluriestratificado por un lado y el epitelio plano
secretor, que es muy lbil, es muy fcil que sangre y por
lo tanto est en constante regeneracin, tratando de
pasan de un ep. Cilndrico a uno pluriestratificado. Y con
estos cambios, estas glndulas quedan tapadas y se
forman quistes, llamados quistes de NABOTH.


Cuando la mujer es muy joven, el epitelio endocervical est muy expuesto, y conforme pasa el
tiempo, la metaplasia va avanzando hacia dentro transformndose en una unin escamo-
columnar muy interna.
Por lo tanto el PAP en una mujer aosa voy a tener que tomarlo con una trula, en cambio en una
mujer joven debiera ser visible.
Si el PAP me informa clulas metaplsicas, significa que esta bien tomado; si el PAP me informa
clulas endocervicales y clulas escamosas tom de aqu y de alla; si me informa clulas cervicales
y clulas escamosas y no tengo endocervicales, tambin lo tom de la zona de transformacin.
Si el PAP solo me informa clulas exocervicales o escamosas, no se si lo tom de la unin
escamocolumnar.

Zona de transformacin
Origen de la gran > de las NIE, no todas.
Sitio muy activo (muchos cambios)


106
Presencia de clulas que poseen proteinas NOTCH-1
Susceptible a la accin de estrgenos.





Histopatologa
Probablemente estas caractersticas histopatologicas no sean tan necesarias, pero nos va a
interesar que estas lesiones tienden a hacer cambios a nivel histo y citologico susceptibles de
pesquisar con el pap, pero solamente confirmables por la biopsia.




Esto es un corte histolgico. Aqu vemos la membrana
basal, cuando yo encuentre este tipo de clulas metidas
por aca tengo que pensar que eso es un cncer.
Y uds claramente ven aqu los coilocitos, que denotan
que hay una infeccin por HPV y si uds se fijan desde las
clulas basales subiendo a la superficie hay como 50-
60% comprometido por lo que correspondera a un
NIE2.





107

NIE 1 Y 2:
Epitelio aumentado de grosor.
1 2 ncleos de volumen e hipercromticos, sin nucleolo.
No existe manera de predecir si un NIE 1 fue causado por HPV de alto o bajo grado.

En la prctica como clnicos lo que hacemos es mirar el cuello del tero y estas lesiones que son
absolutamente invisibles sin tincin, al colocarle un colorante como es el lugol, que se va a unir a
las clulas que expresan glucgeno (es decir relativamente diferenciadas), vemos unas manchitas
YODO-NEGATIVAS.
O podemos colocar acido actico que nos muestra un punteado fino, que sin el no la habramos
visto. Es de color blanco tenue, es lo que llamamos una lesin ACETOBLANCA. El acido actico
tiende a coagular transitoriamente las protenas, y una clula que esta en constante recambio va
a tener una cantidad de protenas mucho mayor, y esas son las clulas atpicas.








PUNTEADOS :


1) Sospechosa de lesin subclnica de HPV.

2) Punteado se encuentra dentro y fuera de la zona de
transformacin.

3) Capilares finos y uniformes, mezclndose con mosaico mal
definido. Lesin sospechosa de HPV





NIE 3:
Epitelio uniforme de cels escamosas con muy escaso citoplasma.
Ncleos grandes, hipercromticos, sin nucleolos, con abundantes mitosis algunas
atpicas. (sello inconfundible)
Estroma subyacente presenta abundante neoformacin de capilares.


108
Compromete todo el espesor del epitelio.

Diagnstico diferencial

Diversas alteraciones de maduracin y diferenciacin de mucosa exocervical.
o Metaplasia escamosa (sospechosa de NIE 3)
o Lesiones reparativas de cuadros inflamatorios (trichomoniasis)
o Metaplasia escamosa inmadura (NIE 3)
o Metaplasia de clulas transicionales (NIE 3)
o Epitelio atrfico (postmenopausia)

Aspectos Citolgicos

LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE BAJO GRADO.
Caractersticas:
Clulas anormales de estratos intermedios y superficiales.
Elemento caracterstico de infeccin por HPV es el COILOCITO.
o Pero ellos pueden aparecer tambin secundario a la perimenopausia, dficit de
acido flico o cambios inflamatorios por trichomonas, etc.
o NO SIEMPRE QUE VEA COILOCITOS VA A SER PATOGNOMNICO DE HPV.

Diagnstico diferencial:
Seudocoilocitos (estimulacin andrognica perimenopasica)
Megacariosis (dficit de cido flico)
Atipas inflamatorias.
Anaplasias de reparacin.
Atipas post radiacin.
Metaplasias atpicas

LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE ALTO GRADO.
Caractersticas:
Clulas discariticas tipo basal o parabasal.
Con 3 formas de presentacin:
1) Clulas basales o parabasales discariticas (en fila india)
2) Grupos tridimensionales de clulas con muy escaso citoplasma (NIE 3 o
invasin de glndulas endocervicales)
3) NIE 2 con queratinizacin superficial (se confunden con Ca escamoso
invasor)
Con frecuencia la citologa detecta cels alteradas de difcil interpretacin.
Se crea la categora ASCUS (Atipical Squamuous Cells of Undetermined Significance)


109
o En las cuales no se puede descartar lesin de alto grado (presentes en 15-20%
de los atpicos H) y los otros que nos obligan a derivar son los AGUS, de origen
glandular
o Atpicos H y AGUS se derivan a UPC.
o En atpicos de significado incierto, yo puedo controlarla, repetirle el pap y ver
por que sali atpico; una de las causas ms comunes de atpico de significado
incierto es el de una PURPERA DE PARTO VAGINAL.
En madres que estn con lactancia materna exclusiva sus niveles de
estrgeno van a estar bajos y su vagina va a estar atrfica como una
mujer de 60 aos; obviamente si le hago el PAP pueden aparecerme
clulas atpicas.
La conducta es darle estrgenos locales (estriol que no se absorbe) y
repetimos el PAP a las 2 semanas, si vuelve a salir atpico habra que
derivarla a UPC.
Repetir citologa despus de tratar cervicitis crnica, si persiste colposcopa y biopsia.
Buscar genomas de HPV.
Una vez pesquisadas, las mujeres asintomticas evaluar por colposcopa, cualquier
anomala biopsia dirigida.
Si colposcopa es (-) control 1 ao.



Epidemiologa
Displasia leve (bajo grado) mxima prevalencia en mujeres jvenes (20-25 aos) y van
aumentando el grado de las lesiones con la edad.
NIE 2 (frecuencia hasta 34 aos)
NIE 3 (curva hasta 49 aos)

Lesiones precursoras de NIE se van intensificando con el transcurso del tiempo


110






111
Aqu se ve como lesiones graves como las NIE3, el 20% puede desaparecer espontneamente. Sin
embargo hay un % bastante ms alto que progresa a cncer, por lo que no es prudente dejar de
tratar un NIE3.


Comportamiento como enf. Venrea: en el sentido de que debiramos hacer pesquisa de
otras ETS en estas pacientes. Mientras ms jvenes adquieran el HPV mayor riesgo de
tener otras infecciones venreas. La segunda en frecuencia es la clamydia.
Relacin directa con N de contactos sexuales.
Promiscuidad.
Sexualidad esencial en gnesis CaCU: ms del 90% de los CaCu tiene que ver con la
conducta sexual. Solo el 10% de los canceres, el adenocarcinoma del cuello del tero que
es raro, no es tan clara la incidencia.
CaCU >frec en pases subdesarrollados.
Asociacin poderosa de HPV con lesiones precursoras de Ca in situ FACTOR
EPIDEMIOLGICO MS IMPORTANTE

Aspectos clnicos
DETECCIN:
Pronstico si diagnstico y tratamiento son en etapas precoces.
PAP (mtodo deteccin precoz): porque las lesiones precursoras son preclnicas
incluso el Ca in situ es preclnico, tanto asi que si yo le hago una colposcopia y se ve
sanita no significa que no tenga NIE.
Seleccin de mujeres aparentemente sanas portadoras de lesin preclnica.
Considerar factores que provoquen FN.

En chile la pesquisa se esta haciendo des de los 25 aos, pero en mujeres de alto riesgo o que
hayan iniciado vida sexual muy precoz (antes de los 16) o que tengan mas de 3 parejas sexuales al
momento de la consulta, debieran hacerse screening.
Aqu se hace desde los 25 aos por un tema de costos, porque no nos injteresa detectar las
infectadas con virus, sino las qu desarrollan NIE.



112


- Con citologa negativa en mujeres de alto riesgo, debieran hacerse
citologa anual
- En mujeres de bajo riesgo, despus de 3 citologias anuales negativas,
debieran controlarse cada 3 aos.
- Despus de histerectoma por patologa benigna se puede hacer pap
cada 3 aos y despus uno las deja, porque la prob de cncer es
prcticamente cero.
- Post-tto de un cncer o un NIE se siguen como dice en la tabla por 5
aos y luego se puede considerar curado.
- Lee el resto de la tabla.

Factores inherentes al organismo.
o Toma en la mitad del ciclo menstrual. ( > estimulacin estrognica).
Idealmente tomar el pap en la fase estrogenica (proliferativa) y sin tener
relaciones sexuales la noche anterior.
o No realizar PAP en periodo menstrual, leucorrea intensa o sinequias
cervicales. Pero si tengo una paciente que vive en chuchunco y se aparece una
vez a las mil, le tomo el pap como sea.
Factores dependientes del mtodo de obtencin del frotis citolgico:


113
o Especuloscopa y PAP antes de TV!! (para no contaminar)
Identificando el cuello.
o Toma de muestra exo y endocervical.
o La omisin de muestra endocervical triplica tasa de FN.
Factores dependientes del laboratorio
o Distraccin, apuro, cansancio o incompetencia profesional.
o Nueva tcnica citologa en fase lquida Sensibilidad.
o Pesquisa molecular de HPV ( 10% S pero 5% Especificidad)
o Si yo hiciera screening de HPV el 60 % de las que estn aqu tendra que
estudiarlas, en cambio si hago screening por PAP, a lo mejor 1 0 2 tendrian un
PAP alterado.


DIAGNSTICO
si yo examino una paciente, y le veo una lesion en el cuello del utero, una opcion es
que la sra tenga un cancer, no un precancer. Por lo tanto, no se puede mandar una
interconsulta que diga probable NIE1 con una lesin visible. Ca in situ no se ve a ojo
desnudo, es microscpico!
Paciente con le sion visible .. REFERIR DE URGENCIA
Paciente con lesin a la citologa UPC.
Diagnstico Biopsia dirigida en zona alterada. (en UPC)
PAP con alteracin viral Biopsia.
Colposcopa no veo Z.transformacin COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA debo
hacer curetaje endocervical
o Informacin citolgica es ms amplia que la biopsia parcial , si yo tengo una
citologa que me dice sugerente de NIE de alto grado y le hago una colposcopia, le
tomo una biopsia y me dice NIE1; yo tengo que decir que lo que el doctor vio, fue
una lesin pequea que no es la importante, y que esa lesin importante debe
estar metida dentro del canal. (discrepancias colpocitodiagnsticas son
indicacin de un tto quirrgico mayor CONO diagnstico)

Colposcopia

Satisfactoria = (-): no veo lesin
Atpica: veo lesin sugerente de lo que informa el PAP
Insatisfactoria: la unin escamocolumnar se mete hacia el canal. (mayor de 35
aos)
No introducir dilatadores, sondas, ni realizar legrado uterino antes del cono.
Base del cono incluir toda la ZT (test Schiller), altura y profundidad de acuerdo a edad de
la paciente (ZT)
Cono: abrirlo y fijar clulas con formalina al 10%.


114

La idea del CONO es incluir toda la zona de transformacin, y aqu nosotros
hacemos una pequea ciruga (laser o asa electroquirurgica)en la cual
sacamos toda la zona de transformacin

Luego se toma la biopsia de la zona a investigar. Y el tto ser de acuerdo al
resultado

Aca se opta generalmente por tto destructivo local en vez de observacin
porque esta copada la UPC.

BIOPSIA DIRIGIDA


Debe incluir epitelio bien conservado junto con estroma
suficiente para una adecuada evaluacin histolgica



TRATAMIENTO
Depender de los hallazgos histolgicos
HPV o NIE I: Observacin x 6 meses o Tto destructivo local.
NIE II o III : Cono diagnstico
Sospecha de Ca. Micro invasor: Cono diagnostico.
Ca invasor: etapificacin clnica y tto segn Etapa.

NIE BAJO GRADO
2/3 regresan espontneamente (6 m)
1/3 persisten o progresan.
Objetivo: Eliminar lesiones visibles, por medios fsicos, quirrgicos, QT o inmunolgicos.
A veces se dejan con vitamina C y E que son antioxidantes en dosis altas.
O se hacen ttos destructivos locales con electrobisturi o con crioterapia (nitrgeno liquido)

Criterios para aplicar terapia:
N y tamao de lesiones.
Ubicacin y sensibilidad de la zona.
Condiciones generales de la paciente.
Presencia de gestacin.
Disponibilidad de agentes teraputicos.
Costos.
Ciruga: Tto Condilomas acuminados.


115
Criociruga con oxido nitroso.
Cauterizacin por calor o elctrica.
Agentes custicos: cidos bicloroactico y tricloroactico.
Otros: Podofilina e Imiquimod crema local al 5% (inhibe desarrollo de HPV)
Cconizacin por asa Leep: ventaja de obtener muy buena muestra (confirma diagnstico y
descubre lesiones ocultas)
Inmunologa: estimulantes inespecficos (Isoprinosine, y interferon)
Tomar medidas para evitar reinfeccin por HPV.

NIE I CON O SIN SIGNOS DE CERVICOPATA POR HPV

A. NIE I limitado al exocrvix (tto destructivo local, crioterapia o diatermocoagulacin)
b. NIE I con epitelio neoplsico endocervical (curetaje endocervical + ):
- escisin con asa electroquirrgica
- conizacin asa leep
- Cono frio (contraindicacion de la pac para realizar un asa)
C. NIE I con compromiso endocervical por HPV:
- tto (lo mismo punto B)

Muy rara vez se usa CONO.

NIE ALTO GRADO

Tratamiento: mediante procedimientos fsicos destructivos locales (PFD) o ciruga.
PDF:
Diatermocoagulacin (DTC)
Electrocauterio.
Lser CO2.

Estos tres no se usan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Crioterapia (el ms utilizado)= este si se usa!

Crioterapia:
Aplicacin de fro en zona a destruir.
Muerte celular ocurre a - 10 C.
Sonda produce hasta - 60 C.
Congelar 3 a 4 min/ 1 vez (halo > 4mm)
Condiciones para crioterapia:
Certeza de no existencia de Ca invasor.
Lesin y ZT visibles es toda extensin.


116
Concordancia diag citologa- CP-Bp.
Seguridad que no existe lesin en CEC (curetaje (-))
Superficie compatible con dimetro de sonda.
No exista compromiso neoplsico de glndulas endocervicales.


Seguimiento y control de Crioterapia:
PAP y CP ( 4 5 m) si son (-) SANA.
Seguimiento PAP-CP c/6 m hasta 2 aos, luego control anual.
Persistencia o recidiva ciruga (reseccin electroquirrgica o cono)
Tcnica quirrgica:
Reseccin electroquirrgica de ZT con asa Leep o Cono quirrgico.
Asa leep en :
o Lesiones extensas.
o Tto CEC, reseccin de glndulas comprometidas y lesiones visibles.
o Ventaja de obtencin de buena muestra.
o Bordes quirrgicos evaluables.
Cono quirrgico en:
o ZT no visible en toda su extensin.
o Lesin profunda en el CEC.
o Compromiso extenso glandular.
o Discordancia PAP-CP-Bp.
o Curetaje (+) para lesin de alto grado.
o Toda paciente con sospecha de lesin invasora o microinvasora no precisada
con procedimientos diagn ambulatorios.
Seguimiento:
Estudio colpo-citolgico a los 6 meses y seguimiento anual.
NIE de alto grado pueden tratarse con histerectoma en pacientes con:
o Patologa uterina o anexial asociada.
o Lesin en bordes del cono.
o Compromiso de fondos vaginales.
o Q no quieren ms hijos.
Este TTO no agrega > seguridad al cono





Tratamiento NIE bajo grado




117




Tratamiento NIE alto grado




CCR.(lo sieeeento!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)


118
PAP y lesiones premalignas

Introduccin
Representa la 2 causa de muerte en todo el mundo de la mujer
En pases desarrollados la incidencia de muerte ocupa el 12 lugar, de hecho es un cncer
q se considera no mortal en los pases desarrollados
En chile ha bajado la mortalidad desde la dcada del 70 que ocupaba el 2 lugar hasta
ahora que ocupa el 5 lugar
El cncer Cervico uterino( Ca Cu) causa 500.000 muertes anuales.
Pases en desarrollo: incidencia 40/100.000
En Chile:incidencia de 30/100.000
Tasa mortalidad 8/100.000.
Sobrevida fuertemente influenciada por factor socioeconmico. ( a mayor nivel socio
econmico la mortalidad es menor )
Rev chil obstet ginecol 2002; 67(4): 318-323.
Factores de Riesgo
HPV provoca cambios en la celula que van hacer q ella sea mucho mas suceptible a
generar cncer, es decir provoca alteraciones a nivel de la celula impidiendo entonces la
apoptosis celular
Mltiples parejas Sexuales (promiscuidad)
Bajo Nivel socioeconomico , sabemos q esto esta relacionado con la edad de inicio de la
vida sexual , en chile la edad de inicio de la vida sexual en los NSE alto esta alrededor de
los 18 aos , en los NSE bajo alrededor de los 15
Otras ETS
Inicio precoz de vida Sexual
Uso de ACO
Virus papiloma humano (HPV)
DNA 8.000 pares de bases.
2 tipos de genes
Tempranos (E): replicacin, trascripcin y transformacin DNA
Tardos (L): protenas de la cpside viral de estos hay dos subtipos L1 y L2 , la importancia
de estos esta en la vacuna
Tipificacin viral de acuerdo a la diferencia en el genoma presente entre ellos.
La infeccin por HPV : enfermedad de transmisin sexual ms frecuente en el mundo.
100 tipos identificados.y de estos virus papiloma prcticamente la mitad se puede adquirir
por via sexual
N 16 y 18 de alto riesgo oncognico.


119
La tipificacin de estos virus se realiza deacuerdo a la caracterisacion quevan tener de los
genes E y L .
Como ya les contaba la infeccin por VHP es la infeccin por trasmisin sexual mas
frecuente
60 % de las personas sexualmente activas 18 y 25 aos tienen HPV
Patogenia
Penetra en epitelio escamoso por microabrasiones, con predileccin en capas superficiales
y queratinocitos.
Virus epitelio trpico con predileccin por el epitelio escamoso, siendo la zona de mayor
riesgo de generar cncer la zona escacolumnar por es que la zona que sufre mayor
tranformaciones metaplasicas
N 6 y 11= reaccin inflamatoria generando grandes vacuolascoilocitosis (
ensanchamiento del nucleo disminuye la cant de citoplasma) y disqueratocitos.
N 16 y 18=capacidad mutgena.
Magnitud del problema
Prevalencia mxima= 20 y 25 aos
Desde que adquieren el virus hasta que manifiestan el cncer q es alrededor de los 30 35
aos, ese periodo largo desde que la presencia del virus pasa al genoma , es lo que genera
que un porcentaje muy pequeo de los portadores del virus desarrollen el cancer.
De todos los que adquieran el virus solo un10-20% presenta alteraciones citolgicas.
20% de mujeres sin actividad sexual y el 60% de las activas son HPV (+).
PAP (-) prevalencia variable =4 ( mujeres mas grandes) - 48% (mujeres jvenes ) con pap (-
).vana apresentar HPV
40 -60% de hombres con lesiones clnicas y subclnicas.
50% de hombres con condilomas acuminados y 25% lesiones subclnicas. , pero el 50% de
los hombres son asimtomaticos
Transmisin
Infecta piel y mucosas con selectividad segn tipo de virus.
Mecanismos
o Microtrauma en relacin sexual.
o Contacto directo con piel u objetos infectados.
o En embarazo y perodo perinatal: ascendente y vertical. Puede pasar tb desde el
cuello del utero en mujeres q son portadoras del virus y por eso algunos nios
pueden generar condilomas laringeos
o Perodo de latencia variable. Va tener un periodo agudo de infeccin pero despus
puede empezar a eliminar el virus en un periodo de 10 a 15 aos
Lesiones producidas segn HPV
Lesiones precancerigenas de vulva, de vagina, de pene


120
El 16 es responsable del 50% de todos los canceres si sumamos el 18 son el 75 % de todos los
canceres
De los canceres de cuello hemos encontrado el 99% la presencia de HPV


Algunos cnceres asociados HPV



121
Factores de riesgo para infeccin
Los factores de riesgo para adquirir la infeccin van a ser los mismos para adquirir el cancer
1. Inicio precoz de actividad sexual.
2. Mltiples parejas sexuales.
3. Antecedentes de infeccin por HPV u otras ETS, neoplasias del tracto genital, NIE.
4. Envejecimiento.
5. Bajo nivel socioeconmico.
6. Tabaquismo activo y pasivo.
7. Pareja con factores de riesgo para ETS.
8. Inmunodeficiencia o HIV (+).
9. Mal nutricin ( dficit cido flico, beta caroteno).
10. Multiparidad.
11. Uso prolongado de ACO.
12.
Factores protectores de infeccin
1. Preservativos.
2. Espermicidas.
3. Beta caroteno.
4. Vitamina C, E.
5. Acido flico.
Historia Papanicolau
Mtodo descrito en 1949 por George Papanicolau.
Describi la morfologa de las clulas exfoliadas y desarroll la tcnica de fijacin y tincin.
Con esta tcnica de examen logro reducir la incidencia de cncer de crvix en un 70%
Si una mujer se hace el pap nunca va tener cncer de cuello
En suiza la cobertura del pap es el 100%
Que pasa en chile? Nosotros le ofrecemos cobertura en forma gratuita a todas las beneficiarias del
sistema pblico entre los 25 y los 64, porque es un grupo en que las mujeres ya estn sexualmente
activa, bueno pero que pasa con una nia que inicio su vida sexual a los 16 aos, yo recin le voy a
ofrecer el screning 10 aos despus, entonces estos limites que ponemos es por una cuestin
estadstica, pero quienes deberan hacerse el pap? Toda mujer sexualmente activa, como pas no
tenemos todos los recursos para aplicar screening a todas las mujeres sexualmente activas,
entonces tenemos que hacer el screening en el grupo de mayor riesgo de desarrollar un cncer en
que la edad promedio es los 35 aos. Pero el 5 % de la poblacin excepcional( mujer con mayores
FR) si se puede tomar el pap en el sistema publico y uno tiene que justificarlo


122
La cobertura
El ao 1990 un 1/3 de la poblacin sexualmente activa entre 25 y 64 aos se haba hecho el pap, el
96 el 50%, el 2004 el 68%, el 2010 estamos en el mismo 68%. Estadsticamente para que un
examen de screning logre pequizar una patologa y esa patologa logre una reduccin, tenemos
que tener sobre un 80% de la poblaicion cubierta y nosotros no tenemos ese 80% por lo tanto la
reduccin real del Ca Cu no va haber, siempre va haber un impacto
Tcnica del exmen citolgico
Obtencin de la muestra
Condiciones previas de la paciente. El momento del ciclo ms adecuado para la toma
corresponde al perodo intermenstrual especialmente entre los das 8 y 22 ! , sin tenere
relaciones sexuales la noche anterior
Ubicacin anatmica para muestra ideal. Unin escamo columnar, la unin
escamocolumnar conforme va aumentando la edad se recoge mas al interior del cuello y
es menos visible, en una paciente post menopusica vamos a tener q usar un hisopo para
tomar la muestra.
El epitelio cilindrinco que es una monocapa va ser mas rojo que el epitelio escamoso
Tcnica instrumental de extraccin, extensin y fijacin. porta , esptulas,especulo,
cepillo, la extendemos y la fijamos con laca o en alcohol
Tincin del extendido.
Toma exocervix
Toma endocervical
Existe una toma de muestra mucho mas segura que tiene menos falsos -, que es una citologa en
fase liquida, la muestra la dejamos en un medio liquido ese medio liquido se centrifuga y una
maquina nos hace un extendido
Fijacin de las extensiones
Nebulizacin del frotis con mezcla de alcohol isoproplico y materia plstica
(polietilenglicol).
Distancia aprox 15 - 20 cm, secar al aire por 7 min.
Tcnica de coloracin
Coloracin de Papanicoloau:
Hematoxilina para teir ncleo de color azul violceo.
Mezcla de colorantes que tien citoplasma de color diferente segn grado de maduracin
celular.
Clulas profundas inmaduras se tie de color azul verdoso: Cianfilas.
Clulas superficiales maduras toman color rojiza de la eosina: Eosinfilas.


123
Componentes del extendido cervicouterino
Clulas exfoliadas del epitelio escamoso estratificado cervicovaginal.
Clulas endometriales, tubaricas, ovricas.
Clulas exfoliadas del epitelio cilndrico glandular endocervical.
Clulas intermedias q son las clulas metaplasicas
Microorganismos.
Resultados y rendimiento del examen citolgico
Falsos negativos 5 - 10%
falla en toma de material y muestras no representativas.
Error de interpretacin microscpica ( 1/3 de FN).
Error diagnstico por dilucin o citlisis de la muestra.
Subdiagnstico citolgico.
Sobrediagnstico citolgico (FP 1,7%)
sobrevaloracin de alteraciones celulares.
Por qu cada 3 aos ?
EL MAXIMO DE PROTECCIN AL MENOR COSTO SE OBTIENE AL REALIZAR UN PAP CADA 3 AOS
COMENZANDO A LA EDAD DE 25 AOS.
Pap anual rendimiento aprox de un 97% y se nos escapaba un 3 porciento de lesiones
Pap c/ 3 aos se nos hiba a escapar un 9% de lesiones, para nosotros estadsticamente ese
porcentaje era marginal y nos hiba aumentar 3 veces ms la posibilidad de hacer mas pap
Entonces ofrecemos el pap cada 3 aos porque queremos aumentar la cobertura, tener mas
nmeros de pap y cubrir un tercio ms de nuestra poblacin
En los pases desarrollados la indicacin es de efectuarse el pap 2 o3 aos despus de haber
iniciado vida sexual y 3 citologias negativas en mujeres de bajo riesgo , elpap luego se hace cada 3
aos. Entonces nos tomamos de esa recomendacin
Pero en poblacin de alto riesgo el pap se hace anual
Gold estndar para sceening de cncer cervicouterino por ser un mtodo de deteccin
simple, de bajo costo y sensible para detectar estados preinvasores
Pero el pap no es dg , el diagnostico de Cacu no se hace con citologa, se hace con biopsia

Informe citolgico
Clasificacin y Nomenclatura BETHESDA (1)
La estructura incluye 3 elementos de la colpocitologa:


124
Adecuada calidad, suficiencia o representatividad de la muestra. Como sabemos que una
muestra es adecuada? quiere decir que sea saticatoria o no satisfactoria, que quiere decir
q sea satisfactoria? que sea tomada de la union escamo columnar es decir que presente
en el frotis celulas cilindricas , escamosas y metaplasicas
Categorizacin general. si exiten clulas neoplasicas o no
Terminologa diagnstica o diagnstico descriptivo.


Cambi os cel ul ares beni ngnos I nfecci ones
Cambios reactivos




Anormal i dad cel ul ar epi tel i al
Cl ul a escamosa:
Atpicas de sg indeterm.
Lesin de bajo grado
Lesin de alto grado
Carcinoma escamoso

Clula glandular:
Endometriales beingnas
Atpicas indeterminadas
Adenoca endocervical,
edometrial, extrauterino, no especificado

Otras neopl asi as mal i gnas Especi fi car

Manejo clnico en relacin al informe
Sobre calidad de la muestra
Frotis satisfactorios
Frotis inadecuados: muestra inflamatoria, hemorrgica, escasa, mal fijada, error de
manipulacin.
Frotis menos que ptimo: aquellos que no son representativos de UEC.

Diagnostico descriptivo
lesiones de bajo grado.


125
Lesiones de alto grado
Nomenclatura recomendada
Frotis inadecuado para informe citolgico.
Frotis normal o negativo para clulas neoplsicas:
o frotis satisfactorio.
o Frotis menos que ptimo.
Frotis atpicos sin caracteres definidos.
Frotis sugerente de lesin intraepitelial de bajo grado.
o Probable infeccin por VPH sin signos de NIE.
o Probable NIE I ( displasia leve) con o sin signos de infeccin por HPV.
Frotis sugerente de lesin intraepitelial de alto grado
o Probable NIE II ( displasia moderada) con o sin signos de infeccin por HPV.
o Probable NIE III ( displasia moderada o carcinoma in situ) con o sin signos de
infeccin por HPV.
Frotis sugerente de carcinoma invasor
o Probable carcinoma epidermoide.
o Probable adenocarcinoma.
o Otros.
Con respecto a los cambios celulares a nivel glandular nos pueden informar clulas atpicas
glandulares o tb nos pueden informar sugerente de adenocarcinoma
Tb tenemos q darle importancia la precensia de clulas endometriales recodemos q las mujeres
menopusicas o perimenopausicas podan estr en relacin con un cncer de endometrio
Conducta frente a informe citolgico
Frotis inadecuado: Repetir PAP 30 das corregida causa.
Frotis normal o negativo:
Satisfactorio: repetir PAP 3 aos en poblacin de bajo riesgo y en 1 ao en
poblacin de alto riesgo
Menos que ptimo: repetir PAP dentro de un ao. Zonas q nos son
representativas de la unin escamo columnar o un frotis insatisfactorio
Frotis atpico:
Repetir PAP a los 30 das de corregida la causa:

Frotis repetido normal: control 6 meses, si PAP (-) = control cada 3 aos.
Frotis repetido atpico: referir UPC.
Frotis atpico que no puede descartar una NIE tb se refiere a UPC
Frotis sugerente de lesin intraepitelial de bajo grado:
Probable infeccin por HPV: repetir PAP en 1 ao:
repetido (N) = control en 1 ao = PAP (N) continuar control cada 3 aos.
Probable NIE I con o sin infeccin por HPV: derivar UPC.


126
Frotis sugerente de lesin intraepitelial de alto grado : Referir UPC.
Frotis sugerente de cncer invasor : Referir UPC.
Entonces menos que optimo se cambio ahora por insatisfactorio
Tiempos auges
Latencia entre resultado citolgico significativamente alterado y consulta en la UPC:
mximo 1 mes.
Latencia entre la primera consulta en la UPC y el Dg histolgico: mximo 1 mes.
Latencia entre diagnstico( desde q parti con el pap alterado) y tratamiento: mximo 2
meses.
Referidas a UPC
Pap sugerente de cncer invasor
Pap sugerente de neoplasia intraepitelial de alto o de bajo grado
Un pap atpico sugerende lesin de alto grado o un pap atpico gladular o un segundo pap
informado como pap atpico
Porque repetimos el pap cuando sale positivo para el HPV en 1 ao? Porque el 90 % de mujeres se
mejora en caso de 8 meses de infeccin con el virus papiloma, tener el virus papiloma no signica
tener cncer
Metas para 2010
Reducir 50% la tasa de mortalidad estandarizada por edad.
Lograr coberturas de 80% en mujeres beneficiarias de 25-64 aos con PAP vigente
lograr que al menos el 50% de las mujeres asuman el PAP como parte de su autocuidado.
El dr dice q no vamos a cumplirlas
Nuevas aproximaciones
AutoPAP. No ha logrado ser mejor que el pap normal o sea al ojo
ThinPAP.--> en fase liquido, disminuye los pap atpicos , pero a la hora de pesquiza de
poblacin de riesgo es similar al otro ( este es 10x mas caro), la otra gran ventaja que tiene
q como es en fase liquida yo puedo hacer pcr para el virus y asi precisar los atpicos sin
repetir la muestra.
Vacunacin anti-HPV.
o Debiera colocarse a quienes no han estado expuestas al virus
o Es decir personas que no han tenido vida sexual, porque la frecuencia es tan alta
que si ya tuve vida sexual debiera asumir que tengo el virus.( existe un porcentaje
40 % sexualmente activo que no tiene el virus)
o Sirve solo para los tipos que fue diseada.
o Hay dos tipos de vacuna:
Una que se llama gardacil.(tetravalente): que es para 16, 18,6 y 11. Es la
nica q esta aprobada por la FDA


127
Y otra que se llama selvaryc?: 16 y 18, que es la nica q tiene estudios a 8
aos plazo
Puede haber un grado de proteccin cruzada pero es muy bajo
No protege contra los otros tipos.

El 50 % de mujeres q tienen un pap- tienen virus papiloma
LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA ESCAMOSO DE CUELLO
UTERINO

Definicin
Corresponden a las Neoplasias Intraepiteliales cervicales escamosas (NIE), confinadas al epitelio y
q no traspasan la membrana basal y si no traspasan la membrana basal no hay invasin y si no hay
invasin no estamos frente a un cncer
La gran mayora de estas son escamosas por que como ya habamos conversado tenemos el
epitelio escamocolumnar tenemos la zona exocervical y la endocervical , la endocervical es un
epitelio columnar cilndrico una monocapa y las clulas escamosas es un epitelio estratificado q
corresponde al exocervix
Clasificaciones
Pesquisa por citologa (Bethesda)
NIE bajo grado
NIE alto grado
Diagnstico histopatolgico
NIE bajo grado (HPV, NIE1 o D. Leve)
NIE alto grado (NIE 2, NIE 3 donde la NIE 3 el componente de clulas tumorales esta
ocupando ms del 70 %, del espesor del epitelio)
La pesquiza va ser con lesiones sospechosa a travs del pap y la confirmacin de estas lesiones van
a ser por biopsia


128

Generalidades
Programa deteccin precoz de CaCU ( sobre todo cuando tenemos una cobertura de sobre el
80%) incidencia y mortalidad por este Ca.
Cuando tenemos una cobertura menor que esa no vamos a disminuir mucho la incidencia pero si
disminuimos la moratalidad
Si lesiones NIE 2 y 3 tratadas adecuadamente excelente pronstico (curacin 100% NIE 3 o Ca in
situ )
NIE 1 o cervicopatias por HPV
62 % desaparece espontneamente.
16 % progresa a lesin de alto grado (a 3aos de observacin)
22 % persiste como tal.
Control citolgico y colposcpico c/ 6 meses.
Bajo riesgo:
Probable HPV sin NIE Repetir. En 1 ao
R normal Control 1 ao
R con HPV sin NIE Control 6 meses.


129
R NIE o Ca UPC
Probable NIE I con sin HPV UPC
Alto riesgo:
Probable NIE II o NIE III UPC
Probable Cncer invasor:
Referir de inmediato a UPC
Aspectos Morfolgicos
Epitelio escamoso origen ectodermico.
Epitelio mucinoso o endocervical origen mesodermico
Zona de transformacin epitelio plano o pluriestratificado.
Sitio de origen de NIE.
Zona ms susceptible a la accin oncognica de HPV y a la transformacin neoplsica.
Origen de la gran > de las NIE.
Sitio muy activo (muchos cambios)
Presencia de clulas que poseen proteinas NOTCH-1
Susceptible a la accin de estrgenos.
El quiste de navot es la metaplasia del epitelio escamoso sobre el epitelio glandular que
va tapar una glandula
Con la edad la unin escamocolumnar se va desplazando hacia adentro
Los ACO hacen q la unin escamo columnar se vaya desplazando hacia afuera
Histopatologa
NIE 1 y 2:
Epitelio aumentado de grosor.
1 2 ncleos de volumen e hipercromticos, sin nucleolo.
No existe manera de predecir si un NIE 1 fue causado por HPV de alto o bajo grado.
Podemos saber si un NIE 1 fue causado por HPV por la presencia de coilocitos pero no
podemos saber si es de alto o bajo grado
Entonces una NIE 1 el tercio basal va estar comprometida con estas clulas de carcter
neoplasico , la membrana basal se ve completamente indemne
La biopsia la optenemos por colposcopia( mirar con un microscopio la unin escamocolumnar) y
en las partes q sean sospechosas tomamos una biopsia


130
Teimos con acido actico el cuello del utero tenemos esta zona que es glandular se ve un epitelio
mucho mas rojo , el eptelio escamoso es mucho mas rosado los vasos estn mucho mas al fondo
Al poner el acido actico este coagulas las protenas de las clulas y que clulas van tener mayor
protenas , las que se estn regenerando ms rpidamente y estas son las clulas neoplasicas, y al
coagular protenas esto se ve blanco, por eso lo llamamos acetoblanco
La otra opcin es teirla con lugol se adhiere al glucgeno, que clulas no tienen glucgeno ,las
clulas indiferenciadas, no se tien de negro por lo tanto la llamamos celulas iodo negativas y se
ve blancas
Punteados

NIE 3: o carcinoma in situ
Es aquella lesin tumoral que esta comprometiendo o el 100% del epitelio o sobre el 75% del
espesor del epitelio y obviamente sin pasar la membrana basal. Una vez que pasa la membrana
basal y van a pasar al estroma y van hacer un cancer
Epitelio uniforme de cels escamosas con muy escaso citoplasma.
Ncleos grandes, hipercromticos, sin nucleolos, con abundantes mitosis algunas atpicas.
(sello inconfundible)
Estroma subyacente presenta abundante neoformacin de capilares.
Diagnstico diferencial Diversas alteraciones de maduracin y diferenciacin de mucosa
exocervicalo endocervical
Metaplasia escamosa (NIE 3)
Lesiones reparativas (trichomoniasis)
Metaplasia escamosa inmadura (NIE 3)
Metaplasia de clulas transicionales (NIE 3)
Epitelio atrfico (postmenopausia)
Entonces una paciente que sale con un pap probable NIE 3 , si no le hago la colposcopia y no le
hago la biopsia no le puedo decir que tiene una lesin de riesgo
1) Sospechosa de lesin subclnica
de HPV.
(2) Punteado se encuentra dentro y
fuera de la zona de transformacin.
(3) Capilares finos y uniformes,
mezclndose con mosaico mal
definido. Lesin sospechosa de HPV



131
Aspectos Citolgicos
a)Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado.
Caractersticas:
Clulas anormales de estratos intermedios y superficiales.
Elemento caracterstico de infeccin por HPV es el COILOCITO
Diagnstico diferencial:
Seudocoilocitos (estimulacin andrognica perimenopasica)
Megacariosis (dficit de cido flico)
Atipas inflamatorias.
Anaplasias de reparacin.
Atipas post radiacin.
Metaplasias atpicas
b)Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.
Caractersticas:
Clulas discariticas tipo basal o parabasal.
Con 3 formas de presentacin:
1. Clulas basales o parabasales discariticas (en fila india)
2. Grupos tridimensionales de clulas con muy escaso citoplasma (NIE 3 o
invasin de glndulas endocervicales)
3. NIE 2 con queratinizacin superficial (se confunden con Ca escamoso invasor)
Con frecuencia la citologa detecta cels alteradas de difcil interpretacin.
Se crea la categora ASCUS (Atipical Squamuous Cells of Undetermined Significance)
Se encuentran 10-25% NIE alto grado.
Repetir citologa despus de tratar cervicitis crnica, si persiste colposcopa y biopsia.
Buscar genomas de HPV.
Una vez pesquisadas, las mujeres asintomticas evaluar por colposcopa, cualquier
anomala biopsia dirigida.
Si colposcopa es (-) control 1 ao.
Epidemiologa
Displasia leve (bajo grado) o NIE 1 mxima prevalencia en mujeres jvenes.(frecuencia
25 aos)
NIE 2 (frecuencia hasta 34 aos)
NIE 3 (curva hasta 49 aos) porque desde que una paciente se i nfecta hasta que
desarrolla un cncer en promedio van a pasar 15 aos
Lesiones precursoras de NIE se van intensificando con el transcurso del tiempo
Comportamiento como enf. Venrea.
Relacin directa con N de contactos sexuales.
Promiscuidad.


132
Sexualidad esencial en gnesis CaCU
CaCU >frec en pases subdesarrollados.
Asociacin poderosa de HPV con lesiones precursoras de Ca in situ FACTOR
EPIDEMIOLGICO MS IMPORTANTE
Aspectos clnicos
Deteccin:
Pronstico si diagnstico y tratamiento son en etapas precoces.
PAP (mtodo deteccin precoz)
Seleccin de mujeres aparentemente sanas portadoras de lesin preclnica.
Considerar factores que provoquen FN.
Entonces el dg primero tenemos que hacerlo con: primero tenemos que tener este programa de
pesquisa de toda mujer sexualmente activa mayor de 21 aos en el sistema publico, mayor de 24
aos en adelante, le hacemos la citologa , si la citologa muestra que es una alteracin de NIE 1
en adelante la vamos a derivara a la UPC, aqu vamos a tomar una biopsia dirigida por colposcopia
y deacuerdo a al resultado de la biopsia vamos a tener conductas frente la lesin
Factores inherentes al organismo.
Toma en la mitad del ciclo menstrual. ( > estimulacin estrognica)
No realizar PAP en periodo menstrual, leucorrea intensa o sinequias cervicales.
Factores dependientes del mtodo de obtencin del frotis citolgico:
Especuloscopa y PAP antes de TV.
Toma de muestra exo y endocervical.
La omisin de muestra endocervical triplica tasa de FN.
Factores dependientes del laboratorio
Distraccin, apuro, cansancio o incompetencia profesional.
Nueva tcnica citologa en fase lquida Sensibilidad.
Pesquisa molecular de HPV ( 10% S pero 5% E)
Diagnstico
Paciente con lesin a la citologa UPC.
Diagnstico Biopsia dirigida en zona alterada.
PAP con alteracin viral Biopsia.
Colposcopa no veo Z. transformacin INSATISFACTORIA curetaje.
Informacin citolgica es ms amplia que la biopsia parcial (discrepancias CONO
diagnstico) supongamos que la citologa me dice probable carcinoma in situ le hago una
colposcopia no veo la zona de transformacin y todo lo q veo es normal , puede ser que la


133
zona de transformacin esta fuera de mi vista y ah lo q hay q hacer es tomar un curetaje,
si no puedo hacer un curetaje o el curetaje sale suboptimo voy a tener q hacer un cono o
sea sacar toda la zona de transformacin. El cono es una biopsia grande incisional en el
cual sacamos bajo anestesia en la cula sacamos con un asa electroquirurgica toda la zona
de tranformacin
Colposcopia
Satisfactoria (-)
Atpica
Insatisfactoria

No introducir dilatadores, sondas, ni realizar legrado uterino antes del cono.
Base del cono incluir toda la ZT (test Schiller= teir con lugol), altura y profundidad de
acuerdo a edad de la paciente (ZT)
Cono: abrirlo y fijar clulas con formalina al 10%.




TRATAMIENTO
Depender de los hallazgos histolgicos ( una vez tenida la biopsia)
a) HPV o NIE I: Observacin x 6 meses o Tto destructivo local.
b) NIE II o III : Cono diagnstico
c) Sospecha de Ca. Micro invasor . Cono diagnostico.
d) Ca invasor: etapificacin clnica y tto segn Etapa.
NIE bajo grado
1/3 regresan espontneamente (6 m)


134
2/3 persisten o progresan.
Objetivo: Eliminar lesiones visibles, por medios fsicos, quirrgicos, QT o inmunolgicos.
O en mujeres jvenes podemos hacer un tto conservador y observarlas nicamente
La observacin va depender del numero de parejas sexuales que tenga la paciente o del grado
de compromiso q tenga para hacer un seguimiento
Criterios para aplicar terapia:
N y tamao de lesiones.
Ubicacin y sensibilidad de la zona.
Condiciones generales de la paciente.
Presencia de gestacin.
Disponibilidad de agentes teraputicos.
Costos.
Ciruga: Tto Condilomas acuminados. Tambin para estas lesiones , puede ser:
Criociruga con oxido nitroso.
Cauterizacin por calor o elctrica.
Agentes custicos: cidos bicloroactico y tricloroactico.al 20%
Otros: Podofilina e Imiquimod crema local al 5% (inhibe desarrollo de HPV) solo para los
condilomas
Cauterizacin por asa Leep: ventaja de obtener muy buena muestra (confirma diagnstico
y descubre lesiones ocultas)
Inmunologa: estimulantes inespecficos (Isoprinosine, y interferon) los resultados
han sido bastante malos
Tomar medidas para evitar reinfeccin por HPV.
a)NIE I con o sin signos de cervicopata por HPV
A. NIE I limitado al exocrvix (tto destructivo local, crioterapia o diatermocoagulacin)
b. NIE I con epitelio neoplsico endocervical (curetaje endocervical + ):
- escisin con asa electroquirrgica
- conizacin asa leep
- Cono frio (contraindicacion de la pac para realizar un asa)
C. NIE I con compromiso endocervical por HPV:
- tto (lo mismo punto B)
NIE alto grado


135
Tratamiento: mediante procedimientos fsicos destructivos locales (PFD) o ciruga. , tto
destructivos locales ya no lo estamos haciendo y atodas las pacientes le estamos ofreciendo
ciruga asa de leep
PDF:
Diatermocoagulacin (DTC)
Electrocauterio.
Lser CO2.
Crioterapia (el ms utilizado)
Crioterapia:
Aplicacin de fro en zona a destruir.
Muerte celular ocurre a - 10 C.
Sonda produce hasta - 60 C.
Congelar 3 a 4 min/ 1 vez (halo > 4mm)
Condiciones para crioterapia:
Certeza de no existencia de Ca invasor.
Lesin y ZT visibles es toda extensin.
Concordancia diag citologa- CP-Bp.
Seguridad que no existe lesin en CEC (curetaje (-))
Superficie compatible con dimetro de sonda.
No exista compromiso neoplsico de glndulas endocervicales.
Seguimiento y control de Crioterapia:
PAP y CP ( 4 5 m) si son (-) SANA. Si yo le repito el pap muy precozmente van a venir
todos estos cambios de regeneracin y me va volver a salir alterado
Seguimiento PAP-CP c/6 m hasta 2 aos, luego control anual.
Persistencia o recidiva ciruga (reseccin electroquirrgica o cono)
Tcnica quirrgica:
Reseccin electroquirrgica de ZT con asa Leep o Cono quirrgico. Lo vemos reservado a la
NIE 2 o a la NIE 3 o cuando tenemos sospecha de un cncer microinvasor
Asa leep en :
Lesiones extensas.
Tto CEC, reseccin de glndulas comprometidas y lesiones visibles.
Ventaja de obtencin de buena muestra.( toda la UEC)
Bordes quirrgicos evaluables.
Cono quirrgico en:


136
ZT no visible en toda su extensin.
Lesin profunda en el CEC.
Compromiso extenso glandularo endocervical
Discordancia PAP-CP-Bp. Donde la citologa me informa una lesin de grado mayor
que el yo este viendo o el q este informado en la biopsia pk puede ser q tome la
biopsia de una zona inadecuda o hay algo q yo no vi y esta esa lesion
Curetaje (+) para lesin de alto grado.
PDF en ZT no cura la lesin.
Toda paciente con sospecha de lesin invasora o microinvasora no precisada con
procedimientos diagn ambulatorios.
Hablamos de cncer microinvasor aquel q invade de en la zona basal menos de 3mm de
profundidad y que no tiene en esa zona invasiones microvasculares y que mida menos de 7mm en
extension
Seguimiento: Estudio colpo-citolgico a los 6 meses y seguimiento anual.
NIE de alto grado pueden tratarse con histerectoma en pacientes con:
Patologa uterina o anexial asociada.
Lesin en bordes del cono.
Compromiso de fondos vaginales.
Este TTO no agrega > seguridad al cono
Tratamiento NIE bajo grado o HPV

Tratamiento NIE alto grado


137

Entonces para la NIE de alto grado colposcopia es normal y la UEC no la vemos completa, le
hacemos un curetaje endocervical si el curetaje sale + le vamos a hacer un cono pk no veamos
toda la lesin y si el curetaje sale - y un pap alterado vamos a reevaluar y repetimos el pap , si el
pap vuelve a salir alterado le vamos a hacer cono
Toda paciente que se hace un cono tengo q reevaluarla con long de cuello cuando se embaraze pk
tiene ms riesgo de parto prematuro , RPM, o en pacientes q cicatrizan diferente en el cuello se va
formar una estenosis y esa paciente puede quedar infrtil
Termocoagulacion y la crioterapia no le va acortar el cuello pero si le puede generar una estenosis
En lesiones multifocales tengo que tratarla como la que tenga el mayor grado
El 90% del cncer es escamoso, solo el 10% son adenocarcinoma.

Flavia Rivera Estrada



138
8.- Cncer del Cuello uterino
Dr bertoglia
factores de riesgo
edad de primera relacin sexual
promiscuidad
con las caractersticas de tu pareja
pariedad
NSE
Tanto el VHS como el cncer cevix son marcadores de pobreza o riesgo social
Este es el virus papiloma un virus encapsulado
La trasmisin es atra vez de las relaciones , es un virus que migra hacia las capas mas profundas,
una persona que empieza a tner relaciones hoy , a las 24 semanas tiene una prevalencia del 40%
de HPV , y la prevalencia del virus papiloma tiene q ver con la edad
Si uno cruza la edad de la primera relacin con lesiones premalignas, describe un grafico en que al
final la edad de primera relacin sexual con la cant de lesiones premalignas son indirectamente
proporcionales , es decir a menor edad de inicio de relaciones mayor presencia de lesiones
premaalignas
Hay un porcentaje no despreciable de personas que tienen lesiones preinvasores en que mas del
50% va involucionar espotaneamente
De un milln de VHS ,10000 va tener cncer
Cuando uno habla de lesiones de bajo grado corresponde a NIE uno en la patoloagia y NIE 1 en la
citologa, en estudio colposcopico lesiones hasta NIE 1
Lesiones de alto grado NIE 2 NIE3 y cncer invasor
Definicin
Alteracin celular del epitelio del crvix , q se manifiesta a travs de signos precursores de lenta y
progresiva evolucin

Introduccin:
Neo maligna ginecolgica ms diagnosticada en el mundo
CaCu: problema salud pblica en CHILE: 2 muertes al ao
Incidencia anual de 1500 casos nuevos (Chilln 40 casos nuevos )


139
Tasa mortalidad: 9,6 / 100 000 mujeres
20-44 aos: 1
a
causa de muerte
45-59 aos: 3
a
causa de muerte
5 cncer en mortalidad

Primer lugar en AVPP
Impacto social y econmico, afectando a mujeres relativamente jvenes y en edad reproductiva
Un problema de salud particularmente de pases en desarrollo
Ca de crvix es un marcador de pobreza

En todos los casos hay infeccin con virus papiloma subyacente y la progresin de la lesin
precursora kasta ca de crvix es a travs de 20 aos
El 95% de la mujeres nunca se ha sometido a un pap
Mas del 80% con dg viven en pases desarrollados


Costo efectividad:


140
Tto lesiones preinvasoras: simple, bajo costo, con un 100% de curacin y mnimas complicaciones.
Tto CaCu: 10-12 veces superior al preinvasor, complejo, altamente especializado. Sobrevida a 5
aos < a 35% en etapas avanzadas.
El gran drama es que no podemos lograr la cobertura necesaria (80%)
Etiologa:
Desconocida
Zona de transformacin: unin entre:
Exocervix: epitelio escamoso estratificado
Endocervix: epitelio cilndrico
Factores de riesgo asociados:
Factores de riesgo CaCu
Edad precoz iniciacn sexual , < 17 aos
Nmero de parejas sexuales, > 6
Pareja masculina de alto riesgo
HPV ( subtipos 16/18/31 , co-factor ms importante )
Virus herpes simplex tipo 2
Tabaquismo
VIH

Diagnostico colposcopico hasta NIE1
Alrededor del 5 % de personas q tiene el virus pailoma va llegar a presentar un lesin
neoplasica
Ca CU

Anatoma patolgica e histologa
Concepto cncer microinvasor/ invasor


141
Clnica, diagnstico y etapificacin
Tratamiento, pronstico y seguimiento
CaCu en situaciones clnicas especiales
Anatoma patolgica:
Lesin exoftica/endoftica/ulcerativa
Tumores exofticos(coliflor):
Ms frecuentes, origen exocrvix
Crecimiento hacia canal
Masa friable, sangramiento fcil, puede infectarse
Generalmente histologa escamosa
Tumores endofticos(barrilete):
Origen canal endocervical
Crecimiento en profundidad e infiltracin estroma adyacente: cuello en barrilete
Generalmente adenocarcinomas
Tumores ulcerosos(crter):
Reemplazo cuello y 1/3 superior vagina por crter necrtico.
Infeccin frecuente
Riesgo fstulas vsico y rectovaginales
Histologa:
87% CaCu de tipo escamoso
Resto:
Adenocarcinoma (10%) subdiagnosticado porque esta dentro del canal
Carcinoma mixto
Sarcoma
Linfoma
Melanoma
Tu carcinoide
Metastasis Tu secundarios
Carcinoma microinvasor
Transicin entre NIE y Ca invasor franco
Evala la profundidad de invasin estromal
Definicin: invasin del estroma < 3 mm de profundidad y 7 mm de ancho, que no invade
los espacios linfticos vasculares (FIGO : Ia1 )
% MM ganglionares: 0,21%
El tto puede ser menos radical
Carcinoma invasor
Definicin : invasin estromal que excede los 3 mm en profundidad ( FIGO Ia2 y superior )
90%: escamoso
10-15%: adenocarcinomas, adeno-epidermoides


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Las clasificaciones histolgicas y las por grado de diferenciacin se correlacionan poco con
el pronstico
Cuadro clnico:


Diagnstico Ca invasor:
Especuloscopa: visualizacin directa
Pap (citologa), colposcopa con biopsia dirigida(histologa), curetaje endocervical
Conizacin:discordancia citohistolgica
Diagnstico diferencial Ca invasor
Eritroplaquia cervical: (ectropin, lesiones inflamatorias, lceras traumticas o asociadas a
ETS )
Lesiones polipodeas (simulen Ca exoftico)
Ca con compromiso contiguedad cuello (ca endometrio )
Metstasis: RARO
Vas de diseminacin:
1. Extensin local: vagina, cuerpo uterino y parametrios. Luego, pared pelviana, vejiga, recto.
2. Diseminacin linftica: ordenada:
i. gg paracervicales- gg pelvianos (obturadores, hipogstricos, ilacos
externos)- gg ilaco comn- paraaorticos- mediastinicos- supraclaviculares.
Especialmente la cadena iliaca
3. Diseminacin hematgena: tarda,20% de las fallecidas (hgado, pulmn, hueso, cerebro)
microinvasor
Asintomtico
Sospecha: citologa alterada
colposcopa y biopsia sugerente
Diagnstico definitivo: pieza quirrgica (conizacin,
histerectoma)
ca invasor
Edad promedio: 45-50 aos
De acuerdo tamao, extensin y tipo de lesin:sangrado
vaginal y flujo vaginal anormal
Genitorragia: sntoma ms significativo
-indica rotura superficial epitelial
-espontnea, dp coito (sinusorragia), maniobras aseo
vaginal
Flujo vaginal patolgico:
- frecuente, inespecfico
- sanguinolento y de mal olor
OTROS:
Dolor: tardo, traduce compromiso pared pelviana.
Localizacin: regin posterior pelvis, con distribucin
citica.
Sntomas urinarios: alteracin frecuencia miccional,
incontinencia por fstula urovaginal, compromiso
parametrial (obst ureter y hidroureteronefrosis)
Compromiso rectal :fstula rectovaginal
Edema EEII :linfoedema uni o bilateral
Anemia, baja de peso, caquexia (Ca avanzado)


143
Esencialmente la diseminacin es por vecindad y va corresponder a como lo vamos a
etapificar
Etapificacin clnica CaCu (FIGO)
Biopsia (+): Evaluacin en un comit oncolgico
Base etapificacin: examen clnico realizado por un examinador experimentado
Ante la duda del estado, debe optarse por el estado ms temprano
Mtodos etapificacin: ex fsico, laboratorio, estudio con imgenes y endoscpicos
Estudio de etapificacin
Laboratorio general: en todas las pacientes
Hemograma completo
Orina completa y URC
Glicemia
Creatininemia
Mtodos clnicos y imagenolgicos recomendados por la FIGO:
Inspeccin
Palpacin
Curetaje endocervical
Histeroscopa
Rectoscopa citoscopa pielografa
Radiografa torx y esqueleto
TAC de abdomen y pelvis
RNM
Pensar siempre en costo y demora de exmenes.
Cistoscopa, rectoscopa, rx torx: bajo rendimiento en etapas iniciales ( Ia,Ib, IIa ) slo
retrasan el inicio TTO.
Otros exmenes no siempre disponibles:
- Linfografa, TAC, cintigrama oseo.
-
Etapificacin clnica por FIGO
Etapa 0 : carcinoma in situ
Etapa I : carcinoma limitado al cervix
Ia:Ca invasor identificable slo por microscopa mas alla de la membrana basal
Ia1:invasin estroma menor 3 mm profundidad y extensin en superficie de hasta
7 mm y sin compromiso linfovascular hasta aqu es microinvasor y hasta aqu yo
podra hacer una histerectoma o un cono como tto
Ia2: invasin estroma entre 3 y 5 mm profundidad y extensin en superficie de
hasta 7mm
Ib: Ca invasor, macroscpico
Desde Ia2 a Ib1 podemos hacer
histerectoma radical


144
Ib1: lesin menor 4 cm
Ib2: lesin mayor 4 cm
Etapa II:Ca se extiende ms alla crvix; pero no alcanza la pared plvica o el 1/3 inferior de
la vagina
IIa : compromiso vagina, sin invasin parametrios
IIb : compromiso parametrios
Etapa III: Compromiso pared pelviana, de 1/3 inferior vagina o presencia de obstruccin
ureteral.
IIIa : invasin de 1/3 inferior vagina ( sin llegar hasta pared pelviana si hay
compromiso de para de parametrios )
IIIb : extensin a una o ambas paredes plvicas, hidronefrosis o rion no
funcionante
Etapa IV: Invasin de recto y/o vejiga (confirmado con biopsia ) o extensin ms all de la
pelvis verdadera.
IVa : compromiso mucosa recto y/o vejiga
IVb : extensin fuera de la pelvis o metstasis a distancia

Etapificacin quirrgica
Sin reconocimiento oficial
Base: diseminacin linftica preferencial del CaCu a ggs pelvianos.
Identificar sitios potenciales de MM, mediante linfadenectoma selectiva de los ggplvicos
y paraarticos.
Permitira RX ms selectiva, asociado a gg de menor tamao tumoral
Tto por etapificacin clnica:
Considerar estado clnico, edad, patologas asociadas, complicaciones tto
La cistocopia y la rectoocopia segn el profe no sirve de nada
Nos quedamos con el TAC como complemento
Pilares tto:


145
Estados iniciales: ciruga de preferencia, asociado o no a radioterapia ( Ia1 , Ia2 , Ib1 ) - Ac
Cx y Rx : mismas tasas sobrevida
Estados Ib 2 y ms: radio y quimioterapia de preferencia
Porque operar?
Porcentaje de curaciones elevados
Lo que define el tto quirrgico es el tipo de cncer y la edad de la paciente junto con su deseos de
fertilidad
IA1 hiterectomia tipo 1 o con escinsion cervical en mujeres que deseen sensibilidad futura ( 3mm
de prof y 7mm de extensin) bastara con el cono teraputico
IA2 y IB1 con deseos de fertlidad futura , histerectoma radical ( cuello , parametrios y
linfadenectomia
Hiterectomia tipo 2 (gg 5 a 7%) el uretet no lo movemos pero si hacemos
linfadenectomia
Complicaciones Cx - Rx
Tep < 1%
Disfuncin vesical 4%
Fstulas 2,5%
Linfocele 2,5%
Infeccin pelviana
Destruccin de los ovarios y estenosis vaginal grave 50%
Fstulas GI y/o del tracto urinario 2%
Rectitis, cistitis actnica 3%
La mas lesionad es la vejiga despus el ureter
Especificas disfunciones vesicales
Tardias difunciones urinarias
Para preservar la funcin ovrica, asociado a un riesgo de MM ovrica < 1% CaCu
escamoso y de 1,7% para el asenocarcinoma, se prefiere Cx en estados iniciales
Tto especfico por etapas:
Etapa Ia1
De eleccin: histerectoma total extrafascial simple ( MM gg: 0.21% )
De excepcin :
Conizacin cervical ( preserva fertilidad, siempre con mrgenes conizacin (-), correcto
seguimiento )
Braquiterapia: contraindicacin Cx
Etapa Ia2 :
De eleccin: histerectoma radical con linfadenectoma plvica


146
Riesgo de MM gg 10%
De excepcin: braquiterapia
Radioterapia plvica externa no recomendada
Etapa Ib1:
CX y Rx por separado: % de curacin 85-90 %
Histerectoma radical tipo piver II (diseccin parametrio hasta tunel ureteral, manguito
vaginal ) ms linfadenectoma pelviana bilateral.
Evaluar diseccin gg lumboarticos
Radioterapia plvica externa por 5 semanas, continuando con braquiterapia
hasta aqu se opera !!
Etapa Ib2: Rx + Qx
Hasta 50-60% compromiso linftico pelviano
Radioterapia externa pelviana x 5 semanas, 2 sem descanso, seguido de braquiterapia.
Quimioterapia asociada: cisplastino, 40 mg/m
2
, 1 vez/semana x 5 ciclos
Evaluar histerectoma extrafascial postRx ( disminuye recidivas y complicaciones; no
mejora sobrevida )
Etapa IIa y etapa IIb : Qx +Rx
Quimioterapia, radioterapia externa pelviana, braquiterapia.
En Tu gran tamao, componente endocervical importante, frente a compromiso
parametrial incipiente: evaluar ciruga post-tratamiento

Etapa IIIa y etapa IIIb: Rx + Qx
Quimioterapia
Radioterapia externa pelviana + braquiterapia
Radioterapia externa a nivel de ambas regiones inguinales
Etapa IV a :
Evaluar tto curativo (quimioterapia asociada a radioterapia externa pelviana ) o
radioterapia en dosis paliativas de acuerdo a condiciones de paciente.
Etapa IV b :
Tto paliativo del dolor, sangramiento vaginal, radioterapia paliativa.

El rol de la linfadenectomia , es fundamentalmente pronostica , con ms de dos ganglios positivos
hay que dejar para q se haga quimio
Pronstico:depende de
1-Estado clnico: correlacin directa
Estadio Sobrevida a 5 aos


147
Microinvasor-IA1 98%-100%
I B 85%-90%
II B 65%
III B 35%
IV A 16%
IV B 0%
Independiente de la etapa es el compromiso ganglionar y el grado de penetracion
2- Tamao tumoral:
Factor prnostico independiente
El potencial de diseminacin linftica y recidiva local aumenta proporcionalmente al
tamao tumoral
Operar cuando es menor a 3cm
3-Profundidad de invasin estromal:
Base del concepto de ca microinvasor
Correlacin con compromiso linftico
4- MM linfticas:Peor pronstico con gg plvicos y articos comprometidos, le mencionaba que
en la etapa IA1 cuando hay compromiso linfovascular ya hablamos de cncer invasor
5-El tipo histolgico mucho mas agrsivo es el adenocarcinoma subtipo 18
6-El grado de difrenciacion : entre mas diferenciado mejor pronostico
Compromiso ganglionar por estado
Ia1 0,5% respetar la cadena ganglionar
Ia2 5% ya hay linfaadenectomia
1. Etapa I: 15 %
2. Etapa II: 25 40 %
3. Etapa III: al menos 50 % de compromiso
Recidivas
40% pacientes dp del tto inicial
Mayora primeros 2 aos
Recidivas centrales : sangrado o flujo vaginal
Recidivas regionales: dolor pelviano + edema EEII + Obstruccin ureteral
Tto: depende del tipo de recidiva , tipo de tto originalmente empleado, condiciones
generales paciente.
En etapas precoces la recidiva alcanza de un 3 a 5 %
El 50 % de las pacientes que recurren lo hacen dentro de 1 ao
Seguimiento:


148
Control cada tres meses los primeros 2 aos
Control cada 6 meses del 3
0
a 5
0
ao
Control anual desde el 5
0
ao en adelante
Cuando ocurre antes de 5 aos hablamos de resistencia
CaCu durante el embarazo
Incidencia: 1 en 2000
Sntoma habitual: sangrado vaginal
20% asintomticos
Embarazo no empeora pronstico Ca
Va parto no afectara la sobrevida
Estudio: biopsia, evitar curetaje endocervical, utilidad RMN por ex fsico dificultoso
CaCu durante el embarazo: TTO
Respetar principios morales, ticos, religiosos de la paciente.
Primera mitad embarazo: tto por etapa, prdida fetal inminente
2
o
, 3
o
trimestre: esperar viabilidad fetal, planificacin parto, inicio tto 10 das dp del
parto.
Carcinoma mun cervical
Producto de histerectoma subtotal
Sin diferencias en etapificacin y tto
Mayores dificultades y complicaciones:
En eleccin ciruga: adherencias ciruga anterior .
Radioterapia intracavitaria: cambiar a radioterapia externa, implante transperineal
Histerectoma insuficiente y CaCu
Ca microinvasor y mrgenes quirrgicos libres: paciente tratada.
Ca invasor: radioterapia pelviana + braquiterapia o evaluar nueva ciruga como
parametrectoma radical .( parametrios, 1/3 sup vagina, linfadenectoma )


La atencin primaria seria dada por la vacuna
Atencin secundaria pap trat de lesiones d bajo grado?
Atencin terciaria quimio y radio






149
9.-CANCER DE OVARIO
Dr. Jorge Felipe Muoz Muoz

EPIDEMIOLOGA CANCER OVARIO.
Su incidencia es mxima en la sexta dcada de la vida. (desde los 50 debiramos pensar en este cncer,
el mas comn es el epitelial 80%)
Novena causa de mortalidad por cncer en la mujer chilena.
Segunda causa de muerte entre los cnceres ginecolgicos (incluye mama) despus del cncer de crvix
en Chile.
Primera causa de muerte por cncer ginecolgico en USA y es la 5 causa de muerte por cncer
Pero de todos los cnceres ginecolgicos es el ms letal (80%)

Letalidad:
N de Fallecidos por la enfermedad/ N de afectados
Mortalidad:
N de fallecidos por la enfermedad/ Poblacin Grl.

















150
La mortalidad del ca ovario no ha variado nada en los ltimos 10 , se cree que empezara a bajar cuando se
use taxol en todas las pacientes como quimioterapia. A diferencia del ca de cuello que ha bajado bastante ,
esto debido a que para el ca ovario no hay mtodo screening como el pap.


MUERTES POR CANCER DE ORIGEN GINECOLOGICO. CHILE 1998.

Ca de mama 982 43,1%
Ca de cuello uterino 728 31,9%
Ca de ovario 299 13,1%
Ca del tero, no especificado 109 4,7%
Ca de cuerpo uterino 93 4,1%
Ca de vulva 33 1,4%
Ca de vagina 16 0,7%
Otros y no especificados 19 0,8%

Mortalidad en Chile por cncer ovrico:
* 4,4 por 100.000
La mortalidad no ha variado significativamente en los ltimos 50 aos:
* 32% en el perodo 60-63
* 37% en el perodo 79-84
La sobrevida media se ha duplicado en los ltimos 20 aos. (si bien las pctes se siguen muriendo, la
sobrevida y la calidad de vida es mucho mejor)

CA GINECOLOGICO. EDAD DE FALLECIMIENTO. CHILE, 1998.



En pases desarrollados es la principal causa de muerte por cncer ginecolgico ( por que en pases
desarrollados no hay ca de cuello, es un indicador de subdesarrollo)
En 1994 se registraron 24000 casos nuevos en EUA y 13600 muertes.
A pesar de avances, la supervivencia apenas se ha modificado en las dos ltimas dcadas (39% en 1990)
Se discute si la alta mortalidad es slo consecuencia de ineficiencia en el diagnstico precoz, o la gran
agresividad biolgica de este tipo de cncer
Mayor riesgo en poblaciones con "estilo de vida urbano occidental".
La poblacin urbana tiene entre un 20 y 50% mayor de riesgo respecto a la rural dentro de la misma rea
geogrfica.
La raza blanca tiene un riesgo 50 a 70% mayor que la negra.





151
FACTORES DE RIESGO
1. Nuliparidad
2. Edad
3. Lactancia tiene un rol protector al igual que el embarazo: por que durante ese periodo no estn
ovulando
4. Anticonceptivos orales son protectores : al evitar la ovulacin, ya que cada 28 dias se est expuesto a la
ruptura de un folculo y producto de todo el proceso de cicatrizacin y remodelacin puede ocurrir algn
error en que las celulas ya no sigan un patrn de crecimiento y rerparacion normal, produciendo clulas
tumorales
5. Contacto con asbesto : factor agravante (se encuentra en el talco y antiguamente las mujeres e echaban
talco en los genitales, y este tiene la capacidad de migrar hacia la cavidad peritoneal)
6. Antecedente familiar o personal de cncer de mama, colon, endometrio.( Sd.Lynch II: aquellas pctes que
tienen ca de colon tienen mas riesgo de hacer ca de ovario y visceversa, puede darse que una pcte tenga
los 2 canceres o que una hermana tenga un tipo y la otra tenga de otro tipo)
El cncer colo-rectal hereditario no polipsico se subdivide en Sndrome de Linch I y II:


En el Lynch I los tumores estn limitados al colon, mientras en el Lynch II se suma adems, una alta frecuencia de cncer en el
endometrio, uretra, pelvis, adenocarcinoma de estmago, intestino delgado, ovario, pncreas y tractus biliar
7. 5% de todos los ca de ovario tienen una correlacion familiar
8. Familias portadoras de oncogenes de Ca. de ovario.( BRCA 1 , BRCA 2) tambin para ca mama
9. Raza anglosajona


FACTORES PROTECTORES
Multiparidad
ACO :disminucin del riesgo en un 40% a los cuatro aos de uso
Lactancia
Edad primer embarazo: mientras ms precoz menos riesgo.
Ligadura tubrica : evita que lleguen noxas desde el ambiente extracorporal
Ooforectoma bilateral: disminucin del riesgo en un 95%, no tiene un 100% por que el epitelio ovrico
es un epitelio igual al epitelio peritoneal, por lo que en pctes con alto riesgo de hacer cao v pueden hacer
un cncer primario peritoneal que es igual a un ca de ovario, no son distinguibles histopatologicamente.


ANATOMA PATOLGICA
Derivado del epitelio celmico: 90%
Derivado de las clulas germinales (ovocito): 4%
Derivado del estroma gonadal especfico (cel de la granulosa y teca): 5-10%
Derivado del estroma gonadal no especfico (fibroblastos, tej conjuntivo, miocitos): 2%
Metastsicos: 10% (total neo ovario: Tumor de Krukemberg: metstasis en el ovario de un tumor
originado en el tubo digestivo, estomago o colon)

CANCER DE OVARIO EPITELIAL
Prevalencia de 30-50/100.000 hab. en Pases desarrollados
Tendencia al aumento en ltimas dcadas
Frecuencia 3 veces menor en pases pobres, porque la sobrevida en esos pases es menor.
Representan al 81% de los tumores ovricos malignos en las mayores de 50 aos


152

Adenocarcinoma seroso: 47%
Adenocarcinoma mucinoso: 12%
Adenocarcinoma endometrioide: 15%
Adenocarcinoma de clulas claras o mesonefroide : 5%
Tumor de Brenner maligno
Carcinoma indiferenciado: 21%
Tumor mixto mesodrmico


ADENOCARCINOMA SEROSO
Es el ms frecuente de ca ovrico
Es bilateral 50% casos
Qustico, multiloculado con prolongaciones papilares
El lquido es turbio y hemorrgico
Segn el patrn papilar se divide en 3 grados (g1-g2-g3)
La invasin capsular ocurre en cualquier grado
Cuerpos psammoma se encuentra en 32% de ellos (REACCIN HUESPED CONTRA TU)


ADENOCARCINOMA MUCINOSO
Es 3-10% de todos los canceres
25% casos bilateral
Quistico ,multiloculado y pueden alcanzar dimetro grande (50 cm)
Presentan frecuentemente ares slidas y proyecciones papilares
Al interior tienen mucus que si se rompe puede dar una complicacin llamada pseudo mixomas
peritoneales.
El seudo mixoma peritoneal es una rara entidad que se asocia a tumores mucinosos rotos; se producen
implantes peritoneales del tumor mucinoso que continan secretando mucina.

TUMORES DERIVADOS DE CLULAS GERMINALES
Disgerminoma: 48% el ms comn.
Tumor del seno endodrmico: 22%
Teratoma inmaduro: 18% , el maduro es benigno y el grado de madures esta dado por la presencia de
tejido neurolgico en su interior.
Tumor mixto de clulas germinales:8%
Carcinoma embrionario: 4%
Coriocarcinoma
Gonadoblastoma
Poliembrioma
Corresponde al 59% de todos los tumores ovricos malignos en las menores de 20 aos.
Marcadores tumorales:
LDH: marcador tpico de disgerminoma, muy inespecfico.
AFP: marcador tpico del tumos del seno endodrmico.
- HCG : marcador de coriocarcinoma.



153
El 50% de todos los tu germinales son slidos
DISGERMINOMA
El ms comn de tumores clulas germinales
Es el equivalente femenino del seminoma en el hombre. Son iguales a la histologa.
Radiosensible y Quimiosensible, responden muy bien.
Bilateral 10-15% de los casos
Marcador inespecfico LDH
Ocasionalmente tiene clulas sincicio trofoblsticas responsables de produccin de B-HCG.
Puede ser puro(solo con LDH) o impuro ( con algunas ramas de otras lneas celulares)
Tiene un buen pronostico con una alta tasa de cura aun en grados metastasicos


TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL ESPECIFCO
Tumor de clulas de la granulosa
Tecoma maligno
Tumor de Sertoli-Leydig
Ginandroblastoma
Tumor de clulas lipdicas

TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL NO ESPECIFCO
Sarcomas
Linfomas


CANCER DE OVARIO: METASTSICO
Tumores intestinales (Tumor de Krukenberg)
Tumores de la Mama
Tumores del Endometrio
Linfomas extragonadales


MOTIVOS DE CONSULTA EN CANCER DE OVARIO
Distensin abdominal 47%
Baja de peso 19%
Autopalpacin de tumor 13%
Polaquiuria 13%
Hallazgo 13%
Alteracin de flujos rojos 9%
Anorexia 6%
Flebotrombosis 4%
Dispareunia 2%
Fiebre 2%
Rectorragia 2%
Constipacin 2%

Slo el 25% de los Ca de Ovarios al diagnstico no se han diseminado.
El 75 % estn en etapa III
CLINICA
Ms del 80% de los tumores se encuentran en mujeres post menopusicas.
30% de las neoplasias ovricas en la post menopausia son malignas
Slo el 7% de los tumores ovricos en la perimenopausia son malignos

Clnica: SIGNOS
Tumor palpable ( 5 cm, antes no lo voy a palpar)
Ascitis : muy comn en los epiteliales avanzados
Ovario palpable en la post menopausia . normalmente estos se achican y no debieran ser palpables.

Caractersticas clnicas de masa anexial


DIAGNOSTICO Y DETECCION TEMPRANA
Marcadores tumorales sricos
CA 125 ,LDH, CEA
OVX-1, M-CSF, CA-15-3, CA-19-9 y TAG 72.3
HCG y Alfafetoproteina
Ultrasonografa transabdominal.
Examen plvico
Ultrasonografa transvaginal.
Ultrasonografa doppler de flujo en color
Tomografa axial computarizada
Imgenes de resonancia magntica nuclear
Ninguno de estos marcadores es diagnostico, solo sirven para el seguimiento y control.

Marcadores Tumorales
HCG: baja sensibilidad alta especificidad
Se puede encontrar en:
- disgerminoma mixto
- coriocarcinoma
- carcinoma embrionario
- tumor mixto de clulas germinales

ALFAFETOPROTENA: alta especificidad baja sensibilidad
Se puede encontrar en
- tumor de seno endodrmico


155
- teratoma inmaduro
- carcinoma embrionario
- tumor mixto de clulas germinales
CA-125
Es glicoprotrena alto peso molecular.
Se detecta por radioinmunoanlisis usando ac monoclonal.
Es producido por tu epitelial tipo seroso y endometroide.
Valor mayor de 40 u/ml es positivo
Es especfico pero poco sensible.
Solo sirve en las pctes post menopusicas, antes es muy inespecfico.
Positivo en 80% de ca ovarios avanzados , y en 50% de estadios I
Es el indicador principal de monitoreo, tratamiento y pronstico.
Tambin se eleva en endometriosis, miomas, PIP, embarazos, pancreatitis , hepatitis , apendicitis,
menstruacin.


PRONOSTICO
Depende del estadio en que se encuentre el tumor y la etapificacin es quirrgica.
Sobrevida a 5 aos
90% para estadios precoces ( confinados al ovario)
35% ,para estadios avanzados

ESTADIOS F.I.G.O. (no hay que manejarlo)

Estadio I:
Tumor limitado a los ovarios.

Ia: El tumor afecta a un solo ovario y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa,
cpsula ntegra.

Ib: El tumor afecta a ambos ovarios y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie
externa, cpsula ntegra.

Ic: El tumor afecta a uno o ambos ovarios, con tumor en la superficie, o con cpsula rota, o
con ascitis conteniendo clulas malignas o con lavado peritoneal positivo.




Estadio II:
Tumor en uno o ambos ovarios con extensin plvica
IIa: Extensin y/o metstasis al tero y/o trompas.

IIb: Extensin a otros tejidos plvicos.

IIc: Tumor IIa o IIb con tumor en la superficie, o con cpsula rota o con ascitis conteniendo
clulas malignas o con lavado peritoneal positivo.




156


Estadio III:
Tumor en uno o ambos ovarios con implantes fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o
inguinales positivos. Metstasis superficiales hepticas. Tumor limitado a la pelvis menor, pero
con extensin histolgicamente comprobada al intestino delgado o epipln.

IIIa: Tumor limitado a la pelvis menor con ganglios negativos, pero con afectacin
microscpica de las superficies peritoneales abdominales.

IIIb: Tumor en uno o ambos ovarios con implantes neoplsicos en la superficie peritoneal
que no excedan de 2 cm. Ganglios negativos

IIIc: Implantes en abdomen de ms de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales
positivos.



Estadio IV:
Tumor en uno o ambos ovarios con metastasis a distancia. Si existe derrame pleural debe
ser citolgicamente positivo. Metstasis hepticas intraparenquimatosas.


.
TRATAMIENTO: CIRUGA
Laparotoma media infraumbilical
Exploracin visual y palpatoria exhaustiva
Histerectomatotal
Salpingooforectoma bilateral
Citologa
Omentectoma
Apendicectoma
Linfadenectoma pelviana
Linfadenectoma periartica
Reseccin de implantes

Aqu el concepto mas importante es la citoreduccion, tratar de sacar el mximo de tumor.

Ciruga: OBJETIVO
Clasificar la neoplasia segn la extensin de su diseminacin (Etapificacin) con tanta precisin como sea
posible.
Remover tanto tejido canceroso como sea posible (tratamiento citorreductor) , mejora la sobrevida,
aunque no sea curativo.

Quimioterapia
Se plantea en todos los casos de cncer extraovrico y en los pobremente diferenciados.
Los frmacos antineoplsicos inhiben la divisin celular, tanto normal como maligna, y por tanto reducen
el nmero de nuevas clulas formadas.
Desde la dcada de los sesenta se conoce que el cncer ovrico es sensible a la quimioterapia.


157
Y la droga de eleccion debe ser el Platino ( Cispaltino o Carboplatino)

Principales esquemas teraputicos:
Epiteliales :
-Cisplatino + Ciclofofamida (6 ciclos) tto mas comun
- Cisplatino + Paclitaxel (taxol) (6 ciclos) mejora bastante la sobrevida
- RADIOTERAPIA??
Germinales:
- Bleomicina +Etopsido + Cisplatino
-Radioterapia, muy til.


Sobrevida Cncer de ovario (a 5 aos)


CANCER OVARICO EPITELIAL DE MALIGNIDAD LIMITROFE: Borderline
Tambin se conocen como tumores de bajo potencial maligno.
Estos tumores tienen lento crecimiento y por tanto son de mejor pronstico.
Son muy diferenciados
Tienden a tener poder invasor
En casusticas pequeas no se ha demostrado la utilidad de quimioterapia incluso la asociada a cisplatino.
Tampoco tiene utilidad la radioterapia.
De lo anterior se deduce la importancia de ciruga resectiva a repeticin en estos pacientes como
alternativa teraputica.
Como tiende a aparecer en pctes mas jvenes la ciruga tiende a ser mas conservadora.

krunkenberg
Fundamentalmente pensar cuando se presenten a tumores bilaterales de ovario, que es el tumor de
krukenberg que son tumores solidos bilaterales en que el primario es digestivo. En este caso estaramos hablando
de un tumor de adeno de ovario, pero que es una metstasis de un primario digestivo y hay que buscar siempre el
primario para que no recidiva. El krukenber se diagnostica por el tpico anillo de sello y siempre se debe buscar el
primario, y aunque no se encuentre, est en algn lado






Cncer de Ovario


158
El audio no est desde el comienzo de la clase, as que empezare desde le primera idea coherente del
doctor Bertoglia

Los canceres de ovario son principalmente de clulas epiteliales. (aunque tambin hay un
porcentaje menor que alcanza las clulas germinales)
La incidencia es mxima en la sexta dcada de vida
o Alrededor de los 45 aos hacia arriba y tambin en las personas mayores
Es la novena causa de mortalidad por cncer en la mujer chilena
o Y segunda causa de muerte entre los canceres ginecolgicos
o Primera causa de muerte por causa ginecolgico en USA
Esto habla de la letalidad del cncer. Porque el mtodo de pesquisa no es el
ideal, ya que es asintomtico en un comienzo, sin mostrar sangrado y la causa
de consulta al final, ser por la masa tumoral, llegando la seora en una etapa
avanzada, lo que repercute tambin en la evolucin
El riesgo de la mujer de padecer un cncer de ovario invasivo durante el transcurso de su vida
es de Aproximadamente 1/71 (ese es el riesgo relativo dice el doctor)
o Y el riesgo de morir es de 1/95
Eso est demostrado fundamentalmente por la letalidad y el momento de
pesquisa
La mortalidad en Chile por cncer ovrico es de 4.4 por 100.000 (Se coloca a preguntar por la
letalidad del cncer de cuello uterino y dice que lo dejara como tarea)
La mortalidad no ha variado en los ltimos aos
o Por qu no ha variado?? Porque no hemos logrado impactarlo, es problema de
diagnostico precoz. Como les deca, vamos a tener xito cuando el cncer lo
diagnostiquemos en etapas precoces
Por eso el xito en el cncer cervicouterino
Tambin hay xito cuando es un cncer muy bien diferenciado, como por
ejemplo el cncer de endometrio en la cual la paciente puede llegar a morir de
otras causas antes que de cncer
La sobrevida media se ha duplicado en los ltimos 20 aos gracias a la quimioterapia
o Es decir que lo que se ha desarrollado mas son terapias medicas en el tratamiento del
cncer de ovario
Tienen ms riesgo las poblacin con estilo de vida sedentario
o Cuando te hablan de un factor de riesgo que es un estilo de vida, uno piensa al tiro que
es por causa gentica, ambientales o nutricional
En este caso, fundamentalmente gentico
La raza blanca tiene un riesgo mayor que la raza negra
o Es decir, es claramente un riesgo gentico vinculado
El tema de la discusin sobre la letalidad
o Es que estamos pesquisando el cncer en una etapa muy avanzada o acaso es que es
efectivamente agresiva. LAS DOS
Son canceres agresivos en general
Los pesquisamos tremendamente tarde


Factores de riesgo
o Nuliparidad


159
o La edad
o Contacto con asbesto y talco
o Antecedentes familiares o personales de cncer de mama, colon o endometrio
o Sndrome de Lynch (no s cmo se escribe)
Sndrome de cncer familiar, generalmente, ovario, mama, colon y melanoma.
Se da en gente de menos de 40 aos generalmente y va afectando a familiares
de primer y segundo grado. Y las familias con tendencia al cncer es lo que se
conoce como sndrome de Lynch
o Familias portadoras del oncogn del cncer de ovario Brca1, Brca2
El riesgo aumenta en un 25 a 30% en las mujeres con mutacin de estos genes
Vinculados al cromosoma 13
Lo habamos hablado como guardin del genoma con el p51
Acurdense del cncer de mama
o Transmisin autosmica dominante
o Raza anglosajona
sea que claramente en el cncer de ovario, tenemos un factor gentico
Despus dice de nuevo:
o Y los factores de riesgo son la edad y la obesidad. Riesgo aumentado en un 50%
Entonces tienen que haber factores hormonales
La dieta alta en grasas tambin es factor de riesgo
o Una de las cosas que se ha vinculado harto en el cncer, es sobre las personas que ahn
estado en tratamiento para embarazarse con medicamentos que inducen ovulacin
Pareciera ser que no son los medicamentos, sino que la condicin de
anovulatoria, que es la condicin de base
o Lo otro son antecedentes vinculados a cncer de familia
o Y claramente LA GENETICA
En este siglo que viene ahora, as como el pasado fue le era de los antibiticos,
lo que ustedes van a observar son las terapias gnicas

Factores pronsticos del cncer de ovario (protectores)
o Antecedentes relacionados con la reproduccin
Paridad, anticonceptivos, lactancia
o Ciruga ginecolgica
Ligadura tubaria
histerectoma conservando ovario, factor protector en un 33% pero es
discutido y no est absolutamente avalado.
En algunos estudios aparece como factor de riesgo la extirpacin del
ovario (supongo que conservar un ovario y que de en el contralateral).
Ah no hay un consenso claro
o No puede decir a ciencia cierta si es mejor sacar el ovario o
dejarlo como medida preventiva en caso de histerectoma por
algn motivo

Cncer de ovario es tercera causa de muerte por cncer ginecolgico con 13,1% despus de
cncer de mama y cncer de cuello
Ahora empez a hablar de las comparaciones de los cncer y la muerte y menciono cosas del
cncer de cuello uterino que creo que es mejor dejar para el Word de cncer de cuello uterino



160
Ahora comienza a hablar de la etapificacion vagamente, pero lo retomara bien mas adelante
o 1A: 1 Ovario
o 1B: 2 Ovarios
o 1C: 2 ovarios + trasudado que es microscpico y tenemos ascitis con clulas positivas
o Desde aqu hacia adelante, es decir pasando a la etapa 2, la sobrevida a los 5 aos est
en un 50% con tratamiento incluido
Es decir es un cncer sper letal
Y como empezamos nosotros a pensar en un cncer de ovario?
o Por ejemplo:
Con sangramiento anormal: Cncer de endometrio
o En el cncer de ovario el rango de edad podra ser desde chicas premenarquicas hasta
mujeres de 70 aos, y es gente asintomtico hasta que se consulta principalmente por
masas abdominales
o Hallazgos:
Son tumores que tienen excrecencia en la ecografa
Son tumores slidos
En general son unilaterales
Cuando uno los encuentra bilateral, hay que pensar en malignos
metastasicos. En estos casos, el pronstico es malo

o Ecografa simple, ecodoppler y tomografa abdominal y marcado tumoral CA125
Entonces, tenemos una paciente que estaba asintomtica y consulta por una
masa abdominal, le hacemos la anamnesis buscando los factores de riesgo
como ser nulpara, etc, etc y despus de eso, hacemos la ecografa.
La ecografa simple (sensibilidad: 82-91%, especificidad: 68-91%) nos sirve
sper harto, ya nos da una imagen de cmo puede ser el tumor, por ejemplo, si
es un tumor simple, bien definido, probablemente sea una situacin benigna;
cuando uno ve irregularidades ya da una idea de problema de tipo neoplasica
La ecografa doppler porque hablamos de angiogenesis en cncer, es decir de
vasos de neoformacion. Es decir vamos a tener una mayor cantidad de vasos y
son vasos de baja resistencia. En general el cncer esta sper bien
vascularizado y una de las caractersticas es la baja resistencia vascular. Cuando
uno se encuentra una masa irregular con doppler de baja resistencia, uno
sospecha de un cncer
El doppler es ams especifico que sensible
Marcadores como el Ca125 en los epiteliales. En la mayora el CA125 acta
como un muy buen marcador (se considera como importante sobre 125).
En caso de ser de tipo germinales, BetaHCG o alfa fetoproteina
Y por supuesto el TAC que nos va a decir el grado de compromiso de otros
rganos y la ubicacin ovrica.
El cncer de ovario a veces puede ser metastasico

Ahora muestra un cuadro donde aparecen los diferentes tipos de cncer que uno pensara de
acuerdo a la edad cuando nos enfrentamos a tumores abdominales:
o Por ejemplo:
Si estuviramos en lactancia, pensaramos en quistes funcionales o tumores de
clulas germinales


161
En las prepberes uno piensa en tumores de clulas germinales o en quistes
funcionales
En mujeres perimenopausicas, quistes funcionales o tumores ovricos
epiteliales (LA MAYOR PARTE SON EPITELIALES, Y EL RESTO SON DE TIPO
EMBRIONARIO)
En chicas postparto o jvenes el planteamiento es que sean de clulas
germinales y en personas de edad, la idea es pensar en tumores de tipo
epitelial que son adems los ms frecuentes
En los epiteliales anda estupendo el CA125

Indicacin quirrgica de masas de ovario:
o Quiste de 5 cm persistente, mayor de 6 semanas
La verdad es que lo que hacemos es esperar hasta las 20 semanas
o Lesin solida
o Masa mayor de 10 cm
o Ascitis
Tambin vamos a ir a puncionar
o Lesiones de ovario en la premenarquia

Clasificacin
o Epiteliales
o Geminales
o Gonadales
o Estromales
o No diferenciados
o Metastasicos
Fundamentalmente pensar cuando se presenten a tumores bilaterales de
ovario, que es el tumor de krukenberg que son tumores solidos bilaterales en
que el primario es digestivo. En este caso estaramos hablando de un tumor de
adeno de ovario, pero que es una metstasis de un primario digestivo y hay
que buscar siempre el primario para que no recidiva. El krukenber se
diagnostica por el tpico anillo de sello y siempre se debe buscar el primario, y
aunque no se encuentre, est en algn lado

Tumores epiteliales
o Son los ms frecuentes
o Son:
Serosos
El ms frecuente dentro de los epiteliales
Mucinosos
Endometroides
Tumor de brenner
Tumores de celulas claras
Tumores indiferenciados
o Pueden ser benignos o malignos
Benignos:
Serosos y los tumores de brenner
Bajo potencial maligno o borderline:


162
Crecen hacia afuera del ovario. El patlogo no es capaz de decirte
exactamente si est enfrentado a un cncer. Son mujeres
generalmente jvenes y crecen mucho ms lentamente, pero no se
pueden descuidar y hay que mantenerlos en seguimiento. No van a dar
lesiones ganglionares pero tienden a crecer por vecindad y repetirse
Malignos
90% son carcinoma ovrico epiteliales
o El tipo seroso es el ms comn
o Los otros son:
Mucinoso, endometroide, clulas claras, no
diferenciadas
o Pero siempre hay que pensar en el ms frecuente

Tumores de clulas germinales
o Ah tenemos el Disgerminoma
Afecta mujeres adolescentes
Tpico de niitas de 14 a 15 aos y nos encontramos con un
disgerminoma, atroz
O tambin despus de un parto
Es de gente joven
Tienen buen pronostico
La quimioterapia ayuda a resolver el tema
o Teratoma
Forma benigna que se llama teratoma maduro y la cancerosa que es el
teratoma inmaduro
Son tumores de tipo embrionario
Se encuentran todas las capas embrionarias
Pueden ser benignos o malignos, dependiendo si est maduro o inmaduro
Es uno de los tumores que puede, si t lo operas por laparascopia, hay que ser
muy cauto que no se rompa a peritoneo, porque la peritonitis qumica que se
produce es grave.
Es decir que la operacin de un teratoma maduro, que pareca sencilla,
se transforma en una evolucin trpida y atroz para la paciente.
En el teratoma, squelo completo y que nunca caiga el contenido
dentro de la cavidad abdominal
Teratoma maduro
Quiste dermoide
Es benigno
Afecta mujeres jvenes
Fundamentalmente uno lo va a encontrar de hallazgo
o Son gente que quiere quedar embarazada, les cuesta y de
repente encuentras el tumor solido en uno de los ovarios
En ocasiones puede afectar ambos ovarios
El tratamiento es unas quistectomia
o Uno saca el quiste dermoide, cuidando que no se te vaya a
romper
Teratoma inmaduro


163
Tambin afecta a gente joven
Son malignos
Tratamiento complementario a la ciruga es la quimioterapia posterior
El cuadro clnico es que las mujeres consulten por dolor, por acidez, por reflujo.
La verdad es que del punto de vista de la anamnesis es sper variable.
Se ha vinculado mucho con la acidez
Lo ms importante es que te vas a encontrar con una paciente que va a
estar con un tumor abdominal y como toda masa plvica, vas a tener
que estudiarla
o Cuando tengo una masa asociada a ascitis la probabilidad de
que nos estemos encontrando con una lesin de tipo
neoplasico es alta
Luego se hacen los exmenes ya dichos anteriormente (ecografa,
ecodoppler, TAC y marcadores tumorales) y complementar con RNM,
colonoscopia, laparoscopia, etc. Que sean necesarios
Marcadores tumorales
o Tumores Epiteliales: Ca125
Si dicen Ca125 es de tumores de ovario, es casi correcto, pero no lo es, ya que
el 90% de los tumores de ovario son epiteliales, pero el resto queda fuera
o Tumores germinales: Gonadotrofina corionica y la alfa-fetoproteina

Manejo
o Hay que operarlos
o Y al revs de otros, la ciruga nos dar la etapificacion
o En la ciruga lo que se hace es una citureduccion y lo que venga despus ser
dependiendo de lo que encuentre ah
Primero entramos y tomamos muestra de lquido libre y si no se encuentra
liquido libre, le ponemos suero y hacemos lavado. Hay que hacer revisin de
toda la cavidad abdominal (importante revisar epipln y no olvidar revisar el
apndice en tumores de tipo mucinoso)
o Estadios:
1 A: Es un ovario
1 B: Ambos ovarios sin ascitis
1 C: Ambos ovarios con tumor solido pero, o est roto o hay ascitis
conteniendo clulas neoplasicas, o en el lavado aparecieron, lo que habla de
microimplantes
Sobrevida: al pasar al 2 cambia mucho
2 A: Extensin o metstasis a tero o trompas
2 B: Extensin a otros rganos vecinos
3 A: Tumor en uno o ambos ovarios con implantaciones fuera de la pelvis o
ganglios
3 B: Los implantes son menores a 2 cm y con ganglio negativo
3 C: Los implantes son mayores a 2 cm y/o con ganglio retroperitoneales
positivos
4: Uno o ambos ovarios con metstasis a distancia y si existe derrame pleural,
que es bastante frecuente, debe ser citolgicamente positivo


164
Metstasis heptica y otros, pero uno de los lugares frecuentes es el
pulmn
El derrame pleural tiene que ser puncionado
o Manejo:
En estadio temprano
Histerectoma total y salpingoovoforectomia bilateral
Si no hay evidencia de diseminacin y pillaste un 1B o 1C en general
ya van con bastante frecuencia a quimio
Todos los casos son discutidos por comit
La quimio es algo que ha aumentado la sobrevida de estos pacientes
La ciruga tiene que ser citoreductiva
La mayor parte de los canceres los vamos a encontrar en estadios avanzados,
en estadio 3
Y 3C con implantes mayores a 2 cm que tenemos que resecarlos
Aqu uno lo que debera hacer es una citoreduccion en la cual el
volumen tumoral que va a quedar no debera exceder 1 cm cubico
o La citorreduccion exitosa debera dejar menso de 1 cm cubico
ya que incide directamente en el xito de la quimioterapia
Y aun mas, se prefiere que no quede nada (grupos
italianos)

Los buenos resultados estn dados por:
LA QUIMIOTERAPIA
o Es la base, es lo que ha cambiado la evolucin, aun en los
estadios tempranos. Est basado en 2 drogas:
Carboplatino
Paclitaxel








165
10.-Cncer de Cuerpo Uterino
Es la malignidad ginecolgica ms comn en pases industrializados
Cuarta causa de muerte por cncer en la mujer despus de mama, ,cuello y ovario
8 mas comn de muerte
Edad de ocurrencia poco antes de los 50 y despus de los 60, enf de la post menopausia (5%
en < de 40 aos
El 97% de estos son Endometriales
3% son Sarcomas : Endometriales y Liomiosacomas
Edad media de presentacin 61 aos (5% en menores de 40 aos)
50% de las mujeres tiene factores de riesgo para ello
Sobrevida Global cercana al 90%
En Chile casi 170 muertes al ao
Cncer q mata lentamente
Cncer bien tolerado
MUERTES POR CANCER DE ORIGEN GINECOLOGICO. CHILE 1998.
Ca de mama 982 43,1%
Ca de cuello uterino 728 31,9%
Ca de ovario 299 13,1%
Ca del tero, no especificado 109 4,7%
Ca de cuerpo uterino 93 4,1%
Ca de vulva 33 1,4%
Ca de vagina 16 0,7%
Otros y no especificados 19 0,8%

CA GINECOLOGICO. EDAD DE FALLECIMIENTO. CHILE, 1998.
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
Mama 0 1 51 147 204 208 201 180
Cuello 0 9 80 130 147 140 139 83
Ovario 1 4 15 39 59 75 65 41
Cuerpo 0 0 0 3 10 28 31 21
Vagina 0 0 0 0 2 2 6 6
Vulva 0 0 0 1 1 4 8 19


166
Empieza a cobrar importancia medida q la poblacin envejece
Tb esta vinculado al uso de estrgenos de forma exogenna por ej en el tto del climaterio
Factores de Riesgo
1) Edad: (75% de los ca de endometrio en postmenopasicas)
2) Obesidad (hasta 10 veces en las mayores de 90Kg)
3) Diabetes Mellitus : el aumento de insulina , dismuye la hormona ligante de estrgenos , por lo
tanto hay mas estrgenos libre actuando
4) Nuliparidad
5) SOP
6) Menopausia tarda
7) Aporte exgeno de estrgenosUso de Tamoxifeno ( 7 veces)
8) Antecedentes de Cncer de Mama.
9) Sobreexpresion de oncogen HER- 2/ neu
10) Aos de menstruacin
11) Sd metabolico
12) Hiperplasia endometrial: considerada como lesin premaligna , principalmente las con ATIPIAS
celulares (Hiperplasia compleja con atipas tiene un 29% de riesgo de transformacin en
neoplasia a 10 aos).
o Hiperplasia simple glndulas dilatadas
o Hiperplasia complejalas glndulas se agrupan
o Hiperplasia atpica estado precursor de ca de endometrio
o Hiperplasia Compleja s/atipas: 3%
o Hiperplasia Simple c/atipas: 8%
o Hiperplasia Compleja c/atipas: 29%
Factores Protectores
1) Embarazo
2) Tabaquismo
3) Uso de ACO
4) TRH con progestgeno
5) Receptores de progesterona
Clnica
Metrorragia de la post menopausia cerca del 80-90%
Engrosamiento endometrial ( no mayor de 4 mm en la post menopausia).
PAP: con clulas de adenocarcinoma endometrial .
No disponemos de un mtodo de screnning
Si no ha sangrado ese end de 7mm
Irregularidad menstrual
Hematometra


167
Piometra
Dolor abdominal en regin hipogstrica e irradiacin sacra, se produce por hematometra o
piometra
Entonces mujer posmenopausica q haya sangrado eco tv>5mmlesin maligna
Anatoma Patologca
a) Adenocarcinoma endometriode. 90 % buen pronostico
b) Adenocarcinoma de clulas claras
c) Adenocarcinoma de clulas Gigantes
d) Adenocarcinoma seroso papilar: malo , se da en pacientes aosos ,cuando se diagnostica ya
hay metastasis
e) Adenocarcinoma de clulas pequeas
f) SARCOMA de endometrio
g) SARCOMA uterino (leiomiosarcoma)
MUY importante en este tipo de neoplasia es el tipo celular , la que modifica el pronstico y el
tratamiento de los pacientes.
G1 , G2, G3 : Lo que determina el grado de pleomorfismo celular , desde levemente diferenciado hasta
altamente indiferenciado
DIAGNOSTICO
- Palpacin
- Inspeccin
- hemograma
Al igual que toda neoplasia es por Histologa: tecnicas
Legrado Bipsico
Biopsia endometrial ambulatoria. Con aspirado acepatado como dg inicial tiene una certeza del
98% excluir malignidad
Biopsia de cuello , en ciertos casos
Otros elementos: histerectoma , curetaje fraccionado
Histologia
habitualmente dentro de los endoemtroides , medianamente indiferenciado
El q tiene buen pronstico es el q este mas diferenciado y va responder mejor a tto con
progesterona
Y los otros son papilares serosos, carcinoma de celulas claras

EL ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE ES EL QUE OCUPA PRCTICAMENTE TODO EL
ENDOMETRIO (ENORMES)
Factores pronsticos


168
1) Tipo histolgico.
2) Diferenciacin histolgica
3) Estadio de la enfermedad
4) Invasin miometral
5) Citologa peritoneal
6) Metstasis a ganglios linfticos criterio de gravedad q cambia absolutamente el pronostico
7) Metstasis en anexos
8) Invasin al crvix etapa III
TRATAMIENTO :DE ACUERDO A LA ETAPIFICACION F.I.G.O. DEL CANCER
ETAPIFICACIN ES QUIRURGICA
ETAPIFICACION F.I.G.O.
Etapa I : Confinada al cuerpo uterino
o I A: Invade 1/3 interno
o I B : Tercio medio
o I C : Hasta la serosa
Etapa II: Compromete el cuello
o II A : solo endocervix
o II B : invade el estroma del cuello
Etapa III: Invade rganos vecinos dentro de la pelvis
Etapa IV: Metstasis a distancia
Tratamiento
En las primeras etpas es quirrgico
Psimo con quimio
Soporte con radio y hormonaterapia
En los casos mas leves 5%-7%-10% van a tener micrometastasis al ovario, por eso se hace
histerctomia con salpingooforectomia en forma profilectica
Necesidad de hacer diseccion linftica: esta definida por la profundidad de la invasin linftica
, compromiso superea la mitad o invade al miometrio ciruga
Linfadenectomia extendida: IC linfadenectomia lumboaortica
Histerectoma por via laparoscopica y resto por via vaginal, en pacientes aosas
Tto complementario
o Compromiso ganglionar radioterapia sobrevida 30% -40%
o Etapa III


Irradiacion : 70% de cura en estadio I y 50% de cura en estadioIII
Hormonoterapia : altas dosis de progesterona 800ug x semana , pero en las endometroide
bien diferenciado
85% de todos los
Ca de endometrio
En aosas , obesas o
hipetensas (en pacientes q no
se pueden operar)


169

Estadios IA,IB, G1.G2 : slo Ciruga
o HT + SOB + Mango vaginal + Omentectoma.
Estados IC , superior o cualquier G3 :
o Ciruga .ms linfadenectomia plvica y lumboaortica selectiva y Radioterapia
complementaria.
o El uso de hormonoterapia con Progesterona en altas dosis se a reservada como
tratamiento paliativo al igual que la quimioterapia
SOBREVIDA
En estadios precoces es sobre el 90% a 5 aos.
Bajando progresivamente, de acuerdo al estadio hasta 12% en estadios avanzados.
SARCOMAS
Son tu q crecen muy rpidamente
Al igual que todos los tumores del tejido conectivo tiene una alta letalidad.
No guardan una clara distribucin etrea.
No responden adecuadamente a Quimioterapia ni a Radioterapia.
Los ms frecuentes son de tipo endometrial.
El leiomiosarcoma se puede confundir con un mioma Uterino (0.1% de los Miomas son
realmente un sarcoma).
El nico tratamiento disponible para esta Neoplasia es la Ciruga

ACORDARSE
Uso de la eco 4 a 5 mm cncer
Importancia de la biopsia ambulatoria
La mayora son endometroide
Tto hasta la etapa III histerectoma con radioterapia asociada
Evaluara la necesidad de hacer una linfadenectomia q abarque hasta la lumboaortica
Evaluara la necesidad de hacer salpingooforectomia por la micrometastasis ovrica





170
11-Enfermedad Trofoblstica
Gestacional
Dr. Jorge Felipe Muoz M.
Hoy vamos hablar de las ultimas enfermedades que tienen una connotacin neoplasica maligna
, si bien la enfermedad trofoblastica gestacional es una enfermedad benigna, tiene un
componente maligno q nosotros tenemos q conocer
Es una alteracin patolgica del huevo una vez que es fecundado y que va provocar una
alteracin a nivel del corion y que va tener un comportamiento benigno en un 99% de los casos
Enfermedad del trofoblasto
Lesiones de origen en huevo fertilizado que derivan del corin. Comportamiento benigno o
maligno
Ausencia o baja precensia de vasos sanguineos
Diagnstico diferencial: metrorragias primer trimestre, aborto, emb ectpico.
Asociado siempre a un marcador tumoral :HCG, gran importancia en seguimiento.
Tu muy sensible (QT), casi siempre curable.
Frecuencia: 1 c/1500 partos; Chile 1.5 c/1000, Asia 1/125 sobre todo en mujeres > de 35 aos
(Barcellos y cols.,1985; Cruzat y cols., 1985)
Factores asociados
1. Historia previa de enfermedad molar
i. riesgo repetir 1%, despus de 2 episodios: 15-20%
ii. Mola Parcial riesgo repetirse:16.7 %
iii. Mola Completa :2,5%
2. Edad materna avanzada
3. Nuliparidad
4. Trastornos dietticos, bajo consumo caroteno, vit A
5. Origen racial : asiticos, negros
6. Tipificacin sangunea: mam grupo A, pap O


171
7. Tabaquismo
Clasificacin Histolgica ET
1.-Mola hidatidiforme (la ms frecuente)
2.- Mola hidatidiforme invasora (corioadenoma destruens)
3.- Coriocarcinoma tu de la clulas germinales del ovario, y el coriocarcinoma
histolgicamente no es posible diferenciar un coriocarcinoma q venga de tu del ovario o de una
enfermedad trofoblastica, es capas de invadir a travs de los vasos sanguineos
4.- Tumor trofoblstico del sitio placentario(TSIT)
Estas tres ltimas condiciones es lo que se llama hoy en dia neoplasia trfoblastica gestacional.
Donde la mola invasora esta invadiendo el miometrio , pero sin dar metstasis y las ltimas dos
son definitivamente metastasicas
1.-Mola hidatidiforme
80-85% de los tumores del trofoblasto.
Es un embarazo intrauterino
vellosidades coriales dilatadas formando quistes., habitualmente tienen muy pocos vasos y
es por eso que la llamamos hidatidiformes (degeneracin hidrpica de las vellocidades
coriales
Macroscpicamente aparece como un tejido esponjoso, trabecular, lleno de cogulos y
vesculas independientes (granos de uva).
Las vellosidades presentan grados variables de proliferacin del citotrofoblasto y
sinciciotrofoblasto , que es lo que les da la diferenciacin, habitualmente es el
sincitiotrofoblasto el q mas esta desarrollado
El embrin puede o no estar presente:
Mola Completa : Ausencia de Embrin mas comn 10 x mas riesgo de malignisarce
Mola Parcial : Con Embrin: representa menos de 1/3 de los canceres de mola cerca
del 2 % llega a malignisarce
Tres elementos histolgicos fundamentales: (para la mola completa)
1. Proliferacin del trofoblasto
2. Marcado edema de vellosidades
3. Ausencia de vasos sanguneos en vellosidades
clasificacin histolgica basada en grado de diferenciacin y proliferacin del trofoblasto(
GI; GII; GIII)


172
la eco ha tomado un rol preponderante en el dg de esta patologa,sin tener histopatologa
podemos llegar al dg con una certeza muy alta
ecogrficamente vamos a ver estas imgenes vesiculares que son como panal de abejas
dentro del utero


Si yo estoy haciendo un legrado en una paciente en la que sospechamos que tiene un aborto
incompleto, estoy limpiando y nos empiezan a aparecer estos granos de uva obviamente que
tengo q pensar que puedo estar frente a una mola
Es fundamental que despus de hacer un legrado tres semanas despus pedirle un test de
embarazo, pk si el test de embarazo tres semanas despus sigue siendo + una de las cosas q
debemos pensar es q estemos frente a una mola, si es que no lo mandaron a biopsia , si lo
mandaron a biopsia no es necesario
2.- Mola invasora
10-15% de los tumores del trofoblasto.
La mas comn de las neoplasias trofoblasticas gestacionales
Es una mola hidatidiforme en la que se reconoce invasin del miometrio en una muestra
obtenida por raspado endometrial o histerectoma.
Correspondera a 2/3 de todas las enfermedades trofoblasticas en las que persiste elevado
el nivel de B-HCG , despus de haber vaciado una mola
Ah vemos como las vesculas
van invadiendo el miometrio
esto podramos decir q es una
mola invasora


173
la paciente ingreso con un abdomen agudo con test de
embarazo postivo, pensaron que era un ectpico y se encontraron con esto
3.-Coriocarcinoma
2-5% de los tumores del trofoblasto. 1 en 50.000 partos
El ao 2005 nosotros tuvimos 3 coriocarcinoma , los q nos dio una incidencia de 1 cada 1000
partos
Francamente maligno(1/3 con MTT al Diagnstico)
tu epitelial puro :lminas de trofoblasto sin estructuras vellosas.
Tu germinal
Presenta reas necrticas(clsico), que pueden estar ausentes.
en una placenta de trmino se confunde con infarto placentario.
en la trompa, puede simular un embarazo tubario
Segn clculos proviene en 50% de una Mola H.en un 25% de la placenta de un embarazo de
trmino y en un 25% de un aborto o emb ectopico
Una paciente q tiene una metrorragia tarda del puerperio y que tiene un test de embarazo +
al mes de haber tenido su parto,puedeser q se haya embarazado, pero no se les olvide que
puede ser un coriocarcinoma
MTT ms comunes: Pulmn (80%), Vagina (30%), Hgado y Cerebro (10%) , Resto tubo digestivo
(5%).
La invasin avanza en la vellociades d los vasos al = que del sitio placentario
4.-Tumor trofoblstico del sitio placentario
Infrecuente, curso clnico incierto, valores HCG bajos.
Tu invasor de bajo potencial maligno
Mola q perforo el utero, perforo el
miometrio perforo la serosa y sali pa
afuera


174
ausencia de necrosis y presencia de vellosidades coriales lo diferencian del coriocarcinoma
mayor presencia de clulas del citotrofoblasto.
Produccin marginal de B-HCG , ,fundamentalmente produce HLP.
Con MTT en el 30% de los casos .
Se han reportado 100 casos
Su dg es por descarte
Clasificacin citogentica de la Mola hidatidiforme
A. Mola completa, clsica o anembrionada
B. mola incompleta, parcial o embrionada
A. Mola completa
cariotipo diploide 46XX (90%), ambos cromosomas X origen paterno.
Se desarrolla a partir de un vulo anucleado o con un ncleo inactivo, que es fertilizado por un
espermio que duplica su material cromosmico o por dos espermios diferentes.
Caractersticas morfolgicas:
o No reconocen tejidos embrionarios o fetales.
o Alteraciones morfolgicas se presentan en todo el tejido trofoblstico es decir, en
forma difusa o "completa"
o Hiperplasia del trofoblasto.
o Vellosidades coriales dilatadas con formacin de cisternas.
o Pleomorfismo nuclear aumentado.
Vasos sanguneos en las vellosidades estn ausentes o colapsados y siempre vacos, lo que
sugiere la ausencia de feto y circulacin fetal.
Igual con una paciente rh q ha tenido una mola hidatidiforme ,igual le damos inmoglobulina
anti rh, pork si bien no sabemos los antgenos de feto, si el padre es rh + igual pudiera haber
antgenos rh + en la sangre materna
El 15% son Molas Invasoras
4% dan Metstasis
Mas frecuente en los extremos de la vida reproductiva ( llegando a ser 7 veces ms frecuente
despus de los 40 aos) pero la incidencia es baja


175

B. Mola incompleta
Cariotipo triploide (69XXY, 69XYY). La dotacin haploide extra, proviene generalmente del
padre.
Embrin fallece antes de la semana 10 de gestacin. Si sobrevive malformaciones mltiples,
relacionadas con trisomas como hidrocefalia, malformaciones cardacas, malformaciones
urinarias, sindactilia, microftalmia y retardo de crecimiento intrauterino.
Generalmente no evolucionan a formas malignas.
El 4% puede ser persistente
Caractersticas morfolgicas:
Se reconoce directa o indirectamente la presencia de un embrin o feto.
Alteraciones morfolgicas se ven en algunas zonas del tejido trofoblstico.
La proliferacin del estroma y la formacin de cisternas (vellosidades dilatadas)
es igual que en la mola completa.
Presencia de vasos sanguneos que contienen glbulos rojos nucleados
(fetales).
Vellosidades con borde dentado.

Edema vellositario
intenso con
ausencia de vasos
Y aqu tenemos un embrin y
las mismas vesculas que
habamos visto en la mola
completa donde ocupaban toda
la cavidad aqu estn en un
rea focal, estas reas focales
tenemos q seguir
observndolo, siempre el
embrin va tener
malformaciones



176
Clasificacin clnica de la ET persistente( con respecto a las NTG)
A. No metastsica Sin evidencia de tu fuera del tero (mola invasora)
B. Metastsica de buen pronsticotumor fuera del tero + todos los siguientes requisitos:
Menos de 4 meses desde la ltima fertilizacin
Menos de 40.000 mUI de HCG en plasma o menos de 100.000 mUI HCG en
orina de 24 h
Sin metstasis cerebrales o hepticas
sin QT previa
no precedida de embarazo de trmino
C. Metastsica de mal pronsticotumor fuera del tero y uno o ms de los siguientes:
Ms de 4 meses desde la ltima fertilizacin.
Ms de 40.000 mUI de HCG en plasma o ms de 100.000 mUI de HCG en
orina de 24 h.
Metstasis cerebrales o hepticas
Quimioterapia previa
Embarazo de trmino que precede a su ET actual. Pk , por la tarndanza en dg y pork esa enfermedad
se fue gestando durante su embarazo
Cuadro clnico

Diagnstico ecotomografa
La eco es el pilar fundamental del dg
Sospecha--->eco ginecolgica: imagen caracterstica de trabculas y quistes mltiples como
"panal de abejas" en la cavidad endometrial. , es la mejor sospecha dg cuando va sociado a
BHCG+
Prcticamente un tercio tenia estos quistes teca luteinicos bilaterales
Hallazgo en eco de rutina del primer trimestre.
mola completa
97% metrorragia, esto a cambiado
actualmente por el dg precoz ecografico y
actualmete las molas q sangran son el 60%
35%tu ovricos bilaterales (quistes teca
luteinicos) el exceso de HCG niveles hasta de
100000 van actuar estimulando las celulas de
la teca
27% hipertensin precoz (antes 24 sem)
7% hipertiroidismo tirotrofina producida
pro trofoblasto ( pk bHCG simula la TSH)
2% pueden hacer un distress transitorio del
adulto simulando un TEP
mola incompleta
4-11% aumento tamao uterino
6% beta HCG >100.000 mU-ml
90% no se sospecha diagnstico hasta llegar a
la eco


177
Puede contribuir al diagnstico de invasin
ET despus de un embarazo de trmino (Tumor del sitio de insercin placentaria) o
despus de un aborto, la ecografa uterina puede no ser caracterstica, mostrando un
contenido uterino que puede ser homogneo.
En los casos de coriocarcinoma secunadario a un embarazo de termino la eco ya no tiene
un rol tan importante pk no va haber una imagen caracterstica
Los quistes luteinicos se puede confundir con ca de ovario pk uno encuentra estos tumores
a los dos lados
En esta patologa la ecografa es buen dg , no el definitivo , pero en la mayor cant de los
casos corresponde a tu beningno. La confirmacin si es histopatologica
Diagnstico: Doppler
Contribuye al diagnstico y a la invasin. Sens 89%.

Diagnstico niveles progesterona
< 2,5 ng/ml sens y esp > 90%
niveles > 10 ng/ml embarazo normal sobre el 90%
Diagnstico: HCG
valores elevados en relacin a los esperados para la edad gestacional .
Determinacin basal pre evacuacin uterina es el primer punto de la curva de HCG durante
el seguimiento.
Valores sobre 40.000 con ecografa sospechosa sugieren mal pronstico es decir, mayor
probabilidad de desarrollo de una ET persistente.
Es fundamental tener un valor de BHCG previo a la evacuacin, pk es valor q vamos a tener
para controlar a la paciente
Diagnstico: hemograma
Anemia sin correlacin con hemorragia genital debido a hemorragia intrauterina.
Trombocitopenia secundaria a una CID debido al paso de material tromboplstico al espacio
intravascular.
sndrome hemorragparo -->procedimeinto quirrgico (raspado o histerectoma)
Diagnstico imageneologa
Radiografa trax Diagnstico mett pulmonares
ecotomografa abdominal TAC abd diagnstico mett hepticas. Ante sospecha de enf
metastizante
TAC cerebral RNMante signos neurolgicos por mett cerebrales
ET persistente
Coriocarcinoma, ET metastsica y el tumor del sitio de insercin placentariaQT
las molas seguimiento de HCG. semanal hasta negativizacin con una curva normal o
hasta el diagnstico de persistencia por un patrn en plateau o meseta o un ascenso.


178
Los de ET persistente Tto. complementario.
En plateau por 3 sem. O >20.000U/ml post vaciamiento
Mola completa: 20% ETP; Mola parcial 3-6% persistencia
Seguimiento HCG
mtodo pnemotcnico :observar si se produce una disminucin de un dgito en la
caracterstica del logaritmo del valor de concentracin de HCG cada dos semanas, por
ejemplo:
Valor basal 654.321
2 semanas 65.432
4 semanas 6.543
6 semanas 654
8 semanas 65
10 semanas 6
12 semanas 0,6
curva normal =det. mensual de HCG despus de la negativizacin, por un ao.
Despus, la paciente podr embarazarse, evitar embarazo durante seguimiento
Si pasado 2 semanas la BHCG se mantiene constante vamos a pensar q estamos frente una
enfermedad persistente

SISTEMA DE ETAPIFICACION Y PUNTUACION DE FACTORES DE RIESGO
PARA ETG SEGUN FIGO 2002

(no lo va apreguntar)
Tratamiento
vaciamiento uterino, previa determinacin basal de HCG, la diferencia entre el vaciamiento
y el legrado la recomendacin es q sea aspirativo con una canula y goteando oxitocina ,
para q se retraiga elutero conforme se vaya vaciando (40 mu en un suero de 500cc) ,
previa determinacin basal de BHCG
una vez q lo aspiramos podemos hacer un legrado, pero nunca un legrado de entrada


179
histerectomia: en quien no desee conservar fertilidad, de preferencia mayores de 40 aos
reseccin de metstasis, para evitar shock hipovolmico p.e. Hemorragias por mett
vaginales; o evitar hipertensin endocraneana en mett cerebrales, sobre todo metstasis
vaginales q puedan dar sangrado , la verdad es que esto ya no lo hacemos
quirrgicamente, sino q esperamos q respondan a la quimio
Quimioterapia
A. Enfermedad trofoblstica no metastizante
El tratamiento con metrotexato se contina hasta una cura despus de la
negativizacin del marcador.(monodroga)
Si no hay respuesta a Metrotexato se usa Actinomicina. Si falla Actinomicina se usa
quimioterapia asociada.
El seguimiento posterior a la negativizacin es cada 2 semanas por tres meses y luego
mensual hasta completar un ao.
B. Enfermedad trofoblstica metastizante de buen pronstico = a ET no metastizante
C. Enfermedad trofoblstica metastizante de mal pronstico
QT asociada: Cisplatino- etoposido - metotrexato
El tratamiento se contina hasta una cura despus de la negativizacin del marcador.
El seguimiento post negativizacin es c/2 sem por tres meses y luego mensual hasta
completar un ao.
Radioterapia en caso de metstasis hepticas o cerebrales
Ante sospecha de ET
1.- Solicita:
ECO TV evaluar y confirmar el dg
B-HCG ,cuantitativa
Hemograma
Ex pre-op
Rx de Trax
NO OLVIDARSE DE UNA BUENA ESPECULOSCOPA ( MTT vaginal)
2.- Durante el turno si corresponde se realiza vaciamiento. SIEMPRE ENVIAR EL MATERIAL A ESTUDIO
HISTOLGICO (pk ya dijimos q el 2 al5 % de las molas podan estar relacionadas con un coriocarcinoma)
3.- Alta 24 hrs post vaciamiento, si tiene una buena evolucin. Con las siguientes indicaciones:
Reposo
Analgesia SOS
No embarazarse por 1 ao: porque nosotros nos vamos a demorar entre 6 mese a 1 ao en
controlar los niveles de BHCG
Control en poli de Oncologa Gine con 2 B-HCG tomada 2 semanas post - vaciamiento


180
Posteriormente control a las 4 semanas del vaciamiento con una 3 B-HCG y la Biopsia. Segn
Biopsia y curva de B-HCG, controles mensuales por 3 meses, luego cada 3 meses por 2 veces y
finalmente al ao de realizado el procedimiento para el alta definitiva.
4.- En caso de MOLA Invasora, o Metastsica se manejar segn criterio del equipo Oncologa del
Hospital.
Entonces esta es una patologa poco comn como causa de metrorragia del 1 trimestre, siempre va
estar asociada a un test de embarazo positivo, la eco es el pilar en el dg actualmente, obviamente el dg
definitivo es histopatologico
Es un dg a considerar en la metrorragia tarda del puerperio
El tto es para especialista y el dg para medico general (hacer el dg en < de 4 meses)









Flavia Rivera Estrada









181
12.-Pubertad normal y retrasada
Dr. muoz
La pubertad a diferencia de la adolecencia es mucho ms organica y es la etapa en que la mujer pasa de
la niez a la edad adulta
Pubertad: es el periodo de transicin entre la niez y la edad adulta, o sea, cuando adquiere toda la
capacidad reproductiva
* Adolescencia es el periodo de transicin durante el cual el o la nia se transforma en un
individuo maduro en sus aspectos fsico, sexual, psicolgico y social.es ms sicolgico.
* El trmino pubertad involucra los aspectos biolgicos de la adolescencia
La nia puede haber terminado su pubertad y sigue siendo adolescente., la adolescencia es una
transicin ms que nada psicolgica, la pubertad una vez que se acaba desaparece.
Culmina con la capacidad reproductiva
El desarrollo sexual resulta de la interaccin entre SNC, hipotlamo, hipfisis y gnadas
Estos cambios son dependientes de este eje hormonal que va a controlar el desarrollo somatico como
el desarrollo de glndulas sexuales, suprarrenales y estas hormonas secretadas por estas glndulas son
las encargadas de generara los cambios de la niez a la pubertad
Cambios corporales: el desarrollo del busto/ cambio Psicolgico con el aumento de los andrgenos
expresan labilidad emocional, agresividad. Cambios metablicos: hay anabolizantes responsables de
distribucin de grasa
Esta adems determinada genticamente y si bien existen factores ambientales que la modulan hay
pacientes que tienen antecedentes de pubertad precoz y eso inevitablemente aumentan los riesgos
para q sus hijos = tengan pubertad precoz
* Aumenta la respuesta hipofisaria al estmulo con LHRH exgeno, cambiando de un patrn
predominante de FSH en el pre pber, a uno con predominio de LH.
* Una relacin LH/FSH mayor de 0,66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 u de LHRH
anlogo, detecta el 100% de las nias puberales
*
La LH, es la hormona hipofisaria que va a desencadenar la pubertad. La LH, acta en las clulas de la
teca, produciendo liberacin de estrgenos.
FSH Aumento del desarrollo folicular
LH
Aumento de andrgenos clulas de la Teca-
Progesterona cuerpo lteo


182
Estradiol

* Aumento de velocidad de crecimiento
* Cierre epifisiario
* Caracteres sexuales secundarios
* Aumento de la masa grasa
* Induccin de ovulacin
Progesterona Maduracin del endometrio
Testosterona
(Suprarrenales y ovarios)

* Cierre epifisiario (a travs de la aromatizacin
perifrica a estradiol)
* Vello pbico y axilar

* Hay adems distintos factores intrnsecos y ambientales.
* Los cambios de la pubertad, se deben a la activacin de dos ejes, que actan en forma paralela
y aunque se encuentran relacionados, pueden actuar si el otro se encuentra alterado.
* Eje H-H-androgenos: encargada de la liberacin de andrgenos, se produce sudor caracterstico
y distribucin del vello
La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho aos de edad y precede a la
gonadarquia en aproximadamente dos aos.
* La frenacin del eje H-H-G.
Gonadarquia: comienza a disminuir alrededor de los ocho aos, permitiendo el inicio
de la secrecin pulstil de GnRh, que representa el evento central en el inicio puberal.
El perodo prepuberal se caracteriza por una baja produccin de FSH, LH y de
esteroides sexuales.
La frenacin del eje H-H-G comienza a disminuir alrededor de los ocho aos,
permitiendo el inicio de la secrecin pulstil de LHRH, que representa el evento central
en el inicio puberal.
Aumenta la respuesta hipofisiaria al estmulo con LHRH exgeno, cambiando de un
patrn predominante de FSH en el prepber, a uno con predominio de LH.
Una relacin LH/FSH mayor de 0,66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de
LHRH anlogo, detecta el 100% de las nias puberales.

El bloque de los pulsos de GnRH y la regularidad y la ritmicidad de los pulsos de GnRH es el gatillante del
inicio de la pubertad
Hay mltiples factores que van a condicionar la actividad de GnRH
Factores intrinsicos
Factores extrinsicos

Factores que adelantan la pubertad
* Factores sicolgicos : la recaptacin de serotonina altera los pulsos de GnRH


183
* Enfermedades del SNC, tumores del SNC
* Radioterapia
* Alteraciones a nivel nutricional van acelerar la pubertad , haciendo muchas veces q se adelante

Factores que retrasan la pubertad
* El estrs fsico
* Dficit nutricional

Los dos ejes que van a condicionar el incio de la pubertad tienen que ver con distintas hormonas
Lh regula la liberacin de las hormonas adrenales
Lh hormona hipofisiaria que va desencadenar la pubertad
Eje hipotalomo- hipfisis adrenal (HHA) condiciona la adrenarquia
Eje hipotalomo- hipfisis gonadal(HHG) condiciona la gonadarquia
La diferencia es que la adrenarquia y la gonadarquia pueden actuar independientemente, por eso una
niita puede tener una adrenarquia precoz y no necesariamente una pubertad precoz
Adrenarquia precoz
Los cambios mas hormonales dependientes de andrgenos, vello y sudor, siendo lo ms tpico el sudor,
en nias de 6 a 7 aos que presentan un sudor como de mujer grande , hay que evaluara si no tiene
alteracin del eje HHA y si no le llamamos a eso adrenarquia precoz. La adrenarquia precoz es lejos la
asociacin ms comn y no necesariamente lleva a pubertad precoz
Secuencia de los eventos puberales en la mujer.
* De los cambios somticos, la ms precoz de todos y que determinan el inicio de la pubertad, es
la telarquia, que es la aparicin del botn mamario, que puede ser uni o bilateral. Y despus
viene la adrenarquia , cual es la importancia, que la telarquia est en relacin con los pulsos de
GnRH y la adrenarquia puede ser indenpendiente de los pulsos de GnRH
* En ms de un 85% la primera manifestacin es el botn mamario y el 95% de ellas ocurre entre
los 8 y 13 aos.
* Y aqu despus de la telarquia empieza a aparecer la adrenarquia, el sudor que es lo ms tpico
y posteriomente la aparicin del vello pubiano y axilar que es dependiente dela zona reticular
de las SSRR, donde vamos a atener produccin de andrgenos y estrgenos
* Es condcionanante entoces el eje HHA del crecimiento o estiron puberal
* En forma muy cercana aparece el vello pbico.
* La velocidad de crecimiento es inmediata al inicio de la pubertad, incluso en un pequeo
porcentaje el cambio en la velocidad de crecimiento es la primera manifestacin del inicio de la
pubertad.


184
* La menarquia ocurre actualmente en el grado IV de Tanner para vello pbico. Se presenta
cuando ya prcticamente se ha cumplido ms del 90% del crecimiento estatural.
* Hay nias que pueden tener este sudor caracterstico a los 5,6,7 aos, aparentemente esto es
un indicador de riesgo de Sd. ovario poliqustico.
* La menarquia y la gonadarquia son fenmenos independientes.
* Entre los cambios anatmicos que vamos a tener, lo principal es que hay una distribucin del
tejido adiposo, el aumento del vello pubico y la aparicin de los caracteres sexuales
secundarios, en esto ltimo, los ms tpicos son los grados de tanner, en los que vamos a
describir a nivel de la mama, a nivel del vello pbico
* Tenemos un aumento de la masa muscular , cambios en el tejido adiposo y es fundamental
tener tejido adiposo, acuerdanse que las niitas antes de empezar la pubertad tienden a
engordar un poquito, pk necesitan colesterol para la sntesis de andrgenos o estrgenos, por
ultimo el estiron puberal y la aparicin de los caracteres sexuales secundarios
*

TANNER:
* Mama, Grados:
- 1: solo un solevantamiento
- 2: indicador que esta empezando la
pubertad, aparicin del botn mamario
- 3: mayor crecimiento de la mama, pero
sin separacin de areola. Pezn y mama
toda junta. Aumeta de volumen sin
separacin de los contornos
- 4: fcilmente identificable detrs de la
areola un montculo y detrs viene la
glndula mamaria. Nos esta diciendo que
nos estamos acercando a la menarquia
- 5. estado maduro

* Vello pubiano (grado de activacin del eje hipotlamo gonadal):
- 1.crecimiento del vello
- 2: vello ralo, que es fino a nivel de la zona central
- 3: vello terminal, pesado ms oscuro
- 4: vello final, pero que solo cubre genitales
- 5: maduro.
* Telarquia normal, es cuando aparece entre los 8 y los 13 aos, tiene que existir una relacin
entre la telarquia y la edad sea.
* La edad sea, que habitualmente marca la menarquia es la que ocurre entre 11,5-12 aos
* Habitualmente cuando tenemos telarquia y le hacemos la edad osea habitualmente 12 , 5 aos
, empieza a aparecer el vello pbico y estamos en un tarner 1 a 2 y la mucosa genital va
empesar a producir estrogenos
* La menarquia que es la menstruacin, aparicin de la primera regla, generalmente es con
grado 4 de vello pubiano y mama (tanner). En chile la edad promedio es 12.6 aos y la


185
pubertad se va a terminar 3 aos despus. Terminado de desarrollarse la mama y termina de
desarrolarase el vello pubiano
* Velocidad de crecimiento.
- Crecimiento rpido entre RN y 4 aos, en promedio; 27,12,10 y 8cm.
- Crecimiento lento y sostenido, desde los 4 aos al inicio puberal con 4,5 a 7 cm/ao.
- Crecimiento rpido, en adolescencia 12cm/ao en hombres y 10cm/ao en mujer.
* El estirn puberal tiene relacin con la menarquia. Habitualmente se adelanta un ao a la
menarqua, nos permite ver la talla promedio que va tener la niita pk una vez que se produce
la menarqua tieneden a crecer entre 3 a 11 cm mas
* Niveles bajos de lectinas, hormona que determina la saciedad, puede hacer que la pubertad se
retrase.
Condiciones patolgicas 2: pubertad precoz y pubertad retrasada
Pubertad precoz.
Es una condicin patolgica. Ocurre en trminos globales, cuando hay menos de 2DS de la media antes
de los 8 aos, en el momento de apraicion del desarrollo mamario y/o pubiano ( caracteres
secundarios)
* Definicion: es la aparicin de cualquier caracterstica sexual secundaria antes de los 8 aos en
nias y de 9 aos en nios.
* PP verdadera, se produce por la activacin del eje H-H-G, siempre es isosexual, acorde al
cariotipo.
* pseudoPP se caracteriza por la aparicin de caracteres sexuales secundarios debido a una
fuente de esteroides sexuales independiente del eje o por aumento de gonadotrofinas
secundarias a un tumor. Puede ser iso o heterosexual.

- Signos dependientes de estrgeno. Desarrollo mamario, organos externos (vagina/utero)
- Signos dependientes de andrgenos: vello pubianos y axilar, sudoracion, pubarquia, acne.
- El estiron puberal que es mixto es decir dependiente de los dos ejes

Aumento de la masa muscular , cliteromegalia y enronquecimiento de la voz , estos no son signos
tpicos de el exceso de andrgenos y cuando son niveles muy altos de androgenes le llamamos a esto
virilizacion
Hay 2 tipos.
A)PUBERTAD PRECOZ VERDADERA O ISOSEXUAL O CENTRAL
Desarrollo normal, pero que ocurre a destiempo. Esta dado por eje HH. Es tremendamente ms
frecuente en la mujer. 70-90% de la veces es idioptico.La mas comn es la idipatica o algn tumor del
SNC que altere los pulsos de GnRH., sin embargo, cuando ocurre en los hombres hay que pensar que
hay un tumor.
* Anomalas congnitas como hidrocefalia.


186
* TU del SNC
* Secuelas en el SNC de meningitis y traumatismos.
* Otros: hipotiroidismo primario, secundarias a Tto tardo de hiperplasia suprarrenal congnita o
elevacin crnica de esteroides sexuales.
* En general ver relacin con GnRH

B)PSEUDOPUBERTAD PRECOZ O CONTRASEXUAL O PERIFERICA
* Tumores productoras de gonadotrofina corinica, hepatomas, teratomas.
* Ovario; tu de las celulas de la granulosa o teca o quistes foliculares.
* Testculos; tu o hiperplasia de las clulas de Leydig, tu de restos adrenales.
* Adrenales: HSR congnita, sd de cushing,tumores virilizantes.
* Iatrognicas. Ingesta de andrgenos.
* Miscelneas; testotoxicosis, sndrome de McCune-Albright, esclerosis tuberosa.
* De tipo imcompleta
* Telarquia prematura.
* Pubarquia prematura.
* Menarquia prematura.
* Puede ser contrasexual, o sea, orientado como sexo masculino, lo ms caracterstico es por
produccin secundaria de andrgenos, caracterstico el acn y el hirsutismo, la virilizacin.
* HSR congnita lejos la mas comn , siendo la ms frecuente tb el dficit de 21 hidroxilasa , este
dficit est acompaado de HTA, lo ms tpico de estas niitas es el hirsutismo
* La HSR es pura las nias, nacen con genitales ambiguos, pero la HSR congnita de impresin
tarda, la nia tiene genitales normales pero un hirsutismo muy severo, pueden tener signos de
virilizacin , no es comn
* Pseudopubertad isosexual, aquella por produccin de estrgenos y gonadotrofinas que pueden
dar caractersticas sexuales como los grados de tanner.
* Tambin un IMC muy grande pude producir mayor estrgenos , por mayor cantidad de
estronas en gorditas y provocar una pubertad precoz perifrica

No tiene que ver con trastorno hormonal, sino cambios locales con algunos de los marcadores de
los caracteres sexuales secundarios. Telarquia precoz, en la que puede haber un desarrollo
mamario, sin ningn otro sntoma como cambios en la talla y habitualmente por hipersensibilidad a
hormonas sexuales en la mama, ya sea, anticonceptivos, crema con hormonas. Es autolimitado.
Tambin est la adrenarquia precoz, donde primero es el sudor y luego la aparicin del vello por
maduracin precoz de eje HH-adrenal, es un proceso autolimitado. Menarquia precoz. Sangrado
antes del desarrollo puberal y puede ser resultado de una produccin de estrgenos o pensar en
lesiones. Preguntar por sangrado.

El diagnostico diferencial de pubertad precoz :


187
Telarquia precoz : el desarrollo de la gandula mamaria sin ningn signo de estrogenisacin,
la nia no tiene estirn puberal , no tiene su vagina estrogenisada
Adrenarquia precoz ms comn, habitualmente solo la sudoracin y otras veces puede
haber desarrollo del vello pubiano y axilar sin signos de estrgenisacion o sea no est
activado el eje hipotlamo hipfisis gnada, indica ha habido una madurez del eje
hipotlamo hipfisis suprarrenal previo a los pulsos de GnRH, tiende a ser autolimitado
donde DHAndroterona sulfato? Tiene niveles bastante ms altos , pero las pacientes estn
con LH bajo , con estradiol bajo y obviamente es importante descartar un tu SSRR
Menarqua precoz: la pudiramos encontrar en una paciente que tuviera un tumor
productor de estrgenos a nivel ovrico y no tener otro signo de pubertad , esa es una
condicin ms rara, o iatrognicamente tomandose el estrgeno del climaterio de la mama

Tenemos que hacerla con estas condiciones donde la adrenarquia precoz es la ms comn
Las nias que tienen una adrenarquia precoz parece ser un indicador de que van a a tener SOP
Diagnstico:
* Estudio de laboratorio.
- Edad sea.
- Niveles de esteroides sexuales.
- Nias; estradiol (sd cushing), colpocitograma, DHEAS, 17 OH-.. adrenal es la principal
para la virilizacin. Ojo con la presin alta.ver tb tiroides.
- Por lo tanto TSH , testosterona y DHEAS nos vas sirver para evaluar una causa
suprarrenal
- Varones, testosterona, 17 OH-P, DHEAS
* Evaluar activacin del eje H-H-G.
- Test de GnRH.
* Estudio de organicidad.
- TAC o RNM
- Campimetra.
- Segn sospecha clnica.

Son exmenes que nosotros en la atencin primaria no lo vamos a hacer , nosotros en la atencin
primaria no vamos a quedar con la clnica y edad sea
Diagnstico se sospecha por una IC de pediatra, en la que se consigna un aumento considerable de
crecimiento. Si va creciendo en percentil sobre 90 ojo. Ac fundamental es pedir una edad sea, si
hay ms de 2 DS con respecto a la edad cronolgica esta el diagnstico.
DG de PP verdadera
Existe aumento considerable de crecimiento y de la EO
Existe aumento de los esteroides sexuales esto lo vamos a ver clnicamente por la
telarquia


188
Existen signos de androgenismo ,estrogenismo o menstruaciones, considerar que cuando
ya llega la regla la nia ya estado 1 ao produciendo estrgenos
* Anamnesis.
- Antecedentes prenatales y mrbidos.
- Ingestin de medicamentos o cremas medicadas.
- Manifestaciones sugerentes de aumento de presin intracraneal.
- Velocidad de crecimiento.
- Antecedentes familiares.
* Examen fsico.
- Evaluar los grados de taner
- Calcular el peso talla
- Ver el ritmo de crecimiento
- Piel.
- Caractersticas sexuales iso o heterosexuales.
- Masas abdominales o pelvianas.
- Edad sea. Rx de carpo
- Examen neurooftalmolgico.
* RNM es lo mejor para ver la hipfisis.
* Eco abdominales para ver masas abdominales o pelvianas
* Es importante lograr un diagnstico de pubertad precoz, porque hay riesgo de caer a una talla
baja en la edad adulta, porque sella los cartlagos de crecimiento en forma prematura, pk si la
nia le llega su menarqua precoz la estamos condenando a que tengan menos de 11 cm de la
talla que le corresponda por gentica
* Si estamos en los 6 a 8 aos y tenemos alguna duda le hacemos una curva de crecimiento, si a
esta misma edad la clnica y la EO son evidentes para pubertad precoz , a esta niita tenemos q
derivarla al poli endocrinologa infantil , pk hay que empezar un tto para bloquear el eje
* Tratamiento es bloquear la produccin de GnRh (75-90% de los casos, es por produccin de
GnRh) con anlogos de la GnRh hasta que debiera comenzar con su pubertad normal
* tratamiento de la pubertad precoz central. desde hace varios aos los anlogos de GnRh han
sido utilizados en el tratamiento de la ppc (tto de eleccin)
* Pseudopubertad. Lo ideal es tto de lo que se produce andrgenos.
* Los anlogos de GnRH son ineficaces en el tratamiento de la pubertad precoz perifrica, por lo
que se utilizan otros frmacos.

Pubertad tarda:
Nias que no desarrollan los caracteres sexuales secundarios a los 13 aos de
edad, o no han experimentado la menarqua a los 16 aos, o en las que pasado
cinco aos o ms desde la iniciacin del desarrollo puberal sin que se haya
producido la menarqua. Mas de 2DS con respecto a la poblacin general.
* Va guardar relacin la pubertad tarda con la aparicin de menarqua
* En resumen < 14 sin caracteres sexuales secundarios o > 16 con o sin caracteres sexuales
secundarios pero sin menarqua
* A diferencia de la precoz, siempre hay que pensar en causa orgnica


189
* 13-14 aos, sin ningn carcter sexual secundario, estudiarlo. Tambin en las que
independiente si hay o no caracteres sexuales secundario, pero que no le ha llegado la
menarqua despus de 2-3 aos de la telarquia.
* El estudio se va justificar si no hay caracteres sexuales a los 13 aos , en deportistas a los 14
aos, ausencia de menarqua a los 16 aos o que a los 18 aos la paciente este con una
amenorrea primaria
* Y aqu el retraso puberal constitucional es lejos la causa ms comn, siendo muy frecuente en
las deportistas, pero tb puede ser secundario a enfermedades crnicas : el asma ,la anorexia ,
el hipotiroidismo la desnutricin y trastornos G-I
* Y tambin puede ocurrir una patologa como el hipogonadismo hipergonadotropo
* Hipogonadismo: disminucin de los caracteres sexuales, en las nias por disminucin del
estradiol, sea hipergonadotropo (FSH-LH elevados) el problema est en los ovarios
* Las pubertades tardias , las podemos clasificar con FSH y LH elevadas o FSH y LH normal o baja
Hipogonadismo hipergonadotropo FSH y LH elevadas
Turner
Disgenesia gonadal
Insensibilidad a andrgenos
Sd polimalformativos
Sndrome de Turner.
* En 95 a 100% de las nias existe una talla baja.
* 1 de cada 2000
* Talla normal o baja al nacer, desaceleran desde los 2 aos, no hay estirn puberal. La edad
sea est acorde a la talla. Crecen aprox 4,4 cm por ao.
* Tienen disfuncin de la hna del crecimiento y dficit de estrgenos.
* OX, todas niitas, todas infrtiles, todas con amenorrea primaria, todas con talla baja,.
* Hay insercin baja del pelo, cuello alado, DESARROLLO INTELECTUAL NORMAL.
* A veces la nica manera de diagnosticarla es con talla baja desde 6 aos, sin caracteres
sexuales a los 8 aos, con estrgenos bajos y FSH altas. La importancia es que si la diagnostico
precozmente puedo conseguir una talla prcticamente normal.
* Hipogonadismo hipergonadotropo
* Dg a los 16 aos, ya no se puede tratar con hormonas de crecimiento.

El sndrome de Morris,
* De insensibilidad a los andrgenos o de feminizacin testicular se caracteriza por producir
amenorrea primaria. Se debe sospechar su existencia cuando el canal vaginal es ciego y no hay
tero. Se trata de un caso tpico de pseudohermafroditismo masculino. Fenotpicamente son
nias, tiene ausencia de vello (por la insensibilidad a los andrgenos), con talla normal (incluso
un poco ms alto de lo normal), pero tiene una criptorquidia. Tiene niveles de testosterona
normales para un hombre, pero estos no tienen expresin por que no tienen receptores de
andrgenos, tiene hormona inhibidora del conducto de miller y por eso no tienen tero ,
tienen testculos atrofiados intrabdominales y altos niveles de testosterona, tiene el tercio
externo de vagina



190
Otras causas:
* Alteracin congnita del receptor de gonadotropinas, sin embargo, todas estas patologas son
tremendamente infrecuentes.
* SD Kallman: fcil diagnstico, se pregunta si tiene o no olfato. Indicador fcil para pesquisarlo.
Estas pacientes tienen ausencia de pulso de GnRh, habitualmente puede cursar con hipoplasia
de encfalo , FSH baja o normal, la gracia q tiene es q si uno les da gonadotropinas las
pacientes se pueden embarazar
* Antecedentes familiares. Tiroide. FSH (alterada: Turner)
* FOP : que debute como pubertad tardia q es muy rara
Hipogonadismo hipogonadotropo FSH baja o normal
Def asociado a GnRH
Sd de kalman
Panhipopituitarismo
Sd genticos prader wili

El diagnstico de pubertad tarda es esencialmente clnico
* Cuando el retraso puberal es simplemente constitucional, lo que hacemos es esperar,
seguimiento con edad sea.
* Si hay hipogonadismo, tratamiento farmacolgico con aumento de prolactina.
* Como mdicos generales: llegar al diagnstico sindromtico, cuando derivarlo, tener en mente
las edades en las que van apareciendo los cambios.
* Ideal es derivarlo a una unidad de ginecologa infanto juvenil, donde hay endocrinlogo infantil
y gineclogo del adolescente.
Como vamos a enfocarnos frente a esta paciente?
Anamnesis personal y familiar y ex clnico
Descartar enf crnica
Evaluar anormal tto especfico
Eje tiroideo
Eje prolactinico
Signos Hiperandrogenismo normal evaluar eje gonadotrofico


LH y FSH normales seguimiento clnico
LH y FSH altas hipogonadismo hipergonadotropo
LH y FSH bajas hipogonadismo hipogonadotrpo
Siempre la LH y FSH tiene que ser
asociada a estradiol


191
Mtodos diagnsticos
-edad sea , rx del carpo
- FSH y LH
Tto
hipogonadismo hipergonadotropo estrgenos y hormona del crecimiento
hiperprolactinemia agonistas dopaminergicos para bajar los niveles de prolactina
hipotiroidismo h tiroideas
retraso puberal constitucional control peridico y control de EO ,excepcionalmente van a dar
dosis de estrgenos
telarquia Pubertad precoz pseudopubertad
Pigmentacin areolar - ++ +++
Velocidad de crecimiento normal Aumentada Aumentada
Edad osea/edad
cronolgica
1 >1 >1
Estradiol normal Normal o aumentado aumentado
Colpocitograma(accin
estrogenica+)
+ ++o+++ +++
Respuesta LH/FSH a
GnRH*
LH<FSH LH>FSH LH y FSH disminuidas
Pulsos de LH ** - ++ -
Eco pelviana: ovarios normales Aumentados folculos
+++
Asimetra quistes
tunores
*solo hacer si ED/EC>1 y /o velocidad de crecimiento esta aumentado
**solo si la prueba de GnRH no es concluyente


192











Flavia Rivera Estrada



193
12.- Pubertad normal ypatolgica
Dr. Felipe Muoz

Pubertad: es el periodo de transicin entre la niez y la edad adulta, o sea, cuando adquiere
toda la capacidad reproductiva
* Adolescencia es el periodo de transicin durante el cual el o la nia se transforma en
un individuo maduro en sus aspectos fsico, sexual, psicolgico y social.es ms
sicolgico.
* El trmino pubertad involucra los aspectos biolgicos de la adolescencia
La nia puede haber terminado su pubertad y sigue siendo adolescente., la adolescencia es
una transicin ms que nada psicolgica, la pubertad una vez que se acaba desaparece.

El desarrollo sexual resulta de la interaccin entre SNC, hipotlamo, hipfisis y gonadas
Cambios corporales: el desarrollo del busto/ cambio Psicolgico con el aumento de los
andrgenos expresan labilidad emocional, agresividad. Cambios metabolicos: hay
anabolizantes responsables de distribucin de grasa

* Aumenta la respuesta hipofisiaria al estmulo con LHRH exgeno, cambiando de un
patrn predominante de FSH en el prepber, a uno con predominio de LH.
* Una relacin LH/FSH mayor de 0,66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de
LHRH anlogo, detecta el 100% de las nias puberales

La LH, es la hormona hipofisiaria que va a desencadenar la pubertad. La LH, actua en las
celulas de la teca, produciendo liberacin de estrgenos.

FSH Aumento del desarrollo folicular
LH
Aumento de andrgenos clulas de la
Teca-Progesterona cuerpo lteo
Estradiol

* Aumento de velocidad de
crecimiento
* Cierre epifisiario
* Caracteres sexuales secundarios
* Aumento de la masa grasa
* Induccin de ovulacin
Progesterona Maduracin del endometrio
Testosterona
(Suprarrenales y
ovarios)

* Cierre epifisiario (a travs de la
aromatizacin perifrica a estradiol)
* Vello pbico y axilar

* Hay adems distintos factores intrnsecos y ambientales.


194
* Los cambios de la pubertad, se deben a la activacin de dos ejes, que actan en
forma paralela y aunque se encuentran relacionados, pueden actuar si el otro se
encuentra alterado.
* Eje H-H-androgenos: encargada de la liberacin de andrgenos, se produce sudor
caracterstico y distribucin del vello
La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho aos de edad y precede a
la gonadarquia en aproximadamente dos aos.
* La frenacin del eje H-H-G.
Gonadarquia: comienza a disminuir alrededor de los ocho aos, permitiendo el
inicio de la secrecin pulstil de GnRh, que representa el evento central en el
inicio puberal.

Secuencia de los eventos puberales en la mujer.
* De los cambios somticos, la ms precoz de todos y que determinan el inicio e la
pubertad, es la menarquia, que es la aparicin del botn mamario, que puede ser uni
o bilateral.
* En ms de un 85% la primera manifestacin es el botn mamario y el 95% de ellas
ocurre entre los 8 y 13 aos.
* En forma muy cercana aparece el vello pbico.
* La velocidad de crecimiento es inmediata al inicio de la pubertad, incluso en un
pequeo porcentaje el cambio en la velocidad de crecimiento es la primera
manifestacin del inicio de la pubertad.
* La menarquia ocurre actualmente en el grado IV de Tanner para vello pbico. Se
presenta cuando ya prcticamente se ha cumplido ms del 90% del crecimiento
estatural.
* Hay nias que pueden tener este sudor caracterstico a los 5,6,7 aos, aparentemente
esto es un indicador de riesgo de Sd. ovario poliqustico.
* La menarquia y la gonadarquia son fenmenos independientes.
* Entre los cambios anatmicos que vamos a tener, lo principal es que hay una
distribucin del tejido adiposo, el aumento del vello pubico y la aparicin de los
caracteres sexuales secundarios, en esto ltimo, los ms tpicos son los grados de
tanner, en los que vamos a describir a nivel de la mama , a nivel del vello pbico,

TANNER:
* Mama, Grados:
* 1: solo un solevantamiento
- 2: indicador que esta empezando la
pubertad, aparicin del botn mamario
- 3: mayor crecimiento de la mam a, pero
sin separacin de areola. Pezn y mama
toda junta.
- 4: fcilmente identificable detrs de la
areola un montculo y detrs viene la
glndula mamaria.
- 5. estado maduro

* Vello pubiano (grado de activacin del eje
hipotlamo gonadal):
- 1.crecimiento del vello
- 2: vello ralo, que es fino a nivel de la zona central
- 3: vello terminal, pesado ms oscuro


195
- 4: vello final, pero que solo cubre genitales
- 5: maduro.
* Telarquia normal, es cuando aparece entre los 8 y los 13 aos, tiene que existir una
relacin entre la telarquia y la edad sea.
* La edad sea, que habitualmente marca la menarquia es la que ocurre entre 11,5-12
aos.
* La menarquia que es la menstruacin, aparicin de la primera regla, generalmente es
con grado 4 de vello pubiano y mama (tanner). En chile la edad promedio es 12.6 aos
y la pubertad se va a terminar 3 aos despus.
* Velocidad de crecimiento.
- Crecimiento rpido entre RN y 4 aos, en promedio; 27,12,10 y 8cm.
- Crecimiento lento y sostenido, desde los 4 aos al inicio puberal con 4,5 a 7
cm/ao.
- Crecimiento rpido, en adolescencia 12cm/ao en hombres y 10cm/ao en
mujer.
* El estirn puberal tiene relacin con la menarquia.
* Niveles bajos de lectinas, hormona que determina la saciedad, puede hacer que la
pubertad se retrase.

Pubertad precoz. Es una condicin patolgica. Ocurre en trminos globales, cuando hay
menos de 2DS de la media antes de los 8 aos, apareciendo cualquier carcter secundario
primario
* Def: es la aparicin de cualquier caracterstica sexual secundaria antes de los 8 aos
en nias y de 9 aos en nios.
* PP verdadera, se produce por la activacin del eje H-H-G, siempre es isosexual, acorde
al cariotipo.
* pseudoPP se caracteriza por la aparicin de caracteres sexuales secundarios debido a
una fuente de esteroides sexuales independiente del eje o por aumento de
gonadotrofinas secundarias a un tumor. Puede ser iso o heterosexual.

- Signos dependientes de estrgeno. Desarrollo mamario, organos externos
(vagina/utero)
- Signos dependientes de andrgenos: x, pubarquia, acne.

Hay 2 tipos.
Pubertad precoz verdadera o isosexual: Idioptica.
Desarrollo normal, pero que ocurre a destiempo. Esta dado por eje HH. Es tremendamente ms
frecuente en la mujer. 70-90% de la veces es idioptico, sin embargo, cuando ocurre en los
hombres hay que pensar que hay un tumor.
* Anomalas congnitas como hidrocefalia.
* TU del SNC
* Secuelas en el SNC de meningitis y traumatismos.
* Otros: hipotiroidismo primario, secundarias a Tto tardo de hiperplasia suprarrenal
congnita o elevacin crnica de esteroides sexuales.
* En general ver relacion con gnRh

Pseudopubertad precoz
* Tumores productoras de gonadotrofina corinica, hepatomas, teratomas.
* Ovario; tu de las celulas de la granulosa o teca o quistes foliculares.
* Testculos; tu o hiperplasia de las clulas de Leydig, tu de restos adrenales.


196
* Adrenales: HSR congnita, tumores virilizantes.
* Iatrognicas. Ingesta de andrgenos.
* Miscelneas; testotoxicosis, sndrome de McCune-Albright, esclerosis tuberosa.
* De tipo imcompleta
* Telarquia prematura.
* Pubarquia prematura.
* Menarquia prematura.
* Puede ser contrasexual, o sea, orientado como sexo masculino, lo ms caracterstico es
por produccin secundaria de andrgenos, caracterstico el acn y el hirsutsmo, la
virilizacin.
* Pseudopubertad isosexual, aquella por produccin de estrgenos y gonadotrofinas
que pueden dar caracteristicas sexuales como los grados de tanner.

No tiene que ver con trastorno hormonal, sino cambios locales con algunos de los
marcadores de los caracteres sexuales secundarios. Telarquia precoz, en la que puede
haber un desarrollo mamario, sin ningn otro sntoma como cambios en la talla y
habitualmente por hipersensibilidad a hormonas sexuales en la mama, ya sea,
anticonceptivos, crema con hormonas. Es autolimitado.
Tambin esta la adrenarquia precoz, donde primero es el sudor y luego la aparicin del
vello por maduracin precoz de eje HH-adrenal, es un proceso autolimitado. Menarquia
precoz. Sangrado antes del desarrollo puberal y puede ser resultado de una produccin
de estrgenos o pensar en lesiones. Preguntar por sangrado.

Diagnstico:
* Estudio de laboratorio.
- Edad sea.
- Niveles de esteroides sexuales.
- Nias; estradiol (sd cushing), colpocitograma, DHEAS, 17 OH-P.. causa drenal es
la principal para la virilizacin. Ojo con la presin alta.ver tb tiroides.
- Varones, testosterona, 17 OH-P, DHEAS
* Evaluar activacin del eje H-H-G.
- Test de GnRH.
* Estudio de organicidad.
- TAC o RNM
- Campimetra.
- Segn sospecha clnica.

Diagnstico se sospecha por una IC de pediatra, en la que se consigna un aumento
considerable de crecimiento. Si va creciendo en percentil sobre 90 ojo. Ac fundamental
es pedir una edad sea, si hay mas de 2 DS con respecto a la edad cronolgica esta el
diagnstico.

* Anamnesis.
- Antecedentes prenatales y mrbidos.
- Ingestin de medicamentos o cremas medicadas.
- Manifestaciones sugerentes de aumento de presin intracraneal.
- Velocidad de crecimiento.
- Antecedentes familiares.
* Examen fsico.
- Piel.
- Caractersticas sexuales iso o heterosexuales.


197
- Masas abdominales o pelvianas.
- Edad osea. Rx de carpo
- Examen neurooftalmolgico.
* RNM es lo mejor para ver la hipfisis.
* Es importante lograr un diagnstico de pubertad precoz, porque hay riesgo de caer a
una talla baja en la edad adulta, porque sella los cartlagos de crecimiento en forma
prematura
* Tratamiento es bloquear la produccin de GnRh (75-90% de los casos, es por
produccin de GnRh) con anlogos de la GnRh hasta que debiera comenzar con su
pubertad normal
* tratamiento de la pubertad precoz central. desde hace varios aos los anlogos de
GnRh han sido utilizados en el tratamiento de la ppc
* Pseudopubertad. Lo ideal es tto de lo que se produce andrgenos.
* Los anlogos de GnRH son ineficaces en el tratamiento de la pubertad precoz
perifrica, por lo que se utilizan otros frmacos.

Pubertad tarda:
* Nias que no desarrollan los caracteres sexuales secundarios a los 13 aos de edad, o
no han experimentado la menarquia a los 16 aos, o en las que pasado cinco aos o
ms desde la iniciacin del desarrollo puberal sin que se haya producido la menarquia.
Mas de 2DS con respecto a la poblacin general.
* A diferencia de la precoz, siempre hay que pensar en causa orgnica
* 13-14 aos, sin ningn carcter sexual secundario, estudiarlo. Tambin en las que
independiene si hay o no caracteres sexuales secundario, pero que no le ha llegado la
enarquia despus de 2-3 aos de la telarquia.
* Hipogonadismo: disminucin de los caracteres sexuales, en las nias por disminucin
del estradiol, sea hipergonadotropo (fsh-lh elevados) el problema esta en los ovarios, o
hipogonadotropo.
* Las pubertades tardias , las podemos clasificar con FSH y LH elevadas.

Sndrome de Turner.
* En 95 a 100% de las nias existe una talla baja.
* Talla normal o baja al nacer, desaceleran desde los 2 aos, no hay estirn puberal. La
edad sea esta acorde a la talla. Crecen aprox 4,4 cm por ao.
* Tienen disfuncin de la hna del crecimiento y dficit de estrgenos.
* OX, todas niitas, todas infrtiles, todas con amenorrea primaria, todas con talla baja,.
* Hay insercin baja del pelo, cuello alado, DESARROLLO INTELECTUAL NORMAL.
* A veces la nica manera de diagnosticarla es con talla baja desde 6 aos, sin
caracteres sexuales a los 8 aos, con estrgenos bajos y FSH altas. La importancia es
que si la diagnostico precozmente puedo conseguir una talla prcticamente normal.
* Dg a los 16 aos, ya no se puede tratar con hormonas de crecimiento.

El sndrome de Morris,
* De insensibilidad a los andrgenos o de feminizacin testicular se caracteriza por
producir amenorrea primaria. Se debe sospechar su existencia cuando el canal vaginal
es ciego y no hay tero. Se trata de un caso tpico de pseudohermafroditismo
masculino. Fenotpicamente son nias, tiene ausencia de vello (por la insensibilidad a
los andrgenos), con talla normal (incluso un poco ms alto de lo normal), pero tiene
una criptorquidea. Tiene niveles de testosterona normales para un hombre, pero estos
no tienen expresin


198

Otras causas:
* Alteracin congnita del receptor de gonadotropinas, sin embargo, todas estas
patologas son tremendamente infrecuentes.
* SD Kallman: facil diagnstico, se pregunta si tiene o no olfato. Indicador fcil para
pesquizarlo. Estas pacientes tienen ausencia de pulso de GnRh, habitualmente puede
cursar con hipoplasia de encfalo
* Antecedentes familiares. Tiroide. FSH (alterada: Turner)

El diagnstico de pubertad tarda es esencialmente clnico
* Cuando el retraso puberal es simplemente constitucional, lo que hacemos es esperar,
seguimiento con edad sea.
* Si hay hipogonadismo, tratamiento farmacolgico con aumento de prolactina.
* Como medicos generales: llegar al diagnstico sindromtico, cuando derivarlo, tener
en mente las edades en las que van apareciendo los cambios.
* Ideal es derivarlo a una unidad de ginecologa infanto juvenil, donde hay
endocrinlogo infantil y gineclogo del adolescente.


















199
13.-Amenorrea
Dr. Muoz
1. Ausencia de menstruacin por un perodo mnimo de 3 ciclos o 6 meses .
2. Ausencia de menstruacin (menarqua) en una nia de 14 aos sin caracteres sexuales
secundarios.
3. Ausencia de menarqua en una nia de 16 aos con caracteres sexuales secundarios.
Vamos a hablar de amenorrea propiamente tal , en las pacientes que van a cumplir con una de estas 3
condiciones y la primera es la que usamos ms habitual pk las otras dos tienen que ver con una paciente que no
le ha llegado la menarqua ah hablamos de amenorreas primarias y en los dos casos tienen que ser estudiadas


Clasificacin
FISIOLOGICA:
ANTES DE LA PUBERTAD
EMBARAZO: la principal causa de menorrea a cualquier edad. Lo primero que hay que pensar.
LACTANCIA
MENOPAUSIA

NO FISIOLOGICAS:
PRIMARIAS: Ausencia de menstruacin en mujer mayor de 16 aos, con caracteres sexuales
secundarios o mayor de 14 aos sin caracteres sexuales secundarios (infantilismo sexual). Se
observa en el 0,1 al 2,5 % de las pacientes.
SECUNDARIAS: Ausencia de menstruacin mayor a 3 meses en mujeres que ya han menstruado. Se
observa entre el 1 al 5%, aumentando actualmente. Habitualmente cuando nos encontremos con
amenorreas no fisiolgicas, la mayora de las veces ser de tipo secundaria.
Existe tb una amenorrea secundaria iatrognica en aquellas pacientes que usan Mac que tienden a
acortar la regla ACO que usan solo progesterona y la histerectoma

CLASIFICACIN POR COMPARTIMENTOS
Compartimento I: Tracto de salida u rgano blanco uterino
(endometrio)
Compartimento II: El ovario ( estrgenos)
Compartimento III: La hipfisis anterior ( FSH y LH)
Compartimento IV: El hipotlamo y el sistema nervioso central
(GnRH)

Compartimento I: UTERO
Daos en el endometrio que impiden la salida de sangre. Y aqu sus niveles hormonales van a estar normales

HIMEN IMPERFORADO, que le llamamos cliptomenorrea, al llegar la regla la sangre se le va ir
acumulando en la vagina , formando un tremendo hematocolpo y la nia va estar con dolor de guatita
una vez al mes , si no la examinan y no la ven no se van a dar cuenta de lo que tienen, con una eco
abdominal derrepente van encontrar un tremendo quiste de la vejiga eso no es ms que la vagina
dilatada con sangre antigua una condicin rara pero tremendamente fcil de tratar, a veces llegana
tener sangre en el utero o sea llegana tener una hematmetra y consultan por tumores abdominales
Compartimento I : 7% Sd. De Asherman
Compartimento II : cariotipo Normal 10 % y
cariotipo Anormal 0.5 %
Compartimento III: HiperPRL 7,5%
Compartimento IV: Anovulacin 28% ,Perdida
de peso - Anorexia 10% y Hipotiroidismo 10%


200
AUSENCIA PARCIAL O COMPLETA DE UTERO Y/O VAGINA ( SD. ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER) condicin
rara , malformacin milleriana de los conductos de miller que dependen del rea mesodrmica , solo
tiene el tercio inferior de la vagina , incidencia batante baja de 1 en 10000 aprox, el problema que tiene
es que casi no tiene tratamiento y lo que es peor la nias casi no tienen vagina, entonces les cuesta
mucho para tener relaciones sexuales
ESTENOSIS CERVICAL
Sd. ASHERMAN son completamente normales y ellas se dan cuenta solamente de esta condicin cuando
consultan por amenorrea primaria, hay tto actualmente para hacer una neovagina y permitirle que
tengan al menos una vida sexual normal, pero no pueden tener hijos

Sd. de Asherman: Etiologa
Trauma post parto (91 % )
Legrado post aborto : 66.7%
- provocado 52%
- retenido 35%
Revisin post parto : 21.5%
Post cesrea : 2.0%
Trauma s/ embarazo : 2.8% (miomectoma, Rp. diagnstico , incersin DIU)
Sin Trauma conocido: TBC (4%)
El sd de asherman va ser causa de amenorrea del primer compartimento, pk corresponden a las cicatrices en ele
endometrio secundarias a legrados , a daos en el endometrio alguna infeccin y lo ms comn dao por legrado
post parto, pj en una puerpera que tiene el endometrio delgado le pasoa a sacar el endometrio basal, ese
endometrio nunca va a proliferar y le puede quedar una cicatriz , que sea tan severa la sinequia q se une una
pared con la otra y ya no le va a llegar ms regla. Y tb puede ser secundario a procesos infecciosos o inflamatorios
que generen estas mismas adherencias
Hormonalmente la paciente va estar completamente normal
Incidencia
- Amenorrea Secundaria: 1.7%
- Infertilidad : 4.0%
- Aborto recurrente: 5-39 %
Compartimento II: OVARIOS
Los ovarios dejan de producir estrgenos y progesterona:
Cursan con Gonadotrofinas elevadas amenorreas hipergonadotropicas hipoestrogenicas o un
hipogonadismo hipergonadotropo
o Cariotipo Anormal:
Sd. TURNER: Monosoma X (XO) , mosaicos del tarner primaria
La ventajas del mosaisismo de XO es que el grado de agenesia no es tan
grande incluso hay pacientes que pueden llegar a tener hijos
o Cariotipo Normal :
MENOPAUSIA: Fisiolgica o patolgica secundaria
OOFORITIS AUTOINMUNE: LES , PRIMARIA
Insensibilidad a los andrgenos o sd de soyer? primaria
Puede haber una aletracion en el desarrollo de los ovarios , una ausencia de ovarios
30 a 40 % de las pacientes con amenorrea primaria van a tener alguna disgenesia gonadal
Con TRH no va ovular pero si va tener regla
Otras causas :
o Agenesia gonadal
o El sd de ovario resistente que es la ausencia de respuesta del ovario a la produccin de
estrgenos que habitualmente es sinnimo de la oforitis autoinmune, que es un cuadro
inflamatorio que destruye el folculo y provoca que este no prolifere, se ve un ovario muy
inflamado, no hay desarrollo de las clulas de la granulosa, no hay desarrollo prcticamente


201
tecal, las pacientes tienen una FSH muy elevada y tiene estradiol bajo con un volumen ovrico
normal o aumentado
o Falla ovrica precoz tb una condicin de un hipergonadismo hipogonadotropo, obviamente se
va a dar como causa de amenorrea secunadaria, los pacientes tienden a tener historia familiar
de FOP
o La destruccin del tejido ovrico ya sea por ciruga, por radiacin o por agentes alquilantes (
quimio con ciclofosfamida) . en una paciente joven que vara aradioterapia podemos polarizar
los ovarios , dejarlos bien arriba fuera del alcance de donde se le va ser la radio
Compartimento III: HIPOFISIS
Si empieza a fallar la hipfisis lo vamos a saber pk los niveles de gonadotropinas estn bajos y si yo le
doy gonadotropinas , van a atener regla
1. Niveles elevados de Prolactina: inhiben los pulsos de GnRH
Frmacos (Neurolpticos) ms comn que los
microadenomas
Microadenoma ms comn
Macroadenoma raro


Esto se diagnostica solamente midiendo prolactina, la prolactina tiene un ciclo circadiano, se
secreta ms en la noche, menos en la maana, as q hay q tomarla en la maana, se libera con el
estrs tambin y un estrs fsico bastante comn es cuando le empezamos a picotear la vena, la
hiperprolactinemia por exceso de puncin existe
2. Tumores productores de ACTH o GH: sd de addison
3. Panhipopituitarismo ( Sd. Shehann): lo ms clsico, el panhipopitutarismo secundario a una
necrosis avascular en un sd de shehann, cuando una paciente est embarazada el aumento de
la circulacin producto de la hiperprolactinemia q se produce hace q la pituitaria crezca, el
plexo panpiniforme que la rodea est muy aumentado en su circulacin, si en un parto la
paciente hace un shock hipovolemico por una inercia uterina y la transfundimos y se recupera
de su shock hipovolemico, pero al querer darle pecho a la guagua no le sale leche y eso es lo
ms tpico de shehann y puede llevar un ao si poder dar pecho y tampoco le llega la regla. El
shehan provoca un hipotiroidismo, una osteoporosis prematura por la descalcificacin, una
FOP
4. Alteracin secrecin de LH FSH: ya sea por compresin por tumores hipotalmicos, todo esto
van a provocara una alteracin del campo visual y nosotros no vamos tener RNM pa ver la silla
turca q sera lo ideal, pero si podemos ver el campo visual. Una paciente que tenga un campo
visual reducido y que tengan niveles altos de PRL , ustedes tienen q pensar que pueden estar
frente a un macroadenoma.
HiperProlactinemia:
Altera el desarrollo folicular
PRL : Normal : Menor de 20 ng/ml
o Niveles entre 20 100 ng/ml Microadenoma de Hipfisis
o Nivel Mayor de 100 ng/ml pensar en Macroadenoma de Hipfisis:
Campo visual
RNM
TAC silla (turca no sirve mucho)


202


Clnica y Tratamiento
Galactorrea
Amenorrea
o BROMOCRIPTINA: Agonista dopaminergico
Dosis de 2,5 mg / dia en adelante
Sintomas digestivos
Hipotensin Ortosttica
o OTROS Medicamentos ; (cabergolina)

Compartimento IV: HIPOTALAMO
Alteracin en la generacin pulsatil de Gn RH, cualquier condicin que nos altere la secrecin de GnRH
como el estrs por ej
Amenorrea Hipogonadotrpicas:
Amnenorrea Psquica
Amonorrea por Desnutricin
Amenorrea por Ejercicio (peso crtico) ya sea pk se consumen , o pk estas pacientes no tiene casi nada de
colesterol, el colesterol es la base para la sntesis de estrgenos y progesterona , entonces el mecanismo
es mixto lo mismo que las anorxicas y la anorexia a estos extremos no debiera llegar , pero uno de los
sintomes mas precoces de la anorexia es la amenorrea
Amenorrea por Obesidad:
Amenorrea de otro origen
Suprarrenal:
o Tu productor de andrgenos
o Tu productor de ACTH exgeno
TIROIDES:
o Hipotiroidismo
o Hipertiroidismo (raro)



Ordenados por orden de frecuencia de mayor a menor



primarias
Falla ovarica o (compartimiento I)
Hipogonadismo hipogonadotropo(compartimiento
III o IV) siendo lo mas comn se deba a una
patologia hipotalamica
ovarios poliquisticos 17%
alteraciones congenitas
hipopituitarismo
relacionados con el peso
secundarias
SOP
FOP
amenorrea relacionada con la ganancia o perdida
de peso
hiperprolactinemia
por exceso de ejercicio
HSRC
sd de cushing
hipotiroidismo o hipertiroidismo
Insulino resistencia
tu productoresde androgenos ya sea de origen
SSRR u ovarico


203















Entonces si tenemos estos cuatro compartimientos donde nosotros tenemos que ubicarnos ms alguna patologa
endocrinolgica que podran alterar la liberacin de gonadotropinas o la secresin de estrgenos nosotros ahora
como vamos a enfocar a esta paciente.


Clnica
1.Anamnesis:
Edad : nos va orientando si es primaria (joven)
secundaria (mayor)
Menarquia: menarqua precoz tiende a asociarse a FOP
Cambios en hbitos alimenticios
Medicamentos que causan galactorrea provocando una hiperPRL
iatrognica
Inicio caracteres sexuales secundarios : si tiene o no, si son
propios de la edad o son de diferente genero como el
hirsutismo
Si tiene o no galactorrea secundaria a hiperPRL
Si tubo una complicacin en sus partos ( tubieron que tranfundirla)
pensando un posible sd de shehann
Antecedente de radiacion, cirugia , quimio
Uso o no MAC


















204
2. Patologas asociadas
Patologa tiroidea.
Enfermedades autoinmunes: pensando en la oforitis y en la tiroiditis como la tiroiditis de
hashimoto
Diabetes Mellitus, Insulino resistencia.
Obesidad
Cefaleas
Situacin de estrs, patologa psiquitrica
Cambios de peso, anorexia.
3.Ex fsico:
Peso
Talla
IMC
Relacin cintura cadera ( cintura >88 cm. C/C>0.80) teniendo sobre 81 la probabilidad de q la
regla se le altere va ser mayor
Caracteres Sexuales secundarios ( Tanner)
La presencia de hirsutismo
Alteracin en la olfaccin pensando en sd de kallman
Acantosis Nigrans
Examen Ginecolgico ( Himen , tero ,ovarios)ver genitales externos, hipertrofia delclitoris ,
caracterstica del vello pubiano, para una niita vemos si esta perforado o no esta perforado el
himen, evaluar el trofismo y una manera de ver es evaluar la mucosa vaginal vemos el color , si
tiene pliegues, el grosor , una mucosa vaginal de un color anaranjado , una mucosa vaginal muy
delgado, una mucosa vaginal rosada y hmeda es una mucosa que esta bien estrogenisada y si
esta bien estrogenisada yo puedo decir que el ovario esta produciendo estrgenos y si digo que
esta produciendo estrgeno en estricto rigor debiera estar un endometrio que gesta
Evaluamos el volumen de los ovarios
Ver si tiene o no tiene galactorrea
Si hay signos de virilizacion , acurdense que el hirsutismo no es signo de virilizacin y la
virilizacin es signo de probable tumor
Evaluar panculo adiposo
La presencia de cicatrices abdominales
Embarazo amenorrea fisiologica

Laboratorio
B-HCG
Prueba de Progesterona Indica que el endometrio
es receptivo y que existe estrgeno suficiente producido por los ovarios
o Medroxiprogesterona 10 mg: 1 da por 5 das o 5 mg x 10 das , 3 o 4 das despus llega la regla
o Progesterona oleosa 100-150 mg IM esperar 3 a 4 das y le va llegar la regla
TSH
PRL
estradiol
Insulina (basal > 15 UI/L; Post Carga >55 UI/l ; HOMA: I x Glicemia / 405 > 2,5 ) siendo el HOMA el
valor mas sensible
Testosterona (total y libre) , IAL, SHBG.
FSH- LH
Prueba de estrgeno y progesterona

Que es una prueba de progesterona ?


205
Las pacientes cuando no ovulan van a tener una produccin adecuada de estrgenos pero no va tener
progesterona, si tiene una cant adecuada de estrgenos y no tiene progesterona ese endometrio no madura , si
no madura cuando bajan las hormonas tampoco se descama, entonces la prueba de progesterona consiste en dar
progesterona por un periodo breve y una vez q se acabe la progesterona ese endometrio se va a descamar
Qu ventajas tiene? Que si yo tengo una prueba de progesterona positiva, estoy seguro que el compartimiento I
esta indemne, estoy seguro que el ovario produce estrgeno

La prueba de estrgenos y progesterona la vamos a hacer en una paciente que tenga prueba de progesterona
negativa, le damos 10 das de estrgenos( para que el end prolifere) y despus le damos 10 das mas de
estrgenos con progesterona ( para que el end madure) y despus bajan las hormonas y el endometrio debera
descamarse

Prueba de estrgeno y progesterona (+): puedo asumir que el endometrio est sano, el ovario no est
produciendo ni estrgeno ni progesterona, entonces el problema esta o en el ovario (II), o en la hipfisis (III), o en
el hipotlamo (IV)





Puede existir una prueba falsamente negativa cuando
existe un endometrio decidualizado:
Altos niveles de andrgenos (SOP bien severos y
con mucha obesidad)
Altos niveles de progesterona
Una prueba de progesterona me puede salir (-) en
una paciente embarazada y no quiere decir que no
est ovulando sino q esta embarazada

PRL> 100 macroadenoma. El tto e s
medico de entrada igual le damos
bromocriptina para que se achique
y operarla con menos riesgos, pk la
ciruga sin reduccin vamos a tener
q sacar toda la hipfisis entonces va
quedar hipotiroidea


206

















Rol de la ecografa en el estudio de las Amenorreas
o Para estudio funcional del endometrio durante el ciclo menstrual
o Como diagnstico de embarazo uterino y ectpico
o En sindrome de ovario poliqustico.
Puede existir un problema en el rgano efector o
no haber estmulo previo con estrgenos.
Quiere decir que la paciente no esta ovulando

Compartimiento I ( endometrio) sano.
Problema en la esteroidogenesis

Problema rgano efector o tracto de
salida o compartimiento I

ESTUDIO Etapa 3
Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamo-hipofisiario.



207
o Para identificar algunas malformaciones uterinas (Eco Tv)


Endometrio 0 o lineal estrgenos parece que no tiene, o tiene un dao en ele endometrio
Endometrio I o trilaminar los estrgenos estn bastante bien, s que no tiene progesterona porque el
endometrio est en una fase proliferativa, entonces se que no est embarazada, s que si le doy una prueba
de progesterona me va dar +
Endometrio tipo III parece ser que est en un endometrio secretor, parece ser q tiene niveles adecuados
de progesterona, parece ser que debiera llegarle la regla , podra ser un embarazo tambin, pk un
endometrio secretor tambin es la etapa en que la paciente est embarazada, si yo le doy la prueba de
progesterona en este caso podra ser que me saliera (-)
SOP ecografico ovarios llenos de folculos todos menores de 12 mm( promedio de 2 a 9 mm) y ms de 12
foliculos por cada uno de estos ovarios u ovarios con un volumen > a 10ml


Estudios complementarios dependiendo la sospecha clinica

Ca y P
Cortisol basal HSRC
Anticuerpo antitiroideo tiroiditis de hashimoto
Factor reumatoideo
Anticuerpo antinucleares
Cariotipo
RNM
Son cosas que nosotros como mdicos generales no vamos hacer
TRATAMIENTO
El tto de la amenorrea, primero sintomtico, producir el sangrado, eventualmente recobrar la fertilidad para la
paciente que asi lo quiera, evitar las secuelas que puede acarrear el q no le llegue la regla , si estas secuelas son
pk no tiene estrgeno puede quedar con una osteoporosis y el tto segn la causa




Endometrio tipo 0 o
atrofico
Endometrio tipo I o
trilaminar
Endometrio tipo III
homogeneo
refringente
SOP


208
Flavia Rivera Estrada



209
13.- Amenorrea
Dr. Jorge Macchiavello
Definicin
Ausencia de menstruacin espontnea durante la edad frtil mayor a 3 meses de
duracin. Menos de este tiempo se refiere a atraso menstrual.
Clasificacin
FISIOLOGICA:
ANTES DE LA PUBERTAD
EMBARAZO: la principal causa de menorrea a cualquier edad. Lo primero que hay
que pensar.
LACTANCIA
MENOPAUSIA

NO FISIOLOGICAS:
PRIMARIAS: Ausencia de menstruacin en mujer mayor de 16 aos, con caracteres
sexuales secundarios o mayor de 14 aos sin caracteres sexuales secundarios
(infantilismo sexual). Se observa en el 0,1 al 2,5 % de las pacientes.
SECUNDARIAS: Ausencia de menstruacin mayor a 3 meses en mujeres que ya han
menstruado. Se observa entre el 1 al 5%, aumentando actualmente. Habitualmente
cuando nos encontremos con amenorreas no fisiolgicas, la mayora de las veces
ser de tipo secundaria.

Etiologa
Anomalas congnitas del aparato genital
Amenorreas de origen uterino
Amenorreas de origen ovrico
Amenorreas de origen hipofisiario
Amenorreas hipotalmicas
Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides

Anomalas Congnitas del aparato genital

Himen imperforado: nias de 13-14 aos consultan por amenorreas primarias. Al examen
fsico el diagnstico es fcil, porque se ve una simple infeccin vulvar, y se ve una
membrana que recubre el himen, de color azulado, doloroso y muchas veces
abombado, producindose un hematocolpos.
Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser: Agenesia parcial o total de vagina y tero. Las
pacientes tienen un cariotipo normal, o sea, 46XX, pero por alguna alteracin en el
proceso embrionario los genitales no se desarrollan bien. Tiene un remanente vaginal,
pero sin tero. La paciente es infrtil, pero tiene sus ovarios y por lo tanto se mantiene la
produccin hormonal, poe lo tanto sus genitales externos y su caracteres sexuales son
normales. ( no tienen regla)
Sd de Feminizacin Testicular: insensibilidad congnita a los andrgenos por un defecto
en los receptores andrognicos. Tienen un cariotipo 46 XY, por lo tanto genticamente
son hombres, pero como no tiene receptores androgenicos, no se desarrollan los
genitales masculinos. Por lo general presentan genitales ambiguos, pero tambin en


210
algunos casos puede presentar genitales femeninos. Por lo tanto estos pacientes
externamente son mujeres. En estos pacientes cuando se les diagnostican que son XY,
hay que sacarles los testculos porque hay un riesgo de malignizacin, que presentan un
cncer especifico que es el gonadoblastoma.

Amenorreas de origen uterino
Destruccin irreversible del endometrio
Radiacin
Legrado uterino enrgico o repetitivo
Infecciones (TBC, otras)
Reseccin endometrial: procedimiento quirrgico que se hace en pacientes con
alguna contraindicacin de histerectoma, pero que tienen problemas importantes
de sangrado.
Sndrome de Asherman. Esta dado por infecciones y por legrados uterinos, se producen
adherencias importantes entre las dos paredes del endometrio, donde hay una fibrosis y
el endometrio se sella, por lo que la paciente entra en amenorrea.

Amenorreas de origen Ovrico
Disgenesias Gonadales: Anomala en el desarrollo embrionario del ovrico (son las ms
comunes de este tipo.
Sd Turner (45X0): principal causa de disgenesia gonadal. Lo que ms destaca es la
amenorrea, desarrollo puberal anormal, talla muy baja, implantacin baja de
orejas, alteraciones de trax.
Disgenesias Gonadales Puras (46XX): no hay desarrollo de ovario
Disgenesias gonadales mixtas (mosaicismos 45X0/46XY,etc): mesclas de alteraciones
cromosmicas.
Insuficiencia ovrica primaria
Sindrome de resistencia ovrica a LH y FSH
Ooforitis autoinmune (30% - 50% una de las principales causas de falla ovrica
precoz). Asociada a enfermedades autoinmunes y en enfermedades tiroideas y
suprarrenal.
Factor iatrognico (ooforectoma, radioterapia, quimioterapia)
Infecciones (poco frecuente)
Tumores del ovario (productores de andrgenos)
Sndrome de ovario poliqustico: de las causas ovricas es la ms frecuente de todas.
Idioptica

Amenorrea de origen Hipofisiario
Tumores hipofosiarios: la mayora de estos tumores son de tipo benigno.
Benignos la mayora
Prolactinomas (es el ms frecuente)
Tumores productores de ACTH o GH
Craneofaringioma
Sndrome de silla turca vaca: alteracin de la ubicacin de la hipfisis.
Sndrome de Sheehan: alteracin que se produce por hemorragias masivas en el parto que
comprometen la irrigacin, produciendo necrosis.

Amenorrea de origen Hipotalmico
Se definen por exclusin.
No existe alteracin de los otros compartimientos (tero ovario hipfisis)
Existe prdida de la secrecin pulstil de GnRH, o sea son, hipogonadotrficas
Causas


211
Psquica o stress
Desnutricin
Ejercicio extremo asociado a pacientes con muy bajo IMC
Lesiones no neoplsicas (TBC Hidrocefalia etc)
Amenorreas de origen Suprarrenal y Tiroideo
Hiperplasia suprarrenal congnita (es la ms frecuente de este tipo): cuando es completa.
Se producen altos niveles de prolactina. El diagnostico se hace midiendo principalmente la
17-dihidroxi progesterona.
Hiperfuncin suprarrenal 2 (de origen hipofisiario o suprarrenal)
Sndrome de ACTH ectpico
Hiper o hipotiroidismo

Etiologa
Amenorreas Primarias:
Disgenesia gonadal (40%): principalmente el Sd. Turner
Anomalas congnitas de tero y vagina (15%)
Constitucional (15%)
Amenorreas secundarias
Anovulacin crnica (40%): relacionado principalmente al Sd. Ovario poliquistico
Hiperprolactinemia asociado a hipotoroidismo (20%)
Prdida de peso-anorexia (15%)

Estudio de amenorreas primarias

Existen mltiples estudios de protocolos de amenorrea
Vamos a plantear el estudio en las amenorrea primarias, las cuales las dividiremos en:


212
Con desarrollo de caracteres sexuales secundarios: significa que tienen mamas
normales y en la parte del vello genital esta normal o un poco disminuido.
Sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios

1. Si se tienen genitales internos normales, se pasa inmediatamente al protocolo de
amenorreas secundarias.
2. Si no se tienen los genitales internos normales (observar a travs de la ecografa, y si no se
ve con este elemento se puede utilizar una laparoscopia diagnostica). Si la paciente tiene
tero hay que descartar himen imperforado, septum vaginal transverso, o ausencia de
vagina (por alteracin embrionaria de los conductos de muller). Estas tres tienen bastante
buen pronstico. Ahora bien, cuando no hay tero tenemos que diagnosticar alteraciones
de las anomalas congnitas, o un Sndrome de Rokitanski o agenesias mullerianas,
sndrome de insesibilizacin a los andrgenos. La diferencia de esto va a estar dada por el
cariotipo.


1. Aqu lo primero es evaluar como esta la FSH y la LH.
2. Si la FSH esta baja y la paciente tiene ms de 16 aos hay que hacer un estudio
neuroendocrino completo. Si esta normal se cataloga como un retraso puberal idioptico,
y si esta alterado es una patologa orgnica que puede estar dad por un tumor,
prolactinoma, etc. Y hay que observar si tiene o no alteraciones neurolgicas.
3. Si la FSH esta elevada, en este caso se debera realizar un cariotipo, principalmente para
buscar disginesias gonadales. Si el cariotipo es normal y la pcaiente no tiene ovario queda
catalogada como una disginesia gonadal pura, pero si tiene ovario hay que descartar la
deficiencia de 17-alfahidroxilasa, que es lo que produce la hiperplasia suprarrenal
congnita.
sin


213

Estudio de amenorreas secundarias

Primero descartar causas fisiolgicas, lejos lo ms importante
Siempre en una amenorrea secundaria hay que medir TSH, prolactina y una prueba de
progesterona:
Consiste en administrar progesterona oleosa 100 mg IM por una vez o Acetato de
Medroxiprogesterona 10 mg/dia por 5 dias v.o .
Se considera (+) si hay sangrado a los 2-7 dias
Si la TSH esta elevada se hace el diagnostico de hipotiroidismo
Si la prolactina esta elevada se hace el diagnstico de hiperprolactinemia, y ah entra a
estudio de la hiperprolactinemia, que puede estar dada por prolactinoma o por
reacciones medicamentosas.
Ahora bien si la prolactina y la TSH estn normales hay que hacer una prueba de
progesterona, y si esta da positiva, se hace el diagnostico de anovulacin crnica
principalmente asociada a SOP.
Tambin existe la posibilidad de que pueda haber un falso negativo en la prueba de
progesterona, que ocurre cuando existen altos niveles de andrgenos, pero la paciente no
sangra con la prueba de progesterona, esto se puede dar cuando hay SOP muy severos
con altos niveles de androgenos, donde hay niveles de progesterona muy altos.


Manejo
El manejo de las pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual para que
tenga su regla todos los meses.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / da por 10 das cada mes.
ACO cclicos
Si la paciente desea embarazo deber realizarse induccin de ovulacin.

Estudio cuando la prueba de progesterona de negativo



214
En este caso el problema esta en el rgano efector o en que no hay estimulo previo con
estrgeno, o sea hay un problema o en el tero o que no se esta secretando una buena
cantidad de estrgenos, y por eso la paciente una aunque le de progesterona no hay
descamacin porque el endometrio esta muy atrfico porque no hay estrgeno.
Para poder saber que es lo que se esta afectando se le dan los estrgenos en forma
exgena, se hace lo que se llama una prueba de estrgenos ms progesterona, que se
puede hacer con estrgenos conjugado 1,25 gr o tambin se puede hacer con ACO, pero
con los que tienen dosis un poco ms alta. Y ah se ve si la prueba es positiva o negativa.
Si la paciente no sangra (prueba negativa) significa que el problema es de rgano efector
o de tracto de salida, que puede estar dado por ejemplo por un SD. De Asherman.
Si la prueba es positiva significa que hay una falla en la esteroideogenesis.
Estudio cuando hay una falla de la esteroideogenesis

Se sigue el estudio porque hay que saber si la falla es a nivel de ovario a o nivel de
hipotlamo o hipfisis, para esto se evalan los niveles de FSH y LH.
Si FSH y LH estn elevados se cataloga como un hipogonadismo-hipergonadotrfico. Por lo
tanto estamos hablando de una falla ovrica, o sea no hay una buena produccin y esto
se puede deber a una falla ovrica precoz autoinmune, etc.
Si la FSH y LH esta anormalmente bajo se le cataloga como hipogonadismo-
hipogonadotrfico. En este caso se debera estudiar la parte anatmica de la hipfisis,
principalmente con TAC de silla turca o RNM. Si es que eso esta normal se cataloga como
una amenorrea hipotalmica.




215
Daniela
Lpez




216
14.-Sndrome de ovario poliquistico
Hoy vamos a hablar de una de las causas ms comunes de amenorrea y de hecho es una patologa
endocrinolgica bastante frecuente, no tan frecuente como se cree eso es lo ms importante porque
de repente tiende a ser una patologa muy sobre diagnosticada
Descrita por Stein y levenhal en 1935 como una mal funcin del ovario caracterizada por anovulacin
crnica y que evidencia exceso de andrgenos, sin otra causa que lo explique, o sea es un
hiperandrogenismo de origen ovrico que causa anovulacin
Y aqu hay dos patologas digamos: el trastorno hormonal y esta alteracin anatmica del ovario que da
aspecto de folculos ms grande







Esta enfermedad se conoce desde la antigedad y era llamada antes como diabetes de la mujer
barbuda
Prevalencia
Es lejos la patologia ms frecuente en las mujeres jovenes
6,5% poblacion caucasica
4,7% en EEUU
5% en Chile
* El aspecto de ovario poliquistico ecografico lo encontramos casi en una de cada 5 mujeres (14- 235)
que se hacen una eco, entonces el aspecto ecografico no hace el diagnostico de SOP
* El 50 % que presente ovarios poliquistico ecografico van a tener un SOP
* El 10 % de la mujeres que tienen SOP no tienen ovarios poliquistico ecografico
* Existe una relacion familiar , pero la etipatogenia aun no la conocemos
* Mayor incidencia en pctes inmigrates del sur de Asia, al Reino Unido.
* Y se piensa que la alimentacion tambin podra ser un factor importante


217

Prevalencia y repercusion economica
* 6,6 % de mujeres en edad reproductiva en EEUU
* 50% -70% de las mujeres con SOP tienen asociado la resistencia a la insulina ( siendo un 70% en la
poblacion his pana y un 50% en la poblacion caucasica). Y la insulina resistencia es una condicion
asociada pero no nesesariamente diagnostica
Etiopatogenia
* Se desconce factor etiologico unico
* Relacin de la insulino resistencia principalmente el uso de receptores IGF1



Es un hiperandrogenismo con una alteracin anormal en la secrecin de gonadotropinas donde
predomina la gonadotropina que va estimular la produccin de andrgenos o sea la LH que es la que
estimula las clulas de la teca interna del ovario que va producir mayor cantidad andrgenos, la
proporcin de LH/FSH en este grupo de pacientes es mucho mayor
Entonces al aumentar la amplitud y la ritmicidad de los pulsos de GnRH , aumenta la secrecin de LH
que va aumentar a su vez la produccin de andrgenos a nivel de la teca interna, tb en pacientes que
tienen insulino resistencia o que tengan aumento de IGF1(factor de crecimiento similar a la insulina) ,
este acta sinrgicamente con el receptor de LH produciendo mas andrgenos. Si yo no tengo IGF1
elevado, pero tengo insulina elevada, va haber ms insulina libre, que puede ocupar los receptores de
IGF1, actuando sinrgicamente tb con la produccin de andrgenos. Entonces en la hiperinsulinemia va
hipotalamo
hipofisis
IGF1
ovarios
insulina
pancreas
HIGADO
SHBG
IGFBP
TEJIDO ADIPOPOSO
leptina
E1-E2
LH
CP 450
Produccin de andrgenos
Sensibilidad a la FSH
Precoz de la sensibilidad a LH
Ritmo y amplitud de GnRH


218
actuar tb potenciando la liberacin de andrgenos a travs de este sinergismo que se hace con el
receptor de IGF1
En el hgado la insulino resistencia provoca una disminucin de SHBG, la SHBG es la globulina
transportadora de esteroides sexuales, si yo tengo menos esteroides sexuales unidos a la globulina ,
tengo ms esteroides libres circulando por lo tanto mayor cantidad de andrgenos libres circulando y
por eso va provocar este hiperandrogenismo
A nivel del tejido adiposo el aumento de leptina va desencadenar el aumento de las aromatasas que al
juntarse con el exceso de andrgenos, estos se van descarboxilando y va aumentando la produccin de
estronas y estradiol secundariamente, siendo la estrona la que mas aumenta, el exceso de estrona o
estradiol va repercutir en que ese endometrio se mantenga proliferativo por ms tiempo, bloqueando
tb la ovulacin y aumentando el riesgo de que ese endometrio se vuelva hiperplasico
Segn la NEJ
Varios factores contribuyen a las dificultades en el diagnstico del sndrome de ovario poliqustico.
Signos y sntomas son heterogneas y varan con el tiempo y, adems no se tiene definicin precisa y
uniforme del sndrome. Un consenso internacional grupo3 ha propuesto recientemente que el
sndrome puede ser diagnosticado por exclusin de otras condiciones mdicas que causan ciclos
menstruales irregulares y exceso de andrgenos (Fig. 1 y Tabla 1) y la determinacin de que al menos
dos de los siguientes sntomas: oligoovulacion o anovulacin (por lo general se manifiesta
como oligomenorrea o amenorrea),niveles elevados de andrgenos circulantes (hiperandrogenemia) o
manifestaciones clnicas de exceso de andrgenos (hiperandrogenismo), y ovarios poliqusticos como
se define por la ecografa.Estos criterios de reconocer la condicin funcional: ovarios poliqusticos
no necesita estar presente para hacer un diagnstico del sndrome de ovario poliqustico, y por el
contrario, su sola presencia no establece el diagnstico.



219
Este grupo de paciente que tienen en algunos casos una teca muy engrosada y haciendo que la
capacidad de crecimiento del folculo este reducida y por eso estos folculos son todos pequeos y es
por eso que tenemos esta imagen poliquistica que no es ms q folculos terciarios que no han
terminado de desarrollarse
Rol de Factores genticos
Evidencia sugiere patrn hereditario como lo hay tb en la insulino resistencia, pero el desorden
multigenico hoy dia es bastante complejo, al parecer cuando nosotros hablamos de SOP
hablamos de una condicin que puede ser desencadenadas por mltiples patologas: una
hipertricosis exceso de produccin de LH, un exceso de produccin de insulina
Intento en definir causa organica



220
Cul es la importancia clnica de esta patologa?Aumentan el riesgo de:
1. Intolerancia a la glucosa
2. DM tipo2 2,45x
3. Dislipidemia1,53x principalmente asociado a hipertrigliceridemia
4. HTA1,41x
5. CaCu
6. Ca endometrio por que el exceso de andrgenos aumenta la cantidad de aromatas por lo
mayor cant de estrona del tejido adiposo se convierte en estradiol , osea mas estrgeno libre
que va generar una hipeplasia endometrial y posteriormente un cncer en las pacientes
anovulatorias

Criterios diagnosticosConsenso de Rotterdam: 2003
1. Anovulacin crnica la capacidad que la paciente tiene para ovular, que el folculo se rompa y
comience a producir progesterona. Clnicamente se manifiesta por amenorrea u
oligomenorrea.(oligoovulacin)
2. Hiperandrogenismo Puede asociarse o no. Descartando patologa suprarrenal, hipofisiaria o
enfermedad ovrica que lo explique. La caracterstica clnica
es el hirsutismo Score de Ferriman-Gallway: Asigna
puntaje el de 1 4 puntos para cada una de estas reas y
se habla de hirsutismo si la paciente tiene ms de 7 puntos
es hirsutismo, hirsutismo severo > 11.Recuerden! No es
hirsutismo en pierna, antebrazo o generalizado. Es
hereditario. Aunque puede darse un hiperandrogenismo de
laboratorio, con aumento de los andrgenos circulantes sin
aumento del vello corporal, donde el examen ms sensible
de todos es el ndice de andrgenos libres. Esto puede darse
por tener un folculo piloso poco reactivo porque
genticamente tienen una capacidad menor para secretar
dehidrotestosterona en el folculo aun cuando tenga los
niveles altos de andrgenos. Las pacientes asiticas por
ejemplo, aunque tengan muy elevados los niveles de
andrgenos no van a tener aumento del vello porque
genticamente el folculo piloso no es capaz de responder a
THS.
3. Ovario poliqustico en la Ecografa. Esta fue la contribucin del grupo europeo a la definicin de SOP,
esto es relativamente nuevo. Se define por:
a. Al menos mas de 10 cc de volumen total (en tres medidas, largo por ancho, por su espesor por
0,5) o
b. Al menos 12 foliculos entre 2-9 mm de dimetro, sin hablar del estroma.
Con dos de los tres criterios se hace el diagnstico de SOP
Descartar otras causas que podran generar hiperandrogenismo


221
Dg diferencial: (son poco comunes) de amenorrea
* Hipogonadismo hipogonadotropo: por problemas de desnutricion o exceso de ejercicio o algn
enfermedad cronica
* Hiperprolactinemia: galactorrea (macroadenoma mas 1 cm , microadenoma < 1cm),
hiperprolactinemia idioptica ya por medicamentos o intrnseca
* Hipotiroidismo
* Hiperaldosteronismo
* HiperadrenalismoHSRC ( tenerla presente en pacientes con un hirsutismo muy marcado)o la
enf de cushing
* Tumor secretor de andrgenos : ya sean proveniente de las SSRR o del ovario
* alopesia andrognica
Clnica
* Oligomenorrea
* Amenorrea
* Infertilidad
* Hirsutismo
* Obesidad (IMC > 30)
* Insulinorresistencia
-Siendo esenciales para el diagnstico los que reflejan la disfuncin ovulatoria con hiperandrogenismo (los 4
primeros).
-Los otros sntomas son variables pero tambin se pueden asociar sin que sean criterios diagnsticos con:
* Acn
* Dolor plvico
* Subfertilidad (Lentitud de la pareja para poder conseguir un embarazo, es normal demorarse hasta un
ao)
* Signos de virilizacin (Incluye alopeca [como los curitas], cliteromegalia [cltoris > 5 cm pero > 3 cm ya es
grande], enronquecimiento de la voz no es un signo tpico, puede asociarse. Es raro que el SOP se
manifieste de esta forma, debemos pensar en otra patologa, como un tumor de glndula SSRR, un
tumor de ovario, debemos excluir las otras causas. Para que haya virilizacin nos niveles de andrgenos
circulantes son muy grandes)
Hay mayor incidencia de DM e intolerancia a la glucosa, aborto espontaneo (por los niveles de andrgeno
circulante), mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (debido a que los niveles elevados de andrgenos
tienden a ser aterognicos), incidencia mayor cncer de endometrio
Oligoovulacion o anovulacin
clsicamente se va manifestar por oligoamenorrea o amenorrea, siendo la primera ms frecuente
o Alteracin del ciclo menstrual 52%
o Algunas veces asociada a menarqua temprana o metrorragias disfuncionales 5%
o Prueba de progesterona (+)(casi siempre , esto quiere decir q tienen estrgeno pero no tienen
progesterona
o Asociada a infertilidad43%


222
Hiperandrogenismo
a. Clnico Score de Ferriman-Gallway: Asigna puntaje el de 1 4 puntos para cada una de estas reas y se
habla de hirsutismo si la paciente tiene ms de 7 puntos es hirsutismo, hirsutismo severo > 11
o Clsicamente cursa con hirsutismo 61-84%
o Acn y piel aceitosa30%

b. De laboratorioIAL( ndice de andrgenos libres)= SHBG (globulina transportadora de esteroides
sexuales)/testosterona total, lejos el marcador ms sensible
Testosterona libre: tcnicamente es sper complejo
androtediona : 2 lugar
DHEAS ( diandroterona sulfato): andrgeno delta 5 habitualmente producido por las SSRR, es
mucho ms frecuente en las SSRR que en el ovario, lo usamos para descartar un tumor productor de andrgenos ,
especialmente en un tu SSRR, esta se encuentra normal en pacientes con SOP
Insulino resistencia
Disfuncin biolgica de la insulina
IR en 70% de SOP en poblacin hispana
Gold estndar : clampeo euglicemico hiperinsulinemico (inaplicable)
TTGO-TTGIU no es para dg de IR
HOMA > 2,5 = insulina en U/lt X la glicemia en mg% /405
SD Metablico
Antiguamente se le daba nombres como sndrome X pk se pensaba q era exclusivo de las mujeres
Evolucin natural de la IR antes que el paciente se haga diabtico
Criterio diagnosticos Definicin ATP III:El diagnstico del sndrome metablico es realizado cuando 3 o ms
de los siguientes factores de riesgo estn presentes:
1. Circunferencia abdominal >102 cm (>40 in) en hombres y >88 cm (>35 in) en mujeres
2. Triglicridos sricos >/=150 mg/dL (>/=1.7 mmol/L)
3. Presin arterial >/=130/85 mm Hg
4. HDL Colesterol <40 mg/dL (<1.0 mmol/L) en hombres y <50 mg/dL (<1.3 mmol/L) en mujeres
5. Glucosa de ayunas 110 to 126 mg/dL (6.1 to 7.0 mmol/L) (100 mg/dL [>/=5.6 mmol/L] tambin puede ser
apropiado)

* Sobrepeso u obesidad 30-75% de tipo androide dimetro de cintura > 88cm o relacin
cintura / cadera >0,8
* Insulino resistencia hiperinsulinismo, presencia de acantosis nigricans o acrocordones
(HOMA > 2,5 = insulina en U/lt X la glicemia en mg% /405), insulina postcarga > 55U/lt o
insulina basal >15 U/lt
* Triglicridos >150 hipertrigliceridemia
* HDL <50
* Presin arterial sobre 130/85 mmHg


223
* Intolerancia a la glucosa 40% (10 % tendr DM tipo 2 a los 40 aos).
o PTGO alterada valores de glicemia sobre 100 hace pensar en un pcte con riesgo de
sd metablico.( en insulinorresistente con una hiperinsulinemia mayor o que compensa
la insulino resistencia, la PTGO va salir normal, pero cuando ya el pncreas no puede
compensar la insulino resistencia , la paciente se vuelve intolerante a la glucosa y en
ese caso la prueba de PTGO va salir alterada).NO SIRVE EL PTGO PARA DG DE INSULINO
RESISTENCIA
* Tenemos mujeres que padecen de SOP y sd metablico, que si les sanamos de esto ltimo, se
sanan de SOP. Y el 30% de las pctes con SOP, tiene realmente una alteracin intrnseca del
ovario, en las cuales no existe mayor riesgo cardiovascular, no se mueren ms, esto resulta
raro si uno piensa que las pacientes con SOP tienen mayor riesgo de desarrollar patologas que
corresponden a factores de riesgo cardiovascular, pero puede ser que el exceso de produccin
de estrgenos que se produce en una paciente con SOP, actu como vasodilatador perifrico
suave, tambin hacen que los LDL se mantengan bajos
* Hipostesis: perfil endocrino del caracterstico del SOP seria protector de evento
cardiovascular
En un trabajo del 2003 de manifestaciones clnicas del SOP de la Dra. Teresa Cid que es la que ms sabe
de SOP aqu en chile:
* 15% reglas normales
* 83% oligomenorrea o amenorrea
* 5% metrorragia disfuncional
* 43% cursaba con infertilidad
* 24% hirsutismo
* 60% obesidad

Aumenta el riesgo de intolerancia a la glucosa
Aumento hipertrigliceridemia Aumentan el riesgo de ateroesclerosis o dao vascular
Aumento de apnea obtructiva del sueo
Frente a un SOP
Asegurarnos que las pacientes tengan reglas regulares, al menos que se est descamando ese
endometrio, pork los pacientes que dejan un estimulo estrogenico van a tener mayor riesgo de
desarrollar una hiperplasia endometrial. Por eso dejar un ACO que mantenga su endometrio atrfico,
porque en este grupo de pacientes el no menstruar le aumenta el riego de ca de endometrio
El diagnostico de SOP es esencialmente clnico
Diagnosticos diferenciales
Testoterona librey SHBG tumor ovrico productor de androgenos
DHEAS HSRC
Cortisol urinario en 24 hrs dg de cushing
Menor
sobrevida


224
PRL
LH ,FSH y testoterona libre, no contribuyen significativamente al dg
LH/FSH> 2 consistente con SOP
Testoterona total > especificidad, pero muy difcil
IAL> 5 el mejor(> 4,5 vamos a hablar de hiperandrogenismo de laboratorio)
Evaluacin diagnostica
US y anatoma del ovario
Aumento vol. ovrico 9,8cc (13,6cc-15,7cc)
Ms de 10 folculos de 2 a 9 mm
Aumento de ecogenicidad intersticial (ya no lo usamos))



Tratamiento: debemos tratar la sintomatologa 4 pilares
I. Reglas irregulares tratar de q este endometrio no prolifere exageradamente, para que no
haga hiperplasia ACO
II. Hirsutismo podemos inhibir la produccin de andrgenos, interferir en los receptores, con
ACO modificar el progestgeno de esa manera disminuimos la cantidad de andrgeno
circulante, pero todos los ACO, ya que tienen estrgeno, aumentan la sntesis de globulina
transportadora de esteroides sexuales a nivel del hgado (estrgenos aumentan la sntesis de
citocromo p450 a nivel del hgado, cuidado en los pctes q toman ACO y fenobarbital)
disminuyendo el hirsutismo. Y tambin puedo usar algn antiandrogeno que puede ir asociado
al anticonceptivo (acetato de ciproterona (2mg /dia), espironolactona, flutamida (muy buena,
pero hepatotoxica, por lo q se debe tener cuidado y controlar con hoja heptica)). Los vellos se
demoran 9 meses en desaparecer
El uso de ACO donde tengamos un progestgeno antiandrogenico va ser la terapia de primera
lnea donde el acetato de ciproterona (2mg /dia) y ahora la drosperinona
ACO con un bajo ndice andrognico y si no quiere ACO porq tiene reglas regulares le dejamos
espironolactona, que es un antiandrgeno muy potente que tiene la ventaja deno alterar el
patrn de desarrollo folicular, pero es teratognica, si tiene un hijo hombre podra nacer con
genitales ambiguos, entonces completamente contraindicada en mujeres con vida sexual
activa.
Existen ACO con drospirenona que es similar a la espironolactona, pero la potencia es 10 veces
menor, a esto no es bueno agregarles espironolactona porque aumenta la toxicidad y la
tolerancia no es muy buena.
Debe ser un ACO con progestgeno antiandrognico.
Poca utilidad
diagnostica
* El 50 % que presente ovarios poliquistico ecografico van a tener un SOP
* El 10 % de la mujeres que tienen SOP no tienen ovarios poliquistico ecografico



225
III. Infertilidad damos un medicamento que mejore la ovulacin






IV. Insulinorresistencia metformina (biguanidas): con una disminucin 2,5 % de peso, la
testosterona libre disminuye en un 21% y en 50% se regularizan las reglas ( a esto lo llamamos
peso critico, que es el peso necesario para q se mantenga eumenorreica) hay que indicarla con
las comidas en especial las q tengan mayor cant de hidratos de carbono, pk es un insulino
sensibilizador y si no va en relacin con la comida no le va modificar los niveles de glucosa y tb
le va caer psimo a la guata, hay que subirla en forma progresiva (SABER INDICARLA: partimos
habitualmente con 500mg de liberacin prolongada pero podemos llegar hasta 2,5 gr/dia)
troglitasona, retirada del mercado por toxicidad heptica, pero si
est la pioglitasona y rosiglitasona. (glitazonas)
Tambin con dieta y ejercicio pueden regularizar sus reglas, al lograr
su peso critico
Lo fundamental en la IR es que la paciente coma muchas veces al dia , poco ,pero muchas veces al dia ,
para que con el ayuno no se liberen mas pick de insulina
La metformina (insulino sensibilizante) inhibe la neoglucognesis, mejora sensibilidad perifrica
aumentando la entrada de glucosa a la clula, pero sin ejercicio no sirve de nada, porque lo q hace es
disminuir la insulina circulante, entonces va a tener menos efecto anablico, entonces asimila menos y
cuando haga dieta va a bajar. Pero si sigue comiendo lo mismo, no baja de peso, disminuye los
andrgenos y aumenta la globulina transportadora a nivel heptico.
En conclusin el tratamiento va a depender de la edad, la clnica, el motivo de consulta, pero en una
pcte con sobrepeso de entrada hay que decirles que como el 70% est asociado a insulinorresistencia.
Preguntas ( del word del 2010)
En pctes histerectomizadas no podremos ver el flujo, pero nos queda lo otro, hirsutismo y ecografa.
citrato de
clomifeno
50-150 ug
ovulacion
no ovula
citrato +
metformina
ovula
no ovula
5% a 10%
driling
Es un modulador selectivo de la liberacin de
estrgeno (SERM) que hace creer al cerebro
que los niveles de estrogenos estn bajos ,
generando un feedback + aumentando la
liberacin de FSH y LH
Mltiples perforaciones en la
superficie del ovario empleando
lser o el bistur elctrico


226
En una mujer que est tomando ACO, sus reglas van a ser regulares; todos los ACO bajan las globulinas
transportadoras por lo que mejoran el hiperandrogenismo, no puedo medir indice de andrgeno libre,
y ecograficamente voy a tener un ovario ms en reposo y el volumen no ser tan facil de pesquizar. Por
lo tanto la nica manera de ver si tiene SOP es dejarla sin ACO.
No todas las pctes con SOP se tratan con ACO si tiene ovario poliqustico y una hiperandrogenemia,
no est con vida sexual y tiene reglas regularesespironolactona.
Una mujer con hiperandrogenemia, sin hirsutismo y con reglas regulares y ovarios poliqusticos
ecogrficos capaz que no le haga nada y slo la controle.




227




Flavia Rivera Estrada
(con colaboracin de los words anteriores)




228
15._Tumores de ovarios
Tumores anexiales : en estricto rigor cuando yo hablo de anexos , me refiero a lo que se encuentra al
lado del utero, estoy hablando de un termino sindromatico pork incluye tumores de ovario pero tb
otras estructuras pelvicas
Concepto tradicional de tumor: aumento de volumen, puede ser de cualquier etiologa, del ovario.
Epidemiologa
7/10 mujeres va a tener alguna lesin qustica o tumoral en alguno de sus ovarios a lo largo de su
vida, o sea, es una incidencia relativamente alta, pero la gran mayora de estas lesiones no tienen
ninguna connotacin ni importancia ya que son funcionales.
Un 15 a un 20% de todos los tumores qusticos pueden llegar a ser malignos en las series, pero
esto ocurre habitualmente despus de los 50 aos, entonces como concepto una mujer que tenga
un tumor aun siendo con caractersticas de riesgo, la probabilidad sigue siendo baja si es menor
de 50 aos.
Los tumores benignos del ovario van a representar aprox. un 75-78% de todas las tumoraciones
ovricas.
Existe un punto intermedio entre los tumores malignos y benignos que se llaman tumores
borderline o tumores de bajo potencial oncognico, son tumores con un comportamiento en la
lesin citogica como un tumor maligno, pero bastante diferenciados, rara vez dan metstasis,
difcil de tratar pk no responden bien a la quimio ni a la radio
Es la cuarta causa de ingreso hospitalario en ginecologa en Mxico y en chile no es muy diferente
Aparece en aproximadamente un 0.5% de las mujeres en edad frtil.
Tenemos 50 tumores benignos por cada tumor canceroso del ovario, o sea, lo ms probable es
que uno cuando este frente a una mujer, independiente de la edad, se encuentre con un tumor de
tipo benigno.
La mayor frecuencia de los tumores de ovario aparece en la edad frtil, entonces, lo ms probable
es que estos sean de carcter funcional( una alteracin del folculo o del cuerpo luteo) y benigno.
Y despus de la edad reproductiva la insidencia va disminuir pk ya no vamos a tener tumores
funcionales en la postmenopausia,entonces mayor probabilidad de que se amaligno, por eso que
antiguamente antes de la ecografa , tumor de ovario que se palpaba en la postmenopausia se
sacaba
El riesgo de que una neoplasia ovrica sea maligna aumetna 12 veces desde una edad de 20-29 a
60-69.
El riesgo global de malignidad para un tumor primario de ovario aumenta desde un 13% en
mujeres premenopusicas a un 45 en post.


229
Qu quiere decir que sea un tumor de carcter funcional?
Que en realidad lo que estamos viendo es la expresin o sobreexpresin del desarrollo de un
folculo o de un cuerpo lteo.
Despus de la edad reproductiva, obviamente, la incidencia de tumores funcionales va a
desaparecer, porque despus de la edad reproductiva yo no puedo pensar que una mujer, despus que
dejaron de funcionar sus ovarios, vaya a tener una lesin de carcter funcional. Entonces no pueden
decirme en una mujer postmenopusica que tenga un quiste que es de carcter funcional porque si sus
ovarios ya no le funcionan obviamente es muy poco probable que tenga una lesin funcional en ellos.
Entonces despus de la vida reproductiva, 45-50-55 aos, los tumores funcionales van a
disminuir y van a empezar a aparecer tumores de origen neoplsico y la patologa maligna tiende a ser
ms caracterstica en la postmenopausia. Y es por eso que el riesgo que una mujer tenga cncer de
ovario aumenta 12 veces desde la tercera dcada de la vida a la sexta dcada de la vida. Y de un 13% a
un 45% en mujeres postmenopusicas.
El riesgo de cncer de ovario est entre los 60 y los 70 aos conforme va a aumentando la
mujer en edad, su riesgo de que la lesin sea neoplsica va a ir aumentando.
Clasificacin
De esta manera, nosotros vamos a clasificar a los tumores de ovario en dos grandes grupos:
1. La patologa funcional, que en realidad no es ms que una alteracin del ciclo menstrual, o sea,
no estamos realmente frente a un tumor propiamente tal, sino que estamos frente a la
sobreexpresin de alguna lnea celular del ovario.
2. La patologa orgnica, la que representa el origen neoplsico, que puede ser benigno o
maligno, siendo ms frecuente siempre la benigna.

Patologa funcional (Alteracin del ciclo
menstrual)
a)Ciclos ovulatorios:
Cuerpo lteo hemorragco (por cel de la teca
interna ricamente vascularisada) hasta 6 cm ovulacion
dolorosa ,si ocurre en el lado derecho dg diferencial
con apendicitis, tb se puede formar un pequeo
hemoperitoneo
Formaciones teca lutenicas: areas quisticas
dentro del cuerpo luteo exceso de desrrollo
estimuladas por exceso de actividad de HCG elevados
, estos se ve con mas frecuencia en Mola (50%) tb se


230
ve en emb normales < 1 % ,desaprecen esponteaneamente en el curso del embarazo
b)Ciclos anovulatorios: formaciones foliculares persistentes, folculo luteinizado no roto. Llego a los 2
cm no tubo peack de lh siguio creciendo y puede llegar hasta 8 cm
LUF un foliculo q se luteinisa pero no se rompe: por trastornos del epitelio cubico tiene alteraciones
que impiden q se rompa ,algunas enf que lo dan :SOP y endometriosis
En la patologa funcional podemos tener patologa funcional en pacientes que tienen ciclos
ovulatorios, y Que es lo que podemos tener? Bueno, podemos tener un cuerpo lteo que sangr, una
mujer que ocurre la ovulacin, se rompe el folculo. En este folculo tenemos las clulas de la teca
interna, la membrana basal, las clulas de la granulosa. Las clulas de la teca interna tienen vasos
sanguneos, es altamente vascularizada, a diferencia de lo que ocurre con las clulas de la granulosa,
por eso llegan por difusin las hormonas desde la teca interna hacia las clulas de la granulosa. Est
separado por una membrana basal. Cuando ocurre la ovulacin se descomprime bruscamente el
folculo, se fractura la membrana basal, se mezclan las clulas de la granulosa con las de la teca interna
y se pasan a llamar clulas lteas. Termina en la cascada de la esteroigenesis, en clulas donde se
sintetizan solamente progesterona, porque es una molcula ms bsica que las que sintetizaban en la
fase folicular.
Cuando se fractura este cuerpo lteo, cuando se rompe el folculo y sale el ovocito, los vasos
sanguneos que estn en el cuerpo lteo pueden eventualmente sangrar, y esa descompresin brusca
puede producir un sangrado de los vasos sanguneos neoformados de las clulas de la teca. Y ese
sangrado puede ocurrir dentro del cuerpo lteo y formar un cuerpo lteo hemorrgico. Entonces el
cuerpo lteo puede llegar a transformarse en un quiste de sangre grande. Qu tan grande? Hasta 6
cm, o sea, una persona puede tener una tremenda pelota de sangre despus de la ovulacin. Es lo que
llambamos ovulacin dolorosa. Ovula y queda con dolor y dolor en el ovario, y si es en el ovario
derecho, piensan que es apendicitis. Tambin puede ocurrir que se rompa el cuerpo lteo, sangre, y la
paciente tenga un pequeo hemoperitoneo por el sangrado, no alcanz a reepitelizar despus de la
ovulacin y quedo sangrando y le da un hemoperitoneo no muy severo.
Podemos tener un cuerpo lteo que tiene un exceso de produccin o exceso de actividad, que
es lo que llamamos quistes tecaluteinicos, que son reas qusticas dentro del cuerpo lteo con un
exceso de desarrollo de folculos estimulados por los niveles de HCG elevados. Esto se ve con ms
frecuencia en las pacientes que tienen mola. Tambin se ve en embarazos normales con una incidencia
baja de menos del 1% y podemos encontrarlos tambin en pacientes que han sido estimuladas para
fertilizacin in vitro. Desaparecen espontneamente en el curso del embarazo.
Otros quistes funcionales son en pacientes con ciclos anovulatorios, lo ms comn, un folculo
persistente. La paciente que no tuvo ovulacin pero que ha seguido teniendo estmulos de FSH para
que el folculo crezca pero no alcanzo el umbral para liberar LH y ese folculo sigui creciendo, lleg a
los 2 cm, no tuvo pick de LH, sigui creciendo y se forma un gran quiste dentro del ovario. Ese folculo
intraovrico puede llegar a medir 6 cm hasta 8 cm, se ve como una gran pelota llena de lquido.
Teca interna
Granulosa
Membrana


231
O tambin podemos tener lo que se conoce con la sigla de LUFES, es un folculo que se luteiniza
pero no se rompe. Llega el momento periovulatorio, tenemos un folculo de 20 mm, llega el pick de LH,
pero el epitelio del ovario, que es un epitelio cubico, puede tener algn trastorno que impida que se
rompa fcilmente. Normalmente es un epitelio finito pero hay algunas patologas que nos dan un
engrosamiento de la corteza (SOP y endometriosis). Entonces la presin intrafolicular no aumenta ms
y no se rompe el folculo. Si no se rompe se va a luteinizar, pero el folculo no va a salir, y se va a formar
un cuerpo lteo con un quiste adentro, y un ovocito en su interior.
Estas condiciones es lo que llamamos la patologa funcional, que se ve muy frecuente, el 5% de
las mujeres en algn momento pueden tener alguna de estas lesiones funcionales.
Tambin algunos mtodos anticonceptivos nos pueden dar quistes foliculares persistentes,
sobre todo estos en base a progestgenos que son de depsito.

Patologa orgnica (neoplasia)
-maligna
-benigna (mas frecuente)
Es la propia de neoplasias del ovario, que van a surgir del epitelio cubico del ovario que es un
mesotelio con una capa de clulas. Son los tumores epiteliales (los ms comunes) benignos y malignos.
Siendo el ms comn el seroso, despus el mucinoso, el endometrioide, el de clulas claras, clulas
transicionales, tumor de Brenner, etc.
Puede haber tumores de las clulas germinales, el ovocito. Ac tenemos los digeminomas, los
tumores del seno endodrmico, carcinomas endometriales, coriocarcinoma, teratoma.
Tambin podemos tener tumores del estroma gonadal especfico: tumores de la clula de la
teca, tumores de la granulosa. Estos tumores del estroma gonadal especfico o tumores del cordn
sexual tienen la gracia de que producen hormonas. Estos si son rarsimos, sper poco comunes. El
estroma gonadal inespecfico va a ser los fibroblastos, los monocitos. Como un fibroma.
Y estas son las 4 areas donde vamos a tener tumores y lo importante de estas cuatro areas es
que van tener caractersticas clnicas diferentes
El ao 1998 la OMS dio una clasificacin de los tumores ovricos, y as quedaron divididos en 6 grupos:
1. Tumores epiteliales comunes (los ms comunes) :casi siempre son qusticos y el cistoadenoma
seroso es el mas comn
Cistoadenocarcinoma seroso.
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Endometriales.
Clulas claras.


232
Brenner.
Mixtas.
2. Tumores del estroma gonadal sexual (de la
teca (tecomas) y de la granulosa)raros
3. Tumores del estroma gonadal inespecfico
(lipoideas, fibromas)
4. Tumores de clulas germinales (teratoma es el
ms comn y el 2 despus del cistoadenoma
seroso) Neoplasia del ovocito: trigeminoma, tu
de seno endodermico , ca endometriales ,
coriocarcinomas El teratoma el mas comn y el
segundo mas comn trigeminoma que es
maligno
5. Gonadoblastoma
6. Tumores de tejido no especifico (mioma, leiomioma ,neurofibroma)

Clnica
La gran mayora de los tumores, como son dentro del ovario y el ovario no tiene una cpsula
con inervacin que pueda provocar dolor, son asintomticos, y pueden llegar a ser de tamaos muy
grandes. Tienden a tener un crecimiento lento, pero lo caracterstico es que sean asintomticos, y
solamente se van a transformar en sintomticos cuando se complican. Entonces cuando tengo dolor
abdominal yo tengo que pensar que lo ms probable es que el tumor tenga alguna complicacin o que
sangro el quiste o que la paciente tuvo una patologa funcional que sangro, un cuerpo lteo
hemorrgico, o que se torci el ovario y se comprometi toda la circulacin al ovario y se va a necrosar
porque si se tuerce no le va a llegar sangre por ningn lado y se va a morir el ovario, que no es
infrecuente. O un tumor que sea tan grande que tienda a distender el permetro abdominal, y hemos
tenido pacientes que consultan porque piensan que estn embarazadas, como no duele, y cuando ya
llevan 11 meses de embarazo y no sale la guagua se preocupan. O por compresin de estructuras
secundarias: obstruccin intestinal, clico renal, hidronefrosis, complicaciones vasculares como
trombosis de vasos pelvianos, disnea en el caso que comprima el diafragma. Y las manifestaciones
hormonales que serian solamente en aquellos tumores del estroma gonadal especfico. Y como son
sper raros, lo menos frecuente es que encontremos alguna manifestacin hormonal y que tenga un
tumor ovrico. No pensemos que una mujer que tenga un tumor ovrico va a tener metrorragia. Pero si
se puede dar tener pubertad precoz, amenorrea o hirsutismo, dependiendo de la lnea celular que este
tumoral. Por ejemplo, si es un tumor de las clulas de la teca va a tener un mayor nmero de
andrgenos, por lo que va a tener hirsutismo, etc. (un tecoma), o podemos tener un tumor de las
clulas de la granulosa, entonces vamos a tener estrgenos en exceso y la paciente puede tener
metrorragias por ejemplo, o pubertad precoz en el caso que sea una nia.



233
En caso del clnica:
Dolor, distensin abd paciente q cree q esta embarazada
Sntomas compresivoscomplicaciones vasculares , intetinales, apneas, etc
Manifestaciones hormonales tu del estroma gonadal especifico (lo mas raro)
o Masculinizacin, cushing, pubertad precoz
o Tecoma: produce androgenospuede ser maligno o benigno va dar maculinizacion,,
hirsutismo
o Tu de cel de granuloso metrorragia pubertad precoz
Nuseas, vmitos, fiebre, reaccin vaso vagal
Cuando dan clinica es pork se complican
Complicaciones
A. Lo ms frecuente que el tumor se tuerza. Como ya les dije, debutan siendo de tamaos medianos a
grandes, con el pedculo vascular alargado por el crecimiento del ovario. Los movimientos
peristlticos del intestino pueden hacer que el ovario se tuerza, se de vuelta hasta que se corta el
flujo. Algunas pacientes tienen torsiones parciales, llegan con dolores clicos, uno la examina, se le
pasa y despus las damos de alta con un clico de algo, examen normal, no les hacemos examen
ginecolgico ni eco porque consultan en la urgencia, y despus terminan consultando cuando se le
tuerce, y si se demoran se les necrosa el ovario. Desde que el ovario se torsin para yo salvarlo
tengo 6 horas para operarlo, despus se pierde. Sntoma principal en la torsin es el dolor agudo.
Puede ser en algunos casos subagudo y con compromiso circulatorio y necrosis. Entonces el doppler
no es tan fcil para ver si esta torcido o no.
B. La rotura de un tumor si es que este es qustico es poco comn, puede ser secundario a un trauma o
a un examen plvico, o a cuadros de descompensacin brusca. Los que tienden a complicarse son
los endometriomas que son un tumor de sangre que se encuentra dentro y cuando se rompe es
sangre antigua que puede caer al peritoneo.
C. La hemorragia intraqustica o intraperitoneal va a dar dolor abdominal, puede ser en caso que sea
intraperitoneal por un cuerpo lteo hemorrgico, en una paciente que tiene una ditesis
hemorrgica puede dar un cuadro de shock grave. Podemos tener fiebre cuando estamos
absorbiendo la sangre.
D. Infeccin tambin es una condicin sper rara, sper poco comn. Puede estar asociada a torsin.
Lo vemos en algunos casos de endometriomas o de quiste dermoides que pueden dar una
peritonitis qumica, con clnica similar al PIP. Los quistes dermoides o teratomas son aquellos que
tienen las tres lineas celulares y vamos a tener clulas del endodermo, mesodermo y ectodermo, y
producen una cantidad de sebo, de grasa, importante, pelo, pueden llegar a tener dientes.




234
Diagnstico
1. Historia clnica no nos va a ayudar mucho. Nos va a ayudar solamente si la paciente usa algn
tipo de mtodo anticonceptivo porque si usa uno que impida la ovulacin, como son las pastillas
anticonceptivas, yo conceptualmente no debera pensar en una lesin funcional. (No tiene folculo que
crezca, se rompa, ovule). En este sentido, si la mujer usa ACO solo con progestgenos no va a inhibir la
FSH, sino solo el pick de LH, evita la ovulacin y espesa el moco. Por lo mismo aquellas pacientes que
los utilizan pueden llegar a tener quistes funcionales. Sus usos son poco comunes.Si una mujer no toma
anticonceptivos ni ningn mtodo una de las cosas que tengo que pensar es embarazo ectpico. Si usa
DIU, tiene una probabilidad hasta de 6 veces ms de tener una PIP. El absceso tuboovrico es un tumor
anexial no ovrico que yo lo podra confundir con un tumor ovrico. De la historia nos interesa tambin
la fecha de ltima regla.
2. Exploracin general no nos olvidemos del sndrome paraneoplsico. Acurdense de las
tiroiditis. Uno de los sntomas principales es el nerviosismo, intranquilidad, insomnio, sudoracin,
muchas veces lo consideramos como una cosa funcional y tendemos a tratarlas con ansiolticos.
3. Exploracin ginecolgica es importante ver las caractersticas de este tumor que estoy
palpando, recordar que en el examen bimanual la mano menos hbil est en la vagina levantando las
estructuras para que la mano ms hbil este tocando por va abdominal la lesin del anexo. Ver si el
tumor se mueve o no se mueve (si se mueve es ms probable que sea benigno), ver la consistencia si es
dura, si es cauchosa como en un mioma, si es blanda pensar que puede ser qustico, las caractersticas
de la superficie, si es uni o bilateral la lesin, la presencia de ascitis (es un marcador que el tumor
puede que sea maligno).



235

Que sea menos de 8 cm, de superficie regular, consistencia blanda (qustica), unilateral, mvil, son
factores de buen pronostico para la lesin.
4. Ecografa va a ser la herramienta principal con la que vamos a poder caracterizar esta lesin.
Nos va a poder definir si la lesin es solida o es qustica. Si es unilocular o multilocular, si tiene ascitis o
no tiene ascitis. Entonces la eco es la herramienta ms fcil y ms accequible que vamos a tener ara
caracterizar la lesin.
5. TAC, pero los resultados en lesiones plvicas la verdad es que son malos
6. RNM en el futuro probablemente va a ser el examen de eleccin.
La etapificacin de los canceres, sobre todo la del endometrio, actualmente se discute si se
puede hacer no quirrgica, sino que con resonancia, porque podemos ver muy bien el grado de
invasin miometrial con la RNM.
Recuerden la distribucin etaria:
Periodo reproductivo: lesiones benignas
Periodo post-reproductivo: lesiones malignas empiezan a aumentar, pero aun son ms
frecuentes las lesiones benignas.

La eco tiene que ser por va transvaginal para caracterizar los ovarios, y si no se puede hacer
porque la mujer es virgen una alternativa es hacerlo por va transrectal. La eco abdominal para
caracterizar los ovarios no es una buena herramienta cuando busco lesiones orgnicas. Si estoy
haciendo un screening para ver si tiene o no tiene lesiones la eco abdominal puede servir, pero no para
caracterizarlas. Salvo que el tumor mida ms de 5 cm y salga de la pelvis (la eco tv tiene una distancia
focal de 5 cm).
En un 20% de las mujeres postmenopusicas no se ver el ovario aunque lo tenga, por tanto es
normal no verlo. Esto puede llevar a errores diagnsticos si le hago una ecografa tv a una mujer que


236
tenga un tumor grande, de 20 30 cm, que ya no va a estar alojado en la pelvis y que se escapa a la
distancia focal del transductor de la eco tv, lo ms probable es que encuentre todo normal.
La gracia es que la ecografa versus la macroscopa tienen una muy buena correlacin. (96%)
Ms efectiva que la abdominal excepto en grandes tumoraciones o con pedculo largo ( de mas de 5cm)
como es tan grande no se va meter en la pelvis y no se ve en la eco tv
Caractersticas de un ovario normal
Tamao: 3 x 2 x 1,5 cm
Volumen: menor a 10 cc en premenopusicas, menor a 8 cc en postmenopusicas.
Ciclo menstrual: al comienzo de la fase proliferativa tenemos folculos pequeos, del da 8 al 10
se selecciona el folculo y empieza a aparecer el folculo dominante, entre el 12 y 16 tenemos
la ovulacin y podemos encontrar folculos de 20-25 mm de dimetro (uno o dos en pacientes
que puedes tener tendencia a gemelar), despus del da 16 debiera ver un cuerpo lteo solido
o qustico.
Caract. De un ovario normal:
o Tamao de 3-4x2x1,5 cm
o Volumen aprox de 10 cc en premenop y de 8 cc en post. Volumen: LxTxAPx0.5233
o Morfologa ovoidea: contorno regular y liso
o Ecogenicidad algo menor que el utero y presencia de folculos de menos de 8 mm.
Fisiologa normal del ovario
o D1-7: 4-6 folculos de 5 mm
o D8-10: folculo dominante de 14 mm
o D12: folculo de 20-25 mm, cmulo oofero
o Fase ltea: cuerpo amarillo

Resumiendo:
Tumores funcionales:
o Quistes funcionales
o Quistes del cuerpo lteo
o Quistes tecalutenicos (luteoma del embarazo es una variante de este)
Tumores secundarios al ovario no funcional
o Endometrioma (tumor qustico con sangre en su interior, como metstasis del
endometrio dentro del ovario)
o Quistes paraovricos (variantes de la degeneracin incompleta del conducto de wolff,
remanentes embrionarios que se van a transformar en quistes, pueden llegar a medir
hasta 12-14 cm, y estn al lado del ovario, bajo la trompa)
o Hidrosalpinx (secuela de infeccin)
Tumores neoplsicos benignos propios del ovario
o Tumores epiteliales
Cistoadenoma seroso es el ms comn


237
o Tumores derivados de las clulas germinales
Teratoma qustico o un quiste dermoide es el segundo ms comn
o Derivados del estroma especifico
Tecoma
Luteoma de embarazo
o Derivados del estroma no especifico
Fibroma
Patologa funcional
Ciclos anovulatorios
Formaciones foliculares persistentes
Folculo luteinizado no roto
Ciclos ovulatorios
Cuerpo lteo hemorrgico

Estos quistes funcionales van a resultar de un mal desarrollo del folculo, o una formacin
incompleta o irregular del cuerpo lteo. Es la patologa ms frecuente de encontrar en pacientes que
tienen ciclos hormonales. Un 40% de las lesiones ovricas diagnosticadas por ecografa son en realidad
lesiones funcionales. Su tamao es ms de lo normal. Todo quiste que sea de ms de 30mm ya puede
ser considerado como funcional y pueden llegar hasta 8 cm. No se modifica con ese ciclo, pero ya en el
prximo ciclo va a tener cambios, son autolimitados, desaparecen solos. Si le dejo ACO van a
desaparecer ms rpido, pero si no le dejo van a desaparecer igual. La mayora debiera regresar en un
periodo de 1 a 3 meses sin ningn inconveniente. Lo ideal al encontrar un quiste es hacerle
seguimiento ecogrfico en un periodo en el cual no debieran aparecer lesiones qusticas, o sea, en la
fase proliferativa inicial.

Esto es la imagen tpica que vemos, un
gran quiste que puede medir hasta 8 cm. Lo
habitual es que mida entre 3 y 6. Las mujeres
que ms frecuentemente los desarrollan son
aquellas con ciclos anovulatorios, es decir,
adolescentes y perimenopusicas. Son
uniloculares, qusticos, redondos, bien
delimitados. Vascularizacin es variable. Puedo
ver un quiste con una zona densa en su interior,
puede ser un coagulo.




238


Ac tenemos un cuerpo lteo, con mayor ecogenicidad. Se
encuentran en mujeres en la fase ltea, que no estn usando
ACO.


Cuerpo lteo hemorrgico, puede ser un tumor
solido porque sangro y lo que estoy viendo es solo el
coagulo dentro, o tener el tejido heterogneo con reas
solidas y el resto con reas liquidas.
Las lesiones funcionales son imitadoras de
lesiones patolgicas, y eso es lo que uno tiene que tener
en mente, cuando uno est viendo estas lesiones tiene
que pensar si esta frente a una lesin funcional o una
lesin orgnica. Y puedo tener lesiones funcionales
solidas y pensar que no es funcional, como los cuerpos
lteos con cogulos.

Quistes tecalutenicos, son tumores multiqusticos,
donde se pueden ver zonas totalmente solidas que no son ms
que cogulos. Puede llegar en casos severos a medir 20 cm, ser
bilaterales. Nace la guagua y se le desaparecen los quistes. El
diagnostico diferencial de estas lesiones obviamente tenemos
que hacerlo con las lesiones neoplsicas, que son las que no van
a desaparecer, y las que generalmente terminan en una
remocin quirrgica.
Quiste fx
38% de las masas ovricas
No se modifica con la evolucion del ciclo
Son autolimitados, inocuos y la mayori regresan espontneamente en 1-3 meses
Diagnstico y seguimiento en la primera mitad del ciclo.
Quistes para ovaricos remanentes del conducto de wolf pueden medir hasta 12 cm
Tamao de foliculo preovulatorio > 3cm
1) Formaciones foliculares persitentes


239
Fisiopatologa: ausencia de ovulacin y de fase lutea (ausencia pico LH). Adolescentes y
preimenopusicas.
Caract. Ecogrficas: unilaterales, redondos, lmimtes precisos, bordes regulares, paredes
finas, no tabiques, anecoicos, tamao 5.10 cm.
Ver superf, de l ovario, doppler y caract
2) Folculo luteinizado no roto
Fisiopatologia: no rotura de folculo maduro, pero aparece la fase lutea. 10% de mujeres
frtiles y 5% de mujeres con menstruaciones regulares.
Caract: finas tabicaciones, ecos internos difusos, menos voluminoso (3-6 cm)
Doppler: neovascularizacin anular en la pared del quiste, con flujo de baja resistencia
3) Cuerpo luteo hemorragico
Fpato: hemoragia folicular en el momento de la ovulacin
Las lesiones funcionales son imitadores de lesiones patologicas
4) Formaciones teca lutenicas
Fpato: enfermedad trofoblastica, embarazos normales (hiperreassin lutenica), tncicas
de reproducc asistida (hiperestimulacin ovrica).
Bilaterales, gran tamao, multiloculares, irregulares, centro ovrico.
Hasta 20 cm del ovario
5) endometrioma
Famosos quistes de chocolate
Tu dependiendo de la densidad puede ser solido o quistico
Son secudarios a una endometriosis
vidrio esmerilado
Tu mucinoso se parece harto
La densidad del teratoma ecograficamente es muy parecida
6) teratoma
Tres lineas celulares
Solido-quistico
Dx dif con lesiones neoplasicas
Tumores serosos (el ms comn de los epiteliales)
o Liquido con densidad del agua
o Benignos
o Variante maligna cistoadenocarcinoma
o Puede aparecer en la menopausia


240
o Unioculares , unilaterales, pueden presentarse con tabiques complejos
Tumores mucinosos
o Densidad parecida a un tu quistico seroso
o Imagen de vidrio esmerilado
o 20% de tu de ovarios
o Estos pueden ser enormes ocupan toda la cavidad abdominal
Patologa orgnica
De los tumores epiteliales, lejos el ms comn neoplsico es el cistoadenoma seroso, va a tener
un lquido que como el agua, y le sigue el cistoadenoma mucinoso que va a tener moco en su interior.
Pero ecogrficamente no soy capaz de diferenciar el moco de una lesin serosa.
Tumores seroso o Cistoadenomas serosos
Son los ms frecuentes 25% a 30%
Tienen su variante maligna, el cistoadenocarcinoma seroso
Son benignos
Pueden aparecer en la menopausia, no s cmo saber si es benigno o maligno hasta k lo saco.
Tienden a ser uniloculares y unilobulares, pero pueden presentarse a veces con un tabique
grueso.

Tumores mucinosos
Tienen mucina en su interior, muy difcil de caracterizar por eco. Algunas veces se ven con una
densidad mayor, con una imagen de vidrio esmerilado, que se describe tpicamente en los
tumores que tienen mucina.
Representa el 20% de los tumores de ovario, son benignos y pueden ser muy grandes. Estos
son los que tienden a ser muy grandes, llenando la cavidad abdominal completamente.
Benignos en 75%, limtrofes en 10-15% y malignos 5-10%
30-60 aos
Pueden ser muy voluminosos llenando la totalidad de la cavidad peritoneal, la mayora de los
tu gignates de ovario son de este tipo histolgico.
Aspecto en nido de abeja
Bilaterales 5-10%
Seudomixomas peritoneales o ascitis gelatinosa (2-5%). NO ROMPER LA CAPSULA EN LA
INTERVENCION



Cistoadenoma mucinoso multilobulado
Cuando se extrae un tumor de este tipo (orgnico),
depende de la edad de la paciente lo que se hace:


241
Paciente joven: ms tradicionales, tratar de sacar solo el tumor o solo el ovario afectado
Paciente postmenopusica: probablemente le sacare el ovario afectado y la trompa, y tambin
el ovario y trompa del otro lado, porque aunque la probabilidad de que el tumor sea bilateral
es baja, de un 5 a un 10%, la seora no va a querer que yo la vuelva a operar en 5 a 10 aos si
es de las que tiene bilateral, y a los 65 aos los ovarios para lo nico que le van a servir va a ser
para tener cncer.
En toda ciruga ginecolgica en una mujer postmenopusica se van a sacar profilcticamente
los ovarios. El cncer de ovario es el ms letal de todos los cncer ginecolgicos, no existe ninguna
herramienta para diagnosticarlo precozmente (no hay screening), no hay ninguna manera para tratarlo
y curarlo, entonces la posibilidad profilctica en una paciente postmenopusica es una muy buena
opcin. Recuerden que como no hay forma de diagnstico precoz, el 70% de estos canceres se
diagnostican en estadio III, que sin tratamiento tiene 100% de mortalidad al ao, con tratamiento tiene
una sobrevida buena de un 30%.
Quistes paraovricos
Remanentes del conducto de wolff
En la eco podemos el ovario, la trompa
y haciendo un arco a la trompa y debajo
del meso tenemos este gran quiste
paraovrico.
Son qusticos, uniloculares, y algunas
veces se puede identificar que tiene un
quiste al lado del ovario, no dentro de
l.
100% benignos

Endometrioma
Son los famosos quistes de chocolate
Dependiendo de la densidad podemos encontrar un tumor
solido o uno qustico, dependiendo de la densidad de la sangre
al momento de hacer el examen.
Son secundarios a una endometriosis
Aqu tenemos un ovario grande con estos tumores con imagen
de vidrio esmerilado, se parece harto a un tumor mucinoso y a
un teratoma (sobre todo se parece a este y es muy difcil
diferenciarlos por ecografa)

Ac tenemos un teratoma, un tumor de clulas germinales,
tenemos las tres lneas germinales. Existe la variante maligna del
teratoma, est en base a la presencia de neuroepitelio. Estos
tumores germinales, al tener las tres lneas en su interior,


242
pueden tener reas solidas como dientes dentro o hueso. El problema de esto es que van a proyectar
una tremenda sombra, lo que hace que ecogrficamente tengamos que ser muy hbiles para
diagnosticarlo. La densidad es muy similar a la del intestino tambin. Si le hago una ecografa a una
mujer que viene con dolor abdominal, y veo una imagen como esta, le pregunto si se comi un hueso
de pollo, pero tengo que pensar que puedo estar frente a un tumor de clulas germinales. Algunas
pacientes son tratadas por clicos renales porque en la radiografa de abdomen simple le ven una
calcificacin gigante, y piensan que tiene un clculo enorme cuando en realidad es un diente que tiene
dentro del ovario.

Tumores slidos
Podemos tener (4): De Brennet, fibromas, tecomas, fibrotecomas
Pueden llegar a alcanzar grandes tamaos, son difciles de alcanzar a ver en la ecografa
Son ms bien raros

Orientacin frente a una ecografa, podemos caracterizar si el tumor es benigno o maligno y de
esta manera definir el riesgo que tiene la paciente y la necesidad que va a tener de una ciruga con
relativa premura.
Elementos de orientacin clinica




Resumen:
Edad:
o Frtil: lesiones benignas
o Postmenopusica: se concentran las malignas, pero las ms frecuentes son las
benignas.
Uniloculares tienden a ser ms frecuentes que los multiloculares.
Unilateral o bilateral
Tamao:


243
o Menos de 5 cm: ms probable que sea benigno
o Entre 5 y 10 cm: tumores de bajo potencial maligno, difciles de caracterizar, tumores
borderline. No sabemos si son tumores que van en el camino de transformarse a
malignos o si son un tumor totalmente nuevo pero de la misma estirpe celular. (es el
caso de los cistoadenomas serosos y cistoadenocarcinomas serosos, que entre ellos
existe una variante: el tumor de bajo potencial maligno o borderline seroso)
o Ms de 10 cm: empieza a aumentar la probabilidad que sea maligno
Contornos:
o Regulares
o Mal definidos
Presencia de tabiques
Componente
o Solido: mayor riesgo de malignidad
o Liquido: principalmente benigno
Si tiene o no vegetaciones en su interior: reas slidas, papilas dentro del tumor.
Si tiene o no ascitis

La ecografa es la mejor herramienta para caracterizar benignidad y malignidad, mejor que el
doppler. El doppler es una herramienta ms, una ayuda ms, pero solo doppler para definir malignidad
de benignidad no sirve. Nos permite y complementa la presencia de flujos anormales debido a la
presencia de reas de neovascularizacin. Si yo tengo un tumor que tiene un rea de
neovascularizacin, yo tengo que pensar que hay angiognesis reciente, se estn formando vasos, que
por lo mismo van a tener una tnica muscular ms delgada, por lo tanto un ndice de resistencia ms
bajo. Donde hay neovascularizacin tengo que decir que hay un crecimiento celular, una neoplasia que
est creciendo reciente y en base a eso es que nosotros dijimos doppler con ndice de resistencia bajo
se va a asociar con tumores malignos porque un tumos benigno va a tener un vaso grande que lo
alimente y va a tener larga trayectoria. Esa es la premisa para decir que el doppler nos sirve para ver si
el tumor es benigno o maligno, desde el punto de vista terico. En la prctica nos encontramos con un
montn de problemas, y la verdad es que la sensibilidad para esto ha sido bastante baja, y se nos han
pasado un montn de enfermedades que hemos dicho que eran benignas y que terminaron siendo
malignas. Tiene una buena especificidad, donde dice el tumor realmente no tiene vasos de baja
resistencia, pero cuando me dice que puede ser un tumor, muchas veces se equivoca. Y es por estos
valores que el doppler es una herramienta ms en el diagnostico pero no es para categorizar
categricamente un tumor benigno de uno maligno.
Manejo
Vamos a dividir a las pacientes en pre y postmenopusicas, sabiendo que a estas ltimas es a
las que tenemos que darle un poco mas de importancia.
Tenemos que discriminar en el preoperatorio si estamos frente a un tumor benigno o maligno,
ya que de esa manera vamos a enfrentar nuestro abordaje.
Frente a un tumor complejo ecogrficamente, es decir, cumple criterios de malignidad y mide
ms de 6 cm, uno debiera pensar en la ciruga. En la mujer premenopusica podemos hacerla


244
laparoscpica, mnimamente invasiva, tratando de sacar solo el quiste y conservando los ovarios, y en
pacientes postmenopusicas que ya no van a usar sus ovarios podemos hacerla por laparotoma,
laparoscopia y nuestro objetivo es hacer la exceresis de todo el tumor y eventualmente sacarle el otro
ovario tambin.
En pacientes que tienen tumores de menos de 6 cm, donde ya dijimos que eventualmente
podemos ser ms conservadores, va a depender de la edad y de las caractersticas del tumor.
El Ca125 es un marcador inespecfico, no me dice si tengo o no un cncer. Este sube en el
cncer, sube en un embarazo normal, en un embarazo ectpico, en las apendicitis, en los PIP, con la
regla. Si una paciente tiene Ca125 elevado no significa que tenga cncer de ovario, pero todas las
mujeres con cncer de ovario epitelial grado III lo tienen elevado. Entonces usamos este marcador
inespecfico para discriminar.
En la premenopusica, si esta todo normal, el doppler es normal, podemos dejarle ACO si el
tumor es simple, unilocular, de paredes lisas, no tiene tabiques ni ascitis, es de un solo lado, no estaba
tomando ACO. Le dejamos anticonceptivos y en un par de ciclos la lesin desaparece, era un tumor
funcional. Si el tumor persiste una alternativa va a ser pincharlo, la otra alternativa es operarla y la otra
alternativa en una paciente asintomtica es controlarlo como u n tumor qustico unilocular de pequeo
volumen, podra ser un quiste paraovrico, y no le va a pasar nada si lo dejamos ah.
En la postmenopusica, vamos a evaluar el Ca125, el ndice de resistencia. Si el Ca125 est elevado y
los IR son bajos, tengo que pensar en una neoplasia maligna y tengo que operarla si o si con el equipo
de oncologa. Pero una alternativa es llevarla a ciruga laparoscpica, si los criterios son benignos.
Preguntas:
Relacin de cncer de mama con cncer de ovario
El cncer de mama y el de ovario son adenocarcinomas, por lo tanto son canceres ms o menos
parecidos, de la misma lnea celular, tienden a tener alguna relacin.
La relacin es que efectivamente existe cncer de ovario familiar. El 5% de los canceres de
ovario tienden a reproducirse en la familia, o reproducir la misma estirpe de adenocarcinomas, y eso
puede darme cncer de ovario y cncer de mama en la misma familia, eso es lo que llamamos el
sndrome de Lynch, que adems est asociado al cncer de colon, de mama y de ovario epitelial.
Antes, hace unos 5 aos atrs se promova que se hiciera la gente screening para ver si era
portadora del gen BRCA1 que aumentaba el riesgo de cncer de mama, y el BRCA2 que aumentaba el
riesgo de cncer de mama y ovario, pero las pacientes que son portadoras de la mutacin de este gen
supresor, cuando portan esta mutacin no todas terminan con cncer, es ms, solo el 10% termina con
cncer. Entonces se hizo screening en la poblacin en estados unidos y a todas las que eran portadoras
les sacaban el ovario, y algunas se hicieron mastectoma profilctica. El problema es que el 80% no va a
tener cncer. El 20% si. La conducta en las portadoras es hacer un screening mas encima, pero no estar
sacndole los ovarios.



245

Puntuacin modo B: escalas publicadasEscala de Lernier
Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 181-5
Resultados:
o Laparoscopa 96% de benignas.
o Ning+un caso de C.O. con ciruga incompleta.
E Ferrazi y cols. Ultrasound Obstet Gynecol, 1997
Precisin dx:
Multicntrico: 82
Puntuacin modo B
Eco doppler
Los quistes benignos de ovario pueden presentar vasos de mayor resistencia que las
formaciones ovricas malignas
Eco doppler tiene una sensibilidad en el dx de las formaciones funcionales de 83% con
especificidad de 99%, VPP 98%, VPN 93%
El cuerpo luteo presenta una disminucion del IR, que puede dar falsos positivos y debe tenerse
en cuenta en el diagnstico diferencial.
Ver neovascularisacion
Si al dopler tiene un bajo indice de resistencia se va asociar a tu maligno, desde un pto de visto
teorico pork , la sensibildad para esto es baja
IR: menos de 0,4 benignidad (0,4-0,6 dudoso)
o Ms de 0,4 sospecha de malignidad/LUF
Localizacin de la vascularizacion
Central:
o Znas solidas
o Septos
perifrica
3.Puntuaciones combinadas
En un metaanlisis para analizar la efectividad de diferentes tcnicas Hallazgos AP en
quistes anexiales
Dividen los quistes en 2 grupos:
o Grupo 1: sin papilas
o Grupo 2: quistes unilocularesanecoicos con papilas o area slicdas
Prem ..> 2,1% fue benigno, 10% maligno


246
El riesgo de malignidad en quistes uniloculares de menos de 5 cm del grupo 1 es tato bajo
en pre como pastm y debera ofrecerse seguimiento.
Manejo
Discriminar preoperatoriamente entre benigno y maligno para decidir lava de
tratamiento.
Diferenciar entre pre y posmenopausica
a)Tu mas de 5cm
Premenopausica laparasacopica solo sacar el quiste
Posmenospeusica sacar todo el ovario por laparotomia
b)Tu < de 5cm
Premenopausica
si es normal tto con aco
si persiste no era funcional se estudia o contolarlo
Posmenopausica
Ca alto
Ir bajo
Neo malig operarla si o si
Otra alternativa es a cirugia laparoscopica si es benigno
CA 125
Glicoprotena presente en derivados
Marcador inespecifico
Aumenta 82% mujeres con CO y en menos de 1% de mujeres sanas
Punto de corte: 30-35 U/mL
Ventajas
Buena aceptabilidad
Resultado objetivo
Determinacin automatizada, bajo coste
Inconvenientes
Baja sensibilidad: aumenta slo en 50% en estadio I
Baja especificidad: aumenta en dieferentes situaciones
Uso en el estudio preoperatorio de pacientes con quistes de ovario
Ayuda a seleccionar candidatas a laparoscopa


247
Otras neoplasiasCervix, trompa,
Menos de 5 cm: mnimo riesgo. SEGUIMIENTOEco seriadas cada 3-6 meses durante 2 aos
5-10 cmLa laparoscopa como la va de bordaje de eleccin
Ms de 10 cm: aumenta el riesgo de malignidad LPT
La mayora de autores coindciden
IRM
UxMxCa125





248
16.-Embarazo Ectpico
Dr. Muoz
En el ao 2004 o 2002 en USA fue la principal causa de muerte materna
Definicin: Gestacin en la que el huevo fecundado se implanta en un lugar distinto de la cavidad
uterina
Modelos animales para poder estudiar embarazo ectpico no hay pork la anatoma animal hace que el
embarazo se desarrolle en los cuernos , entonces modelos de embarazo ectpico en animales no
existen
Incluye gestaciones que presentan anomalas en su sitio de implantacin uterina,tales como
Embarazo cornual intersticial o intramural de la trompa, en estricto rigor esta dentro del
tero, la zona ms delgada del tero
embarazo cervical rara, el cuello es un parte del tero no cierto, pero est ubicado en un
lugar que no es la cavidad endometrial y por eso tambin lo llamamos ectpico, es una lesin
rara pero muy grave pork como el endocervix no tiene nada de musculo liso, no haber casi
nada de retraccin y cuando se saque y cuando se saque es feto no va parar de sangrar hasta q
se muera o le saque el cuello
implantacin en cuerno uterino rudimentario malformaciones mullerianas

Tambin tenemos emb ovricos en que, una que sera la fecundacin dentro del folculo antes de que
salga una cosa tremendamente rara o fuera del folculo pero dentro del tejido ovrico por
espermatozoides que estn flotando en la cav abdominal.
Lo ms comn son los embarazos
tubarios por eso uno casi siempre
hace la analoga entre el emb ect y
emb tubario, claro el 99% de los
ectpicos son tubarios
Ubicacin ms frecuente:
1. Ampular
2. stmica
3. Fimbria
4. intersticio



249
Y otra condicin ms rara es el embarazo abdominal que puede ser primario o secundario, el ovulo es
fecundado y se implanta en las paredes del retroperitoneo o en el mesosalpinx, o en el mesenterio o en
el epipln o lo ms comn que es la forma secundaria un emb ectpico q se rompe y vuelve a
reimplantarse dentro de la cavidad abdominal, estos embarazos abdominales pueden llegar a termino
e incluso terminar con un feto viable
En la especie humana, fisiolgicamente:
La fecundacin ocurre en la porcin ampular de la trompa.
el huevo anida en una decidua gruesa, bien desarrollada.
A las vellosidades coriales les basta penetrarla slo hasta su capa funcional para asegurar
nutricin y sustento adecuado.pk si llegan a capa basal y la traspasan a eso lo llamamos
acretismo placentario
Al implantarse en la trompa encuentra un endosalpinx delgado.--> 2 o 3 sem despus se pueden
romper
Cuando las vellosidades coriales llegan a un lugar distinto del endometrio, estas traspasan el
endosalpinx q es muy delgadito , llegan a la muscular de la trompa, traspasan la muscular llegan a la
serosa y eventualmente terminan rompiendo la trompa
Las gestaciones ectpicas representaban entre 0,5 y1% del total de embarazos; actualmente, su
incidencia alcanza al 2% y en algunos centros ha llegado a 2,5% (1 embarazo ectpico c/ 40
normotpicos)
En nuestro pas la tendencia es similar: su incidencia ha aumentado.
En chillan 1,3 -1,4%
El incremento de gestaciones ectpicas se ha atribuido a:
Recrudecimiento de ETS, aborto sptico, PIP
Mayor difusin de mtodos anticonceptivos DIU genera un endometrio agrsivo a la
implantacin por lo tanto se va implantar en otra zona
Tcnicas exitosas para el tratamiento de la esterilidad
o Ciruga tubaria
o Fertilizacin asistida
En Chile la edad promedio bordea los 29 aos. Un 15-25% son nuliparas

Anatoma Patolgica:
El signo patognomnico es el hallazgo de vellosidades coriales en el oviducto.
Son las vellosidades coriales los que me van a determinar el dg de embarazo, la presencia de decidua ,
pk un endosalpinx decidualizado solo nos dice que ah est actuando la progesterona


250
Clasificacin:
primitivos: tubario, ovrico o abdominal
secundarios: se rompe un emb ectpico y se implanta en otra parte frecuentemente en cav
abdominal
Esto no es que salgan las vellosidades coriales as abiertas como unas ventosas, habitualmente se
rompe la trompa a travs del mesosalpinx y a travs del mesosalpinx se termina implantando
Embarazo Ectpico Tubario:
98-99% de todas las gestaciones ectpicas
Segn el segmento en que se implanta:
o Fimbrico o Infundibular, muy raro
o Ampular, ms frecuente. Pared bastante distensible
o Istmico: 2 en frecuencia
o Intersticial o Cornual : Excepcional, Se complica con estallido o rotura del cuerno.
o Lo importante es q el intersticial ecogrficamente yo podra pensar q esta dentro del
tero. El cuerno al ser la zona ms delgada del tero , nosotros tenemos una arteria la
uterina y se une a la rama ovrica en esa zona, esto se rompe , se rompe el cuerno , se
rompe un pedazo del tero y la paciente se shockea
o Heterotpico, 1/30.000 embarazos
Embarazo Ectpico Ovrico:
0,5-1% de todas las gestaciones ectpicas
1 gestacin ovrica c/25.000 gestaciones normotpicas
La ocurrencia de un embarazo ovrico significa que, al menos en esta circunstancia, la
maduracin del vulo se podra completar en el ovario.
Casi siempre lo diagnosticamos como emb ectpico y nos damos cuenta q es ovrico en la cirugia
Embarazo Ectpico Cervical: Muy raro ( 1/16.000)
Histerectoma
Uso de Metotrexato
Si no lo sospechamos y pensamos que es un aborto en evolucin la vamos a hacer sangrar
Pk si yo veo una Sra. con un cuello abombado, le hago una eco y veo q el embarazo esta en el cuello lo
ms lgico que yo piense es q est ocurriendo un aborto en bloque? Y no falta el que mete una festner
para ayudarla a abortar, rompen el saco gestacional, rompen todos los vasos coriales y ah queda la
embarra y la Sra. se pone a sangrar del dimetro de dilatacin q tenga el cuello, entonces si tiene 2 cm
, 2 pulgadas de sangre (ah no entiendo su clculo) se esta shokeando y la nica alternativa q van a
tener en este minuto es sacarle el tero y cuello
Embarazo Ectpico Abdominal
Raro (1/7000)
Se complica precozmente, sin embargo puede alcanzar el 2 3 trimestre e incluso puede
llegar a trmino con feto vivo


251
Po eso no se operan todos los ectpicos con latidos vivos ,para que se un embarazo abdominal que
llega al 2 -3 trimestre siempre fue un ectpico

Etiopatogenia:
Es excepcional en otras especies animales.
Causas Ovulares: -Hipermigracin ovular:
o Hipermigracin interna; un huevo llegara a trompa contralateral recorriendo trompa
opuesta y cavidad uterina.( sin caer a la cav. Endometrial)
o Hipermigracion externa: donde la trompa contralateral toma a este huevo
correspondiente al otro ovario. Lo ms probable es q sea la hipermigracion externa la
causa ms comn
En 20 a 30%, cuerpo lteo se ubica en ovario contralateral.
Ha aumentado por: fertilizacin in vitro (2-11%) e induccin de ovulacin
Factores locales que aumentan receptividad tubaria
No estn bien establecidos. Receptores
Focos endometrisicos en zona de implantacin ectpica. enlentecimiento del transito
Factores que dificultan el transporte ovular
Retrasan avance de vulo fecundado
PIP crnicos (Lo ms frecuente. Secuelas de PIP previos en 30- 50% de Laparotomas por emb.
ectpico)
Intervenciones quirrgicas por correccin de esterilidad de causa tubaria.
Dispositivo Intrauterino:
Entre el 6.6 y el 21% de los embarazos que ocurren en portadoras de DIU son ectpicos; 10 a 36% de
gestaciones ectpicas aparecen en portadoras de DIU. Y esto va a depender del tipo del DIU los DIU
con progesterona aumentan un poco el riesgo de ectpico, versus los DIU como la T de cobre
Los DIU son capaces de reducir las nidaciones intrauterinas en el 99.5% de los casos; las tubarias en el
95.5%, sin disminuir en absoluto los riesgos de implantacin ovrica o peritoneal.
Cuando una paciente con DIU se embaraza lo ms probable es q el embarazo este dentro del tero,
pero existe una chance mayor de que tenga un tubario, dentro del contexto de embarazarse usando
algn MAC, obviamente el riesgo general de ectpico va ser menor pork el riesgo de embarazarse es
menor
El DIU va generar un endometrio agresivo generando la formacin de polimorfonucleares
Esterilizacin
En mujeres esterilizadas entre el 7 y el 16% de las gestaciones accidentales son ectpicas.


252
Los procedimientos para reversin quirrgica de esterilizacin tubaria se acompaa en un alto
porcentaje de ectociesis.
Sobre todo cuando esa operacin esta hecha con material de sutura irreabsorvible como el lino el
riesgo de emb ect es cercano al 16%
El hecho que una mujer haya sido esterilizada o utilice algn mtodo anticonceptivo no excluye la
posibilidad de gestacin ectpica.
Cuadro Clnico:
TRIADA CLASICA : -Atraso menstrual
(15%) -Metrorragia.
-Dolor Hipogstrico
Esta triada se da 15% en pases desarrollados
Aumento de volumen uterino algo menor que el correspondiente a la Edad gestacional
Dolor (80-96%) Ms frecuente e importante sntoma. Denuncia inicio de complicacin., los
ectpicos ojala no lo pillramos con dolor pk si los pillamos con dolor lo ms probable es que la
trompa est a punto de romperse
Expulsin de moldes de decidua puede confundirse con amenaza de aborto o aborto
inevitable. No es infrecuente q lleguen pacientes con metrorragia con test de embarazo +, con
atraso menstrual y uno las toca y dice la Sra. abort, les toma una eco encontramos un
endometrio grueso le hacemos un legrado, pasa una semana y la Sra. vuelve otra vez con dolor
plida y ese legrado que no vimos ni tomamos vellosidades coriales y q la biopsia se demoran
un mes en llegara los resultados. As que tenemos q mirar las vellosidades coriales en suero
fisiolgico les va decir que el embarazo estaba dentro del tero, si no veo vellosidades coriales
y nunca hubo una objetivacin de que hubo un embarazo dentro del tero, tienen
necesariamente que pensar que fue un ectpico
Metrorragia: muy frecuentePoco abundante, permanentes e intermitentes, de sangre
espesa, negruzca o achocolatada.
Al examen fsico:
o Hallazgos semiolgicos variables conforme a intensidad y duracin de hemorragia
intraperitoneal . todos los sntomas de embarazo van estar presentes
o Paciente quejumbrosa y plida.
o Ligera distensin abdominal.
o Palpacin abdominal dolorosa y ligera resistencia muscular.
o Masa anexial unilateral que ocupa fondo de saco lateral o cae al fondo de saco de
Douglas.
Es la triada clsica de un ectpico
complicado o roto


253
Rotura Tubaria: La rotura o estallido de la trompa grvida con inundacin peritoneal y
hematocele cataclsmico se caracteriza por la trada sintomtica: dolor, sntomas de irritacin
peritoneal, y sntomas de hemorragia interna.
Grito de Douglas : es cuando le hacemos un TV a esa paciente q tiene un hemoperitoneo, le
tocamos el cuello del tero q no debiera dolerle y vamos a sentir atrs un poco abombado ,
pero movemos el cuello y la Sra. va a gritar ,pork la sangre al estar de pie llega a los fondos de
saco de Douglas, al = q en la EIP le va a doler la movilizacin del cuello
Gestaciones Ectpicas Avanzadas
Muy infrecuente
Algunos casos evolucionan hasta estados bastante avanzados complicndose cerca del trmino
produciendo sntomas graves de oclusin intestinal, hemorragia interna o peritonitis aguda.
Examen fsico no difiere mayormente de un embarazo normal, la palpacin abdominal revela partes
fetales muy superficiales y cierto grado de sensibilidad.
Dice que es en frica no ms, en realidad
Diagnstico:
La posibilidad de un diagnstico precoz se sustentan en:
Sospecha clnica( esto se lo tiene q saber y lo va preguntar muchas veces)
Seguimiento HCG a las 5 sem 1800 eco t.v y 3000 eco t.abd
Ecografa
qu ventajas tiene ? que nosotros podemos diagnosticar el emb ectpico en estadios precoces,
en los cuales ya no va a generar dao
como esta en lugar distinto del endometrio ,lo ms tpico es el RCIU
El diagnstico y tratamiento precoz reducen morbimortalidad materna y pretende preservar
potencial de fertilidad
Si yo diagnostico los ectpicos cuando estn todos accidentados a todos le voy a ener q sacar la
trompa, y si las dejo tuerta de una trompa y se manda un ectpico al otro lado, chao fertilidad y
acurdense de que una de cada 5 que tiene ectpica es nulpara
Grupos de Riesgo:
1. Infecciones plvicas (PIP) 6 veces.
2. Ciruga tubaria
a. esterilizacin tubaria 16 %.
b. Neosalpingostoma 2- 18 %.
3. Embarazo ectpico previo. Aumenta 10 veces el riesgo de tener un ectpico en el 2 embarazo
(riesgo poblacional el 1%)
4. Fertilizacin asistida.
5. DIU.


254
6. Progestgenos.

El diagnstico correcto se sospecha inicialmente slo en 50 - 70% de los casos.( en la mitad de
los casos)
11 - 50% debuta clnicamente como un cuadro severo, con anemia aguda y complicaciones
graves. Un indicador de de calidad es que este nmero est ms cerca del 11 que del 50, pk
cuando debuta clnicamente con un cuadro severo de anemia con discoagulopatia clsica q ya
les contaba y signos de irritacin peritoneal , quiere decir q el embarazo ectpico ya se
complico, o sea ya no estamos diagnosticando embarazo ectpico , estamos diagnosticando
embarazo ectpico complicado y la conducta casi siempre va ser sacar la trompas
Entonces las herramientas diagnosticas se van a sustentar en la sospecha y en la determinacin
de HCG
Diagnstico Complementario:
HCG. RIA en suero: 5 mUI/ml. Sensibilidad cercana al 100%.
Ac monoclonales en orina: 25 - 50 mUI/mlSensibilidad 90 - 96% ( detectamos el antgeno
total y no la sub beta).El test de orina no es una mala herramienta para el dg de embarazo
HCG se duplica cada 48 horas en embarazo normal (o al menos debe incrementar 55%-66%) si
no ocurre esta duplicacin necesariamente debiramos sospechar que estamos frente a un
embarazo ectpico
Zona de Discriminacin (S.G)
Eco transvaginal: 1500 - 1800 mUI/ml
Eco transabdominal: 3000 mUI/ml
El riesgo de rotura aumenta despus de la 9 sem de embarazo
Ecografa


255
Permite diagnstico de embarazo normotpico a las cinco semanas.
Si veo un emb dentro del tero me relajo pk el riesgo de heterotropico ya es demasiado raro
Diagnstico de certeza de e. ectpico al ver saco gestacional con embrin con latidos fuera de
la cavidad uterina. (menor que 5%)
tero vaco: 100%, Pseudosaco 10%, Tumor anexial (cuerpo lteo): 85%, Lquido en Douglas 25
a 50%.
El problema que tenemos del embarazo ectpico es que es un gran simulador
Pseudosaco ; en endometrio secretor de tero se confunde con saco, que va tener la forma del
endometrio pero no tiene refuerzo trofoblastico
Legrado uterino diagnstico (antiguamente)
Sensibilidad menor a 50%
Decidua sin vellosidades coriales
Signo de Arias Stella. 20 a 25% ( alteraciones histolgicas del endometrio )
Culdocentesis: pinchar el fondo de saco de douglas( antiguamente)
Sangre antigua negra que no coagula , pk se haban consumido todos los factores de
coagulacin
Positiva en 80 a 95% complicado que se haba roto
Laparoscopa:
Es actualmente la herramienta ms til para el dg y tb nos ofrece una alternativa teraputica
Diagnstica y Teraputica
Contraindicada en pacientes hemodinmicamente inestables, donde en ellos la conducta va ser
la laparotoma
Interventions for tubal ectopic pregnancy (Cochrane Review)
Laparoscopic surgery is the cornerstone of treatment in the majority of women with tubal pregnancy. If
the diagnosis of tubal pregnancy can be made noninvasively, medical treatment with systemic
methotrexate in a multiple dose intramuscular regimen is an alternative treatment option but only in
haemodynamically stable women with an unruptured tubal pregnancy and no signs of active bleeding
presenting with low initial serum hCG concentrations, after properly informing them about the risks
and benefits of the available treatment options.
Dice que el estandar del tto es la laparoscopia y que uso del metotreaxate es una alternativa vlida
en mujeres hemodianmicamente estables que no tenga la trompa rota y que tengan niveles de BHCG
bajos (< 5000-10000)
Tratamiento


256
La eleccin de la modalidad teraputica debe considerar: el cuadro clnico, edad y paridad de la
paciente, localizacin del ectpico, extensin del segmento comprometido, condicin anatmica de la
pelvis, las tecnologas disponibles y la experiencia del equipo mdico.
Tratamiento Quirrgico
o Conservador: evitando sacra la trompa
o Radical: sacando la trompa , estamos hablando del 99% de los ectpicos q son tubarios
Tratamiento No Quirrgico
o Expectante: esperar q la patologa se resuelva espontneamente, conversamos en la
clase de aborto que el 75% de las gestaciones no hiban a terminar en un nio viable y
de las gestaciones clnicamente demostradas el 20% terminaban en aborto
o Mdico
TratamientoQuirrgico
Radical: salpingectoma
Conservador: salpingostoma( abrir la trompa y sacar el tejido trofoblastico que ah se
encuentra), salpingectoma parcial, exprimir trompa o scuesing ( no se recomienda pk deja
tejido trofoblastico en la trompa)
En aquellos casos en que la trompa contralateral se ve sana, el criterio conservador puede resultar
discutible.
Despus de c. conservadora , realizar seguimiento HCG hasta negativizarse.
Pk ? porque si ustedes se recuerdan cuando hablamos de enfermedad trofoblastca gestacional, haba
una que era el coriocarcinoma que en el 20% de los casos se poda deber o aparecer o debutar con un
embarazo ectpico

Tratamiento no quirrgico
Expectante: para pacientes q tengan niveles de beta bajo mil
Esto es lo clsico en ciruga
conservadora, tenemos un
hematosalpinx esto no debe ser >
4cm ojala los nivles de beta < 10000-
5000, mejor todava q la trompa no
este rota


257
Mdico: se ha planteado como alternativa teraputica no quirrgica, en casos de gestaciones
ectpicas en evolucin, confirmadas clnicamente o por laparoscopa.
Tto medico
Droga ms usada: Metotrexato (MTX)
Indicaciones:
o Emb cornual y cervical
o Tubario no complicado en pcte con trompa nica
o 90% xito en subgrupo seleccionado:TU <4cm, LCF(-), P < 10ng/ml HCG<5000 (
criterios de stobal)
Pronstico:
Materno: En evolucin natural provocaba elevada mortalidad materna. con tto precoz la
mortalidad materna se reduce a 0 practicamente
Fetal: Muy excepcionalmente llegan a viabilidad. 50% mal formados o deformados, prematuros
y con dficit neurolgico. Muy frecuente mortalidad neonatal.( sobre BHCG> 25000 se
pueden ver LCF)
Recurrencia y Fertilidad futura.
Ectociesis se concentra en pacientes con dao tubario y los mismos factores que la motivan
pueden provocar sus recurrencias (10 a 20%).
Recurrencia alrededor del 10% y cuando haces ciruga conservadora el riesgo puede aumentar
ms
50 a 60% presentan trompa contralateral daada.
Ciruga radical v/s conservadora no muestra diferencias significativas.
Se dice q la clamidia estara asociada en un 50% ,pero aun controversial


258









Flavia Rivera Estrada








259

17.-Prolapso
Dr. Macchiavello - 2010
Hay varias definiciones, no hay consenso
Clsica:descenso de los rganos de la cavidad plvica hacia la vagina. El problema de esta definicin
es a que vamos a llamar patolgico y si este descenso le va a producir a la paciente algn problema,
para poder considerarlo como tratable o no.
Cualquier mujer con sntomas de prolapso genital, en el cual el borde ms distal del prolapso este
alrededor del himen, debe ser definido como prolapso. (Definicin que se usa actualmente)
La clasificacin POPQ est definida como el borde del himen, cualquier cosa que protruya por vagina
fuera del himen o por la lnea donde estaba el himen va a ser definida como prolapso.
POPQ: El sistema permite : descripcin precisa del soporte plvico, observar sitios especficos
de estabilidad o progresin del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y
finalmente similares juicios como resultado de una reparacin quirrgica
1

Hay un grupo de paciente que van a tener cierto grado de prolapso y que no van a tener molestias, no
van a consultar, aun as no es patolgico, generalmente no van a requerir ningn tipo de tratamiento
Cierto grado de relajacin y descenso de la pared vaginal es considerado normal en la gran mayora de
las mujeres, siendo ms frecuente en mujeres de mayor edad (la edad es uno de los factores que ms
se asocia a la aparicin de prolapso)
Epidemiologia.
- El 50% de las mujeres va a tener prolapso en alguna etapa de su vida (prevalencia alta, de ese 50%
no todas van a requerir tratamiento, ni consultar)
- 3 6% van a desarrollar prolapso severo en algn momento
- Del total de las pacientes con prolapso 10 a 20% va a requerir algn tipo de tratamiento (No todos
los prolapsos requieren tratamiento)
- 1 de cada 10 mujeres a los 80 aos ya ha sido operada de prolapso
- 30% de las operadas requiere una 2da intervencin (este es el otro problema que hay con los
prolapsos, no existen cirugas que sean correctivas 100%)
- La gran mayora de los prolapsos estn asociado a partos vaginales, y mientras los trabajos de parto
sean ms prolongados y los RN ms grandes, va a ver mayor prevalencia de prolapso
- El prolapso clnicamente relevante aumenta con la paridad. El 14% de las Nulparas, el 48% de las
multparas de 1 a 3 partos y el 71% de las Multpara de 4 o ms tiene prolapso (serie grande
estadounidense)


1
Am J ObstetGynecol 1996;175:10-7


260

Etiologa.
No se sabe en forma exacta, es compleja, multifactorial
Hay una prdida del soporte fibromuscular de la regin plvica.
Factores asociados: partos vaginales, trabajo de parto prolongado, episiotoma de rutina
(estadsticamente asociado al aumento de prolapso), defectos del tejido conectivo (mujeres nulparas
jvenes relacionado con hiperlaxitud articular), factores congnitos (mielomeningoceles, espinas
bfidas, mielodisplasias)
Factores que aumentan la probabilidad de prolapso: obesidad (hay que hacer que la paciente baje de
peso), neumopata crnica (por tabaquismo, se debe al aumento de la presin de valsalva),
alteraciones en el eje del esqueleto axial (por aumento de la presin intraabdominal).
Riesgo de prolapso severo: aumentan con la edad, partos vaginales, recin nacidos de ms de 4kg, en
pacientes que han tenido histerectoma o ciruga previas por prolapso. No hay asociacin significativa
con patologas mdicas
Tipos de prolapso
Los diferentes tipos de prolapso vaginal incluyen: Superior, Anterior, Posterior








261
Sntomas.
Sensacin de peso, aparicin de tumor genital, dispareunia o prdida de sensibilidad vaginal, trastornos
de la miccin, trastornos de la defecacin.
Anatoma de piso plvico
Vista de la pelvis mirado de arriba, se ve el
recto, vagina y el musculo grande es el
elevador del ano, que es el musculo ms
importante de soporte del piso pelviano,
con sus 2 haces el pubococcgeo y al lado
el iliococcgeo y el musculo que esta atrs,
en la parte ms posterior que se inserta a
nivel del sacro es el musculo coccgeo










Mecanismo de soporte del piso plvico, los ms importantes son:
1. Diafragma plvico: formado por 3 pares de msculos estriados:
a. musculo elevador del ano que est formado por sus dos partes que es el pubococcigeo
y el ileococcigeo
b. musculo coccgeo
2. Fascia endopelvica: matriz laxa de elastina, colgeno y fibras musculares lisas que rodean las
vsceras pelvianas, constan de la fascia anterior (pubocervical) y la fascia posterior
(rectovaginal) lo que envuelve a la vagina completamente y se inserta a lateral en parte sea
de la pelvis, esto afirma lo que es vagina y recto.


262
3. La vagina y el tero por su continuidad hacia arriba forman parte del mecanismo de soporte,
por eso si a una paciente le sacamos el tero (histerectoma) va a quedar con sus mecanismos
de soporte disminuido. Mayor riesgo de tener un colapso apical o de cpula.
Teoria integral
Es una teora universal sobre la funcin y disfuncin de la pelvis femenina.
Explica, como un proceso fisiopatolgico comn determina la aparicin de sntomas como
IOE,urgencia,polaquiuria,nocturia, alteraciones en el vaciado vesico-rectal y dolor plvico
crnico
Plantea como diversas lesiones modifican la tensin aplicada por los msculos a los ligamentos
y fascias yuxtapuestas a la pared vaginal, alteraran los mecanismos de apertura y cierre de la
uretra y cuello vesical.
Reinterpreta la sintomatologa como secundaria a defectos anatmicos vaginales.
Plantea 3 zonas de disfuncin y 6 defectos principales.










Clasificacin
La clasificacin antigua, de prolapso 1, 2, 3 ya no se
est ocupando tanto, sino que se est utilizando
una clasificacin nueva que se refiere a los planos
de De Lancey hay tres planos el nivel 1, 2,3 y segn
estos se est definiendo el tipo de prolapso,
clasificacin anatmica, que va a tener cierta
repercusin para el tratamiento, no tiene que ver
con severidad.
Prolapso nivel 1: la parte ms superior de la
vagina, donde est el fondo vaginal, los elementos
de sostn principales a este nivel son los ligamentos cardinales y los ligamentos uterosacros, son los


263
ligamentos ms firmes y le dan sostn al tero, en el punto donde el cuello uterino se une con la vagina
se insertan todos los mecanismo de sostn siendo los principales los mencionados anteriormente,
afirman el nivel 1 en relacin a los planos de De Lancey adems estn los ligamentos redondos, pero
estos no son importantes en el sostn del tero. Los cardinales tambin se llaman de magendi.
Prolapso nivel 2: es el tercio medio vaginal, los
principales medios de sostn van a ser las fascias,
(ya no tenemos los ligamentos, sino solo las
fascias): fascia pubocervical y la fascia rectovaginal,
la gran mayora de los prolapsos que nosotros
vamos a ver son de este nivel, porque es la fascia
que con el tiempo y con los partos se va
debilitando, echando a perder. Presentndose
como cistoceles y rectoceles.
Prolapso nivel 3: es de tercio inferior, est saliendo
de la vagina, llegando a su salida a nivel de vulva, a este nivel desaparecen los paracolpos (se refiere a
todo lo que es la fascia) y la vagina se funciona con el cuerpo perineal (concentracin de msculos y de
fibras que es donde se une la vagina con el recto, lo que queda entre ambos), no son tan frecuentes en
la prctica clnica.
De acuerdo a esta clasificacin van a ver 3 tipos de prolapso que son los ms frecuentes: prolapso
superior, prolapso anterior y prolapso posterior.
Prolapso superior:
Histerocele: cada del tero,en que el cuello del tero cae por la vagina hacia abajo,
uno observa una masa es el cuello del tero que perdi sus mecanismo de sostn y cae
por la vagina hacia abajo (prolapso genital completo en terminologa antigua, para
diferenciarlo del incompleto en que se caen paredes de la vagina pero no se cae el
cuello del tero)
Prolapso de cpula: en pacientes histerectomizadas y es la cpula vaginal que quedo
cuando uno saco el tero, cerro la vagina, esa parte de la vagina, que es la parte ms
apical se cae hacia abajo, que no es raro de ver en pacientes histerectomiazadas.

Procidencia genital es cuando todo el largo vaginal esta protruido.
Nivel 2
Prolapso de pared anterior y pared posterior: son defectos de la fascias, cuando tenemos alteraciones
de la fascia pubocervical, si es central vamos a tener cistoceles, uretroceles, que van a tener o no
incontinencia de orina, en general todos estos defectos centrales en que se cae la pared vaginal
anterior se asocian bastante con incontinencia urinaria, por perdidas del ngulo uretrovesical.


264
Defecto lateral o paravaginales que son ms difciles de diagnosticar en la clnica y que son defectos en
la insercin de la fascia endopelvica a nivel del arco tendineo, se producen cistouretroceles con
descenso de ngulo
uretrovesical, se asocian
bastante a incontinencia
de orina de esfuerzo.
La solucin quirrgica va
a ser igual en las dos por
lo que es una definicin
ms que nada anatmica
el tratamiento va a ser el
mismo



Ambas pueden estar al mismo tiempo
En cistoceles severos la asociacin con defectos laterales puede llegar al 90%
Otro defecto del nivel 2 es
cuando falla la fascia
rectovaginal, donde van a haber
prolapsos de la pared posterior,
que son el rectocele y el
enterocele

En el rectocele lo que falla es la fascia misma por lo tanto es la vagina la que protruye, en cambio en el
enterocele es un defecto ms inferior, la fascia igual falla pero es un defecto ms inferior y es el
intestino el que protruye a travs de la fascia hacia la vagina, no es la vagina misma sino que es el
intestino que cae hacia abajo. Los dos pueden dar alteraciones en la defecacin ms en el enterocele
que en el rectocele. Las correcciones son similares. El ms frecuente en la clnica es lejos el rectocele,
los enteroceles no son muy frecuentes de ver.
Nivel 3
Los defectos ms inferiores,
Pared anterior es el uretrocele: es la parte final de la vagina que cae hacia abajo, en general
son prolapsos leves


265
Pared posterior es el rectocele: es la parte ms inferior que protruye hacia afuera

Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso POPQ
(Pelvic Organ Prolapse Quantification System 1995)
Utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en centmetros con respecto al Himen a cada uno de 6
puntos fijos en la pared vaginal (2 en la pared vaginal anterior, 2 en la posterior y 2 en el fondo vaginal)
y tres mediciones perineales tambin en cm. (himen punto de referencia en relacin a prolapso)
Se simboliza con el signo (+) cualquier medicin fuera del Himen (algo que protruya a travs del himen)
y con el signo () si es proximal a l (si esta hacia adentro de la vagina). Para facilitar la estadificacin en
la prctica clnica se incluy una gradacin ordinal del grado de prolapsos. (Grado 0-IV)



Puntos anteriores
Aa: a 3 cm del himen, 3 cm dentro de la vagina, lo normal es -3 eso quiere decir que no tiene prolapso y
puede llegar como mximo a + 3
Ba: distancia entre el punto Aa hasta el fondo de saco anterior. Si no tiene prolapso el punto Ba va a
estar prcticamente pegado al Aa.
Puntos superiores
C: cuello vaginal
D: fondo de saco
Puntos posteriores: Son los mismos que en los anteriores pero en la pared posterior:
Ap y el Bp
Los otros son 3 medidas adicionales que es el hiato genital, cuerpo perineal y longitud vaginal total.
Luego se trasladan a un cuadro donde se ve


266
Puntos de reparo (6) Medidas (3)

Se tiene que ver en mximo prolapso, se le pide a la paciente que puje y se ve cuanto deciende y con
eso hacemos la medicin.
Es la clasificacin que tiene mejor rendimiento para ver prevalencia, tratamiento y poder comparar

Ejemplo

Si nos basamos solamente en los B y no tomamos lo de la izquierda tenemos un vagina sin prolapso, se
ve el tero y tenemos el punto Aa -3 y Ba -3, como no tiene prolapso est casi al mismo nivel que Aa, -8
es C que es el cuello, puede variar dependiendo de la distancia en que se encuentra el crvix del himen,
en el posterior va a ser lo mismo -3 Ap y -3 Bp y -10 D ya que el fondo de saco posterior en general
estms arriba que el cuello del tero
En A tenemos todo lo contrario, es una paciente que tiene prolapso completo, ac no aparece el D
porque la paciente no tiene crvix, es un prolapso de cpula completo, el punto Aa que estaba a 3 cm
va a estar a 3cm hacia afuera y ser +3, el punto Ba (distancia mxima hasta el fondo de saco) va a ser
la distancia mxima de la vagina porque la vagina est totalmente protruida y va a ser +8, el C cuando
no hay cuello la cpula se convierte en C y va a ser +8 y en posterior va a ser los mismo +3, +8.


267

Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso POPQ

Grado I: lo que este protruyendo (ej. cuello) est a
ms de 1 cm del himen.
Grado II: esta practicamente pegado al himen.
Grado III: la gran mayora de prolapsos clnicos va a
estar en esta categora. A ms de 1 cm del himen.
Grado IV: procidencia genital, es un prolapso
completo, toda la longitud vaginal incluida en el
prolapso.
Cada etapa se va a subagrupar segn la porcin
genital que ms protruye.

Ejemplo:
Estadio II Aa: est a 1 cm del himen y lo k ms protruye es el punto Aa que es la pared vaginal anterior
Grado II C:est a 1 cm del himen y lo k ms protruye es el cuello.
Grado III C: es a ms de 1 cm del himen pero no es un prolapso completo
Grado IV C: Se ve cuello y pared vaginal evertida, el teroest dentro de las paredes vaginales. Como lo
que est expuesto tiene una mucosa que no est hecha para estar en contacto con el aire se empieza a
ulcerar y erosionar muy fcil, se infecta, etc., entonces que es lo que hay que hacer con estas pacientes
hay que rpidamente reintegrar la vagina y el tero a su posicin normal, esperando una operacin
ms definitiva. Esto es una urgencia, en algunos casos puede ser vital, por si se infecta y la paciente
sufriera una septicemia o shock sptico se puede morir. Se puede hacer un tratamiento temporal con
pesarios.
Tratamiento.
Depende de severidad y sntomas, y hay mecnicos o quirrgicos
Tratamiento conservador: No existe evidencia para recomendar algn tipo de tratamiento sobre otro,
ni por sobre el tratamiento quirrgico
Se refiere a kinesiterapia sirve bastante pero tiene que ser preoperatoria o un complemento con la
ciruga (la pura kine de piso pelviano no es suficiente), acupuntura, feedback con gimnasia.
No existen estudios randomizados que comparen efectividad de los diversos tratamientos
conservadores.


268
Medidas generales
En prolapsos no tan severos esto podra hacer que la sintomatologa disminuya tanto que no
requiera ciruga.
- Cambios en el estilo de vida por ejemplo dejar de levantar objetos pesados.
- TRH por va sistmica o local, aumenta la elasticidad tisular y la irrigacin sangunea por lo que
se recupera el espesor vaginal normal. (ayuda pero no es el tratamiento por si solo)
- Tratamiento de los problemas mdicos concomitantes: Cardiovasculares, constipacin,
trastornos respiratorios crnicos, alteraciones del metabolismo de los H de C.
- Manejo de la obesidad (muy importante)
- Ejercicios de resistencia perineal (ayuda)
Pesarios
Fabricados en silicona que es flexible y fcil de moldear y de colocar. No
absorben secreciones vaginales y por tanto son fciles de limpiar y tienen
muy poco olor. No se infectan.
Pueden usarse como medida correctiva temporal hasta que pueda darse
un tratamiento permanente o sin alternativa Qx (pacientes muy aosas 70
80 aos con riesgo vascular elevado)
Contraindicados en pacientes con enfermedad plvica inflamatoria o
vaginitis a repeticin
Los ms comunes son los con forma de anillo, se colocan dentro de la
vagina y la vagina lo va a afirmar, hace que el prolapso no protruya todo hacia abajo. Se grada en
nmero del 3 al 10 dependiendo del tamao. En el hospital se ocupa el U que es de anillo. Se revisan
cada 2 o 3 meses.
Objetivos de la ciruga.
Restaurar y Preservar: Anatoma vaginal, Funcin sexual, Funcin intestinal, Funcin vesical.
Ciruga: cada tipo de prolapso va a requerir una operacin distinta. Existen cirugas de tipo vaginal y
abdominal.
Cirugas Vaginales:
Histerectoma vaginal (si tiene prolapso completo: si es el cuello del tero que cae hacia
abajo, se saca el tero y despus volver a reparar la fascia o los ligamentos que estaban
alterados)


269
Plasta vaginal anterior o posterior (Prolapsos centrales, cistoceles, prolapsos de pared
posterior, rectoceles) los ms frecuentes que se ven en la clnicas (reducir el prolapso, reparar
la fascia y dejar algn mecanismo de sostn que puede ser una malla o reparar con la misma
fascia)
Culdoplasta de McCall
Correccin de Manchester (ciruga del cuello del tero, en caso de elongacin hipertrfica, es
una amputacin del cuello)
Colpopexia sacro espinosa (en colapso de cpula)
Correccin paravaginal
Colpocleisis (Le Fort) (se cierra la vagina, se abre la mucosa y se cierra la vagina, no se hace
mucho)
Perineoplasta (ya no se usa tanto la miorrafia de los elevadores en el rectocele. Se juntaban
los 2 haces del elevador del ano a la lnea media, el problema es que anatmicamente no es
tan bueno y el problema es que produce mucho dolor post operatorio, dispareunia, as que ya
no se hace)(una malla tiene complicaciones por la pared dbil que representa la mucosa y la
mucosa puede abrirse y la malla se exterioriza, esto produce dolor, infecciones, las mallas se
usaron mucho pero ahora se est dejando de usar para corregir defectos vaginales)
Ciruga abdominal
Histerectoma total (frecuente)
Colpopexia sacra o promonto fijacin (para colapsos de cpula)
Correccin paravaginal (por va abdominal son ms fciles que vaginal de corregir, por ser
defectos muy laterales casi pegados al arco tendineo por va vaginal es difcil de acceder a ese
plano anatmico)
Suspensin de la cpula y plicatura del ligamento tero sacro
Ligadura del enterocele
Plasta vaginal posterior
La mayora de los prolapsos se operan por vavaginal, son pocos los que se operan por va abdominal. El
prolapso de cpula es el que ms frecuentemente se aborda por va abdominal el resto normalmente
se hace por va vaginal.

Eleccin de tcnica y va
Va de abordaje depende de mltiples factores, Diversidad de tcnicas, Falta de consenso sobre
tratamiento ptimo.

Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso POPQ
Grado 0 Sin prolapso
Grado I A ms de 1 cm sobre el himen
Grado II entre -1 y +1 cm.
Grado III A ms de +1 cm.
Grado IV Procidencia genital



270
18.- Ultrasonido en ginecologa
Dr. Jorge Macchiavello R.

DEFINICIN
* Tcnica de diagnstico por imagen que utiliza la propiedad del ultrasonido de producir
ecos cuando encuentran un tejido distinto a su paso por el organismo, el ultrasonido
dependiendo del tejido o de la distinta densidad van a producir distintas seales, seales
que sern traducidas por la eco

PRINCIPIOS DE LA ULTRASONOGRAFA
* Produccin del Ultrasonido
- Cristales piezoelctricos en el transductor son estimulados por corriente elctrica que
produce el ecgrafo, se producen cortos pulsos de US.
- US viaja a travs de las estructuras y es reflejado de acuerdo a la impedancia acstica del
tejido (interfase).
- Estos US reflejados llegan nuevamente al transductor (como una especie de sonar ) donde
estimulan los cristales produciendo el efecto inverso (energa mecnica(US) energa
elctrica(Voltaje).(esta energa elctrica va a producir distinta densidad de acuerdo a los
distintos voltajes)
- Este voltaje es procesado por el aparato computacional del ecgrafo y lo transforma en
una seal luminosa bidimensional representativa de los rganos y estructuras desde los
cuales se reflej.
- Es de vital importancia el traductor del ecgrafo porque de ah parte la seal, un traductor
malo dar una seal mala, les van a tocar ecgrafos viejos y malos, negros, sucios y con
sombras, esto indica aos de uso lo que va a dar dao en el lente producindose un
sector que no da seal, lo que se traduce en la imagen como una mancha negra.
- La zona daada del lente no produce ultrasonido y por eso se observan manchas, no hay
seal, los lentes son muy susceptibles al dao.

PRINCIPIOS DE LA ULTRASONOGRAFA
* Es importante conocer dos conceptos sobre la ultrasonografia uno de ellos es la
Frecuencia (distintos transductores van a dar distinta frecuencia: Nmero de ciclos de US
por segundo (Hz).
* A mayor frecuencia, mayor resolucin, pero menor penetracin, frecuencias altas van a
dar buena imagen pero no pueden llegar muy lejos dentro de los tejidos con esta seal.
- Transductor Abdominal: Trabajan con seales bajas de 3.5- 5 Mhz, no tienen tanta
fuerza , pero como el abdomen es grande y con mltiples rganos que se deben
evaluar como pncreas y rin, se utilizan seales con baja frecuencia pero que a su
vez permiten mayor penetracin en los tejidos con visin de estructuras de localizacin
alta.
- Transductor Vaginal: Ocurre el fenmeno opuesto se utilizan frecuencias altas de 5- 7.5
Mhz. Tiene muy buena resolucin pero baja penetracin, no permite visin a
profundidad.

ECOGRAFA TRANSABDOMINAL
* Menor resolucin
* Requiere vejiga llena, esto debido a que a travs de esta vejiga repleta vamos a pasar el
sonido. Al estar llena, vejiga y el liquido en su interior cumple la funcin de amplificar el
sonido, sonido se transmite mucho mejor a travs del agua que a travs del aire,


271
permitiendo imgenes de mejor calidad en rganos cercanos a vejiga como tero y
ovario.
* til en la visualizacin de estructuras de localizacin alta en la pelvis.
* Indicada en pacientes vrgenes, ya que en ellas no se puede hacer eco transvaginal


ECOTOMOGRAFA TRANSVAGINAL (gold estandar en imagenologia ginecolgica)
* Gran resolucin de los rganos pelvianos
* Visualizacin limitada en estructuras altas de la pelvis
* Procedimiento de eleccin en ultrasonografa ginecolgica.

HALLAZGOS ECOGRFICOS DE UTILIDAD CLNICA (lo que debemos ver en una ecografa
ginecolgica)

UTERO
* Tamao, posicin.
* Ciclo menstrual (Endometrio Tipo 0, I, II, III)
* Malformaciones: hay muchos tipos de malformaciones sobre todo a lo que se refiere a
malformaciones embriolgicas en la unin o la divisin de los conductos de miller
* Miomas
* Adenomiosis
* Alteraciones endometriales (plipos, hiperplasia, Ca), sern vistas caso a caso

TERO: TAMAO Y POSICIN
* Tamao depende de edad y estado hormonal, obviamente no se tendr el mismo
tamao en una nia en comparacin con una mujer de 30 aos en edad frtil, mujeres en
edad frtil y embarazos previos va a tener teros mas grandes lo cual es normal, en teros
post-menopausicos habr teros con disminucin del tamao, por atrofia por disminucin
hormonal
* tero prepuberal: cervix mucho mas grande > cuerpo
* tero postpuberal: cuerpo > crvix
* tero postmenopusico: tero Atrfico, pequeo
* tero puerperal: 50% de reduccin en 1ra semana.
* En relacin a la posicin del tero: AVF(relacionado con vejiga) / RVF ( relacionado con
colon)

ENDOMETRIO: Ciclo Menstrual (Gormaz) esta es la ms utilizada en Chile
* Esta clarificacin hace distincin entre 4 tipos de endometrio
* Tipo 0: Refringencia lineal tenue. Post menstrual, postmenopausia, puede verse en
lactantes tambin
* Tipo 1: Configuracin trilaminar fina. Fase proliferativa.
* Tipo 2: Trilaminar ms gruesa. Fase ltea temprana.
* Tipo 3: Refringente homogneo, no es trilaminar sino que tiene una sola banda
hiperecogenica que corresponde a Fase ltea tarda. generalmente cercana a la
ovulacin siguiente

Endometrio tipo 0. en que se observa una sola lnea de
endometrio que debe medir entre tres y cinco milmetros,
corresponde a endometrio post menstrual o
posmenopusico


272












Endometrio tipo 2 se observa el endometrio trilaminar












Endometrio tipo tres en que no se distinguen las tres laminas
sino solo una gran lamina hiperecogenica ,manchas oscuras
que se ven en el campo superior corresponden a cuello del
tero, se llaman quistes de naboth o quistes de inclusin
cervical que no tienen ningn significado patolgico, tienen
dilataciones glandulares con contenido glandular





HALLAZGOS ECOGRFICOS DE UTILIDAD CNICA
UTERO
* Malformaciones mas frecuentes: tero bicorne, tero con dos cavidades en forma de
corazn
* tero septos muy similar ecograficamente, pero con diferencia en la forma del borde
superior, difcil de diferenciar por eco, para diferenciar habra que hacer una laparoscopia
para evaluar como esta el fondo del tero
* Seudobsepto: cuando el septo no llega al cuello del tero, tambin difcil de diferenciar, se
puede con una histerescopia
* teros dobles: Dos cavidades uterinas completamente separadas se ven dos cuellos

Radiografa en plano tridimensional en que
se observa claramente un tero bicorne con
2 cavidades




273




tero bicorne con desarrollo de embrin en uno de los cuernos los
problemas con estos embarazos son prdidas a nivel del tercer
trimestre, tanto en bicorne como en septo





Mioma: Ecografa de los miomas depender del tipo y el tamao
de estos, los miomas se observan como imgenes hipoecogenicas y
redondeadas, bien delimitadas con la formacin de las llamadas
pleurocapsulas








Adenomiosis

Aumento del grosor de la pared posterior del tero 3 o 4 veces
con respecto a la anterior







Imagen Hipoecogenica denominada de tipo en queso suizo
caracterstica de adenomiosis; tejido endometrial adentro del
miometrio, patologa maligna el cual puede evidenciarse con
eco, pero el examen de eleccin lo constituye la histologa con
biopsia, la clnica es similar a los miomas con hipermenorrea,
algia plvica, dispareunia el tto es con antinflamatorios y si no
resulta ciruga e histerectoma


* Alteraciones endometriales (miomas submucosos, plipos lo mas frecuente, hiperplasia,
Cncer descartar en posmenopusicas y aosas)
Todas dan endometrios engrosados, difcil de diferenciar con ecografa
HIDROSONOGRAFA (complementario, coloco cnula al interior del tero, inyecto 5 o
10 cc de SF,
distendindose las
paredes y observando
cualquier alteracin que


274
este ocupando la cavidad

Miomas ocupando la cavidad intrauterina, con doppler color para evaluar los vasos
intramurales que estn ocupando su interior, en caso de mioma 100% intracavitario el
tratamiento va a ser histerectoma; Sacar por va laparoscopica





Plipos no son
grandes en
tamao su
principal
manifestacin
no es la
hipermenorrea
sino que la
hemorragia
intermitente






TROMPAS UTERINAS
* Embarazo Tubario (lo masa frecuente)
* PIP (se puede ver pero en menor numero)

EMBARAZO ECTPICO
* Masa anexial anormal prxima al ovario, ya sea el propio embrin o cogulos u otros
anexos
* Saco gestacional extrauterino c/s embrin.
* Lquido libre FSD.(por sangrado en embarazos mas avanzados)
* tero vaco en la Eco TV con b-HCG mayor de 1500-2000 mUI/L o mayor de 6500 mU/ml
en la Ecografa Abdominal debido a que esta ultima tiene menor resolucin por lo cual
el dg es mas tardo
* Diagnstico por Eco TV: No es fcil, con sensibilidad que puede ser baja
* Sensibilidad: 20-84%
* Especificidad: 98-100%
* Una Ecografa normal no descarta el diagnstico de EE., si se sospecha hay que
hospitalizarla y solicitarle nuevamente exmenes





275

PIP: Lo ms frecuente es el hidrosalpinx o dilataciones de la trompa uterina que pueden tener
pequeas irregularidades interiores por alteracin del endosalpinx que se ven como rueda de
carreta, dentados. Las trompas por lo genera no se ven en la ecografa si se ven indican
que hay alteracin o engrosamiento de sus paredes, edema, acumulacin de lquidos
cuerpos u otras alteraciones o algun
Grado de salpingitis o hidrodalpinx, ya que el dimetro de las paredes en condiciones
normales es e uno a dos mm por lo cual su visualizacin en eco en situaciones normales es casi
imposible si se ven trompas es porque estn alteradas.
Hidrosalpinx mayor de 5 cm indica dao permanente de tero con
consecuente perdida de fertilidad en futuros embarazos


Absceso tuboovarico es un tipo de PIP,
compromete trompa y ovario
formndose a la ecografa imgenes
bien hiperecogenicas quisticas pero
irregulares y con contenido
econegativo, responden bien al tto antibitico






OVARIOS
* SOP
* Seguimiento folicular
* Tu benignos y malignos

HALLAZGOS CLSICOS ECOGRFICOS DEL SOP
* Aumento del volumen ovrico generalmente bilateral, capsulas engrosadas.
* Cpsula engrosada
* Estroma central hiperecognico
* Folculos aumentados en nmero de pequeo tamao (3-7mm) de disposicin
subcapsular central hiperecogenico, folculo aumentados en numero pero de
pequeo volumen, en general 3 a 7 mm y de disposicin subcapsular rodeando por la
periferia todo el ovulo, en general son mas de 8 o 10 en lbulos

Imagen de ovario micropoliquistico









SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS
* No existe consenso en los criterios diagnsticos empleados para definir el SOP.


276
* La definicin clnica ms ampliamente aceptada de SOP es la asociacin de
hiperandrogenismo y anovulacin crnica en mujeres sin desrdenes adrenales o
hipofisiarios
* El hallazgo de ovarios de aspecto MPQ no condiciona el diagnstico de SOP, se
complementa con la clnica , anamnesis y hormonas
* 20% de mujeres con ovarios de aspecto MPQ no tienen SOP. (ciclos ovulatorios y
estudio hormonal normal)

GENERALIDADES DE TUMORES OVRICOS
* Las lesiones mas frecuentes son funcionales.
* Los tumores malignos suelen ser silenciosos hasta un estado avanzado
* Un 75% se presentan antes de la menopausia y el riesgo de malignidad es un 13%
* Un 25% se presenta en la posmenopusica y el riesgo de malignidad es un 45%.,es
fundamental evaluar en que paciente estamos viendo esta lesin ovrica


Imagen de quiste simple es lo ms comn de ver, no tiene tabique,
econegativa, seal vascular en borde, no tiene fijaciones.






Imagen tpica de endometrioma, granulosa, son los llamados quistes
achocolatados, al intervenirlos liberan un liquido caf similar al chocolate






Endometrioma con pequeo tabique al medio no es lo mas comn
pero se puede dar






Esta imagen es un teratoma. Es un tumor benigno muy frecuente,
dentro de los no quisticos en mujeres de edad frtil es el mas
frecuente, constituye un tumor de de la lnea germinal con distinto
desarrollo de todas los tejidos generales, son tumores muy feos que
pueden tener cualquier cosa en su interior, grasa, huesos, pelos,
dientes, etc.
A la ecografa presentan una imagen heterogenia con componente
slido en su interior ,con granulados ,en un porcentaje alto presentan
zonas calcificadas


ELEMENTOS ECOGRFICOS PRONSTICOS


277



















Tumor quistico con tabiques pero tabiques finos, esta es la imagen
tpica de cistoadenoma que son tumores benignos y que tienen
resolucin quirrgica por tratarse de un quiste complicado (tiene
tabiques)
El cistoadenoma mas frecuente es el seroso





Cistoadenoma mucinoso: se caracteriza por ser de gran tamao,
con mnima vascularizacion y de resolucin quirrgica







Ac se ve una imagen quistica del ovario, que tiene una
vegetacin y es grande lo que indica malignidad, la mayora de los
cncer de ovario son de tipo epitelial






Ac se ve lo mismo pero se observa mucha vascularizacion







278




DOPPLER Y TU OVRICO
* Deteccin de flujos anormales debido a la existencia de zonas de neovascularizacin
que se traducen en:
- Aumento del mapa color
- Bajos ndices de resistencia y pulsatilidad. Los vasos neotumorales por general
tienen bajo ndice de resistencia

* Malignidad IR IP
* Mujer frtil <0,4 <1,0
* Mujer menopusica <0,65 <1,20

* Lo que mas se ocupa ac es el ndice de resistencia
* Al principio se pensaba que era espectacular, en informes de mediado de los 80 se
informaba que permita hacer la diferenciacin entre canceres y no canceres en mas
del 90% de los casos, pero despus se dieron cuenta que no era tan especifico.
* Los estudios existentes han mostrado una considerable superposicin de los ndices IR e
IP en masas plvicas benignas y malignas.
* El Doppler no puede ser usado como un indicador independiente de malignidad, pero
puede proporcionar una informacin de gran utilidad utilizndolo como criterio
complementario al estudio ecogrfico morfolgico de la masa plvica., por ej: si se
tiene una paciente de 70 aos con lesin quistica de mas de 8 cm hay que pensar en
cncer aunque el doppler salga negativo

PREGUNTAS

1. Doctor la ecografa se puede usar para mtodos invasivos como puncin?
Si se puede, si tengo sospecha de ca antes de operar puedo puncionar el liquido al
interior del quiste y eso mandarlo a estudio, mala sensibilidad y buena especificidad
por lo general no se hace ac
Otra conducta posterior a la ciruga es mandar la muestra biopsia para establecer
malignidad o no
Se ha indicado puncin en caso de absceso tuboovaricos, en caso de indicacin
quirrgica, no responde a 24 horas de antibitico, la puncin permite obviar la ciruga
en determinados casos y con muy buen resultado, en estos casos ya que por medio de
puncin se absorbe el contenido quistito y luego se trata mdicamente

2. Cual es el limite para diferenciar entre tabique fino y grueso?
3 milmetros








279
19.- Algia plvica crnica y
endometriosis
Dr. Felipe Muoz

Dolor plvico: dolor es muy fcil de definir, pero cuando es crnico, van a encontrar diferentes
tiempos en la literatura, unos van a decir 3 otros 6 meses, pero lo importante es que es un dolor
de 3 a 6 meses que no tiene relacin con el periodo menstrual

Dismenorrea: dolor menstrual, es el dolor en el momento de la menstruacin
e Primaria: ( desde la menarquia), comienza junto con el da que empieza la
menstruacin, la primaria muchas veces es idioptica, no tiene una causa que
lo explique
e Secundaria: comienza sin dolor y con el tiempo aparece el dolor menstrual,
aqu uno debiera pensar que existe algn factor que hizo que con el tiempo
este dolor apareciera

APC (Algia plvica Crnica): Dolor hipogstrico o en hemi-abdomen inferior de duracin
variable 3-6 meses, sin relacin con el ciclo menstrual que causa severo malestar al paciente

ANAMNESIS

Dolor: hay que tratar que la paciente pueda focalizar el dolor, aunque es difcil, preguntar si es
hipogastrio, fosas iliacas, anterior, posterior.

Factores relacionados: ver si se relaciona con algo: con menstruacin, coito, posiciones,
asociado a meteorismo.

APC: este dolor en el hemi-abdomen inferior que no tiene relacin con la regla de entre 3 a 6
meses, no es una patologa infrecuente
e Afecta a un 6-15% de la poblacin.
e 10% de las consultas son por esta causa
e Edad de presentacin 29-35 aos
Debemos considerar todas las patologas que puedan doler en el hemi-abdomen bajo, por
eso desde el punto de vista clnico
e 25-30% de los pacientes tiene ms de un diagnstico

CAUSAS
* Fundamental: la clnica
Hay algunas causas que son mas frecuentes, y las que estamos obligados a descartar, es muy
difcil por la clnica llegar al diagnostico
* GINECOLOGICO :
ENDOMETRIOSIS
ADENOMIOSIS
PIP
POST-QUIRURGICO (ADHERENCIAS)
* UROLOGICA:
CISTITIS INSTERSTICIAL, su clnica es fcil de identificar y descartar
ITU
COLICO RENAL


280

* DIGESTIVA:
Colon irritable
Enfermedad diverticular, tenemos la suerte de que esto es poco comn
en mujeres jvenes, generalmente lo vamos a diagnosticar en personas
de mayor edad
* NEUROMUSCULAR:
Atrapamiento nervioso (post ciruga) o problemas articulares
* PSICOSOMATICAS:
Abuso sexual, dolor plvico por algn trauma sexual
Depresin
Problemas maritales o sexuales .muchas veces el dolor tiene que ver con la
penetracin, pero lo van enmascarando con este dolor hipogstrico

EXAMEN FISICO

Ginecolgico:
e Inspeccin: revisar la zona de la episiotoma, porque no es infrecuente
encontrar mujeres con un granuloma o con un poco de tejido endometrial
implantado dentro del tejido celular, o tejido endometrial fuera de la cavidad
uterina, los prolapsos como dolor plvico crnico son muy infrecuentes . Palpar
coxis, ver si tiene dolor a la movilizacin
e EPC: (especuloscopia) vamos a ver el cuello del tero
e TV: importante la palpacin del tero, ver si hay dolor a la movilizacin del
cuello. Posicin de tero. Palpacin del cccix . en algunas pacientes y
habitualmente hacemos un (tacto retrovaginal) TRV
Otros rganos:
e Evaluar Movilidad de cadera y sensibilidad de msculos plvicos.
Otros:
e Rectoragia, colitis, ulceras, constipacin , diarrea. CEG

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

* Hemograma (para ver un cuadro infeccioso, que no tenga anemia), VHS (que
clnicamente nos va a decir si hay algo o no hay nada) y PCR. Inespecfico, pero
podemos diferenciar lo orgnico de lo funcional.
* Ex de orina y Urocultivo. Para descartar un ? Ureteral o una infeccin urinaria
* TSH (depresin)
* ECO ginecolgica. Que nos permitir evaluar(se movi la grabadora y no
entiende nada)
* OTROS exmenes mucho mas especficos ( TAC, RNM, HSG, Laparoscopia, CA 125,
EMG, Cistoscopia..etc)

TRATAMIENTO
Idealmente etiolgico, pero en un porcentaje muy alto, sobre el 70% no vamos a llegar al
diagnostico, es por esto que se hace un tratamiento emprico, una vez que hayamos
descartado la patologa orgnica. Hay distintos analgsicos segn su potencia, para disminuir
la contraccin uterina
* AINES como primera lnea.
o Ac Mefenmico, Naproxeno, son los mas potentes y el diclofenaco e
ibuprofeno, son menos potentes, lo mismo para la dismenorrea


281
* Opiodes: idealmente no usarlos por riesgo de dependencia
* Antidepresivos triciclicos: amitriptilina, es uno de los que probablemente nos puede
ayudar a disminuir el dolor crnico con un componente psicosomtico
* Antidepresivos antiserotoninergicos. Fluoxetina, Sertralina.

Otras terapias que han demostrado resultados bastante variables
* Kinesioterapia
* Terapias alternativas
* Psicoterapias
* Otros : ACO, aGnRH, infiltacion con corticoides ,suplementacin de B1, Mg

Tratamiento Quirrgico

* Bloqueo Nervio perifrico
* Laparoscopia Diagnostica: (los resultados son malos, nos sirve para hacer el
diagnostico y descartar otras patologias)
e Seccin de tero sacros
e Fulgurar focos de endometriosis
e Liberar adherencias.
* Laparoscopia Quirrgica:
e Neurectomia Presacra, CX tremendamente compleja y difcil
* Histerectomia (75% de alivio) es de las cx a las que mas llegamos, porque cunado no
encontramos la causa, las pacientes tienden a aliviarse con la histerectoma.

ENDOMETRIOSIS

Como ya les contaba, esta es una de las causas frecuentes de algia plvica crnica

DEFINICION
Es de las patologas mas frecuentes en ginecologa,
adems de ser causa de dolor crnico, lo es de infertilidad, la
definimos como la presencia de tejido endometrial fuera de la
cavidad uterina. (Sampson, 1925)
La prevalencia es muy variable, en la poblacin
general es de aprox. 1%, pero va a variar de un 5 a 44 %
* 55 % de mujeres con Laparoscopa
* Mujer infrtil con Lapx. normal : 11% con E.
* Mujer con dolor y Lapx. normal : 12% con E.
* 40% de lesiones blancas no son E.
Es una patologa que tiene una incidencia bastante alta

Factores asociados

* Hereditarios, muy importante
* Raciales, la mujer blanca tiene mucho mas endometriosis que la morena
* Ambientales, asociados a estilos de vida
* Flujo menstrual retrgrado

CLINICA



282
* 30% asintomtica, incluso en la endometriosis mas severa, NADA, uno les hace una
laparoscopia y lo encuentra, paciente absolutamente sana, reglas normales
* Dolor plvico
* Dismenorrea, habitualmente secundaria y progresiva
* Dispareunia profunda, dolor despus de tener relaciones, muy adolorida, mucha
molestia
* Spotting premenstrual o cualquier desorden menstrual

Una prevalencia del 3 % y en las pacientes que tiene dismenorrea severa sobre el 50%, en
pacientes que tienen infertilidad 1/3, la edad de aparicin es entre 30 y 40 aos

DIAGNOSTICO:
* TACTO Rv nos da la sospecha
* LAPAROSCOPIA nos puede orientar
* Pero es la BIOPSIA la que hace el diagnostico

Presentacin: habitualmente intraabdominal, pero tambin puede ser extraabdominal, puede
ser de la piel, ombligo, pulmones u otros
* Abdominal:
o 95 - 97 % plvica
o 2 - 4 % GastrointestinaI y Uretral
* Extra-abdominal: menor a 1%




Ac estn los posibles sitios: el tero, que es la zona
mas temida, ovarios, pelvis, pared abdominal etc.









SITIOS COMUNES
* 2.Fosa ovrica y ovario. (endometrioma que es el quiste
de panye)
* 3.Peritoneo anterior y posterior
* 5. Tabique rectovaginal



TRATAMIENTO

Van a depender de lo que andemos buscando y de lo que la paciente tenga, si la
paciente no tiene ningn sntoma, probablemente no la debiramos tratar, si es que ella no
quiere embarazo. Si la paciente esta sintomtica, tenemos que tratar los sntomas , si la


283
paciente esta asintomtico y quiere hijos, probablemente vamos a tener que esforzarnos para
que ella se embarace.

Mdico: el objetivo es que el endometrio no se transforme en uno proliferativo, sino que en
secretor, porque si yo tengo un endometrio proliferativo, va a crecer hasta un punto en que
pierde su estabilidad, va a empezar a caer y a la paciente le va a doler, por eso durante la
regla le va a doler o cuando sangre en forma desordenada tambin.
* Si yo le doy un ACO que tenga un apotencia progestativa fuerte, vamos a hacer que
ese endometrio que esta ectpico crezca menos, por lo tanto no va a doler o doler
menos, ojala le diramos un ACO continuo para que la paciente no tuviera nunca
regla.
* Una alternativa es usar ACO, desgraciadamente los receptores de progesterona del
tejido endometrial, es mucho menor en cantidad de los que estan en el endometrio
uterino, por lo que no todas las pacientes van a responder bien
* Usar Progestgenos solos
* Danazol, fue muy popular, pero tiene efectos adversos importantes (enronquecimiento
de la voz parece)
* Gestrinona y Anlogos GnRH ha llegado a reemplazar al danazol con mejores
resultados
* Anlogos GnRH (Add-back), primero estimula, la hipofisis libera mas FSH, la FSH estimula
al ovario, y este va a liberar estradiol, y el estradiol va a estimular todo el endometrio.
Esta etapa inicial no es muy buena, pero como tienen una vida media tan larga, se
fijan al receptor haciendo un feed back negativo, impidiendo que aparezcan
receptores nuevos , actuando a la larga como un antagonista de la GnRH. El objetivo
de este medicamento es secar el endometrio?, el problema es que se nos van a
acabar los estrgenos , por lo tanto provocara una menopausia; bochornos, sequedad
vaginal, lo que va a limitar su vida sexual, y lo que es peor, a largo plazo va a producir
OSTEOPOROSIS, (para prevenir esto le podemos dar dosis minimas de estradiol)
* Estos medicamentos disminuye lesiones y dolor, pero no mejora la fertilidad.

Quirrgico:

De eleccin, la laparoscopia, que es el de menor invasividad
* Menor recidiva
* Mayor regresin (periodo de regresin ms largo)
* Mejora fertilidad


Aqu tenemos una trompa y un ovario, esta es una laparoscopia,
donde se ve eso color chocolate, haba un quiste que se llama, quiste
de chocolate


FISIOPATOLOGIA

Se desconoce la causa de la endometriosis
Teoras: (algo que puede ser, pero que no tenemos como demostrarlo)
e Metaplasia de clulas mesenquimatosas indiferenciadas (Merril, 1966).
e Metaplasia del epitelio celmico (Meyer, 1919).


284
e Implantacin endometrial,por flujo menstrual tubario retrgrado (Sampson,
1927)., el 90% de las mujeres tiene reflujo, por lo que casi todas tendrian
endometriosis

Hiptesis: desde la decada del 60 se esta hablando de la incapacidad que tiene los
monocitos de destruir el tejido endometrial
e Enfermedad del sistema inmunolgico. Sistema macrofgico defectuoso o
saturado.





Los focos endometrisicos plvicos seran entidades diferentes (Nisolle, Donnez 1997)
La endometriosis puede ser: (serian de etiologas diferentes)
* Endometriosis peritoneal
* Endometriosis ovrica
* Endometriosis rectovaginal

Endometriosis peritoneal
* Lesin roja
* Lesin negra
* Lesin blanca


Para diferenciar estos focos de endometriosis, aqu estamos viendo
una pared abdominal, foco de endometriosis del peritoneo, aqu se
esta sacando un poco oara enviarlo a biopsia

Aqu hay otra lesin, una lesin blanca, una
negra y una roja, todas estas son distintos
estadios de la endometriosis




Endometriosis peritoneal
* Implantacin
* Adhesin y proliferacin:
o Laminina - Fibronectina - Integrinas
o TNF
o MMP (Kokorine, 1997)
* Neovascularizacin y angiognesis
o Macrfagos: TNF e IL 8 (Ryan 1995)
o VEGF (Smith 1996)
* Migracin: Nuevos implantes (MMP)

Endometriosis ovrica

* Patogenia es controversial, no la tenemos aun clara
* Invaginacin de corteza ovrica (Hughesdon, 1957. Brosens 1994)


285
* Metaplasia del epitelio celmico invaginado (Donnez, 1995)
* Hay varias clasificaciones de los endometriomas
* Clasificacin (Brosens, 1993)
o lesin superficial hemorrgica
o endometriomas
o endometriosis ovrica de infiltracin profunda

Aqu tenemos una foto del ovario abierto, se ve todo el tejido sano,
pero dentro estaba este quiste chocolate





Endometriosis e Infertilidad

* 32 a 49 % de las pacientes con endometriosis
* Causas:
o Autoanticuerpos endometriales
o Citoquinas y prostaglandinas en lquido peritoneal
o Factores mecnicos
o Ovulatorios ? calidad ovulatoira
* En endometriosis temprana el tto. quirrgico tiene una mayor tasa de embarazo que el
manejo expectante (31 % vs. 18 %) y mayor tasa de fecundidad (4,7 % vs 2.4 %)
Marcoux y grupo colaborativo canadiense de endometriosis. 1997)

Embarazo post tratamiento quirrgico en las diferentes fases de endometriosis: 40% (AFS,
1985)
Tcnicas de reproduccin asistida:
e post tratamiento quirrgico (> a un ao)
e endometriosis moderada y severa
e > de 35 aos ( mayor de 32 aos ?)
e resultados controversiales

Endometriosis y dolor

* Tratamiento mdico va a beneficiar al 75 % de las pacientes, y esto va a ser lo mas
severo
o GnRHa + Add-Back hormonal (Acetato de Leuprolide Depot 3.75 mg. cada 12
semanas + Noretindrona 5 mg. al da - E.Conj 0,625 mg. al da) Hornstein, 1998
o Alta recurrencia
* Tratamiento quirrgico (resultados controversiales)
o Ablacin con laser
o Excisional o resectivo


286

























Recurrencia de la Endometriosis

* En 30 % de las pacientes recurre el dolor
* Causa: agresin continua al peritoneo con persistencia de la enfermedad.
* Prevencin: evitar la neovascularizacin y migracin Ausencia de VEFG y MMP
* Endometriomas: recurren en un 8 % (Donnez, 1996)


ADENOMIOSIS

Es la endometriosis que esta ubicada por el espesor del miometrio

* HISTOLOGICAMENTE SE COMPORTA COMO UNA ENDOMETRIOSIS DEL MIOMETRIO.
* Infiltracin de tejido endometrial en el espesor del miometrio.
* Representa cerca del 10% de las causa de Histerectomia, en Chile y Chilln.
* El diagnstico es al igual que la endometriosis histopatolgico, es decir BIOPSIA
* Fisiopatologa: desconocida (teoras) la mas aceptada es que por presion el tejido
impacta y sale de la cavidad endometrial

CLINICA : Adenomiosis

* Antecedentes: Habitualmente se da en pacientes multparas. tambien en pacientes a
las que se les haya hecho legrado
* Dismenorrea Secundaria o Algia plvica crnica.
* Hipermenorrea o menorragias, flujos abundantes


287
* tero discretamente aumentado de tamao, no gigante, pero mas grande y blando y
sensible a la palpacin.
* Ecotomografa: (no siempre es categorica)Normal o con miometrio heterogneo, no
todas las veces hace el diagnostico, y a veces sobrediagnostica
* El doppler No sirve

ADENOMIOSITIS

Aqu tenemos fotos, donde se ve un mioma, un tero normal, ligeramente
engrosado y un tero grueso
Tratamiento
* Estar seguro que no obedece a otra causa su dolor.
* Etiolgico: El mismo que el de endometriosis.
o AINES en perodo menstrual ( ac. Menfenamico, naproxeno)
o ACO: disminuir el flujo
o Histerectoma, en caso de que no responda
Es una patologa bastante comn, pero si uno no la piensa, no la va a diagnosticar, sobretodo
tenemos que pensarlo en pacientes jvenes.

Preguntas!
doctor en el tto se pueden combinar los ACO con los AINE??
Lo ideal es ir paso a paso, primero AINE y si no responde se le agregan ACO, es importante
que los AINE se comienzan a tomar el primer da de regla, porque si los damos cuando ya esta
todo el cuadro inflamatorio no tendrn mucho resultado.
Pero SI se pueden combinar
y riesgo de malignizacion de este tejido?? El riesgo de malignizacion en estricto rigor uno no
debiera considerarlo, es un riesgo muy muy bajito.




288
ALGIA PELVICA CRONICA Y ENDOMETRIOSIS

APC: Algia Plvica Crnica.
Dolor hipogstrico o en hemiabdomen inferior de duracin variable 3-6 meses, que causa
severo disconfort al paciente, sin relacin con el ciclo menstrual.
Habitualmente compromete fosa iliaca izquierda, derecha e hipogastrio, es difuso. Se habla de
que es crnico cuando dura ms de 3-6 meses. (variable, no est bien definido)
Dolor Plvico
- Dismenorrea Dolor menstrual.
o Primaria (Funcional mecnica) Aparece con la menarqua. El orificio cervical interno
es muy estrecho para un volumen alto de sangre, cada vez mayor. Si la paciente tiene
bajo umbral de dolor, la expulsin de la sangre le va a generar dolor desde la primera
menstruacin. Por eso las pacientes que tienen dismenorrea primaria, las abuelitas le
dicen que se van a mejorar cuando tengan su guagua, y eso es verdad, porque al tener
un parto vaginal ese OCI que originalmente era puntiforme va a quedar entreabierto, y
la cantidad de sangre que va a eliminar, aun cuando sea de la misma cuanta, no va a
generar dolor.
o Secundaria (post menarqua. Ms probable causa orgnica) Necesariamente tengo que
buscar una causa, generalmente va a ser orgnica.
Esta es la dismenorrea en personas que por un tiempo no tuvieron dolor y que despus
aparece.

ANAMNESIS:
Es muy importante!. Focalizar el dolor y darle el valor a los sntomas, sino nos vamos a perder.
Podemos tener una paciente con dolor hipogstrico que puede ser causado desde un herpes zoster,
hasta una apendicitis, o un colon irritable.
DOLOR: Focalizar. Caractersticas del dolor. Hipogastrico, fosas iliacas, anterior, posterior.
El dolor es un sntoma demasiado inespecfico. Hacer todo lo posible para que la paciente describa el
dolor y la irradiacin. Las caractersticas del dolor de semiologa. Si es urente o quemante, si es
superficial o profundo, si se desplaza, si compromete rganos vecinos, si tiene algn sntoma asociado.
FACTORES RELACIONADOS: Relacin con la menstruacin, coito, cambios de posiciones, si est
asociado a meteorismo. No todos los dolores asociados a meteorismo son colon irritable.
APC:
6-15% de la poblacin. Afecta aproximadamente al 10% de la poblacin femenina.


289
Un 10% de las consultas
Edad de aparicin: 29-35 aos.
Gran desafio ya que deben considerarse todas las patologas. Un tremendo desafio al tratar de
objetivar el diagnostico, porque la probabilidad diagnostica es enorme. Y lo que es peor, es que
exmenes para confirmar diagnostico no son tan espectaculares. Una paciente puede tener
una RMN normal y puede tener una endometriosis o un colon irritable, entonces bombardear
al paciente con exmenes sin hacer una buena anamnesis la verdad es que es gastar plata.
25-30% de las pacientes tienen ms de 1 diagnstico.

CAUSAS:
Fundamental. Lo fundamental es enfocarnos muy bien en la clnica. En la lista a continuacin estn las
causas a las que debemos ir enfocando nuestro diagnstico. Obviamente como gineclogo, nos vamos
a enfocar en eso, pero no necesariamente es lo ms frecuente. (en negrita lo que ms debemos
pensar.)
Clinica:
o Ginecolgico:
Endometriosis
Adenomiosis
Secuela PIP( se acuerdan que en la clase de PIP les dije que un 15-20% de las
mujeres podan terminar con dolor plvico crnico. Y tambin dijimos que la
EIP aguda, no siempre era sintomtica. Entonces podemos tener una paciente
que tuvo una EIP que paso inadvertida y nosotros creer que se trataba de otro
cuadro y tratarlo. Pasan los 3-4 das y a los 3 meses la paciente consultar por
APC y cuando llegamos al diagnostico al final nos damos cuenta que es una
secuela de una EIP.)
Post quirrgico (Adherencias. No son infrecuentes. Las adherencias post peri
apendicular a veces pueden dar dolor plvico crnico.)
o Urologico:
Cistitis intersticial. (En clases de uro deben haberlo visto. La vejiga irritable o
inestable es la primera causa de cistitis intersticial. Que da toda la
sintomatologa a veces de una ITU pero con un examen de orina normal, u
otras veces las cistitis intersticial solo cursan con dolor plvico crnico
principalmente hipogstrico.)
ITU
Clico renal.
o Digestiva
Colon irritable ( se cataloga con mucha frecuencia, se acuerdan que les dije que
las pacientes tenan entre 30 y 35 aos, a esa edad uno tiende a pensar en
colon irritable. )


290
Enfermedad diverticular. (por la edad quedamos un poco fuera, porque es mas
tpica en mujeres de 60-65 aos. Pero puede ser una causa de APC en mujeres
mayores de edad)
o Neuromuscular:
Atrapamiento nervioso post-ciruga. (no es infrecuente, sobre todo en esta
poca en que muchas mujeres se hacen cesarea, y que puede terminar
atrapando el nervio musculocutaneo y la paciente terminar teniendo dolor
crnico, y quele duele y con los movimientos le duele. Y cuando uno ya lleva
un dolor con mucho tiempo, la sintomatologa cada vez se vuelve ms florida y
a la paciente el dolor le termina afectando psicolgicamente. Despues de la
anamnesis y de encontrar el antecedente quirrgico, la examinamos y
encontramos un punto doloroso, con un dedo vamos a hacer saltar a la
paciente.)
o Psicosomtico:
Abuso sexual (no es un problema menor)
Depresin
Problemas maritales o sexuales. ( Es difcil de evaluar, sobre todo si se esta con
alumnos, pero en la consulta uno debe preguntar.)

EXAMEN FISICO:
Ginecolgico:
- Inspeccin: revisamos la presencia de granulomas en la episiotoma, prolapso
(aunque como ya saben el dolor no es un sntoma tpico), palpar coxis Hay pacientes
que post partos vaginales treaumaticos, o partos instrumentalizados pueden quedar
con luxacin cronica del coxis y quedar con dolor irradiado hacia la pierna.
- EPC: es fundamental antes de hacer el tacto, sobre todo en una paciente que
consulta por metrorragia.
- TV: Nos vamos a tratar de enfocar en difereciar un dolor ginecolgico de uno no
ginecolgico. Lo mas fcil es evaluar si hay dolor palpacin del tero o movilizacin
del cuello, o al palpar los anexos si podemos. Posicin del tero. Palpar coxis. Tacto
recto vaginal( en caoss muy excepcionales. Se coloca un dedo en la vagina, un dedo
en el recto y se palpa el tabique rectovaginal. En que condiciones pensamos en el
tabique rectovaginal, principalmente en sospecha de cncer para la infiltracin
perimetrial cuando tengamos cncer del cuello del utero, Lo que nos va a
diferenciar si el cncer es de etapa 1, 2 o 3 o la letra B, en el compromiso
parametrial del cncer de cuello. Es el tacto rectovaginal lo que debemos palpar
cuando sospechamos en endometriosis del tabique rectovaginal. Y hacemos TRV en
pacientes en que sospechamos que tienen un enterocele, que es un prolapso del
intestino a travs del tabique rectovaginal, para diferenciarlo de un rectocele que es
un prolapso de la pared anterior del recto.)


291
Otros rganos: Evaluar movilidad de la cadera y sensibilidad de msculos plvicos.No es
infrecuente que pacientes, de hecho en la edad de ustedes, antiguamente los tratamientos
de las displasias de cadera se hacan con doble cojin, y el control radiogrfico a veces no fue
tan espectacular, y en las mujeres se acentua la displasia despus de un parto, y hay mujeres
con APC en uno de los lados y terminan claudicando en las tarde y no se dan cuen ta que el
dolor en realidad es de la cadera y postparto se puede acentuar esta displasia. )
Otros: Preguntar por otra sintomatologa. Rectorragia , colitis, constipacin , diarrea. CEG.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Como ya les contaba vamos de exmenes simples como el
hemograma, a exmenes complejos como EMG, entonces la gama de estudio para pacientes con
APC plantea un tremendo desafio, muchas veces las pacientes llegan con un alto de exmenes y
todos normales.
Hemograma ,VHS y PCR. Inespecfico ,pero podemos diferenciar lo orgnico de lo funcional.
Tienen la gran ventaja de que x ejemplo, si yo tengo una VHS elevada, no me voy a quedar tan
tranquilo si no encuentro una causa. En cambio una VHS normal, no quiere decir que no tenga
enfermedad, pero me puede dar un poco mas de tranquilidad, entonces la gracia que tiene la
VHS me puede discriminar con mayor certeza a los pacientes con los que yo no me voy a
quedar tranquilo hasta que trate de obtener una etiologa.)
Ex de orina y Urocultivo. ( como ya les digo, va a descartar una causa de un colico renal o de
una ITU.)
TSH (depresin). Aproximadamente entre el 10 al 15% de las mujeres, alrededor de los 40 aos
puede tener un hipotiroidismo. Y este puede dar sntomas como un cuadro de un colon
irritable y si uno no esta haciendo pesquisas de hipotiroidismo se nos puede pasar.
ECO ginecolgica. En mujeres con vida sexual activa siempre transvaginal, nos va a permitir
caracterizar muy bien el utero.
OTROS ( especificos: TAC, RNM, HSG, Laparoscopia, CA 125, EMG,Cistoscopia..etc)
El CA 125 es un parmetro inflamatorio, sube con el cncer de ovario pero tb va a subir con cualquier
condicin que provoque inflamacin abdominal. Entonces el CA 125 sube con una peritonitis, con una
pancreatitis, con una apendicitis, con una hepatitis o con una ciruga, sube con un parto o un
embarazo, sube un poco con la regla, o sea, cuando yo tengo un CA 125 elevado no quiere decir que
tenga un cncer de ovario.)

TRATAMIENTO
Idealmente etiolgico. Pero como ya vimos un cuarto de las pacientes llega a tener mas de 1
diagnostico, y nunca un diagnostico etiolgico claro.)


292
AINES como primera lnea. Son una buena lnea de manejo de APc, cuando yo sospecho que
ese dolor es de origen ginecolgico. Los AINE tenemos una gama enorme, pero hay algunos
que son mucho mas especficos para el musculo uterino:
o Ac Mefenmico, Naproxeno , nimesulide, son mucho mejores que el ibuprofeno o
diclofenaco para provocar relajacin del musculo uterino, entonces no da lo mismo,
aunque conceptualmente son lo mismo, la respuesta del paciente es mucho mejor con
ac mefenamico y cuesta 500 pesos.
Opiodes: idealmente no usarlos por riesgo de dependencia. Idealmente no usarlos. Los vamos a
usar cuando tengamos pacientes realmente comprometidos e invalidados con la condicin
pero el objetivo es que se use por periodos cortos de tiempo y cuando estamos en un periodo
de estudio, haciendo todo el esfuerzo por llegar a una etiologa, porque si pasan ms de 2
semanas usando opiodes, al paciente se le va a pasar el dolor pero va a tender mucho ms
fcilmente a hacerse dependiente.)
Antideprsivos triciclicos: amitriptilina. En el APC de origen neuropatico, potencia el efecto de
los AINES, por ejemplo asociada a paracetamol)
Antidepresivos antiserotoninergicos. Fluoxetina, Sertralina.
Kinesioterapia.
Terapias alternativas
Psicoterapias Porque la paciente cuano ya cae en estos cuadros de dolor crnico
inevitablemente el dolor por si mismo, va a ser una enfermedad. O sea, una paciente que
tiene un APC, por una endometriosis, esta puede ser leve, es el dolor lo que la tiene mas
enferma que la misma endometriosis)
Otros : El uso de ACO, aGnRH, infiltacion con corticoides ,suplementacin de B1, Mg , son
terapias alternativas que han mostrado algn grado de respuesta, pero que en realidad, los
resultados son bastante variables.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
- Bloqueo Nervio perifrico en los casos de neuropata andan relativamente bien, eso en los
casos de infiltrar con corticoides o alcoholizando el nervio, sobre todo cuando ocurren este
atrapamiento nervioso del musculocutaneo. Con alcohol a 90
- Laparoscopia Diagnostica: Extico, ms que el tratamiento sea un examen, es para ver lo que
est pasando pero en algunos pacientes, solo la laparoscopia es una solucin, sin hacer nada
ms.


293
Seccin de uterosacros . Con esto hacemos que el cuello quede ms mvil, menos tenso, y
disminuye el dolor.
Fulgurar focos de endometriosis. Cuando la endometriosis es la causa del dolor.
Liberar adherencias. Caundo son la causa
- Laparoscopia Quirrgica:
Neurectomia Presacra . Dificl, en causo de neuropatas.
- Histerectomia (75% de alivio) Hay muchas pacientes con APC, que no tienen ningn
tratamiento, que impresiona ser de origen uterino, porque les duele a la movilizacin del
cuello, o a la palpacin del utero, no encontramos ninguna causa, nada, la operamos le
sacamos el utero, se les va el dolor, y las biopsia nos dice que tampoco tenia nada. El 75% de
pctes con APC muchas veces se les pasa.
Pregunta: Dr. y eso tiene una explicacin mas bien ? Dr: No se.
Pregunta: dr. Qu significa fulgurar?. Dr: quemar. A ver, en abdomen uno siempre
debe usar energa bipolar. Saben la diferencia entre energa monopolar y bipolar?... La energa
monopolar han visto operar con electrobisturi? El electrobisturi, que energa ocupa?
Monopolar.. un polo manda energa y el otro polo hace neutro, Cul hace neutro? El que se
roba la energa que no se use, cual es el neutro? La placa entonces yo coloco una placa aqu,
le pongo corriente a la seora, y lo que no se ocupa, se va a la placa, si yo no tengo la placa
aqu, la seora va a hacer tierra con cualquier cosa, si tiene un aro, se va a quemar la oreja, por
eso no pueden operarse con cosas metalicas, si la ropa es sintetica, puede hacer tierra con la
ropa e incendiarse, entonces no es un problema menor la energa monopolar porque la placa
debe estar bien puesta para que la energa pase de un lado a otro. Y si yo estoy operando
dentro de la pelvis, y me ocurre que tengo la placa mala y uso energa monopolar, y en el colon
tengo cualquier cosa que pueda cargarme de energa, desde un pedacito chiquitito metalico
de cualquier cosa, la corriente se va pasar de ah al trozo metalico y le vas a hacer un hoyo al
colon. Entonces en pelvis siempre usamos energa bipolar, la tierra y la fuenta originaria de la
energa estn una al lado de la otra, yo tengo una paleta qui, la otra aca, y quemo, y lo que
esta entre medio se quema, y la energa se va para alla, si yo tengo el colon a 1 cm no pasa
nada. A cm, tpoco, se desplaza la energa en ese espacio.


Endometriosis

DEFINICION:


294
Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. (Sampson, 1925). Y tiene que haber
tejido endometrial estroma y glndulas, fuera de la cavidad uterina, no fuera del endometrio.
Prevalencia de 1%. Variable. En mujeres infrtiles es de un 30%
Incidencia variable (5 a 44 %)
55 % de mujeres con Laparoscopa dirigida. En pctes que operamos de cole y le hacemos
biopsia dirigida, es del 70%., Pero no todas las pacientes son sintomticas o tienen algn
problema.
Mujer infrtil con Lapx. normal : 11% con Endometriosis. (en toma de muestra aleatoria)
Mujer con APC y Lapx. normal : 12% con Endometriosis
40% de lesiones blancas no son Endometriosis. No con que yo vea las lesiones son
endometriosis, el diagnostico es histopatolgico.
Pregunta: Usted dijo que sacaba el utero y encontraba endometriosis. Dr: Nooopuuuu, si en el
utero no hay endometriosis, si sacamos el utero y hacemos biopsias aleatoreas de peritoneo
encontramos endometriosis.

FACTORES ASOCIADOS
- Hereditarios: Se ha visto que no hay una relacin directa, pero si hay familias de mujeres que han
tenido endometriosis.La mama o la hermana con endometriosis, aumenta el riesgode la pcte.
- Raciales: Son mucho mas frecuentes en raza blaca que raza asitica.
- Ambientales: Los estilos de vida urbanos son mucho mas propensos a que las muejres hagan
endometriosis, que los sectores rurales.
- Flujo menstrual retrgrado. Esto que cuando la mujer tiene menstruacin la sangre refluya a
travs de las trompas, y llegue al peritoneo es importante. De hecho Sampson, cuando describi
esta enfermedad, hubo un ejercicio y al utero de una coneja lo amarro, impidiendo que tuviera
flujo y la dejaron, la abrieron a los meses despus y haban focos de endometriosis de sangre que
estaba implantada en el peritoneo, y el , la teora del flujo retrogrado de sampson demostraba en
animales, que una de las teoras que se postula para la etiopatogenia.

CLINICA:


295
o 30% asintomtica. O sea una de cada 3 mujeres con endometriosis no tienen ningn sntoma,
examen fsico y exmenes, normales. Y lo que es peor, que la endometriosis puede llegar a ser
muy muy severa y que impida que la mujer tenga hijos. A pesar del examen, uno no puede
descartar endometriosis.
o Dolor plvico: Que no tiene relacin la severidad del dolor, con la severidad de la endometriosis.
Y asi tenemos pctes con endometriosis minima y APC invalidante, y pctes con endometriosis
caballuna???, no podemos hacer nada, y las pctes como avin??? no sienten nada!.
o Dismenorrea: tiene que ser secundaria. Lo ideal es que sea progresiva en el tiempo. En aumento.
Pregunta: Y el hecho de que tengan dismenorrea primaria por el OCI estrecho, aumenta la
probabilidad de reflujo y endometriosis. Dr: Sipuuuu!... aumenta, pero la teora, la etiopatogenia
no esta clara, hay mujeres con intenso reflujo, pero no todas tienen endometriosis. Ya , el tener
reflujo es un factor de riesgo, pero no necesariamente. Tiene que haber una predisposicin
inmunologa, para que los macrfagos no destruyan la sangre y permitan que se implante en el
peritoneo.
o Dispareunia profunda: dispareunia: Dolor al tener relaciones, pero puede ser de penetracin.
Debieran saber, pero la sensibilidad de la vagina esta en el tercio externo, los 2/3 superiorees,
que embriolgicamente son distintos, no tienen inervacin sensitiva. Entonces una paciente
puede tener dolor de penetracin porque tenga un himen muy grueso, porque no est bien
lubricada, porque tiene una contractura del bulbocavernoso, esa dispaneuria puede estar
relacionada con multiples factores, mecanicos, locales, o tensionales. La dispareunia profunda es
el dolor adentro, la paciente tiene relaciones y realmente le duele el hipogastrio y no tiene dolor
de penetracin. Ese dolor ya no es vaginal, es por compromiso de los uterosacros o por
compromiso del tabique rectovaginal, muchas veces va a sociada a una patologa.
o Spotting premenstrual: eeste goteo que puede tener la paciente previo a la menstruacin es una
sintomatologa que tb se ve con frecuencia en estas pacientes.
Son algunos sntomas, pero no son patonogmonicos de la enfermedad.

DIAGNOSTICO:
Lo vamos a sospechar por la clinica
o TACTO Rv (sospecha) : Puede ayudar un poco, hay que tener experiencia para hacerlo, no es un
examen que se haga de rutina, no es un examen que tengan que hacer como mdicos
generales. Y solamente se permite para la sospecha de un tipo de endometriosis.
o LAPAROSCOPIA y BIOPSIA: Es lo que hace el dgco.
Presentacion:
Abdominal:


296
95 - 97 % plvica. Lo ms tpico confinado solo a la pelvis.
2 - 4 % GastrointestinaI y Uretral.Puede comprometer el tubo digestivo o el urter. Y una
paciente que tiene endometriosis gastrointestinal y est invadiendo el epitelio del tubo
digestivo, la paciente puede tener Rectorragia, pero esta ser asociada a la regla. Y puede tener
hematuria asociada a la regla. Difcil de evaluar porque la paciente no se va a dar cuenta.
Extra-abdominal: menor a 1% . Excepcionales. La ms comn a nivel perineal, post parto vaginal. Si
uno no lava bien y no saca la desidual pudiera implantarse en el interior de la episiotoma, y a la
pcte despus le empieza a llegar la regla, y le viene un dolor en la zona de la episiotoma, no es que
bueno, ud es muy alaraca pero como le empez a doler ahora, pero puuucha me duele, uno
piensa en hemorroides, y como a los mdicos no nos gusta examinar a veces los genitales,
empezamos a dar hiptesis sin mirar. Si uds la ven cuando esta con la regla, lo ms probable es que
le encuentren un huevo, y uds le hacen uan eco y van a ver una pelota de sangre. Pasa el periodo
menstrual y pasa el dolor, se absorbe parcialmente la sangre, la sra no tiene tantas molestias. Pero
hemos operado endometriosis en la zona de la episiotoma que pero disecan completo la zona.
Tb tenemos pacientes con endometriosis a nivel pulmonar, bronquial va a dar hemoptisis con
la regla =S.



SITIOS MAS COMUNES


Me interesa que recuerden a nivel el utero sacro como la zona ms comn, a nivel de la fosita del
waldayer, la fosa ovrica. Por dentro del espesor del ovario la ms comn. En el replieque peritoneal,
2.Fosa ovrica y ovario. (endometrioma) 3.Peritoneo
anterior y posterior 5. Tabique rectovaginal



297
vesicouterino, tambin son los sitios ms comunes de ubicacin de endometriosis. Pregunta: Dr
Cmo llega a los pulmones?. Dr. No les he hablado de la fisiopato, yo les dije, la teora de sampson era
del reflujo, desgraciadamente no explica las pulmonares, lo que est ocurriendo es que hay un grupo
de clulas en los que pueden ocurrir cambios metaplasicos por alguna condicin especia, clulas
pulmonares se transforman en una metaplasia y nosotros cambiamos esas clulas a otro tipo, y uno de
esos tipos es tejido endometrial.
Sitios comunes como ya dijimos, fosita de waldayer, fosa ovrica dentro del ovario se pueden formar
estos quistes de sangre que son endometriomas y ya lo vimos en la clase de tumores, se acuerdan?
(no..=S), ya, que son quistes de sangre, de chocolate, les mostre una foto.
Peritoneo anterior y posterior.
Y el tabique rectovaginal que es una condicin de endometriosis especial, cierto, porque diseca el
tabique, ya no est dentro del peritoneo, est en el espacio que separa el tejido laxo, que separa la
vagina del recto. Tena una pcte hace unos aos atrs que consulto 10 veces en la urgencia, por dolor,
las 3 ltimas todo el mundo la insultaba pero como tan alaraca si es la regla, pero seorita, si esta
regla cada vez me vuelve ms loca, noo pero es que ud, que que, a todos nos toca, y la nia tena, si
le hubieran hecho una especuloscopia, tena un nodulo de 5 cm, que le diseco de aqu a aca, asi una
cuestin, que mes a mes le disecaba y que estuvo a punto de romperle la vagina, y era alaraca nomas


TRATAMIENTO
Mdico:
ACO y Progestgenos: Los ACO, los progestgenos, o alguna molcula que altere el desarrollo
endometrial sirve. Que anticonceptivos? Los que no hagan proliferar el endometrio. Entonces
cuales? Los que tienen muy poquito estrgeno. El objetivo es que la mujer no tenga regla.
Danazol
Gestrinona
Anlogos GnRH (Add-back)
De todos estos, el que tiene mejores resultados es el uso de anlogos de la GnRH, estos a la larga lo
que hacen es matar el endometrio, dejar menopusica a la mujer. Y mientras est usando el dolor se le
va a ir, el problema es el costo. Cuando se mejora una mujer que tiene endometriosis? Con la
menopausia se le va a acabar la proliferacin.
Estos medicamentos van a disminuir lesiones y dolor, pero no mejora la fertilidad, porque que est
tomando ACO no le va a permitir que se embaracen.

Quirrgico:


298
De eleccin en pctes que buscan fertilidad.
Ventajas:
o Menor recidiva
o Mayor regresin
o Mejora fertilidad
Con la laparoscopia hacemos dgco y tratamiento, confirmamos con biopsia.

FISIOPATOOOO
Teoras: Existen multiples, pero son solo teoras. No hemos tenido una etiologa exacta de la
endometriosis. La etiopatogenia ni la conocemos.
Metaplasia de clulas mesenquimatosas indiferenciadas (Merril, 1966). Explica las
endometriosis pulmonares. Celulas glandulares que se transforman en otro tipo de clulas
glandulares.
Metaplasia del epitelio celmico (Meyer, 1919). El epitelio celomico (peritoneo) puede
modificarse, y transformar ese epitelio cubico simple en un tejido endometriosico.
Implantacin endometrial,por flujo menstrual tubario retrgrado (Sampson, 1927). El tenia el
ejemplo de la coneja, pero no explica las E. pulmonares.
Hiptesis: Actualmente se acepta una mezcla de todas estas ya que tiene que haber:
Enfermedad del sistema inmunolgico, que permita que la destruccin de las clulas
endometriales no se pueda. Sistema macrofgico defectuoso o saturado.

Los focos endometrisicos plvicos seran entidades diferentes (Nisolle, Donnez 1997). Postula que la
endometriosis se puede dividir en 3 tipos diferentes y que estas enfermedades van a tener
comportamientos y respuestas distintas.
Endometriosis peritoneal: Es la que compromete asas intestinales, aglutina, y puede generar un
cuadro inflamatorio abdominal muy severo. Ejemplos
laparoscpicos:
Se ven estos focos negros de sangre que no ha podido
fluir y absorberse y quedan estos moretones en el
peritoneo. Esta lesin blanca antigua como foco
endometriosico que ha estado sangrando a nivel del
peritoneo.


299
Lesin roja
Lesin negra
Lesin blanca
Caract de End. Peritoneal
Implantacin. Se va implantando en todo el peritoneo, en la serosa, en la superficie del colon,
intestino delgado, vejiga,
Adhesin y proliferacin: Este dao de adherencia y proliferacin es la causa de que la pcte no
pueda quedar embarazada por la anatoma de las tompas.
- Laminina - Fibronectina - Integrinas
- TNF
- MMP (Kokorine, 1997)
Neovascularizacin y angiognesis Provocando adherencias muy gruesas y fijas.
- Macrfagos: TNF e IL 8 (Ryan 1995)
- VEGF (Smith 1996)
Migracin: Nuevos implantes (MMP)
Endometriosis ovrica: se ubica el foco endometrisico dentro del ovario y empieza a invaginar el
ovario formando estos quistes dentro del ovario.
Patogenia controversial
Invaginacin de corteza ovrica (Hughesdon, 1957. Brosens 1994)
Metaplasia del epitelio celmico invaginado (Donnez, 1995) Metaplasia del epitelio cubico en
epitelio secretor.
Clasificacin (Brosens, 1993)
- lesin superficial hemorrgica
- endometriomas
- endometriosis ovrica de infiltracin profunda



300
Aqu tenemos un ovario con este quiste de chocolate adentro y esta superficie, esta pseudocapsula del
endometrioma que siempre hay que retirar cuando este mide ms de 4 cm.
Siempre se rompen para poder sacarlos. No afecta en recidivas si uno lava bien. Por eso se habla de 3
entidades distintas.


Endometriosis rectovaginal : La que se ubica en el tabique rectovaginal.
Anatomopatologicamente es lo mismo (tejido endometrial fuera del endometrio), pero al parecer
desde el punto de vista inmunolgico se comportan distinto.

ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD
- 32 a 49 % de las pacientes con endometriosis. 1/3 mujeres que cursan con infertilidad le
hacemos una laparoscopia y tienen endometriosis.
- Causas:
Autoanticuerpos endometriales
Citoquinas y prostaglandinas en lquido peritoneal
Factores mecnicos
Ovulatorios ? Se postula que puede alterar la ovulacin y la calidad del
ovocito.
En los casos de endometriosis, las podemos dividir segn la asociacin americana de medicina
reproductiva en 4 grados: MINIMA, LEVE, MODERADA Y SEVERA.
- En endometriosis temprana el tto. quirrgico tiene una mayor tasa de embarazo que el manejo
expectante (31 % vs. 18 %) y mayor tasa de fecundidad (4,7 % vs 2.4 %) Marcoux y grupo
colaborativo canadiense de endometriosis. 1997).
No se pudo demostrar que la endometriosis minima y leve mejore con ciruga y actualmente no
se hace.
- Embarazo post tratamiento quirrgico en las diferentes fases de endometriosis: 40% (AFS,
1985), en el mejor de los casos
- Tcnicas de reproduccin asistida: En este grupo de pacientes muchas llegan a estas tcnicas
en 1 ao.


301
post tratamiento quirrgico (> a un ao)
endometriosis moderada y severa, si no logro mejorarle el puntaje probablemente
lleguen a usar estas tcnicas.
> de 35 aos ( mayor de 32 aos ?)
resultados controversiales
ENDOMETRIOSIS Y DOLOR:
- Tratamiento mdico beneficia al 75 % de las pacientes. Es mejor, y el de aGnRH, es el mejor de
todos. Y Pronto se van a publicar estudio con inhibidores de la aromatasa que parecen ser
igualmente efectivos
GnRHa + Add-Back hormonal
(Acetato de Leuprolide Depot 3.75 mg. cada 12 semanas + Noretindrona 5 mg. al
da - E.Conj 0,625 mg. al da) Hornstein, 1998
Alta recurrencia

- Tratamiento quirrgico : de segunda lnea en pctes que no responden.
Ablacin con laser o energa bipolar.
Excisional o resectivo. Sacando el utero, para que no quede con APC, siempre tengo
que sacar los 2 ovarios porque si la enfermedad est dada por proliferacin de tejido
endometrial, si yo no le saco la fuente hormonal, la pcte va a seguir con dolor. El
problema es el las pctes jvenes de 30-40 aos, no es una decisin fcil.











Exmen Ginecolgico
Normal
Exmen Ginecolgico
Anormal
Trat. Mdico
por 6 meses
Laparoscopa
quirrgica
Laparoscopa
No respuesta
o recurrencia
Tratamiento mdico
post operatorio


302
Con la laparoscopia trato altiro. No es slo primero, en pctes con examen ginecolgico normal, no es la
primera opcin, solo si no responden a los 6 meses de tto.
RECURRENCIA DE LA ENDOMETRIOSIS
En 30 % de las pacientes recurre el dolor
Causa: agresin continua al peritoneo con persistencia de la enfermedad.
Prevencin: evitar la neovascularizacin y migracin Ausencia de VEFG y MMP . Debieramos
dejar mas atrfico el endometrio.
Endometriomas: recurren en un 8 % (Donnez, 1996), si la ciruga est bien hecha si
decapsulo bien en los mayores a 4 cm, si la ciruga est mal hecha, la recurrencia es del 80%. La
habilidad del cirujano pasa a ser importante




ADENOMIOSIS
Es una entidad distinta, pero anatomopatologicamente es lo mismo, una endometriosis pero en el
espesor del miometrio.
HISTOLOGICAMENTE SE COMPORTA COMO UNA ENDOMETRIOSIS DEL MIOMETRIO.
Etiopatologicamente es totalmente distina, es la infiltracin de tejido endometrial en el
espesor del miometrio.
Representa cerca del 10% de las causa de Histerectomia, en Chile y Chilln.
El diagnstico es al igual que la endometriosis , histopatolgico. Biopsia!
Fisiopatologa: desconocida (teoras) La teora mas tpica es que sean proyecciones de tejido
endometrial por el aumento de la presin intracavitaria que inyecta glndulas dentro del
miometrio.
CLINICA
Antecedentes: Habitualmente se da en pacientes multparas que han tenido partos vaginales, o
cesareas con un legrado energico.
Dismenorrea Secundaria o Algia plvica crnica.


303
Cursan habitualmente Hipermenorrea o menorragias
tero discretamente aumentado de tamao y blando y sensible a la palpacin. La consistencia
va a estar disminuida por la cantidad de sangre que va a tener el espesor del miometrio.
Ecotomografa: Normal o con miometrio heterogneo. Esto es muy importante porque la Eco
NO HACE EL DIAGNOSTICO, EL DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO, la ecografa es sugerente,
probable, pero esta heterogenicidad del miometrio es muy difcil de caracterizar.

Aqu tenemos un utero y miren como cambia.
La triada tpica es DISMENORREA, HIPERMENORREA Y UTERO
DISCRETAMENTE AUMENTADO DE TAMAO, sensible y
doloroso.


TRATAMIENTO:
o Estar seguro que no obedece a otra causa su dolor.
o Etiolgico: El mismo que el de endometriosis.
AINES en perodo menstrual, para disminuir el flujo??, disminuir las contracciones,
ACO: disminuir el flujo. Podemos hacer que el miometrio prolifere menos si son bajos
en estrgenos.
Histerectoma. En un porcentaje alto se llega a la histerectoma.

TAMOOOOS!....
Al fiiiiin!
Nicole =)






304

Anatoma Aparato Genital
Femenino
(Dr Jorge Felipe Muoz)

Esto es una pieza quirrgica de un tero y sus anexos, hablamos de los
anexos, cuando nos referimos al complejo de trompas y ovario. Ustedes van
a or hablar de anexitis cuando en el examen fsico, les parece que esta
inflamado lo que esta al lado del tero.
La fecundacin nos va a determinar el sexo cromosmico, a esa edad todas
las clulas son iguales menos los gametos, importante, porque hay pacientes
que sencillamente no podemos determinar el sexo, por la indiferenciacin
sexual; vamos a tener diferenciacin de las gnadas, y esto es importante
porque hay pacientes que tienen testculos y tienen tero, como pacientes
que van a tener ovarios y patolgicamente parecen hombres.
En la especie humana somos heterogameticos, porque tenemos
cromosomas sexuales diferentes, la hembra es homogametica.
El sexo se va a determinar por la expresin de cromosomas sexuales. En
estricto rigor el cromosoma Y no es determinante, si nosotros consideramos
que es la expresin o inexpresin del cromosoma X el que nos va a
determinar el sexo, lo que hace el Y es inactivar la expresin del X.
Todo parte desde ste embrin, tiene adosado el saco vitelino y en la parte
posterior del saco vitelino tiene las clulas primordiales, las cuales van a
migrar hacia la cuesta gonadal y van a determinar el desarrollo de la mrula.
Ac tenemos un corte histolgico gonadal, con las clulas primordiales
llegando, en este caso es de un folculo ovrico, a las 6 semanas ya tenemos
la gnada primitiva funcional, a las 7 semanas se diferencia el testculo, ya
comienza una diferenciacin, mas tardamente comienza la diferenciacin
ovrica, ovogonia, ovocitos y comenzamos a tener los folculos primordiales
a las 10 semanas de vida fetal, 12 semanas de edad gestacional.

Esta gnada esta formada de una corteza, mdula, gonoductos (sistema de
Wolff y de Muller (mesodermo)) y los genitales externos (ectodermo) , por lo
tanto, tenemos dos lneas celulares totalmente diferentes, puede existir
alteracin del conducto de muller y puede o no haber genitales externos, es
independiente.
La diferenciacin masculina va a depender de la mdula del sistema de
Wolf, a la 8 sem ya podemos diferenciar el conducto de Wolff, estimulado
por DHT y no por testosterona. En la mujer el conducto paramesonfrico o


305
conducto de Mller va a originar las trompas a partir de la fusin de stos dos
conductos de muller, por la ausencia de hormona masculina.
En sta imagen se observan los distintos grados de fusin que va a tener el
conducto de muller , la fusin central va a ir determinando el desarrollo del
cuerpo uterino y va a formar tambin el tercio superior de la vagina, si esta
fusin no ocurre, podemos tener una menor con dos teros , o podemos
tener un tabique en el centro o podemos tener la ausencia del conducto de
muller.
Hay glndulas sexuales accesorias, las que nos van a dar secreciones
directas al tbulo reproductor, en el hombre las glndulas de Cooper y en la
mujer las glndulas de Bartolino.
Los genitales externos, es lo que nosotros estamos viendo especficamente,
para ver los genitales internos, tenemos que usar instrumentos, desde el
cuello del tero hacia arriba en la mujer y en el hombre desde la uretra hacia
arriba.


PELVIS
Esta pelvis osea va estar constituido por dos huesos laterales los huesos
coxales y el hueso post dividido en dos tb el sacro y el coxis q es un
remanente embrionario
El coxal es un hueso q est formado por la fusin de tres huesos distintos:
el ilion, isquion y el hueso del pubis que forma el estrecho superior de la
pelvis
De esta manera lo q tenemos al analizar la pelvis osea es un canal que
va tener estructuras rgidas y q van a tener algn grado de distensin por
estas articulaciones
Este canal oseo es la limitante a la hora de definir el parto

Estrecho sup
Dimetros:
Ant-post: desde el borde superior de la snfisis pubica hasta el
promontorio
Un dimetro q no podemos medir, pero si un dimetro q podemos medir
q va del borde inf de la snfisis pubica al promontorio que es lo que
llamamos la conjugada diagonal que es clnicamente medible y
restndole 1,5 cm podemos calcular la conjugada obtetrica que es el
paso de la cabeza por la zona del estercho superior
La limitante para el paso del feto va ser el dimetro ant-post
Conjugada vera: dimetro promonto retropubico 10,5cm

Internos del estrecho superior


306
-Transverso mximo: Puntos mas distantes de ambas lineas innominadas (13,5)
- Transverso til: Equidistante de pubis y promontorio (12 cm)
- Oblicuos: Desde eminencia Ileopectinea a union sacroiliaca contralateral
(12,8 cm)
- Conjugada anatomica: Desde promontorio a borde superior de la sinfisis

Anteroposteriores
- Conjugada Vera: Desde promontorio a punto mas
prominente de cara posterior de snfisis. (10,5 cm)
- Conjugada Diagonal: Entre promontorio y borde inferior de
snfisis (12 cm)


Estrecho medio:
Diagonal oblicuo
Diagonal tranverso
Siendo la limitante para el paso del feto la distancia entre las espinas
citicas o dimetro interespinoso 10cm

-Sacro subpubiano: Articulacin de 2da y 3era sacra con borde inferior snfisis
pbica
-Dimetro bicitico: Entre ambas espinas citicas (10,5cm a 11cm)



Estrecho inferior
El hueso del coxis al estar articulado por el sacro,realiza movimientos de
nutacin en el sentido antero post cuando el coxis se desplaza hacia
atrs en el mometo de pasar la cabeza
Entonces el estrecho inferior si bien el dimetro antpost es el menor q
varia de 9,5 pude llegar a 11,5 por el mov de nutacion
La limitante del estrecho inf va ser el dimetro tranverso: q es la distancia
entre una truberocidad isquitica y la otra

- Transverso: Ambos Tuberosidades (11cm)
- Coxis subpubiano: 8,5-9cm. En parto 13 cm.
- Sagital posterior: Punta de sacro hasta D transverso (7,5cm)



La pelvis sea, la vamos a revisar en detalle en la clase de pelvis
obsttrica, y ah vamos a aprender a hacer una pelvimetria, medir el
canal sea parenquimal y de esa manera saber si es funcional en el


307
momento del parto. Es la pelvis sea, es la que nos va a limitar para
que una mujer tenga un parto vaginal.
En forma grosera, la pelvis sea esta formada por sacro, cccix y los
dos huesos coxales, tiene un ala externa que es la que forma la pelvis
panza, que es el ileon, la cresta y la espina iliaca anterosuperior e
inferior , isquion, y el pubis.
Respecto de los ligamentos, de los que nos van a interesar en la clnica,
hay q saber que los vasos de la hipogstrica van a pasar por detrs de
la rama ileopbica y no isquiopbica, ah rompemos el
ligamento..12:50?.. , otros ligamentos son los sacro citicos mayores y
menores.
De los msculos de la pelvis vamos a tener los que van a conformar el
msculo elevador del ano, pero tambin vamos a tener psoas iliaco,
los obturadores internos y externos. El psoas es un msculo
absolutamente retroperitoneal.

Ligamentos

La memebrana obtruratriz es la que cierra el agujero obturador y que
deja un pequeo orficio sobre la rama pubiana del coxal para el paso
de la art obtruratriz q es rama de la hipogstrica, el nevio obturatriz y
las venas obturatriz
Bajo la rama del pubis inmediadiatamente despus se encuentran los
vasos
Los dos otros ligamentos importantes son :
El lig sacrociatico > o sacro tuberoso
El lig sacrociatico < o sacroespinoso

Otro lig importantes ; la arcada crural
Pelvis Mayor
- Limitada por esqueleto solo en sus partes laterales y
posterior
Pelvis Menor (Canal del Parto)
Completamente rodeada por esqueleto
- Anillo Superior: Borde superior de la Sinfisis, Cara anterior de
alerones del sacro y promontorio
- Canal del parto: Isquion y Pubis; Sacro, Coxis, Ligamentos
sacroespinosos y sacrotuberosos.
- Anillo de Salida: Borde inferior de la sinfisis, rama
isquiopubica, ligamento sacrotuberoso y coxis


Suel o de l a pel vi s


308
El piso plvico es lo que nos va a conformar el perin, aqu lo que nos
va a interesar son los planos superficiales que vamos a seccionar
cuando tengamos un parto y los planos profundos que se pueden
daar en un parto.
Eventualmente la relajacin del plano del piso plvico, puede
favorecer en que los rganos de la pelvis se prolapsen y caigan.
El plano muscular profundo , importante el elevador del ano, donde
vamos a tener dos ramas , que van desde el recto hacia el pubis
(puborectal) desde el isquion al pubis (isquiorectal), el msculo
isquiococcigeo que es el que cubre el borde seo , y que termina
conformando toda esta rama en abanico.
El plano muscular medio, es lo que conforma el diafragma urogenital,
msculo transverso profundo del perin y el esfnter externo anal y
uretral (el esfnter externo vaginal en plano superficial que es el bulbo
cavernoso)
En el plano muscular superficial, esta el centro fibroso o tendinosos del
perin, vamos a tener el transverso superficial, el isquiocavernoso, el
bulbocavernoso como constrictor de la vagina y obviamente el esfnter
anal externo.
En una episiotoma corto el bulbocavernoso y transverso superficial del
perin, y en la eventualidad tambin los haces puborectales que estn
alrededor del ano.
Finalmente el aparato genital interno de la mujer va a estar constituido
por sus gnadas que la llamamos ovario y los gonaductos u rganos
huecos, de los rganos reproductores femeninos vamos a tener el
ovario, la trompa, el tero, el cuello del tero, la vagina y los genitales
externos.
Nucleo de insercin del perine q es lo q vana a conocer como rafe y
en esta zona se inserta el tranverso superficial, el isquicavernoso y el
bulbocavernoso
OVARIO

Ac se ve una laparoscopia del ovario, que es blanconacarado ,
eventualmente podra tener una lesin qustica, un cuerpo luteo o
folculo que pueden ser visibles, acurdense que dijimos que podran
medir hasta 2cm.
Habitualmente las medidas son 35 x 20 x 10, esto va a variar segn el
periodo del ciclo en que se encuentre la paciente, es intraperitoneal,
no esta cubierto por peritoneo, la ubicacin habitual es en el repliegue
peritoneal, fosita ovrica o fosa de waldeyer , acurdense que todo
tiene serosa menos el ovario.



309
Los medios de fijacin del ovario son fundamentales a la hora de intervenir
en el ovario, el ligamento del polo superior va desde el polo superior del
ovario a la pared plvica llegando dos centmetros sobre la bajada del
urter.
El ovario esta unido a la fosita ovrica por el meso, que no es mas que un
repliegue del ligamento ancho.

El ovario esta fijo en sus polos por dos ligamentos:
a) el ligamento infundbulopelvico o ligamento ovrico que es un pliegue
peritoneal y q por su interior circulan los vasos(art ovrico)
b) ligamento se une al utero que es ligamento uteroovarico q se
encuentra bajo las trompas de Falopio y que lleva ramas colaterales
de la arteria uterina

Corte microscpico: recordemos que era la corteza la que determinaba la
estructura fina del ovario; la importancia que tiene el epitelio del ovario es
que radica la principal neoplasia del ovario.

La vascularizacin del ovario, tambin lo comentbamos la clase pasada,
salvedades con respecto al drenaje venoso;
Arterias, como arteria ovrica de arteria aorta infrarenal y hace
anastomosis con ramas ovricas de la arteria uterina que es rama de la
hipogstrica.
Drenaje por el lado derecho por vena cava y por lado izquierdo vena
renal;
la innervacin esta dada por el plexo ovrico del ganglio celiaco y
pelviano y tambin el plexo hipogstrico inferior.

La ovognesis, al igual que la espermiognesis, son los dos proceso meioticos
de nuestro organismo , por lo tanto cuando hablamos de meiosis hablamos
de gametognesis y consiste en dos ciclos de divisiones celulares en las
cuales tenemos a partir de una clula germinal primordial un ovocito( a
diferencia del hombre que a partir de una clula germinal obtengo cuatro
clulas espermticas) cada vez un folculo terciario evoluciona a uno
secundario y en la vida de una mujer va a liberar entre 400-500 ovocitos si es
que no esta usando ningn mtodo que impida la ovulacin de los 400.000
ovocitos potenciales que ocurrieron en la pubertad, imagnense la
capacidad de fertilidad en un ovario.

TROMPA DE FALOPIO




310
rgano hueco, muy epitelizado por dentro, recuerden que trompa y
ovario es lo que clnicamente identificamos como anexos.
Epitelio cilndrico muy friable
Tiene 4 porciones, una intramural o intrauterinao interticial , porcin
istmica, porcin ampular, que es la ms gruesa y una zona infundibular
donde se ubican las fimbrias.
El borde superior del ligamento ancho lo recubre completo, tiene
serosa.
Tiene medios de fijacin que van a estar en continuidad con el tero,
como ligamento tubo ovrico. Los cilios van a ir transportando el
ovocito a travs de la trompa hacia la cavidad uterina.
La vascularizacin al igual que el ovario, es mixto, esta dada por ramas
provenientes de la arteria ovrica y ramas provenientes de arteria
helicoidal uterina.
Medios de fijacin :
-el mesosalpinx que es la continuacin del ligamento ancho
-el ligamento tubovarico q comunica con el ovario.
Zona ampular donde va ocurrir la fecundacion
TERO

El lugar donde se va a alojar el huevo fecundado,
Es un rgano hueco con una cavidad virtual , normalmente sta
cavidad esta absolutamente colapsada,
Tiene una capa muscular muy gruesa ,
Localizacin:Esta por detrs de la vejiga y por delante del recto, la
cavidad va a comunicar a travs de los ostium tubricos con la
porcin intramural de la trompa.
Consta de dos partes, cuerpo uterino y cuello uterino, separados por
un istmo(zona mas delgada).
La zona del cuello es la que produce el mucus cervical que responde
a cambios hormonales en el ciclo ovrico. Tiene forma de pera,
mucho ms ancha en su parte superior,
Tamao: va a variar de acuerdo a la edad, lo clsico es que mida 7
cm largo 4 ant-post 4,5 transverso:
-En edad reproductiva, el cuerpo del tero representa 2/3 comparado
con 1/3 del cuello en postmenarquicaca
-En las mujeres premenarquicas el largo del cuello es = al laro del
cuerpo
El segmento es en la mujer embarazada, es la zona donde se va a
ubicar la cabeza en el momento del parto.
Este es un corte donde se ve el endometrio, epitelio glandular
cilndrico que responde a estmulos hormonales. Tiene una capa basal


311
que no se modifica con el ciclo menstrual y una funcional que si sufre
cambios cclicos, el perimetrio es serosa, zona cubierta por peritoneo,
donde normalmente esta cubierto el fondo, el cuello, istmo, esta el
miometrio y finalmente la capa funcional del tero del endometrio.
Las criptas, son glndulas endocervicales que penetran dentro del
estroma del cuello que tiene muy poco tejido muscular (5%) que es
mayoritariamente tejido conectivo(95%), estas son las criptas donde ya
habamos dicho que los espermatozoides podan llegar a vivir hasta
una semana.
hay dos reas importantes que las vamos a ver en clnica que es el
orificio cervical externo que comunica hacia el canal endocervical y
el orificio cervical interno que comunica desde el canal endocervical
hacia la cavidad uterina
El cuerpo tiene 80% tejido muscular y 20% tejido conectivo v/s el cuello
que tiene 5% tejido muscular y 95 tejido conectivo

La importancia del itsmo esta que en el embarazo, el itsmo se distiende
hasta su mxima capacidad (10cm)formado lo que llamamos el
segmento,es una zona mucho mas delgada y es la zona en q hacemos
las cesareas
Perimetrio = cubierta serosa del utero
Miometrio
Endometrioglandulas q van a cambiar su longitud y su estructua
deacuerdo a los estimulos hormonales
CUELLO DEL TERO

Tiene una porcin intravaginal y otra intrabdominal que no esta cubierta
por peritoneo, es cilndrico y se inserta en la vagina en dos porciones
supravaginal e intravaginal.
El orificio cervical interno no lo vamos a ver, pero si el externo en la
inspeccin.
Al microscopio, hay mayoritariamente tejido conectivo y poco msculo,
esta cubierto por epitelio exocervical plano estratificado o escamoso no
cornificado, similar al epitelio esofgico.
Tiene el estroma denso, la queratinizacin ocurre parcialmente a
diferencia de la piel; el endocervix que tiene un estroma conectivo, con
monocapa glandular y mucosa.
Muestra una zona de transformacin de epitelio columnar o cilndrico a
un epitelio estratificado, zona donde estn ocurriendo cambios celulares
muy importantes, en esta zona es donde aparecen los cambios para el
cuello del tero, porque los cambios de regeneracin columnar van


312
transformndolo a un epitelio ms firme, escamoso y el cambio que
estn sufriendo esas clulas columnares se llama metaplasia .
La vascularizacin del tero esta dada esencialmente por la arteria
uterina , que ya dijimos que era rama de la hipogstrica o ilica interna,
que va a descender por debajo del ligamento ancho , va a cruzar el
urter por delante y por encima a la altura del cuello del tero, la vena
uterina al igual que la ovrica tienden a ser dobles;
La arteria uterina tiene tres ramas: ureteral,vesicoureteral y
cervicovaginal
Los medios de fijacin del tero son importantes de conocer, por arriba
vamos a tener ambas hojas del ligamento ancho, los ligamentos
redondos que se meten en la cara del conducto inguinal llegando hasta
la base del labio mayor, el ligamento redondo esta adyacente a la
trompa, tambin esta el ligamento uteroovrico.
En los medios de fijacin del cuello uterino, tenemos los ligamentos
cardinales, ligamentos laterales (al tero) que llegan a la pared sea del
coxal y los ligamentos infundibuloplvicos que no son mtodos de
fijacin de tero sino del ovario, va del ovario hacia la apfisis transversa
coxal; el otro ligamento es el terosacro que van desde la cara posterior
del cuello hacia las caras posteriores del sacro S1,S2,S3.


Lig anchos mantiene la version
Lig redondos mantiene la lateralidad
Lig ovricos
Lig cardinales o de makeinrod?
Lig vesicouterinos o pilares vesicales?
Lig uterosacro ( q fijan el utero hacia atrs)
VAGINA
Tiene un long de 8-15 cm
Tiene uno pliegues longitudinales q van a permitir q la vagina sea
elstica y q pueda aumentar hasta 15 cm
Tiene dos caras ant y post legando a los fondos de saco posteriores ,
laterales y un fondo de saco muy largo post q en el centro se ubicar el
cuello del utero?
Formado por tejido muscular membranoso un tejido liso
Epitelio plano estratificado
Direccin oblicua de bajao hacia adelante
La vagina tiene un epitelio similar al exocervix del cuello, ambos son
epitelio pluriestratificado,
Es un tubo cilndrico, embriolgicamente tiene dos orgenes , el 2/3
superior de la vagina ya habamos dicho que derivaba del conducto de
Ligamentos del cuello del utero,
que son los que cortan al hacer
una histerectoma total



313
muller y es mesodermico, y el 1/3 inferior que deriva del 41:48.. y son
ectodermicos tiene una longitud aproximada 8-15cm, es elstica ,
distensible , tiene una cara anterior, posterior, y dos bordes que son
laterales.
El tercio externo tiene sensibilidad

Al microscopio, esta formada por una adventicia, ac no hay serosa
porque no hay peritoneo, y es epitelio estratificado donde hay una
cosa importante que es que este epitelio no posee glndulas, por lo
tanto no vamos a encontrar quistes.

Estas clulas liberan glicgeno, metabolizando de sta manera el
cido lctico y ste cido lctico es el encargado de mantener el ph
cido de la vagina (ph : 3.8-4.4), alteraciones en esto pueden
provocar proliferaciones bacterianas q originan otros ph y provocan
alteraciones del flujo.
-La vagina que se funde con el cuello del tero, esta el istmo que es
virtual en la mujer no embarazada, llegando a transformarse y
elongarse hasta 10 cm en ambarzadas formando el segmento uterino;
el cuerpo uterino sobre el istmo que tiene una capa serosa, tiene una
porcin intraabdominal que es muscular, un endometrio, con una
capa basal y otra funcional; la trompa con una porcin intrauterina,
una porcin istmica , una porcin ampular y zona fimbrica y el ovario,
unido a ligamento suspensorio del ovario.
-Imagen de arterias espirales que aumentan su espiralidad cuando el
endometrio es secretor





EL OVARIO ES INTRAPERITONEAL SEGN MUOZ










314
ABORTO
Dr. Felipe Muoz
Definicin.
Interrupcin espontnea del embarazo antes de la viabilidad fetal. Este es el
concepto real, por el cual se entiende que no hay posibilidad de que ste feto viva
fuera del ambiente materno, a diferencia de los fetos que si pueden vivir fuera del
ambiente materno, lo cual conocemos como parto. La posibilidad del feto de vivir en
forma extra materna ocurre cuando existe la posibilidad de intercambio gaseoso,
esto es que exista adecuada comunicacin bronquiolo-alveolo, fenmeno que no se
da en un aborto, por lo cual ste componente es la parte morfolgica de la
definicin de aborto. El intercambio bronquiolo-alveolo ocurre a las 22 semanas
aproximadamente, por ello otra forma de definirlo es cronolgicamente diciendo que
un embarazo interrumpido antes de las 22 semanas es un aborto, con un peso fetal
inferior a los 500gr (es necesario distinguir que la relacin peso/semanas puede variar
como en el caso de un embarazo hidrpico de 20 semanas en que el feto pesar
ms de 5oogr pero ser inviable por lo antes dicho). El peso se usa ms como criterio
en los casos en que tengo incerteza de la edad gestacional, donde supondremos
que con un peso de 500gr tiene al menos 22 semanas.
Frecuencia:
- El 75% de los abortos son subclnicos, esto es que ocurren antes de la
implantacin (la implantacin del blastocisto, comienza al final de la primera
semana contina y se completa en la segunda semana, cuando sta ocurre se
comienza a expresar cuantitativamente hCG), en ste caso la paciente no
tendr atraso menstrual, pues la seal de que ha ocurrido embarazo se da post
implantacin. Como especie tenemos buena capacidad de fecundar, pero
mala capacidad implantatoria, lo que se ve reflejado en ste porcentaje
elevado.
- El 25% de los abortos los podramos detectar por laboratorio, y slo el 12% a 14%
usando la clnica. En todos estos casos la paciente ya est con atraso.
Recurrencia:
La recurrencia tiene una asociacin directa con la historia de abortos previos, es as
como 3 abortos consecutivos pueden ser considerados azar, pero ms de 3 se
considera patolgico llamndosele Aborto Habitual o Recurrente. En los porcentajes
siguientes se observa la probabilidad de tener un nuevo aborto de acuerdo al
nmero de abortos ya tenidos:
0: 13% 2: 35%
1: 19% 3: 47%



315
Porcentaj e de Aborto de acuerdo al ti empo gestaci onal :

Podemos observar que posterior a la implantacin, las seales bioqumicas de la hCG
ya han sido enviadas y el cuerpo est consciente del embarazo, con la hCG se
mantendr el cuerpo lteo y an as la mitad aproximadamente (34%-47%) se
perder, lo que llamamos aborto bioqumico.
Una vez ocurrido el atraso, solamente el 12% a 14% de todos los embarazos sern
abortados. De ste 14%, despus de las 12 a 13 semanas la posibilidad que una pcte
aborte es cerca de un 2% (periodo fetal), mucho menor en comparacin al 11% de
posibilidades en periodo embrionario.

Causas

- Lejos lo ms comn son las anomalas genticas, siendo un porcentaje
importante de stas las cromosomopatas. La mayora de stas ocurre antes de
las 8 semanas. Podemos encontrar principalmente: Trisomias como la 16, la 21 o


316
la 22 las cuales son responsables del 60% de los embarazos con huevos
anembrionados, esto es que el sincitiotrofoblasto penetra el endometrio, se
implanta correctamente, pero el polo fetal est vaco. Las Triploidias son
responsables del 15%-20% de los abortos de causa gentica. La Monosomia del
cromosoma X es sumamente abortognica ya que tan solo el 10% de quienes
la padezcan llegarn a trmino del embarazo y se expresarn con el genotipo
X0 que es el Sindrome de Turner. Tambien podemos encontrar Tetraploidias y
Translocaciones pero son muy poco frecuentes.
- Las endocrinas son las 2 ms comunes en general (con algunas variaciones
segn la literatura), la clsica es la Insuficiencia del Cuerpo Lteo para
mantener el embarazo, ya que la produccin de progesterona esta bajo los 10
nanogr/mL. Esto puede ocurrir porque el sincitiotrofoblasto se demora en enviar
el mensaje de hCG al cuerpo lteo para que se mantenga por medio de la
progesterona. El Dficit de hormonas tirodeas puede provocar abortos, es
bastante frecuente el la mujer, pero debe ser un dficit considerable, o sea
ms all de un hipotiroidismo subclnico (TSH elevada, T3 y T4 normales). La
Diabetes descompensada, sobre todo con hemoglobina glicosilada ms de 8.
No es la glucosa sino la insulina en niveles altos la causante del aborto en estos
casos.
- Una persona que va bajando su edad gestacional para abortar hace pensar
en un Crvix Incompetente, gralte son abortos fetales ( tardios) o partos
prematuros. El 50% tendr antecedentes de trauma en el cuello del utero
(ligado,parto prolongado, abortos fetales, parto prematuro previo) es decir
tendr antecedentes que nos har sospechar sta, que tendremos un cuello
incapaz de mantenerse cerrado. Deberiamos controlar ecogrficamente el
cuello de rutina sobretodo en las personas con antecedentes de riesgo de
incompetencia cervical.
- La Falla de implantacin, es bastante comn en infertilidad. Falta del
endometrio adecuado, secrecin de estrgenos en niveles superiores a lo que
debieran, relacin progesterona/estradiol ms cercana a 1, elevada edad
materna por la fibrosis muscular uterina debida a fibrosis en las arterias espirales
que ocurre con la edad (lo que se puede revertir si se estimula bien el
endometrio)


Signos y Sntomas de Aborto
En un embarazo normal podemos encontrar como sntomas y signos normales
hipersomnia, poliuria, congestin mamaria, dolor hipogstrico (en periodo
preimplantatorio) debido al crecimiento del tero, pero no debe seguir luego del
atraso en el 1er mes aprox. Puesto que se transforma el Dolor Hipogstrico en
sntoma de aborto, aunque es sumamente comn como sntoma para pensar en
aborto, es inespecfico como tal. La Metrorragia, (sangrado anormal que no
corresponde al ciclo menstrual) es ms especfica como signo pero no absoluta,
sta se presentara en un 40% en forma normal en un embarazo inicial dentro del
1er trimestre y solo la de stas terminar en aborto. Es independiente de la
cuanta de sta el hecho de que sea o no aborto. Las Modificaciones Cervicales,


317
ste signo s nos debe hacer modificar la conducta, un cuello que se comienza a
borrar, que se comienza a dilatar, que se centraliza, indica que hay contracciones
en el tero.
Debemos diferenciar entre una Amenaza de Aborto ser aquella que se presente
con contracciones uterinas dolorosas y frecuentes, con un tero acorde a la edad
gestacional y una porcin cervical sin modificaciones, con ausencia de sangrado;
ste ltimo signo la diferenciar con los Sntomas de Aborto, que se presentan con
contracciones uterinas dolorosas y frecuentes, con un tero acorde a la edad
gestacional y una porcin cervical sin modificaciones, pero con sangrado genital,
que podremos ver por el orificio cervical externo, y cuya cuanta ser menor o
igual al de la regla.
Al combinar stos tres signos y sntomas (metrorragia, dolor hipogstrico,
modificaciones cervicales) debemos tener claras algunas definiciones que nos
orientarn acerca de la etapa del aborto:
- Aborto en Evolucin: el tero ser acorde a la edad gestacional; el cuello
uterino estar permeable, y lograremos palpar partes fetales restos ovulares.
La dinmica uterina ser de contracciones dolorosas.
- Restos de Aborto: el tero ser inconcordante a la edad gestacional, ser ms
pequeo, el cuello uterino estar permeable, tanto que a travs de un tacto
vaginal podremos ingresar al tero; pueden haber restos en el canal de parto;
las contracciones uterinas sern mnimas o nulas; el sangrado puede ir de
moderado a severo, en cuanta superior a la menstruacin.
- Aborto Completo: el tero estar de tamao normal o levemente aumentado,
la permeabilidad del cuello es variable; la mujer puede expresar la expulsin
del feto, de una carnosidad membranitas, cedern las contracciones
uterinas, disminuir el sangrado, ser escaso (inferior a una regla); el
endometrio estar muy fino, a la ecografa lo veremos menor a 15mm.
- Aborto Retenido: la paciente estar asintomtica, por medio de una ecografa
podemos ver el saco gestacional >18mm con eco transvaginal (USTV) >30mm
con eco transabdominal (USTA); se apreciar que no hay embrin en el interior
(Huevo Anembrionado) si lo hubiese ser <5mmUSTV o <10mmUSTA pero en
ambos no habr actividad cardaca de ste, es decir, con Latidos Cardiacos
Fetales negativos LCF(-)
- Aborto Inevitable: es ms que todo un pronstico que se basa al ver un cuello
uterino dilatado ms de 1cm y borrado; con metrorragia masiva; con
desprendimiento ovular y rotura ovular; Infeccin del saco amnitico su
contenido; estos signos nos deben hacer pensar que en 72hrs se inicie un
aborto.





318


Diagnstico
Exmenes de Lab:
- Subunidad - hCG, se pide en embarazos menores de 6 semanas porque antes
de esto no podremos ver nada por ecografa (US). Si -HCG > de 1500 UI/L
deberia ver SG por USTV (ver tabla 1). Si -HCG > de 3000 UI/L debera ver SG
por USTA. Cada 48 hrs debe incrementarse al menos un 54% el valor de hCG. A
las 10 semanas de embarazo la hCG es de aprox 100.000, al transcurrir el
embarazo baja hasta llegar alrededor del termino a unos 10.000 (nota: si la
hCG est con niveles bajos y hay embarazo, se la llama Embarazo Dbilmente
positivo)
Tabla 1
hCG (UI/L) : Imagen de US que se debiera ver:
>1.500 (1.000-2.000) Saco Gestacional (SG)
7.000-8.000 (7.000-10.000) Saco Vitelino (SV) este indica
embarazo en forma categrica
>10.000 LCF (+)

- Otros exmenes pronsticos es medir Progesterona(P) que debe ser > 15 g/ml
y Estradiol(E2) que debe ser > 200 pg/ml.
- La Progesterona tiene una vida media baja, por ello es un buen marcador para
detectar cambios precoces en el embarazo. Es producida en un comienzo por
el Cuerpo Lteo (CL), luego entre las 7-8 semanas es el Trofoblasto se hace
cargo de la produccin de sta. En promedio a las 12 semanas el CL ya no es
responsable de producir P, sino que es el Trofoblasto. Algunos valores de P:
Fase lutea 2-4 nano mol
Implantacin 20-70 nano mol
- Los Dimetros del Saco Gestacional(DSG), son un marcador que se usa
tambin. As:
1-8mm US: no se distinguir nada, a lo ms un pequeo saquito
8-10mm US: se debiera ver el saco vitelino een su interior
>18mm (12-18mm) US: se debiera ver el botn embrionario y los LCF siempre
deberan estar (+). Si el embrin (que se ve como un engrosamiento en la
periferia) es >5mmUSTV o >10mmUSTA, si tiene LCF(-) es signo de alerta. Ahora,
si embrin mide justo 5mm, es mejor darse 1 semana ms (debiera duplicarse
el tamao, y aparecer LCF+) y tomar nueva US, ya sea USTV o USTA, y
reevaluar segn parmetros ya dichos.


319

- Los Latidos Cardacos Fetales (LCF), pueden ser un indicador de mal pronstico
si estn bajo de 100 lat x (normal:110-170 aprox)
- Si tenemos una ausencia de SG con embarazo(+), medimos hCG, si est en
rangos de embarazo (recordar que se debiera duplicar en 2 dias) debemos
pensar en Embarazo Ectpico.
- Apoyo de P en aquellas pacientes gestantes tardas, en que es muy probable
que el CL no genera la suficiente cant de P (una insuf parcial del CL)
- Mola, embarazo ectpico causas de metrorragia
Pronstico ecogrfico en embarazo:
- 1er trimestre: US entre 11-14sem para evaluar anatoma y riesgo de cromosomopatia.
Con la US, podemos diagnosticar Sd de Down. Por medio de la Translucencia nucal
(TN)(es un acumulo de linfa en la regin nucal del embrin entre 11-14sem), que en
ste caso estar aumentada. Valor >3mm es indicador de patologa (solo el 40% de
los que tiene TN aumentada tiene realmente una cromosomopata). Otro screening
de Sd Down es la ausencia de hueso nasal. Otro signo es la presencia de ductus
venoso patolgico, con flujo reverso.
- No solo para pesquisar down, sino para trisomia 13 18, sirve esto de la US a las 14
sem.

Diagnstico diferencial

- Embarazo Ectpico (metrorragia en 1er trimestre)
- Enfermedad trofoblstica gestacional (gestacin anmala de espermatozoide
anmalo, o poliespermia, o huevo complicado genticamente que no
expresa su material gentico)
- Metrorragia Disfuncional (sangrado de otra causa que no sea el embarazo)


320
- Genitorraga. ( de Cervix de Vagina) Recordar que las pcts pueden sangrar
por la implantacin (alrededor del dia 22).
Tratamientos
- Reposo, no modifica un aborto, seguir su curso a pesar de este, sus principales
beneficios son psicolgicos
- Abstinencia sexual, tampoco reporta beneficios, tambin tiene efecto
psicolgico
- Retirar DIU, esto si tiene efecto, por el mecanismo de stos.
Frmacos:
- Progesterona, en aquellas con P bajo 15, o con insuficiencia del cuerpo luteo
- Antiespasmdicos, uso en supositorios, el tero no responde a anticolinrgicos,
el beneficio esta si el dolor es de otro origen (como colon irritable).
- Profilaxis en pcts Rh(-), desde las 7 semanas de embarazo, evitar sangrado por
alguna contusin de la porcin fetal. 150 gr/da de ?? No escuche qu
Tto segn diagnostico:
- Amenaza o sntomas de aborto, hacer US, explicando sus hallazgos y
pronstico (cuello, DU, sangrado, etc); recomendar reposo y control clnico y
US en 7-15 das. El uso de supositorios antiespasmdicos es controversial, no
tiene asidero, pero se pueden usar. La presencia de bacteriuria asintomtica
se puede asociar a amenza de aborto.
- Aborto Retenido, se puede esperar hasta 2 meses. LA verdad es que no pasa
nada al esperar. La conducta activa depender ms del grado de ansiedad
del pcte, el 42% abortara espontneamente. El Misoprostol es un anlogo de la
prostaglandina E1, diseado para la ulcera gstrica, pero tb provoca
contracciones uterinas. Con dosis de 600-800 g en el fondo de saco vaginal
un 88% de abortos retenidos sern completos; con 400 g aborta el 50%, pero
se deja un cuello apto para un legrado a las 6 hrs. No se pueden usar AINES
para calmarle el dolor, ya que es usar un antagonista y un anlogo de las
prostaglandinas al mismo tiempo, y seria una competencia un tanto absurda,
por ello se usan opioides. Gralte, si con una dosis no se logra el aborto
espontaneo, se da una 2da dosis para evitar hacer legrado.
- Aborto incompleto o en evolucion, se debera hopitalizar hasta que se
resolucione espontneamente, con via venosa y exmenes. Si cede dolor y
metrorragia, confirmar por US que se elimino todo (endometrio menor de
15mm) si no es as, hacer legrado para vaciar el tero que se encuentra ah, y
enviar a casa. No usar misoprostol, ya que la tasa de anemia en los pcts que se
us era mucho mayor. Las indicacionesal alta:
*no embarazarse en los sigs 3 meses, para que endometrio se recupere de
manera aceptable
*En caso de no legrado, esperar 1 mes antes de embarazarse de nuevo.
*Analgsico en caso necesario
*ATB por 1 mes profilctico, por 3 meses si es teraputico
- Aborto sptico, es cualquier forma de aborto espontneo asociada a fiebre
>38C (en ausencia de otro foco infeccioso) el que ha sido provocado


321
aunque venga sin fiebre (por falta de conocimientos del mtodo antisptico).
La mortalidad es alta (28%). Se lo cataloga en grados de riesgo:
*Bajo Riesgo:
-T axilar< 39C
-Utero pequeo< 12 sem
-Ausencia de CEG
-Utero no doloroso a la movilizacin
-sin Flujo vaginal de mal olor
*Alto Riesgo:
-Antecedentes de maniobras abortivas
-Fiebre > 39C
-Signos de peritonitis
-Utero grande > 12 sem
-LA purulento por OCE
-Signos de Shock:
-Hipotensin
-Oliguria
-Disociacin pulso/temperatura
-Signos de Toxemia por Clostridium Perfringens (bacilo G+ esporulado
anaerobio estricto, que provoca gangrenas. Una gangrena en el utero,
tremendamente irrigado provocara shock sptico masivo):
Ictericia
Hiperestesia Cutnea
Mialgias
Hemoglobinuria (que llevar a Insuf Renal)
No hay nada que hacer como tto en ste caso, gralte en 24hrs se
morirn.
El aborto sptico se trata en centro de especialidades,
Y segn grado de riesgo:
*Bajo Riesgo:
-Regimen 0 por 6 hrs
-Antibiticos amplio espectro, mantener por 5 a 7 dias post
vaciamiento (cubrir principalmente: E.coli, anaerobios. G+)
-Legrado a las 12- 24 hrs que se mantenga afebril a las 48 72 hrs
post de antibioticos
*Alto Riesgo:
-Estricto control hemodinmico del paciente con sonda foley y
Balance Hdrico estricto (eventualmente PVC)
-Ciruga (histerectoma en caso de: perforacin uterina, peritonitis
generalizada, shock sptico refractario a tto medico , gangrena uterina)
Aborto Habitual Recurrente
Se define como 3 o ms abortos consecutivos. Afecta al 0,4%-1% de la poblacin.


322