ASISTENCIA RESPIRATORIA EXTRACORPOREA EN ADULTOS

EU. PATRICIA ZUIGA. UTI. QUIRURGICA U.C. OCTUBRE 2005

ES EL USO DE UNA MEMBRANA ARTIFICIAL EXTRACORPOREA DISEADA PARA OXIGENAR LA SANGRE Y REMOVER EL DIOXIDO DE CARBONO CON LA FINALIDAD DE SOSTENER LA VIDA MIENTRAS SE RECUPERAN LOS PULMONES NATIVOS.
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DEFINICION DE ECMO

FiO2 PEEP 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 24

manejo ventilatorio
sedacin sedacin profunda relajacin muscular soporte ventilatorio parcial soporte ventilatorio total agua pulmonar diurticos HFAVC

nd.oxig. <5 8-10 10-12 15-20

prono xido ntrico vent diferencial ECCO2R

30-40

INDICACIONES DE ECMO
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PACIENTE CON ENFERMEDADES SEVERAS Y REVERSIBLES DE LOS PULMONES O DEL CORAZON QUE NO RESPONDEN A LOS TRATAMIENTOS ESTANDARES,INDICE DE OXIGENACION DE 20 O 30 ,SDRA SEVERO,NEUMONIA,SCHOCK SEPTICO ,PUENTE PARA TRASPLANTE PULMONAR ETC.

ECMO
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COLOCA ENFASIS EN LA OXIGENACION DE LA SANGRE, Y HABITUALMENTE IMPLICA EL USO DE BYPASS VENO ARTERIAL Y PROVEE ADEMAS DEL SOPORTE RESPIRATORIO ALGUN GRADO DE SOPORTE CARDIACO.

Funciones que se llevan a cabo en un circulacin extracorprea durante ciruga de corazn abierto:
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CIRCULACION EXTRACORPREA
Desviar el torrente sanguneo Detener el corazn Aspirar la sangre del campo quirrgico Eliminar posibles burbujas de la sangre Bombear la sangre Oxigenar la sangre Cambiar la temperatura de la sangre Filtrar la sangre oxigenada Devolver la sangre a la aorta
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DESCRIPCION DE LA TECNICA DE ECMO

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ESTE PROCEDIMIENTO SE INICIA CON LA COLOCACION DE CANULAS LAS CUALES SON RECUBIERTAS CON SUSTANCIAS BIOACTIVAS PAR DISMINUIR LA CAPACIDAD TROMBOGENICA Y CON REFUERZO METALICO EN SU INTERIOR PARA EVITAR REDUCCIONES DEL DIAMETRO Y DEL FLUJO SANGUINEO

CANULAS

Canulacin venosa
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nica Bicava Va femoral Modificada Aorta ascedente Arteria femoral Arteria axilar

Canulacin arterial
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PROCESO DE CANULACION
EL BYPASS PUEDE SER FEMOROFEMORAL, FEMORO-YUGULAR, SUBCLAVIO-YUGULAR O VICEVERSA.
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PROCESO DE CANULACION
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EN ESTE PROCESO LA PRIMERA ES DE GRANDES VENAS, UNA DEJADA PARA EL DRENAJE Y LA OTRA PARA EL RETORNO. HABITUALMENTE UNA INFRADIAFRAGMATICA Y OTRA SUPRADIAFRAGMATICA LO MAS CERCANO A LA AURICULA DERECHA Y ARTERIA PULMONAR

Proveer oxgeno y remover gas carbnico con menor concentracin de O2 y mayor flujo de sangre posible. Fcil de montar , Purgar, remover las burbujas.

EL OXIGENADOR IDEAL !!!!!!

Compatibilidad biolgica que resulte en el menor traumatismo sanguneo y menor reaccin inflamatoria. Bajo priming (inferior oxigenadores adultos). 250 ml en

Coeficiente de cambio de calor superior a 0,5 en flujo mximo de trabajo.

Debe ser seguro, presentar el ms bajo ndice de defectos posibles.

Principios de los oxigenadores

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Realizan la mayoria de las funciones de los pulmones naturales excepto la endocrina. En el pulmon la diferencia de la tension de los gases en el alveolo pulmonar y en la sangre,esta dada por la diferencia en la relacion ventilacion perfusion.En el oxigenador hay una diferencia importante entre las presiones parciales del gas y la fase sanguinea.

Pricipios de los oxigenadores

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El oxigenador posee una superficie muy pequea para el intercambio gaseoso. La menbrana artificial puede ser ventilada con oxigeno al 100% maximizando la accion de las diferencias de presion para la difusion del oxigeno sin ocurrir el efecto toxico de la menbrana pulmonar

n n n n

Area en metros cuadrados

Membrana artificial y pulmon natural

Membrana artificial = O,5 4 PULMON NATURAL = 70

Membrana artificial y pulmon natural

MAXIMA TRANSFERENCIA DE OXIGENO EN ML-MINUTO MEMBRANA ARTIFICIAL= 400 -600 PULMON NATURAL = 2000

Metas del oxigenador

OXIGENAR HASTA 5 6 LITROS DE SAN GRE VENOSA POR MINUTO,CON UNA SATURACION DE 95-100%. DEBE REMOVER EL CO2 A CANTIDADES APROPIADAS EVITANDO SU RETENCION O ELIMINACION EXCESIVA. INTERCAMBIO GASEOSO DELICADO PARA EVITAR DESTRUCCION DE LOS ELEMENTOS FIGURADOS DE LA SANGRE O LA DESNATURALIZACION DE LAS PROTEINAS PLASMATICAS
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METAS DEL OXIGENADOR

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MINIMA TENDENCIA A FORMAR MICROEMBOLOS. PERMITIR LA OXIGENACION ADECUADA POR LARGOS PERIODOS DE TIEMPO. TENER ACOPLADO UN EFICIENTE SISTEMA DE TERMOREGULACION

LOS INTERCAMBIADORES DE CALOR

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SON DISPOSITIVOS QUE PERMITEN EL INTERCAMBIO DE CALOR ENTRE LA SANGRE DEL PACIENTE Y UN MEDIO CIRCULANTE QUE ES EL AGUA.ESTE ESTA ACOPLADO EN EL MODULO DEL OXIGENADOR.

LAS TUBULADURAS
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LAS TUBULADURAS ESTAN RECUBIERTAS CON CAPA BIOACTIVA O CON UNA LAMINA DE HEPARINA CON EL FIN DE DISMINUIR LA INTENSIDAD DE LA COAGULACION. HABITUALMENTE SE USAN TUBULADURAS DE 9.5 M.M. DE DIAMETRO QUE PERMITE LA ENTRADA HERMETICA EN LAS CANULAS Y SU AJUSTE EN EL OXIGENADOR

DESDE LA INTRODUCION DE LOS OXIGENADORES DE MEMBRANA SE COMENZO A UTILIZAR COMO FUENTE PROPULSORA LA ENERGIA MAGNETICA QUE ASOCIA A MENOR TRAUMATISMO SANGUINEO.
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LA BOMBA PROPULSORA

ESTA ES UNA BOMBA CENTRIFUGA PROVISTA DE UN VORTEX CON ASPAS PLASTICAS EN DONDE LA SANGRE ES IMPULSADA HACIA EL ORGANISMO Y CON PRESIONES DE 5 mmhg. Y TIENEN LOS ELEMENTOS PARA INSTALAR UN TRANSDUCTOR DE PRESION Y DE FLUJO

EL OXIGENADOR
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ACTUALMENTE SE USA OXIGENADORES DE MEMBRANA DE AL MENOS 3 METROS CUADRADOS DE SUPERFICIE.

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TIENE CAPAS DE HEPARINA O SUPERFICIES BIOACTIVAS.

PRODUTOS CARDIOPULMONAR OXIGENADORES

Oxim II 12 (Peditrico) CDO 07 Oxim II 06 (infantil) CDO 08

EDWARDS VITAL CDO04

ESQUEMA DEL PRINCIPIO DE DIFUSIN DE CO2 Y O2 A TRAVS DE LA MEMBRANA

PRINCIPIO DE TRANSFERENCIA POR DIFUSIN A TRAVS DE LA MEMBRANA

MEMBRANA CAPILAR SANGRE DENTRO DEL CAPILAR

PROBLEMA DE EFECTO DE BORDE

MEMBRANA CAPILAR SANGRE DENTRO DEL CAPILAR

SE DEBE MONITORIZAR LA CAPACIDAD DE DIFUSION DEL OXIGENADOR A TRAVES DE LA PRESION DE OXIGENO,INMEDIATAMENTE A LA SALIDA DEL MISMO. ESTA CIFRA DEBE ESTAR SIEMPRE A LOS 300mmhg.

MONITORIZACION DEL OXIGENADOR

SE DEBE EVALUAR LA PRESENCIA DE COAGULOS EN SU INTERIOR MEDIANTE LA TRANSLUMINACION. n LEAK SYNDROME.ES HABITUAL VISUALIZAR PERDIDA DE LIQUIDO TRANSUDADO POR LA MEMBRANA PULMONAR QUE CONTIENE ALTAS CANTIDADES DE PROTEINAS.SIENDO NECESARIO RECAMBIO DEL OXIGENADOR CUANDO ESTE FLUJO ES MAYOR DE 30 ML. POR HORA.
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MONITORIZACION DEL OXIGENADOR

CRITERIOS DE ENTRADA A ECMO

CRITERIOS DE ENTRADA RAPIDO: PRESION ARTERIAL DE OXIGENO < DE 50mmhg. CON FIO2. 100% PEEP. < O = a 5 cmts. DE AGUA. TRES DETERMINACIONES SEPARADAS POR UNA HORA.

CRITERIOS DE ENTRADA A ECMO

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CRITERIOS DE ENTRADA LENTOS, PRESION ARTERIAL DE OXIGENO < DE 50 mmhg. CON PEEP. DE 5 cmts. DE AGUA. FRACCION DE SHUNT DE > 0 = AL 30% O UNA FIO2 AL 100%. TRES DETERMINACIONES CON 6 HORAS DE SEPARACION,DESPUES DE 48 HORAS DE ENTRADA A UTI.

Gracias