MZ 14

4
MEDICINSKI @URNAL
SADR@AJ - CONTENTS
VOLUMEN/VOLUME 14 - BROJ/NUMBER 1-2 2008
Izdava~ - Publisher KLINI^KI CENTAR UNIVERZITETA U SARAJEVU I INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ Bolni~ka 25, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Za izdava~a Faris Gavrankapetanovi}, generalni direktor KCUS
NAU^NI ^LANCI/ORIGINAL ARTICLE

ROSIGLITAZONE AND METFORMIN TREATMENT IN DIABETICS WITH METABOLIC SYNDROME ..................................................5
Zelija Velija-Aimi, Beir Helji, Zoran Hrisafovi
Uredni{tvo - Editorial board Dili} Mirza glavni i odgovorni urednik - editor in cheef
EFFECTS OF PREGNANCY ORDER ON THE ANTHROPOMETRIC PROPERTIES OF THE NEWBORNS IN TUZLA REGION ........................................9 (BOSNIA &HERZEGOVINA)
Igor Hudi, Amira Redi, Mustafa Bainovi, Jasminka Hadihalilovi, Zlatan Fatui
Dinarevi} Senka, Dizdarevi} Kemal Duri} Amira, Gerc Vjekoslav, Helji} Be}ir Jadri}-Winterhalter Mira, Ku~ukali} Abdulah Lincender Lidija, Mehi} Bakir, Obrali} Nermina Oru~ Lilijana, Radovi} Svjetlana, Ra{i} Senija Koprivica Jelena, Redi} Amira @uti} Hasan, generalni sekretar Izdava~ki savjet Publisher*s Advisory Board Gavrankapetanovi} Ismet, predsjednik Dalagija Faruk, Dizdarevi} Jadranka Duri} Osman, Gribaj~evi} Mehmed Hara~i} Midhat, Kosori} Dragan, Loga Slobodan, Puva~i} Zlatko, Selak Ivan, [i{i} Fuad, Trnini} Slobodan, Kudumovi} Mensura Lektor za engleski jezik English language revision Bi~ak~i} Vera Lektor za Bosanski jezik Bosnian language revision Boguni} Zineta Svi radovi i korespondencija se upu}uju na adresu: All paper works and correspondence should be adressed to: Bolni~ka 25, 71000 Sarajevo Glavni urednik - Editor in chief Tel: 442-807 Tehni~ki sekretar - Technical Secretary Tel: 668-415, 266-650, lok. 7884, 7264, Fax: 668-415 E-mail: institutnir@bih.net.ba [tampa - Printed by BLICDRUK Sarajevo [tampano u 250 primjeraka Printed in 250 samples Tehni~ki urednik - Technical editor Blicdruk studio Za {tampariju - for press Muhamed Hrlovi} MEDICINSKI @URNAL izlazi ~etiri puta godi{nje MEDICAL JOURNAL Is published four times a year @iro ra~un - bank account 129-101-10000878-52 Central Profit Banka DD Sarajevo, Klini~ki centar Univerziteta (za Medicinski @urnal - Institut za NIR) ISSN 1512-5866 www.mednal.com
KORELACIJA STANDARDNOG I COCKROFT-GAULT KREATININ KLIRENSA CORRELATION OF STANDARD AND COCKROFT-GAULT CREATININE CLEARANCE ..........................................................................14
Damir ei, Rek Belagi, Senija Rai, Halima Resi, Amra Mataradija, Emir Avdi, Jozo ori, Miralem Musi
TUBERKULOZA U FEDERACIJI BOSNE I HERCEGOVINE U PERIODU 1998.-2005. TUBERCULOSIS IN FEDERATION BOSNIA AND HERZEGOVINA DURING PERIOD 1998-2005................................................19
Hasan uti, Bakir Mehi, Zehra Dizdarevi, Zlatan Hadimurtezi, Sabina Krsmanovi, Aida Ustamuji, Jasminka Maglajli-Abduzaimovi, Jasmina Mornjakovi
STRU^NI ^LANCI/PROFESSIONAL ARTICLE

EPIDURALNA INJEKCIJA KORTIKOSTEROIDA U TERAPIJI RADIKULARNE BOLI (RB) EPIDURAL STEROID INJECTION IN THE TREATMENT OF RADICULAR PAIN.......................................................................................24
Sanela Vesni, Suad Jaganjac, Vesna Sarajli, Edin Herceglija
INTERVENCIJE NA ARTERIJI FEMORALIS SUPERFICIALIS (AFS) SUPERFICIAL FEMORAL ARTERY (SFA) INTERVENTION .................................28
Vesna Sarajli, Suad Jaganjac, Sanela Vesni, Edin Herceglija, Aladin arovac, Deniz Bulja, Mirza Dili, Emir Solakovi
PIGEONS OF THE CITY OF SARAJEVO RESERVOIRS AND CARRIERS OF ZOONOSIS IN HUMANS...........................................................32

Emina Reidbegovi, Aida Kavazovi, Jasminka Maglajli Abduzaimovi, Zehra Dizdarevi, Sajma Dautovi - Krki, Amra Hadimuratovi - ustovi, Darja Kese, Alenka Dovc
PRISTUPANOST KUPATILA ZA OSOBE S CEREBRALNOM PARALIZOM BATHROOM ACCESSIBILITY FOR PERSONS WITH CEREBRAL PALSY......................................................................................38
Emira vraka
5
PREGLEDNI ÂNCI/REVIEW ARTICLE
ULOGA REACTIVE OXYGEN SPECIES NA FOTOSTARENJE KOE I TRETMAN LOKALNIM ANTIOKSIDANSIMA ROLES OF REACTIVE OXIGEN SPECIES IN PHOTOAGING PROCESS AND TOPICAL TREATMENT WITH ANTIOXIDANTS.......................43
Tanja Knor
PRIKAZ SLUÂJA/CASE REPORT

GENTAMICIN NEPHROTOXICITY AT THE DIABETIC PATIENT......................49
Slaana Aneli
STREPTOKOKNI TOKSINI OK SINDROM UDRUEN SA NEKROTIZIRAJUIM FASCITISOM STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SINDROME ASSOCIATED WITH NECROTIZIN FASCITIS........................................................................51
Nada Koluder, Nermina Bajramovi, Edib Jerlagi, Enra Lukovac, Amra Adrovi, Dalma Gagula, Abdulah Fazli, Rifet Gojak
AN ACUTE PSYCHOSIS ASSOCIATED TO A MILD FORM OF HEPATITIS A ................................................................................................56

Sajma Dautovi-Krki, Habiba Hasanagi-Rahi, Anita Mesi
KOMBINIRANI TRETMAN KORALIFORMNE UROLITIJAZE COMBINED TREATMENT OF STAGHORN UROLITHIASIS..............................59

Delaludin Junuzovi, Zahid Lepara, Senad Bajramovi, Osman Hadiosmanovi
PRIKAZ KNJIGE/BOOK REVIEW

MIKROSKOPSKE I FOTOGRAFSKE TEHNIKE ..................................................64
Prikaz dao Faris Gavrankapetanovi
INFORMACIJE/INFORMATION ....................................................66 UPUTSTVA AUTORIMA MEDICINSKOG @URNALA ...............................................................................................67
Medicinski ùrnal 2007 14 (1-2)
Nauni lanak / Original article
ROSIGLITAZONE AND METFORMIN TREATMENT IN DIABETICS WITH METABOLIC SYNDROME

Zelija Velija-Aimi*, Beir Helji, Zoran Hrisafovi Clinic for Endocrinology, Diabetes and Metabolism Diseases, Clinical Center, University of Sarajevo, Bolnika 25, 71000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina. * Corresponding author
SUMMARY The aim of our study was to evaluate the metformin and rosiglitazone effects on glicoregulation and lipid concentration in diabetics with metabolic syndrome. Study included 19 diabetics type 2 with metabolic syndrome (14 male/ 5 female, age-range 39-56 years, BMI range 27-38kg/ m2), who had previously been treated with metformin. All patients were treated with combination of metformin plus rosiglitazone for 3 months. Glicoregulation was evaluated measuring fast blood glucose, postprandial blood glucose, HbA1c, basal insulin, basal C-peptide and postprandial insulin. We measured lipids level before and after treatment. Percentage, average and standard deviation have been utilized in statistical analysis. For three months of the treatment, HbA1c decreased for 1.6% (6.7+/-0.7% vs. 8.3+/-0.6, p<0.05), PBG level decreased for 6.4 mmol/l (8.9+/-1.7mmol/l vs. 15.3+/-2.0mmol/l, p<0.05), FBG level decreased for 5.2 mmol/l (6.4+/-1.2 vs. 11.6+/-1.7mmol/l). The signicant difference was found between basal insulin (175+/-66 pmol/l vs. 109 +/-60pmol/l, p<0.05) and basal C-peptide level (1093+/-145 pmol/l vs. 720+/-134 pmol/l, p<0.05) before and after tretament. Total cholesterol (7.57+/-1.3 vs. 6.79+/-1.24 mmol/l) and triglycerides (3.63+/-1.17 vs. 2.87+/-0.82 mmol/l) lowered also, but not signicantly. The combination of metformin plus thiazolidinediones was able to improve glycaemic control compared with previous therapy. Key words: metformin, rosiglitazone, diabetes mellitus type 2, metabolic syndrome. BACKGROUND AND AIMS According to the International Diabetes Federation (IDF) consensus 2005, the diagnostic criteria of metabolic syndrome are: Central obesity, dened as waist circumference of >94 cm for Europid men and >80 cm for Europid women PLUS at least two of the following factors: raised serum triglyceride level: fasting value >1.70 mmol/L, or specic treatment for this lipid abnormality; Reduced serum high-density lipoprotein (HDL)-cholesterol: fasting value <1.03 mmol/L in males and <1.29 mmol/L in females, or specic treatment for this lipid abnormality;
raised blood pressure(BP): systolic BP >130 mmHg or diastolic BP >85 mmHg, or treatment of previously diagnosed hypertension; raised fasting plasma glucose: >5.6 mmol/L, or previously diagnosed type 2 diabetes. If value is above 5.6 mmol/L, oral glucose tolerance test is strongly recommended but is not necessary to dene the presence of the syndrome. Other important signs and clinical ndings supporting the diagnosis include: family component: rst-degree relative with type 2 diabetes; Obesity: body-mass-index (BMI) >30 kg/m2; abnormal glucose tolerance test result: impaired glucose tolerance (IGT) or type 2 diabetes according to World Health Organization [WHO] criteria; hyperuricaemia: fasting serum urate >450 mol/L in men, >340 mol/L in women; Microalbuminuria: urine albumin >20 mg/24 hours; Hyperinsulinaemia: fasting plasma insulin >78 pmol/L (>13.0 mU/L); Alzheimers disease, depression, and sleep apnoea may also be associated with metabolic syndrome. The aim of our study was to evaluate the effect on glicoregulation and lipid concentration of the combination of metformin plus rosiglitazone in diabetics with metabolic syndrome. Trial design and subjects Study included 19 diabetic patients type 2 with metabolic syndrome (14 male/ 5 female, age-range 39-56 years, BMI range 27-38kg/m2), who had previously been treated with metformin (table 1.). All patients treated with combination of metformin plus rosiglitazone for 3 months. Glicoregulation was evaluated by measuring fast blood glucose (FBG), postprandial blood glucose (PBG), HbA1c, basal insulin, basal C-peptide and postprandial insulin. We measured level of lipids (total cholesterol, LDL, VLDL, HDL, triglycerides) before and after combination treatment. Percentage, average and standard deviation have been utilized in statistical analysis.
Table 1. Baseline characteristics
Medicinski ùrnal 2008 14 (1-2): 5-7
Zelija Velija-Aimi, Beir Helji, Zoran Hrisafovi. Rosiglitazone and metformin treatment in diabetics with metabolic syndrome
8
RESULTS For three months of the treatment, HbA1c decreased for 1.6% (6.7+/-0.7% vs. 8.3+/-0.6, p<0.05), gure 3., PBG level decreased for 6.4 mmol/l (8.9+/-1.7mmol/l vs. 15.3+/-2.0mmol/l, p<0.05), gure 2., FBG level decreased for 5.2 mmol/l (6.4+/-1.2 vs. 11.6+/-1.7mmol/l), gure 1. Signicant difference was found about level of basal insulin (175+/-66 pmol/l vs. 109 +/-60pmol/l, p<0.05) and level of basal C-peptide (1093+/-145 pmol/l vs. 720+/-134 pmol/l, p<0.05) before and after tretament. Total cholesterol (7.57+/-1.3 vs. 6.79+/-1.24 mmol/l) and triglycerides (3.63+/-1.17 vs. 2.87+/-0.82 mmol/l) lowered after combination treatment, but not signicantly.
Figure 1.
DISCUSSION Metabolic syndrome is a clustering of risk factors for type 2 diabetes and cardiovascular diseases. The risk factors are associated with obesity, insulin resistance, endothelial dysfunction and possibly with cellular membrane disruption. Insulin resistance associated with obesity, plays an important role accumulation of the components of metabolic syndrome in any individual (1). In insulin resistance, the biological response to insulin is impaired in adipose tissues, muscles, the liver, and possibly the brain. The core abnormality of the syndrome includes the clustering of insulin resistance, compensatory hyperinsulinaemia, and dyslipidaemia in an obese hypertensive (2). In the conference on denition of metabolic syndrome, investigators from the Framingham Heart Study showed that the standard Framingham risk equations, which include cigarette smoking, blood pressure, total cholesterol, HDL cholesterol, and age, capture most of the risk for CVD in patients with the metabolic syndrome (1). Drug treatment encompassing the entire metabolic syndrome does not exist, and treatment should therefore consist of the management of the individual components of the syndrome. Although therapeutic lifestyle modication is rst-line therapy for the metabolic syndrome and thus deserves initial attention, drug therapy may be necessary in many patients to achieve recommended goals. The treatment of patients with the metabolic syndrome needs to include: 1) improved strategies for successful weight reduction and maintenance and increased physical activity; 2) a better understanding of the genetic and metabolic contributions leading to the development of the syndrome; 3) improved risk assessment for CVD; 4) the value of treating atherogenic dyslipidemia beyond LDL - lowering therapy; 5) the efcacy of treating insulin resistance for reducing the risk of CVD; 6) a better understanding of the relationship between a proinammatory state and the metabolic syndrome and the efcacy of intervention on this state for the prevention of both CVD and diabetes (3). CONCLUSIONS The combination of metformin plus thiazolidinediones was able to improve glycaemic control compared with previous therapy. The thiazolidinediones, also known as peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPAR-) agonists, on progression of atherosclerosis is that they appear to exert benets on several metabolic processes other than blood glucose control (4,5). The metabolic syndrome is increasingly common, and the characteristic components of this disorder are obvious targets for treatment to reduce the risk of both diabetes and CVD (6). The exciting advances in pharmacologic therapy for this syndrome raise the possibility that both nonpharmacologic and pharmacologic treatments will be increasingly applied to those at greatest risk (7).
Figure 2.
Figure 3.
Table 2. The changes of glucose, lipids, basal insulin and C-peptide after treatment of diabetics with metabolic syndrome with rosiglitazone and metformin
Data are presented as mean +/-SD.
Zelija Velija-Aimi, Beir Helji, Zoran Hrisafovi. Rosiglitazone and metformin treatment in diabetics with metabolic syndrome
9
REFERENCES
1. Grundy SM, Brewer HB , Cleeman JI, Smith SC, Lenfant C. Denition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientic issues related to denition. Circulation 2004; 109(3): 433438. 2. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, DeFronzo RA, Bogardus C, Stern MP. Identication of individuals with insulin resistance using routine clinical measurements. Diabetes 2005; 54:333-339. 3. Samaha FF, Szapary P, Iqbal N, et al. The effects of rosiglitazone on C-reactive proteins and lipoprotein levels in non-diabetic adults with metabolic syndrome: a prospective randomized trial. Program and abstracts of the 65th Scientic Sessions of the American Diabetes Association; June 10-14, 2005; San Diego, California. Abstract 609-P. 4. Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, Wiley C, Selvin E, Wilson R, Bass EB, Brancati FL.(2007). Systematic Review: Comparative Effectiveness and Safety of Oral Medications for Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med. 2007;147(6):386-99. Epub 2007.Review. Erratum in: Ann Intern Med. 2007;147(12):887. 5. Nathan D M. Thiazolidinediones for Initial Treatment of Type 2 Diabetes?. N Engl J Med 2006; 355:2477-2480. 6. Nathan DM, Berkwits M. Trials That Matter:Rosiglitazone, Ramipril, and the Prevention of Type 2 Diabetes. Ann Intern Med 2007; 146: 461-463 . 7. Redmon JB, Reck KP, Raatz SK, Swanson JE, Kwong CA, Ji H, Thomas W, Bantle JP. Two-year outcome of a combination of weight loss therapiesfor type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28:1311-1315.
Adresa autora: Dr.sci.med. Zelija Velija-Aimi Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu Bolnika 25, 71000 Sarajevo Bosna i Hercegovina Tel.++387 (33) 297-299, e-mail: zelijav@yahoo.com
Na prilog redukciji kardiovaskularnih bolesti ! Our contribution in reduction of cardiovascular diseases !
11
EFFECTS OF PREGNANCY ORDER ON THE ANTHROPOMETRIC PROPERTIES OF THE NEWBORNS IN TUZLA REGION (BOSNIA &HERZEGOVINA)
Igor Hudi1, Amira Redi2, Mustafa Bainovi3, Jasminka Hadihalilovi4*, Zlatan Fatui1
1
Clinic for Gynecology and Obstetrician, UKC Tuzla, Bosnia and Herzegovina Faculty of Medicine, University in Sarajevo, ekalua 90, Bosnia and Herzegovina Gymnasium I.Mujezinovi Tuzla, Bosnia and Hewrzegovina Faculty of Natural Science and Mathematics, University in Tuzla, Bosnia and Herzegovina
*Corresponding author
ABSTRACT Effects of birth order on the body length, body mass and scope of head of both sex newborns in Tuzla Canton were analyzed in this study. The method was retrospective, the data used were taken from the Protocol of the Gynecology & Obstetrics Clinic of the University Clinical Center of Tuzla. The total sample involved 1737 newborns, 904 males and 833 females, born in the period of ve months in year 2005, in the Gynecology-Obstetrics Clinic of the University Clinical Center of Tuzla. Mathematics and statistics process included calculation of the related measures of central tendency and T-test for independent samples. It was established that the male newborns were for approximately 111,65 grams heavier than the female ones, longer for 0,63cm and with the scope of head larger approximately for 0,55cm than the female ones. It was established that the increased number of pregnancies was followed by increased approximate measures as well, but the differences were not statistically signicant. For example, newborns of both sexes, from the rst pregnancy were 3389,62 grams heavy, from the second 3429,50 grams, from the third 3458,45 grams, from the fourth 3486,91 grams. Observing in general, newborns (of both sexes) from the rst pregnancy have signicantly smaller measures, compared with newborns measures from the second, third and fourth pregnancy. Key words: newborns, anthropologic measures, pregnancy order INTRODUCTION Moment of birth differentiates prenatal and postnatal life period of every organism. At the moment of birth, newborn is in average weights about 3500 g and about 50 cm long, and during the prenatal development it gained daily in average about 12,5 g, or 0,18cm. Average total growth of initial length (1/93cm) is about 5000 times,
while initial zygote mass (1/1.700.000g) increases for about 6.000.000 times. Daily increase of these measures is about 0,18cm, or 12,5g (1). Male newborns are for 100 to 150g heavier than female newborns. Somatic status of newborns depends on a number of factors, as explained in several studies. Body length and mass of newborns, besides endogen (genetic, hormonal and nerve) factors, are also inuenced by different egzogen factors. Body length and mass of newborns are not directly depended on genetics, but they depend on environment, in this case that is maternal organisam (2). In the past, body length and mass of newborns have been researched in relation to different genetic and nongenetic factors. Researches have been conducted in relation with height and weight of parents, socio-economic status of family and level of education of mothers, in relation to consumption of cigarettes and narcotics by mothers, in relation to age of parents (especially age of mother), on order of pregnancy, on nutrition habits of mothers, in relation to stress, etc. In Croatia, Mikulandra and associates, while researching inuence of body mass and height of fathers on birth weight of male and female newborns, concluded that male newborns are heavier than female newborns (p<0,05) if fathers weighted 70-79 kg and 80-89 kg (3). Also, if fathers height was between 175 - 179cm, or 180184cm, with normal BMI male newborns were heavier than female newborns (p<0,05). Increase of body mass, length and BMI of fathers causes increase of birth mass of male and female newborns (p<0,00001). Radmanovi also stated that rst child has lower body length and body mass compared to second or third child, while male newborns are somewhat longer and heavier compared to female (4). Darmanovi and associates, analyzing length of newborns in Titograd, concluded that boys born as rst child (mothers of all ages) are smaller than boys born as second child. Authors concluded that third child is longer
12
Igor Hudi, Amira Redi, Mustafa Bainovi, Jasminka Hadihalilovi, Zlatan Fatui. Effects of pregnancy order on the anthropometric properties of the newborns in tuzla region (Bosnia & Herzegovina)
compared to rst and second, except if mothers are of age between 36 40 years, where second child is slightly longer (0,10cm) than third child (5). Goal of the study was to determine weather pregnancy order effects body mass, body length and scope of head of newborns in area of Tuzla canton. EXAMINEES AND METHODS Samples included live born children in period May October 2005 at Clinics for Gynecology and Obstetrician at UKC Tuzla. Out of total sample (N=1830) separated were 93 newborns with birth weight lower than 2250 grams that is considered as lowest eutrophy level for 37 gestational weeks (6). Namely, studied sample included 1737 newborns that weighted above 2250 grams, out of which 904 were boys and 833 were girls. Method is retrospective and included collection of samples relevant for this research from book of Protocol of the Department for newborns of Clinic for Gynecology and Obstetrics of UKC Tuzla with approval by the Director for Scientology Research work and Education of University Clinical Center Tuzla. Mathematical and statistical processing was conducted in program Statistic 4,5 for Windows in Excel. RESULTS AND DETAILS Table 1 shows that 46,39% examinees were in their rst pregnancy and gave birth for the rst time. Number of births didnt reected number of pregnancies (number of pregnancies was higher that number of births) in the rest of samples. 575 examinees had their second pregnancy, third 227, forth and > pregnancies had 179 examinees. Highest number of pregnancies was noted at 3 patients (10 pregnancies).
Table 1. Distribution frequencies newborns according pregnancy order
since certain number of births are conducted in General Hospital in Graanica, and in Health Center in Gradaac, and some number of births are conducted at home (Table 2).
Table 2. Structure sample according place residence the examinees
Average number of pregnancies is two pregnancies (1,96; table III), while average age of examinees in total sample is 26,93 years; youngest parturient woman was 15 and oldest was 46 years old (Table 3).
Table 3. Descriptive statistics for observed variables in the whole sample
Average birth weight of newborns (both sexes) is 3420,16 grams. Lowest birth weight was 2250 g, and highest was 5850 grams (third pregnancy in order). Average body length was 54,57cm; lowest noted length was 45cm, and longest was 64cm (Table 3). Mothers that gave birth to male newborns were signicantly older (t-test=2,48; df=1725; p=0,013) compared to mothers that gave birth to female newborns (Tables 4 and 5).
Table 4. Descriptive statistics for observed variables of boys and girls
Largest number of parturient women, during the observed period, were from Tuzla (N = 465 or 26,77%), and the rest were from other municipalities of Tuzla Canton, including ivinice, Kalesija, Lukavac, Sapna, Gradaac etc (table II). Total of 4132 newborns were born at Clinic for Gynecology and Obstetrics in Tuzla during 2005. This number doesnt reect the total number of births in whole Canton,
13
Same results were reached by Mikulandra and associates concluding that parents (father and/or mother) of male newborns are older than those of female newborns (p<0,05) (3). In general, boys from Tuzla Canton in average had signicantly higher values of observed anthropometric parameters than girls. Boys were signicantly heavier ( =3478,50g +/- 481,20) than girls ( = 3358,09g+/- 486,84) for about 111,65 grams, longer for about 0,63cm, and scope of head was also larger for about 0,55cm (t-test; Table 5).
Table 5. Statistical signicance differences between observed variables of male and female newborns in the whole sample
Scope of head at both sex shows lowest degree of variation in relation to pregnancy order, and even though values between rst and forth pregnancy are increasing, no signicant statistical differences are noted among them. It has been noted that range of uctuation of scope of head of girls is lower and it is about 0,14cm, while is boys it is 0,23cm. (Table 6 and 7).
Table 6. Descriptive statistics for observed variables of boys according to pregnancy order
These values t into European standards for birth weight and body length of newborns. Expected birth weight for boys, according to Vogt,1 is 3400g +/- 900g, and for girls is 3300g +/- 800g. Expected body length for boys is 51cm +/- 4cm, and for girls is 50cm +/- 4cm.
BIRTH WEIGHT OF NEWBORNS IN TUZLA CANTON AND PREGNANCY ORDER

Table 7. Descriptive statistics for girls and pregnancy order
Influence of heritability on phenotype appearance of observed quantitative characteristics is more present males than in females. For example, heritability for birth weight for males is only 0,05, and for females is 0,45. That means that participation of environment factors at formation of this polygenic characteristic is higher for males than for females. Male newborns from rst pregnancy have insignicantly lower average birth weight than boys from other pregnancies (table VII). Variations of values for this parameter in relation to pregnancy order for boys are very small and statistically insignicant. In girls birth weight increases from rst to third pregnancy, while in forth and later pregnancies it decreases. Female newborns form rst and second pregnancy have lowest and almost same birth weight, while girls from third pregnancy are signicantly heavier than those in rst pregnancy (t-test=-2,42; df=477; p=0,016). Body length for female newborns increases from rst to forth pregnancy, but differences are insignicant. Boys from rst pregnancy are born with signicantly smaller body length than boys from second pregnancy (t-test =-2,62; df=696; p=0,023) and forth pregnancy (t-test =-2,405; df=513; p=0,016 ). Biggest body length had male newborns from third pregnancy and smallest was in rst pregnancy. Newborns head is proportionally bigger and it is of total body length, while at adults it is 1/8 of total body length.
Similar results were acquired by Purkova and Gavrilovi in researching scope of head of newborns in Zrenjanin7. Scope of head of males (34,28cm) is bigger than scope of head of female (33,77cm) newborns. Differences of 2 cm above and below average value are physiological (7). It has already been stated that boys, according to all observed parameters, had higher average values compared to girls, which is mostly, among other factors, caused by sexual dimorphism. Table 8. shows that differences between male and female newborns from rst, second and third pregnancy is signicant for all parameters. Boys and girls from fourth and later pregnancy show no signicant differences in birth weight and body lengths, but they show signicant differences in scope of head.
14
Table 8. Statistical signicance differences between observed variables of newborns according to sex and pregnancy order
6. Mothers that gave birth to male children are older than mothers that gave birth to female children. 7. Body length and scope of head (at both sexes) increase between 1st and 4th pregnancy, while in case of birth weight same trend is noted at girls only. 8. In general, pregnancy order signicantly inuence birth weight at female newborns and body length at male newborns. REFERENCES
1. Hadiselimovi R. Bio-anthropology. Sarajevo: Faculty for Natural Science, University of Sarajevo; 2005. 2. Tanner JM. Fetus Into Man. Physical Growth from Conception to Maturity. London : Open Books; 2005. p.250. 3. Mikulandra F, Tadin I, Grguri J, Zakanj Z, Peria M. Inuence of Fathers Weight and Height on Weight of Male and Female Newborns. Coll Anthr 2001; 25 (1): 59-63. 4. Radmanovi S. Growth and Development. U: Kora Danica (ur). Pediatrician. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga; 1983. pp. 22 45. 5.Darmanovi B, Ivanovi B, Vujadinovi V. Somatic status of newborns in Titograd. Glasnik ADJ, 1971/72; (8-9): 65-76. 6.Polak Babi J. Physiology of newborns. U: Draani A, (ur.) Obstetrician. Zagreb: kolska knjiga,; 1994. 7.Purkov J, Gavrilovi . Scope of head of newborns in Zrenjanin. Glasnik ADJ 1982; 19 (19):67-69.
CONCLUSIONS 1. Average birth weight of newborns (both sex) at region of Tuzla canton was 3420,16 grams, and body length was 54,57cm; scope of head was 34,84cm. 2. Male newborns compared to female newborns are in average signicantly heavier, longer and have bigger scope of head in all pregnancies, except in category of 4th and later pregnancies. 3. Boys from 2nd and 4th and later pregnancies have largest body lengths, while smallest are those form 1st pregnancy. 4. Girls with biggest birth weight are from 3rd pregnancy, while lowest birth weight has girls from 1st pregnancy. 5. Scope of head shows no signicant variations in relation to pregnancy order.
Corresponding author: Hadihalilovi Jasminka Faculty of Natural Science and Mathematics, University in Tuzla, B&H. 75 000 Tuzla tel: +387 (0) 35 32 08 86; 061 72 40 48; fax: 035 28 64 54 e-mail: jasnahba@yahoo.com
16
KORELACIJA STANDARDNOG I COCKROFT-GAULT KREATININ KLIRENSA CORRELATION OF STANDARD AND COCKROFT-GAULT CREATININE CLEARANCE
Damir ei1*, Rek Belagi1, Senija Rai2, Halima Resi3, Amra Mataradija2, Emir Avdi3, Jozo ori4, Miralem Musi1
1
Katedra za patoloku ziologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu ekalua 90, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Department of Pathophysiology, Faculty of Medicine, University of Sarajevo ekalua 90, 71 000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina Institut za nefrologiju, Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institute of Nephrology, Clinical Center, University of Sarajevo Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina
3 Centar za hemodijalizu, Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Hemodialysis Center, Clinical Center, University of Sarajevo Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 4 2
Institut za kliniku hemiju i biohemiju, Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institute of Clinical Chemistry and Biochemistry, Clinical Center, University of Sarajevo, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina *Kontakt autor - Corresponding author
SAETAK Cilj rada je bio utvrditi da se Cockroft-Gault metoda moe koristiti za procjenu glomerularne filtracije. Poto je standardna metoda odreivanja klirensa kreatinina vezana za 24-asovno sakupljanje urina, sa esto prisutnim pogrekama upitno je njeno koritenje u svakodnevnoj ljekarskoj praksi. Ispitanici su bili pacijenti Instituta za nefrologiju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu. Nalazio se ukupno 101 ispitanik, 51 ambulantni i 50 bolnikih. Kriteriji za neukljuivanje su bili: a) Problemi prilikom sakupljanja urina; b) Problemi centralnog bolnikog laboratorija; c) Poznate interferirajue supstance; d) Interferirajue dijagnoze; e) Vrijednosti klirensa ispod 30 ml/min. Odreivanje kreatinina u serumu i urinu smo vrili Dimension klinikim testom ( Dade Behring ), kinetikom Jaffe reakcijom modificiranom po Larsenu. U cjelokupnom uzorku nali smo visok stepen korelacije izmeu vrijednosti standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa r = 0,876 p 0,001. Prosjeno
odstupanje Cockroft-Gault metode je +16,35 % i 13,33 % u odnosu na standardni klirens kreatinina. U svim grupama (cjelokupni uzorak, ambulantni i bolniki ispitanici) i podgrupama - (enski ispitanici), M (muki ispitanici), 21-50 ( mlaa grupa ), 51-80 ( starija grupa ), nali smo visoki stepeni korelacije u rasponu r = 0,822 do r =
0,991 p 0,001.
S obzirom na visok stepen korelacije svih grupa i podgrupa i prosjenih odstupanja koja uglavnom ne prelaze 20%, preporuuje se upotreba CockroftGault formule za procjenu glomerularne filtracije.
Kljune rijei: korelacija, kreatinin, klirens
SUMMARY The objective of the article was to establish that Cockroft-Gault formula can be used for the glomerular filtration rate estimation. Because creatinine clearance standard method need the 24 hour urine collection with many pitfalls and wrong results, it is questioning for everyday use.
Damir ei, Rek Belagi, Senija Rai, Halima Resi, Amra Mataradija, Emir Avdi, Jozo ori, Miralem Musi. Korelacija standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa
17
Examinees were Institute of Nephrology Clinical Center University of Sarajevo patients. There were 101 patients, 51 outpatients and 50 inpatients. Exclusion criteria were: a) Problems with urine colections b) Central hospital laboratory problems c) Known interfering substances d) Interfering diagnoses e) Creatinine clearance values below 30 ml/min. Serum and urine creatinine determination made with Dimension clinical test ( Dade Behring ) using the modied kinetic Jaffe reaction by Larsen. In general sample there was high correlation coefcient between standard and Cockroft-Gault creatinin clearance r = 0,876 p 0,001. Mean deviation of Cockroft-Gault method is +16,35 % and -13,33 % according to standard creatinine clearance. There was the high correlation coecient in all groups ( general sample, outpatients and inpatients ) and all subgroups F ( females ), M ( males ), 21-50 ( young groups ), 51-80 ( older groups ), with range from r = 0,822 to r = 0,978 p 0,001. According to the high correlation coefcient of all groups and subgroups and mean deviation does not exceeding 20% Cockroft-Gault formula is recomended for the glomerular ltration rate estimation.
Key words: correlation of data, creatinin, clearance
Po Seldin i Giebishu referentne vrijednosti se smanjuju s godinama, to je zioloki i logino. Tako, po navedenim autorima referentne vrijednosti za enu 70-79 godina iznose 54 ml/min/1,73m2. Ciljevi ovog rada su: 1. Ispitati korelaciju standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa cjelokupnog uzorka. 2. Ispitati korelaciju standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa u odnosu na spol, dob, vrstu ispitanika (ambulantni, bolniki) . 3. Utvrditi praktinu primjenjivost Cockroft-Gault metode. ISPITANICI I METODE Ispitanici Studija je obuhvatila 101 ispitanika. Prvu grupu su inili 51 ambulantni ispitanik u prospektivnom dijelu studije za period septembar 2005. - januar 2006., Savjetovalita za nefrologiju KC Sarajevo. Drugu grupu je inilo 50 bolnikih ispitanika Instituta za Nefrologiju Klinikog centra Sarajevo, u retrospektivnom dijelu studije za period mart 2004. - decembar 2005. Izabrani su svi ambulantni i bolniki ispitanici koji su saglasni sa ukljuenjem u studiju. Kriteriji za ukljuenje su bili: ispitanici oba spola stariji od 15 godina kojima je odreen klirens endogenog kreatinina standardnom i Cockroft-Gault metodom. Kriteriji za iskljuenje ispitanika su bili: problemi sa sakupljanjem urina, mala diureza (ispod 400 ml); prisutnost interferirajuih supstanci (tabela 1); interferirajue dijagnoze - trudnoa, miina oboljenja, mentalna retardacija; ispitanici sa bubrenom insucijencijom IV i V stepena; vrijednosti klirensa 30 ml/min; stepen motiviranosti 5 (na skali 1-10).
Tabela 1. Poznate interferirajue supstance
UVOD Utvrivanje vrijednosti glomerularne ltracije odreivanjem klirensa endogenog kreatinina ( CC ) ima veliki praktini znaaj u dijagnosticiranju stepena bubrene insucijencije. U praktinom radu esto je prisutna procjena funkcije bubrega samo na osnovu vrijednosti serumskog kreatinina bez preraunavanja na povrinu tijela od 1,73m2 to nerijetko daje lane rezultate. Ovakva vrsta procjene moe dovesti do pogrene interpretacije jer pacijenti sa referentnim vrijednostima serumskog kreatinina mogu imati smanjenu glomerularnu ltraciju do 50%(1,2,3). Takoer sam porast vrijednosti serumskog kreatinina esto ne znai i pad glomerularne ltracije i obratno (4). Cockroft-Gault formula koristi vrijednosti serumskog kreatinina, spola, dobi i tjelesne mase za procjenu glomerularne ltracije (5). est problem u internistikim i ordinacijama ope medicine je pravovremena dijagnostika hronine bubrene bolesti (hronine bubrene insucijencije) zbog oskudne simptomatologije kod ovakvih pacijenata. Meutim, esto se deava da osobe sa referentnim vrijednostima serumskog kreatinina imaju smanjenu glomerularnu ltraciju, posebno kod starijih pacijenata. Takoer postavlja se pitanje tanosti referentnih vrijednosti gdje se npr. glomerularna ltracija 60-90 ml/min/1,73m2 uzima kao I stupanj hronine bubrene bolesti ( bubrene insucijencije ).
Vjerovatnost da navedena supstanca dovede do interferencije *** velika ** srednje velika * mala
18
METODE Metode koritene u ovom radu su odreivanje standardnog klirensa kreatinina ( CCstand ) i Cockroft-Gault kreatinin klirensa ( CCCG ). Standardnom metodom je odreen klirens endogenog kreatinina, a na osnovu vrijednosti serumskog kreatinina, kreatinina u urinu i diureze. Cockcroft-Gault metodom ( CCCG ) smo odredili klirens kreatinina pomou vrijednosti serumskog kreatinina (mol/L), dobi pacijenta (godine), tjelesne mase (kg) i spola, a prema formuli za mukarce:
U cjelokupnom uzorku vrijednosti koecijenata korelacije standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa iznosi r = 0,876 kao i u podgrupama prema spolu i dobi ( r od 0,846 do 0,894 ) (Tabela 2.). Razlike izmeu navedenih koecijenata korelacije za sve navedene podgrupe cjelokupnog uzorka nisu statistiki znaajne a to je provjereno navedenom Fisherovom metodom.
Tabela 2. Koecijenti korelacije i aritmetike sredine klirensa kreatinina odreenog standardnom i Cockroft-Gault metodom cjelokupnog uzorka
Poto ene imaju manju miinu masu dobivena vrijednost se ne mnoi sa 1,2.
p* 0,001 CCstand standardni kreatinin klirens CCCG Cockroft-Gault kreatinin klirens Tabela 3. Koecijenti korelacije i aritmetike sredine klirensa kreatinina odreenog standardnom i Cockroft-Gault metodom ambulantnih ispitanika
Odreivanje kreatinina u serumu i urinu, vrili smo kinetikom Jaffeovom metodom sa pikrinskom kiselinom modiciranom po Larsenu na autoanalizatoru Dimension RxL ( Dade Behring ). Klirens kreatinina je radi standardizacije preraunat na povrinu tijela od 1,73 m2. Pri radu smo posebnu panju obratili na pravilno sakupljanje urina. Statistike metode Dobivene vrijednosti klirensa kreatinina su izraene u aritmetikim sredinama. Koecijenti korelacije izmeu dvije metode (standardnog i Cockroft-Gaullt kreatinin klirensa) su raeni metodom po Pearsonu sa nivoom znaajnosti p 0,001. Sve razlike izmeu dva koecijenta korelacije smo provjerili Fisherovom metodom ispitivanja razlike izmeu 2 koecijenta korelacije sa nivoom znaajnosti p 0,01. REZULTATI Rezultate smo prikazali u glavnim grupama: cjelokupni uzorak, ambulantni i bolniki ispitanici, kao i podgrupama podijeljenim po spolu i dobi. U navedenim grupama i podgrupama se nalaze broj ispitanika, aritmetike sredine CCstand i CCCG i vrijednostima korelacije uz nivo znaajnosti p 0,001. Sve vrijednosti koecijenata korelacije izmeu CCstand i CCCG u svim grupama i podgrupama se nalaze u rangu visokih vrijednosti korelacije ( r 0,7 ).
p* 0,001 CCstand standardni kreatinin klirens CCCG Cockroft-Gault kreatinin klirens
Kod ambulantnih ispitanika u odnosu na spol i dob nije naena znaajna razlika u korelaciji izmeu standardnog i Cockroft-Gault kreatinin klirensa (Tabela 3.).
Tabela 4. Koecijenti korelacije i aritmetike sredine klirensa kreatinina odreenog standardnom i Cockroft-Gault metodom bolnikih ispitanika
p* 0,001 CCstand standardni kreatinin klirens CCCG Cockroft-Gault kreatinin klirens
19
Kod bolnikih ispitanika ne postoje znaajne razlike u korelaciji Cockroft-Gault i standardnog klirensa kreatinina u odnosu na podgrupe spol i dob osim u grupi enski ispitanica dobi 51-80 godina gdje je jedino evidentirana razlika koja nije statistiki znaajna (Tabela 4.). Poredei ambulantne i bolnike ispitanike i odgovarajue podgrupe nije naena znaajna razlika u korelaciji izmeu klirensa kreatinina odreenog standardnom i CockroftGault metodom. Prosjena odstupanja Cockroft-Gault kreatinin klirensa u odnosu na standardni klirens kreatinina iznosi +16,35% i -13,33%. DISKUSIJA Pacijenti sa normalnim vrijednostima serumskog kreatinina i smanjenim vrijednostima Cockcroft-Gault kreatinin klirensa se nalaze najee u starijim dobnim grupama ( 6,7 ). Vrijednosti korelacije u naoj studiji se kreu od 0,822 do 0,978 sa p 0 ,001. Aritmetike sredine CCstand/1,73m2, CCCG/1,73m2 cjelokupnog uzorka dobi 51-80 godina su manje, u odnosu na aritmetike sredine dobi 21-50 godina, to odgovara ziolokom smanjenju glomerularne ltracije sa godinama. Ako poredimo navedene korelacije cjelokupnog uzorka kod enskih i mukih ispitanika u odnosu na starosne grupe 21-50 i 51-80 godina, u starijoj grupi 51-80 godina dobivamo neznaajno vee koecijente korelacije nego u mlaoj dobnoj grupi p 0 ,01 . Slina zapaanja moemo nai kod Toto i saradnika, a to je provjereno klirensom inulina, paraaminohipurne kiseline ili nekim drugim zlatnim standardom(8). Posebno treba naglasiti da dobivene vrijednosti klirensa kreatinina odreenog standardnom i Cockroft-Gault metodom treba uporeivati sa referentnim vrijednostima koje uzimaju u obzir spol i godine ivota a ne samo spol kako je uobiajeno. U svim grupama i podgrupama smo dobili visoki stepen korelacije, a kod enskih bolnikih ispitanika dobi 51-80 godina smo imali i punu korelaciju. Ambulantni ispitanici su imali neznaajno veu korelaciju (r = 0,906) u odnosu na bolnike (r = 0,842) p 0 ,01. Hoek i Gabutti sa saradnicima su utvrdili da postoji znaajna korelacija vrijednosti glomerularne ltracije odreene 125 I talamatom (zlatni standard) i Cockroft-Gault metodom (r = 0,876) i cystatinom C (r = 0,873) (9,10). Alcantra i saradnici su poredili glomerularnu ltraciju bolnikih pacijenata procijenjenu klirensom kreatinina pomou standardne i Cockroft-Gault metode. Korelacija izmeu vrijednosti dobivenih standardnom i Cockroft-Gault metodom je bila r = 0,68 ; p 0,001 , za razliku od naih vrijednosti koja je vea i iznosi r = 0,842 (11). Luke i saradnici su uporeivali klirens inulina, etvorosatni klirens kreatinina, 24-asovni klirens kreatinina sa pet formula koje koriste serumsku koncentraciju kreatinina, dob, teinu, visinu, spol. 24-asovni klirens kreatinina dobro korelira r = 0,84; p 0,0001 sa
klirensom inulina, a moe se prikazati formulom (12): Klirens inulina = 1,12 Klirens kreatinina 20,60 a to je znaajno za tanu procjenu glomerularne ltracije na osnovu dobivenih vrijednosti standardnom i CockroftGault metodom. Vrijednosti sline, ali manje od naih, nali su Haim i saradnici kod 110 pacijenata sa karcinomom. Oni su ispitivali korelaciju izmeu CCstand i CCCG i ona je kod mukih ispitanika bila r = 0,78 , u odnosu na ispitanice, gdje je naena vrijednost r = 0,69 prije ordiniranja cisplatinske terapije(13). Poslije ordiniranja cisplatinske terapije ta razlika je takoer bila vea kod mukih ispitanika ( r = 0,79 ), u odnosu na ispitanice ( r = 0,63 ). Alcantra i saradnici su nali kod bolnikih ispitanika inverznu korelaciju sa godinama to nije sluaj sa naim bolnikim ispitanicima, gdje se nalazi poveanje korelacija sa godinama, izmeu vrijednosti CCstand/1,73m2 i CCCG/1,73m2 ( 11 ). ZAKLJUCI 1. U cjelokupnom uzorku smo utvrdili visok stepen korelacije izmeu vrijednosti CCstand/1,73m2 i CCCG/1,73m2 ( r = 0,876 , p 0,001). 2. Utvrdili smo visok stepen korelacije klirensa kreatinina izmeu vrijednosti CCstand/1,73m2 i CCCG/1,73m2 u grupama ambulantni i bolniki ispitanici kao i podgrupama podijeljenim po spolu i dobi. 3. Utvrena prosjena odstupanja Cockroft-Gault metode u odnosu na standardnu metodu nisu vea od 20%, koliko iznosi procijenjeno maksimalno dnevno bioloko odstupanje klirensa kreatinina. 4. Dob, spol, vrsta tretmana (ambulantni, bolniki) nisu utjecali na stepen korelacije izmeu ispitivanih metoda. 5. Utvrena je prednost Cockroft-Gault metode u odreivanju vrijednosti klirensa kreatinina posebno u ambulantnim uvjetima (iskljuena potreba sakupljanja urina koja je inae praena estim pogrekama). LITERATURA
1. Duncan L, Heatcote J, Djurdjev O, Levin A. Screening for renal disease using serum creatinine: Who are we missing? Nephrol Dial Transplant 2001 (5): 1042-6. 2. Clase CM, Garg AX, Kiberd BA. Prevalence of low glomerular ltration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III ). J Am Soc Nephrol 2002;13(5):1338-49. 3. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Using serum creatinine to estimate glomerular ltration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004;141(12):929-37. 4. Fernandez-Fresnedo G, de Francisco AL, Rodrigo E, Pinera C, Herraez I, Ruiz JC, et al. Ocult renal insufciency due to evaluating renal function using only serum creatinine. Nephrologia 2002;22(2):144-51.
20
5. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16(1):31-41. 6. Ahmed A. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patient with heart failure and renal insuf ciency: how concerned should be by the rise in serum creatinine. J Am Geriatr Soc 2002;50(7):1297-300. 7. Dooley MJ, Singh S, Rischin D. Rounding of low serum creatinin levels and conseqent impact on accuracy of bedside estimates of renal function in cancer patients. Br J Cancer 2004;90(5):991-5. 8. Toto RD. Conventional measurement of renal function utilizing serum creatinine, creatinine clearance, inulin and paraaminohippuric acid clearance. Curr Opin Nephrol Hypertens 1995;4(6):505-9. 9. Hoek FJ, Kemperman FA, Krediet RT. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular ltration rate. Nephrol Dial Transplant 2003; 18(10): 2024-31. 10. Gabutti L, Ferrari N, Mombelli G, Marone C. Does cystatin C
improve precision of Cockroft and Gaults creatinine clearance estimation? J Nephrol 2004;17(5):673-8. 11. Alcantara P, Goncalves F, Moreira C, Gonzales MA. Assessment of glomerular ltration rate in a hospital population. Comparison of two methods. Acta Med Port 1998;11(8-9):767-72. 12. Luke DR, Halstenson CE, Opsahl JA, Matzke GR.Validity of creatinine clearance estimates in the assessment of renal function. Clin Pharmacol Ther 1990;8(5): 503-8. 13. Haim N, Oman SD, Galai N, Burde B, Nathan S, Catane R. Estimation of creatinine clearance without 24-hour urine collection- useful guide during cisplatin therapy. Acta Oncol 1993;32(4):409-12.
Corresponding author:
Kontakt autor: Ass.dr. Damir ei Katedra za patoloku ziologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu, ekalua 90, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Tel.: +387 (0) 33 663 743 e-mail: secic@lol.ba
21
TUBERKULOZA U FEDERACIJI BOSNE I HERCEGOVINE U PERIODU 1998.-2005. TUBERCULOSIS IN FEDERATION BOSNIA AND HERZEGOVINA DURING PERIOD 1998-2005
Hasan uti1*, Bakir Mehi1 , Zehra Dizdarevi2 , Zlatan Hadimurtezi1 , Sabina Krsmanovi1 , Aida Ustamuji1, Jasminka Maglajli-Abduzaimovi1, Jasmina Mornjakovi1
1 Klinika za plune bolesti i tuberkulozu Podhrastovi, Kliniuki centar Univerziteta u Sarajevu, Bardakije 90, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Clinic for Lung Diseases and Tuberculosis Podhrastovi, Clinical Center, University of Sarajevo, Bardakije 90, 71000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 2
Visoka zdravstvena kola u Sarajevu, ekalua 90, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina College of Health Studies, University of Sarajevo, ekalua 90, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina *Kontakt autor Corresponding author
SAETAK Incidenca i prevalenca tuberkuloze (TB) u svijetu je u porastu ovisno o optereenju ovom boleu u razliitim zemljama. Uprkos koritenja ekasnog tretmana u Evropi, incidenca tuberkuloze (TB) se poveala od 2000. do 2005. u zemljama kao to su Norveka, Grka, Velika Britanija i Irska, kao i u Rumuniji, Turskoj, Makedoniji i Bugarskoj1. Veina tih sluajeva nastaje u zemljama u razvoju gdje je i prevalenca HIV/AIDS-a visoka. Retrospektivno su analizirani podaci o prijavljenim TB iz registra tuberkuloze na podruju Federacije Bosne i Hercegovine (FBiH) u periodu od 1998.-2005. godine. U periodu 1998.-2005. god. u FBiH ukupno je bilo 14.150 registriranih novih TB bolesnika svih lokalizacija, prosjeno 1.768,7 godinje. Broj prijavljenih TB u FBiH se postepeno smanjuje. Prosjeno su vie obolijevali mukarci (56,4%). Dobna skupina iznad 64 godine daleko najvie obolijeva od TB, dok djeca mlaa od 15 godina vrlo rijetko. Podaci o zemlji porijekla oboljelih pokazuju da ima veoma malo stranaca oboljelih od TB. Tuberkuloza plua je najee zastupljena (8691,9%). Od vanplunih TB najee su pleuralna (4,3-8,8) i limfoglandularna. Novootkrivene tuberkuloze bile su zastupljene 87,5-94,1%. Mikroskopska BK pozitivnost razmaza datih uzoraka u analiziranom periodu iznosi od 25,5% do 36,0, a BK pozitivnost kulture kretala se od 37,6 do 72,4% - prosjeno 58,5%. Najvei broj i postotak oboljelih zabiljeen je na podruju Tuzlanskog kantona 30,4-41,8% - prosjeno 34,4%, potom u Zeniko-dobojskom kantonu - prosjeno 19,36% i Unsko-sanskom kantonu prosjeno 17,2%.
Analiza izraunatih incidenci prijavljenih TB po kantonima FBiH pokazuje najveu incidencu u Tuzlanskom kantonu (99,6 do 136,4/100.000), prosjenu 121,6, dok su Unskosanski i Zeniko-dobojski kanton sa znatno manjom incidencom.U Posavskom kantonu je u 2001. godini bila najvea incidenca (141,5/100.000), to indirektno ukazuje na moguu prevalencu u tom , ali i drugim podrujima. Zakljuak: Neophodno je izvriti dodatne intervencije u opinama sa visokom incidencom tuberkuloze. Klune rijei: Tuberkuloza Federacija Bosne i Hercegovine 1998.-2005.
ABSTRACT The incidence and prevalence of tuberculosis (TB) worldwide varies signicantly according to the burden of the disease in different countries. In spite of efcacy treatment regiments in Europe, TB incidence rate increased from 2000 till 2005 in countries as Norway, Greece, United Kingdom and Ireland as well as Romania, Turkey, Macedonia and Bugaria. The majority of these cases occur in low-income countries where the prevalence of HIV/ AIDS is high. We retrospectively analyzed data on registered TB cases from central TB register of National TB programme (NTP) for Federation Bosnia and Herzegovina (FB&H) in period 1998-2005.
22
Hasan uti, Bakir Mehi , Zehra Dizdarevi , Zlatan Hadimurtezi , Sabina Krsmanovi , Aida Ustamuji, Jasminka Maglajli, Jasmina Mornjakovi: Tuberkuloza u Federaciji Bosne i Hercegovine u periodu 1998.-2005.
During period 1998-2005 in FB&H there was 14.150 registred all new TB cases, average 1.768,7 per year. The number of registred TB cases was gradually decreased. Men were more frequent in average (56,4%). Age group above 64 was the biggest one, while children under 15 were very rear. Data on the country of birth showed very rear strangers as TB cases. Pulmonary TB was the most frequent (86 91,9%). Pleural TB was the most frequent extra-pulmonary TB (4,3-8,8). and lymphonode too. New TB cases were at 87,5-94,1% of TB cases. Smear positive specimens were 25,5 to 36,0%, and cultural positivity 37,6 to 72,4%, with average 58,5%. The biggiest number of TB cases was in Tuzla Canton 30,4-41,8% - average-34,4%, and Zenica-Doboj Canton - average 19,36%, and Una-Sana Canton 17,2%. The analysis of calculated TB notication rates in FB&H Cantons showed the highest value in Tuzla Canton (99,6 to 136,4/100.000), average 121,6, while TB notication rates in Una-Sana and Zenica-Doboj Canton were signicantlly lower.In Posavina Canton was the highest TB notication rate in 2001 (141,5/100.000), and that fact reveals possible higher TB prevalence in that region, and may be in others. Conclusion: It is necessarry to do some additional interventions in manucipalities with high TB notication rates. Key wards: Tuberculosis Federation Bosnia & Herzegovina 1998.-2005.
REZULTATI U periodu 1998.-2005. god. u FBiH ukupno je bilo 14.150 registriranih tuberkuloza svih lokalizacija, prosjeno 1.768,7 novih TB godinje, to je prezentirano na Tabeli i grakonu br.1.
Tabela i grakon 1. Spolna struktura oboljelih u FBiH u periodu 1998.-2005.
UVOD Uprkos koritenja ekasnog tretmana u Evropi, incidenca tuberkuloze (TB) se poveala od 2000. do 2005. u zemljama kao to su Norveka, Grka, Velika Britanija i Irska, kao i u Rumuniji, Turskoj, Makedoniji i Bugarskoj (1). Aktivno traganje za oboljelim ima za cilj da smanji prenoenje TB, pregledom visokorizinih grupa, otkrivanjem i lijeenjem oboljelih u to ranijoj fazi bolesti (2,3,4). DOTS strategijom su otkriveni pozitivni razmazi u 70% sluajeva tuberkuloze i izlijeeno 85% tih sluajeva (3,5). CILJ RADA Utvrditi stanje tuberkuloze na podruju Federacije Bosne i Hercegovine (FBiH) u proteklih osam godina radi daljeg planiranja strategije u okviru Nacionalnog programa borbe protiv tuberkuloze (NTP). MATERIJAL I METODE Retrospektivno su analizirani podaci o prijavljenim TB iz Registra tuberkuloze centralnog nivoa za podruje FBiH iz postojee baze kompjuteriziranih podataka EPI info programa, u periodu 1998.-2005. godine za sve lokalizacije tuberkuloze i sve uzraste.
Iz prezentiranih podataka je evidentno da se broj prijavljenih TB u FBiH smanjuje, a najvei broj je registriran 1999. godine. Mukarci su neto ee obolijevali od TB, u prosjeku 56,4%. Dobne skupine prikazuju Tabela i grakon 2 na kojima se vidi da dobna skupina iznad 64 godine daleko najbrojnije obolijeva od TB, dok djeca mlaa od 15 godina rijetko obolijevaju.
Tabela 2. Dobna struktura oboljelih u FBiH periodu 1998.-2005.
23
Grakon 2. Dobna struktura oboljelih u FBiH u periodu 1998.-2005.
Tabela 4. Oboljeli od tuberkuloze prema lokaciji oboljenja u FBiH u periodu 1998.-2005.
Podaci o zemlji porijekla oboljelih pokazuju da ima veoma malo stranaca oboljelih od TB - Tabela i grakon 3. U toku 2005. godine nije bilo registriranih stranaca oboljelih od TB.
Tabela i grakon 3. Oboljeli od tuberkuloze prema zemlji roenja u FBiH u 1998.-2005.
Lokalizaciju tuberkuloze po organskin sistemima prikazuju tabela i grakon 4. Tuberkuloza plua je najee zastupljena (79,2 87,8%). Druga po uestalosti je TB pleure (4,1-10,5%), potom tuberkuloza perifernih limfnih vorova, dok su ostali oblici TB bili znatno rjei. Novootkrivene tuberkuloze bile su zastupljene od 87,592,6% (Tabela i grakon 5).
Tabela 5. Novootkriveni i recidivi tuberkuloze u FBiH u periodu 1998.-2005.
Grakon 5. Novootkriveni i recidivi tuberkuloze u FBiH u periodu 1998.-2005.
Grakon 4. Oboljeli od tuberkuloze prema lokaciji oboljenja u FBiH u periodu 1998.-2005.
Tabela 6. Pluna i vanpluna tuberkuloza u FBiH u periodu 1998.-2005.
24
Grakon 6. Pluna i vanpluna tuberkuloza u FBiH u periodu 1998.-2005.
Pozitivne BK kulture uzoraka datih radi postavljanja dijagnoze u FBiH kretala se od 37,6 do 72,6%, to ini prosjenu pozitivnost od 57,9 %. (Tabela i grakon 8). Analizirajui numeriku i procentualnu distribuciju oboljelih od TB po kantonima FBiH evidentno je da najvei broj i postotak TB svake godine ima u Tuzlanskom kantonu 30,441,8% - prosjeno -34,4%, potom u Zeniko-dobojskom kantunu prosjeno 19,36% i Unsko-sanskom kantonu prosjeno 17,2%u analiziranom periodu. (Tabela i grakon 9).
Tabela 9. Broj i procenat oboljelih od tuberkuloze svih lokalizacija po kantonima FBiH u periodu 1998.-2005.
Tabele i grakon 6 pokazuju odnos plune i vanplune tuberkuloze u FBiH. Vidljivo je da pluna TB obuhvata 83,0 do 85,9% svih sluajeva tuberkuloze.
Tabela 7. Rezultati direktne mikroskopije BK u FBiH u periodu 1998.-2005.
Grakon 7. Rezultati direktne mikroskopije BK u FBiH u periodu 1998.-2005.
Grakon 9. Broj i postotak oboljelih od tuberkuloze svih lokalizacija po kantonima FBiH u 98.-05.
Tabela 10. Broj i incidenca* oboljelih od tuberkuloze svih lokalizacija po kantonima FBiH u periodu 1998.-2005.
Mikroskopska BK pozitivnost razmaza datih uzoraka u analiziranom periodu iznosi od 25,5% u 1998. do 36,0 u 2005. godini, prosjeno 32,2% (Tabela i grakon 8).
Tabela 8. Rezultati kultura na BK u FBiH u periodu 1998.-2005.
Grakon 8. Rezultati kultura na BK u FBiH u periodu 1998.-2005.
* Incidenca je raunata prema podacima o populaciji Zavoda za statistiku FBiH (FBiH 2 325 018) Analiza izraunatih incidenci prijavljenih TB po kantonima FBiH pokazuje najveu incidencu u Tuzlanskom kantonu (99,6 do 136,4/100.000), prosjenu 121,6, dok su Unsko-sanski i Zeniko-dobojski kanton sa znatno manjom incidencom. (Tabela i grakon 10). Posavski kanton ima u 2001.godini najveu incidencu (141,5/100.000), to indirektno ukazuje na moguu znatno veu incidencu u tom , ali i drugim podrujima.
25
DISKUSIJA Analiza stanja prijavljenih sluajeva tuberkuloze u FBiH u periodu od 1998. do 2005. godine pokazuju da je u tom periodu u FBiH bilo ukupno 14.150 registriranih tuberkuloza svih lokalizacija, prosjeno 1.768,7 godinje. Iz rezultata je vidljivo da se broj prijavljenih TB u FBiH postepeno smanjuje. Mukarci su neto ee obolijevali od TB, u prosjeku 56,4%. Dobna skupina iznad 64 godine daleko najbrojnije obolijeva od TB, dok djeca mlaa od 15 godina rijetko obolijevaju. Podaci o zemlji porijekla oboljelih pokazuju da ima veoma malo oboljelih stranaca, a u 2005. godini nije bilo registriranih stranaca oboljelih od TB. Tuberkuloza plua je najee zastupljena lokalizacija (79,2 87,8%). Druga po uestalosti je TB pleure (4,110,5%), potom tuberkuloza perifernih limfnih vorova, dok su ostali oblici TB bili znatno rjei. Novootkrivene tuberkuloze bile su zastupljene od 87,5 do 92,6%. Mikroskopska BK pozitivnost razmaza datih uzoraka u analiziranom periodu iznosi od 25,5% u 1998. do 36,0 u 2005. godini, prosjeno 32,2% dok je kulturelna BK pozitivnost uzoraka datih radi postavljanja dijagnoze u FBiH bila od 37,6 do 72,6%, to ini prosjenu pozitivnost od 57,9 %. Analizirajui numeriku i procentualnu distribuciju oboljelih od TB po kantonima FBiH evidentno je da najvei broj i postotak TB svake godine ima u Tuzlanskom kantonu 30,4-41,8% - prosjeno 34,4%, potom u Zenikodobojskom kantonu prosjeno 19,36% i Unsko-sanskom kantonu prosjeno 17,2% u analiziranom periodu. Analiza izraunatih incidenci (stopa notikacije) prijavljenih TB po kantonima FBiH pokazuje najveu incidencu u Tuzlan-
skom kantonu (99,6 do 136,4/100.000), prosjenu 121,6, dok su Unsko-sanski i Zeniko-dobojski kanton sa znatno manjom incidencom. Posavski kanton ima u 2001. godini najveu incidencu (141,5/100.000), to indirektno ukazuje na moguu znatno veu incidencu u tom , ali i drugim podrujima. Poredei analizirane podatke sa stanjem TB na podruju BiH u toku 2005. kada je noticirano 2 160 TB bolesnika, sa stopom notikacije 55,3/100000, sa procentom novootkrivenih 92,8%, kulturelnom BK pozitivnou od 52,9%, evidentno je da je neto vea kulturelna BK pozitivnost u FBiH, dok je ukupna incidenca u FBiH vea u odnosu na BiH (6,7).
LITERATURA
1. WHO. Global tuberculosis control: surveillance, planning, nancing. Geneva: World Health Organization, 2007. (WHO/HTM/TB/2007). 2. Hopewell PC, Pai M, Maher D, Uplekar M, Raviglione MC. International standards for tuberculosis care. Lancet Infect Dis 2006; 6(11):710-25. 3. Dye C, Maher D, Weil D, Espinal M, Raviglione M. Targets for global tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 46062. 4. Raviglione MC, Uplekar MW. WHOs new Stop TB Strategy. Lancet 2006; 367: 95255. 5. Caminero JA. Is the DOTS strategy sufcient to achieve tuberculosis control in low- and middle-in come countries? 1. Need for interventions in univer sities and medical schools. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7 (6): 509-515. 6. EuroTB. Suveillance of Tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notied in 2005, 2007: 63. 7. Dizdarevi Z, uti H, Mehi B. DOTS implementation in Bosnia and Herzegovina between 1996 2000. Toraks Dergisi 2002 ;3 (supl 1) :2.
Kontakt autor: Prof.dr. Hasan uti Klinika za plune bolesti i tuberkulozu Podhrastovi, KCU Sarajevo, Bardakije 90, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Tel.: +387 (0) 33 444 343, e-mail: h_zutic@bih.net.ba
26
Struni lanak/ Professional article
EPIDURALNA INJEKCIJA KORTIKOSTEROIDA U TERAPIJI RADIKULARNE BOLI (RB) EPIDURAL STEROID INJECTION IN THE TREATMENT OF RADICULAR PAIN
Sanela Vesni1*, Suad Jaganjac2, Vesna Sarajli1, Edin Herceglija1
1 Institut za radiologiju, Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnika 25, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institute for Radiology, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnicka 25, 71000 Sarajevo,Bosnia and Herzegovina 2 Odjel za radiologiju, Schoenen Klinika, Hamburg, Njemaka Department of Radiology, Schoenen Klinik, Hamburg, Germany
*Kontakt autor Corresponding author
SAETAK Od brojnih dostupnih terapijskih intervencija koje se primjenjuju u tretmanu hronine ili akutne boli u krstima i radikulopatije, ukljuujui i operativni zahvat, epiduralna injekcija kortikosteroida je jedna od esto koritenih intervencija. Transforaminalni ili transligamentarni pristup u korijen oteenog nerva pod CT kontrolom je precizan metod za pravilno postavljanje igle sa ciljem postizanja dobre administracije steroida. Cilj ovog rada je da se opie tehnika izvoenja epiduralne injekcije kortikosteroida pod CT kontrolom, kod pacijenata koji pate od bolova u krstima i akutne ili hronine radikularne boli i naa kratkorona iskustva. Epiduralna injekcija kortikosteroida je uraena kod 15 pacijenata koritenjem Chiba igle od 22 gauge sa administracijom 1ml deksametazona i 0,5ml lidokaina. Transforaminalnim ili transligamentarnim putem, u zavisnosti od anatomskih osobina, injiciran je kortikosteroid unutar oteenog korijena nerva. Nakon procedure pacijenti su davali subjektivnu ocjenu o efektu. Epiduralna injekcija kortikosteroida pod CT kontrolom pokazala je, bez pojave ikakvih komplikacija, dobar kratkoroni efekat u tretmanu radikulopatije. Kljune rijei: epiduralna injekcija steroida pod kontrolom CT-a, radikulopatija SUMMARY Out of numerous therapeutic interventions available for the treatment of chronic or acute low back pain and radiculopathy including surgery, epidural steroid injection (ESI) is one
of the commonly used intervention. CT guided transforaminal or transligamentar approach to the affected nerve root is a precise method for proper positioning of the needle in order to provide good administration of steroids. The aim of this study is to describe the technique of epidural steroid injection under CT control in patients suffering from low back pain, acute or chronic radiculopathy and to give our short-term experience. ESI under CT is performed in 15 patients using 22 gauge Chiba needle with administration of 1ml dexamethason and 0,5 ml lydokain. Steroid was injected into the affected nerve root by transforaminal or transligamentar approach depending on anatomic conditions. After procedure patients were asked to assess subjectively the symptoms. ESI under CT showed good short-term effect in radiculopathy treatment without any complications. Keywords: epidural steroid injection under CT control, radiculopathy UVOD Radikularna bol (RB) je jedan od najeih razloga posjete ljekarima, te zbog toga predstavlja vaan kliniki, socijalni, ekonomski kao i problem javnog zdravsta (1). Procjenjuje se da 80% populacije u toku ivota doivi RB (2). Radikularna bol pogaa oba spola, a ee se javlja kod osoba izmeu 30 i 50 godina starosti. Smatra se da puenje, ziki poslovi te poslovi vezani za dugotrajno sjedenje poveavaju rizik za pojavu RB (2). Uzroci radikularne boli mogu biti: prolaps diska, degenerativne promjene diska, spinalna stenoza, spondilolisteza, spondiloza, artrotine promjene malih zglobova kime kao i postoperativne
Sanela Vesni, Suad Jaganjac, Vesna Sarajli, Edin Herceglija: Epiduralna injekcija kortikosteroida u terapiji radikularne boli (RB)
27
promjene kime to su ujedno i indikacije za epiduralnu injekciju steroida (3). Prema hemijskoj teoriji intraspinalna inflamacija je glavni uzrok RB. Inflamacija zapoinje od momenta oslobaanja fosfolipaze A-2 (PLA-2) koja je sastavni dio nukleus pulpozusa i predstavlja neurotoksini medijator upale koji se oslobaa nakon povrede anulusa diska. Osloboena PLA-2 aktivira arahidonsku kiselinu to vodi lokaliziranoj inflamaciji sa ueem prostaglandina i leukotrijena. Inflamatorni neuropeptidi kao to su calcitonin gene-related peptid (CGrP) i supstanca P koji se nalaze unutar gangliona dorzalnog korijena nerva odravaju inflamaciju nakon to se oslobode iz nadraenog korijena. Efekat kortikosteroida se zasniva na snanom antiinflamatornom djelovanju koje ukljuuje: inhibiciju sinteze prostaglandina, blokiranje aktivnosti PLA-2 i stabilizaciju membrane upalnih elija. Ubrizgavanjem kortikosteroida u epiduralni prostor postie se vea koncentracija aktivne supstance na mjestu inflamacije u poreenju sa peroralnom ili parenteralnom administracijom lijeka (4). Kao terapijski modalitet, epiduralna injekcija kortikosteroida najee se koristi nakon prethodno poduzetih drugih manje invazivnih metoda lijeenja. U apsolutne kontraindikacije za izvoenje procedure spadaju preosjetljivost na komponeneta lijeka i sistemska gljivina infekcija. Relativne kontraindikacije su i druga aktivna infektivna stanja uzrokovana bilo kojom vrstom mikroorganizama, osobito tuberkuloza i aktivni herpes zoster. Epiduralna injekcija kortikosteroida moe biti kontraindicirana i zbog samog naina davanja lijeka koji podrazumijeva epiduralna injekcija, te je potreban poseban oprez kod pacijenata sa hemoraginom dijatezom. Prije procedure neophodno je provjeriti da li su INR, APTT i trombociti u rasponu referentnih vrijednosti. Sve komplikacije epiduralne injekcije kortikosteroida se mogu svrstati u dvije grupe: jedne koje su vezane za plasiranje igle i druge koje se odnose na administraciju lijeka. Komplikacije kod plasiranja igle ukljuuju: punkciju dure, traumu medule spinalis, infekciju, hematom, stvaranje apscesa, supduralnu injekciju kortikosteroida, epiduralnu lipomatozu, pneumotoraks, oteenje nerva, glavobolju, intravaskularnu injekciju, povredu krvnog suda (5, 6). Trauma medule spinalis, spinalni hematom i epiduralni hematom predstavljaju ozbiljne komplikacije koje se rijetko javljaju nakon interventnih procedura u lumbalnoj, ali i torakalnoj, te cervikalnoj kimi (6). Neeljeni efekti koji su u vezi sa administracijom kortikosteroida direktna su posljedica farmakolokih karakteristika lijeka. Glavne, teoretski mogue komplikacije administracije kortikosteroida ukljuuju: supresiju hipofizno-adrenalne osovine, hiperkorticizam, Cushingov sindrom, osteoporozu, avaskularnu nekrozu kosti, steroidnu miopatiju, epiduralnu lipomatozu, gojaznost, retenciju tenosti i hiperglikemiju (6). PACIJENTI I METODA Pacijenti U periodu od 2005. do 2007. godine na Institutu za radiologiju KCUS-a je kod 15 pacijenata uraena epiduralna injekcija kortikosteroida. Pacijenti su preteno bili mukarci (10 M, 5 ), u rasponu ivotne dobi od 45 do 70 godina. Subjektivne tegobe zbog kojih su se pacijenti javili su bile hronina ili akutna radikularna bol. Bol je kod veine pacijenata bila locirana u kuku ili leima sa iradiranjem du jedne noge (10 pacijenata), rjee obostrano (4 pacijenta), a rijetko se bol javljala samo u leima (1 pacijent). Svi pacijenti su prethodno bili tretirani blagim, umjerenim ili jakim analgeticima i veina je provela odreene fizikalne procedure. Jedan pacijent je prethodno bio podvrgnut operativnom zahvatu (laminektomija, discektomija). Kod svih pacijenata je uraen neuroloki pregled koji je zajedno sa CT ili MRI nalazom ukazivao na kombinirane promjene: herniju diska, lunu napetost diska po tipu bulginga , degenerativne promjene diska, degenerativne promjene kraljeaka ili artrotine promjene na malim zglobovima kime na nivou L4-L5 i L5-S1 segmenta. Tehnika Za izvoenje procedure nije potrebna posebna priprema pacijenta niti hospitalizacija, a nakon procedure pacijent odlazi kui. Mora se iskljuiti eventualna preosjetljivost na medikamente koji se koriste tokom procedure (lidokain, kontrastno sredstvo - ako se koristi). Pacijentu se u poloaju pronacije uradi CT skeniranje, kratkom spiralom, u nivou oekivane patoloke promjene (koja je utvrena ranije uraenim CT ili MRI), vodei rauna da se odaberu parametri (kV, mAs, debljina sloja) koji e smanjiti dozu zraenja. Nakon to se odabere sloj sa patolokom promjenom pristupa se transligamentarno (kroz podruje utih ligamenata) ipsilateralno (Slika 1) ili kontralateralno (Slika 2), to zavisi od anatomskih prilika ili trasforaminalnim putem (Slika 3) i to iskljuivo ipsilateralno, koristei Chiba iglu od 22 gauge tako da vrh igle pogodi izlazite komprimiranog ivca. Potom se uradi kontrolno skeniranje da se provjeri poloaj vrha igle i ako je on zadovoljavajui moe se zapoeti sa davanjem lijeka. U jednoj proceduri daje se 1ml kortikosteroida, a zatim 0,5 ml lokalnog anestetika (npr.lidokain). Po aplikaciji kortikosteroida i lokalnog anestetika igla se replasira u podruje intervertebralnog zgloba istog nivoa (Slika 4) te se injicira lokalni anestetik u koliini od 1 do 2 ml.
28
Slika 1. Ipsilateralni transilgamentarni pristup (L4-L5)
Slika 4. Pristup u kapsulu intervertebralnog zgloba (L5-S1)
U podruje vratne kime se daje kortizon i to Solu-decortin 25mg. Lokalni anestetik je u ovom podruju kontraindiciran. Pacijent daje subjektivnu ocjenu o efektu lijeka (loe, slabo, dobro, vrlo dobro i odlino) neposredno nakon davanja i 1 do 2 sata nakon procedure, koliko ostaje pod nadzorom. Pacijent se otputa, a trajanje efekta injiciranog kortikosteroida se moe pratiti telefonskim putem. REZULTATI I DISKUSIJA Visok nivo fosfolipaze A2, enzima koji uestvuje u produkciji prostaglandina i leukotrijena za vrijeme inamacije, koja se deava kod hernije diska, dovodi do nastanka radikularne boli. I druge supstance kao to su supstanca P i kalcitonin gene-related peptid mogu igrati vanu ulogu u patogenezi inamatorne radikulopatije. S druge strane, mehanika iritacija ganglija stranjeg korijena spinalnog nerva uzrokuje snienje praga boli. Pokazalo se da sama mehanika iritacija ne mora biti direktno vezana za pojavu boli i da rezolucija simptoma ne mora korelirati sa rezolucijom kompresije. Osim toga, nekoliko studija je pokazalo abnormalan MRI nalaz kod pacijenata bez simptoma radikularne boli. Epiduralna injekcija kortikosteroida je u irokoj upotrebi i sa razliitim efektima kod terapije radikularne boli (3). Objavljeni su brojni radovi, potkrijepljeni mnogim studijama koji se bave problemom radikularne boli, tehnikom, te efektima primjene epiduralne injekcije kortikosteroida sa vrlo razliitim kratkoronim i dugoronim rezultatima kod akutne i hronine radikularne boli. Interlaminarna epiduralna injekcija kortikosteroida ima jak kratkoroni efekat i ogranien dugoroni efekat u terapiji radikularne boli. Dokazi govore da transforaminalna injekcija kortikosteroida ima jak kratkoroni i dugoroni efekat u terapiji radikularne boli. Miljenja o kratkoronom i dugoronom
Slika 2. Kontralateralni transligamentarni pristup (L4-L5)
Slika 3. Transforaminalni pristup (L5-S1)
29
poboljanju kod bolnih stanja nakon laminektomije su podijeljena, a u pogledu poboljanja stanja nakon epiduralne injekcije transforaminalnim pristupom kod spinalne stenoze su nepotvrena (6). U naem radu koristili smo tehniku CT voene transligamentarne i transforaminalne epiduralne injekcije kortikosteroida, kao preciznog i sigurnog naina plasiranja vrha igle na odreeno podruje, kod malog uzorka pacijenata sa akutnom ili hroninom radikularnom boli uvjetovanom degenerativnim promjenama L/S kime uglavnom praenim prolapsom diska. Pacijenti su prethodno bili tretirani drugim terapijskim modalitetima, a kod jednog pacijenta je bila uraena laminektomija. Prilikom skeniranja koristili smo parametre (kV, mAs, debljina sloja) koji maksimalno reduciraju dozu zraenja. Injicirali smo deksametazon i lidokain u podruje od interesa. Epiduralna injekcija kortikosteroida pod kontrolom CT-a je pokazala znaajne kratkorone rezultate u terapiji akutne i hronine radikularne boli na malom uzorku pacijenata koji su prethodno bili tretirani drugim terapijskim modalitetima (sistemska primjena analgetika i antiinamatornih lijekova, zikalna terapija, hirurki) koji nisu dali poboljanje. U naem kratkom radu nismo zabiljeili komplikacije. ZAKLJUAK Epiduralna injekcija kortikosteroida je relativno laka metoda, jednostavna i sigurna u rukama iskusnog interventnog radiologa, ponovljiva, relativno jeftina, a ovakvim pristupom izbjegava se sistemska upotreba analgetika i antiinamatornih lijekova. Ukoliko postoji sumnja da se vrh igle ne nalazi u epiduralnom prostoru, treba aplicirati kontrast i time iskljuiti mogunost komplikacija. Epiduralna injekcija kortikosteroida se nikako ne smatra superiornom u odnosu na druge modalitete iako je to nekada sluaj (1). Naime, oralna administracija lijeka nekada nije dovoljna u kontroli bola, a kod pacijenta moe izazvati neeljene efekte kao to su gastrointestinalno krvarenje, retencija tenosti, bubrena insucijencija, konstipacija, navikavanje itd. S druge strane lokalnom administracijom kortikosteroida postie se visoka koncentracija lijeka na eljenom mjestu sa izbjegavanjem sistemskoj dejstva lijeka. Osim toga, epiduralna injekcija kortikosteroida moe dramatino pomoi kod teke radikularne boli koja slabo reagira na sistemsku terapiju sa potencijalom da smanji posjete hitnoj slubi pa i potrebu za hospitalizacijom (3). Ekasnost blokade, prema nekim autorima, najvie zavisi od preciznosti postavljanja vrha igle u pogoeni nerv tokom izvoenja procedure. Takoer je poznato da vizuelno manje promjene na disku daju teu simptomatologiju od naizgled opsenijih (3). Epiduralna injekcija kortikosteroida se moe ponavljati u intervalima koji su zavisni od duine trajanja efekta i ona je individualna za svakog pacijenta, a kree se u irokom vremenskom rasponu (sati, dani, mjeseci). LITERATURA
1. Manchikanti L. Transforaminal lumbar epidural steroid injection. Pain Physician 2000; 3:374-398. 2. Owlia MB, Salimzadeh A, Alishiri Gh, Haghighi A. Comparison of two doses of corticosteroids in epidural steroid injection for lumbar radicular pain. Singapore Med J 2007; 48(3): 241-245. 3. Rosenberg S K, Grabinsky A, Kooser C, Boswell M V. Effectiveness of transforaminal epidural steroid injections in low back pain: a one-year experience. Pain Physician 2002; 5:266-270. 4. Abdi S, Datta S, Trescot A M, Schultz D M, Adlaka R, Atluri S L, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician 2007; 10:185-212. 5. Boswel M V, Hansen H C, Trescot A M, Hirsch J A. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain and radiculopathy. Pain Physician 2003; 6: 319-334. 6. Abdi S, Datta S, Lucas L F. Role of Epidural Steroids in the Management of Chronic Spinal Pain: A Systematic Review of Effectiveness and Complications. Pain Physician 2005; 8: 127-143.
Kontakt autor: Dr.Sanela Vesni Institut za radiologiju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Bolnika 25, 71000 Sarajevo Bosna i Hercegovina Tel.: +387 (0) 33 297 000 e-mail: sanelavesnic@hotmail.com
30
INTERVENCIJE NA ARTERIJI FEMORALIS SUPERFICIALIS (AFS) SUPERFICIAL FEMORAL ARTERY (SFA) INTERVENTION
Vesna Sarajli*, Suad Jaganjac, Sanela Vesni, Edin Herceglija, Aladin arovac, Deniz Bulja, Mirza Dili, Emir Solakovi4
1
Institut za radiologiju, Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institute of Radiology, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina
2 Odjel za radiologiju, Schoenen klinika, Hamburg, Njemaka Department for Radiology, Schoenen Klinik, Hamburg, Germany 3
Institut sa vaskularne bolesti, Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institute of Angiology, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina Klinika za vaskularnu hirurgiju, Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Clinic of Vascular Surgery, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina
* Kontakt autor Corresponding author
SAETAK Periferna vaskularna bolest (PVB) se denira kao ateroskleroza koja zahvata krvne sudove od bifurkacije nanie, i predstavlja jedan od vodeih uzroka morbiditeta u svijetu. Riziko faktori su muki spol, dob, dijabetes, puenje, hiperlipidemija, hipertenzija, poveane vrijednosti brinogena. Kod ovih pacijenata esto se nalazi koronarna (CAD coronary artery disease) i bolest karotida (CVD carotid vascular disease), budui da je ateroskleroza generalizirano oboljenje. Najei uzrok smrti je infarkt miokarda. Distribucija PVB, prema multicentrinoj studiji koja je ukljuivala 440 pacijenata, je oko tri puta ea u femoropoplitealnom podruju nego u ilijakama. Kod pacijenata sa femoropoplitealnim oboljenjem okluzije su tri puta ee nego stenoze, dok je kod ilijaka taj odnos upravo obrnut u korist stenoza. Meutim, u prosjeku svega 25% pacijenata sa femoropoplitealnim oboljenjem i signikantnim simptomima su pogodni kandidati za angioplastiku. Kljune rijei: periferna vaskularna bolest, ateroskleroza, angioplastika ABSTRACT Pheripheral vascular disease is dened as an atherosclerotic process distributed in arteries from bifurcation down, and it is one of the leading morbidity factors in the world . Risk factor include male gender, age, diabetes, smoking, hyperlipidemia, hypertension and high brinogen. These patients often have comorbidity and overlaping of carotid vascular disease (CVD ) and coronary artery disease (CAD), though atherosclerosis is a generalized disease. The main cause of mortality in these patients is myocardial infarction. A multicentric study involving 440 consecutive patients demonstrated that femoropopliteal disease was at least three times more frequent than iliac disease. Among patients with femoropopliteal disease, occlusions are about three times more frequent than stenoses and, in the iliac system, stenoses predominate by about the same factor. However, only 25% of patients with femoropopliteal disease and signicant symptoms are suitable candidates. Key words: peripheral vascular disease, atherosclerosis, angioplasty UVOD Prvu perkutanu transluminalnu angioplastiku (PTA) femoropoplitealnog podruja, izvedenu 1964. godine, opisali su Dotter i Judkins, pri emu su koristili koaksijalni sistem do 12 Frencha (1). Ove katetere kasnije su modicirali Staple i Van Andel, meutim tek kasnije, kada su Grntzig i Hopff dizajnirali koaksijalne balon katetere koji su se mogli napuhati do tano odreenog dijametra, angioplastika se poela ee primjenjivati u Sjedinjenim Dravama (1). U meuvremenu dolo je do znaajnog napretka u izradi katetera i balona, ica i uvodnica. Ovaj napredak kombiniran sa drugim tehnolokim dostignuima kao to su intenzikacija slike i digitalna subtrakcija, uz dugorono uspjene rezultate angioplastike kod pacijenata, doprinio je sigurnijem izvoenju procedure, a time i porastu broja izvedenih angioplastika (1).
Vesna Sarajli, Suad Jaganjac, Sanela Vesni, Edin Herceglija, Aladin arovac, Deniz Bulja, Mirza Dili, Emir Solakovi. Intervencije na arteriji femoralis supercialis (AFS)
31
PACIJENTI I METODE Na Institutu za radiologiju KCUS raena je PTA na AFS kod 9 pacijenata u periodu od aprila do decembra 2007.godine. Od toga je bilo 5 mukaraca i 4 ene, prosjene ivotne dobi od 59 godina. U radu smo koristili klasikaciju po Fontainu za odreivanje stepena intermitentne klaudikacije (IC) i hronine ishemije ekstremiteta (CLI), kao i morfoloku stratikaciju femoropoplitealnih lezija TASC 2006 za odreivanje optimalnog tretmana. U Evropi se vie koristi klasikacija pacijenata sa IC i CLI po Fontainu, a u Americi klasikacija po Rutherfordu (Tabela 1).
Svi pacijenti su imali intermitentnu klaudikaciju, stadij IIb po Fontainu, dok je po morfolokoj stratikaciji femoropoplitealnih lezija osam pacijenta bilo tip A a jedan tip D. Od klinikih karakteristika u obzir smo uzeli dob, spol, dijabetes, puenje, povieni pritisak, masnoe u krvi i brinogen. Pet pacijenata su bili mukog spola, dijabetiari, hipertoniari, i puai, etiri pacijenta su imala hiperlipidemiju, dok smo poviene vrijednosti brinogena nali kod tri pacijenta. Kod osam pacijenata raena je balon dilatacija, a dilatacija sa stentiranjem kod jednog pacijenta. Podatke o komorbiditetu koronarne bolesti (coronary arteries disease - CAD), oboljenja karotida (carotid vascular disease - CVD) i periferne arterijske bolesti (periphery artery disease - PAD) smo nali kod jednog pacijenta koji je osim PAD imao i CVD. Od dijagnostikih pretraga svim pacijentima je bio uraen Color Doppler ultrazvuk i CT-angiograja (CTA), na osnovu ega se postavila indikacija za PTA. Kontraindikacije za PTA su podijeljene u apsolutne i relativne (2). U apsolutne kontraindikacije spadaju medicinski nestabilni pacijenti, stenoze koje hemodinamski nisu signikantne, lezije sa svjeom trombozom (prethodno potrebno uraditi trombolizu), stenoze koje se nalaze odmah uz aneurizme, ulkusna bolest sa evidentnom distalnom embolizacijom, kao i cistina bolest adventicije koja se javlja kod mlaih mukaraca u donjoj treini AFS i P-1 segmenta arterije popliteae (2,1). Bolest se karakterizira izoliranom stenozom u ovom podruju kod inae normalnog nalaza na ostalim krvnim sudovima (1). Relativne kontraindikacije se uglavnom odnose na anatomski nezgodne lezije, mada se granice zadnjih godina sve vie pomjeraju i malo je sluajeva periferne arterijske bolesti koji se nee prvo pokuati endovaskularno tretirati (2). Tako i TASC 2006 reektira razvoj u tehnologiji i tehnikama tretiranja femoropoplitealnih lezija. Po ovoj morfolokoj klasikaciji femoropoplitealnih lezija tip A i B se openito tretiraju endovaskularno, tip C endovaskularno ili hirurki, dok je tip D openito za hirurki tretman. Kod svih pacijenata je raen antegradni pristup kroz AFC, a nakon postavljanja uvodnice od 5F uinjen dijagnostiki angiogram donjeg ekstremiteta. Kod sedam pacijenata se radilo o okluziji AFS, a kod dva o stenozi. Za prolazak kroz okludirani/ stenozirani segment koritena je hidrolna ica sa anguliranim vrhom i Berenstein kateter od 5F. Nakon prolaska mjesta lezije uinjen je kontrolni angiogram kako bi znali da je ica u pravom lumenu, zatim se zamjeni hidrolna ica za teonsku, a preko nje postavi kateter sa balonom. Dilatacija lezija je raena od distalno prema proksimalno, balonima promjera 5-6 mm, razliitih duina zavisno od duine lezije.
Tabela 1. Klasikacija po Fontainu i Rutherfordu
Intermitentna kaludikacija Fontain Stadij IIa >250m Stadij IIb <250m Rutherford klaudikacija Kategorija I Kategorija II Kategorija III blaga klaudikacija umjerena ozbiljna klaudikacija
Hronina ishemija ekstremiteta Fontain Stadij III bol u mirovanju Stadij IV ulkus, gangrena Rutherford Kategorija IV Kategorija V Kategorija VI bol u mirovanju manji gubitak tkiva veliki gubitak tkiva
Tabela 2. Morfoloka stratikacija femoropoplitealnih lezija TASC 2006 preporuka 31: TASC Tip A femoropoplitealnih lezija: Jedna stenoza/okluzija <10cm (unilateralna/ bilateralna) koja ne zahvata trifurkaciju TASC Tip B femoropoplitealnih lezija: Multiple stenoze/ okluzije<5cm od kojih nijedna ne zahvata trifurkaciju Jedna stenoza/ okluzija <15cm koja ne zahvata trifurkaciju Jedna ili multiple lezije u odsustvu kontinuiranog tibijalnog runoffa kako bi se poboljao inow za distalni hirurki bypass TASC Tip C femoropoplitealnih lezija: Opseno kalcicirana stenoza AFC Opseno kalcicirana stenoza ili okluzija >15cm Rekurentna stenoza ili okluzija nakon jednog tretmana TASC Tip D femoropoplitealnih lezija: Kompletna okluzija AFC Kompletna okluzija AFS na duini od 20cm Kompletna okluzija poplitee i proksimalne trifurkacije
32
Najdua lezija je bila 19 cm (Slika 1).
DISKUSIJA U periodu od devet mjeseci uradili smo devet pacijenata sa hroninim lezijama, odnosno starijim od tri mjeseca, kod kojih smo radili balon-dilataciju sa zadovoljavajuim rezultatima. U sluaju svjeih okluzija angioplastici prethodi tromboliza, gdje se lokalno u sami tromb aplicira rt-PA, urokinaza ili streptokinaza. Stent smo postavili samo kod jednog pacijenta kod koga je dolo do disekcije AFS na duini od oko 9 cm. Kod pacijenta sa dugom lezijom AFS od 19cm raena je samo dilatacija sa vrlo dobrim rezultatom (Slika 1), mada openito vrijedi stav da je indicirano stentirati duge lezije. Balon-dilatacija sa opcionalnim stentiranjem se, takoer, radi u sluaju disekcije koja ometa cirkulaciju, elastinog recoila krvne ile nakon neuspjele balon-dilatacije, te subintimalne PTA koja se radi kod duih lezija. Meutim, nedavno zavrena ABSOLUTE studija (3) u kojoj je raeno primarno stentiranje AFS sa samoireim nitinolskim stentovima je pokazala odriv morfoloki benet koji vodi prema klinikom benetu, u komparaciji sa balon-dilatacijom sa opcionalnim stentiranjem. Studija je trajala dvije godine, obuhvaena su 104 pacijenta sa hroninom ishemijom donjih ekstremiteta i opstrukcijom AFS. Stopa restenoze nakon dvije godine je bila 45,7 % nasuprot 69,2 % , u korist primarnog stentiranja u odnosu na opcionalno stentiranje sa PTA. Stentiranje (bilo primarno ili sekundarno) je superiorno u odnosu na balon-dilataciju samu u odnosu na pojavu restenoze (49,2 % versus 74,3 %). Stopa reintervencija je bila nia nakon primarnog stentiranja (37 % versus 53,8 %). Kod naih pacijenata se radilo o kraim lezijama, osim dva gore pomenuta kod kojih su lezije bile 9 cm/19 cm. Puno se oekivalo i od drug-eluting stentova u AFS, koji su se pokazali uspjeni kod koronarnih arterija, obloenih Sirolimusom i Paclitaxelom(SIROCCO I i II), te pokrivenim Viabhan Gore stentovima. Ni jedni ni drugi nisu pokazali prednost u spreavanju restenoze usljed neointimalne hiperplazije u perifernim arterijama. Meutim, interesantan zakljuak iz SIROCCO studije je impresivna primarna prohodnost istih stentova, koja se pokazala znatno bolja od prohodnosti stentova prve generacije (Palmaz, Wallstent). I neke druge studije provedene nakon SIROCCO studije koje su ukljuivale Smart stentove i druge nitinolske stentove, dokazale su poboljanu prohodnost nitinolskih stentova (4,5,6,7,8). Kod stentiranja duih lezija jedna od komplikacija je fraktura stenta, to uz stopu restenoze od 45% (prema ABSOLUTE studiji), istie potrebu za daljim usavravanjem materijala koji se koriste za endovaskularni tretman (3).
Slika 1. Okluzija AFS sin. na duini od 19cm, stanje prije i nakon balon dilatacije.
Kod jednog pacijenta postavljena su dva nitinolska samoekspandirajua stenta dimenzija 5 x 60 i 5 x 40 mm, sa preklapanjem od cca 10 mm, jer je u toku dilatacije dolo do vee disekcije krvne ile (Slika 2).
Slika 2. Okluzija u nivou femoropolitealnog podruja, stanje nakon balon-dilatacije i postavljanja stenta
Nakon dilatacije svim pacijentima je uraena i kontrolna angiograja. Imali smo samo jednu komplikaciju u vidu disekcije. Najee komplikacije koje se javljaju kod PTA su date u Tabeli 3.
Tabela 3. Komplikacije PTA abdominalne aorte i krvnih sudova donjih ekstremiteta izraene u procentima:
Preuzeto iz AbramsAngiography Interventional Radiology 2006, Pentecost MJ et al. Guidlines for percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels (1).
33
ZAKLJUAK U periodu od februara do decembra 2007. godine dijagnosticirano je i tretirano 9 pacijenata sa okluzijom/ stenozom AFS. Kod osam pacijenata raena je balon dilatacija, a kod jednog balon dilatacija sa stentiranjem. Uspjenost neposredno nakon procedure, te nakon 1 mjesec i 6 mjeseci (kod etiri pacijenta) je 100%, meutim radi se o malom broju pacijenata za statistiku obradu. PTA je ve dugo godina ope prihvaena procedura tretmana femoropoplitealnih lezija.. Sama dilatacija je dovoljna kod kraih lezija, dok najnovije studije ukazuju na prednost primarnog stentiranja kod dugih lezija AFS. LITERATURA
1. Martin EC. Femoropopliteal Revascularization. In: Baum S, Pentecost MJ, eds. Abrams Angiography Interventional Radiology. 2nd ed. Philadelphia; Baltimore; Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p.330-345. 2. Hunik MGM, Kandarpa K. Extremity Ballon Angioplasty. In.: Kandrapa K, ARuny JE, eds. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. 3rd ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002. p.385-398. 3. Schillinger M, Sabeti S, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Loewe C, Cejna M, LammerJ, Minar E. Sustained Benet at 2 Years of primary Femoropopliteal Stenting Compared With Balloon Angioplasty With Optional Stenting.; EHQ 2166-0106/2007
4. Tsetis D, Belli AM. Guidelines for stenting in Infrainguinal arterial disease. Cardiovascular Intervent Radiology 2004; 27: 198-203. 5. Tepe G, Schmehl J, Heller S, Wiesinger B, Claussen CD, Duda SH. Supercial femoral artery current treatment options. Eur Radiol 2006; 16(6): 1316-1322. 6. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Cejna M, Lammer J, Minar E. Ballon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the supercial femoral artery. N Eng J Med 2006; 354: 1879-85. 7. Sabeti S, Mlekusch W, Amighi J, Minar E, Schillinger M. Primary patency of long segment/self-expanding nitinol stents in the femoropopliteal arteries. J Endovasc Ther 2005; 12:6-12. 8. Scheinert D, Scheinert S, Sax J, Piorkowski C, Brunlich S, Ulrich M, Biamino G, Schmidt A. Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Card 2005; 45: 312-315.
Kontakt autor: Dr.Vesna Sarajli Institut za radiologiju, Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu Bolnika 25 71 000 Sarajevo Bosna i Hercegovina Tel.: +387 (0) 33 297 000 / lok.7541
34
PIGEONS OF THE CITY OF SARAJEVO RESERVOIRS AND CARRIERS OF ZOONOSIS IN HUMANS

Emina Reidbegovi1 , Aida Kavazovi1, Jasmina Maglajli Abduzaimovi3, Zehra Dizdarevi3, Sajma Dautovi - Krki4*, Amra Hadimuratovi - ustovi2, Darja Kese5, Alenka Dovc6
1
Veterinary faculty, Department for Health Care of Poultry, University of Sarajevo, Zmaja od Bosne, 71000 Sarajevo, Bosnia & Herzegovina
2
Ministry of Health of Canton Sarajevo, Reisa Demaludina auevia 1, Sarajevo Bosnia and Herzegovina
3 Clinics for Lung Diseases and TuberculosisPodhrastovi, Clinical Center, University of Sarajevo, Bardakije 90, 71000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 4 Clinics for infectious diseases, Clinical Center,University of Sarajevo, Bolnika 25, 71000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 5 University of Ljubljana, Medical Faculty, Institute of Microbiology and Immunology, Zaloka 4, Ljubljana, Slovenia 6 University of Ljubljana, Veterinary faculty, Institute for Health Care of Poultry, Gerbieva 60, Ljubljana, Slovenia
*Coresponding autor
ABSTRACT During September to November period in 2006, epidemiological investigations of the health situation of free-living pigeons from different locations of the city of Sarajevo were carried out. The study was conducted on 48 pigeons for most common bacterial and viral diseases. Cloacal swabs, blood and tissue samples from captured birds were taken for test. The results revealed that antigen against Chlamydophila psittaci (Cp. psittaci) was detected in 9 (18.8%) of the tested cloacal swabs, but the specic antibodies were prevalent in 16 (33.3%) examined sera samples. Bacteriological investigations indicated that Salmonella spp. was present in 4 (8.3%) and Mycobacterium avium complex in 1 (2.9%) of the cloacal swabs. No avian inuenza antibodies were found. At the same period the sera samples of patients with atypical pneumonia from the Sarajevo region were tested for presence of antibodies against Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), Chlamydophila pneumoniae (Cp. pneumoniae) and Cp. psittaci. From 17 tested sera in 9 (52.9%) samples the IgG against Cp. pneumoniae were detected, but the antibodies against Cp. psittaci and C. trachomatis were not found. Key words: zoonosis, pigeons, carriers, human diseases
INTRODUCTION Free-living pigeons population is in increase throughout the world. Pigeons and some other birds represent an important role as reservoirs and carriers of many infectious diseases to humans and domestic animals (1,2). In regard to that it is necessary to carry out regular control of birds that are living nearby human, detect on time the disease that they can transmit and than take control measures to prevent occurrence of epidemic. Several diseases that can be transmmited by pigeons to humans are salmonellosis, chlamydiosis, tuberculosis and avian inuenza (2,3). In spite of the high reproduction and ability to adaptation, the urban pigeons present singnicant epizootical risk to humans especially as a carriers of salmonellosis and chlamydiosis. The most common ways of transmission of the infection in humans are through direct contact or from aerosolisation with exudate materials, secretions or faeces. Infection may be fatal especially for young populations and immunocompromised people (4,5). Ornithosis is the old term for chlamydiosis in pigeons and other birds species (except in parrots, where can be used the term psittacosis). The disease is found in 1940, and two years later the infection from pigeons to human was conrmed (6). Greguri et al. in 1989. were detected presence of antibodies against Cp. psittaci in
Emina Reidbegovi , Aida Kavazovi, Jasmina Maglajli Abduzaimovi, Zehra Dizdarevi, Sajma Dautovi - Krki, Amra Hadimuratovi - ustovi, Darja Kese, Alenka Dovc: Pigeons of the city of Sarajevo reservoirs and carriers of zoonosis in humans
35
43.9% sera of pigeons from the city of Zagreb (7). Dov in 1993. found in the city of Ljubljana 66.7% serologically positive free-living pigeons (8). The disease in birds can occur as septicaemia, atypical pneumonia and enteritis. The birds that get over the disease become chronic carriers for a long time. The several cases of epidemic chlamydiosis have been reported in humans that have been in contact with infected parrots and other exotic birds. The infection in humans usually occurs through air by inhalation of exudated materials, secretions, or faeces (9). The incubation period is usually one to two weeks. The severity of this disease ranges from not apparent illness to systemic illness with severe pneumonia. Patients typically have abrupt onset of high fever, chills, strong headache, malaise and myalgia. They usually have a cough, but the sputum is scanty. Chest radiographic ndings include lobar or interstitial inltrates. A pulse temperature dissociation, enlarged spleen and nonspecic rash are sometimes observed. Severe cases may be complicated by meningitis or meningoencephalitis, myocarditis, hepatitis with jaundice, arthritis, and more rarely endocarditis (10) During the period of 1984 and 1986, Salmonella Typhimurium has been detected in 3,9-7,4% urban pigeons in city of Zagreb, but Vuemilo et al. in 2003 isolated pathogen in 17 (15.3%) cloacal swabs and faeces of pigeons from different regions in Croatia. Investigating the health situation of feral pigeons in Wroclaw presence of Salmonella Typhimurium in 11% examined samples has been conrmed (11, 12, 13). General symptoms of salmonellosis in pigeons are lethargy, anorexia, dehydration and diarrhea with bloodstained but in chronic cases arthritis is present. The pigeons that show no clinical signs subclinical form shed pathogen and present a carrier of infection that can be transmitted to humans. Salmonellosis is one of the most common zoonotic disease in humans. The infection in humans usually occurs by direct contact with an infected bird. Symptoms in human include diarrhea (watery or occasionally bloody), nausea, vomiting, fever, chills and abdominal cramps. If the bacteria leaves the blood stream and enters the central nervous system, meningitis/encephalitis may develop (14). Tanaka et al. (2005) isolated Salmonella enterica serovar Typhimurium subserovar Copenhagen, signicant pathogen in foodborne illnesses, in 8 (1.8%) examined cloacal swabs (3). Regarding the investigation of Hagg-Wackernagel & Moch (2004), there has been reported a case of transmission of Salmonellae enterica serotype Kiambu from wild pigeons to human (5). Mycobacterium avium is a causative agent of tuberculosis that mostly occur in birds in zoologic parks and pigeons, but the infection can be transmitted to humans also. Rats, mouses and domestic poultry are sources of infection too (15). In Netherlands during the period of 1975 and 1985, infection with Mycobacterium avium in 4 of 145 pigeons had been conrmed, while in Japan Mycobacterium avium intracellulare had been isolated in 29 (19.0%)
of 153 examined faeces ( 16,3) Avian inuenza is a very contagious disease of birds and domestic poultry caused by inuenza A type viruses. Infections in humans are rare although avian inuenza viruses (AIV) are isolated from humans, horses, domestic pigs, seals and whales (17). In Hong Kong during 2001-2002 pigeons were experimentally infected with H5N1 virus and they did not show signs of disease and did not have detectable changes in their tissues. Fang et al. (2006) reported that healthy and immune-suppressed pigeons experimentally infected with two subtypes of low pathogenic AIV are resistant to infection and do not serve as transmission hosts (18). Resistance or minimally susceptibility of pigeons to infection with highly pathogenic AIV or non-pathogenic AIV Panigrahy et al. (1996) was found (19). These evidences point that pigeons have a minimally epidemiological role in the spreading of the virus. The aim of this study was to nd out the occurrence of some signicant diseases in free-living pigeons in the city of Sarajevo. MATERIALS AND METHODS During September to November period in 2006, a total of 48 free-living pigeons, differing in sex and age, were captured in different locations in Sarajevo. The pigeons were trapped by using keep net, and all of them were clinically examined. For investigations primarily cachexic, exhausted and pigeons with clinical sings or open fracture of tibia and bula were captured. Weak and exhausted pigeons were euthanized for ethical reasons. Blood samples were taken from V. cutanea ulnaris for detection of Cp. psittaci and avian inuenza pathogens. From each birds cloacal swabs were used for bacteriological examination on bacteria Cp. psittaci and Salmonella spp. The birds that showed no clinical signs were returned to the places where they were captured. Organs (spleen, heart, liver, kidney, lung and intestines) were taken from euthanized pigeons (35) for isolation and identication of bacteria belonging familia Mycobacteriaceae. At the same period the blood sera were taken from the patients with atypical pneumoniae. The sera were tested on presence ofa antibodies against Cp. psittaci, Cp. pneumoniae and C. trachomatis. In all the patients brucellosis and Q fever were excluded as a possible etiological factor of illness regarding that these two zoonoses are presented in Canton Sarajevo and Federation of Bosnia and Herezegovina in the past eight years (20,21,22). The commercially available ELISA - IDEATM PCE Chlamydia (DAKO Ltd., Denmark House, Angel Drove, Ely, Cambridgeshire, CB7 4ET United Kingdom) and Clearview test (Clearview Chlamydia test, Unipath Limited, England) were used for detection of antigen against Cp. psittaci in cloacal swabs (23). The sera were tested
36
for the antibodies (IgG) against Cp. psittaci by indirect immunouorescence test (Lames Chlamydia psittaci, Servibio, France). For isolation and determination of Salmonella spp. standard bacteriological procedures (24) were used. Samples of spleen, hearth, kidney, lung and intestine from 35 pigeons were treated individually. Microscopic samples were prepared and stained with Ziehl Neelsen. The samples were inoculated on Lwenstein Jensen and Stonebrink solid media for isolation of mycobacterial cultures. Several biochemical and sensitivity test using different antituberculous drugs were performed (25). The sera were tested for presence of anti AI antibodies by ELISA test (Avian Inuenza Virus Antibody Test Kit, FlockCheck, IDEXX, USA). For the detection of antibodies (IgM, IgG and IgA) against Cp. psittaci, Cp. pneumoniae and C. trachomatis in the human sera (patients from Clinic for Infectious diseases KCU in Sarajevo) microimmunouorescence method were used (Focus Technologies, USA). A fourfold rise in specic IgG/IgA antibody titer in paired sera or an IgM titer
Table 1. Individually results for four zoonotic agents in pigeons
of 1:20 in any serum was considered as presumptive evidence of acute or recent infection. A negative result was dened as an IgG/IgA titer < 1:32 and IgM titer < 1:20 (11). The sera tested for IgM antibodies were pre-treated to remove possible free and complexed IgG antibodies, following the manufactures instructions (Focus Technologies, USA). RESULTS In clinically examined 35 (72.9%) birds that were euthanized for ethical reasons open fracture ossa antebrachi were found in 12 birds. The mechanical injuries on the body were detected in nine and 14 birds were cachecxic with some clinical signs: increased nasal discharge, dirty cloaca and ruffeled feathers. The birds that showed no clinical signs have been returned to the places where they were captured. Individual results for presence of pathogens in the cloacal swabs and tissues of pigeons and antibodies in blood sera are shown in Table 1.
1 CW - Clearview 2 ELISA - IDEIATM 3 IIF - indirect immunouorescence, IgG antibody detection Neg. - negative Poz. - positive Titer antibodies
* Sensitivity test for different antibiotics, isolate Salmonella Typhimurium was susceptible to enrooksacin ** Sensitivity test for different antituberculous drugs and the isolate were polyresistant to streptomycin, isoniasid, etambutol, rifampicin and pyrasinamid
37
The number and percentage of detected pathogens and serologically positive pigeons against Cp. psittaci in examined birds are summarized in Table 2.
Table 2. Zoonotic pathogens detected in pigeons
1 2 3
CW - Clearview ELISA - IDEIATM IIF - indirect immunouorescence, IgG antibody detection.
against Cp. psittaci were conrmed in 33.3% of the sera tested, that is in accordance with the results of other authors (28,29,30) . The absence of clinical signs characteristic for chlamydiosis and relatively low IgG antibodies titer indicate the chronic form of the disease in that period. Current results point out a nonsatisfactory epidemiological situation comparing with our earlier study ( period January 2004 to March 2005) for avian chlamydiosis in pigeons when the seroprevalence was 29.72% (28, 29). Regarding the results reported by Meyer (1965) the average occurrence of Cp. psittaci in pigeons was 28.7% but recent studies by Hagg-Wackernagel & Moch (2004) indicate an increase of seropositive pigeons in 45.8% cases (5,32). Salmonella Typhimurium was isolated in (8.3%) of the cloacal swabs which is a higher percentage of positive cases than in preliminary study (6.3%). Similar results were reported by other authors (3, 11, 29). Vuemilo et al. (2003) and Piasecki (2006) where there was found a higher percentage (15.3% and 11.0%, respectively) of the cloacal swabs and faeces of pigeons that contained Salmonella Typhimurium, but Dov et al. (2004) were isolated the same subtype from only one (0.7%) sample organs obtained from euthanized pigeons in Ljubljana Slovenia (12,13,30). Mycobacterium avium complex was isolated only from the intestine sample of one pigeon (2.9%) but were not found in other organ samples. Similar results have been reported by Smith et al. in 1987 (16). Tanaka et al. (2005) has been isolated Mycobacterium avium - intracellulare complex from 19.0% of the fecal samples of pigeons (3). During the years 1985 and 1986 Mycobacterium avium - intracellulare has been isolated twice by Greguri et al. (1991) in examined pigeons in Zagreb (11).. ELISA test that was performed for presence of the anti-AI antibodies was negative which is in accordance with the results of others (18, 19, 30). The present results point out that none of the examined pigeons werent positive for more than one pathogen. Regarding the criterions for estimation of the microimmunouorescence results our results indicate the severe acute infection caused by Cp. pneumnoniae on tested patients (33). As it is known, C. trachomatis and Cp. pneumoniae are primary pathogens for humans, till infection with Cp. psittaci occurs in birds but can be transmitted to humans and cause a serous disease (34). The complement xation test (CFT) was used as a routine diagnostic method but could not differentiate the serotype of chlamydia. Because of that for all seropositive people to Cp. pneumoniae there were opinion that they have got an infection from pigeons or parrots and all birds were killed (35). Deutz et al. (1996) reported 21.0% serologically positive people to Cp. psittaci detected by CFT (36).
Table 3 presented results of tested human sera with atypical pneumonia for presence of IgG antibodies against Cp. psittaci, Cp. pneumoniae and C. trachomatis by microimmunouorescence method. IgG antibodies against Cp. pneumoniae were found in nine (52.9%) of the examined sera but antibodies against Cp. psittaci and C. trachomatis were not detected. In the tested sera IgM and IgA antibodies against Cp. psittaci, Cp. pneumoniae and C. trachomatis were not found, also. In three (17.6%) patients IgG antibodies titer was 1:512 but in ve (29.4%) samples IgG titer was 1:128.
Table 3. Indirect immunouorescence for IgG antibodies against Cp. psittaci, Cp. pneumoniae and C. trachomatis in human sera
DISCUSSION In order to protect birds and public health, it is necessary to take permanent control for most common diseases that can be transmitted from pigeons to humans. Using timely appropriate measures it is possible to prevent or reduce the spreading of the infection. In the period between January 2004 and March 2005 preliminary investigations of some zoonoses (avian chlamydiosis, salmonellosis and avian inuenza) that can be transmitted by pigeons were undertaken (26,27). During September to November period in 2006 the investigations were repeated at the same area. In our investigation, the presence of specic antibodies
38
Investigating the presence of chlamydia in patients with atypical pneumoniae from the area of Sarajevo, in 52.9% (9 from 17) patients we found IgG antibodies against Cp. pneumoniae but no antibodies against Cp. psittaci.. Signicant antibodies titer (IgG 1:512) were detected in 17.6% sera tested. Considering the fact that in examined pigeons zoonotic agents were found, and their too large population in a human environment presents a serious healthy, sanitary, economic and ecological problem, it is necessary to carry out a permanent screening program on most common zoonotic diseases in the aim to prevent public health. ACKNOWLEDGEMENTS All procedures performed in the study of birds were consistent with the: European document entitled Directive for the Protection of Vertebrate Animals used for Experimental and other Scientic Purpose (86/609/EEC). The Ministry of Education and Science of Canton Sarajevo, Bosnia & Herzegovina, supported this study (0701-3132-15/05).
REFERENCES
1. Haag-Wackernagel D. Parasites from feral pigeons as a health hazard for humans. Ann of Appl Biol 2005; 147 (2): 203-210. 2. Haag-Wackernagel D. Human diseses caused by feral pigeons. Advances in Verterbrate Pest Menagement 2006; Vol. 4: 31-58. 3. Tanaka C, Miyazawa T, Watarai M, Ishiguro N. Bacteriological survey of feces from feral pigeons in Japan. J Vet Med Sci 2005; 67 (9): 951953. 4. Gast KR. Salmonella infections. In: Saif MY, Varnes HJ, Glisson JR, Fadly AM, McDougal LR, Sway DE, eds. Diseases of Poultry. 11 th ed. Ames, Iowa: Iowa State Press, 2003; pp. 567- 613. 5. Haag-Wackernagel D., Moch H. Health hazards posed by feral pigeons. J Infect 2004; 48 (4): 307-313. 6. Meyer KE, Eddie B, Yanamura HY. Ornithosis (psittacosis) in pigeons and its relation to human pneumonitis. Proc Soc for Exp Biol Med 1942; 49: 609-615. 7. Greguri J, Vuemilo M, Dobeic M. Chlamydiosis/ornithosis in freeliving pigeons in Zagreb.Vet Glas 1989; 43: 619-623. 8. Dov A. Introduction of immunouorescence methods in diagnostic of chlamydiosis (Chlamydia psittaci) and epizootiology in parrots and pigeons. Master thesis. Ljubljana: Veterinary faculty, Ljubljana; 1993. (In Slovenian). 9. Andersen AA, Vanrompay D. Avian Chlamydiosis (psitacosis, ornithosis). In: Saif MY,Varnes HJ, Glisson JR, Fadly AM, McDougal LR, Sway DE, eds. Diseases of Poultry, 11th ed. Ames, Iowa: Iowa State Press, 2003; p. 863-879. 10. Smith KA, Bradley KK, Stobierski MG, Tengelsen LA. National Association of State Public Health Veterinarians Psittacosis Compendium Committee. Compendium of measures to control Chlamydophila psittaci (formerly Chlamydia psittaci) infection among humans(psittacosis) and pet birds, 2005. J Am Vet Med Assoc 2005; 15; 226 (4): 532-9. 11. Greguri J, Muini J, Tompak B, Kaleni S, ipu D. Nalaz bakterija Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurium i Mycobacterium aviumintracellulare u golubova iz razliitih ekolokih sredina. Vet Arh 1991; 61 (4): 217-224. (In Croatian) 12. Vuemilo M, Vlahovi K, Dov A, Muini J, Pavlak M, Jeri J, upani . Prevalence of Campylobacter jejuni, Salmonella typhimu-
rium and avian Paramyxovirus type 1 (PMV-1) in pigeons from different regions in Croatia. Z Jagdwiss 2003; 49, 4. 13. Piasecki T. Evaluation of urban pigeon (Columba livia f. urbana) health status in realtion to their threat to humans health. Medycyna Weterynaryjna 2006; 62 (5): 531-535. 14. Anon. Enviromental Helath & Safety. Care and Use of Fowl: Chickens, Ducks, Turkey & Pigeons, 2005; Rice University. http:// rgs.rice. edu/Research/Service/Zoonose/Fowl.pdf 15. Fulton MR, Thoen CO. Tuberculosis. In: Saif MY,Varnes HJ, Glisson JR, Fadly AM, McDougal LR, Sway DE, eds. Diseases of Poultry, 11th ed. Ames, Iowa: Iowa State Press; 2003; pp. 836-844. 16. Smit T, Eger A, Haagsma J, Bakhuizen T. Avian Tuberculosis in Wild Birds in the Netherlands. J Wildl Dis 1987; 23: 485-487. 17. Swayne ED, Halvorson DA. Inuenza. In: Saif MY,Varnes HJ, Glisson JR, Fadly AM, McDougal LR, Sway DE, eds. Diseases of Poultry. 11th ed. Ames, Iowa: Iowa State Press; 2003; pp. 135-160. 18. Fang TH., Lien YY, Cheng MC, Tsai HJ. Resistance of immunesuppressed pigeons to subtype H5N2 and H6N1 low pathogenic avian inuenza virus. Avian Diseases 2006; 50 (2): 269-272. 19. Panigrahy B, Senne DA, Pedersen JC, Shafer AL, Pearson JE. Susceptibility of pigeons to avian inuenza. Avian Dis 1996; 40 (3): 600-4. 20. Dautovi- Krki S. Mehani S. Ferhatovi M. avaljuga S. Brucellosis-epidemiological and clinical aspects (Is brucellosis a major public health problem inBosnia and Herzegovina?). Bosn J Basic Med Sci 2006; 6 (2) 11-15. 20. Dautovi-Krki S, Drnda A, Ferhatovi M, Gazibera B, Mostarac N. Endocarditis uzrokovan Coxiellom burnetii. Med Arh 2006;60(4): 209272. 22. Dautovi-Krki Sajma. Humana bruceloza u Bosni i Hercegovini epidemioloki i kliniki aspekti. U: Simpozijum iz infektivnih bolesti s meunarodnim sudjelovanjem, 20ti: Bruceloza javnozdravstveni problem Bosne i Hercegovine. Knjiga saetaka; april 2006; Sarajevo. Sarajevo: Asocijacija infektologa u BiH: Klinika za infektivne bolesti KCU Sarajevo: Institut za naunoistraivaki rad i razvoj KCU Sarajevo: Ured za veterinarstvo BiH; 2006. p.16-17. 23. Vanrompay D, Nerom AV, Ducatelle R, Haesebrouck F. Evaluation of v immunoassays for detection of Chlamydia psittaci in cloacal and conjuctival specimens from turkeys. J Clin Microbiol 1994; 32: 14701474. 24. Krieg NR, Holt JG. Manual of Systematic Bacteriology. Baltimore; London:Williams&Vilkins; 1984; Volume 1. 25. World Health Organization (WHO). Tuberculosis handbook. Geneva: WHO; 1998. 26. Reidbegovi E, Kavazovi A, Kustura A, Goleti T, atrovi E. Golubovi - rezervoari i prenosioci zaraznih bolesti ljudi i ivotinja. U: Hrvatsko-slovenski simpozij o egzotinim i divljim ivotinjama, 1. Zbornik radova. 2004, Zagreb, Hrvatska. Zagreb; s.n.; 2004. pp.175-179. 27. Reidbegovi E, Kavazovi A, Gagi A, Omeragi J, Zuko A, atrovi E, Dov A. (2005) Zdravstveni status slobodno-iveih golubova (Columba livia domestica) u gradu Sarajevu. 2. Slovensko-hrvatski simpozij o egzotinim i divljim ivotinjama; 28-30. septembar 2005.; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana:s.n., 2005. 28. Salinas J, Caro MR, Cuello F. Antobody preva lence and isolation of Chlamydia psittaci from pigeons (Columba livia). Avian Dis 1993; 37: 523-727. 29. Vlahovi K, upani Z, Greguri J, Pavlak M. [Zur Zurverlssigkneit diagnostischer Verfahren beim Nachweis von Infektionen mit Chlamydia spp. Bei Vgel] Reliability of diagnostic methods in proving infections of Chlamydia spp. In birds. Z Jagdwiss 1998; 44:133-139. (In German). 29. Dov A, Zorman-Rojs O, Vergles-Rataj A, Bole-Hribovek V, Krape U, Dobeic M. Helath status of free-living pigeons (Columba livia domestica) in the city of Ljubljana. Acta Vet. Hung 2004;52( 2): 219-226. 31. Meyer KE. Ornithosis. In: Biester HE, Scwarte LH, eds. Diseases of Poultry. 5th ed. Ames, Iowa: Iowa State University Press; 1965; p. 675-770. 32. Vlahovi K, Matica B, Bata I, Pavlak M, Pavii , Popovi M, Nejedli S, Dov A. Campylobacter, salmonella and chlamydia in free-living birds of Croatia. Eur J Wildl Res 2004; 50: 127-132. 33. Dowell SF, Peeling RW, Boman J, Carlone GM, Fields BS, Guarner
39
J, Hammerschlag MR, Jackson LA, Kuo CC, Maass M, Messmer TO, Talkington DF, Tondella ML, Zaki SR, and the C. pneumoniae Workshop Participants. Standardizing Chlamydia pneumoniae Assays: Recomendations from the Centre for Disease Control and Prevention (USA) and the Laboratory Centre for Disease Control (Canada). Clinic Inff Dis 2004; 33: 492-503. 34. Eugster AK. Chlamydiosis. In: Steele JH, ed. Handbook series in zoonoses. Section A. Boca Raton: CRC Press; 1980; 2. pp.357-431. 35. Dov A, Hren-Vencelj H, Mrzel I. Specina protitelesa proti bakteriji
Chlamydia psittaci pri skupinah ljudi, ki so bolj izpostavljeni okubi. U: 2. kongres slovenskih mikrobiologov z mednarodno udelebo; 1998. pp.454-7. 36. Deutz A, Fuchs K, Hinterdorfer F, Schuller W. Serologishe Untersuchung von Tierrzten auf Zoonosen. 1. Mitteilung: Grunddaten und Seroprvalenzen gegenber bakteriellen Zoonosen. Wien Tierarztl Monatsschr1996; 83: 283-8.
Kontakt autor: Doc.dr. Sajma Dautovi-Krki Clinical Center University of Sarajevo Clinics for infectious diseases, Bolnika 25, 71000 Sarajevo Bosnia & Herzegovina Tel.: +387 (0) 33 997 000 Fax: +387 (0) 33 297 214
40
PRISTUPANOST KUPATILA ZA OSOBE S CEREBRALNOM PARALIZOM BATHROOM ACCESSIBILITY FOR PERSONS WITH CEREBRAL PALSY
Emira vraka * Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu, ekalua 90, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Faculty of health studies, University of Sarajevo, ekalua 90, 71 000 Sarajevo,Bosnia and Herzegovina * Kontakt autor Corresponding author
SAETAK Da bi kupatilo bilo pristupano korisnicima kolica, mora biti odgovarajue veliine. WC koljka treba da je najmanje 15 ina (38,1 cm) iznad poda i opremljena rukohvatima (podni, zidni ili montirani na samu WC koljku). Lavabo treba montirati na visinu koja dozvoljava ortopedskim kolicima da se podvuku ispod, obino 30 ina (76,2 cm). esto treba pomjeriti ormarie ispod lavaboa i pokriti cijevi, otre ivice i povrine. Utvrditi pristupanost kupatila za osobe s cerebralnom paralizom na osnovu evaluacije meunarodnim Upitnikom procjene okruenja klijenta i kreirati uloge u praksi studenata Fakulteta zdravstvenih studija u Sarajevu, u okviru predmeta Okupaciona terapija, Studija zioterapije. Istraivanje je provedeno kroz Projekat: Okupaciona terapija za osobe s djeijom cerebralnom paralizom. Uzorak: 30 lanova Udruenja DCP Kantona Sarajevo, 16 (53,33 %) enskog i 14 (46,67 %) mukog pola, dobi od 4 do 53 godine. Osamnaest lanova (60 %) su bili ivotne dobi do 18 godina. Od 30 klijenata s cerebralnom paralizom 20 (66,7 %) koriste ortopedska kolica, 7 (23,3 %) klijenata se kreu samostalno, bez pomagala, a 3 (10 %) klijenta s pomagalima. Tri klijenta mogu da uu u kupatilo s ortopedskim kolicima. Od ukupnog uzorka od 30 klijenata 3 (10 %) klijenta imaju rukohvate ili vrstu podrku uz toalet, a 6 (20 %) klijenata imaju rukohvate ili vrsti oslonac uz kadu. 27 (90 %) klijenata nema vrstu podrku uz toalet, a 24 (80 %) klijenta nema vrsti oslonac uz kadu u kupatilu. U Velikoj Britaniji je jedna studija pokazala da ima preko 4 miliona ljudi koji se oteano kreu, ali samo 80 000 pristupanih stanova. Ostvareni su pomenuti ciljevi istraivanja. Privatne stanove treba adaptirati prema individualnim potrebama osobe s onesposobljenjem. To planiranje treba da sprovede multidisciplinarni tim, iji lan treba da bude okupacioni terapeut. Kljune rijei: cerebralna paraliza, pristupanost kupatila, okupacioni terapeut
ABSTRACT In order to be accessible to a wheelchair user, bathroom xtures must be at the appropriate heights. Toilet seats should be at least 15 inches above the oor and equipped with grab bars (oor- or wall-mounted or attached to the toilet itself). Further, the sink should be mounted at a height that allows the wheelchair to roll underneath it, usually a 30-inch clearance. Frequently, this necessitates removal of below-sink cabinets, and care should be taken to cover exposed pipes and sharp edges and surfaces. The aim of the study was to determine bathroom accessibility for persons with cerebral palsy, based on International Environmental Assessment Home assessment form. The second aim is to create the students role in practice on Faculty of Health Studies in Sarajevo, Study of Physiotherapy, in subject of Occupational therapy. The research was conducted through Project: Occupational therapy for persons with cerebral palsy. Sample was consisted of 30 respondents, members of the Association of persons with cerebral palsy of Canton Sarajevo, age from 4 up to 53; 14 male (46,67 %) and 16 (53,33 %) female. The age of eighteen clients (60 %) was under 18 years. From 30 clients with cerebral palsy, 20 (66,7 %) are wheelchair users, 7 (23,3 %) clients have independent mobility and 3 (10 %) clients require the use of particular device. Three clients can enter the bathroom with wheelchairs. From whole sample of 30 clients, 3 (10 %) clients have toilet seats equipped with grab bars, and 27 (90 %) clients do not have. Six (20 %) clients have bathing tab equipped with grab bars, and 24 (80 %) clients dont have. In Great Brittan one Study shows that over 4 millions people are persons with mobility disabilities, but there are only 80 000 accessible homes. Above mentioned aims are realised. Private homes should be addapted according to individual needs of person with disabilities. Multidisciplinary team should lead that planning, which member should be occupational therapist. Key words: cerebral palsy, bathroom accessibility, occupational therapist
Emira vraka: Pristupanost kupatila za osobe s cerebralnom paralizom
41
UVOD Pristupanost za sve je osnovno pravo, i svaka barijera u okruenju koja uskrauje pristup i slobodno kretanje osobama s onesposobljenjem ili drugim osobama sa smanjenom sposobnou kretanja jeste i mora biti prepoznata kao diskriminacija (1). Pristupanost znai osigurati da zgrade i mjesta budu tako dizajnirana i ureena da su sigurna, zdrava, ugodna i u ijoj e upotrebi uivati svi lanovi drutva. To implicira da zgrade treba da budu pristupane, da stvarno mogu da se koriste od prizemlja do vrha, i da treba osigurati adekvatna sredstva za samostalno izlaenje iz date zgrade (1). Jo jedan zajedniki problem s kojim se ljudi u regionu suoavaju kada adaptiraju nepristupaan stan je to to na raspolaganju nemaju slube koje bi ih usmjerile i posavjetovale o adaptacijama. Promjene koje se savjetuju su sljedee: pragove na vratima ukloniti ili minimizirati, rampe postaviti s 5 stepeni s ogradom na svim stranama, irina vrata oko 80 cm i ire, podovi bez pokrivaa, elektrini prekidai na zidu na oko 1 m ili nie, elektrini prikljuci na oko 70 cm visine, drai sa strane u kupatilu i toaletu (2). Pristup elementima kupatila je kritian. U namjeri da se sprijee povrede i olakaju transferi, prostor treba da je osloboen pragova, drugih prepreka i otrih ivica. Kade i tuevi treba da su opremljeni rukohvatima, ili ugraenim sjeditima ili klupama. Stolica treba da je smjetena naspram kontrolnih komandi i lako pristupana. Kontrolni postupci koji omoguavaju regulaciju temperature vode s vanjske strane kade ili tua, ventil koji sprjeava istjecanje vrele vode, radi sprjeavanja prevazilaenja poetno odreene temperature vode, takoer su i korisni dodaci tu kabini za pridravanje rukom (3). esto treba pomjeriti ormarie ispod lavaboa i pokriti cijevi i otre ivice i povrine. Slavine treba da su lako dostupne i da se njima lako rukuje jednom rukom. Za osobe koje ne mogu koristiti ruke, ili koje imaju ogranienu snagu, potrebne su slavine s elektronskim senzorima koje automatski ukljuuju ili iskljuuju vodu. Druga mogunost za pristupanost je ugraivanje slavine koja se moe aktivirati jednim okretom (3). Ciljevi istraivanja: Utvrditi pristupanost kupatila za osobe s cere bralnom paralizom na osnovu evaluacije meunarodnim Upitnikom procjene okruenja klijenta (4). Kreirati uloge u praksi studenata Fakulteta zdravstvenih studija u Sarajevu, u okviru predmeta Okupaciona terapija, Studija zioterapije. MATERIJAL I METODE Istraivanje je provedeno kroz Projekat: Okupaciona terapija za osobe s djeijom cerebralnom paralizom. Uzorak se sastojao od 30 lanova Udruenja DCP Kantona Sarajevo, 16 (53,33 %) enskog i 14 (46,67 %) mukog spola, dobi od 4 do 53 godine. Osamnaest lanova (60 %) su bili ivotne dobi do 18 godina. Istraivanje je provedeno tokom 3 mjeseca kroz kune posjete klijentima, lanovima Udruenja. Osnovni kriteriji za ukljuivanje u Projekat su bili: 1.lanovi Udruenja s teim motornim onesposobljenjem, 2.manje angairanje zajednice, tj. da veina klijenata nisu ukljueni u neki od institucionalnih,kontinuiranih vidova edukacije i/ ili re/habilitacije. Studenti IV godine Studija zioterapije, Fakulteta zdravstvenih studija u Sarajevu, prva generacija etvorogodinjeg studija, primijenili su meunarodni Upitnik procjene okruenja klijenta i u kui klijenta proveli dio prakse, u sredini koja nema program okupacione terapije. Superviziju je obavljala via asistentica Visoke zdravstvene kole. Na osnovu inicijalne procjene klijenta u kui, do neseni su individualni terapijski programi/intervencije radi poboljanja okupacione performanse. 1.Intervencija kojom su promijenjeni zahtjevi okupacije bila je unoenje velike gimnastike lopte u kue svih 30 klijenata. 2.Intervencija kojom se eljelo utjecati na okruenje, uslijedila je poslije evaluacije meunarodnim Upitnikom procjene okruenja klijenta. U saradnji s policijom i mjesnim zajednicama radilo se na poboljanju pristupanosti stanovanja prijedlozima za stvaranje pristupanih elemenata: slobodnih parking mjesta pred zgradom, rampe na ulazu, pristupanog lifta, kako bi se poboljao kvalitet ivota ove populacije. 3.Intervencija kojom se eljela poboljati sposobnost klijenta bila je edukacija odreenih vjebi za poboljanje i ouvanje posture, balansa, ravnotee, koordinacije, poveanja obima pokretljivosti i sprjeavanja pogoranja deformiteta, ime se utjecalo na line kompetencije, tj sposobnosti vezane za motornu performansu, senzorne sposobnosti, kognitivnu sposobnost i ope zdravstveno stanje.
42
REZULTATI
Tabela 1. Odnos tipova cerebralne paralize i koritenja pomagala za kretanje klijenata, a za 16 (53,3 %) nije, dok jedan klijent uope nema kupatilo, ve WC bez prozora, a za jednog klijenta nije bilo registriranog odgovora.
Tabela 5. Koritenje toaleta
Od 30 klijenata s cerebralnom paralizom 20 (66,7 %) koriste ortopedska kolica, 7 (23,3 %) klijenata se kreu samostalno, bez pomagala, a 3 (10 %) klijenta s pomagalima. Klijent s triparezom koristi tronoac. Tri klijenta mogu da uu u kupatilo s ortopedskim kolicima. Tabela 2. Odnos intelektualnih sposobnosti klijenata s cerebralnom paralizom i koritenja pomagala za kretanje
Od ukupnog uzorka od 30 klijenata, 19 (63,3 %) reguliraju stolicu, tj. koriste toalet, 9 (30 %) klijenata upotrebljava pelene, a 2 (6,7 %) koriste tutu. Tabela 6: Postojanje rukohvata, ili vrste podrke u kupatilu
NIS = Normalne intelektualne sposobnosti, GIS = Granine intelektualne sposobnosti, LIO = Lako intelektualno onesposobljenje, UIO = Umjereno intelektualno onesposobljenje TIO = Teko intelektualno onesposobljenje
Od ukupnog uzorka od 30 klijenata 3 (10 %) klijenata imaju rukohvate ili vrstu podrku uz toalet, a 6 (20 %) klijenata imaju rukohvate ili vrsti oslonac uz kadu (jedan ima stolicu za kupanje). 27 (90 %) klijenata nema vrstu podrku uz toalet, a 24 (80 %) klijenata nema vrsti oslonac uz kadu u kupatilu. Tabela 7: Koritenje lavaboa u kupatilu
Od 7 klijenata koji se samostalno kreu, 6 ima normalne intelektualne sposobnosti, a 1 umjerene. Svih sedam klijata (23,3 %) s tekim intelektualnim onesposobljenjem koriste ortopedska kolica. Tabela 3. Pristupanost prekidaa za svjetlo u kupatilu
Bez odgovora
Od ukupnog uzorka od 30 klijenata 14 (46,7 %) koriste lavabo u kupatilu, a 10 (33,3 %) ne koriste. Pet (16,7 %) klijenata nema lavabo u kupatilu, a za jednog klijenta nema podatka. Tabela 8. Visina lavaboa u kupatilu Od 30 klijenata prekida u kupatilu je pristupaan za 17 (56,7 %) klijenata, a nije pristupaan za 12 (40 %). Za jednog klijenta nije upisan podatak. Tabela 4. Pristupanost prozora u kupatilu (otvaranje i zatvaranje) Raspon visine lavaboa u kupatilu, mjereno od poda, kretao se od 70 cm do 90 cm. Visina lavaboa u kupatilu etiri (13,3 %) klijenta bila je 70 cm, kod jednog 76 cm, kod jednog 78 cm, kod 3 (10%) 80 cm. Kod 5 (16,7 %) klijenata visina lavaboa u kupatilu je bila 81 cm, kod 2 (6,7 %) 82 cm, kod 3 klijenta 85 cm, kod jednog 87 cm i kod 2 klijenta 90 cm. Pet (16,7 %) klijenata nema lavabo u kupatilu, a za tri klijenta nema podataka.
Od 30 klijenata prozor u kupatilu je pristupaan za 7 (23,3 %)
43
Tabela 9. Visina WC koljke
4. Univerzitet South Australia je ispitao programe prakse na terenu koji su dizajnirani da razviju profesionalne vjetine relevantne za zdravlje u zajednici. Koriteno je 35 razliitih agencija. Studenti su razvili projekte i razvili uloge u uvjetima gdje okupaciona terapija nije postojala (7). Kroz istraivanje u projektu Okupaciona terapija za osobe s djeijom cerebralnom paralizom prvi put se kreira uloga okupacionog terapeuta u praksi u Bosni i Hercegovini (4). Da bi kupatilo bilo pristupano korisnicima kolica, mora biti odgovarajue veliine. WC koljka treba da je najmanje 15 ina (38,1 cm) iznad poda i opremljena rukohvatima (podni., zidni ili montirani na samu WC koljku). Potrebnu visinu je mogue postii montiranjem specijalno dizajniranog uzdignutog toaleta, jedinice montirane na zid, ili s podignutim sjeditem. Vano je zapamtiti da kutiju za toalet papir treba montirati na dohvat. Lavabo treba montirati na visinu koja dozvoljava ortopedskim kolicima da se podvuku ispod, obino 30 ina (76,2 cm). (3). U istraivanju Okupaciona terapija za osobe s cerebralnom paralizom, raspon visine WC koljke u kupatilu kretao se od 39 cm do 45 cm. Kod 7 (23,3 %) klijenata visina je bila 39 cm, kod 12 (40 %) klijenata 40 cm, kod 4 (13,3 %) 41 cm, kod 4 (13,3 %) 42 cm i kod jednog klijenta 45 cm, a za jednog klijenta nema podatka. U istraivanju Okupaciona terapija za osobe s cerebralnom paralizom, raspon visine lavaboa u kupatilu, mjereno od poda, kretao se od 70 cm do 90 cm. Visina lavaboa u kupatilu etiri (13,3 %) klijenta bila je 70 cm, kod jednog 76 cm, kod jednog 78 cm, kod 3 (10%) 80 cm. Kod 5 (16,7 %) klijenata visina lavaboa u kupatilu je bila 81 cm, kod 2 (6,7 %) 82 cm, kod 3 klijenta 85 cm, kod jednog 87 cm i kod 2 klijenta 90 cm. Pet (16,7 %) klijenata nema lavabo u kupatilu, a za tri klijenta nema podataka. ZAKLJUCI Privatne stanove treba adaptirati prema individualnim potrebama stanara. to se tie individualnih adaptacija, ureenje privatnog prostora tako da isti bude pristupaan, zahtijeva precizno planiranje prema potrebama osobe. To planiranje treba da provede multidisciplinarni tim, iji lan treba da bude okupa cioni terapeut. Neophodno je otvoriti Slube ili Savjetovalita za pristupano stanovanje. Kao dio ovih slubi, okupacioni terapeut i arhitekta treba da posjeuju domove pojedinaca i procijene ta treba adaptirati da bi se zadovoljile potrebe te osobe. Na osnovu rezultata evaluacije meunarodnim Upitnikom procjene okruenja klijenta, u Projektu Okupaciona terapija za osobe s cerebralnom paralizom, u Kantonu Sarajevo,
Raspon visine WC koljke u kupatilu kretao se od 39 cm do 45 cm. Kod 7 (23,3 %) klijenata visina je bila 39 cm, kod 12 (40 %) klijenata 40 cm, kod 4 (13,3 %) 41 cm, kod 4 (13,3 %) 42 cm i kod jednog klijenta 45 cm, a za jednog klijenta nema podatka.
DISKUSIJA Na nacionalnom nivou, veina zemalja irom svijeta se suoava s velikim izazovima koji se tiu slobodnog kretanja osoba s onesposobljenjem u izgraenom okruenju. Mada mnoge zemlje pokuavaju da ovo pitanje rijee kroz antidiskriminaciono zakonodavstvo, Zakon o Amerikancima s onesposobljenjem i Britanski zakon protiv diskriminacije osoba s onesposobljenjem su dva najbolja primjera za provoenje promjena u okruenju. EU se bavi ovim pitanjem uvodei onesposobljenje u politiku glavnog toka (5,6). Pristupani stambeni prostor pomae da se omogui samostalan ivot i da se osigura nain da osobe s onesposobljenjem ive u zajednici. S personalnim asistentom i pristupanim domom, osoba s onesposobljenjem moe da ivi samostalno. Neadekvatan stambeni prostor za osobe s onesposobljenjem ima ozbiljne posljedice. U Velikoj Britaniji je jedna studija pokazala da ima preko 4 miliona ljudi koji se oteano kreu, ali samo 80.000 pristupanih stanova. Izmeu 1980. i 1988. godine broj beskunika s onesposobljenjem je porastao za 92 % i to ne ukljuujui one koji ive u ustanovama ili porodinim domovima (1). injenica koja najvie zabrinjava u jugoistonoj Evropi je da je mnogo ljudi s onesposobljenjem izolirano u svojim domovima. Jedan od razloga za ovu izolaciju su ogromne barijere s kojima osoba mora da se suoi pri pokuaju da izae iz svog doma. Zajednike prostorije, poput liftova, hodnika i foajea, esto su nepristupane. Ovo se samo pojaava injenicom da se veina zakona o pristupanosti odnosi samo na javne zgrade, tako da investitori koji ulau u privatne zgrade mogu proi nekanjeno za neispunjavanje ovih propisa (1). Praksa moe da se obavlja i u sredini koja nema program okupacione terapije. Student dobija mentora preko agencije, kao kontakt osobu, a nadgleda ga okupacioni terapeut koji ne radi sa njim na terenu, niti je stalno s njim. Ovakvo kreiranje uloge u praksi se koristi u programima okupacione terapije irom Kanade: Kamp za djecu s dijabetesom, Pedijatrijski dnevni centri, Centar za zbrinjavanje beskunika,
44
doneseni su prijedlozi promjene okoline/ okruenja radi poboljanja pristupanosti stanovanja. Sedam klijenata (23,3 %) s visinom WC koljke od 39 cm je priblino preporuenom standardu od 38,1 cm za klijente s kolicima. Samo jedan klijent (3,3 %), visinom lavaboa od 76 cm odgovara preporuenom standardu od 76,2 cm za klijente s kolicima. Edukacija klijenta i lanova njegove obitelji, odreenim vjebama za poboljanje i ouvanje posture, balansa, ravnotee, koordinacije, poveanja obima pokretljivosti i sprijeavanja pogoranja deformiteta, imala je utjecaj na line kompetencije, tj. sposobnosti vezane za motornu performansu, senzorne sposobnosti, kognitivnu sposobnost i ope zdravstveno stanje. Znaaj ovog istraivanja za zajednicu je viestruk. 1. humani pruanje strune pomoi osobama s onesposobljenjima, donacija lopti, kao razvojnog pomagala za djecu sa potekoama u razvoju, pomo u otklanjanju arhitektonskih barijera u vanjskom i unutranjem okruenju. 2. promotivni promocija prve generacije etverogodinjeg Studija zioterapije Fakulteta zdravstvenih studija, promocija okupacione terapije kao zdravstvene profesije i novog predmeta Fakulteta zdravstvenih studija, promocija novih mogunosti uea policije u zajednici. 3. edukativni dodatna praktina nastava za studente, uee studenata u istraivakom projektu koji im omoguuje da napiu kvalitetne seminarske i diplomske radove, edukacija lanova Udruenja osoba s DCP i lanova njihovih obitelji, edukacija zajednice o zdravstvenim profesijama Fakulteta zdravstvenih studija i ruenju predrasuda prema osobama sa DCP i uope onesposobljenjima. 4. istraivaki primijenjen je meunarodni Upitnik procjene okoline. Na osnovu ove evaluacije mogue je utvrditi pristupanost stanovanja klijenata s cerebralnom paralizom i na osnovu toga dati konkretne prijedloge zakonodavcima. LITERATURA
1. Sestranetz R, Adams L. Slobodno kretanje osoba s onesposobljenjem u jugoistonoj Evropi: Nepristupano pravo? Beograd: Handicap International za jugoistonu Evropu; 2006. 2. Kapetanovi H, Pecar D. Vodi u rehabilitaciju. Sarajevo: I P Svjetlost; 2005. 3. ABLEDATA. Informativni potroaki vodi za pristupano stanovanje. 1995. Available at: www.abledata.com 4. vraka E. Druga strana ivota Potekoe u uenju djece s cerebralnom paralizom. 2. obnovljeno i dopunjeno izd. Sarajevo: DTP; 2007. 5. Standardi za pristupaan dizajn Amerikanaca s onesposobljenjem. Available at: www.usdoj.gov/crt/ada/stdspdf.htm 6. Zakon protiv diskriminacije. Available at: www.opsi.gov.uk/acts/ acts1995/1995050.htm 7. Bossers A, Cook J, Polatajko H, Laine C. Razumijevanje kreiranja uloge za okupacionog terapeuta u praksi. In: Villeneuve M. Edukacioni program okupacione terapije. Plan i skripta programa. Sarajevo: Meunarodni centar za unapreenje rehabilitacije u zajednici. Queens University Kingston, Via medicinska kola Univerziteta u Sarajevu; 1997. p.516-520.
Kontakt autor: Emira vraka Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu ekalua 90, Sarajevo Tel.: +387 (0) 33 444 901 e-mail: goldy_emi@yahoo.com
Pregledni lanak / Review article
45
ULOGA REACTIVE OXYGEN SPECIES NA FOTOSTARENJE KOE I TRETMAN LOKALNIM ANTIOKSIDANSIMA ROLES OF REACTIVE OXIGEN SPECIES IN PHOTOAGING PROCESS AND TOPICAL TREATMENT WITH ANTIOXIDANTS
Tanja Knor* Klinika za kone i venerine bolesti, Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnika 25, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Dermatovenerologic Clinic, Clinical Center, University of Sarajevo, Bolnika 25, 71000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina * Kontakt autor Corresponding author
SAETAK Poznato je da faktori vanjske sredine kao to su UV radijacija i druga oneienja iz zraka degradiraju redukcione procese u koi. UV radijacija potie stvaranje slobodnih radikala i ROS (reactive oxigen species) koji stimuliraju inamatorni proces u koi. Oni pokreu sloenu kaskadu biokemijskih reakcija koje aktiviraju metaloproteinaze (MMPs) to vodi razgradnji kolagenih vlakana i akumulaciji nefunkcionalnih elastinih vlakana. Posljedica je prerano starenje koe - fotostarenje. Koa posjeduje mreu prirodnih enzima koji konvertiraju ROS u nekodljivu vodu. U koi koja stari ili je fotooteena reduciran je nivo ovih prirodnih antioksidanata. Lokalna aplikacija bioloki vanih antioksidanata, kao to su vitamin E, vitamin C i karoteni djeluje fotoprotektivno i reducira fototeenje koe. Lokalni tretman antioksidantima je obeavajua terapija za redukciju oksidativnog stresa kod osoba sa fotooteenom koom. Kljune rijei: fotostarenje, ROS, antioksidanti. SUMMARY Enviromental factors such as UV and pollution are known to be responsible for altering the redox status the skin. UV irradiation contributes to the generation free radical and reactive oxigen species (ROS) that stimulate the inamatory proces in the skin. That initiates and activates a complex cascade of biochemical reactions leading activation of matrix metalloproteases (MMPs), leading to abnormal matrix degradation and accumulation of non functional matrix components. Consequence is premature aging of the skin-photaging. The skin contains the network of natural enzyme that convert ROS to harmless water. The skin of aged and photoaged individuals has reduced levels of these natu-
ral antioxidants. Topical application of several biologically relevant antioxidants such as vitamin E, ascorbit acid, carotenoids etc., have been shown to provide photoprotection and reduce photodamage in human skin. Topical antioxidant treatment seems to be promising therapeutic approach in reducing the oxidative stress of people affecting by photoaging. Key words: photoaging, ROS, topical antoxidants UVOD Starenje je zioloki proces koji napreduje u skladu sa biolokim satom, a obuhvata sve organe ukljuujui i kou. Proces starenja koe moe biti ubrzan djelovanjem raznih vanjskih utjecaja kao to su suneva svjetlost, oneienja iz zraka, puenje, koji mogu biti uzrokom oksidativnog stresa. Termin fotostarenje oznaava promjene na koi, pokrenute UV zracima, nastale superpozicijom na normalno starenje. Zboga toga koa izgleda starije nego to odgovara dobi osobe. Pojaano je naborana, zadebljana, oputena, sivkastoukasto obojena i nepravilno pigmentirana. Kliniki izgled koe je uvjetovan histolokim promjenama. Epidermis je zadebljan, naroito stratum corneum, u bazalnom sloju pojavljuju se atipine stanice, sunburn cells, a zbog nepravilnog rasporeda melanocita i pigmentnih granula nastaju pigmentacije. Najznaajnije promjene kod fotostarenja koe se dogaaju u dermisu gdje dolazi do umnoavanja, fragmentiranja i homogenizacije elastinih vlakana, uz istovremenu razgradnju kolagenih vlakana. Pojava se oznaava kao elastoza (1). MEHANIZMI FOTOOTEENJA UV zrake oteuju kou kroz nekoliko mehanizama: razvoj sunburn stanica, stvaranje thymidine dimera, produkcija MMPs i provokaciju inamatornog odgovora. Lezije nastale UV radijacijom su dijelom rezultat kumulacije oksidativnog oteenja kroz dui vremenski period
Tanja Knor: Uloga reactive oxygen species na fotostarenje koe i tretman lokalnim antioksidansima
46
i djelovanja ROS-a (reactive oxygen species) na ciljno tkivo (2,3). Meu ROS agensima poseban znaaj imaju slobodni radikali. Postoji nekoliko teorija o mehanizmima kojima se pokuava objasniti proces starenja. Jedna od njih je teorija o slobodnim radikalima. Slobodni radikali se u odreenoj koliini kontinuirano stvaraju pri normalnim oksidativnim procesima u organizmu, ali se mogu dramatino uveati konstantnom UV radijacijom. To su visokoreaktivne i difuzibilne molekule, atomi ili joni, koji sadre neuparene elektrone zbog ega su vrlo nestabilni. Teei da se ponovno vrate u stabilno stanje oni nastoje da se oslobode prekobrojnog elektrona, zbog ega reagiraju sa raznim elementima iz svoje okoline i pri tome jako oteuju stanine strukture i tkiva. Vjeruje se da ROS uestvuje u patogenezi mnogih inamatornih bolesti koe, nastanku karcinoma i melanoma, kutanim autoimunim bolestima i procesima starenja i fotostarenja koe (4). Prema teoriji o slobodnim radikalima i starenju ROS se vremenom poveava jer se sa godinama reducira aktivnost antioksidativnih odbrambenih enzima. Kako je uz to koa konstantno izloena UV radijaciji uveana sinteza ROS-a moe prevazilaziti kapacitet mree antioksidanata pa dolazi do oksidativnih oteenja struktura koe, odnosno peroksidacije lipida, oteenja proteina poprenih veza i supresije replikacije sinteze DNA te mutacija na nukleinskim i mitohondrijalnim DNA (mtDNA). Kumulacijom oksidativnih oteenja kroz dui vremenski period razvijaju se kliniki znaci fotostarenja koe (4,5,6,7,8). Izvora slobodnih radikala (ROS) u organizmu ima vie. UVB i UVA zraenje moe dovesti do poveane proizvodnje slobodnih radikala aktiviranjem receptora za faktore rasta i citokina na povrini keratinocita i broblasta to pokree sintezu ROS-a. Na mreu vezivnog tkiva u koi ROS djeluje na vie naina (1): ROS djeluje na transdukcijski signalni put mitogen activated protein (MAP) kinaze, ime se pokree aktivacija transkripcionog faktora proteina 1 (AP-1), a iji je krajnji ishod sinteza MMPs i razgradnja kolagena. Nakon UV radijacije i pokretanja ove kaskade dolazi do poveane sinteze MMPs, odnosno poveane razgradnje kolagena, to je osnova patogeneze fotooteenja. UV radijacija moe poveati sintezu MMPs i do pet puta (7). U normalnoj koi MMPs se nalaze na vrlo niskom nivou, jer njihovu aktivaciju spreavaju tkivni inhibitori MMPs (TIMPs). ROS moe inaktivirati TIMPs, te tako indirektno, djelovati na poveanje sinteze i nivoa MMPs to rezultira poveanom razgradnjom kolagena (1,7). ROS poveava nivo tropoelastin mesender RNA (mRNA), to doprinosi solarnoj elastogenezi (9). Transkripcioni faktor kB (NF-kB) takoer se aktivira UV radijacijom preko ROS-a. Aktivacija NF-kB moe pokrenuti ekspresiju razliitih gena obuhvaenih u imunolokim i inamatornim procesima, kao to su sinteza citokina i MMPs, molekularna adhezija, regulacija rasta, diferencijacija i smrt stanica (7,10). Veliki izvor slobodnih radikala su polinukleari koji inltriraju kou nakon UV radijacije. Jedan od ranih odgovora keratinocita na UV radijaciju je otputanje proinamatornih citokina, kao to su interleukin-1 (IL-1) i tumor necrosis factor-alfa (NTF-alfa), koji privlae polinukleare te tako nastaje upalni inltrat. Kao dio odbrambenog mehanizma polinukleari prizvode ROS. Najosjetljiviji cilj ROS-a su masne kiseline u celularnoj membrani. ROS pokree peroksidaciju membranskih fosfolipida tako to poveava nivo fosfolipaza. Razlaganjem fosfolipida, preko arahidonske kiseline, poveava se produkcija prostaglandina, koji dalje privlae polinukleare. Tako se upalni proces poveava, to moe dovesti do visoke produkcije ROS-a u koi. Oteenje stanine membrane moe dovesti do isticanja staninog sadraja i konano smrti stanice (7,10). Najvei dio ROS-a u organizmu nastaje u mitohondrijama, staninim organelama koje proizvode energiju (ATP) troei kisik. U normalnom procesu metabolizma kisik se na kraju respiratornog lanca pretvara u vodu. U koi stalno izloenoj UV radijaciji ovaj se proces moe ubrzati, a zbog ogranienosti kapaciteta antioksidativnog sistema, moe nastati viak elektrona koji se donira kisiku pa nastaje superoksid anion. Takoer UV zrake mogu pokrenuti neenzimsku konverziju molekularnog kisika u superoksid anion radikal. Dodatno, UV zrake i vidljivi dio spektra mogu uzrokovati ekscitaciju molekularnog kisika u koi pa nastaje jako reaktivni singlet oksid. Tako se ometa normalan proces oksidativne fosforilizacije u mitohondrijama kojim se osigurava energija za stanicu. Novija teorija o starenju je mitohondrijalna teorija starenja, koja se bazira na konceptu da akumulacija somatskih mutacija na mtDNA dovodi do gubitka funkcije mitohondrija. Slian fotobioloki mehanizam koji pokree sintezu MMPs moe uzrokovati mutacije na mtDNA, odnosno posredovan je ROS-om. Akumulacija mutacija na mtDNA moe dovesti do degerativnih bolesti kao to je Alzheimer i ubrzavati proces starenja, kao i fotostarenja koe. Mutacije na mtDNA su i do 50 puta ee nego na nukleinskom DNA. Naeno je da je jedna sekvenca na mtDNA (4977), koja uestvuje u respiratornom lancu, konstantno izbrisana u mnogim tkivima uzetim od starijih donora, kao kod mnogih degenerativnih bolesti. Uveden je termin esto brisanje, a nalazi se i do 10 puta ee u fotooteenoj koi nego u koi zatienoj od sunca. Zapaene su mutacije na mtDNA u broblastima koji su in vitro izlagani subletalnim dozama UV radijacije, kao i da broblasti uzeti iz koe zatiene od sunca pokazuju esto brisanje mtDNA kada se izloe ziolokim dozama UVA kroz period od dvije sedmice. Ove mutacije perzistiraju i ak se poveavaju nakon prestanka
47
radijacije, to podupire hipotezu da inicijalne mutacije na mtDNA pokrenute UV radijacijom ine mitohondrije vulnerabilnijim za kasnija oteenja ROS-om (1,7,10,11,12). ANTIOKSIDANTI Nakon to se shvatilo da oksidativni stres, uzrokovan UV zraenjem igra jednu od glavnih uloga u razvoju fotostarenja naeno je da veliki broj antioksidanata ima zatitnu ulogu protiv sinteze ROS-a (11). Da bi sprijeio ova oksidativna oteenja, organizam posjeduje mreu enzimskih i neenzimski antioksidantnih sistema, koji djeluju selektivno kao istai ROS-a. Antioksidanti reagiraju sa slobodnim radikalima i konvertiraju ih u stabilno stanje. Zahvaljujui svojoj posebnoj kemijskoj strukturi antioksidanti mogu prenositi elektrone na slobodne radikale ime ih stabiliziraju. Na taj nain reduciraju ili neutraliziraju slobodne radikale i spreavaju njihovo tetno djelovanje na DNK, odnosno spreavaju mutacije (3,8). Osim toga antioksidanti spreavaju oteenja koe tako to djeluju direktno na receptore za faktore rasta i citokine na keratinocitima i broblastima preko kojih se pokree signalni put MAP kinaze, to dalje rezultira sintezom kolagenaza i konano razgradnjom kolagena. Blokiranjem ovog signalnog puta spreava se razgradnja kolagena i time prevenira fotostarenje. Ovu teoriju podupiru istraivanja Kanga, koji je svojim eksperimentima pokazao da se djelovanje slobodnih radikala na signalni put MAP kinaze moe blokirati predtretmanom koe sa genesteinom i N-acetyl cysteinom. Na taj nain bi se mogla sprijeiti sinteza kolagenaza i prevenirati fotostarenje (3,13). Enzimski antioksidanti su superoksid dismutaza, katalaza, glutation reduktaza, glutation peroksidaza. U prisutnosti odreenih mikro elemenata kao to su cink, bakar, mangan i selen ovi enzimi mogu pretvoriti slobodne radikale i reaktivne spojeve kisika, kao to je vodikov peroksid, u vodu te u molekularni kisik. Istu funkciju imaju i neenzimski antioksidanti kao to su vitamin C, vitamin E ili beta karoten (2). Nivo enzimskih antioksidanata u koi se smanjuje normalnim procesom starenja, a isto tako je smanjen i u fotooteenoj koi. Postoje i sezonske varijacije, ovisne o izlaganju suncu. Tako je nivo katalaze u stratum corneumu nii za vrijeme ljeta u poreenju sa zimskim periodom, a isto tako se sniava pri akutnom izlaganju na UVB ili UVA. Oporavak nivoa katalaze nakon UV ekspozicije nastaje nakon 3 do 4 sedmice i bre je kod mlaih osoba. To sugerira da bi lokalni tretman egzogenim antioksidantima mogao biti dobar pristup za tretman i prevenciju inamancije koe nakon UV radijacije, kao i za usporavanje procesa fotostarenja koe (7). Vitamin C, vitamin E i beta karoten su bioloki najdjelotvorniji antioksidanti. Koa koristi ove prirodne nutricione antioksidante kako bi se zatitila od fotooteenja, ali njihova koncetracija u koi nije uvijek dovoljna, pa zatita koe od UV zraenja moe biti pojaana njihovom lokalnom primjenom. Aktivnost lokalno primijenjenih antioksidanata ovisi o njihovoj prirodi, koncetraciji i sposobnosti vehikula koji se koristi, a koji omoguava bolju apsorpciju i penetraciju u kou. Istrauju se formulacije za lokalnu primjenu antioksidanata koje bi bile najdjelotvornije za prevenciju i reparaciju koe i najpogodnije za transkutanu apsorpciju (2). Vitamin C (Ascorbic acid) C vitamin je hidrosolubilan i ima veoma vanu ulogu u oksidoreduktivnim procesima. Bitan je za funkcioniranje svih stanica, a posebno vezivnog tkiva i endokrinog sistema. Koa i mukozne membrane prve pate od nedostatka vitamina C. Na koi se javljaju petehije, purpura i hematomi, a krvavljenje i ulceracije na gingivama sa posljedinim ispadanjem zuba. Bolest je poznata kao skorbut, a bila je masovna kod mornara na dugim plovidbama sve do osamnaestog vijeka. Tek je u dvadesetom vijeku, 1930. godine, otkriveno da je vitamin C antiskorbutni faktor. Nedosatatak vitamina C dovodi do poremeaja u biosintezi kolagena, metabolizmu eljeza, sumpora, folne kiseline i tirozina. Za razliku od veine ivotinja vitamin C se ne sintetizira u ljudskom organizmu. U ivotinjskom organizmu, izuzev kod primata, sintetizira se u koliini sto puta veoj nego to ju mi ingestiramo, a u stresu sinteza se poveava do deset puta (14). Ovaj hidrosolubilni vitamin ima ogromnu vanost kao antioksidant u organizmu. On reagira sa superoxide anionom, hydroxyl radicalom i singlet oxigenom, te tako djeluje kao ista ovih slobodnih radikala (15). C vitamin otputa elektrone i usljed toga neutralizira slobodne radikale prisutne u vodenom odjeljku stanice. Nakon doniranja prvog elektrona formira se ascorbit slobodni radikal koji je stabilniji, a nakon doniranja drugog elektrona preostaje dehydroascorbit acid, koji moe konvertirati natrag u Lascorbit acid ili se razoriti (16). Djelovanje vitamina C na kou je viestruko: podupire sintezu kolagena, djeluje kao fotoprotektor od UVA i UVB zraka, posvjetljava hiperpigmentacije i popravlja razliite inamatorne bolesti (16). Glavno njegovo djelovanje na kou je stimulacija sinteze kolagena. Neophodan je kao kofaktor za dva enzima u sintezi kolagena: prolyl hydroxylase i lysyl hydroxylase. Osim preko ovih enzima vitamin C moe stimulirati sintezu kolagena direktno aktivirajui transkripciju prokolagen mesender ribonukleinske kiseline (mRNA). Ne samo da je ovaj vitamin esencijalan za sintezu kolagena, ve pomae ouvanju postojeeg kolagena jer u tkivu podie nivo mRNA za prokolagen tipa I i III, kao i nivo inhibitora metaloproteinaza (MMPs), pa se tako spreava razgradnja kolagena (16). Fibroblasti u kulturi uzeti od starijih osoba nakon dodavanja vitamina C ubrzanije proliferiraju i sintetiziraju vie kolagena. Prolongiran lokalni tretman vitamina C u odgovarajuem
48
vehikulu moe rezultirati aktiviranjem sinteze elastinih vlakana u dermisu. Istovremeno vitamin C inhibira biosintezu elastina i time reducira solarnu elastozu ( 14,17). Vitamin C djeluje kao potentan antiinamator. On suprimira aktivnost nukleinskog transkripcionog faktora kB (NF-kB) inhibiranjem tumor necrosis faktora alfa (TNF-alfa). Transkripcioni faktor NF-kB je odgovoran za produkciju brojnih proinamatornih citokina, kao to su TNF-alfa, interleukin-1 (IL-1), IL-6 i IL-8. Smatra se da je antiinamatorno djelovanje djelovanje vitamina C posredovano preko ovog mehanizma (16). Izlaganjem koe UVR, ak i u minimalnim dozama, dolazi do drastinog pada nivoa vitamina C u koi. Sreom ovaj vitamin se moe nadoknaditi lokalnom primjenom, iako je problem u tome to je iznimno nestabilan. Da bi bio bioloki aktivan vitamin C mora ostati u slobodnoj formi i biti stabilan. Neki produkti koji sadre stabilne derivate vitamina C (kao to je ascorbit-6-palmitate ili magnesium ascorbit phosphate) se slabo ili nikako ne metaboliziraju kroz kou. Najvea djelotvornost vitamina C (L-ascorbit acid) se postie s koncentracijom 20% i pH 3,5 (14). Koritenjem 5% vitamina C u kremi u periodu od 6 mjeseci dolazi do znaajnog popravljanja hidratacije, smanjenja hrapavosti povrine koe, smanjenja bora te izbjeljivanja pigmentacija, to su karakteristike fotooteene koe. Izbjeljivanje pigmentacija nastaje inhibiranjem tirozinaze (17). Osim regenerativnog, vitamin C djeluje i protektivno na razvoj fotooteenja. Ovaj vitamin ne djeluje direktno kao fotoprotektor, ve apliciran nakon izlaganja suncu smanjuje eritem i spreava razvoj opeklina i do 50%. Takoer, primijenjen lokalno prije ili nakon tretmana laserom skrauje vrijeme trajanja eritema sa 3 do 4 mjeseca na 2 mjeseca. Koristan je i za tretman inamacije kod rozacee. Histoloki smanjuje broj sunburn stanica u bazalnom sloju epidermisa od 40% do 60% (14,15). Jo jedno korisno dejstvo vitamina C je da poveava sintezu nekoliko specinih povrinskih lipida to doprinosi odravanju vlanosti koe i poveanju protektivne barijerne funkcije koe (14). Vitamin E (alfa tokoferol) Glavne uloge ovog liposolubilnog vitamina su zatita funkcije stanine membrane i antioksidativno djelovanje. Vitamin E djeluje kao ista peroxyl radicala, prevenira gubitak enzima peroksidaze, to slijedi nakon UV radijacije i djeluje kao stabilizator membrana stanica sa irokim apsorpcionim spektrom, kao jedan od najznaajnijih antioksidanata u humanom tkivu. Prisutan je u najveoj koncentraciji u najdubljim slojevima stratum corneuma. Kako je stratum corneum najizloeniji oksidativnom stresu uzrokovanim UV radijacijom, a E vitamin uestvuje u ovom procesu, lokalna aplikacija ovog vitamina je vrlo korisna. Lokalno primijenjen resorbira se kroz epidermis i folikule. Njegova alfa forma je najdjelotvornija, jer specini alfa-tokoferol transfer protein selektivno transferira alfa-tokoferol u lipoproteine. Drugi prirodni oblici, beta, gama i delta, kao i sintetske forme su znatno manje djelotvorne i slabije se resorbiraju kroz kou (14). Alfa tokoferol ima dalje protektivnu ulogu kod akutnih i hroninih oteenja koe UV radijacijom. U eksperimentima na bezdlakom miu, koji je inae model za ispitivanje fotostarenja humane koe, ispitivani su efekti lokalnog tretmana sa alfa tokoferolom. Eritem izazvan UVB radijacijom se smanjuje od 40% do 50 %, a edem do 61% nakon lokalne aplikacije tokoferola (15). Takoer, pokazalo se da ima reverzibilnu ulogu kod fotooteene koe. Korigira hipertroju stratum corneuma, smanjuje broj sunburn stanica u bazalnom sloju epidermisa i korigira oteenja na kolagenim i elastinim vlaknima. Lokalnom primjenom 5% vitamina E na periorbitalnu regiju kod 48 godina stare pacijentice nakon 4 mjeseca dolo je do znatnog smanjenja bora (14). U studiji na bezdlakim mievima ispitivani su efekti lokalnog tretmana sa alfa tokoferolom na epidermalne i dermalne antioksidante i njegovu sposobnost da prevenira oksidativna oteenja pokrenuta UV radijacijom. Ovi rezultati su pokazali da lokalno apliciran alfa tokoferol titi kou od oksidativnog stresa izazvanog UV radijacijom in vivo. Mehanizam koji stoji iza ovog efekta obuhvata modulaciju mree enzimskih i neenzimskih antioksidanata. Lokalnom aplikacijom alfa tokoferola na kou mia, 24 sata prije izlaganja UV radijaciji dozom deset puta veom od minimalne doze eritema, poveava se aktivnost superoksid dizmutaze za 30%, ukupni nivo glutation reduktaze za 50%, a nivo askorbita za 40%. Time se znaajno inhibira peroksidacija lipida u koi i smanjuje osjetljivost koe na oksidativna oteenja izazvana UV radijacijom (4). Fotoprotektivno djeluje i zbog toga to inhibira stvaranje timidin dimera, jednog od fotoprodukata koji nastaje UV radijacijom (14,15,18) Da bi se procijenio protektivni kapacitet alfa tokoferola protiv oksidativnog stresa izazvanog UV radijacijom, humani melanociti su izlagani UVA i UVB radijaciji in vitro. UV radijacija dovodi do aktivacije NF-kB i do pada nivoa glutation reduktaze. Predtretman melanocita alfa tokoferolom spreava pad nivoa glutationa, smanjuje se aktivacija NKkB, a takoer i frekvenca apoptoze melanocita. Time se spreava oteenje melanocita UV radijacijom (19). Vitamin E i vitamin C se meusobno dopunjuju. Lokalno apliciran vitamin C uklanjanjem slobodnih radikala dovodi do podizanja nivoa vitamina E u koi to dalje doprinosi prevenciji fotooteenja (17). Vitamin C, takoer, pomae regeneriranju oksidativne forme vitamina E, potentnom liposolubilnom antioksidantu, to je vano za preveniranje oksidativnog oteenja lipida u celularnoj membrani (16). Lokalno zajedno aplicirani L-ascorbit acid (15%) i alfa tokoferol (1%) daju etvorostruku zatitu od nastajanja eritema UV radijacijom i protiv formiranja thiamine dimera u koi (14). Kombiniranom, lokalnom i oralnom, primjenom tokoferola i ascorbit acida sniava se osjetljivost humanih leukocita na UV radijaciju (2).
49
Beta karoten (beta caroten) Beta karoten je prekurzor vitamina A koji se u organizam unosi hranom. Karoteni pripadaju familiji biljnih pigmenata karotenoida ija je glavna funkcija apsorpcija i fotoprotekcija svjetlosti, dok je u ivotinjskim organizmima beta karoten esencijalni provitamin vitamina A i antioksidant. Prirodni karoten je smjesa alfa, beta i gama karotina. Velika konzumacija karotena moe dovesti do hiperkarotinemije i ute pigmentacije koe, koja polako slabi sa smanjenjem koncentracije u krvi. Beta karoten djeluje kao ista slobodnih radikala ili inhibira njihovu sintezu zbog ega reducira oteenja na DNA. Posebno djeluje na singlet oxygena, zbog ega se primjenjuje kao fotoprotektiv. Pretpostavlja se da djeluje stimulativno na imunoloki sistem, kao i da pojaava meustaninu komunikaciju. Kroz svoju retinoid prekurzor funkciju djeluje na proliferaciju i diferencijaciju stanica (20,21). Beta karoten apsorbira UVA i vidljivi dio spektra (360550nm) zbog ega se smatra protektivnim za karcinome koe. On inhibira autooksidaciju koja se pokree fotoreakcijama tako to otklanja singlet oxygen i slobodne radikale povezane sa lancem reakcija kod peroksidacije lipida. Beta karoten omoguava odravanje nivoa enzima glutation peroksidaze nakon UVA radijacije (19). Solarna radijacija dovodi do znaajnog pada beta karotena i u serumu i u koi, vjerovatno kao rezultat fotorazgradnje. Dodavanjem beta karotena u ishrani mia reducira se broj konih tumora ukljuujui i benigne papilome (22). Apliciran na kou dovodi do fotoprotekcije i redukcije eritema. Djelotvornost krema sa zatitnim faktorom protiv sunca se poveava kombiniranjem sa beta karotenom (15). Ispitivanjem humanih dermalnih broblasta u kulturi koji su ponavljano izlagani subletalnim dozama UVA radijacije, utvreno je da je beta karoten prevenira nastajanje mutacija na mtDNA te time prevenira fotostarenje. Kako je ve reeno, akumulacija mutacija na mtDNA dovodi do smanjenja funkcija mitohondrija, to ubrzava proces normalnog i fotostarenja koe i uzrokuje proces kancerogeneze (21). Selenium ZAKLJUAK Selenijum je neophodan mikroelement, koji slui kao intracelularni antioksidant preko glutathione peroxidase i thioredoxin reductase. Selenium sulphid se u dermatologiji koristi za tretman Pityriasis versicolor i Dermatitis seborrhoica, ali se u tom obliku ne moe apsorbirati kroz kou. Transdermalno se moe resorbirati kao selenomethionine i lokalno primijenjen u tom obliku podie minimalnu dozu eritema na humanoj koi, smanjuje inamaciju Lokalno aplicirani antioksidanti djeluju povoljno na kou titei je od slobodnih radikala koji nastaju u koi izloenoj ultravioletnom zraenju. Ne samo da tite kou od akutnog i kroninog fotooteenja, nego takoer dovode do reverzije klinikih i histolokih manifestacija fotostarenja. Zbog toga je korisno inkorporirati antioksidante u kreme namijenjene za prevenciju i reverziju fotostarenja koe. nakon UV radijacije i smanjuje oteenja na koi nastala UV radijacijom. Na taj nain prevenira fotooteenja koe. Osim protektivnog selenomethionine ima i terapijski uinak na fotostarenje. Lokalno primijenjen u koncentraciji od 0,05% u periodu od 4 mjeseca doveo je do znaajnog popravljanja periorbitalnih bora kod 48 godina stare pacijentice (14). Lokalno apliciran selenomethionine uz oralnu uzimanje vitamina E djeluju sinergistiki, odnosno prolongiraju nastajanje karcinoma koe induciranog UV radijacijom (23). Coenzyme Q10 Coenzyme Q 10 (CoQ10) je iroko rasprostranjen u biljnom (spana, orah) i ivotinjskom svijetu (koljke, ribe), a nalazi se i u svim humanim stanicama. Neophodan je za optimalne bioloke funkcije. Posjeduje svojstva slina vitaminima i po svojoj kemijskoj srukturi slian je vitaminu K, ali se ne smatra vitaminom jer se sintetizira u organizmu (24). Primarna uloga CoQ10 u celularnoj bioenergetici je kao kofaktora koji olakava transfer elektrona izmeu redoks komponenti u mitohondrijama, zbog ega ima kljunu ulogu u sintezi ATP. U reduciranom stanju (ubiquinol) je sposoban da donira elektrone slobodnim radikalima kao to je hydroxyl radical, a u oksidiranom stanju (ubiquinone) moe da primi elektrone od slobodnih radikala, kao to su superoxide radical. U oba oblika funkcionira u mitohondrijama, ali samo u reduciranoj formi je tipian i izvrstan antioksidant, jer doniranjem elektrona slobodnim radikalima prekida kaskadu u kojoj nastaju slobodni radikali. Nadalje, bioloke funkcije CoQ10 su podravanje uiditeta celularne membrane, zatita membranskih lipida od peroksidacije i recikliriranje reducirane forme vitamina C i E. Ubiquinol moe znaajno prolongirati djelovanje vitamina E recikliranjem iz tocopheroxyl radicala. U vie studija je pokazano da se koliina CoQ10 smanjuje u razliitim tkivima starenjem, slino kao to se smanjuje i vitamin E. Takoer se starenjem smanjuje koliina CoQ10 u koi, a takoer i izlaganjem koe UV radijaciji. CoQ10 se ugrauje u produkte za lokalni tretman koe, primarno jer je uoeno da titi kou od oteenja slobodnim radikalima. Studije su pokazale da se kombiniranjem karotenoida sa CoQ10 u produkte za lokalni tretman koe moe poveati zatita koe od inamacije (3,24,25,26).
50
LITERATURA
1. Ma W, Wlaschek M, Tancheva-Por I, Schneider LA, Naderi L, Razi-Wolf Z, Schller J, Scharffetter-Kochanek K. Chronological ageing and photoageing of the broblasts and the connective tissue. Clin Exp Dermatol 2001; 26(7):592-99. 2. Morganti P, Bruno C, Guarneri F, Cardillo A, Del Ciotto P, Valenzano F. Role of topical and nutritional supplement to modify the oxidative stress. Int J Cosmet Sci 2002; 24:331-9. 3. Baumann L. How to prevent photoaging? J Invest Dermatol. 2005;125(4):xii-xiii. 4. Lopez-Torres M, Thiele JJ, Shindo Y, Han D, Packer L. Topical application of alpha-tocopherol modulates the antioxidant network and diminishes ultraviolet-induced oxidative damage in murine skin. Br J Dermatol 1998;138(2):207-15. 5. Rhie G, Shin MH, Seo JY, Choi WW, Cho KH, Kim KH, et al. Aging- and photoaging-dependent changes of enzymic and nonenzymic antioxidants in the epidermis and dermis of human skin in vivo. J Invest Dermatol 2001; 117(5):1212-7. 6. Nishigori C, Hattori Y, Arima Y, Miyachi Y. Photoaging and oxidative stress. Exp Dermatol 2003; 12 Suppl 2:18-21. 7. Pillai S, Oresajo C, Hayward J. Ultraviolet radiation and skin aging: roles of reactive oxygen species, inamation and protease activation, and strategies for prevention of inamation-induced matrix degeneration a review. Int J Cosmet Sci 2005; 27:17-34. 8. Voeikov VL. Reactive oxygen species- (ROS) pathogens or sources of vital energy? Part 1. ROS in normal and pathologic physiology of living systems. J Altern Complement Med 2006; 12(2):111-8. 9. Hase T, Shinta K, Murase T, Tokimitsu I, Hattori M, Takimoto R, Tsuboi R, Ogawa H. Histological increase in inammatory inltrate in sun-exposed skin of female subjects: the possible involvement of matrix metalloproteinase-1 produced by inammatory inltrate on collagen degradation. Br J Dermatol 2000; 142(2):267-73. 10. Yaar M, Gilchrest BA. Photoageing: mechanism, prevention and therapy. Br J Dermatol 2007; 157(5):874-87. 11. Berneburg M, Plettenberg H, Krutmann J. Photoaging of human skin. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000; 16(6):239-44. 12. Gonzales Maglio DH, Paz ML, Ferrari A, Weill FS, Czerniczyniec A, Leoni J, Bustamante J. Skin damage and mitochondrial dysfunction after acute ultraviolet B irradiation: relationship with nitric oxide production. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21(6):311-7. 13. Kang S, Chung JH, Lee JH, Fisher GJ, Wan JS, Duell EA, Voorhees JJ. Topical N-acetyl cysteine and genistein prevent ultraviolet-light-induced signaling that leads to photoaging in human skin in vivo. J Invest Dermatol 2003; 120(5):835-41. 14. Burke KE. Photodamage of the skin: protection and reversal with topical antioxidants. J Cosmet Dermatol. 2004; 3(3):149-55. 15. Grifths CEM. Drug treatment of photoaged skin. Drugs Aging 1999;14(4):289-301. 16. Farris PK. Topical vitamin C: a useful agent for treating photoaging and other dermatologic conditions. Dermatol Surg. 2005; 31(7 Pt 2):814-7; discussion 818. 17. Humbert PG, Haftek M, Creidi P, Lapiere C, Nusgens B, Richard A, Schmitt D, Rougier A, Zahouani H. Topical ascorbic acid on photoaged skin. Clinical, topographical and ultrastructural evaluation: double-blind study vs. placebo. Exp Dermatol. 2003; 12(3): 237-44. 18. Lam M, Sulindro M. Aging skin. Anti-Aging Research Brief 2003; 1(1):1-8 19. Larsson P, Ollinger K, Rosdahl I. Ultraviolet (UV) A- and UVB-induced redox alterations and activation of nuclear factor-kappaB in human melanocytes-protective effects of alpha-tocopherol. Br J Dermatol. 2006;155(2):292300. 20. Frieling UM, Schaumberg DA, Kupper TS, Muntwyler J, Hennekens CH. A randomized, 12-year primary-prevention trial of beta carotene supplementation for nonmelanoma skin cancer in the physicians health study. Arch Dermatol. 2000; 136(2):179-84. 21. Eicker J, Kurten V, Wild S, Riss G, Goralczyk R, Krutmann J, Berneburg M. Betacarotene supplementation protects from photoaging-associated mitochondrial DNA mutation. Photochem Photobiol Sci. 2003; 2(6):655-9. 22. Darlington S, Williams G, Neale R, Frost C, Green A. A randomized controlled trial to assess sunscreen application and beta carotene supplementation in the prevention of solar keratoses. Arch Dermatol. 2003;139(4):451-5. 23. Burke KE, Clive J, Combs GF Jr, Nakamura RM. Effects of topical Lselenomethionine with topical and oral vitamin E on pigmentation and skin cancer induced by ultraviolet irradiation in Skh:2 hairless mice. J Am Acad Dermatol 2003; 49(3): 458-72. 24. Bhagavan HN, Chopra RJ, Coenzyme Q10: Apsorption, tissue uptake, metabolism and pharmacokinetics. Free Radic Res 2006: 40(5). 445-53. 25. Dhanasekaran M, Ren J. The emerging role of coenzyme Q-10 in aging, neurodegeneration, cardiovascular disease, cancer and diabetes mellitus. Curr Neurovasc Res 2005; 2(5): 447-59. 26. Fuller B, Smith D, Howerton A, Kern D. Anti-inam matory effects of CoQ10 and colorless carotenoids. J Cosmet Dermatol 2006; 5(1): 30-8.
Kontakt autor: Doc.dr.Tanja Knor Klinika za kone i venerine bolesti Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu Bolnika 25, 71000 Sarajevo Bosna i Hercegovina Tel.: +387 (0) 33 997 000
Prikaz sluaja / Case report
51
GENTAMICIN NEPHROTOXICITY AT THE DIABETIC PATIENT

Slaana Aneli* Institute for Emergency Medical Care, 11000 Belgrade, Serbia * Corresponding author
SUMMARY A patient aged 55, with a long history of type1 diabetes, was treated in the outpatient clinic with 120.000 i.u./day of gentamicin, due to the phlegm which started to appear on the 5th toe of the left foot. On the third day of the therapy, the patient started suffering from nausea, vomiting, high temperature and haematuria, at rst with signs of oliguric acute renal failure (ARF). On the fth day, anuric ARF started. He was admitted to the Emergency Nephrology Department (END) in a conscious state, febrile (38.5 C), hypertensic (220/130 mmHg) and hypervolemic. Laboratory analysis conrmed positive inammation syndrome, hyperchromatic anaemia, metabolic acidosis, hyperglycemia, hyperkalemia and hypoalbuminemia. High azotemia with the following maximal values was stated during the sixth day of hospitalization: urea 32 mmol/l, creatinine 1146 umol/l, creatinine clearance 12,6 ml/min. The urine analysis showed haematuria, cylindruria and proteinuria. The gentamicin therapy was stopped, and the patient started to be treated with cephalosporin group of antibiotics. Due to the anaemic condition, the patient was given two blood transfusions, and the rest of the therapy was symptomatic. Since the intensive diuretic therapy results in a low quantity of urine (maximal diuresis was 30 ml per day), and after all the analyses were performed, the hospital consilium decided to introduce depuration. After eight weeks of emergency haemodialysis (EH), satisfactory diuresis was reached and the patient was released from the hospital in a stable condition. Key words: Gentamicin, Diabetes mellitus, Acute renal failure, Haemodialysis INTRODUCTION Incidence of gentamicin nephrotoxicity is around 0,5-32% (1). Reported risk factors include the total dose administered, length of therapy and metabolic acidosis (1,2). Gentamicin tends to cumulate in the cells of proximal tubules, thus leading to nephropathy and further on to ARF, with recovery of renal function 1-3 weeks after the therapy had been stopped (3). We present an long-standing type1 diabetic patient who developed ARF after gentamicin therapy.
CASE REPORT A 55-year-old patient with a 20-years history of type1 diabetes was admitted at END for anuria. 5 days previously, intramuscular therapy of penicillin 1.600.000 i.u./day and gentamicin 120.000 i.u./day was prescribed due to the phlegm changes on the fth toe of the left foot. On the third day of treatment he had developed gastrointestinal symptoms, haematuria and anuria, were then given cephalosporin therapy. In anamnesis there were no existing data on diminished renal function or hypertension. He denies drug allergies. At admission: conscious, febrile (up to 38.5), with dyspnea, pale mucous membrane, blood pressure 220/130 mmHg. In lung auscultation, ne end-inspiratory crackles were heard in the basal regions of both lungs. Cardiac exam noted regular rate and rhythm. He had a discrete swellings of both lower legs, with palpable dorsalis pedis pulses. Signs of inammation on the 5th toe of the left foot. Chest X-ray shows obstructing changes in the lung parenchyma including hilus voluminous. Central vein pressure (CVP) was 15 cm H2O. Laboratory analysis: sedimentation 160, leukocyte formulae to the left, brinogenemia 8,6 g/l, hyperchromatic anaemia (erythrocytes 2,6x10; haemoglobin 73 g/l), azotemia (urea 20,5 mmol/l, creatinine up to 657 mol/l, creatinine clearance 8,8 ml/min) with maximum values after the 6th day (urea 32 mmol/l, creatinine 1146 mol/l, creatinine clearance 12,6 ml/min), hyperglycemia (9,3 mmol/l) hyperkalemia (7,7 mmol/l), hyponatremia (129 mmol/l), hypoalbuminemia (40 g/l) and hyperlipidaemia (15 g/l). Urinary sediment ndings erythrocytes, rare bacterias, granulated cylinders and positive proteins. A urine culture was negative. Additional analyses consisted of: - ultrasound (US) kidneys: both parenchymal hyperechogenicity was seen. - X-ray of prostate: prostate feels hard and its shape is uneven. Prostate carcinoma suspected, but we nding normal levels of Prostate-specic antigen (0,7 ng/ml). Urethral cystoscopy and Colour Duplex Doppler of the blood vessels was normal. X-ray of the left foot: no bone lesion. Intensive diuretic therapy was applied, but maximal diuresis was 30 ml per day. On the 3th day of the hospitalization, EH programme was started in the duration of 3 h, three times a week. After ve weeks, diuresis recovered to the stadium of oliguria (700 ml per day). Haemodialysis is then rescheduled for two times per week with the duration of 4 h. Eight weeks after, the
Slaana Aneli. Gentamicin nephrotoxicity at the diabetic patient
52
satisfactory diuresis of 1200 ml per day is reached. The blood transfusion was necessary on two occasions, while the rest of the therapy given was symptomatic. Before hospital discharge, the last laboratory analysis showed normal values of sedimentation, leukocytes, brinogen, electrolytes and blood urea nitrogen (BUN). DISCUSSION The empirical application of dual antibiotic therapy (4) is popular in Serbian surgical departments is. Our patient suffered from a phlegmonic toe, an incision was performed, followed by administration of penicillin and gentamicin. Additional analyses excluded the possibility gangrene of the toe. This combination has the effect of synergy to many types of bacteria but gentamicin may be nephrotoxic (5, 6). It is recommended to establish markers of the renal function prior to therapy, which was not done with this patient. Our patient developed tubulo-interstitial nephropathy during the 3th day of gentamicin therapy, manifested by fever and macrohaematuria with signs of oliguric and anuric RF (7). Aminoglycoside was swaped with cephalosporin (8). Due to the cumulative toxicity which occurs after application of therapy doses, it is necessary to control the renal function as of day four of the therapy (9,10). Therefore, in cases of long-term diabetic patients, the proper dose differs from patient to patient, since the average time for elimination of gentamicin differs, and it is in direct proportion to creatinine clearance (3,11). We have to bear on mind the physiological fall of kidney function caused by aging. The speed of ltration in glomerural cells between 50-60 years of age is decreasing up to 30%. Clinical sign of oligoanuria is exceptional decrease of diuresis (7,11) in our patient it was 30 ml/day. Proteinuria and signicant increase of BUN was noted. Due to the decreased discharge of H+-ion the metabolic acidosis develops (7). Hyperkalemia is in this case followed by hyponatremia, which is connected to the surplus of water. The presence of hypervolemia is conrmed by swellings on the legs, increased CVP, and chest X-ray abnormalities (11). The hypochromic anaemia is caused by the haemolysis and the refractory nature of the haematopoietic tissue, which is the result of the uremic toxins impact (8). In our patient, diabetic nephropathy was characterized by hypertension, oedema and nephrotic syndrome (proteinuria, hypoalbuminemia, hyperlipidemia) (3). US examination showed renal with a hyperechogenic parenchyma (12). ARF is treated with a combination of conservative therapy (hypoprotein nutrition (13), decreased intake of K+, water 10-15 ml/kg per day, and kitchen salt) and EH (14). EH treatment is performed in END, and maybe heapful in removing gentamicin from blood, especially in cases of disbalanced renal function (7). Acute uremia syndrome, caused by progressive acute azotemia, quickly withdraws under the dialysis method. Our patient had oligoanuria stadium usually lasts between 10-14 days, although cases which lasted up to two months are recorded, as well. ARF caused by drugs is usually reversible, although there are notications of its irreversible toxicity (15). Although the progress in treating ARF is remarkable, the lethality is still over 65% (1). CONCLUSION After gentamicin therapy, ARF can be avoided by establishing the correct diagnosis and with the exclusion of patients with risk factors. In diabetic patients with threatening renal dysfunction, gentamicin doses need to be decreased in proportion to the insufciency. Cumulative toxicity which occurs due to the application of gentamicin therapy demands kidney markers check-up as of the fourth day. It is further more recommended for these patients to be clinically observed. REFERENCES
1. Rouqier F, Claude D, Maurin M, Maire P. Aminoglycoside nephrotoxicity. Curr Drug Targets Infect Disord 2004; 4 (2):153-62. 2. Morales AI, Arevalo M, Perez-Barriocanal F. Mechanisms implied in aminoglycoside-induced nephrotoxicity. Nefrologia 2000;20 (5):408-14. 3. Beauchamp D, Labrecque G. Aminoglycoside nephrotoxicity: do time and frequency of administration matter? Curr Opin Crit Care 2001;7 (6):401-8. 4. Srpsko lekarsko drutvo traumatoloka sekcija: Acta traumatologica serbica. Novi dani. Beograd,1992. 5. Laurence RD, Bennett NP. Klinika farmakologija. Zagreb: Jumena; 1988. 6. Esson ML, Schrier RW. Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis. Ann Intern Med 2002;137 (9):744-52. 7. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A: Acute renal failure: denitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J Clin Invest 2004;114 (1):5-14. 8. Panomvana D, Kiatjaroensin SA, Phiboonbanakit D: Correlation of the pharmacokinetic parameters of amikacin and ceftazidime. Clin Pharmacokinet 2007;46 (10):859-66. 9. Jankovi S. Nova iskustva sa neeljenim dejstvima lekova. Kragujevac: Interprint; 2002. 10. Stork MC. Antibiotics. In: Goldfrank RL ed. Golfranks Toxicologic Emergencies. 6th ed. Stamford, Connecticut: Appletion&Lange; 1996. 11. Feinfeld AD. Renal Principles. In: Goldfrank RL,ed. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 6th ed. Stamford, Connecticut: Appletion & Lange; 1996. pp.391410. 12. Esson, ML, Schrier, RW. Diagnosis and treatment of ATN. Ann Intern Med 2002;379:744-52. 13. Druml, W. Nutritional management of ARF. Am J Kidney Dis 2001;37: S89S94. 14. Teehan, GS, Liangos, O, Jaber, BL. Update on dialytic management of ARF. J Intensive Care Med 2003;18:130-38. 15. Gill N, Nally JV, Fatica RA. Renal Failure Secondary to Acute Tubular Necrosis: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Chest 2005;128 (4):2847-63.
Prim dr sc. med. Slaana Aneli ul. Aleksinakih rudara 25/4 11070 Novi Beograd pecos@ptt.yu +381 64 124 5757
53
STREPTOKOKNI TOKSINI OK SINDROM UDRUEN SA NEKROTIZIRAJUIM FASCITISOM STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SINDROME ASSOCIATED WITH NECROTIZIN FASCITIS
Nada Koluder1*, Nermina Bajramovi1, Edib Jerlagi2, Enra Lukovac1, Amra Adrovi1, Dalma Gagula1, Abdulah Fazli3, Rifet Gojak1
1
Klinika za infektivne bolesti KCU Sarajevo, Bolnika 25, 71000 Sarajevo,Bosna i Hercegovina Clinic for Infectious Diseases, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnika 25, 71000 Sarajevo,Bosna i Hercegovina Klinika za ortopediju i traumatologiju KCU Sarajevo, Bolnika 25,71000 Sarajevo,Bosna i Hercegovina Orthopedic and tTaumathology Clinic, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnika 25, 71000 Sarajevo,Bosna i Hercegovina
3 Klinika za plastinu i rekonstruktivnu hirurgiju KCU Sarajevo, Bolnika 25, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Clinic for Plastic and Reconstructive Surgery, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnika 25,71000 Sarajevo,Bosna i Hercegovina
*Kontakt autor- Corresponding author
SAETAK Streptokokni toksini ok sindrom (STS) udruen sa nekrotizirajuim fascitisom je galopirajui progresivni proces, veinom s letalnim ishodom unutar prvih 72 do 96 sati bolesti. Uzrokuje ga Streptococcus pyogenes (betahemolitiki streptokok grupe A - GAS). Prvi kliniki simptom je lokalna bol koja se postupno pojaava. Unutar 24 do 48 sati pojavljuje se eritrodermija i ekstenzivne bule, a hipotenzija predstavlja uvod u ok, razvoj multiorganskog oteenja i smrti.Veliki izazov za ljekara je da postavi ranu dijagnozu, osigura perfuziju tkiva i primjenu vazopresora suzbijajui ok, blagovremeno ukljui adekvatnu antibiotsku kombinaciju i obaveznu hirurku eksploraciju.U radu je opisan sluaj 52-godinje ene sa nekrotizirajuim fascitisom i posljedinom invazivnom streptokoknom boleu, koja je dijagnostiki obraena i tretirana u kolaboraciji infektologa, traumatologa i hirurga za plastinu i rekonstruktivnu hirurgiju. Kroz prikaz sluaja naglaene su osnovne karakteristike ovog rijetkog oboljenja, te ukazano na neophodnost timskog rada. Kljune rijei: Streptokokni toksini ok sindrom(STS), nekrotizirajui fascitis ABSTRACT Streptococcal toxic shock syndrome (STSS) associated with necrotizing fascitis is rapid progressive process and in most cases it has lethal outcome in the rst 72 to 96h of the disease. It is caused by Streptococcus pyogenes (-haemolyticus group A-GAS). The rst clinical symptom is localized pain which is increasing. Within 24 to 48h erythrodermia and extensive bullas are developing; hy-
potension is the introduction to shock and development of multiorganic disorders with death. It is great challenge for physicians to make early diagnosis, to ensure perfusion of tissues and to apply vasopresors in order to enable shock, by starting with appropriate antibiotics combination and obligate chirurgical exploration. In this paper we have presented the case of 52 years old woman with necrotizing fascitis and consequent invasive streptococcal disease, which was diagnosed and treated in the collaboration of infectologist, traumatologist and surgeon for reconstructive and plastic surgery. In this case report, we have pointed out the main characteristics of this rare disease and the need of team work. Key words: Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS), necrotizing fascitis UVOD Sredinom osamdesetih godina prolog stoljea zapaena je ponovna pojava tekih invazivnih infekcija izazvanih Streptococcus pyogenes s novim virulentnim osobinama. Najtei kliniki oblik je streptokokni toksini ok sindrom (STS). Obino se povezuje sa sojevima S.pyogenes koji posjeduju M-tipove 1,3,12,28. Serotipovi 1 i 3 udruuju se sa nekrotizirajuim fascitisom (1,2). U veini sluajeva STS-a naeni su sojevi S.pyogenesa koji lue pirogene egzotoksine A i C (3). STS nastaje zbog oteene funkcije neutrola i pojaanog otputanja citokina. U odraslih bolesnika esto je udruen s nekrotizirajuim fascitisom koji moe nastati na mjestu traume u najirem smislu rijei (4,5). Mjesto ulaska S.pyogenes moe biti nepoznato (6).U klinikoj slici STS udruenog s nekrotizirajuim fascitisom nalazimo lokalno neobjanjiv
54
Nada Koluder, Nermina Bajramovi, Edib Jerlagi, Enra Lukovac, Amra Adrovi, Dalma Gagula, Abdulah Fazli, Rifet Gojak. Streptokokni toksini ok sindrom udruen sa nekrotizirajuim fascitisom
rastui bol u poetku bez promjena na koi, lokalizirani otok, tvrdou, pojavu bula sa bistrim sadrajem, a sa razvojem eritema na zahvaenom dijelu tijela sadraj bula postaje lividan. Sistemski je prisutna vruica, mijalgija, malaksalost, anoreksija, perzistirajua hipotenzija, ok, te oteenje mnogih organa sa prateim laboratorijskim parametrima (4,5).Kako bi se reducirao morbiditet i visoki mortalitet ovog rapidno progresivnog oboljenja potrebna je brza dijagnoza, brza odluka o hirurkoj eksploraciji, blagovremen izbor kombinacije klindamicina i penicilina G, te dranja pod kontrolom hipotenzije i difuzne kapilarne permeabilnosti (4,5,7,8). Meutim, i optimalna terapija STS udruenog s nekrotizirajuim fascitisom povezana je sa znaajnim mortalitetom. CILJ Prikazati rijedak sluaj STS udruenog s nekrotizirajuim fascitisom, te u sklopu sloenog dijagnostiko terapijskog pristupa naglasiti znaaj timskog rada infektologa, traumatologa i hirurga za plastinu i rekonstruktivnu hirurgiju. PRIKAZ SLUAJA ena stara 52 godine primljena u Kliniku za infektivne bolesti KCU Sarajevo pod dijagnozom teke sepse sa lokalnim klinikim manifestacijama, gdje se startno prije svega sumnjalo na okluziju krvnih sudova male zdjelice. Heteroanamnestiki se dobiju oskudni podaci o viednevnoj febrilnosti, gastrointestinalnim simptomima, malaksalosti. Ambulantno primala intramuskularno gentamicin i voltaren. Nakon pete injekcije dobiva trodnevnu bol u desnoj natkoljenici, temperaturu sa tresavicom, postaje imobilna. Dan prije prijema, uz rastuu bol pojavljuje se i blijedi otok desne natkoljenice s mjehuriima bistrog do lividnog sadraja koji konuiraju. Objektivno hipotenzivna (TA 60/40 mmHG), tahikardina (fr.140/min), tahipnoina ( respiracija 40/min), hladnih i blijedih okrajina, oligurina, konfuzna, dehidrirana, imobilna. Desna natkoljenica oteena, tvrda, normokolorisana, ali sa rastuim bulama bistrog do lividnog sadraja. S medijalne strane desne natkoljenice prema genitalnoj regiji lokalizirana tumefakcija veliine oraha s lividitetom koe to sugerira mogui upaljeni lipom (Slika 1 i 2).
Slika 2.
Slika 1.
Ostala koa blijeda, suha bez eorescenci i krvarenja, bez injekcije konjunktiva, kao i ostalih vidljivih sluznica ukljuujui i usnu duplju i drijelo. Nad pluima auskultatorno obostrano inspiratorni pukoti. Akcija srca tahiritmina, tonovi jasni, umova nema. Abdomen uredan. Lumbalne loe neosjetljive na sukusiju. Grubi neuroloki nalaz uredan. Zapoeta terapija ceftriaksonom i ciprooksacinom uz niskomolekularni heparin, infuzije kristaloidnih otopina. Od relevantnih nalaza na prijemu: Er 3,63 x 1012/l, Hb 105 g/l, Hct 0,32 %, L 12,2 x 109/l, urea 44,1 mmol/l, kreatinin 829 umol/l, AST 36 U/l, ALT 31 U/l, LDH 342 U/l, serumska kreatin kinaza (CK) 769 U/l, ukupni bilirubin 27,9 umol/l, brinogen >29 umol/l, INR 1,19, APTT 30,5. U ABS znaci metabolike acidoze. Rtg snimak grudnih organa pokae pluni inltrat bazalno obostrano. EHO i CT abdomena i male zdjelice potvrde plune promjene bazalno obostrano uz diskretnu pleuralnu reakciju, masnu inltraciju jetre, incipijentnu splenomegaliju. Na bubrezima naglaenija kortikomedularna diferencijacija s moguom prerenalnom insucijencijom. Doppler sonograja krvnih sudova desne natkoljenice (noge) ne pokae znakove okluzije a. femoris communis i proksimalnih segmenata a. femoris supertialis. U toku prva 24 sata hospitalizacije perzistentno hipotenzivna, tahidispnoina, tahiritmina, oligurina, afebrilna, subikterina, dehidrirana, konfuzna, uznemirena, uplaena, dolorozna, oroena ljepljivim znojem, sa vidnom progresijom lokalnog nalaza u smislu otoka cijele desne noge, eritema natkoljenice, velikih konuirajuih bula sa lividnim sadrajem koje pucaju i ire se i na normalno kolorisane dijelove koe. Kontrolna laboratorija Er 3,18 x 1012/l, Hb 93,7 g/l, Hct 0,27 %, L 6,7 x 109/l, urea 4,3 mmol/l, kreatinin 668 umol/l, AST 28 U/l, ALT 40 U/l, LDH 441 U/l, CK 1334 U/l. Ope i lokalno kliniko pogoranje prate laboratorijski znaci zahvaenosti mekih tkiva, produbljene anemije, metabolike acidoze, renalne insucijencije, adultnog respiratornog distresa. U terapijskom smislu u prvom danu hospitalizacije nastojala se osigurati perfuzija tkiva infuzijskim otopinama, dati su humani imunoglobulini. Ulaskom u drugi dan hos-
55
pitalizacije kliniki se prolira vrlo mogui nekrotizirajui fascitis, kada infektolog uz reviziju antimikrobne terapije u smislu ukljuivanja nove terapijske sheme (Klindamicin + PenicilinG), insistira na hirurkoj eksploraciji gdje se izravno makroskopski dijagnosticira nekrotizirajui fascitis (Slika 3 i 4).
Slika 6.
DISKUSIJA Novonastala dvadesetogodinja agresivnost S. pyogenes nakon dugog mirnog razdoblja objanjava se stalnom izmjenom genskih informacija izmeu streptokoka in vivo to producira nove sojeve sa promijenjenim genskim produktima (1,2). Uprkos globalnom irenju visoko virulentnih klonova S. pyogenes, nisu se desile velike epidemije (9). Teke infekcije se javljaju sporadino sa stopom 1/100 000 stanovnika, to sugerira odreene predispozicije za nastanak bolesti (10). Kontaktom osobe sa S.pyogenes moe se razviti: 1. STS, 2. druge invazivne infekcije: a. bakterijemija nepoznatog ishodita, b. fokalna infekcija sa/bez bakterijemije koja obuhvata bolesnike s meningitisom, pneumonijom, peritonitisom, puerperalnom sepsom, osteomijelitisom, septikim artritisom, nekrotizirajuim fascitisom, infekcijom hirurkih rana, erizipelom, celulitisom, 3. skarlatina, 4. neinvazivne infekcije - asimptomatsko drijelno (kliconotvo) i akutni tonzilofaringitis. Osjetljivost domaina za S. pyogenes infekciju inverzno je vezana za kvantitet specifinih antitjela stvorenih na virulentne faktore kao to je M-protein (4).Tako pacijenti bez antitjela na pirogeni egzotoksin mogu razviti faringitis ili skarlatinu. Ukoliko imaju manjak antitijela na M- protein razvijaju invazivnu infekciju. Ulazno mjesto infekcije je koa, rijetko rodnica, drijelo, a blizu 50% pacijenata ima nepoznato mjesto ulaska (4,5,6,11). Faktori rizika povezani s pojavom STS su: tupa trauma; penetrirajua trauma poput injekcije, laceracije; hirurki zahvat; virusne infekcije (varicella, influenca), te eventualna primjena nesteroidnih antireumatika.U naem sluaju pacijentica je primila 5 intramuskularnih injekcija antireumatika diklofenaka (voltarena). Inicijalni simptom STS ovisi od primarnog mjesta infekcije. U 20% pacijenta ide kao influenci slian sindrom sa temperaturom, groznicom, mijalgijama, diarejom (5). U sluaju razvijanja nekrotizirajueg fascitisa ili intrauterine infekcije, neobjanjiv rastui bol je najei inicijalni simptom koji se zamjenjuje s dubokom venskom trombozom (4,5).Temperatura
Slika 3.
Slika 4.
Naknadno se u intraoperativnom brisu fascija i miia izolira i identicira Streptococcus beta haemolyticus grupe A, PH nalaz: Inamatio acuta partim necroticans in textus adiposo. Necrosis brarum musculi striati. Degeneratio brarum musculi striati. Serije hemokultura su bile negativne. Ve prvog postoperativnog dana u Klinici za ortopediju i traumatologiju uoava se ope kliniko poboljanje u smislu reguliranja arterijske tenzije, uspostavljanja funkcije bubrega, kardiorespiratorne stabilnosti, budnosti. Slijedi viednevni tretman u smislu irokog debridmana mjesta infekcije u operacionoj sali pod opom anestezijom, a veliki defekti se na kraju uspjeno rjeavaju u Klinici za plastinu i rekonstruktivnu hirurgiju (Slika 5 i 6).
Slika 5.
56
je najei znak STS, ali10% pacijenata ima hipotermiju kod razvoja oka (4,5). Konfuzija je prisutna kod 55% pacijenata. Upravo ovakav poetak bolesti je imala naa bolesnica. Znakovi infekcije mekog tkiva kao lokalizirani otok, tvrdoa, bolovi, mogu biti prisutni pri prijemu pacijenta u bolnicu, osobito ako je mjesto ulaska koa. Pojava violaceus bula kod febrilnih i intoksiciranih pacijenata sugerira duboku infekciju mekog tkiva kao to su nekrotizirajui fascitis ili miozitis (12). Paralelno se ispoljavaju i znaci vieorganskog oteenja kao akutno zatajenje bubrega, respiratorni distres sindrom, diseminirana intravaskularna koagulacija, oteenje jetre, generalizirani makulozni eritematozni osip s kasnijim ljutenjem te razliiti poremeaji svijesti (4,5). Meutim, u ranoj fazi bolest znakovi i simptomi STS mogu biti sasvim nekarakteristini, tako da laboratorijski nalazi nekada mogu biti kljuni za dijagnozu. Openito u laboratorijskim nalazima se potvruje leukocitoza ili leukopenija sa skretanjem u lijevo, trombocitopenija, poremeaj hematokrita, znakovi DIK-a definirani produenim vremenom zgruavanja, niskim fibrinogenom i prisutnou degradacijskih produkata fibrinogena, hipokalcemija, hipoalbuminemija, poveanje kreatin kinaze, renalna azotemija i hematurija, aktivnost jetrenih aminotransferaza, akutna hipoksemija s difuznim plunim infiltratima u odsutnosti kardijalne dekompenzacije. U nekim studijama renalna zahvaenost je bila kod 80% pacijenata u vrijeme prijema u bolnicu s vrijednostima kreatinina u prosjeku 2,5 puta viih od normalnih. Laboratorijsko evidentiranje renalnog oteenja javlja se rano i moe dovesti do hipotenzije to je diferencijalno dijagnostiki znaajno za razlikovanje streptokoknog TS i stafilokoknog TS od drugih infekcija koje uzrokuju ok. U evaluaciji pacijenata sa celulitisom ili infekcijom rane praenih intoksiciranou, serumska kreatin kinaza i CRP su znatno povieni kod nekrotizirajueg fascitisa ili miozitisa (4,5). U naem sluaju inicijalni simptomi i znaci, prije svega, lokalni nalaz s prateim patolokim vrijednostima serumske kreatin kinaze, te kliniko-laboratorijski parametri akutnog zatajenja bubrega (oligurija, jako visok kreatinin, konfuznost), adultnog respiratornog distresa (akutna hipoksemija, radiografija grudnih organa, konfuznost) sugerirali su dijagnozu 24 sata po prijemu. Tada se mijenja antibiotska shema i insistira na hirurkoj eksploraciji u dijagnostike i terapijske svrhe. Ukoliko postoje sumnje u razvoj nekrotizirajueg fascitisa, miozitisa, piomiozitisa, gasne gangrene rentgenske snimke mekog tkiva, CT, MR najvie koriste ako se prikae zrak koji tada upuuje na infekciju klostridijem. Ako se prikae izolovano edem, tada samo hirurka ek-
sploracija moe odrediti da li se radi o nekrotizirajuem fascitisu ili mionekrozi. Nekada rapidna progresija bolesti imperativno zahtijeva promptnu hirurku eksploraciju. Vanije je odluiti se za hirurki zahvat nego odloiti ga dijagnostikim procedurama. Zapravo to su oboljenja koja se u pravilu dijagnosticiraju u operacionim salama (7). U izboru antibiotika neke nedavne studije preferiraju klindamicin u odnosu na penicilin. Kako egzotoksini imaju glavnu ulogu u patogenezi STS-a, pojedini autori su miljenja da klindamicin koji onemoguava sintezu proteina ima prednost u lijeenju u odnosu na penicilin koji inhibira sintezu stanine stijenke. Postojanje sojeva streptokoka rezistentnih na klindamicin obavezuje kombinaciju klindamicina i penicilina G (4,5). injenica da imunoglobulini imaju sposobnost da neutraliziraju egzotoksin, te da su opisani pojedinani sluajevi povoljnog djelovanja imunoglobulina, sugerira intravensku primjenu humanog imunoglobulina.
ZAKLJUAK Za reduciranje morbiditeta i mortaliteta STS udruenog sa nekrotizirajuim fascitisom potrebna rana je dijagnoza; Lokalna otra i neobjanjiva rastua bol, intoksiciranost sa/bez poviene tjelesne temperature, poviene vrijednosti serumske kreatin kinaze sa/bez radiografskih nalaza, poviene vrijednosti kreatinina sugeriraju dijagnozu. Hirurka eksploracija i punch biopsija potrebne su za uspostavljanje dijagnoze i ne bi trebale biti odlagane; Lijeenje mora ukljuiti: a) agresivni i esto ponavljan debridman, b) sistemski antibiotici: kombinacija klindamicina i penicilina G. Nadoknada tenosti i vazopresori.
LITERATURA
1. Stanley J, Desai M, Xerry J, et al. High- resolution genotyping elucidates the epidemiology of group A streptococcus outbreaks. J Infect Dis 1996; 174:500-6. 2. Kehoe MA, Kapur V, Whatmore AM, Musser JM. Horizontal gene transfer among A streptpcocci: implications for pathogenesis and epidemiology. Trends Microbiol,1996;4:436-43. 3. Weeks CR, Ferretti JJ. Nucleotide sequence of the type A streptococcal exotoxin (erythrogenic toxin) gene from Streptococcus pyogenes bacteriophage T12. Infect Immun 1986;52:144-50. 4. Stevens DL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis 1992;14:2-11. 5. Stevens DL, Tanner Mh,Winship J, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989;321(1):1-7.
57
6. Bibler MR, Rouan GW. Cryptogenic group A streptococcal bacteremia: experience at an urban general hospital and review of the literature. Rev Infect Dis 1986; 8:941-51. 7. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections in skin and soft tissues. N Engl J Med, 1996; 334:240-45. 8. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcus pyogenes (Including streptococcal toxic shock syndrome and necrotizing fascitis).In: Mandell GL,Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. pp. 2101-2117.
9. Stevens DL.The esh-eating bacterium: What s next? J Infect Dis 1999;179 (Suppl.2): S366-74. 10. Davies HD, McGeer A,Schwartz B,et al. Invasive group A streptococcal infections in Ontario,Canada. N Engl J Med 1996;335:547-54. 11. Stamm WE, Feeley JC, Facklam RR.Wound infections due to group A streptococcus traced to a vaginal carrier. J Infect Dis 1978;138:28792. 12. StevensDL, Streptococcal infections of skin and soft tissues. In : Stevens DL,Mandell GL,eds. Atlas of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone 1995; II:3.1-3.11.
Kontakt autor:
Doc. dr. Nada Koluder Klinika za infektivne bolesti. Kliniki centar Univerziteta Sarajevo Bolnika 25, 71000 Sarajevo,BiH Tel.: +387 (0) 33 297 976
58
AN ACUTE PSYCHOSIS ASSOCIATED TO A MILD FORM OF HEPATITIS A

Sajma Dautovi-Krki1*, Habiba Hasanagi-Rahi2, Anita Mesi1
1
Clinic for Infectious Diseases, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnika 25, 71000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina Clinic for Psychiatry, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnika 25, 71000 Sarajevo,Bosnia and Herzegovina
* Corresponding author
ABSTRACT Acute hepatitis A is a self-limited disease, which usually lasts for 4-6 weeks. Prolonged forms of disease, which can last for several weeks and months, including recrudescence and recidives, are rare. Hepatitis A virus is primary hepatotropic. In 4-22% cases it shows tropism for other organs, causing extrahepatic manifestations. In this paper we report a case of a 44-years old female patient, who developed an acute psychosis in the time of hepatitis A icteric phase. Psychological disorder was not associated with heredity or hepatic encephalopathy and it resolves when the primary disease was over. Pathogenesis of this psychological disorder still remains open. Key words: hepatitis A, extrahepatic manifestations, psychological manifestations INTRODUCTION COURSE DISEASE Acute hepatitis A is primary liver disease caused by hepatitis A virus (HAV). Hepatitis A has an important role in infectious pathology all over the world, especially in developing countries. Biophysical and biochemical characteristics of hepatitis A virus are known, but the pathogenesis of this infectious disease still remains unclear. The disease is self-limited and lasts for 4-6 weeks, but in 4-22% cases it has prolonged form characterized by liver enzymes high levels persistence over 46 months, intermittent virus stool excretion up to 5 months, and by histopathology conrmed chronic autoimmune hepatitis type I, in cases where hepatitis A virus acts as a trigger (1,2,3,4,5, 6, 7, 8, 9). Hepatitis A virus can cause different extrahepatic manifestations of disease, such as: pancreatitis, myocarditis, reactive arthritis, thrombocytopenia, aplastic anemia, proliferative glomerulonephritis, meningoencephalitis, necrotic cutaneus vasculitis (10, 11, 12). In this paper we wanted to draw attention to extrahepatic manifestations of HAV and to signify this infection as a possible trigger of an acute psychosis development. The rst three days of hospitalization patients clinical condition is getting better, nausea and vomiting are not present but she is becoming anxious. Biohumoral status of bilirubin and liver enzymes levels is unchanged during the rst four days of hospitalization, but level of NH3 is becoming higher (double increase of NH3 levels). After the fourth day (on seventh day of the disease) patients psychical condition is getting worse: she feels fear, refuses food, has suicidal ideas, auditive hallucinations and she neglects her personal image. After the fth day of hospitalization (11th day of the disease) she is stuporous and sits for hours in the same position, permitting saliva leaking freely from the mouth and urinating in the bed, without any interest for surrounding, even for her family. There are only three persons who can have partial contact with the patient: her sister, doctor infectologist from whom she takes minimal amounts of food and drinks and her psychiatrist with whom she cooperates minimally during clinical examinations. CASE REPORT 44-years old female doctor, married and the mother of two children, was hospitalized at our Clinic on 7th day of the disease, with symptoms and signs of fever, fatigue, malaise, mialgia, arthralgia, nausea and vomiting, dark urine and skin pruritus. Up to this condition the patient was practically healthy and her family anamnesis was without any specicity. Epidemiologically, the patient was in contact with hepatitis A patients. Upon the admission the patient made an impression of a mild severe patient without fever, eupnoic, conscious but hypodynamic and subicteric. Physically, her thyroid gland was enlarged; her stomach was tender but painful under the ribs; liver was palpable for 1.5 cm with upper border in VI intercostal space; her spleen was unpalpable.
Sajma Dautovi-Krki, Habiba Hasanagi-Rahi, Anita Mesi. An acute psychosis associated to a mild form of hepatitis A
59
Because of this unusual simptomatology and suspicious CNS infection fundus oculi, EEG and lumbar punction were done. EEG and fundus oculi were normal, so as cytochemical status of cerebrospinal uid (Table 1).
Table 1: Laboratory analyses: Results of the most important diagnostic tests
*CiC (N)= 0,80-1,20 g/l
This alteration of patients mental state, with phases of exacerbation and phases of improvements endured up to 12th day of hospitalization (18th day of the disease), and after that her mental condition is improving very fast and patient starts reacting to her surrounding with taking food, using make-up and thinking about her personal image and hygiene. In this period serum levels of liver enzymes are becoming normal. She was discharged from hospital on 30th day of hospitalization (37th day of the disease) in good physical and psychical condition, anicteric with normal serum levels of liver enzymes but still with enlarged liver (palpable for 1.5 cm). After discharge from hospital our patient was followed up regularly by infectologist and psychiatrist; her physical and mental health was good and all laboratory tests were normal except circulating immune complexes serum levels, which were elevated six weeks after the discharge. After several months of recovery our patient returned to work as a pediatrician. Therapy was ordinated in collaboration with psychiatrists; during the rst four days of hospital treatment she received 10% Laevulose infusions, Essential capsules, Lactulosa, Amoxicillin and Nystatin; after the 5th day Prazine, Largactil so as Haldol and Amizol were added to her therapy. DISCUSSION Meningitis, encephalitis, transversal myelitis and Guillain Baree syndrome have been described as associated to hepatitis A and as a consequence of extrahepatic HAV acting. Mental disorders present in HAV infection are connected to hepatic encephalopathy during a fulminant hepatitis (13, 14). During several years of prolonged hepatitis A
form investigation we have been registered different extrahepatic manifestations of HAV infection, such as myocarditis, pancreatitis, appendicitis, reactive arthritis, but this patient was the only case of psychotic manifestations (12). Hepatic encephalopathy was immediately excluded in our patient because she suffered form a mild form of hepatitis A, and ammonium levels, which were doubled on 6th day of the disease, decreased to normal very fast. Ocular fundus, EEG and cytochemical examination of cerebrospinal uid were normal, so encephalomeningitis was excluded too. During the period with the most expressed symptoms of mental disorder, we found serum concentrations of circulating immunocomplexes (CIC) elevated. The highest level of CIC was on 10th day of the disease, after the peak of liver enzymes levels, and in the period when psychiatric disorder was in good sanation. We did not examinate the existence of CIC in cerebrospinal uid so as we did not research, because of the technical reasons, brain cell microchemical disorders. According to some authors, these extrahepatic manifestations could be explained by theory of CIC producing and deposing, but we can not exclude direct cytopathogenic effects of HAV (15,16). There are some papers which indicate the possible role of CIC intermediated by immunopathologic mechanisms (9, 17, 18, 19, 20). In 1991, Maher D. and Rix KJB described a case of 28old male patient who developed schizophrenia associated to an acute hepatitis A infection (21). There were no elements for hepatic encephalopathy in this case, so as depletion of liver function and hyperammoniemia. We did not nd any similar cases described in literature. CONCLUSION We reported a case of an acute psychosis developed during the icteric phase of an acute hepatitis A which signies the possibility of hepatitis A virus to be a trigger of an acute mental disorder development, so as of the other different extrahepatic manifestations. It is very important to conduct these cases carefully and energically apply symptomatic therapy for basic disease. REFERENCES
1. Yao GB. Clinical spectrum and natural history of hepatitis A in an epidemic in Shangai 1988. The 1990. Simp. On Viral Hepatitis and Liver Disease. Houston. Texas, 1990. 2. Palmovic D. Hepatitis A- rezultat obrade 3111 hospitaliziranih bolesnika. Lijec Vijes 1989; 111: 194-197. 3. Vallbracht A, Gabriel P, Zahn J, Flehmig B. Hepatitis A virus infection and the interferon system. J Infekt Dis 1985; 152(1): 211-213. 4. Merritt A, Symons D, Grifths M. The epidemiology of acute hepatitis A in north Queensland, 1996-1997. Communic Dis Intellig 1999; 23(5): 120-124. 5. Dautovic-Krkic S, Radovic S. Patohystological aspects prolonged forms of hepatitis A. Med Arh 2005; 59(6): 339-342.
Sajma Dautovi-Krki, Habiba Hasanagi-Rahi, Anita Mesi An acute psychosis associated to a mild form of hepatitis A
60
6. Hupertz HI, Treichel U, Gassel AM, Jeschke R, Meyer zum Buschenfelde KH. Autoimmune hepatitis after Hepatitis A infection. J Hepatol 1995; 23(2): 2004-2008. 7. Vento S, Garofano T, Di Peri G, Dolci L, Concia E, and Basseti D. Indentication of hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic hepatitis typ l in susceptible individuals. Lancet 1991; 337: 1183-1187. 8. Tong MJ, El-Farra NS, Grew MI. Clinical manifestations of hepatitis A: recent expirience in a communitty teaching hospital. J Infect Dis 1995; 171(1): 515-518. 9. Dautovic-Krkic S. The prolonged form of hepatitis A: clinical- biochemical aspects. Med Arh 2006; 60 (2): 90-92. 10. Yagura M, Fykuda A, Kamitsukasa H, Harada H, and Ohbayashi A. A case of acute hepatitis type A associated with elevation of creatinine phospho kinase of muscular type, serum amilase, abnormal ndings of electrocardiography, proteinuria and hematuria. Acta Hepatol J 1989; 30(10): 1516-1519. 11. Mathiesen LR, Drucker J, Lorenzo D, Wagner J, Gerety JR, Purcell RH. Localization of hepatitis Aantigen in marmoset organs during acute infection with hepatitis A virus. J Infect Dis 1978; 138: 369-377. 12. Morita M, Kitajima K, Yoshizawa H, et al. Glomerulonephritis associated with arteritis in marmosets infected with hepatitis A virus. Br J Exp Pathol. 1981; 67: 103-113. 13. Lehman N. Extrahepatische Manifestation der akuten Virushepatitis. Dtsch Med Wochenschr 1982; 107 (11): 430-433. 14. Lesnicar G. Meningoencephalitis v prodromalnem obdobju akutnega hepatitisa A. Zdrav Vestn 1989; 52: 21-23. 15. Bluger AF, Veksler HM, Dondore OJ, Osna NA, and Titovsky VI. Peculiarities of the immune response at viral hepatitis A and B. HSM 1983; 35-36. 16. Burek V. I Kosutic Z. Mehanizam razaranja hepatocita u toku virusnog hepatitisa. Med Razgled 1983; 22(supl.3):47-60. 17. Dautovic-Krkic S, Gribajcevic M. Circulating immune complexes in acute and prolonged hepatic A infection. Med Arh, 2002; 56(3):143146. 18. Zikos D, Grewal KS, Creig K, Peterson DR, et al. Nephrotic syndrome and acute renal failure associated with hepatitis A virus infection. Am J Gastroenterol 1995; 90:295-298. 19. Dautovic S, Arnautovic N, Kezic Z. Pankreatitis kao komplikacija akutnog virusnog hepatitisa A. V jugoslovenski kongres infektologov. Portoroz. 1987; 475-479. 20. Brown KE, Tisdale J, Baret J, Dubar CE, and Young NS. Hepatitis associated aplastic anaemia. New Engl J Med 1997; 336: 1059-1064. 21. Maher D, Rix KJB. Schizophrenia triggered by hepatitis A.: Letter to the Editor. Lancet 1991; 337(8751): 1229.
Doc.dr. Sajma Dautovi- Krki Chief of The Clinic for Infectious Diseases The Clinic for Infectious Diseases Clinical Center University of Sarajevo Bolnika 25 71000 Sarajevo tel: +387 (0) 33 471 459 fax: +387 (0) 33 297 214 email:sdautovic@kib-sa.ba
61
KOMBINIRANI TRETMAN KORALIFORMNE UROLITIJAZE COMBINED TREATMENT OF STAGHORN UROLITHIASIS

Delaludin Junuzovi*, Zahid Lepara, Senad Bajramovi, Osman Hadiosmanovi Klinika za urologiju, Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Urology Clinic, Clinical Center University of Sarajevo, Bolnika 25,71 000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina * Kontakt autor-Corresponding author
SAETAK Koraliformni kamenci su kamenci koji se ire i zauzimaju veliki dio kolektornog sistema bubrega. Termin parcijalni koraliformni kamenci oznaava kamence koji djelomino, ali ne u potpunosti ispunjavaju kolektorni sistem bubrega, dok se termin kompletni koraliformni kamenci odnosi na kamence koji zauzimaju kompletan kolektorni sistem bubrega. Tokom vremena, netretirani koralni kamenac vodi ka unitenju bubrega ili ka razvijanju sepse, koja ugroava ivot. Kompletno odstranjenje kamenca je vaan cilj u namjeri da se iskorijeni bilo koji uzroni mikroorganizam, oslobodi od opstrukcije, prevenira budui rast kamenaca i vezanu infekciju, i prezervira bubrenu funkciju.. U naem radu prikazat emo sluaj komplicirane urolitijaze, te kombinirani tretman rjeavanja koraliformne urolitijaze. Kljune rijei: bilateralna koraliformna litijaza, uklanjanje kamenaca, stone-free rate ABSTRACT Staghorn calculi are branched stones that occupy a large portion of the collecting system. The term partial staghorn calculus designates a branched stone that occupies part but not all of the collecting system while complete staghorn calculus refers to a stone that occupies virtually the entire collecting system. Over time, an untreated staghorn calculus is likely to destroy the kidney and/or cause life threatening sepsis. Complete removal of the stone is an important goal in order to eradicate any causative organisms, relieve obstruction, prevent further stone growth and any associated infection, and preserve kidney function. In our work we report case of combined treatment of staghorn urolithiasis. Key words: bilateral staghorn calculi, stone removal, stone- free rate
UVOD Veliki konkrementi koji ispunjavaju pijelon i aice imaju razgranat izgled nalik na morski koral (staghorn calculus), poznati su kao koraliformni konkrementi. S obzirom na izgled i veliinu koraliformni konkrementi se dijele na inkompletne i kompletne. Kompletan koraliformni kamen ispunjava sve aice i ispunjavaju 80% kolektornog sistema. Inkompletan koraliformni kamen daje produetke samo u jednu ili dvije grupe aica. Poznati su i kao odljevni konkrementi jer predstavljaju pravu mulau bubrenih upljina. Meu raznim afekcijama urinarnog trakta, kalkuloza dolazi na tree mjesto. Na bilateralnu kalkulozu otpada oko 10-25%. Oblik kamena je zrnast, okruglast, ovalan, trouglast, ploast ili nepravilan. U 60-90% bolesnika izazvani su urea-splitting mikroorganizmima, ali mogu biti i mjeovitog, metabolikoinfekcijskog porijekla (1,2). Koralni kamenci su najee sastavljeni od magnesiumamonium fosfata (struvita) i kalcium karbonatnog apatita. Kamenci sastavljeni od cistina ili urine kiseline, ili u istoj, ili mijeanoj formi, mogu takoer narasti kao koralni, ali kalcium oksalatni ili fosfatni kamenci vrlo rijetko narastu u toj konguraciji. Struvitni/kalcijum karbonatni kamenci se esto nazivaju i infektivnim kamencima zbog njihove snane udruenosti sa infekcijama urinarnog trakta, uzrokovanih specinim mikroorganizmima, koji proizvode enzim ureazu, koja uzrokuje stvaranje amonijuma i hidroksida iz uree, inei mokrau alkalnom, a u kojoj se potom taloe kristali struvita, to konano vodi stvaranju velikih koraliformnih kamenaca.U sluaju obostrane koraliformne litijaze prognoza je veoma loa (3). Zapaeno je da rezultati lijeenja koraliformnih konkremenata zavise u velikoj mjeri od voluminoznosti kamena (4). Donoenje odluke o najboljoj metodi lijeenja je esto veoma delikatno i zasniva se na razmatranju svih individualnih osobitosti. Poseban problem predstavlja bilateralna koraliformna litijaza koja obino ima malignu evoluciju cancer stone. Samo polovina ovih pacijenata preivi pet godina. Zato adekvatno lijeenje uz konzervaciju bubrenog parenhima ima za njih vitalni znaaj (5).
Delaludin Junuzovi, Zahid Lepara, Senad Bajramovi, Osman Hadiosmanovi: Kombinirani tretman koraliformne urolitijaze
62
Tokom vremena, netretirani koralni kamenac vodi ka unitenju bubrega ili ka razvijanju sepse, koja ugroava ivot. Kompletno odstranjenje kamenca je vaan cilj u namjeri da se iskorijeni bilo koji uzroni mikroorganizam, oslobodi od opstrukcije, prevenira budui rast kamenaca i vezanu infekciju, i prezervira bubrenu funkciju. Iako neke studije govore u prilog da je mogue sterilizirati male rezidualne struvitne fragmente i ograniiti posljedino struvitnu aktivnost, vei dio studija govori u prilog da rezidualni fragmenti mogu narasti i biti uzrok uriniranih infekcija. Za sve pacijente kojima se planira aktivan tretman za uklanjanje kamenca, mandatorno je utvrditi postojanje ili odsustvo bakteriurije. Dip-stik testovi su obino dovoljni u nekompliciranim sluajevima. Kod ostalih, urinokulture su neophodne. Kada je test pozitivan za bakteriuriju, ili urinokulture pokazuju rast bakterija ili ako postoji sumnja na infekciju, potrebno je zapoeti tretman sa antibioticima prije zapoinjanja planirane procedure za uklanjanje kamenca. Potrebno je uzeti u obzir poremeaje krvarenja ili eventualni antikoagulacioni tretman. Ovi pacijenti trebaju biti upueni internisti radi odgovarajuih terapeutskih mjera a koji bi mogli biti u vezi sa procedurom otklanjanja kamenca. Tretman preparatima salicilne kiseline treba obustaviti 10 dana prije planiranog aktivnog tretmana kamenca. Ekstrakorporalna litotripsija (ESWL), perkutana nefrolitotomija (PNL), ureterorenoskopija (URS) i otvorene hirurke procedure su kontraindicirane kod pacijenata sa poremeajima koagulacije. ESWL, PNL i URS su takoer kontraindicirani kod trudnica. U rukama eksperta, izvoenje ureterorenoskopije kod trudnica, a u svrhu otklanjanja kamenca moe biti uspjeno izvedeno, meutim treba uzeti u obzir da mogue komplikacije koje prate ovu proceduru mogu biti komplicirane za rjeavanje. Prema tome, preferirani tretman tokom trudnoe je drenaa double J stentom ili perkutanim nefrostomskim kateterom. Za pacijente sa pacemakerom preporuuje se konsultirati kardiologa prije ESWL tretmana. Za uspjeno lijeenje koraliformne litijaze potrebni su izvjesni preduvjeti. Kamen treba da je dobro oformljen, a urinarna infekcija da je smirena. Eradikacija infekcije je meutim mogua kad se odstrani incirani kamen (2). Perkutana litotripsija (PCNL) i fragmentacija udarnim talasima (ESWL) sve vie se koriste kao zamjena za hirurku litotomiju, pojedinano ili u kombinaciji. Za uspjenu fragmentaciju esto su potrebne ponavljane procedure (6,7). Anatrona nefrolitotomija je danas izgubila primat u odnosu na metode fragmentacije kamena. Dobri rezulati ESWL-a se postiu kod koraliformnih kamenaca ija je povrina manja od 500 mm2 a nalaze se u ne mnogo proirenom kolektornom sistemu. Ukoliko kamen ima vei volumen i veu povrinu, utoliko su rezultati ESWL monoterapije slabiji (8). Perkutana nefrolitotomija (PCNL) dopunjena po potrebi ESWL-om je metoda izbora za veinu koraliformnih konkremenata, a naroito za one s velikom masom u dilatiranim bubrenim upljinama. ak i konkrementi sa veom povrinom od 2500 mm2 uspjeno se lijee sa PCNL. U drugom aktu koristi se ESWL tretman za dezintegraciju rezidualnih dijelova kamena u aicama, jo dok traje perkutana procedura radi kompletnog ienja bubrega od sitnih fragmenata (4). MATERIJALI I METODE Pacijentica u dobi od 38 godina u toku 2001. godine je podvrgnuta operativnom tretmanu lijevostrane nefrolitijaze. Preoperativno je dijagnosticirana obostrana koraliformna litijaza (Slika 1). Uraena je pijelolitotomija lijevo (Slika 2).
Slika 1. Nativni Rtg uroutrakta
Obostrana koraliformna
Slika 2. Snimak nakon pyelolitotomije lijevog bubrega
Postoperativni tok je praen komplikacijama u smislu curenja urina na ranu (Slika 3).
Slika 3. Plasirana UK u lijevi ureter
sa ekstravazacijom kontrasta
U ovom stanju pacijentica je primljena na nau Kliniku gdje na Rtg urotrakta vidimo ureterolit u pelvinom dijelu lijevog uretera. Takoer, prisutna je konsekutivna dilatacija kanalnog sistema lijevog bubrega. Plasiranjem UK sonde u lijevi ureter prestaje sekrecija urina na ranu. Ureterolit izvadimo dormia sondom, a potom plasiramo doubleJ (DJ) stent u lijevi ureter. Stent se vadi za tri sedmice, nakon to je u nekoliko navrata uraen ESWL tretman rezidualnih kamenaca.
63
Pacijentica se ne javlja urologu tri godine zbog nebrige za vlastito zdravlje. Pri ponovnom pregledu vidimo inkompletan koralni kamenac u donjem polu lijevog bubrega sa potpunom okluzijom donjih braneva. Uradimo nefrolitotomiju u hipotermiji i vadimo nefrolite uz plasiranje stenta u lijevi ureter (Slika 4). menata i korekcija eventualnih anatomskih abnormalnosti je neophodna za eradikaciju infekcije i kalkuloze. Nelijeeni konkrementi su izvor ozbiljnih komplikacija (gubitak funkcije bubrega, perinefritiki apces, sepsa) pa i skraenja duine ivota. Stopa uspjeha je direktno povezana sa veliinom konkrementa. Vei kamenci zahtijevaju vie tretmana, meutim trenutno se vodi polemika da li je vee bubrene kamence bolje tretirati ESWL-om ili PNL-om. Rezidualni fragmenti, takozvani kliniki insignikantni fragmenti, su esti nakon ESWL tretmana bubrenih kamenaca. Fragmenti u kaliksima donjeg pola se ee viaju u sluajevima postojanja akutnog (<90) infundibulopelvinog ugla. Resekcija donjeg pola je alternativa koju treba razmotriti u sluajevima rezidualnih fragmenata i afunkcionalnog parenhima. Perkutana hemoliza je alternativni tretman za MAP (magnezijamonij-fosfatne), karbonatno-apatitne, uratne, cistinske i bruitne fragmente kamenaca. U sluajevima hemolize vano je ordinirati odgovarajue antibiotike i izbjegavati visok intrarenalni pritisak te curenje, upotrebljavajui dva perkutana nefrostomska katetera. Fragmenti u gornjoj i srednjoj skupini aica mogu se ukloniti URS-om i kontaktnom dezintegracijom. Za kamence iji dijametar prelazi 20mm plasiranje double-J stenta prije ESWL tretmana je preporuljivo radi izbjegavanja akumulacije kamenaca, te posljedine opstrukcije uretera (steinstrasse). Kamenci sastavljeni od bruita i kalcij-oxalat-monohidrata su karakterizirani osobitom vrstoom. Ovo moe prevagnuti u korist perkutanog uklanjanja, osobito ako su kamenci veliki. Imaju dva tipa cistinskih kamenaca, oni koji dobro reagiraju, odnosno podloni su ESWL tretmanu, te oni koji imaju slab odgovor na ESWL tretman. Za velike, na ESWL otporne kamence, PNL sa ili bez litotripsije je najbolja alternativa za ekasno uklanjanje. Treba uzeti u obzir, da i mali rezidualni kamenci u kaliksima mogu uzrokovati znaajan bol ili nelagodu. U sluajevima kada kaliksi sadre takav rezidualni kamenac indicirana je ak i dilatacija vrata kaliksa (9). Desetogodinje preivljavanje bolesnika sa hirurki nelijeenim koraliformnim konkrementima kree se od 5072%. Samo 50% pacijenata sa bilateralnom koraliformnom litijazom ivi due od pet godina. S druge strane, anatrona nefrolitotomija ima dobar rezultat kod 86% bolesnika (10). Mada otvorena hirurgija je danas rijetko potrebna, ona i dalje igra vanu ulogu u hirurkom tretmanu kamenaca pojedinih pacijenata. Ovi podaci naglaavaju znaaj pristupa, primarno hirurkog, tehnikom uklanjanja kamenaca (11). Poslije otvorene operacije rezidualni konkrementi su osnova za postanak recidiva u 30% bolesnika (3). ESWL kao monoterapija kompletnih koraliformnih konkremenata daje samo 35-50% izljeenja (stone free rate) (8,12,13). Perkutanom litotripsijom postie se bre odstranjenje relativno velike mase kamena. Uspjeno odstranjenje bubrenih konkremenata moe se oekivati u 98% pacijenata. ESWL terapija je korisna kao adjuvantna metoda za rezidualne
Slika 4. Stanje nakon nefrolitotomije lijevo. plasiran stent lijevo
Postoperativni tok uredan te se pacijentica otputa kui 8. dan. Pacijentici je ponovo uraen ESWL tretman rezidualnog konkrementa u lijevom bubregu u narednih mjesec dana. Nakon to je pacijentica je izmokrila dezintegrisane partikule, stent je izvaen (Slika 5).
Slika 5. Stanje nakon nefrektomije desnog bubrega usljed afunkcije, lijevo bez urolitijaze.
Za par dana uradimo nefrektomiju afunkcionalnog desnog bubrega. Postoperativni tok uredan. Pacijentica se otputa kui u dobrom opem stanju sa urednim nalazima uree, kreatinina i mineralnog statusa. DISKUSIJA Aktivno uklanjanje kamenaca obino je indicirano za konkremente iji dijametar prelazi 6 do 7mm, i osobito se preporuuje kod pacijenata sa sljedeim tegobama: perzistentna bol uprkos adekvatnoj medikamentoznoj terapiji, perzistentna opstrukcija sa oslabljenom bubrenom funkcijom, infekcije urinarnog trakta, rizik od pionefroze ili urosepse, bilateralna opstrukcija ili opstruktivni kamen u solitarnom funkcionalnom bubregu. Optimalno lijeenje koraliformne litijaze jo uvijek je kontroverzan problem. Cilj svake procedure je kompletno uklanjanje koraliformnih konkremenata. Odstranjene koraliformnih konkre-
64
konkremente poslije PCNL kako bi se smanjio broj perkutanih pristupa (14,15). U praksi je, meutim, kombinirano lijeenje ostavljalo veliki procenat rezidualnih konkremenata (20-75%) na kontroli poslije 3-6 mjeseci. Znaaj takozvanih kliniki nesignikantnih fragmenata je pitanje debate. Mada, pojedini rezidualni fragmenti predstavljaju nukleus za razvoj nove formacije kamena, ali ne u svim sluajevima. Pacijenti sa rezidualnim fragmentima se trebaju regularno kontrolisati da bi se pratio tok bolesti. Identikacija biohemijskih rizinih faktora i odgovarajua prevencija formiranja kamenaca moe biti posebno indicirana za pacijente sa rezidualnim fragmentima ili kamencima. U pacijenata sa izraenim simptomima, vano je uoiti obstrukciju i rijeiti ovaj problem ako je prisutan. U drugim sluajevima se trebaju poduzeti odgovarajui terapeutski koraci da bi se eliminisali simptomi. Za asimptomatine pacijente kod kojih se kamenci vjerovatno nee kretati primjenjuje se tretman u odnosu na korespondirajuu situaciju sa kamencem. U pojedinim sluajevima rezidualni konkrementi su rijetki (0,6-3%) ali to nije sluaj u svim serijama. Pokazalo se da problem nije u razbijanju kamenaca ve u njegovoj eliminaciji. Broj rezidualnih konkremenata moe se smanjiti ako se poslije PCNL bubrene upljine pregledaju eksibilnim nefroskopom (16). Kao smjernice za dalji rad, PCNL praen sa ESWL tretmanom ili ponovljeni PCNL tretman bi trebao biti koriten za veinu pacijenata sa koraliformnim konkrementima s tim da PCNL bude prva metoda kombinirane terapije. Takoer, otvorena hirurgija je odgovarajua metoda kod onih pacijenata gdje se ne oekuje eliminacija konkremenata sa PCNL i/ili ESWL procedurama (17). Koritenje otvorene hirurke tehnike umjesto PCNL i ESWL razlikuje se od regiona u svijetu, veinom od dostupnosti opreme (18). Ne postoje apsolutni kriteriji koji diktiraju otvorenu hirurku tehniku. U obzir treba uzeti elje pacijenta, komorbiditet pacijenta, ranije zahvate na bubregu, neuspjeh ranijih procedura, anatomske abnormalnosti bubrega. Pri odabiru procedure ili hirurke tehnike treba odabrati onu koja ima najmanji morbiditet, a takoer ima najvei stone-free rate. Svakako treba uzeti u obzir stanje svakog pacijenta ponaosob (19,20). Pacijenti tretirani sa PCNL tehnikom imaju manje intraoperativnih i postoperativnih komplikacija, krae vrijeme hospitalizacije, raniji povratak na posao nego otvorena hirurka tehnika, ali imaju podjednak stone-free rate bez pogoranja renalne funkcije (10). Iako PCNL danas predstavlja primat nad otvorenom hirurgijom u tretmanu koraliformne litijaze, s obzirom da na naoj Klinici u toku 2001. godine nije bilo mogue provesti PCNL tehniku zbog nedostupnosti aparata uraena je longitudinalna nefrolitotomija uz dodatni ESWL tretman, kojom je takoer uspjeno postignuta eliminacija konkremenata, te sauvana funkcija bubrega. ZAKLJUAK Bolje razumijevanje etiologije te infekcije koraliformnih kamenaca mogu odrediti racionalni tretman. Razvoj ekasnih medicinskih tretmana moe znaajno promijeniti medicinsku strategiju tretmana koraliformne litijaze. Kompletno uklanjanje koraliformnih kamenaca mora biti osnovni cilj i moe se izvesti na jedan od preporuena sljedea etiri naina i to navedenim redoslijedom: Perkutana nefrolitotomija (PNL) kao monoterapija je tretman izbora za ove kamence Kombinacija PNL sa litotripsijom udarnim talasima (SWL) za rezidualne kamence, pri emu se treba izbjegavati nefroskopija za eliminaciju dezintegrisanih fragmenata SWL kao monoterapija (za manje kamence) Otvorena hirurgija (anatroka longitudi nalna nefrolitotomija), je preporuena samo u iznimnim sluajevima velikih kamenaca, poremeene anatomije bubrega ili kod ekstremno adipoznih ljudi. Za pacijente sa malim koraliformnim kamencima i sa nedilatiranim sistemom, razmatraju se ponavljane sesije ESWL tretmana sa plasiranim stentom kao opravdani alternativni tretman. Nefrektomiju treba uzeti u obzir u sluaju nefunkcionalnog bubrega. U odabranim sluajevima infekcije, cistinskih, urinih i kalcijum fosfatnih kamenaca kombinirana primjena ESWL i hemolize moe biti korisna.
LITERATURA
1. Priestley JT, Dunn JH. Branched Renal Calculi. J Urol 1949; 61: 194. 2. Segura JW: Staghorn calculi. Urol Clin North Am 1997;24:7180. 3. DiSilverio F, Gallucci M, Alpi G. Staghorn calculi of the kidney: classication and therapy. Br J Urol 1990;65:449. 4. Lam HS, Lingeman JE, Russo R, Chua GT. Stone surface area determination techniques: a unifying concept of staghorn stone burden assessment. J Urol 1992 Sep; 148(3 Pt 2): 1026-1029. 5. Koga S, Arakai Y, Matsuoka MD, et al. Staghorn calculi: Long-term results of management. Br J Urol 1991;68:122124. 6. Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, et al. Evolution of the technique of combination therapy for staghorn calculi: a decreasing role for extracor poreal shock wave lithotripsy. J Urol 1992; 148(3 Pt 2): 1058-1062. 7. Meretyk S, Gofrit ON, Gafni O, et al. Complete staghorn calculi: random prospective comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy and combined with percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 1997 ; 157(3): 780-786. 8. Fuchs AM, Wolfson BA, Fuchs GJ. Staghorn stone treatment with extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy: Long-term results. J Endourol 1991;5:45. 9. El-Assmy A, El-Nahas AR, Abo-Elghar ME, Eraky I, El-Kenawy MR, Sheir KZ. Predictors of success after extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for renal calculi between 20-30 mm: a multivariate analysis model. Scientic World J 2006 23;6:2388-2395. 10. Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds. Campbells Urology. Vol 4. 8th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders;
65
2002: 3366-3370. 11. Al-Kohlany KM, Shokeir AA, Mosbah A, et al. Treatment of complete staghorn stones: a prospec tive randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2005; 173(2): 469-473. 12. Wirth MP, Theiss M, Frohmuller HG. Primary extracorporeal shock wave lithotripsy of staghorn renal calculi. Urol Int 1992;48:71. 13. Irani D, Eshratkhah R, Amin-Shari A. Efcacy of Extracorporeal shock wave lithotripsy Monotherapy in Complex Urolithiasis in the Era of Advanced Endourologic Procedures. Urol J 2005 Winter;2(1):13-19. 14. Kahnoski RJ, Lingeman JE, Coury TA, et al. Combined percutaneous and extracorporeal shock wave lithotripsy for staghorn calculi: An alternative to anatrophic nephrolithotomy. J Urol 1986;135:679. 15. Osman MM, Alfano Y, Kamp S, Haecker A, Alken P, Michel MS, Knoll T. 5-year-follow-up of patients with clinically insignicant residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy. Eur Urol 2005;47(6):860-864. 16. Wineld HN, Clayman RV, Chaussy CG, et al. Monotherapy of staghorn renal calculi: A comparative study between percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1988;139:895899 17. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. J Urol 1994; 151(6): 1648-1651 18. Snyder JA, Smith AD: Staghorn calculi. Percutaneous extraction versus anatrophic nephrolithotomy. J Urol 1986;136:351. 19. Newmark JR, Lingeman JE, Wong MYC. Trends in the management of staghorn calculi. J Urol 1995;153:285. 20. McDougall EM, Denstedt JD, Brown RD, et al. Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for the treatment of renal calculi in lower pole calices. J Endourol 1989;3:265.
Adresa autora: Doc. dr. Delaludin Junuzovi Klinika za urologiju, Bolnika 25, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Telefon: + 387 (0) 33 297 130 Fax: +387 (0) 33 444 357 E mail: junuzovic@doctor.com
66
Prikaz knjige / Book review
MIKROSKOPSKE I FOTOGRAFSKE TEHNIKE

Autori: Mirsada Huki, Robert Andreja, Mirsad Babi, Irma Salimovi-Bei. Izdava: Je, d.o.o., Sarajevo. tampa: Je. 245 str.: ilustr. Tira: 500 primjeraka ISBN 978-9958-712-43-2 Sarajevo, 2007. Knjiga/udbenik MIKROSKOPSKE I FOTOGRAFSKE TEHNIKE poznatih i cijenjenih autora - prof. dr.Mirsade Huki - redovne lanice Evropske akademije nauka za oblast biomedicine, Roberta Andrejaa, fotografa prve klase, mr.sci.dr. Mirsada Babia, te mr.sci. Irme Salimovi-Bei, predstavlja znaajan doprinos u oblasti mikroskopiranja, odnosno mikroskopskih tehnika i fotograje, posebno, medicinske i znanstvene. Knjiga je pisana metodoloki precizno, s taksativno iznesenom problematikom, jasnim i konciznim stilom, sa adekvatnim ilustracijama, crteima i fotograjama, gotovo udbeniki, dajui znaajne detalje, recentne i bitne injenice, te potkrijepljena relevantnom i aktuelnom literaturom. Dublji pogled na sadraj knjige govori nam o sveobuhvatnoj, i u vie nivoa razraenoj problemetici mikroskopije i fotograje, to su autori znalaki prezentirali decidnim/kratkim naslovima i podnaslovima, obogaeno sosticiranim ilustracijama. Ve u Uvodu, profesorica Huki govori o mikroskopu kao kljuu istraivakog rada u oblastima koje izuavaju eliju, (eukariotsku i prokariotsku), kao i acelularne mikroorganizme, odnosno, instrumentu kojim se promatraju razliiti objekti golim okom nevidljivi (ime mu potjee od grke rijei mikros = sitan i skopeo = gledam). Primjenjuje se u mnogim biomedicinskim naukama i neizostavan je u svim dijagnostikim laboratorijama: mikrobiolokom, parazitolokom, mikolokim, imunolokom, biohemijskom, hematolokim, citolokom, histolokom i patohistolokom, a u posljednje vrijeme sve se vie koristi i u hirurkim salama za izvoenje razliitih operacija na oku, uhu, mozgu i drugim organima (mikrohirurgija). Za pravilnu upotrebu mikroskopa nuno je poznavanje osnovnih optikih principa, neophodno je predznanje iz optike o emu se govori odmah poslije historijata. U samom Historijatu je pored Galileja, Pierre Borela, istaknuto ime Holananina Antony van Leeuwenhoeka i njegovo otkrie vrlo malih ivotinjica 1716. godine, te imena proizvoaa Oberhausera i njegovog nasljednika Hartnacka u Parizu, i njemakog proizvoaa Carl Zeissa, mehaniara iz Jene (tekst je popraen ilustracijama starih mikroskopa). Naglaava injenicu da se tek 50-tih godina prolog - 20. stoljea s napretkom i usavravanjem tehnike pripreme uzorka, elektronski mikroskop ire primjenjuje meu biolozima i mikrobiolozima, odnosno u biomedicini. U poglavlju Svjetlost obuhvaeni su slijedei elementi optike zike: brzina irenja talasa, talasna optika, refrakcija, lea, optika prizma, difrakcija svjetlosti i polarizirajua svjetlost, to e pomoi korisnicima da shvate osnovne optike zakonitosti i principe. Potom slijedi opi pregled Mikroskopije i mikroskopa, gdje autori govore o osnovnim tipovima optikog/svjetlosnog i elektronskog mikroskopa, principima rada, povealu/lupi, sloenosti mikroskopa, uveanju, rezoluciji, moi razluivanja, kao i mikroskopskim preparatima (biolokim, mikrobiolokim, citolokim i histolokim). U segmentu Mikroskop sa svijetlim poljem analizira se mehaniki dio mikroskopa, potom optiki sistem (rasvjeta, ogledalo, kondenzor, dijafragma, lteri), objektivi i okulari mikroskopa, te nain upotrebe mikroskopa i kritine mikroskopije kao postupka dobivanja najvee mogue snage i korisnog uveanja. Autori u slijedeim poglavljima vrlo pregledno, sa preciznim shemama i crteima, navode osnovne vrste i mehanizam djelovanja mikroskopa, kao to je: Mikroskop sa tamnim vidnim poljem, Interferencijski, Polarizirajui, Fluorescentni, Stereoskopski, Invertni i Elektronski mikroskop, Kontrastni mikroskop, Polarizacijski mikroskop, jednom rijeju sve vrste koje su se koristile i danas koriste u laboratorijskoj dijagnostici i gotovo svim oblastima znanosti i istraivakog rada. Zbog velikog znaaja elektronskog mikroskopa u biomedicniskim naukama, autori su mu zasluno dali posebno mjesto i multiaspektnu analizu, navodei sve vrste unutar ove skupine (transmisijski-TEM, skenirajui SEM), te pripreme uzorka za TEM i SEM, kriotehniku, imunsku elektronsku mikroskopiju, elektronsku-mikroskopsku enzimsku citohemiju. Potom slijedi poglavlje Mjerenja u mikroskopiji, Dokumentacija i arhiviranje mikroskopske slike pomou tehnike mikrofotograja, snimanja mikroskopske slike, te greke na mikrofotograjama to je popraeno bogatim, kvalitetnim i recentnim ilustracijama. Ovo je zapravo i zavrni dio oblasti mikroskopije i mikroskopa, nakon ega slijedi popis literature i novi dio - oblast FOTOGRAFIJE. Moram istai zahvalnost autorima da su nam po prvi put u naem okruenju, u sklopu klasine medicinske problematike, dali pristup i jednoj veoma interesantnoj oblasti, koju smo gotovo uvijek, po zakonu asocijacije, smjetali blie umjetnosti, tanije, slikarstvu i lmu, a manje smo razmiljali o njenoj ulozi i mjestu u oblasti biomedicinske nauke. No zahvaljujui visprenosti i kreativnosti naih autora, gdje bih istakao gospodina Roberta Andrejaa, slikovito nam je pribliena fotograja, fotografska kamera, obrada fotograje, te medicinska i znanstvena fotograja. Autori polaze od povijesnog razvoja principa prijenosa slike camere obscure (tamna komora), tanije od Aristotelovog doba, preko arapskog naunika Alhazena, doba renesanse, do naih dana. Ve 1545. godine izala je
67
jedna tampana ilustracija ovog principa prijenosa slike u knjizi holandskog lijenika i matematiara Reinera Gemmea Frisiusa, mada je i prije Frisiusa Leonardo da Vinci zabiljeio dva opisa camere obscure u svojim spisima. Meutim, tek 1725. godine hirurg, lolog i profesor anatomije Johann Heinrich Shulze dolazi do otkria tamnjenja srebrenih soli prilikom izlaganja svjetlosti, to je doprinijelo stvaranju fotograje, da bi nakon brojnih eksperimenata Thomas Wedgwood prvi demonstrirao mogunosti fotograje. Znaajno je i ime Josepha Nicephore Niepce i drugih, to preputamo itaocima i korisnicima ove knjige da sami percipiraju, proitaju i izdvoje. U ovom segmentu navode se i razliite vrste fotograja fotograja na papiru, staklu, u boji, na lmu, te razvoj fotografske kamere i digitalne fotograje. Potom slijedi segment Fotografska kamera, Postupak snimanja i Obrada fotograje, to je veoma interesantno izloeno i ilustrirano, te govori o strunosti autora i njihovoj ukljuenosti u inovacija iz ove oblasti, kao i njihovo vrsno poznavanje i maksimalno koritenje savremenih informacijsko-komunikacijskih tehnologija. Za strunjake i istraivae-naunike iz oblasti biomedicine veliku pozornost privlai zadnje poglavlje Medicinska i znanstvena fotograja u kojem autori Huki i Babi istiu znaaj fotograje u medicinskim disciplinama. Polazi se od historijskog pregleda upotrebe fotograje u medicini kao mone komunikacijske metode, najprije u bazinim disciplinama anatomiji, patologiji, mikrobiologiji i ziologiji, a potom i klinikim disciplinama. Pomou fotografskih tehnika stvarane su makroskopske i mikroskopske slike bolesti i patolokih stanja koje su sadravale trajno sauvane informacije. U medicini fotograja predstavlja medicinsku informaciju i ujedno dokument (fotografska dokumentacija). U daljem tekstu autori govore o Autopsijskoj fotograji (dokumentacija nalaza, potpomae istraivanje i edukaciju), Fluorescentnoj fotograji i Infracrvenoj fotograji. Znaajno je naglasiti da mnogi bioloki subjekti pokazuju fenomen uorescencije i imaju karakteristiku apsorpcijskog spektra, pa se ultravioletna tehnika ekasno aplicira u oblasti patologije, dermatologije i mikrobiologije. Fluorescentne tehnike su pogodne za dijagnosticiranje mnogih patolokih stanja. Npr. uorescentnom angiograjom uspjeno se aplicira u studijama protoka krvi kroz tumore, rekonstruktivne apove, graftove, u oftalmologiji (promjene na retini, kornealne ulceracije). Autori taksativno analiziraju infracrvene fotograje, digitalne fotoaparate i fotograje u polju infracrvenog zraenja, te primjenu infracrvene fotograje u patologiji (neoplazme eluca, patoloka stanja plua, srca i posteljice), oftalmologiji, pulmologiji i stomatologiji. Ovo je ujedno i zavrno poglavlje, iza kojeg slijedi pregledni popis literature i aktuelnih informacijskih izvora, a potom iscrpni predmetni indeks. Apostroramo da je fotograja omoguila komunikaciju izmeu istraivaa-naunika na jednom novom i kvalitetnom nivou, pospjeujui ekasnu dijagnostiku, a potom i terapiju. Istovremeno je posluila u edukativne svrhe, kao moni nosilac informacija u vidu ilustracija knjiga udbenika, praktikuma, vodia, struno-naunih asopisa i sl. Interakcija medicinskog istraivanja i fotografske tehnologije devetnaestog, dvadesetog, i naravno, 21. stoljea, vodi nas u meuovisni, interakcijski progres, put kojim jedna nova tehnologija omoguava razvoj drugoj. I na kraju, dajui holistiki osvrt ovoj knjizi, estitao big autorima na uloenom intelektualnom i znalakom trudu i stvaranju, koje je rezultiralo izuzetno vrijednim, modernim, konciznim, i bogato ilustriranim djelom (udbenikom/ prirunikom). Toplo ga preporuujem medicinarima, ziarima, fotograma, umjetnicima, dakle, ne samo strunjacima/profesionalcima i znanstvenicima interdisciplinarnih podruja, ve i studentima biomedicinskih fakulteta i srodnih oblasti.
Prof.dr.Faris Gavrankapetanovi
68
Prof. dr. Abdulah Kuukali Predsjednik Organizacionog odbora Kliniki centar Univerziteta Sarajevo - Psihijatrijska klinika Bolnika 25, 71000 Sarajevo, BiH
IZVJETAJ S DRUGOG KONGRES PSIHIJATARA BIH S MEUNARODNIM SUDJELOVANJEM

(Sarajevo, 17-21.oktobar 2007. godine) Kongres psihijatara Bosne i Hercegovine odran od 17. do 21. listopada u Sarajevu obiljeio je i stogodinjicu osnivanja moderne psihijatrijske institucije u BiH, a okupio je brojne eminentne strunjake iz podruja psihijatrije iz 18 zemalja sudionica. Glavna tema kongresa bila je Prvih sto godina psihijatrije u Bosni i Hercegovini. U sklopu odravanja Kongresa odrana su jo tri znaajna struna skupa: 10. centralnoevropski neuropsihofarmakoloki simpozij, 3. jadranska konferencija o ovisnostima i 4. simpozij zemalja Srednje i Jugoistone Europe. 2007. godine slavio se jubilej, stogodinjica osnivanja moderne psihijatrijske institucije u Bosni i Hercegovini koja danas nosi naziv Psihijatrijska klinika Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu. Temelji ove ustanove postavljeni su u vrijeme Austro-Ugarske monarhije 1907. godine, a prvi ef ustanove dr.Carl Bayer dao je jasan putokaz u kom pravcu treba da se razvija savremena, dobro organizirana i kadrovski osposobljena psihijatrijska sluba. Sve do drugog svjetskog rata ovo je bila jedina psihijatrijska institucija u BiH, a nakon rata dolazi do proirenja ili otvaranja novih institucija i vanbolnikih psihijatrijskih slubi irom zemlje, prvenstveno u veim gradovima. U sto godina postojanja i razvoja ove ustanove utkana su imena mnogih psihijatara koji su dali znaajan doprinos unaprjeenju mentalnog zdravlja, boljoj organizaciji psihijatrijske slube, otkrivanju etiolokih faktora u nastanku duevnih oboljenja, uvoenju novih dijagnostikih procedura i terapijskih usluga s ciljem breg i ekasnijeg lijeenja, umanjenja stigmatizacije i poboljanja kvaliteta ivota mentalno oboljelih osoba. Na Drugom kongresu psihijatara Bosne i Hercegovine s meunarodnim sudjelovanjem uz pomo eminentnih strunjaka i lijenika psihijatara irom svijeta evaluirali su se postignuti rezultati, dali usuglaeni odgovori na zahtjeve moderne psihijatrije te prikazali nauno-istraivaki rezultati koji potiu timski rad i ustanove iz kojih lijenici psihijatri dolaze. O svim problemima, uspjesima i neuspjesima vezanim za mentalno zdravlje raspravljalo se na tom kongresu. Ostale kljune teme skupa bile su Epidemiologija i dijagnostika psihijatrijskih poremeaja, Nova saznanja o etiologiji psihijatrijskih poremeaja, Organizacija i evaluacija usluga mentalnog zdravlja, Psiholoka ratna trauma i njene posljedice petnaest godina poslije, Psihoterapija danas, Djeja i adolescentna psihijatrija, Destigmatizacija, Korisnike inicijative i kvaliteta ivota i Forenzika psihijatrija. Kongres je pratilo oko 700 sudionika iz 18 zemalja, uz aktivno prisustvo najveih imena savremene psihijatrije, poput Normana Sartoriusa (vicarska), Siegfrieda Kaspera (Austrija), Petera Riederera (Njemaka) i mnogih drugih.
Medicinski ùrnal 2008 14 (1-2):
69
UPUTSTVA AUTORIMA MEDICINSKOG URNALA
UPUTSTVA AUTORIMA asopis Medicinski urnal objavljuje originalne naune radove, strune, pregledne i edukativne radove, prikaze sluajeva, recenzije, saopenja, strune obavijesti i drugo iz podruja svih medicinskih disciplina. Autori su odgovorni za sve navode i stavove u njihovim radovima. Ukoliko je rad pisalo vie autora, potrebno je navesti tanu adresu (uz telefonski broj i e-mail adresu) onog autora s kojim e Urednitvo saraivati pri ureenju teksta za objavljivanje, kao i ako je jedan autor u pitanju. Ukoliko su u radu prikazana istraivanja na ljudima, mora se navesti da su provedena u skladu s naelima medicinske deontologije i Deklaracije iz Helsinkija. Ukoliko su u radu prikazana istraivanja na ivotinjama, mora se navesti da su provedena u skladu s etikim naelima. Prilikom navoenja mjernih jedinica, potovati pravila navedena u SI sistemu. Radovi se alju Redakciji na adresu: MEDICINSKI URNAL Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Bolnika 25 71000 Sarajevo Bosna i Hercegovina
POPRATNO PISMO Uz svoj rad, autori su duni Redakciji Medicinskog urnala dostaviti popratno pismo. Ovo popratno pismo mora sadravati vlastoruno potpisanu izjavu svih autora: 1. 2. 3. 4. 5. 6. da navedeni rad nije objavljen ili primljen za objavljivanje u nekom drugom asopisu da su sa sadrajem rada saglasni svi autori da je istraivanje odobrila Etika komisija da su ispitanici dali pismenu saglasnost za uee u istraivanju da autori imaju pismenu dozvolu izdavaa, koji ima autorska prava, za objavu slika, shema ili tabela da prihvaeni rad postaje vlasnitvo Medicinskog urnala.
OPSEG I OBLIK RUKOPISA Radovi ne smiju biti dui od deset stranica na raunaru, ubrajajui slike, grakone, tabele i literaturu. Disketni zapis teksta je obavezan (Word of Windows). Prored: 1,5: lijeva margina: 4 cm; desna margina: 2,5 cm; gornja i donja margina: 4 cm. Materijal sa slikama i crteima dostavlja se u originalu ili raunarski obraeno, a moe biti ukljuen u tekst, to je i poeljno. Ukoliko je materijal odvojen od tekstualnog dijela kao zasebna datoteka, potrebno ga je na disketu ili CD pohraniti u slijedeim formatima: JPG, BMP, PCX, TIFF, EPS, CDR, GIF ili WMF, a u radu je potrebno naznaiti njihovu lokaciju. Ako rad sadri grakone, isti se trebaju raunarski obraditi i dostaviti (preporuuje se Excel). Uz grakon obavezno treba dostaviti i izvorne podatke na osnovu kojih je isti sainjen bez obzira da li se ti podaci prezentiraju ili ne prezentiraju u radu. Rad se dostavlja na ispravnim disketama 3,5 ili CD-u bez kompjuterskih virusa, uz dva tampana primjerka. Diskete i CD se ne vraaju.
70
NASLOVNA STRANA NASLOV RADA NA NAEM JEZIKU NASLOV RADA NA ENGLESKOM JEZIKU
Ime i prezime autora i koautora. Naziv i adresa institucije u kojoj autor-koautor/i zaposlen/i (jednako za sve autore), na naem i na engleskom jeziku Saetak na naem jeziku od oko 200 rijei, sa najznaajnijim injenicama i podacima iz kojih se moe dobiti uvid u kompletan rad. Kljune rijei (na naem jeziku): do pet rijei; navode se ispod saetka. Apstrakt na engleskom jeziku (korektan prevod verzije saetka na naem jeziku). Key words: prevod; navode se ispod apstrakta. SADRAJ Sadraj radova mora biti sistematino i strukturno pripremljen i podijeljen u poglavlja, i to: UVOD Uvod je kratak, koncizan dio rada i u njemu se navodi svrha rada u odnosu na druge objavljene radove sa istom tematikom. Potrebno je navesti glavni problem, cilj istraivanja i/ili glavnu hipotezu koja se provjerava. MATERIJAL I METODE Potrebno je da sadri opis originalnih ili modikaciju poznatih metoda. Ukoliko se radi o ranije opisanoj metodi dovoljno je dati reference u pristupanoj literaturi. Metodu treba opisati tako da se omogui prosuivanje metode s obzirom na njenu tanost, reproducibilnost, relevantnost i pouzdanost. U kliniko-epidemiolokim studijama opisuju se: uzorci, protokol i tip klinikog istraivanja. Potrebno je opisati glavne karakteristike izvedenog istraivanja, opisati uzorak koji se ispituje (npr. randomizacija, dvostruko slijepi pokus, unakrsno testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrijednosti za testove, vremenski odnos (prospektivna, retrospektivna studija). Neophodno je navesti nain izbora ispitanika, kriterije za ukljuivanje u studiju, kriterije za iskljuivanje iz studije, broj ispitanika ukljuenih u ispitivanje i broj ispitanika ukljuenih u analizu. Opisuju se i naini, metode, trajanje uzimanja pojedinog lijeka, kada se meusobno porede pojedini preparati (navodi se generiko ime, nikada fabriki naziv lijeka). REZULTATI Navode se glavni rezultati istraivanja. Pri navoenju navesti interval njihovog odstupanja i ravan njihove statistike znaajnosti. U poredbenim studijama se interval odstupanja mora odnositi na razlike meu grupama. Rezultati se mogu prikazivati tabelarno i graki (slikom). Tabele, grakoni i slike se mogu unositi direktno u tekst, i to je poeljno. Ako se navode na kraju, odvojeno, onda na poleini tabele ili grakona trebaju biti slijedei podaci: ime autora, broj tabele ili grakona, te naziv tabele (grakona). Tabele Svaka tabela treba biti oznaena rednim brojem. Tabela treba imati najmanje dva stupca. Treba sadravati: naslov (koji mora biti dovoljno koncizan), da obrazloi to tabela prikazuje; ukoliko su u tabeli podaci prikazani u procentima, u naslovu tabele treba navesti bazu za raunanje za procente. Sva polja tabele trebaju biti ispunjena i mora biti jasno naznaeno ukoliko pojedini podaci nedostaju. Obavezno treba oznaiti poloaj tabele u tekstu. Slike Slike (grakoni) trebaju biti iste i kontrastne, tekst na slikama treba biti vidljiv i razumljiv kod smanjenja na polovinu veliine; oznaavaju se kako je navedeno za tabele. Prilikom prikazivanja rezultata tabelarno, graki i slikom nisu dozvoljene naknadne prepravke. Eventualni tekst na slici treba biti ispisan laserskim tampaem. Na poleini svake slike treba olovkom biti napisano ime i prezime autora, naslov rada, redni broj i naziv slike. Ukoliko je potrebno, oznaiti to je ispod, a to iznad. Obavezno se treba oznaiti poloaj slike u tekstu. UVOD MATERIJAL I METODE REZULTATI DISKUSIJA ZAKLJUAK LITERATURA
71
DISKUSIJA Pie se koncizno i odnosi se prvenstveno na vlastite rezultate, a potom se nastavlja uporeivanje vlastitih rezultata s rezultatima drugih autora. Zavrava se potvrdom zadatog cilja ili hipoteze, odnosno njihovim negiranjem. ZAKLJUAK Treba da bude kratak i da sadri najbitnije injenice do kojih se dolo u radu. Navodi se zakljuak, odnosno zakljuci koji proizlaze iz podataka dobivenih tokom istraivanja; treba navesti eventualnu kliniku primjenu navedenih ispitivanja. Takoer, treba navesti koje dodatne studije su jo potrebne, da bi zakljuci ispitivanja imali kliniku primjenu. Treba navesti i armativne i negirajue zakljuke. LITERATURA Svaku tvrdnju, saznanje ili misao treba potvrditi referencom. Neobjavljeni podaci ne ubrajaju se u popis literature. Reference u tekstu treba oznaiti po redoslijedu pojavljivanja, arapskim brojevima u zagradi na kraju reenice. Ukoliko se kasnije u tekstu pozivamo na istu referencu, navodimo broj koji je referenca dobila prilikom prvog pominjanja u tekstu. Navodi, koriteni u tabelama i slikama, oznaavaju se po redoslijedu pojavljivanja tabela i slika u tekstu. Pri citiranju vie radova istog autora svakoj referenci se dodaje poseban broj. Literatura se navodi na kraju rada, rednim brojevima pod kojim su se reference pojavile u tekstu (ulazni broj reference), a naslovi asopisa se skrauju po pravilima koje odreuje Index Medicus. Navode se autori, te naslov rada, naziv asopisa, godina , volumen, broj asopisa, te broj stranice na kojoj je rad objavljen. Ukoliko je citirani rad napisalo vie autora, navodi se prvih est i doda et al.. Primjeri citiranja literature primjer za rad u asopisu: Standardni lanak u asopisu:
Navesti prvih est autora, ukoliko ih je vie, iza estog dodati et al. Vega KJ, Pina I, Krevskz B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary diseases. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl: 5 year low-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12. - primjer za rad u asopisu kada je autor anoniman: Anon. An enlarging neck mass in a 71-year-old woman. Am J Med 1989; 86:459-464. - primjer za rad u asopisu kad je autor organizacija: American College of Physicians. Clinical ecology. An Intern Med 1989: 111:168-178. - primjer za rad u suplementu asopisa: Miller GJ. Antithrombotic therapy in primary prevention of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989; 64 (Suppl.4):29B-32B. Volumen i broj sa vie dijelova: Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32(Pt3):303-6. Poole GH, mills SM. One hundred consecutive cases of ap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1994; 107(986 Pt1):377-8. - primjer za knjigu/ monograje: Sperof L, Glass R, Kase N. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. London: Williams & Wilkins; 1989. p.25-28. primjer za poglavlje iz knjige:
72
Bjersing L. Ovarium histochemistry. In: Zuckerman L, Weir BJ, eds. The Ovary. 2nd ed. New York: Academic Press; 1977. p.45-47. konferencijski sadraji:
Kimura J, Shibaski H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. primjer za rad iz zbornika referata/radova:
Bengston S, Southeim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Reinhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the zth World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p.1561-5. Istraivaki ili tehniki izvjetaji : Slubeni izvjetaji:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dalas (TX): Department of Health and Human Services (US), Ofce of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860. Magistarske i doktorske disertacije:
Trebinjac S. Primjena biofeedback metode u lijeenju inaktivne hipotroje miia ( doktorska disertacija). Sarajevo: Univerzitet u Sarajevu, Medicinski fakultet; 1996. Druge vrste publiciranog materijala: - Neobjavljeni materijal - U tampi (In press): Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. Elektronski zapisi: Internet lanak u elektronskom formatu:
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Avaiable from: URL: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Monograja u elektronskom formatu:
CDC, clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reevers JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group. Producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. - Kompjuterski podaci: Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics (computer program). Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993. Ovo uputstvo napisano je u skladu sa Vankuverskim pravilima. Trenutno je na snazi 5. revizija kriterijuma za objavljivanje radova u biomedicinskim asopisima.(Detaljnija uputstva mogu se nai u Ann Intern Med 1997; 126:36-47).
Kontakt osoba: Mr. sc. Jelena Koprivica, bibliotekar Tel.00387 33 266-650 E-mail: institutnir@bih.net.ba
73
ISSN 1512-5866 MEDICINSKI URNAL je upisan u evidenciju javnih glasila u Ministarstvu obrazovanja, nauke, kulture i sporta pod rednim brojem 440, od 10.08.1994. godine. Upis u evidenciju javnih glasila izvren je u skladu sa Zakonom o javnom informisanju (Sl. List SRBiH, br 21/90)
Papir koriten za tampu / Paper used for pressing: Korica / Binding - FABRIA Bianco 240 g/m2 / gsm Stranice / Pages - Fabria Bianco 100 g/m2 / gsm

MZ 14

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originalbeschreibung:

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

MZ 14

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

4

VOLUMEN/VOLUME 14 - BROJ/NUMBER 1-2 2008

NAU^NI ^LANCI/ORIGINAL ARTICLE

STRU^NI ^LANCI/PROFESSIONAL ARTICLE

PIGEONS OF THE CITY OF SARAJEVO RESERVOIRS AND CARRIERS OF ZOONOSIS IN HUMANS...........................................................32

PRIKAZ SLU^AJA/CASE REPORT

AN ACUTE PSYCHOSIS ASSOCIATED TO A MILD FORM OF HEPATITIS A ................................................................................................56

KOMBINIRANI TRETMAN KORALIFORMNE UROLITIJAZE COMBINED TREATMENT OF STAGHORN UROLITHIASIS..............................59

PRIKAZ KNJIGE/BOOK REVIEW

INFORMACIJE/INFORMATION ....................................................66 UPUTSTVA AUTORIMA MEDICINSKOG @URNALA ...............................................................................................67

Medicinski `urnal 2007 14 (1-2)

Nauni lanak / Original article

ROSIGLITAZONE AND METFORMIN TREATMENT IN DIABETICS WITH METABOLIC SYNDROME

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 5-7

Data are presented as mean +/-SD.

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 5-7

Na prilog redukciji kardiovaskularnih bolesti ! Our contribution in reduction of cardiovascular diseases !

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 5-7

Nauni lanak / Original article

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 9-12

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 9-12

BIRTH WEIGHT OF NEWBORNS IN TUZLA CANTON AND PREGNANCY ORDER

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 9-12

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 9-12

Nauni lanak / Original article

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 14-18

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 14-18

p* 0,001 CCstand standardni kreatinin klirens CCCG Cockroft-Gault kreatinin klirens

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 14-18

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 14-18

Na prilog redukciji kardiovaskularnih bolesti ! Our contribution in reduction of cardiovascular diseases !

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 14-18

Nauni lanak / Original article

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 19-23

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 19-23

Grakon 2. Dobna struktura oboljelih u FBiH u periodu 1998.-2005.

Tabela 4. Oboljeli od tuberkuloze prema lokaciji oboljenja u FBiH u periodu 1998.-2005.

Grakon 5. Novootkriveni i recidivi tuberkuloze u FBiH u periodu 1998.-2005.

Grakon 4. Oboljeli od tuberkuloze prema lokaciji oboljenja u FBiH u periodu 1998.-2005.

Tabela 6. Pluna i vanpluna tuberkuloza u FBiH u periodu 1998.-2005.

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 19-23

Grakon 6. Pluna i vanpluna tuberkuloza u FBiH u periodu 1998.-2005.

Grakon 7. Rezultati direktne mikroskopije BK u FBiH u periodu 1998.-2005.

Grakon 8. Rezultati kultura na BK u FBiH u periodu 1998.-2005.

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 19-23

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 19-23

Struni lanak/ Professional article

*Kontakt autor Corresponding author

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 24-27

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 24-27

Slika 1. Ipsilateralni transilgamentarni pristup (L4-L5)

Slika 4. Pristup u kapsulu intervertebralnog zgloba (L5-S1)

Slika 2. Kontralateralni transligamentarni pristup (L4-L5)

Slika 3. Transforaminalni pristup (L5-S1)

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 24-27

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 24-27

Struni lanak/ Professional article

* Kontakt autor Corresponding author

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 28-31

Tabela 1. Klasikacija po Fontainu i Rutherfordu

Medicinski `urnal 2008 14 (1-2): 28-31

Najdua lezija je bila 19 cm (Slika 1).