EKG nregistrarea grafica:

Daca intre electrozi exista diferena de potenial electric se nregistreaz grafic o unda (= o deflexiune). Daca diferena de potenial = 0 se nregistreaz un segment/linie izoelectric(a). nregistrarea se face pe o hrtie milimetrica, pe orizontal derularea hrtiei se face standard cu 25 mm/s => 1 mm orizontal = 0,04 s; iar voltajul este standard: 10 mm pe verticala = 1mV. Aspectul undelor este determinat de relaia vectorilor rezultani cu axele de derivaie: un vector paralel cu axa va determina o proiecie, respectiv o unda ampla; daca vectorul face unghi cu axa respectiva, proiecia lui, respectiv unda, depinde de mrimea unghiului; un vector perpendicular pe o axa se proiecteaz intr-un punct, deci nu va determina grafic o deflexiune daca sensul vectorului este acelai cu cel al axei (sensul in electrocardiografie e ntotdeauna spre (+)) atunci unda nregistrata de sistemul grafic este (+) adic deasupra liniei izoelectrice; daca sensul vectorului este opus cu cel al axei atunci proiecia lui se face pe partea negativa a axei si se nregistreaz grafic o unda negativa adic situata sub linia izoelectrica. Ex. vectorul de rezultant depolarizare atriala este orientat la normal de la dreapta la stnga si de sus in jos => va determina o proiecie pozitiva in toate axele de derivaie standard cu excepia aVR unde se proiecteaz pe partea negativa a axei si posibil in V1 si V2 unde cei 2 vectori rezultani atrial se pot proiecta individual: proiecie (+) a vectorului de depolarizare AD si (-) a vectorului de depolarizare AS. Grafic depolarizarea atriala se nregistreaz sub forma unei unde care e denumita P. Unda P este (+) la normal in toate derivaiile standard cu excepia aVR unde este (-) si V1 si V2 unde frecvent este bifazica = cu 2 faze prima faza pozitiva si a doua negativa. Acest aspect al undei P este determinat de modul de proiecie a vectorilor atriali pe fiecare axa de derivaie.

Depolarizarea atriala:
In plan frontal:

Depolarizarea atriala; vectori rezultanti ai depolarizarii AD, AS si vectorul rezultant al depolarizarii atriale.

Vectorul de depolarizare atriala se proiecteaza pe partea pozitiva a derivatiei DI determina aparitia de unda P pozitiva in derivatia DI Vectorul de depolarizare atriala se proiecteaza pe partea pozitiva a derivatiei aVF determina

Vectorul de depolarizare atriala se proiecteaza pe partea pozitiva a derivatiei DII determina aparitia de unda P pozitiva in derivatia DII Vectorul de depolarizare atriala se proiecteaza pe partea negativa a derivatiei aVR determina aparitia

aparitia de unda P pozitiva in derivatia aVF

de unda P negativa in derivatia aVR

In plan orizontal:

In V1 si V2 unda P normala este bifazica, cu o prima faza pozitiva (reprezentnd proiecia vectorului de depolarizare atriala dreapta), si a doua parte negativa ( reprezentnd proiecia vectorului de depolarizare a AS).

In V3, V4, V5, V6 unda P normala este (+).

Depolarizarea ventriculara:
In plan frontal:

in plan orizontal:

Repolarizarea ventriculara: se face iniial in zona subepicardica; vectorul rezultant

este orientat de sus+dreapta nspre jos+stnga.

Aspecte normale, generale, ale inregistrarii ECG

Ritmul normal = ritmul sinusal (RS) Frecventa normala intre 60 100 batai/minut (aduli) Depolarizare atriala : unda P Conducerea depolarizrii prin NAV: segmentul PR (sau PQ) Conducerea stimulului de la nodul sinoatrial la ventriculi = intervalul PR (sau PQ) Depolarizarea ventriculara = complexul QRS * segmentul ST Repolarizarea ventriculara : unda T * intervalul QT = de la nceputul complexului ventricular pana la sfritul undei T

Ritmul sinusal este prezent daca exista unda P de aspect sinusal (pozitiva in DI, DII, aVF;

negativa in aVR); toate undele P sunt urmate de complex QRS si in raport constant cu acest pe tot traseul ( intervalele PP, PR si RR sunt constante), iar frecventa cardiaca este intre 60 100 batai/minut (aduli). NOTA: intervalul PR ar trebui sa aib valori normale ( intre 0,12 si 0,20 secunde) in ritmul sinusal. Exista nsa excepii: ritm sinusal + bloc atrioventricular gr.I sau RS+sd. de preexcitaie tip WPW sau LGL.

Frecventa: daca ritmul e regulat se calculeaz impartind un minut la durata unui interval

RR: 60/(RR) = 60/(0,04X RR mm) = 1500/(RR mm). Pentru ritmul neregulat se numra bataile pe un interval cat mai lung posibil: ex. daca traseul EKG a nregistrat 20 se numra intervalele RR de pe 20 si prin regula de trei-simpla se calculeaz frecventa.

Unda P = Rezulta din suprapunerea celor 2 componente de depolarizare atriala ( activare

secveniala a atriului drept si stng). Caracteristici normale generale: Forma = rotunjita. Amplitudinea = 1 2,5 mm ( 0,1 0,25 mV); in D2 se nregistreaz cea mai mare amplitudine; in V1, V2 amplitudinea nu depaseste 2 mm. Axa electrica a undei P = rezultanta vectoriala a tuturor vectorilor de depolarizare atriala = variaza intre 0 - 90; normal nsa de obicei intre 45 - 60. Proiecia pe derivaii este expresia poziiei axei: unda P e pozitiva in derivaiile planului frontal, cu excepia aVR unde e negativa; pozitiva in derivaiile precordiale , cu excepia V1 si V2 unde poate fi difazica. Durata = 0,08 0,11 s = durata de depolarizare normala a atriilor. Caracteristicile undei P normale sunt determinate de caracteristicile depolarizrii atriale normale cere debuteaz din NS, ncepe in AD (unde e situat NS) si ajunge mai tarziu in AS; masa musculare atriala e destul de mica deci unda P nu este o unda ampla, iar viteza de transmitere a depolarizrii in masa musculara atriala = 1m/s e relativ mica comparativ cu cea prin fasciculul His = 4m/s, de aceea aspectul undei P este rotunjit. ***Unda P poate fi negativa in D1 in urmtoarele situaii: montare inversata pe brae a electrozilor ( toate deflexiunile din D1 vor fi negative); dextrocardie; in patologie ex. ritm atrial ectopic cu focar in AS.

Segmentul PQ (sau PR) = Delimitat de sfritul undei P si nceputul undei q; semnifica

timpul de conducere a stimulului in nodul atrio-ventricular (NAV) si in sistemul His-Purkinje, pana la jonciunea cu musculatura nedifereniata.

Se situeaz pe linia izoelectrica. ***Chiar daca exista activitate electrica in fapt la nivelul celulelor specializate, sumarea acesteia nu e suficient de semnificativa pentru a fi nregistrata de electrozii standard de suprafaa. Durata = intre 0,04 0,10; durata depinde in mare msura de frecventa cardiaca. Patologic: poate fi supradenivelat in infarctul atrial.

***Intervalul PQ (sau PR) = Delimitat de nceputul undei P si nceputul undei q ( este

format deci din unda P si segmentul PQ); reprezint timpul necesar conducerii stimulului de la nodul sinusal (NS) pana la jonciunea sistemului de conducere cu septul ventricular. Durata = 0,12 0,20 s; e dependenta de frecventa cardiaca ( scade cu creterea frecventei) si de vrsta ( creste cu naintarea in vrsta).

Complexul qRs =

Corespunde procesului de depolarizare ventriculara, proces care se desfasoara mai energic si mai rapid, cu poteniale mult mai ample dect la nivelul atriilor; activarea(=depolarizarea) ventriculilor e simultana; musculatura VS>>VD. Daca prima unda a complexului de depolarizare ventriculara e negativa se noteaz cu q Prima unda pozitiva a complexului de repolarizare ventriculara se noteaz cu R; daca mai apare o unda pozitiva se noteaz cu R Prima unda negativa de dup R se noteaz cu S; daca sunt mai multe unde negative altele dect q se noteaz cu S, S etc. ***Undele ample se noteaz cu litere mari, undele de amplitudine mica se noteaz cu litere mici. Daca exista aparent sau nu 2 unde de acelai sens (fie ambele pozitive, fie ambele negative ) se considera unde separate daca incizura dintre ele depaseste in sens opus linia izoelectrica; daca nu se considera o unda R sau S ( dup caz ) unica si incizata.

Forma = triunghiulara cu pante abrupte si vrfuri ascuite. Durata = 0,06 0,10 s - msurata de la nceputul primei unde (q sau R), pana la sfritul undei s; durata complexului qRs reprezint timpul in care se activeaz succesiv teritoriile miocardului; Cnd stimulul ajunge de la endocard la epicard ( sub un anume electrod explorator ) se produce cderea brutala a pantei ascendente a undei R; intervalul de timp de la debutul pana la vrful undei R = deflexiune intrinsecoida. Deflexiunea intrinsecoida se masoara de la debutul undei R pana la vrful ultimei unde pozitive. Durata undei intrinsecoide=TADI=timpul de activare a deflexiunii intrinsecoide. TADI in derivaiile V1 si V2 exprima timpul de conducere in grosimea peretelui VD ( normal 0,03 s), iar in V5 si V6 in grosimea peretelui VS ( normal 0,05). Amplitudinea = variabila funcie de derivaii, vrsta; e influenata de axa anatomica a inimii. Se considera ca valori normale: In plan frontal: unda R < 20mm in D3 R < 18mm in aVL R < 12mm In plan orizontal: in V5 unda R cea mai ampla, fara a depi 25 mm in V1 unda r cea mai mica, sub 5 mm in V2 unda S cea mai ampla, fara a depi 25 mm

raportul r/S < 1 in V1, raportul R/s > 1 in V5

unda q poate fi considerata normala daca: (a) are o durata < 0,04 si (b) are amplitudinea < 25% din amplitudinea undei R din acelai complex ventricular + in precordialele stngi < 3 mm Axa complexului QRS se situeaz intre 0 si 90 (cel mai frecvent in poziie intermediara) Calculare axei electrice a complexului ventricular se face in plan frontal:

NOTA:

Complex ventricular (predominant) pozitiv nseamn ca suma undelor pozitive este > suma undelor negative => proiecia axei electrice a QRS se face pe partea pozitiva a axei de derivaie respective Complex ventricular (predominant) negativ nseamn ca suma undelor negative este > suma undelor pozitive => proiecia axei electrice a QRS se face pe partea negativa a axei de derivaie respective Complex ventricular echidifazic semnifica: suma undelor negative este = suma undelor pozitive => proiecia axei electrice a QRS se face intr-un punct = axa electrica a QRS este perpendiculara pe axa respectiva de derivaie.

A. O metoda simpla : cutarea unui complex echidifazic (daca exista). Daca exista un complex difazic intr-o derivaie => axa electrica a QRS este perpendiculara pe derivaia respectiva. Ex.: complex echidifazic in DIII => axa electrica a QRS e perpendiculara pe DIII = pe aVR. In aVR complexul QRS este predominant negativ => axa electrica a complexului ventricular se afla pe partea negativa a axei aVR = la +30

B. Pasul

O alta metoda simpla si rapida daca nu identificam complexe echidifazice: 1 ne uitam la aspectul complexelor ventriculare in DI si aVF: Daca complexul ventricular este pozitiv in DI si in aVF => axa QRS (0; +90) Daca complexul QRS este pozitiv in DI si negativ in aVF => axa QRS (0; -90) = deviere axiala stnga Daca complexul ventricular este negativ in DI si pozitiv in aVF => axa QRS (+90; 180) = deviere axiala dreapta Daca complexul QRS este negativ att in DI cat si in aVF => axa QRS ( -90; 180) = deviere axiala dreapta extrema (antiapicala)

Pasul 2: urmrim aspectul QRS in axele de derivaie care nu intersecteaz cadranul delimitat la pasul

Exemplu:

Pas 1: complexul ventricular este pozitiv in DI si in aVF => axa QRS este intre 0 si + 90. Pasul 2: DIII si aVL nu intersecteaz cadranul (0; +90) a. In DIII complexul QRS este pozitiv Pt. ca axa electrica a QRS sa se proiecteze pe partea pozitiva a lui DIII si sa fie in cadranul (0; +90), axa electrica a QRS trebuie sa fie intre (+30;+90) b. In aVL complexul QRS este negativ. Pt. ca axa electrica a QRS sa se proiecteze pe partea negativa a axei aVL si sa se gseasc in cadranul (0;+90), trebuie sa fie in intervalul (+60;+90) Concluzie: intervalul care ndeplinete toate criteriile (adic: proiecia axei QRS se face pe partea pozitiva a axelor de derivaie DI, aVF, DIII si pe partea negativa a aVL) este (+60; +90) = aici se gsete axa electrica a QRS in acest caz

Segmentul

ST = Delimitat de sfritul undei S si nceputul undei T; reprezint un amestec de poteniale finale de depolarizare si iniiale de repolarizare; aceste forte egale dar de sens opus se anuleaz prin nsumare determinnd o situaie de zero electric. => la normal segmentul ST este izoelectric; punctul j = nceputul segmentului ST; la normal punctul J si segm. ST sunt situate pe linia izoelectrica sau sub aceasta cu maxim 0,5 mm; in precordialele drepte supradenivelari ST de 2 mm sunt considerate normale. Unda T
Reprezint repolarizarea ventriculara, proces care se desfasoara mai lent. Unda T este pozitiva in majoritatea derivaiilor planului frontal, cu excepia derivaiei aVR unde este (-). De asemenea, unda T poate fi , in mod normal, aplatizata sau chiar negativa in D3 Unda T este pozitiva in derivaiile planului orizontal. Excepie: la copil si adolescent unda T poate fi (-) in V1, V2, V3. Forma rotunjita, cu panta ascendenta lenta si cu cea descendenta rapida mai rapida ( aspect asimetric) Durata 0,15 0,30 sec.

Amplitudinea intre 2 6 mm, dar poate ajunge la 10 mm Axa undei T - - intre 0 si 90, cel mai frecvent poziie intermediara; este orientata aprox. in acelai sens cu axa complexului qrs, formnd mpreuna un unghi care variaz intre 15-40.

Unda U apare uneori dup unda T, la 0,04 sec o deflexiune (+), lenta, de amplitudine
foarte redusa (<1/4 din amplitudinea undei T). Apare mai frecvent in bradicardii. Exista mai multe teorii in ceea ce privete apariia undei u in condiii nonpatologice: 1) ar reprezenta o unde de repolarizare a celulelor Purkinje; 2) ar reprezenta o unda de repolarizare a pilierilor; 3) ar reprezenta o unda de depolarizare a unor miocite ventriculare, depolarizare determinata de o unda mecanica din cursul umplerii ventriculare rapide. Patologic asociata cu hipopotasemia; disputata nsa: muli considera ca in hipopotasemii nu apare o unda U giganta ci e o componenta a undei T.

Intervalul qT =

Delimitat de nceputul undei q si sfritul undei T; reprezint sistola

electrica cardiaca. Durata strns legata de frecventa cardiaca si trebuie interpretata in raport cu aceasta: QTc = QT/2RR (Bazett) QTlc (Framingham) = QT + 0.154 (1-RR) (***lc = corecie lineara) QTc (Friderica) = QT/3RR Valoare normala <0.44

Analiza ECG:
Ritmul: exista ritm sinusal normal? Daca nu, cel fel de ritm exista? Frecventa cardiaca (trebuie calculata); este in valori normale; e mai mica/ mai mare? Unda P: aspect general; este o unda P sinusala/de alt tip?; durata undei P, amplitudinea, axa electrica. Segmentul PQ: este izoelectric? Are lungime constanta pe tot traseul? Durata. Intervalul PQ: are lungime constanta pe tot traseul? Are durata normala? Complexul QRS: aspect general: morfologie normala/patologica; durata QRS, TADI in V1, V2, V5, V6; amplitudinea complexului, indici de amplitudine ( ex. White-Block, Sokolow-Lyon); calcularea axei electrice a QRS; exista unde Q patologice? Segmentul ST: este izoelectric/ supradenivelat/subdenivelat? Unda T: aspect general: e rotunjita, asimetrica/ ascuita si simetrica? Durata, amplitudine, ax electric. E concordanta cu complexul ventricular? Unde u? Durata intervalului QT (calcularea QT corectat)