ANTIULCEROSOS

Introduccin:
Los frmacos anti ulcerosos persiguen conseguir el alivio de los sntomas, la cicatrizacin de la lcera y prevenir las recidivas y las complicaciones. Por el mecanismo de accin se pueden distinguir cuatro grupos: 1. Inhibidores de la acidez gstrica (anticidos); 2. Inhibidoresde la secrecin gstrica (anti-H2, antimuscarnicos,antigastrinas, inhibidores de la bomba de protones y agonistasde la somatostatina); 3. Con efecto antisecretor y protector de la mucosa (prostaglandinas, acexamato decinc); 4. Protectores de la mucosa (sucralfato, carbenoxolona,sales de bismuto). Se revisa el mecanismo de accin,indicaciones y efectos adversos de cada uno de estos grupos de frmacos. Se indica cules son los frmacos disponiblespor va intravenosa, lo que permite su utilizacin ensituaciones urgentes como la HD-alta.

Definicin:
El tratamiento de la enfermedad pptica se dirige a evitarlos factores externos que pueden influir negativamente en laevolucin de la enfermedad, en particular el tabaco, el estrsy los AINE, y en el control de la acidez gstrica y/o el aumentode la resistencia de la barrera mucosa. Los objetivos delos frmacos antiulcerosos son el alivio de los sntomas, la cicatrizacinde la lcera y la prevencin de las recidivas sintomticasy complicaciones.Desde el punto de vista farmacolgico, y atendiendo a sumecanismo de accin, podemos dividir los frmacos empleadosen el tratamiento mdico de la patologa ulcerosa en 4grupos: 1) Frmacos inhibidores de la acidez gstrica. 2) Frmacos inhibidores de la secrecin cida gstrica. 3) Frmacoscon efecto anti secretor y protector de la mucosa gstrica. 4)Frmacos con efecto protector sobre la mucosa gastroduodenal. En la actualidad, el tratamiento de la lcera pptica est enun proceso radical de transformacin. La terapia convencionalms comn consiste en el empleo de un inhibidor de la secrecincida o de un protector de la mucosa. Generalmente, estostratamientos, con una duracin media de 4 a 8 semanas, suelenser suficientes para el tratamiento de la enfermedad pero lasrecidivas son frecuentes En este sentido es importantelas propiedades de los distintos frmacos en tratamientos preventivos. Con la considerable evidencia que sealaal Helicobacter pylori como principal agente etiolgico, algunosde estos frmacos, combinados con antibiticos, tienen unpapel esencial en la erradicacin del germen.

Frmacos inhibidores de la acidez Gstrica:

Accin y mecanismo: Los frmacos incluidos en este grupo son los llamadosanticidos. stos tienen una accin neutralizante del cido clorhdricopor reaccin qumica en el estmago, con lo que reducenla acidez gstrica (pH por encima de 5) y pueden absorberpepsina y otros enzimas pancreticos, disminuyendo laagresividad qumica enzimtica sobre la mucosa digestiva, especialmenteen las zonas en las que sta se encuentra deteriorada. Se suelen distinguir dos tipos: a) Sistmicos: la parte catinica de la molcula sufre absorcin,por lo que puede producirse alcalosis sistmica. Tienenuna accin rpida pero poco duradera, con posible efectorebote. b) No sistmicos: al reaccionar con el cido clorhdrico,la parte catinica forma una sal que no se absorbe. Tienen unaaccin ms lenta y sostenida, por lo general sin efecto rebote. Si bien las sales de calcio se clasifican dentro de los anticidosno sistmicos, stas pueden sufrir una absorcin parcial(10%), produciendo hipercalcemia y alcalosis. Tambinestimulan la produccin de jugo gstrico. Tipos de frmacos: Anticidos no sistmicos: sales de aluminio, sales demagnesio, sales de calcio, almagato, magaldrato. Anticidos sistmicos: bicarbonato sdico. Indicaciones: Los anticidos tienen diversos usos teraputicos: lcera pptica: Su funcin teraputica esencial es reducirel dolor asociado a la lcera duodenal (muchos especialistas desaconsejan su uso en cuadros de lcera gstrica), ingirindolosen funcin de las necesidades del paciente. Las formaslquidas (suspensiones) son ms efectivas y rpidas quelas slidas (comprimidos). Dispepsia: Es un trmino clnicamente mal definido, peroutilizado para describir cualquier tipo de molestia abdominal,como regurgitacin del contenido del estmago, sabor desagradablede la boca, ardor de estmago, sensacin de plenitud y/ometeorismo. La dispepsia no asociada a ningn otro sntoma uenfermedad orgnica no suele precisar de ningn tratamiento especfico,pudiendo ser aconsejable el control de los sntomasms molestos, como el ardor o la sensacin de plenitud, medianteel empleo de algunos frmacos, siempre de forma temporal (No ms de una semana). Los anticidos y los antagonistas H1son ms tiles en el control de los sntomas relacionados conuna hipersecrecin cida y/o reflujo gastroesofgico. Reflujo gastroesofgico: Los anticidos incrementan elpH del contenido gstrico y, por ello, mejoran los sntomas deardor epigstrico. Las preparaciones lquidas presentan la ventajade que ayudan a "lavar" la pared del esfago de los restos cidos del contenido gstrico regurgitado. Actan de formarpida (en menos de 15 minutos), pero sus efectos son pocopersistentes (menos de una hora, en la mayora de los casos).Algunos especialistas prefieren la utilizacin de preparadosmixtos de anticidos con alginatos, ya que estos ltimos producenuna capa viscosa conteniendo una parte del

anticidoen forma de espuma que flota sobre el contenido gstrico ypenetra en el esfago cuando se produce el reflujo. Hay pocaevidencia clnica de que esta combinacin produzca mejoresresultados que los anticidos solos. Neumonitis por aspiracin: Los anticidos han constituidodurante aos el tratamiento preventivo de eleccin en los pacientessometidos a internamiento en UCI y durante la induccin deanestesia quirrgica. Sin embargo, algunas formulaciones anticidascon tamao grueso de partcula pueden resultar dainas parael tejido pulmonar si son aspiradas. Este hecho, junto con la mayoreficacia clnica, ha ido desplazando paulatinamente los anticidosde esta indicacin, a favor de los antagonistas H2. Efectos adversos: El bicarbonato sdico y el carbonato clcico pueden produciralcalosis sistmica (posible afectacin renal) y retencinhidrosalina. El abuso de anticidos clcicos puede provocarhipercalcemia y clculos renales. El sndrome "leche-alcalinos"puede aparecer cuando se ingieren anticidos con altocontenido en sodio junto con grandes cantidades de calcio,bien como anticido o en forma de leche7. Los pacientes con insuficiencia renal pueden padecer intoxicacionesdebidas al magnesio y al aluminio. Las sales dealuminio salvo los fosfatos pueden ocasionar deplecin defosfatos, ocasionando un sndrome similar a la osteomalacia,recomendndose la determinacin bimensual de fosfatos especialmenteen pacientes sometidos a hemodilisis. Las salesde aluminio y calcio son astringentes. Las sales demagnesio son laxantes (tienden a producir diarrea osmtica. Lamayora de los preparados son mezclas de sales de aluminio ymagnesio y el efecto sobre la motilidad es difcil de predecir. Interacciones: Los anticidos, especialmente los de carcter no absorbible,son capaces de interferir con la absorcin digestiva de unbuen nmero de medicamentos. En general, se trata de interaccionespoco significativas desde el punto de vista clnico:raramente se traducen en una reduccin superior al 20% de lacantidad de frmaco absorbida.

FRMACOS INHIBIDORES DE LASECRECIN CIDA GSTRICA:

Caractersticas: La identificacin de los receptores para los distintos secretagogosen la clula parietal y sus mecanismos de accinhan permitido el desarrollo de potentes frmacos inhibidoresde la secrecin cida gstrica. stos incluyen antagonistas especficosde los receptores estimuladores de la secrecin, agonistas de los receptores inhibidores e inhibidores de la enzimaH + K + ATPasa. Los antagonistas selectivos de los receptoresde la gastrina disponibles en la actualidad no han demostradosu utilidad clnica debido a su baja potencia.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 DE LA HISTAMINA

Accin y mecanismo: Son sustancias obtenidas a travs de modificaciones de lamolcula de la histamina partiendo de la observacin que, paraque un compuesto pueda competir con la histamina, debeser reconocido por el receptor y unirse a l con mayor afinidadque la histamina sin producir efectos histamnicos. Paraello, se valoraron una serie de substancias cuya estructura inicialfuera similar a la de la histamina y no a la de los antihistamnicosconvencionales. De este modo, y a partir de modificacionesrealizadas sobre la molcula de la histamina (sobrela estructura de su anillo y cadenas laterales), se sintetizaronlos antagonistas de los receptores H2 (anti-H2). Estos agentesse ligan de forma selectiva y reversible a los receptores H2 dela histamina de la clula parietal, inhibiendo la actividad de laadenilciclasa y, por consiguiente, la produccin intracelular deAMP cclico, as como la potente accin secretora de cido dela histamina. Debido a la participacin de la histamina en elefecto estimulador de la gastrina y de la aceticolina, los antagonistasde los receptores H2 de la histamina inhiben tambinparcialmente la secrecin cida estimulada por estos secretagogos. Los diversos frmacos de esta familia nacen por modificacionesentre ellos: as, el anillo imidazlico de la cimetidinase sustituye por un anillo furano en la ranitidina (lo que la hace8 veces ms potente que la cimetidina como antagonistaH2), mientras que la famotidina contiene un anillo tiazol, y lanizatidina presenta el anillo tiazlico de la famotidina y la cadenalateral de la ranitidina. Hasta hace poco, los anti-H2 eran las drogas de eleccinen el tratamiento de la lcera pptica por su seguridad, efectividady rapidez en la curacin de la lcera. Tipos de frmacos: En la actualidad existen cinco tipos de antihistamnicos H2disponibles para el tratamiento de la patologa ulcerosa: cimetidina,ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina. Farmacocintica: Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina sonbien absorbidos tras su administracin oral, y sus niveles plasmticosmximos se detectan al cabo de 1-3,5 h de su ingesta La famotidina difiere de los restantes en que tiene unavida media ms larga (4 h) y presenta un efecto antisecretorms prolongado. Se distribuyen ampliamente en todos los tejidos,cruzan la barrera hematoenceflica, atraviesan la placentay son secretados por la leche; la cimetidina, la ranitidina y lafamotidina son metabolizados por el hgado tras su administracin oral. La nizatidina se caracteriza por su elevadabiodisponibilidad (>90%), debida a su menor metabolizacinheptica; por consiguiente, presenta una menor variabilidad ensus niveles plasmticos tras su administracin oral15. Todosson excretados fundamentalmente por la orina. En los pacientescon insuficiencia renal es necesario reducir las dosis. Indicaciones: Diversos estudios han demostrado que los distintos antagonistasde los receptores H2 de la histamina disponibleson eficaces en el tratamiento de la lcera pptica gastroduodenal. Las diferencias entre los

medicamentos delgrupo no son importantes. Todos pueden usarse en una odos tomas diarias con ndice de eficacia equivalente. Losantagonistas de los receptores H2 de la histamina son superioresal placebo en la cicatrizacin de la lcera pptica,consiguiendo la cicatrizacin del 80-90% de las lcerasduodenales a las 6 semanas de tratamiento y del 75-85% delas lceras gstricas a las 8 semanas. La ranitidina es eficazen la prevencin de las lceras duodenales asociadas al tratamientocon AINE, pero no ofrece proteccin frente a laslceras gstricas y no es ms eficaz cimetidina en el sndromede Zollinger Ellison. La ranitidina es, aproximadamente,5-8 veces ms potente que la cimetidina en la inhibicin dela secrecin cida, la famotidina es 20 veces ms potenteque la cimetidina y 7,5 ms que la ranitidina en la inhibicin de la secrecin cida. El tratamiento de mantenimiento con antagonistas de losreceptores H2 de la histamina, a una dosis correspondiente a lamitad de la utilizada en el tratamiento de cicatrizacin, reducesignificativamente las recidivas ulcerosas en comparacin conel placebo. Los distintos antagonistas de los receptores H2 de la histamina analizada ofrecen una proteccin similar, reduciendoel porcentaje de recidivas a los 12 meses al 25%. Laprevalencia de lcera recidivante tras la supresin de este tratamientoes independiente del agente utilizado y de la duracindel tratamiento de cicatrizacin. Esta prevalencia es similara la observada en pacientes tratados con placebo, lo queindica que el tratamiento con antagonistas de los receptoresH2 de la histamina no modifica la historia natural de la enfermedad.

ULCEROSA EFECTOS ADVERSOS, INTERACCIONES CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Se ha investigado ampliamente la seguridad de estos frmacos,los cuales, en general, son muy bien tolerados. Lossntomas gastrointestinales, en particular la diarrea (1%), lasnuseas y los vmitos (0,8%), son las reacciones adversasms frecuentes. Tambin estn bien demostradas las manifestacionesdel SNC, que incluyen confusin mental, mareos ycefalea. La edad avanzada y la insuficiencia renal o hepticapueden aumentar su incidencia. Muy raras veces aparecen ginecomastiae impotencia con la cimetidina en relacin con unefecto antiandrognico, al unirse a los receptores andrognicos,efecto del que carecen el resto de frmacos de esta familia. La mayora de estos casos se han descrito en pacientescon sndrome de Zollinger-Ellison tratados con dosis altas duranteperodos prolongados. Otras reacciones infrecuentes incluyennefritis intersticial, fiebre, trombopenia, anemia, leucopeniae hipertransaminasemia leve y asintomtica. Estasmanifestaciones son reversibles tras la supresin del medicamento. La cimetidina y, en menor grado, la ranitidina inhiben elsistema enzimtico microsomal citocromo P 450 interfiriendo,por tanto, el aclaramiento heptico de medicamentos metabolizadospor esta va. La mayora de las interacciones farmacolgicasoriginan cambios farmacocinticos sin repercusinclnica alguna debido al amplio margen teraputico deestos frmacos. Esta interaccin es relevante, debido a su estrechomargen teraputico, en el caso de la fenitona, teofilina,dicumarnicos y los antidepresivos tricclicos. A efectosprcticos, slo en estos casos sera aconsejable la monitorizacinde los niveles plasmticos, en especial cuando se realicencambios en la dosificacin de alguno de estos frmacos. Exceptola famotidina, los antagonistas H2 inhiben el alcohol deshidrogenasagstrica y pueden aumentar la concentracinsangunea de alcohol tras la ingesta oral. En el tratamientode mantenimiento a largo plazo con antagonistas de los receptoresH2 de la histamina no se ha sealado un aumento en laincidencia de efectos secundarios ni tampoco la aparicin de efectos adversos diferentes. Los medicamentos ms modernos tienen menos efectosadversos que la cimetidina (por ejemplo, no producen confusinen ancianos y no tienen efectos antiandrognicos) y nointeraccionan con otros frmacos por inhibicin del metabolismoheptico, pero son ventajas poco significativas si tenemosen cuenta que la incidencia global de efectos adversos nosupera el 3%

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES MUSCARNICOS:

Los agentes anticolinrgicos, como la atropina, fueronusados en el pasado para bloquear el efecto directo de la acetilcolinasobre los receptores muscarnicos de la clula parietal,reduciendo, aproximadamente, el 30% de la secrecin cidaprovocada por los alimentos. Sin embargo, no fuerontan efectivos como los anti-H2 y presentaban un elevado ndicede efectos secundarios, como sequedad bucal y lacrimal,visin borrosa, arritmias cardacas y retencin urinaria. Existen dos tipos de receptores muscarnicos: M1 y M2. Los receptores M1 estn localizados a nivel de las glndulassecretoras gastrointestinales y en el corpus, mientras que losM2 se localizan en corazn, tracto gastrointestinal, musculaturalisa del tracto urinario y cerebelo, encontrndose ambos tipos de receptores en las glndulas salivales y lacrimales. Lapirenzepina es un antagonista relativamente selectivo en la inhibicinde la secrecin cida al actuar sobre los receptoresmuscarnicos M1. Su efecto selectivo M1 da lugar a que existan mnimos efectos a nivel de flujo salival y musculatura lisaurinaria. Es eliminado por va renal. Se ha demostrado que la pirenzepina es ms efectiva queel placebo en el tratamiento de la lcera pero menos que losanti-H2. No existen suficientes estudios para concretar su papelen el tratamiento a largo plazo de la lcera pptica.

ANTIGASTRINAS:
Son substancias que inhiben competitivamente la secrecincida estimulada por la pentagastrina. En concreto, elfrmaco desarrollado de esta familia para uso clnico es elproglumide. La capacidad de esta sustancia de inhibir la secrecin cidaes bastante inferior a la de los antagonistas H2, y, por supuesto,a la del omeprazol o pantoprazol. Se ha observadoque este frmaco favorece la cicatrizacin tanto de la lceraduodenal como de la gstrica, pero su eficacia es claramenteinferior a la de otros medicamentos disponibles y, por ello, su empleo es muy limitado.

INHBIDORES DE LA H + K + ATPASA:

La fase final de la secrecin cida es mediada por la enzimaH+K+ATPasa (tambin conocida como bomba de protones),situada en la membrana secretoria de la clula parietal. La inhibicinde la misma produce una potente inhibicin de la secrecincida, independientemente del estmulo. En este sentido,en los ltimos aos han aparecido varias drogasdisponibles de esta nueva clase de inhibidores de la secrecincida gstrica: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y el rabeprazol. Farmacocintica y mecanismo de accin: El omeprazol es un bencimidazol sustituido. Es una basedbil que se concentra en la clula parietal y es activado en elmedio cido del canalculo secretor24. Este metabolito activoes un inhibidor irreversible de la H+K+ATPasa y produce unapotente y prolongada inhibicin de la secrecin cida antecualquier estmulo (histaminrgica, gastrinrgica o colinrgica). Debido a la inhibicin enzimtica irreversible, su efectoantisecretor persiste hasta que se sintetiza nueva enzima, proceso que requiere al menos 24 horas. El pantoprazol acta de manera similar, causando una inhibicinirreversible de la funcin de la bomba de protones. Qumicamente es ms estable que el omeprazol y el lansoprazolbajo un medio neutro o ligeramente cido, pero es rpidamenteconvertido en formas activas cuando se encuentra enun medio con mejor acidez. Esta dependencia del pH permitetener una accin ms selectiva contra la bomba de protonespero no est demostrado que presente alguna mayor ventajasobre su tolerabilidad. El lansoprazol y el rabeprazol tienenun mecanismo de accin similar al omeprazol y pantoprazolen la inhibicin de la bomba de protones. Los cuatro frmacos tienen unas propiedades farmacocinticassimilares. Son metabolizados principalmente en el hgado(a travs del sistema del citocromo P450) con una eliminacinurinaria importante. Aunque todos tienen una vida mediacorta (0,7-1,3 horas) su efecto antisecretor se prolonga msall de las 24 horas y, por tanto, permite la dosis de una tomadiaria. A diferencia de los antagonistas H2, no es preciso ajustarla dosis en pacientes con insuficiencia renal. En los pacientescon cirrosis heptica, la vida media puede prolongarse entre 7-9 horas Indicaciones: El omeprazol: una sola dosis diaria de 20 a 40 mg reducenotablemente la acidez gstrica. Estudios clnicos en ungran nmero de pacientes han demostrado su eficacia en la cicatrizacinde la lcera duodenal y gstrica. Los ensayoscomparativos con los frmacos anti H2 (cimetidina, ranitidinao famotidina) indican que el omeprazol acelera la cicatrizacinde las lceras. El porcentaje de cicatrizacin con omeprazol (20 mg/da) a las 2 semanas es significativamente superioral conseguido por los antagonistas H2. Estas diferenciasson menores o no son significativas a las 4-8 semanas de tratamiento. El omeprazol administrado en una sola dosis de 40mg/da consigue la cicatrizacin de la mayora de las lcerasrefractarias al tratamiento con antagonistas H2. Asimismo, ladosis de 40 mg/da es superior a la ranitidina (150 mg/12 h)en la cicatrizacin de la lcera gstrica asociada a AINE, apesar de continuar el tratamiento antiinflamatorio. La rpidacicatrizacin de la lcera por el omeprazol no modifica laevolucin de la enfermedad, y el porcentaje de recidivas trasla supresin del tratamiento es similar al de los antagonistas H2. Cuando se utiliza en monoterapia, el omeprazol tiene unefecto supresor sobre el H. pylori, pero no lo erradica; sin embargo,cuando es combinado con antibiticos (como claritromicinay/o amoxicilina), la erradiacacin de H. pylori es posible. En cuanto al tratamiento de mantenimiento una vezconseguida la cicatrizacin de la lcera, estudios comparativoscon placebo o con antagonistas H2 han demostrado la eficaciadel omeprazol en la prevencin de las recidivas28. Los estudios de que disponemos hasta la actualidad revelan que con lansoprazol (30 mg/da) se obtienen unas tasas decicatrizacin de lceras gstricas o duodenales parecidas a lasconseguidas con omeprazol al igual que los resultados comparativoscon los antagonistas H2. Algunos estudios sugierenque el lansoprazol puede tener un efecto antimicrobiano superioral del omeprazol contra el H. pylori, aunque se desconocesu relevancia clnica. Su combinacin con antibitico consiguetasas similares a las del omeprazol en la erradicacin dedicho germen. El pantoprazol: (40 mg/da) ha demostrado ser superior ala ranitidina (300 mg/da) y al omeprazol (20 mg/da) en laaceleracin de la cicatrizacin de las lceras gstricas y duodenales. Resultados preliminares demuestran tambin que unacombinacin (en triple terapia) de pantoprazol con claritromicinay metronidazol es efectiva para erradicar el H. pylori en pacientes con lcera duodenal. La presentacin parenteralpermite utilizarlo en el tratamiento agudo de la hemorragia digestivaalta por lcera pptica. El rabeprazol:(20 mg/da) presenta las mismas indicacionesde los anteriores, habindose mostrado ms eficaz que laranitidina en el tratamiento de las lceras duodenales. Noexisten evidencias suficientes sobre su papel en la erradicacindel H. pylori. Efectos secundarios: El omeprazol es un frmaco bien tolerado cuyos efectossecundarios descritos son la aparicin de cefalea, diarrea,nuseas y/o dolor abdominal. Debido a su marcada inhibicin,se produce una hipergastrinemia secundaria que ha sidoobjeto de investigacin. A altas dosis en algunas ratas,pero no en otras especies, se ha descrito la aparicin de hiperplasiacelular y tumores carcinoides. Sin embargo, esteefecto es similar al producido por la vagotoma y permaneceestable a largo plazo, a niveles muy inferiores a los descritosen la anemia perniciosa. En humanos no se han observadolesiones premalignas y estos cambios en ratas no son consideradoscomo relevantes para las personas. A pesar de ello,no se aconsejan tratamientos superiores a las 8 semanas sincontrol mdico (especialmente de pantoprazol, por su mayor potencia). El omeprazol tambin inhibe el citocromo P 450 y puedeinterferir en la disponibilidad de frmacos metabolizados poreste sistema, aunque la significacin clnica de este efecto farmacocinticaha sido hasta el momento irrelevante. El lansoprazol, el pantoprazol y el rabeprazol son tambindrogas bien toleradas cuya incidencia de efectos adversos essimilar o ligeramente inferior a la del omeprazol. Los tresinhiben tambin el citocromo P450 aunque sin relevancia clnica.

Interacciones: Se ha descrito una posible disminucin de la absorcinoral de la cianocobalamina y del ketoconazol con la administracinde omeprazol y otros inhibidores de la bomba de protones,debido a los cambios en el pH gstrico. El omeprazol interfiere el metabolismo heptico de drogascomo el diazepam, dicumarnicos, fenitona y ciclosporina Se ha descrito un incremento de los niveles de digoxina(hasta un 22%) en los pacientes que toman de manera concomitante rabeprazol.

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA SOMATOSTATINA:

Son potentes inhibidores de la secrecin cida estimuladapor distintos secretagogos. Inhiben la secrecin cida estimuladapor la histamina, a travs de los receptores de la somatostatinaacoplados a la adenilciclasa, as como la estimuladapor la acetilcolina y gastrina por otros mecanismos. A pesarde su eficacia en el control de la secrecin cida gstrica, suprincipal inconveniente para la utilizacin clnica de estosanlogos es la necesidad de administracin parenteral.

FRMACOS CON EFECTO ANTISECRETOR YPROTECTOR DE LA MUCOSA GSTRICA:

Prostaglandinas
Mecanismo de accin: Las prostaglandinas de la serie E (PGE 1 y PGE 2) y distintosanlogos metilados (misoprostol, enprostil, arbaprostil)provocan una inhibicin dosis-dependiente de la secrecincida gstrica basal y de la estimulada por la pentagastrina, lahistamina o la comida proteica. En la clula parietal, lasprostaglandinas, al igual que la somatostatina, interaccionancon los receptores inhibidores acoplados a la adenilciclasa, reduciendola difusin de protones. Aunque las prostaglandinasaumentan las resistencias de la barrera mucosa (secrecin democo y bicarbonato), su eficacia en la cicatrizacin de la lcerapptica parece ser debida exclusivamente a su accin antisecretora,ya que empleadas a dosis citoprotectoras no son superiores al placebo. A dosis antisecretoras las prostaglandinasconsiguen porcentajes de cicatrizacin ligeramente inferioresa los obtenidos con los antagonistas H2 (cimetidina)tanto en la lcera duodenal como en la gstrica. Indicaciones: El misoprostol (200 mg 4 veces al da) es eficaz en la prevencinde las lceras gstricas y duodenales asociadas al tratamientocrnico con AINE en pacientes sin antecedentes ulcerosos. Mientras que la ranitidina ha demostrado ser efectiva para prevenir sololas lceras duodenales en pacientes que consumen Aines, elmisoprostol previene tanto las lceras gstricas como duodenales. La eficacia de un tratamiento de mantenimiento conprostaglandinas no es conocido. Es posible encontrar presentacionesde misoprostol combinadas con diclofenaco. Efectos adversos: Su efecto adverso ms frecuente es la diarrea, que en ocasionespuede requerir la supresin del tratamiento. La incidenciade diarrea es dosis dependiente, presentndose hasta en el39% de los pacientes tratados con dosis altas. Contraindicaciones: Por su accin sobre la contractilidad uterina las prostaglandinasestn contraindicadas en las mujeres gestantes o que deseen quedar embarazadas.

ACEXAMATO DE CINC:
Es una sal orgnica que ejerce un efecto inhibidor de la secrecin cida gstrica y citoprotector de la mucosa gstrica. El mecanismo por el que inhibe la secrecin cida parece estar en relacin con una inhibicin de la desgranulacin de los mastocitos, con la consiguiente reduccin de la liberacin de histamina. Su efecto citoprotector sobre la mucosa gstrica est mediado por la estimulacin de la secrecin de moco, el incremento de la sntesis de prostaglandinas y el aumento de la capacidad de regeneracin celular del epitelio de superficie. El acexamato de cinc se absorbe escasamente y tiende a concentrarse en la parte ms superficial de la mucosa gastroduodenal. Tras dosis orales repetidas se incrementan los niveles plasmticos de cinc, pero estos incrementos son poco importantes y desaparecen a las 24 horas despus de cesar la medicacin. Eso hace que la toxicidad a dosis teraputicas sea prcticamente inexistente. No se ha demostrado teratogenicidad. En la lcera duodenal, el acexamato de cinc, a dosis de 600-900 mg/da, consigue tasas de cicatrizacin similares a las de los antagonistas H2. Asimismo, a dosis de 900 mg/da, tiene una eficacia similar a los antagonistas H2 en la cicatrizacin de la lcera gstrica.

FRMACOS CON EFECTO PROTECTOR SOBRE LA MUCOSA GASTRODUODENAL:

Sucralfato
Se trata de un disacrido sulfatado formado por la combinacin de octosulfato de sacarosa e hidrxido de aluminio. Esta sustancia ejerce un efecto protector sobre la mucosa gastroduodenal al unirse a las protenas del crter ulceroso. Tambin forma complejos con la pepsina y estimula la secrecin de moco y bicarbonato y la sntesis endgena de prostaglandinas. Farmacocintica: Es un frmaco de administracin por va oral, generalmente en suspensin, que presenta una mnima absorcin oral (entre el 0,5 y el 2,2% de la dosis ingerida) la cual es excretada por orina al cabo de 4 horas. Debe tomarse al menos una hora antes de las comidas, puesto que en caso contrario se ve reducida su capacidad de unin. Indicaciones:

Numerosos estudios han demostrado la eficacia del sucralfato (1 g, 4 veces al da) en el tratamiento de la lcera pptica. El sucralfato es tambin eficaz en la prevencin de las lceras duodenales pero no de las gstricas asociada a AINE. Las tasas de cicatrizacin, tanto en la lcera duodenal como en la gstrica, son similares a las obtenidas con antagonistasmH2. El tratamiento de mantenimiento con sucralfato reduce significativamente las recidivas ulcerosas en comparacin con placebo. La eficacia de este tratamiento parece ser similar a la de los antagonistas H2 (cimetidina), aunque el nmero de pacientes comparados es pequeo. Efectos secundarios: El sucralfato prcticamente no se absorbe tras su administracin oral, por lo que carece de efectos sistmicos. La toxicidad por aluminio es improbable, excepto en pacientes con insuficiencia renal crnica avanzada. Su efecto adverso ms frecuente es el estreimiento, que se presenta en el 3-4% de los pacientes tratados. Interacciones: La administracin conjunta con otros anticidos puede reducir la accin del sucralfato sobre la lcera "in situ". Se ha descrito que la absorcin de fenitona y dicumarnicos puede verse alterada por la administracin concomitante de sucralfato.

Sales de bismuto coloidal

Mecanismo de accin: Las sales de bismuto coloidal (subcitrato y subsalicilato) crean un revestimiento selectivo sobre el crter de las lcerasppticas pero no sobre la mucosa gstrica normal. Estas sales, una vez en el estmago, se convierten en distintos complejos insolubles que se fijan a las protenas del crter ulceroso, inhiben la actividad de la pepsina y estimulan laproduccin de moco y bicarbonato y la sntesis endgena de prostaglandinas. Ms recientemente se ha reconocido tambinsu accin bactericida sobre H. pylori. Indicaciones: Las sales de bismuto son empleadas en el tratamiento de la lcera pptica. Su eficacia en la cicatrizacin de la lcera gstrica o duodenal es similar a la de los antagonistas H2. Sin embargo, la incidencia de recidivas ulcerosas es significativamente inferior tras el tratamiento de cicatrizacin con bismuto que en los pacientes inicialmente tratados con antagonistas H2. Este hecho se ha atribuido a su accin sobre H. pylori. El bismuto como agente nico o la monoterapia antibitica consiguen su erradicacin slo en el 10-30% de los casos. Este hecho puede atribuirse a la disminucin de su actividad en el medio cido, a los bajos niveles alcanzados en la capa de moco y en los espacios intercelulares o al rpido desarrollo de resistencias. Con objeto de prevenir las resistencias adquiridas se han desarrollado tratamientos combinados asociando bismuto y dos antibiticos (metronidazol, amoxicilina, tetraciclina o claritromicina) mejorando el porcentaje de erradicacin28. Efectos adversos: La administracin prolongada puede dar lugar a decoloracin de lengua y dientes y oscurecimiento de las heces (que puede causar confusin con melenas). Estas drogas deben ser tomadas separadas de otros frmacos puesto que stos pueden interferir en su mecanismo de accin. La terapia prolongada puede dar lugar a toxicidad neurolgica (encefalopata) resultante de la absorcin gastrointestinal del bismuto.