Rehabilitacion de La Rigidez Postraumatica de Dedos

Enciclopedia Mdico-Quirurgica E 26-220-A-13 (2004)
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Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

J Delprat S Ehrler M Romain M Mansat
Resumen. La rigidez postraumtica de los dedos es frecuente y costosa en trminos humanos y econmicos. Curiosamente, la causa ms comn sera an iatrgena por falta de tratamiento o aplicacin de tratamientos incorrectos. Eso ocurre a pesar de que se conocen cada vez mejor los mecanismos siopatolgicos del trastorno, y que la precisin del diagnstico permite enfocar bien el problema y ajustar el tratamiento. ste progresa en forma constante, destacndose los pequeos dispositivos ortsicos y la inclusin del movimiento activo, intencional , en ergoterapia. Los autores analizan todos esos elementos y hacen hincapi en las caractersticas que dependen de la localizacin anatmica de las lesiones y del origen traumtico o quirrgico.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: rigidez, dedos, rehabilitacin, ortesis, postraumtico.
Consideraciones generales: rigidez

DEFINICIN
prdida del espacio articular; el bloqueo articular tambin sera una prdida ms o menos completa de la movilidad, pero con espacio articular conservado [2].
ETIOLOGAS
La rigidez es la prdida o la limitacin de la posibilidad de efectuar un movimiento, aun pasivo, entre dos segmentos anatmicos. El movimiento se obtiene gracias al conjunto de estructuras que conforman una articulacin y sus tejidos de sostn, y perdura gracias a la regularidad con que se utiliza. La rigidez se debe distinguir de las limitaciones antlgicas puras de los movimientos, recordando que las relaciones entre dolor y rigidez son tan complejas que el dolor puede acompaar o conducir a una rigidez. Tambin se diferencia de las anquilosis, que se denen como la falta total de movilidad con
Jean Delprat: Mdecin de mdecine physique et radaptation, Chemin Notre-Dame des Coteaux, 31320 Vieille Toulouse, France. Solange Ehrler: Mdecin de mdecine physique et radaptation, mdecin chef. CRF Clmenceau, 67000 Strasbourg, France. Michel Romain: Mdecin de mdecine physique et radaptation, mdecin chef. Centre Md. Chir. Hlio-marin, 30240 Le-Grau-Du-Roi, France. Michel Mansat: Chef de service. Chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Purpan 31000 Toulouse, France.
Hay numerosas causas de rigidez. Slo se consideran aqu las diferentes formas de rigidez postraumtica, incluyendo el acto quirrgico (por ms atraumtico que sea) primitivo o secundario a una rigidez. No se analizan las quemaduras ni el sndrome algodistrco, que por tener tratamiento especco se exponen en otro captulo. La frecuencia de las lesiones traumticas, la de la rigidez secundaria, y la importancia de sta desde el punto de vista funcional, econmico o psicolgico son verdades acerca de las cuales es intil insistir. Simplemente se dir que a esa importancia le corresponde la de un tratamiento bien manejado. Lo que no suceda, al parecer, hace veinte aos, y que tampoco evolucion mucho diez aos despus (cf infra) Habr que repetir entonces algunas trivialidades!
AFECCIN CON DEMASIADA FRECUENCIA IATRGENA
En 1981, de la Caffinire y Mansat publicaron los resultados de un trabajo, al cabo del cual, de 367 articulaciones rgidas, el 61% tena como causa un error teraputico inicial [11]. En un informe de 1994 [2], Allieu seala que ms del 50% de las rigideces que examin (150 casos) fueron provocadas por inmovilizaciones excesivas o en mala posicin, y falta de tratamiento precoz, en una zona con integridad anatmica inicial. Muchos son los casos en que una recuperacin lenta en marcha fue detenida por un terapeuta entusiasta y termin en una rigidez iatrgena, escribi P. Brand en 1995, para quien la peligrosa mezcla cotidiana de tratamiento intensivo durante treinta minutos y mala utilizacin el resto del da es la causa de muchas rigideces [6]. Desde la falta de tratamiento de una mano traumatizada, hinchada y dolorosa, o de la falta de control postoperatorio sistemtico en algunos casos, hasta el error teraputico en la eleccin del tratamiento o de los parmetros del mismo, las variantes del error teraputico son numerosas.
REHABILITACIN ESPECFICA
Muchas rigideces son el resultado de un error en el manejo teraputico de un traumatismo de la mano.
La rehabilitacin de la mano, cuyas insuciencias se incluyen en la etiologa de las rigideces, no es difcil sino especca, lo mismo que la ciruga de la
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su congruencia, la mayora de las rigideces postraumticas resultan de un proceso de brosis y retraccin del tejido conjuntivo, bsicamente colgeno (el colgeno representa el 80% del peso seco de tendones, ligamentos y cpsula). Las bras colgenas estn sumergidas en una matriz intersticial constituida por agua y diversas macromolculas, entre las cuales los glucoaminoglucanos, los que por sus ligaduras con las molculas de agua mantienen la separacin entre las bras de colgeno y permiten el deslizamiento. Las propiedades mecnicas del tejido conjuntivo dependen de la organizacin estructural de las bras colgenas y de las uniones entre las mismas, y varan de acuerdo a qu estructuras se consideren y qu fuerzas se les aplican [7]. As, en los ligamentos y tendones las bras se orientan en forma paralela, mientras que en las cpsulas articulares se disponen en malla. Hace mucho tiempo, numerosos autores (Bohler 1932, Bunnell 1948, WatsonJones 1940, Mberg 1953) insistieron acerca de los peligros de la inmovilizacin, de la importancia de no inmovilizar sino lo necesario y de hacer contraer, aun con inmovilizacin, los msculos que bombean los uidos tisulares [25]. En numerosos trabajos se demostr que la inmovilizacin prolongada produca desorganizacin estructural, disminucin de la concentracin de proteoglucanos (Codine, Akeson, Woo), aumento de las hidroxiprolinas y deshidratacin, y ruptura del equilibrio del turnover (recambio metablico) del colgeno, con aumento de la cantidad de bras colgenas y de las uniones entre las mismas [1, 4, 30, 31]. Al principio son los ligamentos y los pliegues de las estructuras capsulares los que se adhieren entre s por medio de puentes escasos y laxos. Con el tiempo, las adherencias se vuelven ms numerosas y apretadas, la rigidez se agrava por la proliferacin de un tejido broadiposo que se adhiere al cartlago y, por ltimo, el cuadro se completa con ulceraciones del cartlago y osteoporosis. Este mecanismo de rigidizacin por simple inmovilizacin se acelera al sumarse factores agravantes que se desprenden del traumatismo, tales como edema, sufusiones hemorrgicas o la inamacin. Inmediatamente despus del traumatismo, el aumento de la permeabilidad capilar y del ujo sanguneo provoca edema, el cual, adems de la accin mecnica contra la movilidad a raz de la distensin de los tejidos, se acompaa de exudacin de protenas inamatorias. stas actan como un
Kinesiterapia - Medicina fsica
mano [14]. Como sta, exige conocimientos slidos de anatoma y una formacin prctica debidamente certicada. Requiere tambin de la colaboracin estrecha y las conversaciones casi permanentes entre el cirujano y el terapeuta, lo cual es casi imposible fuera de las an demasiado escasas estructuras multidisciplinarias. Las vas de calidad son todava proyectos. Sin embargo, tal especicidad y las condiciones de trabajo son tan necesarias que, para algunas operaciones (por ejemplo, artrlisis, tenlisis, injertos), el consenso surge de la regla: Mejor no operar si no se cuenta con una excelente rehabilitacin a partir de las 48 horas siguientes a la intervencin.
PROCEDIMIENTO LGICO Y BIEN CODIFICADO
verdadero pegamento biolgico y aceleran los procesos de adherencia en los tejidos (cuadro I).
Crculo vicioso
Tres factores: inmovilidad, edema y dolor constituyen, junto con las retracciones inamatorias secundarias, un verdadero crculo vicioso que alimenta los mecanismos de la rigidizacin. La inmovilizacin sola puede provocar reacciones tisulares que llevan a la prdida de la funcin articular. El edema es un factor agravante mayor. En primer trmino, tiene un efecto mecnico al tensar el revestimiento cutneo del dedo, lo cual basta para limitar la exin (g. 1) [6], con mayor razn si se localiza de preferencia en el dorso de la mano donde los tejidos son ms extensibles, colocando, por ejemplo, las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) en extensin. Tambin el dolor limita el movimiento y favorece las posiciones de relajacin mxima que facilitan la rigidez. Los impulsos nerviosos dolorosos que alcanzan amplias zonas corticales correspondientes a los dedos, desencadenan una verdadera tormenta que repercute de manera considerable sobre el psiquismo, y quiz tambin un proceso algoneurodistrco. Los cambios inamatorios provocados por el traumatismo, y que el dolor ayuda a mantener, son factores agravantes. Cada uno de esos factores deber ser el blanco de cualquier tratamiento preventivo de las rigideces.
La rehabilitacin de las rigideces es lgica y est bien codicada. Una vez determinadas por examen previo las causas y la localizacin de la rigidez, se establece un protocolo de tratamiento que se fundamenta en los conocimientos acerca de las propiedades del tejido cicatrizal, del concepto de jerarqua funcional de los dedos y sus sectores de movilidad [41], y en el contexto socioprofesional y las prioridades del paciente. Algunas reglas simples que se analizarn ms adelante: precocidad, inmovilizacin mnima y en posicin correcta, falta completa de dolor, incluido el del da siguiente, uso de ortesis para conferir tensin suave y permanente a las estructuras afectadas, primaca del movimiento activo y rpida inclusin del mismo en un programa teraputico.
OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN
Mecanizacin del tejido en vas de cicatrizacin

La evolucin lleva al desarrollo de un tejido de granulacin invadido por neutrlos y macrfagos y que, en un segundo tiempo, pasa por un proceso de maduracin con produccin de colgeno y rarefaccin de elementos celulares. Madden, en 1977 [31], en artroplastias por implante, comprob que las bras colgenas se disponen como un tejido exible sobre las caras dorsal y ventral de una articulacin movilizada en forma correcta, pero forman un tejido cicatrizal denso sobre las caras laterales mantenidas voluntaria y cuidadosamente al margen de cualquier movilizacin. Esta fase, que abarca varias semanas, o incluso meses, es la que permite modelar o mecanizar el tejido cicatrizal, pero tambin puede llevar a la retraccin del tejido conjuntivo por inmovilidad o por aplicacin de fuerzas excesivas [6]. Esta es la base del principal recurso contra la rigidez: el tratamiento ortsico.
Los objetivos de la rehabilitacin son prevenir la rigidez o reducirla si ya est presente y, en algunos casos, por mejora del trosmo o reduccin parcial de la rigidez, preparar una intervencin quirrgica prevista o tornarla ms simple, o incluso hacer una prueba antes de tomar una decisin quirrgica.
Mecanismos de constitucin de la rigidez

EN LOS TEJIDOS
Funcin del colgeno

Si se exceptan las alteraciones directas de las supercies articulares y de
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Cuadro I. Factores de la rigidez.

Factores
Inmovilizacin
Efectos
Por s sola puede bastar para provocar rigidez, y ms an si se acompaa de: - defecto de posicin, - o de otros factores (cf infra).
Principios de tratamiento
1. Inmovilizacin mnima: justo lo necesario y el menor tiempo posible. 2. Siempre en posicin correcta. 3. Movilizar todo lo que puede ser movilizado. Suplir la inactividad con contracciones estticas y movilizacin de estructuras vecinas. 1. Elevacin del miembro. 2. Accin de bomba de las contracciones musculares, incluso simplemente estticas, en condiciones de inmovilizacin. 3. Masaje de derivacin 4. Vendaje elstico o string wraping
Edema
1. Consecuencia de un yeso, un vendaje demasiado apretado o mala posicin. 2. Puede ser extra o intraarticular. 3. Favorece la formacin de tejido broso. 4. Adems perturba directamente la movilidad por: tensin intraarticular que favorece la posicin de relajacin (MCF) tensin del revestimiento cutneo (IF en extensin)
Dolor
1. Cumple una funcin importante. 2. Incluso tolerado o deseado por el paciente. 3. Provoca reacciones reejas (hasta un sndrome algodistrco).
1. No provocarlo. Los tejidos no conocen el entusiasmo sino el estrs [29]. 2. Analgsicos fsicos o qumicos.
Sufusiones hemorrgicas Inamacin
Proporcionan todos los elementos necesarios para la brosis. Libera protenas inamatorias que aceleran el proceso de brosis.
Hemostasia perfecta en ciruga de la mano. 1. Reposo, en particular nocturno, con frula. 2. Crioterapia. 3. Antiinamatorios.
Infeccin Contexto, aspecto psicolgico
Destruye las supercies de deslizamiento. Es uno de los factores de peor pronstico. Importancia de la repercusin psquica de la lesin. La vivencia propia. Efectos sobre el grado de cooperacin. Un enfermo indolente, con poca voluntad o motivacin se recupera menos, pero cuidado con el deportista demasiado enrgico. Contexto ambiental, social, accidentes de trabajo. La asistencia psicolgica es fundamental: 1. Acostumbrarse a la mano herida. 2. Resaltar los elementos positivos.
3. Otorgar privilegio a la actividad en grupo. 4. Evaluar el riesgo, lo cual puede llevar a la modicacin de un proyecto teraputico de acuerdo a las probabilidades de fracaso. La rehabilitacin dolorosa, temida o aceptada, es una mala rehabilitacin. El tratamiento debe ser de tiempo completo. Responde mal a una tensin excesiva.
Estrs Factor tiempo Msculo
Los tejidos responden al estrs mediante inamacin y brosis. Los tejidos se brosan durante el tiempo libre. Puede participar mediante retraccin o contractura.
se pretenda ignorar la mejor conducta teraputica, the only way segn los estadounidenses: las ortesis.
Contractura muscular
No se debe ignorar la participacin de una contractura muscular, ms frecuente de lo que se cree [50], que no puede afectar sino un msculo inervado. La contractura o retraccin puede acompaarse de lesiones musculares como desgarros o hematomas. Es reversible si dura poco tiempo, y responde mal a cualquier intento de estiramiento pasivo.
RIESGO DE ACUERDO A LA ARTICULACIN AFECTADA
1 Consecuencias mecnicas del edema: a causa de la hinchazn, la exin exige mayor alargamiento del revestimiento cutneo dorsal (1), lo cual no siempre es posible (segn Brand).
Durante ese perodo de cicatrizacin tisular es cuando se decide el buen resultado de la rehabilitacin, pero es tambin entonces cuando el riesgo de rigidizacin es mayor, ya sea por dejar de hacer, hacer demasiado o hacerlo mal. En otras palabras, que se abandonen los tejidos a una cicatrizacin brosa anrquica, que el entusiasmo y el deseo de una recuperacin rpida induzcan un estrs que, aunque aceptado, deseado e incluso inmediatamente indoloro, va a estimular la produccin brosa o, por ltimo, que
Todas las articulaciones de los dedos largos poseen supercies articulares, una cpsula tapizada por membrana
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Para evitar la retraccin de esas estructuras que se relajan en exin, es conveniente inmovilizar las IFP en extensin.
pp b a
Articulacin carpometacarpiana del pulgar

pp
c A2
rt bl bc A2 rt vf
Articulacin metacarpofalngica (MCF) de frente y perl, en extensin y en exin. La cabeza del metacarpiano con su supercie articular en cndilo es piriforme, ms ancha en el lado palmar que en el dorsal. Durante la exin acta como una leva sobre los haces accesorios (a) de los tendones colaterales que se estiran. Adems, la insercin proximal de esos haces se sita por detrs y arriba del centro geomtrico de la articulacin, lo que contribuye todava ms a estirarlos durante la exin. La placa palmar (pp), brocartlago que limita la extensin, se inserta a lo ancho de la base de la primera falange, y su insercin proximal est formada por una membrana delgada, verdadera bolsa sinovial replegada sobre s misma en el curso de la exin. El fascculo principal del ligamento colateral (b) se inserta en forma de abanico sobre sus bordes.
bt
sinovial, la placa palmar o formacin brocartilaginosa que se inserta en la base de la falange, y los ligamentos laterales. Pero la conguracin anatmica de esos elementos diere mucho de acuerdo a su localizacin, desde el cndilo metacarpofalngico hasta la trclea interfalngica, sin contar la articulacin en silla de montar de la articulacin carpometacarpiana del pulgar. Por eso, los riesgos de rigidizacin tambin son muy diferentes en cuanto a intensidad y tipo, es decir, rigidez en extensin o en exin, cierre de la primera comisura. Esto se debe tener en cuenta en el momento del tratamiento o de la prevencin.
Articulacin interfalngica (IFP): vista despejada dorsolateral y perl. La trclea no permite el movimiento de lateralidad. La placa palmar (pp), de extremo proximal arciforme, se une por medio de dos frenos a la polea A2. Son los checkreins (c), cuya participacin en la rigidez es bien conocida [48]. Se advierten las relaciones estrechas con las estructuras periarticulares, la vaina de los exores por la cual pasan los dos tendones, supercial y profundo (vf), el aparato extensor en contacto directo con la cpsula, con la bandeleta central (bc), la bandeleta lateral (bl) y la bandeleta terminal (bt). El ligamento retinacular posee dos haces, el transverso, en la gura seccionado y reclinado (rt) y el oblicuo, que se extiende de la vaina de los exores a la bandeleta terminal del extensor, despus de cruzar la cara lateral de la IFP. Estos ligamentos cumplen una funcin de acoplamiento entre los aparatos extensor y exor merced a un efecto de tenodesis pasiva cruzada. La exin de la IFP distiende los oblicuos y facilita la exin de la IFD, la extensin los estira y participa en la extensin de la IFD.
La cpsula de la articulacin carpometacarpiana del pulgar (CMP) est reforzada por cuatro ligamentos: intermetacarpiano, oblicuo posterointerno, oblicuo anterointerno y recto anterointerno. Excepto el ltimo, los dems estn tensos en oposicin. El ligamento intermetacarpiano es el primer responsable de que no se abra la primera comisura. El cierre de sta se acompaa a menudo de una supinacin del pulgar por retraccin del ligamento oblicuo posterointerno. Muy pronto se suman los msculos aductores del pulgar y el primer interseo dorsal. La prevencin de esta rigidez empieza por la inmovilizacin, la cual, de ser necesaria, se debe hacer en oposicin y abduccin mximas. Esto es tanto ms importante por cuanto las posibilidades de combatir la rigidez instalada son escasas.
De manera global
La mano postraumtica tiene tendencia a adoptar la llamada posicin de mano negativa de Watson. Las MF se acomodan en posicin de relajacin mxima, a lo que contribuye el edema que inltra con facilidad el dorso de la mano. Esta posicin disminuye la tensin de los extensores, rompe el equilibrio con los exores y provoca una actitud en exin de las IF. Tambin la mueca se puede disponer en exin.
rpidamente irreversible, por retraccin de las estructuras capsulares y ligamentarias. Nunca se debe inmovilizar o dejar que permanezca inmvil una MCF en extensin, sino que siempre se debe colocarla en exin entre 40 y 45. Esta es una de las reglas principales en rehabilitacin de la mano.
Evaluaciones
Para formular un plan teraputico adaptado a cada caso en particular, que permita un control regular y eventuales modicaciones en el curso de la evolucin, es preciso conocer a la perfeccin todos los parmetros de la rigidez.
CAMPOS DE INVESTIGACIN
Articulaciones interfalngicas proximales

En las interfalngicas proximales (IFP), la zona de riesgo se sita a la altura de la placa palmar. sta no se inserta en el cabo proximal por medio de una membrana exible y delgada que se repliega sobre s misma como en las MCF, sino a travs de un recorte arciforme que en cada extremo lateral est provisto de un freno que se une al cuello de la primera falange (F1), a la altura de la polea A2: el conjunto conforma los checkreins (bridas) (g. 3).
Articulaciones metacarpofalngicas
Por razones mecnicas, la tensin de las articulaciones MCF es menor si se encuentran en extensin (g. 2). Por tanto, esa posicin de relajacin es la que tienden a adoptar en reposo o en presencia de una sufusin periarticular, incluso intraarticular, pero tambin en esa posicin es mayor el riesgo de que se produzca una rigidez articular,
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Diagnstico topogrco y de extensin

En la primera evaluacin se considera la extensin, es decir, los lmites anatmicos del problema. La rigidez puede ser monoarticular, poliarticular en un mismo dedo o en varios dedos, compleja, acompaada por otras lesiones o mutilaciones, todo lo cual se debe considerar para desarrollar una estrategia de conjunto.
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Cuadro II. Diagnstico etiolgico de una rigidez.

Examen clnico y pruebas
METACARPOFALNGICAS EN EXTENSIN (las ms frecuentes) No la modica la posicin de la mueca o de las IF. Rigidez tipo articular. La exin de las interfalngicas acenta la rigidez. La exin de la mueca acenta la rigidez. Fuera de discusin 1. Lesiones osteoarticulares. 2. Retraccin de los haces principales de los ligamentos colaterales. 3. Retraccin de la cara dorsal de la cpsula. Adherencia del tendn extensor en el dorso de la mano. Adherencia del tendn extensor en el dorso del antebrazo. Cicatriz cutnea dorsal retrctil. METACARPOFALNGICAS EN FLEXIN No la modica la posicin de la mueca o de las IF. Rigidez tipo articular. La exin activa de las IFP e IFD es incompleta. Se acompaa de rigidez en extensin de las IFP: Mano intrnseca plus. 1. Lesiones osteoarticulares. 2. Retraccin de los haces accesorios de los ligamentos colaterales. Adherencia o retraccin de los tendones exores. Hipertona o retraccin de los msculos intrnsecos. INTERFALNGICAS PROXIMALES EN EXTENSIN No la modica la posicin de la mueca o de las IF. Rigidez tipo articular. La extensin de la MF hace ceder la rigidez (g. 4). Prueba de tenodesis de los extensores (conformidad con la prueba), o extrnseca plus. La extensin pasiva de la IFP es posible, en combinacin con una limitacin de la exin activa y pasiva de la IFP. La rigidez aumenta con la extensin de la MF y disminuye con la exin de la misma. Bastante a menudo se agrega una limitacin de la exin de la IFD. Prueba intrnseca plus (Prueba de Finochietto) (g. 4). Despus de colocar en forma pasiva los dedos en exin, se solicita al paciente que estreche la mano. Se produce una extensin paradjica del dedo lesionado. Asimismo, partiendo de la posicin de extensin, el dcit de exin disminuye al bloquear los dedos adyacentes en extensin, neutralizando as los exores profundos. Prueba lumbrical plus [36] (g. 5). Fuera de discusin. Cicatriz cutnea retrctil dorsal. Adherencia o retraccin de un lumbrical. 1. Lesiones osteoarticulares. 2. Retraccin de los haces principales de los ligamentos colaterales y de la cpsula dorsal. Adherencia o retraccin del tendn extensor por arriba de la MF.
Etiologa
Adherencia o retraccin del tendn extensor en el dorso de la 1. falange. Adherencia o retraccin de los intrnsecos.
Cf g. 5 para otras etiologas posibles del sndrome de extensin paradjica de Parkes.
Diagnstico etiolgico
Ms adelante, se debe determinar la localizacin exacta y el origen de la rigidez. El diagnstico etiolgico se basa en el conocimiento perfecto de la anatoma de la mano y en un examen fsico minucioso, lo cual se completa con pruebas diagnsticas simples y lgicas desde el punto de vista mecnico. Una primera clasicacin separa las rigideces articulares puras de las rigideces extraarticulares. Las rigideces articulares propiamente dichas afectan las supercies articulares, la cpsula o los ligamentos, y son el resultado de un traumatismo directo contra esas estructuras (fractura, esguince, luxacin), en cuyo caso la conservacin o prdida de la congruencia de las supercies articulares y la posibilidad de un bloqueo es un elemento capital del pronstico, o de la accin indirecta de una lesin adyacente como, por ejemplo, inmovilizacin de una fractura diasaria. En el examen,
estas rigideces se muestran independientes con respecto a la posicin de la mueca y/o de las MCF. Las rigideces extraarticulares son el resultado de una lesin primitiva o secundaria de los planos de deslizamiento tendinosos y aponeurticos, de una lesin de los tendones mismos, de una prdida de la exibilidad cutnea [6] o tambin de la retraccin brosa de un cuerpo muscular. Estas rigideces son dependientes de la posicin de la mueca o las MCF. Las pruebas diagnsticas permiten localizar mejor el sitio de la rigidez (cuadro II) (gs. 4 y 5). En la prctica, la rigidez es o se convierte en mixta por la inmovilizacin, el edema y la inamacin local. As, la rotura del aparato extensor en el dorso de una IFP provoca una prdida en la extensin activa de la articulacin y, despus, deformacin en ojal con hiperextensin de la articulacin interfalngica distal (IFD), primero exible y
despus ja, y rigidez en exin de la IFP por retraccin capsuloligamentaria (g. 6). Asimismo, la rotura o la desinsercin del extensor en el dorso de la IFP produce, en primer trmino, un dedo en martillo, que puede complicarse con una deformacin en cuello de cisne (hiperextensin de IFP y exin de IFD), al principio exible y despus irreducible (g. 7).
Condiciones ambientales, contexto social y psicolgico

La mano es parte de una persona y, a travs de ella, de un contexto que sera muy imprudente ignorar cuando se trata de disear un plan de rehabilitacin de la mano para el paciente y con la participacin del mismo. Cualquiera sea el contexto, la lesin de la mano acarrea siempre grandes consecuencias maniestas u ocultas. La participacin y colaboracin del paciente son fundamentales para la rehabilitacin. Hay que saber escuchar y
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Cuadro II. (Continuacion). Diagnstico etiolgico de una rigidez.

INTERFALNGICAS PROXIMALES EN FLEXIN
Rigidez tipo articular. 1. Lesiones osteoarticulares. 2. Retraccin de la placa palmar o de los haces accesorios de los ligamentos colaterales. 3. Adherencia del ligamento retinacular transverso a los ligamentos colaterales. Retraccin, adherencia, hipertona de los exores. Enfermedad de Dupuytren. Cicatriz cutnea retrctil palmar. INTERFALNGICAS DISTALES EN EXTENSIN Rigidez tipo articular. 1. Lesiones osteoarticulares. 2. Adherencia o retraccin del aparato extensor. Adherencia del tendn exor en su vaina. Mejora en exin de la IFP. Prueba retinacular de Haines (ligamento de Landsmeer). Fuera de discusin. Retraccin del ligamento retinacular oblicuo. Cicatriz cutnea retrctil dorsal. INTERFALNGICAS DISTALES EN FLEXIN Rigidez tipo articular. 1. Lesiones osteoarticulares. 2. Retraccin de la placa palmar. 3. Retraccin de los ligamentos colaterales accesorios. Retraccin de la vaina de los exores. Aumenta con la extensin de la IFP, lo cual indica retraccin o adherencia por arriba. Fuera de discusin. CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR Retraccin o adherencia del exor profundo (o hipertona). Cicatriz cutnea retrctil palmar. El 25% de las rigideces de la articulacin carpometacarpiana del pulgar tiene origen traumtico; en la mayora de los casos, el traumatismo afecta solamente a las partes blandas. Pueden afectarse todas las estructuras y el examen clnico no permite disociarlas. Solamente la intervencin quirrgica, si tiene lugar, hace posible el hallazgo de secuelas de aplastamiento, isquemia y quemaduras [9].
Flexin agravada por la extensin de la mueca y las MF. Prueba de tenodesis de los exores. Fuera de discusin.
RETRACCIN COMISURAL
comprender la importancia que para el paciente adquiere en ocasiones algo que para el terapeuta es secundario. Hay que saber convencer e imponer respeto, lograr que se acepte la mano del terapeuta, no como una accin externa amenazante, potencialmente dolorosa, sino como una ayuda, un complemento; en una palabra, como le gusta decir a Michel Mansal, domesticar esa mano. Hacer aceptar la lesin, a veces rechazada por largo tiempo, y hacer nacer una visin positiva del futuro, respetando siempre los plazos, las vacilaciones, e incluso los rechazos, no siempre es tarea sencilla. Las reacciones frente al accidente son muy diversas. Por supuesto, algunos justican la intervencin de un psiclogo, o incluso de un psicoanalista, como se suele ver en centros especializados [16]. Sin embargo, en todos los casos el propio terapeuta debe pensar siempre en el aspecto psicolgico, desde el momento de la primera evaluacin hasta el de la creacin del plan teraputico.
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Adems hay que saber sacar conclusiones y renunciar a un proyecto ambicioso y atractivo pero inadecuado, o negrselo incluso a un paciente mal motivado. El ambiente familiar, social y cultural es un factor importante con respecto a las opciones teraputicas, a la repercusin psicolgica y a la actitud del herido frente a su rehabilitacin. La amenaza de la prdida de un empleo o de un ocio es una desgracia difcil de sobrellevar en el plano psicolgico y diculta la participacin del paciente. Adems, se sabe que la vctima de un accidente de trabajo tarda ms en recuperarse [21]. La accin directa del terapeuta se apoya en la dinmica del equipo, la buena convivencia y la fuerza positiva del tratamiento; esto se alterna con evaluaciones regulares de objetivos parciales que permiten que el paciente aprecie los progresos realizados. Son tambin importantes el contacto con otros enfermos y el espritu de emulacin que propician los talleres de ergoterapia, desafortunadamente muy a menudo
reservados solamente a pacientes hospitalizados en centros especializados, actitud sta poco lgica con respecto a tratamientos que en su mayora podran ser ambulatorios.
Evaluacin articular analtica. TAM, TPM, TROM

La evaluacin analtica de la funcin articular incluye estudio comparativo y tratamiento estadstico, enfoque ste que se ha vuelto necesario en todos los mbitos mdicos [15]. La evaluacin se puede llevar a cabo con un simple gonimetro o con un aparato ms sosticado como, por ejemplo, de bras pticas [ 1 9 ] . Los resultados se pueden disponer en un cuadro, visualizarse en un esquema o expresarse de modo ms conciso y global como, por ejemplo para un dedo, a travs de: total active motion (TAM) y total passive motion (TPM). Se conocen varios mtodos de valoracin analtica rpida [15]. Con respecto a la rigidez en particular, Brand [6] se interes en la variacin en el tiempo de
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Etiologas del sndrome lumbrical plus. Tres etiologas posibles: seccin o ruptura aislada del exor profundo (1), un injerto de exor profundo demasiado largo (2), o tambin retraccin, hipertona o adherencias del msculo lumbrical (3) (segn Allieu) [2].
* A
Fisiopatologa de la deformacin en ojal. Esta deformacin resulta de una lesin del sistema extensor en el dorso de F1. Determina una actitud en exin de la IFP, al principio exible y despus irreducible, a la que progresivamente se suma hiperextensin de la IFP, al tiempo que las cintillas laterales se deslizan como un ojal alrededor de la articulacin y se hacen palmares con respecto al eje articular.
* B
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Diagnstico etiolgico de una rigidez. A. Pruebas [6]. 1. Dedo intrnseco plus: la exin de la IFP y de la IFD no se produce al extender la MCF, que tira de los interseos; el tendn de stos se halla en situacin palmar con respecto al eje de exin de la MCF. La exin de las IFP e IFD se produce junto con la exin de la MCF. 2. Rigidez articular: la rigidez es independiente de la posicin de la MCF. 3. Dedo extrnseco plus. B. Examen de una MCF rgida. Hay que buscar la pequea depresin que se forma frente a la interlnea articular, sobre la cara dorsal de la MCF, por efecto de una exin forzada que traduce un efecto de abertura en charnela de la articulacin cuando la rigidez de los colaterales y de la placa palmar crea un tope a la altura de la cara palmar. Esa depresin no existe cuando la rigidez afecta a toda la cpsula. Tambin se puede investigar el blanqueo cutneo y hasta la depresin creada por el estiramiento de una adherencia tendinosa en los planos superciales. Este signo ya no se observa cuando la adherencia alcanza los planos profundos (segn Caffinire) [11].
Fisiopatologa del cuello de cisne: por rotura distal del extensor. La rotura del equilibrio muscular provoca exin de la IFD, seguida de extensin de la IFP y de la MCF a causa de la tensin de los interseos.
la resistencia de los tejidos ante la movilizacin. Describe tres tiempos, tres componentes de importancias relativas variables segn los casos: en los segundos iniciales se ganan algunos grados por elasticidad, que se pierden tan pronto se produce la relajacin; despus, durante unos diez minutos, una fase de viscosidad vinculada al edema, que procura una ganancia de mayor o menor cuanta por simple desplazamiento de los uidos, de corta duracin, con reproduccin del edema;
por ltimo, ltima fase de componente plstico con respecto a las propiedades del tejido en vas de cicatrizacin, que evoluciona muy lentamente y no se puede demostrar con una sola medicin, pero conserva una porcin de los resultados obtenidos en mediciones sucesivas. De ah, el concepto de torque range of motion (TROM), evaluado por la utilizacin conjunta de un gonimetro y un manmetro, que permite mantener constante la tensin aplicada y establecer una curva de desplazamiento de
La medicin del Torque Range of Motion (TROM) de Brand combina gonimetro e indicador de presin.
acuerdo al tiempo (g. 8). Es un concepto interesante por su valor pronstico y por la orientacin teraputica que proporciona.
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TAM y TPM. Mtodo propuesto en 1976 por el Comit de evaluacin de la Sociedad norteamericana de ciruga de la mano, ampliamente adoptado en el mbito internacional. Total active motion (TAM) es la suma de los movimientos articulares de las MF, IFP e IFD en exin activa mxima, de la cual se sustrae el total del dcit angular de extensin activa eventual de esas tres articulaciones. Total passive motion (TPM) es el mismo resultado, pero que en este caso se obtiene con los movimientos pasivos. La normalidad no es estndar sino comparativa con respecto al lado sano. Los resultados se expresan en una escala de cuatro niveles: excelente: 100%; bueno: 90-75%; regular: 75-50%; malo: < 50%.
Examenes articulares evolutivos 90
nom : diagn :
0 j15 Fechas 22-9 3-10

14-9
s7 m2
15-11 18-11 07-12
m3
m4
* A
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Curvas de evolucin. El control del tratamiento, representado por una curva, es un elemento importante para el nimo del paciente, que de ese modo puede controlar la ecacia del tratamiento. Tambin hace posible la modicacin del tratamiento por parte del equipo de rehabilitacin y hasta la consulta con el paciente acerca de la conducta a seguir.
Prevencin
PREVENCIN POSTRAUMTICA
* B
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Sectores tiles. A. ndice y, accesoriamente, medio. B. Meique y anular.
Precocidad
El factor tiempo es un elemento primordial y siempre presente en todo este proceso. La prevencin de la rigidez debe ser motivo de preocupacin inmediata y sistemtica ante la presencia de dolor y edema. Todava hay muchas lesiones que no se derivan al terapeuta, o se hace de forma tarda al salir de una inmovilizacin, cuando ya se han constituido los puentes brosos. La situacin se complica si no se acta de inmediato y sin cometer errores.
Evaluacin funcional
En realidad, el trmino evaluacin funcional engloba conceptos y procedimientos muy diversos, que hace poco se trataron en esta misma enciclopedia [13]. Slo se dir que el estudio de las maniobras necesarias para la vida diaria demuestra que, para llevar a cabo un gran nmero de actividades, no es indispensable utilizar toda la amplitud de los movimientos en cada una de las articulaciones. De la Caffinire y Mansat [11] sugieren distinguir sectores tiles propios de cada articulacin y cada dedo, pero que tambin se los puede esquematizar de manera simple en dos grupos (g. 9) [13], y que permiten calicar la amplitud en trminos de aumento de ecacia potencial y, por tanto, jerarquizar los objetivos del proyecto teraputico.
OBJETIVOS
ergoterapeutas, un psiclogo y en algunos casos un ortoprotesista. En un centro externo o en una consulta privada es ms reducido, pero siempre se debe preservar el principio multidisciplinario y el de participacin del paciente. Los objetivos se jan con prudencia, sin optimismo, ya que ste puede ser causa de grandes desilusiones, pero tambin sin pesimismo, porque la dinmica de la esperanza es el mejor aliado. Con ese n se efectan curvas evolutivas de amplitud, que muestran claramente los progresos de la movilidad articular entre dos exmenes separados por un intervalo regular. El seguimiento es muy importante para el manejo del tratamiento, pues permite comprobar la regularidad de los progresos o su interrupcin, lo cual es una indicacin de modicacin del tratamiento o, en caso de meseta, de una discusin con el cirujano acerca de la conducta a seguir: continuar, consolidar u operar, decisin importante en la que conviene integrar al paciente (g. 10). Concebida y dirigida de esta manera, la rehabilitacin puede cumplir una funcin muy importante como tratamiento de prueba antes de tomar una decisin quirrgica como, por ejemplo, de artrlisis.
Movilizacin
La movilizacin es el mejor procedimiento. En condiciones normales basta para mantener la libertad articular. Todos los autores coinciden en su importancia [8, 11, 22, 51]. Por desgracia, adems de ser incompatible con cualquier cicatrizacin osteoligamentaria, reparacin o sutura, tambin puede, a travs del estrs tisular, y del inicio del dolor y de la inamacin, actuar intensamente sobre los factores de la rigidizacin y agravarla. En la prctica, la movilizacin controlada, indispensable, debe responder a reglas estrictas, en el marco de una estrategia adaptada a cada caso. A veces puramente pasiva, tambin puede ser autopasiva, asistida por sindactilizacin a un dedo sano vecino, por ejemplo en caso de esguince benigno de la MCF o de fractura de un metacarpiano. De ser activa, a la accin sobre el movimiento articular le agrega el efecto trco y antiedema de las contracciones
La nalidad de todas las evaluaciones es obtener un conocimiento suciente del problema y de su repercusin prctica, actual y previsible, en su contexto particular, de manera tal que, despus de haberlo compartido y discutido en el seno de un equipo multidisciplinario, se pueda crear un proyecto teraputico que le ser presentado al paciente por el equipo y que ste lo discutir con aqul. En un centro de rehabilitacin, el equipo est formado por un cirujano, un mdico especialista en medicina fsica, sioterapeutas,
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musculares. La amplitud puede ser normal o, al contrario, limitada a propsito para proteger una cicatriz cutnea, la placa palmar de una IFP, o incluso cuando se pretende estabilizar una fractura. Tambin puede ser casi continua, mecanizada y con proteccin de anestesia local, pero esto en caso de tratamiento postoperatorio (cf infra).
* B
Inmovilizacin
Combatir la inmovilizacin es, ante todo, evitarla lo ms que se pueda y limitarla al segmento y sector que realmente la necesitan. Tambin es limitarla en el tiempo, pero tambin, y quizs sobre todo, inmovilizar en buena posicin, ya que, en este caso, el error es a veces ms grave que la abstencin (primum non nocere). Una MCF se inmoviliza en exin, y una IFP en extensin con algunos grados de exin para proteger la placa palmar en caso de necesidad. La primera comisura siempre se debe inmovilizar en posicin de abertura y oposicin mximas. La extensin de la mueca facilita las posiciones sealadas y completa la posicin de inmovilizacin de la mano, que se opone a la muy terica posicin de funcin, cuya nalidad es dirigir una rigidez inevitable y aceptada hacia una posicin til o menos incmoda. Globales o limitadas, las posiciones correctas de inmovilizacin pueden ser tiles para combatir el desarrollo de rigideces, siempre que se utilicen como postura de reposo nocturno, o entre las sesiones de movilizacin para contrarrestar la evolucin natural hacia la mano negativa. As, despus de un esguince de una IFP, en presencia de dolor y edema durante el perodo inamatorio, se debe colocar la articulacin en reposo y ligera exin, asociando movilizacin prudente y estrictamente indolora [10].
* A
* C
* D
* E
* F
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Ortesis de limitacin-proteccin: de estabilizacin de una fractura de la primera falange (A); de proteccin de la placa palmar (B); de proteccin de una sutura de ligamento colateral (C), ortesis de WynnParry (efecto MF stop sobre los dedos cuarto y quinto) para prevenir la instalacin de una deformacin en garra cubital (D). Ortesis de trabajo, selectivas: pequeas ortesis muy simples que permiten localizar los movimientos pasivos o activos. La exin de la IFD provoca aqu una distensin de la cintilla mediana por traccin de las cintillas laterales (E y F).
puede hacerse permanente e irreducible si se anula el movimiento. Una ortesis que limite la extensin de las dos ltimas MCF (MP stop de Wynn-Parry o de Zancolli) basta para facilitar el movimiento normal de las IF y conservar la libertad articular de las mismas (g. 11D).
desplazada por la inmersin de la mano). As se pueden evaluar los progresos.
Dolor
Combatir el dolor es, ante todo, tratar de no provocarlo. El axioma: toda rehabilitacin dolorosa de la mano es una mala rehabilitacin, debera grabarse en la entrada de todos los mbitos de rehabilitacin de la mano. Existen numerosos analgsicos cuyo objetivo y plazo de accin son bien conocidos. De ser necesario se los puede utilizar con nes preventivos y a horario jo. El dolor inicial cede por lo general con bastante rapidez. Teniendo en cuenta la combinacin dolor/ansiedad, la atencin psicolgica reforzada por masajes suaves (contacto fsico con el terapeuta) sirve de complemento. Ante un cuadro de hiperestesia, existen tcnicas de desensibilizacin [14] y dominar un territorio nervioso que, sin control inhibidor queda momentneamente libre de dolor. Suele ser til colocar un catter en perodo intraoperatorio para administrar anestesia local dirigida.
Edema
Para prevenir el edema, la maniobra ms simple, es decir, la elevacin del miembro superior, es excelente, pero tambin hace falta lo contrario: no dejar, ni de noche ni de da, el miembro en posicin declive. Los msculos pueden intervenir en la resolucin del edema gracias a movimientos de extensin/exin de los dedos y con el brazo levantado por encima de la cabeza. Los vendajes compresivos iniciales, los masajes, los vendajes elsticos, el string wrapping con una cuerdecilla durante algunos minutos, el drenaje linftico, los ejercicios con guantes de tejido elstico y tambin los aparatos de expresoterapia que hacen alternar secuencias de presin creciente y de reposo cada 30 minutos o 1 hora [10], ofrecen una gama teraputica que es preciso saber usar en cada caso. El edema se debe cuanticar con medidas de permetro o por volumetra (volumen de agua
Combinacin movilizar/inmovilizar
La estabilizacin de uno o varios segmentos protege las zonas frgiles y permite la prctica de movimientos articulares activos con toda seguridad (g. 11). Las ortesis selectivas [24] permiten concentrar mejor el esfuerzo en un elemento de la cadena digital, por ejemplo exor profundo o supercial, durante la prctica de ejercicios activos [27, 38, 46]. Algunas parlisis postraumticas provocan falta de uso y pueden ser causa de rigidez secundaria. As, una deformidad en garra cubital que podra corregirse con la maniobra de Bouvier,
Inamacin
Los antiinamatorios suelen calmar el dolor y disminuyen las reacciones tisu9
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lares nocivas. Algunos autores [35] aplican inyecciones intraarticulares de corticoides.

PREVENCIN EN PERODO POSTOPERATORIO
Consideraciones generales
La prevencin en perodo postoperatorio es muy parecida a la postraumtica, en particular en lo que se reere al edema [23] y el dolor. No obstante, diere en dos puntos: en primer trmino, la reparacin quirrgica exige proteccin, ya sea que se trate de la sutura de un nervio, de una reparacin ligamentaria o tendinosa, o hasta de una osteosntesis; adems, la maniobra quirrgica en s, por ms atraumtica que sea y por ms cuidadosa que sea la hemostasia, incrementa el riesgo de rigidizacin. Esos dos puntos contradictorios llevan a su mximo nivel la dicultad de elegir entre la posibilidad de inmovilizar para proteger mejor, y la de movilizar lo ms rpido posible para evitar la rigidez. Adems, aqu los riesgos son bien conocidos, y eso permiti disear programas de tratamiento muy precisos, verdaderos protocolos de rehabilitacin indisociables de los protocolos operatorios. En la prctica, esos programas, que no excluyen de ningn modo la necesidad del control diario y el cuestionamiento permanente, slo se pueden aplicar de forma directa en intervenciones unvocas y tambin estandarizadas, lo cual dista mucho de ser lo corriente. Cada artrlisis, por ejemplo, es un caso particular, de modo tal que la rehabilitacin no se puede implementar sin un conocimiento perfecto de la operacin practicada, y sin la colaboracin y los intercambios estrechos entre cirujano y terapeuta. La ortesis siempre cumple la funcin principal. Es esttica, al menos en parte, y garantiza la limitacin de amplitud que el cirujano solicita. A veces se asocia un elemento motor o dinmico (ambos trminos son inadecuados pero usuales), no para someter los tejidos a tensin sino, al contrario, para asegurar la exin pasiva y tornar intil, es decir, neutralizar, la contraccin de un msculo, lo cual podra poner en tensin a la zona reparada (g. 12). El programa de rehabilitacin incluye ejercicios pasivos o activos destinados a evitar la rigidizacin residual en las zonas con limitacin protectora.
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13 12
Ortesis de Kleinert para reparacin tendinosa de un exor. Consta de dos elementos: una parte indeformable que mantiene una limitacin de amplitud de la extensin de la mueca y de las MCF (exin: 30 y 60) para evitar la tensin por elongacin del exor reparado; y una parte dinmica, constituida por un elstico de exin unido a la parte antebraquial de la ortesis, que pasa por una polea de reexin en la palma de la mano para neutralizar una eventual contraccin activa del exor. De se modo, la ortesis posibilita una movilizacin precoz segura.
Ortesis de correccin dinmica de las MCF para artroplastia por implante. Aqu, para un implante del ndice, segn la llamada tcnica de reexin de perl bajo, se utiliza un muelle marcado.
extensin, puede ser til una ortesis selectiva. Los movimientos activos de las IFP empiezan al tercer da [44]. Rpidamente se debe encontrar un sector de exin de 60 a 70, recordando que es difcil conseguir la extensin perfecta. Las ortesis dinmicas, y los ejercicios activos con ayuda de ortesis selectivas que estabilizan la MCF y favorecen el enrollamiento centrpeto, se utilizan conforme a las amplitudes retrasadas.
Despus de ciruga articular

Artroplastias La rehabilitacin despus de artroplastia por implante [44] fue una de las primeras operaciones en dar lugar a protocolos precisos, formulados por el cirujano, indisociables de la intervencin y con empleo de ortesis bien codicadas y dispuestas en kits [29]. Esos protocolos se han modicado y se deben adaptar a las lesiones acompaantes, pero, aunque la gran ortesis en palanca descrita por Swanson se considera hoy de perl bajo, el principio sigue siendo el mismo. En la periferia del implante se forma una neocpsula que se debe movilizar en extensin/ exin para suavizar las caras dorsal y ventral, en tanto se destierra cualquier movimiento lateral o de rotacin para permitir el engrosamiento de las caras laterales. En las MCF, el debilitamiento de los extensores, que no slo se observa en ciruga reumtica, necesita asistencia de extensin con elsticos para conseguir la extensin completa. La ortesis deja la mueca en ligera exin y sostiene una o ms primeras falanges (F1) (g. 13). Se usa de forma continua durante 6 semanas y de forma discontinua las 6 semanas siguientes. Al cabo de ese perodo, la exin debe alcanzar los 50 en el ndice y hasta 70 en el meique. De no ser as, se debe recurrir a una ortesis de exin MF o de enrollamiento (cf g. 22). Adems, al paciente operado se le debe ensear a exionar en primer trmino la MCF y despus las IF, en un proceso de enrollamiento centrfugo. Para estabilizar la mueca en extensin, manteniendo la IF tambin en
Despus de ciruga extraarticular

Reparacin de los tendones
Flexores
Para la rehabilitacin tras reparacin de un tendn exor es comn contraponer el mtodo de Kleinert (g. 12) al de Duran. El mtodo mixto es una sntesis interesante. Desde luego, la importancia de la movilizacin precoz se reconoce tanto por los resultados con respecto a la amplitud como por la calidad de la cicatrizacin. Adems, la contraccin activa es la mejor manera de lograr un buen deslizamiento de la sutura, en particular en zona 2 (desde el pliegue palmar distal hasta el medio de F2). Sin embargo, para eso hace falta una resistencia mecnica de la sutura, no siempre presente. Se necesita entonces prudencia y reservar el mtodo para las suturas rmes, tipo pull out de Bunnell o por Barb-wire, del exor comn profundo (FCP) en zona 1 (segmento distal del canal digital). En ese caso se combina ortesis de Kleinert con movilizacin pasiva minuciosa y, en forma progresiva, contracciones activas isomtricas. Mtodo de Kleinert. En 1967, Kleinert describi una tcnica de sutura atraumtica y movilizacin pasiva postoperatoria inmediata, situando a la ortesis como base de la rehabilitacin. El paciente debe practicar la extensin completa de los dedos
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varias veces por da, que a veces se lleva a cabo de manera insuciente, y despus relajar la extensin por movimiento pasivo del dedo mediante un elstico lo bastante fuerte como para hacerlo, y lo sucientemente dbil como permitir la extensin activa completa. En la prctica, a menudo se agrega exin pasiva para lograr la amplitud completa (cf infra Mtodo mixto). Este ejercicio se debe ejecutar varias veces al da.
SEMANAS 1 2 3 4 5 6
SEMANAS Extension pasiva Extension activa Flexion pasiva Flexion activa Movilizacion de la muneca
1 2 3 4 5 6
X X X X X X X X X X X X X X X X
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Ortesis larga de enrollamiento global del ndice que se indica, por ejemplo, en una rigidez tendinosa de origen extraarticular.
Rupturas e injertos. Hay tres perodos en los que el riesgo de ruptura tendinosa de un exor reparado es mximo. Al 10. da, cuando la desvascularizacin es mxima, entre el 21. y el 30. da, fecha en que se reanuda el trabajo activo, y alrededor del 60. da, momento en que se autoriza el trabajo contra resistencia. Los tejidos circundantes no siempre permiten practicar otra sutura directa. Para evitar las adherencias sobre el injerto, Hunter [26] procede en dos tiempos: durante 3 meses se deja una varilla de dacrny mientras tanto se moviliza el dedo tres veces por da, al principio en forma manual y despus por sindactilizacin, debiendo conservarse la movilidad alcanzada en la intervencin. Durante ese perodo la prtesis induce la formacin, por contacto, de una brosis intensa que hace las veces de un verdadero tnel de paredes internas inertes; cuando el dedo es exible y pierde el aspecto inamatorio, se retira la varilla de dacrn y se la sustituye por un injerto. Si la sutura proximal del injerto se practic en un primer tiempo, la movilizacin activa es inmediata. En caso contrario se emplea la tcnica mixta. La sutura distal, por ser transsea, es slida desde el comienzo. puede dar lugar a la formacin de adherencias y, por efecto de tenodesis, provocar un sndrome extrnseco (+) dorsal (imposibilidad de exionar las MCF y las IFP al mismo tiempo). Esas adherencias se producen por mecanizacin a partir de una ortesis de enrollamiento digital alrededor de la 5. semana (g. 14). La tenlisis no se considera sino en caso de persistencia al 4. mes posterior a la operacin. No obstante, la fama de benignidad de las lesiones de los extensores no se justica para la de los dedos, que a menudo se acompaan de lesiones cutneas y seas, y en las cuales un resultado insuciente puede causar ruptura del equilibrio dinmico complejo de la cadena digital, llevando al desarrollo de deformaciones invalidantes. La sintomatologa y el tratamiento varan de acuerdo a la localizacin. La cicatrizacin debe ser prioritaria y se debe evitar la distensin del callo tendinoso, lo cual lleva a diferir un poco la movilizacin (cuadro III). A veces hay que saber conformarse con un resultado nulo o escaso en cuanto a la ganancia de amplitud, si sta pasa de un sector no funcional a uno funcional.
Muneca en flexion con ortesis X X X Muneca en posicion neutra Permanencia del elastico Flexion pasiva Flexion activa sin resistencia
X X X X X X X X X X X X X
La complicacin frecuente y siempre iatrgena [40], es el dedo en gancho secundario a un elstico demasiado estirado, un paciente mal controlado o que coopera poco. La imposibilidad de rehabilitacin competente y controlada equivale a una contraindicacin del mtodo. Existe una versin para el pulgar, que incluye una polea a la altura de la cabeza del quinto metacarpiano. Mtodo de Duran. El mtodo descrito por Duran [18] se basa en la movilizacin tendinosa precoz y exclusivamente pasiva. La mano se coloca en una ortesis, con la mueca en 30 de exin, las MCF en 60 y las IF en extensin. Dos veces al da se moviliza la cadena digital en forma pasiva, global y disociada (IFP e IFD por separado para hacer deslizar un tendn con respecto al otro). Durante la noche se coloca una venda elstica para mantener los dedos exionados, a n de prevenir cualquier contraccin involuntaria de los exores. La exin activa se indica al 45. da. Mtodo mixto. Esta tcnica, descrita por Chow en 1987 y modicada por Romain [40], emplea la ortesis de Kleinert y agrega extensin pasiva durante los primeros das, adems de asistencia al nal de la exin para conseguir una amplitud completa. A partir del 21.er da se retira la ortesis en cada sesin, y la mueca se moviliza en extensin y en exin. La exin de los dedos se practica al principio, segn el protocolo colocarmantener [43] (exin pasiva seguida de contraccin isomtrica), ejecutado con prudencia hasta el 2. mes.
Despus de ciruga por rigidez

Consideraciones generales A pesar de los progresos de la ciruga y la rehabilitacin, y claro est, sobre todo en ausencia o insuciencia de la misma, las adherencias a veces provocan una rigidez irreducible. La falta de progresos tras 4 meses de buena rehabilitacin, que para la mayora de los autores es una etapa obligatoria antes de tomar una decisin quirrgica y de una buena preparacin para sta [21], lleva a formular la siguiente pregunta: continuar, consolidar u operar? El contexto desempea un papel importante en esta decisin, en la que el paciente debe participar de cerca. Son indispensables, por parte del paciente, la colaboracin y la aceptacin de un resultado no siempre conforme a sus expectativas, al cabo de una larga rehabilitacin. La abstencin es a menudo la solucin ms sabia [33]. La incomodidad real se debe evaluar de acuerdo a
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Extensores
Para las lesiones de los extensores por encima de las MCF (zona 6 de Verdan), la tcnica de Kleinert invertida permite hacer movilizacin precoz y controlada. Se emplea una ortesis de correccin dinmica en extensin, parecida a la de la gura 13, con tcnica de dedos unidos para evitar los efectos de traccin indirecta de las anastomosis intertendinosas oblicuas y transversas. El peligro de esta ortesis es la rigidizacin de las MCF en extensin. Hay que controlar que el elstico no quede demasiado tirante y que el paciente movilice con regularidad y amplitud suciente las MCF en exin, manteniendo las IF en extensin para proteger la sutura. Por lo general la evolucin es favorable. La presencia de lesiones cutneas y seas
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Cuadro III. Eleccin de un elemento motor de acuerdo a la variacin tensin/desplazamiento.

Variacin T/D
Muy rpida
Motor
tensin de las estructuras anatmicas con una ortesis indeformable resorte espiral elstico, muelle en espiral
Efecto
ganancia mnima, pero el efecto cesa despus de la adquisicin acciones sobre un sector limitado, ms all del cual se produce efecto de bloqueo tensin idntica en el curso del movimiento
Ortesis
las llamadas progresivas (Joint Jack) tipo Capener o Wynn-Parry tipo Kleinert
Indicaciones
rigidez acentuada
Rpida Insignicante
para rigidez o para efecto stop suplencia o antagonismo
las actividades del enfermo, su motivacin y las posibilidades de una correcta rehabilitacin postoperatoria. Esos son los elementos de la opcin quirrgica, de la decisin de operar y del tipo de intervencin: movilizacin, artrodesis o amputacin. Las ltimas, que a veces son las mejores soluciones si se tienen en cuenta las necesidades del paciente, escapan a nuestro propsito. Las intervenciones movilizadoras nunca son idnticas, pues la artrlisis es una operacin progresiva que se ejecuta segn necesidad, siguiendo una cronologa precisa y ajustada al tipo de rigidez y al resultado de la evaluacin preoperatoria [32]. A veces la tenoartrlisis se completa con injertos cutneos o con colgajos. El dolor puede constituir un obstculo para la necesaria movilizacin precoz. Combatir el dolor es un requisito previo indispensable, que en algunos casos (por ejemplo, artrotenlisis), puede obligar a la colocacin de un catter al nal de la operacin para administrar anestesia local segn necesidad. Con esa proteccin, a veces la movilizacin puede ser casi continua gracias a un dispositivo elctrico ajustado al concepto de movilizacin continua (CPM) de Salter [42]. La rehabilitacin ulterior a esas intervenciones no puede ser estndar y requiere de un conocimiento perfecto de la operacin quirrgica y de sus particularidades. Despus de una intervencin movilizadora y en ausencia de tratamiento correcto, la evolucin espontnea hacia una rigidez mayor que la inicial no es un riesgo sino una certeza. En tal caso sera mejor abstenerse. Tenlisis La movilizacin analtica de cada articulacin de la cadena, en extensin y en exin, debe comenzar el primer da. Se practica diariamente, por lo menos cuatro veces al da y durante 10 das como mnimo. Es una de las raras urgencias en rehabilitacin. El benecio de la intervencin se gana o se
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pierde en el espacio de un n de semana. El objetivo es alcanzar una amplitud de movimientos equivalente a la conseguida en el quirfano. Los primeros das es preciso agregar ayuda manual, o incluso con artromotor. La estimulacin elctrica es un complemento interesante y se puede asociar al movimiento activo: la primera es una simple incitacin que le da seal al ltimo. El dispositivo ortsico se instala precozmente, en extensin despus de tenlisis de los exores, y en exin despus de tenlisis de los extensores. La ortesis dinmica puede ser til para romper adherencias en formacin. Sin embargo, como el tendn a veces es frgil, se impone la prudencia durante al menos 1 mes. Despus de tenlisis de un exor, la movilizacin debe enrollar toda la cadena digital y disociar las IF, en forma alternada, para lograr el movimiento independiente de los dos exores. Una ortesis de reposo, con la mueca y las MCF en exin de 30 durante 3 a 4 semanas causa, eventualmente, distensin de los tendones debilitados. Si las poleas fueron reconstruidas, durante el primer mes se las debe proteger porque el trabajo prematuro puede distenderlas y eso las volvera inecaces. La proteccin se consigue con anillos exibles. La sesin debe terminar con exin activa e inmovilizacin del dedo en esa posicin hasta la prxima sesin. Artrlisis Despus de artrlisis de las MCF rgidas en extensin [47] y, como en la mayora de los casos (el 76%) [11], sin utilizar clavos de Kirschner, se confecciona un yeso o una frula moldeada en posicin intrnseca, con movilizacin inmediata de las IF. Al tercer da se agregan delicados movimientos pasivos y activos, cuyo objetivo es alcanzar una amplitud mxima al nalizar la 2. semana. La exin obtenida se mantiene con una ortesis de exin, que se retira antes de los ejercicios. La rehabilitacin intensiva contina durante varias
semanas y, ms adelante, se sigue con rehabilitacin de mantenimiento durante varios meses. Para las IFP rgidas en extensin, el dedo se inmoviliza en exin de 45 y, en ausencia de clavos, a menudo se indica movilizacin activa e inmediata en exin. Al tercer da se aplica una ortesis dinmica larga de exin de las IFP para ejercicios de extensin activa contra resistencia de los elsticos. Los ejercicios con estabilizacin de la primera falange (F1) en bandeja canadiense se continan con ergoterapia. En las IFP rigidizadas en exin, a menudo se coloca un clavo de Kirschner en posicin neutra durante 10 das. Tras la ablacin del clavo, se instala una ortesis de extensin y se mantiene la MCF en ligera exin mediante apoyo dorsal sobre F1. La extensin se consigue por medio de un elstico que posibilita el movimiento activo de exin. A partir del 3. o 4. da, los ejercicios se completan alternando una ortesis de exin. Ms adelante, se utiliza una ortesis corta durante el da y una frula larga en extensin por la noche. Los ejercicios en ergoterapia deben comenzar lo ms pronto posible. Artroplastia La artroplastia, cuyo resultado es mediocre en el mejor de los casos, a veces forma parte del tratamiento quirrgico de la rigidez en caso de destruccin articular, fracasos previos, dolor y posiciones defectuosas. La rehabilitacin se mencion ms arriba.
Rigidez establecida
MTODOS
Ortesis
Si el tiempo de la prevencin es el de la precocidad en la bsqueda del equilibrio inmovilizacin/movilizacin, el de la lucha contra la rigidez en vas de constitucin es el de la ortesis. Desarrollado despus de la segunda guerra mundial con el auge de la ciruga de la mano, este pequeo dispositivo se convirti rpidamente en the only way en
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los pases anglosajones. Es una pena comprobar que en Francia, por ejemplo, 40 aos ms tarde, todava es vctima del mtodo menos oferta, menos necesidades (satisfechas), menos gastos cuyos resultados son bien conocidos. La ecacia de la ortesis se basa en las propiedades de mecanizacin del colgeno, como ya se seal, en forma de tensin baja pero casi constante. Los parmetros del tratamiento, tanto en su aspecto mecnico como en su posologa, se deben formular con precisin. Diseo y confeccin de las ortesis El diseo de la ortesis es un tiempo mdico primordial que exige un conocimiento perfecto de la anatoma, de las lesiones sufridas o las operaciones practicadas, y del objetivo que se persigue y los parmetros que se han seleccionado [12]. Se debe convertir en trminos mecnicos el efecto siolgico que se busca, y velar por la perfecta coherencia de la interfaz nal, que har posible que la accin mecnica por s sola se ejerza sobre el segmento elegido y slo sobre el mismo. La confeccin, a la que ayudan los materiales actuales, requiere una slida formacin prctica [3]. La ortesis es pensada para un paciente y se confecciona a medida, en un solo tiempo. Se distinguen las ortesis estticas, indeformables, y las ortesis dinmicas, en las que por lo menos una de sus partes es deformable y elstica. Ortesis de este tipo constan en general de un mdulo de base, esttico, moldeado, y de agregados eventuales destinados a aplicar una fuerza determinada sobre un segmento (ortesis dinmica). El moldeado cuidadoso es mejor que el relleno para evitar que se formen zonas de alta presin sobre los relieves seos. La estabilidad de la base debe ser perfecta para evitar que las tensiones o sus componentes provoquen desplazamiento, deslizamiento o movimiento de bscula, causas de aumento de presin local, en particular en los bordes de la ortesis. La fuerza que una ortesis dinmica aplica sobre un segmento es el resultado del estiramiento de una estructura elstica. Cada uno de esos elementos motores tiene una curva de deformacin/tensin (cuadro III). (g. 15), que orienta la eleccin de acuerdo al efecto que se busca. La graduacin de la fuerza ejercida es fcil mediante la ayuda de una pesa, aunque en algunos casos ya se distribuyen graduadas. La fuerza se debe aplicar en forma perpendicular al eje del segmento de que se trata, a costa de crear componentes que pueden ser
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Los motores de una ortesis dinmica.
Ortesis en manopla de exin de una IFP con elemento MF stop para acomodar a F1, y polea de exin para orientar correctamente la traccin.
Aplicacin de la ortesis
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El efecto de par puede ser nocivo. En este caso, el defecto de estabilizacin provoca una subluxacin de F1 sobre la cabeza del metacarpiano y un efecto borde (1). En (2) la estabilizacin es correcta.
nocivos como, por ejemplo, el aumento de presin contra los cartlagos articulares. El momento (fuerza distancia al punto de aplicacin/eje articular) puede variar entre 250 y 850 g/cm. Las supercies sobre las que se aplican las fuerzas deben ser bastante amplias para evitar presiones muy elevadas. El umbral de isquemia es de alrededor de 50 g/cm2. La fuerza aplicada y la reaccin inversa de la base forman un par que puede originar efectos peligrosos que deben vigilarse (g. 16). Los otros agregados corresponden a la bsqueda de una orientacin correcta del vector fuerza: son las poleas de exin (g. 17) y los outriggers (balancines) (cf g. 23), o a la jacin con tiras de velcro o con relleno eventual. Para las ortesis cortas, puramente digitales, la base moldeada a veces se sustituye por una estructura de alambre (cf g. 23). Estas ortesis actan por medio de tres puntos de apoyo, mientras que las ortesis largas oponen una base estabilizada a una zona de aplicacin de la tensin. Por ltimo, otros elementos a tener en cuenta al fabricar una ortesis son la comodidad y la esttica.
La ortesis es un tratamiento y como tal presenta peligros y puede ser iatrgeno. La prescripcin de una ortesis debe ser exacta y en primer trmino es preciso denir el objetivo, la accin mecnica que se busca, que no es lo mismo, y todos los elementos de la posologa. La intensidad de la fuerza del elemento elstico se debe adaptar al objetivo que se persigue. Si se trata de una exin simple, tendr que ser lo bastante grande para llevar a cabo el cometido de manera completa y, no obstante, sin entorpecer el movimiento activo inverso. En materia de modelado del colgeno, la tensin vara de 1 a 1,5 N. Una tensin demasiado elevada es nociva porque traumatiza los tejidos y stos reaccionan aumentando la brosis. Es posible guiarse por el dolor? S, la sensacin debe ser de tensin no dolorosa; la aparicin de dolor al cabo de media hora obliga a aojar. Pero cuidado, porque algunos pacientes toleran el dolor pues as creen que progresan ms rpido. Hay que desconar tambin del dolor del da siguiente, que es el resultado de un tratamiento demasiado enrgico. Durante la noche es conveniente utilizar ortesis estticas que permiten descansar al tiempo que se conserva lo adquirido durante el da. Las ortesis dinmicas, ya sea que estn destinadas a cumplir una funcin supletoria o de modelado del colgeno, son en principio diurnas; las primeras se pueden utilizar en forma casi continua y las segundas entre 2 y 8 horas por da, con secuencias de por lo menos 1 hora. Si la aparicin de dolor obliga a detenerse al cabo de media hora, es mejor aojar un poco para poder prolongar la sesin. Se las alterna con perodos de ejercicio o con el uso de otra ortesis. La duracin del tratamiento y la periodicidad de las visitas de control forman parte de los datos que deben gurar en la receta de un tratamiento ortsico. Los tres tiempos de la ortesis
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Otros mtodos
Entre otros mtodos disponibles, hay algunos que merecen ser tomados en cuenta. El contacto de la mano del terapeuta, quiz ms que el trabajo que realiza, genera un acercamiento y una conanza indispensables en rehabilitacin de la mano, aparte de la utilidad del masaje para el edema, el trosmo o la evolucin de una cicatriz cutnea. A travs de ese contacto se consigue la colaboracin del paciente, sin la cual nada se puede hacer. La movilizacin pasiva es quiz el momento en que mejor se pone de maniesto la formacin del terapeuta. La precede un masaje suave, de contacto, sobre las caras articulares laterales y destinado a derivar el edema; no debe despertar dolor en el momento ni al da siguiente, ni siquiera en el caso de un paciente enrgico que lo tolera. Lentamente se empiezan a ver los resultados. La movilizacin mecnica con artromotor, de ser necesario con anestesia local, muy til en algunos casos de prevencin postoperatoria, tiene aqu menos indicaciones. La asistencia a la movilizacin activa es parte del mismo enfoque. La contraccin se puede llevar a cabo mientras el terapeuta protege la articulacin; esta contraccin esttica, adems del efecto circulatorio, proporciona la conanza necesaria para recuperar el movimiento activo. Ms adelante es un estmulo para progresar en la amplitud. La estabilizacin momentnea de un segmento se puede utilizar de forma simultnea con el movimiento activo para alcanzar diversos efectos. As, la ejecucin de ejercicios analticos que aslan el trabajo de cada uno de los dos exores mediante estabilizacin segmentaria, o el de los lumbricales, puede parecer difcil. Si se explica bien, rpidamente se convierte en un desafo estimulante; tambin se utiliza la exin activa de los dedos, dejando libres la MF nicamente, con las IF inmovilizadas en extensin y el esfuerzo focalizado en las primeras. Pequeos dispositivos ayudan a localizar las fuerzas durante los ejercicios: bandeja canadiense, ortesis selectivas, bandeja oblicua (g. 19). Lo ms pronto posible se incluye el movimiento simple aislado, en el marco de un procedimiento complejo e intencional de ergoterapia, que permite dosicar primero la resistencia opuesta y ms tarde la resistencia fsica. La ludoterapia (g. 20), versin ldica de la ergoterapia, las tcnicas de retroalimentacin (g. 21) que permiten que el paciente aprecie el resultado obtenido
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Uno de los yesos seriados o progresivos. Tcnica de Wynn-Parry y de Judith Bell. En este caso, yeso circular con una ventana para poder retirarlo (limpieza, ejercicios, etc.).
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La bandeja oblicua permite que el paciente acomode las metacarpofalngicas en exin para localizar mejor el esfuerzo de los ejercicios activos solamente en las interfalngicas.
Fase inamatoria: ortesis esttica. Fase de cicatrizacin: ortesis dinmica. Fase de tejido cicatrizal constituido: ortesis progresiva. Ortesis analtica o accin global? Cuando se afecta una sola articulacin no hay que dejar que la fuerza se agote en vano sobre una articulacin sana. Cuando se afectan varias articulaciones, es la rigidez ms fcil de reducir porque sola progresa a expensas de una tensin aplicada de forma global. Ms vale utilizar varias ortesis, o una sola con varias acciones analticas (si stas son compatibles desde el punto de vista mecnico). Si la rigidez depende de una estructura extraarticular ampliada (tendn, msculo, etc.), la indicacin apropiada es una accin global con ortesis larga.
Ortesis seriadas
En caso de rigideces de larga duracin, de tratamiento difcil y en las que el tope del movimiento es duro y notorio, la tcnica de los yesos seriados (u ortesis estticas moldeadas) [5, 51] (g. 18) parece ser el ltimo recurso. Moldeado sobre el segmento en correccin mxima forzada, este dispositivo produce una relajacin leve que basta para brindar la comodidad que se necesita en reposo. Al cambiarlo con frecuencia, partiendo de la posicin adquirida por el uso del dispositivo precedente, puede hacer posible la ganancia de algunos grados. Con la misma idea, Hunter hizo construir una ortesis, llamada Joint Jack o Cric articular (cf g. 23) que por medio de un juego de tornillo estira un arns y pone en tensin a la IFP. Despus de la regulacin de la ortesis, indolora, la articulacin cede lo suciente como para distender la ortesis, la cual funciona entonces como una ortesis seriada. Todas las ortesis de tensin forzada tienen un riesgo real de provocar lesiones cutneas, razn por la cual la aplicacin y control deben ser perfectos.
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y advierta sus progresos, adems de las maniobras profesionales, procuran motivaciones adicionales. Por el contrario, no es intil recordar al paciente que la automedicacin de ejercicios con pelota blanda es una idea preconcebida peligrosa y falsamente tranquilizadora. Los baos son importantes, baos calientes burbujeantes (whirpool) y sobre todo baos de parana, que deben aplicarse con precisin. La mano se sumerge en el bao a temperatura controlada y despus se la retira con una primera capa de parana. As se la sumerge varias veces hasta obtener un guante grueso, con el cual el paciente puede efectuar algunos movimientos activos o pasivos. Una variante para las rigideces en extensin es hacer primero un vendaje circular con tejido elstico. Por encima del mismo se aplica el guante de parana. La electroterapia no es un procedimiento menor. Un mejor conocimiento de los mecanismos de la estimulacin muscular permite un enfoque ms exible y aproximado de la siologa, con una amplia gama que incluye desde las incitaciones liminares para ayudar a la recuperacin de la actividad motora inhibida, hasta su acompaamiento con biorretroalimentacin, por ejemplo. La electroestimulacin de un grupo muscular provoca, por va reeja, una inhibicin del tono de los antagonistas, efecto til que vale la pena buscar. La contraccin muscular, sea sta voluntaria o resultante de electroestimulacin, es el nico mecanismo de accin efectivo en el cabo proximal del tendn. En el programa de rehabilitacin, los ejercicios en el hogar (home program) con apoyo de una gua impresa ocupan un lugar importante entre los anglosajones y no tanto en los pacientes de origen latino, menos dispuestos al sacricio y la disciplina que ello exige. Hecho lamentable, ya que es el nico modo de lograr tiempo completo sin el coste de una hospitalizacin o de sesiones varias veces al da [34].
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* A
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* B
Ejemplos de ludoterapia. La motivacin ldica es muy fuerte, hasta el punto de que a veces es necesario moderar el entusiasmo de los jugadores. A. Pequeos coches elctricos cuya velocidad depende de la rapidez con que se ejecutan movimientos sobre manguitos de formas diferentes segn los objetos que se desean agarrar (esferas de diverso tamao, cabo de destornillador, bolgrafo, llave, etc.), que actan sobre una pequea dnamo de mando. Todos los parmetros son regulables. B. Blow football. Hay varias maneras de agarrar la pera de goma, de diverso tamao, de acuerdo al movimiento que se quiere hacer trabajar; en este caso, trabajo en oposicin pulgar-dedos largos.
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La retroalimentacin genera una motivacin interesante y se puede presentar de diversas maneras. Desde los simples sectores de Boston (representados aqu), en que el paciente debe conseguir despegar su dedo de un sector antes de pasar al siguiente (de 5. en 5.), hasta el gonimetro acoplado a un programa informtico que marca los resultados, pone de maniesto los progresos en forma de una curva y memoriza los resultados de una sesin a la siguiente.
LOCALIZACIN
De acuerdo a la localizacin, los distintos mtodos se organizan de diferente manera en funcin de la articulacin afectada y segn la etiologa de la rigidez.
Articulaciones metacarpofalngicas en extensin

Es una rigidez frecuente y en la mayora de los casos est vinculada a falta o insuciencia teraputica (en el 62% de los casos segn el informe de la Caffinire), que evoluciona rpidamente hacia una rigidez mixta. El tratamiento, principalmente ortsico, presenta algunas dicultades de orden tcnico. Si la rigidez permite una exin de por lo
menos 30 a partir de una ortesis antebraquial larga, es posible orientar correctamente la tensin que ejerce el arns ubicado sobre la cara dorsal de F1, gracias a un elemento que desva la polea de reexin: el outrigger. La estabilizacin con una ortesis larga es necesaria aunque deba tratarse una sola articulacin. La tensin es del orden de 1,5 a 2 N. La orientacin de la tensin tambin debe respetar la convergencia de los dedos en exin hacia el tubrculo del escafoides. Si adems se busca una accin sobre la IFP, hay que privilegiar la accin analtica, una sobre F1 y la otra sobre F2, lo cual permite regular ambas tensiones de acuerdo a las necesidades de cada articulacin. La ortesis de enrollamiento, cuyo efecto se agota en la articulacin menos rgida, no es conveniente. Si la exin mxima posible de la MCF no alcanza 30, la confeccin de la ortesis es ms difcil y necesita mayor estabilizacin de la mueca y del metacarpo con un elemento circular, ya que el outrigger se sita entonces por delante del metacarpo, frente a las primeras falanges (g. 22). Durante la rehabilitacin se otorga privilegio a la exin centrfuga, de ser necesario con una ortesis selectiva que permite aplicar toda la fuerza sobre la o las MF. Despus de 12 semanas de tratamiento correcto se puede considerar una solucin quirrgica en caso de que la exin sea inferior a 65.
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Ortesis de exin de una metacarpofalngica (MCF) por rigidez acentuada en tensin. Para conseguir una traccin perpendicular a F1, se debe usar un outrigger bien retrasado. Ms atractiva como idea, esta ortesis presenta numerosos riesgos de efectos mecnicos secundarios nocivos y exige una ejecucin precisa. Es larga, la mueca se coloca en ligera extensin, la base rodea el arco metacarpiano, que se debe moldear con cuidado en el hueco de la mano, respetando la curvatura del arco y liberando perfectamente las MCF y la columna del pulgar.
de rigidez se observa sobre todo junto a una dicultad para la extensin, que tambin afecta las IF, en un cuadro en el que participan estructuras tendinosas (cf infra).
Rigidez de las articulaciones IFP en exin

Es la ms frecuente de las actitudes defectuosas a raz del desequilibrio de fuerza entre los extensores y los exores, y tambin por la facilidad de retraccin de la placa palmar y de los checkreins. Se indica tratamiento ortsico dinmico desde el momento en que termina el perodo inamatorio. Hay numerosos tipos de ortesis, lo cual explica las dicultades que se presentan para la confeccin de este dispositivo (g. 23). Entre las etiologas de estas rigideces, una frecuente es el dedo en ojal (g. 6), donde la ortesis de Capener es la mejor opcin.
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Articulaciones metacarpofalngicas en exin

La rigidez aislada de una MCF en exin, infrecuente, si no se acompaa de bloqueo seo, se puede tratar con una ortesis en manopla, provista de una lmina de Levame corta. Este tipo
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* A
Ortesis de extensin de las IFP por rigidez en exin. A. Las ortesis palmodigitales poseen una manopla metacarpiana y un elemento MF stop, para posicionar F1 en ligera exin y facilitar la orientacin de la traccin aplicada bajo F2, o F3 si estn afectadas las dos interfalngicas (IF). En el primer caso se suele usar un elstico como elemento motor y en el segundo una lmina. La parte distal de la base de la ortesis se debe moldear a la perfeccin sobre el arco de las cabezas metacarpianas para evitar la subluxacin por efecto de par. B. Las ortesis digitales son numerosas: Reverse Knuckle Bender (1) con traccin elstica fcilmente regulable, aunque incmoda e inesttica; Wire Foam (2) en barra de torsin, por el contrario muy discreta pero de regulacin ms delicada. La que ms se utiliza en sin duda la ortesis de Capener (3) en cuerda de piano, con dos muelles espirales laterales. Su ecacia y falta de nocividad dependen de una adaptacin perfecta, lo cual justica que se haga a medida. El eje de los muelles debe pasar por el de la articulacin, el apoyo dorsal no debe alcanzar la cara dorsal de la interfalngica proximal (IFP), sensible a la presin y, por ltimo, sobre todo el apoyo palmar distal debe dejar perfectamente libre el movimiento de la interfalngica distal (IFD). Somos reticentes a utilizar esta ortesis para una accin de extensin global de las IF, como alguna vez se recomend. El soporte (4), muy simple, puede generar un efecto de par nocivo si el muelle queda demasiado alto. La ortesis de Hunter (Joint Jack) (5), aqu en su versin de Toulouse, es una de esas ortesis progresivas tiles cuando la brosis es intensa. Pensada para el tratamiento de un injerto en dos tiempos, tambin se la puede usar en las rigideces avanzadas. La ortesis ultraligera modular (5) de Romain [39] est constituida por dos mdulos moldeados y un elstico dorsal fcilmente regulable.
* B
Rigidez de las articulaciones IFP en extensin
La distincin entre rigidez por lesin articular y lesin extraarticular es a menudo difcil de establecer a causa de la rigidizacin secundaria, de manera tal que el diagnstico preciso depende de un examen clnico minucioso (cuadro II). Hay dos ortesis disponibles, la Mini Knuckle Bender y la Wire-Foam invertida, con sus ventajas e inconvenientes, en particular para esta aplicacin de la Wire-Foam, que presenta la dicultad adicional de todas las ortesis de tres puntos de apoyo. El apoyo palmar, situado a la altura de la IFP, se torna rpidamente incmodo al lograrse una ganancia considerable en la exin. Una ortesis en manopla estabiliza bien la base y se la moldea a medida, con un elemento MF stop que mantiene la MCF en ligera exin, esto gracias a una mejor orientacin de la traccin mediante elstico accionado por polea (g. 17). Adems al retirar el elemento dinmico, la manopla permite hacer trabajar de forma activa slo las IF. Los ejercicios principales consisten en enrollamiento centrpeto y, en caso de necesidad, con ligera exin de la MCF por medio de una plancha oblicua. Cuando slo faltan los ltimos grados de exin, suelen bastar una ortesis de Weeks, un simple casco o un arns elstico de enrollamiento (g. 24). en exin. Esta ortesis diere de la llamada de Stack invertida que deja la IFP libre. Proporciona buenos resultados si se ajusta regularmente [45] (cuadro IV).
Rigideces globales de la cadena digital

La limitacin de los movimientos de la cadena en su conjunto puede obedecer a una lesin cutnea cicatrizal que lleva a la prdida de la elasticidad cutnea necesaria para la exin, o a una afectacin del sistema musculoligamentario extensor o exor. Requiere el uso de ortesis largas formadas por una parte que, en posicin adecuada, es estabilizadora de los eslabones proximales de la cadena, y otra parte que ejerce tensin sobre uno o ms eslabones distales. Los ejercicios activos se pueden efectuar con ayuda de la base estabilizadora. Las corrientes excitomotoras en los msculos antagonistas pueden tener efecto de relajacin, y al mismo tiempo existe un componente de contractura en los agonistas de los msculos estimulados. Adems tienen la particularidad de trasladar la fuerza de traccin hacia la porcin proximal del tendn, lo cual slo se puede alcanzar mediante la contraccin muscular. Durante la noche se reemplaza por una ortesis esttica en posicin corregida, que conserva lo adquirido durante el da y que se puede ajustar tantas veces como sea necesario (g. 25). Una rigidez global en exin hace pensar en una adherencia o una retraccin de los exores, y conduce a la prescripcin de una ortesis larga, provista de un dispositivo de traccin que acta sobre las
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Ortesis para rigidez en extensin de las IFP. Se conocen numerosas ortesis digitales : Mini Knuckle Bender, Wire-Foam invertida, pero todas necesitan un apoyo palmar sobre el espacio articular, inaceptable si la exin evoluciona bien. Fuera de la ortesis en manopla, la ortesis de Weeks (1) o el simple manguito de enrollamiento (2) son tiles.
Rigideces de las articulaciones IF e IFD

La ruptura o el arrancamiento de la lengeta del extensor en la base de la
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ltima falange, provoca la cada en exin de sta (dedo en martillo), que puede hacerse irreducible y romper el equilibrio de la cadena digital. El tratamiento, a menudo suciente, consiste en la aplicacin de ortesis, siendo la ms conocida la frula de Stack. Ante una limitacin de exin de la IFD con la IFP en extensin (prueba retinacular), se utiliza una ortesis esttica seriada que mantiene la IFP en 30 de exin y coloca progresivamente a IFD
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Cuadro IV. Rehabilitacin por lesiones del sistema extensor de los dedos.
Localizacin
Cara dorsal IFD zona 1
Signos y sntomas
dedo en martillo, extensin activa de F3 imposible
Evolucin
el descuido puede llevar a un dedo en cuello de cisne
Tratamiento
ciruga de entrada en caso de lesiones abiertas o de fragmento seo desplazado, o rehabilitacin: ortesis de extensin tipo Stack (g. 25) si es abierta: ciruga; si no, rehabilitacin: inmovilizacin durante 3 semanas, seguida de ortesis dinmica de extensin durante otras 3 semanas (g. 25) si es abierta: ciruga; si no, rehabilitacin: inmovilizacin durante 6 semanas en posicin recta movilizacin precoz asistida para evitar la rigidez en extensin, ortesis larga, mueca con 30 de extensin, inclinacin radial, MF en extensin, pulgar en abduccin, correccin dinmica de extensin bajo F2.
Cara dorsal IFP zona 3
seccin de la bandeleta central del extensor, que se inserta en la base de la segunda falange
cerrada, de diagnstico difcil, avanza hacia un dedo en ojal
Tendn extensor del pulgar en F2 (T1) Tendn extensor del pulgar en IF (T2) y MF (T3)
pulgar en martillo
Tendn extensor del pulgar por arriba de MF (T4 y T5)
a menudo complejos: extensores largo y corto, abductor largo.
el mismo protocolo pero MCF libre, antagonismo dinmico de extensin bajo F1.
solo plano de exin-extensin, los primeros se sitan en las tres dimensiones e incluyen un componente de rotacin. Hay numerosos sistemas de referencia [15, 17]. Con respecto a la separacin de los primeros metacarpianos, no se la debe confundir con la abertura de la primera comisura. La hiperextensin de la MCF puede compensar una retraccin de sta. El dispositivo externo slo dispone de un apoyo muy limitado e inestable en el extremo del primer metacarpiano (M1). Ahora bien, si el apoyo es incorrecto, el nico efecto ser una subluxacin con inclinacin radial de la MCF. Si bien las ortesis de proteccin de la primera comisura, tipo C Bar o Web Spacer moldeadas y mantenidas con arneses pueden ser ecaces, la ortesis de correccin de una retraccin organizada es un desafo y puede ser perjudicial. A partir de una ortesis moldeada esttica progresiva, algunos autores [20], a n de no reducir en demasa la zona de apoyo, recomiendan prolongarla hasta la base de F1 y, durante el moldeado, llevar la fuerza slo hacia M1. Es fundamental conservar el movimiento de las MCF de los otros dedos. Littler [28] dise una ortesis dinmica para reducir la prdida de amplitud durante la fase de mxima intensidad. Con respecto a los movimientos propios del pulgar, MCF e IF, la dicultad reside en el riesgo de producir un componente de rotacin, inclinacin o compresin a la altura de una articulacin carpometacarpiana mal estabilizada. Esto impone una base estable alrededor de la base del pulgar y de amplia
* A
dimensin a la altura de la mano metacarpiana. Los suplementos dinmicos pueden consistir en un muelle en caa de pescar o una lmina dorsal, o bien en un sistema de arns y elstico para la exin. Aqu hay que desconar, ms que en otras circunstancias, de las ortesis con objetivo pluriarticular.
Conclusin
Frecuente, y de graves consecuencias econmicas y humanas, la rigidez postraumtica de los dedos es un verdadero problema de salud pblica. Es chocante verse obligado a admitir (a partir de estadsticas de apenas 10 aos atrs) [2] que, en la mitad de los casos, se trata de una afeccin iatrgena por falta de tratamiento, o por ser ste inadecuado o insuciente. Con todo, las tcnicas de rehabilitacin de la rigidez de los dedos se conocen a la perfeccin desde hace ms de 20 aos. Las mismas no terminan de evolucionar, habindose realizado progresos considerables, tanto en lo que se reere al examen y el diagnstico etiolgico de una rigidez, con mayor precisin y ecacia en la accin, como en la evaluacin general y el pronstico funcional que, con la participacin del paciente, permiten orientar mejor el programa teraputico. Tambin progresos con respecto a las tcnicas y las ortesis, que se constituyeron en elementos fundamentales del tratamiento preventivo o curativo y que, en la actualidad, se confeccionan con suma precisin y tienen indicaciones perfectamente codicadas. Tambin se desarrollaron mucho las tcnicas de ergoterapia, que es otro
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* B
Ortesis para rigidez global. A. En exin. B. En extensin.
falanges, cuya nalidad es situar la mueca y la MCF en extensin. Una rigidez global en extensin puede ser la consecuencia de una cicatriz cutnea dorsal o de una adherencia o retraccin de los extensores. En esta circunstancia, la ortesis sita la mueca y la MCF en exin, en tanto que un sistema de traccin tiende a exionar las IF. Este sistema se puede aplicar por medio de arneses en el dorso de F2 y F3 para cada dedo, o de manera global gracias a un manguito de enrollamiento.
Pulgar
Los movimientos del pulgar son complejos. En primer trmino, porque existen movimientos de la columna del pulgar y movimientos dentro del pulgar. Si los segundos se ubican en un
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sera la falta de adecuacin entre el marco reglamentario actual que rige casi todos los tratamientos ambulatorios, y el modo de ejercicio necesario para el buen desarrollo del programa de rehabilitacin. Ni el trabajo en equipo, ni la ergoterapia, ni la psicoterapia, ni los tratamientos repetidos durante el da, ni las ortesis confeccionadas por el terapeuta en el transcurso del tratamiento pudieron penetrar la cultura reglamentaria. La simple idea de grupos de
elemento indispensable para el tratamiento correcto de la rigidez. Los resultados son buenos cuando la rehabilitacin se lleva a cabo en tiempo til y en buenas condiciones. Son muchas las publicaciones que tratan estas cuestiones y difunden el estado actual de los conocimientos. Entonces, dnde reside el problema? Esto merece reexin. Quiz la primera debilidad sea la falta de una formacin especca certicada. Ms importante an
pacientes tratados en forma conjunta resulta sospechosa. Parece bastante poco lgico querer luchar contra esta afeccin, para lo cual se cuenta con armas que han dado pruebas de ecacia, o tratar de promocionar aqu esas armas, mientras se mantienen los ojos cerrados ante un estado de cosas, denunciado hace aos, que en la prctica impide que un paciente de consulta externa tenga acceso a esas posibilidades.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: J Delprat, S Ehrler, M Romain, M Mansat. Rducation des raideurs post-traumatiques des doigts. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-220-A-13, 2003, 18 p
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Enciclopedia Mdico-Quirurgica E 26-220-A-13 (2004)

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Palabras clave: rigidez, dedos, rehabilitacin, ortesis, postraumtico.

Consideraciones generales: rigidez

Muchas rigideces son el resultado de un error en el manejo teraputico de un traumatismo de la mano.

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Kinesiterapia - Medicina fsica

Mecanizacin del tejido en vas de cicatrizacin

Mecanismos de constitucin de la rigidez

Funcin del colgeno

Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Cuadro I. Factores de la rigidez.

Sufusiones hemorrgicas Inamacin

Infeccin Contexto, aspecto psicolgico

Estrs Factor tiempo Msculo

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Kinesiterapia - Medicina fsica

Articulacin carpometacarpiana del pulgar

Articulaciones interfalngicas proximales

Diagnstico topogrco y de extensin

Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Cuadro II. Diagnstico etiolgico de una rigidez.

Cf g. 5 para otras etiologas posibles del sndrome de extensin paradjica de Parkes.

Condiciones ambientales, contexto social y psicolgico

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Kinesiterapia - Medicina fsica

Cuadro II. (Continuacion). Diagnstico etiolgico de una rigidez.

Evaluacin articular analtica. TAM, TPM, TROM

Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Kinesiterapia - Medicina fsica

Examenes articulares evolutivos 90

0 j15 Fechas 22-9 3-10

Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

desplazada por la inmersin de la mano). As se pueden evaluar los progresos.

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Kinesiterapia - Medicina fsica

lares nocivas. Algunos autores [35] aplican inyecciones intraarticulares de corticoides.

Despus de ciruga articular

Despus de ciruga extraarticular

Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Despus de ciruga por rigidez

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Kinesiterapia - Medicina fsica

Cuadro III. Eleccin de un elemento motor de acuerdo a la variacin tensin/desplazamiento.

para rigidez o para efecto stop suplencia o antagonismo

Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Kinesiterapia - Medicina fsica

Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Articulaciones metacarpofalngicas en extensin

Rigidez de las articulaciones IFP en exin

Articulaciones metacarpofalngicas en exin

Rehabilitacin de la rigidez postraumtica de los dedos

Kinesiterapia - Medicina fsica

Rigideces globales de la cadena digital

Rigideces de las articulaciones IF e IFD