TERAPIA COGNITIVA DE LA ANSIEDAD

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Extrado de DAVID A. CLARK, AARON T. BECK: Cognitive Therapy of Anxiety Disorders (Guilford Press 2010, pp. 180-201)

Uno de los primeros objetivos de la intervencin cognitiva es trasladar el foco de atencin del cliente fuera de la situacin. La mayora de los individuos con un trastorno de ansiedad llegan a la terapia creyendo que la causa de su ansiedad es la situacin que desencadena los episodios. Es esencial que el terapeuta cognitivo evite cualquier tentacin de persuadir verbalmente a sus clientes con ansiedad contra la amenaza percibida. Esta advertencia contra el intento de modificar el contenido de la amenaza fue enfatizada por Salkovskis (1985, 1989) en el tratamiento de las obsesiones. As, el terapeuta no debe entrar en debates verbales acerca de la posibilidad de tener un ataque al corazn, contaminar a otros con grmenes mortales, cometer un error, ser evaluado negativamente en un encuentro social, ser vctima de un asalto, o sobre alguna experiencia negativa en el futuro. Despus de todo, cualquier inteligente argumento expresado por el terapeuta puede inmediatamente ser rebatido por el cliente, porque los errores suceden, la gente puede ser vctima de enfermedades por contaminacin, y algunas personas jvenes mueren por un ataque al corazn. La realidad es que la amenaza no puede ser eliminada completamente. La perspectiva cognitiva considera la ansiedad en trminos de un sistema de procesamiento de la informacin que exagera la probabilidad y gravedad de la amenaza, minimiza la habilidad personal para afrontarla, y no reconoce los aspectos que denotan seguridad. Un importante objetivo en terapia cognitiva es, pues, trasladar el foco de atencin del cliente, del contenido de la amenaza a cmo sta es valorada. Para que la terapia cognitiva sea efectiva, el cliente debe aceptar el modelo cognitivo (i.e., tratamiento racional), que su ansiedad surge de sus pensamientos defectuosos, de sus creencias y apreciaciones ms bien que del contenido mismo de la amenaza. Esta aproximacin a la ansiedad reconoce que las personas con trastornos de ansiedad a menudo dejan de adoptar una evaluacin racional, realista, de los peligros relativos a los temas de sus miedos, especialmente durante los episodios de ansiedad. De hecho, las personas con ansiedad a menudo reconocen que el peligro es altamente improbable, o incluso imposible. Sin embargo, el problema es que valoran que un peligro remoto (1/1.000.000.000) es un riesgo inaceptable. As, el terapeuta cognitivo debe poner el foco de atencin en los pensamientos, valoraciones y creencias acerca de la amenaza (p.ej., sensaciones de nusea) y la vulnerabilidad ms bien que en el contenido mismo de la amenaza. Un elemento clave de la terapia cognitiva de la ansiedad es ensear a los clientes que la fuente de la persistente ansiedad es su apreciacin sesgada de la amenaza. El xito de las intervenciones cognitivas depende de que los clientes acepten la formulacin cognitiva, o de procesamiento de la informacin, de la ansiedad. El principal objetivo es modificar la valoracin sobreestimada de la amenaza y de la vulnerabilidad personal relativas al tema primario de la ansiedad, as como cambiar la perspectiva del cliente

sobre los aspectos de seguridad de la situacin. La intervencin cognitiva pone el foco en cuatro elementos clave de cognicin distorsionada: 1) Estimacin de la probabilidad: Cul es el peligro percibido? Est el cliente generando una valoracin exagerada de la probabilidad del peligro? 2) Estimacin de la gravedad: Hay una evaluacin sesgada de la gravedad de las consecuencias percibidas de la amenaza? 3) Estimacin de la vulnerabilidad: Cul es el nivel de vulnerabilidad personal percibido en la situacin ansigena? En qu medida la percepcin de debilidad del cliente est exagerada cuando hay ansiedad? 4) Qu informacin relativa a la seguridad est siendo ignorada o infravalorada, resultando una estimacin devaluada de la seguridad en la situacin? Una vez las apreciaciones sesgadas han sido bien articuladas en la terapia, la meta de la intervencin cognitiva es llegar a una valoracin ms equilibrada y realista de la probabilidad y gravedad de la amenaza, as como de la habilidad para enfrentarse con la situacin, y si es ms realista asumir la seguridad ms bien que el peligro. Esta perspectiva slo puede ser adquirida ayudando a los clientes a abandonar sus prcticas desadaptativas de bsqueda de seguridad y poner la atencin en aspectos de la situacin que denotan seguridad. Intervenciones como la reestructuracin cognitiva y la comprobacin emprica de hiptesis son usadas para conseguir esta modificacin en los pensamientos, creencias y apreciaciones ansigenos. Beck et al. (1985, 2005) exponen que la reestructuracin cognitiva ensea a los clientes a reemplazar las cuestiones sobre por qu sienten ansiedad por cmo ellos se hacen a s mismos sentir ansiedad (i.e., valoraciones de amenaza). La reevaluacin cognitiva como estrategia de afrontamiento est asociada con mayores emociones positivas, menos emociones negativas y mejor salud psicolgica. Las personas con ansiedad estn a menudo tan abstradas en su propia experiencia de ansiedad que no se dan cuenta de que estos fenmenos son casi universales. Preguntando sobre su pasado, los clientes pueden recordar un tiempo en que afrontaron mucho mejor sus amenazas percibidas. De nuevo, ello cambia el foco desde soy una persona con ansiedad hacia qu estoy haciendo ahora para que mi ansiedad sea mucho peor? Normalizar el miedo y la ansiedad es un importante objetivo en terapia cognitiva de la ansiedad. Ello no slo refuerza el enfoque sobre la apreciacin de amenaza como la fuente de la ansiedad, sino que adems produce una actitud ms optimista hacia la superacin de la ansiedad. Se les recuerda a los clientes que muy a menudo reaccionaron sin ansiedad, e incluso con valor. Como Rachman (2006) seal recientemente, en circunstancias especficas, virtualmente todos, incluyendo los pacientes que sufren trastornos de ansiedad, pueden actuar con valor. En terapia cognitiva recordamos a los clientes que ellos a menudo apagan el programa miedo en una variedad de situaciones no relacionadas con su trastorno de ansiedad. La meta del tratamiento, entonces, es fortalecer sus habilidades naturales para superar el miedo y aplicar estos recursos al trastorno de ansiedad. Hay muchos aspectos de las situaciones de ansiedad que indican seguridad ms bien que amenaza, pero la persona con ansiedad a menudo ignora esta informacin. Revisando las tareas para casa, debe ponerse la atencin en los elementos de seguridad que el cliente pueda haber ignorado o minimizado. Ms an, el cliente puede ser motivado a recordar alguna informacin de seguridad que conlleve una situacin ansigena. Esta informacin de seguridad puede ser contrastada con la informacin de amenaza en orden a generar una reevaluacin ms realista de la magnitud del

riesgo asociado con una situacin particular. Desde el principio del tratamiento, el terapeuta cognitivo debe estar vigilante con los sesgos que minimizan la seguridad y maximizan la amenaza, que de ese modo resultan en un procesamiento sesgado de la informacin. Un importante objetivo en la terapia cognitiva de la ansiedad es la identificacin y subsecuente correccin de la evitacin y de las conductas desadaptativas de bsqueda de seguridad que contribuyen a la persistencia de la ansiedad. A menudo, las respuestas de bsqueda de seguridad han sido construidas durante muchos aos y pueden darse casi automticamente. En estos casos no se puede esperar que el cliente cese inmediatamente en su conducta desadaptativa. En lugar de ello, el terapeuta cognitivo cuestionar gradualmente la bsqueda de seguridad, primero trabajando con el cliente para comprender el papel de dicha conducta en la persistencia de la ansiedad. Una vez el cliente comprenda sus perjudiciales efectos, el afrontamiento desadaptativo puede ser gradualmente eliminado y sustituido por estrategias adaptativas ms positivas. Es probable que este proceso deba ser repetido un buen nmero de veces con los clientes con mltiples evitaciones y respuestas de bsqueda de seguridad. Es usual preguntar a los clientes cul creen ellos que es la forma ms efectiva de reducir la ansiedad. Aunque pueden darse una variedad de respuestas, debera enfatizarse que la huida y la evitacin (o llevar a cabo un ritual compulsivo en el TOC) aseguran la ms rpida reduccin de la ansiedad. [...] Huida y evitacin son respuestas naturales ante la amenaza y el peligro percibidos. Una discusin del carcter natural y automtico de la huida y la evitacin debera ser seguida de una consideracin de sus negativas consecuencias y de cmo contribuyen a la persistencia de la ansiedad. En su libro de autoayuda sobre pnico titulado 10 Simple Solutions to Panic, Antony y McCabe citan cuatro inconvenientes de la huida/evitacin: -Impide comprender que la situacin es segura, no peligrosa o amenazante (i.e., dejando de corregir falsas apreciaciones y creencias sobre la amenaza). -El alivio relativo asociado a la huida/evitacin refuerza esta conducta en futuros episodios de ansiedad. -Cayendo en la huida/evitacin se aumentar un sentido de culpabilidad y decepcin hacia uno mismo y una prdida de autoconfianza. -El alivio inmediato asociado a la huida/evitacin incrementa la sensibilidad a la entrada de amenazas a largo plazo, manteniendo o incluso aumentando el miedo y la ansiedad. Educando al cliente en el papel de la huida/evitacin en la ansiedad, el terapeuta busca incrementar la comprensin de que la eliminacin de este control es fundamental para el xito del tratamiento. Tambin se preparar el terreno para introducir una exposicin prolongada a la amenaza como el remedio obvio para esta desadaptativa estrategia de defensa (un hecho que la mayora de las personas con ansiedad son ms reacias a aceptar). El terapeuta deber discutir cmo esta forma de afrontamiento de la ansiedad contribuye a su persistencia porque: -Impide aprender que sus miedos (i.e., amenazas percibidas) son infundados (Salkovskis, 1996). -Crea un falso sentido de seguridad (p.ej., una persona con trastorno de pnico desarrolla la creencia disfuncional de que, teniendo un amigo cerca, de alguna manera reduce el riesgo de palpitaciones y de un ataque al corazn). Volviendo a nuestra metfora del miedo como un programa informtico, el terapeuta introduce el tratamiento racional explicando la meta de la terapia cognitiva en trminos de desactivacin o

apagado del programa miedo, involucrando deliberada e intencionalmente en actividades que anularn o contrarrestarn el miedo y la ansiedad. Hay comnmente varias ideas falsas acerca del tratamiento que pueden necesitar aclaracin. Primero, el tratamiento no puede desconectar permanentemente el miedo. La meta no es eliminar la ansiedad totalmente (incluso aunque ello fuera posible), sino ayudar a los clientes a desarrollar formas de anular el programa miedo cuando es inapropiadamente activado. Segundo, la experiencia de la ansiedad se siente de forma ms natural, mientras que los esfuerzos por reducir la ansiedad parecen mucho ms difciles. Esto es porque la primera es una respuesta automtica a la amenaza percibida, mientras que lo segundo es una respuesta mucho ms deliberada y esforzada. Esto no significa que las respuestas intencionadas a la ansiedad no tengan poder para desactivar el miedo y reducir la ansiedad, sino que se necesitar cada vez un mayor esfuerzo para mantener su eficacia. Y tercero, el objetivo de la terapia cognitiva se centra en ayudar a las personas a desarrollar una mayor actitud de aceptacin hacia la ansiedad ms bien que una actitud combativa (i.e., de control). Cuando pensamientos como no puedo dejar que esta sensacin contine son sustituidos por puedo permitirme sentir ansiedad porque s que estoy exagerando el peligro, entonces la intensidad y persistencia de la ansiedad disminuyen sensiblemente (Beck et al., 1985, 2005). El terapeuta explica que una segunda clase de intervenciones en terapia cognitiva se enfoca directamente en cambiar pensamientos y creencias ansigenos. Esto se logra aprendiendo a cuestionar crticamente si los pensamientos aprensivos iniciales son una apreciacin exacta de la situacin, y sustituyendo estas interpretaciones ansigenas por una forma de pensar ms realista. Se disean experimentos conductuales especficos que ayudarn al cliente a desarrollar una forma de pensar menos ansigena. El terapeuta deber enfatizar que desarrollar nuevas formas de pensar acerca de los temas que causan ansiedad es una parte importante del tratamiento porque apunta directamente a los pensamientos automticos aprensivos que alimentan los sntomas de ansiedad. Un ingrediente final de la terapia cognitiva de la ansiedad incluye la exposicin gradual y repetida a las situaciones que provocan ansiedad y la eliminacin gradual de las conductas de huida, evitacin, bsqueda de seguridad y otras formas de respuestas de neutralizacin (p.ej., rituales compulsivos en el TOC). Cuando se introduce el concepto de exposicin al miedo, hay que tener en cuenta que esto puede aterrorizar a las personas con ansiedad. Muchos clientes rehsan continuar con el tratamiento ante la mera mencin de la exposicin, porque no pueden imaginarse gestionando la intensa ansiedad que prevn experimentar en situaciones altamente atemorizantes. Para refutar las expectativas negativas del cliente, el terapeuta deber enfatizar que la exposicin a las situaciones de miedo es la ms potente intervencin para conseguir finalmente una reduccin del miedo. Los ejercicios de exposicin se introducirn posteriormente en la terapia de manera gradual comenzando con experiencias con un bajo o moderado nivel de ansiedad en orden a elicitar las cogniciones nucleares que subyacen a los sentimientos de ansiedad. [...] El terapeuta deber explicar los beneficios de la exposicin. sta reduce la ansiedad produciendo evidencia contra las cogniciones y creencias calientes relacionadas con la amenaza, reafirma la autoconfianza y da oportunidad de practicar formas ms adaptativas de afrontar la ansiedad. Ensear a los clientes a captar sus pensamientos ansigenos ha sido un ingrediente central en terapia cognitiva desde sus inicios (Beck et al., 1985). Y sigue siendo una de las habilidades ms difciles de dominar por los clientes. La razn es que estos pensamientos pueden ser muy difciles de recordar cuando la persona no siente ansiedad. Sin embargo, cuando los individuos tienen mucha ansiedad pueden sentirse tan abrumados que cualquier intento por recordar los pensamientos ansigenos es prcticamente imposible. Por otra parte, es durante los perodos de intensa ansiedad cuando la persona es ms probable que exhiba las estimaciones exageradas de probabilidad y gravedad de las amenazas que son los sesgos cognitivos nucleares de la ansiedad

(Rachman, 2006). As, en terapia cognitiva de la ansiedad un esfuerzo considerable est enfocado en entrenar en la monitorizacin de los propios pensamientos automticos ansigenos. Rachman (2006) tambin seala que es importante identificar la amenaza en curso que mantiene la ansiedad. Los diarios y la monitorizacin jugarn un papel fundamental en identificar las amenazas cotidianas. Una vez el cliente ha demostrado alguna rudimentaria habilidad en identificar sus iniciales pensamientos aprensivos (automticos) en la sesin de terapia, el terapeuta deber asignar una tarea para casa de automonitorizacin. [...] La reestructuracin cognitiva y la evaluacin emprica de hiptesis no podrn emplearse con xito mientras los clientes no sean capaces de identificar los pensamientos automticos relacionados con las amenazas. Es importante que la automonitorizacin incremente la conciencia de la persona con ansiedad acerca de dos caractersticas primarias de los pensamientos ansigenos: -Evaluacin sobreestimada de probabilidad: Estoy exagerando las posibilidades de que alguna amenaza o peligro ocurran? -Apreciacin exagerada de la gravedad: Estoy demasiado concentrado en el peor resultado posible? Estoy exagerando la gravedad de un resultado negativo? Sensibilizar a los clientes hacia sus evaluaciones de amenaza es importante para cambiar su foco de atencin desde el contenido amenazante (p.ej., Y si las pruebas mdicas indican cncer?) hacia cmo sus apreciaciones contribuyen a la ansiedad (p.ej., Estoy exagerando la probabilidad de que la prueba sea positiva y lleve al peor resultado posible?, Y esto qu efecto est teniendo en mi ansiedad?). Los individuos necesitarn practicar repetidamente en identificar sus iniciales pensamientos aprensivos en orden a aumentar su habilidad para captar las apreciaciones exageradas de amenaza. Revisando la tarea para casa de automonitorizacin, el terapeuta cognitivo explora la estimacin exagerada de la posibilidad y gravedad de las amenazas para recalcar la importancia de estos pensamientos en la persistencia de la ansiedad. La recogida de evidencia implica que los clientes se cuestionen acerca de la evidencia a favor y en contra de su creencia de que una amenaza es altamente probable y llevar a graves consecuencias. La recogida de evidencia es el sine qua non de la reestructuracin cognitiva (Beck et al., 1979, 1985, 2005), y ha sido catalogado como discusin verbal, persuasin lgica o reatribucin verbal (Wells, 1997). Despus de identificar un pensamiento o creencia ansigenos y obtener una catalogacin de ese pensamiento, el terapeuta formula las siguientes preguntas: -En el momento de mayor ansiedad, Qu est sucediendo que te convence de que la amenaza es altamente probable que ocurra? Hay alguna evidencia de lo contrario, es decir, de que la amenaza no es probable que ocurra? -Cuando sientes ms ansiedad, Qu evidencia hay de que el resultado ser tan grave? Hay alguna evidencia contraria de que el resultado no ser tan malo como ests pensando? -Qu hace que la evidencia sobre tu pensamiento ansigeno sea creble? -Piensas que puedes estar exagerando la probabilidad y gravedad del resultado? -Basndose en la evidencia, Cul es ms la estimacin ms realista de la probabilidad y gravedad de lo peor que puede suceder? Los individuos a veces protestarn diciendo S, pero cuando tengo ansiedad siento que lo peor va a suceder aunque sepa que no es probable que suceda. El terapeuta cognitivo deber recordar al cliente que la recogida de evidencia es simplemente una aproximacin entre otras muchas que pueden ser empleadas para desactivar la ansiedad. Cuando el cliente sienta ansiedad, lo que se ha aprendido de la recogida de evidencia puede ser usado para reducir la probabilidad y gravedad de la apreciacin de la amenaza hasta un nivel realista, contrarrestando de este modo el principal factor en la escalada de la ansiedad subjetiva.