Nota Post-operatoria.
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al
paciente, al término de la cirugía, constituye un
resumen de la operación practicada, y deberá
contener como mínimo:
Diagnóstico pre-operatorio
Operación planeada
Operación realizada
Diagnóstico post-operatorio
Descripción de la técnica quirúrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificación de sangrado, si lo hubo
Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico
tratamiento transoperatorios
Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y
circulante
Estado post-quirúrgico inmediato
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio
inmediato
Pronóstico
Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para
examen macroscópico e histopatológico
Otros hallazgos de importancia para el paciente
relacionados con el quehacer médico
Nombre completo y firma del responsable de la
cirugía.
Nota de egreso.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener
como mínimo:
Fecha de ingreso/egreso
Motivo del egreso
Diagnósticos finales
Resumen de la evolución y el estado actual
Manejo durante la estancia hospitalaria
Problemas clínicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Servicios de Salud de Sinaloa
Atención de factores de riesgo incluido
Expediente Clínico
tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) Electrónico
Pronóstico
En caso de defunción, las causas de la muerte Tipo de notas médicas
acorde al certificado de defunción y si se solicitó y
obtuvo estudio de necropsia hospitalaria. Nota Inicial
Nota de Ingreso
Nota de evolución
Nota Pre-Transfusional
Nota de Interconsulta
Nota de Referencia/Traslado
El medico tratante será el responsable de la Nota de Egreso
indicación y supervisión de las transfusiones de Nota Pre Operatoria
Nota Pre Anestésica
sangre y componentes sanguíneos.
Nota Post Operatoria
Cantidad de unidades, volumen, numero de Nota Post Anestésica
identificación de unidades de sangre o de sus Nota Pre Trasfusional
componentes a transfundir. Nota Post Trasfusional
Fecha y hora de inicio y finalización de la
transfusión. NOTAS MÉDICAS
Nombre completo y firma del medico que indicó la Para elaborar cada una de las notas, se
transfusión así como del personal encargado de la solicitan en común los siguientes datos:
aplicación, vigilancia y control de la transfusión. Fecha y hora.
Tipo de nota y servicio.
Expresarla en términos médicos.
Nota Post-Transfusional Sin abreviaturas.
Diagnósticos. Debe de indicar al menos
Cantidad de unidades, volumen, numero de un diagnóstico.
identificación de unidades de sangre o de sus Signos vitales. Registrar los signos
componentes transfundidos vitales del paciente al momento de elaborar
Fecha y hora de inicio y finalización de la la nota.
transfusión. Resultado de estudios. Para registrar
En casos de reacciones adversas a la transfusión los resultados de estudios de un laboratorio
indicar su tipo y manejo, así como los externo o bien Integrarlos a partir de los
procedimientos para efectos de investigación resultados arrojados por los equipos de
correspondiente. laboratorio.
Interrogatorio
Nombre completo y firma del medico que indicó la Redactar la nota médica. Tiene la opción
transfusión así como del personal encargado de la de redactarla en formato de hoja blanca o
aplicación, vigilancia y control de la transfusión. bien en formato SOAP, pero sólo debe de
hacerlo en alguna de las dos, no ambas.
Firmar nota médica. Aquí aparecerá el
nombre de la persona que elabora la nota
médica, en esta parte se deberá también
indicar quien es el médico que supervisa
que se haya elaborado la nota.
Culiacán, Sinaloa, julio de 2009
 así como también la firma del médico
responsable. Una vez que la nota haya sido
firmada, esta ya no podrá ser modificada.
Otra información. Para ciertas notas
médicas se solicitará información adicional.
Nota Inicial
La elabora el médico en el servicio de urgencias
Fecha y hora en que se otorga el servicio
Signos vitales
Motivo de la consulta
Resumen del interrogatorio, exploración
física y estado mental en su caso.
Diagnósticos o problemas clínicos.
Resultados de estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
Tratamiento y Pronóstico.
Nota de evolución
Deberá elaborarla el médico cada vez que
proporciona atención al paciente ambulatorio,
de acuerdo con el estado clínico del paciente.
Describirá lo siguiente:
Evolución y actualización del cuadro
clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones).
Signos vitales.
Resultados de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento.
Diagnósticos yTratamiento e Indicaciones
médicas,En el caso de medicamentos,
señalando como mínimo: dosis, vía y
periodicidad.
Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando
se requiera y quedará asentada en el
expediente clínico.
La elabora el médico consultado, y deberá
contar con:
-Criterios diagnósticos;
-Plan de estudios;
-Sugerencias diagnósticas y tratamiento.
Nota de Referencia/Traslado. Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro
anestésico.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del
Se realizará bajo los lineamientos de la
establecimiento y deberá anexarse copia del
Normatividad Oficial Mexicana en materia de
resumen con que se envía al paciente; constará de:
anestesiología y demás aplicables.
Establecimiento que envía
Establecimiento receptor Signos vitales.
Resumen clínico, que incluirá como mínimo: Hora de inicio y término del procedimiento
anestésico y del procedimiento quirúrgico.
I. Motivo de envío;
Dosis de los medicamentos o agentes usados y
II.Impresión diagnóstica (incluido los tiempos en que fueron administrados
tabaquismo, alcoholismo y otras (medicamentos inductores, de mantenimiento y
adicciones); revertidores)
III. Terapéutica empleada, si la hubo. Técnica utilizada.
Tipo y cantidad de líquidos intravenosos
Nota de ingreso. administrados, incluyendo sangre y sus
derivados, plan de administración de líquidos
parenterales y balance hidroelectrolítico, con
Deberá elaborarla el médico que ingresa al reporte del cálculo de pérdidas hemáticas y de
paciente y deberá contener como mínimo los otro tipo;
datos siguientes:
Registro de contingencias, accidentes e
Signos vitales incidentes.
Resumen del interrogatorio, exploración El estado del paciente al salir de la sala de
física y estado mental, en su caso operaciones.
Resultados de estudios en los servicios En caso de tratarse de un bloqueo de
auxiliares de diagnóstico y tratamiento conducción nerviosa, la hoja de registro
Tratamiento y Pronóstico. anestésico deberá incluir todos los datos
referentes a dicha metodología.
Historia clínica.
Nota Post-anestésica
La elaborará el médico que administró la
Nota Pre-operatoria anestesia y debe contener los datos siguientes:
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al Técnica anestésica utilizada.
paciente incluyendo a los cirujanos dentistas, y
deberá contener como mínimo: Medicamentos administrados.
Fecha de la cirugía Duración de la anestesia.
Diagnóstico Incidentes y accidentes atribuibles a la
anestesia.
Plan quirúrgico
Balance hídrico.
Tipo de intervención quirúrgica
Estado clínico del enfermo a su egreso del
Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, quirófano.
alcoholismo y otras adicciones).
Plan de manejo y tratamiento inmediato,
Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios incluyendo protocolo de analgesia y control de
Pronóstico. signos y síntomas asociados a la anestesia.
El anestesiólogo deberá firmar la nota de alta o
egreso del área de recuperación, considerando la
calificación de ALDRETE.