Corte Suprema de Justicia de la Nacin

QUEJA POR RECURSO EXTRAORDINARIO DENEGADO*

(Cartula artculo 5 reglamento) Expediente Nro. de causa: Cartula:

Tribunales intervinientes Tribunal de origen: Tribunal que dict la resolucin recurrida: Consigne otros tribunales intervinientes:

Datos del presentante Apellido y nombre: Tomo:___ folio:___ Domicilio constituido: Carcter del presentante Representacin: Apellido y nombre de los representados:

Letrado patrocinante Apellido y nombre: Tomo:___ folio:___ Domicilio constituido: Decisin recurrida Descripcin:

Fecha: Ubicacin en el expediente: Fecha de notificacin: Ampliacin del plazo (Art. 158 CPCCN):

Presentacin Deposito art. 286 CPCCN (se deber acompaar la boleta o constancia de su exencin): Detalle de las copias que se acompaan (las copias debern ser legibles):

Exponga qu decisin pretende de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin:

Fecha:____________________

Firma:_______________________

* La omisin de los requisitos de este formulario dar lugar a la aplicacin del art. 11 del reglamento.