169

Yalya ve Demansl Hastaya Psikososyal Yaklam
Do. Dr. Erol GKA*, Uz. Dr. idem AYDEMR*
A. YALILIKLA LGL BAZI TEMEL KONULAR
alln nasl tanmlanaca ya da kimlere yal denilecei olduka tartmal bir durumdur. Bugn yalln 65 ya ve sonras esas alnarak, normal yaam srecinin son devresi olarak tanmlanmas, birok tanmsal soruna ramen genelde kabul grmektedir. Yal nfus, bata yaam beklentisi yksek olan gelimi lkeler olmak zere tm dnyada giderek artmaktadr. rnein ABDde 65 yan geen nfus, 1860larda yalnzca 37 kiiden biri dzeyinde iken, 1960da bu oran altda bir olmutur; yine bu lkede yallarn 2000 ylnda 35 milyon (toplam nfusun %11i), 2030 ylnda ise 64 milyondan daha fazla sayya (toplam nfusun %21i) sahip olacaklar hesaplanmaktadr. Yaam beklentisinin de bununla kout olarak artt gz nnde bulundurulursa, en hzla artan ya dilimlerinden birisinin de 85 yan st olmas artc olmayacaktr. Yal insanlar yalnzca saysal olarak artmamakta, dnya ekonomisini temelden sarsacak yepyeni bunalm ve deiimlerin temelinde de dnya nfusunun yalanmas bulunmaktadr. Yeni bir snf domutur. nsanlk tarihinde ilk defa, toplumlarmz ekonomik olarak faal
olmayan, ya ilerlemi, fakat oy veren byk bir grup ierecektir. Bunlar salk gibi pahal sosyal hizmetlere gereksinim duyan ve gelir kaynaklar byk lde devlet olan kiilerdir diyen Thurow (1997) tam da bu geree iaret etmektedir. lkemizde de Devlet statistik Enstitsnn (DE) yapt istatistiklere gre 63 milyon olan nfusun ortalama %4.7sini 65 ve st ya grubu oluturmaktadr. Yallkla ilgili nemli bir demografik veri de, kadnlarda beklenen ortalama yaam srelerinin daha uzun olmas nedeniyle, yal nfus iinde kadnlarn erkeklerden daha fazla olmalardr. Kadnlarn erkeklerden daha uzun yaamalar, yallarn medeni durumlarn da dorudan etkilemektedir; yal bir erkein evlenmesi, yal bir kadnn evlenmesinden daha kolay olmas nedeniyle, yal kadnlarn ou dul iken yal erkeklerin ou evlidir (Onur 1995, Jarvik ve Small 1995, Rue 1995). Psikolojik yalanma; bilisel beceriler rnein zeka, dikkat, renme, bellek, dil, grsel-uzamsal yetiler, akl yrtme ve bilisel esneklik gibi alanlardaki deiiklikler, bunun yannda kiiliin ve emosyonel davrann rnein duygudurum, gdlenimler ve baetme becerileri gibi eitli nitelikler asndan yal bir insanda genelde ortaya kan davran deiimleriyle ilgilidir.
* Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Psikiyatri Klinii, ANKARA
GKA E, AYDEMR .
Byle kapasite ve eilimler, bir insann yalanma srecinde ortaya kan fiziksel deiimlere (hemen hemen tm duyularda d olmas, hareket ve motor beceriler alannda gerileme, sinir sisteminde refleks ve tepkilerin azalmas, kalp-damar sisteminde yavalama vs), yallkla birlikte farkllaan sosyal rol ve beklentilere ne denli uyum salayabileceinin belirlenmesinde ok nemlidirler. rnein grme ve iitme duyusundaki azalmalar, insanlararas etkileimi byk lde etkiler ve duygusal glklere yol aar. Ayn ekilde fiziksel deiikliklerin kabul edilmemesi, yallara zg bir paranoid dnme tarzna neden olabilir. Ancak psikolojik ve fiziksel yalanma hakknda konuurken mutlaka gz nnde bulundurulmas gereken bir nokta, ortalama yaam sresi beklentisinin tbbi gelimelerin ve yaam niteliklerinin kalitesinin artmasyla her geen gn uzamas sonucu bu alandaki bilimsel bilginin geersizlenmesidir. ou zaman yalanma srecindeki deiim farkedilmeyecek kadar yava olduundan birok yalanan insan bu srece uyum salayabilmekte; ancak ok ileri yalarda psikolojik yalanmayla birlikte gndeme gelen deiiklikler belirginlemeye balamaktadr (Rue 1995). 1. Yalanma Srecinde Bilisel levlerde Oluan Deiiklikler Yalanmann entellektel ynlerine geen 50 yl boyunca gerontolojistler, byk bir dikkat gstermilerdir. lk aratrmalar, standarlatrlm zeka testleri zerine ya etkeninin performansta yapt deiiklikler konusuna odaklanmken, daha yakn zamanlardaki aratrmalar devaml dikkate kar blnm dikkat, ifadesel (expressive) dile kar almlayc (receptive) dil gibi daha spesifik bilisel becerileri incelemekte ve yan etkisiyle ilgili, nakletme stratejilerindeki farkllklar ve beyinde ortaya kan deiiklikler gibi sreleri belirlemeye almaktadrlar. a. Ya ve zeka: Geliim psikolojisinde uzun yllar boyunca zekann yallkta azald gr benimsenmise de gnmzde yaplan boylamsal aratrmalar, daha ok gemiteki kesitsel aratrmalardan kaynaklanan bu grleri, byk lde yanllamtr. Yaplan aratrmalarn sonucunda zeka testi puanlarnda 55-73 yalar
6
arasnda ok kk bir azalma olurken, daha fazla azalmann ancak 73-85 yalar arasnda szck daarcyla ilgili olduu; stelik bu deiimlerin zeka testlerinin farkl blmleri iin deiiklikler gsterdii saptanmtr (Onur 1995, Rue 1995). Ayrca aratrmalar, zekann szel olmayan, performansla ilgili ynlerinin ve akc (fluid) zekann dier zeka blmlerine gre yatan daha ok etkilendiini ortaya koymaktadr. Bu olguya getirilen aklama, akc zeka trnn zgn bir yaantdan ziyade daha ok beyin ilevlerine bal olduu; bu yzden beyinde yala birlikte ortaya kan, kortikal ve subkortikal byk nron kayplar ve dendritlerin dearborizasyonu, belirli nrotransmitterlerdeki deplesyon, mikrovaskler olaylar gibi deiikliklerin akc zekadaki azalmadan sorumlu tutulmas gerektii eklindedir. Oysa szel yetilere dayal birikimli (crystalized) zeka, eitime ve biliimsel entellektel aktiviteye baldr; toplumsal deneyimler srasnda kazanlmaktadr. Bu yzden birikimli zeka yala birlikte artar ya da en azndan azalma gstermez. Yala birlikte beyinle balantl nropsikolojik modeller ve davransal deiikliklerin henz zgn bir nedeni bulunamamtr. (rnek, Bayraktar ve zmen 1992, Onur 1995, Rue 1995). b. Dikkat: Dikkat, tm bilisel devlerin yerine getirilmesinde ilevseldir. Yala birlikte devaml dikkatteki azalmalar ihmal edilebilecek dzeydedir; buna karlk ok sayda uyaran blnm dikkat ya da dsal enformasyonlarn grmezden gelinmesi, yallkta genlere gre genellikle daha zor yaplabilmektedir. Ancak yallar, yaadklar zaman iinde dikkatlerini nasl kullanmalar, nelere dikkat etmeleri gerektii konusunda genlerden daha ok bilgi ve deneyim sahibi olduklarndan bu eksikliklerini byk oranlarda telafi edebilmektedirler. c. renme ve bellek: Yalanma srecinden en ok etkilenen, bilisel ilev, renme ve bellektir. Yallar, bir isim, bir telefon numaras gibi kk bilgileri ksa sreli olarak belleklerinde tutabilme konusunda, yani ksa sreli bellek ilevlerinde genler kadar yeterlidirler. Ama eer kaydedilen bilginin manple edilmesi ya da bir baka ekle dntrlmesi istenirse, yani ileyen bellek (working memory) ya da ikincil bellek alannda
DEMANS DZS 2000;1:5-26
YALIYA VE DEMANSLI HASTAYA PSKOSOSYAL YAKLAIM
genler lehine farkllklar ortaya kmaya balamaktadr. Aslnda yal kiilerin sorunu bir bilgi bellee aktarldktan sonra onun orada saklanmas deil, o bilgiyi getirecek, hatrlatacak ipularn bulma noktasndadr. Bir baka deyile yal kiilerde, biriktirilmi bilgiyi geri arma mekanizmasnda ve stratejilerinde glk bulunmaktadr. Fakat balangc ellili yalara kadar inen bu tr bellek sorunlarn tm yallar, yaamamakta; kimileri yalar ne kadar ilerlerse ilerlesin, genlik dnemlerindeki bellek kapasitesini srdrebilmektedir. Uzun sreli bellek ise, yala birlikte pek azalma gstermemektedir. Bu yalda bilgi bir kez ilendikten yani ikincil bellee dahil edildikten sonra, orada kalma eilimi gsterdiinin kantdr (Onur 1995, Rue 1995). d. Dil: Dili etkili biimde iletiimde kullanabilme yetisi, yala birlikte sabit kalmaktadr. Yalkta iletiim glkleri daha ok grme ve iitme alanndaki duyusal yitimlere baldr. Ancak isimleri ve kelimeleri hatrlama konusunda yallkta ortaya kan glkler, normal yalanma srecinde pek sorun karmasalar da, genel olarak yallar, bu alanda genlerin gerisinde kalmaktadrlar. Uzun ve karmak iletiimleri srdrebilme alannda da yallar belli llerde geri kalmaktadrlar. e. Grsel-uzamsal (visuospatial) yetiler: Szel olmayan iletiimleri sreleme ve maniple etme alanlarnda yallarn daha zayf olduklar bilinmektedir ama henz bunun nedenleri tam olarak anlalamamtr. Yallar grsel-uzamsal devleri yerine getirirken zellikle bir tipten dierine gei tipi devlerde olduka zorlanrlar. Bu durumun nedeni, bu tip devlerde kullanlan aralarn olduka yeni ve anlamsz olmalar, oysa yallarn bu tip devleri yapabilmek iin alkanlklardan yararlanma yoluna gitmeleridir. Bu yzden son zamanlarda, bu tarz aratrmalar, rnein tandk bir marketteki malzemelerin yerletirilmesi gibi, daha gereki alanlarda yaplmaktadr. Bu aratrmalar, yallarn tandk ortamlarda grsel-uzamsal becerilerinin genlerden pek geri kalmadn gstermektedir. Bu sonu, yeni grsel-uzamsal beceriler iin daha
ziyade yallarda zayf kalm olan ileyen bellee gereksinim olmasyla aklanmaktadr. f. Akl yrtme (reasoning), bilisel esneklik ve yaratclk: Tpk grsel-uzamsal yetiler alannda olduu gibi akl yrtme alannda da soyut mantksal ve tandk olamayan laboratuvar almalarnn sonularyla, gndelik problemlerin zmne dayanan aratrma sonular arasnda byk bir uurum bulunmaktadr. Birok almada yallarn, ounlukla kliniklerde kullanlan nropsikolojik test prosedrleri de dahil olmak zere, soyut akl yrtme devlerinde geride kaldklar bulunduu halde, gndelik problemlere zm bulmaya ynelik aratrmalarda yallarn tam tersine gen yetikinlerden daha makul ve uygun yantlar verdikleri grlmtr. Yallarn dnme srelerinde katlk ve somutlama olduuna ilikin tezler ise, henz aratrmalar tarafndan kantlanamamtr. Yaratclk, tanmlanmas dolaysyla aratrlmas olduka g olan bir kavramdr. Dnceleriyle ve eserleriyle byk adam olduklarna inanlan ve bu konuda genel bir fikir birlii bulunan kimselerin yksek nitelikli rnlerini yaamlarnn hangi yllarnda rettiklerine bakan bir aratrmada, bu orann 30lu yalarda en yksek olduu, sonra giderek azalma kaydettii, 50 yana kadar %80inin tamamland ortaya kmtr. Elbette byk adamlarn yksek nitelikli rnlerinin ok byk bir ksmn yallk dneminden nce retmi olmalarnn tek nedenini yalln etkisiyle aklamak zordur. nk araya giren hastalk, pratik sorunlarn ne kmas, duyusal kapasitede azalma gibi birok etken olabilir. Tarih boyunca ve bugn, ilerlemi yalarna ramen, dnce, bilim, sanat ve devlet ynetimi alanlarnda birok baarlar gstermi ok sayda insan, yaratclk ve yallk sorununun bir baka aklamas olmas gerektiinin kant gibidirler (Onur 1995, Rue 1995). g. Hz ve bilisel yalanma: Zihinsel ve fiziksel alandaki yavalama, yallkta olduu ne srlen tm psikolojik yalanma deiiklikleri iinde en gvenilir olandr. Hzla ilgili devlerdeki performansn tm dier bilisel ilevlerdeki performansla koutluk gstermesi, zihinsel hzdaki azalmann yallkta ortaya kan tm deiikliklerin temelinde yer alabileceini dndrmektedir.
7
GKA E, AYDEMR .
Yavalama, bu nedenle bazen, biyolojik yalanma etkilerinin bir gstergesi olarak grlmtr (Rue 1995). h. Bireysel farkllklar: Yukarda sunmaya altmz psikolojik yalanma konusundaki tm almalardan elde edilen bilgilerde, bireysel farkllklar ihmal edilmitir. Oysa yetikinlerin bilisel performanslarnda yan deiken olarak etkisi %20den daha az bulunmutur. Son zamanlarda yaplan davran genetii alanndaki almalar, salkl yal kiilerdeki bellek ilevlerindeki bireysel deiikliklerin en azndan %50sinin genetik etkene yklenebileceini gstermektedir (Finkel ve McGue 1993). Eitim, etnik ve dilsel arkaplan, genel salk, yaratc etkinliklere katlm gibi etkenlerin de yallk dnemindeki bilisel performans byk lde etkiledikleri, bu arada cinsler arasndaki belirli bilisel beceri farkllklarnn mutlaka hesaba katlmas gerektii sylenmektedir. Henz klinik dzeye ulamam depresif belirtilerin ve iyilik halindeki azalmalarn bile bellek yetilerinde znel deiikliklerle birlikte olduu ve hatta nesnel test performanslarnda hafif azalmalar yapabilecekleri unutulmamaldr (Rue 1995). 2. Yalanma Srecinde Kiilik, Duygudurumu ve Moral Uzunlamasna almalardan elde edilen veriler, yallk dneminde temel kiilik zelliklerinin deimediini gstermektedir (Kogan 1990). Fakat daha Erik Eriksonla birlikte balayan bir gelenek, her ya dneminin amak zorunda olduu temel bir geliimsel grevi ve buna gre ekillenen karakteristik bir zellii olduunu ileri srmektedir; yallk dneminin geliimsel grevi umutsuzlua kar ego btnlnn korunmaya allmasdr. Ama henz yallk dnemi iin cinsler, kltrler stnde tek biimli bir deiiklik olduu aratrmalarla kantlanamamtr. Tam tersine yal kadnlarn talepleri ve frsatlar erkek yallardan olduka farkldr. rnein Amerikan orta snf kadnlarla yaplan, orta yetikinlikteki ve yal kadnlar karlatran bir aratrmada, 50li yalara yaklarken kadnlarn bamllklarnn azald, girikenlik ve etkinlik duygularnn artt saptanmtr. Yine benzer sosyoekonomik gruplardan gelen erkeklerde yaplan bir alma
onlarn yalanmaya baladka kiileraras ynelimlerinde bir art olduu kaydedilmitir (Rue 1995). Kltrel etkenlerin tabloyu ne kadar etkiledikleri ise, bir baka tartmal konudur. rnein yakn zamanlarda yaplan bir almada ABDde yallarn ounun ocuklarna baml hale gelmekten korktuklar, buna karlk Hindistanda en iyi yalanma yolunun ocuklara bamllk olarak grld; ayn ekilde ABDde gen yetikinlerin Hintli gen yetikinlere gre daha olumlu bir yal kii alglar olduu ortaya kmtr (Onur 1995). Demek ki, bu alanda daha gereki hipotezler ortaya koyabilmek iin birok yeni aratrmaya gerek vardr. Buna ramen ampirik aratrmalarda ortaya kan yala birlikte kiisel olgunlamada baz ortak noktalarn olmasn kimi aratrmaclar (Neugarten 1970), yallardan beklenen kltrel rol ve davranlarla aklamaya almlardr. Buna gre insanlar, ilerinde tadklar bir sosyal saate gre ynlenirler. Yala birlikte bu toplumsal saat, onlarn toplumun beklentilerinin neresinde olduklarn bakmalarna, bu beklentileri iselletirmelerine alr. Buna karn her bir toplumun yalla baknn da zamanla deitii gerei gzden uzak tutulmamaldr (Busse 1983). Yal kiilerin ou elerini ve yaknlarn kaybetmilerdir; fiziksel salklarnda nemli sorunlar ortaya kmaya balamtr. Tm bunlarla baetmeye almak, duygudurum ve moral adan glkler yaratr. Fakat buna ramen aratrmalar, birok yalnn yaamlarn ho ve retken olarak deerlendirdiklerini gstermektedir (Aydemir 1995, Palabykolu 1992). Salkl insanlarn emosyonel adan olumlu veya olumsuz bir tutum taknmalarnn birok belirleyeni vardr. Yakn zamanlarda ikizlerle ve okkuakl ailelerle yaplan bir alma, genetik ykn olumlu duygulanmlardan ziyade olumsuz olanlara daha fazla etki yapt ortaya kmtr. Bu aratrmaya gre olumlu duygular da ailesel benzerlikler gstermektedir fakat bunun nedeni genetik olmaktan ok paylalm evreden kaynaklanmaktadr (Baker ve ark. 1992). Daha yksek moralli yallar, daha iyi eitim grm ve sosyoekonomik durumu daha iyi olan yallar arasndan daha ok kmaktadrlar.
Fiziksel yetiykmlar yallarn moralini genlerden daha olumsuz etkilemekte ama buna karn yallarda stresli yaam olaylarnn etkisi pek o kadar olmamaktadr. Yal insanlarn iyi olma duygular, stres ve kayplardan ziyade amalarn elde edilmesindeki baary alglamakla daha sk bir ba iermektedir. Moralin srdrlmesinde yakn toplumsal ilikiler, dostluklar ok nemlidir ve birok yal, gvenebilecei en azndan bir kii olduunu bildirmektedir. Erkek yallar iin bu kii genellikle ei iken, kadnlar iin ok farkl kaynaklardan gelebilmekte; yallkta kardeler ve ocuklarla ilikiler nemli olmaktadr (Rue 1995). 3. Yalln Sosyokltrel Ynleri Yallkta deien insann yalnzca psikolojik ve fiziksel ynleri deildir; ayn zamanda aile ve toplumsal yaamda da nemli deiiklikler olmaktadr. Yal bir insan bekleyen en nemli toplumsal deiikliklerden birisi, emekliliktir. Eer e alyorsa, aa yukar ayn zamanlarda onun emeklilii de gndeme gelecektir. Emeklilik, bir anlamda gelirde ve dolaysyla yaam dzeyinde d demektir. Hastalk gibi durumlarda, bu olumsuz ekonomik tablo, daha da bozulur; artk ebeveyn, ocuklarnn, akrabalarnn desteine gereksinim duyar hale gelmitir. Batl modern toplumlarda ok ska gndeme gelen bir konu olmasna ramen, aratrmalar, buralarda geni aile ilikilerinin tam anlamyla sona ermediini, yallarla ilgilenen kurumsal yaplarn ortaya kmasyla ailenin rolnn bitmeyip yalnzca deiiklie uram olduunu gstermektedir. ekirdek aileyle birlikte ailenin bireyin etkinlikleri zerindeki etkisi azalm olsa bile sevginin rol derinlemitir. Ortalama yaam sresinin ve yaam beklentisinin artmas, ailenin ya kompozisyonunda da nemli deiimlere neden olmutur. ocuklar, artk ailenin kk bir blmdr; genel olarak yallarn, zel olarak genlere baml yallarn says artmaktadr. Kuaklarn birbirlerini tanma ve etkileimde bulunma frsatlar, ncekiyle kyaslanmayacak llerdedir. Ortalama yaam sresinin uzamasnn getirdii bir baka sonu da, birok ebeveynin kendi ocuklaryla birlikte yalanmasdr. Emekli olan ve kendi ocuklarn evlendiren ebeveyn, imdi
de kendi ana-babalarna bakmak durumundadr. Bu, orta ya skmas ad verilen bir tabloya yol amaktadr. Orta yal olanlar, hem ocuklarnn hem ana-babalarnn istemleriyle yzyzedirler. Kadnlarn erkeklerden daha dk lm oranlar gstermeleri ve kendilerinden byk erkeklerle evlenmeleri, onlarn dulluk oranlarn arttrmaktadr. Buna yal erkeklerin kadnlara oranla 5 kat daha fazla evlendikleri olgusu da eklendiinde 65 yan stnde (ABD iin) bekar kadnlarn erkeklere oranla 3 kat daha fazla olmas gibi bir durum kmaktadr. Yalandka, doal olarak akrabalarn says da artmaktadr. Doum oranndaki d, bebek lm oranlarndaki dme ile birletiinde, bugnn dnyasnda daha kkl kuaklararas iliki ve daha dayankl sosyal destek olanaklar ortaya kmakta ve bu ekilde bir ynelim grlmektedir. zellikle batl modern toplumlardaki yallarn yaam stillerinde belirgin deiiklik vardr. Artk bu toplumlarn yallar, kendi ocuklarna baml ve yk olarak yaamaktansa, kendi balarnn aresine bakmay ve bamszl yelemektedirler. ABDde 65 yan at halde ocuklarnn yannda kalan yallarn says %15lerin altna inmitir ve zaten onlarn da byk ksm kendilerine bakamayacak kadar hasta ve yoksul olanlardr. Fakat bamszl semek, yallarn kendi tercihleridir ve onlar asla bir kenara atldklarn dnmemekte; yalnzl semelerine karn akrabalaryla, zellikle torunlaryla ilikilerini olabildiince srdrmeye almaktadrlar. Yallar, buna ramen nesnel, geleneksel akraba ilikilerine deil de znel, duygusal ilikilere nem vermekte; gvenebilecei dostlara sahip olduklarn syleyen yallarn salklar ve yaam doyumlar da daha yksek olmaktadr. Yallarn arkadalk ilikileri konusunda yaplan aratrmalar, birbirleriyle farkl sonular vermektedir. Baz aratrmalar uzun sreli ilikilerin yallkta korunduunu, baz aratrmalar ise, zayfladklarn sylemektedir. Ama birok aratrmann destekledii olgu, kadn yallarn erkeklerden daha derin ve anlaml ilikiler kurabildikleridir. Bu nedenle yal erkekler elerini yitirdiklerinde daha zor durumda kalmaktadrlar.
9
GKA E, AYDEMR .
Aratrmalar, yallkta arkadalklarn ailenin yerini tutmadn, zor durumda olan, kurumda kalan yallarla ailelerin daha ok ilgilendiini gstermektedir. Yallarn belli bal toplumsal sorunlarn belirlemeye alan ok ynl inceleme ve aratrmalar, bunlarn gelir, salk, bakmevi, ulam ve beslenme olmak zere be kategoriye ayrlabileceini sylemektedirler. Bunlara eitim, i, emeklilik sonras roller, tinsel gereksinimler, gvenlik gibi dier nemli sorun alanlar da eklenebilir. Btn bu sorunlarn zm iin atlacak admlar, yallarn toplum iinde, topluma uyumlu, istek ve gereksinimleri yeterince karland iin doyumlu kimseler olarak yaamlarn srdrebilmelerine hizmet edecektir (Onur 1995). Kltr, toplumsal olarak elde edilmi dil ve semboller yoluyla aktarlan, toplumsal etkileimlere rehberlik eden ve toplumsal rolleri belirleyen normlar, inanlar ve deerler kmesi ya da kiinin onlar araclyla yaamnn anlamn bulduu filtreler eklinde tanmlayabiliriz. Ama yallar iin en uygun yerinde kltr tanm, tamamlanmam bir yaam ynergeleri seti eklinde olacaktr. nk bu ynergeler, ya tam olarak iletiim kurulamamas ya da bunun yeterince becerilememesi veya yaamn srdrld toplumsal balamn nceden yrrlkte olan baarl kltrel hkmlere meydan okumas yznden hep tamamlanmadan kalmaktadrlar. Bu yzden yaayan kltrler, bir biimde kendi yaam tasarlarn yeniden modellemek zorunda kalmaktadrlar. Bu adan bakldnda ya da yukarda toplumsal adan sylediklerimizi imdi kltrel perspektiften dile getirecek olursak, gnmzde yallk, bir meydan okumayla kar karyadr. rnein tarihte hibir ulus, bugn ABDde olduu kadar yal insana sahip olmamtr. Dolaysyla bunun ardndan yeni kltrel normlar ve yeni ynergeler gelmek zorundadr. Yeni durumun ortaya kard gereklerden biri de, daha nce sylediimiz gibi, ortalama yaam sresinin uzamasyla kuaklararas ilikilerin ve etkileimlerin younluk kazanmalardr. Ancak bu noktada ebeveyn-ocuk etkileimleri alannda baz sorunlar karmza kmaktadr. lkelerin ounda ebeveynin belli bir yaa kadar ocuklar10
Tablo 1. Trkiyede yallara hizmet veren kurumlar ve kapasiteleri

1. Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumuna bal huzurevleri 2. Bakanlklara bal huzurevleri 3. Vakf huzurevleri 4. Aznlklara bal huzurevleri 5. zel huzurevleri Toplam 44 19 21 6 22 116 5182 1868 1358 900 770 10870
na bakma zorunluluklar yasal hkme balanmtr ama yal ebeveyne kimin bakaca hukuksal dayanaktan yoksundur ve hukukun olmad yerde kltrn sz gemektedir. rnein inde yallarn aile ve toplum iinde bulunduklar gl konum nedeniyle neredeyse bir tr gerontokrasiden sz edilmektedir. ABDde olan durumun aksine inli yallar, kendi ocuklaryla birarada oturmay tercih etmektedirler. Trkiyede ise yallar yaamlarn ounlukla bamsz olarak veya ailelerinin yannda srdrmektedirler. Bu durum ekonomik zorluklar ve sosyal sistemin yapsndan kaynaklanmaktadr. Her ne kadar geni aileden ekirdek aileye bir gei olsa bile bu yapnn iinde yallar bir yer alabilmekte bakm ve sayg grmektedir, hatta torunlarn bakm ve gzetimi gibi ilevselliklerini srdrecek rol alabilmektedirler (ztrk ve Volkan 1971). Yal bireyler nadiren huzurevi gibi kurumlara yerletirilmekte ve aile iinde son noktaya kadar baklabilmektedirler. Bunda yallara hizmet veren huzurevi veya bakmevi gibi kurumlarn koullarnn yetersizlii ve kapasitelerinin azlnn rol vardr (Tablo 1). B. DNYADA VE LKEMZDE PSKOSOSYAL YNLERYLE DEMANS Ortalama yaama sresinin uzamas salk asndan tartmasz bir biimde olumlu bir gsterge niteliindedir ama bir yandan da kronik hastalkarn, bununla birlikte demansn eitli biimlerde ortaya kmasna zemin hazrlayan bir durumdur. ABDde yaplan almalarda toplumun yaklak (%5-6snn ar demans hastas olduu ve 80 yan stndeki grubun %20sinde demans olduu saptanmtr (Gelder ve ark. 1988). Trkiyede bu konu ile ilgili olarak epidemiyolojik aratrma yoktur ama yaplan ilk
almada bir geriatrik psikiyatri blmne bavuran hastalarn yaklak %35inin demans hastas (%17 Alzheimer, %7 vaskler demans, %11 dier demans tipleri) olduu saptanmtr (Gngen ve ark. 1998). Demanslar, bu hastalk belirtilerini gsteren kii iin olduu kadar onun ailesinin, yakn evresinin yaamn byk lde olumsuz ynde etkilemektedir. Artk bir toplum sorunu olduu aka farkedilen demans, byk lde yal hastalarla ilgilidir. nk bilisel bozukluklarn yllk insidans 65 yan zerinde %4,6 iken bu oran gen yetikin nfus iin ancak %0,4tr (Henderson 1995). Demansn sosyal ynleri, o lkenin kltrne, sosyoekonomik durumuna, salk ve sosyal yardm programna gre farkllklar gstermektedir. Yal grubun toplum iindeki oran artsa bile bu grubun ABD gibi gelir dzeyi dolaysyla refah dzeyi yksek bir lkede bile toplumun dier kesimlerine gre grece daha kstldr. Toplumun yaklak %10unu oluturan 65 yan aan nfus, sosyoekonomik adan yoksulluk dzeyindeki insanlarn ise %20sini tekil etmektedir. Bu dezavantajl konum, salk hizmetlerinden yararlanma oranlarna da aka yansmaktadr. Psikiyatrik tan alan hastalarn ortalama %40 bir psikiyatriste ulama ansna sahipken, bu oran, yallarda %3e kadar gerilemektedir (Schurman ve ark. 1985). lkemizde ise sosyal gvenlik kurulularmzn olduka yeni saylabilecek tarihlerde etkin olmas nedeniyle, 65 yan am olan nfusun ok byk bir kesiminin hemen hemen hi bamsz bir maddi gelirleri olmadklar gibi, herhangi bir sosyal gvencelerinin de bulunmad, ocuklarnn veya yakn evrelerinin desteine muhta bir durumda olduklar bilinen bir gerektir. Yal bir kimsede bir salk problemi veya ilevsel bir yeti ykm ortaya kmas halinde, nasl bir amazn gndeme gelebilecei, yal insann veya onun bakmn stlenen kiilerin tbbi tedavi, temel gereksinimler ve destek hizmetlerinden yararlanma gibi koullar arasnda skp kaldklar aktr. ok az bir oranda olan geriye dnl demanslar hesaba katmazsak, demansn tedavisi iin henz kesin bir yol bulunmamaktadr; bu
yzden tedaviden ziyade bakm kavram ne kmaktadr. Bakm kavramnn ne kmas, modern tp tekniklerinin salad imkanlara gre deerlendirildiinde, henz tan ve tedavi giderlerinin bile toplumun byk ounluu iin karlanmaktan uzak olduu sosyoekonomik dzeyi geri lkelerde, bir anlamda demansl hastalarn ve sahiplerinin kendi balarnn arelerine bakmalar demektir. Demansl hastalarn toplum iinde yaamakta olduklar yerlere (tek bana, sokakta, yal ele birlikte, ailenin yannda, huzurevinde) gre yaknmalar ve sorunlar deiik olmaktadr. Hastalar evde baklamayacak dzeyde belirti sergilediklerinde nasl yardm alacaklar konusu, her lkenin kendi salk ve sosyal yardm programlarna gre deimektedir. Gelimi lkelerin bu alandaki deneyimleri, bizim gibi henz yeni adm atacak olan lkelere ok yararl olabilir; bir yandan onlarn olumlu yanlarn yaama geirmeye alrken bir yandan da yaadklar glklere ve olumsuzluklara kar daha en bandan nlemler gelitirmeye alabiliriz (Ceylan ve Gka 1998). rnein ABDdeki yal demansl hastalar, davran problemleri gsterdiklerinde ve sosyal gvenceden yoksun olduklarnda onlar bir bakmevine yerletirmede birok zorluk vardr. zel hastalarn kalabildii kurulularda ise, psikiyatrist bulundurmamak gibi denetim gerektiren sorunlar bu hastalara yeterli bakm vermemek ve hatta onlarn salklar aleyhine almak gibi suistimaller olmaktadr (Liptzin 1989). Dnyann en gelimi lkelerinde bile, insan salna verilen neme ve insan yaamn maddi olarak lmeye kar olduka duyarl bir kamuoyuna ramen, salk harcamalarna ayrlan payn giderek artmas, yeni tedbirler alnmasna, yaplan harcamalarn ekonomik bakmdan titizlikle deerlendirilmelerine yol amaktadr. Bu tr sorunlarn en ok gndeme geldii alanlardan biri de, orta ve iddetli dzeyde bilisel ykm olan demansl hastalarla ilgilidir. Bu yzden bu lkelerde demansl hastalarla ilgili olarak, salk ve sosyal yardm hizmetlerinden daha ok insann yararlandrlmas amacyla, kurumsal bakmdan evde bakm, gndz bakm (day care), geici bakm (respite care) gibi kurumsal olmayan veya kurumsall olabildiince azaltan alternatif uygulamalara gemenin daha uygun olup olma11
GKA E, AYDEMR .
yaca tartlmaktadr (Plotkin 1995, Katz ve Smith 1995). Yallarn bakm iin ulusal politikalar eitlilik gstermektedir. ABDde bu daha ok yallar hastane, yallarevi ve bakmevlerine yerletirmek ynndeyken Avrupa, Kanada ve Avusturalyada ama tbbi ve sosyal sorunlar zmleyerek yaly mmkn olduu kadar toplum iinde tutmak ve ancak son seenek olarak bir kuruma yatrlmasn salamaktr (Gelder ve Mayau 1988). Gelimi lkelerde sahipsiz ve/veya evde baklamayan demansl yal hastalar iin genellikle bakmevi (nursing home) tarznda rgtlenmi resmi ve zel kurulular vardr. Yine ayn ekilde hastalarna byle bir tan konulduunda, aile yelerinin neler yapmalar gerektii konusunda yardm alabilecekleri bir sosyal hizmet a, dahas bu hasta yaknlarnn ve gnlllerin oluturduu Alzheimer Hastal ve Balantl Bozukluklar Birlii (ADRDA) gibi sivil toplum rgtleri bulunmaktadr. lkemizde ise, ne resmi ne sivil byle rgtlenmeler olmad gibi, sosyoekonomik durumlar grece daha iyi olan yal demansl hastalarn aileleri bile, hastalar iin ne yapacaklarn bilememektedirler. lkemiz koullarna uygun, devletin at demansl hasta bakmevleri iin bir proje gelitirmek, bu arada zel sektr bu amala tevik etmek ve denetlemek, gerekli yasal dzenlemeleri yapmak, ok acil bir salk ve ruh sal sorunu olarak karmzda durmaktadr. Bu acil plann kalc biimde ileyebilmesi elbette, lkemizde sosyal hizmet kavramnn yeniden dnlmesiyle, devlet organizasyonlar ve nc sektr diye bilinen vakflar ve gnll kurulular arasndaki grev ve sorumluluk alanlarnn belirlenmesiyle mmkndr. Bir baka deyile devlet, kendi yaralarn sarabilen bir toplum olabilmemiz iin, toplumun i dinamiklerini harekete geirmesini kolaylatran, yol gsteren, destek olan bir tutum izlemeli; toplumun kendi abasyla zme ulatramad yerlerde kendi rgtlenmeleriyle devreye girmelidir (Ceylan ve Gka 1998). Demansl hastalara kurumsal bakm verilmesine ynelik olarak gelitirilen ciddi eletirilerden birisi de, bakmn kalitesiyle ilgilidir. Bu eletiriler, bakmevlerinin adeta toplumla mezarlk arasnda bir gei yerleri gibi olduklarn syle12
mekte; bu iddialarna, buralara giren hastalarn te birinin ilk yl, %70inin ise ilk yl iinde lmelerini kant gstermektedirler (Eth ve Mills 1989). Buralarda kurumlamann, zerkliin erozyonu, mahremiyetin ortadan kalkmas, keyfi kurallar gibi engellemeyi, umutsuzluu, gszl ve kendine gvensizlii besleyen birok yan etkisi ortaya kmaktadr. Bu karanlk tabloya yaknlarn giderek artan ilgisizlii de eklenince zaten daha kuruma alnmann ilk zamanlarnda bir psikolojik lm gndeme gelmektedir (Mercer 1982). Demansl hastalarn kurumsal bakmlar konusunda tm bu olumsuzluklar, bu hastalar iin alternatif bakm verme yollarn gndeme getirmekte ve doal olarak hastalarn bakmlarnda sorumluluk giderek ailelere verilmektedir. Aslna baklacak olursa zaten, gelimi lkelerde bile bu kadar kurumsal yapya ramen bu hastalarn bakmlar her zaman ailelerin omuzlarnda kalmtr. imdiki durumun yenilii, bu gerein kabul edilmesi ve bu hastalara toplum iinde bakm vermenin getirecei olumlu ynlerden yararlanma yoluna gidilmesidir. lkemizde demansa ynelik bir program gelitirilirken, gelimi lkelerin bu deneyimlerini tekrar yaamadan, hastalarn olabildiince toplum iinde, ailelerinin yannda nasl ele alnabileceklerini dnmeye balayabiliriz. Dikkatlerimizi daha en bandan aileleri bu konuda aydnlatmak, yklerini hafifletmek iin neler yaplmas gerektii gibi sorunlara evirebiliriz. 1. Demansl Hasta Bakmnda Ortaya kabilecek Gnlk Sorunlar ve Aileye Yardm Gelimi bir sosyal hizmet ana ve demansl hasta yaknlarnn ve gnlllerin kurduklar sivil toplum kurulularna sahip olmak, demans sorununun sosyal balamnda olumlu bir adm atabilmek iin arttr. Ama yine de bu hastalara, kimseden yardm almadan elindeki olanaklarla bakm vermeye alan ailelere yardm amacyla syleyeceklerimiz olabilir. Demans hastas olan aile yelerinde sululuk, gereki olmayan beklentiler, ar hale gelmi sorumluluk sk olarak grlen tepkilerdir (Rabins 1984). Bu atmalarn zmnde yardmc olunmas ailenin iini kolaylatrmasnn yannda, dorudan doruya tedavi edici bir etkiye de
sahiptir. Bu nedenle hekim, hastaln gerekleri ve gereksinimleri yannda ailenin hastaya kar olan emosyonel cevaplarna da odaklanmaldr. En sk olarak ortaya kacak glklerden biri de ebeveyn-ocuk ilikileri dengesinin tersine dnmesidir. Hekim, bu sorun ile ne yapacan tam olarak bilemedii zamanlarda bu konuyu konumaktan kanabilir; oysa ki aile yelerinin uygun bir zeminde bunu tartmalarn salamak bile tek bana teraptik olabilir. Bunun yannda aileler kendilerine ayracak vakit kalmadn demans ve beraberinde getirdii sorunlar ile urarken tolerans snrlarnn zorlandndan da sz edebilirler. Unutulmamaldr ki aile destei kognitif olarak ykma uram bireyi toplum iinde tutmann tek yoludur (Rabins 1984). Her eyden nce yaplmas gereken, demans aile yelerinin tanyabilmeleri amacyla bir rehber kitap hazrlamaktr. Bu konuda olduka iyi rnekler vardr (Mace ve Rabins 1981, Powell ve Courtice 1984). Mmkn olduunca her aile yesinin ve hastaya bakm veren aile dndan kimselerin bu rehber kitaplar okumas ve renmesi salanmaldr. Ailelere yaam evrelerinde yaplacak herhangi bir deiikliin bu hastalar iin katastrofik bir etki yapabilecei, bu nedenle evde, olabildiince yaplam, hastann kolay anlayabilecei bir evre ortam oluturmann ve hastann gnlk uyanma, yemek, ila alma, egzersiz gibi programlarnn hergn ayn zamanda yaplmasnn gerektii anlatlmaldr. Evde tarihi, zaman, o gnk gnlk program, nemli insanlarn tablolarn bulunduran bir ynelim merkezi oluturmann hastaya byk yardm olmaktadr (Jenike 1989). Aile yeleriyle ve bakclarla yaplacak konuma ve tartmalarda ayrca hastalarn fiziksel iddet, katastrofik tepkiler verme, evresinden phelenme ve onlar sulama, gece uyanma ve dolama, idrar ve gaita karma, yeme sorunlar, cinsel ketlenme bozukluklar, negativizm, srarclk gibi en sk yaknlan sorunlar karsnda neler yapmalar gerektii de ele alnmaldr. rnein katastrofik tepkilerin altnda ou kez, ok nemsiz grlen bir stres, verilen hizmette ortaya kan kk bir eksiklik veya hastann daha nce kolayca yapabildii ilevleri yerine getirememesi tetik ekici olabilmektedir. Katastrofik tepki demans
hastalarnda yaklak %40 orannda grlebilmektedir (Haupt 1998). Tetik ekicilerin neler olduklarnn saptanmalar ve ortadan kaldrlmalar gnlk aktivitelerin programa bal olarak yaplmas, hastann artk gerekletirmekte glk ekecei aktivitelerden uzak tutulmas, hastaya verilen komutlarn kolay anlalr ve ok basit olmas, hastann hatalarnn hemen dzeltilmeye kalklmamas daha ok baarlarn dllendirilmesi gerektiinin retilmesi de bu tr tepkilerin nlenmesinde ok yararldr. Katastrofik tepki srasnda aile yelerinin ve bakm verenlerin sakin ve sessiz kalmalarnn, hastann dikkatini kibarca deitirmeleri gerektiinin bilinmesi ok nemlidir. Aile yelerinin ve bakclarn bilmeleri gereken bir nokta da, byle durumlarda yattrc amala kullanlan ilalar nasl kullanacaklardr. Uyku problemi olan, uyuyamayan ve hep dolamak isteyen hastalarda, ilalarn yansra kaplarn kilitli tutulmas, gndz uyumalarnn engellenmesi ve hastann gndz aktiviteleri ile megul edilmesi gibi tedbirler de almak gerekmektedir. Gerektiinde medikasyon da uygulanabilir. Aileye hastann pheciliinin, evresindekileri tanmamasnn ve sulamasnn beyin zedelenmesine bal yanl alglamalardan kaynakland aklandnda ailenin incinme ve fkesi belli llerde yatacaktr. Hastann ou kez monoton ve uygunsuz biimde ortaya kan davranlar karsnda aile yelerinin ve bakclarn olabildiince sabrl, esnek ve tolerans gsteren bir tutum iinde davranmalar ve hastann dikkatini baka yne ekmeleri nerilmelidir (Ceylan ve Gka 1998). drar ve gaita inkontinans tipik olarak Alzheimer gibi demansiyel rahatszlklarn ge dnemlerinde ortaya karlar; daha erken grlmeleri halinde idrar yolu enfeksiyonlar gibi nedenler aranmaldr. Demansl hastalar, hastalklarna eklenecek bir baka hastalk halinde, sorun kk bile olsa, kolayca dekompanse bir duruma gireceklerinden, hastalarn fiziksel salklar ve bu nedenle aldklar ilalar yakndan izlenmelidir. Byle ek stres etkenlerinin en aza indirilmesi, hastaln seyrine olumlu etki yapacaktr. Demansl hastalarda, zellikle Alzheimer tipi demans olanlarda, uygunsuz cinsel tutumlar ok
13
GKA E, AYDEMR .
ender olarak ortaya kabilirler ve genellikle kendi kendini uyarma tarzndadrlar. Bu hastalarn yaknlarna, hastalarn ocuklara cinsel ynden zarar verici bir tutum iinde olmayacaklar anlatlmaldr. Hastalarn ou kendiliklerinden araba kullanmay brakmaktadr; buna istek duyan hastalar iin, onlar dorudan gerekle yzletirmek yerine, anahtarlar saklamak, arabann almasn engelleyecek tedbirler almak ou kez yeterli olmaktadr. Ayn ekilde hastalarn sigara ime, yemek yapma gibi tehlikeli uralardan uzak tutulmalar, gvenlik iin evde gerekli evresel deiikliklerin yaplmas ok nemlidir. Demansl hastayla ayn evde yaamak, ona bakm vermek ok g ve tketici bir ilemdir. Bu yzden bu ailelerin akrabalar, aile evresi ve hemireler tarafndan ska ziyaret edilmeleri, bu kiiler tarafndan verdikleri emeklerin takdir edilmesi hastalarn zaman zaman gndz bakm merkezlerine alnmalar bir lde yklerini hafifletecektir. Yine de zaman zaman ksa veya uzun dnemde farmakoterapi veya psikoterapi ile desteklenmeleri gerekebilir (Jenike 1989, Maletta 1988). 2. Demansn Adli ve Etik Ynleri Genelde organik ruhsal bozukluklar zelde demanslar, bireyin bellek, ynelim, yarglama gibi bilisel ilevlerine zarar verdiklerinden, bu hastal olanlarda birok bakmdan adli ve etik sorunlarn ortaya kma olasl vardr. Bu sorunlarn kkeninde hep, gerei alglama, kavrama ve deerlendirme kapasitesinin olup olmadn ieren ehliyet (yeterlik; competence) kavram vardr. Ehliyet kavram, yalnzca cezai ve hukuki durumlar asndan deil, etik asndan da ok nemlidir; bilisel ilevleri zarar grm olan hastalarn tedavi ve deerlendirme iin bilgilendirilmi onay (informed consent) yetkileri, hekimlerin bu hastalara ve ailelerine kar sorumluluklar birok tartmaya kaynaklk edebilecek niteliktedir. Yal bir hastann cezai ve hukuki ehliyet asndan deerlendirilmesi, bu alanda ortaya kacak etik sorunlarn stesinden gelinmesi uygulamada sanldndan ok daha zordur. Daha hastann bavurusundan itibaren ayrc tan srecinde ve hastann izleminde, birok glk ortaya kabilir.
14
rnein acil serviste alan bir psikiaytrist, evreye zarar verici davranlar nedeniyle polis tarafndan getirilen, adndan baka hibir eyi bilmeyecek dzeyde ykm olan bir hastayla karlatnda, birok sorunla dolu bir sre balyor demektir. ncelikle bu hastann tetkikleri ve deerlendirmeleri yaplarak tablonun tbbi bir duruma bal ruhsal bozuklua m, dier ruhsal rahatszlklara m, yoksa sahtekarla m bal olduunun ikna edici bir ayrc tansna gerek vardr. Bu arada hastann yaknlarnn bulunmas ve dier yasal ilemlerin srdrlmesi iin emniyet gleriyle ibirlii iinde olunmaldr. Ayrc tan sreci kesin olarak demans lehine sonulandnda, bu kez demansn tr ve hastann izlemiyle ilgili yeni grevler ve sorumluluklar gndeme gelecektir. Adli psikiyatrinin ura alannda, yallarn bir suun faili ya da tan olmalar veya alm-satm, miras, vasiyet, vasi tayini gibi cezai ve hukuki ehliyeti ilgilendiren ilemler bulunmaktadr. Yerlemi bir demansiyel tablo, hukuki ehliyeti tmyle ortadan kaldracandan yal hastalarda ileride ortaya kabilecek olas sorunlarn nlenebilmesi iin, bilisel ilevlerin ayrntl bir deerlendirilmesi yaplmaya allmal, kaytlar dzgn tutulmaldr. Byle yaplmas halinde rnein, bir vasiyet belgesinin imzalanma tarihi ile demansiyel srecin balang tarihi arasndaki zaman srecinin saptanmas, sorunlarn zmne k tutulmas frsat verecektir. a. Mahremiyet ve gven: 65 yan zerindeki insanlarn yaklak %85inin kronik bir salk problemi olmas, bu hastalarn en azndan %60nn da bir psikiyatrik tan almas gerei, kamuoyunda birok hatal alglamalarn ortaya kmasna neden olmutur (Busse 1981). ada kltrde yalla genellikle ie yaramaz, zbakm pek de iyi olmayan ve yeteneklerin ortadan kaybolduu bir dnem olarak baklmas, gerontofobi diyebileceimiz yallara kar olumsuz nyarglar beslemektedir (Comfort 1986). Yallar iin btn bu olumsuz tablo, tbbi etiin genel ilkelerini bu ya grubunda daha da youn bir ekilde gndeme almamz gerektirmektedir. Bu sorunlardan ilki, demans gibi katastrofik bir hastala yakalandn hastaya aklayp aklamamak hakkndadr. Szmona nce zarar verme ilkesine dayanlarak tbbi gereklerin hastalardan saklanmas gerektiini savunan eski
anlay, bugn byk lde yklmtr. Zaten bu konuda yaplan aratrmalar, hastalarn ne olursa olsun tanlarnn kendilerine sylenmesini talep ettiklerini ortaya koymu durumdadr (Katz 1984). Hastalarn kendileri hakkndaki gerei bilerek yaam planlarn ona gre yapmalar en doal insan hakkdr. Byle gizleme, saklama eilimleri, hekim-hasta ilikilerini sabote etmelerinin yansra, toplumun hekimlere gvenini de sarsmaktadr. Bugn uygulamalarda ve birok lkenin yasalarnda, ok istisnai ve zgn durumlar hari tutulursa, hastaya hastalnn ne olduunu aklamann yerinde bir tutum olduu artk kabul edilmektedir. Peki bu ilke ve tutum, her trl bilisel materyali sindirmesinde sorunlar bulunan ve yaplan aklamalar byk lde anlayamayacak ya da anlamaya zorlandklarnda katastrofik tepkiler verecek olan demansl hasta iin ne gibi deiikliklere uratlmaldr? Bu hastalarla ilgilenen hekimler, ne zaman, kime, ne kadar bilgi vereceklerini klinik ve hukuki sorumluluk alarndan doru hesap etmeli; hastann hastalyla ilgili srrn saklamada gerekli titizlii gstermelidir. Bilindii gibi hastann hastalyla ilgili srlarn tutmakla ilgili hekimin etik sorumluluu, ancak hastann rzas dahilinde, yasal zorunluluklar halinde ve yaam korumak iin mutlaka gerekli olduu dnlen durumlarda ortadan kaldrlabilir. Demans gibi organik ruhsal bozukluklarn olmas halinde, hekim hastann rzasn almak zorunda olmayabilir ama mutlaka ilkesel dzeyde bu sorumluluun gereklerini yerine getirmelidir. Daha nce ifade ettiimiz gibi, asl sorun, demansl hastann yaknlarna ne kadar bilgi verilmesi gerektii noktasndadr. Bu hastalarn takibinde yk ou kere ailenin srtnda kalmaktadr ve ayrca demansl hasta iin ailenin destei ok nemlidir. Bu yzden belli llerde ibirlii salanabilen hastalara, tedaviye bakm stlenen ailenin de katlmas gerektii konusunda aklama yaplmal, onlarn rzas alnmaldr. lkemizde henz klinik uygulamalarda etik ilkelere yeterince ilgi gsterilmemesi ve yeterince yasal dzenleme ve/veya bavuru olmamas, bizim kaytszlmz iin bir gereke oluturmamaldr. Yaknlar eliinde tbbi deerlendirme iin getirilmi ancak kendisi, demansiyel bir rahatszlk
olasl bulunduu halde tetkik ve tedaviyi reddeden bir hastay ya da tam tersine kendisinde varsand tbbi rahatszlklar nedeniyle ayrntl tetkikler yaplmasn isteyen ama bilisel yetileri asndan ykm sreci yaamakta olan bir dier hastay dnelim. Bugn tbbi etik anlaymza gre, hekimin hastann tbbi gereksinimi olarak grd ey ile hastann istedii ey arasnda bir atma ortaya ktnda, bu trden atmalar daha ok hastann zerklii lehine zmeye almak esastr. Kimi zaman hastann salnn aleyhine sonulansa bile, bu ilkeden hemence vazgeilmemesi gerektii zerinde son yllarda ska durulmaktadr. Ancak yukarda verdiimiz rneklerden de grl gibi, bilisel ilevlerinde ykm olan demansl hastalarda, sorun olduka farkllk arzetmektedir; nk burada hastann zerklii iin nkoul durumunda bulunan zihinsel yeterlik sz konusu deildir. Byle durumlarda hekimin, yaamsal nemi bulunan acil tbbi giriimleri yaptktan sonra, tek bana karar vermek yerine, karar vermeyi bir etik kurula, gerekirse vasi tayini ynnden karar verecek olan bir mahkemeye brakmas daha uygundur. Btn bunlardan sonra aka ortaya kan bir gerek, demans tansn koyarken ok dikkat edilmesi; bu tannn ancak ok emin olunduunda konulmasdr. zellikle yakn bellek bozukluu dnda henz bir baka yaknma ve belirtinin bulunmad, herhangi bir demans nedeninin laboratuvar bulgularyla varlnn kantlanamad durumlarda, ihtiyatl olmak ve acele etmemek; bellek bozukluunun birok nedeni olabilecei ve bir ksmnn tedavi edilebilecei konusunda hastaya ve yaknlarna bilgi vermek gerekmektedir. Aslnda klinik olarak uygun olan tutum bu olmakla birlikte yine de bu tr tutumlar, yasal olarak bir sorun yaratabilirler (lkemizde bu tr sorunlar, hasta haklar konusu, uygulamada sk gndeme gelmediinden pek kmamaktadr ama varolan mevzuata gre, pekala hastal hakknda kendisinden izinsiz bir biimde, eine ve yaknlarna bilgi verilen bir hasta, bunun iin yasal mercilere bavurabilir). Byle durumlarda hekim, yalnzca klinik sorumlulua gre deil, klinik ve hukkuki sorumluluu birletirebilen bir tutumla davranmaldr (Mills ve Spencer 1989).
15
GKA E, AYDEMR .
b. Yallarn suistimali: Yal demansl hastalarla alrken ortaya kabilecek ve son zamanlarda nem kazanmaya balayan bir baka sorun, yal suistimali ve ihmalidir. Yal hastalarla ilgilenen tm hekimler, bu arada zellikle demansl yal hastalarla uraanlar, onlarn suistimallerine kar uyank olmaldr. Gerekli grdklerinde yal hastalar fizik muayeneye tabi tutmal, fiziksel ve ve cinsel suistimal belirtileri saptamalar halinde durumu bir raporla ilgili mercilere bildirmelidirler. ocuklarn fiziksel ve cinsel suistimalinin yansra DSM-IVte ayrca ihmali ayr bir tansal kod olarak yer almasna ramen yalnzca erikinlerin fiziksel ve cinsel suistimaline yer verilmitir. Yallarn karlat suistimal ve ihmal tablolar ise erikinlerin iinde deerlendirilmitir. Yallk dnemi ile bilgiler arttka bu konudaki eletiriler de younlamaktadr. Yallarn fiziksel ve cinsel suistimallerinin yansra, psikolojik ve tbbi suistimalleri, smrlmeleri ve ihmale uramalar, byk olaslkla bundan sonraki ruhsal hastalk snflandrlmalarnda ilk yer alacak konular arasndadr (Goldstein 1995). c. Kurumlar, tedavi ekibi ve bakclar: Demansl hastalarla ilgili bir etik problem de onlara bakm veren kurumlardaki tedavi ve bakm ekibinin tutumlaryla ilgilidir. lkemizde henz yasal olarak resmi veya zel kurumsal bir varla kavumam olsa da, kanlmaz olarak demansl hastalara birtakm kurumlarda bakm verildii bilinen bir gerektir. Daha nce yallara uzun sreli kurumsal bakm vermenin olumsuz sonularndan sz etmitik. Bunlardan ayr olarak zellikle sorunun etik boyutuyla ilgili olarak unlar syleyebiliriz. ABDde yaplan aratrmalar bakmevlerinde yaayanlarn 2/3nde davransal sorunlar gzktn ve tabloya demans sorununa ikincil psikiyatrik bozukluklarn eklendiini, fakat kolayca tedavi edilebilecek bu ikincil bozukluklarn kurum ekibinin dikkatlerinin ykc davranlara ynelmesi yznden ska gzden katn ortaya koymaktadr (Rovner ve Rabins 1985). Dolaysyla buralarda konsltan psikiyatrist, ancak ounlukla ajitasyon gsteren hastalar yattrmas iin arlmakta, ou kez de kurumun daha sakin olmas adna hasta ar sedatize edilerek hastann karlar grmezden gelinmektedir. Oysa psikiyatrist, hastann gereksinim ve karlarn ne almak duru16
mundadr. Ayn ilke, bu kurumlarda kurallara uyumu gerekletirmek iin hastann rzasn almadan uygulamaya konulanan davran modifikasyonu teknikleri iin de geerlidir (Steuer 1982). Psikiyatristin tbbi bir duruma bal ruhsal rahatszl olan bir hastada etik sorumluluu, onu mmkn olduunca toplum iinde, en az kstllk koullarnda ve gndelik ilevlerini azami lde yapabilecek ekilde ok ynl bir deerlendirmeyle ele almaktr. Eer toplum iinde bakm ilkelerinin ilemesi, hi bir ekilde mmkn olmuyorsa, bu kez dier toplumsal yaklam alternatifleri gzden geirilmelidir. Yetikin gndz bakm, ev salk servisi, biraraya toplanm mekanlar bu konuda gelimi lkelerde salanabilen alternatiflerdir. Uzun sreli kurumsal yaklamlardan kanmak, bir hekim iin tbbi ve ahlaki bir gerekliliktir (Cassel ve Jameton 1981). Tbbi bir duruma bal ruhsal bozukluu bulunan yal hastalarla ilgilenmek, hekimler arasnda g ve arzulanmayan bir durum olarak bilinir. Hastalarn tedavisindeki umutsuzluk, bu olumsuz tabloyu ayrca beslemektedir. Aile yeleri gibi bu hastalarla alan tedavi ekibi de onlara kar kark duygular iindedirler; bu hastalarla ilgilenmek, doal bir anksiyeteyi beraberinde getirir. Doal anksiyete, kolaylkla sululuk, fke, gceniklik duygularna dnebilir. Tedavi ve bakm veren ekibin birok yesi bu sorunlarn olumlu bir yaklamla ve eduyumsal kapasiteleri sayesinde aabilirler ama bir ksm, yaadklar psikolojik yk kaldramaz, benlik sayglarnda dme, aresizlik ve hatta istemeden de olsa hastann sustimaline yol ama gibi tkenme (burnout) sendromu belirtileri gsterebilirler. Ama ne yazk ki, bu ok nemli olgu hakknda yaplan aratrmalar son derece yetersizdir. Bu hastalarn bakmlaryla ve tedavileriyle zellikle dorudan ilgilenen kimselerin yaadklar sorunlar ve tkenme sendromunun nedenleri anlaldka, bu hastalarn suistimal ve ihmallerinin de byk lde nne geilebilecektir (Jenike 1989). Mantksal olarak bakldnda, demansl bir hastann, tedaviden ve iyilemeden ziyade bakm ve belirtilerin yattrlmas-ynetimi n plana gemi herhangi bir kronik hastal olan hastadan hibir fark yoktur. Bu hastalara zaman ayrmaya
demeyeceini ileri srmenin insan onuruna sayg ve evkat gstermeye adanm hekimlik meslei iin savunulacak bir yan bulunmamaktadr. Ama yaanan tm sorunlar, hem bu hastalarn hem onlarn tedavi ve bakmlaryla ilgilenen kimselerin fiziksel, sosyal ve emosyonel gereksinimlerine daha fazla kulak verilmesini gerektirmektedir (Ceylan ve Gka 1998). d. tenazi ve benzeri sorunlar: Tp mensuplarnn tenazi ile ilgili rol uzun sredir antropologlar, sosyologlar psikiyatrist ve deontoloji alanlarnn tartma konusu olmutur ve bu tartmalar da ksa srede zmlenemeyecek gibi grnmektedir. Konu ile ilk tartmalar Temmuz 1990da Alzheimer tans alm Janet Adkinsin Dr. Jack Kevorkiann intihar makinesi ile yaamn sonlandrmas ile balamtr. Her ne kadar yaamn sonlandrlmas kiisel bir durum olarak kabul edilse de tenazinin olayla ilgili bireyleri aan sosyal anlamlar vardr. tenazi hekimin kastl ve direkt olarak letal dozda medikasyon uygulayarak hastann yaamn sonlandrmasna araclk etmesidir. Hastann durumu ve hekimin etkinliine gre 4 tr tenazi tanmlanmtr. 1. Aktif tenazi: Hekim hastann kontrolsz acsn sonlandrmak iin kastl olarak hastann lmn amalar. 2. Pasif tenazi: Hekim yaam destekleyen sistemleri kaldrarak hastann doal bir yolla lmesine sebep olur. 3. stemli tenazi: Hasta kii onay vermeye yetkindir ve onayn verir. 4. stemsiz tenazi: Hasta onay verebilme durumunda deildir. Trkiyede bu konuda henz belirgin bir yasa veya aklanm belli bir hareket yoktur ancak ABDde Amerikan Psikiyatri Birlii, Amerikan Tp Birlii gibi kurulular tenaziye kar olduklarn aklamlardr. Ayn lkede salkl deneklerle yaplan iki aratrmada 1977-1983 yllar arasnda bireyin tedavisi olanaksz bir hastal nedeniyle yaamn sonlandrma hakkna sahip olduuna inanan yetikinlerin oran %39dan %50ye kmtr (Kaplan ve Sadock 1997). zellikle primer dejeneratif tipteki demanslar ilerleyici ve ykmla seyreden hastalklardr. yle
ki, zaman iinde hastalar, dier tbbi durumlara bal olarak terminal dneme girebilirler. Buraya kadar her ey normaldir, ancak terminal dnemde bu hastalarda yaamn srdrlmesi iin gerekli olan rnein kalp pili taklmas gibi tbbi ilemler de, etik bir sorun ortaya karabilir. Bu hastalarn yaknlar onlar iin byle ilemlerin yaplmasnn veya yaplmamasnn daha uygun olacana hkmedip, hekimden bu dorultuda davranmasn isteyebilirler; ayn ekilde terminal dnemdeki demansl hastalara bakm veren tedavi ekibi de hastalara tbbi ilemlerin nereye kadar ve hangi llerde yaplmas gerektiiyle ilgili birok g durumla karlaabilirler. Yaplan bir aratrmada, bu hastalarn bakmlaryla dorudan ilgilenen hemire ve hastabakclarn, ve %40a varan oranda nemli bir ksmnn hastalar iin aktif tenaziden yana olduklarn belirtmeleri, bu orann hekimlerde iki kat olmas, karar verme srelerinde nasl iddetli bir karklk olduunun kant gibidir (Waxman ve ark. 1988). Byle durumlarda uygun bir etik tutum gelitirebilmek iin ncelikle tedaviyi srdrmemek ile pasif tenazinin ayn ey olup olmadn akla kavuturmak gerekmektedir. tenazide ama, tbbi bakmn bir paras olarak insann lmdr. Elbette tenazi byle tanmlandnda, hastaya kalp pili taklmas gibi gerekli olduu dnlen tedavinin yaplmamasn, bu kapsam iinde ele almak zordur. Bir tedavi planna bavurmamak, hekimin rolyle uyum iinde olduu halde, lm amalayan bir tedavinin (ilemin) yaplmas, hekimin rolyle badamamaktadr. Bu nedenle yal ve entellektel olarak yklm bir hastada pahal tedavi giriimlerine bavurulmas hekim tarafndan uygun bulunmayabilir. Fakat bu konuda erken genellemeler yapmaktan, rnein iddetli ve geri dn olmayan demansl hastalara onlar rahatlatacak bakm dnda herhangi bir tedavi giriiminde bulunulmamaldr gibi bir hkme varmaktan kanmak gerekmektedir. Her vakay kendi zel konumu iinde deerlendirmek, gerekirse etik kurullardan ve/veya mahkeme kararlarndan yardm istemek uygundur. Terminal dnemdeki primer demansl hastada, ayn ekilde etik bir tereddt hali, bu hastalara verilen sv ve nutrisyonel destein kesilmesinin
17
GKA E, AYDEMR .
ahlaki bakmdan kabul edilip edilmeyecei noktasnda vardr. Azdan beslenmesi olanaksz hale gelen bu hastalar, tple beslenmeli midir yoksa dehidratasyondan lmelerine izin mi verilmelidir? Bu konuda yaplan bir aratrma, byle uygulamalarn hastalarn faydasna olduuna inanld iin deil de, bakm veren ekibin ve hasta yaknlarnn anksiyetelerini yattrmak iin yapldklarn gstermektedir. Bu sonuca dayanarak aratrmaclar hastann su yetmezlii nedeniyle doal ve arsz lmne izin vermenin, uzun arlara ve giriimlerin getirecei rahatszlklara tercih edilebilir olduunu dnmlerdir (Norberg ve ark. 1980). Fakat bu dnceye kar kanlar da olmutur. Onlara gre beslenmenin, tbbi bir tedaviden ziyade yaama iin temel bir gereklilik olarak deerlendirilmesi daha uygun grnmektedir. Bu tarz dnenler, her insann yaad toplumdan kendisine minimum dzeyde bakm istemeye hakk olduunu, insanlk onurunun bunu gerektirdiini sylemektedirler. Hekimlerin bu asgari gereklerin yansra daha yksek bir moral standarta sahip olduklar, bazan iyileme, nadiren dzelme ama her zaman, hastann daha rahat olmas hedefine yneldikleri gznnde bulundurulduunda, terminal dnemdeki primer demansl hastann sv ve gda almnn kesilmesinin uygun olmayacan savunmaktadrlar (Siegler ve Weisbard 1983). Anlalan o ki, bu tartma ksa srede bitecek gibi grnmemektedir. Beslenmenin yaam iin, tpk oksijen gibi temel bir gereklilik olduu kesindir. Bu yzden mekanik solunum nasl tbbi bir prosedr olarak biliniyorsa, beslenmeyi de yle deerlendirmek, hekimin nutrisyonel destei, tpk dier tbbi tedaviyi srdrrken bal kald ilkeler gibi ele almas gerektiini savunmak zorunludur diyenlerle yaam tehdit eden tbbi problemler geridnsz olduklarnda, tple besleme endike olmamaldr, nk bu durumda yaam kalitesi ok zayf olaca gibi, aile de amacn yaamn azaltlmas deil, rahatn salanmas konusunda hemfikirdir diyenleri imdilik uzlatrmak mmkn deildir. Bu konuda bir fikir birlii ortaya kana kadar, sv ve beslenme ynetimini dier tbbi prosedrlerden ayr dnmeyen geleneksel anlaya bal kalmak hem tbbi hem hukuki ynden daha uygun olacaktr (Ceylan ve Gka 1998).
18
C. YALI HASTANIN PSKOTERAPS Geriyatrik psikoterapi, 65 yan stndeki hastalara psikoterapi tekniklerinin uygulanmas olarak tanmlanabilir ve bu psikoterapi kmesinin iine, bilinen psikoterapi trlerinin, yaa uygun biimde modifiye edilmi ekilleri girer. Aslnda geriyatrik psikoterapi, grece yeni bir alandr, nyarglara kar uzun abalardan sonra ancak 1970lerden sonra zgn bir alan olarak ortaya kmtr. Yallk dnemiyle ilgili, biyolojik, sosyolojik ve psikodinamik zelliklerin neler olduklar bilindike, psikoterapi hakkndaki bilgileri bu alana aktarmak ve yeni teknikler nermek pek g olmamtr. Hatta Goldfarbn kurumlarda yaayan ve bilisel bakmdan ykmlar bulunan hastalar iin gelitirdii davransal tekniklere dayanan ksa terapisi ve Butlerin yaamn gzden geirilmesi (life review) terapisi gibi yalnzca yallk dnemine zg psikoterapiler ortaya kmtr (Sadavoy ve Lazarus 1995). Yal hastalarda birok psikoterapi uygulanabilir; bunlar burada dikkatimizi daha ok demnsl hastaya evirmiken ayrntlaryla ele alma olana yoktur. Bu nedenle soruna genel zellikleriyle yaklamakla yetinilecektir (ayrntl bilgi iin Ceylan ve Gka 1998e baknz). Bugn geriyatrik psikoterapide, halen Butler (1975) tarafndan ileri srlen tedavi amalarnn psikoterapilerin hemen her trnde geerli olduklarn syleyebiliriz. Bunlar: a. Umudu, kendine yeterlilik ve denetim duygusunu tevik etmek; b. Bakm veren kimse ya da kimselerle salkl bir iliki salamak; c. Anlam duygusuna bir aklk kazandrmak; d. evreyle yapc olumsallklar kurmak olarak sralanabilirler. Bu amalar biraz daha geniletmek, rnein kiileraras ilikilerin dzeltilmesi, retkenliin ve yaamdan haz almann salanmas, varolan potansiyellerin kullandrlmas, lmle ilgili kayg ve atmalarn stesinden gelinmesi, yalanma srecinde ortaya kan yitimlere uyum salamann ve bamllk gereksiniminin kabul edilmesi gibi amalar sralamak, mmkndr.
Yallk dneminde uygulanan zgn psikoterapi biimlerini ksaca ele almay sonraya brakarak, ncelikle hangi tr psikoterapi uygulanrsa uygulansn yallk dnemine zg tedavi sorunlar ve bu nedenle uyulmas gereken belli bal baz ilkeleri ele alacaz. 1. zgn Tedavi Sorunlar ve lkeleri a. Benlik saygs ile ilgili durumlar: Benlik saygsyla ilgili sorunlarn banda, uzun sren aktif bir alma yaamnn ardndan emekli olunmasna bal ortaya kanlar gelir. Emeklilie bal sorunlarn iddeti, byk lde kiinin bu duruma ne kadar hazrlanm olduuyla ilgilidir. Bilinen bir zamanda ve gnll olarak yaplan emeklilikler, kiinin kendi denetiminde gndeme geldiklerinden kolayca benimsenirken, beklenmedik bir anda, stelik istenmeden gndeme gelen emeklilikler, daha ok aresizlik ve benlik saygsnda azalma duygularna yol aarlar. Yallarn benlik sayglarnda azalmaya yol aan durumlardan biri de, entellektel ilevsellikte ve fiziksel gte ortaya kan azalmadr. Aslnda sanlann aksine, entellektel ilevsellikteki ykm, yallarn ancak ok az bir blmn etkilemektedir. zellikle Alzheimer hastalna yakalanan yallar balangta, bellek ve konsantrasyon glklerinin farkndadrlar. Bu onlarn yadsyc dzenekler kullanmn arttrmalarna ve kendilerine bu konuda yardmc olmak isteyen yakn evrelerindeki insanlara kar huzursuz tutumlar gstermelerine neden olur. Henz demansiyel srecin balangcnda olan yallar, salam kalan zihinsel gleriyle denetimi ellerinden geldiince salamaya alrlar. Klinisyenler, bu aamadaki hastalara, varolan yetilerini harekete geirmelerine engel olma potansiyeline sahip psikotrop ilalardan olabildiince kanmaldrlar. Fiziksel alanda da duyu keskinliinde, cinsel gte, retkenlik kapasitesinde ve atletik becerilerde azalma szkonusu olduundan, yalnn dnyasnda bu alanlarn herhangi birisine daha nceden yaplm bir narsisistik yatrm szkonusuysa, benlik saygsndaki yitim yaants daha youn olacaktr. Yalln doal seyriyle ortaya kan fiziksel kstllklara bir de bakalarna baml hale dmenin sorunlar da eklendiinde, huzursuzluk ve defektlerin redDEMANS DZS 2000;1:5-26
dedilmesi gibi belirtiler, regresif davran ataklar grlebilir. Bu durumdaki yal bireylerdeki psikolojik tedavinin stlenmesi gereken nemli bir misyonu, onlara yalanmaya bal fiziksel kstllklarn kabullenmeleri, kendilik duygusuna ait nceki yaplarn kaybedilmesinin getirecei matemi yaamalar konusunda yardmc olmak, benlik saygsndaki zayflamann nne gemeye almaktr. b. Kaypla ilgili sorunlar: Yallk, evden ocuklarn ayrlp gittikleri orta ya dnemlerinin ardndan bu kez, eini kaybetme olaslnn yksek olduu bir dnemdir. Bo kalan bir yuvay tek bana ekip evirmek, nceden, fiziksel yeti dzeyinde olduu kadar ruhsal dzeyde de hazrl gerektiren zor bir itir. Hele ein kayb hi beklenmedik bir anda ortaya kmsa bu zorluk daha da artar. Bir yandan yeni yakn ilikilere gereksinimi vardr, bir yandan da yeni ilikilere hele hele yeni bir evlilie kar beenilmeme kayglar nedeniyle youn bir korku iindedir. Bizim gibi geleneksel deerlerin hala byk nem tad kltrlerde, bu korkuya ocuklarn, akrabalarn, komularn deer yarglarnn yaratt kayglar da eklenir. Zaten eini yitirmi bir yalnn yapmas gereken daha dorusu ondan ve ocuklarndan kltrel olarak yapmalar beklenen tutum, ou kez, ocuklardan birinin veya srasyla her birinin yannda kalmaktr. Bu durum, yalnn zerk yaam ve ona bakm stlenen ocuun aile yaam asndan birok glk iermekle birlikte, tad olumlu dayanma duygusu kltrmzde daha ne karlmakta, doal olarak, yal bakm merkezleri gibi toplumsal hizmetlerin yeterince gelimemesine neden olmaktadr. Eini yitiren yal insann bo yuva sendromu ile baedip edemeyecei, genellikle yaamn gerekleriyle ilgili nceden varolan kapasitelerinin dzeyine baldr. Yallkta artan kayp olasl yalnzca ele ilgili deildir, ayn ekilde sevilen dostlar ve akrabalar da kaybedilebilir. Byle sevilen nemli nesne kayplar, ayn zamanda, yal insan kendi lmnn kanlmaz oldu gereine yneltmektedir. Sevilen bir kimsenin ardndan yaanan matemin sresini ve iddetini daha ziyade lmn beklenilip beklenilmemesi belirler. Eer lm, rnein belirli bir hastalk nedeniyle bek19
GKA E, AYDEMR .
lenilen bir nitelikteyse, matem de doal seyredecek ve byk olaslkla uygun bir ekilde sonlanacaktr. nsan mr yle bir zellik gsterir ki, yalanldka karlalan lmlerle birlikte, bunlara gsterilen tahamml ve alkanlk duygusu da artmaya balar. Fakat bu zellik bazen aldatc olabilir; yal insan grnte kaybn acsna tahamml gsterse bile, aslnda bu grnt, altta yatan aresizlik ve umutsuzluk duygularn gizliyor olabilir. Sevdikleri kimseleri kaybetmenin yal iin tad glk, yeni nesne ilikileri kurmann artk yle eskisi gibi kolay olmad gereidir. Yal insann birok etkenin etkisiyle kolayca dveren benlik saygs, yeni bir iliki iin hibir ekici yannn kalmad eklindeki dncesi, onu yeni ilikilere hevessiz, gcenik bir kimse haline getirir. Yallarn bamllk gereksinimlerinin anlalmas, onlarla yrtlen her trden psikoterapi almas iin kesin bir nkouldur. Onlarn bu gereksinimlerini anlamadan, seyahate karken bile bir trl yaknlarndan ayrlamayan ya da koroner bakm nitelerine balanp kalan yal insann dnyasna giremez, bu sorunlar etkili biimde zemeyiz. c. lmle karlamaya hazrlanma: Herhangi bir neden yokken salkl bir insan, kendi lm hakknda dncelere dalmak iin bir dayanak bulmakta zorlanr fakat lmcl bir hastala yakalandnda veya fiziksel gcn belirgin olarak yitirmeye baladnda lm hakknda rktc alglar gelitirebilir; varoluunun ortadan kalkaca konusunda korkularyla balantl anksiyete ve panik tepkileri yaayabilir. Ancak sanlann aksine yal insanlarda lmn yaklamasyla ilgili korkular, olduka enderdir; onlar lmn kendisinden daha ok nasl lecekleriyle, ani mi yoksa uzun sre bekleyerek mi, acl m ya da acsz m lecekleriyle, bakalarna yk olup olmayacaklaryla ilgilidirler (Berezin 1980). Yal insanlar, lm heyulasyla baedebilmek iin, ou zaman, hi deilse fantazide kendi gen olduklar zamanlar yaayabilmek iin zdeim yapabilecekleri gen terapistlere bavururlar (Myers 1986). Bu durumdaki hastalar, ayn nedenle tedavilerinin sonlandrlmalar srasnda da glk ekerler. Bir kimsenin lmle yzyze
20
gelmesinin nedeni ne olursa olsun, yallk ana baarl bir uyumun salanm olmas, iin temelidir ve yal hastalarn tedavilerinin btnsel bir parasdr (Myers 1990). lmle yzyze kalan yal hastalarda yukarda anlatmaya altmz yallk dnemine zg sorunlarn ve yaklamlarn yansra ayrca, lmle yzyze kalan terminal dnemdeki hastalara uygulanmas gereken genel psikoterapi ilkelerine uymak gerekmektedir. Bunlar yle sralayabiliriz: Terminal hastal bulunan yal hastalarn psikoterapisi, hem bireysel, destekleyici hem de e ve aile tekniklerini kullanan dinamik-etkileimsel tarzda olabilir. Ama hem hastann hem yaknlarnn lme hazrln kolaylatrmak, onlar hastann yaam kalitesi, tedavinin uygunluu gibi etik amazlarn zmne katmaya almaktr. lmek zere olan hastalarla ayrca kendilik psikolojisinden kaynaklanan, bu hastalarda baetme kapasitelerinde ykma ve patolojik yas tepkilerine yol aan kendilik kavramlatrmalarnn eksiklii zerinde duran teknikler de gelitirilmitir (Tasman 1982). Gerekten de terminal dnem hastalarnda derin yas tepkisi ve benlik saygsnda azalma olduka sk grlen bir durumdur. Bu hastalar, ayrca hastane personeline ve ailelerine baml olduklarndan onlara ynelik fke duygularnn ifadesinde de glkler yaamaktadrlar. Eer fkelerini ifade edecek olurlarsa, reddedilme ve terkedilme korkular bagsterecek, yani bir bakma ayrlk anksiyetesi gndeme gelecektir (Myers 1990). Yaam tehdit eden bir hastalk tans koyduunda hekim, durumu hastaya ve ailesine uygun bir dil ve slupla aklamal; onlara hastaln zellikleri, lm potansiyeli ve tedavi ihtimali konusnda yeterince bilgi vermeli, varolan umudu gereki snrlar iinde tutarak srekli desteklemelidir. Yaamlarn tehdit eden bir hastalkla yzyze olduklarn renen birok hastada, ortaya kan emosyonel tepkiler, sanlann aksine, ou kez zel bir giriime gerek kalmadan ve btnlkte bir bozuklua neden olmadan kendiliinden zlrler. lmcl bir hastayla karlaan hekimlerde de ou zaman youn bir anksiyete ortaya kmakDEMANS DZS 2000;1:5-26
tadr. Hekim, yaad anksiyetenin hastasyla iletiimini bozmamas iin gerekli zeni gstermeli, gerekirse bu konuda denetim ve yardm almaldr. Kiinin kalan zamandaki yaam kalitesi, kullanlacak tedavilerin belirlenmesinde mutlaka hesaba katlmal, bu konuda hastann grne bavurulmaldr (rnek, Bayraktar ve zmen 1992). 2. Yallarda Uygulanan Psikoterapi Trleri a. Bireysel dinamik psikoterapiler: I. Ksa (zaman snrl) psikoterapi: Yal hastalarda uygulanan ksa ya da zaman snrl psikodinamik terapi, net olarak tanmlanabilen ve erevesi izilebilen, ksa srede psikoterapiyle zmlenecei beklenen uyum bozukluu, zlmemi matem tepkisi ve posttravmatik stres bozukluu gibi, yala balantl problemler iin kullanlabilir. Birtakm aratrmalar, yal hastalarla yaplm, 15 oturumluk ksa dinamik psikoterapilerin, odak problemli, igr potansiyeline sahip, psikotik olmayan ve psikotrop ila almayan hastalarn seilmesi halinde olduka yararal olduunu gstermektedir (Lazarus ve ark. 1984, Lazarus ve Groves 1987). Bu alandaki aratrmalarn ilgin bir sonucu, kadnlarn daha erken olumlu deiiklikler, belirtilerde daha byk dzelme ve daha uzun sreli psikodinamik deiim gstermi olmalardr (Lazarus ve Groves 1987, Myers 1990). Kahana (1987) yal hastalardaki ciddi kemik krklar ve yaplan ameliyatlar nedeniyle ortaya kan bamllk sorunu zerine odaklanan, yaamboyu srm sorunlarn alevlenmesinin yaratm olduu krizle ilgilenmek zere bir ksa psikoterapi tr tanmlamtr. Burada kullanlan temel ara, telkin, gven verme, anlar ve duygular szelletirmeyi yreklendirme ve rseleyici olayn kendisinin yaratt duygu ykn boaltmaya alma eklinde zetlenmektedir. atmalarn netletirilmesi ancak ikinci srada yer almaktadr. II. Psikanalitik (igr ynelimli) psikoterapi: 50 yan zerindeki kimselerle klasik psikanaliz almas, Freudun bu konudaki umutsuz ve kat tutumu nedeniyle ok az olmakla birlikte son zamanlarda bu alanda bir kprdanma gze arpmaktadr. Hatta zellikle narsisistik kiilerde olmak zere, ileri yalarda insanlarn savunDEMANS DZS 2000;1:5-26
malarnda bir zayflama grld, kendiliki hakknda grandiyz fantazilerin yerini daha gereki deerlendirmelerin almaya balad, dolaysyla analizden yararlanmaya daha yatkn olduklar eklinde grler ileri srlmeye balanmtr. Bu alanda youn deneyimleri olan analistler, yal hastalarn analiz iin getirdii materyalin ieriinin genlerden deiik olmad konusunda srar etmektedir. b. Dinamik olmayan psikoterapiler: I. Destekleyici psikoterapi: Destekleyici psikoterapiye alnacak hastalar, genellikle ilerleyici tipte organik beyin rahatszlna bal ykmlar olan ve bir fiziksel hastalk nedeniyle, zellikle bu hastaln terminal dneminde emosyonel sorunlar yaayan yallardr. Destekleyici psikoterapinin ne sklkta yaplacan, konfzyonel durumlar gibi, ortaya kan akut sorunlarn dayatt gereksinime baldr. Bu tr psikoterapi uygulamas srasnda, hastay rahatlatma, t verme, artk belli baz kapasitelerinin azalm ve bamllk gereksinimlerinin artm olduunu kabul ve tolere etmesine yardmc olma, yalya bakm verenleri aydnlatma ve onlara yardm etme gibi daha salkl savunma dzeneklerini desteklemeyi hedefleyen terapist, ayn zamanda yine bu amalara ynelik olarak sk sk psikofarmakolojik ajanlarn yardmna bavurmak zorunda kalabilir. Destekleyici psikoterapi konusunda en yanl tutum, onun basit ve kolay bir uygulama sanlmasdr. Oysa hastadan ve yaknlarndan alnan dzgn ve yeterli bir yk ve hastann psikodinamikleri hakknda net bir kavray olmakszn, destekleyici psikoterapi stratejileri gelitirebilmek olanakszdr. Destekleyici psikoterapi srasnda mutlaka ele alnmas gereken durumlardan birisi de, ister hastann ailesi, ister evde, ister bir merkezde bakm veren personel olsun, hastann bakmn stlenen kimselerle ilgilenme gereidir (Nowitz 1988). Gerekten de bu alanda birok sorun ortaya kabilir. Hasta ve sorunlu yallarn bakmn stlenmek gibi zor bir grevi olan bu kimselere verilecek destek, bu alanda yaplabilecek en iyi yardmlardan birisidir. Yerinde yaplacak olan ev ziyaretleri, terapistlerin bu insanlara destek verebilmeleri iin en uygun zamanlardr. Alzheimerli hastalarn eleriyle yaplan ksa destekleyici
21
GKA E, AYDEMR .
psikoterepilerin ok yararl olduunun gsterilmesi (Grovesk ve ark. 1984) bu konunun nemini kantlamaktadr. Duygusal sorunlar bulunan ve evde oturmak zorunda kalan yal hastalara yaplabilecek en byk desteklerden birisi de, onlara hizmet veren gndz bakm merkezlerinin almasdr. lkemizde baz yerel ynetimlerin bu alanda henz kk ama gelitirildiinde ok ilevsel olabilecek abalar vardr. Bu tr merkezler sayesinde, bu hastalarn bakmn stlenen kimseler, hi deilse ksa bir sre iin nefeslenebilirler; direnlerini ve heveslerini ok daha uzun zaman dilimlerinde ayakta tutabilirler (Myers 1990). Goldfarbn ksa terapisi de, kurumlarda yaayan ve bilisel yetilerinde ykm ortaya kan yallara uygulanan bir destekleyici psikoterapi trdr. Buna gre terapist, yal hastann benlik saygsn, denetim duygusunu korumaya ve ykseltmeye alr; ayn zamanda hastann kendisiyle yardmsever ve anlayl bir g figrymesine zel bir iliki kurmasna izin vererek onun gvenliini salamaya aba gsterir. Ksa psikoterapi, haftada bir onbe dakikalk ksa ziyaretler eklinde uygulanr ve hasatann gereki gereksinimlerinin olabildiince karlanmas esasna dayanr (Sadavoy ve Lazarus 1995). II. Bilisel-davransal terapi: Bu terapi tarzyla yallarda yaplan almalarn ou daha ok depresyon alanndadr. Bilisel ve davransal stratejiler, bireylerin ve gruplarn baetme becerilerini iyiletirmelerine yardmc olmak iin kullanlrlar. Bu tedavi teknikleri, hastalarn kendileri, dnya ve gelecek hakkndaki olumsuz ve otomatik bililerini ve onlarn duygu ve dncelerle olan balantlarn denetim altnda tutabilmeyi hastalara retebilmek iin gelitirilmilerdir. Bilisel ve davransal psikoterapilerde terapist, dinamik ynelimli psikoterapilere gre ok daha aktiftir ve hastay gemiten burada ve imdi ne olduuyla ilgilenmeye ynlendirmeye almaktadr. Yallarla alrken terapist, daha yava bir yol izleyebilir; nk yal hastalarn duyusal alg glkleri, bilisel zorluklarnn yansra, onlarn zellikle gen terapistleri kendilerine bir retmen olarak kabul etmelerinde sorunlar yaanabilir. Yine yal hasta22
larla davransal-bilisel psikoterapi uygulanrken, onlarn yalarndan kaynaklanan algsal ve bilisel engellerini en aza indirebilmek iin, yazl materyal veya almalar teybe kaydederek evde yeniden pekitirme gibi ev devleri kullanlabilir. Bilisel rol yeniden yaplatrmalar ve kendini denetleme teknikleri kullanarak yal depresif hastalarda belirgin yararlar saland gsterilmitir (Thompson ve Gallagher 1985). Bu tr tekniklerin ayrca tedavinin balangcnda ibirlii kurulmasnda glk ekilen yal hastalarda (Shute 1986) faydal olabilecei ve telefonla bilisel grup danma programna alnan fiziksel yeti ykm iinde bulunan hastalarda (Evans ve ark. 1986) ie yarayabilecei sylenmektedir. III. Seks terapi: Aratrmalar, derin arterlerdeki ateroskleroz ve penisin suspensuar ve fuziform ligamentlerindeki esnekliin yitirilmesi nedeniyle, yal erkeklerde ereksiyonun daha yava baarldn ve daha dorudan genital uyarma gerek olduunu gstermektedir. Ayn ekilde yal kadnlarn da, ya dokusundaki azalmaya bal olarak vajen yalanmasnda ve esnekliinde azalma olduu ve yalandrclar kullanmadka cinsel iliki srasnda ar olabilecei bilinmektedir. Yalln doal seyrine bal bu deiikliklerden ayr olarak, diabet, ateroskleroz, hipotiroidizm gibi hastalklar ve eitli ila kullanmlar erkeklerde erektil ilev bozukluklarna yol aabilirler. Bu yzden yal iftleri seks terapisine almadan nce, mutlaka emosyonel ve/veya fiziksel bir hastalk olup olmad, srekli bir ila kullanp kullanmad yk ayrntlaryla sorulmaldr. Miyokard infarkts, kronik obstrktif akcier hastal, artrit gibi fiziksel hastal bulunan yallar cinsel sorunlar nedeniyle zel bir danmanla gereksinim duymaktadrlar. Bu hastalara ve elerine mutlaka ne zaman daha gvenli bir biimde cinsel iliki kurabilcekleri ve uygulayabilecekleri en uygun pozisyonlar hakknda bilgi verilmeli; onlara cinsel birlemenin ele cinsel ilikinin yegane biimi ve amac olmamas gerektii anlayabilecekleri bir biimde anlatlmaldr. Yal hastalarn cinsel sorunlaryla ilgilenen zellikle gen terapistler kar-aktarm tepkilerine kar olduka uyank olmak zorundadrlar. Onlar,
yallarn cinsellikleriyle ilgileniyor olmaktan dolay bir rahatszlk hissedebilirler. Bu olumsuzluklarn aksine kimi zaman da gen terapistlerin yallarn cinsel sorunlaryla ilgilenmeleri, yallarn hayal gleri ve tedavi gdlenimlerini hareketlendirmek yoluyla ok olumlu bir etki yaratabilir (Myers 1990). IV. Yaamn gzden geirilmesi (life review) veya hatrlama (reminiscence) terapisi: Bata Robert Butler (1975) olmak zere birok kimse, yalanan bir insanda gemii hatrlama ve yanstma eklinde, o insana lmle karlaabilmesinde, yaad mr kavramlatrabilmesinde ve bu yaama bir anlam ve nem verebilmesinde yardmc olan bir sre olarak deerlendirdikleri, evrensel bir eilim bulunduundan sz etmilerdir. Hatrlama, gemi yaantlarn, zellikle anlaml ve atmal olanlarnn anlarna srekli bir biimde geri dnle nitelenmektedir. Yallarn terapisinde eitli derecelerde, bu gemiin anlarna geri gidi, yaamdaki anlam aratrma, kiileraras ve intrapsiik atmalarna bir zm bulma hevesi ortaya kmaktadr. te yaamn gzden geirilmesi terapisinin amac, zaten ilemekte olan bu sreci daha bilinli ve farkna vararak srdrmeye almaktan ibarettir. Terapist, hastay yazl ve teybe alnm biyografiler tutmaya, aile ve iyi dostlarla biraraya gelmeye, albmlerde ve baka yerlerde gemiin izlerini bulmaya yreklendirerek bu sreci kolaylatrr ve ona rehberlik eder. Bu teknik sayesinde, eski problemlerin zld, atmaya kar toleransn artt, sululuk ve korkularn yatt, imdiki durumun kabul edilerek benlik saygsnn, yaratcln ve cmertliin artt bildirilmektedir (Sadavoy ve Lazarus 1995). c. Grup psikoterapileri: Grup psikoterapisi, ok heterojen bir yal populasyonunda, uzunca bir sreden beri, olduka etkili olarak ve ok deiik zgn modeller ve tekniklerle bir biimde kullanlmaktadr (Leszcz 1987). Bu tedavi trnn baars yatan hastalarda, aktif bakm veren psikogeriyatri servislerinde ve huzurevlerinde yaplan almalarla kantlanmtr (Myers 1990). Yaplan grup trne gre etki dzenekleri deimekteyse de en etkili grup terapileri, ok sayda destekleyici ilikinin gelitii odaklanm ve kaynam tedavi evresinin kurulmasyla ortaya kmaktadr.
lm ve yeti yitimi, yallarla yaplan gruplarda sk olarak ortaya kan sorunlardr. Leszcz (1987) ayrca gruplarda kar-aktarmn iki temel kaynandan szetmektedir: Bunlardan birincisi, terapistin grubun demoralizasyonu ve yalln grup tarafndan olumsuz olarak deerlendirilmesiyle, dieri ise, yal bir hastann kendi kendini idealletirmeleriyle karlamas sonucunda ortaya kmaktadr. Byle zamanlarda uygun teraptik perspektifleri koruyabilmek iin koterapistler yardmc olabilir. Leszcz (1989), yallarda uygulanan grup psikoterapilerini dayandklar kuram ve uygulamalara bal olarak temel kmeye ayrmaktadr. Bunlardan birincisi, bilisel bakmdan salam yallara uygulanan sz merkez alan gruplardr. Bu gruplar, psikodinamik, yaam gzden geirme, bilisel-davransal yaklamlara gre yaplabilirler. Leszcz, yallarn bakm stlenenlerle yaplan ve son zamanlarda giderek nem kazanan gruplar da bu birinci kme iinde sayar. kinci tr gruplar ise, bilisel bakmdan ykm gsteren hastalarla yaplan ve yine sz merkez alan gruplar olutururlar. Bu tr gruplar, yeniden toplumsallatrma (resocialization), yeniden gdlenme (remotivation) ve geree ynelim gruplardr. nc tr gruplar, dans, drama, mzik, sanat, iir gruplar gibi dier ikisinin aksine sz merkez almayan, aktivite ve yaratclk merkezli gruplardr. Leszcz (1989), yal hastann grup iinde anlalmasnda ve sorunlara zm bulunmasnda, kendilik psikolojisinin yapt katklara, biliseldavransal yaklamlarla beceri kazanmay, ilev bozukluklarn ve zellikle depresojenik tutumlar dzeltmeye verdii neme ve daha nce ele aldmz Butlerin yaamn gzden geirilmesi tedavisine ok fazla vurgu yapmaktadr. Biliseldavransal yaklamlar ve psikoeitimsel teknikler, zellikle yal depresif hastalarda etkili olduklar gibi (Thompson ve Gallagher 1985), hafif bilisel ykm gsteren hastalarda da olduka ie yarayabilirler. Daha fazla ykm gsteren yal hastalar ise, bilisel altrmalarn, kelime oyunlarnn, fiziksel egzersizlerin, hatrlama pratiklerinin gndeme geldii, yaplam yeniden toplumsallatrma ve yeniden gdlenme gruplarna katmak yararl olabilir. Yeniden ynelim gruplar ise, artk hereyin yeniden retildii, katlanlar evredeki kim, ne, nerede, ne zaman,
23
GKA E, AYDEMR .
niin sorularnn karlklarn bulmaya ynelten, bu nedenle ok ileri dzeyde yaplam uyarmlara odaklanm bir grup trdr. d. Aile terapisi: Yal hasta, yaltk ve ihtiyarlam bir organizma deil, bir ailesel ballklar ann bir parasdr. Aile ynelimli klinisyenler, geriyatrik hasta hakknda bilgilerimiz arttka, bu balarn neminin daha ok farkna vardmz dile getirmektedirler (Lansky 1989). Yal hastalarn deliriyum, demans, amnestik ve teki bilisel bozukluklaryla ilgilenirken ailenin desteini almakszn, daha dorusu aileyi bir btn olarak ele almakszn ok yol alnamayaca gibi ou zaman sorunlar yalnzca hastayla ilgili olmaktan kacak tm bir aileyi derinden etkilemeye balayacaktr. Byk olaslkla, bilisel bozukluu olan hastalarda tedavinin erkenden sona ermesi, hastann aileden bamsz ele alnmaya kalklmasndandr. Dikkatlice bakldnda, ailenin yal bir yesinde bilisel ilev kaybna neden olan bir hastalk ortaya ktnda, hasta, aile ve terapist arasnda birok atmann ortaya kabilecei, ailedeki rol dalmlarnn altst olaca hemen grlecektir. Bu durumda bu hastaln hastay, aileyi ve terapisti ve birbirleri arasndaki iletiimi nasl etkileyecei zerinde teker teker durmak gerekmektedir.
Aile tedavisine balamann en iyi yolu, yal hastann yaad defisitleri ailenin nasl alglad ve bu defisitlerin ortaya kmasnn ailede neleri deitirdii zerinde eduyumsal bir yaklam ve aklamadr. Bu arada zgn bir aile psikopatolojisinin olup olmad aile yks alnrken ve gzlem srasnda anlalmaya allr. Aile iindeki rol dalmlarnn rasyonalitesi, bu dalmlarn ne lde rijit olduu, yal hastaya ailenin nasl uyum salad da renilmelidir. Eer yal hastayla birlikte aile iinde zlemeyen sorunlar bagstermise, byk olaslkla, eski rol dalmndaki rijitlikler nedeniyle yeni duruma uyum salanamyor ve birok alanda birden atmalar ortaya kyordur. Ailede yal bir yeyle ilgili bir sorun ortaya ktnda, aile sistemi de bundan eitli biimlerde etkilenir. Ailenin her bir yesinde bu yeni durumla ilgili olarak patojenik fantaziler geliebilir. Eer bu yeni durumun ortaya kard atma ve gerilimler, gereki bir biimde aklanp zme kavuamyorsa, sperego gerilimleri, ailenin su ve talep alglarn arptarak bytebilir; aile iinde nceden varolan problemler yeni ve byk olaslkla daha kt bir boyut kazanabilir. Aile ynelimli klinisyenler, yalnzca yal hastann tansal deerlendirmesi ve hastann bakmnda salayacaklar destek asndan deil, tm ynleriyle aile iindeki bu yaantlarn ele alnmas gerektiine inanmaktadrlar.
KAYNAKLAR
Aydemir (1995) Deiik ortamlarda yaayan yallarda psikiyatrik semptomatoloji. Uzmanlk tezi. Baker LA, Cesa IL, Gatz M ve ark. (1992) Genetic and environmental influences on positive and negative affect: Support for a two factor. Psychol Aging, 7:158-167. Berezin MA (1980) The elderly person. The Harward Guide to Modern Psychiatry, AM Nicholi (Ed), 5. Bask, Cambridge, The Belknap Press of Harward University Press, s.541-551. Busse EW (1983) Biologic and psychosocial bases of behavioral changes in aging. Review of Psychiatry, AJ Frances, RE Hales (Ed), 2. Cilt, Washington DC, American Psychiatric Press, s.96-106. Butler RN (1975) Psychotherapy in old age. American Handbook of Psychiatry, S Arieti (Ed), 5. Cilt, 3. Bask, New York, Basic Books, s.807-829. Cassel CR, Jameton AL (1981) The elderly: an analysis of medical responsibility. Ann Intern Med, 94:802-807. Cath SH. Functional disorders: An organismic view and attempt at reclassification. Geriatric Psychiatry: A Handbook for Psychiatry and Primary Care Physician, L Bellak, TB Karasu (Ed), New York, Grune Stratton, s.141-149. Ceylan ME, Gka E (1998) Aratrma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri: Alkol Kullanm Bozukluklar, Yallk Psikiyatrisi, Demans. stanbul. Comfort A (1986) Practice of Geriatric Psychiatry. New York, Elsevier. Eth S, Mills MS (1989) Ethical issues. A Task Force Report of the APA. Treatments of Psychiatric Disorders. Washington, APA, s.994-1009. Evans RL, Smith KM, Werkhoven WS (1986) Cognitive telephone group therapy with physically disabled elderly persons. Gerontologist, 26:8-11. Finkel D, McGue M (1993) The origins of individual differences in memory among the elderly: A behaviour genetic analysis. Psychol Aging, 8:527-533.
24
Gelder M, Gath D, Mayau (1988) Oxford textbook of psychiatry. Oxford University Press, s.596-624. Goldstein MZ (1995) Elder abuse and neglect. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 2. Cilt, 6. Bask, Baltimore, Williams & Wilkins, s.2652-2656. Groves L, Lazarus LW, Newton N ve ark. (1984) Brief psychotherapy with spouses of patients with Alzheimer disease: relief of psychological burden. Clinical Approaches to Psychotherapy with the Elderly, LW Lazarus (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.38-53. Gngen C, Ertan T, Eker E (1998) Admissions to the first geriatric psychiatry unit in Turkey International Psychogeriatric Association and Turkish Society of Psychogeriatrics. A joint meeting. Poster presentation. Haupt M (1998) Emotional lability katastrophic reactions and intrusiveness in demented patients. International Psychogeriatrics, 8:(Suppl 3). Henderson S (1995) Epidemiology of psychiatric disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 2. Cilt, 6. Bask, Baltimore, Williams & Wilkins, s.2513-2519. Jarvik LF, Small GW (1995) Geriatric psychiatry. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 2. Cilt, 6. Bask, Baltimore, Williams & Wilkins, s.2507-2513. Jenike MA (1989) Geriatric Psychiatry and Psychopharmacology. Chicago, Year Book Medical Publishers. Kahana RJ (1987) Geriatric psychotherapy: beyond crisis management. Treating the Elderly with Psychotherapy: The Scope for Change in Later Life, J Sadavoy, M Leszcz (Ed), Madison CT, International Universities Press, s.233-263. Kaplan HI, Sadock BJ (1998) Synopsis of Psychiatry. 8. Bask, Baltimore, Williams & Wilkins, s.16-75. Katz S (1984) Silent World of Doctor and Patient. New York, Free Press. Katz IR, Smith BD (1995) Psychiatric aspects of longterm care. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 2. Cilt, 6. Bask, Baltimore, Williams & Wilkins, s.2622-2626. Kogan H (1990) Personality and aging. Handbook of The Psychology of Aging, JE Birren, KW Schaie (Ed), 3. Bask, New York, Academic Press. Lansky MR (1989) Family therapy. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 2. Cilt, 6. Bask, Baltimore, Williams & Wilkins, s.25982599. Lazarus LW, Groves L, Newton N ve ark. (1984) Brief psychotherapy with the elderly: a review and preliminary study of process and outcome. Clinical Approaches to Psychotherapy with the Elderly. LW Lazarus (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.15-35.
Lazarus LW, Groves L (1987) Brief psychotherapy with the elderly: a study of process and outcome. Treating the Elderly With Psychotherapy: The Scope for Change in Later Life, J Sadavoy, M Leszcz (Ed), Madison CT, International Universities Press, s.265-293. Leszcz M (1987) Group psychotherapy with the elderly. Treating the Elderly with Psychotherapy: The Scope for Change in Later Life, J Sadavoy, M Leszcz (Ed), Madison CT, International Universities Press, s.325-349. Leszcz M (1989) Group therapy. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 2. Cilt, 6. Bask, Baltimore, Williams & Wilkins, s.25992602. Liptzin B (1989) Economic issues. A Task Force Report of the APA. Treatments of Psychiatric Disorders. Washington, APA, s.979-983. Mace NI, Rabins PV (1981) The 36-Hour Day. Baltimore, The John Hopkins University Press. Maletta GJ (1988) Alzheimers Disease: Management. Dupont Monograph Series. B Reisberg (Ed), Wilmington, Dupont Pharmaceutical Company. Mercer SO (1982) Consequences of institualization of the aged. Abuse and Maltreatment of Elderly, JL Kosberg (Ed), Boston, John Wright. Mills MS, Spencer E (1989) Legal aspects. A Task Force Report of the APA. Treatments of Psychiatric Disorders. Washington, APA, s.979-983. Myers WA (1986) Transference and countertransference isssues in treatments involving older patients and younger therapists. J Geriatr Psychiatry, 19:221-239. Myers WA (1990) Psychotherapy and the elderly patient. Review of Psychiatry, AJ Frances, RE Hales (Ed), 9. Cilt, Washington, American Psychiatric Press, s.263-279. Neugarten BL (1970) Adaptation and the life cycle. J Geriatr Psychiatr, 4:71-77. Norberg A, Norberg B, Gipper H ve ark. (1980) Ethical conflicts in long-term care of the aged: nutritional problems and the patient-care worker relationship. Br Med J, 1:377-378. Nowitz L (1988) A new profession for an aging society: a week in the life of geriatric care manager. The Family Therapy Networker, 12:36-40. Onur B (1986) Geliim Psikolojisi. 3. Bask, Ankara, mge. rnek T, Bayraktar E, zmen E (1992) Geriatrik Psikiyatri. zmir, Saray Tp Kitabevleri. ztrk O, Volkan V (1971) Theory and practice of psychiatry in Turkey. Am J Psychother, 25:240-271. Palabykolu R, Yucat T, Haran S (1992) Yallarda depresyon ve yaam doyumu. Kriz Dergisi, 1(1):26-33. Plotkin DA (1995) Treatment setting. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 2. Cilt, 6. Bask, Baltimore, Williams & Wilkins, s.26202622.
25
GKA E, AYDEMR .
Powell AL, Courtice K (1983) Alzheimers Disease: A Guide for Families. Mass: Addison-Wesley Publishing Company. Rabins PV (1984) Management of dementia in the family context. Psychosomatics, 25:369-375. Rovner BW, Rabins PV (1985) Mental illness among nursing home patients. Hosp Community Psychiatry, 36:119-138. Rue AL (1995) Psychological aspects. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 2. Cilt, 6. Bask, Baltimore, Williams & Wilkins, s.25272531. Sadavoy J, Lazarus L (1995) Individual psychotherapy. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 2. Cilt, 6. Bask, Baltimore, Williams & Wilkins, s.2593-2597. Schurman RA, Kramer PD, Mitchell SB (1985) Hidden mental health network. Arch Gen Psychiatry, 42:89-94.
Shute GE (1986) Psychotherapy of reluctant, depressed elders. Clinical Gerontologist, 6:81-83. Siegler M, Weisbard AJ (1983) Against the emerging stream: Should fluids and nutritional support be discontinued? Arch Intern Med, 145:129-131. Steuer J (1982) Psychotherapy with the elderly. Psychiatr Clin North Am, 5:199-213. Tasman A (1982) Loss of self-cohesion in terminal illness. J Am Acad Psychol, 10:515-526. Thompson WL, Gallagher D (1985) Depression and its treatment in the elderly. Aging, 348:14-18. Thurow L (1997) Kapitalizmin Gelecei. S Demirta, N lseven (ev.), stanbul, Sabah Kitaplar. Waxman HM, Astrom S, Norberg A ve ark. (1988) Conflicting attitudes toward euthanasia for severely demented patients of health care professionals in Sweden. J Am Geriatr Soc, 36:397-401.
26

169

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

169

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Yalya ve Demansl Hastaya Psikososyal Yaklam

Do. Dr. Erol GKA, Uz. Dr. idem AYDEMR

A. YALILIKLA LGL BAZI TEMEL KONULAR

* Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Psikiyatri Klinii, ANKARA

YALIYA VE DEMANSLI HASTAYA PSKOSOSYAL YAKLAIM

DEMANS DZS 2000;1:5-26

YALIYA VE DEMANSLI HASTAYA PSKOSOSYAL YAKLAIM

Tablo 1. Trkiyede yallara hizmet veren kurumlar ve kapasiteleri

YALIYA VE DEMANSLI HASTAYA PSKOSOSYAL YAKLAIM

YALIYA VE DEMANSLI HASTAYA PSKOSOSYAL YAKLAIM

YALIYA VE DEMANSLI HASTAYA PSKOSOSYAL YAKLAIM

YALIYA VE DEMANSLI HASTAYA PSKOSOSYAL YAKLAIM

YALIYA VE DEMANSLI HASTAYA PSKOSOSYAL YAKLAIM

YALIYA VE DEMANSLI HASTAYA PSKOSOSYAL YAKLAIM

YALIYA VE DEMANSLI HASTAYA PSKOSOSYAL YAKLAIM

YALIYA VE DEMANSLI HASTAYA PSKOSOSYAL YAKLAIM

DEMANS DZS 2000;1:5-26

Das könnte Ihnen auch gefallen