Cicatrizacin

ngel de Jess Gmez Alarcn

Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina
Patologa Quirurgica

PROPIEDADES BIOLOGICAS DE LA PIEL

 Epidermis
 Caractersticas:  Proteccin contra daos del medio ambiente  Habilidad para regeneracin cada 2-3 semanas  Funciones:  Previene desecacin  Proteccin bacteriana  Barrera contra toxinas  Balance de prdida de fluidos  Funcin neuro-sensorial  Interaccin social

 Dermis
Caractersticas:  Durabilidad y flexibilidad  Requerimientos para reparo  Andamio para migracin y nutrientes   Funciones:  Protege contra el trauma  Regula flujo sanguneo:  Suplencia Cutnea  Termorregulacin  Factores de crecimiento  

 La dermis reticular  Fbrica de protenas para la replicacin epidrmica  Posee el mayor flujo sanguneo.  Principal clula de la dermis:  Fibroblasto, clula productora de colgeno, elastina, matriz y fibronectina (une epidermis a membrana basal)  La matriz est compuesta de polisacaridos:  1. Glucosaminoglicanos  2. Acido Hialurnico   Esta matriz provee un medio semilquido y permite:  La orientacin de las clulas y tejido conectivo  Difusin de los nutrientes y O2 para las clulas.  Permite la migracin celular.

FUNCIONES DE LA PIEL
Funcin barrera (contra microorganismos y radiacin ultravioleta). rgano de proteccin. Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico. Produccin de melanina. Metabolismo de secreciones internas y externas. Regulacin de la temperatura. Regulacin del pH cutneo (pH 5,5). Funcin de lubricacin. Reparacin de las heridas. Reacciones inflamatorias. Identificacin personal. Comunicacin con el medio ambiente. Funcin inmunolgica.

LINEAS DE MENOR TENSIN DE LA PIEL

LNEAS DE LANGER La piel, gracias a la organizacin de las fibras colgenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza. Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contraccin de los msculos de la regin. Las incisiones electivas deben seguir las Lneas de Langer para que la cicatriz sea ms favorable.

HERIDA
Definicin:
Es una perdida de la integridad de los tejidos blandos.

H. PENETRANTE (por arma blanca)

PROFUNDIDAD: Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa) Profundas: que comprometen msculos y aponeurosis. Espacio Visceral: Organos internos EXTENSIN: Pequeas: menos de 5 cm de longitud. Medianas: entre 5 15 cm de longitud. Grandes: ms de 15 cm de longitud.

Clasificacin de las Heridas

Por su mecanismo de produccin Por el grado de contaminacin De acuerdo a la perdida de tejido Clasificaciones Miscelneas

 Herida cortante (incisin):

De bordes regulares, limpios, netos, con mnima desvitalizacin de los tejidos y estn bien irrigados.

Cuchillos, pedazos de vidrio, lminas

 Herida Punzante (puncin): Causa: Clavos, espinas, ramas Como pueden ser muy profundas pueden lesionar estructuras internas Puede producir infeccin profunda

 Herida erosiva (abrasin): Causa: Roce contra superficie aspera (suelo, arena, asfalto) Por una incidencia tangencial al agente traumtico, siendo las capas superficiales las afectadas

 Herida contusa:
H. CONTUSA EN ANTEBRAZO

Causado por un objeto romo (plato, fierro, piedra, etc.) estas pueden ser de 2 tipos: Abierta (laceracin): tiene bordes irregulares y mortificados. Cerrada (contusin): la zona est edematosa, dolorosa, equimtica (con moretones)

Herida contusa-cortante

 OTRAS:

Avulsin, presencia de piel y tejidos arrancados pro colgajos. Las heridas cutneas estn expuestas a este tipo de lesin. Amputacin traumtica, prdida de manos, dedos, piernas, etc. Lesin por aplastamiento (crush sndrome)
H. A COLGAJO

Clasificacin por el grado de contaminacin

I. Herida limpia II. Herida limpia contaminada III. Herida contaminada IV. Herida sucia y/o infectada

 Heridas limpias: Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirfano) con material estril, generalmente es realizada por un cirujano

 Heridas limpias contaminadas: Realizadas en un medio controlado y con material estril (quirfano) sin embargo en el transcurso de la ciruga se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la va biliar

 Heridas contaminadas: Herida que no se realiza dentro de un medio controlado ni con material estril generalmente ocurren sin premeditacin por parte del paciente

 Heridas sucias y/o infectadas:

 Herida con inflamacin aguda con o sin exudado purulento  Heridas traumticas de mas de 4 horas o con presencia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos extraos  Herida quirrgica expuesta a colecciones purulentas o a lquido proveniente de ruptura de vscera hueca

Clasificacin segn la contaminacin de las heridas

Riesgo de Infeccin:  Herida limpia  Herida limpia contaminada  Herida contaminada  Herida sucia / Infectada < 2% < 10% 20% 40%

Clasificacin segn la perdida de tejido

I. Herida sin perdida de sustancia II. Herida con perdida de sustancia

FIGURA 1. Herida facial contusa con prdida de sustancia.

Clasificaciones miscelneas
Accidentales y quirrgicas Superficiales y profundas Abrasivas Con bordes ntidos o irregulares Con la presencia de colgajo Sencillas y complejas Mutilantes y No mutilantes Penetrantes y No penetrantes Por arma de fuego, por arma blanca

HERIDAS QUIRURGICAS DE LA PARED ABDOMINAL

INCISION MEDIA SUPRAUMBILICAL

Organos accesados: Hgado Vescula y Va Biliar Estomago Pncreas Bazo

INCISION MEDIA INFRAUMBILICAL

Organos accesados: Vejiga Ovarios Anexos Apndice

INCISION MEDIA SUPRA E INFRA UMBILICAL

Organos accesados: Todo rgano contenido en la cavidad abdominal

INCISION PARAMEDIA DERECHA SUPRAUMBILICAL

Organos accesados: Vescula y Va Biliar Hgado

INCISION PARAMEDIA IZQUIERDA SUPRAUMBILICAL

Organos accesados: Bazo

INCISION PARAMEDIA DERECHA INFRAUMBILICAL

Organos accesados: Apndice cecal Ovario y Anexo derecho

INCISION PARAMEDIA IZQUIERDA INFRAUMBILICAL

Organos accesados: Ovario izq Anexo izq

INCISION PARAMEDIA DERECHA SUPRAINFRA UMBILICAL

INCISION PARAMEDIA IZQUIERDA SUPRA E INFRA UMBILICAL

INCISION SUBCOSTAL DERECHA (KOCHER)

Organos accesados: Vesicula Via Biliar

INCISION SUBCOSTAL IZQUIERDA

Organos accesados: Bazo

INCISION SUBCOSTAL BILATERAL (CHEVRON)

Organos accesados: Pancreas

INCISION DE McBURNEY

Organos accesados: Apendice cecal

INCISION ROCKEY- DAVIS ROCKEY-

Organos accesados: Apendice cecal

INCISION PFANNENSTIEL

Organos accesados: Utero

INCISION OBLICUA DERECHA INGUINAL

Correccin de hernias inguinales derecha

INCISION OBLICUA IZQUIERDA INGUINAL

Correccin de hernias inguinales izquierda

INCISION DE SIMS O LUMBOTOMIA Organos accesados: Rin

HERIDAS QUIRURGICAS EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Tipos de cierre de las heridas

Cierre Primario (primera intencin) Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente despus de haberse producido la herida, utilizando material de sutura o grapas, generalmente los bordes son ntidos y no hay contaminacin o es mnima

 Cierre secundario (segunda intencin): Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas en la cual existe gran contaminacin, con un alto riesgo de infeccin, se deja la herida abierta permitiendo que se produzca tejido de granulacin y cierre por si misma

 Cierre Diferido: En este tipo de cierre es una combinacin del cierre primario y secundario, se permite a la herida que granule durante 3 a 5 das para posteriormente realizar un cierre de la herida mediante la utilizacin de suturas.

CICATRIZACIN
DEFINICION: Es un proceso de reparacin regeneracin de un tejido alterado, dando como resultado final la formacin de un tejido cicatrizal un tejido igual al existente previo al dao.

TIPOS DE CICATRIZACIN
CIERRE PRIMARIO
Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creacin. Los bordes de la herida son aproximados directamente Con un edema mnimo y sin infeccin local o serios derrames Hay un cierre precoz de la herida coaptndose sus bordes de una manera estable y definitiva. El metabolismo del colgeno aporta fuerza tensional de la herida.

CIERRE SECUNDARIO
Cuando la cicatrizacin por primera intencin falla, tiene lugar un cierre tardo o diferido de la misma, permaneciendo sta abierta hasta que se alcanza el final del proceso reparador Por lo que es ms lenta y menos esttica que la anterior

El cierre se produce por contraccin producida por los miofibroblastos y epitelizacin.

CIERRE TERCIARIO
Es aquella en la que se aproximan dos superficies de tejido de granulacin. Se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas Consiste en la eliminacin inicial de los tejidos desvitalizados, dejando la herida abierta hasta que sta alcanza la resistencia suficiente a la infeccin como para poder cerrarla, lo que sucede a los cuatro o seis das despus de haberse producido.

Fases de la cicatrizacin

Fases de la Cicatrizacin

Fase inflamatoria

Fase de proliferacin

Fase de maduracin

FASE INFLAMATORIA
Hemostasia:
Rpta inicial de los tejidos. Se desencadena la agregacin de las plaquetas. La cascada de la coagulacin. Vasoconstriccin inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la contaminacin bacteriana y la prdida de fluidos. Se forma tambin una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltracin celular en la herida.

 F. Inflamacin: Inflamacin:
HERIDA liberacin de enzimas intracelulares vasodilatacin aumento de la permeabilidad capilar PMN
Amplifican la respuesta inflamatoria al actuar como sustancias quimiotcticas que atraen a otras clulas

TEJIDO DAADO fagocitan bacterias, cuerpos extraos y tejido desvitalizado

 Monocitos

------------- amplifican y controlan la Rpta inflamatoria.

Los macrfagos continan: Destruyendo bacterias Desbridando la herida Secretando citoquinas y factores de crecimiento Modulan la accin de los queratinocitos para la epitelizacin, de los fibroblastos para la formacin de matriz celular y de las clulas musculares lisas y clulas endoteliales para la angiognesis. Otras clulas inflamatorias implicadas en la cicatrizacin son los linfocitos, clulas plasmticas y mastocitos. Este periodo se caracteriza clnicamente por calor, rubor,

tumor y dolor.

Fase de Proliferacin
Se produce la reparacin mediante: Angiognesis Fibroplasia Epitelizacin

Esta fase se caracteriza por la formacin de un tejido de granulacin: lecho Capilar, fibroblastos , macrfagos, colgeno, fibronectina y ac. Hialurnico.

ANGIOGNESIS (ETAPAS)
1.

Degradacin de la membrana basal capilar. Quimiotaxis y migracin de clulas endoteliales. Proliferacin de clulas endoteliales. Diferenciacin de la clulas endoteliales: formacin de lmenes, maduracin e inhibicin de la proliferacin. Aumento de la permeabilidad capilar.

2. 3. 4.

5.

FORMACIN DE TEJIDO GRANULATORIO

Es el nuevo estroma, al que denominamos tejido de granulacin. Al cuarto da comienza a invadir el defecto de la herida.

Degradacin FIBROPLASIA
la matriz celular provisional (compuesta por fibrina, fibronectina y proteoglicanos) sustituida sintetizan

fibroblastos y en menor grado las clulas musculares y epiteliales

Los macrfagos se encargan de liberar los mediadores de la angiognesis y la fibroplasia.

El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante F1 (TGFF1) estimulan la proliferacin de fibroblastos.

LEUCOCITOS
colagenasa

Produccin de colgeno

EQUILIBRIO

Degradacin de colgeno

Cicatrizacion normal

Aunque antes se pensaba que el colgeno se sintetizaba das despus de la agresin, ahora se ha demostrado que su sntesis comienza despus de 10 horas, y que se alcanza la mxima funcin sinttica entre el quinto y el sptimo da.

Fase de Maduracin
En esta fase se originan el fenmeno de contraccin de la herida y la reorganizacin de la matriz extracelular. CONTRACCIN DE LA HERIDA. Durante la segunda semana de cicatrizacin los fibroblastos forman microfilamentos de actina en la cara citoplasmtica de su membrana celular y multiplican sus uniones intercelulares. Estos miofibroblastos interaccionan entre s y con la matriz colagenaza para producir la contraccin de la herida. Este proceso facilita la cicatrizacin de la lesin, aproximando los bordes del defecto.

CITOQUINAS QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS CITOQUINAS Familia de factores de crecimiento epidrmico F. de crecimiento epidrmico F. de crecimiento transformante E (TGFE) F. de crecimiento epidrmico unido a heparina Familia de factores de crecimiento fibroblstico F. de crecimiento fibroblstico basfilo F. de crecimiento fibroblstico acidfilo F. de crecimiento de queratinocitos Macrfagos, clulas endoteliales Macrfagos, clulas endoteliales Fibroblastos Plaquetas Macrfagos, clulas epidrmicas Macrfagos CLULA PRODUCTORA CLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES Regeneracin epidrmica y mesenquimal Proliferacin y movilidad de clulas pleiotrpicas Proliferacin y movilidad de clulas pleiotrpicas Proliferacin y movilidad de clulas pleiotrpicas Vascularizacin de la herida Proliferacin fibroblstica y angiognesis Proliferacin fibroblstica y angiognesis Proliferacin y motilidad de las clulas epidrmicas

CITOQUINAS Familia de factores F de crecimiento transformante Factores F1 y F2 (TGFF1 y GFF2)

CLULA PRODUCTORA

CLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES Fibrosis y fortalecimiento de la resistencia de la cicatriz

Plaquetas, macrfagos

Motilidad de las clulas epidrmicas Quimiotaxis de macrfagos y fibroblastos Sntesis de matriz extracelular Remodelacin Efectos anticicatriciales

Factor de crecimiento F3 (TGFF3) Otros Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)

Macrfagos

Plaquetas, macrfagos, clulas epidrmicas

Proliferacin fibroblstica y quimiotaxis Quimiotaxis y activacin de macrfagos Angiognesis y de la permeabilidad vascular Expresin pleiotrpica de factores de crecimiento Expresin pleiotrpica de factores de crecimiento

Factores de crecimiento endotelial vascular Factor de necrosis E (TNFE) Interleukina 1

Clulas epidrmicas, macrfagos Neutrfilos Neutrfilos

Factores que influyen en la curacin de las heridas

Sistmicos
Nutricin Edad avanzada Enfermedades metablicas: Estado circulatorio Glucocorticoides y frmacos

Locales
La infeccin Factores mecnicos Cuerpos extraos El tamao, localizacin y clase de la herida

Problemas especficos de la cicatrizacin de Heridas

Cicatrices Queloides e Hipertroficas

Son procesos de cicatrizacin anormal ocurre despus de un trauma. Hay un aumento en la sntesis y una disminucin en la degradacin de la colgena. Hay un aumento de RNA mensajero para colgena tipo I , estas lesiones resultan de la alteracin de colgena nivel de la trascripcin.

CICATRICES

QUELOIDES

CICATRIZ DOLOROSA
En las heridas en vas de cicatrizacin es bastante comn. Este dolor cede espontneamente en poco tiempo. La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna complicacin. Microabscesos en los tractos de los hilos de sutura, existencia de herniacin. Suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la lesin nerviosa cuando son los pequeos nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo.

GRACIAS!!!!!