ANATOMA DEL MEDIASTINO Y CORAZN MEDIASTINO: El mediastino es el compartimento anatmico extrapleural situado en el centro deltrax, entre los pulmones

derecho e izquierdo, por detrs del esternn y las uniones condrocostales y por delante de las vrtebras y de la vertiente ms posterior de lascostillas seas. Est limitado por el msculo diafragma por debajo y por el istmo cervicotorcico por arriba. En su interior se alojan el corazn, la arteria aorta, las venas cavas, la vena cigos, las venas hemicigos, las arterias y venas pulmonares, la trquea y los bronquios principales, el esfago, el conducto torcico, el timo en los nios y otros vasos linfticos, ganglios linfticos y algunos troncos y ganglios nerviosos importantes. El mediastino (del latn, estar en medio) es la regin media entre los dos sacos pleurales. Se extiende desde el orificio superior del trax hasta el diafragma y desde el esternn y los cartlagos costales por delante hasta la superficie anterior de las 12 vrtebras dorsales por detrs. Los cuerpos vertebrales no se encuentran en el mediastino. El mediastino contiene al corazn, grandes vasos, restos del timo, parte distal de la trquea, partes proximales de los bronquios derecho e izquierdo,esfago, nervios vagos, nervios frnicos y el conducto torcico. Estas estructuras estn rodeadas por tejido conectivo laxo, ganglios linfticos y grasa. A lo largo de la vida del individuo, la laxitud del tejido conectivo y de la grasa, as como laelasticidad de los pulmones y pleura, permiten que el mediastino se acomode al movimiento y cambios de volumen de la cavidad torcica ( por ejemplo, movimiento de la trquea y bronquios durante la respiracin, movimientos pulstiles de los grandes vasos y cambios de volumen del esfago durante la deglucin). El mediastino est limitado: por el plastrn esterno-costal, por delante; la columna vertebral, por detrs; las pleuras y los pulmones, lateralmente; el diafragma, por debajo, y la base del cuello por arriba. El lmite superior del mediastino es del todo ficticio, porque la extremidad superior de esta regin es esencialmente un lugar de paso para los rganos que se extienden del trax hacia elcuello y los miembros superiores, o inversamente. Subdivisiones del mediastino El mediastino se divide anatmicamente en 2 divisiones importantes: Mediastino superior y Mediastino inferior: Mediastino superior: ocupa la regin comprendida entre el orificio torcico superior y el ngulo esternal (ngulo de Louis), a nivel de la torcica cuatro (T4). Mediastino inferior: ste a su vez se subdivide en tres porciones: anterior, medio y posterior: Mediastino medio: es la subdivisin ms importante, ya que en l se ubica el corazn, ocupa la regin comprendida entre el pericardio y la porcin anterior de la bifurcacin traqueal. Mediastino posterior: se localiza posterior al pericardio fibroso y al diafragma, y anterior a los cuerpos vertebrales de las ocho vrtebras dorsales inferiores. Mediastino anterior: es la parte ms pequea del mediastino y se localiza anterior al pericardio fibroso, entre ste y el esternn. Aunque es pequeo en el adulto, es relativamente grande durante los primeros meses de vida, debido a que la porcin inferior del timo se extiende en esta regin. En los primeros aos de vida, la imagen del timo es tanto o ms ancha que la del corazn en las radiografas de trax. Se debe comprender que ciertas estructuras que pasan a travs del mediastino (como el esfago, el conducto torcico, etctera) se encuentran en ms de una subdivisin del mediastino. Ms recientemente se ha establecido una divisin radiolgica del mediastino1 que se basa en la imagen apreciada en una radiografa lateral de trax. Segn esta clasificacin, se describen una zona Anterior, una zona Media y una zona Posterior. Las dos primeras estn separadas por una lnea imaginaria que va desde el borde anterior de la trquea al borde posterior del corazn. Las dos segundas estn separadas por una lnea que va un centmetro por detrs de los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales. CORAZN: Situado en la cavidad torcica, y ocupa en esta cavidad el mediastino, es decir, la regin intermedia entre las dos regiones pleuro-pulmonares. La consistencia del corazn es dura, su coloracin es rojiza. Su peso aumenta gradualmente con la edad, aproximadamente 270 gramos en el hombre y 260 en la mujer.

Configuracin exterior del corazn: el corazn presenta a causa de su forma, tres caras, tres bordes una base y un vrtice. Est formado de cuatro partes, la aurcula derecha e izquierda y los ventrculos derecho e izquierdo. La aurcula derecha esta detrs del ventrculo derecho; la aurcula izquierda esta detrs del ventrculo izquierdo. Los lmites de las aurculas y de los ventrculos estn indicados en la superficie exterior del corazn por los surcos interventricular, interauricular y aurculo-ventricular. El surco aurculo-ventricular est en un plano perpendicular al eje mayor del corazn y cruza las tres caras y los tres bordes del rgano. Los surcos interventricular e interauricular estn dispuestos en un plano vertical que pasa por el eje mayor del corazn y recorre el rgano de la base del vrtice. Por los surcos aurculo-ventricular e interventricular caminan los vasos coronarios, y estn llenos por estos vasos y por la grasa que los envuelve. Caras: las tres caras son una anterior o esterno-costal, otra inferior o diafragmtica y otra lateral izquierda. Las tres estn divididas por el surco aurculo ventricular en dos segmentos: uno anterior o ventricular y otro posterior o auricular. CARA ANTERIOR: Esta cara mira hacia adelante, haca la derecha y un poco hacia arriba. 1 el segmento ventricular presenta dos zonas: una posterior o arterial, y otra anterior. La zona arterial est circunscrita en una gran parte por una porcin del surco aurculoventricular que describe una curva cncava haca arriba y haca adelante. Esta zona esta enteramente ocupada por los orificios de los grandes troncos arteriales que se escapan del corazn, el orificio artico y el orificio de la arteria pulmonar. La zona anterior es ligeramente convexa y esta dividida en dos campos: uno izquierdo, pequeo y el otro derecho, ms grande. El lmite es la parte anterior del surco interventricular. El segmento auricular presenta, por encima de la zona arterial del segmento ventricular, una ancha depresin en forma de canal y que recibe en su concavidad a la aorta y la arteria pulmonar. El fondo del canal corresponde al tabique que separa las dos aurculas. CARA INFERIOR: o diafragmtica es ligeramente convexa y esta un poco inclinada haca abajo y hacia adelante. El segmento ventricular esta dividido por la parte inferior del surco interventricular en dos zonas desiguales, una derecha mayor que la izquierda. El segmento auricular es muy estrecho, porque el surco aurculo ventricular est muy prximo al lmite entre la cara inferior y la base del corazn, sobre todo en el lado izquierdo. CARA LATERAL IZQUIERDA: Es convexa de arriba abajo. Bordes: las tres caras del corazn estn separadas por tres bordes, uno derecho y dos izquierdos. El borde derecho situado entre la cara anterior y la inferior, es agudo. Los bordes izquierdos son redondeados y separan la cara lateral izquierda de las caras anterior e inferior. Bases: La base del corazn est constituida nicamente por las aurculas. Esta dividida en dos segmentos, derecho e izquierdo, por el surco interauricular. Vrtice: Esta divido en dos partes por una ligera depresin que une el surco interventricular anterior al surco interventricular inferior. Cavidades auriculares: Las cavidades del corazn crean una intrincada trayectoria para que la sangre sea oxigenada y despues salga hacia la gran circulacin. El mecanismo por el cual la sangre es bombeada por las cavidades del corazn es debido a diferencia de volumenes entre cavidades y los gradientes de presin que ocurren durante la contraccin y relajacin de las cavidades del corazn. El corazn est formado por cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventriculos. Las aurculas son un 1/3 del tamao y volumen de los ventriculos. El ventriculo izquierdo (VI) es la cavidad ms grande del corazn, teniendo aproximadamente tres veces ms masa muscular que el ventriculo derecho -no obstante ambos ventriculos tiene el mismo volumen. Debido a su mayor rea, un 70% de los infarto de miocardio afectan el VI. Adems de su funcin esencial como bomba pulstil, el corazn desempea otras funciones. Por ejemplo, las auriculas producen y liberan pptido natriurtico aurcular (PNA) que contribuye a la regulacin del volumen de sangre. La Aurcula Derecha La aurcula derecha recibe la sangre desoxigenada que llega atraves de las venas cavas (superior e inferior). La aurcula tambien recibe sangre desoxigenada del propio corazn por medio del seno coronario (una vlvula Tebesiana cubre la abertura del seno coronario. Mientras que la vena cava superior

carece de vlvula, la vena cava inferior tiene una vlvula parcial. Un detalle de inters es que la vena cava inferior recibe pulsaciones retrgradas (se observan en las venas del cuello y se conocen como ondas 'a' de can) cuando la aurcula derecha se contrae y la vlvula tricspide esta cerrada. Esto ocurre en arritmias como el ritmo de la unin, taquicardia ventricular y el bloqueo auirculoventricular de tercer grado (bloqueo completo). la aurcula derecha contribuye a la regulacin de la frecuencia cardiaca por medio de barorreceptores presente en su superficie interior. Los barorreceptores responden a la disminucin de la precarga (disminucin en el volumen de sangre), produciendo un incremento en los latidos por minuto. Esto significa que la accin del nervio Vago es inhibida, permitiendo que el Sistema Nervioso Simptico estimule el corazn. Por otra parte, si el volumen de precarga incrementa, el nervio Vago (estimulado por los barorreceptores) acta disminuyendo los latidos por minuto. Este efecto ocurre en la aritmia sinusal, en el cual el ritmo cardiaco aumenta durante la inspiracin y disminuye durante la expiracin. Durante la inspiracin el volumen de la caja torxica incrementa, reduciendo el retorno venoso. Durnate la expiracin el volumen el volumen de la caja torxica decrece,causando compresin de las venas cavas incrementando el el retorno venoso. Las aurculas desempean una funcin endocrina. Ambas cavidades porducen y liberan pptido natriurtico auricular (PNA). Este pptido decrece el efecto de la epinefrina, endotelina y del sistema de renina-angiotensina-aldosterona. PNA es liberado por las aurcula cuando estas detectan un aumento de la precarga. Los efectos producidos por PNA incluye: disminucin de los latidos por minuto; reduccin de la precarga por medio de vasodilatacin e incremento en la eliminacin de orina; estimulacin del nervio Vago; e inhibe la hipertrofia ventricular. La pared aurcular derecha tiene aproximadamente dos milimetros de grueso. El espesor de esta pared es suficiente par su funcin de bombear hacia hacia una cavidad de baja presin (el ventriculo derecho durante su distole). El ventrculo Derecho: El ventriculo derecho est separado del ventriculo izquierdo por el tabique intaventricular. El ventriculo derecho bombea la sangre atraves de la vlvula pulmonar hacia la arteria pulmonar. La presin arterial pulmonar es como promedio 26/10 mm Hg sistlica y distolica respectivamente. La pared del ventriculo derecho tiene un grueso de 4-5 milimetros y recibe su suministro de sangre por medio de la arteria coronaria derecha. En el infarto de miocardio de pared inferior a veces afecta el ventriculo derecho. La Aurcula Izquierda: Como la aurcula derecha , la izquierda desempea varias funciones: 1) la patada aurcular para contribuir al llenado del ventriculo izquierdo; 2) contribuye a la regulacin de los latidos del corazn; y 3) funcin endocrina (ver la aurcula derecha). La pared de la aurcula derecha es un poco ms gruesa (3mm) que la pared de la aurcyla derecha (2mm). El Ventriculo Izquierdo: El ventriculo izquierdo (VI) es la cavidad ms grande del corazn, cubriendo la mayor parte de la superficie anterior, lateral y apical del corazn. La apred del VI tiene entre 8-15 mm de grueso excepto por la zona apical donde tiene un grueso de alrededor de 2 mm. La funcin de bombeo de ambos ventriculos depende de varios factores: Ley de Starling: mientras ms se estire el msculo cardiaco durante la distole, mayor ser la fuerza de la contraccin cardiaca. Esto produce un mayor volumen de sangre impulsado. Latidos por minutos: el volumen de sangre bombeado por el VI incrementa cuanto ms aumenten las pulsaciones por minuto. Cuando los latidos llegan 150 por minuto o ms, el tiempo de llenado entre pulsaciones es muy corto, resultando en una reduccin del volumen en el VI. Esta reduccin en volumen limita el estiramiento del msculo cardiaco, disminuyendo la fuerza de contraccin y el volumen expulsado por el VI. Precarga: el volumen de sangre que llega al corazn de la circulacin general (retorno venoso), afecta el volumen que llega al ventriculo. Este volumen se llama precarga. Precarga se define como presin o volumen al final de la distole del VI. Si la precarga o el retorno venoso aumentan, el volumen de sangre bombeado por el VI aumentar. Por el contrario, si la precarga o el retorno venoso disminuyen el volumen de sangre bombeado por el VI disminuir. Es importante mencionar que el volumen de sangre bombeado cada vez que el VI se contrae se llama gasto sistlico.

Poscarga: es la presin que tiene que sobrepasar el ventriculo para impulsar la sangre hacia la aorta. El nivel de poscarga depende de la presin arterial en la aorta antes de la contraccin ventricular y de la resistaencia vascular sistmica (RVS). Mientras ms poscarga, ms esfuerzo para el VI bombear la sangre hacia la gran circulacin. Una elevada poscarga contribuye a un reducido gasto sistlico. La reduccin de la poscarga contribuir al aumento del gasto sistlico. Patada Aurcular: la contraccin aurcular durante la distole ventricular contribuye al llenado del ventriuclo. El volumen bombeado durante la contraccin aurcular es un 1/3 del volumen de sangre del ventriculo. La patada aurcular ayuda a expandir el ventriculo durante su distole -incrementando la fuerza de contraccin (Ley de Starling). Entre el 15%-30% del volumen bombeado por el ventriculo puede ser debido a la patada aurcular. En la fibrilacin aurcular, la contraccin aurcular es catica y como consecuencia se produce una disminucin del gasto sistlico y del gasto cardiaco. Ritmicidad del Corazn: los impulsos elctricos que producen la contraccin cardiaca pasan atraves de fibras especializadas que perrmiten una secuencia adecuada para la funcin de bombeo del corazn. Por ejemplo, las fibras del ndulo AV retrasan el paso de los impulsos elctricos permitiendo la contraccin aurcular antes de la contraccin ventricular. Cuando los impulsos originan en sitio anormal (marcapaso ectpico) o los impulsos siguen una trayectoria anormal, la funcin de bombeo se ve afectada. Los impulsos de origen ventricular (marcapaso ectpico ventricular) muy amenudo afectan la funcin de bombeo de los ventriculos, reduciendo el gasto sistlico y el gasto cardiaco. Todos estos factores deben tenerse en consideracin cuando se examina al paciente. El electrocardiograma, la anamnesis o historia del paciente y el exmen fsico ofrecen informacin acerca de la funcin de bombeo del VI. El Tabique: El corazn es a veces mencionado como dos corazones: el derecho y el izquierdo. Esto es debido al grueso tejido conectivo y muscular que separa a la parte derecha e izquierda del corazn. Esta pared recibe el nombre de tabique. Las aurculas estan separadas de los ventriuclos por una capa de tejido conectivo. El tejido conectivo contribuye a darle la forma y solidez al corazn. El tejido conectivo acta como aislante de los impulsos elctricos que pasan por el tabique. El tabique es parte de la pared ventricular contrayendose durante la sistole. ARTERIAS CORONARIAS: Circulacin coronaria: El msculo cardaco, como cualquier otro rgano o tejido del cuerpo, necesita sangre rica en oxgeno para sobrevivir. El corazn recibe sangre por medio de su propio aparato vascular. A esto se lo denomina circulacin coronaria. La aorta (el principal conducto de suministro de sangre del organismo) se ramifica en dos vasos sanguneos coronarios principales (tambin denominados arterias). Estas arterias coronarias se ramifican a su vez en arterias ms pequeas que suministran sangre rica en oxgeno a todo el msculo cardaco. La arteria coronaria derecha suministra sangre principalmente al lado derecho del corazn. El lado derecho del corazn es ms pequeo porque bombea sangre slo a los pulmones. La arteria coronaria izquierda, que se ramifica en la arteria descendente anterior izquierda y la arteria circunfleja, suministra sangre al lado izquierdo del corazn. El lado izquierdo del corazn es ms grande y muscular porque bombea sangre al resto del cuerpo. Arteria circunfleja (su acrnimo en ingls es Cx):Las arteria circunfleja sale de la arteria coronaria izquierda y rodea el msculo cardiaco. Esta arteria lleva la sangre al lado y a la parte trasera del corazn. Arteria descendente anterior izquierda (su sigla en ingls es LAD):La arteria descendente anterior izquierda sale de la arteria coronaria izquierda y lleva sangre a la parte delantera de la izquierda del corazn. Sistema cardionector: El msculo cardaco es miognico. Esto quiere decir que, a diferencia del msculo esqueltico, que necesita de un estmulo consciente o reflejo, el msculo cardaco se excita a s mismo. Las contracciones rtmicas se producen espontneamente, as como su frecuencia puede ser afectada por las influencias nerviosas u hormonales, como el ejercicio fsico o la percepcin de un peligro. La estimulacin del corazn est coordinada por el sistema nervioso autnomo, tanto por parte delsistema nervioso simptico (aumentando el ritmo y fuerza de contraccin) como del parasimptico (reduce el ritmo y fuerza cardacos).

La secuencia de las contracciones es producida por la despolarizacin (inversin de la polaridad elctrica de la membrana debido al paso de iones activos a travs de ella) del nodo sinusal o nodo de KeithFlack(nodus sinuatrialis), situado en la pared superior de la aurcula derecha. La corriente elctrica producida, del orden del microampere, se transmite a lo largo de las aurculas y pasa a los ventrculos por el nodo auriculoventricular (nodo AV o de Aschoff-Tawara) situado en la unin entre los dos ventrculos, formado por fibras especializadas. El nodo AV sirve para filtrar la actividad demasiado rpida de las aurculas. Del nodo AV se transmite la corriente al fascculo de His, que la distribuye a los dos ventrculos, terminando como red de Purkinje. Este sistema de conduccin elctrico explica la regularidad del ritmo cardaco y asegura la coordinacin de las contracciones auriculoventriculares. Esta actividad elctrica puede ser analizada con electrodos situados en la superficie de la piel, llamndose a esta prueba electrocardiograma, ECG o EKG. Batmotropismo: el corazn puede ser estimulado, manteniendo un umbral. Inotropismo: el corazn se contrae bajo ciertos estmulos. El sistema nervioso simptico tiene un efecto inotrpico positivo, por lo tanto aumenta la contractilidad del corazn. Cronotropismo: se refiere a la pendiente del potencial de accin. SN Simptico aumenta la pendiente, por lo tanto produce taquicardia. En cambio el SN Parasimptico la disminuye. Dromotropismo: es la velocidad de conduccin de los impulsos cardacos mediante el sistema excitoconductor. SN Simptico tiene un efecto dromotrpico positivo, por lo tanto hace aumentar la velocidad de conduccin. Sn parasimptico es de efecto contrario. Lusitropismo: es la relajacin del corazn bajo ciertos estmulos.