Diagnstico y referencia oportuna del paciente con infeccin por el VIH en el primer nivel de atencin

CIE 10: B20 Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) GPC: Diagnstico y referencia oportuna del paciente con infeccin por el VIH en el primer nivel de atencin
Definicin
La infeccin por VIH (CIE 10 B-20) es una enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cuyo blanco principal es el sistema inmune al cual deteriora de forma gradual e irreversible y cuya expresin clnica final es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Infeccin crnica (siete a diez aos posterior a la infeccin) Fiebre de un mes de evolucin Prdida de ms del 10% de peso corporal. Infecciones oportunistas Sndrome diarreico crnico ms de un mes Angiomatosis bacilar Candidiosis vaginal: persistente ms de un mes, con mala respuesta al tratamiento Candidiosis orofarngea. Displasia cervical severa o cncer cervicouterino. Manifestaciones de SIDA (linfocitos T-CD4 menos de 200 clulas/mm3) Candidiosis esofgica. Toxoplasmosis cerebral. Criptococosis menngea. Sarcoma de Kaposi. Linfoma no Hodgking. Criptosporidiosis intestinal crnica. Candidiosis esofgica, traqueal, bronquial. Coccidiodomicosis extrapulmonar. Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes). Cncer cervicouterino invasivo. Criptococosis crnica intestinal (ms de un mes). Citomegalovirus en la retina o el hgado, el bazo, ganglios linfticos. Encefalopata por VIH. Herpes simple con ulcera mucocutnea ms de un mes, bronquitis, neumona. Histoplasmosis: diseminada, extrapulmonar. Isosporidiosis crnica ms de un mes. Linfoma Burkitts, inmunoblstico, primario en sistema nervioso central.

Factores de riesgo El VIH puede transmitirse por cinco diferentes vas: 1) Contacto sexual sin proteccin, esto es, sin uso de preservativo (condn). 2) Exposicin a sangre infectada- por compartir agujas y jeringas (contaminados con sangre de un portador del VIH) para la administracin de drogas por va parenteral, exposicin a sangre y sus derivados. 3) Recepcin de tejidos trasplantados. 4) Transmisin vertical (perinatal) durante el embarazo o el parto, de la madre al producto. 5) Exposicin laboral (por ejemplo, sexual). Sntomas y signos
Sndrome retroviral agudo (dos a cuatro semanas posterior a la infeccin): Cefalea Fiebre Mialgias Adenomegalias Mononucleosis-like Meningitis asptica Mielopata

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Mycobacterium avium o M. kansasii, extrapulmonar. Mycobacterium tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona recurrente (ms de dos episodios en un ao). Leucoencefalopata multifocal progresiva. Bacteremia recurrente por Salmonella sp. Sndrome de desgaste por VIH.

Fondo de ojo Ganglios linfticos: buscar linfadenopartas Abdomen: buscar hepatomegalia o esplenomegalia Examen rectal y perineal Examen de mamas y plvico en la mujer Examen neurolgico completo

Manifestaciones clnicas

Diagnstico La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) debe diagnosticarse mediante una prueba rpida de VIH o una prueba convencional de ensayo por inmunoabsorcin ligada a enzima (ELISA) y confirmada mediante ensayo Western blot o por inmunofluorescencia indirecta. Estudios de laboratorio Una vez establecido el diagnstico de infeccin por VIH, se recomienda realizar los siguientes estudios: biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, pruebas de funcionamiento heptico, perfil de lpidos, VDRL, perfil de hepatitis B y C, PPD, serologa para CMV y Toxoplasma gondii, telerradiografa de trax, carga viral, ARN de VIH-1, cuenta de linfocitos TCD4, TCD8.

Interrogatorio Fiebre Diaforesis (nocturna) Prdida de peso Cefalea Cambios visuales Manchas o lceras orales Disfagia Sntomas respiratorios Diarrea Lesiones o erupciones cutneas Cambios neurolgicos o del estado mental Historia menstrual y sexual, mediante una conversacin abierta y sin presentar juicios de valor Historia sexual Condicin psicolgica: buscar datos de depresin Exploracin fsica Signos vitales Movimientos anormales Piel: buscar evidencias de dermatitis seborreica, sarcoma de Kaposi, foliculitis, micosis, psoriasis, prurigo nodular Peso y talla (permetro ceflico en menores de tres aos de edad) Hbito corporal general 3

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Criterios de referencia El tratamiento antirretroviral se debe iniciar en: Toda persona con enfermedad definitoria de SIDA. CD4, menos de 350 clulas/mm3. Mujeres embarazadas. Personas con nefropata asociada a VIH. Personas co-infectadas con virus de la hepatitis B que requieran tratamiento para ambas condiciones. Se recomienda adems en pacientes con infeccin crnica sintomtica. Todo paciente con diagnstico de infeccin por VIH establecido mediante prueba confirmatoria de Western-Blot debe ser referido a una unidad de atencin ambulatoria especializada o a un hospital de segundo nivel de atencin que cuente con los recursos diagnsticos y teraputicos requeridos para el

manejo, seguimiento y control de estos pacientes. Criterios de referencia para tratamiento antirretroviral Una vez determinado el estadio clnico, virolgico (carga viral) e inmunolgico (linfocitos TCD4), se determinar si el paciente es candidato a inicio de antirretrovirales. Se enviar con el reporte de estos resultados a las clnicas especializadas y/o centros de atencin al paciente con VIH/SIDA o al hospital de segundo nivel de atencin que corresponda. Criterios de referencia para diagnstico y tratamiento de infecciones oportunistas Todos los pacientes que presenten datos clnicos que sugieran infecciones oportunistas y/o neoplasias. Paciente embarazada infectada con VIH.

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Diagnstico serolgico en el paciente con sospecha de infeccin por VIH

Paciente con factores de riesgo para infeccin por VIH.

Repetir prueba de Elisa.

Elisa o prueba rpida para VIH positiva?

No

Nueva Elisa para VIH positiva?

No

Repetir Elisa en tres meses o valorar PCR cualitativa en primoinfeccin.

Considerar repetir la prueba en tres meses.

Realizar prueba confirmatoria de Western-Blot

Nueva Elisa para VIH positiva? No

Prueba WB positiva? S

No

Realizar prueba PCR cualitativa de VIH

Paciente sin infeccin por VIH. Recomendacin de medidas preventivas, cuidados y vigilancia.

Diagnstico de infeccin por VIH.

Nueva Elisa para VIH positiva?

No

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Evaluacin y manejo del paciente con infeccin por VIH en el primer nivel de atencin

Paciente con diagnstico de infeccin por VIH.

(Re-) Evaluacin clnica completa.

Tiene sntomas o signos de enfermedad o infeccin oportunista asociada?

No

Requiere hospitalizacin?

No

Solicitar estudios generales y programar envo al especialista, para tratamiento definitivo y seguimiento.

S Referir a unidad de segundo o tercer nivel, para diagnstico y tratamiento definitivo.