Fracturas de Hmero Proximal

Francisca Pacheco Donoso Residente Ortopedia y Traumatologa Marzo 2012

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Generalidades

5% de Fx de esqueleto apendicular 15% con indicacin quirrgica

Patrn de Fx Funcin articular

Generalmente estables
Pacientes mayores 65 aos Osteoporosis Trauma de baja energa

Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.

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Radiologa

Proyeccin AP

AO Foundation

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Radiologa

Axial Escapular

AO Foundation

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Radiologa

Proyeccin Axilar

AO Foundation

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Radiologa

TAC

AO Foundation

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Clasificacin AO

A classification is useful only if it considers the

severity of the bone lesion and serves as a basis for treatment and for evaluation of the results. Maurice E. Mller, 1988

Mller AO Classification of Fractures Long Bones 2001 01/ I.AO Publishing

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Clasificacin de Neer

Numero de partes
>1 cm >45

Direccin de luxacin Compromiso articular Baja correlacin Inter - Intraobservador

J. Bernstein et al. JBJS 1996

Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.

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Clasificacin de Codman - Lego

Factores pronsticos de necrosis: Patrn de Fx (relativo) Longitud de extensin metafisiaria > 8 mm Integridad de bisagra medial > 2 mm desplazamiento Split de cabeza Humeral: Bajo VPP
Hertel et al J Shoulder Elbow Surg. 2004. 13; 4:427-33

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Factores pronosticos de Necrosis
R. Hertel et al. Predictors of Humeral Head Ischemia after Intracapsular Fracture of the Proximal Humerus. J Shoulder Elbow Surg 2004 Predictores:

Extension Metafisiaria > 8 mm: 0.84 Disrupcion bisagra Medial > 2 mm: 0.79

Extension Metafisiaria + Disrupcion de Bisagra Medial: VPP 97% para isquemia

Hertel et al J Shoulder Elbow Surg. 2004. 13; 4:427-33

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Algoritmo de manejo I

Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.

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Algoritmo de manejo II

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

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Medicin de Stock seo

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

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Tratamiento Ortopdico

Fracturas no desplazadas / mnimamente desplazadas

AO A AO B con mal stock seo

2 semanas de inmovilizacin con cabestrillo Sin diferencias entre cabestrillo convencional vs. bloqueado Ejercicios pendulares: Inicio precoz < 7 dias Koval et al.: Functional outcome after minimally displaced fractures of the
proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1997, 79:203-207.

Mejor funcion y RE al iniciar ejercicios antes de los 14 dias

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Tratamiento Quirrgico
Suturas Transoseas

AO A > 66% , <4 mm Fx de tuberosidades > 5 mm desplazamiento Fx 2 partes cuello quirrgico Fx 3 partes

Suturas irreabsorbibles (Fiberwire) Obenque con alambre Fx 3 partes debe incluir cierre del intervalo de MR

Actualmente: Refuerzo de otros mtodos de OTS

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Tratamiento Quirrgico
Reduccin cerrada + Fijacin percutnea AO A > 66 % , > 4 mm, AO B
Tcnica mnimamente invasiva Menor disrupcin de aporte vascular

Agujas K como joystick

Agujas K roscadas y/o tornillos canulados Ejercicios pendulares post Qx Seguimiento seriado con Rx

Migracin Agujas

Retiro a 6-8 semanas

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Tratamiento Quirrgico
Placas convencionales Pacientes mayores: Malos resultados
Osteonecrosis (35%) No Unin Aflojamiento /Cut out de tornillos

Preferir en pacientes jvenes:

Cortical > 3.5 mm Sin conminucin metafisiaria Sin disrupcin de bisagra medial

Gap seo: Doble placa en cortical opuesta +/- injerto

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Tratamiento Quirrgico
Placas Bloqueadas AO B (Bifocales), C (Cuello anatmico) Hueso osteoporotico (AO B) Conminucin metafisiaria Estabilidad angular a nivel Fx Injerto seo

Contraindicada en:

LxFx Head Split Fx por impactacin (Hill Sachs) con compromiso > 40-50% superficie articular

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Tratamiento Quirrgico
Clavo intramedular

Tratamiento de Fx diafisiarias Nuevos diseos: MultiLoc Proximal Humeral Nail (Synthes ) Bloqueos proximales Fx de Hmero proximal: AO B Mejor respuesta: Bending Fuerzas rotacionales Contraindicados en mal stock seo

D. Karataglis et al. New trends in fixation of proximal humeral fractures : A review. Injury Int. J Care Injured 42 (2011) 330-338

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Tratamiento Quirrgico

Hot Air Ballon Technique: Fx 2-3 partes con conminucin Fx 4 partes impactadas en valgo LxFx

Jin Young Park et al.Open intramedullary nailing with tension band and locking sutures for proximal humeral fracture: Hot air balloon technique; Journal of Shoulder and Elbow Surgery Vol 15,2006, 594601

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Tratamiento Quirrgico
Hemiartroplasta / Artroplastia Convencional Fx 4 partes Fx 3 partes en paciente mayor

Hueso osteoporotico

LxFx Head Split Fx Fx por impactacin

> 40 - 50% superficie articular

Pinzamiento Aflojamiento componente glenoideo Pobres resultados funcionales

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Tratamiento Quirrgico
Artroplasta Reversa
Esfera fija a glenoides: Glenosfera Copa en porcion humeral Pre Grammont: Mark I, II y III (Neer), Kolbel (1973, Tumoral) Problemas: centro de rotacin, Reconstruccin de MR

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Tratamiento Quirrgico
Artroplasta Reversa Grammont: 1985 Conceptos de medializacin y descenso de centro de rotacin xito del diseo: Deltoides

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Tratamiento Quirrgico
Artroplasta Reversa Medializacion de centro de rotacion en 10 mm aumenta el momento del brazo en 20% Delta III

Problemas: Pinzamiento polietileno / borde axilar escapula, disminucion rotacin interna, ajuste de tension a nivel deltoideo, luxacion anterior (20%)
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Complicaciones

Lesion vascular

A. Axilar (6%): Aterosclerosis

Lesion N. Axilar: LxFx anterior Miositis osificante Rigidez

KNT precoz

Osteonecrosis No union: Fx 2 partes de cuello quirurgico

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Abordajes

Deltopectoral

Incisin 10-15 cm desde acromion por surco deltopectoral

Identificacin V. Ceflica

Retraccin lateral Deltoides Exposicin Subescapular y tendn largo del Biceps AO Foundation. AO Surgery reference

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Abordajes

Anterolateral
Desde intervalo deltopectoral a BR y extensores de mueca Incisin fascia

N. Cutneo lateral Vena Ceflica

Retraccin Biceps y Braquial Liberar insercin Deltoides

AO Foundation. AO surgery reference

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Abordajes

Transdeltoideo
Porcin anterolateral acromion 5 cm Intervalo tendinoso

Menor probabilidad dao vascular

Diseccin deltoides desde acromion Hasta 5 cm distal

N Axilar

AO Foundation. AO Surgery reference