ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn.E dengan Diagnosa Medis DHF di Ruang Mawar Indah RSUD SIDOARJO

Oleh : Shinta Dwi Irianningsih (II-B / 15)

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA PRODI D III KEPERAWATAN SIDOARJO 2011 / 2012

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register Ruang Tanggal / Jam MRS Tanggal / Jam Pengkajian Diagnosa Medis

: 1421998 : Mawar Indah : 22 November 2011 / 11.00 WIB : 22 November 2011 / 16.30 WIB : DHF

1. IDENTITAS
a.

Biodata Pasien
: Tn.E : Laki-laki : 28 tahun : Islam : Jawa / Indonesia : SMK : Karyawan Swasta : JL. Brigjen Katamso 86A, Kelurahan Janti Kecamaatn Waru

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku / Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat

b.

Penanggung Jawab
Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan : Tn.S : 53 tahun : Laki-laki : Islam : TKP (Dinas Kebersihan)

Hubungan dengan Px : Ayah Alamat : JL. Brigjen Katamso 86A, Kelurahan Janti Kecamaatn Waru

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama

Pasien mengeluh panas selama 7 hari

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan badannya panas terus-menerus setelah pulang kerja. Pasien mengalami panas yang disertai dengan pusing, mual, muntah setiap makan / minum, dan nyeri pada perut. Sakit yang dirasakan pasien seperti mikul beban pada seluruh badan dan nyeri perut seperti ditusuk-tusuk jarum. Panas yang dirasakan pasien di seluruh tubuh dan selama 7 hari panasnya dengan suhu 41oC. Pasien mengalami panas pada tanggal 15 November 2011 pukul 16.00 WIB sampai MRS pada tanggal 22 November pukul 11.00 WIB.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti saat ini sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV dan penyakit menurun seperti Diabetes Melitus, Hypertensi, dan Jiwa.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO POLA 1 Nutrisi DI RUMAH DI RS - Makan 3x sehari, 12 - Makan 3x sehari, 5 sendok sendok makan (nasi, lauk makan (bubur halus, lauk pauk, sayur) dihabiskan, pauk, sayur) tidak tidak ada gangguan dihabiskan karena mual, - Minum air putih muntah 7 gelas / hari - Minum air putih 4 gelas / hari - BAB 1x sehari, lembek, - BAB 1x sehari, keras, berwarna kuning, tidak ada berwarna coklat, tidak ada darah dan lendir, bau khas, darah dan lendir, bau khas, tidak nyeri tidak nyeri - BAK 7-8x sehari, - BAK 4-5x sehari,

Eliminasi

Istirahat dan Tidur

Aktivitas Fisik

Personal Hygiene Ketergantungan

berwarna kuning, tidak ada berwarna kuning, tidak darah, bau khas, tidak ada darah, bau khas, tidak nyeri nyeri - Siang : Jam 14.30 15.30 - Siang : Jam 13.00 14.00 WIB WIB - Malam : Jam 21.00 - Malam : Jam 20.00 05.00 WIB 04.00 WIB (sering terbangun) Px mengatakan waktu Px menghabiskan waktu senggangnya digunakan untuk tidur, terbaring lemah, untuk mengasuh anak dan dan kadang-kadang berkumpul dengan keluarga mengobrol dengan keluarga - Mandi : 2x sehari - Mandi : 1x sehari diseka - Keramas : 2x seminggu - Keramas : - Gosok gigi : 2x sehari - Gosok gigi : 1x sehari - Ganti pakaian : 2x sehari - Ganti pakaian : 1x sehari Tidak ada Beberapa aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat

4. DATA PSIKOSOSIAL a. Status Emosi

Emosi pasien stabil

b. Konsep Diri
Body Image Self Ideal

: Pasien bersyukur diberi tubuh normal oleh Allah SWT. : Pasien mentaati nasehat dokter dan perawat. : Pasien merasa senang karena dapat perhatian dari keluarga. setiap makan / minum, dan nyeri pada perut sehingga aktivitasnya terganggu dan terbaring lemah.

Self Esteem

Self Performance : Pasien merasa panas seluruh badannya, pusing, mual, muntah

Self Identity

: Pasien seorang kepala rumah tangga dan menyadari bahwa ia membutuhkan perawatan dari tim medis.

c. Interaksi Sosial

Pasien dalam kesehariannya menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia. Hubungan dengan tetangga dan kerabat terjalin dengan baik, baik di rumah atau di rumah sakit.

d. Spiritual
Pasien menganut agama Islam. Di rumah shalatnya 5 waktu tetapi di rumah sakit tidak bisa shalat karena keterbatasan bergerak, pasien hanya bisa berdoa saja dan tawakkal.

5. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum

Lemah

2. Kesadaran
Composmentis, GCS 4-5-6

3. TTV
TD : 110/70 mmHg N S Rr : 100 x/menit : 41oC : 24 x/menit

4. Kepala
Wajah Rambut Mata Hidung

: Simetris, nampak menyeringai menahan nyeri : Warna hitam, tidak ada ketombe, tidak ada lesi : Simetris kanan kiri, pupil ishokor, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada kotoran : Simetris kanan kiri, tidak ada serumen, tidak ada polip

 Mulut

: Simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, gusi tidak berdarah, tidak bau mulut, lidah berwarna putih, mukosa bibir kering

5.Leher

: Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe

6. Dada dan Thorax

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Simetris kanan kiri, dada datar : Tidak ada benjolan : Paru-paru kanan kiri sonor : tidak terdengar suara wheezing dan ronchi (paru-paru) S1, S2 tunggal (jantung)

7. Abdomen

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Simetris kanan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada lesi : Nyeri tekan pada kuadran I (ulu hati) : Bunyi tympani pada perkusi abdomen : Bissing usus 9 x/menit

8. Ekstremitas

Atas 5,

: Tangan simetris, refleks normal, turgor kulit normal, tonus otot 5 terpasang infus pada tangan kanan

Bawah

: Kaki simetris, refleks normal, turgor kulit normal, tonus otot 5 5

9.Genetalia

: Fungsi tidak ada gangguan, tidak ada lesi, tidak terpasang kateter, dan
daerah genetalia bersih

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Thrombocyt PCV Tanggal 22 11 - 2011 23 11 - 2011 13,4 gr % 12,6 gr % 3 5000 /mm 7200 /mm3 3 120000 /mm 150000 /mm3 48 % 46 % Nilai Normal L : 14-18 gr % P : 12-16 gr % 3 5000-10000 /mm 150000-300000 /mm3 L : 42 45 % P : 37-47 %

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus RL 28 tpm Injeksi antrain 3x1 amp Injeksi ulceranin 1x1 amp Injeksi invomil 1x1 amp Injeksi ceftriaxone 2x1 gr Oral : - Sanmol tb 3x1 - Grastrucid sy 3x1 - Muktivit tb 1x1

8. PENGELOMPOKAN DATA SENJANG

a. Data Subjektif : Pasien mengatakan badannya panas terus-menerus selama 7 hari Pasien mengatakan pusing, mual, muntah setiap makan / minum, dan nyeri pada perut

b. Data Objektif :

Keadaan umum pasien lemah Wajah menyeringai menahan nyeri TTV S : 41oC

Mukosa bibir kering, lidah berwarna putih

Nyeri tekan pada abdomen kuadran I (ulu hati)

ANALISA DATA

Nama Umur

: Tn.E : 28 tahun

Ruang No.Reg

: Mawar Indah : 1421998

Tanggal / Jam 22.11.2011 Jam 16.30 WIB

Pengelompokan Data DS :

Penyebab Invasif virus DHF

Masalah Gangguan peningkatan suhu tubuh ekstrim 41oC

Pasien mengatakan badannya panas terus menerus selama 7 hari, pusing, mual, muntah setiap makan atau minum

22.11.2011 Jam 16.30 WIB

DO : Keadaan umum pasien lemah Mukosa bibir kering, lidah berwarna putih TTV TD : 110/70 mmHg N : 100 x/menit S : 41oC Rr : 24 x/menit DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut DO : Keadaan umum pasien lemah Wajah menyeringai menahan nyeri Nyeri tekan pada abdomen kuadran I (ulu hati) TTV TD : 110/70 mmHg N : 100 x/menit S : 41oC Rr : 24 x/menit

Peningkatan Gasho Pain

Gangguan rasa nyaman nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Umur

: Tn.E : 28 tahun

Ruang No.Reg

: Mawar Indah : 1421998

No Tanggal 1 22 November 2011

22 November 2011

Diagnosa Keperawatan Gangguan peningkatan suhu tubuh ekstrim 41oC berhubungan dengan invasif virus DHF yang ditandai dengan : DS : Pasien mengatakan badannya panas terus menerus selama 7 hari, pusing, mual, muntah setiap makan atau minum DO : Keadaan umum pasien lemah Mukosa bibir kering, lidah berwarna putih TTV TD : 110/70 mmHg N : 100 x/menit S : 41oC Rr : 24 x/menit Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya peningkatan Gasho Pain yang ditandai dengan : DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut DO : Keadaan umum pasien lemah Wajah menyeringai menahan nyeri Nyeri tekan pada abdomen kuadran I (ulu hati) TTV TD : 110/70 mmHg N : 100 x/menit S : 41oC Rr : 24 x/menit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Umur : Tn.E : 28 tahun Ruang No.Reg : Mawar Indah : 1421998

No Dx Keperawatan 1 Gangguan peningkatan suhu tubuh ekstrim 41oC berhubungan dengan invasif virus DHF

Tujuan Intervensi 1. Usahakan lingkun Jangka pendek gan sekitar dalam (4x60 menit) : keadaan dingin - Suhu tubuh 2. Anjurkan kompres turun hangat - TTV keadaan normal Jangka panjang dalam waktu 1x24 jam 3. Anjurkan pasien peningkatan banyak minum air suhu tubuh putih menurun dengan kriteria : 4. Anjurkan pasien memakai pakaian - Keadaan tipis umum baik - TTV keadaan 5. Anjurkan pasien untuk membatasi normal aktivitas atau tirah - Suhu tubuh baring dalam batas normal 36-37 6. Observasi suhu tiap o 4 jam C, pasien 7. Kolaborasi dengan bebas demam tim medis Jangka pendek dalam waktu 6x60 menit nyeri abdomen menurun dengan kriteria : - Nyeri menurun - TTV keadaan normal

Rasional 1. Mengurangi penguapan cairan tubuh 2. Membuka poripori tubuh sehingga panas akan cepat keluar secara evaporasi 3. Mengatur metabolisme 4. Mengurangi penguapan cairan tubuh 5. Memberikan rasa nyaman dan istirahat pada pasien 6. Memantau penurunan suhu 7. Pemberian obat therapi

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya peningkatan Gasho Pain

1. Berikan posisi 1. Untuk merileksenyaman mungkin sasikan bagian (semi fowler) yang nyeri dan memberikan kenyamanan 2. Anjurkan pasien 2. Untuk memberiuntuk relaksasi dan kan kenyamadistraksi nan posisi pasien dan mengurangi rasa

- Pasien bisa rileks Jangka panjang dalam waktu 1x24 jam nyeri abdomen hilang dengan kriteria : - Keadaan umum baik - TTV keadaan normal - Pasien bisa istirahat dan tidur tanpa ada gangguan nyeri pada abdomen

3. Anjurkan istirahat pada saat nyeri 4. Anjurkan kompres dingin pada daerah abdomen. 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam fisioterapi dan pemberian analgesik

nyeri 3. Untuk mengurangi rasa nyeri 4. Vasokontriksi pada pembuluh darah, agar tidak menekan saraf nyeri 5. Untuk menentukan tindakan selanjutnya, mengurangi rasa nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Umur

: Tn.E : 28 tahun

Ruang No.Reg

: Mawar Indah : 1421998

No 1

Dx Keperawatan Gangguan peningkatan suhu tubuh ekstrim 41oC berhubungan dengan invasif virus DHF

Tanggal 23 November 2011

Tindakan Respon 1. Mengusahakan lingkungan 1. Px merasa sekitar dalam keadaan lebih nyaman dingin dengan meminimalkan penerangan, membuka jendela agar sirkulasi udara lancar, meninggikan volume AC sesuai dengan kenyama-

2.

3.

4. 5.

6. 7. 2 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya peningkatan Gasho Pain 23 November 2011 1.

2.

3.

4. 5.

nan pasien Melakukan teknik kompres hangat pada klien. Lokasi kompres : axila, lipatan paha, hipotalamus. Mengganti kompres setiap jam Menganjurkan pasien banyak minum air putih 7 gelas belimbing setiap hari. Menganjurkan memakai pakaian tipis yang menyerap keringat dan ganti 2x sehari Mengupayakan istirahat yang cukup dengan tidur siang kurang lebih 2 jam dan tidur malam kurang lebih 8 jam Mengobservasi suhu setiap 4 jam setelah melakukan kompres hangat Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat therapi Memberikan posisi senyaman mungkin (semi fowler) dengan memberi bantal dan guling yang empuk dan bersih agar pasien merasa nyaman. Memberikan motivasi atau melatih tehnik relaksasi dan distraksi. Dengan latihan nafas panjang dan mengajak pasien untuk bercerita untuk mengalihkan perhatian pasien terhadap rasa nyeri yang dirasakan. Menganjurkan istirahat pada saat nyeri agar pasien bisa lupa dengan rasa nyeri yang dirasakan. Memberikan kompres dingin selama 15 menit pada area yang nyeri. Kolaborasi dengan tim medis dalam fisioterapi dan pemberian analgesik.

2. Px kooperatif

3. Px mau 4. Px mau 5. Px merasa lebih relaks

6. Px kooperatif 7. Px kooperatif 1. Px merasa lebih relaks

2. Px kooperatif

3. Px kooperatif

4. Px mau
5. Px kooperatif

EVALUASI
Nama Umur : Tn.E : 28 tahun Ruang No.Reg : Mawar Indah : 1421998

No 1

Tanggal / Jam 23 November 2011 08.00 WIB

Evaluasi S: - Pasien mengatakan panasnya menurun, masih terasa pusing, mual, muntah setiap makan atau minum - Pasien mengatakan nyeri pada perut

O: Keadaan umum pasien lemah Mukosa bibir kering, lidah berwarna putih Wajah menyeringai menahan nyeri Nyeri tekan pada abdomen kuadran I (ulu hati) TTV TD : 120/60 mmHg N : 80 x/menit S : 39oC Rr : 24 x/menit A : Masalah peningkatan suhu tubuh teratasi sebagian, yaitu suhu turun 39oC. P : Rencana di lanjutkan Beri kompres hangat pada axila, lipatan paha, hipotalamus Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat therapi S: - Pasien mengatakan panasnya tetap, tidak merasa pusing, mual dan muntah sedikit berkurang. - Pasien mengatakan nyeri perut sudah berkurang. O: - Keadaan umum pasien lemah - Mukosa bibir kering - TTV TD : 110/80 mmHg N : 98 x/menit S : 39oC Rr : 16 x/menit A : Masalah peningkatan suhu tubuh belum teratasi yaitu suhu 39oC dan nyeri perut teratasi sebagian. P : Rencana di lanjutkan Beri kompres hangat pada axila, lipatan paha, hipotalamus Melatih tehnik relaksasi dan distraksi Beri kompres dingin pada area yang nyeri - Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat therapi dan analgesik S: - Pasien mengatakan panasnya menurun. O: - Keadaan umum pasien lemah - TTV TD : 120/60 mmHg N : 82 x/menit S : 384oC Rr : 20 x/menit A : Masalah peningkatan suhu tubuh teratasi sebagian, yaitu suhu 384oC P : Rencana dilanjutkan Beri kompres hangat pada axila, lipatan paha, hipotalamus Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat therapi S: -

12.00 WIB

16.00 WIB

20.00 WIB

O: -

Pasien mengatakan panasnya naik Pasien mengatakan nyeri perut hampir tidak terasa

24.00 WIB

Keadaan umum pasien lemah TTV TD : 100/60 mmHg N : 92 x/menit S : 391oC Rr : 24 x/menit A : Masalah peningkatan suhu tubuh belum teratasi yaitu suhu naik 391oC dan nyeri perut sudah mulai berkurang. P : Rencana dilanjutkan - Beri kompres hangat pada axila, lipatan paha, hipotalamus - Melatih tehnik relaksasi dan distraksi - Beri kompres dingin pada area yang nyeri Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat therapi dan analgesik S: - Pasien mengatakan panasnya tetap, tidak merasa pusing, tidak mual dan tidak muntah setiap makan / minum O: - Keadaan umum pasien lemah - TTV TD : 130/60 mmHg N : 82 x/menit S : 391oC Rr : 20 x/menit A : Masalah peningkatan suhu tubuh belum teratasi yaitu suhu 391oC P : Rencana di lanjutkan Beri kompres hangat pada axila, lipatan paha, hipotalamus - Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat therapi

6 7

04.00 WIB