TERAPI ANTI RETROVIRAL (ART)

ART
ARV

Anti Retroviral Therapy

Anti Retro Viral

HAART Highly Active Anti Retroviral Therapy

TUJUAN :
Menekan replikasi virus Memperlambat progresivitas penyakit Pemulihan kekebalan tubuh Menurunkan morbiditas dan mortalitas Meningkatkan kualitas Memutus rantai penularan

4S
Start
Mulai terapi ARV pada NAVE PATIENT Memulai kembali setelah berhenti sementara

Substitute
Mengganti salah satu/sebagian komponen ART dengan obat dari kelas yang sama

Switch
Mengganti rejimen ART

Stop
Menghentikan pengobatan ARV

Dampak klinis ART: Insiden AIDS dan Kematian, 1994-2000

35 30 Deaths AIDS % on HAART 80 100

Incidence (per 100 PYFU)

25 20 15 10 20 5 0 0 60

40

9 /9 >9 9 /9 -9 99 3/ 9 /9 -3 98 9/ 8 /9 -9 98 3/ 8 /9 -3 97 9/ 7 /9 -9 97 3/ 7 /9 -3 96 9/ 6 /9 -9 96 3/ 6 /9 -3 95 9/ 5 /9 -9 95 3/ 5 /9 -3 94 9/

Calendar period
.

Obat Antiretroviral
yang tersedia di Dunia
Bagaimana memilihnya?
* Tidak lagi diproduksi

NsRTI
zidovudine (ZDV) lamivudine (3TC) stavudine (d4T) abacavir (ABC) didanosine (ddI) zalcitabine (ddC)* emtricitabine (FTC)

NNRTI
nevirapine (NVP) efavirenz (EFV)

PI
nelfinavir (NFV) ritonavir (RTV) saquinavir (SQV) amprenavir (APV) indinavir (IDV) lopinavir/r (LPV/r) atazanavir (ATV)

delavirdine (DLV)*

NtRTI
tenofovir (TFV)

FI
enfuvirtide (ENF)

Viral zinc-finger nucleocapsid proteins

Fusion inhibition
RNA RNA Proteins

Viral protease

Reverse transcriptase

RT
RNA RNA DNA RT DNA DNA

Viral regulatory proteins

Provirus

Viral integrase

Pertimbangan Pemberian ART

COMPASSION COMBINATION COMPLACENCY COMPLIANCE TOXICITY : : : : : Kepedulian Kombinasi Kenyamanan Kepatuhan Toksisitas

Perubahan VL (Log 10 /mL)

0
-0.5 -1.0 HAART 1997 termasuk PI

-1.5
-2.0 -2.5 -3.0

1987 Mono terapi AZT

1994 Dual terapi

24

24

24

Respon selama 24 minggu

30 25 Tidak diterapi Mono terapi

Progresivitas

20 Dual terapi 15 10 Triple terapi 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Perkembangan AIDS
Viral Load = Kecepatan KA CD4 = Jarak ke jurang

Prasyarat memulai ART

Layanan VCT

menemukan kasus konseling lanjutan dukungan psikososial berkelanjutan

memastikan kesiapan pasien pendampingan atau dukungan sebaya mendiagnosis dan mengobati penyakit terkait HIV & IO laboratorium rutin laboratorium rujukan CD4 (memantau pengobatan) efektif, bermutu, terjangkau dan berkesinambungan.

Layanan konseling kepatuhan

Layanan medis

Layanan laboratorium

Ketersediaan Obat ARV, IO, penyakit terkait lain

Penilaian Klinis
Penggalian riwayat penyakit Pemeriksaan fisik Pemeriksaan psikologis k/p Pemeriksaan laboratorium rutin CD4 atau hitung limfosit total

Penilaian Klinis
Menilai stadium klinis infeksi HIV Identifikasi penyakit terkait HIV masa lalu dan saat ini yang perlu diobati Identifikasi pengobatan saat ini yang dapat mempengaruhi pemilihan terapi

Pemeriksaan Laboratorium
Tes HIV: Strategi 2 atau 3 Limfosit total atau CD4 DL: Hb, lekosit Kimia darah: fungsi hati Pemeriksaan kehamilan

Pemeriksaan tambahan :
Foto toraks Urin rutin dan mikroskopik HCV, HBV Ureum - kreatinin Glukosa darah SGOT/SGPT hepatitis/keracunan obat bila perlu: albumin, bilirubin serum, lipid dan amilase serum

Persyaratan Lain
persiapan matang dengan konseling kepatuhan yang telah baku faham:
manfaat, cara penggunaan, efek samping obat, tanda-tanda bahaya

menjalani pemantauan klinis teratur

Siapa yang berhak mendapat ART (dewasa) ?

Tidak semua ODHA langsung memerlukan ANTIRETROVIRAL !

Saat Memulai ART (Dewasa)

Bila tersedia pemeriksaan CD4: Stadium IV WHO, tanpa memandang CD4 Stadium III WHO, dengan CD4 <350/mm3 Stadium I atau II WHO dengan CD4 <200/mm3 Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4: Stadium IV WHO, tanpa memandang TLC Stadium III WHO, tanpa memandang TLC Stadium II WHO dengan TLC <1200/mm3

Stadium Penyakit pada Infeksi HIV dewasa -- WHO

Stadium Stadium Stadium Stadium

Klinis Klinis Klinis Klinis

I II III IV

Stadium Klinis I menurut WHO

Asimtomatik Limfadenopati generalisata Skala penampilan 1

asimtomatik, aktivitas normal

Stadium Klinis II menurut WHO

Berat badan berkurang <10% Manifestasi mukokutaneus ringan:
dermatitis seboroik, prurigo, infeksi jamur di kuku, ulserasi oral berulang, kheilitis angularis, herpes zoster, ISPA (termasuk sinusitis) berulang

skala penampilan 2: simtomatik, aktivitas normal

Stadium Klinis III menurut WHO

BB>10%, Diare kronik >1 bulan, Demam >1 bulan, kandidiasis oral, OHL,TB paru, Infeksi bakterial berat Skala penampilan 3: <50% dalam masa 1 bulan terakhir terbaring

Stadium Klinis IV menurut WHO

Wasting, PCP, Toksoplasmosis otak, Diare kriptosporidiosis >1 bulan, Kriptokokosis ekstra paru, Inf CMV selain di hati, Herpes simpleks >1 bulan, PML, Mikosis, Kandidiasis esofagus, trakea, bronki, MAC, Septikemia salmonela non-tifoid, TB ekstra paru,Limfoma, S Kaposi, Ensefalopati HIV Skala penampilan 4: terbaring di tempat tidur >50% dalam masa 1 bulan terakhir

Rejimen ARV Lini Pertama

AZT + 3TC + NVP d4T + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV d4T + 3TC + EFV

Pemantauan ART
Klinis Laboratoris

Pemantauan laboratorium dasar untuk rejimen ARV lini-I di Layanan Kesehatan Dasar, dan Menengah
Rejimen
AZT + 3TC + NVP

Penilaian laboratorium dasar (pra-terapi)

Diharuskan: Hb Perlu tapi tidak diharuskan: DL, CD4 Diharuskan: Tes kehamilan, Hb Perlu tapi tidak diharuskan: CD4, DL Perlu tapi tidak diharuskan: CD4 Diharuskan: Tes kehamilan Perlu tapi tidak diharuskan: CD4

Penilaian laboratorium selama terapi

Hb, Lekosit, fungsi hati (ALT/SGPT) CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk memantau efikasi

AZT + 3TC + EFV

Hb, Lekosit bila ada gejala CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk memantau efikasi Fungsi hati (ALT/SGPT) bila ada gejala CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk memantau efikasi Pemantauan toksisitas tergantung gejala (tidak rutin) CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk memantau efikasi

D4T + 3TC + NVP

d4T + 3TC + EFV

Alasan Mengganti Obat

Toksis Gagal Terapi

Toksisisitas Obat
Ketidak mampuan untuk menahan ES disfungsi organ yang cukup berat Dapat dipantau secara klinis : Keluhan, pemeriksaan fisik, hasil lab Bila obat dapat diidentifikasi ganti dg obat yang tidak memiliki ES serupa Kombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan mengganti obat terlalu dini

Toksisitas ARV dan Penggantinya

Rejimen

Toksisitas
Intoleransi GI o/k AZT atau toksisitas hematologis yang berat

Obat Pengganti
Ganti AZT dengan d4T Ganti NVP dengan EFV (kalau hamil ganti dengan NFV, LPV/r atau ABC) Ganti NVP dengan EFV Ganti NVP dengan PI Ganti AZT dengan d4T Ganti EFV dengan NVP

Hepatotoksis berat o/k NVP AZT/3TC/ NVP Ruam kulit karena NVP Stevens-Johnson syndrome o/k NVP Intoleransi GI o/k AZT atau AZT/3TC/ toksisitas hematologis yang berat EFV Toksisitas SSP permanen o/k EFV

Toksisitas ARV dan Penggantinya

Rejimen

Toksisitas
Neuropati o/k d4T atau pankreatitis Lipoatrofi oleh karena d4T Hepatotoksik berat o/k NVP

Obat Pengganti
Ganti d4T dengan AZT Ganti d4T dengan TDF atau ABCa Ganti NVP dengan EFV (kalau hamil ganti dengan NFV, LPV/r atau ABC) Ganti NVP dengan EFV Ganti NVP dengan PIb Ganti d4T dengan AZT Ganti d4T dengan TDF atau ABCa Ganti EFV dengan NVP

d4T/3TC/ NVP

Ruam kulit o/k NVP Stevens-Johnson syndrome o/k NVP Neuropati o/k d4T atau pankreatitis d4T/3TC/ EFV Lipoatrofi oleh karena d4T Toksisitas SSP o/k EFV

Kegagalan Terapi
Dinilai dari perkembangan penyakit

imunologis CD4 virologis viral-load.

bedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan tubuh (IRIS) viral load tidak selalu ada gunakan definisi klinis, bila mungkin gunakan kriteria CD4 Tes resistensi obat rutin tidak dibahas Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI dari rejimen alternatif, karena ada resistensi silang dalam satu golongan obat (drug class cross-resistance)

Definisi Kegagalan Terapi

Tanda Klinis IO baru atau - bedakan dengan IRIS (3 bulan pertama ART) bukan kegagalan terapi - IO diterapi seperti biasa, tanpa mengganti rejimen ARV Kambuhnya IO yang pernah diderita Penyakit pada Stadium III WHO (wasting, diare kronik, infeksi bakterial invasif berulang, atau kandidiasis berulang atau menetap)

Klinis dan Imunologis pada ODHA Dewasa

Kriteria CD4 CD4 < sebelum terapi tanpa infeksi lain CD4 >50% dari jumlah tertinggi yang pernah dicapai

Penyebab kegagalan ART

Non-adherence atau ketidak patuhan Malabsorbsi obat Interaksi obat-obat Resistensi virus

Pertimbangan sebelum mengubah rejimen

pilihan obat yang masih ada, kemungkinan akses terhadap obat tersebut, harga, kondisi klinis pasien, kapan waktu terbaik untuk mulai ART kembali, derajat gangguan sistem kekebalan tubuh (CD4 awal), tingkat kegagalan terapimisalnya dengan menilai viral load dan jumlah CD4, tolerabilitas dan efek samping, kepatuhan, serta riwayat ART sebelumnya.

Rejimen ARV lini-kedua

Kegagalan atas: Diganti dengan:

d4T atau AZT + 3TC + NVP atau EFV

TDF atau ABC + ddI + LPV/r atau SQV/r

Perubahan ART karena kegagalan

Kegagalan terapi: aspek virologis, imunologis dan klinis Mengubah = mengganti atau menghentikan terapi. Penyebabkan kegagalan terapi
masalah kepatuhan, tolerabilitas, farmakokinetik yang kurang, potensi obat yang suboptimal, resistensi obat, ataupun transmisi virus yang telah resisten.