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6)
1. Name, Vorname
2. amtliches Kennzeichen
3. Tageskontrollblatt Nr.
4. Datum
10
11
12
5. 6. 7.
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
5. 6. 7. 8. Ort der Fahrtaufnahme 9. Ort der Fahrtbeendigung Stundenzahl 5. 10. Kilometerstand bei Fahrtende bei Fahrtbeginn Gesamtfahrstrecke: Bemerkungen und Unterschrift km km km 6. 7.