DATA TAMBAHAN PRINSIP MENGENAL NASABAH INDIVIDUAL (ADDITIONAL DATA OF KNOW YOUR INDIVIDUAL CUSTOMER)

CIF Nama Nasabah (Customer Name) Telepon Seluler (Cellular phone) Nomor NPWP (Tax File Number) Nama Pasangan (Spouse Name) Alamat : : : : : :
Alamat tempat tinggal apabila berbeda dengan kartu identitas/Home address if different with ID Card

Alamat E-mail (E-mail Address) Tanggal Register NPWP (Tax File Registration Date) (Jika menikah / if married)

: : (DD/MM/YY)

Alamat tempat tinggal sesuai kartu identitas/Home address pursuant with ID Card

Kota/City Negara/Country Telepon/Phone

Provinsi/Province Kode Pos /Postal Code Fax/Fax

Kota/City Negara/Country Telepon/Phone

Provinsi/Province Kode Pos /Postal Code Fax/Fax

Alamat kantor atau tempat usaha/Office Address

Kota/City Negara/Country Telepon/Phone Ahli Waris/Heir Tujuan Investasi (Investment Purpose) : :

Provinsi/Province Kode Pos /Postal Code Fax/Fax Hubungan/Relation: Investasi / Investment Spekulasi / Speculation Mendapatkan kenaikan harga / Price Appreciation Mendapatkan penghasilan / Income Lainnya / others Penghasilan (Gaji) / Salary Keuntungan bisnis / Business Profit Bunga simpanan / Interest Income Warisan / Heirs Hibah / Grant Lainnya / Others Dari Orang Tua/Anak / Source from parents/children Dari Suami/Istri / Source from husband / wife Undian / Loterry Hasil Investasi / Investment proceed

Sumber Dana Investasi (Souce of Fund)

Penghasilan bersih per tahun (Net Income per Annum)

=< Rp. 10 juta (=< IDR 10 million) > Rp. 10 juta - Rp. 50 juta (> IDR 10 million - IDR 50 milion) > Rp. 50 juta - Rp. 100 juta (> IDR 50 million - IDR 100 milion) > Rp. 100 juta - Rp. 250 juta (> IDR 100 million - IDR 250 milion) > Rp. 250 juta - Rp. 500juta (> IDR 250 million - IDR 500 milion) > Rp. 500 juta - Rp. 1 milyar (> IDR 500 million - 1 billion) > Rp. 1 milyar ( > IDR 1 billion)

Informasi Rekening Bank (Bank Account Information) Nama Bank / Bank name Nomor Rekening Bank / Bank Account Number Kode Identifikasi Bank / Bank Identifier Code/BIC Nama Pemegang Rekening * / Account Holder Name* Jenis Rekening Mata Uang / Account Currency

Rupiah / IDR Dollar Amerika Serikat / USD Lainnya / Others

Rupiah / IDR Dollar Amerika Serikat / USD Lainnya / Others

Rupiah / IDR Dollar Amerika Serikat / USD Lainnya / Others

* Nama Pemegang Rekening harus sama dengan Nama Nasabah (Accountholder name must be the same with Customer Name)

Data Tambahan 'Prinsip Mengenal Nasabah' ini melekat pada Syarat dan Ketentuan

This additional data of 'Know Your Customer' is attached to Term and Condition

PERNYATAAN Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa: Informasi yang saya berikan dalam formulir KYC ini adalah benar dan lengkap dan saya akan segera memberitahukan secara tertulis setiap ada perubahan atas informasi tersebut. Dana yang disetorkan dan digunakan untuk investasi tidak berasal dari kegiatan-kegiatan yang melanggar hukum dan investasi ini tidak untuk tujuan pencucian uang. Saya dengan ini menyatakan persetujuan saya bahwa informasi yang dinyatakan dalam formulir KYC ini dapat disampaikan kepada PPATK atau instansi pemerintah terkait lainnya bilamana diperlukan sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. Data Tambahan 'Prinsip Mengenal Nasabah' ini satu kesatuan dengan Syarat dan Ketentuan

STATEMENT I/we hereby represent that: The information given in this KYC form is true and complete and I will notify in writing without any delay of any changes to such information. The money put into investment has not originated from illicit activities and the investment is not intended for money laundering purposes. I hereby provide my consent that information provided in this KYC form may be submitted to PPATK or other relevant government authorities where necessary in compliance with the applicable regulations and law. This Additional Data of 'Know Your Customer' is integral and inseparable part to Term and Condition

Nama/Name Tanggal/Date

: :