Guas Internacionales 2010 para la RCP y los CCE

Reanimacin Cardiopulmonar Neonatal

Csar Amanzo Lpez
Mdico Pediatra Instructor de la Escuela de Emergencias EsSalud Lima - Per cesaramanzo@yahoo.es http://pediatriavital.blogspot.com/

Pasos Iniciales en la estabilizacin

Tiempo aproximado

RCP Neonatal Csar Amanzo

RCP Neonatal Amanzo

RCP Neonatal Amanzo

RCP Neonatal Escuela de Emergencias y Desastres EsSalud Febrero 2009

RCP Neonatal Csar Amanzo

Necesidad de reanimacin en recin nacidos

90% Hacen una transicin de la vida intrauterina a la

extrauterina sin dificultad. Requieren poca asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular.

10% Requieren alguna asistencia para

iniciar la respiracin al nacer.

< 1% Necesitan
medidas de reanimacin para sobrevivir.
RCP Neonatal Amanzo

Identificacin rpida de los recin nacidos que no requieren reanimacin

Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono muscular?

No

Si

RCP Neonatal Amanzo

Si, el beb no debe ser separado de la madre

Cuidados de rutina
Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono muscular?

Si, permanece con la madre

Dar calor Limpiar la va area si es necesario Secar Evaluacin continua

Los cuidados de rutina se inician ofreciendo calor. El beb es colocado en contacto piel con piel y cubierto con un campo seco.
RCP Neonatal Amanzo

Identificacin rpida de los recin nacidos que requieren reanimacin:

Gestacin a trmino? Respira o llora?

Si

Buen tono muscular?

No
Si alguna respuesta es No,
uno o ms de las siguientes categoras de accin secuenciales debe realizarse:
A. B. C. Pasos iniciales de la estabilizacin (Dar calor, limpiar vas areas, secar, estimular). Ventilacin. Compresiones torcicas.

D. Administracin de Epinefrina y/o Expansin de volumen.

RCP Neonatal Amanzo

Las acciones se realizan cada 30 segundos

Si, permanece con la madre

Nacimiento

Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono muscular?

Dar calor Limpiar la va area si es necesario Secar Evaluacin continua

Cuidados de rutina

No
Dar calor, limpiar la va area si es necesario, secar, estimular.

30 segundos

FC < 100, jadeo o apnea?

Espere al menos 1 minuto para pinzar el cordn umbilical si el neonato NO requiere reanimacin.

RCP Neonatal Amanzo

Mecanismos de prdida de calor

Irradiacin Evaporacin Conduccin Conveccin
Irradiacin

Conveccin

Evaporacin

Conduccin

RCP Neonatal Amanzo

 Un recin nacido prematuro tiene mayor riesgo de perder calor por tener una mayor superficie corporal por cada kilogramo de peso.
RCP Neonatal Amanzo

Cuidados de rutina

Dar calor

Dar calor Limpiar la va area si es necesario Secar Evaluacin continua

El recin nacido debe ser colocado bajo calor radiante.

El estrs del fro puede incrementar el consumo de oxgeno e impedir una resucitacin efectiva.
RCP Neonatal Amanzo

Los recin nacidos de muy bajo peso ( < 1500 gramos)

Tienen mayor riesgo de desarrollar hipotermia con las tcnicas convencionales para evitar prdidas de calor. Tcnicas adicionales:
Sala de partos precalentada (26C) , Envoltorios plsticos (resistentes al calor y de uso mdico o para alimentos) (Clase I, LOE A). Colchones exotrmicos (Clase IIb, LOE B). Colocar al recin nacido bajo calor radiante (Clase IIb. LOE C)

RCP Neonatal Amanzo

Otras tcnicas empleadas para la estabilizacin del recin nacido en sala de partos:
Campos precalentados, Contacto piel con piel de la madre y cubrir a ambos con una manta. (clase IIb, LOE C). Todas Los procedimientos de reanimacin deben realizarse controlando la temperatura en el lugar. (Clase IIb, LOE C).
RCP Neonatal Amanzo

Evite la hipertermia
Existe riesgo de hipertermia, cuando estas tcnicas son utilizadas combinadamente (Clase IIb
LOE B).

La hipertermia durante o despus de un evento isqumico est asociado con la progresin de la injuria cerebral. La disminucin de la temperatura reduce el dao neuronal. Objetivo: lograr la normotermia para evitar la hipertermia iatrognica.
RCP Neonatal Amanzo

Cuidados de rutina

Limpiar la va area si es necesario

Dar calor Limpiar la va area si es necesario Secar Evaluacin continua

La succin de la nasofaringe puede generar bradicardia durante la reanimacin. La succin de la trquea rutinaria cuando no existe evidencia de secreciones nasales u orales en neonatos con TET que reciben ventilacin mecnica en una UCIN esta asociado con un deterioro de:
Distensibilidad pulmonar* Oxigenacin Velocidad del flujo sanguneo cerebral
* La capacidad de los pulmones para estirarse ante un cambio en el volumen pulmonar en relacin con un
cambio en la presin aplicada.
RCP Neonatal Amanzo

Posicin correcta

Demasiado flexionado

Demasiado extendido

RCP Neonatal Amanzo

Cundo succionar?
Succionar inmediatamente despus del nacimiento en los neonatos con: obvia obstruccin a la respiracin espontnea en quienes requieren ventilacin a presin positiva (VPP).

RCP Neonatal Amanzo

Se aspira cuando el lquido amnitico est teido con meconio?

La succin endotraqueal debe ser realizada inmediatamente despus del parto en neonatos no vigorosos con lquido amnitico teido con meconio (Clase IIb, LOEC).
Apnea o pobre esfuerzo respiratorio. FC < 100 lpm. Tono muscular disminuido.
RCP Neonatal Amanzo

Neonato no vigoroso:

RCP Neonatal ENED Junio 2009

Recin nacido vigoroso

Esfuerzo respiratorio fuerte Buen tono muscular FC > 100 lpm

An encontrndose baado con lquido amnitico teido con meconio

No requiere succin endotraqueal!

RCP Neonatal Amanzo

La aspiracin de meconio ocurre antes, durante o despus del nacimiento. Las intervenciones realizadas para disminuir la aspiracin de meconio no han disminuido la incidencia de SAM ni la mortalidad. Si los intentos de intubacin endotraqueal se prolongan,

no retarde la VPP, especialmente si hay bradicardia.

RCP Neonatal Amanzo

Cuidados de rutina

Secar

Dar calor Limpiar la va area si es necesario Secar Evaluacin continua

El secado* puede ser realizado por la segunda persona, mientras la primera posiciona y limpia las vas areas. Retirar el campo. *Primero la cabeza, luego el resto del cuerpo.

RCP Neonatal Amanzo

Estimular
Si el recin nacido no inicia la respiracin espontnea y efectiva despus del secado realizar cualquiera de las siguientes acciones:
1. Dos palmadas en la planta de los pies.
2. Frotar suavemente dos veces la espalda, el tronco o las extremidades.

RCP Neonatal Amanzo

Formas peligrosas de estimular

Acciones peligrosas
Palmotear la espalda Estrujar la jaula torcica Aplicar el muslo sobre el abdomen Dilatacin del esfnter anal Usar compresas fras o calientes o baar

Consecuencias potenciales
Contusiones Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria, muerte Ruptura heptica o esplnica Desgarramiento del esfnter anal Hipertermia, hipotermia, quemaduras

Sacudir

Dao cerebral:
(prematuros)

Hemorragia intracraneal

Neonatal Resuscitation. Textbook, 4th Edition. 2000. American Heart Association American Academy of Pediatrics. P 2-13.

RCP Neonatal Amanzo

Las acciones se realizan cada 30 segundos

Si, permanece con la madre

Nacimiento

Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono muscular?

Dar calor Limpiar la va area si es necesario Secar Evaluacin continua

Cuidados de rutina

No
Dar calor, limpiar la va area si es necesario, secar, estimular.

30 segundos

FC < 100, jadeo o apnea?

Espere al menos 1 minuto para pinzar el cordn umbilical si el neonato NO requiere reanimacin.

RCP Neonatal Amanzo

Administracin de oxgeno
En el caso de neonatos nacidos a trmino, es mejor comenzar la reanimacin con aire, en lugar de hacerlo con oxgeno al 100%. La administracin de oxgeno adicional debe regularse mezclando oxgeno y aire, y usando una oximetra monitorizada en la extremidad superior derecha (es decir, la mueca o la palma de la mano) a modo de gua para saber qu cantidad administrar.
RCP Neonatal Amanzo

Objetivos de SpO2 preductal despus del nacimiento

Tiempo despus del nacimiento (minutos) SpO2 (%)

1 2 3 4

60 - 65 65 - 70 70 - 75 75 - 80

5 10

80 - 85 85 - 95

RCP Neonatal Amanzo

Empleo de un pulsioxmetro en sala de partos

La valoracin de la frecuencia cardaca se debe hacer en forma intermitente auscultando el pulso precordial. Cuando el pulso umbilical es detectable debe palparse siendo ms preciso que otros pulsos. El pulsioxmetro proporciona una valoracin continua del pulso sin interrumpir otras maniobras de reanimacin.
RCP Neonatal Amanzo

Administracin de oxgeno
Debe utilizarse la pulsioximetra, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha (preductal), para evaluar la necesidad de administrar oxgeno adicional.

RCP Neonatal Amanzo

Curso: RCP Neonatal Escuela Nacional de Emergencias y Desastres - EsSalud RCP Neonatal Amanzo Julio 2002

Ventilacin a presin positiva (VPP)

RCP Neonatal Amanzo

El minuto de oro
Aproximadamente 60 segundos son requeridos para completar los pasos iniciales, reevaluar e iniciar las ventilaciones si es necesario.

RCP Neonatal Amanzo

Las acciones se realizan cada 30 segundos

Nacimiento
Si, permanece con la madre

Cuidados de rutina
Proveer calor Limpiar la va area si es necesario Secar Evaluacin continua

Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono muscular?

No
Proveer calor, limpiar la va area si es necesario, secar, estimular.

No

30 segundos

FC < 100, jadeo o apnea?

Respiracin laboriosa o cianosis persistente?

No

Si

VPP, monitoreo de la SpO2.

RCP Neonatal Amanzo

Limpiar la va area, SpO2, considerar CPAP

Ventilacin a presin positiva (VPP)

La ventilacin con presin positiva debe administrarse con suficiente presin para aumentar la frecuencia cardaca o expandir el trax; una presin excesiva puede lesionar gravemente el pulmn prematuro.
An no se han definido la presin ptima, el tiempo baln, el volumen corriente y la cantidad de presin positiva al final de la espiracin necesarios para establecer una capacidad funcional residual efectiva.
RCP Neonatal Amanzo

Bolsa auto-inflable

VENTAJAS

DESVENTAJAS
Al inflar no hay un sello hermtico entre la mscara y la cara. Requiere una bolsa de reservorio o corrugado para alcanzar una concentracin de 100 % de oxgeno a flujo libre.

La vlvula liberadora de presin permite que la sobreinflacin sea infrecuente (neonatal).

Siempre se vuelve a llenar despus de una ventilacin no requirindose una fuente de gas.

RCP Neonatal Amanzo

Bolsa auto-inflable vlvula mscara:

La mascarilla debe ser la adecuada, cubriendo mentn, boca y nariz. Nunca debe presionar los ojos.

RCP Neonatal Amanzo

La mascarilla cubre el mentn, la boca y la nariz.

Evitar presionar los ojos por el riesgo de producir bradicardia.

RCP Neonatal Amanzo

C: realiza
el sellado.

E:

extiende la cabeza buscando la posicin de olfateo.

Ventilacin a presin positiva (VPP)

Una vez comenzada la administracin de la ventilacin con presin positiva o de oxgeno adicional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas clnicas: la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenacin.

RCP Neonatal Amanzo

Bolsa auto-inflable vlvula mscara:

Presione suavemente con los dedos

40 - 60 ventilaciones por minuto. Presin de inflacin inicial de 20 cm H2O. En algunas situaciones se podra requerir 30 40 cm H2O.
RCP Neonatal Amanzo

(Clase IIb, LOE C)

Gerencia Red Asistencial Arequipa - RCP Neonatal 17-19 Jun 2003

RCP Neonatal Amanzo

Presin Positiva Continua en la Va Area

(CPAP, Continuos Positive Airway Pressure)

La presin positiva continua en la va area (CPAP) puede resultar til en la transicin del neonato prematuro.

RCP Neonatal Amanzo

Ventilacin a presin positiva (VPP)

Debe considerarse el uso de una mascarilla larngea si la ventilacin con mscara facial no es efectiva y la intubacin endotraqueal no funciona o no es factible.

RCP Neonatal Amanzo

Hospital de Emergencias Grau EsSalud Setiembre 2002

RCP Neonatal Amanzo

Compresiones Torcicas

RCP Neonatal Csar Amanzo

30 segundos

FC < 100, jadeo o apnea?

Respiracin laboriosa o cianosis persistente?

No
60 segundos

Si

VPP, monitoreo de la SpO2.

FC < 100?

Limpiar la va area, SpO2, considerar CPAP

Adoptar medidas correctivas de la ventilacin

FC < 60?

Si

Considerar la intubacin Compresiones cardiacas coordinadas con VPP

RCP Neonatal 2010 Amanzo

Decisin para iniciar las compresiones cardiacas:

FC < 60 lpm a pesar de una adecuada ventilacin con oxgeno suplementario durante 30 segundos.
La ventilacin es la accin ms efectiva en la reanimacin neonatal y es probable que las compresiones torcicas compitan con una ventilacin eficaz. Los reanimadores deben garantizar que la ventilacin asistida se est realizando de manera ptima antes de comenzar las compresiones en el pecho.
RCP Neonatal Csar Amanzo

Tcnica de compresin torcica:

Firme soporte sobre la espalda.
Cabeza ligeramente extendida. Se comprime en el tercio inferior del esternn (evitando el apndice xifoides), ms que en la mitad del esternn (LOE 5). Se deprime 1/3 del dimetro anteroposterior del trax.

RCP Neonatal Csar Amanzo

Compresin torcica: Tcnica con ambos pulgares y el resto de dedos rodeando el trax

Es la tcnica recomendada

Genera:

Una mayor presin pico sistlica. Una mayor presin de perfusin coronaria.
RCP Neonatal Csar Amanzo

Compresin torcica: Tcnica de los dos dedos

Esta tcnica puede realizarse durante la insercin de un catter umbilical. Si el neonato tiene un TET, el reanimador a la cabeza del neonato puede realizar la tcnica con ambos pulgares y el resto de dedos rodeando el trax.

RCP Neonatal Csar Amanzo

Un tercio del dimetro antero-posterior

Deprimir el trax: 1/3 del dimetro anteroposterior

compresiones torcicas :
RCP Neonatal Csar Amanzo

VPP

Curso RCP Neonatal Arequipa 17-19 Junio 2003

RCP Neonatal Csar Amanzo

Un ciclo de reanimacin:
tres compresiones y una ventilacin

3 : 1
Uno y dos y tres y ventila y
Un ciclo en dos segundos
RCP Neonatal Csar Amanzo

En un minuto se realizan: 90 compresiones 30 ventilaciones 120 eventos En 30 segundos: 15 ciclos 45 compresiones 15 ventilaciones
Si la etiologa del paro es cardiaca primaria: 30:2 o 15:2
RCP Neonatal Csar Amanzo

RCP Neonatal Hospital III de chimbote EsSalud 4-6 de diciembre de 2003

Intubacin endotraqueal

RCP Neonatal Csar Amanzo

RCP Neonatal 2010 Amanzo

30 segundos

FC < 100, jadeo o apnea?

Respiracin laboriosa o cianosis persistente?

No
60 segundos

Si

VPP, monitoreo de la SpO2.

FC < 100?

Limpiar la va area, SpO2, considerar CPAP

No

Adoptar medidas correctivas de la ventilacin

Cuidados postreanimacin

FC < 60?

Si

Considerar la intubacin Compresiones cardiacas coordinadas con VPP

La intubacin endotraqueal puede ser considerada en varios momentos de la reanimacin neonatal: Succin endotraqueal inicial de un neonato no vigoroso con lquido amnitico teido con meconio. Si la ventilacin con bolsa-mscara es inefectiva o prolongada. Cuando las compresiones torcicas se estn realizando. En circunstancias especiales de la reanimacin, ej. Hernia diafragmtica o peso al nacer extremadamente bajo (< 1000 g).
RCP Neonatal Csar Amanzo

Virginia Apgar

Intubacin endotraqueal

RCP Neonatal Csar Amanzo

Tamaos de tubos endotraqueales y distancia a los labios Tamao Distancia a los TET labios Peso (gr) (cm) < 1000 2.5 7

1000 2000 2000 3000

> 3000

2.5 3 3 3.5
3.5 4

8 9
10

RCP Neonatal Csar Amanzo

Tamaos de sondas de aspiracin para tubos endotraqueales de varios dimetros internos

Tamao TET

2,5
3,0 3,5

Tamao de la sonda de aspiracin 5F o 6F 6F u 8F 8F

4,0

8F o 10F

RCP Neonatal Csar Amanzo

Se eleva la lengua y el resto de estructuras siguiendo el eje del mango del laringoscopio

RCP Neonatal Csar Amanzo

Confirmacin de la posicin del TET:

Evidenciando mejora clnica del neonato despus de administrar VPP: incremento rpido de la frecuencia cardiaca >100 lpm.
Deteccin del CO2 exhalado (empleando un capngrafo, mtodo recomendado).

Confirmacin de la posicin del TET:

Otros indicadores que no deben ser evaluados sistemticamente en neonatos:
Condensacin del tubo endotraqueal durante la espiracin (opacificacin). Movimiento del trax simtrico con la VPP. Auscultando sonidos respiratorios simtricos bilateralmente. (Clase IIb, LOE C)

Nunca realizar palanca

RCP Neonatal ENED Junio 2009

RCP Neonatal/Csar Amanzo

Asegurar el TET

Acortar el TET a 13 15 cm para disminuir la resistencia al flujo de aire.

RCP Neonatal Csar Amanzo

RCP Neonatal
Hospital Nacional Carlos A. Segun E. Arequipa 17 19 Junio 2003
RCP Neonatal Csar Amanzo

Frmacos Expansores de volumen

 FC < 100?

No

Adoptar medidas correctivas de la ventilacin

Cuidados postreanimacin

FC < 60?

Si Adoptar medidas correctivas de la ventilacin Intubar si no se eleva el trax!

Considerar la intubacin Compresiones cardiacas coordinadas con VPP

FC < 60?

Considerar: Hipovolemia Neumotrax

Adrenalina EV
RCP Neonatal Amanzo

RCP Neonatal 2010 Amanzo

La vena umbilical es una buena ruta para la administracin de frmacos y fluidos.

RCP Neonatal Amanzo

RCP Neonatal Hospital III de chimbote EsSalud 4-6 de diciembre de 2003

RCP Neonatal Amanzo

Adrenalina standard: 1mg/mL = 1/1,000 = 1:1,000

Adrenalina 1:10,000
Preparacin: Una parte de Adrenalina standard (1:1,000). Nueve partes de Cloruro de sodio al 0.9 %.

Dosis: 0.01 a 0.03 mg/kg 0.1 a 0.3 mL/kg de Adrenalina 1:10,000.

Administrar rpidamente. No se recomiendan dosis altas por va EV. En casos de no tener un acceso vascular directo (EV), la administracin de dosis altas de adrenalina (0.05 a 0.1 mg/kg) podra administrarse por va ET (Clase IIb: LOE C).
RCP Neonatal Amanzo

Expansores de volumen
Indicaciones: Dosis recomendada: Para el tratamiento de la 10 mL/kg. Hipovolemia aguda se Lento en prematuros emplean soluciones por riesgo de cristaloides. Las soluciones aceptadas Va recomendada: son:
NaCl 0.9% Lactato de Ringer Sangre O Rh negativo. (Previa reaccin cruzada)

Hemorragia intraventricular

Vena umbilical. Administrar en 5 a 10 minutos.

RCP Neonatal Amanzo

Naloxona
Indicaciones: No se recomienda en la parte inicial de la reanimacin de neonatos con depresin respiratoria. Se considera la administracin de Naloxona cuando la FC y la oxigenacin son restaurados con apoyo ventilatorio.

RCP Neonatal Amanzo

Glucosa
Los neonatos con hipoglicemia tienen un riesgo incrementado de injuria cerebral y resultados adversos despus del evento hipoxico-isquemico. La infusin de glucosa EV debe ser considerada despus de la reanimacin.

RCP Neonatal Csar Amanzo

Hipotermia
Se recomienda proporcionar hipotermia teraputica a los lactantes nacidos con 36 semanas o ms de gestacin con una encefalopata hipxico-isqumica de moderada a grave. La hipotermia teraputica debe administrarse con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clnicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario y un seguimiento longitudinal. Iniciada dentro de las 6 horas siguientes al nacimiento, durante 72 horas y con un recalentamiento lento en 4 horas.
(Clase IIa, LOE A)
RCP Neonatal 2010 Amanzo

RCP Neonatal 2010 Amanzo

RCP Neonatal Amanzo