ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGEN

A. Pengkajian Keperawatan. Klien dengan nama tuan Adi dengan usia 25tahun datang kerumah sakit dengan keluhan batuk dan sesak napas, karena terhambatnya jalan nafas akibat penumpukan sekret. Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan pola batuk yang telah diderita pasien adalah batuk kuat dan berat, serta batuk yang kronis dan produktif dirasakan pasien saat malam hari. Lingkungan yang berdebu memungkinkan adanya kecenderungan yang mengakibatkan terjadinya pola batuk, dan menghasilkan sputum yang kental dan berwarna kekuningkuningan dan bercampur darah. Dengan kualitas sesak yang berat.klien merasakan sesak dibagian dada sebelah kanan, klien mengeluh sesak apabila klien batuk-batuk dan sesak di rasakan apabila klien banyak beraktifitas saat melakukan inpirasi, menurut penuturan klien sebelumnya pasien pernah mengalami TB paru dan pasien merasa telah sembuh. Menurut penuturan keluarganya bahwa diantara anggota keluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang sama dengan yang diderita klien. Berdasarkan pengkajian fisik yang telah dilakukan secara inspeksi jalan napas yang dilakukan pasien adalah jalan napas spontan melalui mulut, karena disebabkan adanya penumpukan secret. Dengan frekuensi pernapasan sedikit lebih cepat dari frekuensi pernapasan normal yaitu 15-20 kali per menit dengan ekspirasi yang lebih pendek dari inspirasi, perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1 : 2. Kemudian dilakukan pemeriksaan secara palpasi diteliti gerakan dinding toraks pada saat inspirasi dan ekspirasi terjadi, serta tidak ditemukan pengembangan bagian atas pada toraks, dan fremitus vocal yang jelas mengeras. Lalu dilakukan pemeriksaan secara palpasi keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, peradangan kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. Setelah itu dilakukan pemeriksaan secara auskultasi pada pasien dihasilkan suara napas pasien yang terdengar pada dinding toraks berasal dari kelainan dalam paru, termasuk bronkus, alveoli, dan pleura adalah suara napas mengi (wheezing) yaitu ronkhi basah adalah suara berisik yang terputus akibat aliran udara yang melewati cairan.

B, Diagnosis Keperawatan Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi pada saluran napas. Tandatandanya : Bunyi napas yang abnormal Batuk produktif atau non produktif Cianosis Dispnea Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan Kemungkinan faktor penyebab : o Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi o Kecelakaan atau trauma (trakheostomi) o Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada o Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan o Hilangnya kesadaran akibat anasthesi o Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran o Immobilisasi o Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi

2.

Pola napas tidak efektif Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak adekuat Tanda-tandanya: Dispnea Peningkatan kecepatan pernapasan Napas dangkal atau lambat Retraksi dada Pembesaran jari (clubbing finger) Pernapasan melalui mulut Penambahan diameter antero-posterior Cianosis, flail chest, ortopnea Vomitus Ekspansi paru tidak simetris Kemungkinan faktor penyebab : 1. Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi, nyeri 2. Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada, trauma yang menyebabkan kolaps paru seperti : empisema, obstruksi bronchial, distensi alveoli 3. Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi

3. Gangguan pertukaran gas Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis respiratori. 4. Penurunan kardiak output Tanda-tandanya : Kardiak aritmia Tekanan darah bervariasi Takikhardia atau bradikhardia Cianosis atau pucat Kelemahan, vatigue Distensi vena jugularis Output urine berkurang Oedema Masalah pernapasan (ortopnea, dispnea, napas pendek, rales dan batuk). Kemungkinan penyebabnya: 1. Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner, penyakit jantung 2. Berkurangnya volume darah akibat perdarahan, dehidrasi, reaksi alergi dan reaksi kegagalan jantung 3. Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit 4. Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah 5. Rasa berduka 6. Koping tidak efektif 7. Perubahan rasa nyaman 8. Potensial/resiko infeksi 9. Interaksi sosial terganggu 10. Intoleransi aktifitas, dll sesuai respon klien

C. Perencanaan Keperawatan 1. Mempertahankan terbukanya jalan napas A. Pemasangan jalan napas buatan Jalan napas buatan (artificial airway) adalah suatu alat pipa (tube) yang dimasukkan ke dalam mulut atau hidung sampai pada tingkat ke-2 dan ke-3 dari lingkaran trakhea untuk memfasilitasi ventilasi dan atau pembuangan sekresi Rute pemasangan : a) Orotrakheal : mulut dan trakhea b) Nasotrakheal : hidung dan trakhea c) Trakheostomi : tube dimasukkan ke dalam trakhea melalui suatu insisi yang diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2 atau ke-3 d) Intubasi endotrakheal

B. Latihan napas dalam dan batuk efektif Biasanya dilakukan pada pasien yang bedrest atau post operasi Cara kerja : a. Pasien dalam posisi duduk atau baring b. Letakkan tangan di atas dada c. Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada mengembang d. Tahan napas untuk beberapa detik e. Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai dada berkontraksi f. Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali g. Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk beberapa detik lalu keluarkan h. secara cepat disertai batuk yang bersuara i. Ulangi sesuai kemampuan pasien j. Pada pasien post op. Perawat meletakkan telapak tangan atau bantal pada daerah bekas k. operasi dan menekannya secara perlahan ketika pasien batuk, untuk menghindari terbukanya luka insisi dan mengurangi nyeri. C. Posisi yang baik a) Posisi semi fowler atau high fowler memungkinkan pengembangan paru maksimal karena b) isi abdomen tidak menekan diafragma c) Normalnya ventilasi yang adekuat dapat dipertahankan melalui perubahan posisi, ambulasi d) dan latihan D. Pengisapan lendir (suctioning) Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas, suction dapat dilakukan pada oral, nasopharingeal, trakheal, endotrakheal atau trakheostomi tube. E. Pemberian obat bronkhodilator Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan melawan oedema mukosa bronkhus danspasme otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara. Obat ini dapat diberikan peroral, sub kutan, intra vena, rektal dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke dalam saluran napas.

2. Mobilisasi sekresi paru A. Hidrasi Cairan diberikan 2secara oral dengan cara menganjurkan pasien mengkonsumsi cairan yang banyak - 2,5 liter perhari, tetapi dalam batas kemampuan/cadangan jantung. B. Humidifikasi Pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau melarutkan lendir. C. Postural drainage Adalah posisi khuus yang digunakan agar kekuatan gravitasi dapat membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang bersarang di dalam bronkhus dan trakhea, dengan maksud supaya dapat membatukkan atau dihisap sekresinya. Biasanya dilakukan 2 - 4 kali sebelum makan dan sebelum tidur / istirahat. Tekniknya : a) Sebelum postural drainage, lakukan : - Nebulisasi untuk mengalirkan sekret - Perkusi sekitar 1 - 2 menit - Vibrasi 4 - 5 kali dalam satu periode b) Lakukan postural drainage, tergantung letak sekret dalam paru. 3. Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru A. Latihan napas Adalah teknik yang digunakan untuk menggantikan defisit pernapasan melalui peningkatan efisiensi pernapasan yang bertujuan penghematan energi melalui pengontrolan pernapasan Jenis latihan napas : Pernapasan diafragma Pursed lips breathing Pernapasan sisi iga bawah Pernapasan iga dan lower back B. Pemasangan ventilasi mekanik Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara keruang thoraks dan diafragma. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama. Ada dua tipe yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif.

C. Pemasangan chest tube dan chest drainage Chest tube drainage / intra pleural drainage digunakan setelah prosedur thorakik, satu atau lebih chest kateter dibuat di rongga pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke sistem drainage. Indikasinya pada trauma paru seperti : Tujuannya : Untuk melepaskan larutan, benda padat, udara dari rongga pleura atau rongga thoraks dan rongga mediastinum Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi normal kardiorespirasi pada pasien pasca operasi, trauma dan kondisi medis dengan membuat tekanan negatif dalam rongga pleura.

4. Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia Dengan pemberian O2 dapat melalui : Nasal canule Bronkhopharingeal khateter Simple mask Aerosol mask / trakheostomy collars ETT (endo trakheal tube)

5. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output Dengan resusitasi jantung paru (RJP), yang mencakup tindakan ABC, yaitu : A : Air way adalah mempertahankan kebersihan atau membebaskan jalan napas B : Breathing adalah pemberian napas buatan melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung C : Circulation adalah memulai kompresi jantung atau memberikan sirkulasi buatan Jadi secara umum intervensi keperawatan mencakup di dalamnya : 1. Health promotion: 1. Ventilasi yang memadai 2. Hindari rokok 3. Pelindung / masker saat bekerja 4. Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 5. Pakaian yang nyaman Health restoration and maintenance a. Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan sekret b. Teknik batuk dan postural drainage c. Suctioning d. Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler, significant other e. Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat, fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM

2.

f. g. h. i. j. k. l. m.

Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memeadai, pakaian tipis dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur posisi Mempertahankan nutrisi dan hidrasi juga dengan oral hygiene dan makanan yang mudah dikunyah dan dicerna Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medikal asepsis Terapi O2 Terapi ventilasi Drainage dada

D. Pelaksanaan Keperawatan

E. Evaluasi Keperawatan